032 DG-SASIPA-SI-6100 Investigacion y Reporte de Incidentes

PEMEX-REFINACINSUBDIRECCIN DE AUDITORA EN

SEGURIDAD INDUSTRIAL YPROTECCIN AMBIENTAL

DOCUMENTO NORMATIVO

FECHA: MAYO/ 2002

PROCEDIMIENTO PARA LA

INVESTIGACIN Y REPORTE

DE INCIDENTES

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Rev. 5

Hoja 1 de 43

n d i c e

T e m a p g i n a

1. Objetivo ..............................................................................................2

2. Alcance .............................................................................................2

3. mbito de aplicacin............................................................................2

4. Definiciones.........................................................................................3

5. Desarrollo............................................................................................5

6. Seguimiento de las medidas correctivas...........................................10

7. Estadstica de incidentes...................................................................10

8. Responsabilidades............................................................................11

9. Bibliografa.........................................................................................15

10. Anexos..............................................................................16

10.1. Anexo 1. Formato para el anlisis tcnico del incidente. (SASIPA-GSIR-1)...........................................................17

10.2. Anexo 2. Cumplimiento (cierre) de las medidas correctivas

(SASIPA-GSIR-2). .......26

10.3. Anexo 3. Clasificacin de incidentes........28

10.4. Anexo 4. Catlogo de causas raz de Incidentes.......32

10.5. Anexo 5. Mtodos para la investigacin de incidentes.... .39

10.6. Anexo 6. Equipo mnimo recomendable necesario para

efectuar la investigacin......41

10.7. Anexo 7. Criterios de seguridad para calificar los incidentes

de acuerdo a su impacto.....42



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1. Objetivo.

Establecer los lineamientos para la investigacin, registro y anlisis tcnico de los

incidentes que ocurran como consecuencia de las actividades que se desarrollan

en los centros de trabajo del Organismo Pemex Refinacin.

2. Alcance.

2.1. Este procedimiento establece las bases y lineamientos para la investigacin,

registro y anlisis tcnico de los incidentes que ocurran en instalaciones de

Pemex Refinacin, as como para el seguimiento a la atencin de las

medidas correctivas hasta su conclusin, satisfaciendo lo establecido en el

lineamiento AD.L.01 del elemento 5 del Sistema Integral de Administracin

de la Seguridad y la Proteccin Ambiental (SIASPA).

2.2. Este documento cancela y substituye al PROCEDIMIENTO PARA EL

REGISTRO, ANLISIS Y CONTROL ESTADSTICO DE INCIDENTES, DG-

GPASI-SI-6100 Rev. 4, emitido por la Ex-Gerencia de Proteccin Ambiental

y Seguridad Industrial en Enero de 1996.

2.3. Los conceptos no previstos en este procedimiento sern analizados en

forma conjunta por personal de la Subdireccin Operativa correspondiente y

de la Subdireccin de Auditora en Seguridad Industrial y Proteccin

Ambiental.

3. mbito de aplicacin.

3.1. Este documento es de aplicacin general y obligatoria en todos los centros

de trabajo del Organismo Pemex Refinacin.



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4. Definiciones.

4.1. Accidente.- Evento o combinacin de eventos no deseados, inesperados e

instantneos, que tienen consecuencias tales como lesiones al personal,

daos a terceros en sus bienes o en sus personas, daos al medio

ambiente y/o a instalaciones o alteracin a la actividad normal del proceso

(Incidente con daos).

4.2. Anlisis tcnico del incidente.- Es el mtodo establecido para la

organizacin, revisin y estudio de la informacin disponible sobre los

hechos ocurridos en torno a un incidente, a fin de encontrar las causas raz

que lo provocaron y recomendar las medidas correctivas que eviten su

repeticin.

4.3. Buenas prcticas.- Procedimientos, actividades, procesos, sistemas,

diseo de equipo o similares, que son notables por su creatividad y su costo

efectividad para lograr el xito al mejorar y mantener un buen desempeo,

y que con base en la experiencia, han demostrado que son formas seguras

de trabajo.

4.4. Causa raz.- Es la causa de fondo que origin el desarrollo de un evento o

una serie de eventos que permitieron la existencia de condiciones propicias

para que ocurriera el incidente. Es la razn, motivo u origen real de la

ocurrencia de un incidente.

4.5. Causa inmediata (causa directa).- Son los actos o condiciones inseguras

que materializan un incidente.

4.6. Centro de trabajo.- Entidad constituida por organizaciones e instalaciones

interrelacionadas e independientes entre s, que persiguen un mismo fin.



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4.7. Clasificacin de incidentes.- Es la distribucin sistemtica de los

incidentes ocurridos en diversas categoras con la finalidad de tomar

decisiones para su prevencin.

4.8. Control de medidas correctivas.- Es el registro y seguimiento que se debe

llevar en cada centro de trabajo, de cada una de las medidas correctivas

que se deriven de los anlisis tcnicos de los incidentes ocurridos, hasta su

cumplimiento.

4.9. Estadstica de incidentes.- Es el registro, clasificacin, ordenamiento y

anlisis detallado de la informacin derivada de los incidentes, que ocurren

como consecuencia de las actividades de un centro de trabajo para

determinar frecuencias y tendencias.

4.10. Grupo de investigacin de incidentes.- Grupo multidisciplinario que

realiza la investigacin de las causas raz de un incidente. En este grupo

deber participar el personal responsable de la instalacin donde ocurri el

incidente, as como el que se considere segn el inciso 5.3.1.d.

4.11. Impacto.- Consecuencia de un incidente, medido por sus efectos en los

trabajadores, terceros, el medio ambiente, la produccin, las instalaciones

y/o en la imagen de Petrleos Mexicanos.

4.12. Incidente.- Evento no deseado, inesperado e instantneo, que puede o no

traer consecuencias al personal, a terceros ya sea en sus bienes o en sus

personas, al medio ambiente, a las instalaciones y/o alteracin a la actividad

normal del proceso. Para fines de este procedimiento, la palabra incidente

incluye tambin a aquellos que ocasionan un dao (accidentes).

4.13. Investigacin del incidente.- Proceso administrativo mediante el cual se

examina puntual, objetiva, sistemtica y tcnicamente un incidente, para



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Hoja 5 de 43asegurar que la informacin relativa a los hechos que lo generaron sea

documentada y que las causas que lo produjeron sean determinadas, con la

finalidad de que se realicen las acciones necesarias para prevenir eventos

similares.

4.14. Instalacin.- Es el conjunto de estructuras, equipos de proceso y servicios

auxiliares entre otros, dispuestos para un proceso productivo especifico.

Para los fines de este procedimiento, tambin se consideran como

instalaciones a los equipos de transporte tales como: ductos, autotanques,

carrotanques y embarcaciones.

4.15. Lecciones aprendidas.- Experiencias obtenidas a travs de la ocurrencia

de eventos no deseados o de alguna otra actividad evaluada, documentada

y comunicada dentro de la organizacin, con objeto de una mejora continua.

4.16. Medida correctiva.- Es la actividad que se debe realizar para evitar la

repeticin de un incidente.

4.17. Unidad de Respuesta a Emergencias (U.R.E.).- Organizacin interna de la

instalacin o centro de trabajo, integrada por funcionarios y trabajadores,

que tiene la finalidad de responder con acciones y responsabilidades

especficas en la atencin a una emergencia.

5. Desarrollo.

5.1. Notificacin del incidente:

5.1.1. Al ocurrir un incidente, los centros de trabajo deben aplicar los

procedimientos que procedan y, de ser necesario, el Plan de

Respuesta a Emergencias.



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5.1.2. Al ocurrir un incidente, se debe informar a la brevedad a los

funcionarios de Pemex Refinacin de las oficinas centrales, de

acuerdo a lo establecido en el procedimiento DG-ASIPA-SI-06102.

5.1.3. Los datos del incidente deben capturarse a la brevedad en los

Sistemas de Informacin establecidos correspondientes.

5.2. Identificacin de incidentes.

5.2.1. Para identificar cuales de los incidentes ocurridos deben ser

registrados y analizados, se deben considerar tanto su

FRECUENCIA como su GRAVEDAD de acuerdo a su impacto.

Para este fin, se debe de tomar como gua el Anexo No. 7 de este

procedimiento.

5.2.2. Aquellos incidentes que no tuvieron consecuencias, pero que a

criterio del personal del centro de trabajo o autoridades superiores,

se considera que pudieron provocar un impacto mediano o mayor

de acuerdo al Anexo No. 7, debern ser registrados y analizados.

5.3. Investigacin del incidente.

5.3.1. Planeacin de la investigacin y anlisis tcnico del incidente.

Para llevar a cabo la planeacin de la investigacin y efectuar el

anlisis tcnico del incidente, se debe integrar un grupo

multidisciplinario, el cual debe de operar en forma independiente y

con suficiente autoridad para realizar sus funciones, debiendo este

considerar los siguientes aspectos:

5.3.1.a. Con base en el Elemento No. 5 del SIASPA Anlisis y

Difusin de Incidentes y Buenas Prcticas, se debe



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Hoja 7 de 43definir la secuencia de actividades para la investigacin

de cada incidente.

5.3.1.b. La investigacin y el anlisis tcnico del incidente deben

iniciarse de inmediato, o a ms tardar al da siguiente de

haber ocurrido el suceso. Para el caso de

embarcaciones en travesa, ambas actividades se deben

realizar al arribo de la embarcacin a la primera

Terminal Martima, despus de haber ocurrido el

incidente.

5.3.1.c. Cuando en el incidente se encuentren directamente

involucradas otras dependencias o entidades de Pemex

Refinacin, otros Organismos de Petrleos Mexicanos,

Compaas Contratistas o terceros en su caso, estos

debern participar en la investigacin y anlisis tcnico

de dicho incidente y debern firmar el reporte

correspondiente.

5.3.1.d. Definir, si as se juzga conveniente, el personal

sindicalizado que participar en el anlisis.

5.3.1.e. Seleccionar la metodologa que ser desarrollada para

identificar la(s) causa(s) que provoc(aron) el incidente.

(Anexo No. 5).

5.3.2. Gua para la investigacin del incidente.

Se recomienda que el grupo de investigacin de incidentes

considere los siguientes aspectos para llevar a cabo su funcin:

5.3.2.a. Tener disponible un equipo para la investigacin, que



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como mnimo debe contar con lo mencionado en el

anexo No. 6.

5.3.2.b. Asistir al lugar y escenario del incidente antes de que la

evidencia fsica haya sido modificada o destruida. En

caso de ser necesario tomar acciones con el fin de que

esta condicin permanezca hasta el trmino de la

investigacin. Si esto no es posible se deben

documentar las modificaciones hechas a la evidencia.

5.3.2.c. Antes de permitir el acceso al lugar del incidente se

deben efectuar pruebas para determinar la ausencia de

hidrocarburos o gases txicos.

5.3.2.d. En su caso, tomar muestras de los derrames de

sustancias qumicas, vapores, polvos, etc., tomando nota

de cualquier condicin anormal.

5.3.2.e. Tomar fotografas desde varios ngulos, hacer

bosquejos y diagramas del escenario donde ocurri el

evento.

5.3.2.f. En caso de ser necesario, las evidencias deben ser

identificadas, etiquetadas y aseguradas, y segn se

requiera, enviadas a algn laboratorio para anlisis

posterior.

5.3.2.g. Identificar a las personas involucradas en el incidente y

a testigos presenciales.

5.3.2.h. Entrevistar, tan pronto como sea posible, a todas las

personas involucradas y testigos del incidente.



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5.3.2.i. Documentar e integrar al expediente de la investigacin

del incidente toda la informacin que se obtenga.

5.3.2.j. Revisar cuidadosamente todas las fuentes de

informacin potencialmente tiles, por ejemplo,

especificaciones de diseo, bitcoras de operacin,

grficas de histricos de las variables de proceso

obtenidas de los controles distribuidos, manuales de

equipo, instrucciones verbales, cambios de diseo,

registros de mantenimiento, inspeccin y prueba,

registros de capacitacin y entrenamiento de personal,

etc.

5.4. Anlisis tcnico del incidente.

5.4.1. La finalidad de realizar el anlisis tcnico de un incidente es

encontrar su causa raz y tomar las medidas necesarias para evitar

su repeticin. No se pretende bajo ninguna circunstancia sealar

culpables.

5.4.2. Cuando as se considere, por la importancia del incidente ocurrido,

la Subdireccin Operativa correspondiente, la Subdireccin de

Auditora en Seguridad Industrial y Proteccin Ambiental (SASIPA)

y/o la Direccin Corporativa de Seguridad Industrial y Proteccin

Ambiental, en su caso, designarn a un representante para que

participe en la elaboracin del anlisis tcnico.

5.5. Reporte del anlisis tcnico del incidente.



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5.5.1. La informacin obtenida y el resultado del anlisis tcnico del

incidente, deber asentarse en el Formato para el anlisis tcnico

del incidente, SASIPA-GSIR-01, Anexo No. 1 de este

procedimiento, tomando en cuenta la clasificacin del incidente

(Anexo No. 3) y el catlogo de causa raz (Anexo No. 4).

5.5.2. El reporte del anlisis tcnico del incidente deber ser enviado a la

Gerencia de adscripcin y a la entidad de Seguridad Industrial y

Proteccin Ambiental de la Subdireccin correspondiente y

adems, a la Subdireccin de Auditora en Seguridad Industrial y

Proteccin Ambiental, cuando sta lo solicite.

5.5.3. Las dependencias mencionadas en el prrafo 5.5.2, revisarn el

reporte del anlisis, y en su caso, lo difundirn a los centros de

trabajo de su jurisdiccin, para aprovechar la experiencia y evitar la

ocurrencia de un evento similar.

6. Seguimiento de las medidas correctivas.

6.1. Invariablemente, en cada anlisis tcnico efectuado, debe elaborarse el

programa de atencin de las medidas correctivas derivadas del mismo,

debiendo darle el seguimiento correspondiente hasta su conclusin.

6.2. El cierre de las medidas correctivas se asentar en el formato SASIPA-

GSIR-02 (Anexo No. 2).

7. Estadstica de incidentes.

Con el objeto de realizar el anlisis detallado de la informacin derivada de los

incidentes que permita entender mejor la problemtica general y detectar fallas

repetitivas, se recomienda entre otros, llevar a cabo lo siguiente:



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Hoja 11 de 43

7.1. Agrupar los incidentes de acuerdo a las clasificaciones incluidas en el

Anexo No. 3 de este procedimiento.

7.2. Agrupar los incidentes por la causa raz de la falla, conforme al catlogo

incluido en el Anexo No. 4 de este procedimiento.

7.3. Agrupar los incidentes, considerando aquellos que provocaron afectacin a

la operacin de las instalaciones y los que no la afectaron.

7.4. Generar reportes grficos por frecuencia, consecuencias, clasificacin, etc.,

que permitan agrupar los incidentes por caractersticas similares.

7.5. Generar reportes estadsticos que faciliten la interpretacin de los

resultados obtenidos y la toma de decisiones para el desarrollo e

implantacin de medidas y prcticas para prevenir la ocurrencia de

incidentes.

8. Responsabilidades.

8.1. Mxima Autoridad de la instalacin o centro de trabajo en el que

ocurri el incidente.

8.1.1. Difundir este procedimiento y vigilar su aplicacin.

8.1.2. Proporcionar los recursos y apoyos necesarios para que los

incidentes clasificados de acuerdo a lo establecido en el inciso 5.2,

sean analizados tcnicamente.

8.1.3. Definir los integrantes del o los grupos de investigacin de

incidentes.

8.1.4. Llevar a cabo las acciones necesarias para que personal del centro



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de trabajo se capacite en la aplicacin de metodologas para la

investigacin de incidentes tales como las indicadas en el anexo 5.

8.1.5. Convocar a las dependencias externas (otras entidades de Pemex

Refinacin, otros Organismos de Petrleos Mexicanos y/o

Compaas Contratistas) que estuvieron involucradas en el

incidente, para que participen en la elaboracin del anlisis

tcnico correspondiente.

8.1.6. Instruir para que los miembros del grupo de investigacin no sean

distrados durante la investigacin y anlisis del incidente con otras

actividades.

8.1.7. Brindar las facilidades necesarias al personal de las entidades

mencionadas en el inciso 5.4.2, cuando se determine su

participacin en el anlisis del incidente y proporcionarles toda la

informacin relativa del mismo.

8.1.8. Supervisar la elaboracin del anlisis tcnico del incidente y

reunirse con el grupo de investigacin para evaluar los resultados

del mismo y en su caso aprobar su reporte.

8.1.9. Promover reuniones peridicas para evaluar los incidentes

ocurridos y establecer estrategias para la atencin de las medidas

correctivas.

8.1.10. Instruir que se tomen las acciones necesarias a fin de que las

evidencias fsicas y/o documentales sean resguardadas hasta la

realizacin de los anlisis tcnicos.



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Hoja 13 de 43

8.1.11. Llevar a cabo las acciones necesarias para proporcionar los

recursos requeridos para atender las medidas correctivas.

8.1.12. Instruir que se lleve un control de seguimiento de medidas

correctivas hasta su cierre, informando de sus avances a las

entidades correspondientes.

8.1.13. Comunicar y compartir las lecciones aprendidas de la investigacin

de una manera adecuada para que el personal, tanto del Centro de

Trabajo en donde ocurri el incidente, como de otros Centros de

Trabajo puedan beneficiarse de estas experiencias.

8.2. Del Responsable de Operacin del rea donde ocurri el incidente.

8.2.1. Presidir el grupo de investigacin del incidente.

8.2.2. Vigilar y/o atender en su caso, las medidas correctivas resultantes

del anlisis del incidente, llevando un control del avance en el

cumplimiento de las mismas y de su conclusin, llenando el

formato SASIPA-GSIR-02. (Anexo No. 2)

8.2.3. Informar mensualmente a la Mxima Autoridad del centro de

trabajo, el avance en la atencin a las medidas correctivas

resultantes de los anlisis de los incidentes.

8.3. Del Responsable de Seguridad del rea donde ocurri el incidente.

8.3.1. Formar parte del grupo de investigacin del incidente.



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Hoja 14 de 43

8.3.2. Atender las medidas correctivas derivadas del anlisis del

incidente que le correspondan, e informar al Responsable de

Operacin la conclusin de las mismas.

8.3.3. Analizar mensualmente, en forma conjunta con los Responsables

de Operacin y Mantenimiento, el cumplimiento de las medidas

correctivas resultantes de los anlisis de los incidentes.

8.3.4. Mantener actualizada la informacin relativa a los incidentes y la

estadstica de los mismos, considerando los aspectos mencionados

en el inciso 7 de este procedimiento.

8.4. Del Responsable de Mantenimiento del rea donde ocurri el incidente.

8.4.1. Formar parte del grupo de investigacin del incidente.

8.4.2. Atender las medidas correctivas resultantes del anlisis del

incidente que le correspondan, e informar a los Responsables de

Operacin y Seguridad la conclusin de las mismas.

8.4.3. Analizar mensualmente, junto con los Responsables de Operacin

y Seguridad, el cumplimiento de las medidas correctivas

resultantes de los anlisis de los incidentes.

8.5. Del Grupo de investigacin del incidente.

8.5.1. Desarrollar un plan especfico para investigar el incidente.

8.5.2. Identificar, acordonar y colocar sealamientos restrictivos para

controlar el acceso a la zona donde ocurri el incidente.

8.5.3. Solicitar toda la informacin tcnica, pruebas de laboratorio y



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Hoja 15 de 43apoyo tcnico administrativo (incluyendo entrevistas con testigos)

requeridos para llevar a cabo la investigacin.

8.5.4. Analizar la informacin y evidencias recopiladas para identificar

la(s) causa(s) raz del incidente ocurrido.

8.5.5. Elaborar el reporte (formato SASIPA-GSIR-01) donde se

identifiquen claramente la o las causa(s) raz que originaron el

evento, las medidas correctivas, as como las fechas de ejecucin

de stas, incluyendo a los responsables.

8.5.6. Controlar y proteger toda la informacin relacionada con el

incidente de manera confidencial.

8.6. Del personal de otras dependencias y/o Gerencias.

8.6.1. Participar en la elaboracin del anlisis tcnico del incidente,

cuando se encuentren involucrados en la ocurrencia del mismo.

9. Bibliografa.

9.1. Manual del Sistema Integral de Administracin de la Seguridad Industrial y

la Proteccin Ambiental en Pemex (SIASPA).

9.2. Procedimiento para el anlisis de incidentes (rbol de causas raz), DG-

GPASI-SI-6101, Rev. 1.

9.3. Lineamiento para la elaboracin de un procedimiento para Investigacin y

Reporte de Incidentes. AD.L.01 del elemento 5 del SIASPA.



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Hoja 16 de 43

10. Anexos

10.1. Anexo 1. Formato para el anlisis tcnico del incidente (SASIPA-GSIR-01).

10.2. Anexo 2. Formato para el cumplimiento (cierre) de las medidas correctivas,

SASIPA-GSIR-02.

10.3. Anexo 3. Clasificacin de incidentes.

10.4. Anexo 4. Catlogo de causas raz de incidentes.

10.5. Anexo 5. Mtodos para la investigacin de incidentes.

10.6. Anexo 6. Equipo necesario para efectuar la investigacin.

10.7. Anexo 7. Criterios de seguridad para calificar los incidentes de acuerdo a su

impacto.



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Hoja 17 de 43

FORMATO SASIPA-GSIR-01

ANEXO 1

PEMEX-REFINACIN

SUBDIRECCIN DE AUDITORA EN SEGURIDAD INDUSTRIAL Y PROTECCIN AMBIENTAL

FORMATO PARA EL ANLISIS TCNICO DEL INCIDENTE

CENTRO DE TRABAJO: (________________________________) CLAVE: (_______)

NUMERO CONSECUTIVO DEL INCIDENTE: (___________________)

FECHA DEL INCIDENTE: (___/___/___) HORA: (____:___)

FECHA DEL ANLISIS: (___/___/___)

LUGAR, REA O INSTALACIN DONDE OCURRI EL INCIDENTE:

(___________________________________________________________________________________________)

AFECTACIN DE OTRAS INSTALACIONES A CAUSA DEL INCIDENTE:

(__________________________________________________________________________________________)

NUMERO DE INSTALACIONES FUERA DE OPERACIN A CAUSA DEL INCIDENTE:

PLANTAS DE PROCESO: (____) TURBOGENERADORES: (____) CALDERAS: (____)

SUBESTACIONES ELCTRICAS (____) TANQUES: (____) DUCTOS: (____)

LLENADERAS/DESCARGADERAS: (____) EMBARCACIONES: (____)

EQUIPO DE TRANSPORTE TERRESTRE: (____)

OTRAS: (______________________________________________________________)

CLASIFICACIN DEL INCIDENTE: PRIMARIA: (______________________________)

SECUNDARIA: (_____________________) TERCIARIA: (_______________________)

EL INCIDENTE PROVOC INCENDIO: SI (___) NO (___)

EL INCIDENTE PROVOC LESIONES A: SI (___) NO (___)

TRABAJADORES (___) LEVES (___) GRAVES (___) FATALES (___)

TERCERAS PERSONAS (___) LEVES (___) GRAVES (___) FATALES (___)

HOJA 1 DE 6



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Hoja 18 de 43

CENTRO DE TRABAJO: (__________________________) CLAVE: (_______)

NMERO CONSECUTIVO DEL INCIDENTE: (______________)

EL INCIDENTE PROVOC AFECTACIONES AL MEDIO AMBIENTE : SI (__) NO (__)

AFECTO: MANTO FREATICO (__) RO (__) ARROYO (__) CANAL (__)

MAR (__) DRSENA (__) DRENAJE MUNICIPAL (__) LAGUNA (__) ATMSFERA(__)

TERRENO: AGRCOLA (__) GANADERO (__) URBANO (__) DESCAMPADO(__)

ANLISIS DEL INCIDENTE

ANTECEDENTES:

(___________________________________________________________________________________)

(___________________________________________________________________________________)

(___________________________________________________________________________________)

(___________________________________________________________________________________)

(___________________________________________________________________________________)

(___________________________________________________________________________________)

(___________________________________________________________________________________)

(___________________________________________________________________________________)

(___________________________________________________________________________________)

(___________________________________________________________________________________)

RELATO DEL INCIDENTE:

(___________________________________________________________________________________)

(___________________________________________________________________________________)

(___________________________________________________________________________________)

(___________________________________________________________________________________)

DAOS PERSONALES:

(___________________________________________________________________________________)

(___________________________________________________________________________________)

(___________________________________________________________________________________)

HOJA 2 DE 6



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Hoja 19 de 43

CENTRO DE TRABAJO: (__________________________) CLAVE: (_______)

NMERO CONSECUTIVO DEL INCIDENTE: (______________)

DAOS O PRDIDAS MATERIALES:

(__________________________________________________________________________________)

(__________________________________________________________________________________)

(__________________________________________________________________________________)

CONSIDERACIONES:

(__________________________________________________________________________________)

(__________________________________________________________________________________)

(__________________________________________________________________________________)

(__________________________________________________________________________________)

(__________________________________________________________________________________)

ANLISIS

(__________________________________________________________________________)

(__________________________________________________________________________)

(__________________________________________________________________________)

(__________________________________________________________________________)

(__________________________________________________________________________)

(__________________________________________________________________________)

CONCLUSIONES DEL INCIDENTE (CAUSA(S) RAZ):

(__________________________________________________________________________________)

(__________________________________________________________________________________)

(__________________________________________________________________________________)

HOJA 3 DE 6



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Hoja 20 de 43

CENTRO DE TRABAJO : (_________________________) CLAVE: (_________)

NMERO CONSECUTIVO DEL INCIDENTE: (____________)

MEDIDAS CORRECTIVAS PARA EVITAR QUE ESTE TIPO DE INCIDENTE VUELVA A OCURRIR EN

ESTA INSTALACIN O EN OTRA DEL CENTRO DE TRABAJO:

MEDIDA No. SNTESIS DESCRIPTIVA

(______) (_________________________________________________________)

(______) (_________________________ ________________________________)

(______) (_________________________________________________________)

(______) (_________________________________________________________)

(______) (_________________________________________________________)

(______) (_____ ____________________________________________________)

(______) (_________________________________________________________)

(______) (_________________________________________________________)

(______) (______________________________________________________ ___)

(______) (_________________________________________________________)

(______) (_________________________________________________________)

(______) (_________________________________________________________)

HOJA 4 DE 6



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DE INCIDENTES

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Hoja 21 de 43

CENTRO DE TRABAJO: (________________________) CLAVE: (_________)

NMERO CONSECUTIVO DEL INCIDENTE: (_________________)

PROGRAMA DE ATENCIN A LAS MEDIDAS CORRECTIVAS:

MEDIDA FECHA DE DEPARTAMENTO O ENTIDAD

No COMPROMISO RESPONSABLE DE LA EJECUCIN

(______) (____/____/____) (______________________________________)

(______) (____/____/____) (______________________________________)

(______) (____/____/____) (______________________________________)

(______) (____/____/____) (___________________ ___________________)

(______) (____/____/____) (______________________________________)

(______) (____/____/____) (______________________________________)

RESPONSABLES DEL SEGUIMIENTO DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS:

NOMBRE CARGO

_______________________________________ _________________________________

_______________________________________ _________________________________

_______________________________________ _________________________________

_______________________________________ _________________________________

PERSONAL QUE PARTICIP EN EL ANLISIS:

NOMBRE Y FIRMA CARGO

_________________________________________ ____________________________________

_________________________________________ ____________________________________

_________________________________________ ____________________________________

_________________________________________ ____________________________________

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Hoja 22 de 43

EXPERIENCIAS RELACIONADAS CON EL INCIDENTE (LECCIONES APRENDIDAS):

(___________________________________________________________________________________)

(___________________________________________________________________________________)

(___________________________________________________________________________________)

(___________________________________________________________________________________)

(___________________________________________________________________________________)

VO. BO.

DE LAS AUTORIDADES DEL CENTRO DE TRABAJO

NOMBRE Y FIRMA CARGO

___________________________________ __________________________________

___________________________________ __________________________________

___________________________________ __________________________________

___________________________________ __________________________________

___________________________________ __________________________________

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Hoja 23 de 43

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMATO SASIPA-GSIR-01

"ANLISIS TCNICO DE INCIDENTES

1. Anotar el nombre y la clave del centro de trabajo.

2. Anotar el nmero consecutivo del incidente.

3. Anotar la fecha y la hora en que ocurri el incidente.

4. Anotar la fecha en la que se elabora el anlisis.

5. Anotar el lugar, rea e instalacin donde ocurri el incidente.

6. Anotar en el espacio correspondiente otras instalaciones afectadas.

7. Anotar en el espacio correspondiente el tipo de instalacin y el nmero de ellas que

salieron de operacin a causa del incidente.

8. Anotar las clasificaciones primaria, secundaria y terciaria del incidente (anexo N. 3).

9. Anotar en el espacio correspondiente si el incidente provoc incendio, lesiones y el

grado de las mismas.

10. Si se provoc afectacin al medio ambiente, llenar los espacios correspondientes.

11. Para llevar a cabo el anlisis tcnico del incidente, se debern desarrollar en los

espacios correspondientes los siguientes puntos:

HOJA 1 DE 3



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Hoja 24 de 43

11.1. Antecedentes: anotar la informacin de la situacin prevaleciente en el lugar

del incidente, as como las circunstancias de influencia que antecedieron a la

ocurrencia del mismo, de preferencia en orden cronolgico.

11.2. Relato del incidente: narrar en forma precisa y en orden cronolgico los

hechos ocurridos y en su caso los procedimientos de respuesta a la emergencia

empleados.

11.3. Daos personales: anotar nombre, edad e informacin complementaria del

personal lesionado, as como el tipo de lesiones de acuerdo al reporte mdico.

11.4. Daos o perdidas materiales: anotar las instalaciones que fueron afectadas,

daos materiales a terceros, daos al medio ambiente, etc.

11.5. Consideraciones: anotar la informacin relevante derivada de la revisin

documental, de la inspeccin efectuada al lugar del incidente, de las evidencias

fsicas encontradas, resultado de entrevistas al personal involucrado y de

testigos. Adems mencionar aquellos factores que hayan contribuido a la

ocurrencia del incidente.

11.6. Anlisis: con base a la revisin de la informacin descrita en los puntos

anteriores, anotar los aspectos relevantes que influyeron en la ocurrencia del

incidente. En caso de que existan hiptesis, asentar stas, as como el anlisis

particular que se haga a cada una de ellas.

11.7. Conclusiones del incidente (Causa(s) raz): anotar las conclusiones del

anlisis incluyendo la o las causas raz (ANEXO No. 4), resaltando los factores

del sistema administrativo que sean crticos para el caso y cualquier asunto no

resuelto durante la investigacin.

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Hoja 25 de 43

11.8. Medidas correctivas: derivado del anlisis y de las causas raz del incidente,

establecer las medidas correctivas que eviten la ocurrencia de incidentes

similares.

11.9. Programa de atencin: anotar fechas de compromiso y departamento o

entidad responsable de la ejecucin de las medidas correctivas.

12. Anotar los nombres y el cargo de los responsables del seguimiento de las medidas

correctivas.

13. Anotar nombre, firma y cargo del personal que particip en el anlisis del incidente.

14. Adicionalmente, se deben anotar las experiencias o lecciones aprendidas que

tengan relacin con el incidente, como un complemento de las medidas correctivas

para evitar su repeticin.

15. Anotar los nombres, firmas y cargos de las autoridades del centro de trabajo que

avalan el anlisis del incidente.

16. Anexar fotografas, diagramas, bosquejos como soporte del anlisis tcnico.

HOJA 3 DE 3



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Hoja 26 de 43

SASIPA-GSIR-002

ANEXO No 2

CUMPLIMIENTO (CIERRE) DE MEDIDAS CORRECTIVAS

CENTRO DE TRABAJO:___________________________________ REA O INSTALACIN:_______No. CONSECUTIVO DEL INCIDENTE:_______________________ FECHA DEL INCIDENTE:_______

CUMPLIMIENTO

No. DESCRIPCION DE LA MEDIDAFECHA

DECOMPROMISO

FECHA DECIERRE RESPONSABLE

(NOMBRE YCARGO)

CUMPLIMIENTO(NOMBRE Y

CARGO)



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Hoja 27 de 43

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMATO CUMPLIMIENTO(CIERRE) DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS, SASIPA-GSIR-02

1. Anotar el nombre del centro de trabajo.

2. Anotar el rea o instalacin.

3. Anotar el nmero consecutivo y la fecha del incidente en los espacios

correspondientes.

4. Anotar el nmero consecutivo de las medidas correctivas y la sntesis descriptiva de

las mismas, derivadas del anlisis tcnico del incidente.

5. Anotar la fecha de compromiso para cumplir con la medida correctiva al 100%.

6. Anotar la fecha en la que la medida correctiva se cumpli al 100%.

7. Anotar el nombre y cargo de la persona que atendi la medida correctiva.

8. Anotar el nombre y cargo de la persona que verific el cumplimiento de la medida

correctiva.

HOJA 1 DE 1



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Hoja 28 de 43

ANEXO 3

PEMEX-REFINACINSUBDIRECCIN DE AUDITORA EN SEGURIDAD INDUSTRIAL Y PROTECCIN AMBIENTAL

CLASIFICACIN DE INCIDENTES

La clasificacin de incidentes ocurridos en Pemex Refinacin, tiene como finalidad

agruparlos estadsticamente para facilitar la toma de decisiones para su prevencin.

1. Primaria.

Para esta clasificacin se toma en cuenta el equipo o instalacin donde ocurre la falla,

segn las evidencias. Esta clasificacin no pretende establecer las causas que

provocaron los incidentes, ya que en primera instancia, con la informacin inicial

disponible no es posible determinar la(s) causa(s) raz del incidente.

1.1. Falla en bombas y sus accesorios.

1.2. Falla en compresores y sus equipos auxiliares.

1.3. Falla en calderas y sus equipos auxiliares.

1.4. Falla en calentadores a fuego directo.

1.5. Falla en cambiadores de calor.

1.6. Falla en tuberas y accesorios.

1.7. Falla en ductos de transporte.

1.8. Falla en equipo elctrico de generacin.

1.9. Falla en equipo elctrico de distribucin.

1.10. Falla en tanques de almacenamiento atmosfrico y a presin.

HOJA 1 DE 4



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Hoja 29 de 43

1.11. Falla en recipientes de proceso.

1.12. Falla en torres de enfriamiento y sus equipos auxiliares.

1.13. Falla en drenajes y sistemas de tratamiento de efluentes.

1.14. Falla en instrumentos.

1.15. Falla en quemadores de campo.

1.16. Falla por C.F.E.

1.17. Falla en llenaderas/descargaderas.

1.18. Falla en muelles.

1.19. Falla en embarcaciones.

1.20. Falla en equipo de transporte terrestre.

1.21. Otros.- se incluirn en este punto las fallas que ocurran en equipos oinstalaciones no considerados en esta relacin.

2. Secundaria.

Las fallas mencionadas en la clasificacin primaria pueden provocar eventos, cuya

clasificacin es la siguiente:

2.1. Fugas.

2.2. Derrames.

2.3. Incendios.

2.4. Explosiones.

2.5. Daos humanos relevantes.

HOJA 2 DE 4



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Hoja 30 de 43

2.6. Daos ambientales.

2.7. Contaminacin de productos.

2.8. Afectacin a la produccin.

2.9. Dao material al equipo.

2.10. Ninguna.

3. Terciaria.

En el caso especfico de la Subdireccin de Almacenamiento y Distribucin, existen

condiciones particulares que requieren ser perfectamente definidas, por lo que se

incluye una clasificacin terciaria, como sigue:

3.1. Corrosin exterior/interior.

3.2. Toma clandestina.

3.3. Golpe por maquinaria.

3.4. Socavacin del subsuelo provocado por terceros.

3.5. Causas naturales (avenida de ros, sismos, tormentas, deslaves, etc.).

3.6. Ariete hidrulico.

3.7. Moverse sin desconectar.

3.8. Choque vehicular.

3.9. Volcadura o pantoque.

3.10. Colisin de embarcaciones.

3.11. Quedar al garete.

3.12. Encallamiento.

HOJA 3 DE 4



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Hoja 31 de 43

3.13. Hundimiento.

3.14. Colisin contra muelles (barloar).

3.15. Empropelamiento.

3.16. Otros.

3.17. No aplica.

HOJA 4 DE 4



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Hoja 32 de 43

ANEXO 4

PEMEX-REFINACINSUBDIRECCIN DE AUDITORA EN SEGURIDAD INDUSTRIAL Y PROTECCIN AMBIENTAL

CATLOGO DE CAUSAS RAZ DE INCIDENTES

CON LA FINALIDAD DE APLICAR LAS MEDIDAS NECESARIAS PARA PREVENIR LA

OCURRENCIA DE INCIDENTES, SE DEBEN AGRUPAR ESTOS DE ACUERDO A LA

CAUSA REAL QUE LOS ORIGIN, TOMANDO EN CONSIDERACIN LA SIGUIENTE

CLASIFICACIN DE CAUSAS RAZ:

1. Problemas de diseo

1.1. Especificaciones de diseo menores a las requeridas.

1.2. Diseo no adecuado a lo especificado.

1.3. Erosin o corrosin no prevista.

1.4. Localizacin inaccesible.

1.5. Drenaje inadecuado.

1.6. Venteo inadecuado.

1.7. Salidas de emergencia inadecuadas o inexistentes.

1.8. Espaciamiento inadecuado.

1.9. Instrumentacin inadecuada o inexistente.

1.10. Instrumentacin por debajo del mnimo requerido.

1.11. Falta de vlvulas en lugar requerido.

1.12. Protecciones inadecuadas o inexistentes.

HOJA 1 DE 7



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Hoja 33 de 43

1.13. Alarmas inadecuadas o inexistentes.

1.14. Identificacin por debajo del mnimo requerido.

2. Problemas de construccin.

2.1. Equipo instalado/colocado en lugar equivocado.

2.2. Construccin no acorde al diseo.

2.3. Defecto de soldadura.

2.4. Violacin a las medidas de seguridad por parte de contratistas.

2.5. Desviaciones al diseo durante la construccin.

2.6. Materiales o equipos defectuosos o de mala calidad.

2.7. Pruebas a equipos no realizadas.

2.8. Pruebas realizadas por debajo del mnimo requerido

2.9. Otros.

3. Problemas funcionales.

3.1. Inspeccin deficiente o inadecuada.

3.2. Inspeccin no realizada.

3.3. Inspeccin diferida.

3.4. Falta de procedimientos de inspeccin.

3.5. Equipo instalado/colocado en lugar equivocado.

3.6. Entrega deficiente para realizar labores de mantenimiento.

3.7. Entrega deficiente de los equipos para su puesta en operacin.

HOJA 2 DE 7



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Hoja 34 de 43

3.8. Falta del manual de operacin y/o servicio de equipos.

3.9. Mtodo de limpieza inadecuado.

3.10. Falta de limpieza.

3.11. Limpieza menor a la requerida.

3.12. Cuadrilla inadecuada.

3.13. Falta de proteccin contraincendio o menor a la requerida.

3.14. Falta de avisos de seguridad.

3.15. Falta de equipos o accesorios.

3.16. Defectos en tuberas.

3.17. Defectos en soldaduras.

3.18. Falta de equipo de comunicacin para labores de mantenimiento.

3.19. Mantenimiento elctrico menor al requerido.

3.20. Mantenimiento de instrumentos menor al requerido.

3.21. Mantenimiento mecnico menor al requerido.

3.22. Mantenimiento de plantas menor al requerido.

3.23. Mantenimiento civil menor al requerido.

3.24. Instrucciones insuficientes para la operacin de equipos demantenimiento.

3.25. Falta de equipo de proteccin personal.

3.26. Equipo de proteccin personal menor al requerido.

3.27. Equipo de proteccin personal defectuoso.

3.28. Problemas de visibilidad.

HOJA 3 DE 7



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Hoja 35 de 43

3.29. Sin protecciones.

3.30. Cambios no autorizados.

3.31. Maniobras inadecuadas.

3.32. Calentamiento excesivo o falta de ventilacin.

3.33. Uso inadecuado de productos qumicos durante el mantenimiento.

3.34. Acceso inadecuado.

3.35. Condiciones climatolgicas.

3.36. Falta de procedimientos de mantenimiento.

3.37. Procedimientos de mantenimiento inadecuados.

3.38. Mala interpretacin y/o aplicacin de los procedimientos demantenimiento.

3.39. Instruccin deficiente o inadecuada.

4. Problemas operativos.

4.1. Falta de autoridad.

4.2. Procedimiento de operacin inadecuado.

4.3. Falta de observancia de los procedimientos de operacin.

4.4. Falta de procedimientos operacionales.

4.5. Falta de supervisin de la operacin de los equipos.

4.6. Falta de programas de pruebas a equipos

4.7. Incumplimiento del programa de pruebas a equipos.

4.8. Pruebas de equipos realizadas por debajo del mnimo requerido.

HOJA 4 DE 7



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Hoja 36 de 43

4.9. Organizacin inadecuada.

4.10. Decisiones equivocadas.

4.11. Atmsfera contaminada.

4.12. Prcticas de operacin inadecuadas.

4.13. Prcticas de almacenamiento inadecuadas.

4.14. Falla de aire.

4.15. Falla de agua de enfriamiento.

4.16. Falla elctrica.

4.17. Falla de vapor.

4.18. Falla de gas inerte.

4.19. Problemas de contaminacin de agua.

4.20. Operacin de variables con valores superiores a los de diseo.

4.21. Uso de materias primas inadecuadas.

5. Problemas de capacitacin.

5.1. Falta de programa de capacitacin de la especialidad.

5.2. Incumplimiento del programa de capacitacin.

5.3. Entrenamiento del personal inadecuado

5.4. Habilidad insuficiente para atacar la emergencia.

5.5. Entrenamiento contraincendio insuficiente.

5.6. Entrenamiento de induccin menor al adecuado.

5.7. Sistemas de rescate y salvamento inadecuados.

HOJA 5 DE 7



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Hoja 37 de 43

5.8. Falta de actualizacin de habilidades debido a cambios tecnolgicos.

5.9. Falta de entrenamiento a los supervisores.

5.10. Falta de entrenamiento tcnico.

6. Problemas de personal.

6.1. Problemas emocionales.

6.2. Problemas de conducta.

6.3. Problemas de salud.

6.4. Mentalmente incapacitado.

6.5. Fsicamente incapacitado.

6.6. Influencia de alcohol/drogas.

6.7. Uso de ropa de trabajo inadecuado.

6.8. No usar el equipo de proteccin personal.

6.9. No usar la herramienta adecuada.

6.10. No usar el equipo adecuado.

6.11. No apto para el tipo de trabajo.

6.12. Fatiga por exceso de trabajo.

6.13. Fatiga debido a esfuerzo.

6.14. Problema de comunicacin.

6.15. Incumplimiento de normas o disposiciones de seguridad.

6.16. Distraccin o bromas.

6.17. Inhabilitar los dispositivos de seguridad.

HOJA 6 DE 7



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Hoja 38 de 43

6.18. Posiciones o posturas inadecuadas.

7. Problemas financieros/planeacin.

7.1. Falta de recursos.

7.2. Equipo obsoleto.

7.3. Edificios, oficinas, patios, reas de almacenamiento, etc. menor a losadecuados.

7.4. Planeacin inadecuada para el mantenimiento.

8. Problemas de adquisicin.

8.1. Requisicin de materiales mal elaborada.

8.2. Material requisitado pendiente de surtir.

8.3. Falta de control de calidad en la recepcin de equipos.

8.4. Control de calidad en la recepcin de equipos menor al requerido.

8.5. Falta de control del servicio para bienes adquiridos.

8.6. Otros.

9. Problemas Sociales.

9.1. Asaltos o robos.

9.2. Bloqueos a instalaciones y/o vialidades

9.3. Sabotaje

9.4. Otros.

HOJA 7 DE 7



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Hoja 39 de 43

Anexo 5

PEMEX REFINACIONSUBDIRECCIN DE AUDITORA EN SEGURIDAD INDUSTRIAL Y PROTECCIN AMBIENTAL

1.0 Mtodos para la investigacin de incidentes.

Entre otros, los mtodos para investigar los incidentes pueden ser los siguientes:

1.1 Procedimiento para la investigacin y anlisis tcnico de accidentes

personales e industriales mayores en los centros de trabajo de Pemex

Refinacin, DG-GPASI-SI-2105.

1.2 Procedimiento para el anlisis de incidentes (rbol de causas raz), DG-

GPASI-SI-6101.

1.3 SRC (Simple Root Cause Analysis).

Este mtodo puede usarse para analizar incidentes menores y no se

recomienda para analizar incidentes mayores.

1.4 FTA (Fault Tree Analysis)

Es un diagrama lgico que muestra la relacin causa efecto entre un evento

no deseado y una o ms causas contributorias.

HOJA 1 DE 2



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Hoja 40 de 43

1.5 MORT (Management Oversight and Risk Tree).

Este mtodo consiste de 4 elementos: el primer elemento es la investigacin

de flujos de energa y condiciones ambientales potencialmente dainos. El

segundo elemento consiste de personas u objetos vulnerables a los flujos de

energa no deseados. El tercer elemento es la falta o falla de las barreras y

controles que han sido diseados para mantener alejada o evitar la energa

no deseada de personas u objetos. El cuarto elemento es el evento

precursor.

1.6 MCSOII (Multiple Cause System Oriented Incident Investigation).

Este es un mtodo modificado del FTA que contiene smbolos simplificados.

En este mtodo se involucra la determinacin de una secuencia de eventos

con los cuales se desarrolla un rbol lgico, usando lgica deductiva.

1.7 GICFCA (Guide for Identifying Causual Factors and Corrective Actions).

Consiste de una lista de preguntas de factores causales bajo cuatro temas

principales que son:

Equipo, medio ambiente, personal y polticas administrativas o gerenciales.

Es una lista ms grande que la empleada en el mtodo SRC, sin embargo se

recomienda que este tipo de lista siempre sea utilizada con alguno de los

mtodos antes mencionados.

HOJA 2 DE 2



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Hoja 41 de 43

Anexo 6

PEMEX REFINACIN

SUBDIRECCIN DE AUDITORA EN SEGURIDAD INDUSTRIAL Y PROTECCIN AMBIENTAL

1.0 Equipo mnimo recomendable necesario para efectuar la investigacin.

Los centros de trabajo debern tener listo y disponible un equipo de investigacin,

el cual debe contener como mnimo lo siguiente:

Cmara de 135 mm o similar con flash encapsulado, bateras y rollos.

Cmara tipo Polaroid para fotos instantneas con rollos.

Videocmara con bateras y videocintas.

Marcadores permanentes y etiquetas.

Bolsas de plstico autosellables de tamao pequeo, mediano y grande.

Cinta canela, clavos, pintura, brochas, cepillos, cinta identificadora de zona.

Linternas a prueba de explosin.

Espejos de extensin.

Cinta de medir.

Guantes de hule.

Caja de herramientas que contenga: martillo, desarmadores, pinzas, esptula,

tijeras y navaja.

HOJA 1 DE 1



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Hoja 42 de 43

Nota: Independientemente de los accidentes ocurridos a los trabajadores a consecuencia de un incidente, es obligatorio

informar de todas las lesiones no importando su causa y magnitud para la elaboracin de los indicadores deaccidentabilidad. Hoja 1 de 2

IMPACTO DESCRIPCIN DE LAS CONSECUENCIAS

MENOR

Reduccin no programada de las actividades productivas de una instalacin (Menor al 30%). Daos menores a equipos o instalaciones (Menores de 25,000.00 Dlls) Lesiones leves no incapacitantes a cuatro trabajadores como mximo. Fugas o derrames pequeos de productos lquidos (Menores de un barril). Liberacin menor de vapores y gases (Menos de 100 Kg. o menos de 10 m

3).

En general, situaciones de bajo riesgo real o potencial.

Reduccin no programada de las actividades productivas de una instalacin (Ms del 30%). Daos significativos a equipos o instalaciones. (Entre 25,000.00 y 100,000.00 Dlls.) Afectaciones leves no incapacitantes a cinco o ms trabajadores. Lesiones incapacitantes a uno o ms trabajadores de PEMEX y/o de contratistas (hasta 4 dias

de amparo mdico).Fuga o derrame de productos en cantidades significativas (de uno a 100 barriles).Liberacin importante de vapores y gases (de 100 a 1,000 Kg. o de 10 a 100 m

3).

Afectacin considerable al medio ambiente (cuerpos de agua, flora, fauna, cultivos, etc.).Fuego o flamazo sin daos humanos y/o materiales.Afectacin menor a terceros, en sus personas y/o bienes. (De una a 10 personas de lapoblacin desalojadas y sin lesiones).El incidente es comentado en uno o ms medios informativos locales.En general, situaciones de riesgo moderado real o potencial.

Suspensin no programada de las actividades productivas de una instalacin. Daos mayores a una o ms instalaciones. (Ms de 100,000.00 Dlls.). Lesiones incapacitantes de ms de 4 das de amparo mdico o prdida de una o ms vidas de

personal de PEMEX y/o de contratistas. Grandes volmenes o cantidades significativas de productos liberados por fugas o derrames.

(Ms de 100 barriles). Liberacin masiva de gases o vapores (Ms de 1,000Kg. o ms de 100 m

3).

Afectacin severa al medio ambiente (cuerpos de agua, flora, fauna, cultivos, etc.). Liberacin de sustancias txicas letales al organismo, que sobrepase las concentraciones

indicadas en la NOM-010-STPS-1999, para exposiciones de corto tiempo. Incendio y/o explosin con daos humanos y/o materiales.

Afectacin severa a terceros, en sus personas y/o bienes. (Ms de 10 personas de lapoblacin desalojadas o una o ms con lesiones).El incidente es comentado en los medios de informacin de cobertura nacional.En general, situaciones de alto riesgo real o potencial.

MEDIANO

MAYOR

ANEXO N 7

CRITERIOS DE SEGURIDAD PARA CALIFICAR LOS INCIDENTES

DE ACUERDO A SU IMPACTO.



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Hoja 43 de 43

ANEXO No. 7 (CONTINUACIN)

CRITERIO PARA SELECCIONAR LOS INCIDENTES QUE COMOMNIMO REQUIEREN REGISTRO Y ANLISIS TCNICO

IMPACTO

FRECUENCIAMENOR MEDIANO MAYOR

RARO

OCASIONAL

FRECUENTE

Requieren registro y anlisis.

NOTAS:

Tambin deben ser registrados y analizados los siguientes:

1. Incidentes de impacto menor que no son frecuentes, pero que en

determinadas circunstancias su impacto pudo haber sido mediano o mayor.

2. Los incidentes menores que sean solicitados por autoridades superiores.

HOJA 2 DE 2

3. Si las polticas internas del centro de trabajo establecen que tambin los

incidentes menores se analicen, estos deben realizarse.

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032 DG-SASIPA-SI-6100 Investigacion y Reporte de Incidentes