1 รายงานการศึกษาผ้ป่วยเฉพาะกลู ......1 เสนอ ผศ.ดร. ร ชน นามจ นทรา โดย นายช

1

เสนอ ผศ.ดร. รชน นามจนทรา โดย นายชชวาล วงคสาร 544095 MN.S การพยาบาลผใหญ

1.1 การรวบรวมขอมลปจจยพนฐานของกลมผปวย

1.1.1 ขอมลผรบบรการ

เพศ อาย(ป) เชอชาต ศาสนา สถานภาพ สทธในการรกษา ADMITTED CARE DURATION

ชาย :A 53 ไทย พทธ สมรส ประกนสงคม 15 ม.ย.55 -16E 16-20 ม.ย.55

หญง:B 71 ไทย พทธ หมาย ทวไป 19 ม.ย. 55- 16S 23-25 ม.ย.55

ชาย :C 60 ไทย พทธ หมาย ประกนสงคม 22 ม.ย. 55- 16S 23-30 ม.ย.55

ชาย:D 43 ไทย พทธ สมรส ประกนสงคม 19 ม.ย. 55- 16S 27-1 ก.ค.55

ชาย:E 76 ไทย พทธ สมรส 30 บาท 12 ก.ย.55 –12E 15-18 ก.ย. 55

จากตารางแสดงจานวนผปวยในกลมโรคไตวายเรอรงระยะสดทายจานวน 5 คน แบงเปนหญง 1 คน

ทเหลอเปนเพศชาย ผปวยอายมากกวา 40 ปทกคน ม 2 คนทหมายแลอก 3 สมรส ผปวยทกคนมคนดแล

ใกลชดเมอเกดความเจบปวย มผปวย 1 คน ใชสทธทวไปและอก 4 คนใชสทธทสงกด โรงพยาบาลหวเฉยว

1.1.2 ขอมลการเจบปวย

NO. Chief Complaints Past History

Dyspnea Oliuria Coughs Edema Fatigue Other DM HT DLP Other

A / / / / / / CRD

B / / / / / / / / TR

C / / / / / /

D / / / / /

E / / / / / /

จากตารางแสดงอาการสาคญผปวยในกลมโรคไตวายเรอรงระยะสดทายจานวน 5 คน ซงอาการ

สาคญทคลายๆกนของผปวย พบดงน ปสสาวะออกนอย เหนอยออนเพลยและม 3 คนทน าทวมปอดนอน

ราบไมได และ 2 ใน 3 คนนพบอาการไอรวมดวย ผปวยมโรครวมเดมคอ เบาหวาน ความดนโลหตสง โดย

รายงานการศกษาผปวยเฉพาะกลมโรคไตวายระยะสดทายทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

1. การประเมนสภาพ

2

ไมสามารถแยกออกไดวาเปนโรคไตวายเรอรงมากอนแลวทาใหเกดความดนโลหตสงตามมาหรอเปนโรค

ไตวายเรอรงแลวกอใหเกดความดนโลหตสงและโรคอนๆทพบรวมไดบาง คอโรคเกยวกบลนหวใจและ

หลอดเลอดหวใจ

1.1.3 การวนจฉยโรค

NO. Diagnosis

A END STAGE RENAL DISEASE WITH HYPERTENSION WITH VOLUME OVER LOAD WITH

DYSLIPIDEMIA WITH CORONARY ARTERRY DESIESE

B END STAGE RENAL DISEASE WITH HYPERTENSION WITH VOLUME OVER LOAD WITH

DYSLIPIDEMIA WITH TRICUSPID REGUGITRATION WITH DIABETIC MULLITUS

C END STAGE RENAL DISEASE A WITH HYPERTENSION WITH VOLUME OVER LOAD

D END STAGE RENAL DISEASE WITH HYPERTENSION WITH LEFT CAVICLE JOINT ARTHITIS

E END STAGE RENAL DISEASE A WITH HYPERTENSION WITH DYSLIPIDEMIA WITH

CORONARY ARTERRY DESIESE WITH FATIQUE

1.1.4 ผลการตรวจรางกาย

NO. SYSTEM DAMAGED/DYSFUNCTION Skin Head Nails Eyes Ears Face Nose Mouth Pharynx Neck Thorax Heart Lung Abd. Neuro. other

A / / AVF

B / / / / PC

C / -

D / / AVF

E / / AVF

ผลการตรวจรางกายของผปวยกลมนสวนใหญพบวามปญหาหลกคอในระบบทางเดนปสสาวะและ

กอใหเกดภาวะแทรกซอนในระบบทางเดนหายใจและหวใจหลอดเลอดตามมา

3

1.1.5 การตรวจทางหองปฏบตการ

NO. Standards Laboratory change / Imbalance in group patients

Hb Hct. Plt. BUN Cr Na+ K++ Ca++ PO4-2 Other

A ตา ตา ตา สง สง ตา สง สง ปกต

B ตา ตา ตา สง สง ตา สง สง ปกต

C ปกต ตา ปกต สง สง ตา สง สง สง

D ตา ตา ตา สง สง ปกต สง สง สง

E ตา ตา ปกต สง สง ปกต ปกต สง สง

จากตารางพบวาผลการตรวจทางหองปฏบตการพบวาผปวยมคา ความเขมขนของเมดเลอดแดงตา

สวนเปนผลเนองมาจากการขาดธาตเหลกหรอขาด Erythropoietin หรอขากความเพยงพอในเรองของการ

ฟอกเลอด สวนคา BUN และ Cr ซงเปนคาของเสยของไต ซงแพทยมกใหเจาะกอนการฟอกเลอกจงมกพบ

คาสง สวนคา Lab. อนขออนญาตอธบายโดยรวมดงน ผปวยโรคไตวายเรอรงกอนการฟอกเลอดพบคา

ผดปกตในเลอดดงน ไอออนประจบวกเพมขน น าสวนเกนคงคาง ความดนโลหตสงขน เกลอแรใน

รางกายขาดความสมดล แตหลงการฟอกเลอดจะพบวาคาตางจะเขาใกลคาปกต

1.1.6 การรกษาทไดรบ

NO. Treatment Hemodialytsis / week

Medical Surgical

A / 3

B / 3

C / -

D / / 2

E / 3

4

1.1.7 ระยะพฒนาการ

ผปวยทง 5 คนตางผานการทางานมาและประสบผลสาเรจในชวตจากการทางานและการ

รบบทบาทเปนพอ แม

1.1.8 สภาพทอยอาศย สงคม ระบบครอบครว วฒนธรรม

ผปวยทง 5 คน อาศยในชมชนเมองทเปนบานของตนเองสภาพบานขนอยกบฐานนะของ

บคคลแตโดยรวมสามารถอยอาศยไดอยางมความสขเวนแตผปวย B ทมปญหากบลกๆเพราะคดวาลกไมรก

ไมสนใจตน สวนผปวย 2 ใน 5 อาศยอยกบภรรยาแค 2 คน ลกๆแยกครอบครวหลงแตงาน แตหากมปญหา

อะไรลกๆกชวยเหลอและดแลดเหมอนกบผปวยอก 2 คนทลกอยดวยกน ผปวยทง 5 คนมโอกาสเขาวด

ทาบญอยเนองๆ ตามโอกาสทลกหลานจะพาไป

1.1.9 แบบแผนการดาเนนชวต

ผปวยมวถการดาเนนชวตทปกตเหมอนคนทวไป แตทแตกตางคอ ตองคอยมาฟอกเลอด 2-

3 ครง/สปหดา มขอจากดในเรองการรบประทานทตองควบคมพเศษในเรอง น า อาหารเคม และอนๆ

มากกวาคนปกตทวไปและใน 5 คนนพบเพยง 1 คนนนทสามารถทางานไดตามปกตนอกนน ตองหยดงาน

ตลอดเพอดแลสขภาพ

1.1.10 แหลงประโยชน

ผปวยทง 5 ม สทธบตรของตนและสามารถเลอกใชบรการตามความพอใจ มสถานบรการท

รบฟอกเลอดทคมครองตามสทธแมบางทอาจอยไกลแตผปวยกสามารถเขาถงได มบคคลทใหความรเมอ

เกดเหตวกฤตฉกเฉนและผปวยสามารถวางแผนและจดการกบอาการของตนเองไดถก ผปวยมคนดแล

ตอเนองทสามารถตดตอประสานงานไดและมผแนะนาใหเขาถงการใชสทธในการฟอกเลอด

1.1.12 พลงความสามารถ 10 ประการ

ผปวยท ง 5 คนมความสนใจในสขภาพตนเองสงเกตความผดปกตของตนเองมาตลอด

ถงแมทกคนจะไมสามารถรบประทานอาหารตามโรคทเปนอยางเครงครดกตาม แตดวยความยาวนานทตอง

เผชญกบโรคและพบแพทยอยางตอเนองตางคนตางรขอจากดของตน เชน อาหารทควรรบประทาน อาหารท

ตองมาพบแพทย ผปวยไมทราบชอยาแตสามารถถามหายาชนดนนๆไดจากการจาลกษณะและสของเมดยา

ผปวยสวนมากมแรงจงใจในการรกษาตวเองอยางตอเนองคอ อยากเหนการเจรญเตบโตและความกาวหนา

ในการงานของลกหลาน

5

1.1.13 ประสบการณทสาคญของชวต

ผปวยบอกวาสงทสาคญทเกดขนในชวตคอ การทเคยเปนคนปกตสามารถทางานและ

รบประทานไดทกอยาง ไปเทยวได และผปวย 3 ใน 5 คน บอกวาทวกฤตของชวตเกยวกบการเจบปวยกคอ

การผานวกฤตของภาวะน าทวมปอดททรมาน และบอกวาตวเองเกอบเสยชวตเพราะเหตการณนมาแลว ซง

หลงจากเกดวกฤตครงนนมาตางเรยนรวาตวเองสามารถชวตไดอยางรวดเรวโดยทไมสามารถคาดคะเนได

สวนอก 1 คน บอกประสบการณทสาคญคอ การไดเปนหวหนางานในโรงงานกอนทตนจะเปนโรคไต และ

มการตดเชอเปนๆหายๆ รางกายออนแอกอนทจะออกจากงานเพอดแลตนเอง

2 .ความสามารถในการดแลตนเอง (Self care agency : SCA)

ผปวยท ง 5 มระบบประสาทการรบรทปกตด รและเขาใจในโรคทตนเองกาลงเผชญอย

ไดรบรกษาและไปตรวจตามนดอยางตอเนอง ผปวยจานวน 4 ใน 5 คน พอใจกบชวตทอยมาจนถงขนาดน

ได แตกมความเปนหวงอยบางแตกเปนเรองธรรมดาของชวต ผปวยทกคนมโรครวมมากกวา 2 โรค และแต

ละโรคกสามารถควบคมดและอาการใหอยในระยะทสงบและยาวนานไดยาก เชน เบาหวาน ความดนโลหต

สง และภาวะน าทวมปอดททกคนตางเคยเผชญมา ผปวยทง 5 คน มความตงใจในการดแลตนเองในดาน

สขภาพและการแสวงหาประโยชนในการรกษาใหกบตนเองตลอด แตดวยสภาพความชราของรางกายและ

ความรนแรงของโรคทแทรกซอนมผปวย 3 ใน 5 คน ทไมสามารถดแลตนเองไดอยางเตมทตองอาศยบคคล

ในครอบครวในการชวยเตอนนดฟอกเลอด จดยาใหรบประทาน หาอาหารใหรบประทานและอนๆท

เกยวเนองในการดาเนนชวตประจาวน

3.ตองการในการดและทงหมด (Therapeutic seft-care demand : TSCD)

3.2 ลดภาวะนาเกนในรางกาย

3.1.1 ฟอกเลอดใหตาม Hemodialysis prescription

3.1.2 จากดนาดมใหนอยกวา 800 ml ตามแผนการรกษา

3.2.เผชญความวตกกงวลไดอยางเหมาะสม (ตามระยะพฒนาการ)

3.2.1พดระบายแลกเปลยนความรเกยวกบโรคทเปนและการปฏบตตวทถกตอง

3.2.2 ปรกษาลกๆและผปวยเกยวกบการฟอกเลอดและการดแลตนเองของผปวย

3.2.3 การเลอกแหลงประโยชนตางๆเพอสนบสนนการแกไขความวตกกงวล

3.3 มความสมบรณในเรองปจจยพนฐานในการดาเนนชวต

3.3.1 จดหองพก โตะขางเตยงใหสะอาด อากาศระบายได

6

อยางเพยงพอ

3.3.2 จดอาหารผปวยรบประทานอยางเพยงพอและตรงกบ

คาสงการรกษาของแพทย

3.3.3 รบประทานยาระบายตามแผนการรกษา

3.4 ปองกนตอการเกดตดเชอในระบบทางเดนหายใจเนองจากมาเลอดคงใน

ปอด

3. .5 ปองกนการตดเชอ AVF และ PC

3.6 ปองกนอนตรายตอรางกายเนองจากภาวะของเสยคงในรางกายและเกด กรด

ในรางกาย

3.7 ปองกนภาวะแทรกซอนขณะลางไต เชน ความดนโลหตตา การเตนผด

จงหวะของหวใจเปนตน

3.8 ลดการเกดภาวะซด

3.9. ตองการความรคาแนะนาในการปฏบตตวทถกตองกบโรคและการรกษา ท

เปนอย

4. สรปปญหาสขภาพในภาวะเจบปวยฉกเฉนและเรอรงของกลมผปวย

4.1 ผปวยมภาวะนาเกน ผลจาการตรวจรางกายจะพบวามภาวะบวมและ ผลเอกเรยพบวา

ปอดมน าคง ผปวยใหประวตวานอนราบไมได หายใจหอบทนททนอนและตองนอนหนนหมอน

หลายใบ และความดนโลหตสง ผปวยกลมนตองไดรบการรกษาอยางเรงดวนโดยการฟอกเลอดและ

ดงน าสวนเกนออก ในรายทยงมปสสาวะกจะไดรบการรกษาดวยการใหรบประทานยาขบปสสาวะ

อยางตอเนองและทสาคญผปวยกลมนตองดมนาใหพอเหมาะ

4.2 มภาวะซด จากการสราง Erythropoietin จากไดลดลงการกระตนใหไขกระดกสราง

เมดเลอดแดงจงลดลงตามมา ผ ปวยกลมน จงมภาวะซดตรวจเยอบตากจะพบวาซด ความ

เขมขนของเมดเลอดแดงตากวา 30 ในรายทซดมาก อาจตองใหเลอด แตในผปวย ESRD ท

ตอบสนองตอการรกษากไมจาเปน การรกษาภาวะซดในผ ปวยกลมนทาไดจาก การฟอก

เลอดให เกดความเพยงพอ การให Erythropoietin จากภายนอก การให Iron เพ ม การ

ควบคมนาหนก และการปรบพฤตกรรมอนๆเปนตน

4.3 มความวตกกงวล ในเรองคาใชจายและการเขาถงสทธในการรกษาและพยาธสภาพของ

โรคทอาจเปลยนแปลง

7

4.4 ผปวยมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนทงในระยะสนและระยะยาว

2. การวางแผนการพยาบาลโดยใชทฤษฏและผลงานวจย การปฏบตตามแผนการพยาบาลและการ

ประเมนผลการพยาบาล

5.1 การวนจฉยความพรองในการดแลตนเอง (Self care deficit)ของกลมผปวยและขอวนจฉยการพยาบาล

จากการวเคราะหความสามารถและขอจากดในการดแลตนเอง พบวาผปวยสามารถดแลตนเองได

บางสวน จงสามารถวนจฉยความพรองของผปวยได ดงน

5.1.1. มโอกาสเกดภาวะพรองออกซเจนเนองจากมน าในปอดทาใหประสทธภาพในการแลกเปลยน

กาซลดลง

5.1.2. ผปวยมความวตกกงวลเกยวกบโรค ภาวะแทรกซอนและการรกษาทไดรบ

5.1.3. มโอกาสเกดการตดเชอทแผลผาตดเนองจากผวหนงมทางเปดของเชอเขาสรางกาย

5.1.4. เนอเยอและอวยวะในรางกายมโอกาสไดรบอนตรายเนองจากภาวะของเสยคงในรางกายและ

เกดกรดในรางกาย

5.1.5. มโอกาสเกดภาวะแทรกซอนขณะฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

5.1.6. มโอกาสไดรบอนตรายเนองจากเลอดไปเลยงสวนตางๆของรางกายไมเพยงพอ

5.1.7. ผปวยตองการความรเกยวกบเรองโรคและการรกษา รวมถงภาวะแทรกซอนและการ

สนบสนนทางสงคม

5. การวางแผนการพยาบาลโดยใชทฤษฏและผลงานวจย การปฏบตตามแผนการพยาบาลและการ

ประเมนผลการพยาบาล

8

6. การปฏบตตามแผนการพยาบาลและการประเมนผลการพยาบาล

1. มโอกาสเกดภาวะพรองออกซเจนเนองจากมนาในปอดทาใหประสทธภาพในการแลกเปลยนกาซลดลง

ขอมลสนบสนน CXR: Mild right pleural effusion / ESRD ม Uremia ปสสาวะออกนอย/มบวมตามแขน-

ขา 1-2+

วตถประสงค เพอปองกนภาวะนาทวมปอดทนามาสการขาดออกซเจน

เกณฑการประเมน 1.ดไมเหนอยหอบนอนราบได

2.ไมมอาการเขยวคลาตามปลายมอปลายเทาหรอใบหนา

3.วดความอมตวของออกซเจนในเนอเยอ ได มากกวาหรอเทากบ 95 %

ใชระบบการพยาบาลทดแทนบางสวน

กจกรรมของพยาบาล กจกรรมของผปวย

1.ประเมนภาวะพรองออกซเจนจากระดบ O2 sat

Monitor เวรละ 1 ครง Keep > 98% และระดบความ

รสกตว ลกษณะการหายใจ อาการหอบเหนอย การ

ตรวจสภาพสผว ปลายมอปลายเทา ความรสกตว

สญญาณชพทก 2 ชวโมงหรอทก 4 ชวโมง ตามสภาพ

ผ ปวยเพ อจะไดใหการพยาบาลไดทนทวงท และ

รายงานแพทยทราบทนท เมอพบภาวะผดปกต เชน ม

อาการหายใจหอบ นอนราบไมได

2. ดแลทางเดนหายใจใหโลง โดยจดใหนอนศรษะสง

30 องศา เพอใหปอดไดยดขยายไดเตมท

3.ดแลให ผ ป วยไดรบ O2 cannula 3-5 L/M ตาม

แผนการรกษาของแพทย

4 ดแลใหไดรบยา Lasix 500 mg 1x2 oral pc

เพอขบปสสาวะตามแผนการรกษาของแพทย

5. ดแลใหผปวยไดรบการฟอกไต ตามแผนการรกษา

ของแพทย

6. เตรยมของใชและเวชภณฑทจาเปนพรอมทจะ

ชวยเหลอผ ปวยไดตลอดเวลาถามภาวะฉกเฉน

1. ซกถามอาการทแสดงถงการขาดออกซเจน

2. รบประทานยาตามแผนการรกษา

3. ใสสายออกซเจนตามแผนการรกษา

4. ไปฟอกไตอยางสมาเสมอตามแผนการรกษา

5.

การประเมนผล : หลงไดรบยาขบปสสาวะและทาการฟอกเลอดนาในปอดลดลง การหายใจปกตด O2 sat

95-100% ไมพบอาการทแสดงถงการขาดออกซเจน

9

2. ผปวยมความวตกกงวลเกยวกบโรค ภาวะแทรกซอนและการรกษาทไดรบ

ขอมลสนบสนน ผปวยถามเกยวกบแผนการรกษาและผลการรกษาทจะเกดขนกบตนเองดวยสหนาครนคด

วตถประสงค เพอใหผปวยคลายความวตกกงวลและมนใจในแผนการรกษาของแพทย

เกณฑการประเมน ผปวยเขาใจแผนการรกษา สหนาสดชนขน ยมแยมแจมใส



1.สรางสมพนธภาพทดผปวย โดยการพดคย ใหการ

พยาบาลอยางนมนวลและมทาท เปนกน เองอยาง

สมาเสมอ เพอใหเกดความไววางใจและสมพนธภาพท

ด

2.เปดโอกาสใหผ ปวยซกถามปญหาเกยวกบการ

เจบปวยของตน และตอบขอซกถามดวยวาจาทนมนวล

สภาพ เพอเปนการคลายความวตกกงวล

3. อธบายใหผปวยเขาใจเกยวกบพยาธสภาพของโรค

การดาเนนของโรค แผนการรกษาของแพทยใหบดา

มารดาฟงพอสงเขป เพอการใหความรวมมอในการ

รกษา

4. ใหกาลงใจตามสภาพการณ ท เกดขนดวยความ

จรงใจ

5. หากผปวยยงไมคลายความวตกกงวล นาแนะเขา

กลมผปวยโรคไตเชนเดยวกน หรอถามแผนการรกษา

จากแพทยเจาของไขโดยตรง

1. ซกถามในสงทวตกกงวล

2. รบฟงและทาความเขาใจในคาอธบาย

การประเมนผล

ผปวยหนาตาสดชนแจมใสหลงไดรบคาอธบายและบอกวาพรอมทจะรกษาตอตามแผนการรกษา

10

3. เนอเยอและอวยวะในรางกายมโอกาสไดรบอนตรายเนองจากภาวะของเสยคงในรางกายและเกดกรดใน

รางกาย

ขอมลสนบสนน 1.ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบวา รางกายเปนกรดจาก Metabolism

วตถประสงค เพอลดโอกาสทเนอเยอในรางกายไดรบอนตรายจากภาวะคงของๆเสยและกรดเกน

เกณฑการประเมน คา Total CO2และ BUN ,Cr อยใกลเกณฑปกตมากทสด/ผ ปวยไมเกดอาการของ Uremia



1.ประเมนอาการทวไป

2.ใหรบประทานอาหารจากดโปรตนตามแผนการรกษา

3.ดแลใหไดรบยา Sodamint 4x3 oral pc และ Cacitrate

1x3 with meal ตามแผนการรกษา

4.ดแลใหผปวยไดรบการฟอกเลอด เชนในวนจนทร-

พฤหส ตาม Hemodialytsis Prescription BFR 200-

250 ml/min.No Hepparin, Net UF 2 Lit. ,DFR 500

ml/min,{ Na 142 K+ 2CO2 36 Ca++ 3.5 }mEq/L

5. ดแลสงเลอดตรวจทางหองปฏบตการตามแผนการ

รกษาและตดตามผลอยางตอเนอง

1. ใหความรวมมอในการรบประทานยาและ

ฟอกเลอดตามแผนการรกษา

การประเมนผล หลงจากฟอกเลอดพบวาอาการ Uremia ของผปวยลดลง /ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

แพทยไมไดตดตามตอ เพราะตามทฤษฎของเสยและความเปนกรดจะลดลงหลงทาการฟอกไต

11

4. มโอกาสเกดภาวะแทรกซอนขณะฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ขอมลสนบสนน ในผปวยทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมสามารถเกดภาวะตอไปนไดตลอดเวลา ดงนความ

ดนโลหตตา /ตะครว /Dialysis disequilibium syndrome/ปฏกรยาการแพตวกรอง /ภาวะเมดเลอดแดงแตก

/Air embolism/อาการไข หนาวสน

วตถประสงค เพอปองกนภาวะแทรกซอนในขางตนทอาจเกดขนได

เกณฑการประเมน ไมพบอาการแสดงของภาวะแทรกซอนดงกลาว



1. ประเมนสภาพและสญญาณชพทวไป

ใหการพยาบาลแบบเฉพาะเจาะจงตามภาวะแทรก

ซอน ดงน

ดนโลหตตา

ควรพจารณาหาสาเหตทแทจรงและปองกนตาม

สาเหตนนๆ โดยการปฏบตดงน คอ

1.ใหคาแนะนาเรองงการควบคมน าหนกตวไม

ควรเกน 0.5 – 1.0 กโลกรม ตอ วน ดวยการจากดน า

ด ม วน ละ 500 – 800 cc. ต อวน และ จากด เก ลอ

โซเดยมทมในอาหารจานวน 1 ชอนชาตอวน

2.กาหนดเปาหมายการดงน าทเหมาะสม โดยการ

ประเมน volume status จากสภาพทวไปและลกษณะ

อาการบวมตามสวนตางๆของรางกาย เพอปรบเปลยน

น าหนกแหง( Dry weight )ใหเหมาะสมอยตลอดเวลา

และอาจตองเพมระยะเวลาในการฟอกเลอด

3. หากเปนไปไดควรรบประทานอาหารกอนเขา

เครองฟอกไต เพราะหากรบประทานอาหารขณะเขา

เครองสงผลใหความดนตกไดแลวจะทาใหดงน าไมได

น าหนกเรากจะคางไปเยอะ หรอบางคนอาจเกดตะครว

ขณะฟอกเลอดตามมา

ดนโลหตตา

1.ประเมนสภาพความผดปกตของตวเอง เชน ม

อาการหนามด ตวเยนหรอ เหงอออก หาวนอน

หววๆ คลายจะเปนลม คลนไสอาเจยน

2. แจงเจาหนาทเมอมอาการดงกลาว

3.ยนยอมใหวดความดนโลหตทก ½ ชวโมง

ขณะฟอกเลอด

4. รบประทานอาหารปรมาณนอยๆขณะอยใน

เครองฟอกไตหรอหากเปนไปไดควรรบประ

ทานใหเสรจกอนเขาเครอง

5.งดรบประทานยาลดความดนดลหตในเชาวน

ฟอกเลอด

12


Dry weight หมายถง น าหนกของผปวยทดงน า

สวนเกนออกหมดแลวหรอน าหนกตวทต าสดท

ผปวยไมเกดอาการขาดน าหรอความ ความผดปกต

ขนหลงการฟอกเลอด เชน ความดนโลหตสงหรอ

ต าเกนไป ตะครว หนามด ใจสน เปนตน ซง

สอดคลองกบการศกษาของ Zoccali C, Mallamaci

F, Ciccarelli M, Maggiore Q :1989 พ บ ว า ก า ร

รบประทานอาหารขณะฟอกเลอดทาใหเกดการ

ขยายตวของเสนเลอด splanchnic และทาให เกด

ค ว าม ดน โ ล ห ต ต า(1)

ม ก าร ศ ก ษ าท พ บ ว าก าร

รบประทานอาหารทาใหเพมอตราการเกดความดน

โลหตตาขณะฟอกเลอด(2-4)

และไมพบวา คาเฟอน

สามารถปองกนภาวะดงกลาวได (เอกสารอางอง

หมายเลข 1 ในภาคผนวก)

4 ปรบอณหภมน ายาฟอกเลอดใหต าลงจะทาให

หลอดเลอดหดรดตวความดนโลหตจะไมตกหรอ

อาจพ บ ไดใน ชวโม งทายๆ ซ งเป น ไป ตาม ผล

การศกษาของกนทมา ชฉตร (วทยานพนธ,2551)

.

13


2.ในกรณ ทผ ปวยมปญหาเรอง hemodynamic

instability เชน ผปวยทมภาวะของโรคหวใจและหลอด

เลอด เบาหวาน autonomic systemบกพรอง เปน

ตน ควรปรบอณหภมของเครองไตเทยมอยระหวาง

35.5 – 36 อาศาเชลเซยล หรอ เปดblood flow rate ท

ไมสงมาก

3 .ใ ช dialysate fluid ท ม ค ว า ม เข ม ข น ข อ ง

Sodium , Calcium , Potassium แ ล ะ bicarbonate

buffered ทเหมาะสม

4.ใชเทคนคการฟอกเลอดแบบตางๆ เชน Isolate

Ultrafilltration UF. profile หรอ Na. profile เปน

ตน โดยเฉพาะ ในผปวยทมภาวะ hypotension บอยๆ

ตามความเหมาะสมของผปวยแตละราย

5.ในผปวยทมภาวะ hypotension เนองจากการ

รบประทานยาลดความดนโลหต ควรงดรบประทานยา

กอนและระหวางการฟอกเลอด หรอหลกเลยงการใชยา

ขยายหลอดเลอดทมฤทธยาว หรออาจใชยาพยงความ

ดนโลหต เชน ยา Midodrine ( Gulton ) กอนฟอก

เลอด 30 นาท หรอยา Dopamine หยอดเขาทางหลอด

เลอดดาขณะและระหวางการฟอกเลอด ตามแผนการ

รกษาของแพทย

6.ไมแนะนาใหผปวยรบประทานอาหารเปนมอ

จานวนมากๆขณะฟอกเลอด

7.สอนใหผปวยรจกอาการเรมตนของความดน

โลหตตา เพอทจะไดรบแจงใหพยาบาลทราบทนทเมอม

อาการผดปกตดงกลาวขางตน

8.แกไขภาวะซด (anemia )และ hypoalbumine

โดยรกษาระดบ Hemoglobin ของผปวยใหมากกวา 11

g/dl และคาของ serume albumin ควรอยระหวาง 3.8

ถง 4.0 mg / dl

14


ตะครว

เกดจากการทกลามเนอมการหดรดตว โดยไมทราบ

สาเหตทแทจรง สวนใหญมกพบชวงทายของการฟอก

เลอดรวมกบภาวะ hypotension หรอการใชน ายาลางไต

ทมปรมาณ calcium ตา

แ กไข ต าม แ น วท างก ารแ กไข ภ าวะ hypotension

รวมกบการให osmotic agent ตามแผนการรกษาของ

แพทย ดงน

1.หยดการดงน าไปกอนมกพบรวมกบการเกดความดน

โลหตตา

2.จดทาศรษะตาปลายเทาสง

3.ให 0.9%NSS 200 ml vein load หากอาการรนแรงให

50%Glucose 50 ml vein ตามแผนกการรกษาของแพทย

4. หากเปนทเทาใหผลกปลายเทาเขาหาลาตวผปวย

5. วดความดนโลหตหาก SBP มากกวา 100 mmHg ทา

การฟอกเลอดและดงน าตอ แตหากไมขนรายงานแพทย

คนเลอดพกการลางไตไปกอน

Dialysis disequilibium syndrome

เกดจากการเคลอนทของน าเขาสสมองเนองจาก

ระดบของ plasma osmolalityลดลงเพราะของเสยใน

เลอดถกขจดออกอยางรวดเรว เกดภาวะสมองบวม

เนองจากมการเคลอนยายน าเขาเชลล ทาใหเกดอาการ

ทางสมอง ไดแกอาการปวดศรษะ คลนไสอาเจยน

ชกเกรง ไมรสกตว เปนตน หรออาจเกด intracellular

acidosis ภายในสมองทเพมขน

ตะครว

1. ซกถามอาการเพอใหเกดความเขาใจและบอก

อาการของตนไดเมอเกดอาการ

Dialysis disequilibium syndrome

1. บอกอาการกบเจาหนาทเมอพบอาการของ

ตนเองผดปกตไปจากเดม

15


1.ใน ก รณ ท ม ระดบ ของเส ยส งม าก ควร

ตงเปาหมายการลดระดบของเสยในเลอดไมเกนรอยละ

30 ของคาเรมตน ทาการฟอกเลอดแบบประสทธภาพ

ตา ไดแก การใชตวกรองประสทธภาพตาทมคา KoA

นอยกวา 500 ml/min ใช blood flow rate ทไมสง

มากประมาณ 150 -200 cc. ลดระยะเวลาฟอกเลอด

ประมาณ 2-3 ชวโมง ปรบระดบโซเดยมในน ายาลาง

ไตไมควรแตกตางจากระดบโซเดยมในเลอดเกน 2 – 3

mEq/L หรอใชระดบโซเดยมในน ายาลางไตไมตากวา

140 mEq/L

2.ให osmotic agent ตามแผนการรกษาของแพทย

ไดแก 50% Glucose หรอsaline

3.ตรวจสอบสญญารชพทก 5 – 15 นาทจนกวาจะ

ใกลเคยงปกต เพอแกไขตามอาการ และรายงายเมอพบ

อาการผดปกต

ปฏกรยาการแพตวกรอง ( dialyzer reaction)

เปนปฏกรยาการแพตวกรองทเกดจากการกระตน

ปฏกรยาของรางกายเมอเลอดสมผสกบเยอตวกรอง

ในขณะฟอกเลอด

แบงตามความรนแรงของปฏกรยาการแพตว

กรองได 2 ชนด

1.Type A reaction เกดปฏกรยาการแพตวกรอง

ทพบไดนอยแตรนแรง มกเกดภายในเวลา 2 – 3 นาท

แ ร ก ถ ง 30 น าท ห ล ง ฟ อ ก เล อ ด ม อ าก าร แ บ บ

anaphylaxis ค อ ห าย ใจ ม เส ย งwheezing เจบ แ น น

หนาอก ปวดแสบปวดรอน มผนคน

ปฏกรยาการแพตวกรอง ( dialyzer reaction)



2. ยนยอมใหรกษาเมอเกดปฏกรยาการแพตว

กรองขน

16


เหงอออก ตวเยน หวใจเตนชา ความดนโลหต

ตา และอาจเสยชวตได

1.1 หยดการฟอกเลอดทนท หามคนเลอดกลบเขาสตว

ผปวยและทงตวกรอง

1.2 ถามอาการ shock ใหชวยพยงระบบหวใจ และ

หลอดเลอดตามความรนแรงของอาการทเกดขน

1.3 แกไขตามอาการโดยการใชยาอนรวมดวย คอ

antihistamine ,steriods และ epineprine ตามแผนการ

รกษาของแพทย

2.Type B reaction เกดปฏกรยาการแพตวกรองทพบ

ไดบอยแตไมรนแรง มกเกด หลง 60 นาทของการฟอก

เลอด มอาการคอ เจบแนนหนาอก ปวดหลง เหนอย

ฯลฯ

2.1ไมตองหยดการฟอกเลอด สงเกตอาการและอาการ

แสดงทเปลยนแปลงอยางใกลชด

2.2 ดแลใหไดรบออกซเจนตามความตองการของ

รางกาย

2.3 ดแลใหไดรบยาตามแผนการรกษาของแพทย

3. หลกเลยงการใชตวกรองและสายสงเลอดทผานการ

ฆาเชอดวย ethylene oxide ควรใชการฆาเชอดวย

stream หรอ gramara radiation หลกเลยงการใชตว

กรองAN 69 ในผปวยทใชยา ACEI และ ARB

4. ถาจาเปนตองใชตวกรองและสายสงเลอดทผานการ

ฆาเชอดวย ethylene oxide ตองลางออกดวยน าเกลอ

อยางนอย 2,000 – 3,000 cc. หรอนาไปอบฆาเชอ

ดวยนายาฆาใหม กอนนามาใช

17


ภาวะเมดเลอดแดงแตก ( hemolysis )

การฟอกเลอดทาใหเกด hemolysisได ในกรณท

เกดอยางรนแรงผปวยอาจเสยชวตจากภาวะโปตสเซยม

ในเลอดสง ( hyperkalimia )

1.ปองกนการเกด Mechanical trauma เชน เกด

จากการหกพบงอของสายสงเลอด การมresistant ของ

blood pump ไดแก การผดพลาด(error )ของการหมน

ของ blood pump ท ไมสมพน ธของ blood segment

การใชเขมทไมเหมาะสมกบblood flow rate เปนตน

2.ตรวจสอบการทางานของระบบน าและสงตรวจ

ก าร ป น เป อ น ข อ ง ส าร เค ม ข อ ง ร ะ บ บ น า ไ ด แ ก

Chloramine Zine , Copper Aluminum ฯ ล ฯ ท เ ป น

สาเหตททาใหเมดเลอดแดงแตกได

ในกรณเกดเหตการณเมดเลอดแดงแตกขนใหการ

พยาบาลดงน

3.ตองหยดการฟอกเลอด หามคนเลอดกลบเขาส

ตวผปวย

4.ตรวจสอบสญญาณชพ สงเกตอาการและ

อาการแสดงทเปลยนแปลงอยางใกลชด เตรยมพรอม

ของอปกรณตางๆในการทา CPRเกบเลอดสงตรวจ

electrolyte Het. และจองเลอดในทนท

5.รายงานแพทยและดแลใหไดรบยาตามแผนการ

รกษาของแพทยเพอไขภาวะ hyperkalimia กอน จน

อาการดขนจงทาการฟอกเลอดดวยตวกรองชดใหมอยาง

เรวทสด เพอลดระดบของโปแตสเซยมในเลอดลง

6.ดแลใหไดรบออกซ เจน 100 % ตามความ

ตองการของรางกาย

ภาวะเมดเลอดแดงแตก ( hemolysis )

-

18


Air embolism

การมฟองอากาศหลดลอยเขาไปใน blood

circulation

สาเหต

มการดดอากาศเขาไปทางดาน arterial pre

blood pump จากตาแหนงการแทงเขม การใหสารน า

ทดแทนทาง arterial line หรอ จากการเลอน หลดของ

สายนาเลอดในระบบ( blood circulation circuit )

อาการทางคลนกจะรนแรงมากนอยขนกบ

ปรมาณอากาศทเขาสรางกายและทาของผปวยขณะเกด

เหตการณ คอ ถาผปวยอยในทานง ฟองอากาศจะหลด

เขา cerebral venous system ถาผปวยอยในทานอน

ราบ ฟองอากาศจะหลดเขา pulmonary system อาจทา

ใหเกดอาการตอไปน เชนเจบหนาอก แนนหายใจ

ลาบ าก ไอ ก ระ ส บ ก ระ ส าย cyanosis confusion

hemiparesis coma เสยชวต เปนตน

หากเกดเหตการณขนใหการพยาบาลดงน

1.ปด blood pump หยดการไหลเวยนใน blood

circulation circuit ทนท

2.ใหผปวยนอนตะแคงซาย ในทา trendelenburg

เพอใหอากาศเลดลอดเขาสวนapex ของ right ventricle

3 .บ น ท ก ส ญ ญ าณ ช พ อ ย าง ใ ก ช ด จ น ก ว า

ฟองอากาศจะออกจาก right ventricleหมด

4.ใหออกซเจน 100 % ทางหนากาก 8 – 10 ลตร

ตอนาท

5.รายงานแพทยทราบทนท

Air embolism



2. ยนยอมใหรกษาเมอเกดเหตการณ

19


อาการไข หนาวสน

เปนปฏกรยาของรางกายตอสาร endotoxin หรอม

การปนเปอนในระบบน าและน ายาลางไต รวมทงการม

ภาวะของ bacterimia ในรางกายจากการตดเชอของ

vascular access หรอแหลงตดเชออนๆ ใหการพยาบาลได

ดงน

1.แกไขตามอาการโดยการใชยา antihistamine

หรอ steriods ตามแผนการรกษาของแพทย

2.เจาะเลอดสงเพาะเชอและ C.B.C เพอวนจฉย

แยกโรคและใหยาปฏชวะนะตามแผนการรกษา

3.ใหยาลดไขตามแผนการรกษา

4. หากมอาการมากใหคนเลอดและหยดการฟอกไต

ไปกอน

อาการไข หนาวสน



2. ยนยอมใหรกษาเมอเกดเหตการณ

สรป

ในขอนเปนภาวะเสยงของผปวยทอาจจะเกดขนไดจงตงเปนขอวนจฉยการพยาบาลเบองตนเพอเฝา

ระวงแตไมพบการเกดในผปวย

20

5.ผปวยตองการความรเกยวกบเรองโรคและการรกษา รวมถงภาวะแทรกซอนและการสนบสนนทางสงคม

ขอมลสนบสนน ผปวยซกถามเกยวกบวธการปฏบตตว/ถามเกยวกบทฟอกไต/ถามเกยวกบสทธในการฟอก

เลอด/ถามเกยวกบอาการแทรกซอน

วตถประสงค เพอใหผปวยรและเขาใจเกยวกบโรคทเปนอย การรกษาและแหลงทรกษาตอเนอง

เกณฑการประเมน ผปวยมความรและแหลงประโยชนมากขน

ใชระบบการพยาบาลสนบสนนใหความร


1.ประเมนความรเกยวกบโรคจากการชกถาม

แลกเปลยนความคดเหนกน

2. ใหความรเกยวกบโรค ภาวะแทรกซอน การ

ปฏบตตวและการรกษาตอเนอง

3.แนะนาเรองการใชสทธรวมถงตดตอประสาน

สทธให

4.แนะนาแหลงฟอกเลอดและแหลงสนบสนนอน

ในการรกษา เชน ทฟอกเลอดราคาถก และทฟอกเลอด

ใกลบาน

5. แนะนาการปฏบตตวเมอเกดภาวะฉกเฉน เชน

ภาวะนาทวมปอด ใหรบมาโรงพยาบาลหรอเขารบการ

รกษาในโรงพยาบาลทใกลทสดทนท และ

6. อนๆ ตามทเขยนในการวางแผนการจาหนาย

1.ซกถามในสงทสงสยหรอตองการคาตอบ

การประเมนผล ผปวยมความรและแหลงประโยชนมากขน หนาตาสดชอนขนเมอไดรบขอมล

21

3. การวเคราะหและสงเคราะหแนวทางการแกไขปญหาสขภาพหรอปญหาการบรการของกลมผปวย โดยใช

หลกฐานเชงประจกษและการวจยทางการพยาบาล

3.1 ในเรองภาวะนาเกน จากการวเคราะหและสงเคราะหงานวจย ผศกษาไดแนวปฏบตการพยาบาลเพอ

สงเสรมการจากดน าของผปวยไตเรอรงระยะสดทายทไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมควรทา

โปรแกรมสาหรบผปวยทมภาวะนาเกน ดงน

ประเมน Stages of change ของผปวย โดยใชแบบสอบถาม Question use to assess stage of change

and evaluation of stage of change (Molaison & Yarick, 2003 / level 3) และให การด แลตาม Stages of

change ของผปวยแตละรายดงน

Stages of change ท 1-3 (Stageท1 ผปวยยงไมมความสนใจวาจะเปลยนแปลงพฤตกรรม, Stageท2

ผปวยเรมมความสนใจวาจะเปลยนแปลงพฤตกรรม, Stageท3 ผปวยเรมมการเปลยนแปลงพฤตกรรม)

ใหความรกบผปวยใหทราบถงผลกระทบทเกดจากภาวะน าเกน แหลงทมาของน าจากอาหารแตละ

ชนด ความหมายของ Interdialytic weight gain (IDWG) และหนวยวดน าหนกเปนกโลกรม อปกรณทใชใน

การสอนคอ แผนพบและบอรดทมขอความสน กระทดรด สามารถจดจาไดงาย (Molaison & Yarick, 2003 /

level 3)

Stages of change ท 4-5 (Stageท4 ผปวยมการเปลยนแปลงพฤตกรรมอยางจรงจง, Stageท5 ผปวย

กาลงดารงพฤตกรรมทเปลยนแปลงไดอยางย งยน)

1. ใหความรกบผปวยในเรองปรมาณน าทรางกายควรไดรบในแตละวน วธการปองกนการไดรบน า

เกน และสาธตวธการตวงและประเมนปรมาณน าทรางกายไดรบในแตละวน อปกรณทใชในการ

สอนคอ แผนพบและบอรดทมขอความสน กระทดรด สามารถจดจาไดงาย (Molaison & Yarick,

2003 / level 3)

2. พยาบาลรวมกาหนดเปาหมายกบผปวยในเรองการจากดน าเพอควบคม IDWG โดยมการกาหนด

เปาหมายรวมกนคอ IDWGไมควรเพมขนมากกวา 2.5 กโลกรม/ 2 วน (Molaison & Yarick, 2003 /

level 3, Christensen, et.al., 2003 / level 3)

3. การวเคราะหและสงเคราะหแนวทางการแกไขปญหาสขภาพหรอปญหาการบรการของกลมผปวย

โดยใช

22

3. จดทาสมดบนทกประจาวนใหผปวยคนละ 1 เลม โดยกาหนดสงทผปวยจะตองบนทกเปนประจา

ทกวนคอ

• บนทกน าหนกตวเปนกโลกรม โดยทาการชงน าหนกในชวงเวลาเดยวกนของทกวน

(Christensen, et.al., 2003 / level 3)

• บนทกจานวนนาทดมใน 1 วนเปนมลลลตร (Christensen, et.al., 2003 / level 3)

• ชนดของอาหารทบรโภค (Christensen, et.al., 2003 / level 3)

• ประเมน IDWG (Christensen, et.al., 2003 / level 3)

• บนทกพฤตกรรมทเกยวของกบการจากดนาของตนเอง (Sagawa et al.,2001 / level 3)

4. มการนดพบเขากลมประจาสปดาห เพอใหผปวยไดแสดงความคดเหนรวมกบผปวยคนอนๆ

(Christensen, et.al., 2003 / level 3)

3.2 .ในเรองของภาวะซด

คาแนะนาท 1 การวนจฉยภาวะซดใหใชระดบ Hb นอยกวา 13.5 g/dL ในผชาย หรอ นอยกวา 12.0 g/dL ใน

ผหญง

คาอธบาย

ตาม KDOQI 2006 : Diagnosis of anemia based on more recent NHANES data set, defines anemia as any Hb

below the 5th

percentile for the adult, gender-specific population. Among males, no adjustment is made for age >

70 years, to exclude the possibility that pathological conditions contribute to lower Hb values. Among females,

the 5th

percentile determination is made only among individuals without evidence of iron deficiency, as defined by

TSAT < 16% or ferritin < 25 ng/mL.

คาแนะนาท 2 ควรสงตรวจทางหองปฏบตการเพอประเมนภาวะซดและประเมนเหลกในรางกาย เมอแรก

วนจฉยภาวะซด

คาแนะนาท 3 ผปวยทไดรบการรกษาดวย ESAs ควรคงระดบ Hb ใหอยในพสย 12 g/dL และไมควรเกน

13 g/dL


Current guideline reflects QOL benefits at Hb maintained ≥ 11.0 g/dL, risks when intentionally maintaining Hb

> 13.0 g/dL, and recognition that Hb will often exceed 13 g/dL unintentionally, without evidence of increased

risk, in patients with Hb intent to treat ≥ 11.0 g/dL. consider in CVD or DM keeps 10.5 g/dL

คาแนะนาท 4 เกณฑความเพยงพอเหลกในรางกาย (Iron status) คอระดบ TSAT ≥ 20% และ Ferritin

20000 ng/mL


23

There is insufficient evidence to assess harm and benefit in maintaining ferritin > 500 ng/mL. In HD-CKD, 200

ng/mL reflects evidence for substantial efficacy of IV iron at ferritin < 200 ng/mL.

คาแนะนาท 5 ควรพจารณาเรมการรกษาดวย เมอ Hb < 11 g/dL (Hct < 33%)

คาแนะนาท ใหสงสย PRCA เมอไดรบการรกษาดวย ESA 4 weeks และม

1. sudden rapid decrease in Hb level at the rate of 0.5 to 1 g/dL/week หรอ ตองให PRC 12 ครง/week

และ

2. normal platelet and white blood cell counts และ

3. absolute reticulocyte count less than 10,

3.3 ในเรองการเขาถงสทธ อธบายใหผปวยเขาใจตามน ในการรกษาผปวยโรคไตทาง สปสช. ได

กาหนดหลกเกณฑการบรการ โดยผปวยโรคไตรายใหมตองเรมจากการลางไตผานทางชองทองกอน แตใน

กรณทผปวยไมสามารถลางไตผานชองทองได จงอนมตใหลางไตผานเครองฟอกไต และหากเกดภาวะไต

วาย ทาง สปสช. กาหนดใหมการปลกถายไตใหมได ซงผปวยจาเปนตองเดนไปตามเงอนไขกอน แตในกรณ

ทผปวยโรคไตทฟอกไตดวยเครองมากอนท สปสช. ใหสทธประโยชนการรกษาผปวยโรคไตในเดอน ต.ค.

2551 เรากคงตองใหสทธแกผปวยกลมนตอไป จะไปตดสทธเขาไมได จงไดกาหนดใหเปนการรวมจาย 500

บาท โดย สปสช. ออกคาฟอกไตให 1,000 บาท ( วนย สวสดวร เลขาธการคณะกรรมการหลกประกน

สขภาพแหงชาต (สปสช.))

สรป

ผปวยกลมนเปนกลมโรคเรอรงทมภาวะแทรกซอนและโรครวมหลายชนด ซงจาเปนตองไดรบการรกษา

อยางตอเนอง การรกษาในผปวยกลมนเมอเขาสระยะทายๆของโรคจาเปนตองไดรบการรกษาดวยการฟอกไตซง

นามาสคาใชจายและการเสยเวลาของผปวยและญาตตามมา ผปวยกลมนมขอกาหนดอยหลายเรองหลายอยาง

ดวยกน โดยเฉพาะเรองหลกๆ คอโรคนเปนโรคทเกยวกบการอยการกน การควบคมอาหารและน าใหใหอยในความ

เหมาะสมตลอดเวลา สงทสตเกตและคนพบจากผปวยกลมนคอ อาการเหนอยหอบนอนราบไมไดทนามาสการ

รกษาการนอนโรงพยาบาลเกดจากรปแบบพฤตกรรมการบรโภคทไมสามารถควบคมการดมน าได นอกจากนแลว

ยงพบวาถงแมจะมสทธในการฟอกเลอดทคมครองในเรองการฟอกเลอดแตกหาทฟอกเลอดยากและยงตองเดน

ทางไกลเพอการรกษาดงกลาว สงทเกดอยางหลกเลยงไมไดคอการพรอง ฮอรโมนอรโธพอยอตน ทนามาสภาวะซด

ในผปวยโรคไตและตองใชฮอรโมนชนดนทดแทนนามาสคาใชจายทสงขน การใชทฤษฏความพรองในการดแล

ตนเองในกลมผปวยนจงเหมาะสมอยางยงทจะนาไปสการดแลตนเองทย งยนตลอดไปกบการดาเนนชวต

24

บรรณานกรม

ประกาศสภาการพยาบาล(2552).เรอง ขอบเขตและสมรรถนะผปฏบตการพยาบาลขนสง สาขา

อายรศาสตร-ศลยศาสตร.ราชกจจานเบกษา :30-33 รชน นามจนทรา (มปป). แนวคดทฤษฎทางการพยาบาล เรอง Orem’s Self-Care Deficit

Nursing Theory .มหาวทยาลยหวเฉยวเฉลมพระเกยรต .(เอกสารประกอบการสอน)

Cooper BA, Branley P, Bulfone L, et al. A randomized, controlled trial of early versus late

initiation of dialysis. N Engl J Med 2010;363:609-19.

Gordon MB, Libby P. Atherosclerosis. 3rd ed. United States of America: Lippincott Williams &

Wilkins: Awolters Kluwer Company; 2003.

Hsueh WA, Quiñones MJ. Role of Endothelial Dysfunction in Insulin Resistance. Am J

Cardiol. 2003;92(suppl):10J-7J.

Sydow K, Münzel T. Diabetes mellitus, oxidative stress and endothelial dysfunction.

International Congress Series. 2003;1253:125-38.

Saran R, Bragg-Gresham JL, Levin NW et al. Longer treatment time and slower ultrafiltration

in hemodialysis: associations with reduced mortality in the DOPPS. Kidney Int 2006; 69: 1222–1228

Zoccali C, Mallamaci F, Ciccarelli M, Maggiore Q. Postprandial alterations in arterial

pressure control during hemodialysis in uremic patients. Clin Nephrol 1989; 31: 323–326.

25

ภาคผนวก

26

เอกสารหมายเลข 1

27

เอกสารหมายเลข 2

Documents

1 รายงานการศึกษาผ้ป่วยเฉพาะกลู ......1 เสนอ ผศ.ดร. ร ชน นามจ นทรา โดย นายช