فرم درخواست خدمات ممیزی و صدورگواهینامه

F-O-01 Rev: 02

11

Page 1 of 6

متقاضی گرامی برای فراهم نمودن بهترین خ��دمات ممکن ب��رای س��ازمان ش��ما ب��ر اس��اس ق��وانین سیس��تم مدیریت صدور گواهینامه شرکت نوبل سرتیفیکیش��ن و همچ��نین مرک��ز دول��تی اعتباربخش��ی

، مفتخریم از شما درخواست نماییم ت��ا ض��من اختص��اص دق��ایقی از وقت(�� ACCREDIA )ایتالیا گرانبهای خویش، اطلاعات مورد نیاز در این فرم را تکمیل فرمایید. کلي��ه مط��الب من��درج در

اين پرسشنامه محرمانه تلقي خواهد شد .با سپاس از توجه و بردباری شما - شرکت نوبل سرتیفیکیشن

لطفا قسمتهایی که اطلاعات به زبان انگلیسی نیز مورد نیاز می باشد را نیز حتما تکمیل فرمایید. نام رسمي

و يا ثبت شده

مجموعه:

سال تاسیس :.Choose a building blockفارسیChoose a building

block. .Choose a building blockانگلیسی

مشخصات محل )سایت( اصلی آدرس کامل ثبتی )محل

اصلی( :

Choose a شهر :.Choose a building blockفارسیbuilding block.

Choose a کد پستی :building block. .Choose a building blockانگلیسی

.Choose a building block ایمیل :.Choose a building block فکس :.Choose a building block تلفن :

آدرس وب سایت :

Choose a building تعداد شیفت کاری :.Choose a building block تعداد پرسنل موثر بر استاندارد/های درخواستی :block.

ساعت شروع و پایان شیفت / شیفتهای اضافی( در صورت وجود شیفتهای اضافی ) ساعتشروع

ساعتپایان

تعداد افرادخلاصه فعالیت های جاری در شیفت اضافیشاغل

شیفت دوم شیفتسوم

برای محل اصلی :–تعداد پرسنل شاغل به تفکیک بخشهای سازمان در خصوص تعداد پرسنل ، می بایست کلیه پرسنل )اعم از رسمی، قراردادی، پیمانکاری و .... ( که در محل سازمان مشغول به

چنانچه در هنگام ممیزی در مح��ل، مغ��ایرتی بین اطلاع��ات اظه��ار ش��ده و وض��عيتفعالیت می باشند، در جدول فوق ذکر شود. ، هزینه انجام ممیزیهای اضافی بعهده کارفرما خواه��دواقعي آن سازمان، به ویژه تعداد پرسنل و تعداد سايت ها مشاهده شود

بود.واحد/بخش

تعداد پرسنلشاغل

مشخصات سایر محلها )در صورت وجود( آدرس سایر

محلها )در صورت

وجود( :

.Choose a building blockفارسی Choose a building شهر :

block. Choose a کد پستی :

building block. انگلیس.Choose a building blockی

.Choose a building block ایمیل :.Choose a building block فکس :.Choose a building block تلفن :

Choose a تعداد شیفت کاری :.Choose a building block تعداد پرسنل موثر بر استاندارد/های درخواستی :building block.

ساعت شروع و پایان شیفت / شیفتهای اضافی( در صورت وجود شیفتهای اضافی )

فرم درخواست خدمات ممیزی و صدورگواهینامه

F-O-01 Rev: 02

11

Page 2 of 6

ساعتشروع

ساعتپایان

تعداد افرادخلاصه فعالیت های جاری در شیفت اضافیشاغل

شیفت دوم شیفتسوم

برای سایر محل های سازمان–تعداد پرسنل به تفکیک بخش ها واحد/بخش

تعداد پرسنلشاغل

–( Multiple Siteبرای سازمانهای دارای بیش از دو محل ثابت ) محل های پروژه یا کارگاه که بعنوان محل ثابت محسوب نشده و موقتی هستند، به این قسمت از

فرم مرتبط نیستند..Choose a building blockتعداد محلها :

آدرس مورد نظر برای درج در گواهینامه :.Choose a building block فقط محل اصلی☐ سایر محلها )بیان شود( : ☐

استانداردهای درخواستی :HSE☐ISO 45001☐ISO 14001☐ISO 9001☐

ISO 22000☐ISO 50001☐ISO 21001☐ISO 29001☐

ISO/IEC 20000☐ISO/IEC 27001☐ISO 13485☐ISO 10002☐

GMP☐ISO 10006☐ISO 10004☐ISO 19600☐

ISO 14064-3☐ISO 37001☐ISO 10668☐ISO 22301☐

: سایر استاندارد/های درخواستی

دامنه كاري یا ( نوع فعاليت مجموعهScope : مورد نظر برای درج در گواهینامه ) بطور خلاصه در حد یک یا دو سطر که در برگیرنده چهارچوب فعالیتهای مجموعه بوده و بصورت

کلی اما روشن بیان شده باشد ..Choose a building blockبه فارسی :

فرم درخواست خدمات ممیزی و صدورگواهینامه

F-O-01 Rev: 02

11

Page 3 of 6

.Choose a building blockبه انگلیسی :

آیا دامنه شمول فعالیت سازمان شما فعالیت طراحی و توسعه محصول / خدمات را نیز در بر می گیرد ؟

هر گونه فعالیت تحقیقاتی و یا مطالعاتی که با هدف بهبود محصول / خدمات فعلی و یا ایجادمحصول/خدمات جدید انجام پذیرد.

، لطفا خلاصه فعالیتهای طراحی را در قسمت زیر بیان پاسخ مثبت در صورت –بله ☐ خیر ☐.فرمایید

Choose a building block.

آیا دارایی متعلق به مشتری یا کارفرما )فیزیکی یا اطلاعات فنی( در سازمان شما نگهداری می شود ؟

بله☐ خیر ☐آیا وسایل اندازه گیری بمنظور کنترل انطباق محصول/خدمات و فرایندها در سازمان شما

مورد استفاده قرار می گیرد ؟بله☐ خیر ☐ خلاصه لیست محصولات یا خدماتی که در دامنه شمول ممیزی و: اطلاعات محصول / خدمات

صدور گواهینامه قرار دارند ، بهمراه استانداردهای مرجع مرتبط )در صورت وجود( قید می گردد. استاندارد مرتبط )در صورتمحصول / خدمت

وجود( شامل استاندارد ملی، استانداردهای بین

المللیانگلیسیفارسی

Choose a building block.Choose a building block.Choose a building block.

Choose a building block.Choose a building block.Choose a building block.

Choose a building block.Choose a building block.Choose a building block.

Choose a building block.Choose a building block.Choose a building block.

Choose a building block.Choose a building block.Choose a building block.

فرم درخواست خدمات ممیزی و صدورگواهینامه

F-O-01 Rev: 02

11

Page 4 of 6

Choose a building block.Choose a building block.Choose a building block.

بودهپروژه" یا بخشی از فعالیت سازمان "اجرای در صورتیکه زمینه فعالیت سازمان و در حال حاضر پروژه هایی در دست اجرا می باشند، اطلاعات مورد نیاز در جدول زیر ،

برای پروژه / پروژه های فعال سازمان که مرتبط با دامنه کاری درخواستی ممیزی وصدور گواهینامه هستند را ، درج نمایید.

ردی تاریخنام کارفرماعنوان پروژهف

شروع

تاریخ پایان )طبق

قرارداد(

تعداد نفرات شاغل )فقط

برای پروژهمورد نظر(

توضیحات

1

2

3

4

5

آیا مجموعه شما بعنوان بخشی از یک مجموعه یا سازمان بزرگتر محسوب می شود ؟ لطفا عملکرد و ارتباط با سازمان بزرگتر را است ، پاسخ مثبت ، اگر بلی☐ خیر ☐

در قسمت زیر بیان فرمایید.Choose a building block.

بر الزاماتآیا مجموعه بخشی از فرایندها یا عملیات خود را که ، به تامین کنندگاناستاندارد/استانداردهای درخواستی تاثیر گذار است

بیرونی، برون سپاری نموده است ؟ لطفا فعالیتهای برون سپاری را در قسمت است ، پاسخ مثبت ، اگر بلی☐ خیر ☐

زیر بیان فرمایید.Choose a building block.

آیا مجموعه شما ملزم به ارائه گواهینامه به سازمان مرجع یا مشتری خاصی است ؟ لطفا اطلاعات درخواستی زیر را تکمیل است ، پاسخ مثبت ، اگر بلی☐ خیر ☐

فرمایید..Choose a building blockنام مشتری/کارفرما/سازمان مرجع :

فرم درخواست خدمات ممیزی و صدورگواهینامه

F-O-01 Rev: 02

11

Page 5 of 6

.Choose a building blockعلت الزام ارائه گواهینامه :

نگهداری سیستم استفاده می نمایید؟استقرار یا آيا در حال حاضر از حضور مشاور در

لطفا اطلاعات درخواستی زیر را تکمیل است ، پاسخ مثبت ، اگر بلی☐ خیر ☐ فرمایید.

.Choose a building block تلفن: .Choose a building blockنام مشاور:

.Choose a building blockتاریخ آغاز خدمات مشاوره )در صورت مصداق( :

:کامل مستقر شده است ☐ در حال استقرار ☐وضعيت استقرار سیستم هنوز مستقر نشده است ☐

خیر☐ از آمادگی لازم برای انجام ممیزی برخوردار است ؟ در حال حاضرآیا سازمان شما بلی☐

Choose a. لطفا بازه زمانی آمادگی )سال - ماه( را بیان فرمایید است ، پاسخ منفیاگر building block.

آیا سازمان شما قبلا گواهینامه های مرتبط با سیستمهای مدیریت را دریافت نموده است ؟

لطفا اطلاعات درخواستی زیر را تکمیل است ، پاسخ مثبت ، اگر بلی☐ خیر ☐ فرمایید.

گواهینامه های درخواستی فعلی ، قبلا نیز اخذ شده و این درخواست برای صدور مجدد یا ☐انتقال گواهی می باشد.

.Choose a building blockنام سازمان صادر کننده گواهینامه :

گواهینامه های قبلی اخذ شده متفاوت با استانداردهای درخواستی فعلی می باشند. ☐.Choose a building blockاستانداردهای قبلی اخذ شده :

.Choose a building blockنام سازمان صادر کننده گواهینامه :

نحوه آشنایی با شرکت نوبل

.Choose a building blockاینترنت - آدرس وب سایت مربوطه : ☐

.Choose a building block - نام مشتری : مشتریان قبلی☐

فرم درخواست خدمات ممیزی و صدورگواهینامه

F-O-01 Rev: 02

11

Page 6 of 6

.Choose a building block - نام مشاور : مشاوران☐

.Choose a building block : سمینارها و تبلیغات☐

.Choose a building block سایر : ☐

برای صادرات به بازارهای رد بین المللی محصول ا استاندآیا تمایل به دریافت گواهینامه اروپایی و جهانی می باشید ؟

لطفا اطلاعات درخواستی زیر را تکمیل است ، پاسخ مثبت ، اگر بلی☐ خیر ☐ فرمایید.

.Choose a building block محصول / محصولات مورد نظر برای دریافت گواهینامه :

نوع گواهینامه مورد نظر :

شخص طرف تماس با نوبل سرتیفیکیشن–مشخصات تکمیل کننده فرم

نامکامل

فارس سمت.Choose a building blockی

.Choose a building blockسازمانی انگلیس.Choose a building blockی

.Choose a building block تلفن همراه :.Choose a building block تلفن ثابت :

.Choose a building block آدرس ایمیل :