00 vitharon

Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Diagnosis and Management Vitharon Boon-yasidhi

J Psychiatr Assoc ThailandVol. 57 No. 4 October - December 2012 373

วารสารสมาคมจตแพทยแหงประเทศไทย 2555; 57(4): 373-386

* สาขาวชาจตเวชศาสตรเดกและวยรนภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

โรคสมาธสน: การวนจฉยและรกษา

วฐารณ บญสทธ พบ.*

บทคดยอ

โรคสมาธสนหรอattention-deficithyperactivitydisorder(ADHD)เปนภาวะบกพรอง

ในการท�าหนาทของสมองทมอาการหลกเปนความผดปกตทางดานพฤตกรรมใน3ดาน ไดแก

1) ขาดสมาธทตอเนอง 2) ซนมากกวาปกตหรออยไมนง และ 3) ขาดการยงคดหรอหนหนพลนแลน

โดยเรมแสดงอาการตงแตในวยเดกและสวนใหญมกเปนตอเนองไปจนถงวยรนหรอวยผใหญ

หากไมไดรบการรกษาชวยเหลอทดอาการความผดปกตทเปนจะท�าใหเกดผลกระทบตอผปวย

ทงในดานการเรยน อาชพ ครอบครว และสงคม การรกษาผปวยโรคสมาธสนตองอาศย

การชวยเหลอหลายวธรวมกน ไดแก การใหค�าแนะน�าแกพอแม การชวยเหลอทางดานจตใจ

การชวยเหลอในดานการเรยนและการใชยาบทความนเปนการทบทวนองคความรเกยวกบ

โรคสมาธสนในเดกและวยร น พรอมกบเสนอแนวทางการวนจฉยและรกษาตามหลกฐาน

เชงประจกษ

ค�าส�าคญ: โรคสมาธสนแนวทางการรกษา

โรคสมาธสน: การวนจฉยและรกษา วฐารณ บญสทธ

วารสารสมาคมจตแพทยแหงประเทศไทยปท 57 ฉบบท 4 ตลาคม - ธนวาคม 2555374

ABSTRACT

Attention-deficithyperactivitydisorder(ADHD)isacommonpsychiatricdisorder

inchildhoodcharacterizedbythreeclustersofsymptoms: inattention,hyperactivity,

andimpulsivity.AtleasthalfofchildrenwithADHDhaveimpairingsymptomspersisting

totheiradolescenceoradulthood.Thesymptoms,particularlyifnotadequatelytreated,

can have significant negative impacts on the patients’ school, family, and social

functioning.Treatmentofthisconditionshouldincludeamulti-modalapproach,involving

parent education, psychological interventions, educational intervention, and

appropriateuseofmedications.Thisarticleprovidesageneraloverviewandevidence

based guidelines on the diagnosis andmanagement of ADHD in children and

adolescents.

Keywords: Attention-deficitHyperactivityDisorder(ADHD),guidelines

Attention Deficit Hyperactivity Disorder:

Diagnosis and Management

Vitharon Boon-yasidhi M.D.*

J Psychiatr Assoc Thailand 2012; 57(4): 373-386

* DivisionofChildandAdolescentPsychiatry,DepartmentofPediatrics,FacultyofMedicineSirirajHospital



โรคสมาธสนหรอAttention-deficithyperactivitydisorder (ADHD) เปนภาวะบกพรองในการท�าหนาทของสมองทมอาการหลกเปนความผดปกตทางดานพฤตกรรมใน 3 ดาน ไดแก 1)ขาดสมาธทตอเนอง ( inattention) 2) ซนมากกวาปกตหรออย ไม นง (hyperactivity)และ 3) ขาดการยงคดหรอหนหนพลนแลน (impulsivity) ทเปนมากกวาพฤตกรรมตามปกตของเดกในระดบพฒนาการเดยวกนและท�าใหเสยหนาทในการด�าเนนชวตประจ�าวนหรอการเขาสงคม1

ผปวยเดกโรคสมาธสน โดยเฉพาะหากไมไดรบการรกษามกจะประสบปญหาในดานการเรยนปญหาดานปฏสมพนธกบเพอน และมภาพพจนตอตนเองทไมด2และเมอโตขนถงวยรนหรอผใหญจะมความเสยงมากกวาบคคลทวไปตอการเกดปญหาการใชสารเสพตดพฤตกรรมเสยงอนตรายอบตเหตในการขบขยานพาหนะความลมเหลวในการประกอบอาชพ และปญหาทางจตเวชอนๆ3’4แพทยทตรวจรกษาเดกและวยรนจงควรใหความส�าคญในการคนหาและชวยเหลอผปวยโรคสมาธสนตงแตเบองตนเพอปองกนผลกระทบดงกลาวบทความนเปนการทบทวนหลกฐานเชงประจกษเกยวกบแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคสมาธสนในเดกและวยรน

ระบาดวทยาโรคสมาธสนเปนภาวะทางจตเวชเดกทพบได

บอยทสด โดยมอตราความชกเฉลยจากการศกษาในประเทศตางๆ(worldwide-pooledprevalence)เทากบ5.295 ในประเทศไทยไดมการศกษาในเดกชนประถมศกษาในเขตกรงเทพมหานคร พบวามความชกของโรคสมาธสนรอยละ 5.016 ดงนนหากค�านวณจากเดกวยเรยน 10 ลานในประเทศไทยจะไดจ�านวนเดกทเปนโรคสมาธสน 500,000 คนหรอประมาณไดวาในแตละชนเรยนทมเดกนกเรยน 40-50 คน จะมเดกสมาธสนรวมอยดวย2คนโรคนพบในเพศชายบอยกวาในเพศหญงในอตราสวนประมาณ3:17

สาเหตเชอวาโรคสมาธสนมสาเหตเปนไดจากหลาย

ปจจย โดยมปจจยทางพนธกรรมเปนสาเหตหลกในสวนใหญของผปวย ในปจจบนไดมการคนพบยนหลายตวทนาจะเกยวของกบสาเหตของโรคสมาธสนไดแกdopamine4and5receptorgene,dopaminetransporter gene, dopamine beta-hydroxylasegene,และserotonintransportergene8นอกจากนปจจยดานสงแวดลอมบางอยางอาจมสวนท�าใหเกดโรคสมาธสน เชนภาวะพษจากสารตะกว การสบบหรของมารดาในขณะตงครรภการคลอดกอนก�าหนดและภาวะแทรกซอนอนๆของการตงครรภและการคลอด9,10สวนปจจยดานการเลยงดเชนการเลยงดทขาดระเบยบหรอการปลอยใหเดกดโทรทศนมากเกนไป ไมไดเปนสาเหตแตอาจมสวนท�าใหอาการของโรคสมาธสนเปนมากขนได11

พยาธสรรวทยาจากการศกษาทางรงสวทยาพบวาผ ปวยโรค

สมาธสนมความผดปกตของโครงสรางและการท�าหนาทของสมองบรเวณprefrontal cortex,basalganglia,และcerebellum รวมทงมปรมาตรรวมของสมองนอยกวาของเดกปกต12 ทงนเชอวากลไกความผดปกตหลกของสมองในโรคสมาธสนไดแกความบกพรองดานexecutive functionและmotivationซงเกยวของกบการท�าหนาทของสารน�าประสาท dopamine และnoradrenaline ในวงจรทเชอมตอระหวาง prefrontalcortexและstriatum13,14

ลกษณะทางคลนกลกษณะทางคลนกทส�าคญของโรคสมาธสน

ไดแกอาการขาดสมาธและ/หรออาการอยไมนงและหนหนพลนแลนทเปนมากกวาพฤตกรรมตามปกตของเดกในระดบพฒนาการเดยวกนดงน



1. อาการขาดสมาธ (inattention)ทแสดงออกดวยการเหมอ ไมตงใจท�างานทตองใชความพยายามท�างานไมเสรจหรอไมเรยบรอย ไมรอบคอบ วอกแวกตามสงเราไดงาย หลงลมกจวตรทควรท�าเปนประจ�าหรอท�าของหายบอย และมปญหาในการจดระเบยบการท�างานและการบรหารเวลาอาการขาดสมาธมกจะเปนตอเนองถงวยผใหญ

2. อาการอย ไมนง (hyperactivity) โดยมพฤตกรรมซกซนมากกวาปกต ชอบปนปาย เลนแรงเลนสงเสยงดงหยกหยกนงอยกบทไมไดนานชวนเพอนคยหรอกอกวนเพอนในหองเรยน อาการอยไมนงมกจะลดลงเมอผ ปวยเขาส วยร น โดยอาจเหลอเพยงอาการหยกหยกขยบตวหรอแขนขาบอยๆหรอเปนแคความรสกกระวนกระวายอยภายในใจ

3. อาการหนหนพลนแลน (impulsivity) ไดแกอาการใจรอนววามขาดการยงคดอดทนรอคอยไมคอยได พดแทรกในขณะทผอนก�าลงสนทนากนอยหรอแทรกแซงการเลนของผอน ในหองเรยนผปวยอาจโพลงตอบโดยไมทนฟงค�าถามจนจบบอยครงทผปวยรสกเสยใจกบการกระท�าทไมสามารถหยดตนเองไดทนอาการหนหนพลนแลนมกเปนตอเนองจนถงวยร นหรอวยผใหญ15

อาการของโรคสมาธสนจะเปนมากขนเมอผปวยตองท�ากจกรรมทไมชอบหรอเมอมสงกระตนใหเสยสมาธ แตจะนอยลงเมอผปวยอยในสถานการณทสงบหรอในขณะทไดการดแลเอาใจใสแบบตวตอตว ทงนพบวาผ ปวยโรคสมาธสนอาจสามารถท�ากจกรรมทชอบหรอทเราใจไดเปนเวลานานๆ เชน ในการเลนเกมหรอดโทรทศน

ผปวยโรคสมาธสนอาจจะมเฉพาะอาการขาดสมาธหรอมเฉพาะอาการอยไมนงและหนหนพลนแลนแตทพบบอยทสดคอมอาการทง 3ดานรวมกนผปวยทมอาการอยไมนงและหนหนพลนแลนมกแสดงอาการทางพฤตกรรมใหเหนไดชดเจนตงแตในวยอนบาลสวนผปวยทมเฉพาะอาการขาดสมาธมกไมไดถกสงเกต

เหนวาเปนปญหาในวยเดกเลกเนองจากไมมพฤตกรรมกอกวนแตจะมอาการจะเดนชดในดานปญหาการเรยนเมอเรยนในชนทสงขน

โรคสมาธสนเปนโรคทมการด�าเนนโรคเรอรงเปนเวลาหลายป แมวาสวนหนงของผปวยอาการจะดขนหรอหายไปได แตมถงรอยละ60-85ของผปวยทยงมอาการอยจนเขาวยรน และรอยละ40-50ของผปวยทมอาการตอเนองไปจนถงวยผใหญ16

ปญหาอนทเกยวของและโรคทพบรวมนอกจากอาการหลกของโรคแลว ผปวยอาจม

ปญหาอนๆทเปนผลจากโรคสมาธสนเชนผลการเรยนไมด ขาดแรงจงใจในการเรยน มพฤตกรรมตอตานหรอกาวราวมภาวะวตกกงวลหรอซมเศรามความรสกมคณคาในตนเองต�าหรอมปญหาสมพนธภาพกบผอนทงนพบวาผปวยโรคสมาธสนจ�านวนหนงจะมโรครวมทางจตเวชทอาจเปนผลจากการมโรคสมาธสน หรอเปนภาวะความบกพรองของสมองทพบรวมกน ไดแกoppositional defiant disorder, conduct disorder,anxietydisorderและdepressivedisorderlearningdisorderและticdisorder17

การวนจฉยการวนจฉยโรคสมาธสนเปนการวนจฉยทาง

คลนก โดยอาศยเพยงจากประวตและการประเมนอาการของผปวยตามเกณฑการวนจฉยของDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,FourthEdition-TextRevised (DSM-IV-TR)1กลาวคอผปวยตองมอาการขาดสมาธ และ/หรอ อาการอย ไมนง-หนหนพลนแลนทเปนมากกวาพฤตกรรมตามปกตของเดกในระดบพฒนาการเดยวกน เกดขนในอยางนอย2สถานการณขนไปจนท�าใหเกดปญหาในดานสงคมการเรยน หรออาชพการงานของผ ปวย โดยอาการดงกลาวเรมปรากฏตงแตกอนอาย 7ป และไมไดเปน

จากโรคทางจตเวชอนๆ(ตารางท1)



ตารางท 1เกณฑการวนจฉยโรคสมาธสน

เกณฑการวนจฉยโรคสมาธสนตาม Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders, Text Revision, 4th Edition (DSM IV-TR)

A.มอาการทท�าใหเกดปญหาและเปนมากกวาทควรจะพบไดในระดบพฒนาการของผปวยตอไปนอยางนอย6ขอ เปน

เวลานานตดตอกนอยางนอย6 เดอนในกลมอาการขาดสมาธ (inattention)และ/หรออาการอยไมนง-หนหนพลนแลน

(hyperactivity-impulsivity)

อาการขาดสมาธ (inattention)

1. ขาดความละเอยดรอบคอบหรอท�างานผดจากความสะเพรา

2. ขาดความตงใจทตอเนองในการท�างานหรอการเลน

3. ดเหมอนไมฟงเมอมคนพดดวย

4. ไมท�าตามค�าสงหรอท�างานทไดรบมอบหมายไมเสรจ(โดยไมใชเพราะดอหรอไมเขาใจ)

5. ขาดการจดระเบยบในการท�างานหรอในกจกรรมตางๆ

6. มกหลกเลยงหรอไมอยากท�างานทตองตงใจพยายาม(เชนการท�าการบาน)

7. ท�าของทจ�าเปนตองใชหายบอยๆ(เชนอปกรณการเรยน)

8. วอกแวกตามสงเราไดงาย

9. ขลมเกยวกบกจวตรประจ�าวน

อาการอยไมนง-หนหนพลนแลน (hyperactivity-impulsivity)

1. มกยกยกหรอนงไมนง

2. มกนงไมตดทเชนลกจากทนงในหองเรยนหรอในททควรนงอยกบท

3. มกวงไปมาหรอปนปายมากเกนควร(หรอมแคอาการกระวนกระวายส�าหรบผทเปนวยรนหรอผใหญ)

4. เลนหรอใชเวลาวางอยางเงยบๆไมคอยได

5. มกไมอยเฉยหรอแสดงออกราวกบตดเครองยนตไวตลอดเวลา

6. พดมากเกนไป

7. มกพดโพลงตอบโดยไมทนฟงค�าถามจนจบ

8. มกไมคอยรอจนถงควของตน

9. ขดจงหวะผอนเชนพดแทรกหรอสอดแทรกการเลนของผอน

B.อาการความบกพรองในบางขอเรมปรากฏตงแตกอนอาย7ป

C.อาการความบกพรองเกดขนในอยางนอย2สถานการณขนไปเชนเปนทงทบานและทโรงเรยน

D.อาการทเปนท�าใหเกดความบกพรองทชดเจนในดานสงคมการเรยนหรออาชพการงานของผปวย

E.ไมไดเปนจากโรคทางจตเวชอนๆเชนpervasivedevelopmentaldisorder,psychoticdisorder,

mooddisorder,anxietydisorder,dissociativedisorderหรอpersonalitydisorder

ปรบปรงจาก American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,

4th ed (text rev). Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000



ตามเกณฑการวนจฉยของDSM-IV-TRก�าหนดใหแบงโรคสมาธสนเปน3ชนดตามอาการเดนทผปวยมดงน

1. inattentive subtype เมอผปวยมอาการในกลมขาดสมาธตงแต6ขอขนไปแตมอาการในกลมอยไมนง/หนหนพลนแลนไมถง6ขอ

2. hyperactive-impulsive subtypeเมอผปวยมอาการในกลมอยไมนง/หนหนพลนแลนตงแต 6 ขอขนไปแตมอาการในกลมขาดสมาธไมถง6ขอ

3. combined subtype เมอผปวยมอาการในกลมขาดสมาธตงแต6ขอขนไปรวมกบมอาการในกลมอยไมนง/หนหนพลนแลนตงแต6ขอขนไป

ในการวนจฉยโรคสมาธสน จะตองวนจฉยแยกโรคจากภาวะอนๆ ทอาจท�าใหเดกมอาการคลายกนดงแสดงในตารางท217,18

แนวทางการประเมนผปวยเดกทอาจถกน�ามาพบแพทยดวยอาการทบงชวา

นาจะเปนโรคสมาธสนเชนซกซนมากกวาปกตอยไมนงใจรอนววามไมมสมาธในการเรยนหรอดวยปญหาอน

ทอาจเปนผลกระทบของโรคสมาธสน เชน ปญหาการเรยน ป ญหาพฤตกรรม หรอป ญหาอารมณควรไดรบการประเมนเพอวนจฉยโรคสมาธสน วนจฉยแยกโรคจากภาวะอนและวนจฉยโรคทพบรวมโดยการประเมนดงตอไปน

การซกประวต ควรมการซกประวตจากผ ปกครองเพอประเมนอาการของโรคสมาธสนและความรนแรงของอาการทมในสถานการณตางๆ และควรมการประเมนปญหาอารมณและพฤตกรรมอนๆป ญหาดานการเรยน การปรบตว รวมทงป จจยความเครยดและปจจยดานสงแวดลอมตางๆ ทมผลกระทบตอเดกนอกจากนควรซกประวตพฒนาการประวตการเลยงด ประวตครอบครว และประวตความเจบปวยทางรางกายทอาจเกยวของเปนสาเหตหรอท�าใหเกดอาการคลายโรคสมาธสน

การตรวจเดก ควรมการตรวจเดกเพอประเมนสภาพจตโดยรวม และตรวจหาอาการแสดงของโรคสมาธสนรวมทงความผดปกตทางจตเวชอนๆทอาจพบรวมอยางไรกตามการตรวจเดกในบรรยากาศทสงบในครงแรกๆอาจไมพบอาการทชดเจนของโรคสมาธสน19

ตารางท 2 การวนจฉยแยกโรค

ภาวะอนๆ ทตองวนจฉยแยกโรคจากโรคสมาธสน

1. พฤตกรรมซนปกตตามวย

2. ปญหาจากการเลยงดทขาดการฝกระเบยบวนย

3. ปญหาเกยวกบสายตาหรอการไดยน

4. โรคทางกายบางอยางเชนพษจากสารตะกวลมชกหรอธยรอยดเปนพษ

5. ผลขางเคยงจากยาเชนphenobarbitalหรอtheophylline

6. โรคทางจตเวชอนๆเชนmentalretardation,learningdisorder,autisticdisorder,oppositionaldefiantdisorder,

conductdisorder,adjustmentdisorder,anxietydisorder,และmooddisorder



จงอาจตองมการสงเกตพฤตกรรมเดกในสถานการณอนๆหรอนดตรวจเพมเตม นอกจากนควรมการตรวจรางกายเดกในทกระบบเพอการวนจฉยแยกโรคและคนหาโรคทางกายทอาจพบรวม

การใชแบบสอบถามประเมนอาการของโรคสมาธสน ควรมการใชแบบสอบถามเพอส�ารวจอาการของโรคสมาธสนกบทงผปกครองและคร ทงนแบบสอบถามทเฉพาะเจาะจงกบอาการของโรคสมาธสนจะใหประโยชนในการวนจฉยไดดกวาแบบสอบถามทประเมนพฤตกรรมในทกดานแบบสอบถามดงกลาวนนอกจากจะใชเพอชวยสนบสนนการวนจฉยแลว ยงมประโยชนในการใชเพอตดตามการเปลยนแปลงอาการอยางไรกตามขอมลจากแบบสอบถามเพยงอยางเดยวไมสามารถน�ามาใชวนจฉยโรคสมาธสนได20

การทดสอบทางจตวทยามความจ�าเปนเฉพาะในกรณทสงสยวาเดกมภาวะสตปญญาบกพรองหรอlearning disorder ทงนควรสงตรวจหลงจากทไดรกษาใหอาการสมาธสนดขนกอนเพอใหผปวยไดใชศกยภาพอยางเตมทในการท�าแบบทดสอบ สวนการประเมนสมาธโดยใชแบบทดสอบตางๆเชนcontinuousperformance test (CPT) ไมสามารถน�ามาใชในการยนยนการวนจฉยได18

การตรวจทางหองปฏบตการ ตรวจคลนสมองและการตรวจทางรงสวทยาของระบบประสาท ไมมประโยชนในการวนจฉยโรคสมาธสนและควรท�าเฉพาะในกรณทมขอสงสยโรคทางกายจากการซกประวตและการตรวจรางกายเทานน20

การรกษาการรกษาโรคสมาธสนตองอาศยการรกษาแบบ

ผสมผสานดวยวธการหลายอยางรวมกน (multimodalmanagement)21โดยประกอบดวยการใหความรและ

ค�าแนะน�าวธการชวยเหลอแกผ ปกครองและผปวยการประสานงานกบครเพอใหมการชวยเหลอทโรงเรยนการใชยา และการรกษาภาวะทพบรวมรวมทงแกไขผลกระทบของโรคสมาธสนทเกดขน

การวางแผนการรกษาและใหความรเกยวกบ โรค

หลงจากการวนจฉย ควรมการใหการปรกษาผปกครองเพอใหมความเขาใจเกยวกบโรคสมาธสนและวางแผนการรกษาตามแนวทางของโรคเรอรงทจ�าเปนตองมการตดตามตอเนอง21นอกจากนควรใหการชวยเหลอทางดานจตใจแกผปกครองแกไขความเขาใจทไมถกตองและใหความรทคลอบคลมประเดนดงตอไปน

-อาการของโรคสมาธสนเปนจากความบกพรองของสมองโดยไมไดเปนจากความจงใจของผ ปวยทจะเกยจครานหรอกอกวนผอน

-ผลกระทบของโรคสมาธสนและความบกพรองอนทพบรวมดวยตอผปวยในดานตางๆ โดยเฉพาะหากไมไดรกษา

-การพยากรณโรคทผปวยสวนใหญมกมอาการเรอรงและตองการการรกษาตอเนองเปนเวลานาน

ส�าหรบตวผปวยควรมการใหความรเกยวกบโรคสมาธสนและค�าแนะน�าในการปฏบตตวทเหมาะสมกบระดบพฒนาการของผปวย22

การแนะน�าการปฏบตของผปกครองและการปรบสภาพแวดลอม

เนองจากผปวยโรคสมาธสนมความบกพรองในการควบคมพฤตกรรมของตนเองท�าใหมผลตอการด�าเนนชวตประจ�าวนและมกถกผ ปกครองดวาหรอลงโทษ ดงนนจงควรมการแนะน�าการปฏบตแกผปกครองและปรบเปลยนสภาพแวดลอมเพอชวยใหผปวยสามารถควบคมตนเองไดดขน23 ตามแนวทางทสรปในตารางท3



การประสานงานกบโรงเรยนและแนะน�าครในการชวยเหลอผปวยทโรงเรยน

ควรมการประสานงานกบทางโรงเรยนและใหค�าแนะน�าแกครเพอใหการขวยเหลอผปวยทงในดานการเรยนและการปรบตวทโรงเรยน23 ตามแนวทาง

ในตารางท4

การใชยารกษา

ไดมหลกฐานการศกษาวจยทแสดงวาการใชยา

ตามแนวทางทถกตองไดผลดกวาวธการรกษาดวย

การปรบพฤตกรรมโดยไมใชยา24โดยยาจะชวยใหผปวย

สามารถควบคมตนเอง มความตงใจในการเรยนและ

การท�างานไดดขน ซงจะชวยใหผ ปวยมโอกาสฝก

ตารางท 3 ค�าแนะน�าส�าหรบผปกครองในการชวยเหลอผปวยเดกโรคสมาธสน

ค�าแนะน�าส�าหรบผปกครอง

1. จดสงแวดลอมในบานและก�าหนดกจวตรประจ�าวนใหเปนระเบยบแบบแผน2. จดหาบรเวณทสงบและไมมสงรบกวนสมาธส�าหรบใหเดกท�าการบาน3. แบงงานทมากใหเดกท�าทละนอยและคอยก�ากบใหท�าจนเสรจ4. ควรพดหรอสงงานในขณะทเดกพรอมทจะฟงเชนอาจรอจงหวะทเหมาะหรอบอกใหเดกตงใจฟง5. บอกเดกลวงหนาถงสงทตองการใหปฏบตและชนชมทนทเมอเดกท�าไดหากเดกยงท�าไมไดอาจวางเฉยโดยไมต�าหน

หรอประคบประคองชวยเดกใหท�าไดส�าเรจถาเปนเรองทส�าคญ6. เมอเดกมพฤตกรรมกอกวนทเปนจากอาการของโรคสมาธสนควรใชวธทนมนวลหยดพฤตกรรมนนหรอเบนความสนใจใหเดก

ไดท�ากจกรรมอนแทน7. หากเดกท�าผดควรใชทาททเอาจรงและสงบในการจดการเชนอาจใชการแยกเดกใหอยในมมสงบ

ตามล�าพงชวคราวหรอลงโทษดวยวธทไมรนแรงและเปนไปตามขอตกลงเชนลดเวลาดโทรทศนเปนตน8. ใหเดกมโอกาสใชพลงงานและการไมชอบอยนงใหเปนประโยชนเชนใหชวยงานบานทสามารถท�าได9. ผปกครองควรเปนตวอยางทดและชวยฝกเดกใหมวนยอดทนรอคอยบรหารเวลาและจดระเบยบในการท�ากจกรรมตางๆ10.ตดตอและประสานงานกบครอยางสม�าเสมอในการชวยเหลอเดกดานการเรยนและการปรบตวในโรงเรยน

ตารางท 4แนวทางการชวยเหลอผปวยเดกโรคสมาธสนส�าหรบคร

ค�าแนะน�าส�าหรบคร

1. ใหเดกนงหนาชนหรอใกลครเพอจะไดคอยก�ากบใหเดกมความตงใจในการท�างานทดขนไมควรใหเดกนงหลงหองหรอใกลประตหนาตางซงจะมโอกาสถกกระตนใหเสยสมาธไดงาย

2. วางกฎระเบยบและตารางกจกรรมตางๆของหองเรยนใหชดเจน3. ชวยดแลใหเดกท�างานเสรจและคอยตรวจสมดเพอใหแนใจวาเดกจดงานไดครบถวน4. ฝกการจดระเบยบวางแผนแบงเวลาในการท�างานและตรวจทบทวนผลงาน5. ใหการชนชมทนททเดกตงใจท�างานหรอท�าสงทเปนประโยชน6. เมอเดกเบอหนายหรอเรมหมดสมาธควรหาวธเตอนหรอเรยกใหเดกกลบมาสนใจบทเรยนโดยไมท�าใหเดกเสยหนา7. เมอเดกมพฤตกรรมกอกวนอาจใชวธพดเตอนเบนความสนใจใหท�ากจกรรมอนหรอแยกใหอยสงบตามล�าพงประมาณ

5นาทควรหลกเลยงการต�าหนดวาหรอลงโทษรนแรงซงจะเปนการเราใหเดกเสยการควบคมตวเองมากขน8. ชวยเหลอเปนพเศษทางดานการเรยนเชนการสอนเสรมแบบตวตอตวกลมเลกๆในรายทมความบกพรองในทกษะดานการเรยน9. มองหาจดดของเดกสนบสนนใหเดกไดแสดงความสามารถและชวยใหเพอนยอมรบ10.ตดตอกบผปกครองอยางสม�าเสมอเพอวางแผนรวมกนในการชวยเหลอเดก



ระเบยบวนย ความรบผดชอบ และทกษะทางสงคม

ตางๆ ดงนนเมอมขอบงชในการใชยา กลาวคอเมอม

การวนจฉยทแนชดวาผปวยเปนโรคสมาธสนและอาการ

เปนมากจนมผลกระทบตอการเรยนหรอการด�าเนนชวต

ประจ�าวน25จงควรแนะน�าทางเลอกในการรกษาดวยยา

แกผ ปกครอง โดยใหขอมลเกยวกบขอดและขอเสย

ของทางเลอกทจะใชยาหรอไมใชยาเพอใหผปกครอง

การตดสนใจ ในกรณผปวยเดกโตและวยรน ควรให

ผปวยมสวนรวมในการรบรและตดสนใจดวย ยาทใช

รกษาโรคสมาธสนมดงน

CNS stimulant

เปนยาทควรใชเปนทางเลอกแรก (first-line)

ออกฤทธโดยเพมระดบของ dopamine ในสมองสวน

prefrontalcortexท�าใหการท�าหนาทในดานexecutive

functionของสมองดขนและลดอาการของผปวยทงใน

ดานสมาธสนอยไมนงและหนหนพลนแลนโดยไดผลใน

การรกษาประมาณรอยละ80ของผปวย24ยาในกลมน

ไดถกน�ามาใชรกษาโรคสมาธสนเปนเวลานานมากกวา

60 ปและมขอมลการศกษาวจยมากมายทยนยนถง

ประสทธภาพและความปลอดภย26ทมใชในประเทศไทย

มเพยงตวเดยวคอmethylphenidate โดยมจ�าหนาย

2ชนดไดแกชนดออกฤทธสนขนาดเมดละ10ม.ก.และ

ชนดออกฤทธยาวขนาดเมดละ18ม.ก.และ36ม.ก.

ยาทง2ชนดไดรบการรบรองจากคณะกรรมการอาหาร

และยาใหใชรกษาโรคสมาธสนในเดกอายตงแต 6 ป

ขนไป

Methylphenidateชนดออกฤทธสนมระยะเวลา

การออกฤทธประมาณ3-5ชวโมงจงตองใหวนละ2-3

ครงโดยอาจเรมตนใหครงละ0.3ม.ก./ก.ก.หรอ5มก.

(ครงเมด)ส�าหรบเดกน�าหนกนอยกวา25ก.ก.หรอครงละ

10ม.ก. (1 เมด)ส�าหรบเดกน�าหนกมากกวา25ก.ก.

ในตอนเชาและเทยงแลวคอยๆปรบเพมขนาดและ/หรอ

ใหเพมอกครงในชวงบายหรอเยน ทงนไมควรใหหลง

18นาฬกาเพอหลกเลยงผลของยาทท�าใหนอนไมหลบ

ขนาดรกษาโดยทวไปอยท0.7-1.0ม.ก./ก.ก./วนสงสด

ไมเกน 60ม.ก./วน27 แมวายานไดรบการรบรองใหใช

ในเดกอายตงแต 6 ปขนไป แตในปจจบนไดมขอมล

การศกษาวจยในเดกอาย3-5ปทแสดงถงประสทธภาพ

และความปลอดภยเชนกน เพยงแตมโอกาสพบผล

ขางเคยงไดบอยกวาในเดกโตดงนนหากมความจ�าเปน

ตองใชยานในเดกเลก จงควรเรมตนในขนาดต�า เชน

ครงละ2.5ม.ก.(1/4เมด)และปรบเพมไดสงสดไมเกน

30ม.ก./วน28

Methylphenidateชนดออกฤทธยาวมระยะเวลา

การออกฤทธประมาณ12ชวโมง จงใหไดเพยงวนละ

1 ครงเฉพาะในตอนเชา เนองจากเปนยาทผลตใน

รปแบบแคปซลชนดทมการปลอยตวยาออกมาทละนอย

ดวยกลไกreverseosmosisการรบประทานยานจงตอง

กลนยาทงเมด โดยหามบดเคยวหรอแบงเมดยาโดย

ทวไปใหเรมทขนาด 18ม.ก./วนแลวเพมขนาดจนได

ผลดโดยใหไดสงสดท54ม.ก./วนในเดกต�ากวา12ป

หรอท72ม.ก./วนในวยรน

Methylphenidateสามารถใหไดทงกอนและหลง

อาหาร แตโดยทวไปนยมใหหลงอาหารเพอหลกเลยง

ผลขางเคยงทางระบบอาหารโดยเฉพาะการเบออาหาร

ผลขางเคยงของmethylphenidateทพบไดบอย

ไดแก เบออาหารน�าหนกตวลดปวดศรษะและนอน

ไมหลบทพบไดนอยไดแกอารมณแปรปรวนปวดทอง

ซมแยกตวแกะเกาผวหนงหรอกดเลบซงอาการเหลาน

สวนใหญมกไมรนแรงและลดลงหรอหายไปไดหลงจาก

ใชยาไประยะหนง29การใชmethylphenidateในระยะ

ยาวอาจมผลท�าใหอตราการเพมของสวนสงในชวงวยรน

ชาลงเพยงเลกนอยแตจะไมมผลกระทบตอความสงสด

ทายเมอโตเปนผใหญ30

หามใชmethylphenidate รวมกบยาในกลม

monoamineoxidaseinhibitorและในผปวยทมภาวะ



ตอหนมอาการกระวนกระวายหรอวตกกงวลอยางมาก

หรอมความผดปกตทางโครงสรางของหวใจหรอโรค

หวใจรนแรงดงนนจงควรมการซกประวตความเจบปวย

และตรวจรางกายผปวยกอนเรมใชยาน สวนการตรวจ

คลนไฟฟาหวใจหรอตรวจพเศษอนๆนนไมมความจ�าเปน

ตองท�าในผปวยทกราย นอกจากในกรณทมขอบงช

เชน มประวตเจบหนาอก เปนลมโดยไมทราบสาเหต

หรอมประวตครอบครวของการเสยชวตเฉยบพลนโดย

ไมทราบสาเหต31 และควรใชยานอยางระมดระวงใน

ผปวยทมอาการชก แตสามารรถใชในผปวยทควบคม

การชกดวยยากนชกไดแลวโดยไมท�าใหอาการชกเปน

มากขน32

ควรหลกเลยงการใชmethylphenidate ในผท

มประวตตดสารเสพตด อยางไรกตามพบวาการใชยา

ไมไดเพม แตกลบลดโอกาสทผปวยเดกโรคสมาธสน

จะตดสารเสพตดเมอโตขน33แมวาในเอกสารก�ากบ

ยาไดก�าหนดขอหามใช methylphenidate ในผทม

อาการticเนองจากมโอกาสท�าให ticเปนมากขนแต

พบวาการใชยานในผปวยโรคสมาธสนรวมกบโรค tic

กลบชวยลดอาการ tic ลงในสวนใหญของผ ปวย34

อยางไรกตามหากพบวาผปวยมอาการ tic รนแรงขน

หลงไดรบยาน ควรมการลดขนาดยา เปลยนเปนยา

กลมอนหรอใหยารกษาอาการticรวมดวย

Atomoxetine

เปนยาทไมใช CNS stimulant ออกฤทธเพม

ระดบnoradrenalineทบรเวณprefrontalcortexซง

มผลชวยใหexecutivefunctionของสมองดขนเชนกน

ไดรบการรบรองจากคณะกรรมการอาหารและยา

ใหใชรกษาผปวยโรคสมาธสนอายตงแต 6 ป ขนไป

ในประเทศไทยมจ�าหนายในขนาดเมดละ10, 18, 25,

40,และ60ม.ก.ยานมประสทธภาพในการรกษาต�ากวา

เลกนอยเมอเทยบกบCNS stimulantแตมขอดกวาท

ไมมผลท�าให tic เปนมากขนและสามารถใหตอนเยน

ไดโดยไมมผลท�าใหนอนไมหลบ จงอาจเลอกใชยาน

เมอผปวยไมตอบสนองหรอไมสามารถทนผลขางเคยง

ทเกดจากการรกษาดวยCNSstimulantหรอในผปวยท

มอาการticทรนแรงขนาดทใชเรมท0.5ม.ก./ก.ก./วน

1-2สปดาหแลวเพมเปน1.2ม.ก./ก.ก./วนสงสดไมเกน

1.8 ม.ก./ก.ก./วน โดยทวไปใหเฉพาะในตอนเชา

หลงอาหาร แตสามารถแบงใหไดทงในตอนเชาและ

เยนในกรณทตองการควบคมอาการทงในชวงกลางวน

และกลางคน35

ผลขางเคยงของ atomoxetine ส วนใหญ

ไมรนแรงและคลายกบของmethylphenidate แต

ตางกนตรงทท�าใหเกดอาการเบออาหารไดนอยกวา

ในขณะทอาการปวดทอง อาเจยน และงวงนอนได

บอยกวา

หามใชatomoxetineในผปวยทมภาวะตอหนหรอ

ก�าลงไดรบยาในกลมmonoamineoxidase inhibitor

และควรระวงการใชรวมกบยาทมฤทธยบยงเอนไซม

CYP2D6เนองจากถกท�าลายดวยเอนไซมน

ไดมรายงานการเกดภาวะตบอกเสบรนแรงใน

ผปวย 2 รายทไดรบ atomoxetineภายหลงทยาออก

สทองตลาดและมการใชในผปวยประมาณ2ลานคน

โดยอาการตบอกเสบในผปวยทง 2 รายหายเปนปกต

หลงจากหยดยา36 ในปจจบนมขอแนะน�าวาไมจ�าเปน

ตองเจาะเลอดเพอตรวจการท�างานของตบในผทไดรบ

ยานแตควรเฝาระวงและหยดยาทนทหากผปวยมภาวะ

ดซานหรออาการอนทบงชวามภาวะตบอกเสบ

ยาอน ๆ

นอกจากยาไดรบการรบรองใหใชรกษาโรค

สมาธสน2ชนดดงกลาวยาอนทออกฤทธเพมระดบของ

dopamineหรอnoradrenalineของสมองกอาจไดผล

ในการรกษาเชนกนเชนยาในกลมalphaadrenergic

agonist ไดแก clonidine และยา antidepressant

บางตว ไดแก imipramine และ buproprion แต



เนองจากยาเหลานมประสทธภาพนอยกวาและมขอมล

การศกษาทจ�ากด จงไมควรใชเปนทางเลอกแรกใน

การรกษา

การตดตามผปวย

เนองจากโรคสมาธสนเปนโรคเรอรงทผ ปวย

สวนใหญมอาการของจนถงวยรน จงควรมการรกษา

และตดตามผปวยอยางตอเนองเพอประเมนอาการของ

ผปวยและผลกระทบทางดานจตสงคมตางๆ รวมทง

ควรตดตามการเรยนและการปรบตวทโรงเรยน เชน

โดยการใหครตอบแบบประเมนADHD rating scale

อยางนอยภาคเรยนละ1ครง

ในกรณทใชยารกษาควรมการตดตามประเมน

ผลขางเคยงทอาจเกดขนรวมทงตดตามน�าหนกและ

สวนสงของผปวยเปนระยะ โดยทวไปผลขางเคยงของ

ยาทเกดขนมกไมรนแรงและสามารถปรบแกไขได เชน

ในกรณทผปวยมอาการเบออาหารหรอน�าหนกลดกอาจ

ปรบโดยใหผปวยกนอาหารทมคณคาทางโภชนาการ

สงเพมขนในชวงทยาหมดฤทธ แตถาผลขางเคยงนน

รนแรงจนผปวยไมสามารถทนได อาจตองพจารณา

เปลยนเปนยาชนดอนหรอสงตอผเชยวชาญ

ผ ปวยทไดผลดจากการรกษาดวยยารวมกบ

การใหค�าแนะน�าตามแนวทางขางตน ไมจ�าเปนตอง

ได รบการรกษาเพมเตมด วยวธอน แตควรได รบ

การรกษาดวยยาอยางตอเนองตดตอกนนานหลายป

จนกวาจะมวฒภาวะและสามารถควบคมตนเองไดด

พอ ซงผปวยสวนใหญจ�าเปนตองใชยารกษาจนถงวย

รนหรอนานกวาการพจารณาหยดยาควรท�าเมอผปวย

มการเรยนและการปรบตวทดและมโอกาสสงเกตวาไมม

ความแตกตางกนระหวางชวงทไดรบและไมไดรบยา

โดยอาจลองหยดยาในชวงกลางภาคเรยนเพอดการตอบ

สนองไมควรลองหยดยาในชวงเปดเทอมใหมๆหรอใน

ชวงใกลสอบ20

หากผ ปวยไมมการตอบสนองดวยดจาก

การรกษา ควรมการประเมนผปวยซ�าและพจารณา

ใหการรกษาเพมเตม เชนรกษาโรคทพบรวม รกษา

ดวยพฤตกรรมบ�าบดหรอครอบครวบ�าบด หรอสงตอ

ผเชยวชาญตามความเหมาะสม

สรปโรคสมาธสนเปนโรคทเกดจากความผดปกต

ในการท�างานของสมองทท�าใหผปวยมความบกพรอง

ในการควบคมสมาธและการแสดงออกทางพฤตกรรม

โดยเรมแสดงอาการตงแตในวยเดก และสวนใหญ

มกเปนตอเนองไปจนถงวยร นหรอวยผใหญ อาการ

ของโรคสมาธสนจะเปลยนแปลงไปตามวย โดยอาการ

พฤตกรรมอยไมนงจะลดลงเมอผปวยโตขนหากไมไดรบ

การรกษาชวยเหลอทดอาการความผดปกตท เป น

จะท�าใหเกดผลกระทบตอผปวยทงในดานการเรยน

อาชพครอบครวและสงคมการรกษาผปวยโรคสมาธสน

ตองอาศยการชวยเหลอหลายวธรวมกนทส�าคญไดแก

การใหความรเกยวกบโรคแกผปกครองการใหค�าแนะน�า

ในการจดสงแวดลอมเพอชวยเหลอผปวยการประสานงาน

กบทางโรงเรยนเพอใหการชวยเหลอในชนเรยน และ

การใชยาเพอลดอาการดานพฤตกรรมทเปนปญหาเพอ

ชวยใหผปวยสามารถควบคมตนเองและปรบตวไดดขน

References:1. AmericanPsychiatricAssociation.Diagnostic

andStatisticalManualofMentalDisorders,4th

editionTextrev.(DSM-IV-TR).Washington,DC:

AmericanPsychiatricAssociation;2000.

2. SzymanskiML, Zolotor A. Attention-deficit/

hyperactivitydisorder:management.AmFam

Physician2001;64:1355-62.



3. BarkleyRA,MurphyKR,KwasnikD.Motor

vehicle driving competencies and risks in

teensandyoungadultswithattentiondeficit

hyperactivity disorder. Pediatrics 1996;

98:1089-95.

4. Brassett-HarknettA,ButlerN.Attention-deficit/

hyperactivitydisorder:anoverviewoftheetiology

anda reviewof the literature relating to the

correlatesandlifecourseoutcomesformenand

women.ClinPsycholRev2007;27:188-210.

5. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL,

Biederman J, Rohde LA. The worldwide

prevalence of ADHD: a systematic review

andmetaregressionanalysis.AmJPsychiatry

2007;164:942-8.

6. WacharasindhuA,PanyyayongB.Psychiatric

disorders in Thai school-aged children: I

Prevalence.JMedAssocThai2002;85Suppl

1:S125-36.

7. Schweitzer JB, Cummins TK, Kant CA.

Attention-deficit/hyperactivity disorder.

MedClinNorthAm2001;85:757-77.

8. FaraoneSV,PerlisRH,DoyleAE,SmollerJW,

GoralnickJJ,HolmgrenMA,etal.Molecular

genetics of attention-deficit/hyperactivity

disorder.BiolPsychiatry2005;57:1313-23.

9. MickE,Biederman J, FaraoneSV,Sayer J,

KleinmanS.Case-controlstudyofattention-

deficit hyperactivity disorder andmaternal

smoking, alcohol use, anddruguseduring

pregnancy. J Am Acad Child Adolesc

Psychiatry2002;41:378-85.

10. MickE,Biederman J,Prince J, FischerMJ,

FaraoneSV. Impact of lowbirthweight on

attention-deficithyperactivitydisorder.JDev

BehavPediatr2002;23:16-22.

11. Schonwald A. Update: attention deficit/

hyperactivity disorder in the primary care

office.CurrOpinPediatr2005;17:265-74.

12. CastellanosFX,LeePP,SharpW,JeffriesNO,

GreensteinDK,ClasenLS,etal.Developmental

trajectories of brain volume abnormalities

in children and adolescentswith attention-

deficit/hyperactivity disorder. JAMA 2002;

288:1740-8.

13. Biederman J. Attention-deficit/hyperactivity

disorder:aselectiveoverview.BiolPsychiatry

2005;57:1215-20.

14. KrainAL,CastellanosFX.Braindevelopment

andADHD.ClinPsycholRev2006;26:433-44.

15. BarkleyRA,FischerM,SmallishL,FletcherK.

Youngadultoutcomeofhyperactivechildren:

adaptive functioning inmajor life activities.

JAmAcadChildAdolescPsychiatry 2006;

45:192-202.

16. BarkleyRA,FischerM,SmallishL,FletcherK.The

persistence of attention-deficit/hyperactivity

disorder intoyoungadulthoodasa function

ofreportingsourceanddefinitionofdisorder.

JAbnormPsychol2002;111:279-89.

17. PliszkaSR.Patternsofpsychiatriccomorbidity

with attention-deficit/hyperactivity disorder.

Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2000;

9:525-40.



18. CantwellDP.Attentiondeficitdisorder:areview

ofthepast10years.JAmAcadChildAdolesc

Psychiatry1996;35:978-87.

19. Leung AK, Lemay JF. Attention deficit

hyperactivitydisorder: anupdate.AdvTher

2003;20:305-18.

20. Pl iszka S. Practice parameter for the

assessment and treatment of children and

adolescentswithattention-deficit/hyperactivity

disorder.JAmAcadChildAdolescPsychiatry

2007;46:894-921.

21. American Academy of Pediatrics. Clinical

practiceguideline:treatmentoftheschool-aged

child with attention-deficit/hyperactivity

disorder.Pediatrics2001;108:1033-44.

22. Institute forClinical Systems Improvement.

Health Care Guideline: Diagnosis and

ManagementofAttentionDeficitHyperactivity

Disorder in Primary Care for School-Age

Children andAdolescents. Available from:

http://www.icsi.org/adhd/adhd_2300.html.

[citedMarch5,2012].

23. Boon-yasidhi,V.Diagnosisandmanagement

of attention-deficit/hyperactivitydisorder. In:

KrisanaprakornkritT,SiungtrongP,CholapraiC,

eds. Srinagarind psychiatric update 2008.

KhonKaen:AnnaOffset;2008:65-74.

24. TheMTACooperativeGroup. A 14-month

randomizedclinicaltrialoftreatmentstrategies

for attention-deficit/hyperactivity disorder.

MultimodalTreatmentStudyofChildrenwith

ADHD.ArchGenPsychiatry1999;56:1073-86.

25. TaylorE,DopfnerM,SergeantJ,AshersonP,BanaschewskiT,BuitelaarJ,etal.Europeanclinicalguidelinesforhyperkineticdisorder--first upgrade. EurChildAdolescPsychiatry2004;13Suppl1:I7-30.

26. HarpinVA.Medicationoptionswhentreatingchildren and adolescents with ADHD:interpretingtheNICEguidance2006.ArchDisChildEducPractEd2008;93:58-65.

27. GreenhillLL,PliszkaS,DulcanMK,BernetW,ArnoldV,BeitchmanJ,etal.Practiceparameterfor the use of stimulantmedications in thetreatmentofchildren,adolescents,andadults.JAmAcadChildAdolescPsychiatry 2002;41:26S-49S.

28. McGoughJ,McCrackenJ,SwansonJ,RiddleM,KollinsS,GreenhillL,etal.PharmacogeneticsofmethylphenidateresponseinpreschoolerswithADHD.JAmAcadChildAdolescPsychiatry2006;45:1314-22.

29. National Institute ofHealth.Diagnosis andtreatment of attention deficit hyperactivitydisorder (ADHD). NIHConsens Statement1998;16:1-37.

30. KramerJR,LoneyJ,PontoLB,RobertsMA,GrossmanS.Predictorsof adult height andweight inboystreatedwithmethylphenidateforchildhoodbehaviorproblems.JAmAcadChildAdolescPsychiatry2000;39:517-24.

31. PliszkaSR,CrismonML,HughesCW,CornersCK,EmslieGJ,JensenPS,etal.TheTexasChildren’sMedicationAlgorithmProject:revisionofthealgorithmforpharmacotherapyofattention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad ChildAdolescPsychiatry2006;45:642-57.



32. Hemmer SA, Pasternak JF, Zecker SG,

TrommerBL.Stimulant therapyand seizure

risk in childrenwithADHD. PediatrNeurol

2001;24:99-102.

33. Wilens TE, Faraone SV, Biederman J,

GunawardeneS.Does stimulant therapy of

attention-deficit/hyperactivity disorderbeget

latersubstanceabuse?Ameta-analyticreview

oftheliterature.Pediatrics2003;111:179-85.

34. GadowKD,SverdJ.StimulantsforADHDin

childpatientswith Tourette’s syndrome: the

issue of relative risk. JDevBehavPediatr

1990;11:269-71.

35. BartonJ.Atomoxetine:anewpharmacotherapeutic

approach in themanagement of attention

deficit/hyperactivitydisorder.ArchDisChild

2005;90Suppl1:i26-9.

36. LimJR,FaughtPR,ChalasaniNP,MollestonJP.

Severeliverinjuryafterinitiatingtherapywith

atomoxetine in twochildren.JPediatr2006;

148:831-4.

Documents

00 vitharon