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7/24/2019 1 Datos Generales de La Evaluacion
1/1
SECCION A Datos de Identificacin
FECHA: _______/_______/2015
1.
DATOS DEL PLANTEL DONDE LABORA
1.1 NOMBRE DEL PLANTEL:
1.2 DIRECCION:
1.3 ESTADO: Miranda 1.4 Municipio: Sucre 1.5 Parroquia: ______________________
1.6 CODIGO DEPENDENCIA: 1.7 TELEFONO: 1.8 CORREO ELECTRONICO:
2.
DATOS PERSONALES DEL (LA) DOCENTE INTERIO (A) EVALUADO2.1 APELLIDOS Y NOMBRES: 2.2 CEDULA:
2.3 FECHA DE NAC: 2.4LUGAR: 2.5EDAD: 2.6 SEXO:
M ( ) F ( )
2.7 DIRECCION DE HAB: 2.8 TELEFONO:
2.9 CORREO ELECTRONICO: 2.10 TITULO UNIVERSITARIO Y MENCION:
3. CONDICION LABORAL3.1 COD. DEL CARGO: 3.2 MATRICULA ATENDIDA:
3.3 TIEMPO DE SERVCIO: 3.4 TURNO: 3.5 CARGAHORARIAAOS MESES Dedicacin tiempo Integral ( ) Dedicacin Convencional ( )
Maana Tarde Noche otroN HrsDiurnas
N HrsNocturnas
N Hrssbados y Domingos
3.6 CARGO ADICIONAL:3.7 PLANTEL: 3.8 CODIGO DEA:
NACIONAL ESTADAL
4. CONSEJO ESCOLAR DE EVALUACION DE DESEMPEO:N 4.1 APELLIDOS Y NOMBRES 4.2 CEDULA 4.3 FUNCION 4.4 TELEFONO 4.5 FIRMA
12
3
4
5
6
7
FIRMA DEL (LA) DOCENTE EVALUADO: ______________________________________
Junta alificadora Municipal
Municipio Sucre del Estado Miranda