Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUHSub Bagian Pulmonologi

Makassar

2

DEFINISI ASMA

• Gangguan inflamasi kronik jalan napas peningkatan kepekaan jalan napas episode mengi berulang, sesak napas, dan batuk terutama malam atau dini hari.

• Gejala luas inflamasi obstruksi saluran napas yang bervariasi derajatnya reversibel spontan / pengobatan.

PATOGENESIS ASMA

• Inflamasi kronik jalan napas menyebabkan pelepasan mediator yang dapat mengaktivasi sel target saluran napas sehingga terjadi :– Bronkokonstriksi– Kebocoran mikrovaskular– Edema– Hipersekresi mukus– Stimulasi refleks saraf

(1) gejala timbul berulang-ulang (episodik) (2) timbul waktu/musim tertentu (periodik) (3) berat-ringan gejala berbeda-beda (variabel) (4) dapat sembuh/hilang sendiri spontan atau dengan obat (reversible) (5) ada riwayat asma / alergi lain (atopi) pada pasien atau keluarganya (6) ada berbagai faktor pencetus (trigger)

Saluran napas pasien asma Pencetus

(debu, bulu binatang, kapuk, dll)

Bronkus

Tidak timbul seranganTimbul serangan

• Otot saluran napas mengkerut• Saluran napas menebal/membengkak• Lendir lebih banyak dan kental/lengket

Bronkus

Hiperreaktif :• sangat rentan• Sangat sensitif• Mudah goncang/mengkerut

Asma ringan/Asma ringan/sedangsedang Asma beratAsma berat

Apa yang terjadi?Apa yang terjadi?

The Development of Airway Inflammation and Hyperresponsiveness

Immunologic stimuli (antigen)

Nonimmunologic Stimuli (viral infection,Physical and chemical stimuli)

Mast cellsEpithelial cellsMacrophageEosinophilsLymphocytes

Autonomic nervous System-Axon reflex-Neuropeptides

Granulocytic responses:NeutrophilsEosinophilsBasophils

Activated mononuclear cellsMacrophagesLymphocytes

Airway edemaCellular infiltration

Subepithelial fibrosisMucous secretion

Mucosal and vascularpermeability

Airways hyperresponsiveness

asthma

Cell activation

Inflammatory mediatorsSmooth muscle contraction

chemotaxis

Inflammatory mediators

1. Etiologi• Ekstrinsik

- Atopi- Non Atopi

•Intrinsik- Infeksi sal napas - Fisis - Obat2an- Latihan - Kimia - Psikogen

GEJALA KLINIS

• SESAK NAPAS• MENGI, AURA ASMATIKUS• BATUK-BATUK, DAHAK KENTAL• DADA TERASA TERCEKIK• OTOT NAPAS BANTU MENONJOL• PEM.FISIS: WHEEZING DIFUS• NADI MENINGKAT, PULSUS

PARADOKSUS

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• DARAH: EOS, IgE MENINGKAT• DAHAK : KRISTAL CHARCOT LEYDEN,

SPIRAL CURSCHMAN• FOTO TORAKS PA• TEST KULIT,TEST PROVOKASI

BRONKUS• PEM.SPIROMETRI, ANALISA GAS DARAH

KLASIFIKASI ASMA Ditentukan oleh

Frekuensi serangan

Serangan asma malam

Gangguan aktivitas

Nilai faal paru (VEP1 atau APE)

Variabiliti harian

ASMA INTERMITEN Gejala < 1 kali seminggu Gejala asma malam < 2 kali sebulan Serangan singkat tidak mengganggu

aktivitas

Nilai VEP1 atau APE > 80% nilai prediksi

Variabiliti < 20%

ASMA PERSISTEN RINGAN

Gejala > 1 kali serangan tapi < 1 kali sehari Eksaserbasi dapat mengganggu aktiviti dan tidur Gejala asma malam > 2 kali sebulan Nilai APE / VEP1 > 80% nilai prediksi Variabiliti 20 – 30%

ASMA PERSISTEN SEDANG

Gejala tiap hari Gejala asma malam > 1 kali seminggu Eksaserbasi mengganggu aktiviti dan tidur Nilai VEP1 atau APE > 60% tetapi < 80% nilai prediksi Variabiliti > 30%

ASMA PERSISTEN BERAT

Gejala berkepanjangan Eksaserbasi sering Gejala asma malam sering Aktiviti fisik terbatas

Nilai APE / VEP1 < 60% nilai prediksi

Variabiliti > 30%

PENGOBATAN ASMA

MENGHINDARI FAKTOR

PENCETUS

Pencetus Asma

• Alergen• Polusi udara• Infeksi napas• Latihan• Hiperventilasi• Perubahan cuaca• Sulfur dioksida

• Alergi makanan• Pengawet makanan• Obat• Stres• Rinitis, sinusitis &

poliposis• GERD

PENGOBATAN YANG OPTIMALPENGOBATAN YANG OPTIMAL

TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMATUJUAN PENATALAKSANAAN ASMA

Menghilangkan dan mengendalikan gejala asmaMenghilangkan dan mengendalikan gejala asma Mencegah eksaserbasi penyakitMencegah eksaserbasi penyakit Meningkatkan faal paru mendekati normalMeningkatkan faal paru mendekati normal Mempertahankan faal paruMempertahankan faal paru Meningkatan kualiti hidupMeningkatan kualiti hidup Menghindari efek samping obatMenghindari efek samping obat Mencegah terjadinya obstruksi yang ireversibelMencegah terjadinya obstruksi yang ireversibel Mencegah kematian karena asmaMencegah kematian karena asma

MEMBUAT ASMA MENJADI TERKONTROLMEMBUAT ASMA MENJADI TERKONTROL

DEFINISI KONTROL TOTAL

Kontrol Total bila semua keadaan ini bertahan selama minimal 7 atau 8 minggu

Tidak ada

Tidak ada

Setiap hari

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Gejala

Pemakaian obat pelega

PE pagi80%

Terbangun malam

Serangan akut

Kunjungan ke IGDEfek samping obat

Bateman et al. ARJCCM 2004

PERENCANAAN PENGOBATAN JANGKA PANJANG

• UNTUK MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN KEADAAN ASMA YANG TERKONTROL ADA 3 FAKTOR

1. MEDIKASI (OBAT-OBATAN)2. TAHAPAN PENGOBATAN 3. PENANGANAN ASMA MANDIRI

MEDIKASI ASMA

• DITUJUKAN UNTUK MENGATASI DAN MENCEGAH GEJALA OBSTRUKSI JALAN NAPAS PENGONTROL DAN PELEGA

• Obat Pelega– dipakai hanya pada saat serangan– berfungsi melebarkan saluran napas– pemakaian yang sering asma tidak terkontrol

• Obat Pengontrol / Pengendali– dipakai rutin setiap hari– berfungsi mengatasi peradangan (penyebab dasar asma)– berfungsi mencegah frekuensi dan berat serangan

RelieverReliever Agonis Agonis 2 kerja singkat inhalasi 2 kerja singkat inhalasi Kortikosteroid sistemikKortikosteroid sistemik Antikolinergik inhalasiAntikolinergik inhalasi Teofilin kerja singkatTeofilin kerja singkat Agonis Agonis 2 kerja singkat oral2 kerja singkat oral

Kortikosteroid inhalasi Kortikosteroid sistemik Sodium kromolin Sodium nedokromil

Teofilin lepas lambat Agonis 2 kerja lama inhalasi Agonis 2 kerja lama oral Antileukotrien

Controller

Anti histamin lain ~ ketotifen ~ terfenadin ~ loratadin

OBAT INHALASI

Dosis rendah

Efek samping minimal

Bekerja lokal

Memobilisasi dahak

PENGOBATAN BERDASARKAN DERAJAT BERAT ASMA

PENGOBATAN ASMA INTERMITEN

OBAT PENGONTROLTidak perlu

OBAT PELEGABronkodilator aksi kerja cepatInhalasi agonis beta-2 bila perlu

OBAT ALTERNATIFKombinasi teofilin dan agonis beta-2 kerja cepatdosis rendah oral

Th/ ASMA PERSISTEN RINGANOBAT PENGONTROLInhalasi kortikosteroid 200 – 500 g + inhalasi agonis beta-2 kerja lama

OBAT PENGONTROL LAINTeofilin lepas lambat atau agonis beta-2 kerja lama oral atau antileukotrienOBAT PELEGABronkodilator aksi kerja cepatInhalasi agonis beta-2 bila perlu

OBAT ALTERNATIFKombinasi teofilin dan agonis beta-2 kerja cepatdosis rendah oral

Th/ ASMA PERSISTEN SEDANGOBAT PENGONTROLInhalasi kortikosteroid 500 – 1000 g + inhalasi agonis beta-2 kerja lama

OBAT PENGONTROL LAINTeofilin lepas lambat atau agonis beta-2 kerja lama oral atau antileukotrienOBAT PELEGABronkodilator aksi kerja cepatInhalasi agonis beta-2 bila perlu

OBAT ALTERNATIFKombinasi teofilin dan agonis beta-2 kerja cepatdosis rendah oral

OBAT PENGONTROLOBAT PENGONTROLInhalasi kortikosteroid > 1000 Inhalasi kortikosteroid > 1000 g + g + inhalasi agonis beta-2 kerja lama + satu atau lebih obat berikut bila inhalasi agonis beta-2 kerja lama + satu atau lebih obat berikut bila

perlu :perlu :*Teofilin lepas lambat*Teofilin lepas lambat *Antileukotrien*Antileukotrien

*Agonis beta-2 kerja lama oral*Agonis beta-2 kerja lama oral*Kortikosteroid oral *Kortikosteroid oral

OBAT PELEGAOBAT PELEGABronkodilator aksi kerja cepatBronkodilator aksi kerja cepatInhalasi agonis beta-2 bila perluInhalasi agonis beta-2 bila perlu

OBAT ALTERNATIFOBAT ALTERNATIFKombinasi teofilin dan agonis beta-2 kerja cepatKombinasi teofilin dan agonis beta-2 kerja cepatdosis rendah oraldosis rendah oral

Th/ ASMA PERSISTEN BERATTh/ ASMA PERSISTEN BERAT

Eksaserbasi Asma Eksaserbasi Asma (serangan asma)(serangan asma)

“Suatu episode dari sesak napas, batuk, mengi dan rasa tertekan di dada atau kombinasi dari gejala-gejala tersebut yang terjadi secara progresif dan cepat”

Ref. GINA Updated 2008

FAKTOR RISIKO UNTUK FAKTOR RISIKO UNTUK EKSASERBASI ASMAEKSASERBASI ASMA

Alergen Alergen Infeksi saluran napasInfeksi saluran napas Exercise dan hiperventilasiExercise dan hiperventilasi CuacaCuaca Sulfur dioksidaSulfur dioksida Makanan, bumbu, obat-obatanMakanan, bumbu, obat-obatan

TUJUAN TUJUAN PENATALAKSANAAN PADA PENATALAKSANAAN PADA EKSASERBASI AKUTEKSASERBASI AKUT Menghilangkan obstruksi secepat mungkinMenghilangkan obstruksi secepat mungkin

Menghilangkan hipoksemiMenghilangkan hipoksemi

Mengembalikan faal paru ke normal Mengembalikan faal paru ke normal

secepat mungkinsecepat mungkin

Mencegah kekambuhanMencegah kekambuhan

FAKTOR YANG MENINGKATKAN FAKTOR YANG MENINGKATKAN RISIKO KEMATIAN KARENA ASMARISIKO KEMATIAN KARENA ASMA

Riwayat gagal napas dan pemasangan intubasiRiwayat gagal napas dan pemasangan intubasi Pemakaian steroid sistemikPemakaian steroid sistemik Kunjungan ke unit gawat darurat / perawatan Kunjungan ke unit gawat darurat / perawatan

karena asmakarena asma Penatalaksanaan asma yang tidak adekuatPenatalaksanaan asma yang tidak adekuat Depresi berat dan atau masalah psikososialDepresi berat dan atau masalah psikososial

Penanganan Asma Penanganan Asma Eksaserbasi di Rumah SakitEksaserbasi di Rumah Sakit

Penilaian AwalAnamnesis, PF (auskultasi, penggunaan otot bantu napas, denyut jantung, frekuensi napas), APE atau VEP1 , saturasi oksigen, dan tes lain yang diperlukan

Terapi Awal• Inhalasi 2-agonis kerja cepat secara terus menerus selama 1 jam.• Oksigen sampai tercapai saturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak)• Steroid sistemik jika tidak ada respons segera, atau jika pasien sebelumnya sudah

menggunakan steroid oral atau jika derajat keparahan sudah berat• Sedasi merupakan kontra-indikasi terapi asma eksaserbasi.

Penilaian Ulang setelah 1 jamAPE, saturasi Q2, tes lain yang diperlukan

GINA Updated 2008

Penilaian Ulang stlh 1 jam

Derajat Sedang

• APE 60-80% dari yang diperkirakan• Pem. Fisik : gejala sedang, penggunaan

otot bantu pernapasan

• Oksigen• Inhalasi 2-agonis dan anti-kolinergik

setiap 60 menit• Glukokortikosteroid oral• Teruskan terapi 1-3 jam jika ada perbaikan

Derajat Berat• APE < 60% dari yang diperkirakan• PF: gejala berat saat istirahat, retraksi dada• Riwayat faktor resiko mendekati asma yang

fatal• Tidak ada perbaikan setelah terapi awal

• nhalasi 2 -agonis dan anti-kolinergik• Oksigen• Glukokortikosteroid sistemik• Magnesium IV

Respons baik Respons tidak baikselama 1-2 jam

Respons burukselama 1-2 jam

lanjutan ….lanjutan ….

Penilaian Ulang stlh 1-2 jam

Ref. GINA Updated 2008

Respons Baik• Bertahan 60 menit setelah terapi

terakhir• PF : normal• APE > 70%• Tidak stres• Saturasi O2 > 90%

(95% pada anak-anak)

Respons tidak lengkap selama 1-2 jam

• Pasien resiko tinggi• PF: gejala ringan-sedang• APE < 70%• Saturasi O2 tidak membaik

Respons jelekselama 1 jam• Pasien resiko tinggi• PF: gejala berat, kesadaran

menurun, kebingungan• APE < 30%• PCO2 > 45mm Hg• PO2 < 60mm Hg

Perbaikan Tidak membaikKriteria bisa dipulangkan • jika APE > 60% dari yang

diperkirakan• Kondisi tetap pada saat

terapi oral / inhalasi

Rawat di ICUJika tidak ada perbaikan setelah 6-12 jam

Pulangkan ke Rumah

• Lanjutkan 2-agonis inhalasi• Pertimbangkan steroid oral• Pertimbangkan inhaler kombinasi• Edukasi pasien: Cara pakai obat yang benar Buat rencana aksi Follow-up teratur

Rawat Rumah Sakit(acute care setting)• Inh 2-agonis ± anti-kolinergik• Steroid sistemik• Oksigen• Magnesium IV• Monitor APE, saturasi O2 , nadi

Rawat di ICU• Inh 2-agonis + anti-kolinergik• Steroid IV• Pertimbangkan 2 -agonis IV• Oksigen• Pertimbangkan teofilin IV• Intubasi dan ventilasi mekanik jika perlu

Terapi yang Terapi yang tidak direkomendasitidak direkomendasi untuk pengobatan serangan :untuk pengobatan serangan :

• Sedatif (harus dihindari)• Obat Mukolitik (memperburuk batuk)• Terapi fisik dada/fisioterapi

(menambah ketidaknyaman pasien)• Hidrasi dengan cairan dalam volume yg banyak

untuk dewasa dan remaja (mungkin diperlukan pada anak-anak dan bayi)

• Antibiotik (bukan mengobati serangan tetapi diindikasikan untuk pasien yang juga mempunyai pneumonia atau infeksi bakteri seperti sinusitis)