7/26/2019 02. FORM-02 Asesmen mandiri.doc

1/2

FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

NamaPeserta

: ALI RIFAN Tanggal/Waktu: 10-0-201!/ "am 00WI#

Nama Ases$r : SRI #%DIANI Tem&at: RS%D 'r ($ekm$n$

)a'*+u'us

Petunjuk :

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kmpetensi!ang akan diujikan"

#" Pelajari seluruh standar $riteria %njuk $erja ($%$) pada &tandar $mpetensi dan pahamidengan seksama

'" Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan !ang anda miliki seara b!ektiterhadap seluruh pertan!aan, serta tentukan apakah sudah kmpeten ,+ atau belumkmpeten ,#+"

*" &iapkan bukti-bukti !ang anda anggap rele+an terhadap unit kmpetensi, sertamathing-kan setiap bukti !ang ada terhadap setiap elemen$%$

." Asesr dan asesi menandatangani rm asesmen mandiri

%n*t +$m&etens* :

Nmr : +ES.P 01.010.01////////////////////////

0udul : Men'$kumentas*kan Renana Asuan

+e&eraatan.//////////////////////////////////////

+$m&$nenasesmen man'*r*

Da3tar Pertan4aan(Asesmen 1andiriSelf Assessment)

Pen*la*an

#ukt*-5ukt*Pen'uku

ng+ #+

Elemen +$m&etens* 1: Menyiapkan alat/format untuk dokumentasi rencanaasuhan keperawatan$%$ #"#2atar kebutuhanalat rmatdkumentasiasuhankepera3atandiidenti4kasisesuai standar"

Apakah saudara dapat mengidenti4kasirmat dkumentasi asuhankepera3atan !ang adastandar !angdiberlakukan di R&%2 dr Lekmn 5adi$udus 6

$%$ #"'Fungsi dankegunaan rmat

dkumentasiasuhankepera3atandipahami"

Apakah saudara dapat memahamirmat dkumentasi asuhankepera3atan !ang diberlakukan di R&%2

dr Lekmn 5adi $udus meliputi :bagaimana ara mengisi, apa !angdiisikan, siapa !ang harus mengisi,kapan diisi 6

$%$ #"*$elengkapanrmatdiidenti4kasi

Apakah saudara dapat mengidenti4kasikelengkapan rmat dkumentasi asuhankepera3atan !ang diberlakukan di R&%2dr Lekmn 5adi $udus 6

Elemen +$m&etens* 2: Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan

7/26/2019 02. FORM-02 Asesmen mandiri.doc

2/2

$%$ '"#Frmat !angterkait mulai daripengkajian sampaidengan renana,diisi denganlengkap sesuaistandar"

Apakah saudara dapat mengisi Frmdkumentasi asuhan kepera3atan !angdiberlakukan di R&%2 dr Lekmn 5adi$udus dengan lengkap sesuai standar 6

$%$ '"'7ulisan dapatdibaa denganjelas"

Apakah tulisan saudara dalam mengisiFrm dkumentasi asuhan kepera3atan!ang diberlakukan di R&%2 dr Lekmn5adi $udus dapat dibaa dengan jelasleh saudara sendiri dan rangpera3atlain6

Elemen +$m&etens* 6 : Mengevaluasi hasil pendokumentasian yang dilakukan$%$ *"#"Frmatdkumentasidiperiksa dandinilai serta

ditandatangani"

Apakah saudara dapat memeriksa danmenilai kembali pendkumentasianasuhan kepera3atan dan pembubuhannama dan tanda tanganpara di r !angada6

$%$ *"'"2ata isian padarmat-rmatdkumentasidiperiksakeabsahann!a

Apakah saudara dapat mengetahui aramemeriksa keabsahan pengisiandkumentasi asuhan kepera3atan6

$%$ *"*"$reksi dilakukanjika ada kesalahan!ang tidak sesuaidengan standar"

Apakah saudara dapat mengetahuiprsedur kreksi dkumentasi asuhankepera3atan dengan benar6

Rek$men'as* Ases$r :

Assess* s*a& untuk '*lakukan u"*k$m&etens*

Peserta :

Nama ALI RIFAN

7anda tangan7anggal

#8-8.-'8#9

7atatan : Ases$r :

Nama &RI %2IANI

N" Reg"

7anda tangan

7anggal #8-8.-'8#9