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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

COORDINACIÓN DE POSGRADO

TÍTULO:

COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE FRACTURAS EXPUESTAS DE

TIBIA, FACTORES DE RIESGO Y SECUELAS

TESIS COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE

ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

AUTOR:

MD. WINER JEANCARLOS GUADAMUD GÓMEZ

TUTOR:

DR. CHRISTIAN PIERRE LÓPEZ KNEZEVICH

2018

GUAYAQUIL – ECUADOR



COORDINACIÓN DE POSGRADO

DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Yo, Winer Jeancarlos Guadamud Gómez

DECLARO QUE:

El Trabajo Proyecto de Tesis “COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE

FRACTURAS EXPUESTAS DE TIBIA, FACTORES DE RIESGO Y SECUELAS”

como parte de requisito, previa a la obtención del Título de Especialista, ha sido

desarrollada en base a una investigación exhaustiva, respetando derechos intelectuales de

terceros conforme las citas que constan en el texto del trabajo, y cuyas fuentes se

incorporan en la bibliografía. Consecuentemente este trabajo es de mi total autoría.

En virtud de esta declaración, me responsabilizo del contenido, veracidad y alcance

científico del Anteproyecto de Tesis mencionado.

AUTOR

_______________________

Dr. Winer Jeancarlos Guadamud Gómez

I

ÍNDICE GENERAL

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA ................................. 53

ÍNDICE GENERAL.......................................................................................................... I

ÍNDICE DE TABLAS .................................................................................................... III

DEDICATORIA ............................................................................................................. IV

AGRADECIMIENTO...................................................................................................... V

RESUMEN ...................................................................................................................... VI

ABSTRACT .................................................................................................................. VII

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1

CAPITULO I ..................................................................................................................... 3

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................... 3

1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ...................................................................... 4

1.3 JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................... 4

1.4 VIABILIDAD ............................................................................................................ 5

1.5.1 OBJETIVO GENERAL ........................................................................................... 6

1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................... 6

1.6 HIPÓTESIS ................................................................................................................ 7

1.7 VARIABLES ............................................................................................................. 7

1.7.1 VARIABLE INDEPENDIENTE ............................................................................. 7

1.7.2 VARIABLES DEPENDIENTE ............................................................................... 7

1.7.3 VARIABLES INTERVINIENTES .......................................................................... 7

CAPÍTULO I ..................................................................................................................... 8

2. MARCO TEÓRICO ...................................................................................................... 8

2.1 TEORÍAS GENERALES............................................................................................ 8

2.2 TEORÍAS SUSTANTIVAS...................................................................................... 19

2.3 REFERENTES EMPÍRICOS.................................................................................... 21

CAPITULO III ................................................................................................................ 24

3. MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................... 24

3.1 MATERIALES ......................................................................................................... 24

3.1.1 LOCALIZACIÓN .................................................................................................. 24

II

3.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ........................................ 24

3.1.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................ 24

3.1.4 UNIVERSO Y MUESTRA.................................................................................... 24

3.1.4.1 UNIVERSO....................................................................................................... 24

3.1.4.2 MUESTRA ........................................................................................................ 24

3.1.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/ EXCLUSIÓN ..................................................... 25

3.1.5.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ........................................................................... 25

3.1.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ........................................................................ 25

3.2 MÉTODOS ............................................................................................................. 25

3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN ................................................................................ 25

3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................... 26

3.2.3 NIVEL DE INVESTIGACIÓN ............................................................................. 26

3.2.4 OPERACIONALIZACÓN DE EQUIPOS E INSTRUMENTOS ......................... 26

3.2.5 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN .................................................................... 27

3.2.6 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES ...................................................................... 27

3.2.7 CUADRO DE OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES .................... 28

CAPÍTULO IV ................................................................................................................ 29

4. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN ......................................................................... 29

4.1 RESULTADOS ...................................................................................................... 29

4.2 DISCUSIÓN ............................................................................................................. 38

CAPÍTULO V ................................................................................................................. 41

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .......................................................... 41

5.1 CONCLUSIONES .................................................................................................... 41

5.2 RECOMENDACIONES ........................................................................................... 42

BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................. 43

ANEXO 1. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ................................... 47

ANEXO 2. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS (CONTINUACIÓN) . 48

ANEXO 3. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS (CONTINUACIÓN) . 49

ANEXO 4. CLASIFICACIÓN DE GUSTILO-ANDERSON DE FRACTURAS

ABIERTAS ..................................................................................................................... 50

ANEXO 5. CLASIFICACIÓN DE TSCHERNE DE LESIONES DE TEJIDOS

BLANDOS ...................................................................................................................... 51

III

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Distribución de los 253 pacientes con fracturas expuesta de tibia del Hospital

Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2017, según:

Frecuencia de complicaciones infecciosas. ............................................................. 30



Complicaciones y secuelas. ..................................................................................... 31



Factores de riesgo. ................................................................................................... 32



Análisis de asociación y riesgo. .............................................................................. 33







IV

DEDICATORIA

A Dios quien es mi guía y fortaleza, que con su mano de fidelidad y amor está conmigo

siempre.

A mis abuelos Rigoberto Guadamud y Cira López, quienes con su amor, apoyo

incondicional y sus sabios consejos hicieron de mí la persona de bien que soy ahora.

A mis padres Winer y Virginia, por ser mis pilares fundamentales y haberme apoyado en

todo momento, por sus consejos, sus valores, por la motivación constante que me

inspiraron alcanzar mí meta.

A mi hija Obed por ser mi fuente de inspiración y motivación cada día y esforzarme para

darle un futuro mejor.

V

AGRADECIMIENTO

A mi familia, por haber sido mi apoyo durante todo este tiempo.

A mis maestros por brindarme sus conocimientos y ser guía fundamental para mi

formación.

A la Universidad de Guayaquil, por haberme brindado la oportunidad de formarme y

enriquecerme en conocimiento.

VI

RESUMEN

Las fracturas expuestas de tibia representan las fracturas de huesos largos más comunes

que actualmente enfrentan los cirujanos ortopédicos que producen altas tasas de

complicaciones, especialmente de tipo infeccioso, siendo esta la principal causa de

morbilidad. El presente trabajo tiene como objetivo analizar las complicaciones

infecciosas de las fracturas expuestas de tibia, factores de riesgo y secuelas. La

metodología empleada fue de tipo analítico, retrospectivo y de corte transversal, que

incluyó a 253 pacientes con fracturas expuesta de tibia de la Consulta Externa de

Traumatología y Ortopedia del Hospital Regional IESS Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo

captados desde el periodo de 16 de octubre del 2015 hasta el 16 de octubre del 2017. La

gestión de datos se realizó en hojas de cálculo de Microsoft Excel 2010, donde se realizó

el procesamiento de datos y para el análisis estadístico se empleará el programa SPSS

versión 21. Dentro de los resultados se encontró que la frecuencia de complicaciones

infecciosas en las fracturas expuesta de tibia durante el periodo del 2015 al 2017 fue del

19% (48%). Los principales factores de riesgo fueron la fijación externa provisional

mayor de 14 días (77%), el sexo masculino (75%), las fracturas expuestas Gustilo IIIB

(61%) y el tiempo de exposición desde el inicio de la fractura hasta la llegada al hospital

(28%). Conclusiones: Se encontró asociación estadísticamente significativa entre el

desarrollo de infecciones en fracturas expuestas de tibia con el sexo masculino, tiempo

de exposición > 6 horas, edad > 60 años, fijación externa provisional > 14 días, fracturas

Gustilo IIIB, consumo de tabaco, tiempo de espera hasta la 1° limpieza quirúrgica > 6

horas, etiología por arma de fuego, comorbilidades, inicio de ATB posterior a la fractura

> 6 horas.

Palabras clave: Fractura expuesta, infección, secuelas.

VII

ABSTRACT

The exposed tibial fractures represent the most common long bone fractures that currently

face orthopedic surgeons that produce high rates of complications, especially of infectious

type, this is the main cause of morbidity. The objective of this study is to analyze the

infectious complications of exposed tibial fractures, risk factors and sequelae. The

methodology used was analytical, retrospective and cross-sectional, which included 253

patients with exposed tibial fractures from the Outpatient Consultation of Traumatology

and Orthopedics of the IESS Regional Hospital No. 2 Teodoro Maldonado Carbo from

the period of October 16, 2015 until October 16, 2017. The data management was done

in Microsoft Excel 2010 spreadsheets, where the data processing was performed and for

the statistical analysis the SPSS program version 21 will be used. Among the results, it

was found that the frequency of infectious complications in exposed tibial fractures

during the period from 2015 to 2017 was 19% (48%). The main risk factors were the

provisional external fixation greater than 14 days (77%), the male sex (75%), the Gustilo

IIIB exposed fractures (61%) and the exposure time from the beginning of the fracture to

the arrival to the hospital (28%). Conclusions: A statistically significant association was

found between the development of infections in exposed tibial fractures with the male

sex, exposure time> 6 hours, age> 60 years, provisional external fixation> 14 days,

Gustilo IIIB fractures, tobacco consumption, time waiting until the 1st surgical cleaning>

6 hours, etiology due to firearm, comorbidities, beginning of ATB after the fracture> 6

hours.

Key words: Exposed fracture, infection, sequelae.

1

INTRODUCCIÓN

Las fracturas expuestas y las heridas traumáticas representan un desafío quirúrgico debido

al riesgo de infección que, en el extremo, puede amenazar la vida y las extremidades, pero

más comúnmente limita las opciones de reconstrucción, especialmente cuando existen

procesos infecciosos sobreañadidos (Almeida M, 2013). El tratamiento de estas heridas

requiere la eliminación de la contaminación y el tejido no viable de una manera que

minimice el daño adicional del tejido, porque el tejido sano en el lecho de la herida es

esencial para la erradicación microbiana (Alcântara JE, 2018). Sin embargo, la Fundación

AO reporta que a pesar de la mejora en las técnicas quirúrgicas y la terapia con

antibióticos, las complicaciones sépticas en fracturas expuesta graves llega hasta el 50%

(Foundation., 2015).

Las fracturas expuestas de tibia son perjudiciales para el paciente, ya que es un hueso que

tiene poca cobertura muscular en la cara anteromedial en toda su longitud, lo cual la

convierte en una zona susceptible a la exposición ósea. Además es un factor económico

importante para el hospital debido a los costos de tratamientos debido a la estancia

hospitalaria prolongada cuando la fractura expuesta se asocia a infección de la herida o

del hueso. El desbridamiento radical (repetitivo) de la herida y la cobertura de los defectos

de los tejidos blandos son de suma importancia en la profilaxis de las complicaciones

sépticas junto con la terapia con antibióticos. Si la herida local requiere cobertura de

colgajo, los procedimientos realizados con anterioridad producen una disminución clara

de las tasas de infección incluso en las formas de fractura más graves (Matos MA, 2015;

Wenceslao O, 2012; Silberman F, 2014).

En las heridas más complejas y de alta energía, particularmente las asociadas con

fracturas, el tratamiento requiere un enfoque combinado de los equipos de cirugía

ortopédica y plástica. El tratamiento quirúrgico inicial es una prioridad urgente y debe

involucrar a cirujanos de ambas especialidades. Este enfoque combinado puede

maximizar el potencial de reconstrucción y rehabilitación, al tiempo que minimiza el

riesgo de complicaciones como infección y amputación (Navarro G, 2015). Sin embargo,

este enfoque combinado requiere recursos considerables y, por lo tanto, estas lesiones

deben manejarse en centros especializados dotados de personal y recursos adecuados.

2

El objetivo de esta investigación es analizar las complicaciones infecciosas de las

fracturas expuestas de tibia, sus factores de riesgo y secuelas en pacientes del Hospital

Regional Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo durante el periodo 2015-2017. Los resultados

de este estudio permitieron la actualización estadística sobre los procesos sépticos

asociados a las fracturas expuestas, además de la transferencia de conocimientos sobre la

patología mediante el marco teórico referencial acorde a los avances médicos vigentes

hasta la actualidad. Se proporcionaron recomendaciones en base a los resultados

obtenidos que permitirán la creación de estrategias preventivas que reducirán la

prevalencia de infecciones en este grupo de pacientes.

Parkkinen M, reporta infección profunda del sitio quirúrgico del 5,2% en fracturas

expuestas de tibia. Los principales factores fueron la edad ≥ 60 años (OR, 2,6 [IC del

95%: 1,5 a 11,3]), fracturas AO tipo-C (OR, 418 [IC del 95%, 1,2 a 19,5]) y la fasciotomía

extensa (OR, 3,6 [IC del 95%, 1,1 a 22,9]). Prodromidis et al, analizó la infección

profunda en fracturas expuestas de tibia, demostró asociación significativa entre la

limpieza quirúrgica antes de 6 horas e infección (p=0,01), con una estimación de riesgo

de 3,23 (IC 95%: 0,18-22,31) (Parkkinen M, 2016; Prodromidis A, 2016).

Olesen U et al, analizó fracturas expuestas de tibia de 56 pacientes, encontró una

prevalencia de infección del 11%, considerando factores de riesgo el retraso en la

cobertura cutánea del defecto mayor de 1 semana (p=0,001), lo cual incrementa el riesgo

de infección del 25-62% (p=0,03). Orihuela F, encontró en las osteosíntesis una tasa de

infección total del 6,2% en fracturas expuestas en comparación con el 1,9% en fracturas

cerradas. Dependiendo del sitio anatómico y de la gravedad del trauma de los tejidos

blandos, hasta el 50% de las complicaciones infecciosas han sido reportadas, siendo la

tibia la más afectada (Olesen U, 2015; Orihuela F, 2017).

Se trata de un estudio con enfoque cuantitativo, de tipo observacional, retrospectivo,

analítico y de corte transversal que analizó los expedientes clínicos de 253 pacientes con

diagnóstico de fracturas expuestas de tibia durante el periodo del 16 de octubre del 2015

hasta el 16 de octubre del 2017, que determinó la frecuencia de complicaciones

infecciosas asociadas, identificó los factores asociados, estimó el grado de riesgo de cada

factor presente y se determinó su correlación con las fracturas expuestas y secuelas.

3

CAPITULO I

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Las fracturas expuestas aún representan un desafío importante para el traumatólogo y con

frecuencia exigen complejos procedimientos óseos y coberturas de tejidos blandos para

lograr una cicatrización sin disturbios con una función adecuada de las extremidades

(Alcântara JE, 2018). Sin embargo, a pesar de los avances tecnológicos y

antibioticoterapia, las infecciones ocurren con mayor frecuencia en fracturas expuestas

graves, siendo la tibia el hueso que mayor incidencia tiene de exponerse durante un

traumatismo y de infectarse (Navarro G, 2015). Por lo tanto, la osteítis crónica y/o la

pseudoartrosis secundarias a la fractura expuesta de tibia todavía representan hoy en día

una importante fuente de discapacidad y disminución de la calidad de vida para el

paciente, así como un problema socioeconómico para los sistemas de salud pública.

Las fracturas expuestas de tibia son el resultado de traumas de alta energía y pueden estar

asociadas con lesiones que amenazan la vida. La lesión de los tejidos blandos da como

resultado la comunicación del sitio de la fractura con el entorno exterior y la

contaminación del sitio de la fractura con microorganismos o cuerpos extraños a través

de la herida (Parkkinen M, 2016). Además, dependiendo de la gravedad de la lesión, hay

daños en la envoltura de los tejidos blandos circundantes y en la vascularización ósea, lo

que compromete el potencial de cicatrización, así como la respuesta de los mecanismos

de defensa del huésped a los microorganismos contaminantes. Como resultado, las

fracturas expuestas de tibia se asocian con un mayor riesgo de complicaciones infecciosas

y representan un problema desafiante para el especialista.

Las fracturas expuestas de tibia son de alta prevalencia en las salas de emergencia de los

hospitales y su asociación con infecciones es frecuente, especialmente por factores de

riesgo presentes. Los estudios de incidencia y de caracterización epidemiológica para este

tipo de enfermedades realizados en el Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo

son escasos, hasta la actualidad según el repositorio de la Universidad de Guayaquil se

han realizado 3 estudios relacionados a las fracturas expuestas de tibia en el hospital, por

Estupiñán E (2015), Sánchez G (2016) y Herrera V (2018), quienes exponen de manera

breve y superficial las complicaciones sépticas, además que los estudios antes

mencionados fueron de índole descriptiva. Los antecedentes antes expuestos crean la

4

necesidad de una investigación de tipo de analítica que evalué en forma específica las

infecciones asociadas a estas fracturas.

La realización de este estudio se fundamentó en la necesidad de conocer la frecuencia de

las complicaciones infecciosas de fracturas expuesta de tibia en el Hospital Regional Nº

2 Teodoro Maldonado Carbo durante el periodo 2015-2017, de identificar los principales

factores de riesgo asociados y su asociados con la infección, además de describir las

características clínico-epidemiológicas más importantes de la patología, lo cual permitió

ofrecer un tratamiento médico-quirúrgico adecuado, reducir el tiempo de hospitalización

y creación de medidas preventivas.

1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

1. ¿Cuáles son las características clínico-epidemiológicas de las fracturas expuestas de

tibia?

2. ¿Cuáles son las principales secuelas de las fracturas expuestas de tibia asociadas a las

complicaciones infecciosas?

3. ¿Cuáles son los factores de riesgo asociados a las complicaciones infecciosas de las

fracturas expuestas?

4. ¿Cuál es la asociación entre los factores de riesgo entre las fracturas expuestas de tibia

y las complicaciones infecciosas?

1.3 JUSTIFICACIÓN

El presente estudio analizó las complicaciones infecciosas de las fracturas expuestas de

tibia en pacientes del Hospital Regional Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo durante el

periodo 2015-2017, mediante la revisión de historias clínicas se identificó los factores de

riesgo relacionados al desarrollo de procesos sépticos, además que se describieron las

principales características sociodemográficas, clínicas y las secuelas derivadas de la

infección y de la fractura expuesta. Las fracturas expuestas, principalmente de tibia son

un problema epidemiológico masivo en todo el mundo, y aunque pueden ocurrir lesiones

muy graves en una envoltura intacta de partes blandas, el manejo de una lesión expuesta

es mucho más difícil ya que la herida expone el hematoma a contaminación y agrega un

complejo blando potencialmente complejo, que es componente tisular para la

reconstrucción requerida.

5

Los resultados de esta investigación beneficiaron a la comunidad de pacientes que

consultan a esta institución de salud, se crearon medidas preventivas como profilaxis

antibiótica, manejo avanzado de heridas, cobertura cutánea precoz del defecto, limpieza

quirúrgica inmediata, entre otras, para evitar que la contaminación de una fractura

expuesta se convierta en una infección que pueda llegar a ser desastrosa con

consecuencias extremadamente graves para el paciente, como la osteomielitis,

pseudoartrosis y la amputación. Además, los resultados del estudio permitirán crear

políticas de salud sobre el manejo de las fracturas expuestas de tibia y el control de las

infecciones asociadas, ofreciendo así atención médica de alta calidad que permita lograr

excelentes resultados en el manejo de estas lesiones.

1.4 VIABILIDAD

Este trabajo de investigación es un estudio viable porque la institución donde se realizó

la investigación tiene a su disposición área de hospitalización, quirófanos, emergencia y

consulta externa de Traumatología y Ortopedia. Del mismo modo, cuenta con el personal

de salud (residente, especialistas, enfermeras y postgradistas), equipos, tratamientos y

materiales necesarios para dicha investigación. Además, laboré en la institución en

calidad de médico residente de postgrado, lo cual facilitará la recolección de los datos del

estudio.

Al ser una institución de salud nivel III que presta atención médica a pacientes con

fracturas expuestas de tibia, se aseguró contar con la cantidad suficiente de pacientes que

constituyeron una muestra representativa, que su vez proporcionaron resultados

confiables que sirvieron para ayudar a optimizar los recursos disponibles en el hospital

para el beneficio de la comunidad.

La investigación tiene la aprobación del Departamento de Docencia e Investigación del

hospital y el apoyo de los representantes de la Universidad de Guayaquil, para lo cual

existen las correspondientes autorizaciones para su ejecución. El hospital tiene el Área de

Archivo y Estadística que se encarga del ordenamiento y control de los registros médicos

de cada paciente. Por lo tanto, el estudio no generará gastos para el investigador, ni para

la institución.

6

1.5 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS

1.5.1 OBJETIVO GENERAL

Evaluar las complicaciones infecciosas de las fracturas expuestas de tibia, factores de

riesgo y secuelas en pacientes del Hospital Regional Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo

durante el periodo 2015-2017.

1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Determinar la frecuencia de complicaciones infecciosas de las fracturas expuesta de

tibia

2. Describir las principales complicaciones y secuelas de las fracturas expuestas de tibia

asociadas a las complicaciones infecciosas.

3. Identificar y relacionar los factores de riesgo asociados a las complicaciones

infecciosas de las fracturas expuestas.

7

1.6 HIPÓTESIS

H0: La prevalencia de complicaciones infecciosas en fracturas expuestas de tibia no

aumenta cuando se asocia a factores de riesgo.

H1: La prevalencia de complicaciones infecciosas en fracturas expuestas de tibia aumenta

cuando se asocia a factores de riesgo.

Se consideró un nivel de confianza del 95% y un valor alfa del 5% (0,05), se utilizó la

prueba de independencia del Chi cuadrado para estimar la existencia de asociación entre

variables cualitativas y el Odd Ratio para estimar el riesgo o protección de los factores

asociados. La regla de decisión para rechazar o aceptar la hipótesis del investigador (H1),

fue que si la probabilidad obtenida del p-valor es < a 0,05 se rechaza la Ho y se acepta H1

y si la probabilidad obtenida del p-valor es > a 0,05 se acepta la Ho y se rechaza H1.

1.7 VARIABLES

1.7.1 VARIABLE INDEPENDIENTE

Fracturas expuesta de tibia

1.7.2 VARIABLES DEPENDIENTE

- Complicaciones infecciosas.

- Factores de riesgo.

- Secuelas.

1.7.3 VARIABLES INTERVINIENTES

- Edad, Sexo.

- Grado de Exposición: Cerrada y abierta.

- Clasificación de Gustillo-Anderson.

- Región anatómica

- Tipo de fractura: bifragmentaria, conminuta.

- Complejidad de fractura: Clasificación AO.

- Lesiones partes blandas.

8

CAPÍTULO I

2. MARCO TEÓRICO

2.1 TEORÍAS GENERALES

FRACTURAS EXPUESTAS DE TIBIA

Debido a que la tibia es un hueso subcutáneo, las fracturas tibiales con frecuencia son

fracturas abiertas (Olesen U, 2015). Cuando un individuo presenta una fractura tibial

abierta, el médico se esfuerza por salvar la vida del paciente y la extremidad, unir la

fractura y prevenir la infección. El objetivo es mantener una extremidad funcional;

cuando eso no es posible, el médico debe considerar la amputación.

La infección todavía representa una de las principales complicaciones en el tratamiento

de las fracturas expuestas, aunque los resultados han mejorado durante el último siglo. La

ruptura de la barrera de tejido entre la zona de fractura y el ambiente deja al hueso

subyacente en contacto directo con agentes contaminantes, reflejados en cultivos

positivos de heridas hasta el 60-70% (Orihuela F, 2017). Cifras del siglo XIX demuestran

que en los siglos precedentes la mayor preocupación fue la supervivencia del paciente

con tasas de mortalidad primaria de alrededor del 50% y otra mortalidad del 40% en

amputaciones posteriores. Debido a la mejora de las técnicas asépticas y operativas, las

tasas de supervivencia de los pacientes aumentaron. Sin embargo, la pérdida de la

extremidad lesionada debido a infección de la herida y falta de unión fue de gran

preocupación, especialmente cuando se combina con un trauma vascular importante

(Bucholz R, 2014).

Las complicaciones sépticas manifiestas exigen un enfoque temprano y agresivo con la

erradicación radical del tema séptico (8). Mientras que las infecciones agudas requieren

muy a menudo procedimientos quirúrgicos menores y ofrecen la posibilidad de dejar los

implantes in situ, las infecciones crónicas suelen exigir medidas reconstructivas

complejas de huesos y tejidos blandos. Aunque la supervivencia del paciente y el rescate

de la extremidad se pueden lograr hoy en día en la mayoría de los pacientes, las fracturas

expuesta aún son propensas a complicaciones.

9

ETIOLOGÍA

Accidentes de vehículos de motor, accidentes de esquí y caídas de alta energía son las

causas comunes de fracturas tibiales abiertas (Bucholz R, 2014). El mecanismo de lesión

determina la configuración de la fractura (p. Ej., Las lesiones por esquí suelen causar

fracturas en espiral). La mayoría de las fracturas están desmenuzadas (Müller M, 2014).

Los peatones que reciben un golpe en el tercio superior y medio de la tibia sufren lesiones

graves. Las fracturas distales de la tibia y el plafón son comúnmente el resultado de una

caída desde una altura significativa.

EPIDEMIOLOGÍA

Rüedi et al informaron una incidencia de dos fracturas de tibia abierta por cada 1000

lesiones por año en un grupo de población definido en una sociedad occidental

industrializada; esto es 0.2% de todas las lesiones. La incidencia y la gravedad pueden

ser incluso mayores en el mundo en desarrollo (Rüedi T, 2012).

PRONÓSTICO

El sistema de clasificación Gustilo-Anderson (ver Presentación) es un buen indicador de

pronóstico. Los grados más altos de lesión (p. Ej., Fracturas de tipo III) se asocian

comúnmente con infección y falta de unión (Wenceslao O, 2012).

Olesen et al revisaron 14 estudios para datos sobre el manejo de fracturas tibiales abiertas

en niños. Encontraron que los pacientes mayores de 10 años y aquellos con fracturas

abiertas de grado II o severas tenían complicaciones y resultados similares a los que

ocurren en pacientes adultos. No encontraron un efecto claro de ningún método particular

de fijación de la fractura a tiempo para la unión. Sugirieron basándonos en la evidencia

de que los adolescentes pueden ser mejor tratados como adultos (Olesen U, 2015).

En un estudio de fracturas tibiales abiertas en niños, Kempf I et al revisaron la literatura

para ayudar a determinar el riesgo de infección y el tiempo hasta la unión con varias

fracturas y el tratamiento actual. Descubrieron que en las tres décadas anteriores, el

tratamiento de las fracturas tipo I y III no cambió significativamente, pero las fracturas

tipo II fueron cada vez más propensas a ser tratadas mediante procedimientos cerrados.

Las fracturas tipo III se asociaron con un riesgo de infección 3,5 veces mayor y 2,3 veces

mayor que los tipos I y II, respectivamente, pero el riesgo de infección no difirió

10

significativamente entre los tipos I y II. El tiempo promedio para la unión aumentó con

el aumento de la gravedad de la lesión (Kempf, 2014).

Aguilar L, analizó el resultado funcional a largo plazo y la calidad de vida relacionada

con la salud en 130 pacientes tratados por lesión tibial, incluyendo síndrome

compartimental (sin fractura subyacente, n = 33), fractura tibial diafisaria cerrada (n =

30), grado IIIB / IIIC fractura abierta (n = 45) y amputación debajo de la rodilla (n = 22).

Aquellos con fracturas IIIB reconstruidas tenían problemas de dolor y realizaban

actividades normales con más frecuencia que los amputados y tenían problemas de

movilidad con la misma frecuencia que los amputados. Las personas con fracturas

abiertas y amputados tenían más probabilidades de informar ansiedad, depresión y

problemas con el cuidado personal. El tipo de lesión fue significativamente predictivo de

todos los resultados medidos, excepto el autocuidado (Aguilar L, 2013).

Mundy L, revisaró sistemáticamente la literatura sobre la eficacia y la seguridad del

enchapado para las fracturas abiertas de la diáfisis tibial, que se ha considerado

controvertida. Descubrieron que la tasa general de unión oscilaba entre 62% y 95%; el

tiempo para la unión varió de 13 a 42 semanas; tasa de reoperación varió de 8% a 69%;

y se calculó una estimación combinada de la tasa de infección profunda al 11%. Los

autores sugirieron que la fijación de la placa para fracturas tibiales abiertas se puede

considerar bajo condiciones específicas, pero que aún se necesitan realizar ensayos

clínicos bien diseñado (Mundy L G. M., 2016)s.

En un estudio que utilizó Hamlyn Mobility Score para evaluar el retorno de la movilidad

funcional después de una fractura tibial abierta, Navarro G, encontró que la mayoría de

la recuperación de los pacientes se completó en 3 meses en casos de fractura Gustilo-

Anderson grado I, dentro de los 6 meses en casos de fractura de grado II, y dentro de 9

meses en casos de fractura de grado III. Mientras que la calidad de la marcha mejoró hasta

12 meses después de la operación, la capacidad para caminar alcanzó una meseta después

de 6 meses (Navarro G, 2015)s.

Las fracturas de tibia abierta se estratifican comúnmente según la clasificación de Gustilo,

un sistema de graduación ortopédica que no incorpora la presencia de lesión arterial

cuando la perfusión de la extremidad está intacta. En la experiencia de los autores, sin

11

embargo, la presencia de una lesión arterial parece tener un impacto negativo en los

resultados microquirúrgicos.

EXAMEN FÍSICO

Todas las personas que hayan sufrido traumatismos de alta energía se deben examinar de

acuerdo con los principios definidos por el Comité de Trauma Vial del Colegio Real de

Cirujanos Australasianos / Manejo de Emergencia de Traumatismos Graves.

La encuesta primaria incluye el ABC (es decir, las vías respiratorias, la respiración, la

circulación). Una puntuación de Glasgow Coma Scale (GCS) indica la gravedad de

cualquier componente de lesión en la cabeza. La encuesta secundaria debe incluir el tórax,

el abdomen y la pelvis para las lesiones asociadas, así como para las extremidades

superiores y la extremidad inferior contralateral. La extremidad ipsilateral también puede

tener otras fracturas, como una fractura de fémur, lo que lleva a una rodilla flotante, o

lesiones en las articulaciones, como dislocaciones de rodilla.

La máxima es salvar al paciente primero y luego a la extremidad. El examen de las

extremidades debe consistir en un examen detallado de la vascularización de la

extremidad, incluido el color de las extremidades, calor y perfusión, pulsos palpables,

retorno capilar (normal, <3 s) y oxigenación transcutánea y formas de ondas de pulso

mediante pulsioximetría. Un examen neurológico detallado debe documentar la función

sensorial y motora (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2015).

La piel sobre la fractura debe examinarse cuidadosamente. Cualquier ruptura en la piel al

nivel de la fractura debe considerarse indicativa de una posible fractura abierta. Recuerde

que las heridas lejos de la fractura pueden comunicarse con la fractura. Las fracturas

periarticulares abiertas casi siempre contaminan las articulaciones asociadas. Se deben

buscar signos de lesión por aplastamiento si así lo indica el mecanismo de la lesión (por

ejemplo, un peatón golpeado por un automóvil). Estas lesiones pueden exhibir pocos

signos externos (Cedeño C, 2016).

CLASIFICACIÓN

Las fracturas abiertas se clasifican comúnmente según la clasificación de Gustilo-

Anderson, que se propuso por primera vez en 1976 y posteriormente se modificó en 1984.

12

La clasificación de Tscherne se usa para las lesiones de partes blandas (American

Academy of Orthopaedic Surgeons, 2016).

Tabla 1. Clasificación de Gustilo-Anderson de fracturas abiertas

Tipo Descripción de la herida Otros criterios

I <1 cm (llamadas heridas por punción)

II 1-10 cm

IIIA > 10 cm, cobertura disponible Fracturas segmentarias, lesiones

en la granja,

10 cm, que requieren un

procedimiento de cobertura de tejido

blando

o cualquier lesión que ocurra en

un ambiente altamente

contaminado

Lesiones de bala de alta velocidad

IIIB



blando

Eliminación del periostio

IIIC Con lesión vascular que requiere

reparación

Tabla 2. Clasificación de Tscherne de lesiones de tejidos blandos

Grado Lesión de tejidos

blandos (superficial)

Lesión de tejidos blandos

(profundo) Compartimiento

0 Ausente o insignificante Ausente o insignificante Suave y / o

normal

1 Abrasión superficial Contusión desde dentro Suave y / o

normal

2 Abrasión profunda

contaminada Contusión significativa

Síndrome

compartimental

inminente

3 Piel machacada,

avulsiones subcutáneas

Músculo desvitalizado

aplastado

Síndrome

compartimental

Los pacientes que son politraumatizados e inmunocomprometidos desarrollan

infecciones con mayor frecuencia y sus fracturas tardan más tiempo en unirse. Sterett et

al encontraron que los pacientes con esplenectomías tenían una prevalencia

significativamente mayor de osteomielitis crónica (25% frente a 4,6%), sus fracturas

13

tardaron casi el doble en unirse, y requirieron cirugías tibiales adicionales para lograr la

unión (75% frente a 16%) después de fracturas tibiales abiertas (Carlos F, 2016).

COMPLICACIONES

Síndrome compartimental

Las personas que sufren fracturas tibiales de alta energía tienen una alta frecuencia de

síndrome compartimental. Es importante tener en cuenta que incluso las fracturas abiertas

pueden asociarse con un síndrome compartimental; por lo tanto, es un error asumir

automáticamente que la herida abierta necesariamente habrá descomprimido el

compartimento. Los coágulos de sangre pueden impedir la descompresión efectiva. Las

capas musculares o fasciales pueden cerrar la puerta trampa con efectos similares.

Carlos F, Informó una tasa del 9% de síndrome compartimental en personas con fracturas

tibiales abiertas. Los primeros signos del síndrome compartimental son dolor de

estiramiento y pérdida de las sensaciones (p. Ej., Tacto fino, propiocepción) que llevan

las fibras de conducción rápida y, por lo tanto, más sensibles a la hipoxia. Debido a que

estos pacientes requieren desbridamiento y estabilización quirúrgica, es imperativo

realizar una fasciotomía y liberación del compartimento (Carlos F, 2016).

Con presentaciones retrasadas o un diagnóstico de síndrome compartimental, realizar una

fasciotomía temprana puede ser preferible a simplemente monitorearlo con un catéter de

mecha. Los tejidos blandos y los huesos traumatizados son susceptibles a la hipoxia y

retrasar la liberación de un compartimiento disminuye el suministro de oxígeno e impide

la cicatrización.

En fracturas tratadas con enclavamiento intramedular, Napierla M, no encontró

diferencias en las presiones registradas entre los diferentes grados de tejido blando

Tscherne, entre fracturas abiertas y cerradas, entre lesiones de baja y alta energía, o entre

fracturas tratadas temprano y aquellas no tratadas hasta más de 24 horas después de la

lesión (Napierala M, 2014).

14

TRATAMIENTO

Los diversos sistemas de puntaje de salvamento de extremidades, como el puntaje de

severidad de extremidades mutiladas (MESS), son buenos indicadores de salvamento

pero indicadores deficientes para la amputación. Por lo tanto, una extremidad con un buen

MESS generalmente debe recuperarse, pero una extremidad con un MESS pobre no

necesariamente requiere amputación (Comite de Trauma del Colegio Americano de

cirujanos, 2014).

Las contraindicaciones absolutas para el salvamento de la extremidad incluyen lo

siguiente:

Extremidad completamente destrozada

-Presencia de isquemia caliente durante más de 6 horas

-Pocas instalaciones para salvamento

Las contraindicaciones absolutas para clavar una fractura abierta incluyen las siguientes:

-Síndrome compartimental no tratado

-Gustilo-Anderson tipos IIIB y IIIC fracturas abiertas

TERAPIA CON ANTIBIÓTICOS, IRRIGACIÓN Y DESBRIDAMIENTO

Los antibióticos intravenosos (IV) se administran rápidamente. Las cefalosporinas de

primera generación que proporcionan cobertura grampositiva (p. Ej., Cefalotina 1-2 g q6-

8hr) son suficientes para las fracturas tipo I. Se agrega un aminoglucósido que

proporciona cobertura gramnegativa (p. Ej., Gentamicina 120 mg cada 12 horas, 240 mg

/ día) para lesiones de tipo II o III. Metronidazol 500 mg q12hr o penicilina 1.2 g q6hr

también se pueden agregar para la cobertura contra anaerobios. La profilaxis del tétanos

debe instituirse. Los antibióticos generalmente se continúan durante 72 horas después del

cierre de la herida. Los ciclos cortos de antibióticos profilácticos parecen ser tan efectivos

como los más prolongados en este contexto (Parkkinen M, 2016).

Después de la evaluación inicial, la herida se irriga en el departamento de emergencia

(ED). Se aplica un apósito estéril, y la extremidad está entablillada. El desbridamiento se

debe realizar en la sala de operaciones (quirófano) tan pronto como sea posible. El

desbridamiento dentro de las 6 horas es necesario para mantener baja la tasa de infección.

15

Un factor clave en la prevención de infecciones es la estabilización rígida temprana de la

fractura (Parkkinen M, 2016).

Los objetivos de la terapia con antibióticos y el desbridamiento son esterilizar la herida a

una carga bacteriana insignificante y hacer que la herida sea similar a una herida

quirúrgica típica. El primer desbridamiento es la mejor oportunidad para la prevención

de infecciones. Un torniquete no debe ser usado. Esto ayuda a identificar el tejido

desvitalizado. La piel se reduce bruscamente a bordes sangrantes. El desbridamiento

radical se realiza con una disección aguda hasta que se visualiza el tejido sangrante. "El

rojo es bueno, y el gris es malo" es la máxima general que se debe seguir. El músculo

desvitalizado también se puede identificar por su falta de respuesta al estímulo eléctrico.

Todos los restos extrínsecos se eliminan meticulosamente. Se emplea riego copioso "La

solución a la contaminación es la dilución" es otra máxima aplicable a esta configuración.

El riego funciona predominantemente por medios mecánicos. Un sistema de lavado

pulsátil funciona creando corrientes parásitas locales y desalojando los restos de los

tejidos blandos.

Debe evitarse el lavado pulsátil a alta presión ya que puede causar daño a los tejidos

blandos. Bhandari y col. Encontraron que el lavado pulsátil a alta presión también

producía la siembra bacteriana en el canal intramedular y un daño significativo a la

arquitectura del hueso. Sin embargo, tanto el lavado a alta como a baja presión se

asociaron con grados similares de separación perióstica de la superficie del hueso cortical.

Tanto el lavado a alta como a baja presión eliminaron eficazmente las bacterias

adherentes del hueso después de un retraso de 3 horas antes del riego, pero solo el lavado

a alta presión eliminó las bacterias adherentes del hueso con un retraso de 6 horas

(Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2015).

Los extremos del hueso deben desbridarse completamente. Se ha demostrado que el

desbridamiento óseo agresivo reduce las tasas de infección en las fracturas abiertas de

alto grado. La cobertura de los tejidos blandos puede lograrse principalmente en todos los

casos, excepto en aquellos con una gran contaminación y riesgo de infección anaeróbica.

Se proporciona un cierre o cobertura primaria diferida para heridas con contaminación

16

extensa y un riesgo significativo de infección anaeróbica (Salinas A, 2012). Si la herida

no se puede cerrar principalmente, se puede proporcionar injerto de piel o cobertura de

colgajo, aunque los colgajos musculares proporcionan una mejor cobertura y resultados.

A las lesiones Gustilo-Anderson tipo I y II también se les puede permitir granular y cerrar

espontáneamente por segunda intención (Olesen U, 2015).

REPARACIÓN QUIRÚRGICA Y AMPUTACIÓN

Después del desbridamiento primario, se debe cambiar la configuración quirúrgica y

volver a tapar la extremidad sin perder la esterilidad.

REPARACIÓN DE FRACTURAS

El clavado intramedular es la mejor opción para las fracturas tipo I, II y III de Gustilo-

Anderson. Las fracturas tipo IIIB también se pueden tratar con uñas sin tratar. Las uñas

de núcleo sólido están asociadas con la menor tasa de infección. En un estudio que

comparó los abordajes suprapatelares e infrapatelares con el clavo medular de la tibia en

pacientes con fracturas de tibia abierta, Marecek y cols. Encontraron que los dos enfoques

son esencialmente similares con respecto al riesgo de sepsis de rodilla.

Un ensayo aleatorizado estudió la adición de una esponja de colágeno reabsorbible que

contenía proteína morfogenética ósea recombinante-2 (rhBMP-2) a la fijación de clavo

intramedular fresado en pacientes con fracturas tibiales abiertas en comparación con

pacientes tratados con fijación intramedular de uñas y el estándar de atención. Una

fractura curada fue el punto final primario como se describe por la radiografía y el examen

clínico a las 13 y 20 semanas después del cierre de la herida. La adición de rhBMP-2 no

aumentó significativamente la curación en comparación con aquellos en el grupo de

atención estándar (Salinas A, 2012).

La fijación externa se usa para las fracturas de tipos IIIA y IIIB. Thakur y Patankar

demostraron excelentes resultados utilizando un protocolo de injerto óseo precoz y la

dinamización del fijador con fijadores monolaterales. Alternativamente, se puede realizar

un clavado de intercambio después de retirar el fijador (Rüedi T, 2012). Este

procedimiento está asociado con un alto riesgo de infección. El riesgo de infección puede

minimizarse al evitar y tratar la infección del sitio del alfiler y al cambiar a una uña

después de menos de 15 días de fijación externa. Alternativamente, el fijador puede

17

extraerse y la extremidad inmovilizarse en un yeso hasta que los sitios de los alfileres

hayan cicatrizado; la tibia puede ser clavada (Kempf, 2014; Srour M, 2015).

Un metaanálisis de Bhandari et al encontró que, en comparación con la fijación externa,

el uso de uñas no tratadas disminuyó el riesgo de reintervención, infección superficial y

consolidación defectuosa en fracturas tibiales abiertas. También mostró que el riesgo de

reintervención fue menor con las uñas fresadas que con las uñas sin tratar. Este hallazgo

parece respaldar a algunos autores que sugirieron el clavado inicial con un clavo de

pequeño diámetro y posterior clavado de intercambio con un clavo escariado de mayor

diámetro (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2015).

En este metaanálisis, se encontró que la fijación de placas era uniformemente el peor de

todos los métodos de fijación interna. A pesar de que el plaqueo de una fractura expuesta

puede ser tentador (debido a la naturaleza abierta de la lesión), el riesgo de falta de unión,

unión defectuosa e infección profunda es demasiado alto para justificarlo. El tratamiento

de yeso se evita, no proporciona una estabilización rígida de la fractura, la herida no está

abierta para la inspección y los cambios regulares de apósito, y un yeso circunferencial

aumenta el riesgo de compromiso circulatorio (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica

y Traumatología, 2015; Weber D, 2014).

La unión retrasada o no sindical se puede evitar con un injerto óseo posterolateral

profiláctico temprano. Los fijadores externos monolaterales generalmente se prefieren

para la tibia, aunque los fijadores multiplanares y circulares proporcionan una mayor

estabilidad. Para la meseta periarticular y las fracturas de plafón, los marcos circulares o

híbridos producen los mejores resultados, con la morbilidad más baja, especialmente

relacionada con infecciones y complicaciones de tejidos blandos. (Mc Rae R, 2014)

Dispositivos como el Marco Espacial Taylor se pueden aplicar rápidamente en una

situación de emergencia. Usando el método llamado anillos primero, cada anillo se aplica

individualmente ortogonal a cada fragmento, y los puntales están conectados. Luego, la

fractura se reduce gradualmente de una manera que no sea de emergencia al hacer que

todos los puntales tengan la misma longitud y que todos los anillos queden paralelos. La

reducción se puede ajustar con el programa de corrección residual. Esto es especialmente

18

útil cuando se requiere una estabilización rápida antes de una reparación vascular, aunque

el dispositivo puede impedir el acceso quirúrgico (Mc Rae R, 2014).

No todas las extremidades severamente heridas se pueden salvar. Se han desarrollado

varios métodos de puntuación para predecir las posibilidades de recuperación de la

extremidad. El MESS es el más conocido. Muchos autores han descubierto que estos

sistemas de puntuación no son confiables (Napierala M, 2014). La presencia de isquemia

caliente durante más de 6 horas, lesión vascular infrapoplítea y neurotmesis del nervio

peroneo tibial posterior y / o común son las indicaciones más fuertes para la amputación.

Con un buen MESS, una extremidad debe considerarse rescatable; sin embargo, un MESS

pobre no debería provocar automáticamente la amputación. El juicio clínico y la

disponibilidad de instalaciones de reconstrucción de extremidades deben ser los factores

principales en la toma de decisiones (Müller M, 2014).

COMPLICACIONES

Las fracturas tibiales abiertas tienen tasas más altas de síndrome de sindicación no

sindical, infección y dolor crónico (CPS). La clasificación de la fractura de Gustilo-

Anderson es un buen predictor de la probabilidad de pseudoartrosis e infección

(Scharfenberger AV, 2017). La osteomielitis puede ocurrir y puede ser aguda, subaguda

o crónica. Puede salir a la superficie muchos meses o años después de la lesión. Las

infecciones del sitio pin son comunes con el tratamiento con un fijador externo. La

osteomielitis crónica en los sitios de clavos es relativamente común.

MONITOREO A LARGO PLAZO

Dadas las tasas más altas de pseudoartrosis, infección y CPS observados con fracturas

tibiales abiertas, se requiere un seguimiento cercano hasta la unión. La CPS debe

anticiparse y tratarse temprano, en lugar de una vez que los patrones de dolor estén

arraigados (Moore K, 2012). El seguimiento también debe vigilar la posible aparición de

una osteomielitis aguda, subaguda o crónica meses o incluso años después de la lesión.

Las infecciones del sitio pin que surgen después de la fijación externa deben tratarse

agresivamente con antibióticos orales y parenterales y desbridamiento o incluso

intercambio de pernos. La osteomielitis crónica del sitio pin también puede desarrollarse

(Silberman F, 2014).

19

2.2 TEORÍAS SUSTANTIVAS

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

Con respecto a las Teorías sustantivas se refieren a las complicaciones infecciosas de las

fracturas expuestas diafisarias de tibia. La infección es una preocupación con cualquier

procedimiento quirúrgico, especialmente con fracturas abiertas. El riesgo de infección

también aumenta cuando el equipo quirúrgico (clavos y pasadores de fijación) se coloca

en el área. Por esta razón, el riego, el desbridamiento y los antibióticos intravenosos son

de vital importancia. Los extremos del hueso deben ser desbridados completamente, se

ha demostrado que el desbridamiento óseo agresivo disminuye las tasas de infección en

las fracturas abiertas de alto grado (Bauer R, 2014; Sales J, 2015).

Las fracturas abiertas de la tibia tienen mayores índices de no unión, infección y síndrome

de dolor crónico. Los pacientes que están politraumatizados e inmunocomprometidos

desarrollan infecciones con más frecuencia, y sus fracturas tardan más en unirse (24). Las

fracturas abiertas tienen un mayor riesgo de infección después de la fijación interna: de

5% en Gustillo Tipo I a 50% en Gustillo Tipo III. La conversión externa a la fijación

interna tiene un riesgo más alto (40-70%) de infección cuando el fijador externo se utiliza

durante más de 2 semanas (Bauer R, 2014).

La osteomielitis como complicación puede ocurrir y puede ser aguda, subaguda o crónica.

Puede aparecer muchos meses o años después de la lesión. Se desarrolla como resultado

de fracturas abiertas contaminadas o tratamiento quirúrgico de fracturas cerradas. La

osteomielitis postraumática puede ocurrir en hasta 25% de las fracturas abiertas; el riesgo

depende de los siguientes factores (Diwan A, 2018):

- Gravedad de la fractura.

- Gravedad de la lesión de los tejidos blandos.

- Grado de contaminación bacteriana.

- Presencia de insuficiencia vascular subyacente (por ejemplo, enfermedad vascular

periférica o diabetes)

La osteomielitis puede ocurrir secundaria a un foco contiguo de infección (después del

traumatismo, cirugía o inserción de una prótesis articular); secundaria a la insuficiencia

vascular o la de origen hematógeno (D’Alleyrand JC, 2014). La osteomielitis crónica se

20

asocia con necrosis avascular de hueso y formación de sequestrum (hueso muerto), el

desbridamiento quirúrgico es necesario para la curación además de la terapia antibiótica.

Por el contrario, la osteomielitis aguda puede responder sólo a los antibióticos (FLOW

Investigators; Rajasekaran S, 2015). En general, se requiere un enfoque multidisciplinario

para lograr un tratamiento exitoso, con experiencia en cirugía ortopédica, enfermedades

infecciosas y cirugía plástica, así como cirugía vascular, particularmente en casos

complejos con pérdida de partes blandas.

Los diversos sistemas de puntuación de rescate de extremidades, como el PGEM

(Puntuación de Gravedad de Extremidades Mutiladas), son buenos indicadores de

salvamento, pero pobres indicadores de amputación (Hamill ME, 2017); Por lo tanto, un

miembro con un buen PGEM por lo general debe ser recuperado, pero un miembro con

un PEGM pobre no necesariamente requiere amputación. Las contraindicaciones

absolutas para el rescate de miembros son una extremidad completamente mutilada, la

presencia de isquemia caliente por más de 6 horas, y las instalaciones no adecuadas para

el salvamento (Hao Jet al, 2016).

El extenso daño que se observa en las fracturas tipo IIIB y IIIC es un verdadero desafío,

incluso para los cirujanos con mayor experiencia. Requiere una decisión clínica entre los

intentos de salvar el miembro y la amputación (JYC Lua). Los avances clínicos en cirugía

ortopédica, plástica y vascular han proporcionado los medios para reconstruir las lesiones

de extremidades que, hace unos 20 años, hubieran resultado principalmente en

amputación (Obremskey et al; Ramasamy PR, 2017). Sin embargo, algunos estudios han

informado de que la recuperación de extremidades no siempre es la mejor solución y que

la amputación temprana con tratamiento protésico debe recomendarse en algunos casos.

Se deben administrar antibióticos intravenosos, las cefalosporinas de primera generación

(cobertura gram-positiva) como la cefalotina (1-2 g q6-8hr) son suficientes para las

fracturas de tipo I de Gustilo-Anderson. Se añade un aminoglucósido (cobertura

gramnegativa) como la gentamicina (120 mg / hora, 240 mg / día) para las lesiones tipo

II y III. Adicionalmente, pueden agregarse metronidazol (500 mgq12h) o penicilina (1,2

g q6h) para la cobertura contra anaerobios. Debe administrarse también tratamiento

profiláctico para el tétano. Los antibióticos generalmente se continúan durante 72 horas

después del cierre de la herida (Kempf, 2014; Liu X).

21

Después de la evaluación inicial, la herida debe ser irrigada en el servicio de urgencias,

se aplica un vendaje estéril, y el miembro se inmoviliza. El desbridamiento debe

realizarse en la sala de operaciones tan pronto como sea posible (Malhotra et al, 2014).

El desbridamiento dentro de las 6 horas es necesario para mantener la tasa de infección

baja (Metsemakers WJ, 2015). Un factor clave en la prevención de infecciones es la

estabilización rígida temprana de la fractura (Mosheiff ET AL, 2017). El objetivo de la

terapia antibiótica y el desbridamiento es esterilizar la herida hasta una carga bacteriana

insignificante y hacer que la herida sea similar a una herida quirúrgica típica. El primer

desbridamiento es la mejor oportunidad para la prevención de infecciones.

2.3 REFERENTES EMPÍRICOS

Con respecto a los Referentes empíricos, se reportan muchas investigaciones que guardan

relación con el presente estudio, como el de Mundy L et al (39), quienes realizaron un

estudio sobre los predictores de amputación en fracturas expuestas de tibia, que considera

a la diabetes, enfermedad vascular periférica, insuficiencia cardiaca congestiva, lesión

renal aguda y deficiencia nutricional los más significativos. El 16,67% de los pacientes

presentaron lesiones aisladas del nervio tibial, y el 15,23% lesiones arteriales. Las

fracturas proximales presentaron la mayor tasa de lesiones neurovasculares (4,77% p>

0,01); Sin embargo, las fracturas distales tuvieron la mayor tasa de amputación en

pacientes con lesión neurovascular (Mundy L, 2016).

Parkkinen M et al en su estudio sobre factores de riesgo de infección en fracturas

expuestas de tibia indican que la prevalencia de infección profunda del sitio quirúrgico

fue del 5,2%, 17 pacientes (50%) requirieron colgajo muscular, y 5 pacientes (15%)

requirieron amputación por encima de la rodilla. Los predictores independientes de

infección fueron edad ≥ 50 años (OR, 3,6 [IC del 95%: 1,3 a 10,1]), fractura OTA / AO-

tipo-C (OR, 2,8 [IC del 95%, 1,1 a 7,5]); uso de fijador externo de extensión temporal

(OR, 3,9 [IC del 95%, 1,4 a 11,1]); Y fasciotomía de 4 compartimentos (OR, 4,5 [IC del

95%, 1,3 a 15,7]) (Parkkinen M, 2016).

En su estudio sobre desbridamiento en fracturas expuestas de tibia Prodromidis et al

incluyeron 3 estudios para el análisis de las tasas de infección general e infección

profunda. El metanálisis no mostró diferencia estadística con respecto a las tasas de

infección general (relación de riesgo = 1,32; IC del 95%: 0,54-3,23; P = 0,55), de

22

infección profunda (relación de riesgo = 0,99; IC del 95%: 0,48-2,07; P = 0,98), y de no

unión (relación de riesgo = 1,49; IC del 95%: 0,64-3,49; P = 0,36). Esto sugiere que no

hay diferencia evidente entre las tasas de infección en fracturas desbridadas en 6 horas y

desbridadas <6 horas (Prodromidis A, 2016).

Olesen et al en un estudio realizado en Copenhagen, Dinamarca desde el 2002 al 2013

sobre las complicaciones en fracturas expuestas de tibia, que incluyó 56 pacientes,

recalcan que el retraso de la cobertura de tejidos blandos más allá de 7 días, aumenta la

tasa de infección del 27 al 60% (p <0,04). Los pacientes con traumatismos de alta energía

tenían un mayor riesgo de amputación, infección, fallo del colgajo y no unión. Los

fumadores tenían un mayor riesgo de falta de unión y fallo de los colgajos (Olesen U,

2015).

Napierala N et al en su estudio sobre las infecciones en las fracturas expuestas de tibia,

incluyeron 115 pacientes con fracturas abiertas tipo III, de los cuales el 40% de tuvo una

complicación infecciosa, 21 fueron capaces de regresar a sus trabajos, mientras que 94

no pudieron. El porcentaje promedio de discapacidad entre los pacientes con infección

fue del 55%, los que experimentaron cualquier tipo de complicación infecciosa (p =

0,0470) y que tenían osteomielitis (p = 0,0335) tuvieron una menor probabilidad de

retomar sus trabajos (Napierala M, 2014).

En un estudio sobre fracturas expuestas de tibia según Gustilo-Anderson, Carlos et al de

116 pacientes, tratados en un hospital de São Paulo, Brasil entre enero del 2013 y agosto

del 2014, el 81% tenía fractura tipo IIIA, 12% IIIB y 7% IIIC, 8 pacientes fueron

sometidos a amputación: un caso primario y siete casos secundarios. Los tipos IIIC (75%)

e IIIB (25%) predominaron entre los pacientes sometidos a amputación secundaria. El

índice MESS fue superior a 7 en el 88% de los amputados (Carlos F, 2016).

Almeida et al en su estudio sobre los factores de riesgo asociados a infección en fracturas

expuestas de tibia, donde se estudiaron 50 pacientes tratados en el Hospital General

Roberto Santos. La a tasa de infección fue de 28%, (IC95% = 15,5-40,5). La infección

se asoció significativamente con el lugar de trauma (OR 3,78, IC95% = 1,4-5,5, p = 0,02),

y tratamiento >24 horas (OR 3,4; IC95% = 1,4-20,8; p = 0,03). Las fracturas clasificadas

23

Gustilo I, II y IIIA tuvieron una menor probabilidad de infección en comparación con

Gustilo IIIB y IIIC (OR 4,32; IC95% = 1,3-19,1; p = 0,01) (Almeida M, 2013).

Cedeño et al en un estudio sobre las fracturas expuestas de tibia realizado en Ambato,

Ecuador indica que los politraumatismos y las fracturas expuestas de tibia son provocadas

en su mayoría por accidentes de tránsito (91%), los más afectados son los hombres en

edades de 15 a 80 años (74%). Las complicaciones más frecuentes son las infecciones del

sitio de la fractura (79%) y los trastornos de consolidación (33%). La embolia pulmonar

Y neumonía nosocomial como complicaciones de fracturas expuestas de la tibia (Cedeño

C, 2016)

Navarro G, en el 2015, reportó los resultados sobre fracturas expuestas de diáfisis de tibia

en el Hospital Docente de la Policía nacional Nº 2. Los resultados indican que el

traumatismo de alta energía (82%) y los accidentes de tránsito (69%) fueron las etiologías

principales. El sexo masculino (88%) predomino sobre el femenino (12%). Las fracturas

tipo grado III B de Gustillo fueron las más comunes y las lesiones de partes blandas (83%)

fueron un factor importante en el pronóstico e los pacientes (Navarro G, 2015).

24

CAPITULO III

3. MATERIALES Y MÉTODOS

3.1 MATERIALES

3.1.1 LOCALIZACIÓN

El presente trabajo se realizó en el Unidad de Traumatología y Ortopedia del Hospital

Regional Nº 2 IESS Teodoro Maldonado Carbo.

3.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO

La Unidad de Traumatología y Ortopedia del Hospital Regional Nº 2 IESS Teodoro

Maldonado Carbo es un departamento completo que está conformado por las áreas de

emergencia, consulta externa, hospitalización y quirófanos. Tiene a su disposición el

personal especializado en cirugía de columna, reemplazo articular, tumores óseos,

artroscopia, medicina del deporte, trauma y cirugía de pie.

3.1.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN

La presente investigación comprende el período del 16 de octubre del 2015 hasta el 16 de

octubre del 2017.

3.1.4 UNIVERSO Y MUESTRA

3.1.4.1 UNIVERSO

El universo está constituido por 2.524 pacientes con diagnóstico de fracturas de tibia

atendidos en el Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo durante el periodo de

estudio desde 16 de octubre del 2015 hasta el 16 de octubre del 2017.

3.1.4.2 MUESTRA

La muestra es de tipo probabilística aleatoria simple, conformada por 253 pacientes con

fractura expuesta de tibia en cualquiera de sus tres niveles (epífisis proximal, diáfisis y

epífisis distal) que tuvieron tratamiento quirúrgico en la Unidad de Traumatología y

Ortopedia del Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo durante el periodo de

estudio y que cumplieron con los criterios de inclusión de la investigación. Para calcular

el tamaño de la muestra, se empleó la siguiente fórmula:

25

N * Z2 * p * q

N= -----------------------------

e2 * (N-1) + Z2 * p * q

Para esto se emplea la siguiente nomenclatura:

N= Tamaño de la población

Z2= 1,96 (Intervalo de confianza del 95%)

P= 0,50 (proporción deseada)

q= 1-p

e= Margen de error del 5% (0,05)

2.524 * 1,962 * 0,5 * 0,5

N= -------------------------------------------- = 253 pacientes

0,052 * (2.524-1) + 1,962 * 0,5 * 0,5

3.1.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/ EXCLUSIÓN

3.1.5.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Todos los pacientes con diagnóstico de fractura expuesta de tibia que incluya: epífisis

proximal, media y distal que recibieron tratamiento en el Hospital Regional IESS

Teodoro Maldonado Carbo.

• Pacientes con seguimiento por consulta externa > 12 meses.

• Pacientes con fractura expuesta de tibia.

• Pacientes con complicaciones infecciosas.

• Pacientes con historia clínica completa.

3.1.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Pacientes que fueron transferidos a otra dependencia médica del IESS o prestador

externo.

• Pacientes con estado inmunológico comprometido.

3.2 MÉTODOS

3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN

• Observacional, porque no hubo intervención por parte del investigador, no se

manipuló de las variables del estudio.

26

• Retrospectivo, porque se tomaron datos previamente ingresados en las historias

clínicas.

• Transversal, porque se realizó 1 sola medición de datos de las historias clínicas.

• Analítico, porque permitió descubrir las relaciones básicas entre las variables y

cualidades esenciales del objeto de estudio.

3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

• No experimental

• Epidemiológico

3.2.3 NIVEL DE INVESTIGACIÓN

Relacional, porque demostró dependencia entre eventos, que permitió hacer asociaciones

y correlaciones.

3.2.4 OPERACIONALIZACÓN DE EQUIPOS E INSTRUMENTOS

Se realizó una búsqueda en Scielo, Medline y Pubmed para identificar publicaciones de

los últimos 5 años relacionadas al tema de la investigación. El enfoque de los artículos

está basado en técnicas de tratamiento, controversias y desarrollos recientes del manejo

de fracturas expuestas de tibia. El instrumento utilizado para el desarrollo de esta

investigación fue una fuente secundaria de información, representada por la historia

clínica digital del sistema AS-400 del Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo, la

cual fue solicitada previa autorización por las autoridades del establecimiento de salud.

También se utilizó la base de datos del sistema informático de la institución, donde la

información fue solicitada de acuerdo al código CIE-10 a través del siguiente código:

- (S82.1) Fractura de la epífisis superior de la tibia.

- (S82.2) Fractura de diáfisis de tibia.

- (S82.3) Fractura de epífisis inferior de tibia.

Para la recolección de la información, se empleó un formulario de recolección de datos

que fue creado por el autor, posteriormente la información recogida fue transferida a una

matriz de datos o tabla madre (Anexo 1) en Microsoft Excel 2013, donde se organizaron

las variables a investigar acorde a los objetivos específicos de la investigación en

columnas y cada paciente que intervino en el estudio en filas. La información documental

utilizó motores de búsqueda como PubMed, Medline, Scielo y Cochrane Library, para

27

fundamentar los referentes teóricos y empíricos de esta investigación. Los artículos de

investigación utilizados como referencias correspondieron a publicaciones a partir del

año 2013 en adelante, excepto artículos de carácter histórico, tanto en idioma español

como en inglés de revistas, libros, guías de atención y páginas Web de sociedades

científicas internacionales y de alto impacto.

3.2.5 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

Se realizó en hojas de cálculo del programa de Microsoft Excel, donde todos los datos se

expresaron como frecuencia absoluta y porcentaje. Posteriormente la información fue

ingresada en el programa estadístico IBM SPSS 21.0. Se utilizó estadística descriptiva y

pruebas no paramétricas para el análisis de los datos. Para la descripción de las variables

se emplearon frecuencias simples, porcentajes, promedios, desviación estándar e

intervalos de confianza al 95%. Para la determinar la relación entre variables cualitativas

se empleó la prueba de Chi cuadrado considerándose significativos valores de p < 0.05.

Se utilizó Odd Ratio y riesgo relativo para establecer los factores protectores y de

riesgo de esta enfermedad.

3.2.6 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES

Se trata de un estudio sin riesgo, la información obtenida fue utilizada con finalidad

académica y científica, además de respetar la confidencialidad de los pacientes que

participaron en el estudio, ya que se guardó en anonimato sus identidades, las cuales

fueron representadas por el número de historia clínica. El estudio fue observacional

indirecto, por no existir manipulación ni contacto con pacientes, sino mediante el análisis

de los registros médicos del hospital.

El estudio respetó los fundamentos primordiales de la investigación científica como son

la ética y el valor social, ya que se analizó un problema de salud de relevancia en la

medicina. Se siguieron las normas de investigación de reconocimiento internacional de

la declaración de Helsinki del año 2011, además, de no existir conflicto de intereses por

el carácter académico de la investigación y por la aprobación de la misma por la escuela

de graduados de la Universidad de Guayaquil, el Departamento de Docencia del hospital.

28

3.2.7 CUADRO DE OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA VALORATIVA FUENTE

V. Independiente

Solución de continuidad

del hueso y de la piel, que

expone el foco de fractura

al exterior en diversos

grados de afectación.

Tipo Traumatismo Alta energía - Baja energía Historia

clínica

Fracturas expuestas

de tibia

Comorbilidades HTA, DM tipo 2, EPOC, Hipotiroidismo, LES, Obesidad,

Osteoporosis

Historia

clínica

Tipo de fractura expuesta Grado I, II, IIIA, IIIB y IIIC Historia

clínica

Edad

20-40 años

41-60 años

> 60 años

Historia

clínica

Etiología Accidentes de tránsito - Caídas - Armas de fuego H. Clínica

V. Dependiente Factor de riesgo:

Cualquier rasgo,

característica o exposición

de un individuo, que

aumente su probabilidad

de desarrollar una

evolución desfavorable de

una enfermedad.

Complicación: Factor

secundario que dificulta la

recuperación inmediata y

total del paciente con

fractura expuesta de

extremidades inferiores,

que desarrolla otras

patologías dependientes de

la lesión traumática inicial.

Falta de cobertura cutánea Pequeños defectos(< 10 cm)-Grandes defectos (> 10 cm) Historia

clínica

Factores de riesgo y

Complicaciones de

Infección del sitio

quirúrgico (ISQ)

Infección superficial de la incisión.

Infección profunda de la incisión. Infección de órgano o

espacio.

Historia

clínica

Osteomielitis

Fistula activa de secreción purulenta

Reacción perióstica

Secuestro-Involucro

Aumento de reactantes de f.aguda : PCR, PCT

Historia

clínica

Pseudoartrosis

Recalcificación y esclerosis extremos óseos.

Cierre del canal medular. Ausencia de sombra de

osificación en torno al foco de fractura. Historia

clínica Separación de los extremos óseo.

Engrosamiento de los extremos óseos (hipertrófica).

Retardo de la

consolidación

Descalcificación de los extremos óseos Historia

clínica Canal medular no está cerrado y Callo óseo incipiente

Herida infectada

Secreción purulenta

Signos flogosis: eritema, edema, calor, rubor

Tejido necrótico o esfacelado

Historia

clínica

29

CAPÍTULO IV

4. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

4.1 RESULTADOS

La presente investigación ha sido planteada con el objetivo de evaluar las complicaciones

infecciosas de las fracturas expuestas de tibia, factores de riesgo y secuelas en pacientes

del Hospital Regional Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo durante el periodo 2015-2017, a

través de la información recopilada de las historias clínicas y cuestionarios entregados a

los pacientes.

Obtenida la información se procedió al recuento, clasificación, tabulación y

representación gráfica, proceso que permitió conocer los resultados de la investigación

de campo. La información recopilada hemos resumido en tablas y gráficos.

En función de los objetivos y de la hipótesis se procedió al análisis e interpretación de

resultados. El análisis consiste en el estudio del total estadístico mientras que por la

interpretación se atribuye un significado científico a los datos analizados desde la

perspectiva del marco teórico. En la interpretación de resultados se pretende encontrar y

relacionar la información recopilada con la teoría.

30

OBJETIVO 1. DETERMINAR LA FRECUENCIA DE COMPLICACIONES

INFECCIOSAS DE LAS FRACTURAS EXPUESTA DE TIBIA.

Tabla 1. Distribución de los 253 pacientes con fracturas expuesta de tibia del

Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2017,

según: Frecuencia de complicaciones infecciosas.

Infección Frecuencia Porcentaje

Presencia 48 19%

Ausencia 205 81%

Total 253 100%

Fuente: Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo.

Autor: Winer Guadamud Gómez.

Interpretación: La frecuencia de complicaciones infecciosas en las fracturas expuesta

de tibia durante el periodo del 2015 al 2017 en el Hospital Regional IESS Teodoro

Maldonado Carbo de Guayaquil fue del 19% (48%), lo cual indica una prevalencia

enmarcada dentro de las estadísticas internacionales sobre fracturas expuestas.

31

OBJETIVO 2. DESCRIBIR LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES Y

SECUELAS DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS DE TIBIA ASOCIADAS A LAS

COMPLICACIONES INFECCIOSAS.



según: Complicaciones y secuelas.

Variables Frecuencia Porcentaje

Complicaciones

Si 68 27%

No 185 73%

Total 253 100%

Tipo de complicaciones

Dehiscencia de sutura 48 71%

Pseudoartrosis 21 31%

Amputación 13 19%

Osteomielitis 5 7%

Secuelas

Si 15 6%

No 238 94%

Total 253 100%

Tipo de secuelas

Dolor secuelar 15 100%

Trastorno de la marcha 12 80%

Dismetría severa 12 80%

Rigidez de rodilla 6 40%

Artrosis de rodilla 1 7%


Autor: Jean Carlos Guadamud Gómez.

Interpretación: El 27% de los pacientes con procesos infecciosos tuvieron

complicaciones, de las cuales la dehiscencia de suturas (71%) fue la predominante. Se

amputaron un total de 13 (9%) pacientes debido al compromiso neurovascular y de los

tejidos blandos en el transcurso de los 3 años del estudio. Del total de fracturas expuestas

de diáfisis de tibia sépticas, el 6% desarrollo secuelas producto de la infección, las más

frecuentes fueron el dolor persistente (100%), los trastornos de la marcha y la dismetría

severa con el 80% respectivamente.

32

OBJETIVO 3. IDENTIFICAR Y RELACIONAR LOS FACTORES DE RIESGO

ASOCIADOS A LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LAS

FRACTURAS EXPUESTAS.



según: Factores de riesgo.

Factores de riesgo Frecuencia Porcentaje

Fijación externa provisional > 14 días 195 77,0%

Sexo masculino 191 75,0%

Fracturas Gustilo IIIB 154 61,0%

Tiempo exposición > 6 horas 72 28%

Consumo de tabaco 71 28%

Inicio de ATB posterior a la fractura > 6 horas 65 26%

Edad > 60 años 59 23%

Tiempo de espera hasta la 1° limpieza quirúrgica > 6 horas 56 22%

Comorbilidades 50 20%

Obesidad 33 13%

Etiología por arma de fuego 15 6%



Interpretación: Del total de pacientes del estudio (253), los principales factores de riesgo

fueron la fijación externa provisional mayor de 14 días (77%), el sexo masculino (75%),

las fracturas expuestas Gustilo IIIB (61%) y el tiempo de exposición desde el inicio de la

fractura hasta la llegada al hospital (28%).

Estos resultados sugieren que el mayor tiempo de exposición al medio externo, asociado

con heridas extensas que ocasionan mayor comunicación del foco de la fractura al medio

ambiente y contaminantes favorezcan el desarrollo de procesos infecciosos. Además la

fijación externa es una puerta de entrada de bacterias al hueso, mientras mayor tiempo

está un paciente con este medio de fijación mayor es el riesgo de infección según

establece la Fundación AO de las fracturas.

33

Tabla 4. Distribución de los 253 pacientes con fracturas expuesta de tibia del Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de

Guayaquil. 2015-2017, según: Análisis de asociación y riesgo.

Factores de riesgo Infección

Total Razón de

prevalencia p

Si No

Sexo masculino

Si 45 146 191

3,714

IC95%: 1,948-15,033 0,0001

93,75% 71,22% 75,49%

No 3 59 62

6,25% 28,78% 24,51%

Total 48 205 253

100,00% 100,00% 100,00%

Tiempo exposición > 6 horas

Si 47 25 72

8,401

IC95%: 2,982-21-540 0,001

97,92% 12,20% 28,46%

No 1 180 181

2,08% 87,80% 71,54%

Total 48 205 253

100,00% 100,00% 100,00%

Edad > 60 años

Si 41 18 59

2,927

IC95%: 1,566-11,590 0,002

85,42% 8,78% 23,32%

No 7 187 194

14,58% 91,22% 76,68%

Total 48 205 253

100,00% 100,00% 100,00%

Fijación externa provisional > 14

días

Si 47 148 195

5,229

IC95%: 1,031-17,528 0,001

97,92% 72,20% 77,08%

No 1 57 58

2,08% 27,80% 22,92%

Total 48 205 253

100,00% 100,00% 100,00%



34




Total Razón de prevalencia p Si No

Fracturas Gustilo IIIB

Si 39 115 154

3,711

IC95%: 1,037-11,802 0,04

81,25% 56,10% 60,87%

No 9 90 99

18,75% 43,90% 39,13%

Total 48 205 253

100,00% 100,00% 100,00%

Consumo de tabaco

Si 45 26 71

5,418

IC95: 2,766-15,922 0,003

93,75% 12,68% 28,06%

No 3 179 182

6,25% 87,32% 71,94%

Total 48 205 253

100,00% 100,00% 100,00%

Tiempo de espera hasta la 1° limpieza

quirúrgica > 6 horas

Si 47 9 56

8,425

IC95%: 2,994-22,741 0,0001

97,92% 4,39% 22,13%

No 1 196 197

2,08% 95,61% 77,87%

Total 48 205 253

100,00% 100,00% 100,00%

Etiología por arma de fuego

Si 12 3 15

2,559

IC95%: 1,030-8,771 0,02

25,00% 1,46% 5,93%

No 36 202 238

75,00% 98,54% 94,07%

Total 48 205 253

100,00% 100,00% 100,00%



35




Total Razón de

prevalencia p

Si No

Comorbilidades

Si 41 9 50

3,955

IC95%: 1,085-10,610 0,04

85,42% 4,39% 19,76%

No 7 196 203

14,58% 95,61% 80,24%

Total 48 205 253

100,00% 100,00% 100,00%

Total 48 205 253

100,00% 100,00% 100,00%

Inicio de ATB posterior a la

fractura > 6 horas

Si 46 19 65

5,844

IC95%: 1,750-14,001 0,01

95,83% 9,27% 25,69%

No 2 186 188

4,17% 90,73% 74,31%

Total 48 205 253

100,00% 100,00% 100,00%

Obesidad

Si 10 23 33

1 0,57

20,83% 11,22% 13,00%

No 38 182 220

79,17% 88,78% 87,00%

Total 48 205 253

100,00% 100,00% 100,00% Fuente: Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo.


36

Interpretación: De los 253 pacientes de esta investigación, 48 (19%) presentaron

complicaciones infecciosas por la fractura expuesta. Se agrupó las variables a evaluar en

forma dicotómica para el análisis estadístico de las mismas.

Se obtuvo el chi-cuadrado con valor para p de 0,0001 al asociar la variable infección

con el sexo masculino, que nos indica que si existe asociación estadísticamente

significativa entre las infecciones y el sexo masculino. Se aplicó razón de prevalencia,

obteniendo un valor de 3,714 (IC 95% 1,948-15,033), lo cual indica que el sexo

masculino es un factor de riesgo 3 veces mayor para presentar infección, en comparación

al sexo femenino.

Se obtuvo el chi-cuadrado con valor para p de 0,001 al asociar la variable infección con

el tiempo de exposición > 6 horas, que nos indica que si existe asociación

estadísticamente significativa entre ambas variables. Se aplicó razón de prevalencia,

obteniendo un valor de 8,401 (IC95%: 2,982-21-540), lo cual indica que el tiempo de

exposición > 6 horas es 8 veces más riesgo para desarrollar infecciones, en comparación

al grupo que tiene menos de 6 horas de tiempo de exposición.


la edad > 60 años, que indica que si existe asociación estadísticamente significativa entre

ambas variables. Se aplicó razón de prevalencia, obteniendo un valor de 2,927 IC95%:

1,566-11,590, lo cual indica que la edad > 60 años es un factor de riesgo 2 veces mayor

para presentar infecciones en relación a los menores de 60 años.


la fijación externa provisional > 14 días, que indica que si existe asociación


obteniendo un valor de 5,229 IC95%: 1,031-17,528, lo cual indica que la fijación externa

provisional > 14 días es un factor de riesgo 5 veces mayor para presentar infecciones.


las fracturas Gustilo IIIB, que indica que si existe asociación estadísticamente

significativa entre ambas variables. Se aplicó razón de prevalencia, obteniendo un valor

de 3,711 IC95%: 1,037-11,802, lo cual indica que las fracturas Gustilo IIIB son un factor

37

de riesgo 3 veces mayor para presentar infecciones en relación a las otras categorías de la

clasificación de Gustilo.


el consumo de tabaco, que indica que si existe asociación estadísticamente significativa

entre ambas variables. Se aplicó razón de prevalencia, obteniendo un valor de 5,418

IC95: 2,766-15,922, lo cual indica que el consumo de tabaco es un factor de riesgo 5

veces mayor para presentar infecciones en relación a los no fumadores.

Se obtuvo el chi-cuadrado con valor para p de 0,0001 al asociar la variable infección

con el tiempo de espera hasta la 1° limpieza quirúrgica > 6 horas, que indica que si existe

asociación estadísticamente significativa entre ambas variables. Se aplicó razón de

prevalencia, obteniendo un valor de 8,425 IC95%: 2,994-22,741, lo cual indica que el

tiempo de espera hasta la 1° limpieza quirúrgica > 6 horas es un factor de riesgo 8 veces

mayor para presentar infecciones. Se obtuvo el chi-cuadrado con valor para p de 0,02 al

asociar la variable infección con la etiología por arma de fuego, que indica que si existe

asociación estadísticamente significativa entre ambas variables. Se aplicó razón de

prevalencia, obteniendo un valor de 2,559 IC95%: 1,030-8,771, lo cual indica que la

etiología por arma de fuego es un factor de riesgo 2 veces mayor para presentar

infecciones en relación a otras etiologías.


las comorbilidades, que indica que si existe asociación estadísticamente significativa

entre ambas variables. Se aplicó razón de prevalencia, obteniendo un valor de 3,955

IC95%: 1,085-10,610, lo cual indica que las comorbilidades son un factor de riesgo 3

veces mayor para presentar infecciones en relación al grupo sin comorbilidades. Se

obtuvo el chi-cuadrado con valor para p de 0,01 al asociar la variable infección con el

inicio de ATB posterior a la fractura > 6 horas, que indica que si existe asociación


obteniendo un valor de 5,844 IC95%: 1,750-14,001, lo cual indica que el inicio de ATB

posterior a la fractura > 6 horas es un factor de riesgo 5 veces mayor para presentar

infecciones.

38

4.2 DISCUSIÓN

Las fracturas expuestas de tibia son el resultado de traumas de alta energía y pueden estar

asociadas con lesiones que amenazan la vida. Representan un desafío importante para el

traumatólogo, ya que la comunicación del sitio de la fractura con el entorno exterior

favorece la contaminación con microorganismos o cuerpos extraños a través de la herida

y esto a su vez la infección. El presente estudio se realizó con la finalidad de evaluar las

complicaciones infecciosas de las fracturas expuestas de tibia, factores de riesgo y

secuelas en pacientes del Hospital Regional Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo durante el

periodo 2015-2017. A continuación se exponen los principales referentes científicos

sobre el tema de estudio, con los cuales se realizó el análisis comparativo de los

resultados:

Los resultados de esta investigación evidencian que la frecuencia de complicaciones

infecciosas en las fracturas expuesta de tibia durante el periodo del 2015 al 2017 en el

Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo fue del 19% (48%). Parkkinen M et

al en su estudio sobre factores de riesgo de infección en fracturas expuestas de tibia

indican que la prevalencia de infección profunda del sitio quirúrgico fue del 5,2%, lo cual

indica que este estudio tuvo 13,8% más complicaciones infecciosas que el resultado de

Parkkinen et al. Almeida M, reportó 28% de infecciones en las fracturas expuestas de

tibia, lo cual supone que el presente estudio fueron 9% menos de los reportados por

Almeida M.

En la contrastación empírica de los resultados de esta investigación revelaron que el sexo

masculino (75%) y el grupo etario de adultos jóvenes (46%) fueron los más afectados,

esto coincide con los resultados de Wenceslao O y Salinas A, ya que en sus estudios el

sexo masculino de entre 15-35 años representaron el 86% y 89,3% respectivamente

(Wenceslao O, 2012; Salinas A, 2012). De los resultados encontrados en esta

investigación fueron 11% menos que lo reportado por Wenceslao O y 14,3% menos que

lo reportado por Salinas A. También, se encontró un estudio que presentó diferencias en

los resultados antes mencionados, Almeida M, reporta al sexo femenino (83,1%) y al

grupo etario de 35-55 años como el principalmente afectado de fracturas expuestas de

39

tibia (Almeida M, 2013). Esto indica que los resultados obtenidos sobre el sexo femenino

fueron 58,1% menores que los reportados por Almeida M.

La mayor parte de los estudios analizados exponen similitudes en los resultados de esta

investigación, autores como Olesen U, Navarro G y Parkkinen M sostienen que la

principal complicación de las fracturas expuestas de tibia son los procesos infecciosos

con el 57.3, 47.05% y el 51% respectivamente. En la presente investigación la infección

de la herida traumática se presentó en el 19%. Los resultados obtenidos en este estudio

fueron 38.3%, 28.05% y 32% menos que los resultados reportados por Olesen, Navarro

y Parkkinen. Almeida M (28%) y Cedeño C (79%) revelan resultados similares al nuestro

ya que la infección predominó entre las complicaciones reportadas en sus respectivos

estudios. En relación a los resultados de los autores antes mencionados, se encontró que

el presente estudio obtuvo 10% y 60% menor porcentaje de complicaciones infecciosas

que los resultados de Almeida y Cedeño.

En los resultados del presente estudio, los principales factores de riesgo fueron la fijación

externa provisional mayor de 14 días (77%), el sexo masculino (75%), las fracturas

expuestas Gustilo IIIB (61%) y el tiempo de exposición desde el inicio de la fractura hasta

la llegada al hospital > 6 horas (28%). Navarro G, describe los siguientes factores de

riesgo en su estudio: fijación externa > 14 días (56%), sexo masculino (82%) y tiempo de

exposición de la fractura > 6 horas (31%). De los resultados encontrados en esta

investigación, la fijación externa > 14 días fue 21% mayor que lo reportado por Navarro

G, el sexo masculino fue 7% menos de lo reportado por el autor y el ttiempo de exposición

de la fractura > 6 horas fue 3% menos de lo reportado por Navarro G. Otro autor, Mundy

L, reporta resultados que difieren con los resultados antes expuestos, quien describe las

comorbilidades como principales factores asociados a las complicaciones infecciosas de

las fracturas expuestas de tibia: diabetes mellitus (39%), enfermedad vascular periférica

(22%), lesión renal aguda (19%) y deficiencia nutricional (15%) los más frecuentes, En

el presente estudio las comorbilidades solo representaron el 20% de los casos.

Dentro de las limitaciones de esta investigación, se encontró que no existen

investigaciones locales sobre fracturas expuestas de tibia en el Hospital Regional IESS

Dr. Teodoro Maldonado Carbo para comparar resultados, además se encontró que no

existe un adecuado ingreso de las características clínicas de las fracturas y de los pacientes

40

en las historias clínicas de los pacientes, ya que no hay un formato adecuado de historia

clínica ortopédica en la institución hospitalaria.

Las variables que no fueron analizadas en esta investigación fueron los resultados

funcionales del tratamiento, las características demográficas de las fracturas expuestas y

el tratamiento avanzado de las heridas traumáticas, que en futuras investigaciones pueden

ser consideradas para ampliar los conocimientos sobre el tema. De las líneas de

investigación no abordadas en el estudio, se podrá realizar otras investigaciones

referentes a las complicaciones de fracturas expuestas de tibia y las lesiones tisulares

blandas asociadas.

Dentro de los aspectos relevantes de la investigación, destaca que el análisis de los

factores de riesgo, que permitió revelar los factores más frecuentes asociados a las

complicaciones infecciosas de las fracturas expuestas, las cuales ocasionan un aumento

del riesgo de secuelas funcionales y prolongan la estancia hospitalaria de los pacientes.

La identificación de los factores de riesgo de infección beneficiará a la comunidad de

afilados que son atendidos en el hospital, mediante medidas preventivas diseñadas de

acuerdo a los resultados de este estudio.

41

CAPÍTULO V

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 CONCLUSIONES

Se analizaron un total de 253 pacientes con fracturas expuestas de tibia que recibieron

atención médica en el Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de

Guayaquil, obteniendo los siguientes resultados:

- La frecuencia de complicaciones infecciosas en las fracturas expuestas de tibia fue alta

en relación a las reportadas en estudios similares, siendo los adultos jóvenes de 20 a

40 años de edad de sexo masculino el grupo población más afectado.

- Las complicaciones más frecuentes asociadas a la infección en fracturas expuestas

fueron la dehiscencia de suturas, pseudoartrosis y la amputación de la extremidad.

- Las secuelas más importantes de las fracturas expuestas de diáfisis de tibia sépticas

fueron el dolor persistente, los trastornos de la marcha y la dismetría severa.

- Los principales factores de riesgo asociados a infecciones en fracturas expuestas de

tibia fueron la fijación externa provisional mayor de 14 días, el sexo masculino,

fracturas expuestas Gustilo IIIB y el tiempo de exposición desde el inicio de la

fractura hasta la llegada al hospital.

- Existe asociación estadísticamente significativa entre el desarrollo de infecciones en

fracturas expuestas de tibia con el sexo masculino, tiempo de exposición > 6 horas,

edad > 60 años, fijación externa provisional > 14 días, fracturas Gustilo IIIB, consumo

de tabaco, tiempo de espera hasta la 1° limpieza quirúrgica > 6 horas, etiología por

arma de fuego, comorbilidades, inicio de ATB posterior a la fractura > 6 horas.

42

5.2 RECOMENDACIONES

Categorizar los pacientes en grupos susceptibles a complicaciones a través de la

identificación de factores de riesgo.

Acortar los tiempos de actuación en la atención inicial del paciente con fracturas

expuestas de tibia, mediante la realización precoz de la limpieza quirúrgica antes de las 6

horas después del accidente e instauración precoz de antibioticoterapia.

Realizar la cobertura precoz de las heridas en las fracturas Gustilo III B, mediante cierre

directo, injerto o colgajos cutáneos.

Conversión de la fijación externa provisional al tratamiento definitivo de la fractura de

tibia antes de los 14 días para reducir el riesgo de infección.

Priorizar el manejo inicial del paciente con fractura expuesta de tibia, a través del enfoque

multidisciplinario en quirófano y sala de hospitalización.

Manejo avanzado de las heridas de las fracturas expuestas desde la primera intervención

quirúrgica para minimizar el riesgo de infección y prevenir complicaciones.

Incluir la Clasificación de Gustillo-Anderson dentro del protocolo de atención de toda

fractura expuesta, para mejorar la descripción de las lesiones, que ayuden a dar un

pronóstico más favorable.

Tratamiento multidisciplinario de las fracturas expuestas con el Departamento de Cirugía

plástica, Infectología y Nutrición para promover la curación precoz de las heridas y la

cobertura cutánea adecuada.

Realizar seguimiento de los pacientes por un lapso mayor de tiempo para la evaluación

de complicaciones tardías, secuelas funcionales y mejoramiento de comorbilidades pre-

existentes.

43

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47

ANEXO 1. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS



ESCUELA DE GRADUADOS

UNIDAD DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DEL HOSPITAL REGIONAL IESS DR. TEODORO MALDONADO CARBO

Nº NOMBRES Y

APELLIDOS

EDADES SEXO PROCEDENCIA RESIDENCIA MECANISMO

TRAUMA 2

0 -

40

AÑ

OS

41

- 6

0 A

ÑO

S

>6

0 A

ÑO

S

MA

SC

UL

INO

FE

ME

NIN

O

GU

AY

AS

SA

NT

A E

LE

NA

EL

OR

O

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NA

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RA

LD

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S R

IOS

RU

RA

L

UR

BA

NA

UR

BA

NA

PE

RIF

ER

ICA

DIR

EC

TO

IND

IRE

CT

O

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 Fuente: Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo.


48

ANEXO 2. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS (CONTINUACIÓN)

TIPO DE

TRAUMATISMO ETIOLOGÍA

TIPOS DE

FX

TIPO FRACTURAS

EXPUESTAS (CLASIFICACIÓN

GUSTILLO)

LESIONES DE

PARTES BLANDAS

BA

JA

EN

ER

GÍA

ME

DIA

NA

EN

ER

GÍA

AL

TA

EN

ER

GÍA

AC

CID

EN

TE

S D

E

TR

AN

SIT

O

CA

ÍDA

S M

AY

OR

ES

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PL

AN

O D

E

SU

ST

EN

TA

CIÓ

N

AR

MA

S D

E F

UE

GO

CA

ÍDA

S D

EL

PL

AN

O D

E

SU

ST

EN

TA

CIÓ

N

BIF

RA

GM

NT

AR

IA

MU

LT

IFR

AG

ME

NT

AR

I

A

GR

AD

O I

GR

AD

O I

I

GR

AD

O I

II A

GR

AD

O I

II B

GR

AD

O I

II C

SI NO



49

ANEXO 3. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS (CONTINUACIÓN)

TIPO DE LESIONES DE PARTES BLANDAS FACTOR DE

RIESGO TIPO FACTORES RIESGO

PÉ

RD

IDA

DE

SU

ST

AN

CIA

CU

TÁ

NE

A

RU

PT

UR

A M

ÚS

CU

LO

FIB

RA

L A

NT

ER

IOR

RU

PT

UR

A M

ÚC

UL

O

PE

RO

NE

O A

NT

ER

IOR

LE

SIO

NE

S

TE

ND

INO

SA

S

LE

SIO

NE

S

NE

UR

OV

AS

CU

LA

RE

S

SI NO

CO

NM

OR

BIL

IDA

D

SIS

TÉ

MIC

A

OB

ES

IDA

D

TA

BA

QU

ISM

O

INM

UN

OS

UP

RE

SIÓ

N

OS

TE

OP

OR

OS

IS



50

ANEXO 4. CLASIFICACIÓN DE GUSTILO-ANDERSON DE

FRACTURAS ABIERTAS

Tipo Descripción de la herida Otros criterios

I <1 cm (llamadas heridas por

punción)

II 1-10 cm

IIIA > 10 cm, cobertura disponible Fracturas segmentarias, lesiones

en la granja,



blando

o cualquier lesión que ocurra en

un ambiente altamente

contaminado

Lesiones de bala de alta velocidad

IIIB



blando

Eliminación del periostio

IIIC Con lesión vascular que requiere

reparación Fuente: Rüedi T, B. R. (2012). AO Principles of Fractura Management. En C. Krettek, Types of

intramedullary nailing (Vol. 2). Suiza: AO Foundation publishing (17).

51

ANEXO 5. CLASIFICACIÓN DE TSCHERNE DE LESIONES DE

TEJIDOS BLANDOS

Grado Lesión de tejidos

blandos (superficial)

Lesión de tejidos blandos

(profundo) Compartimiento

0 Ausente o insignificante Ausente o insignificante Suave y / o

normal

1 Abrasión superficial Contusión desde dentro Suave y / o

normal

2 Abrasión profunda

contaminada Contusión significativa

Síndrome

compartimental

inminente

3 Piel machacada,

avulsiones subcutáneas

Músculo desvitalizado

aplastado

Síndrome

compartimental

Fuente: Rüedi T, B. R. (2012). AO Principles of Fractura Management. En C. Krettek, Types of

intramedullary nailing (Vol. 2). Suiza: AO Foundation publishing (17).

52

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO: Complicaciones infecciosas de fracturas expuestas de tibia, factores

de riesgo y secuelas.

AUTOR: Wimer Jeancarlos Guadamud Gómez TUTOR: Dr. Christian López K.

INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas

CARRERA: Medicina

FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:

AREAS TEMÁTICAS: Fracturas expuestas de tibia.

PALABRAS CLAVE: Fractura expuesta, infección, secuelas.

RESUMEN: Las fracturas expuestas de tibia representan las fracturas de huesos largos más

comunes que actualmente enfrentan los cirujanos ortopédicos que producen altas tasas de

complicaciones, especilmente de tipo infeccioso, sindo esta la principal causa de morbilidad.

Objetivo: Analizar las complicaciones infecciosas de las fracturas expuestas de tibia, factores de

riesgo y secuelas en pacientes del Hospital Regional Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo durante el

periodo 2015-2017. Metodología: El estudio es de tipo observacional, analítico, retrospectivo y

de corte transversal, que incluyó a 253 pacientes con fracturas expuesta de tibia de la Consulta

Externa de Traumatología y Ortopedia del Hospital Regional IESS Nº 2 Teodoro Maldonado

Carbo captados desde el periodo de 16 de octubre del 2015 hasta el 16 de octubre del 2017. La

gestión de datos se realizó en hojas de cálculo de Microsoft Excel 2010, donde se realizó el

procesamiento de datos y para el análisis estadístico se empleará el programa SPSS versión 21.

Dentro de los resultados se encontró que la frecuencia de complicaciones infecciosas en las

fracturas expuesta de tibia durante el periodo del 2015 al 2017 fue del 19% (48%). Los principales

factores de riesgo fueron la fijación externa provisional mayor de 14 días (77%), el sexo masculino

(75%), las fracturas expuestas Gustilo IIIB (61%) y el tiempo de exposición desde el inicio de la

fractura hasta la llegada al hospital (28%). Conclusiones: Se encontró asociación estadísticamente

significativa entre el desarrollo de infecciones en fracturas expuestas de tibia con el sexo

masculino, tiempo de exposición > 6 horas, edad > 60 años, fijación externa provisional > 14 días,

fracturas Gustilo IIIB, consumo de tabaco, tiempo de espera hasta la 1° limpieza quirúrgica > 6

horas, etiología por arma de fuego, comorbilidades, inicio de ATB posterior a la fractura > 6 horas.

Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: SI X NO

CONTACTO

CON AUTOR/ES:

Teléfono: 0985133254 E-mail: [email protected]

CONTACTO EN

LA

INSTITUCIÓN:

Nombre: Universidad de Guayaquil- Facultad de Ciencias Médicas –

Escuela de Graduados

Teléfono: 0422390311

E-mail: http://www.ug.edu.ec Quito: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9 de

octubre 624 y Carrión, edificio Promete, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 2509054

http://www.ug.edu.ec/

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