1) Anatomia clinica a faringelui – rapoarte laterale.

- raport cu spatiul maxilo-vertebro-faringian care este impartit in:a) spatiul glandular extern – care cuprinde parotidab) spatiul cervical subglandular – care este impartit in:

b1) compartimentul posterior – cuprinde pachetul vasculo-nervos al gatului, nervii IX, XI, XII, simpaticul cervical si lantul ggl jugulo-carotidian. b2) compartimentul anterior – artera carotidiana ext. si prenlugirea farigiana a gld. Parotide

2) Anatomia si fiziologia cercului limfatic Waldeyer.

- este alcatuit din: amigdala faringiana Luska, amigdalele tubare Gerlach, amigdalele palatine si amigdala linguala a lui Franke.- are fct. De aparareamigdalele din cercul lui Waldeyer reprezinta oragane limfoide secundare ce produc Limfocite T – cu rol in imunitatea celulara si Limfocite B – cu rol in imunitatea umorala.- reprezinta primul releu in impactul cu mediul extern- recunoaste selful de non-self si are capacitatea de stergere a clonelor contra propriilor proteine.- spre pubertate involueaza, amigdalele palatine ramanand singurele ce-si pastreaza capacitatea de aparare.

3) Angina banala.

a) angina acuta eritematoasa- de etiologie virala- poate preceda angina acuta eritamato-pultacee- simptome: debut brusc, cu frison, febra, cefalee, disfagie dureroasa, otalgie reflexa- hipertrofia ggl subdigastrici- bucofaringoscopic – congestie difuza a mucoasei faringiene cu hipertrifia amigdalelor si edem al valului si luetei- tratament: - local – antiseptice: Faringosept, Strepsils - simptomatic – antitermice, antiinflamatorii: Aspirina, Paracetamol, Bioparox

b) angina acuta eritemato-pultacee- etiologie microbiana : streptococ beta hemolitic, stafilococ, pneumococ- simptomatologie – debut brusc, cu frison, febra, cefalee, disfagie dureroasa, otalgie reflexa- bucofaringoscopic – hipertrofie amigdaliana + exudat pultaceu cu depozite galbui. Se pot forma psudo-membrane.- adenopatii subangulomandibulare dureroasa- examenul bacteriologic evidentiaza microbul- leucocitoza- forma cu streptococ beta hemolitic se poate complica cu RAA, glomeruronefrita acuta, cardita reumatismala.- tratament - local - antiseptice: Faringosept, Strepsils - general – antibiotic conform antibiogramei: de ex. Penicilina G + Moldamin in ziua 7 si 14.In formele recidivante se recomanda amigdelectomia dupa 3-4 saptamani de la puseul acut.

4) Angine din cursul bolilor de sange.

- dpv. Clinic poate semna cu angina acuta erotemato-pultacee.- pot aparea ca semne de debut in cadrul bolilor de sangea) Angina cu monocite:

- apare in mononucleoza infectioasa- se datoreaza virusului Epstein-barr- apar un exudat pultaceu,apoi ulceratii, necroza => odinofagie + disfagie- adenopatie cervicala asociata, hepatosplenomegalie si conjunctivita- hemoleucograma – leucocitoza cu limfomonicitoza- reactia Paul Bunell Hanganitiu pozitiva = diferentiaza de leucemii limfoide si afectiuni virale- evilutie – 2-3 saptamani- tratament – antibiotic pt prevenirea infectiilor + vitaminoterapie

b) Angina din leucemia acuta:- apare ca o angine eritematoasa sau ulcero-necrotica bilaterala- adenopatii multiple cervicale, axilare, inghinale- astenie, anemie- hemoleucograma – leucocitoza cu aparitia de cel anormale mieloblastice sau limfoblastice. Se

face punctie medulara ptr clarificarea diagn- tratament – tratarea afectiunii de fond de catre un hematolog. Angina se trateaza cu antibiotic +

antiseptice locale,evitandu-se badijonarile locale ce sunt traumatizante

c) Agranulocitoza(maladia Schultze):- angina grava cu ulceratii profunde amigdaliene.- fara adenopatii- hematologic scaderea granulocitelor- febra,uneori subicter- evolutie letala in 1-2 ani- tratament – tratarea afectiunii de fond de catre un hematolog prin transplant medular. Angina se

trateaza cu antibiotic + antiseptice locale

5) Angine ulceroase superficiale.

- intereseaza stratul epiteliala) Angina herpetica:

- origine virala- clinic – febra, stare generala alterata, disfagie intensa- bucofaringoscopia – roseatza pe amigdale si pilieri deasupra carora se gasesc vezicule albe

sidefii care ulcereaza,apoi se pot acoperi de false mb- fara adenopatie cervicala- coexista herpesul nazo=labial- evolutie favorabila cu vindecare spontana dupa 7 zile- trat : simptomatic

b) Angina aftoasa:- transmiterea infectiei de la produse lactate infectate- ferbra, dureri ale membrelor, greata, varsaturi, diaree- bucofaringoscopic – vezicule alb-cenusii pe fata interna a obrajilor, limba, val palatin, amigdale,

faringe- tratament – gargairisme, antiseptice locale, badijonari cu nitrat de argint 4%.

c) Angina din Zona-Zoster:- localizare pe ramificatia nervului glosofaringian, unilateral pe care apar vezicule

mici,polimorfe,situate pe un fond eritematos, cu un lichid clar.- febra,adinamie, hiperestezie in teritoriul nervului afectat, sialoree- tratament – vit. B1, B12 + antalgice si fizioterapie ptr nevralgie

d) Herpangina- determinata de virusul Coxsackie A- febra, cefalee, anorexie,adinamie- bucofaringoscopic – vezicule cu continut rosietic pe val, lueta si amigdale

6) Angine din cursul bolilor infectioase.

a) Angina scarlatinoasa:- apare in cursul scarlatinei- actiunea e determinata de streptococul beta hemolitic- enantem rosu al mucoasei faringiene si al amigdalelor ce sunt hipertrofiate si prezinta exudat

pultaceu- limba initial e alba,apoi devine depipapilata,zmeurie.dupa 2-3 zile apare exantemul caracteristic- greata,varsaturi,febra,frisoane- tratament – penicilina + dezinfectante locale.

b) Angina rubeolica:- enantem + exantem- adenopatii cervicale si occipitale- trat : simptomatic + antiseptic faringian

c) Angina rujeolica:- precedata de catar acut al cailor respiratorii cu asocierea unui enantem si exantem caracteristic- enantemul la nivelul valului palatin sub forma de pete rosii inchise,precedat de petele Koplick ce

apar langa deschiderea canalului lui Stenon si dispar inaintea aparietiei exantemului cutanat

d) Angina micotica:- apare in Candidoza- bucofaringoscopie – depozite mici albicioase,ce prin indepartare lasa ulcer eritematos- disfagie + jena dureroasa

tratament – antiseptice locale + antimicotice(Nizoral,Diflucan)

7) Angine ulcerative profunde.

a) Angina ulceroasa Moure:- frecvent la tineri, cu debut insidios,usoara odinafagie- Ex faringelui : ulceratie necrotica la nivelul polului superior faringian + adenopatie- tratament – badijonare local cu sol. de clorura de zinc + amigdalectomia dupa o luna de la puseu.

b) Amigdalita fuzospirilara(Angina Plaut-Vincent-Simanovski):- ulceratii pseudo-membranoasa circumscrisa situata pe mucoasa faringelui, gingii si in cavitatea

bucala,cu asptect de stomatita- apare dupa avitaminoze, infectii locale, boli infectioase- ferbra, cefalee, disfagie dureroasa- localizare unilaterala, insotindu-se frecvent de adenopatie subangulomandibulara

- bucofaringoscopia – hipertrofiea + congestia amigdalelor + depozit albicios la nivelul polului superior,circumscris si usor detasabil,ce lasa o suprafata necrotica,sangeranda,cu margini neregulate

- ex bacteriologic ptr diferentiere de difterie,lues primar,neoplasm amigdalian- tratament – solutii antiseptice locale, gargarisme, vitaminoterapie + antibioticoterapie

8) Angine cu false membrane.

- e determinata de angina difterica si mai rar de cea streptococica,stafilococica,pneumococica- amigdala este hipertrofiata si inflamata- prin indepartarea falselor membrane apar ulceratii si sangerari- alterarea starii generale, febra, tahicardie, astenie,anorexie- diagn:sdr toxic+falsele mb ce depasesc suprafata amigdaliana+confirmarea bacteriologica- tratament : seroterapia + antibiotice: Penicilina G, Amoxicilina + tratament local

antiinflamatorii,tonicardiace

9) Amigdalita cronica.

= inflamatie cronica a amigdalelor palatine

a) Amigdalita cronica hipertrofa:- in special la copii- amigdala creste de volum dupa fiecare proces inflamator amigdalian- amigdala este crescuta de volum => da jena respiratorie si la deglutitie, tuse seaca, modificarea

vocii- adenopatie cervicala

b) Amigdalita cronica scleroasa:- este caracteristica adultilor- clinic: angine acute frecvente. Senzatie neplacuta la deglutitie, miros fetid, tuse seaca, oboseala- bucofaringoscopie: amigdala redusa de volum cu mici zone necrotice- tratament: gargarisme + antiseptice + antibiotice. Ulterior se practica amigdalectomia

10 ) Infectia de focar amigdaliana – semne clinice si de laborator.

= reprezinta o afectiune inflamatorie nesupurativa. Poate determina reumatism articular acut, cardita reumatismala si glomerulonefrita.

- clinic: dureri lombare,ale regiuni scapulo-humerale,articulatiilor membrelor, stare de oboseala cronica,fatigabilitate

- bucofaringoscopia – amigdale palatine marite de volumteste la laborator: hiperleucocitoza, VHS crescut, fibrinogen crescut, ASLO > 200u, prezenta PCR. Sumarul de urina : albuminurie,hematurie si cilindrurie

S11:Supuratiile spatuilui retrostilianAdenoflegmonul retrostilian esti situate in spatiul retrostilian,cu un grad de gravitate crescuta dat. Rap. cu art. carot. Interna. Dezvoltarea se face pe seama gang latero-cervicali jugulo-carotidieni superiori,infectia provenind cel mai des de la o angina cu etiologie frecvent streptococica sau stafilococica. Clinic:febra 39-40,stare gen modificata,disfagie,poate apare torticolis cu inclinarea capului si imopbilitatea spre partea bolnava.palparea regiunii stero-cleido-mastoidiene este dureroasa.Bucofaringoscopia arata bombarea peretelui lat al faringelui,cu impingerea ant si mediana a

lojei amigdaliene.Evolutia –supuratie in 8-10 zile,cu tendinta spre exteriorizare cervicakla sau faringiana a puroiului sau prin abcedarea si a celorlalti gang jugulo-carotidieni,dand nastere la adenoflegmonul laterocervical.Complicatii:hemoragie prin erodarea art carotide ,tromboflebita de vena jug int,mediastinita.Tratamentul:chir p cale externa,prin drenajul colectiei p marginea ant a musc sterno-cleido-mastoidian,dupa prealabila confirmare prin punctie.Se adm antibioterapie,antiinflamatorii,antitermice si antalgice .

S12:Complicatiile la distanta ale anginelor acute:Sunt de etiologie bacteriana: septicemia ,bacteriemia si septicopioemia., -toxice :prin difuziunea toxinelor la distanta, - fluxionare si degenerative, determinate de infectia de focar cronica amigdaliana sau prin reincalzire,sub forma de RAA,nefrita si endocardita. Septicemia amigdaliana: repr o grava compl .Este rara dat antibioterapiei energice ce ne sta la dispozitie in present. Poate avea etiologie polimicrobiana, cu punct de plecare de la un focar amigdalian ulcero-necrotic. Propagarea se face direct sau prin circ venoasa sau prin contiguitate prin afectarea ganglionilor si ulterior a peretelui venos jugular.Clinic ,pe langa semnele anginei mai apar: brusc febra si frison,facies teros,sdr hepatorenal,torpoare,delir, sau semen din determinarile septice secundare.Diag: hemocultura si accesoriu prin insamantari si antibiograma. Adm antb se face in asociere cu hialuronidaza,heparina, si antiinflamatorii de tip cortizon,tratamentul fiind efectuat de regula intr un serviciu de specialitate de boli infectioase.

S13:Flegmonul(abcesul) periamigdalian:

Repr supuratia tes conj lax situate intre capsula amigdalei si peretii lojei.Supuratia este intrafaringiana,prin trecerea germenilor prin capsula.Etiologie:strept b-hemolitic la care se asociaza frecvent anaerobi.Exista 2 forme: -fleg ant ,intre amigdala palatine si pilierul ant.in care se constata bombarea pil ant ,cu amigdala impinsa in jos si indarat,cu bombaea valului pal de partea leziunii si edemul luetei.in cateva zile poate apare un punct de necroza prin care in caz de fistulizare se elimina puroi cremos si f fetid.-fleg posterior situate intre amigdala si pilierul post,se obs bombarea pil post cu impingerea amigd hipertrofiate si eventual depozite purulente,edem alk mucoasei laringiene.Edemul luetei arata o colectie a abcesului. In evolutie poate abceda spontan catre a8a zi sau se poate complica cu hemoragii,celulita cervicala, mediastinita,sau chiar septicemia.Clinic se caract printr un debut la 2-3 zile de la aparitia anginei eritemao-pultacee,cu accentuarea disfagiei,a durerii unilaterale,otalgie reflexa si uneori trismus.Odata cu constituirea colectiei vocea e nazonata ,durerea se accentueaza, hipersialoree, trismus,disfagie intense insotita de febra,frison,cefalee,halena fetida. Regiunea cervicala de partea leziunii este impastata si dureroasa.Tratamentul de electie este chir,precedat de punctie in punctul de maxima bombare. Se asociaza antibioterapia 10 zile,apoi se recomanda amigdalectomia la 2-3 sapt de la puseul acutSub14:Adenoidita cronica:

Repr hiperplazia amigdalei faringiene a lui Luschka,insotita de inf cronica.Clinic: obstructie nazala,rinoree si perdea muco-purulenta pe peretele post al faringelui, cu tulb resp mai ales nocturne ce pot ajunge pana la apnee nocturna.In timp apar modificari ale masivului facial-faciesul adenoidian(retroprognatism,bolta ogivala,dentitie vicios implantatanpir nazala subtire}.Lipsa de ventilatie a trompei E antreneaza otite seroase, cu hipoacuzie de transmisie.Resp bucala antreneaza tulb anoxice si in metab calciului,dez stature-pond insuficienta,cu tulb reflexe,subfebrilitati,enurezis.Bucofaringoscopia-congestie a piliarilor ant,hipertrofia amig palatine.Rinoscopia post-formatiuni tumorale moi,boselate,ce ocupa plafonul si obstrueaza orificiile coanale in divertse procente.

Det inf permanente ca adenoidite acute ,corize repetate,otite,laringite,traheo-bronsite.Tratament-extirparea vegetatiilor adenoidiene chirurgical,prognosticul depinzand de precocitatea interventiei.,adesea necesitant la copilul mai mare amigdalectomia.Indicatiile adenoidectomiei:obstructie nazala,otita medie seroasa,episoade de otita medie supurata acuta,apnea de somn,manifestari ca infectii de focar.Contraindicatii:infectii recente ale cailor resp sup,tulb de coagulabiliotate,despicatura palatina.

15.Afectiunile rinofaringiene acute ale copilului-vezi sub adenoidita+amigdalitele acute

intereseaza in special amigdalele palatine-cauza-imunitate deficitara.Agenti implicati - stafilococ,streptococ,haemophilus.Clinic:senzatie de corp strain,durere la inghitire,otalgie reflexa,modificarea vocii, posibila adenopatie ganglionara cervicala, febra, cefalee. Buofaringoscopia-hipertrofie amigdaliana cu congestie intensa,cu depozite purulente posibile la nivelul criptelor. Tratament:local-antiseptice si antiinflamatorii plus antibioterapie.Amigdalita acuta linguala-rara aparuta la pacientii amigdalectomizati ca o reactie hipertrofica compensatorie limfatica sau dupa leziuni de corp strain sau alimnte.Clinic:disfagie la baza limbii cu otalgie reflexa,durerea e exacerbata de fonatie sau mobilizarea limbii. posibila coexstenta a edemului glotic si adenopatiei subanguomandibulara.

S16:Fibromul rinofaringian.Reprezinta tunora localizata la nivelul nazofaringelui, ce prin dezvoltare poate determina o simptomatologie grava.Este denumita si tunora sangeranda a pubertatii masculine,intalnindu-se in special intre 9-20 ani si avand ca factori favorizanti posibili tulburari endocrine.Tumora se situeaza in cavum, in portiunea sfeno-etmoidala, cu extindere spre rino-faringe , fose nazale, sinusuri,orbita si rar endocraniu.Anatomo-patologic are aspectul unei tunori netede, de culoare rosie, uneori boselata, la palpare avand consistenta renitenta sau dura.Poate prezenta mici eroziuni ,dar nu ulcereaza.Insertia tunorii este sesila pe cadrul coanal, fata inferioara a sfenoidului sau aripa interna s apofizei pterigoide.Microscopic se prezinta ca un fibroangiom avand vasele fara pereti proprii, realizand adevarate lacuri sanguine ce det sangerari spontane sau la cele mai mici traumatisme.Boala poate debuta printr-un sindrom de obstructie nazala unilaterala, ce apoi se paote bilateraliza si prin epistaxisuri, ce devin din ce in ce mai abundente si frecvente,det anemie.Rinoscopia ant arata congestie, staza si uneori o prelungire nazala a tumorii.Nu se recomanda tuseul brutal al cavumului si biopsierea, datorita posibilelor hemoragii.Ex clinic se completeaza prin radiografii ale masivului facial, angiografie selective carotidiana externa, ce permite si embolizarea retrograde a tumorii, cat si CT.DG diferential se face in speciall cu vegetatiile adenoide, chisturile de retentie, sarcomul,polipul sinuso-coanal.Tratamentul este chir,constand in exereze tumorii pe cale transfaciala.

S17:Cancerul de rinofaringe-simptomatologie,tratament.

Apare in special la varsta adulta.Punctul de plecare este peretele lat al faringelui in special in foseta Rosenmuller, urmat de peretele sup. Se descriu 4 modalitati de debut-adenopatic(60%), manifestat prin

tumefierea gang cervicali, in special jugulo-carotidieni sup, ce devin ficsi nedurerosi; - rinologic, ce prezinta coriza unilaterala si obstructie nazala, rinoree muco-purulenta cu striatii sanguinolente; -otic, ce stimuleaza diferite grade de afecatare otica, de la simplul catar la otita supurata, prezentand hipoacuzie de transmisie unilaterala, acufene, otalgie reflexa, tenace si rebela la tratament; -neurologic, prezentand sindrom cefalalgic in casca sau durere localizata in vertex, nevralgie pe unul din ramurile nv trigemen.Cel mai frecvent este afectat nv oculomotor extern datorita situarii sale in apropierea vf stancii,iar cand este afectat concomitant si nv trigemen det sindromu Gradenigo. Prin adenopatia satelita jugulo-carotidiana sup , pot fi afectati frecvent ultimii 4 nv cranieni.Tratamentul este preponderant radio-chimioterapic.Chir se adreseaza adenopatiilor latero-cervicale in care se practica evidare gang radicala urmata de radioterapie la distanta, prognosticul ramanand rezervat.Modern, pt a iradia cat mai putin tesuturile sanatoase din jurul tumorei,se practica radioterapia locala(brahiterapia), prognosticul inbunatatindu-se simtitor, vindecarile fiind in peste 40% din cazuri.

S18.Cancerul de amigdala palatina.

Epiteliomul de amigdala debuteaza insidios, cu o jena amigdaliana , senzatie de corp strain, otalgie reflexa si adenopatie subangulomandibulara.Poate aparea ulceratie la niv amigdalei ce se paote extinde spre pilieri si faringe.In perioada de stare, aspectul tumorii este burjonata, ulcerate, sangeranda la atingere, dura la palpare.Disfagia se accentueaza, apar semen de impregnare tumorala. Dg pozitiv se face prin exam clinic, biopsic si tomografic.Ca localizare se intalneste mai frecvent la polul superior al amigdalei, cu prognostic mai bun fata de localizarea la polul inf, ce det rapid extensie spre baza limbii si faringe.In functie de stadiu tratamentul consta in extirparea largita a amigd palatine urmata de evidarea gang si tratamentul complementar radio-chimioterapic.In fazele avannsate, cand tumora a invadat per faringian se poate incerca o faringo-amigdalectomie transmandibulara cu plastie de lambou musculo-cutanat.Limfoepiteliomul evolueaza mai lent,amigdala avand aspect de masa moale, vegetanta cu adenopatie cervicala bilat, cu grad de malignitate crescut.Limfoamele maligne sunt mai rare, cu hipertrofie amigdaliana uni sau bilat, urmata de ulceratii si adenopatii.Evolutia tumorii este rapida cu prinderea si a altorr gang locali.Dg se pune anatomo-patol.Tratam este este chimio-radioterapic.

S19.Cancerul de hipofaringe.

Este reprezentat in general de epitelioame, interesand sinusul piriform si mai rar peretele post al faringelui.Se obiectiveaza dupa adenopatia latero- cervicala, cu disfagie, sialoree, otalgie reflexa, ulterior aparand halena fetida, blocajul sinusurilor piriforme, cu stop alimentar.Cand prinde gura sup a laringelui, dat tulburari de fonatie si respiratie.Dg se pune prin laringoscopie indirecta, endoscopie, CT si confirmare histo-patol prin biopsie.Tratament:extirparea monobloc a tumorii prin faringo-laringectomie partiala sau totala, evidare gang radicala, urmata d radio-chimioterapie.Cand tumora este extinsa si nu permite exereza chir se face doar radio-chimioterapie.Trat cu metronidazol imbunatateste rezultatele radioterapiei.

S20.Corpii straini faringo-esofagieni.

Oprirea unui corp strain la nivelul faringelui si esofagului se intalneste mai frecvent la copil si mai rar la adultii ce au tulb de deglutitie, edentate, psihopati.Natura corpilor straini este variata:alimente, diferite

obiecte inghitite accidental.Acestea se opresc in faringe sau la nivelul SES.Anclavarea corpului strain(cs) det reactii variabile ce depend de forma cs.Leziunile det sunt la niv mucoasei, putand duce la perforarea peretelui, cu det unor complicatii septice(supuratii cervicale si mediastinale,pleurezii, fistule) sau perforatii vasculare .Simptomatologia: un cs mai voluminous, in hipofaringe sau la SES poate det crize de sufocare sau sincopa reflexa, cs mai mici det durere pasagera, o senzatie de greutate, o jena cu iradiere intrescapulara. Disfagia mecanica sau dureroasa reprez semnul cardinal, depinzand de marimea corpului, reactia de inflamatie si spasmul local.In timp cs det ulceratii si infectii locale, cu alterarea starii generale, accentuarea disfagiei, sialoree, fetiditate. In situatia producerii perforatiilor dispar semnele de supuratie sau semnele toxico-septice generale grave, ca urmare a instalarii supuratiei mediastinale .Dg: exam radiologic simplu sau baritat, esofagoscopia.Tratamentul:-ambulator :calmarea bolnavului cu fenobarbital,se interzice ingestia de paine sau alte alimente in scopul impingerii spre stomac, antispastice, atropina, antiinflamatorii si antibiotice;-in spital; extractia corpului stain prin esofagoscopie,extractia chir se face cand nu se rezolva prin esofagoscopie pe calea cervicala, toracica sau abdominala.Drenaj si antibioterapie pt evitarea complicatiilor septice.

- e urina – hematurie, cilindrurie, albuminurie.Subiect 21 Anatomia clinica a foselor nazale-perete extern

Peretele extern-in partea antero-sup-fata interna a apofizei ascendente a maxilarului sup, mai indarat osul lacrimal si apoi labirintul etmoidal. Dedeubt-fata inetrna a maxilarului superior continuata indarat de lama verticala a palatinului si apofiza pterigoida a sfenoidului.P peretele extern se observa 3 lame osoase suprapuse cornete(inf,mijl,sup)care delimiteaza meaturi si in care se deschid orificiile cavitatilor anexe a foselor nazale Subiect 22. Anatomia clinica a sinusurilor fetei-maxilare,frontale,etmoidale

a)sinusurile maxilare- se deschid in meatul mijl printrun orificiu ; forma de piramida. Baza piramidei corespunde peretelui extern al foselor nazale. Peretele anteriorcoresp fosei canine .La partea sup prezinta orificiul canalului suborbitar Peretele postinf separa sinusul de fosa zigomatica si pterigomaxilara.Peretle sup subtire separa sinusul maxilar de cavitatea orbitara si prezinta in grosimea sa canalul suborbitar Marginea inferioara este in raport cu alveolele ultimului premolar si a primilor 2 molari b) sinusurile frontale-2 cavitati sapate in grosimea osului frontal .Peretele ant in raport cu regiunea sprincenara si frontalaPeretele postsup in raport cu sinusul longitudinal sup ,meningele,si fosa cerebrala ant.Peretele inf in raport cu orbita, cu celulele etmoidale ant si bolta foselor nazalePeretele intern este format din septul intersinuzalCanalul fronto-nazal face legatura intre baza sinusului frontal si partea inalta a meatului mijlc)Labirintul etmoidal-este format din celule pneumatice(7-9)impartite in 2 grupe:-antinf a caror orificii se deschid in meatul mijl ; -postsup se deschid in meatul supFata externa (lama papiracee) are raport cu continutul orbiteiFata interna ia parte la formarea peretelui extern al cavitatii nazale Superior au raport cu sinusul frontalInferior au raport cu sinusul maxilar Subiect 23 Sindrom secretor nazal

Rinoreeanazala : seroasa,mucoasa,mucopurulenta,purulenta,hemoragica,pseudomembranoasa,sub forma de cruste si uneori cazeoase

a) rinoreea clara(hidroreea) . Cauze :infectia nazala banala-vasodilatatie puternica ; la indivizii in varsta-consecinta unei insuficiente renale functionale ; rinita catarala la copil sau adolescent; traumatism cranian; rinita spasmodicab)rinoreea purulenta-bilaterala si fenomene inflamatorii in coriza banala sau gripala - r serosanguinolente ,cu false membrane in difteria nazala - r la sugar in primele sapt de viata in sifilis hereditar-r unilaterala in sinuzita acuta supurata,cronica supurata,corp strain ,tumori maligne ale foselor nazaleSubiect 24. Sindrom de obstructie nazala

a)Obstructie organica-cauze ; la sugar-se manif prin dificultate la supt,lipsa de dezvoltre a foselor nazale ; ex-imperforatia choanala,vegetatiile adenoide,rinite acute banale ; lacopil - vegetatiile adenoide, rinita cronica, deformatii palatine ; la adolescent - rinite cronice catarale,hipertrofice,polipoza nazala,deviatia de sept traumatica,tumori benigne ,maligne

b)Obstructia functionala : intalnita in 2 cazuri : 1. individ la care obstacolul respiratiei nazale a fost indepartat dar care a pierdut obisnuinta de a respire prin fosele nazale; 2. fosele nazale sunt anormal de largi si totusi individ acuza dificultatea de a respira prin fosele nazale. Situatie intalnita in ozena

Consecintele obstructiei nazale-perturbarea ventilatiei pulmonare- alterarea vocii- anosmia- malformatii scheletice- tulburari intelectuale si psihice- infectia cailor respiratorii- accidente reflexe(cefalee,rinita spasmodica,crize astmatiforme)

Subiect 25. Functia respiratorie nazala

Mucoasa nazala datorita structurii morfologice are rolul de a incalzi,umezi si purifica aerul respirator.Etajul mijlociu este zona ventilatorie principala in timp ce etajul inferior are un rol minor.Curentul inspirator merge de-a lungul septului si fata interna a cornetelor fara a patrunde inmeaturi Curentii aerieni sufera modificari ,coordonate de un mecanism cu rol valvular la nivelul vestibulului nazal si un mecanism cu rol vasomotor situat la nivelul foselor nazale.In repaus volumul aerului inspirat este de circa 8-9 l/min.Umezirea aerului este asigurata de secretia celulelor caliciforme si a glandelor seromucoase,astfel incat aerul inspirat este saturat cu vapori.Purificarea aerului incepe in vestibulul nazal unde sunt oprite particolele mai mari de catre peri apoi in fosele nazale, unde intra in actiune cilii si mucusul nazal.Miscarea ciliara normala este conditionata de stratul de mucus cu grosime si vascozitate adecvata si necesita o serie de conditii : umiditate,temp,presiune osmotica,echilibru ionic.Activitatea ciliara este influentata si de ph-ul mucoasei nazale care variaza intre 5,5-6,5 26.FURUNCULUL VESTIBULULUI NAZAL

det de infectia cu stafilococ auriu a unia sau mai multor foliculi pilosebacei.Apare la diabetici,la cei cu insuf hepatica etc.In forma simplapunct galben centrat de un fir de par si cu reactie inflamatorie periferica intensa si trades la exte prin tumefire rosie,dureroasa a aripei nasului.Durerea spontana este intensa,pulsatila.frecvent se asociaza ascensiuni febrile.(mai multe furuncule=furunculul antracoid)

Complicatia frecventa=infectie venoasa(vena faciala)=flebita/tromboflebita venei faciale. tromboflebita sinusului cavernos(protuzia globului ocular,edem palpebral si conjunctival,paralizia oculomotorilor ,cecitate,+semen gen de septicemia si meningocefalite.Tratam:aplicarea de pulverizatii cu solutii antiseptice si pomezi(oxid de galben de mercur,aureomicinaoxacilina)+antibioterapiegenarala.Radioterapia in doza antiinflamatorie determina involutia furunculului surprins in faza incipienta sau diminua fenomenele inflamatorii secundare daca este aplicta in faza de colectare.

27.RINITE CRONICE HIPERTROFICE

Rinitele cronice reprezinta inflamatii cornice ale mucoasei nazale de etiologie diversa care determina manif. rinologice caracteristice fiecarei forme anatomo-clinice in fct de gradul si felul leziunilor anatomo-patologice.

Rinitele hipertrofice sunt afectiuni ce se caracterizeaza prin hipertrofie pasagera sau definitive a cornetelor inferioare si a mucoasei nazale.Prezinta 2 forme:DIFUZE si LOCALIZATE.Sunt mai mult un symptom decat o maladie,insotind de cele mai multe ori deviatia de sept,vegetatiile adenoide,fenomenele alergice rinosinusale sau diverse tulb generale,endocrine sau neurovegetative.*R.H.DIFUZE: Factori favorizantitulburari de ventilatie nazala;activitatea in atmosfera bogata in praf;rolul favorizant al climatului rece si umed;abuzul de alcool si tutun;utilizarea frecventa de medicamente cu actiune la nivelul foselor nazale.Anat-clinic se disting 2 forme de hipertrofie care se succed evolutiv:forma congestiva pura(distensia temporara a tesutului erectil submucos)si forma conjunctiva(hipertrofia este definitiva-proliferarea tes conjunctiv in profunzime)Clinic:obstructie nazala(in special noaptea si la caldura)+rinofaringite+infect descendente laringo-traheo-bronsice.Rinoscopia antcornetul inf rosu violaceu ,turgescent,umplind toata fosa nazala,retractindu-se la aplicarea de sol vasoconsttrictoare(adrenalina) in forma conjunctiva obstructia este permanenta cornetul are aspect muriform,nu se mai retracta la aplicarea de sol vasoconstrictoare.Trat:cauterizari electrice/chimice ale cornetelor,injectii sclerozante/interventie chir(tubinectomie/luxatia cornetului inf.)in forma conjuntiva.*R.H.LOCALIZATA:hipertrofia cozilor de cornet,cozile de sept nasal si cornetele buloase.Hipertrofia cozilor de cornet consta intr-o proliferare conjunctiva a portiunii post a cornetelor,vizibile la rinoscopia post.determina obstructie a foselor nazale,senzatie de corp strain intre nas si git sau otite seroase.Tratam :galvanocauterizare sau ablatia chir.Cornetele mijlocii buloase :disppozitia anatomica congenitala a unei cellule etmoidale in cornetul mijlociu ce apare voluminous obstruind spatial dintre sept si peretele extern si meatul mijlociu.tratam:rezectia capului cornetului mijl.

28.RINITE CRONICE ATROFICE

Rinitele cronice reprezinta inflamatii cornice ale mucoasei nazale de etiologie diversa care determina manif. rinologice caracteristice fiecarei forme anatomo-clinice in fct de gradul si felul leziunilor anatomo-patologice.

Rinitele atrofice sunt afectiuni inflamatorii cornice ale foselor nazale ce se caract prin atrofia acesteia si largirea anormala consecutive a foselor nazale. Prezinta 2 forme : simple si ozenoasa.Rinitele atrofice simple sunt consecutive infectiilor grave ale mucoasei foselor nazale(scarlatina,difteria,lues,cauterizari excesive,pudre iritante toxice,praf,pulberietc)Simpt:jena respiratorie nazala.

Tratam:instilatii nazale de diverse sol cu rol in favorizarea secretiei nazale(lugol 3ori 5 pic pe zi);badijonare cu sol Bonain a ggl sfeno-palatin.

Rinita atrofica ozenoasa(ozena)atrofie,fetiditate si prezenta de crustae galben-verzui pe mucoasa foselor nazale.Anat-pattransf fibroasa a intregului tes conjunctiv al foselor nazale,transf pavimentoasa a epit cilindric al mucoasei,disparitia celulelor mucipare,a cililor vibratili si a glandelor;vasele prezinta o teaca scleroasa care diminua calibrul.Cliniccefalee,jena respiratorie functionala.Tratam:medicamentosindepartarea mecanica sau prin spalatura a crustelor,folosirea de subst congestionante ptr stimularea secretiei ,vitaminoterapie A,B,C,E, pulverizatii sau aerosoli cu antibiotice,cure teramle.chirurgicalstimularea vascularizatiei foselor prin simpatectomie periarterialaa aterei maxilare interne+micsorarea de calibru a fosleor nazale(introducerea de grefoane cartilaginoase intre mucoasa si peretii ososi).

29)etmoidita acuta si cronica

a.etmoidita acuuta la copilapare la orice virsta ca urmare a unui guturai in aparenta banal.frecvent survine in rma unei epidemii de gripa sau cu ocazia unei febre eruptive(scarlatina,pojar)infectia etmoidului se poate exteriorize spre unghiul intern al orbiteiun edem simplu(forma fluxionara)/forma supurata-subperiostica.Clinic:edem al regiunii frontale al carui centru ocupa unghiul supero-intern al orbitei si care destined pleoapa sup.adeseori globul ocular este impins in jos si inainte de un edem al tes din cavit orbitara.in formele fluxionare edemul dispare spontan in timp ce in formel;e suppurate tumefactia creste,devine dureroasa la presiune,tegum devine violaceu si puroiul se exteriorizeaza.+febra mare.stare generala alterata.Tratam:antibioterapiepenicilina.Ptr formele in care edemul progreseaza--.incizie arciforma in lungul marginei inferioare a sprincenei si se prelungeste pe dosul nasului cu drenajul colectiei.

b.etmoidita cronica supurata-prez 2 forme1.asociata la o sinuzita banala,maxilara,sfenoidala;2.limitata numai la etmoid.1:leziuni anatomedem inflamat al mucoasei etmooidale urmat de osteita rarefianta a sept.intercelulareetmoidul devine un burette purulent.Clinic:in etmoidita ant-durere spontana la presiunea unghiului intern al orbitei(semnul lui grunwald)/in etm post-asimptomatica--.scurgere purulenta in rinofaringe-obiectivata la rinoscopie prin prezenta puroiului deasupra cornetului mijlociu sip e rinofaringe.2.obstructia completa a orif cel etmoidale prin leziuni inflamat si cicatriciale--.puroiul ramine sub tensiune in etmoid care este transformat intr-o cavitate unica prin necroza septurilor intercelulare.clinic:cefalee cu sediul frontal/occipital.Tratam:etmoiditele deschise se trateaza mai intai cu antibiotice,sulfamide,vaccinuri cu actiune locala.daca tratam med nu determina rez favorabila dupa 8-10 zileetmoidectomia pe cale endonazala.la sinuzita frontala asociata se intervine pe cale externa.

30.SINUZITA MAXILARA ACUTA SI CRONICA.

1.SINUZITA MAXILARA ACUTAinflamatie catarala sau supurata a mucoasei sinusului maxilar cu pct de plecare de obicei nazal sau dentar.Etiologia si patogenia:*rinogena:onstructia prin edem a mucoasei prin deviatia inalta de sept etc;*dentara:infectii propagate de la nivelul primilor 2 molari si al doilea premolar ;

*infectii de vecinatate:infectii secundare dupa o sinuzita fronto-etmoidala;*traumatisme:fractura maxilarului superior cu hematom supuratetc.Simptomatologie:A)sinuzita maxilara acuta de origine nazala:a.cataralaapare in cursul unui guturai banal sau gripal.durerea este redusa la o usoara greutate a capului si se propaga la nivelul dintilor avind intensitate moderata.Evolutia se face spre vindecare in cateva zile.b.purulentadurerile survin aproape simultan cu coriza sunt foarte vii,cu character nevralgic,cu senzatie de plenitudine in hemifaciesul respective.Rinoreea este mai intai clara apoi timp de 5-6 zile se elimina puroi de culoare galbena,brun sau chiar singerinda.Rinoreea dispare in aproximativ o saptamina.Tratam:antalgice ,antibiotice,daca in a 5-a zi nu cedeaza durerea la adm de analgezicese poate considera ca puroiul este in retentie in sinusul maxilarpunctie a sinusului maxilar cu evacuarea puroiului prin ostium dupa prealabila aplicare de vasoconstrictive in meatul mijlociu.B)sinuzita maxilara acuta de origine dentaraeste acuta numai in aparenta-in realitate este o sinuzita cronica latenta acutizata de o interventie dentaraacumularea de puroi in sinus fara a altera mucoasa si numai daca infectia dentara persisita,mucoasa se infecteaza si devine sinuzita propriu-zisa.Clinic:in cursul an ilor precedenti pacientul a suferit o durere dentara destul de vie ce a incetat ulterior aparitiei unei carii profunde sau in urma unui ttratam paliativ.dupa extractia dintelui afectat survine criza de sinuziata acuta intregul facies este dureros,obrazul se tumefiaza si in cazuri favorabile un puroi fetid se elimina prin alveola golita sau prin nas.In timpul crizei de sin acuta este necesar extractioa dintelui bolnav.daca este vb de un simplu epiem ,sinuzita se trateaz a prin spalaturi sinuzale si introducrea acului de puncutie ptr antibiotice,cortizon,etc.

2.SINUZITA MAXILARA CRONICAde obicei este de origine rinogena,evidentiind germeni saprofiti ai foselor nazale deveniti patogeni,alteori puroiul este microbian .Clinic:durere si rinoree purulenta. Rinoreea purulenta determina prin inghitire tulburari gastro-intestinale si traheobronsite descendente prin aspiratie.La examenul rinoscopic se evidentiaza puroi variabil in cantitate in meatul mijlociu.Tratam:actiune directa asupra sinusului.-->punctii repetate si introducera de antibiotice cu cortizon;tratam chir drenajul sinusului in meatul inferior.

31. Sinuzita frontala acuta si cronica

Sinuzita frontala acuta =afectiune inflamatorie recenta, difuza si nespecifica, localizata la mucoasa sinusului frontal, in absenta oricarui trecut patologic specific sau in conditii de restitutio ad integrum histofiziologic, in urma unei inflamatii anterioare. Fiziopat:-inflam meatului mijlociu cu blocarea zonelor de drenaj; -secretiile se acumuleaza intr-o cavitate inchisa, germenii saprofiti devin patogeni, apare transformarea purulenta a continutului endosinusal. Cauze:disfct imunitare, particularitati anatomice, tumori si traumatisme. Clinic:-debut relativ brusc, cu dureri unilaterale in reg supraorbitara; -obstructie nazala unilaterala +rinoree purulenta Paraclinic:-endoscopie, Rx standard, CT-rezervat cazurilor cu iminenta de complicatii. Alte forme clinice: -sinuzita frontala blocata-dureri atroce, obstructie nazala, fara rinoree; -sinuzita frontala recidivanta -sinuzita frontala barotraumatica-durere violenta+epistaxis; -sinuzita frontala postraumatica-complicatie a unei fracturi de sinus frontal.

Tratament:-medicamentos:decongestionante topice, antibiotice(10-14zile, conform antibiogramei; amoxicilina+ac.clavulanic, cefalosporine de generatia II/III, macrolide-claritromicina, chinolone); -chirurgical-doar in cazuri rezistente sau cand la CT->obstructie ostiala(trepanaropunctia peretelui anterior si lavajul sinusului).

Sinuzita frontala cronica=infectia sinusului frontal cu durata >3luni, secundara obstructiei indelungate a meatului. Clinic:vagi dureri frontale, rinoree purulenta posterioara unilaterala, +/-obstructie nazala. Endoscopia nazala: blocarea inflamatorie a meatului mijlociu. CT ofera diagnosticul de certitudine Tratament:-medical-initial aceeasi combinatie de antibiotice, decongestionante, antiinflamatorii; antibioterapia-minim 3-4saptamini. -chirurgical: in functie de cauza-polipectomia, chirurgia cornetului mijlociu; punctia si drenajul sinusului.

32. Complicatiile endocraniene ale infectiilor nazale si sinusale

A. Tromboflebita sinusului longitudinal superior -edem frontal voluminos median asociat cu semne de hipertensiune intracraniana; -pot apare: semne de deficit motor/crize Jacksoniene/coma. Diagn pozitiv: angio-RMN Tratament: -medical(antibiotice in doze mari parenteral si antiedematoase) -chirurgical-pentru focarul infectios rinosinusal. B. Tromboflebita sinusului cavernos Clinic: sdr. septicemic + edem palpebral+ chemozis si exoftalmie. Exam fund de ochi:dilatarea venelor retiniene; -daca are frison->hemocultura de urgenta. -punctia lombara->meningita purulenta. Diagn e confirmat de angio-RMN. Tratament: antibiotice in doze mari parenteral+corticoterapie+heparinoterapie. C. Meningita purulenta Clinic: cefalee intensa, febra, somnolenta, redoare de ceafa. Punctia lombara: lichid purulent. Tratament: antibiotice in doze mari parenteral, antibioticele trebuie sa treaca bariera hemato-encefalica. -cura chirurgicala a sinuzitei. D. Abcesul cerebral-apare in special secundar etmoidosfenoiditelor fulminante cu germeni f. virulenti sau pe un teren tarat imunologic. Clinic: cefalee, febra, SG proasta, varsaturi spontane + semnele de supuratie sinusala. Ex CT e obligatoriu. Tratament: antibiotice in doze mari parenteral, drenajul chirurgical al abcesului si cura chirurgicala a sinuzitei. F. Osteomielita oaselor craniene-apare d obicei ca o complicatie a sinuzitelor frontale Evolutia-spre agravare:edem prefrontal si supraorbitar; dureri intense, fotofobie, accentuarea rinoreei purulente, febra 40. Diagn:CT -liza corticalei osului frontal. Tratament: antibioterapie 2-3sapt; chirurgical al osteitei&sinuzitei frontale-prin abord extern.

33. Complicatiile exocraniene ale sinuzitelor = complicatii orbitare A. Celulita preseptala

-edem palpebral superior(fara implicare orbitara)din cauza scaderii drenajului venos -lipsa afectarii mobilitatii globului ocular+mentinerea acuitatii vizuale+lipsa exoftalmiei. Tratament: antib parenterale+antiinflamatoare&decongestionante nazale. B. Celulita orbitara-inflamatie difuza a grasimii orbitare -edemul antreneaza exoftalmia si chemozisul -la aparitia semnelor de imobilitate a gl. ocular sau scaderea AV =>decomprimarea orbitei pe cale externa sau endoscopic endonazal. Diagn: CT cu contrast-arata colectia; cresterea densitatii grasimii orbitare C. Abcesul subperiostal=colectie intre os si periorbita -localizare mediala ⊃ necesita drenaj chirurgical. D. Abcesul orbitar-urmeaza evolutiei celulitei orbitare -abordul chirurgical: extern, sustinut de tratament. parenteral antibiotic&antiinflam. In toate cazurile de complicatii trebuie tratata si sinuzita cauzatoare.

34. Tumorile benigne ale foselor nazale

-caracterizate prin marea lor diversitate de forme anatomopatologice. A. Papiloamele-marimi diferite, consistenta variabila, pot fi confundate cu polipii; au tendinta la recidiva Clinic: epistaxisuri repetate, obstructie nazala Rinoscopie:formatiuni tumorale vegetante, sesile, ce sangereaza usor. CT:extensia tumorala, distructii osoase B. Adenoamele-deriva din glandele sero-mucoase ale pituitarei si se gasesc pe sept sau cornete -bine delimitate, marimi variabile, gri-rozate -localizarea in port sup a fosei nazale predispune la fenomene de liza osoasa cu complicatii de vecinatate. Diagn:endoscopic, eventual CT Tratament: chirurgical, sub control endoscopic C. Fibroamele-provin din periost, apar mai aler pe peretele lateral, au culoare gri-rosiatica si sunt sesile(aderente de os) Diagn de certitudine: histo Tratament: chirurgical D. Mixomul si gliomul-f rare la niv foselor nazale, se confunda cu polipii banali. E. Osteomul-semne functionale cind tumora are dimensiuni importante. Uneori singurul simptom e cefaleea. Tratament: chirurgical, rezervat cazurilor simptomatice. F. Condroamele-adultul tanar; in special in partea inf si ant a septului nazal sub o mucoasa normala Clinic: obstructie nazala Tratament: chirurgical

35. Polipoza rinosinusala banala

-f frecventa la adult, exceptionala la copil Etiologie: cauze infectioase, vasomotorii, imunoalergice sau iritatii banale nespecifice repetate Anatomie patol: sediu in meatul mijlociu sau sinusuri -histologic:invelis epitelial cu celule cubice si tesut conjunctiv/vascular/mixoid/edematos/fibromatos. Simptome: sdr obstructie nazala progresiva, cu rinolalie inchisa, hipersecretie seromucopurulenta, stranut, cefalee cu senzatie de tensiune nazala si anosmie.

Semne obiective-rinoscopie: mici formatiuni polipoase ce ocupa meatul mijlociu sau un polip mare ce obstrueaza fosa nazala sau un polip gigant vizibil atat la nivelul narinei cat si la niv coanei, ce obstrueaza complet fosa si da anosmie. Paraclinic: ex Rx al sinusurilor-etmoidita manifesta -cercetarea tolerantei la aspirina -cautarea unui astm bronsic asociat -bilant alergologic complet Tratament: chirurgical(ablatia polipului si chiuretarea etmoidului anterior pe cale endonazala) -scopuri: repermeabilizarea fosei nazale &evitarea consecintelor polipozei asupra permeabilitatii tubare si a urechii medii. In plus: antibioterapie si antiatopice.

36.Alergia rinosinusala-etiopatogenie, simptomatologie:

Af frecv cu implicarea unei reac de sensibilizare indusa alergenic cu formare de Ac specifici; Imunitatea poate fi : nespecif ( naturala –neutralizeaza mai multi alergeni ) sau specif ( actioneaza este asupra unui singur alergen);Reactiile se produc proport cu intensitatea agresiunii Ag-Ac si cu gradul de sensibilizare a org; Alergenii pot fi : completi ( proteici ) incompl ( haptene ); Tipuri de reac alergice: 1.anafilactice-alergie rinosinusala; 2.citotoxice-incompatibil sanguine si Rh; 3.complex ag-Ac – boala serului si nefrita alergica; 4.hipersensibil intarziata-grefe transplant. In alergia rinosinusala Ac tip Ig G,Ig E se fixeaza pe mastocite si bazofile cu elib de med chimic( histamine,bradikinina,Pg) se prod vasodil ,edem,hipersecr si polipi-manif de rinoree,stranut,obstructie nazala.Dupa etiologie: rinite alegice si infecto-alegice; Sezoniere( febra de fan,mucegai,acarieni,ag bact si profesionali).Simptome: sdr alergic naso sinusal-rinoree stranuturi in salve ,obstr nazala si plenitudine nazala si prurit oculo-nazal. Rinoscopia ant: muc nazala cu aspect turgescent,tumefiat acoperit de mucus,sangerare minima si polipi in meatul mij. Forme clince: polipoza spasmodica periodica (polen)-crize repetate chiar in cursul aceleasi zile +_congestie conjunctivala si lacrimale , eozinofilie, exema ,edem quinke; Rinita spasmodica aperiodica-pneumoalergeni, ag bact ,med si alimente; Rino-sinuzite polipoide-polipi la niv cel etmoidale sau sinusului max ce det obstructia foselor nazal, bilateral, obstructie, eozinofilie. 37.Alergia rinosinusala- tratament.De lunga durata, se actioneaza in mai multe directii: suprimarea alergenului, desensibilizarea specifica sau nespecifica pt a opri formarea de anticorpi, evitarea conflictului alergen-Ac, modificarea pragului reactional al terenului, suprimarea focarelor infectioase cronice, supr de parazitoze. Trat, este de 2 feluri: general si local. General: trat specific de desensibilizare si trat simptomatic care cuprinde: med antialergica, antiinflamatorie,antiinfectioasa si med modificatoare ale terenului. A) med antialergice nespecifice: antihistaminice de sinteza, gamaglobuline, cromoglycat disodic. B) med antiinflamatorie: cortizon C) med antiinfectioasa: antib si vaccinuri (sulfamide,eritromicina sau cicline. Nu se da penicilina); D) med modificatoare ale terenului: sedative nervoase, psihoterapie, cure de relaxare, simpaticomimetice,vitaminoterapie, trat neuroendocrin. Local: vasoconstric locale (cocaina, efedrina, adrenalina) cu scopul de a debloca fosele nazale. Se pot utiliza asocieri efedrina si hidrocortizol instilatii sau aerosoli. Cortizonu se poate aplica local si in injectii in mucoasa cornetului inf. Pt diminuarea in vol a cornetului inf se mai pot utiliza si electrocoagulare, galvanocauterizare, cauterizari chimice, crioterapie. Trat chirurgical este indicat numai pt sinuzice cronice alergice rebele la tratament si pt polipoze nazale obstruate care produc tulburari accentuate in resp. 38.Tumori maligne ale foselor nazale si sinusurilor paranazale: tumori maligne epiteliale si conjunctive. Rareori matastazeaza. Tumorile benigne ca :adenomul, papilomul pot degenera in carcinoame. Tumorile epiteliale nazale au originea mai frecv din etmoid si

mai rar pe cornetul inf si septul nazal. Tumorile epiteliale au mai ales un caracter infiltrativ, destructiv, se ulcereaza si sfaceleaza usor insotindu se de fen inflamatorii ale foselor nazale si ale sinusurilor in timp ce tumorile conjunctive au un caracter expansiv, rapid.Tumori epiteliale: A)epiteliomul pavimentos, se intalneste mai frecv la nivelul sinusurilor max, frontal si sfenoidal. B) epiteliomul cilindric mai frecv la nivelul etmoidului C) cilindromul rar intalnit cu tendinta la metastatzare minima D) nevocarcinomul cel mai agresiv, det metastaze generale. Tumorile conjunctive: mai frecv sub forma de sarcom fibroblastic, mai rar osteosarcom, condrosarcom, mixosarcom. Debutul este insidios, nedureros, det fen variabile de rinita. In perioada de stare rinoreea devine purulenta, cu sange; epistaxisurile frecvente si obstructie nazala accentuata. in perioada terminala tumora se dezvolta in diferite directii: trompa lui Eustache, orbita, endocraniu, piramida nazala, fata, palat si apar metastaze osoase, pulmonare, gangl. A)Cancerul de sept nazal det rapid jena resp si epistaxisuri putin abundente dar frecv. Sarcomul septului nazal este des confundata cu o tumora benigna sangeranda, de aceea orice formatiune suspectata va fi larg ridicata. B) cancerul de etmoid si fosa nazala, cel mai frecv, perioada lunga de timp se dezv in labirintul etmoidal, neprezentand forme directe. Clinic: rinoree persistenta, unilaterala, fetida, persistenta la tratament. Exam rinoscopic: meatul mij polipi simptomatici de aspect banal. Tumora se extinde spre orbita deplasand globul ocular. Diag diferential cu sifilis, rinoliti, etmoidite cronice supurate asociate cu polipoza nazala. C) cancerul de sinus maxilar se dezv in sinusul maxilar, se manifesta prin rinoree purulenta, fetida, hemoragica, unilaterala. Det dureri dentare, rebele la trat. Tumora evolueaza prin erodarea peretelui ant al sinusului maxilar exteriorizandu se spre obraz. Treptat este interesat intreg masivul facial. Durerile sunt in general violente, deoarece este interesat nervul maxilar sup. Diag diferential cu afectiuni inflamatorii, tumori benigne, nevralgii dentare, trigeminale.

39.Epistaxisul- principii de tratament: 3 etape :1 Hemostaza locala ( medicamentos ): calmare pac, eliminare cheaguri din FN, aplicarea sol vasoconstric,anestezice – xilocaina 2-4%; repaus pac in semisezand+ compresiune digitala pe aripa nasului cateva min( dir sau prin tampon ); cauterizarea chimica (cu perle de nitrat de ag)sau electr ( cu laser); compresiune cu sonda foley ,tamponament nazal ant (compresiv daca e abundant + fasa de tifon imbibata in subt uleioase si hemostatice)tamp post – la batrani,la HTA,ATS,prin interesarea a sfenopalatine( tampon in sonda nellaton in rinofaringe +tamp ant: 48-72h +AB cu urmarire la 72 h ( preventive sinechii); 2. hemostaza regional ( chir ): in hemoragiile grave-prin embolizarea selective retraograda (a etm) sau ligaturi vasc ( a car ext),rezectie septala submuc,circumscrierea zonei hemoragice cu laser;3. hemostaza generala ( medicamentos – hemostatice (venostat,vitK+C,etamsilat)+ corect echil hemodinam.-coresct hidro-electrolitica; 4. Trat etiologic : HTA,af cardiovasc,hepatice,hematologice,endocrinopatii

40. Hematom septal: colectie sangvinol. Submucoasa ( intre pericondru si periost) in partea ant a septului, cauza post traumatica; Dg:prin rinoscp ant(durere,obstructive nazala bilat); Complicatii: suprainf(abces septal); Trat: incizie,drenaj,tamponament compresiv)

41.Fracturile piramidei nazale. In urma unui traumatism, se realizeaza cu sau fara deplasare. Repunerea in pozitie normala a piramidei nazale si contentia ei iar in interior recalibrarea foselor nazale cu restabilirea funct acestora. Pot fi deschise dau inchise. Fracturile fara deplasare pot fi uni sau bilaterale, nepunand probl de trat. Fracturile de deplasare pot interesa scheletul osos, piramida nazala, septul nazal si masivul facial. Fracturile prin soc ant-post, in “carte deschisa”, cu separarea oaselor proprii pe linia mediana; asupra septului fracturile de tip Jarjavay, cu linie de fractura ant-post sau zdrobirea acestuia. Alte tipuri de fracturi: Le Fort I,II si III (orizontale), verticale si combinate (Walter). Exam clinic: Inspectia daca este precoce, inaintea aparitiei edemului si hematoamelor permite observarea deformarilor osoare si cateodata a traiectului de fractura. Palparea permite evidentierea

crepitatiilor osoase, mobilitatii anormale, a existentei emfizemului subcutanat. Tratament: chirurgical, manevra de reducere a fracturii urmata de contentia piramidei nazale. Fracturi deschise: transformatea fracturii deschise in fractura inchisa prin suturarea plagii, se face corespunzator pt a evita osteita.

42.Anatomia clinica a urechii externe: 2 parti: pavilion si conduct auditiv extern; pavilion: este o lama cartilaginoasa si elastica, ovalara cu marele ax vertical, ant mastoidei. Fata ext: are forma unui cornet, central conca, periferic reliefuri cartilaginoase, inf lobul urechii. Fata int: conf inversa externei, in 1/3 ant aderenta la peretele lateral al capului. Format din: schelet fibrocartilaginos, aparat musculoligamentar rudimentar, la ext acoperit cu tegument mobil. Conductul auditiv extern: repr un tub aerat, de forma neregulata, de 25 mm. Punct de plecare din conca pana la timpan, curbat orizontal in S italic. Pt vizualizarea timpanului se tractioneaza pavilionul in sus si indarat. Intern: structura osoasa, ext: structura fibrocartilaginoasa. RAPOARTE: ant: articulatia temporo mandibulara, post: cel antrale, profund cu nervul facial, inf: loja parotidiana, sup: baza craniului, ext: se deschide in conca printr un larg orificu iar extrem int prezinta un sant in care se insera conturul timpanului.

43.Otalgia etiologie: durere resimtita de bolnav in ureche. Datorata unor afectiuni auriculare: -otodinie, sau poate fi det de o leziune din vecinatatea urechii.sau chiar de la distanta: otalgie reflexa. Afectiuni care det: A) afectiuni alea pavilionului si conduct aud ext: traumatice,contuzii,plagi, hematoame, otite ext cu diferite etiologii(microb, micotica, alergica, zona zoster), leziuni prin inghet sau arsuri, corpi straini endogeni(dop cerumen, dop epidermic), sau exogeni (animati-insecte, inanimati-margele, plastic), tumori suprainfectate ale pav si cond aud ext. B) afectiuni ale urechii medii: otita, traumatisme, cancerul urechii medii; C) afectiuni ale zonelor vecine: cavitatii orale: inf dentare, herpes, neoplazie. Faringelui: inflamatii si infectii, faringite, amigdalite, abcese, tumori ale faringelui in toate cele 3 etaje, afectiuni inflamatorii ale parotidei, si ale articul temporo mandibulare. D) afectiuni la distanta: ale laringelui: tuberculoza laringiana, tumorile coroanei laringiene; stiloida lunga-sdr Eagle; tiroida:leziuni inflamatorii, tiroida subacuta Quervain, hemoragie dintr un chist sau nodul tiroidian. Ischemia miocardului. E) isterica: la femei cu dezechilibre endocrine.

44.Clasificarea otitelor: Otite medii acute: otita congestiva, otita seroasa, otita acuta supurata. Otita supurata(gripala, sugarului, persoanelor in varsta, otomastoidita acuta, otita medie cronica; Otita medie cronica: poate fi cu timpan inchis(otita seromucoasa cronica) si cu timpan deschis. Otita cu timpan deschis are 2 forme: otita medie supurata cronica simpla (otoreea tubara) si otita medie suparata cronica propriu zisa (osteitica). Clasif otite Otita cu timpan inchis cu simptomatologie acuta: otita seroasa,otita barotraumatica,ot.congestiva Otita acuta cu timpan inchis : otita acuta supurata ( etiol infectioasa ) Otita cronica cu timpan inchis : otita mucoasa cu multe varietati, otita fibroadeziva Otita cronica cu timpan inchis (supurate): sechele cictariceale,timpano-scleroza

45.Otite externe: otita ext acuta-inf pielii urechii ext+obstr CAE cause: trauma locala, suprinf, fenom alegice agent pat: strepto (erizipel-otalgie, prurit, otoree sero purul, senz de tens locala ) stafilo- lez se pot ext la niv mastoidei, parotidei si art temporo mand (cand e implic piocianicul). Trat: elimin cruste si secretiilor, rivanol hidrocortizon acetat ains ab pe cale generala si debridare chir(necroza)