ThyrodectomieP. Tran Ba HuyR. Kania

Rsum. La chirurgie thyrodienne exige de celui qui la pratique une approche multidisciplinaire : parfaitematrise de lanatomie cervicale pour savoir en djouer les piges ; connaissance approfondie des diversesvarits anatomopathologiques tumorales qui conditionnent largement les modalits dextensioncarcinologique et les moyens thrapeutiques leur opposer ; comprhension claire des phnomnesendocriniens pour apprcier les symptmes et guider la prescription tant pr- que postopratoire ; notionsprcises dexplorations fonctionnelles et de laryngologie ; prcision microchirurgicale dans la recherche despdicules vasculonerveux. Cest sur tous ces impratifs, garants dune chirurgie lgante et rigoureuse, quenous insisterons dans ce chapitre de technique. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Thyrodectomie ; Anatomie chirurgicale ; Techniques vidoassistes ; Complications

Rgles communes toute chirurgiethyrodienne

PRPARATION OPRATOIRE

Le bilan propratoire doit comporter, en plus des examensbiologiques habituels, un dosage de la calcmie, une laryngoscopieindirecte et une radiographie pulmonaire de face et de profil. Unechographie et une scintigraphie thyrodienne ainsi quun bilanhormonal, en cas de contexte endocrinien, compltenthabituellement le dossier mdical.La prmdication et lanesthsie relvent de la comptence dumdecin-anesthsiste. Sa collaboration est tout particulirementindispensable en cas dhyperthyrodie. Dans ce dernier cas, uneprparation mdicale jointe un repos de quelques jours estabsolument indispensable.

INSTALLATION DU MALADE

Le malade est install en dcubitus dorsal. Sa tte est surleve parrapport au corps grce au proclive, cale en parfaite rectitude parune ttire ou par un simple anneau en caoutchouc, et dflchie parun billot transversal plac sous les paules. Celles-ci sont abaissesau maximum pour dgager la base du cou.La dsinfection du champ opratoire ne doit pas utiliser de produitiod susceptible de perturber les preuves scintigraphiques outhrapeutiques ultrieures liode radioactif.Deux champs rouls sont coincs de part et dautre du cou afindviter une souillure des cheveux, de la nuque, ou du dos.La position de la tubulure reliant le respirateur artificiel et la sondedintubation doit permettre au premier aide de faire face auchirurgien, et au second, de se placer la tte de lopr.

La mise en place des champs opratoires striles doit prvoir laccsaux aires ganglionnaires cervicales.Au plan instrumental, la bote comprend les instruments habituelsde la chirurgie cervicale que peuvent utilement complter de finespinces griffes de Leriche, un carteur automatique de Joll, etsurtout une pince coagulation bipolaire.On peut conseiller lutilisation de lunettes loupes durant lathyrodectomie.Si un monitorage du nerf rcurrent est prvu, on demandera aumdecin-anesthsiste dviter les curares ou autres paralytiques.

INCISION ET DCOLLEMENT CUTANS

Points importants

Lincision doit tre symtrique, car rien nest plus disgracieuxquune cicatrice oblique ou dcale.

Lincision doit tre adapte chaque cas particulier. La petite voiedabord de principe ne traduit nullement la griffe dun grandchirurgien. La longueur et la position de lincision dpendent de lamorphologie du cou, de la hauteur des ples suprieurs, delexistence dun goitre plongeant.

Lincision, trace sur un cou en hyperextension, apparatultrieurement souvent plus basse que prvue.

La libration du bord antrieur du sterno-clido-mastodienjusquau ple suprieur de la glande amliore souvent, de faonconsidrable, lexposition du champ opratoire.

En pratique (Fig. 1)

Le trac de lincision arciforme, concavit suprieure, est dessinau crayon dermographique ou laide dun fil de soie appuy avecforce, dans un pli naturel de flexion du cou, un deux travers dedoigt au-dessus de la fourchette sternale. Gnralement, pluslincision est basse, meilleur en est le rsultat esthtique. Deux outrois scarifications perpendiculaires ce trac permettront unecoaptation fidle des berges lors de la fermeture. Laccs aux airesganglionnaires cervicales doit tre prvu en prolongeant

P. Tran Ba Huy, R. KaniaAdresse e-mail: patrice.tran-ba-huy@lrb.ap-hop-paris.frService doto-rhino-laryngologie et de chirurgie de la face et du cou, Hpital Lariboisire, 2, rue Ambroise-Par, 75010 Paris, France.

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latralement lincision si ncessaire. Peau, tissu cellulaire sous-cutan et peaucier sont inciss sur une longueur variant de 5 10 cm. Le lambeau suprieur est libr la surface des veinesjugulaires antrieures et remont au-del du bord suprieur ducartilage thyrode. En effet, la dissection de certaines pyramides deLalouette ncessite un accs la membrane thyrohyodienne.Laponvrose cervicale superficielle doit tre respecte. Si lesmuscles sous-hyodiens sont exposs durant llvation du lambeau,des adhrences postopratoires peuvent provoquer des plissurescutanes lors de la dglutition. Si lincision cervicale est basse, ledcollement du lambeau infrieur jusquau bord suprieur dusternum est rarement ncessaire. Latralement, le bord antrieur dusterno-clido-mastodien est dgag par lincision de laponvrosecervicale superficielle au bistouri main ou la pointe entrouvertedes ciseaux, jusquen regard du ple suprieur du corps thyrode.Il est de bonne routine chirurgicale de border le champ opratoirepar deux petits champs fixs laide dagrafes mtalliques auxberges de lincision ce qui, dune part, minimise les risques decontamination et dautre part, complte lhmostase des tranches desection. Lexposition peut tre maintenue soit par un carteurautomatique plac aux ples suprieur et infrieur, soit en fixant lelambeau suprieur au champ opratoire suprieur en prenant soinde ne pas marquer la peau du menton. Celle-ci pourra donc treprotge par une compresse.

EXPOSITION DE LA LOGE THYRODIENNE

Points importants

Une bonne exposition de la loge thyrodienne est le meilleur garantdune chirurgie thyrodienne de qualit. Elle nimpose nullement lasection systmatique des muscles sous-hyodiens. La rclinaisonlatrale de ces muscles laide dcarteurs de Farabeuf permetlexposition et le dgagement de la plupart des goitres.La section des muscles sous-hyodiens ne simpose que dansquelques cas particuliers :

ple ou nodule suprieur trs haut situ et coinc sous linsertiondu sternothyrodien ;

gros goitre hyperscrtant imposant une manipulation minimaledu tissu thyrodien ;

cancer thyrodien envahissant le plan musculaire sus-jacent ;

incident ou difficult opratoire imposant une action rapide ;

goitre ancien ayant prsent de nombreuses poussesinflammatoires responsables dadhrences entre glande et musclesde recouvrement.

En pratiqueLa ligne daccolement des aponvroses cervicales superficielles etmoyennes est incise au bistouri depuis langle suprieur ducartilage thyrode jusqu la fourchette sternale. Loprateur et laidesoulvent cette ligne daccolement de chaque ct laide dunepince dissquer de faon parfaitement matriser son ouverturesans risque de lser les tissus sous-jacents. Cette ligne, dite blanchecar avasculaire, est en ralit croise par les veines anastomotiquesdes deux jugulaires antrieures quil faut lier pralablement. Larclinaison latrale des sterno-clido-hyodiens fait apparatre lesfibres musculaires des sternothyrodiens, tales sur la facesuperficielle du corps thyrode (Fig. 2). La face profonde de cesmuscles est dcolle de la glande sous-jacente, au doigt ou auxciseaux, puis charge par le grand ct de lcarteur de Farabeuf.Classiquement, lespace dcollable compris entre sternothyrodienet corps thyrode est avasculaire, occup par de fins tractus fibreuxdisposs en toile daraigne qui se tendent lors de la progression dudcollement et se laissent aisment dchirer. Il nest pas rare,cependant, de voir de fins vaisseaux se tendre entre glande thyrodeet face profonde des muscles sternothyrodiens. Il est capital de lesreprer et de les coaguler afin dviter un hmatome postopratoireinattendu. Ce dcollement doit tre men jusquau bord externe dela glande. En cas de pathologie thyrodienne invasive, la faceprofonde des muscles sous-hyodiens peut tre adhrente aux lobesthyrodiens. Dans ces cas prcis, on ne dissque pas les musclessous-hyodiens de la glande thyrode. Ils sont sectionns au-dessuset en dessous des zones dadhrence et sont rsqus en monoblocavec la glande thyrode.Ce temps peut rencontrer un obstacle important bien quinconstant :la veine thyrodienne moyenne qui se jette directement dans la veinejugulaire interne. Sa ligature soigneuse libre le bord externe de laglande jusqu laxe tracho-sophagien.Dans les cas mentionns plus haut o les muscles sous-hyodiensdoivent tre sectionns, les points techniques suivants doivent trerespects :

la section musculaire doit tre dcale par rapport lincisioncutane et nest effectue quaprs avoir dgag la face profondedes muscles afin dviter une blessure des vaisseaux thyrodienssous-capsulaires souvent dilats, voire une veine jugulaire interneproche ; cette section intresse aponvrose cervicale superficielle, veinejugulaire antrieure, sterno-clido-hyodien, omohyodien et

Figure 1 Incision cutane. Les zones hachures reprsentent les zones de dcolle-ment des lambeaux suprieurs et infrieurs. Figure 2 Exposition du plan musculaire sous-hyodien. Lcarteur autostatique fa-

cilite lexposition du champ opratoire. Noter lanastomose entre les deux veines jugu-laires antrieures qui croise la partie suprieure de la ligne blanche. droite, un car-teur de Farabeuf expose (artificiellement) le sige dune incision ventuelle dusternothyrodien.

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sternothyrodien (dont les fibres sont dailleurs souvent dilacrespar lexpansion du goitre) ; les veines jugulaires antrieures serontlies pralablement par des points transfixiants ;

cette incision doit tre effectue haute, en regard du cricode, defaon viter la branche descendante du XII qui aborde ces muscles leur moiti infrieure ;

aprs hmostase, les tranches de section sont repres sur pincescar elles ont tendance se rtracter.

Temps suivants

Ils sont fonction du type de thyrodectomie ralis. Dans tous lescas, il est prfrable de parfaitement reprer la ligne mdiane au-dessus et en dessous de listhme thyrodien. Ceci estparticulirement important lorsquun goitre volumineux dforme etdplace laxe laryngotrachal. Cest aussi loccasion de dissquer etdexaminer les espaces prlaryngs et prtrachaux et denvoyertoute adnopathie suspecte en examen anatomopathologiqueextemporan.

Fermeture

Lirrigation du lit opratoire au srum tide visualise les pointshmorragiques et en facilite lhmostase lective. On peut alorsdemander au mdecin anesthsiste de bien vouloir raliser quelquesventilations pression positive de manire dmasquer unsaignement veineux occulte. Le lavage final de la loge dethyrodectomie se fait laide dun antiseptique non iod. Ledrainage nest pas spcifiquement ncessaire durant la chirurgie dela thyrode sauf en cas de section des muscles sous-hyodiens etlorsquun volumineux goitre a t rsqu. La mise en place dunou de deux drains aspiratifs du type Jost-Redon se fait alors en lesfaisant sortir dans la rgion prsternale mdiane ou danslalignement de la cicatrice en prenant soin de ne pas transfixier laveine jugulaire externe. Ces drains seront laisss en place 2 3 joursafin de favoriser lvacuation des hmatomes et lapplication desdiffrents plans.La rfection des plans musculaires et aponvrotiques doit tresoigneuse.Aprs suppression de lhyperextension cervicale, la fermeture de lacicatrice seffectue par suture :

soit de la peau en un ou deux plans, points spars, aux agrafes ;

soit au surjet intradermique ;

soit par des points spars rsorbables sous-cutans puis des Steri-Stript sur la peau placs perpendiculairement la cicatrice.

Diffrents types de thyrodectomies

Les temps opratoires qui viennent dtre dcrits sont communs tous les types dintervention sur la thyrode et, une fois la faceantrieure de listhme et des lobes expose, toutes les varits dethyrodectomie sont offertes au chirurgien. Nous envisageronssuccessivement :

les lobo-isthmectomies et thyrodectomies totales, que nousdcrirons trs en dtail car elles comportent les gestes essentiels toute thyrodectomie ;

les techniques vidoassistes ;

les lobectomies et thyrodectomies subtotales adaptes ;

les thyrodectomies largies ;

la chirurgie du goitre plongeant.

LOBO-ISTHMECTOMIESET THYRODECTOMIES TOTALES

Ces deux interventions sont traites simultanment, lathyrodectomie totale ne diffrant de la lobo-isthmectomie que parsa bilatralit.

Leur principe est de retirer la totalit de lun ou des deux lobesthyrodiens avec ligature extracapsulaire des pdicules vasculaires.Schmatiquement, et sans rentrer dans une discussion hors depropos pour un chapitre de technique chirurgicale, on peut admettreque les indications en sont les suivantes :

lobo-isthmectomie : gros nodule froid, cancer papillaire bienlatralis ;

thyrodectomie totale : cancer papillaire mdian ou latral maisenvahissant la tranche de section isthmique, cancer vsiculaire,certains cancers indiffrencis.Ces deux types dintervention comportent un certain nombre detemps chirurgicaux dont lordre dapplication dpend des habitudesdu chirurgien et des conditions anatomiques. La squence adoptedans notre description ne reflte donc quune prfrencepersonnelle.

Isthmectomie

Points importants

Dans une thyrodectomie totale, elle peut utilement dcomposerlintervention en deux temps distincts. Elle doit tenir compte delinsertion de la pyramide de Lalouette dont lexrse doit toujourstre soigneuse et complte.Dans la lobo-isthmectomie, elle est effectue en positionparamdiane, controlatrale au lobe opr.

En pratique

Laxe trachal est repr au doigt. Le bord infrieur de listhmethyrodien est charg et rclin vers le haut par un carteur deFarabeuf. La face antrieure de la trache est dgage aux ciseauxdans lespace avasculaire compris entre les veines thyrodiennesinfrieures droites et gauches (comme pour une trachotomie)(Fig. 3). Le seul danger, ici, est reprsent par la trs inconstanteartre thyrodienne moyenne de Neubauer, qui se dtachedirectement de la crosse de laorte et pallie labsence pathologiquedune ou des deux artres thyrodiennes infrieures.Le bord suprieur de listhme est ensuite repr puis libr aprsavoir not la position de la pyramide de Lalouette et li larcadeartrioveineuse sus-isthmique quaccompagnent parfois quelques

Figure 3 Section de listhme. Noter que celle-ci ne ncessite pas la ligature prala-ble des veines thyrodiennes infrieures plus latrales.

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petits ganglions delphiens. La face profonde de listhme estprogressivement dcolle du plan trachal, aux ciseaux ou laidedune pince de Kelly. Lhmorragie qui peut en rsulter na pas deconsquence grave. Le bistouri lectrique ou la lame froide sectionneensuite listhme dgag et clamp par deux pinces de Kelly.En cas disthme trs dvelopp, il est ncessaire dutiliser plusieurspinces pour clamper toute la hauteur glandulaire, voire le bistourilectrique. Un nud appuy assure lhmostase des tranches desection et constitue un fil tracteur. partir de la section isthmique, il est facile de dgager rapidement,et des deux cts, la face profonde du lobe thyrodien de la facelatrale de la trache jusqu sa zone dadhrence reprsente par leclassique ligament de Gruber. La libration de cet espaceintertrachothyrodien seffectue aisment en restant strictement aucontact de la trache. Elle ne rencontre que quelques petits vaisseauxfaciles coaguler, sauf la jonction laryngotrachale occupe parune srie de vaisseaux perforants. Cette dissection peut ainsi trepousse sans danger jusqu la zone dattache serre de la glande laxe cricotrachal, sur laquelle nous reviendrons plus loin.

Libration du ple infrieur

Lattaque du ple infrieur suit naturellement listhmectomie. Unetraction discrte exerce vers le haut par le fil isthmique suffit dgager les veines thyrodiennes infrieures que lon doit lier puissectionner au contact du parenchyme glandulaire (Fig. 4). Il esttoujours prfrable, lors de la dissection du ple infrieur de lathyrode, didentifier la parathyrode infrieure qui est classiquementsitue au ple infrieur et latral de la thyrode. cause desvariations anatomiques des glandes parathyrodes (cf. chapitreRclinaison des glandes parathyrodes) ou lorsque la parathyrodeinfrieure ne peut tre clairement identifie, le chirurgien doitprendre le plus grand soin pour dissquer le ple infrieur de lathyrode en refoulant la graisse son contact. Cette techniquepermet la prservation de la glande parathyrode infrieure avec savascularisation au sein de la graisse prithyrodienne.La libration du ple infrieur mobilise tout le lobe latral selon sonaxe vertical et donne ainsi accs sa face postrieure.

Libration de la face postrieure

Cette tape essentielle de lintervention peut tre schmatiquementet artificiellement dcompose en trois temps :

dcouverte de lartre thyrodienne infrieure ;

recherche du nerf rcurrent ;

rclinaison des glandes parathyrodes.

Dcouverte de lartre thyrodienne infrieure

Points importants (Fig. 5, 6).Lartre thyrodienne infrieure mrite dtre recherche car sadissection et sa poursuite conduisent immanquablement au nerfrcurrent.Lartre thyrodienne infrieure ne doit pas tre lie de principe maissimplement charge. Elle assure, en effet, dans neuf cas sur dix, lavascularisation terminale des glandes parathyrodes. Certes, saligature na pas de consquence fonctionnelle grave en cas de lobo-isthmectomie unilatrale, mais lincertitude histologique qui existe ce temps de lintervention justifie la sauvegarde de principe delirrigation des glandes parathyrodes.Le rapport anatomique le plus constant de lartre thyrodienneinfrieure parat tre le tubercule antrieur de lapophyse transverseparticulirement saillant en C6. Ce tubercule, encore appeltubercule de Chassaignac, se situe en regard du sommet de la boucle convexit suprieure que dcrit lartre.

En pratique.Un carteur rcline en dehors le paquet jugulocarotidien et le sterno-clido-mastodien, un autre refoule en dedans le lobe latral ducorps thyrode (Fig. 7). Deux ou trois coups de ciseauxperpendiculaires laxe vasculaire jugulocarotidien discisent unetoile daraigne fibreuse et ouvrent le chemin des espacesprvertbraux. Lartre profonde doit tre recherche au contact duplan postrieur, au-dessous du tubercule de Chassaignac. Elle

Figure 4 Ligature des veines thyrodiennes infrieures droites au ras du bord inf-rieur de la glande.

Figure 5 Vue anatomique latrale droite.1. Artre, carotide externe ; 2. nerf laryng suprieur ; 3. artre thyrodienne sup-rieure ; 4. membrane thyrohyodienne ; 5. muscle thyrohyodien ; 6. muscle omohyo-dien ; 7. muscle sterno-clido-hyodien (sectionn pour les besoins du schma) ; 8. mus-cle sternothyrodien (sectionn pour les besoins du schma) ; 9. nerf du musclecricothyrodien ; 10. muscle cricothyrodien ; 11. veine thyrodienne moyenne lie etsectionne ; 12. nerf rcurrent droit ; 13. veine thyrodienne infrieure ; 14. lobe droitde la thyrode ; 15. sophage ; 16. artre thyrodienne infrieure ; 17. faisceau cricopha-ryngien du constricteur infrieur ; 18. veine jugulaire interne ; 19. artre carotide pri-mitive ; 20. muscle constricteur infrieur du pharynx ; 21. muscle sterno-clido-mastodien.

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merge de la face profonde de la carotide primitive. Elle prsentealors un trajet transversal sinueux avant de se diviser au contact ducorps thyrode quelle aborde un peu en dessus de son bordinfrieur. Du ct gauche, il faut se mfier dune crosse de canalthoracique anormalement leve.Une fois dcouverte, lartre est charge sur un lacs pass laidedun dissecteur. Une traction douce exerce sur ce lacs tend lartredont la dissection amne au temps suivant.

Recherche du nerf rcurrent

Points importants. ce moment de lintervention, on peut tre tent deffectuer larecherche du nerf rcurrent son entre dans le thorax. Il estprfrable dinspecter le ple infrieur la recherche de laparathyrode infrieure. Le nerf rcurrent est au mieux dcouvertplus haut la partie mdiane du ple infrieur de la thyrode. Plusle nerf rcurrent est identifi bas dans le cou et dissqu vers lehaut, plus le chirurgien prend de risques de lser la vascularisationcentripte de la parathyrode infrieure.Le nerf rcurrent nest pas si fragile quil nadmette son contactune dissection prudente. Le danger de lapercevoir , longtempsmis en avant pour justifier sa non-dissection, nest plus admis par laplupart des chirurgiens. linverse, dissquer et isoler tout prix lenerf rcurrent ne simpose pas toujours et certaines lobectomiespeuvent indiscutablement tre effectues en toute scurit sansvisualisation du nerf.Dinnombrables travaux anatomiques et chirurgicaux ont tent deprciser lanatomie des nerfs rcurrents et leurs rapports avec lesartres thyrodiennes infrieures. [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7] Les Figures 8 et 9 nefont quen rappeler les principales donnes.

Le ddoublement du nerf, cas de figure anatomiquement rare, peutfaire prendre lune des branches pour le tronc lui-mme et ngligerlautre. Il faut se souvenir que le tronc rcurrentiel possde uncalibre non ngligeable. La division prcoce du nerf avant sapntration larynge est dailleurs une ventualit non inhabituelle.

La non-rcurrence du nerf laryng infrieur, se dtachantdirectement du pneumogastrique sans faire sa boucle sous-clavire,est une ventualit exceptionnelle qui doit tre connue. Elle seproduit toujours droite et sassocie une anomalie des branchesde la crosse aortique avec, notamment, absence du tronc artrielbrachiocphalique et passage rtro-sophagien de lartre sous-clavire parfois responsable de dysphagie (dysphagia lusoria).Pareille constatation impose un bilan angiographique (Fig. 10, 11).

Cest la partie terminale de son trajet extralaryng que le nerfrcurrent contracte des rapports intimes avec la glande. Il est alorssitu juste au-dessous de la zone dadhrence glandulaire latrache : cest le classique ligament de Gruber et Sappey ou lamethyrotrachale transverse, condensation de tissu conjonctif vasculaireamarrant solidement la partie postro-interne des lobes thyrodiensaux deux premiers anneaux trachaux. Son bord externe constitue leligament latral interne. Cest au pied de ce ligament que passe lenerf rcurrent avant de disparatre dans le larynx.

Contrastant avec les variations anatomiques du trajet du nerfrcurrent, la pntration du nerf rcurrent dans le larynx constitueun repre fiable. La pntration larynge du nerf se fait sous larcadeinfrieure du constricteur infrieur et en arrire de la corneinfrieure du cartilage thyrode. Lindex du chirurgien plac dans laconcavit du bord antrieur de cette petite corne permet donc et dereprer et de protger le nerf rcurrent.

Il faut progresser doucement, reconnatre pas pas les veinesperforantes profondes leur teinte bleu fonc et les artrioles leurteinte gris ros et en pratiquer lhmostase immdiate (Fig. 12, 13).Gardant bien en vue le trajet rcurrentiel, le ligament thyrotrachalest sectionn, ce qui libre dun seul coup tout le lobe latral qui netient plus dsormais que par son ple suprieur (Fig. 14).

Figure 6 Vue anatomique latrale gauche.1. Nerf laryng suprieur ; 2. veine thyrodienne suprieure ; 3. grande corne du car-tilage thyrode ; 4. muscle scalne antrieur ; 5. veine jugulaire interne ; 6. muscleconstricteur infrieur du pharynx ; 7. nerf phrnique ; 8. veine thyrodienne moyennelie et sectionne ; 9. artre thyrodienne infrieure ; 10. plexus brachial ; 11. artre etveine vertbrales ; 12. veine jugulaire interne sectionne et rcline ; 13. premire cte ;14. facette claviculaire du sternum ; 15. veine thyrodienne infrieure ; 16. nerf pneu-mogastrique ; 17. sophage ; 18. nerf rcurrent gauche passant entre les branches delartre thyrodienne infrieure ; 19. artre larynge suprieure ; 20. artre thyrodiennesuprieure.

Figure 7 Mise sur lacs de lartre thyrodienne infrieure son mergence du planpostrieur prvertbral. La veine thyrodienne moyenne a t ligature et sectionne.Deux carteurs de Farabeuf rclinent dune part les muscles sous-hyodiens droits etsterno-clido-mastodien, ce qui expose laxe vasculaire carotidien, dautre part le lobethyrodien.

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Dans les cas difficiles, le chirurgien doit garder prsents lespritquelques points techniques. droite, la ligne rcurrentielle peut tre reconstitue mentalementen plaant lindex sur la base du cou et la face postrieure dutronc brachiocphalique, l o le nerf dcrit sa crosse. Larticulationdes premire et deuxime phalanges de cet index pli angle droitest oriente sur la corne infrieure du cartilage thyrode. Cestderrire ce doigt que gt le nerf, lindex procurant une double notionde profondeur et dorientation. [8]

gauche, le nerf est toujours plus profond, coinc dans langledidre tracho-sophagien, et ne se laisse gure entraner parlextriorisation du lobe. droite comme gauche, la pulpe de lindex place dans laconcavit du bord antrieur de la petite corne du cartilage thyrodepermet de localiser et de protger le point de pntration laryngdu nerf rcurrent puisque cest en arrire de lextrmit infrieurede cette corne que se produit la pntration. [9]

Figure 8 Croisement de lartre thyrodienne infrieure et du nerf rcurrent(daprs Echeverria Monares).

Tous les modes de croisement sont possibles droite comme gauche. Le rcurrent croise les branches de lartre dans 75 % des cas, le tronc dans 14 %des cas et la division dans 11 % des cas. Le rcurrent est rtroartriel dans 47 % des cas, prartriel dans 28 % des cas,interartriel dans 25 % des cas. Ainsi, 3 fois sur 4 le rcurrent croise les branches de division, et 1 fois sur 4, illes traverse. Le rcurrent croise le tronc de lartre le plus souvent droite, les branches ou ladivision le plus souvent gauche. La position prartrielle domine droite, la rtroartrielle gauche. Le rcurrent peut se prsenter, par ordre de frquence dcroissant :

comme un tronc unique ; ddoubl en forme de V en donnant une branche anastomotique avec le sym-pathique ; cervical ou un rameau sophagien ; trifurqu ; plexiforme.

Figure 9 Coupe horizontale du larynx illustrant la pntration larynge du nerfrcurrent.1. Arcade fibreuse du muscle constricteur infrieur ; 2. membrane fibreuse cricothyro-dienne ; 3. muscle cricothyrodien ; 4. cartilage cricode ; 5. muscle constricteur inf-rieur du pharynx ; 6. faisceau cricopharyngien du constricteur infrieur ; 7. sophage ;8. petite corne du cartilage thyrode; 9. nerf rcurrent ; 10. pharynx.

Figure 10 Nerf laryng inf-rieur droit non rcurrent lorsquelartre sous-clavire droite est rtro-sophagienne, naissant directementde laorte (0,5 % des cas).

Figure 11 Schma illustrant les dangersqui menacent un nerf rcurrent coinc dansune bifurcation artrielle en cas de rclinai-son trop pousse du lobe thyrodien vers lehaut.

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La dissection au contact mme de la capsule glandulaire, effectueen saidant de la pince bipolaire, permet dans de nombreux cas unelobectomie relativement facile et sans danger pour le nerf.Enfin, de nombreux auteurs ont recommand la pratique dun monitoring peropratoire du nerf rcurrent permettant unreprage visuel et lectrique du nerf rcurrent. [10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18,19, 20, 21] Dhabitude, le nerf a un calibre caractristique et un aspectondul avec un microvaisseau sa face postrieure. Le principe dureprage lectrique du nerf rcurrent est superposable celui

effectu lors dune parotidectomie. Il confirme son reprage visuelet fournit une notion de sa fonction. Une atteinte du nerf rcurrentnest pas constate le plus souvent par le chirurgien et dans lamajorit des cas le chirurgien na pas la notion datteinte du nerfrcurrent. Le monitoring du nerf rcurrent a donc une valeurpronostique du fonctionnement du nerf rcurrent. Les principalesmodalits dcrites pour valuer la fonction du nerf rcurrent durantlintervention se font :

par la visualisation de la corde vocale par fibroscopie notamment travers un masque laryng ; [11, 12, 13]

par valuation de la fonction de la corde vocale :

par des lectrodes de surface intralarynges fixes une sondedintubation ; [21]

par des lectrodes bipolaires insres directement dans leligament cricotrachal durant lintervention ; [13]

par lvaluation de la fonction des muscles arytnodiens :

palpation de la rgion rtrocricodienne et en stimulant le nerfrcurrent ; [22]

lectromyographie ; [18]

par monitoring de la fonction du muscle cricopharyngien. [16]

Lintrt du monitoring du nerf rcurrent est particulirementintressant dans les cas difficiles ou lors de chirurgie de reprise.

Rclinaison des glandes parathyrodes

Points importants.Le danger dhypoparathyrodie postchirurgicale est plus importantque classiquement, moins du fait des accidents prcoces, aismentcorrigs et imposant une surveillance systmatique, que dunevolution possible bas bruit vers un dficit chronique. [23, 24, 25, 26, 27,28] Dans les deux cas, cest moins lexrse par excs de ces glandesque leur dvascularisation accidentelle qui est en cause.La Figure 15 illustre les trois zones anatomiques o peuvent sedistribuer les glandes. Cependant, la pathologie thyrodienne peut

Figure 12 Attaque du mur postrolatral aux ciseaux. Une traction douce est exer-ce sur lartre thyrodienne infrieure. Sa dissection prudente mne sur le nerf rcur-rent.

Figure 13 Ultraligature des branches de lartre thyrodienne infrieure. Ces ul-traligatures sont effectues au-del du croisement nerveux et au contact mme du pa-renchyme glandulaire.

Figure 14 Section du ligament de Gruber. Les artrioles thyrodiennes infrieuresont t lies, la parathyrode suprieure individualise. La section du ligament est ef-fectue au contact de la paroi latrale de la trache. Elle peut entraner une hmorragiepar blessure de lartre larynge infrieure, satellite du rcurrent.

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bouleverser ces donnes anatomiques normales et le chirurgien doitveiller reconnatre systmatiquement toute structure ressemblant ces glandes.Le reprage des parathyrodes, facilit pour certains par linjectionintraveineuse de bleu de mthylne ou de bleu de toluidine qui sefixe sur elles, [29, 30, 31] ainsi que la prservation de leur vascularisationsont impratifs ds lors que lexrse thyrodienne est bilatrale.Au plan artriel, les glandes parathyrodes ne reoivent aucuneartre provenant du corps thyrode. Les parathyrodes en positionbasse sont exclusivement vascularises par lartre thyrodienneinfrieure. Les parathyrodes en position moyenne et haute sontvascularises soit par une longue et fine branche de larcadeanastomotique marginale postrieure, soit par une branche delartre thyrodienne suprieure. [32]

Le respect de leur vascularisation terminale impose :

pour les parathyrodes en position infrieure, la ligature ou lacoagulation au contact du parenchyme thyrodien des branchesterminales de lartre thyrodienne infrieure ;

pour les parathyrodes en position moyenne ou haute, le respectde larcade anastomotique marginale postrieure.Par voie de consquence, la ligature de principe, mme unilatrale,du tronc de lartre thyrodienne infrieure est proscrite quel quesoit le type de thyrodectomie.La prservation du drainage veineux est essentielle. En effet, lesparathyrodes en position haute se drainent exclusivement vers lecorps thyrode ; toute thyrodectomie totale, supprimant ce retourveineux, entrane un infarcissement de la glande ; ceci explique sansdoute les hypocalcmies observes aprs thyrodectomie totale oseules les parathyrodes hautes ont t prserves. Les parathyrodesen position moyenne ou infrieure se drainent dans les veines

thyrodiennes moyennes et infrieures respectivement : celles-cidoivent donc thoriquement tre lies au contact du parenchymethyrodien pour conserver la valeur fonctionnelle des glandesquelles drainent.En cas de difficult particulire, certains auteurs ont propos latransplantation de principe de lune des quatre parathyrodes, soitdans le sterno-clido-mastodien, soit dans un muscle de lavant-bras. Lorsque la lobectomie initiale ne permet pas le reprageadquat ou la prservation de la vascularisation des parathyrodeset lorsque la thyrodectomie controlatrale est ncessaire, il a tpropos de raliser une thyrodectomie subtotale ou presque totaleafin dviter un hypoparathyrodisme permanent. [22]

Sur une srie de 414 thyrodectomies, du tissu parathyrodien a tretrouv dans 11 % des pices danatomopathologie dfinitives sansque ces patients ne dveloppent dhypothyrodie permanente. [33]

En pratique.Cest lors de lattaque de la lame cellulograisseuse qui va le menersur le nerf rcurrent que le chirurgien doit identifier toute structuresusceptible de ressembler aux parathyrodes. Celles-ci se prsententsous forme de petits amas ocre ou jaune chamois, lisses et brillants,compacts ou aplatis, et de consistance lastique. Leur prservationrepose dune part sur labord prudent de la face postrieure de lathyrode et, dautre part, sur le contrle des pdicules artriels aucontact mme de la glande.Lors de lextraction du ple infrieur, la glande parathyrode, enposition infrieure, est situe pratiquement au contact des veinesthyrodiennes infrieures. Il faut donc lier au contact du parenchymeles vaisseaux qui en naissent et se contenter dabaisser prudemment la compresse la structure glandulaire. La parathyrode en positionhaute est toujours situe en dessous du point de pntration laryngdu nerf et plus profondment que lui.Le danger sige surtout le long du bord postro-interne et la facepostrieure du ple infrieur, l o le lobe contracte des adhrencesavec les deux premiers anneaux trachaux. La section de cette zonedadhrence, cest--dire du ligament de Gruber et de lartriole quilcontient, dcouvre la partie terminale du rcurrent et lartre de laparathyrode dans sa varit moyenne.Dans les cas difficiles, et lorsque le chirurgien nest pas sr davoirconserv au moins deux parathyrodes fonctionnelles, latransplantation intramusculaire systmatique et immdiate de deuxou trois glandes parathyrodes est recommande. [25, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40,41, 42] Une fois extraites de leur lit, les glandes sont places dans unmilieu nutritif du type milieu de Waymouth, strile et 4 C. Aprsdgraissage, les parathyrodes sont dcoupes en une dizaine de finsfragments denviron 1 1 mm. Ces fragments sont ensuite insrs laide de micro-instruments dans des lits spars, crs soit danslun des muscles de lavant-bras, soit dans le sterno-clido-mastodien plus facilement accessible. Aprs hmostase soigneusedu site musculaire rcepteur, les berges en sont sutures. Larimplantation semble diminuer trs nettement le risquedhypoparathyrodie chronique. [42] Des cas dhyperparathyrodismeaprs rimplantation ont mme t rapports. [39] Un examenanatomopathologique extemporan est recommand en cas de doutesur la nature ou lhistologie du tissu parathyrodien. [40, 43, 44]

Libration du ple suprieur

Points importants

Le pdicule vasculaire suprieur doit tre bien individualis avantdtre ligatur le plus bas possible. En effet :

il naborde pas toujours la glande au sommet du ple et celui-cipeut tre bilob ; une ligature grossire risquerait de laisser en placedu parenchyme thyrodien ;

le nerf laryng externe, branche du laryng suprieur, contracteavec le pdicule laryng suprieur des rapports variables illustrspar la Figure 6 : comme on peut le constater, le plus souvent, le nerfchemine la face externe du constricteur infrieur, distinct du

Figure 15 Position anatomique des glandes parathyrodes. Trois varits peuventtre distingues. Dans un tiers des cas, la glande se trouve en regard du ple infrieurdu corps thyrode, en avant du nerf rcurrent, en regard des 4e et 5e anneaux trachaux,3 4 cm sous le bord infrieur du cricode : cest la varit infrieure. Dans la moiti descas, la glande est situe dans langle didre du corps thyrode et de lsophage en re-gard du 2e anneau trachal, dans lpanouissement des branches de division de lartrethyrodienne infrieure : cest la varit moyenne. Dans 10 % des cas environ, la glandedoit tre recherche contre le constricteur infrieur du pharynx en arrire de la petitecorne du cartilage thyrode, en arrire et au-dessous du point de pntration laryng dunerf rcurrent ; cest la varit dite haute.

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pdicule vasculaire, en dehors de la capsule thyrodienne ; parfois,il adhre lartre thyrodienne suprieure et chemine alors lintrieur de la capsule thyrodienne ; plus rarement, enfin, iltraverse les branches de lartre thyrodienne suprieure. Cesconsidrations anatomiques imposent donc une dissection claire dupdicule thyrodien suprieur afin dviter une atteinte du nerflaryng externe, qui se traduit par une modification du timbreparfois trs mal supporte.La parathyrode suprieure est individualise dans la graissepricapsulaire dans la rgion postrolatrale du ple suprieur. Ilest prfrable de ne pas lisoler de la graisse environnante et delaisser une tendue de tissu latralement et postrieurement laparathyrode suprieure de faon prserver sa vascularisation. Labranche postrieure de lartre thyrodienne suprieure, quivascularise la parathyrode suprieure, doit tre prserve deprincipe. Mme en cas dischmie, la coloration de la parathyrodepeut rester inchange. Cest la raison pour laquelle il est importantdvaluer si la vascularisation de la parathyrode a t prserve : sila parathyrode na pas t isole de la graisse environnante, si elle aune bonne coloration et sil persiste du tissu non dissqulatralement, il est raisonnable de penser que sa vascularisation etsa fonction seront prserves en priode postopratoire. [22]

Le muscle cricothyrodien et son aponvrose, sur lequel repose leple suprieur de la glande thyrode et auquel celui-ci adhreparfois, notamment en cas de phnomnes inflammatoires anciens

et rpts, doivent tre respects. Une blessure leur niveauquivaut une atteinte du nerf laryng externe.

En pratique (Fig. 16)

La petite branche de lcarteur de Farabeuf rcline latralementlinsertion suprieure du sternothyrodien. Le pdicule vasculairesuprieur va tre atteint en restant strictement au contact de laglande mais distance du muscle cricothyrodien. Le bord antrieurdu lobe est libr en saidant du doigt ou de la pointe des ciseauxentrouverts. Le versant interne est pareillement dgag du musclecricothyrodien quil faut soigneusement respecter. Le dgagementpostroexterne, facilit par le clivage pralable de la face latrale dulobe, doit sassurer quil ne reste pas de parenchyme. Un dissecteurfin, pass de dedans en dehors, isole le pdicule. La ligature esteffectue basse, au contact direct du parenchyme glandulaire afindviter toute lsion du nerf laryng externe. La ligature est doublevers le haut, simple vers le bas (Fig. 17).

Certains auteurs proposent lidentification systmatique du nerf parutilisation dune lectrode de stimulation des intensits infrieures 0,25 mA associe lobservation dune contraction ducricothyrodien ou couple lenregistrement de lactivit lectriquedu muscle par NIM-2. [45] Ce procd est recommand dans certainescirconstances, comme les rinterventions ou en cas de plessuprieurs hypertrophiques.

Figure 16 Nerf laryng suprieur. gauche : 1. nerf laryng suprieur ; 2. membrane fibreuse thyrodienne ; 3. bran-che suprieure du nerf laryng ; 4. muscle omohyodien ; 5. muscle thyrohyodien ;6. muscle sterno-clido-hyodien ; 7. muscle sternothyrodien ; 8. muscle cricothy-rodien ; 9. branche externe du nerf laryng suprieur (nerf laryng externe). droite, coupes frontales passant par la lame thyrodienne illustrant les trois va-

riations de position du nerf laryng suprieur : 1. muscle thyrohyodien ; 2. cartilagethyrode ; 3. muscle constricteur infrieur du pharynx ; 4. muscle cricothyrodien ; 5.cartilage cricode ; 6. capsule fibreuse de la thyrode ; 7. veine thyrodienne suprieure ;8. muscle sternothyrodien ; 9. artre thyrodienne suprieure ; 10. nerf laryng externe(branche externe du nerf laryng suprieur).

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TECHNIQUES VIDOASSISTES

Diffrentes techniques de chirurgie endoscopique thyrodienne ontt dcrites depuis 1998. Le but de ces techniques vidoassistes estde rduire la taille de la cicatrice cervicale et de diminuer la duredhospitalisation.La technique de minimally invasive video-assisted thyroidectomy(MIVAT) a t dcrite par Miccoli et al. [46, 47, 48, 49, 50, 51] Elle est ralisesous anesthsie gnrale sur un patient en dcubitus dorsal sanshyperextension du cou. Une incision de 1,5 cm est ralise environ2 cm au-dessus du creux sus-sternal. La ligne blanche avasculaireest incise sur au moins 3 cm. Les muscles sous-hyodiens sontrclins laide dun carteur plac leur face profonde. Un autrecarteur est plac directement sur le lobe thyrodien en direction dela ligne mdiane. La dissection du lobe thyrodien est effectue laide dinstruments chirurgicaux conventionnels travers lincisioncutane. Deux carteurs maintiennent cet espace de dissection. partir de ce temps opratoire, lintervention est ralise par voieendoscopique, sans dissection gazeuse. Un endoscope de 5 mm dediamtre et 30 est utilis.Les pdicules vasculaires sont lis laide de clips ou avec une pincebipolaire (UltraCision Harmonic Scalpel). La veine thyrodiennemoyenne ou de petites veines entre la veine jugulaire interne et lacapsule thyrodienne sont ligatures. Le pdicule suprieur estensuite expos. On exerce une traction du lobe vers le bas. Lesvaisseaux sont ligaturs de manire slective aprs visualisation dela branche externe du nerf laryng suprieur. Les vaisseaux du pleinfrieur de la thyrode sont ensuite ligaturs.On effectue ensuite une traction mdiale du lobe, du nerf rcurrentet les parathyrodes. Une fois le lobe libr, il est extrait du cou parune traction dlicate travers lincision initiale. La dissection dulobe de la trache puis listhmectomie sont ralises. Le lobe estextrait aprs un dernier contrle du nerf rcurrent. Lincisioncutane est ferme par deux points sous-cutans et des Steri-Stipt.Le drainage de la loge de thyrodectomie nest pas ncessaire.Les critres de slection pour ce type dintervention sont : taille dunodule infrieure 30 mm, volume du lobe thyrodien infrieur 20 mL, absence de thyrodite, de chirurgie cervicale ou dirradiation.Dautres techniques ont t dcrites avec moins de cas rapports,soit par une incision dans la rgion sous-mandibulaire, [52] soit par

une incision de 2 3 cm dans le creux sus-sternal, [53] ou encore parune incision cervicale latrale associe une incision sous-claviculaire de chaque ct. [54]

LOBECTOMIE ET THYRODECTOMIE SUBTOTALESDITES ADAPTES

Ces deux interventions seront dcrites ensemble, la thyrodectomiesubtotale ne diffrant de la lobectomie subtotale que par sabilatralit. Dans les deux cas, listhme et la pyramide de Lalouettesont enlevs en totalit.

IndicationsSchmatiquement, et sans entrer dans une discussion hors de propospour un chapitre de technique chirurgicale, ces interventionspeuvent tre discutes dans les indications suivantes.La lobectomie subtotale est indique dans le goitre nodulaire unique,bien individualis et dans ladnome toxique unique et bien limit.La thyrodectomie subtotale est indique en trois circonstances.

Le goitre multi-htro-nodulaire non toxique : le principe delintervention est de pratiquer lexrse de la partie dystrophiquedu goitre tout en respectant le maximum de tissu sain de faon prserver une autorgulation thyrodienne minimale. Le goitre multi-htro-nodulaire toxique : lexrse des noduleschauds guide par la scintigraphie reprsente le seul moyen deprvenir les complications thyrotoxiques. La maladie de Basedow : lintervention simpose dans les checsdu traitement mdical, dans les rcidives, dans les intolrances auxantithyrodiens de synthse, enfin lorsque le contexte social ouethnique interdit un traitement mdical prolong et rigoureux.Ailleurs, lintervention reste justifie en raison de sa rapiditdaction, de la raret des complications, et de la relative raret desvariations hormonales aprs 3 ans, comme on en observe aprsadministration diode radioactif. [55, 56] Le principe de linterventionest de rduire le volume total du tissu scrtant : la quantit de tissu laisser est critique car elle fait osciller le malade entre le risquedune rcidive si le tissu rsiduel est trop abondant et celui dunehypothyrodie sil est insuffisant ; il semble quune valeur compriseentre 6 et 10 g reprsente un compromis satisfaisant. [57, 58, 59, 60]

TechniquesDeux techniques sopposent quant au sige du tissu thyrodien laisser en place : la premire consiste laisser une lame deparenchyme postrieur de faon protger le rcurrent et les deuxparathyrodes ; le deuxime, un ou deux moignons suprieursvasculariss par les pdicules thyrodiens suprieurs. Cette derniretechnique tire ses avantages et indications des critiques que lon peutopposer au mur postrieur dit protecteur.

Le risque rcurrentiel et parathyrodien nest pas tel que lon nepuisse aborder franchement des lments vasculoglandulaires. [59, 61,62]

La cration dun mur postrieur dans une glande hypertrophieet hmorragique est souvent difficile et dangereuse vis--vis desstructures glandulaires et nerveuses quil est cens protger. Lapprciation du volume restant par la technique de la doublepese comparative est plus malaise sur un moignon postrieur quesur un ple suprieur. Enfin, et surtout, une totalisation secondaire, impose par lareprise du processus hyperthyrodien ou par la dcouverte fortuitedun cancer associ, est souvent difficile : en effet, les remaniementsfibreux du lit postrieur rendent dlicate la reprise de la dissectionnerveuse.

En pratique

Dans la chirurgie dite froide

Aprs exposition de la loge thyrodienne, un bilan des lsions esteffectu. Il commande luni- ou la bilatralit du geste ainsi que lesige de tissu thyrodien normal pouvant tre laiss en place.

Figure 17 Libration du ple suprieur : le dissecteur est pass de dedans en dehorsau ras du parenchyme glandulaire, au point de pntration du pdicule thyrodien su-prieur. La ligature est effectue le plus bas possible de faon prserver le nerf laryngexterne. Le muscle cricothyrodien et son aponvrose doivent tre soigneusement par-gns par le geste chirurgical.

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La tranche de section est effectue au-del des nodules thyrodienspalpables et doit tre soigneusement capitonne par des pointssefforant de rapprocher la capsule glandulaire : en effet, cettedernire tend ainsi contracter moins dadhrence avec les paroisde la loge que le parenchyme thyrodien, ce qui faciliteconsidrablement une ventuelle reprise.Lexrse controlatrale sadapte aux lsions ; ainsi linterventionpeut-elle aller dune lobectomie subtotale ou partielle unilatrale la lobectomie totale dun ct et subtotale de lautre.

Dans la chirurgie dite chaude

La prparation mdicale est dune extrme importance et doit tremene sous le triple contrle de lendocrinologue, de lanesthsisteet du chirurgien. Le but en est damener lintervention un maladele plus prs possible dune euthyrodie. Cette prparation associeschmatiquement :

un repos mdical relatif durant 3 semaines, puis absolu dans les72 heures qui prcdent lintervention ;

des tranquillisants du type diazpam (Valiumt) raison de 5 mg2 fois par jour durant les 3 semaines qui prcdent lintervention ;

les antithyrodiens de synthse - le type en est le carbimazole(No-Mercazolet) prescrit la dose de 3 comprims 3 fois par jour.Une telle prescription accompagne dune surveillancehmatologique rigoureuse est en rgle efficace mais nentrane uneeuthyrodie quen 1 2 mois. ces trois lments de base de la prparation mdicale, lon peutassocier : [63, 64]

du Lugol fort, la dose de 15 gouttes 3 fois par jour ;

des corticoides ; [64]

et surtout des btabloquants du type propranolol (Avlocardylt)Le choix de ce dernier mdicament se justifie dune part par sonaction inhibitrice sur les rcepteurs adrnergiques bloquant lalibration des catcholamines qui, elles-mmes, potentialisent leffetdes hormones thyrodiennes, dautre part par son actionantithyrodienne spcifique, inhibant la transformation priphriquede T4 en T3. Aprs une dose dattaque de 80 100 mg/j, la dosemoyenne est de 40 mg/j jusqu la veille de lintervention. Cetraitement a lavantage de permettre une prparation rapide dequelques jours. Il peut tre indiqu dans les cas de thyrotoxicoseinduite par lamiodarone. [65] Cependant, il nest que symptomatique,agissant sur les symptmes de lhyperthyrodie et non surlhyperthyrodie elle-mme. Il ncessite des doses importantes demdicaments, une surveillance rigoureuse et la poursuite dutraitement aprs lintervention.Durant la chirurgie du goitre, la position du patient est importante.Une intubation sous fibroscope peut parfois tre ncessaire.Lexposition de la loge thyrodienne doit tre trs large afin depermettre un geste chirurgical assur, sans manipulation excessivedu parenchyme. Le dcollement des muscles sous-hyodiens doitdonc seffectuer au doigt de la profondeur vers la superficie. Lescarteurs de Farabeuf viteront dappuyer inconsidrment sur laglande. Enfin, la moindre difficult, la section des muscles sous-hyodiens permet une exposition parfaite.Les tapes chirurgicales suivantes, quel quen soit lordre choisi parle chirurgien, comportent :

une dissection et une rsection aussi complte que possible de lapyramide de Lalouette car elle peut constituer un sige possible dercidive ;

une isthmectomie qui permet la libration spare de chaquelobe ;

une libration polaire infrieure avec ligature des veinesthyrodiennes infrieures ;

une libration de la face postrieure avec exposition du pdiculethyrodien infrieur qui est charg mais non ligatur ;

un reprage du nerf rcurrent, poursuivi jusqu son entre dansle larynx ;

une rclinaison soigneuse des parathyrodes infrieure etsuprieure dont la vascularisation doit tre soigneusement prservegrce une ligature des vaisseaux au contact du parenchymeglandulaire ;

le lobe est ainsi mobilis et extrioris, sa seule attache demeurantle ple suprieur.La lobectomie subtotale est ensuite effectue de telle faon que lepoids total des deux moignons suprieurs qui seront laisss en placesoit denviron 6 g. La technique de la double pese comparative, [66]illustre par la Figure 18, parat le moyen le plus commode.Du premier ct, une lobectomie subtotale est effectue, laissant unmoignon suprieur denviron 4 g (fragment no 1). Un volumegrossirement identique (fragment no 2) est ensuite taill dans lapice de lobectomie. La pese de ce fragment permet dapprcier lepoids du moignon suprieur restant et, en le soustrayant des 6 gthoriques, den dduire le poids qui doit tre laiss sur le deuximect.Du deuxime ct, le moignon suprieur laiss en place est taill unpeu plus volumineux que le poids prvu de 2 g. La pese dunfragment de volume gal taill dans la pice de la deuximelobectomie renseigne sur la quantit du parenchyme quil reste enlever.La thyrodectomie subtotale adapte une fois effectue, il convientde capitonner trs soigneusement les deux tranches des moignonssuprieurs afin dune part dassurer une hmostase soigneuse duntissu thyrodien volontiers hmorragique, dautre part de minimiserladhrence des moignons aux parois de la loge. Lhmostase doittre particulirement soigneuse. Un ou deux drains aspiratifs sontsystmatiquement laisss en place.

Lobectomie subtotale par cration dun murpostrieur

Le principe du mur postrieur est de laisser en place une lame detissu thyrodien recouvrant et donc protgeant la zonedpanouissement de lartre thyrodienne infrieure, du nerfrcurrent, et des parathyrodes. Si le chirurgien adopte cettetechnique (sur laquelle nous avons mis plus haut quelquesrserves), il doit disposer tout dabord de repres anatomiquesprcis :

artre thyrodienne individualise et charge sur fil ;

nerf rcurrent jusqu son point de disparition au pied de la zonedattache thyrotrachale ;

face antrieure de la trache au-dessous du niveau de laquelle ilne faut pas descendre.Une couronne de pinces hmostatiques est place sur la priphriede la ligne dentame. Mordant de quelques millimtres le corpsthyrode, disposes 1 cm les unes des autres, elles dfinissent ainsiun plan de coupe mtallique grossirement horizontal qui passe lunion des faces externe et postrieure du lobe, au-dessus et enavant de la corne infrieure du cartilage thyrode, et contourne le

Figure 18 Mthode de la double pese comparative(cf. texte).

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ple infrieur en avant des branches dpanouissement de lartrethyrodienne infrieure (Fig. 19). Ce plan est donc nettementantrieur la ligne rcurrentielle et affleure le niveau de la faceantrieure de la trache sur lobe extrioris (Fig. 20).Le parenchyme est ensuite sectionn en avant des pinces par lebistouri mani plat et horizontalement sans jamais dpasser le becde la pince. Une deuxime couronne de pinces est ensuite place endedans et en avant de la premire, laisse en place. Ainsi laisse-t-onune lame de tissu thyrodien de 1 cm dpaisseur environ,correspondant la face postrieure du lobe et la face interneadhrente la trache. [67]

La rsection une fois faite, lhmostase de la tranche de section doittre mene patiemment afin de supprimer tout risque dhmatomesecondaire. Une ligature par fil serti est place sur chaque pince. Lacoagulation est dconseiller en raison dune part de la possibilit

dune chute descarres secondaire, dautre part de la proximit durcurrent. Cette hmostase systmatique est complte par unesuture-capitonnage rapprochant bord bord les lvres latrales dela surface thyrodienne cruente. Il importe cependant de ne paspasser les points trop profonds pour ne pas lser le nerf rcurrentsous-jacent.

THYRODECTOMIES LARGIES

Elles sappliquent habituellement aux cancers ayant dbord leslimites de la loge thyrodienne.

Muscles sous-hyodiens

La rsection des deux muscles sous-hyodiens, uni- ou bilatrale, estindispensable si le cancer dpasse les limites de la capsule. Elle nepose techniquement aucun problme et facilite mme lexrse enmonobloc de la glande thyrode sous-jacente.

Lames celluloganglionnaires cervicales

Nous renvoyons ici le lecteur au chapitre consacr ailleurs auxindications, aux modalits thrapeutiques et la techniquechirurgicale adopter en cas denvahissement noplasiqueganglionnaire. Les points suivants mritent cependant dtresouligns :

lexploration histologique de principe des aires ganglionnairescervicales chez un malade porteur dun pithlioma confirm portesur les chanes rcurrentielles et sus-claviculaires, ainsi que sur lesganglions mdiastinaux suprieurs accessibles par voie cervicale ;

si les ganglions sus-claviculaires sont indemnes, il nest pasncessaire de pratiquer un curage plus tendu car il est tabli queles chanes sus-jacentes sont en rgle indemnes ;

si ces ganglions sont envahis, un videment ganglionnairejugulocarotidien et spinal, conservant le muscle sterno-clido-mastodien et le nerf spinal, est indiqu.

Trache

La survenue dune dyspne ou dune hmoptysie chez un maladeporteur dun nodule thyrodien rcent fait bien sr souponner unenvahissement trachal et impose un scanner et une trachoscopieavec biopsie au moindre doute. Mais lenvahissement trachal estparfois une dcouverte opratoire.Classiquement, des rsections limites adaptes ltendue de lazone envahie et ninterrompant pas la continuit trachale ont tproposes :

la rsection limite extramuqueuse prconise en cas dadhrencesimple de la tumeur thyrodienne la paroi trachale comporte unersection latrale ou mdiane des premiers anneaux trachaux avecla fibreuse qui les runit, en dcollant sans louvrir la muqueuse deproche en proche ;

la rsection verticale partielle dun flanc trachal avec sutureimmdiate bord bord de la brche par des points versants estconseille lorsque lenvahissement ne dpasse pas 1 cm de large ; encas de rsection plus importante, mais non circulaire, la brche peuttre comble soit par une greffe de fascia lata recouverte par lesterno-clido-mastodien amen et fix au devant de la plastie, soitpar une greffe de peau arme par des fils mtalliques ; [68, 69, 70, 71]

lorsque la rsection stend plus de la moiti de la circonfrencetrachale, certains auteurs pratiquent une trachostomie provisoire,ultrieurement ferme par un lambeau cutan de voisinage. [69]

Actuellement, les progrs de la chirurgie trachale et de laranimation justifient que lindication de rsection-anastomose soittrs largement dveloppe. Des rsections de dix anneaux ont mmet rapportes avec suture immdiate, grce des procds associsdabaissement du larynx et de libration de larbre bronchique. [70]

LarynxDeux cas doivent tre envisags. [71, 72]

Figure 19 Technique du mur postrieur. Le croisement artrionerveux ayant tcorrectement localis, des pinces hmostatiques sont places en couronne environ 5 mmau-dessus du plan de croisement. Le bistouri coupe la glande, tangentiellement au plan mtallique . Lhmostase est faite pas pas.

Figure 20 Schma illustrant le plan de section suivre dans la technique du murpostrieur. Le repre est reprsent par la face antrieure de la trache. noter cepen-dant que linclinaison du plan de coupe variera selon quune traction est ou non effec-tue sur le lobe thyrodien correspondant.

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Il existe un envahissement noplasique dpassant larticulationcricothyrodienne et/ou atteignant le cartilage thyrode. La seulesolution consiste alors en une laryngectomie totale, bien que certainsauteurs aient pu prconiser en cas datteinte purement cricodienneune rsection complte de ce dernier cartilage avec anastomosetrachothyrodienne complte par une radiothrapie.

Il existe un envahissement intressant la partie antrieure duchaton cricodien, respectant larticulation cricothyrodienne et nesaccompagnant pas datteinte rcurrentielle. Une rsection partiellecricodienne antrieure peut alors tre propose selon la techniquesuivante. [73] Les deux nerfs rcurrents sont dabord reprs etpoursuivis jusqu leur entre dans le larynx. La thyrodectomietotale est effectue. Puis une rsection antrolatrale du cricode estralise davant en arrire selon un plan de coupe oblique en bas eten arrire, du bord antro-infrieur du cartilage thyrode un pointsitu juste en avant de la pntration larynge des deux nerfsexposs (Fig. 21).

Il est mme possible dlargir la rsection sous-muqueuse du chatoncricodien restant sans endommager les pdicules nerveux ; aprsdcollement la spatule de la muqueuse tapissant la face antrieuredu chaton cricodien, une rsection la pince-gouge de la partieadjacente aux deux articulations cricoarythnodiennes est effectue.Cette rsection peut ainsi stendre vers le haut jusquau pieddimplantation postrieure des deux cordes vocales. Elle peutgalement intresser partie ou totalit de lpaisseur du chaton. Dansce dernier cas, il sensuit un certain degr de collapsus des tissusmous et de la lumire sous-glottique. Il est indispensable deprserver une hauteur de 1 cm de muqueuse sous-glottique afin defaciliter lanastomose trachothyrodienne (Fig. 22).

Pour faciliter lengagement de la tranche de section suprieure de latrache dans le manchon laryng restant et en adapter les deuxcalibres, il peut tre utile de rduire le diamtre de lanneau trachalsuprieur par une plicature de la portion membraneuse trachalepostrieure. Lanastomose est faite points spars versants entremuqueuse sous-glottique et muqueuse trachale. Pour diminuer latension sur lanastomose, il peut tre utile dassocier une librationlarynge suprieure avec ou sans section des muscles sous-hyodiens, voire une mobilisation hilaire droite par voie thoracique.

THYRODECTOMIE POUR GOITRES PLONGEANTS

Nous nenvisagerons ici que le traitement chirurgical des goitresplongeants cervicomdiastinaux, ns de listhme ou de la partieinfrieure dun lobe latral et descendant secondairement dans lethorax dau moins deux travers de doigt sous la fourchette sternale,le cou en hyperextension.

Points importants

La frquence non ngligeable des goitres endothoraciques (10 15 %des goitres oprs) et les problmes chirurgicaux quils soulvent

soulignent limportance et la valeur de certains signes cliniques :dyspne ou gne la dglutition, mme minimes mais toujoursinhabituelles pour un goitre classique, impossibilit de dfinir audoigt le bord infrieur du corps thyrode ou de lintroduire au-dessus de la fourchette sternale, opacit mdiastinale suprieure surle clich radiologique propratoire systmatique face et profil. Aumoindre doute, un examen tomodensitomtrique doit tre demandqui prcise au mieux le volume et la situation du goitre ainsi que laposition des lments vasculaires et arodigestifs.Au plan topographique, lon distingue les goitres pr-, des goitresrtrovasculaires (Fig. 23).

Figure 21 Trac de lin-cision cricodienne permet-tant la rsection antrolat-rale de ce cartilage (daprsPearson et al.).

Figure 22 Rsection sous-muqueuse du chaton cricodien (daprs Pearson et al.).a. Section horizontale basse du larynx montrant la position des nerfs rcurrentspar rapport aux cartilages thyrode et cricode.b. La muqueuse larynge sous-glottique prcricodienne a t dcolle de la face an-trieure du chaton et refoule vers lavant. La pince-gouge entame lpaisseur duchaton.c. La rsection une fois termine entrane un certain degr de collapsus et de st-nose de la lumire sous-glottique.d. Rtrcissement de la lumire trachale permettant une meilleure coaptation destubes trachal et laryng.e. Schma de la glotte vue par en bas aprs suture.

Figure 23 Schma il-lustrant lextension intra-thoracique des goitresprartriels (A) et rtroart-riels (B).

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droite, le goitre peut facilement plonger dans le mdiastin, soit enavant, soit en arrire de la crosse aortique. Le goitre antrieur estvite compressif ; le goitre postrieur peut atteindre un gros volumesans gne notable. gauche, le goitre plonge facilement en avant. En arrire, enrevanche, sa descente est barre par des lments vasculaires. Il fautrappeler, cependant, quun goitre postrieur gauche peut migrervers la droite en passant derrire la trache ou lsophage ralisantle classique goitre en charpe .Dorigine cervicale, le goitre cervicomdiastinal a unevascularisation cervicale assure par lartre thyrodienne infrieure.Cependant, les veines thyrodiennes infrieures se jettentdirectement dans le tronc veineux innomin et reprsentent donc undanger chirurgical bien connatre.Lintubation peut tre rendue dlicate par lexistence dune dviationou dun rtrcissement trachal important.

En pratique

Quel que soit leur volume, les goitres cervicomdiastinaux peuvent,dans la quasi-totalit des cas, tre extirps par voie cervicale pure etil est exceptionnel davoir recours une sternotomiecomplmentaire. [74, 75, 76, 77] Le principe dexrse doit tre ici demobiliser le goitre de haut en bas et non dextrioriser leprolongement endothoracique dabord.La cervicotomie doit tre large, avec section des muscles sous-hyodiens, complte, en cas de besoin, par la section uni- oubilatrale du chef antrieur du sterno-clido-mastodien.Le nerf rcurrent peut tre difficile reprer en cas de goitrevolumineux avec extension endothoracique. La dissection aveugleau doigt du goitre sans reprage du nerf rcurrent augmentesignificativement le risque de traumatisme du nerf. Sinclair rapport une incidence de 17,5 % de paralysie rcurrentielle enutilisant cette technique de dissection aveugle au doigt. [78]

Dans ces cas, les auteurs recommandent de reprer le nerf rcurrentdans ses derniers centimtres extralaryngs et den faire la dissectionrtrograde pour extraire le goitre.Certains kystes intraglandulaires peuvent tre vids de leur contenu laiguille pour faciliter lexrse du goitre multinodulaire. Enrevanche, on prconise de ne pas morceler le goitre afin dvitertoute dissmination tumorale en cas de tumeur maligne.La sternotomie est rarement ncessaire pour lexrse devolumineux goitres prolongement endothoracique.Certains goitres peuvent avoir un dveloppement parapharyngvers le haut. La dissection au doigt permet gnralement dextraireces extensions.Mme en cas de compression ou dviation trachale majeure, lesauteurs nont pas not que la trachomalacie constitue un problmepostopratoire majeur. Une dyspne postopratoire correspond leplus souvent une paralysie rcurrentielle bilatrale et pas unetrachomalacie. [22, 78]

En cas de section du nerf rcurrent, une suture nerveuse doit treeffectue. Il est probable que des syncinsies apparaissent sans quela tonotopie puisse tre respecte. Cependant, un tonus moteurpersistant pourra permettre de maintenir un tonus de la corde vocalevitant ainsi son atrophie et un positionnement de larytnode. Ceslments peuvent permettre de maintenir une meilleure fonctionglottique.Si le nerf rcurrent est clamp ou ligatur, il faut imprativementlibrer le nerf de ces traumatismes. La suture nerveuse nest pasindique dans ces cas prcis.La dissection doit commencer par le ple suprieur de la glande duct plongeant. Aprs ligature du pdicule suprieur et reprage dunerf laryng externe, le lobe est mobilis vers lavant et le bas.Listhme est ensuite sectionn de haut en bas. Parfois, cependant,son hypertrophie et/ou son caractre plongeant en rendent lecontrle difficile. Il faut alors dissquer le ple suprieurcontrolatral et mobiliser en bloc les deux lobes et listhme.

Le ou les nerfs rcurrents sont alors recherchs et identifis de hauten bas, partir de leur point de pntration laryng, puis suivis defaon rtrograde sur une partie de leur trajet, cependant que lesparathyrodes sont refoules vers larrire et la thyrode vers lavant.Les branches de lartre thyrodienne infrieure se pdiculisentprogressivement et sont lies au contact du parenchyme glandulaire.Lindex sinsinue alors dans le dfil cervicothoracique au contactmme du tissu thyrodien. Il contourne ainsi la convexit de latumeur et, en se reprant sur le sige des battements de la carotideprimitive ou de la sous-clavire, permet de reconnatre le sige pr-ou rtroartriel du goitre. Progressant trs doucement dans le plande clivage qui existe toujours entre goitre et organe de voisinage,lindex va luxer la tumeur en avant et en haut et provoquerlaccouchement dune masse plus ou moins volumineuse (Fig. 24).Cette extriorisation est en rgle aise et sans danger, sous rservede rester strictement dans le plan de clivage prigoitreux.Le dsenclavement parfois soudain du prolongement mdiastinalpeut entraner la brutale mise sous tension des grosses veinesthyrodiennes infrieures, quil faut soigneusement lier bout depince. Leur chappe pourrait avoir des consquences dramatiques.Lorsque le goitre est plus large que le diamtre inextensible du dfilcervicothoracique, lon peut, par incision de sa capsule ou ponctiondirecte, vider le contenu collode ou liquidien du goitre afin dendiminuer le volume et den faciliter lexrse. Dans tous les cas, lemorcellement au doigt doit tre formellement proscrit, car, aveugleet hmorragique, il risque de fractionner la masse et de laisser enplace un fragment thoracique. Mieux vaut en ce cas envisager lasternotomie.Une fois lexrse pratique, la cavit mdiastinale est lave ausrum et labsence de brche pleurale soigneusement vrifie. Undrainage aspiratif est laiss dans le lit opratoire et une radiographiepulmonaire de contrle est effectue au rveil.

SUITES OPRATOIRES ET SURVEILLANCE

UsuellesLa surveillance postopratoire immdiate doit porter sur leslments suivants : pouls, tension artrielle, temprature, respiration

Figure 24 Extriorisation digitale du prolongement endothoracique. Lindex gau-che sintroduit dans le dfil cervicothoracique en restant trs rigoureusement aucontact de la glande. Ceci suffit extrioriser la trs grande majorit de ses prolonge-ments.

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et surtout drain aspiratif et rgion cervicale antrieure. En effet, unehmorragie secondaire avec hmatome compressif reprsente lacomplication la plus habituelle de cette chirurgie imposant uneaction immdiate. Au plan biologique, une calcmie estsystmatiquement demande aprs toute thyrodectomie totale ousubtotale.Dans lventualit la plus frquente, une dysphagie douloureuseavec fbricule 38 C et quelques quintes de toux sont volontiersobserves durant les deux premiers jours. La dysphoniefrquemment note durant cette priode ne traduit souvent quundiscret traumatisme de la sonde dintubation. Les drains aspiratifssont enlevs au troisime jour, les fils au septime. Lantibiothrapieest habituellement inutile.

Absence de drainage aspiratif

Devant le faible taux dhmatome ou dhmorragie postopratoire,labsence de drainage chirurgical aprs thyrodectomie a tdcrite. [79, 80, 81, 82, 83, 84] Certains auteurs ont rapport la ralisation dethyrodectomies totales et subtotales en chirurgie ambulatoire, sansnoter une augmentation de la morbidit ou de la mortalit. [81]Labsence de drainage postopratoire simplifie les suitespostopratoires, amliore le confort du patient et diminue la durede sjour lhpital et le cot hospitalier. [79] Cependant, le drainagereste souvent recommand en cas de problmes hmorragiques oudvidement cervical associ la thyrodectomie.

COMPLICATIONS

Les complications chirurgicales comprennent principalement leslsions nerveuses (nerfs laryngs infrieur et suprieur), etlhypoparathyrodisme. Dautres complications non spcifiquescomme une hmorragie, une infection, un srome ou lapparition decicatrice chlode peuvent tre rencontres. Lhypocalcmie est lacomplication postopratoire la plus frquente aprs thyrodectomietotale. Les autres complications sont plus rares et sont estimes environ 1 % des cas pour la paralysie du nerf laryng infrieur. [84]Les complications sont prsentes en complications prcoces ettardives.

Complications prcoces

Si lon met part les accidents hmorragiques dj mentionns plushaut, ces complications peuvent tre les suivantes.Une dyspne postopratoire de type inspiratoire traduithabituellement une paralysie bilatrale des rcurrents en fermeture.Cet accident, rare mais grave, impose habituellement unetrachotomie immdiate.Un enrouement persistant traduit habituellement une lsionunilatrale du nerf rcurrent. Il ralise la classique voix bitonale.Certains auteurs ont propos une rintervention rapide pour leverune ligature traumatisante, vacuer un hmatome compressif, ousuturer un nerf sectionn. [85] Souvent, cependant, une rcuprationvocale spontane est observe soit par une restauration de lafonction nerveuse, soit par une compensation de la corde vocalecontrolatrale. Parfois, le trouble vocal se limite une discrtemodification du timbre, un manque de puissance vocale,notamment dans les aigus, ou une fatigabilit inhabituelle.Lexamen otorhinolaryngologique trs minutieux en laryngoscopieindirecte ne retrouve pas toujours datteinte vidente de la mobilitlarynge. Il faut alors voquer la possibilit dune lsion de labranche externe du nerf laryng suprieur estime entre 0,4 et 3 %des cas. [22] La rducation vocale est ici trs utile.Linsuffisance parathyrodienne aigu : il est assez frquent dobserveraprs une intervention bilatrale une hypocalcmie sans

manifestation clinique ; plus rarement, sobservent les signescliniques de la ttanie parathyroprive : fourmillements desmembres, fasciculation musculaire, contractures des mains ou despieds. Le signe de Chvostek est habituellement positif. Le traitementde cette insuffisance parathyrodienne aigu repose sur deux points :

le gluconate ou carbonate de calcium administr soit per os raison de 4 6 comprims doss 500 mg/j, soit par voieintraveineuse raison de 1 2 ampoules par jour ; la vitamine D (dihydroxycholcalcifrol) la dose de 0,25 5 gpar voie orale.Ce traitement doit tre poursuivi pendant une dizaine de joursjusqu suppression totale des signes cliniques et retour la normalede la calcmie. Tout accident parathyrodien impose une surveillanceprolonge.La grande crise thyroprive : apanage de la chirurgie pourhyperthyrodie, elle se traduit classiquement par une acclrationbrutale du pouls, une lvation de la temprature 39-40 C, unepolypne avec agitation, sueurs, tremblements et vomissements. Enralit, la prparation mdicale propratoire rigoureuse etsystmatique de toute hyperthyrodie a pratiquement supprim cetype daccident.

Complications tardives

Paralysie permanente du nerf laryng infrieur

La paralysie du nerf laryng infrieur est difficile estimer car uncertain nombre dtudes ne comprennent pas de laryngoscopiepostopratoire systmatique. Elle est estime entre 1 et 2 % descas. [22, 84] Lincidence serait plus leve en cas de reprise chirurgicale,thyrodectomie pour cancer, goitre avec extension thoracique ou encas dhmatome postopratoire ncessitant une rintervention. [22, 86,87]

Insuffisance thyrodienne

Elle apparat quelques semaines ou quelques mois aprs lesthyrodectomies larges effectues aussi bien pour un goitremultinodulaire, pour un cancer que pour une hyperthyrodie.La surveillance clinique et biologique consiste donc habituellementen un dosage de T3 T4 et thyroid stimulating hormone (TSH) pratiqu 3 mois, 1 an et 2 ans. Lindication dune surveillance plusprolonge ne peut venir que darguments particuliers :

biologique postopratoire : taux de TSH lev malgr des taux deT3 et T4 normaux, ou augmentation importante de la TSH lors dutest la thyroid releasing hormone (TRH) ; histologique : infiltration lymphocytaire importante ouadnocancer.Dans les autres cas, la surveillance peut tre abandonne aprs2 ans ; il suffit dinformer les malades des symptmes cliniquesdhypothyrodie et de la ncessit de consulter devant leurapparition.

Hypoparathyrodie chroniqueCette squelle, relativement frquente aprs thyrodectomie totaleou subtotale, est dautant plus grave quelle peut sinstaller basbruit en labsence de toute manifestation parathyroprivepostopratoire (laquelle a le mrite dimposer une surveillance et unbilan phosphocalcique systmatiques). En raison du caractreretard de sa survenue, cest rarement au chirurgien quincombe sareconnaissance. Celle-ci doit tre voque de principe devantlapparition de crises de ttanie, mme fruste, de troubles desphanres, de signes ophtalmologiques, ou de dsordresneuropsychiatriques chez un malade ancien thyrodectomis. Letraitement relve de lendocrinologue.

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46-460 Thyrodectomie Technique chirurgicale

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