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Centro de Controle de Intoxicações do Rio de Janeiro

• Dr. Roberto Henrique Belo Pereira

• Telefone CIT-RJ – (21) 2573-3244

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Metais Pesados


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Chumbo

• Os principais usos estão relacionados às indústrias extrativa, petrolífera, de baterias automotivas, tintas e corantes, cerâmica, cabos, tubulações e munições

• Indústria de chapas de metal semi-acabado, aditivos em gasolina,

• Indústria de reciclagem de sucata de baterias automotivas para reutilização de chumbo


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Intoxicação por chumboSinais e Sintomas

• CRÔNICA• Não específicos• Dores vagas• Neuropatia periférica• Nefrite• Alterações Hepáticas,

Renais, Pulmonares e de Medula Óssea

• AGUDA• Gosto metálico• Anorexia, constipação,

dor abdominal, vômitos, alteração de comportamento, letargia, fadiga, convulsões, coma, encefalopatia satúrnica, etc


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Intoxicação por chumboEvidência Presuntiva

• Laboratório: Anemia (Hb<10g/dl), pontilhado basofílico, ALA urinário – Intox. Aguda tb hemólise e coproporfirina urinária

• Radiográfico: Opacidades em radiografias abdominais, linhas de Burton (em crianças)

• Histórico: Exposição no trabalho, história familiar


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Intoxicação por chumboEvidência diagnóstica

• Crônico – Concentração sanguínea de chumbo entre 30-60μg/dl

• Agudo – Concentração sanguínea maior que 60μg/dl


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Intoxicação por chumboTratamento

• Sintomático, com encefalopatia presente ou chumbo sérico >100μg/dl

• BAL 450mg/m2/dia• EDTA 1,5g/m2/dia

• Iniciar com BAL 75mg/m2 IM 4/4h. Após 4h iniciar com infusão contínua de EDTA, dose referida

• Essa terapia deve ser contínua por 5 dias. Interromper por 2 dias, e se chumbo sérico continuar >50μg/dl, tratar mais 5 dias.

• Outros ciclos podem ser necessários dependendo dos níveis séricos de rebote


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• Sintomático, sem encefalopatia

• BAL 300mg/m2/dia

• EDTA 1g/m2/dia

• Iniciar com BAL 50mg/m2 IM 4/4h, após 4h iniciar com EDTA dose referida, de preferência por infusão contínua ou doses divididas EV

• A terapia com EDTA deve ser 5 dias

• BAL deverá ser suspenso após 3 dias se chumbo sérico<50μg/dl. Interomper por 2 dias e se os níveis séricos continuarem> 50μg/dl, tratar mais 5 dias



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• Assintomático, após tratamento, com medição dos níveis de chumbo < ou = 100μg/dl

• BAL 300mg/m2/dia

• EDTA 1g/m2/dia

• Iniciar com BAL 50mg/m2 IM 4/4h, após 4h iniciar com EDTA dose referida, de preferência por infusão contínua ou doses divididas EV

• A terapia com EDTA deve ser 5 dias

• BAL deverá ser suspenso após 3 dias se chumbo sérico<50μg/dl.



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• Assintomático, após tratamento, com chumbo sérico > ou = 45μg/dl

• DMSA 30mg/kg/dia

• EDTA 1g/m2/dia

• Iniciar com 10mg/kg/VO 3X/dia, 5 dias e após 10mg/kg 2X/dia por 14 dias


• EDTA por 5 dias de preferência por infusão contínua ou doses divididas EV


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Intoxicação por arsênicoClínica

• SNC agudo

• SNC subagudo

• SNC crônico

• Encefalopatia, coma convulsões, delírios

• Encefalopatia persistente, irritabilidade, confusão mental, memória, alucinações, paralisia VI nervo craniano

• Encefalopatia persistente


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Arsênico

• O arsênico é usado na fabricação de munição, ligas e placas de chumbo de baterias elétricas.

• Na forma de arsenito é usado como herbicida e como arsenato, é usado nos inseticidas.


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• SN periférico agudo

• SN periférico subagudo

• SN periférico crônico

• Sintomas subagudos de aparecimento precoce

• Sintomas sensoriais diminuídos/abolidos, fraqueza muscular, paralisia ascendente, dor severa em extremidades

• Neuropatia sensorial e motora persistente


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• Cardiovascular agudo

• Cardiovascular subagudo

• Arritmias, prolongamento QT, Torsades de Pointes, Edema pulmonar, miocardite, hipertensão

• Arritmias, prolongamento QT. Torsades de Pointes


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• Gastrointestinal agudo

• Gastrointestinal subagudo

• Gastrointestinal crônico

• Náuseas, vômito, diarréia, dor abdominal, hepatite tóxica

• Persistência dos sintomas agudos, anorexia, perda de peso

• Pode ser ausente, dor tipo cólica, náuseas e vômitos


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• Pulmonar Agudo

• Pulmonar subagudo

• Pulmonar crônico

• Edema pulmonar, falência respiratória

• Tosse, estertores, hemoptóicos, dor toráxica

• Tosse


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• Hematológico agudo

• Hematológico subagudo

• Hematológico crônico

• Anemia hemolítica

• Pancitopenia

• Agranulocitose, Anemia, Anemia aplástica


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• Renal agudo

• Otorrinolaringológicos agudo

• Necrose tubular aguda, necrose cortical

• Gosto metálico, irritação de mucosas


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• Dermatológico subagudo

• Dermatológico crônico

• Alopécia, Rash, edema facial/periférico, descamação

• Hipo e hiperpigmentação, ceratose palmoplantar, ceratose papular, lesões ulcerativas, carcinoma pele, edema facial/periférico


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• Outros agudos

• Subagudos

• Crônicos

• Febre, rabdomiólise, miopatia aguda

• Febre, diaforese, fadiga

• Fadiga, Ca pulmão, hemangiossarcoma, cirrose, hipertemsão portal não cirrótica, teratogênese


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Diagnóstico diferencialIntoxicação arsênico

• Neurológico • Encefalopatias: Síndrome de Korsakoff, Encefalopatias Virais, Induzida por álcool.

• Neuropatia periférica: Síndrome de Guillain-Barré, Diabetes, Induzida por álcool, nutricional


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• Endocrinologia

• Hematologia

• Gastroenterologia

• Hipo e hipertireoidismo, doença de Addison

• Porfiria, Anemia hemolítica, Anemia ferropriva

• Gastroenterite, Hepatites


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• Intoxicações exógenas

• Dermatologia

• Tálio, Mercúrio, Organofosforados, Buckthorn (sanguinheiro), etc

• Dermatites: por estase, atrófica, de contato, esfoliativa; Líquen plano, Ca pele


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• Infecciosos

• Cardiovasculares

• Outros

• Sepse, Faringite, Infecções vias aéreas superiores

• IAM, Miocardite, Doença vascular periférica

• Depressão, síndrome da fadiga crônica


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Intoxicação arsênicoTratamento

• Valores laboratórioSangue: < 5μg/L ou < 0,0665 μmol/LUrina 24h: > 50 μg/dia ou > 0,665 μmol/dia

• “Action level”: > 100 μg/dia ou > 13,3 μmol/dia (urina 24h)

• Valores maiores ou iguais ao AL necessitam intervenção clínica

• Valores menores podem necessitar de intervenção baseado no estado clínico do paciente


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Intoxicação arsênicoQuelantes - Bal

• Dose 3-5mg/kg IM cada 4 ou 6h – fim do tratamento: arsênico urina 24h < 50 μg/dia ou substituição por outro agente

• Efeitos adversos: Hipertensão, reaçào febril, diaforese, dor no local da injeção, abcesso local, salivação, náuseas, vômitos, cefaléia, rinorréia, lacrimejamento, hemólise em pacientes com deficiência de G6PD


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Intoxicação arsênicoQuelantes – D-penicilamina

• Dose: 25mg/kg/dose VO 6/6h máximo 1g/24h – fim tratamento: arsênico urina 24h < 50 μg/dia

• Náuseas, vômitos, febre, rash, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, síndrome de Steven-Johnson


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Intoxicação arsênicoQuelantes – DMSA

• Dose: 10mg/kg/dose VO 8/8h por 5 dias + 10mg/kg/dose VO 12/12h por 14 dias, podendo repetir se necessário - fim do tratamento: arsênico urina 24h < 50 μg/dia ou substituição por outro agente

• Náuseas, vômitos, diarréia, dor abdominal, gases, TGO e fosfatase alcalina, rash, prurido, dor garganta, rinorréia, tonteiras, parestesias, eosinofilia, trombocitose


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Cádmio

• O cádmio é encontrado na natureza quase sempre junto com o zinco, em proporções que variam de 1:100 a 1:1000, na maioria dos minérios e solos

• É obtido como subproduto da refinação do zinco e de outros minérios, como chumbo-zinco e cobre-chumbo-zinco.

• A galvanoplastia (processo eletrolítico que consiste em recobrir um metal com outro) é um dos processos industriais que mais utiliza o cádmio (entre 45 a 60% da quantidade produzida por ano).


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Cádmio

• O homem expõe-se ocupacionalmente na fabricação de ligas, varetas para soldagens, baterias Ni-Cd, varetas de reatores, fabricação de tubos para TV, pigmentos, esmaltes e tinturas têxteis, fotografia, litografia e pirotecnia, estabilizador plástico, fabricação de semicondutores, células solares, contadores de cintilação, retificadores e lasers.


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Intoxicação CádmioAgudo/Crônico

• Irritação GI• Pneumonite• Edema Pulmonar

• Nefrotoxicidade• Nefrolitíase• Osteomalácia• Ca Próstata• Ca Pulmonar

(possível)


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Cromo

• Encontrado em inúmeras atividades industriais, destacam-se: galvanoplastia, soldagens, produção de ligas ferro-cromo, curtume, produção de cromatos, dicromatos, pigmentos e vernizes.


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Intoxicação CromoAgudo/Crônico

• Dermatites• Úlceras de Pele e

mucosa• Queimaduras• Insuf. Renal Aguda• Hemólise• Dano hepático

• Nefrotoxicidade• Dçs inflamatórias de

vias aéreas• Ca trato respiratório• Úlceras nasais• Úlceras de pele


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Cobalto

• São largamente usados quer em laboratório quer na indústria como catalisadores

• Componentes de tintas e pigmentos

• Multiplos usos como isótopos radioativos


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Intoxicação CobaltoAgudo/Crônico

• Dermatite• Síndrome semelhante

à asma

• Cardiomiopatia• Hipotireoidismo• Policitemia• Fibrose pulmonar

intersticial


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Cobre

• É usado como catalisador, como agente dessulfurizante ou ainda como branqueador na indústria petrolífera

• Na tinturaria têxtil e como agente oxidante em corantes.• Na pintura de cascos de navios, de madeira ou aço, para

proteger da ação desgastante da água do mar. • Usado para sensibilizar superfícies à luz ou como

opacificador em esmaltes, vidros e cerâmicas. • Usado como fungicida, inseticida e como aditivo dos

solos.• . O metal é utilizado na cunhagem de moedas, fabrico de

tubos de canalização, peças decorativas, etc


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Intoxicação CobreAgudo/Crônico

• Dermatite• Irritação e ulceração

de trato respiratório e gastrointestinal

• Hemólise• Hepatotoxicidade

• Fibrose pulmonar• Doença hepática• Ca Pulmonar• Cegueira• Cirrose• Encefalite (doença de

Wilson)


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Níquel

• Usado nas soluções de niquelagem, como catalisador e mordente para a indústria têxtil, aditivos de óleos de motores e de lubrificantes.

• Indústria de borracha, pigmentos em produtos de beleza

• Fabricação de Ligas, cunhagem de moedas, e muitos outras aplicações diversas nos laboratórios e na indústria química.


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Intoxicação NíquelAgudo/Crônico

• Dermatite• Conjuntivite• Irritação GI• Gastrite hemorrágica• Pneumonite• Sinusite

• Fibrose Pulmonar• Ca trato respiratório• Anosmia• Pólipos e perfuração

nasal


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Manganês

• Entre as principais aplicações industriais do manganês, destacam-se a fabricação de fósforos de segurança, pilhas secas, ligas não-ferrosas (com cobre e níquel), esmalte porcelanizado, fertilizantes, fungicidas, rações, eletrodos para solda, magnetos, catalisadores, vidros, tintas, cerâmicas, materiais elétricos e produtos farmacêuticos (cloreto, óxido e sulfato de manganês).


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Intoxicação ManganêsAgudo/Crônico

• Dermatite• Conjuntivite• Corrosão GI• Pneumonite

• Psicose• Síndrome semelhante

ao Parkinson


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Selênio

• o selênio e os seus compostos encontram largo uso nos processos de reprodução xerográfica, na indústria de vidros,como desgasificante na indústria metalúrgica, como agente de vulcanização, como oxidante em certas reações e como catalisador.


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Intoxicação SelênioAgudo/Crônico

• Dermatite• Conjuntivite• Ulcerações e irritação

GI

• Alopécia• Fadiga• Perda de unhas


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Estanho

• Construção de tubos e válvulas

• Tanques de armazenamento

• Fabricação de eletrodos

• Galvanoplastia

• Fabricação de ligas metálicas, etc


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Intoxicação EstanhoAgudo/Crônico

• Encefalopatia• Edema cerebral• Morte

• Pneumoconiose• Encefalopatia crônica


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Zinco

• metalurgia (fundição e refinação), indústrias recicladoras de chumbo


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Intoxicação ZincoAgudo/Crônico

• Pneumonite• Febre do fumo

metálico

• Anemia sideroblástica


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Mercúrio

• O mercúrio e seus compostos são encontrados na produção de cloro e soda caústica (eletrólise), em equipamentos elétricos e eletrônicos (baterias, retificadores, relés, interruptores etc), aparelhos de controle (termômetros, barômetros, esfingnomanômtros), tintas (pigmentos), amálgamas dentárias, fungicidas (preservação de madeira, papel, plásticos etc), lâmpadas de mercúrio, laboratórios químicos, preparações farmacêuticas, detonadores, óleos lubrificantes, catalisadores e na extração de ouro.


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Intoxicação MercúrioAgudo/Crônico

• Irritação e ulceração do trato respiratório e GI

• Pneumonite• Edema Pulmonar• Insuficiência Renal• Cólicas

• Irritação GI• Sintomas SNC

(neurastênicos e alt. Comportamentais)

• Tremores e ataxia• Anosmia• Disfunção renal• Acrodinia e alt. pele• Teratogenia

50 50Disque-Intoxicação

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Hidrocarbonetos


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Hidrocarbonetos alifáticosusos

• Gases (metano, etano, propano

• Benzina• Gasolina• Nafta• Querosene• Seladores minerais• Óleo mineral• Óleoss variados• Lubrificantes

• Combustível

• Solventes

• Combustível

• Diluente, carga isqueiros

• Combustível, carga isqueiros

• Polidores

• Laxativos, óleo de bebês

• Öleo de motor, fluido transmissào

• Parafina


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Hidrocarbonetos cloradosusos

• Cloreto de metileno

• Tetracloreto de Carbono

• Tricloroetileno

• Tetracloroetileno

• Solvente, fumigantes, tintas, detergentes industriais, refrigeração

• Solvente, propelente, refrigeração

• Removedor tinta, desengordurantes, fluido de correção

• Limpeza de máquinas, plásticos, industria química


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Hidrocarbonetos cloradosExposição

Cloreto de metileno

Tetraclo

reto de carbono

Tricloro

etileno

Tetraclo

roetileno

Inalação ++ ++ ++ ++

cutânea + + + +

Ingestão _ ++ ++ ++


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Hidrocarbonetos clorados Toxicidade agudaCl metil Tetracl C Tricletil Tetracleti

CSN ++ ++ ++ +

Respirat. + + + +

CV ++ 0 + 0

Dermat. + + + +

Ocular + 0 + +

GI/Hepat + ++ + 0

Renal 0 + + 0

Metabol 0 0 0 0

Hematol + ? 0 0


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Hidrocarbonetos cloradosToxicidade crônica

• Cloreto de metileno

• Tetracloreto de Carbono

• Tricloroetileno

• Tetracloroetileno

• Hepática, cardiovascular, carcinogênese

• Leucemias, Carcinogênese, Hepática (?)

• CNS, Carcinogênese

• Hepática, Renal, Carcinogênese


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Hidrocarbonetos aromáticosUsos

• Benzeno

• Tolueno

• Xileno

• Indústria química, Plásticos, Borracha, Sintetizantes químicos

• Solventes para tintas, laquês, adesivos

• Solventes, Tintas, Pesticidas, Adesivos


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Hidrocarbonetos aromáticosExposição

Benzeno Tolueno Xileno

inalação ++ ++ ++

cutânea + + +

ingestão ++ + ++


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Hidrocarbonetos aromáticosToxicidade aguda

Benzeno Tolueno Xileno

CNS + ++ +

Respiratória + + +

Cardiovasc. + + +

Dérmica + + +

Ocular + + +

GI + + +

Renal + + +

Metabólica 0 ++ +


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Hidrocarbonetos aromáticosExposição crônica

• Benzeno

• Tolueno

• Xileno

• Hematológica

• Neuropsiquiátrica

• Neuropsiquiátrica


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Composição hidrocarbonetos /Solventes(drogas de abuso)

• Tinta acrílica - Tolueno• Propelente aerosol - Fluorocarbonetos• Tinturas - Acetona, cloreto de

metileno• Extintores - Bromoclorodifluorometano• Gás (butijão) - Propano, butano• Anestésicos - Enflurano, Halotano,

Isoflurano, óxido nítrico


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• Gasolina - hidrocarbonetos, chumbo tetraetila• Carga de isqueiros – Butano• Removedor esmalte – Acetona, isopropanol• Removedor tinta – Cloreto de metileno• Colas/adesivos – Tolueno, benzeno, xileno,

acetona, nafta, n-hexano, tricloroetileno, acetato de etila, tetracloroetileno, tricloroetano, tetracloreto de carbono, metiletilcetona.


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• Tintas/verniz/laquês – tricloroetileno, tolueno• Refrigeração – Fluoroclorometano• Adesivos borracha – benzeno, n-hexano, tricloroetileno• Polidores sapato – Hidrocarbonetos clorados, tolueno• Solventes (laboratório) – tetracloreto de carbono• Fluido corretor – Tricloroetileno, tricloroetano• Adesivos poliestirenos – acetona, tolueno,

tricloroetileno, n-hexano


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Intoxicação por hidrocarbonetosClínica

• Pele/mucosas

• Gastrointestinal

• Vermelhidão, prurido, inflamação, dermatite eczematóide, queimaduras, Acne, etc

• Náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia, hematêmese (pp com Tolueno e Benzeno)


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• Pulmonar

• Cardiovascular

• Tosse, dispnéia, cianose, broncoespasmo, broncopneumonia, atelectasia, inflamação intersticial, hemoptise, EAP

• Disritmias ventriculares, morte súbita, angina


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• SNC

• Hematológico

• Cefaléia, ataxia, alterações visuais, irritabilidade, estupor, letargia, convulsões, alucinações, euforia, agitação, espasmos musculares, tremores e hiperreflexia

• Anemia hemolítica e CID


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• Benzeno/crônica • Anemia aplástica, leucemias (mielocítica ou monocítica), carcinogênese, mieloma múltiplo (?)


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• Tolueno/crônica • Acidose tubular renal, hipocalemia, hipofosfatemia, acidose metabólica, alterações cognitivas, ataxia cerebelar, disfunção corticoespinhal, anormalidades oculomotoras, tremores, fraqueza, atrofia cerebelar e cerebral difusa


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• Inespecíficas • Neurastenia, déficits neuropsicológicos, alterações de memória, dificuldades no aprendizado, alteração de personalidade, neuropatia sensorimotora periférica, necrose centrolobular de fígado, insuficiência renal, Ca pâncreas, fígado e trato biliar


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Controle biológico em exposição ocupacional

Agente químico Material Análise

Anilina Urina/sangue P-aminofenol e metahemoglobina

Arsênico urina arsênico

Cádmio Urina cádmio

Chumbo inorgânico Sangue e urina chumbo, Ac. Del

taaminolevulínico

Chumbo tetraetila Urina chumbo

Cromo hexavalent Urina cromo

Diclorometano Sangue Carboxihemoglob.


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Controle biológico em exposição ocupacional

Agente químico Material Análise

Dimetilformamida Urina N-metilformamida

Dissulfeto de carbono Urina Ac 2-tio-tiazolina

Estireno Urina Ac. Mandélico e..

Fenol Urina fenol

Metanol Urina Metanol

Tolueno Urina Ac. Hipúrico

Xileno Urina Ac metil hipúrico


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Metanol

• Sintomas podem aparecer até 24h após ingesta

• Confusão mental, ataxia, seguido dentro de 6-12h de fraqueza, cefaléia, vômitos, dor abdominal e alterações visuais

• Acidose metabólica, coma, cegueira, depressão respiratória, choque e morte


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Metanol

• Tratamento: LG+CA

• Tratamento rigoroso da acidose

• Etanol – EV 10ml/kg de sol 10% em SG 30min +1-2ml/kg/h

• Etanol – VO 2ml/kg sol 40% em 30 min+em média 0.15ml/kg/h


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Naftalina

• Sintomas GI• Cefaléia, letargia, anorexia, dispnéia• Anemia hemolítica, metahemoglobinemia,

IRA• Tratamento: Esvaziamento gástrico+CA• Bicarbonato (hemólise)• Azul de metileno (1-2mg/kg preparado 1%

EV repetir se necessário)


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Acetona

• Depressão SNC, desde sedação ao coma

• Sintomas GI

• Irritação por contato

• Taquicardia, hipotensão, dispnéia, acidose metabólica

• Tratamento: LG+CA+ Sintomático

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