Vera Luiza Capelozzi Profa. Associada do Departamento de Patologia da FMUSP

Consultora em Patologia Pulmonar vcapelozzi@lim05.fm.usp.br

Nova Classificao Patolgica do Adenocarcinoma de Pulmo IASLC: Implicaes Prticas

Cncer de Pulmo maior causa de incidncia e mortalidade em todo mundo Adenocarcinoma Subtipo histolgico mais comum Maioria dos Pases Representando quase metade de todo cncer de pulmo Dentro do adenocarcinoma de pulmo Divergncias clinicas, radiolgicas, moleculares e patolgicas

Por que Classificar Adenocarcinomas ?

Classificao Adenocarcinomas IASLC/ATS/ERS: Integrao multidisciplinar

Classificaes prvias da WHO: por patologistas Avanos nos ltimos 10 anos: oncologia, molecular, radiologia,

cirurgia: integrao multidisciplinar International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC);

American Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ERS)

Painel: Patologistas, Oncologistas, Radiologistas, Biologistas Moleculares, Cirurgies

Anlise Molecular em um Projeto 2009-10 Mutaes em 65% dos Adenocarcinomas

No mutation36%

KRAS32%

EGFR23%

ALK3%

HER23%

BRAF1%

PIK3CA1%

MEK10%

AKT0%

Co-mutation1%

ALK 3% HER2 3% BRAF 1%

PIK3CA 1%

MEK1 0%

AKT 0%

Co-mutation 1%

MSKCC

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Journal of Thoracic Oncology 6(2):244-485, 2011

CLINICAL RECOMMENDATION

In patients with advanced lung adenocarcinoma we recommend testing for EGFR mutation (strong recommendation, moderate quality evidence).

Remarks: This is a strong recommendation because potential benefits clearly outweigh harms. This recommendation assumes that correct classification by EGFR mutation status is associated with important benefit based upon randomized phase 3 clinical trials of EGFR TKI therapy which demonstrate a predictive benefit for response rate and progression-free survival, but not overall survival, as well as subset analyses of multiple additional studies.

Travis WD et al; JTO 6:244-285, 2011

CAP/IASLC/AMP-Lung Cancer Biomarkers Guidelines -2012

Ativao mutaes do gene EGFR Terapia EGFR (Tyrosine Kinase Inhibitors or TKIs)

Gefitinib ou Iressa

Erlotinib ou Tarceva

Cetuximab e Afatinib em futuro prximo

Translocao de genes (ALK) Terapia ALK therapy (Crizotinib)

Outros biomarcadores preditivos/terapia alvo sob investigao

Falta aprovao pelo CAP

Que Tipos Histolgicos devem ser Testados para EGFR, ALK?

Adenocarcinomas Carcinomas clulas escamosas (pequeno nmero) Carcinomas de grandes clulas (alguns) Carcinomas glndulas salivares (alguns)

CAP/IASLC/AMP-Lung Cancer Biomarkers Guidelines - 2012

Que Material Deve Ser Testado para EGFR, ALK?

Fixao em Formalina Embebio em Parafina Tecido congelado Aspirados, cell blocks, esfregaos diretos, imprints

CAP/IASLC/AMP-Lung Cancer Biomarkers Guidelines 2012

Papel do Patologista

Selecionar a amostra para teste Identificar o cncer Identificar tecido vivel Identificar amostra adequada Selecionar tamanho adequado Diferenciar componentes Indicar/sugerir testes moleculares baseado tipo histolgico Cada laboratrio deve decidir se testes sero indicados pelo oncologista

CAP/IASLC/AMP-Lung Cancer Biomarkers Guidelines 2012

Carcinomas No Pequenas Clulas: 70% Apresentam-se como

Doena Avanada

O que o Tipo de Procedimento na obteno da bipsia pode oferecer? - bipsia por agulha em mltiplos pontos ou core bipsia mnima : como definir histologia e anlise molecular? - fatores que influenciam as anlises moleculares Como atender ao que o Patologista pode fazer? Como facilitar o que quer saber o Oncologista?

Questes Prticas

Otimizando o Diagnstico em Bipsias Pequenas

Kevin L, USCAP 2012

Caso Clnico: Paciente, sexo feminino, 66 anos, massa pulmonar de 3 cm. Realizada bipsia transbrnquica

Grupo de clulas incluso maligno, no pequenas clulas e no favorece adenocarcinoma pela morfologia

Recomendvel IHC para confirmar origem pulmonar

Resultados: TTF1 neg, CK7 pos Napsin A, CK20, sinaptofisina, cromogranina, e P40... Tumor insuficiente nos recortes

Aps assinar o laudo como Carcinoma No Pequenas Clulas, NOS, o clnico pergunta se o tumor poderia ser de uma paciente com antecedentes de cncer de mama... ... Se for, recomendvel pesquisa de Her2neu

Se pensarmos mais a favor de Adenocarcinoma de pulmo, precisamos saber se trata de um Adenocarcinoma in situ

Se no, como temos certeza da ausncia de diferenciao escamosa, recomendamos pesquisa de EGFR e ALK

Carcinoma No-Pequenas Clulas Imunohistoqumica

Adenocarcinoma - padro glandular - mucina positiva (50%) - CK7+/CK20- - TTF1+ Napsin A

Carcinoma clulas escamosas -queratinizao celular -pontes intercelulares -escamas crneas - CK7-/CK20- - P63+ CK5/6+

WHO

Comum, mas no 100%

WHO

Comum, mas no 100%

NSCLC NOS MICROSCOPIA PTICA

NSCLC FAVORECE ADENOCARCINOMA

TTF1 p63

NSCLC FAVORECE ADENOCARCINOMA - IMPRINT

NSCLC-NOS, FAVORECE ADENOCARCINOMA MOLECULAR

Mutao EGFR - negativa Deleo Exon 19 Mutao Exon 21 L858R

Mutao KRAS - positiva G12V

Resultados favorecem adenocarcinoma

ADENOCARCINOMA PSEUDOESCAMOSO SLIDO

TTF-1 Mucicarmin

Deleo EGFR Exon 19

ADENOCARCINOMA PSEUDOQUERATINIZANTE

TTF-1 p40

Se o perfil Morfolgico e Imunohistoqumico for consistente com Adenocarcinoma....

Nova Classificao Proposta para Adenocarcinomas

IASLC 2011

2004 WHO / IASLC CLASSIFICATION OF LUNG AND PLEURAL TUMORS

Adenocarcinoma Mixed subtype (85-90% of cases) Acinar Papillary Bronchioloalveolar carcinoma Nonmucinous Mucinous Mixed mucinous and non-mucinous Solid with mucin formation

Combined tumours Adenosquamous With LCNEC With sarcomatoid ca

Variants Fetal adenocarcinoma Mucinous colloid carcinoma Mucinous cystadenocarcinoma Signet ring cell Clear cell

2011 IASLC.ATS.ERS CLASSIFICATION OF LUNG TUMORS

PREINVASIVE LESIONS Atypical adenomatous hyperplasia Adenocarcinoma in situ (formerly BAC) - nonmucinous - mucinous

VARIANTS Mucinous adenocarcinoma (formerly mucinous BAC) Mucinous cystadenocarcinoma Colloid Fetal (low and high grade) Enteric

MINIMALLY INVASIVE ADENOCARCINOMA (a lepidic predominant tumor with 5 mm invasion) -nonmucinous -mucinous

INVASIVE ADENOCARCINOMA Lepidic predominant (formerly non-mucinous BAC pattern) Acinar predominant Papillary predominant Micropapillary predominant Solid predominant

Travis WD et al. J Thorac Oncol 2011;6(2):244-85.

Principal Alvo da Nova Classificao: BAC

Carcinoma bronquolo-alveolar (BAC) representa um sub-tipo de adenocarcinoma de pulmo, com um distinto e peculiar padro de crescimento

Aparncia de um tumor aerado, da o aspecto em vidro fosco na CT

Incidncia de BAC pode ser tal alta quanto 15% de todos cnceres de pulmo, e acima da metade desses tumores so assintomticos apresentao, onde aparecem com vidro fosco solitrio perifrico

Pacientes na quinta ou sexta dcada de vida, mas pode ocorrer em pacientes jovens (abaixo de 30 anos)

Uma considervel proporo de BACs iro se apresentar como massas pulmonares solitrias e perifricas, diferente de outros tipos de cncer pulmonar

A apresentao pneumnica ou multifocal ocorre frequentemente nesta doena, mas no deve ser um critrio para julgar se o paciente tem ou no um BAC

Principal alvo da nova classificao: BAC

Clinicamente: BAC dissemina dentro do Pulmo Outros adenocarcinomas: stios extra-pulmonares precocemente

Duas formas histopatolgicas existem:

. mucinoso

. no mucinoso

0 500 1000 1500 2000

Small Adenocarcinoma of the Lung Histologic Characteristics and Prognosis Noguchi M et al. Cancer 1995; 75, 2844-2852

Post-operative Survival (Days)

Mixed

No BAC

Tumour Histology % Alive

% Alive

100% 80% 60% 40% 20%

226 adenocarcinomas 2cm or less in diameter

5 yrs

This is Adenocarcinoma in situ

Pure BAC

Todos Eram Diagnosticados como BAC

1. We recommend discontinuing the use of the term BAC (strong recommendation, low quality of evidence)

2. For small (less than or equal to 3.0 cm), solitary Adenocarcinomas with pure lepidic growth, we recommend the term:

Adenocarcinoma in situ (AIS) That defines patients who should have 100% disease-specific survival, if the lesion is completely resected. (strong recomendation, moderate quality of Evidence). Remark: most AIS are nonmucinous, rarely are they mucinous.

3. Adenocarcinomas with predominant lepidic growth and small foci of invasion measuring 0.5 cm or less, we recommend a new concept of:

Minimally invasive adenocarcinoma (MIA) To define patients who should have near 100% disease specific survival, if completely resected. (strong recommendation, low quality of evidence). Remark: most MIA are nonmucinous, rarely are they mucinous.

Como fazer um Diagnstico Acurado em pequenos espcimes?

No pode ser feito em muitos casos (a menos que mucinoso)

Como fazer um Diagnstico Acurado de AIS, MIA, Carcinoma macro invasivo na Citologia?

No pode ser feito em muitos casos (a menos que mucinoso)

Adenocarcinomas de Pulmo

Espcimes de Resseco

HIPERPLASIA ADENOMATOSA ATPICA

ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS)

ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS)

ADENOCARCINOMA MINIMAMENTE INVASIVO (MIA)

ADENOCARCINOMA MINIMAMENTE INVASIVO (MIA)

ADENOCARCINOMA INVASIVO PREDOMINANTEMENTE LEPDICO

ADENOCARCINOMA INVASIVO PREDOMINANTEMENTE

ACINAR PAPILAR

ADENOCARCINOMA INVASIVO PREDOMINANTEMENTE

MICROPAPILAR SLIDO COM PRODUO MUCINA

ADENOCARCINOMA INVASIVO MUCINOSO

ADENOCARCINOMA INVASIVO MUCINOSO MUTAO KRAS FREQUENTE

Kevin L, USCAP 2012

Kevin L, USCAP 2012

Obrigada !!!

Slide Number 1Nova Classificao Patolgica do Adenocarcinoma de Pulmo IASLC: Implicaes PrticasSlide Number 3Classificao Adenocarcinomas IASLC/ATS/ERS: Integrao multidisciplinarAnlise Molecular em um Projeto 2009-10Mutaes em 65% dos Adenocarcinomas Slide Number 6CLINICAL RECOMMENDATIONCAP/IASLC/AMP-Lung Cancer Biomarkers Guidelines -2012Que Tipos Histolgicos devem ser Testados para EGFR, ALK?Que Material Deve Ser Testado para EGFR, ALK?Papel do Patologista Slide Number 12Slide Number 13Slide Number 14Slide Number 15Slide Number 16Slide Number 17Slide Number 18Carcinoma No-Pequenas ClulasImunohistoqumicaSlide Number 20Slide Number 21Slide Number 22Slide Number 23NSCLC-NOS, FAVORECE ADENOCARCINOMA MOLECULARADENOCARCINOMA PSEUDOESCAMOSO SLIDOADENOCARCINOMA PSEUDOQUERATINIZANTESlide Number 272004 WHO / IASLC CLASSIFICATION OF LUNG AND PLEURAL TUMORS2011 IASLC.ATS.ERS CLASSIFICATION OF LUNG TUMORSSlide Number 30Slide Number 31Slide Number 32Slide Number 33Slide Number 34Slide Number 35Slide Number 36Slide Number 37Slide Number 38Slide Number 39Slide Number 40Slide Number 41Slide Number 42Slide Number 43Slide Number 44Slide Number 45Slide Number 46Slide Number 47Slide Number 48Slide Number 49Slide Number 50Slide Number 51Slide Number 52