1

COMPARAZIONE PRESTAZIONI DI ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA TRA FONDO EST E COOPERSALUTE

2

COSTI - AVENTI DIRITTO - DECORRENZE

LE IMPRESE HANNO L’OBBLIGO DI VERSARE MENSILMENTE AL FONDO

• € 10,00 PER FULL TIME • € 7,00 PER PART TIME• € 30,00 UNA TANTUM INIZIO ASSUNZIONE• € 2,00 MENSILI A CARICO DIPENDENTE

• SONO ESCLUSI DAL VERSAMENTO GLI ASSUNTI CON CONTRATTO A TERMINE

• LE QUOTE VENGONO SOSPESE IN CASO DI ASPETTATIVA NON RETRIBUITA E CIG

• LE PRESTAZIONI DECORRONO TRASCORSI 6 MESI DAL PRIMO PAGEMENTO

• IL MANCATO PAGAMENTO DI 3 MESI SOSPENDE LE PRESTAZIONI DEL FONDO CON COMUNICAZIONE ALL’INTERESSATO

• AL TERMINE DEL RAPPORTO DI LAVORO, LE

PRESTAZIONI SI PROTRAGGONO DI 6 MESI• Da 1 luglio 2011 e da 1 gennaio 2012 € 2

lavoratori

LE IMPRESE HANNO L’OBBLIGO DI VERSARE MENSILMENTE AL FONDO

• € 10,00 PER FULL TIME • € 7,00 PER PART TIME• € 30,00 UNA TANTUM INIZIO ASSUNZIONE

• SONO ESCLUSI DAL VERSAMENTO GLI ASSUNTI CON CONTRATTO A TERMINE

• LE QUOTE VENGONO SOSPESE IN CASO DI ASPETTATIVA NON RETRIBUITA E CIG

• LE PRESTAZIONI DECORRONO TRASCORSI 4 MESI DAL PRIMO PAGEMENTO

• IL MANCATO PAGAMENTO DI 3 MESI SOSPENDE LE PRESTAZIONI DEL FONDO CON COMUNICAZIONE ALL’INTERESSATO

• AL TERMINE DEL RAPPORTO DI LAVORO, LE

PRESTAZIONI SI PROTRAGGONO DI 4 MESI

3

Quadro nazionale della sanità

SPESA SANITARIA IN ITALIA 2007 in miliardi di euro

130

100

26

4

0

20

40

60

80

100

120

140

spesa sanitaria inItalia

pubblico fondi ass. out of pocket

Composizione spesa privata

assicurazioni

3%ticket

7%

fondi13%

personale77%

Qualificazione spesa personale

altro17%

ricoveri5%

accertamenti

21%

visite specialistich

e57%

4

MODALITA’ DI CONVENZIONAMENTO STRUTTURE SANITARIE

• VI SONO TRE MODALITA’

• IN STRUTTURE PUBBLICHE DEL S.S.N.

Rimborso integrale delle spese sostenute

• IN STRUTTURE PRIVATE CONVENZIONATE CON IL FONDO

Copertura dei costi previsti per le specifiche prestazioni con prenotazione diretta del fondo ed eventuale franchigia prevista

E’ previsto l’obbligo di passaggio tramite il n° verde

• IN STRUTTURE PRIVATE NON CONVENZIONATE COL FONDO

Rimborso dei costi sostenuti come da specifica copertura delle singole prestazioni

5

TICKET

• Il Fondo rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell’Iscritto effettuati nel Servizio Sanitario Nazionale per accertamenti diagnostici, conseguenti a malattia o a infortunio, non rientranti tra quelli previsti per le “Prestazioni di alta specializzazione”, e i ticket sanitari di pronto soccorso.

• Per quanto riguarda gli accertamenti diagnostici, per l’attivazione della garanzia è necessario inviare, insieme al ticket da rimborsare, copia della prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa.

• Massimale annuo

• € 500 • Franchigia di € 10 per

ticket dal 1 gennaio 2012

• Il Fondo rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell’Iscritto effettuati nel Servizio Sanitario Nazionale per accertamenti diagnostici, conseguenti a malattia o a infortunio, non rientranti tra quelli previsti per le “Prestazioni di alta specializzazione”, e i ticket sanitari di pronto soccorso.

• Per quanto riguarda gli accertamenti diagnostici, per l’attivazione della garanzia è necessario inviare, insieme al ticket da rimborsare, copia della prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa.

• Massimale annuo

• €1.000

6

INTERVENTI CHIRURGICI

• 72 Tipologie di intervento chirurgico

• Neurochirurgia• Chirurgia Generale• Oculistica• Otorinolaringoiatria• Chirurgia del Collo• Chirurgia dell’apparato respiratorio• Chirurgia cardiovascolare• Chirurgia dell’apparato digerente• Urologia• Ginecologia• Ortopedia e Traumatologia• Chirurgia Maxillo - Facciale• Trapianto di Organi• Trapianti di organo compreso il trapianto di

cellule

• 71 Tipologie di intervento chirurgico

• Neurochirurgia• Chirurgia Generale• Oculistica• Otorinolaringoiatria• Chirurgia del Collo• Chirurgia dell’apparato respiratorio• Chirurgia cardiovascolare• Chirurgia dell’apparato digerente• Urologia• Ginecologia• Ortopedia e Traumatologia• Chirurgia Maxillo - Facciale• Trapianto di Organi• Trapianti di organo compreso il trapianto di

cellule

7

INTERVENTI CHIRURGICI

• Spese sostenute nei 120 giorni prima e dopo il ricovero ospedaliero per costi sanitari sostenuti analoghi alla causa dell’intervento

• Rimborso integrale dei ticket sostenuti ed eventuale camera a pagamento

• In caso di struttura convenzionata col fondo il medesimo liquiderà direttamente alla clinica i costi sostenuti ( n° verde)

• Se non vengono richiesti rimborsi verrà riconosciuta indennità sostitutiva giornaliera di € 80 fino al 30° giorno e € 100 dal 31° al 100°.

• Se nella provincia non vi sono cliniche convenzionate le prestazioni vengono rimborsate per l’80% con un minimo non indennizzabile di € 2.000 e un massimo di € 8.000

• Massimale € 90.000

• Spese sostenute nei 100 giorni prima e dopo il ricovero ospedaliero per costi sanitari sostenuti analoghi alla causa dell’intervento

• Rimborso integrale dei ticket sostenuti ed eventuale camera a pagamento

• In caso di struttura convenzionata col fondo il medesimo liquiderà direttamente alla clinica i costi sostenuti ( n° verde)

• Se non vengono richiesti rimborsi verrà riconosciuta indennità sostitutiva giornaliera di € 80 per 90 giorni

• Se nella provincia non vi sono cliniche convenzionate le prestazioni vengono rimborsate per l’80% con un minimo non indennizzabile di € 2.000 e un massimo di € 8.000

• Massimale € 100.000

8

INTERVENTI CHIRURGICI

• Copertura dei costi globali dell’intervento

• Accompagnatore nel limite di € 50 per un massimo di 30 gg

• Assistenza infermieristica privata € 60 per un massimo di 30 gg

• Trasporto sanitario € 1.500

• Protesi ortopediche € 1.000

• Trapianto: coperture intervento e donazione

• Malformazioni congenite per neonati entro primo anno di età € 10.000 a neonato

• Copertura dei costi globali dell’intervento

• Accompagnatore nel limite di € 50 per un massimo di 30 gg

• Assistenza infermieristica privata € 60 per un massimo di 30 gg

• Trasporto sanitario € 1.500

• Protesi ortopediche € 1.000

• Trapianto: coperture intervento e donazione

• Malformazioni congenite per neonati entro primo anno di età € 10.000 a neonato

9

DIAGNOSTICA E TERAPIA RIABILITATIVA

90 prestazioni di diagnostica

• Radiologia convenzionale (senza contrasto)• Radiologia convenzionale (con contrasto)• Alta Diagnostica per immagini (Ecografie)• Ecocolordopplergrafia• Tomografia computerizzata (TC)• Risonanza Magnetica (RM)• Scintigrafie (medicina nucleare in vivo)• Diagnostica Strumentale• Altre prestazioni sanitarie diagnostiche (biopsie)• Endoscopie diagnostiche• Varie

• Franchigia € 35MASSIMALE ANNUO• € 6.000

• NON PIU’ RIMBORSATE PRESTAZIONI FUORI RETE

93 prestazioni di diagnostica

• Radiologia convenzionale (senza contrasto)• Radiologia convenzionale (con contrasto)• Alta Diagnostica per immagini (Ecografie)• Ecocolordopplergrafia• Tomografia computerizzata (TC)• Risonanza Magnetica (RM)• Scintigrafie (medicina nucleare in vivo)• Diagnostica Strumentale• Altre prestazioni sanitarie diagnostiche (biopsie)• Endoscopie diagnostiche• Varie• Franchigia € 30

• TRATTAMENTI FISIOTERAPEUTICI RIABILITATIVI A SEGUITO DI INFORTUNIO con ricovero o senza ricovero ma con certificazione del Pronto Soccorso con successiva certificazione dello Specialista Ortopedico o del Fisiatra della struttura pubblica.

• Fisioterapia per malattia casi particolari ( Ictus celebrale,infarto, SLA,sclerosi multipla, morbo di Parkinson, Alzheimer, tunnel carpale

• Massimale annuo 6000 euro per iscritto

10

MATERNITA’

• Rimborso per ecografie e analisi clinico chimiche in qualsiasi struttura sanitaria venga effettuata

• 4 visite ginecologiche ( 6 se a rischio gravidanza)

• Rimborso massimo annuale di: € 1.000• In occasione del parto, e previa

presentazione della relativa cartella clinica, il Fondo corrisponderà un’indennità di

• € 80• per ogni giorno di ricovero, per

un massimo di 7 giorni per ogni ricovero.

• Rimborso per ecografie e analisi clinico chimiche in qualsiasi struttura sanitaria venga effettuata

• 2 visite ginecologiche ( 4 se a rischio) anche fuori rete

• Rimborso massimo annuale di: € 700

• In occasione del parto, e previa presentazione della relativa cartella clinica, il Fondo corrisponderà un’indennità di € 70,00 per ogni giorno di ricovero, per un massimo di 7 giorni per ogni ricovero.

11

Implantologia e odontoiatria

IMPLANTOLOGIA• Massimale annuo € 2.300• € 850 per due impianti• € 450 per un impianto• Impianti osteointegrati e relative

corone fisse con un minimo di 3 impianti

• Esclusivamente in strutture convenzionate tramite prenotazione n° verde

PREVENZIONE ODONTOIATRICA• 1 Visita specialistica anno• 1 seduta di igiene orale per ablazione

del tartaro• Copertura 50%• 4 estrazioni annue• Esclusivamente in strutture

convenzionate tramite prenotazione n° verde

PREVENZIONE ODONTOIATRICA• 1 Visita specialistica anno• 1 seduta di igiene orale per

ablazione del tartaro rimborso integrale se in rete convenzionata. Fuori rete max rimborsabile € 50

• in strutture convenzionate tramite prenotazione n° verde

CURE ODONTOIATRICHE• In qualsiasi struttura, per ogni tipo

di cura, vi sarà un risparmio di € 125 annui

• Qualsiasi intervento potrà beneficiare di tariffe convenzionate con assicurazione ( 20/30%)

12

Visite specialistiche

• Tutte le specializzazioni riconosciute dalla medicina ufficiale con l’esclusione di quelle odontoiatriche

• Strutture Convenzionate: Franchigia carico iscritto € 25, Prenotazione obbligatoria n° verde

• L’importo della franchigia dovrà essere corrisposto direttamente alla struttura nella quale si sostiene la prestazione.

• Le visite devono essere coerenti con la patologia indicata dal medico curante.

• Per le visite in strutture pubbliche vengono rimborsati i ticket

• Massimale annuo • € 700 full time

• Tutte le specializzazioni riconosciute dalla medicina ufficiale con l’esclusione di quelle odontoiatriche

• Strutture Convenzionate: franchigia di € 25

Prenotazione obbligatoria n° verde

• L’importo della franchigia dovrà essere corrisposto direttamente alla struttura nella quale si sostiene la prestazione.

• Le visite devono essere coerenti con la patologia indicata dal medico curante.

• In assenza di specializzazione in provincia è previsto il rimborso del 75% con un minimo non indennizzabile di € 60

• Per le visite in strutture pubbliche vengono rimborsati i ticket

• Massimale annuo € 800

13

Prevenzione

• Attraverso appuntamento tramite n° verde in centri convenzionati

• Prestazioni previste per gli uomini una volta l’anno (Prevenzione Cardiovascolare)

• Prestazioni previste per le donne una volta l’anno (Prevenzione Cardiovascolare)

• Prestazioni previste per gli uomini di età superiore ai 45 anni una volta ogni due anni (Prevenzione Oncologica)

• Prestazioni previste per le donne di età superiore ai 35 anni una volta ogni due anni (Prevenzione Oncologica)

• Sindrome metabolica

Attraverso appuntamento tramite n° verde in centri convenzionati

Pacchetto uomo• Inferiore a 50 anni• Superiore a 46 anni• Superiore a 50 anniPacchetto donna• Inferiore a 35 anni• Superiore a 29 anni• Superiore a 50 anni• Superiore a 35 anni• Superiore a 40 anni• Superiore a 45 anni

14

Prevenzioneuomo

PROTOCOLLO PREVENZIONE UOMINI ETA’

SUPERIORE ANNI 50

• ALT• AST• GAMMA-GT• BILIRUBINA TOTALE E FRAZIONATA• GLICEMIA• EMOGLOBINA GLICATA• AMILASEMIA• COLESTEROLO TOTALE• HDL COLESTEROLO• LDL COLESTEROLO• TRIGLICERIDI• AZOTEMIA• CREATININEMIA E CALCOLO DELLA CLEARANCE• EMOCROMO E FORMULA LEUCOCITARIA• TEMPO DI TROMBOPLASTINA TOTALE PTT• TEMPO DI PROTROMBINA PT• V.E.S.• ESAME URINE• P.C.R. ALTA SENSIBILITA’• FT3 FT4 TSH• P.S.A.• C.E.A. e alfa-FETOPROTEINA • RICERCA SANGUE OCCULTO NELLE FECI• ELETTROCARDIOGRAMMA• VISITA OTORINO• VISITA OCULISTICA

• PROTOCOLLO PREVENZIONE UOMINI ETA’ INFERIORE A 50 ANNI

• ALT• AST• GAMMA-GT• BILIRUBINA TOTALE E FRAZIONATA• GLICEMIA• EMOGLOBINA GLICATA• AMILASEMIA• COLESTEROLO TOTALE• HDL COLESTEROLO• LDL COLESTEROLO• TRIGLICERIDI• AZOTEMIA• CREATININEMIA E CALCOLO DELLA CLEARANCE• EMOCROMO E FORMULA LEUCOCITARIA• TEMPO DI TROMBOPLASTINA TOTALE PTT• TEMPO DI PROTROMBINA PT• V.E.S.• ESAME URINE• P.C.R. ALTA SENSIBILITA’• FT3 FT4 TSH• P.S.A.• ELETTROCARDIOGRAMMA

• PROTOCOLLO PREVENZIONE UOMINI ETA’SUPERIORE A 45 ANNI ( in aggiunta al protocollo 1)

• VISITA OTORINO• VISITA OCULISTICA

15

Prevenzionedonna 1

• PROTOCOLLO PREVENZIONE DONNE ETA’SUPERIORE A 29 ANNI (in aggiunta al protocollo 3)

• VISITA GINECOLOGICA CON PAP TEST

• PROTOCOLLO PREVENZIONE DONNE ETA’ INFERIORE AI 35 ANNI

• ALT• AST• GAMMA-GT• BILIRUBINA TOTALE E FRAZIONATA• GLICEMIA• EMOGLOBINA GLICATA• AMILASEMIA• COLESTEROLO TOTALE• HDL COLESTEROLO• LDL COLESTEROLO• TRIGLICERIDI• AZOTEMIA• CREATININEMIA E CALCOLO DELLA CLEARANCE• EMOCROMO E FORMULA LEUCOCITARIA• TEMPO DI TROMBOPLASTINA TOTALE PTT• TEMPO DI PROTROMBINA PT• V.E.S.• ESAME URINE• P.C.R. ALTA SENSIBILITA’• FT3 FT4 TSH• FERRITINA, SIDEREMIA, TRANSFERRINEMIA• PROTEINA C ANTICOAGULANTE• PROTEINA S • ANTITROMBINA III• ELETTROCARDIOGRAMMA

16

Prevenzionedonna 2

• PROTOCOLLO PREVENZIONE DONNE ETA’ SUPERIORE A 35 ANNI

• ALT• AST• GAMMA-GT• BILIRUBINA TOTALE E FRAZIONATA• GLICEMIA• EMOGLOBINA GLICATA• AMILASEMIA• COLESTEROLO TOTALE• HDL COLESTEROLO• LDL COLESTEROLO• TRIGLICERIDI• AZOTEMIA• CREATININEMIA E CALCOLO DELLA CLEARANCE• EMOCROMO E FORMULA LEUCOCITARIA• TEMPO DI TROMBOPLASTINA TOTALE PTT• TEMPO DI PROTROMBINA PT• V.E.S.• ESAME URINE• P.C.R. ALTA SENSIBILITA’• FT3 FT4 TSH• FERRITINA, SIDEREMIA, TRANSFERRINEMIA• RICERCA SANGUE OCCULTO NELLE FECI• ELETTROCARDIOGRAMMA• VISITA GINECOLOGICA CON PAP TEST

• PROTOCOLLO PREVENZIONE DONNE ETA’ SUPERIORE A 40 ANNI ( in aggiunta al protocollo 6 )

• RX MAMMOGRAFIA BILATERALE

• PROTOCOLLO PREVENZIONE DONNE ETA’ SUPERIORE A 45 ANNI ( in aggiunta al protocollo 6 e 7 )

• VISITA OTORINO• VISITA OCULISTICA

17

Presidi e ausili medici ortopedici ( MASSIMO € 3.000 ANNO )

Il Fondo rimborsa le spese per l’acquisto o il noleggio di presidi, ausili medici ortopedici, sempre se appositamente prescritti :

• Ortesi per piedees.: plantare, supporto calcaneare, ortesi di stabilizzazione della caviglia, ecc.• Calzature ortopediche di serie• Calzature ortopediche su misura• Apparecchi ortopedici per arto inferiore dispositivi per prevenire e correggere le deformità

dell’arto inferiore e dell’anca: non e’ un dispositivo atto alla deambulazione• Apparecchi ortopedici per arto superiore dispositivi per prevenire e correggere le

deformità dell’arto superiore• Ortesi spinalies.: corsetto 3 punti, corsetto di declinazione, corsetto per scoliosi, a tre valve, ecc.• Ausili per rieducazione di movimento, forza, equilibrioes.: ginocchiera elastica, ginocchiera elastica con foro rotuleo, dispositivi di trazione

elastomerici, con cinghie di trazione, cavigliere ortopediche, elastiche, bivalva, pneumatiche, stampelle canadesi, tripodi, ecc.

• Carrozzine• Accessori per carrozzine• Ausili per il sollevamento sollevatori mobili, sollevatori a soffitto, ecc.Le spese vengono rimborsate nella misura dell’80% lasciando a carico dell’iscritto uno

scoperto del 20%.

PRESTAZIONI DIRETTE FONDO EST

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Fisioterapia da infortunio o patologie particolari ( MASSIMO € 500 ANNO )

» Il Fondo provvede al pagamento delle spese per i trattamenti fisioterapici esclusivamente a fini riabilitativi nei casi di seguito indicati:

1. Infortunio in presenza di un certificato di Pronto Soccorso o di struttura sanitaria che abbia effettuato il primo soccorso.

2. Particolari patologie:– • Ictus cerebrale e forme neoplastiche invalidanti,la

fisioterapia dovrà essere mirata alla risoluzione delle conseguenze dirette della patologia;

– • Forme neurologiche degenerative e neuro miopatiche, la fisioterapia dovrà essere mirata alla risoluzione delle conseguenze dirette della patologia;

Vedi elenco dettagliato sul sito http://www.fondoest.it/Upload/Docs/nuove%20prestazioni%20dirette

%202011.pdf

PRESTAZIONI DIRETTE FONDO EST

19

Agopuntura manu medica ( MASSIMO € 250 ANNO )

• Il Fondo provvede al pagamento delle spese per agopuntura effettuata a seguito di malattia o infortunio esclusivamente a fini antalgici (terapia del dolore).

• Ai fini del rimborso dovrà essere inviata la prescrizione dello specialista la cui specializzazione sia inerente alla patologia denunciata indicante la necessità del trattamento di agopuntura a fini antalgici.

• Il trattamento deve essere effettuato da personale medico abilitato il cui titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa (fatture/ricevute).

PRESTAZIONI DIRETTE FONDO EST

Modulo “Fisioterapia/presidi” compilato in ogni sua parte da inviare a Fondo Est - Ufficio Liquidazioni - Via Cristoforo Colombo, 137 – 00147 Roma, (scaricabile direttamente dal sito

www.fondoest.it);

20

Disintossicazione da alcool e droghe

Rimborso per spese sostenute per la partecipazione a programmi di disintossicazione presso strutture pubbliche.

Massimale annuo € 500