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REPUBLIQUE TUNISIENNE
MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
*****
UNIVERSITE DE SFAX
Année Universitaire
2013 / 2014
N°………………………
FACULTE DE MEDECINE DESFAX
THESEPOUR LE DIPLOME NATIONAL DE
DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement le 21 Octobre 2013
Par
SAMI SELLAMI
Né le 23/08/1986 à Sfax (Tunisie)
TITRE
EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE INITIALE DES POLYTRAUMATISES
(A PROPOS DE 946 CAS)
Mots-clés //polytraumatisme /évaluation /prise en charge/urgences //
JURY :
Président : Pr. Noureddine REKIKMembres : Pr. Ag. Hedi CHELLY Pr. Ag. Najmeddine AFFES
Directeur de thèse :
Dr. Imen REJEB BELFEKIH
Pr. Ag. Hichem KSIBI
1.
Je dédie cette Thèse
A MA TRES CHERE MERE
Houda
Autant de phrases aussi expressives soient-elles ne sauraient montrer
le degré d’amour et d’affection que j’éprouve pour toi.Tu m’as comblé avec ta tendresse et affection tout au long de
mon parcours.Tu n’as cessé de me soutenir et de m’encourager durant
toutes les années de mes études. Tu as toujours été présente à mes cotés pour me consoler
quand il fallait.Je te dois ce que je suis aujourd’hui et ce que je serai demain et je ferai toujours de mon mieux pour rester ta fierté et ne
jamais te décevoir.En ce jour mémorable, pour moi ainsi que pour toi, reçoit ce
travail en signe de ma vive reconnaissance et mon profond estime.
Puisse le tout puissant te donner santé, bonheur et longue vie afin que je puisse te combler à mon tour.
Je t’aime maman…
AMON TRES CHER PERE
Noureddine
Même si je ne le dis pas, saches que l’amour et l’estime que j’ai pour toi sont inestimables.
Ton amour et ta générosité étaient la clef de ma réussite.
Tu as toujours cru en moi et voila, en finissant ce travail nous réalisons ensemble notre rêve.
Merci d’être toujours là pour moi.Que cette thèse soit un modeste témoignage de mon grand amour et de ma profonde reconnaissance pour
tout ce que tu as fait pour moi.Je te souhaite une bonne santé et une longue vie.
Je t’aime papa…
Ama bien aimée, la femme de ma vie, Amal
Ta grandeur d’âme et ta douceur n’ont d’égal que ton grand cœur et ta générosité.
Tu m’as soutenu pendant les moments difficiles.Tu as toujours fait preuve d’amour,
de tendresse et de disponibilité.Aucun mot ne pourra exprimer
mon amour et ma gratitude envers toi.Je te suis très reconnaissant pour ta compréhension,
ta patience et ton encouragement.Que Dieu nous protège et nous garde toujours unis et
heureux…
A
Mon CHER FRERE Hatem
Veuilles-tu percevoir à travers ce travail, l’expression de ma profonde affection et de mon énorme respect.Avec tout l’amour que je te porte, je te souhaite
beaucoup de bonheur et de succès
A MA BELLE-FAMILLE
SLIMAli ET Habiba
Pour votre amour et votre confiance en moi.
Pour tout ce que vous avez fait pour moi depuis que je fais parti de la famille.
Vous êtes à mes yeux la source de générosité, d’honnêteté et de dévouement.
Cette thèse est l’expression de mon infinie gratitude et de mon grand amour.
Puisse Dieu sauvegarder notre bonne entente…
AMES GRANDS PARENTSMohamed & Soufia
Vos prières étaient pour moi le meilleur gage de ma réussite.
Je vous dédie ce travail et je vous souhaite une bonne santé et une longue vie…
ALA MEMOIRE DE MES GRANDS PARENTS
Ahmed & Khadija
Le destin ne nous a pas laissé le temps de jouir ce bonheur ensemble et de vous exprimer tout mon
respect.Vous avez existé en grand et vous nous avez quittés en
grand.Vos souvenirs sont gravés dans mon cœur.Puisse Dieux vous accorder sa clémence, sa
miséricorde et vous accueillir dans son paradis.
ATOUT LE RESTE DE MA FAMILLE
ET DE MA BELLE-FAMILLE
Aucune dédicace ne saurait exprimer tout ce que je ressens pour vous.
Je vous remercie pour tout le soutien exemplaire et l'amour exceptionnel que vous m’avez porté depuis
mon enfance et j'espère que votre bénédiction m'accompagnera toujours.
Que vous soyez fiers de moi et je serais digne de vous…
AMON AMI Habib AYEDI & SA Fiancée et MON
AMIE Rania ZRIBIA
MON AMI Souheil KOBBI & SA Fiancée Nour A
MON AMIE Karima SELLAMI & SON MARI Mohamed
AMON AMIE Fatma DHOUIB & SON MARI Wassim
ATOUS LE RESTE DE MES AMIS
particulièrement : Kais, Walid K, Aymen, Noura, Manel, Ines, Ahmed Racem, Imen, Ahmed,
Amrou, Mohamed Salah, Jamel, Walid A, Rafak , Mahdi, Med Ali, Firas, Heni, Chahir, Slim, Karim...
Pour votre amitié, et pour tous les souvenirs et les bons moments que j’ai eu la chance, de passer en
votre compagnie.Je vous souhaite beaucoup de bonheur et de réussite
sur le plan professionnel et familial…
A TOUS CEUX OU CELLES QUI ME SONT CHERS ET
QUEJ’AI OMIS INVOLENTAIREMENT DE LES CITER.
A TOUS MES ENSEIGNANTS TOUT AU LONG DE MES
ETUDES.
A TOUS CEUX QUI ONT PARTICIPE DE PRES OU DE
LOIN A LA REALISATION DE CE TRAVAIL
Particulièrement:Le personnel du service des Urgences et SAMU
de Sfax.
ANOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE JURY
MONSIEUR LE PROFESSEURNoureddine REKIK
CHEF DE SERVICE DES URGENCES ET SAMU AU CHU HABIB BOURGUIBA DE SFAX
Je suis très sensible à l’honneur que vous avez bien voulu me faire en m’accordant ce sujet de thèse.
Votre sagesse, votre dévouement, vos talents pédagogiques et
votre gentillesse ont fait que vous êtes aimé par tout le monde.
J’ai connu en votre personne l’enseignant aux grandes qualités humaines et scientifiques.
Votre rigueur, votre compétence et votre modestie seront pour moi un exemple.
Que ce travail puisse exprimer mon profond respect et ma vive reconnaissance...
ANOTRE MAITRE ET JUJE DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR AGREGEHedi CHELLY
SERVICE DE REANIMATION MEDICALE AU CHU HABIB BOURGUIBA DE SFAX
Je vous suis très reconnaissant de l’honneur que vous me faites en acceptant de juger ce travail.
J’apprécie en votre personne la richesse du savoir, la rigueur de la pensée, les grandes qualités morales
et l’extrême modestie.Je vous prie de croire à travers
ce modeste travail à l’expression de ma sincère admiration et mon profond respect…
ANOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR AGREGENajmeddine AFFES
SERVICE DE CHIRURGIE GENERALEAU CHU HABIB BOURGUIBA DE SFAX
Je vous suis très reconnaissant de l’honneur que vous me faites en acceptant de juger ce travail.
J’ai toujours admiré vos qualités humaines et professionnelles,
ainsi que votre compétence et votre disponibilité chaque fois que vous étiez sollicités.
Veuillez accepter, cher Maître, l’assurance de mon estime et de mon profond respect…
ANOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR AGREGEHichem KSIBI
SERVICE DES URGENCES ET SAMUAU CHU HABIB BOURGUIBA DE SFAX
Je vous remercie infiniment pour l’honneur que vous me faites
et l’amabilité avec laquelle vous avez accepté de juger ce travail.
Votre savoir, votre rigueur scientifique et votre extrême gentillesse
m’ont particulièrement impressionné.Qu’il me soit permis de vous exprimer mon admiration
et ma gratitude.Que ce modeste travail soit un témoignage de mon
estime et ma reconnaissance…
ANOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE
DOCTEUR Imen REJEB BELFEKIH SERVICE DES URGENCES ET SAMU
AU CHU HABIB BOURGUIBA DE SFAX
Vous m’avez fait l’honneur en acceptant de diriger cette thèse.
Vous m’avez aidé et encadré tout au long de l’élaboration de ce travail, avec beaucoup de
compétence et d’amabilité.Vos efforts sans trêve vers une perfection, toujours plus
grande, m’ont énormément touché.Je vous remercie pour tout le soutien exemplaire et
l'aide exceptionnelle que vous m’avez prodigué.Mes remerciements et ma gratitude ne sauraient
exprimer qu’une petite partie de ma reconnaissance.Je vous souhaite, ainsi qu’à votre famille, beaucoup de
bonheur et de satisfaction…
PLAN
Plan
INTRODUCTION................................................................................................................................ - 1 -
PATIENTS ET MÉTHODES............................................................................................................... - 4 -
1. TYPE ET LIEU DE L'ÉTUDE:.....................................................................................................- 5 -2. POPULATION ÉTUDIÉE:.........................................................................................................- 5 -
2.1. Critères d'inclusion:.................................................................................................- 5 -2.2. Critères d'exclusion:................................................................................................ - 5 -
3. DÉFINITIONS:.................................................................................................................... - 5 -3.1- Le polytraumatisé:.................................................................................................. - 5 -3.2- Etat de choc:........................................................................................................... - 6 -
4- PARAMÈTRES ÉTUDIÉS:........................................................................................................- 6 -5. ANALYSE DES DONNEES:............................................................................................... - 7 -
5.1. Etude descriptive:................................................................................................... - 7 -5.2. Etude analytique:.................................................................................................... - 7 -
RÉSULTATS...................................................................................................................................... - 9 -
1. ETUDE DESCRIPTIVE................................................................................................... - 10 -1.1. Données relatives aux patients:............................................................................- 10 -
1.1.1- Fréquence:.................................................................................................................- 10 -1.1.2- Age:...........................................................................................................................- 10 -1.1.3- Sexe:...........................................................................................................................- 10 -1.1.4- Antécédents:..............................................................................................................- 11 -
1.2. Données relatives au traumatisme:......................................................................- 11 -1.2.1- Mécanisme:................................................................................................................- 11 -1.2.2- Moyens d'évacuation:................................................................................................- 12 -
1. 3- Présentation clinique à l'admission:.....................................................................- 13 -1. 3.1. Etat hémodynamique:..............................................................................................- 13 -
1. 3.1.1. Pression artérielle systolique (PAS):...................................................................- 13 -1.3.1.2. Pression artérielle diastolique (PAD):..................................................................- 13 -1.3.1.3. Fréquence cardiaque:..........................................................................................- 13 -
1.3.2. Etat respiratoire:........................................................................................................- 14 -1.3.3. Etat neurologique:.....................................................................................................- 14 -1.3.4. Autres données de l'examen physique:......................................................................- 15 -
1.4. Explorations para-cliniques...................................................................................- 15 -1.4.1. Explorations biologiques:...........................................................................................- 15 -
1.4.1.1. Numération de la formule sanguine:...................................................................- 15 -1.4.1.2. Taux de prothrombine:........................................................................................- 16 -1.4.1.3. Gaz du sang:........................................................................................................- 16 -1.4.1.4. Autres éléments biologiques:..............................................................................- 17 -
1-4-2- Explorations radiologiques:........................................................................................- 17 -1-4-2-1- Explorations cranio-faciales:.............................................................................- 17 -1-4-2-2- Explorations thoraciques:...................................................................................- 18 -1-4-2-3- Explorations abdominopelviennes:.....................................................................- 20 -1-4-2-4- Explorations périphériques:................................................................................- 22 -
Plan
1-5- Bilan lésionnel:..................................................................................................... - 23 -1-6- Analyse des indices de gravité:.............................................................................- 23 -
1-6-1- Scores de gravité généralistes:..................................................................................- 24 -1-6-1-1- SAPS II:................................................................................................................- 24 -1-6-1-2- LODJ1:.................................................................................................................- 24 -1-6-1-3- SOFA:..................................................................................................................- 24 -
1-6-2- Scores de gravité traumatiques:................................................................................- 24 -1.6.2.1. AIS (Abbreviated Injury Score):............................................................................- 25 -1-6-2-2- ISS (Injury Severity Score):..................................................................................- 25 -1-6-2-3- RTS (Revised Trauma Score):..............................................................................- 25 -1-6-2-4- TRISS:..................................................................................................................- 26 -
1-7- Prise en charge:.................................................................................................... - 26 -1-7-1- Support hémodynamique:.........................................................................................- 26 -
1-7-1-1- remplissage vasculaire:.......................................................................................- 26 -1-7-1-2- Catécholamines:.................................................................................................- 26 -
1-7-2- Prise en charge respiratoire:......................................................................................- 26 -1-7-3- Transfusion:...............................................................................................................- 27 -1-7-4- Chirurgie:...................................................................................................................- 27 -
1-8- Pronostic:............................................................................................................. - 27 -1-8-1- Durée de séjour:........................................................................................................- 27 -1-8-2- Devenir des patients:................................................................................................- 27 -
2- ANALYSE UNI VARIÉE:....................................................................................................... - 29 -2-1- Facteurs démographiques:...................................................................................- 29 -2-2- Facteurs cliniques:................................................................................................ - 30 -2-3- Facteurs para cliniques:........................................................................................- 31 -
2-3-1- Facteurs biologiques:.................................................................................................- 31 -2-3-2- Facteurs radiologiques:..............................................................................................- 33 -
2-3-2-1- Lésions cérébrales et faciales:............................................................................- 33 -2-3-2-2- Lésions thoraciques:...........................................................................................- 34 -2.3.2.3. Lésions abdominales:..........................................................................................- 34 -2.3.2.4. Lésions périphériques:.........................................................................................- 35 -
2-4- Facteurs thérapeutiques:......................................................................................- 35 -2-5- Associations lésionnelles:..................................................................................... - 36 -2-6- Scores de gravité:................................................................................................. - 36 -
2-6-1. Scores généralistes:....................................................................................................- 36 -2-6-2. Scores traumatologiques:..........................................................................................- 36 -
3- ANALYSE MULTI VARIÉE:..................................................................................................- 37 -
DISCUSSION.................................................................................................................................... - 40 -
1. CARACTÉRISTIQUES DÉMOGRAPHIQUES:................................................................................- 41 -1.1. Fréquence:............................................................................................................ - 41 -1.2. Age et sexe:...........................................................................................................- 42 -1.3. Mécanisme et circonstances:................................................................................- 43 -
2. PRISE EN CHARGE PRÉ-HOSPITALIÈRE:...................................................................................- 45 -3. ACCUEIL D'UN POLYTRAUMATISÉ:........................................................................................- 48 -
Plan
4. SCORES DE GRAVITÉ:.........................................................................................................- 54 -5. EXPLORATIONS PARA-CLINIQUES:........................................................................................ - 55 -
5.1. Bilan biologique:................................................................................................... - 55 -5.2. Explorations radiologiques:...................................................................................- 58 -
5.2.1. Bilan standard au lit du malade..................................................................................- 59 -5.2.2. Tomodensitométrie spiralée du corps entier:............................................................- 62 -
6. BILAN LÉSIONNEL:............................................................................................................ - 63 -6.1. Traumatisme crânien:...........................................................................................- 63 -6.2. Traumatisme du rachis cervical:........................................................................... - 63 -6.3. Traumatisme thoracique:..................................................................................... - 64 -6.4. Lésions de l'abdomen et du pelvis:........................................................................- 64 -6.5. Fractures des membres et du bassin:....................................................................- 64 -
7. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE:..................................................................................... - 65 -7.1. Réanimation respiratoire:.....................................................................................- 65 -
7.1.1. Oxygénothérapie........................................................................................................- 65 -7.1.2. Intubation trachéale:..................................................................................................- 65 -7.1.3. Assistance ventilatoire................................................................................................- 66 -7.1.4. Drainage pleural.........................................................................................................- 67 -
7.2. Réanimation cardiovasculaire...............................................................................- 68 -7.2.1. Pression artérielle:......................................................................................................- 68 -7.2.2. Abords vasculaires......................................................................................................- 69 -7.2.3. Moyens thérapeutiques.............................................................................................- 70 -
7.2.3.1. Remplissage vasculaire........................................................................................- 70 -7.2.3.2. Catécholamines et sérum salé hypertonique......................................................- 70 -7.2.3.3. Transfusion de concentrés érythrocytaires:........................................................- 72 -
7.3 Chirurgie urgente:.................................................................................................. - 74 -7.4. Radiologie interventionnelle................................................................................. - 75 -
8. PRONOSTIC DES POLYTRAUMATISÉS:.................................................................................... - 75 -
CONCLUSION.................................................................................................................................. - 78 -
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
LISTE DES TABLEAUX
Liste des tableaux
TABLEAU I: ANTÉCÉDENTS PATHOLOGIQUES....................................................................................... - 11 -
TABLEAU II: RÉPARTITION DES PATIENTS SELON LE SCG....................................................................- 14 -
TABLEAU III: RÉPARTITION DES LÉSIONS............................................................................................ - 15 -
TABLEAU IV: RÉSULTATS DE LA NUMÉRATION DE LA FORMULE SANGUINE............................................- 15 -
TABLEAU V: RÉSULTATS DES GAZ DU SANG....................................................................................... - 16 -
TABLEAU VI: RÉSULTATS DU BILAN RÉNAL, DE L’IONOGRAMME ET DU BILAN HÉPATIQUE......................- 17 -
TABLEAU VII: FRÉQUENCE DES LÉSIONS CÉRÉBRALES RETROUVÉES À LA TDM CÉRÉBRALE................- 18 -
TABLEAU VIII: FRÉQUENCE DES LÉSIONS FACIALES RETROUVÉES À LA TDM CÉRÉBRALE....................- 18 -
TABLEAU IX: FRÉQUENCE DES LÉSIONS THORACIQUES RETROUVÉES À LA RADIOGRAPHIE DU THORAX. - 19 -
TABLEAU X: FRÉQUENCE DES LÉSIONS THORACIQUES RETROUVÉES À LA TDM THORACIQUE...............- 20 -
TABLEAU XI: FRÉQUENCE DES LÉSIONS ABDOMINOPELVIENNES...........................................................- 21 -
TABLEAU XII : FRÉQUENCE ET SIÈGE DE L'ATTEINTE ABDOMINALE.......................................................- 22 -
TABLEAU XIII: BILAN LÉSIONNEL........................................................................................................ - 23 -
TABLEAU XIV: CARACTÉRISTIQUES DES SCORES DE GRAVITÉ GÉNÉRALE.............................................- 24 -
TABLEAU XV: CARACTÉRISTIQUES DE L’AIS SCORE...........................................................................- 25 -
TABLEAU XVI: DIFFÉRENTES CHIRURGIES PRATIQUÉES EN URGENCE...................................................- 27 -
TABLEAU XVII: RÉPARTITION DES PATIENTS SELON LE SERVICE DE TRANSFERT...................................- 28 -
TABLEAU XVIII: CORRÉLATION ENTRE LES FACTEURS DÉMOGRAPHIQUES ET DÉCÈS............................- 30 -
TABLEAU XIX: CORRÉLATION ENTRE LES PARAMÈTRES VITAUX ET DÉCÈS...........................................- 30 -
TABLEAU XX: CORRÉLATION ENTRE DES ÉLÉMENTS DE L’EXAMEN PHYSIQUE INITIAL À L’ÉTAGE CÉRÉBRAL ET DÉCÈS.......................................................................................................................................... - 31 -
TABLEAU XXI: CORRÉLATION ENTRE NFS ET BILAN HÉMOSTASE ET DÉCÈS.........................................- 31 -
TABLEAU XXII: CORRÉLATION ENTRE LES GDS ET DÉCÈS AUX URGENCES..........................................- 32 -
TABLEAU XXIII: CORRÉLATION ENTRE LES PARAMÈTRES BIOLOGIQUES ET DÉCÈS................................- 33 -
TABLEAU XXIV: CORRÉLATION ENTRE LES LÉSIONS SCANNOGRAPHIQUES CÉRÉBRALES ET DÉCÈS.......- 33 -
TABLEAU XXV: CORRÉLATION ENTRE LES LÉSIONS SCANNOGRAPHIQUES THORACIQUES ET DÉCÈS......- 34 -
TABLEAU XXVI: CORRÉLATION ENTRE LES LÉSIONS ABDOMINALES ET DÉCÈS......................................- 34 -
TABLEAU XXVII: CORRÉLATION ENTRE LES LÉSIONS PÉRIPHÉRIQUES ET DÉCÈS..................................- 35 -
TABLEAU XXVIII: CORRÉLATION ENTRE LES FACTEURS THÉRAPEUTIQUES ET DÉCÈS AUX URGENCES. . .- 35 -
TABLEAU XXIX: CORRÉLATION ENTRE LES ASSOCIATIONS LÉSIONNELLES ET DÉCÈS AUX URGENCES....- 36 -
TABLEAU XXX: CORRÉLATION ENTRE LES SCORES DE GRAVITÉ GÉNÉRALISTES ET DÉCÈS...................- 36 -
TABLEAU XXXI: CORRÉLATION ENTRE LES SCORES DE GRAVITÉ TRAUMATOLOGIQUE ET DÉCÈS...........- 37 -
TABLEAU XXXII: FACTEURS INDÉPENDANTS PRÉDICTIFS DE DÉCÈS.....................................................- 37 -
TABLEAU XXXIII: BILAN RADIOLOGIQUE STANDARD ET THÉRAPEUTIQUE URGENTE ..............................- 60 -
TABLEAU XXXIV: MORTALITÉ EN FONCTION DE LA RÉGION ATTEINTE LORS D’UN POLYTRAUMATISME. . .- 76 -
LISTE DES FIGURES
Liste des figures
FIGURE N°1: RÉPARTITION DES PATIENTS SELON L'ÂGE.......................................................................- 10 -
FIGURE N°2: RÉPARTITION DES PATIENTS SELON LE SEXE....................................................................- 11 -
FIGURE N°3: RÉPARTITION DES MÉCANISMES DES TRAUMATISMES........................................................- 12 -
FIGURE N°4: MOYENS D'ÉVACUATION................................................................................................. - 12 -
FIGURE N°5: RÉPARTITION DES PATIENTS SELON LE NIVEAU DE LA PA................................................- 13 -
FIGURE N°6: RÉSULTATS DU BILAN D’HÉMOSTASE..............................................................................- 16 -
FIGURE N°7: FRÉQUENCE DES LÉSIONS ABDOMINO-PELVIENNE RETROUVÉES À L’ÉCHOGRAPHIE ABDOMINALE...................................................................................................................................... - 21 -
FIGURE N°8: RÉPARTITION DES FRACTURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS..............................................- 22 -
FIGURE N°9: RÉPARTITION DES FRACTURES DES MEMBRES INFÉRIEURS...............................................- 23 -
FIGURE N°10: RÉPARTITION DES PATIENTS SELON LE SAPSII.............................................................- 24 -
FIGURE N°11: RÉPARTITION DES ASSOCIATIONS LÉSIONNELLES EN FONCTION DU DEGRÉ DE GRAVITÉ...- 25 -
FIGURE N°12: DEVENIR DES PATIENTS................................................................................................ - 28 -
FIGURE N°13: CORRÉLATION ENTRE L’ÂGE ET DÉCÈS.........................................................................- 29 -
FIGURE N°14: CORRÉLATION ENTRE LE TAUX D’HÉMOGLOBINE ET LE TAUX DES PLAQUETTES..............- 32 -
FIGURE N°15: LES AIS ENTRE LE GROUPE DES SURVIVANTS ET DES DÉCÉDÉS.....................................- 37 -
FIGURE N°16: COURBE ROC (CORRÉLATION ENTRE LE TAUX D'URÉE (1) ET LA CRÉATININE (2) ET LE DÉCÈS).............................................................................................................................................. - 38 -
FIGURE N°17: COURBE ROC POUR LE SOFA.................................................................................... - 38 -
FIGURE N°18: COURBE ROC POUR LE SAPSII.................................................................................. - 38 -
FIGURE N°19: COURBE ROC POUR LE LODJ1.................................................................................. - 39 -
FIGURE N°20: COURBE ROC POUR L'ISS.......................................................................................... - 39 -
FIGURE N°21: RÉPARTITION DES VICTIMES D’AVP SELON L’ÂGE [17]..................................................- 43 -
FIGURE N°22: CORRÉLATION ENTRE LA BAISSE DU TAUX D’HÉMATOCRITE ET L’ÉTAT DE CHOC.............- 57 -
FIGURE N°23 : L’ETAT DE CHOC OBJECTIFS, ELEMENTS DE SURVEILLANCE ET MOYENS THERAPEUTIQUES DE LA REANIMATION CARDIOVASCULAIRE D’UN BLESSE GRAVE AU COURS DE LA PHASE PRECOCE DE PRISE EN CHARGE (EXTRA-) ET INTRA HOSPITALIERE.......................................................................................... - 69 -
LISTE DES ABREVIATIONS
Liste des abréviations
AAST : American Association for the Surgery of TraumaAD : Accident Domestique ALARA : As Low as reasonably achievable ALAT : Alanine Amino Transférase ASAT : Aspartate Amino Transférase ASC : Aire sous la courbeAT : Accident de travailATLS : Advanced Trauma Life SupportAVP : Accident de la voie publiqueBAT : Traumatisme AbdominalCa2+ : CalcémieCCVT : Chirurgie cardio-vasculaire et thoraciqueCG : Culot globulaire Cl- : ChlorémieCP : Concentré plaquettaire CPK : Créatinine Phospho -Kinase Créat sg : CréatinémieECG : ElectrocardiogrammeFC : Fréquence cardiaqueFCH : Foyer de contusion hémorragique FiO2 : Fraction inhalée en oxygène GB : Globules blancs GCS : Glasgow Coma ScaleGDS : Gaz du sangHb : HémoglobineHCO-
3 : BicarbonatémieHED : Hématome extra dural Hgie M : Hémorragie méningéeHSD A : Hématome sous dural aiguIC : Intervalle de ConfianceISS : Injury Severity Score IV : IntraveineuseK + : kaliémie LOD : Logistic dysfunction (LOD) SystemMDCT : Tomographie multidétecteurNA + : NatrémieNb : NombreNFS : Numération de la formule sanguinePaCO2 : Pression partielle en dioxyde de carbonePAD : Pression artérielle diastoliquePAM : Pression artérielle moyenne PaO2 : Pression partielle en oxygènePAS : Pression artérielle systoliquePC : Protection civile
Liste des abréviations
PCI : Perte de connaissance initialePFC : Plasma frais congeléPIC : Pression intra crânienne PLP : Ponction Lavage PéritonéalPLQ : Plaquettes PM : Propre MoyenPPC : Pression de perfusion cérébralePt : ProtidémiePts : PointsROC : Reciever Operating Characteristic RPH : Remplissage pré-hospitalierRTS : Revised Trauma ScoreSAMU 04 : Service d’aide médicale urgente de SfaxSaO2 : Saturation artérielle en oxygèneSAPSII : Simplified acute physiology scoreSOFA : Sequential organ failure assessmentSpO2 : Saturation partielle en 02
TAP : Traumatisme Abdomino-pelvienTC : Traumatisme crânien TCA : Taux de céphaline activéeTDM : TomodensitométrieTP : Taux de prothrombineTRISS : Trauma Injury Severity ScoreUHCD : Unités d’hospitalisation de courte duréeVAC : Ventilation assistée contrôléeVAS : Voies aériennes supérieures VMPH : Ventilation mécanique pré-hospitalièreVS : Ventilation spontanéeVx : Vasculaire
INTRODUCTION
1
Introduction
Les traumatismes graves sont la première cause de décès des adultes de
moins de 40 ans [1]. Leur prise en charge s’inscrit comme un véritable défi
socio-économique.
C’est d’abord un problème de santé publique fréquent et en constante
progression.
Puis, l’évaluation de la gravité est un élément important de la prise en
charge initiale des polytraumatisés qui détermine les moyens nécessaires et
surtout l’orientation dès la phase pré-hospitalière vers une structure apte à les
prendre en charge. En effet, le diagnostic clinique, grandement aidé par les
examens complémentaires et la nécessité d’un bilan lésionnel complet et rapide
rend souhaitable la prise en charge des polytraumatisés dans des centres
disposant d’un plateau technique complet, car celle-ci ne s’improvise pas et
nécessite une équipe particulièrement rodée et entraînée
A côté de ceci, la prise en charge thérapeutique multidisciplinaire doit
répondre à un pronostic grave, puisque le polytraumatisme constitue la première
cause de mortalité chez le sujet jeune en bonne santé apparente et entraîne de
lourdes séquelles.
Certaines études ont montré que jusqu’à 30 % des décès des patients
traumatisés auraient pu être évités par une meilleure prise en charge. La stratégie
de demande des examens complémentaires et l’organisation de l’équipe selon un
plan préétabli sont au centre de cette prise en charge. [2, 3]
Enfin, le facteur économique est loin d’être négligeable puisqu’aux États-
Unis, par exemple, les dépenses en santé pour les traumatisés ont augmenté de
55,2 % en 13 ans, passant de 64,7 milliards de dollars en 1987 à 117,2 milliards
de dollars en 2000. Le budget alloué à ces traumatisés représente 10,3 % de
toutes les dépenses sanitaires de ce pays. [4]
2
Introduction
Ainsi et pour toutes ces raisons, il nous a paru intéressant de mener cette
étude dans le but de:
Dresser le profil épidémiologique des polytraumatisés admis aux
urgences.
Evaluer la prise en charge à la fois diagnostique et thérapeutique.
Evaluer la gravité de ces traumatisés.
Identifier les facteurs prédictifs de décès des traumatisés graves.
3
PATIENTS ET MÉTHODES
4
Patients et méthodes
1. TYPE ET LIEU DE L'ÉTUDE:
Il s'agit d'une étude rétrospective observationnelle menée sur une période
de deux ans (du 1er janvier 2011 au 31 décembre 2012) portant sur 946
observations médicales de traumatisés hospitalisés dans l'unité d'accueil des
urgences vitales du CHU Habib Bourguiba à Sfax.
2. POPULATION ÉTUDIÉE:
2.1. Critères d'inclusion:
Tout patient traumatisé admis à l'unité de soins intensifs des urgences
pour prise en charge d'un polytraumatisme.
2.2. Critères d'exclusion:
Tous les dossiers présentant des données insuffisantes.
3. DÉFINITIONS:
3.1- Le polytraumatisé:
La définition classique du polytraumatisé est un blessé porteur de deux
lésions traumatiques ou plus dont une au moins met en jeu le pronostic vital.
Le diagnostic étant rétrospectif, toute victime d’une situation traumatique
susceptible de mettre en jeu le pronostic vital est un polytraumatisé jusqu’à
preuve du contraire. D’où l’importance de ne pas s’arrêter aux seules
conséquences physiologiques immédiates visibles du traumatisme mais aussi de
connaître le mécanisme lésionnel et la violence du traumatisme pour décider
d’orienter en salle de déchoquage ces blessés dont la symptomatologie initiale
peut être parfois frustre. [5]
5
Patients et méthodes
3.2- Etat de choc:
Il est défini chez l'adulte par une pression artérielle systolique < 90mmhg
ou une réduction de plus de 40 mmhg par rapport aux valeurs habituelles. [6]
4- PARAMÈTRES ÉTUDIÉS:
Pour chaque patient inclus dans notre étude, nous avons recueilli sur une
fiche pré-établie toutes les données disponibles dans le dossier médical.
Ces données sont d'ordre:
Démographiques: Age, Sexe, ATCD, mécanisme lésionnel et
moyen d'évacuation.
Cliniques:
Etat hémodynamique.
Etat respiratoire.
Etat neurologique, évalué par le score de Glasgow [7])
(Annexe 1).
Le reste du bilan lésionnel: examen abdominopelvien,
examen périphérique
Para cliniques:
Explorations radiologiques (standards, l'échographie, TDM)
dans les différents étages.
Biologie: La numération de la formule sanguine (NFS), le
bilan d'hémostase, les gaz du sang (GDS), le bilan hépatique,
la fonction rénale et l'ionogramme.
Gravité initiale: Elle a été évalué par des:
Scores de gravité généralistes: SAPSII [8] (annexe 2), LODJ1
[9] (annexe 3), SOFA [10] (annexe 4).
Scores de gravité traumatologiques: ISS [11], RTS [12],
TRISS [13] (annexe 5).
6
Patients et méthodes
Thérapeutiques:
Pour chacun de nos patients, nous avons noté si on a eu recours aux
thérapeutiques suivantes:
Remplissage vasculaire, catécholamines, transfusion
sanguine.
Oxygénothérapie, ventilation mécanique invasive.
La chirurgie, tout en précisant la nature du geste chirurgical.
Evolutifs:
Durée de séjour à l'UHCD.
Le transfert vers d'autres services.
Mortalité aux urgences.
5. ANALYSE DES DONNEES:
Les données recueillies sont exploitées par les logiciels: EXCEL (version
2007) et SPSS (version 20.0).
Notre étude comporte une partie descriptive et une autre analytique.
5.1. Etude descriptive:
Dans cette partie, nous avons calculé la moyenne, l'écart-type, la médiane
et les quartiles des variables quantitatives et la fréquence des variables
qualitatives.
5.2. Etude analytique:
Dans un premier temps, nous avons procédé à une étude uni variée en
utilisant le test de student pour comparer les moyennes et le test de Chi-deux
pour comparer les fréquences.
Une valeur de P < 0,05 est retenue comme significative
7
Patients et méthodes
Dans un deuxième temps, nous avons procédé à une analyse multi variée
en intégrant les paramètres identifiés comme statistiquement liés à l'événement
(survenue du décès) en analyse uni variée dans un modèle de régression
logistique afin d'identifier les facteurs prédictifs du décès.
8
RÉSULTATS
9
Résultats
1. ETUDE DESCRIPTIVE
1.1. Données relatives aux patients:1.1.1- Fréquence:
Durant la période d'étude (du 01/01/2011 au 31/12/2012), 996 patients ont
été admis dans l'UHCD pour polytraumatisme.
Seulement 946 observations on été retenues soit 12.87% du total des
admissions.
1.1.2- Age:
L'âge moyen de nos patients est de 33,9 ± 30 ans avec des extrêmes allant
de 1 à 85 ans. Le nombre de patients âgés de moins de 65 ans a été de 892
patients soit 94,3% des cas dont 32,6% avaient moins de 25 ans (Figure n°1).
< 25 ans 25 à 64 ans ≥ 65ans
32,6%
61,7%
5,7%
Figure n°1: répartition des patients selon l'âge
1.1.3- Sexe:
Dans notre série, une prédominance masculine a été constatée avec un
sexe ratio de 5,56 (84,8% Vs 15,2%) (Figure n°2).
10
Résultats
85%
15%
MASCULIN FEMININ
Figure n°2: répartition des patients selon le sexe
1.1.4- Antécédents:
Des antécédents pathologiques ont été retrouvés chez 200 patients soit
21,1%. Ils sont répartis dans notre population comme suit:
Tableau I: Antécédents pathologiques
Antécédent Nombre de patient Pourcentage (%)Diabète 27 2,9Hypertension 21 2,2Maladie respiratoire 10 1,1Maladie neurologique 31 3,3Ulcère gastroduodénal 5 0,5ATCD de chirurgie 40 4,2ATCD accident voie publique 83 8,8
1.2. Données relatives au traumatisme:1.2.1- Mécanisme:
Le mécanisme incriminé dans les admissions pour polytraumatisme a été
un accident de la voie publique, retrouvé dans 733 cas soit 77,5%.
Les victimes ont été : un motocycliste dans 355 cas soit 37,5%, un piéton
dans 191 cas soit 20,2% et un passager d'un véhicule léger dans 165 cas soit
17,4%.
11
Résultats
Les autres mécanismes rencontrés ont été essentiellement, une chute de
hauteur dans 110 cas soit 11,6%, un accident domestique dans 66 cas (7%) et un
accident de travail dans 55 cas (5,8%) (Figure n°3).
AVP
CHUTE
AD
AT
SUICIDE
77.5%
11.6%
7.0%
5.8%
1.0%
Figure n°3: répartition des mécanismes des traumatismes
1.2.2- Moyens d'évacuation:
Plusieurs moyens d'évacuation ont été rapportés. Les plus fréquemment
signalés ont été par ordre décroissant, le SMUR local, une ambulance régionale
et la protection civile respectivement dans 31,7%, 30,8% et 23,3% des cas.
32%
31%
23%
8%3%3%
SMUR LOCAL AMBUL REGIONALE PCPM RENCONTRE AUTRES SMUR
Figure n°4: Moyens d'évacuation
12
Résultats
1. 3- Présentation clinique à l'admission:1. 3.1. Etat hémodynamique:
Vingt huit patients ont présenté un arrêt cardiaque dont 21 en pré
hospitalier et 7 à la salle de déchoquage. Un état de choc a été noté chez 120
patients soit 12,7% des cas.
1. 3.1.1. Pression artérielle systolique (PAS):
La PAS a été mesurée pour tous les patients. Elle a été en moyenne de
116,3 ± 25,2 mmhg avec des extrêmes allant de 0 à 227 mmhg.
PA<90mmhg 90≤PA<140mmhg PA≥140mmhg
12.7%
68.7%
17.9%
Figure n°5: Répartition des patients selon le niveau de la PA
1.3.1.2. Pression artérielle diastolique (PAD):
La PAD a été mesurée pour tous les patients. Elle a été en moyenne de
67,7 ± 16,8 mmhg avec des extrêmes allant de 0 à 184 mmhg.
1.3.1.3. Fréquence cardiaque:
La FC a été mesurée pour tous patients. Elle a été en moyenne de 88,5 ±
25,1 bpm avec des extrêmes allant de 0 à 280 bpm. Une tachycardie a été
objectivée dans 263 cas soit 27,8%.
13
Résultats
1.3.2. Etat respiratoire:
Dans notre série, 211 patients (22,3%) ont été intubés en pré-hospitalier.
La fréquence respiratoire a été notée chez 913 patients (72,8%). Elle a varié
entre 0 et 57 cycles/mn avec une moyenne 19,8 ± 5,5 cycles/mn et une médiane
de 18 cycles/mn.
A l'admission à la salle de déchoquage, la saturation percutanée en
oxygène à l'admission en moyenne de 95,2 ± 13,2% avec des valeurs extrêmes
allant de 0% à 100%.
1.3.3. Etat neurologique:
La présence de PCI a été objectivée chez 460 patients soit 48,6%, des
convulsions chez 32 patients soit 3,4% et une anomalie pupillaire chez 40
patients soit 4,2%.
Un état d'agitation a été signalé pour 13 patients soit 1,4%.
Le niveau de conscience a été évalué par le score de Coma de Glasgow
(GCS). Dans notre série, ce score a été en moyenne de 12,06 ± 4,3 points soit
une médiane de 15 points.
Tableau II: Répartition des patients selon le SCG
Score de Glasgow
Nombre de patients
% (n = 946)
≥ 14 600 63,3Entre 9 et 13 111 11,7< 9 237 25
14
Résultats
1.3.4. Autres données de l'examen physique:
Tableau III: Répartition des lésions
Nombre Pourcentage %(n= 946)
TêtePlaie 203 21,5Scalp 277 29,3Otorragie 27 2,9Epistaxis 28 3
FacePlaie 328 34,7Ecorchure 317 33,5
ThoraxEmphysème
S/C37 3,9
Craquement costal
41 4,3
Ecorchure 159 16,8Abdomen
Dermabrasion 27 2,9Ecorchure 42 4,4Défense 36 3,8Plaie 8 0,8
PériphériqueDéformation 104 11Impotence 136 14,4Plaie 301 31,8
1.4. Explorations para-cliniques1.4.1. Explorations biologiques:
1.4.1.1. Numération de la formule sanguine:
La numération de la formule sanguine a été pratiquée pour 901 patients.
Les résultats ont été résumés dans le tableau suivant.
Tableau IV: Résultats de la numération de la formule sanguine
Paramètres Moyenne Ecart-type Minimum MaximumLeucocytes (élts/mm³) 14723,3 6577,7 1200 79000Hémoglobine (g/dl) 11,6 2,3 2 19Hématocrite (%) 35,8 7,4 10,2 83,8
15
Résultats
Plaquettes (élts/mm³) 207995,7 75010 9000 703000
1.4.1.2. Taux de prothrombine:
Le taux de prothrombine a été recueilli auprès de 867 patients à
l'admission. La valeur moyenne a été de 69,9 ± 15,7% avec des extrêmes allant
de 10 à 100%. Un taux inférieur à 60% a été observé chez 200 patients soit
21,1% (Figure n°6).
< 20 20 à 59 > 60
3
197
667
Figure n°6: Résultats du bilan d’hémostase
1.4.1.3. Gaz du sang:
Les gaz du sang ont été prélevés à l'admission pour 757 patients. Les
résultats sont représentés dans le tableau V. Un pH plasmatique inférieur à 7,30
a été observé chez 109 patients soit 11,5%.
Tableau V: Résultats des gaz du sang
Paramètres N Moyenne Ecart-type
Minimum Maximum
pH 757 7,35 0,09 6,80 7,89PaCO2 (mmhg) 757 36,6 8,6 13 93PaO2 (mmhg) 757 123,5 69 10,3 425HCO3- (mmol/l) 757 18,3 3,3 5,5 30,1
16
Résultats
SaO2 (%) 757 95,1 10 14 100
1.4.1.4. Autres éléments biologiques:
Les résultats du bilan rénal, de l'ionogramme, du bilan hépatique et
d'autres éléments de la biologie ont été résumés dans le tableau VI.
Tableau VI: Résultats du bilan rénal, de l’ionogramme et du bilan hépatique
Paramètres Moyenne Ecart-type Minimum MaximumNa+ (mmol/l) 139,1 4,3 114,4 171K+ (mmol/l) 3,6 0,7 1,5 7,3Cl (mmol/l) 104,3 5,3 69 150Urée( mmol/l) 5,2 2,5 0,86 33,5Créatinine (mmol/l) 80,3 45,4 11 753ASAT 122,6 433 8 11760ALAT 74,9 128,4 6 1705CPK 981,8 2898,8 9,25 61668Protidémie (g/l) 65,2 9,6 24 99
1-4-2- Explorations radiologiques:
1-4-2-1- Explorations cranio-faciales:
Sur les 946 patients, 859 ont bénéficié d'une TDM cérébrale soit 90,8%
des traumatisés. Elle est revenue pathologiques pour 501 patients soit 53% des
cas.
Les lésions cérébrales retrouvées sont représentées dans le tableau VII.
L'incidence des principales lésions retrouvées était de 26,7% pour l'hémorragie
méningée (253 patients), pour les fractures de crâne de 30,1% (285 patients) et
pour les foyers de contusions de 22,7% (215 patients).
17
Résultats
Tableau VII: Fréquence des lésions cérébrales retrouvées à la TDM cérébrale
Signes radiologiques Nb patient % (N = 859) % (N = 946)Fracture crânienne 285 33,1 30,1Hémorragie méningée 253 29,4 26,7Foyers de contusion 215 25 22,7Hématome sous dural 170 19,7 18Œdème cérébral 130 15,1 13,7Effet de masse 130 15,1 13,7Hématome extradural 92 10,7 9,7Pneumocéphalie 73 8,4 7,7Embarrure 59 6,8 6,2Engagement 50 5,8 5,3Hématome intracérébral 35 4 3,7
Par ailleurs, la TDM a objectivé des lésions faciales qui ont été résumées
dans le tableau VIII. Les fractures de l'orbite ont été la principale lésion notée
chez 108 patients soit 11,4%.
Tableau VIII: Fréquence des lésions faciales retrouvées à la TDM cérébrale
Signes radiologiques Nb patients % (n = 859) % (n = 946)Fracture orbite 108 12,5 11,4
Fracture des OPN 79 9,1 8,4Fracture mandibule 76 8,8 8
complexe 47 5,4 5Lefort III 2 0,2 0,2Lefort II 1 0,1 0,1
18
Résultats
1-4-2-2- Explorations thoraciques:
A l'étage thoracique, les explorations ont été la radiographie du thorax et
la TDM thoracique.
1-4-2-2-1- Radiographie du thorax:
La radiographie du thorax a été réalisée pour 744 patients (78,6%). Elle
est revenue pathologique pour 153 patients soit 16,2%. La lésion la plus
fréquente a été la fracture de côtes observée pour 97 patients (10,3%). Le côté
droit a été atteint 50 fois soit dans 5,3% et le côté gauche 57 fois soit dans 6%.
Le pneumothorax a été la deuxième lésion observée soit pour 56 patients.
Tableau IX.
Tableau IX: Fréquence des lésions thoraciques retrouvées à la radiographie du thorax.
Signe radiologique Nb patients % (n = 153) % (n = 946)Fracture de côtes 97 63,3 10,3Pneumothorax 56 36,6 5,9Contusion 22 14,3 2,3Hémothorax 11 4,6 1,2Pneumo médiastin 5 3,2 0,5Emphysème sous cutané 3 1,9 0,3
1-4-2-2-2- TDM thoracique:
La tomodensitométrie thoracique, deuxième exploration de l'étage
thoracique, a été réalisée pour 617 patients (65,2%) revenue pathologique pour
404 d'entre eux soit dans 42,7%.
Les principales lésions ont été la contusion pulmonaire, les fractures de
côtes et le pneumothorax observés respectivement pour 202 patients (21,4%),
192 patients (20,3%) et 165 patients (17,4%). (Tableau X)
19
Résultats
Le pneumothorax a été jugé de faible abondance pour 77 patients, de
moyenne abondance pour 13 patients et de grande abondance pour 35 patients et
n’a pas été précisé pour 40 patients.
Tableau X: Fréquence des lésions thoraciques retrouvées à la TDM thoracique.
Signe radiologique Nb patients % (n = 404) % (n = 946)Contusion 202 50 21,4
Fracture de côtes 192 47,5 20,3Pneumothorax 165 40,8 17,4Hémothorax 79 19,5 8,3
Lésions du rachis dorsal 40 9,9 4,2Emphysème S/C 26 6,4 2,7
Hémopneumomédiastin 23 5,6 2,4Fracture omoplate 24 5,9 2,5Fracture sternum 21 5,1 2,4
Volets thoraciques 17 4,2 1,8Fracture clavicule 16 3,9 1,7
Lésions du diaphragme 4 0,9 0,4Lésions cardiovasculaires 4 0,9 0,4
Lésions de la trachée 3 0,7 0,3Pneumatocèle 2 0,4 0,2
1-4-2-3- Explorations abdominopelviennes:
Les deux explorations réalisées à cet étage ont été l'échographie et la
tomodensitométrie. Deux cents deux patients n'ont pas eu d'exploration
abdominale.
1-4-2-3-1- Echographie abdominale:
Une échographie abdominale a été réalisée chez 202 patients (21,4%).
Elle est revenue pathologique chez 15 patients (1,6%). La présence d'un
20
Résultats
épanchement abdominopelvien a été l'anomalie la plus observée avec une
fréquence de 6,4% (13 patients), comme le montre la figure n°7.
épanchement
contusion
hématome
0 2 4 6 8 10 12 14
Figure n°7: Fréquence des lésions abdomino-pelvienne retrouvées à l’échographie abdominale
1-4-2-3-2- TDM abdomino-pelvienne:
La TDM abdominopelvienne a été réalisée pour 605 patients (64%). La
présence d'anomalies a été observée dans 267 cas soit 28,4%.
La présence d'un épanchement a été l'anomalie la plus fréquente. Elle a
été observée pour 158 patients soit 16,7% des cas. (Tableau XI)
Tableau XI: Fréquence des lésions abdominopelviennes
Type de lésion Nb de patients % (N = 267) % (N = 946)Epanchement intra-péritonéal 158 59,1 16,7
Contusion 105 39,3 11,1Hématome 58 21,7 6,1
pneumopéritoine 15 5,6 1,6Fracture du rachis lombaire 86 32,2 9,1
21
Nb patients
Résultats
Le foie et la rate ont été les deux organes les plus fréquemment atteints
respectivement dans 8,4% et 6,7% des cas comme le montre le Tableau XII
Tableau XII : Fréquence et siège de l'atteinte abdominale
Siège de la lésion Nb de patients % (N= 267) % (N = 946)Foie 79 29,5 8,4Rate 63 23,5 6,7Rein 30 11,2 3,2
Surrénale 23 8,6 2,4Vessie 10 3,7 1
Pancréas 4 1,4 0,4
1-4-2-4- Explorations périphériques:
Cinq cent quatre-vingts patients ont bénéficié d'explorations radiologiques
périphériques (61,3%). Parmi elles, 288 ont été réalisées au niveau des membres
supérieurs soit 20,8% et 292 au niveau des membres inférieurs.
Cent dix-neuf patients ont présenté des fractures des membres supérieurs
réparties comme suit: Figure n° 8
omoplate
clavicule
humérus
radius
ulna
main
articulaire
0 10 20 30 40 50 60
15
21
27
53
19
32
59
Series1
Figure n°8: Répartition des fractures des membres supérieurs
22
Nombre
Résultats
Au niveau des membres inférieurs, 218 patients ont présenté des fractures
réparties comme le montre la figure suivante (Figure n° 9):
bassin
fémur
tibia
péroné
rotule
cheville
pied
0 20 40 60 80 100 120
60
102
84
71
10
18
17
Series1
Figure n°9: Répartition des fractures des membres inférieurs
1-5- Bilan lésionnel:
Au terme des explorations réalisées, le bilan lésionnel de nos patients est
réparti comme suit:
Tableau XIII: Bilan lésionnel
Lésion Nombre patients
% (n = 946)
Traumatisme crânien
501 52,8
Traumatisme facial 377 39,8Traumatisme thoracique
408 43
Traumatisme abdominal
270 28,5
Traumatisme périphérique
499 52,6
23
Résultats
1-6- Analyse des indices de gravité:
A côté du score de Glasgow déterminé en pré-hospitalier et en salle de
déchoquage, la gravité initiale de nos patients a été évaluée par trois scores de
gravité généralistes et quatre scores de gravité traumatologique.
1-6-1- Scores de gravité généralistes:
1-6-1-1- SAPS II:
Il a été calculé pour tous les patients et a varié de 0 à 99 points.
La répartition de nos patients selon le SAPSII est résumée dans la figure
n°10.
≤ 20
20 à 39
40 à 59
60 à 79
≥ 80
48.6
29.9
15.5
3.5
0.8
Figure n°10: Répartition des patients selon le SAPSII
1-6-1-2- LODJ1:
Durant les premières 24 heures, ce score a été calculé pour tous les
patients et a varié de 0 à 26 points avec une moyenne de 3,4 ± 4,2points.
1-6-1-3- SOFA:
Ce score a varié de 0 à 18 points avec une moyenne de 3,5 ± 4,1 points.
Tableau XIV: Caractéristiques des scores de gravité générale
Score de gravité SAPS II LODJ1 SOFAMoyenne 25,3 3,4 3,5Médiane 21 1 2
24
Résultats
Ecart-type 16,8 4,2 4,125ème percentile 11 0 075éme percentile 34 6 6
1-6-2- Scores de gravité traumatiques:
Le calcul de ces scores s'est basé sur la gravité lésionnelle dans les
différents territoires corporels.
1.6.2.1. AIS (Abbreviated Injury Score):
Selon la gravité de l'atteinte abdominale, l'AIS de l'abdomen comme les
autres territoires est classé en cinq stades. Dans notre série, 61 patients (40,3%)
avaient un AIS de l'abdomen ≥ 3. Figure n°11.
1 2 3 4 5 60
50
100
150
200
250
300
TETE ET COUFACETHORAXABDOMENPERIPHERIQUE
Figure n°11: Répartition des associations lésionnelles en fonction du degré de gravité
Les valeurs moyennes, les Ecart-type et les valeurs extrêmes des scores
AIS des différentes régions anatomiques sont illustrés dans le tableau XV
Tableau XV: Caractéristiques de l’AIS score
Tête et cou Face Thorax
Abdomen Périphérique
Moyenne 3,1 1,7 3 1,6 2,2Médiane 3 2 3 1 1Ecart-type 1,2 0,8 0,9 1 125ème percentiles 2 1 3 1 275ème percentiles 4 2 4 2 3
25
Résultats
1-6-2-2- ISS (Injury Severity Score):
La valeur moyenne de ce score a été de 18,6 ± 12 points soit une
médiane de 17 points.
1-6-2-3- RTS (Revised Trauma Score):
Ce score a été en moyenne de 7,1 ± 3,1 soit une médiane de 7,8.
1-6-2-4- TRISS:
Ce score a varié de 0,3 à 99,7 points avec une moyenne de 25,5 ± 42,9
points avec une médiane de 3,2.
1-7- Prise en charge:1-7-1- Support hémodynamique:
1-7-1-1- remplissage vasculaire:
Le remplissage vasculaire a été initié dès la phase pré-hospitalière pour
404 patients soit 42,7%. Les cristalloïdes ont été les plus fréquemment utilisés
soit dans 39,2%.
A la salle de déchoquage, 771 patients ont bénéficié d'un remplissage
vasculaire. Les produits de remplissage utilisés ont été, les cristalloïdes dans 734
cas soit 77,6% et les colloïdes dans 132 cas soit 14%.
Le nombre moyen de litre a été de 1,1± 0,9 L durant les deux premières
heures.
1-7-1-2- Catécholamines:
Le recours aux catécholamines a été nécessaire en pré-hospitalier pour 30
patients (3,2%).
Après admission en salle de déchoquage, 100 patients ont nécessité des
catécholamines (10,6%). Les molécules utilisées ont été la noradrénaline,
l'adrénaline et la dopamine respectivement dans 8,8%, 2,4% et 0,7%.
26
Résultats
1-7-2- Prise en charge respiratoire:
Aux urgences, la ventilation mécanique a été instaurée en pré-hospitalier
pour 211 patients soit 22,3% et après admission en salle de déchoquage pour
328 patients soit 34,7%.
Le mode ventilatoire utilisé a été le mode assisté contrôlé avec une FiO2
délivrée en moyenne 79,7 ± 22,9%.
1-7-3- Transfusion:
Cent et un patients ont nécessité une transfusion sanguine (10,7%).
La transfusion de culots globulaires a été pratiquée pour 89 patients
(9,4%), de plasma frais congelé (PFC) pour 89 patients également (9,4%) et de
concentrés plaquettaire pour 15 patients (1,6%).
1-7-4- Chirurgie:
En urgence, 280 patients ont bénéficié d'un acte chirurgical soit 29,5%.
Les urgences neurochirurgicales ont été le motif le plus fréquent
d'admission au bloc opératoire retrouvées dans 146 cas soit 15,4% du total des
admissions des traumatisés.
Le tableau suivant résume les différentes chirurgies pratiquées en
urgence :
Tableau XVI: Différentes chirurgies pratiquées en urgence
Chirurgie urgente Nb patients % (n = 280) % (n = 946)Bloc neurochirurgie 146 52,1 15,4
Bloc chirurgie viscérale 29 10,3 3,1Bloc orthopédie 120 42,8 12,7
Bloc CCVT 9 3,2 1Bloc urologie 1 0,3 0,1
Bloc ophtalmologie 1 0,3 0,1Bloc maxillo-facial 1 0,3 0,1
27
Résultats
1-8- Pronostic:1-8-1- Durée de séjour:
Dans notre série, la durée moyenne de séjour à l'UHCD a été de 0,8± 1,8
jour avec des extrêmes allant de 0 à 30 jours.
1-8-2- Devenir des patients:
Dans notre série, 143 patients ont été mis sortant à domicile (15,1%) et
32 patients ont été mis sortie contre avis médical soit 3,4%.
Un transfert vers d'autres services a été effectué pour 701 patients (74%).
Figure n°13
Le service de réanimation polyvalente a été le service le plus concerné
soit dans 336 cas (35,5%). Tableau XVII.
Nous avons colligé 70 décès en salle de déchoquage soit une mortalité de
7,4%.
74%
15%
3%7%
transfertsortie à domicileSCAMdécés
Figure n°12: Devenir des patients
Tableau XVII: Répartition des patients selon le service de transfert
Service de transfert Nb de cas % (N = 701) % (N = 946)Réanimation polyvalente 336 47,9 35,5Réanimation chirurgicale 2 0,2 0,2Orthopédie 125 17,8 13,2
28
Résultats
Neurochirurgie 120 17,1 12,6Chirurgie viscérale 57 8,1 6CCVT 36 5,1 3,8Maxillo-facial 9 1,2 0,9Pédiatrie 5 0,7 0,5ORL 2 0,2 0,2Non précisé 9 1,2 0,8
2- ANALYSE UNI VARIÉE:
Dans ce chapitre, nous allons étudier les facteurs prédictifs de décès des
patients admis à la salle de déchoquage pour prise en charge d'un
polytraumatisme en étude uni variée puis multi variée.
2-1- Facteurs démographiques:
Dans notre série, le sexe n'a pas été un facteur prédictif du décès.
L'âge a été par contre un facteur prédictif du décès. Le groupe des
survivants était plus jeune que le groupe des patients décédés avec une p à
0,003.
29
Résultats
Figure n°13: Corrélation entre l’âge et décès
Le moyen d'évacuation n’a pas eu d'impact sur le pronostic.
Les accidents de la voie publique où la victime a été un piéton étaient
prédictifs du décès.
Tableau XVIII: Corrélation entre les facteurs démographiques et décès
Paramètre étudié Survivants (876) Décédés (70) PAVP 680 (77,6%) 53 (75,7%) 0,40AVP (Moto) 331 (37,7%) 24 (34,2%) 0,32AT 50 (5,7%) 5 (7,1%) 0,38AD 61 (6,9%) 5 (7,1%) 0,53Suicide 7 (0,7%) 2 (2,8%) 0,13Chute de hauteur 99 (11,3%) 11(15,7%° 0,19
30
p = 0,003
Résultats
2-2- Facteurs cliniques:
Sur le plan clinique, la défaillance hémodynamique (ACR, hypotension et
tachycardie), le score de Glasgow bas ont été corrélés à un mauvais pronostic :
Tableau XIX.
Tableau XIX: Corrélation entre les paramètres vitaux et décès
Paramètre étudié survivants (n = 876) Décédés (n = 70) PPAS (mmhg) 117,8 ± 24,1 96,1± 29,7 <0,0001PAD (mmhg) 68,6 ±16,2 55,4± 19,8 < 0,0001FC (bpm) 87,8 ± 23,7 97,4 ± 38 0,04ACR 3 (0,3%) 25 (35,7) < 0,0001SCG 12,4 ± 4 7,2 ± 4,9 < 0,0001
Par ailleurs plusieurs éléments de l'examen physique initial ont été
prédictifs de décès.
A l'étage cérébral, les modifications des pupilles avec la présence de
mydriase ou d'anisocorie, la présence d'une plaie du scalp au niveau frontal ou
pariétal ont été corrélées à un mauvais pronostic comme le montre le tableau
XX.
Tableau XX: Corrélation entre des éléments de l’examen physique initial à l’étage cérébral et décès
Paramètre étudié Survivants (n = 876) Décédés (n = 70) PPCI 429 (48,9%) 30 (42,8%) 0,1Convulsions 27 (3%) 5 (7%) 0,08Mydriase 9 (1,2%) 7 (10%) <0,001Anisocorie 19 (2,1%) 5 (7,1%) 0,009Déficit moteur 5 (0,5%) 2 (2,8%) <0,001Agitation 11 (1,2%) 2 (0,2%) 0,2Plaie 180 (20,5%) 23 (32,8%) 0,01Plaie frontale 152 (17,3%) 20 (28,5%) 0,01Plaie pariétale 86 (9,8%) 14 (20%) 0,01Otorragie 25 (2%) 2 (2,8%) 1Epistaxis 23 (2,6%) 5 (7,1%) 0,05
31
Résultats
A l'étage thoracique, abdominal et périphérique, aucun signe de l'examen
physique n'a été prédictif du décès.
2-3- Facteurs para cliniques:2-3-1- Facteurs biologiques:
Sur le plan biologique, les données de la numération de la formule
sanguine avec le taux de prothrombine ont été fortement corrélées à un mauvais
pronostic. Tableau XXI.
Tableau XXI: Corrélation entre NFS et bilan hémostase et décès
Paramètre étudié Survivants (n = 876) Décédés (n =70) PHémoglobine (g/dl) 11,8 ± 2,2 9,9± 2,9 < 0,001Hématocrite (%) 36,3± 7,1 30,1 ± 9 < 0,001Plaquettes (g/l) 211471,9± 74334,5 164880,5±70297 < 0,001TP (%) 71,2 ± 14,7 54 ± 18,7 < 0,001TCA (s) 17,2 ± 16,2 22,5 ± 22,5 0,11Leucocytes (élts/mm³) 14658,1 ± 6394,6 15535,9 ± 8573,6 0,41
Nous avons par ailleurs retrouvé une corrélation positive entre le taux
d'hémoglobine et le taux des plaquettes avec r² = 0,05 comme le montre la figure
n°14
32
Résultats
Figure n°14: Corrélation entre le taux d’hémoglobine et le taux des plaquettes
L'analyse des gazométries prélevées à l'admission a montré que le taux de
pH initial avec le taux de bicarbonates plasmatiques étaient significativement
plus bas dans le groupe des patients décédés. La saturation artérielle en oxygène
était également abaissée chez ce groupe de patients sans tendance significative
de la pression artérielle en oxygène. Tableau XXII
Tableau XXII: Corrélation entre les GDS et décès aux urgences
Paramètre étudié Survivants (n = 876) Décédés (n = 70) PPh 7,36 ± 0,08 7,28 ± 0,15 <0,001PaCO2 36,5 ± 8,3 38,7 ± 11,2 0,15PaO2 122,6 ± 67 134,2 ± 89,9 0,34HCO3- 18,9 ± 3,2 17,2 ± 4,1 0,005SaO2 95,5 ± 9,2 90,4 ± 16,5 0,002
L'analyse des autres paramètres biologiques a montré que les patients
décédés avaient à l'admission des taux de créatinine plus élevés on été prédictifs
de décès avec p = 0,04.
Ces données sont résumées dans le tableau suivant XXIII.
Tableau XXIII: Corrélation entre les paramètres biologiques et décès
Paramètre étudié Survivants (n = 876) Décédés (n = 70) PNatrémie (mmol/l) 138,9 ± 3,8 141,4 ± 7,8 0,22Kaliémie (mmol/l) 3,6 ± 0,6 3,9 ± 1 0,32Chlorémie (mmol/l) 104,1 ± 4,6 108,2 ± 10,7 0,09Urée (mmol/l) 5,1 ± 2,2 6,6 ± 4,5 0,07Créatinémie (umol/l) 78,2 ± 41,1 105,8 ± 78,5 0,04Protidémie (g/l) 65,7 ± 9,5 60,8 ± 10,3 0,43ASAT (UI/l) 106,4 ± 158,5 336 ± 1518,9 0,23ALAT (UI/l) 72,4 ± 112,8 107,4 ± 256,4 0,29CPK 944,8 ± 2783,4 1450 ± 4092 0,18Calcémie ( mmol/l) 2,1 ± 0,2 2 ± 0,1 0,25
33
Résultats
2-3-2- Facteurs radiologiques:
2-3-2-1- Lésions cérébrales et faciales:
A l'étage cérébral, l'hémorragie méningée, la présence d'un hématome
intracérébral ou d'un hématome sous dural, la présence d'un effet de masse,
l'œdème cérébral et les signes d'engagement ont été des anomalies radiologiques
corrélés à un mauvais pronostic comme le montre le tableau XXIV
Tableau XXIV: Corrélation entre les lésions scannographiques cérébrales et décès
Paramètre étudié Survivants (n = 876) Décédés (n = 70) PHémorragie méningée 217 (24,7%) 36 (51,4%) <0,001Fracture du crâne 254 (28,9%) 31 (44,2%) 0,006Pneumocéphalie 65 (7,4%) 8 (11,4%) 0,16Hématome intracérébral 25 (2,8%) 10 (14,2%) <0,001Foyer de contusion 194 (22,1%) 21 ( 30%) 0,09HED 85 (9,7%) 5 (7,1%) 0,3HSD 143(16,3%) 26 (37,1%) <0,001Embarrure 54 (6,1%) 5 (7,1%) 0,44Œdème cérébral 105(11,9%) 25 (35,7%) <0,001Effet de masse 113 (12,8%) 17 (24,2%) 0,01Signes d'engagement 33(3,7%) 17 (24,2%) <0,001
Aucune fracture du massif facial n’a été prédictive de mauvais pronostic.
2-3-2-2- Lésions thoraciques:
Sur la radiographie du thorax, seule la présence de signes en faveur d'un
hémothorax a été prédictive de décès avec une p = 0,04.
Sur la TDM thoracique, la présence d'un hémothorax, les lésions du rachis
à l'étage thoracique et les fractures de l'omoplate ont été corrélées à un mauvais
pronostic comme le montre le tableau XXV
Tableau XXV: Corrélation entre les lésions scannographiques thoraciques et décès
Paramètre étudié Survivants (n = 876) Décédés (n = 70) PHémo-pneumomédiastin 20 (2,2%) 3 (4,2%) 0,2Pneumatocèle 2 (0,2%) 0 0,8Pneumothorax 152 (17,3%) 13 (18,5%) 0,4Hémothorax 69 (7,8%) 10 (14%) 0,05
34
Résultats
Contusion pulmonaire 182 (20,7%) 20 (28,5%) 0,08Fractures costales 179 (20,4%) 13 (18,5%) 0,4Volet thoracique 15 (1,7%) 2 (2,8%) 0,3Lésion cardiovasculaire 4 (0,4%) 0 0,7Lésion de la trachée 3 (0,3%) 0 0,7Lésion rachis thoracique 50 (5,7%) 9 (12,8%) 0,02Fracture clavicule 17 (1,9%) 2 (2,8%) 0,4Fracture omoplate 19 (2,1%) 6 (8,5%) 0,008Fracture sternum 21 (2,3%) 0 0,1
2.3.2.3. Lésions abdominales:
Sur le plan abdominal, aucune lésion ni localisation n’a été prédictive du décès.
Tableau XXVI: Corrélation entre les lésions abdominales et décès
Paramètre étudié Survivants (n = 876) Décédés (n = 70) PContusion 97 (11%) 8 (11,4%) 0,5Hématome 53 (6%) 5 (7,1%) 0,4Pneumopéritoine 12 (1,3%) 3 (4,2%) 0,09Epanchement 142 (16,2%) 16 (22,8%) 0,1Atteinte hépatique 71(8,1%) 8 (11,4%) 0,2Atteinte splénique 57 (6,7%) 6 (8,5%) 0,3Atteinte rénale 27 (3%) 3 (4,2%) 0,3Atteinte vésicale 7 (0,7%) 2 (2,8%) 0,1Atteinte rachis lombaire 78 (8,9%) 8 (11,4%) 0,2
2.3.2.4. Lésions périphériques:
Aucune corrélation significative n’a été retrouvée entre les deux groupes
de patients quand à la présence d'une lésion osseuse objectivée aux
radiographies périphériques comme le montre le tableau XXVII
Tableau XXVII: Corrélation entre les lésions périphériques et décès
Paramètre étudié Survivants (n = 876) Décédés (n = 70) PFracture omoplate 14 (1,5%) 1 (1,4%) 1Fracture clavicule 21(2,3%) 0 0,3Fracture humérus 25(2,8%) 2 (2,8%) 1
Fracture fémur 95 (10,8%) 6 (8,5%) 0,3Fracture tibia 81 (9,2%) 2 (2,8%) 0,07
35
Résultats
Fracture bassin 52 (5,9%) 8 (1,1%) 0,06
2-4- Facteurs thérapeutiques:
Les thérapeutiques entamées en pré-hospitalier telles que la ventilation
mécanique, le remplissage vasculaire et l'utilisation de catécholamines ont été
prédictifs de décès.
Secondairement après admission à la salle de déchoquage, l'utilisation de
catécholamines et la transfusion sanguine ont été corrélées à un mauvais
pronostic.
Tableau XXVIII: Corrélation entre les facteurs thérapeutiques et décès aux urgences
Paramètre étudié Survivants (n = 876) Décédés (n = 70) PPré-hospitalier
Remplissage 361 (41,3%) 43 (61,4%) < 0,001Catécholamines 21(2,3%) 9 (12,8%) < 0,001Ventilation
mécanique175 (19,9%) 36 (51,4%) < 0,001
DéchoquageRemplissage 713(81,3%) 58 (82,8%) 0,4Catécholamines 62 (7%) 38 (54,2%) < 0,001Ventilation
mécanique132 (15%) 36 (51,4%) 0,17
Transfusion sanguine
79 (9%) 22 (31,4%) < 0,001
2-5- Associations lésionnelles:
Au décours du bilan lésionnel, la présence d'un traumatisme crânien ou
d'un traumatisme abdominal ont été associés à une mortalité plus importante.
Tableau XXIX: Corrélation entre les associations lésionnelles et décès aux urgences
Paramètre étudié Survivants (n = 876) Décédés (n = 70) pTraumatisme crânien 452 (51,5%) 49 (70%) 0,002Traumatisme facial 354 (40,4%) 23 (32,8%) 0,13
36
Résultats
Traumatisme thoracique 304 (34,7%) 34 (48,5%) 0,2Traumatisme abdominal 243 (27,7%) 27 (38,5%) 0,03Traumatisme périphérique 466 (53,1%) 33 (47,1%) 0,19
2-6- Scores de gravité:2-6-1. Scores généralistes:
Dans notre série, l'augmentation de la valeur de tous les scores
généralistes a été corrélée à un mauvais pronostic. Tableau XXX
Tableau XXX: Corrélation entre les scores de gravité généralistes et décès
Paramètre étudié Vivants (n = 876) Décédés (n = 70) PSAPSII 24,7 ± 14,9 45,3 ± 25,3 < 0,001LOD J1 3 ± 3,6 9 ± 6,5 < 0,001SOFA 3,2 ± 3,8 8 ± 5,1 < 0,001
2-6-2. Scores traumatologiques:
Les différents scores traumatologiques étudiés ont été analysés dans le tableau
XXXI.
L'AIS tête et cou ainsi que celui du thorax et de l'abdomen ont été corrélés à un
mauvais pronostic.
37
Résultats
AIS TET
E ET C
OU
AIS FACE
AIS THORAX
AIS ABDOMEN
AIS PER
IPHERIE
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
SURVIVANTSDECEDES
Figure n°15: Les AIS entre le groupe des survivants et des décédés
L'ISS et le RTS ont été prédictifs du décès.
Tableau XXXI: Corrélation entre les scores de gravité traumatologique et décès
Paramètre étudié Vivants (n = 132) Décédés (n = 19) PISS 17,9 ± 11,6 26,8 ± 14,2 < 0,001RTS 7,2 ± 3,1 5,4 ± 2,3 < 0,001
TRISS 25 ± 37,3 33,7 ± 33 0,09
3- ANALYSE MULTI VARIÉE:
Dans ce chapitre, nous nous sommes proposé d'identifier les facteurs
indépendants prédictifs de mauvais pronostique.
Pou cela, les facteurs pronostiques identifiés en analyse uni variée ont été
incorporés dans une analyse multi variée.
Les résultats de cette analyse multi variée sont illustrés dans le tableau
suivant :
Tableau XXXII: Facteurs indépendants prédictifs de décès
Paramètre étudié P OR IC (95%)Hématome intracérébral 0,007 4,6 1,5 - 14,3Fracture omoplate 0,01 5,7 1,4 -23,6Catécholamines déchoquage <0,001 12,8 5,8 - 27,8
38
p = 0,009
p = 0,3
p = 0,008
p <0,001
p = 0,4
Résultats
A la biologie, le taux de l'urée et de la créatine ont été corrélé au décès
avec air sous la courbe (ASC) respectivement de 0,604 avec IC [0,52 - 0,68] et
de 0,665 avec [0,58 - 0,74].
Figure n°16: Courbe ROC (Corrélation entre le taux d'urée (1) et la créatinine (2) et le décès)
Tous les scores généralistes ont été prédictifs de décès avec ASC de 0,753
pour le SAPS II, 0,785 pour le LOD J1 et 0,764 pour le SOFA.
En traumatologie, seul l'ISS a été prédictif de décès avec ASC à 0,686.
39
(1) (2)
Figure N°18: Courbe ROC pour le SAPSIIFigure N°17: Courbe ROC pour le SOFA
Résultats
40
Figure N°19: Courbe ROC pour le LODJ1 Figure N°20: Courbe ROC pour l'ISS
DISCUSSION
41
Discussion
1. CARACTÉRISTIQUES DÉMOGRAPHIQUES:
1.1. Fréquence:
Les données épidémiologiques relatives aux traumatisés sont variables et
parfois difficiles à obtenir en fonction des séries et des pays.
Murray L estime selon des statistiques mondiales que le nombre des
traumatisés est de 300 millions chaque année dans le monde. [14]
La Chine, grand pays en développement avec une population de plus
1,3 milliard, connait une augmentation alarmante du taux des traumatisés.
L'incidence annuelle de mort due à un traumatisme est plus de 400.000
personnes et c'est la première cause de décès chez les personnes âgées de 18-40
ans [15]. Dans ce même pays, il est difficile d’obtenir des chiffres précis sur le
nombre total de blessés en raison de l'absence de toutes bases de données
nationales des traumatismes.
La société de traumatologie estime qu'il y a 5.000.000 personnes
handicapées liés au traumatisme dans le monde et ce nombre devrait augmenter
d'environ 100.000 chaque année. Cela représente un impact significatif sur la
productivité, et un lourd fardeau économique sur la famille et la société. [16]
Probst C et al, dans une évaluation de la prise en charge des traumatisés
pratiquée sur une période 30 ans (1995 à 2004), ont recruté 1469 patients
pendant la première décade, 1937 patients pendant la deuxième et 1443
patients au cours de la dernière décade. [17]
Chalya et al, en Tanzanie sur une période de deux ans, 312 traumatisés ont
été admis dans les unités de soins intensifs.[18]
Dans notre pays, on ne dispose pas de chiffres quand au nombre des
traumatisés mais différentes études ont été pratiquées sur ce sujet dans
différents services et notamment aux urgences.
42
Discussion
A Sfax, Jarboui dans son étude aux urgences en 2001 estime que le
nombre des traumatisés admis par un transport médicalisé est de 106. [19]
Chakroun dans son travail mené dans la même structure a colligé 280
traumatisés sur une période de six mois soit 13,6% de l'ensemble des admissions
pendant cette période. [20]
A Tunis, à l'hôpital d’Habib Thameur [21], 105 traumatisés graves ont été
admis au service d'anesthésie réanimation durant la période allant de Janvier
1996 à Décembre 1998.
A Nabeul [22], au service de chirurgie générale le nombre de
polytraumatisés inclus a été de 100 en cours de l'année 1997.
1.2. Age et sexe:
La traumatologie est une pathologie qui atteint une population jeune et
masculine.
Dans une méta-analyse pratiquée en 2009, Pfeifer R et al [23] ont signalé
que la moyenne d'âge retrouvée dans la littérature a été de 40,6 ans avec des
extrêmes allant de 34.5 à 67.5 ans. [24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32]
Haddadi a trouvé que les victimes d’accidents ont moins de 35 ans dans
50 % des cas. Leur répartition selon le sexe est de 67 % pour les hommes et de
33 % pour les femmes. [33]
Probst C et al ont montré après 30 ans d'évolution les tranches d'âge entre
11 et 40 ans sont les fréquemment représentés et surtout la tranche entre 21 et 30
ans. (Figure n°22). Ils ont également signalé une prédominance masculine qui a
tendance à diminuer le long des années avec un sexe ratio évoluant de 2.7 à 2.1.
[17]
Chalya, aux urgences, trouve une moyenne d'âge à 27 ans et une nette
prédominance masculine avec un sexe ratio à 5.5. [18]
43
Discussion
Figure n°21: Répartition des victimes d’AVP selon l’âge [17]
Les séries tunisiennes ont trouvé selon Jarboui une moyenne d'âge de 34
ans avec une nette prédominance masculine (sexe ratio = 6) [19], à
Nabeul l’âge moyen était de 38,9 ans avec une prédominance masculine
de 88% [22]
Dans notre étude, la moyenne d'âge a été de 33,9 ± 30 ans avec une nette
prédominance masculine (Sexe ratio = 5,56).
1.3. Mécanisme et circonstances:
Parmi les accidents répertoriés, ceux de la route occupent la première
place avec un taux de 40 %, suivis des accidents domestiques et des accidents de
travail avec respectivement des taux de 23 et de 21 %. Il s’agit de traumatismes
à haute énergie cinétique, où les lésions sont liées aux chocs directs et à la
décélération. Les accidents occasionnés par les activités sportives atteignent
11%. La dernière place revient aux accidents dus au terrorisme et au banditisme
[34].
44
Discussion
Une étude pratiquée à Los Angeles sur une année, dans 13 centres
traumatologiques, a également confirmé que les accidents de la voie publique
étaient la cause la plus fréquente de blessures responsables de 45,7% de
l'ensemble des cas suivis des agressions retrouvés dans près 36,2%. [35]
Quatre ans après, dans la même population et les mêmes centres,
Démétrios a trouvé que sur 56,427 recrutés sur 3 ans, les blessures par balles
étaient de loin les mécanismes les plus fréquents du traumatisme. Elles ont été à
l'origine de 1,904 décès (45,9%) suivies des accidents de la voie publique (825
ou 19,9% des décès) où les accidents de voiture contre piéton ont été les plus
rencontrés. [36]
En Grande Bretagne, un travail mené sur 101 traumatisés, le mode de
blessure était un accident de la route dans 57 cas dont 9 cyclistes, 28 piétons,
et 20 voitures et une chute dans 35 cas. [37]
Dans notre étude, les accidents de la voie publique ont été le mécanisme
le plus fréquent retrouvé dans 733 cas soit 77,5%.
Les six circonstances reconnues comme présentant un risque vital pour le
blessé sont [4] :
Une chute d’une hauteur supérieure à 6m.
Un blessé éjecté d’un véhicule ; un véhicule ayant fait des tonneaux ou le
décès d’une personne dans le même véhicule.
L’intrusion d’un véhicule dans l’habitacle d’un autre véhicule lors d’une
collision.
Un piéton percuté à une vitesse supérieure à 35 km/heure.
Une période de désincarcération supérieure à 20 minutes.
Un accident de circulation survenu à une vitesse dépassant les 65
km/heure ou 35 km/heure sans ceinture de sécurité.
45
Discussion
2. PRISE EN CHARGE PRÉ-HOSPITALIÈRE:
Le polytraumatisé nécessite une prise en charge médicale pré hospitalière
particulière lui permettant d’arriver dans un centre référent de traumatologie
dans les délais les plus brefs afin de bénéficier d’un traitement définitif de
l’ensemble des lésions. Le but de la réanimation pré hospitalière est d’assurer
une stabilisation des grandes fonctions vitales avant mais aussi pendant le
transport.
L’action médicale doit être rapide, continue et entamée juste après le
dégagement du blessé. Il faut identifier, repérer et traiter en premier lieu le
polytraumatisé.
Cela nécessite une très brève observation notée sur un carton et attachée
au blessé, en mentionnant le bilan lésionnel initial, les diagnostics certains et/ou
suspectés.
Depuis de nombreuses années, deux attitudes de prise en charge pré
hospitalière ont à tort été opposées.
L’attitude nord-américaine le « scoop and run » et l’attitude européenne
dite du « stay and play » sont en fait complémentaires.
Sur le plan épidémiologique, les données américaines retrouvent une forte
prévalence de traumatismes balistiques et pénétrants. Ce type de pathologie
justifie l’admission dans le centre le plus proche afin de réaliser un geste
d’hémostase d’urgence.
En Europe, les traumatismes fermés représentent l’essentiel des blessures
graves. La phase pré hospitalière ne doit pas allonger les délais d’admission. Des
données récentes indiquent que l’admission dans un centre hospitalier général
n’est bénéfique pour le pronostic du patient que s’il y est réalisé un geste
salvateur. En dehors de ce contexte, l’admission directe sur un centre de
référence semble améliorer significativement le pronostic [38].
46
Discussion
Un délai d’admission plus long dans un centre de référence assurant
directement l’ensemble des soins apparaît comme une stratégie pertinente pour
les patients stables ou stabilisés par les manœuvres de réanimation prés
hospitalière [39, 40].
Le premier médecin sur place individualise d’emblée les patients les plus
graves en effectuant rapidement un état des lieux sur le nombre de victimes et
leur état avant de débuter les premiers soins médicaux. En collaboration avec les
secouristes sur place, les premiers gestes doivent être organisés. Ils comportent
la mise en place d’une oxygénothérapie, le recours à la minerve rigide et le
réchauffement de la victime. À l’issue de cette première évaluation, le médecin
sur place doit dresser à la régulation qui centralise les secours un premier bilan
d’ambiance afin que le médecin régulateur juge si les moyens qu’il a engagé
sont suffisants.
Sur le plan pratique, la prise en charge initiale prendra en compte la
fonction vitale la plus atteinte, cependant, le plus souvent, il existe une
intrication des lésions qui potentialise la gravité.
Il faut vite dépister une obstruction aérienne et assurer la liberté des voies
aériennes supérieures (VAS). On entame ensuite une oxygénothérapie (6-10
litres/minute) et, chez les blessés peu conscients, on utilise une canule de Guedel
pour les ventiler au masque. L’intubation endo trachéale peut être difficile sur
les lieux de l’accident (20 % d’échec).
Cette intubation doit être d’indication large en cas de troubles de la
conscience ou de traumatisme maxillo-facial. Ensuite, on évalue le statut
circulatoire et on met en place deux voies veineuses périphériques de gros
calibre. Toute sédation ou analgésie doit être mentionnée. Lors du dégagement
du blessé, il faut lui mettre une minerve cervicale, puis maintenir à plusieurs
l’axe tête cou tronc avant le relevage. Le matelas-coquille, ainsi que le pantalon
antichoc, permettent un transport stabilisé. L’évacuation se fait par un véhicule
47
Discussion
de secours médicalisé ou par hélicoptère. Durant le transport les constantes
vitales doivent être constamment surveillées. On doit stabiliser les foyers de
fracture, suturer les plaies qui saignent et mettre un pansement compressif sur
les lésions vasculaires. En fonction des moyens disponibles et de l’expérience du
praticien, un tamponnement rhinopharyngé en cas d’épistaxis ou un drainage
thoracique en cas de pneumothorax suffocant sont mis en place.
À l’occasion du Congrès des SAMU de Vittel, un algorithme d’évaluation
de la gravité et de triage pré hospitalier a été proposé. Ces critères ont l’intérêt
d’avoir été adaptés à l’existence d’une réanimation pré hospitalière. Il est
souhaitable que les médecins hospitaliers et pré hospitaliers utilisent désormais
ce langage commun pour définir ce qui doit être considéré par tous comme un
polytraumatisé. [41] (Annexe 6)
Le délai de prise en charge des patients traumatisés est un des principaux
facteurs de décès évitables chez les polytraumatisés et est corrélé négativement
avec la survie des patients [42, 43]. Parallèlement, 12 % des patients décédés de
polytraumatisme le seraient de cause évitable soit par des indications
chirurgicales non posées, soit du fait de lésions passées inaperçues à l’examen
clinique.
Les critères de Vittel [41] participent à un algorithme de triage utilisé par
les médecins du Samu dans la prise en charge pré hospitalière des patients
traumatisés afin d'apprécier la gravité des traumatisés et de faciliter l'orientation.
Le diagnostic de gravité du traumatisme est porté sur la présence d’un seul
critère (hormis le terrain), qui oriente les patients les plus graves vers un centre
spécialisé en traumatologie. La définition du traumatisé grave répond aux
critères de Vittel et correspond à un patient dont une des lésions menace le
pronostic vital ou fonctionnel, ou bien dont le mécanisme ou la violence du
traumatisme présume que de telles lésions puissent exister.
48
Discussion
Babauda J et al, dans leur étude portant sur 339 traumatisés graves, sur la
validité des critères de vittel à poser l'indication d'un scanner du corps entier, ont
confirmé l'intérêt de ces critères puisque 15% de ces patients avaient des lésions
graves et non suspectées à l'examen clinique.[44]
A Tunis, dans l'étude menée à l'hôpital Habib Thameur, 41,9% des
traumatisés ont été ramenés par la protection civile soit selon le modèle
américain et uniquement 32% ont bénéficié d'une prise en charge médicalisée.
A Sfax, dans la période entre 2001 et 2002, 106 polytraumatisés ont été
admis à la salle de déchoquage par l'équipe SMUR avec une réanimation initiale
incluant le remplissage vasculaire et la ventilation mécanique.
A Sfax également dans la période d'étude de 2007, le taux des patients
ramenés par le SMUR a été de 280.
Dans notre travail, le SMUR a été le moyen d'évacuation dans 35% des
cas dont 3% suite à une rencontre avec une ambulance de la périphérie.
3. ACCUEIL D'UN POLYTRAUMATISÉ:
Le blessé doit être orienté vers une structure unique regroupant toutes les
disciplines qui interviennent dans la pathologie traumatique.
La régulation effectuée au niveau du SAMU permet de déterminer
l’équipe hospitalière apte à prendre en charge le patient au vu du bilan initial et
de prévenir cette équipe de l’arrivée de ce patient. Il est alors possible de
préparer le matériel nécessaire à une prise en charge rapide et de prévenir les
intervenants potentiellement concernés par la prise en charge de ce patient. Dans
certains cas, des dispositions particulières doivent être prises avant l’arrivée du
patient, en fonction du type de transport utilisé, ou du type de traumatisme. [45]
L’équipe de traumatologie comprend idéalement un sénior des urgences,
un médecin anesthésiste, un chirurgien, un orthopédiste, un radiologue et des
infirmiers qualifiés. D'autres spécialistes peuvent intervenir si nécessaire.
49
Discussion
Au sein de ce groupe de traumatologie, un chef d'équipe est désigné
habituellement le médecin chef du service des urgences dont la responsabilité
est de superviser la gestion globale tandis que les autres membres de l'équipe
vont procéder à l'évaluation et effectuer les gestes d'urgence.
L'utilisation de fiches d'évaluation du traumatisé est utile pour documenter
l'examen initial avec le bilan lésionnel, les traitements instaurés et la poursuite
de la prise en charge.
Lors de l’accueil, l’ensemble de l’équipe assure alors un certain nombre
de tâches plus ou moins simultanées :
Mise sous scope (fréquence cardiaque, pression artérielle non invasive,
saturation oxymétrique de pouls, la mesure de la pression artérielle
moyenne (PAM) par méthode non invasive doit être considérée comme
provisoire).
Vérification des voies veineuses, voire adjonction de voies
supplémentaires ou d'une voie centrale
Mise en place d’un cathéter artériel radial ou fémoral pour la mesure de la
pression artérielle sanglante ; ce geste permet un monitorage continu et
fiable de la pression artérielle, et de pratiquer facilement et rapidement
l’ensemble des prélèvements biologiques.
Vérification de l’intubation trachéale et poursuite de la ventilation chez le
traumatisé intubé et administration d’oxygène en cas de ventilation
spontanée.
Mise en place d’une sonde gastrique, en contre-indiquant la voie nasale en
cas de traumatisme crânien ou maxillo-facial.
Faire des prélèvements biologiques.
Vérification de l’identité et admission administrative du patient dans
l’hôpital.
50
Discussion
Après conditionnement et en cas de traumatismes graves ou de
polytraumatisme, l'objectif de cette équipe est d'identifier les lésions vitales et
d'instaurer les thérapeutiques adéquates dans les brefs délais et ceci selon le
processus suivant qui est divisé en quatre phases:
1. Evaluation primaire selon la méthode (ABCDE) avec réanimation. [46]
2. Réévaluation.
3. Evaluation secondaire.
4. Transfert vers des soins définitifs.
La première évaluation a été conçue de telle sorte que les urgences vitales
peuvent être identifiées rapidement et traitées dans un ordre logique.
Toute détérioration de l'état du patient nécessite une relance de l'évaluation
primaire.
La méthode A (Airways: gestion des voies aériennes), B (Breathing:
évaluation de la respiration), C (Circulation: évaluation de l'état
hémodynamique), D (Disability: évaluation de l'état neurologique), E
(Exposure: Déshabillage) qui consiste en une évaluation selon:[46, 47]
A- Airways and cervical spine control:
L'obstruction des voies aériennes constitue une urgence extrême.
L'évaluation de leurs perméabilités est une priorité. Elle s'effectue par la
recherche de traumatisme facial, des signes de lutte respiratoire, la présence d'un
stridor ou de ronflement. Des techniques d'ouverture des voies aériennes
peuvent être nécessaires avec surélévation du menton et subluxation de la
mâchoire qui doivent être pratiquées avec prudence si suspicion d'un
traumatisme du rachis cervical immobilisé par un collier cervical.
B- Breathing:
Une fois la perméabilité des voies aériennes est assurée, la qualité de la
ventilation sera appréciée par la recherche de point d'impact thoracique, de
51
Discussion
signes de lutte respiratoire, évaluer l'ampliation thoracique, la fréquence
respiratoire, la qualité des mouvements respiratoires et leurs symétries.
La polypnée, la cyanose, la diminution ou l’abolition des murmures
vésiculaires à l’auscultation, constituent les signes d’appel d’une détresse
respiratoire.
Les lésions thoraciques pouvant engager le pronostic vital devront être
suspectés telle que un pneumothorax compressif, un hémothorax ou la présence
d'un volet costal afin de procéder à des thérapeutiques adéquates.
L’emphysème sous cutané est le signe d’une effraction pleurale. La
respiration paradoxale témoigne de l’existence d’un volet thoracique mobile.
La détresse respiratoire impose l’intubation trachéale et la ventilation
mécanique et parfois un drainage thoracique ; son apparition après ventilation
artificielle doit faire évoquer plus particulièrement l’existence d’un
pneumothorax compressif.
L’indication de l’intubation trachéale et de la ventilation mécanique est en
fait extrêmement large afin de ne pas ralentir le bilan lésionnel et de rendre la
prise en charge plus confortable pour le patient et plus efficiente par l’équipe
soignante.
C- Circulation:
Environ 40% des décès en traumatologie sont dus à des saignements [31].
Dans 19 % des cas, la cause de la détresse circulatoire est une compression
endothoracique par un pneumo et/ ou hémothorax compressif, plus rarement par
un hémopéricarde responsable de tamponnade.[48] Le choc cardiogénique par
contusion myocardique est exceptionnel (moins de 1 % des cas).[49]
Les objectifs de cette étape sont de rechercher des stigmates de
saignements, d'identifier les sources probables de saignements et d'évaluer la
quantité, de restaurer le volume sanguin et maitriser les sources du saignement.
52
Discussion
Le syndrome de détresse circulatoire aiguë est reconnu sur la présence
d’une pâleur cutanéomuqueuse marquée avec agitation et sensation de soif. Il
s’y associe une chute de la pression artérielle et de la saturation artérielle en
oxygène.
D- Disability (Examen neurologique):
Le diagnostic d’une détresse neurologique ne peut être fait qu’à partir du
moment où les détresses circulatoires et ventilatoires sont corrigées.
L’évaluation initiale repose sur l’examen clinique et le calcul du score de
Glasgow, après réanimation, mais la sédation rend le score de Glasgow
ininterprétable.
Lorsque le score de Glasgow est inférieur ou égal à 8, l’intubation
trachéale et la ventilation mécanique s’imposent. La recherche d’une lésion
médullaire (paraplégie, tétraplégie) est importante, mais un patient dans un coma
profond doit être considéré comme un blessé médullaire jusqu’à preuve du
contraire.
L’examen neurologique doit chercher surtout des éléments en faveur d’un
hématome extradural qui sont constitués par l’existence d’un intervalle libre
entre la perte de connaissance et l’accident. On cherche des signes de
localisation à type de mydriase ou de déficit sensitivomoteur localisé. La
mydriase secondaire associée à des troubles de la vigilance et à l’abolition du
réflexe consensuel témoigne d’un engagement.
E- Exposure:
Après stabilisation des détresses vitales, un examen clinique détaillé sera
entamé afin d'identifier des lésions passées inaperçues.
L'évaluation secondaire a pour objectif de compléter l'examen clinique du
traumatisé de la tête aux pieds et de régler les problèmes non vitaux afin
53
Discussion
d'acheminer ultérieurement vers la structure adéquate pour un complément de
prise en charge.
Il est réalisé appareil par appareil, sur un blessé déshabillé, à pansements
ouverts, sans oublier le dos, les plis et le cuir chevelu. L’inspection recherche
des plaies en précisant leur caractère hémorragique éventuel et leur souillure. Il
faut également rechercher des hématomes témoignant de traumatismes fermés,
et des brûlures en précisant leur siège, leur étendue et leur profondeur estimée.
Au niveau céphalique, l’inspection recherche une otorragie, une otorrhée
ou une rhinorrhée liées à une brèche ostéoméningée, une épistaxis et un
hématome facial en lunette. La palpation recherche une embarrure du crâne et
une mobilité anormale du massif facial.
Le rachis sera examiné prudemment par la palpation des épineuses en
respectant l’axe tête-cou-tronc. L’examen neurologique recherche un déficit
sensitivomoteur périphérique témoin d’une atteinte médullaire.
Chez le blessé inconscient le rachis reste suspect de lésion jusqu’à ce qu’il
soit dédouané par le bilan radiologique.
A l'étage thoracique, l’inspection peut montrer un volet costal avec
respiration paradoxale. La palpation recherche un emphysème sous-cutané par
brèche pleurale, voire par plaie trachéo-bronchique. L’auscultation peut évoquer
un épanchement pleural avec baisse du murmure vésiculaire, ou un épanchement
péricardique avec assourdissement des bruits du cœur.
La palpation de l'abdomen recherche une irritation péritonéale (défense,
contracture, douleur du cul-de-sac de Douglas), un épanchement intra-péritonéal
(matité des flancs ou tympanisme pré-hépatique) et un empâtement douloureux
des fosses lombaires. Il faut aussi s’attacher à mettre en évidence du sang au
toucher rectal, dans le liquide d’aspiration gastrique et dans les urines.
54
Discussion
Au niveau pelvien et après avoir éliminé une rupture évidente de l’anneau
pelvien sur les premières radiographies, il faut tester les articulations sacro-
iliaques en recherchant une douleur et une mobilité anormale à la pression des
ailes iliaques. Des complications urologiques à type de rupture de vessie ou de
l’urètre peuvent être associées ou anorectales associées qui doivent également
être recherchées par un toucher rectal, car elles exposent à des complications
septiques graves.
A l'étage périphérique, à côté des luxations et des fracas ouverts qui sont
évidents, il ne faut pas méconnaître d’autres lésions. Pour cela il est nécessaire
de palper chaque segment osseux et de mobiliser les articulations.
L’examen vasculo-nerveux des membres fracturés doit être systématique,
en se rappelant que la présence des pouls n’élimine pas forcément une lésion
vasculaire.
Enfin les fractures de jambe ou d’avant-bras doivent être suspecte d’un
syndrome aigu des loges associé, surtout si blessé est inconscient. [50,51]
4. SCORES DE GRAVITÉ:
Les scores de gravité sont destinés surtout à prédire la mortalité et
supposent une utilisation sur une population de patients plus que sur des
individus. Il s’agit de définir une probabilité de survie (Ps) et donc de prédire,
pour un groupe de patients, le nombre de décès attendu et de le comparer au
nombre de décès réellement observé. Ce sont des outils épidémiologiques
permettant de comparer
L’efficacité de systèmes ou de structures de soins ou des outils de
recherche clinique [41, 52] dont l’inconvénient est d’être calculée a posteriori.
Actuellement, le plus utilisé et le plus performant reste le Trauma Related
Injury Severity Score (TRISS). [13,53, 54] La méthode TRISS a été la base de
l’étude Major Trauma Outcome Study (MTOS) qui a inclus plus de 200 000
55
Discussion
patients provenant de 150 hôpitaux nord-américains [55]. Le TRISS est établi à
partir de l’âge, de la nature du traumatisme (fermé versus pénétrant), du Revised
Trauma Score (RTS) (qui comprend la pression artérielle systolique, le score de
Glasgow, et la fréquence respiratoire), et les lésions anatomiques évaluées par
l’Injury Severity Score (ISS). L’ISS est basé sur un catalogue régulièrement
révisé des lésions anatomiques décrivant plus de 2 000 lésions cotées de 1
(mineure) à 6 (constamment mortelle). [56]
Ces calculs permettent, au sein d’un hôpital, un contrôle qualité interne
sur les décès.
Fueglistaler P, a montré dans son étude sur 237 traumatisé grave (ISS >
16) que les scores généralistes type SOFA à J1 était significativement plus
corrélé au décès avec (P<001) et à la durée d'hospitalisation aux unités de soins
intensifs avec (r=0.50 et P<001). La régression logistique a révélé que le SAPS
II avait la meilleure valeur prédictive de mortalité à 30 jours (AUC = 0.86 ±03)
et ceci comparativement aux scores dédiés à la traumatologie tels que le RTS,
TRISS.
Dans notre étude, la moyenne des scores généralistes a été de 25,3 points
pour le SAPS II, 3,4 points pour le LOD J1 et 3,5 points pour le SOFA. La
moyenne des scores traumatologiques a été de 18,6 points pour l'ISS, 7,8 points
pour le RTS et de 25,5 points pour le TRISS.
5. EXPLORATIONS PARA-CLINIQUES:
5.1. Bilan biologique:
De nombreux examens biologiques sont demandés à l’accueil des
polytraumatisés, toutefois très peu sont réellement urgents.
Groupe, Rhésus, recherche d’agglutinines irrégulières sont certes utiles,
mais demandent du temps (30 min à 1 h) et ne sont pas forcément nécessaires
pour débuter une transfusion massive. En revanche, la détermination de
56
Discussion
l’hémoglobine (ou de l’hématocrite) est requise sans délai pour décider ou non
de cette transfusion.
Il est donc nécessaire de disposer d’un appareil permettant la mesure de
l’hémoglobine en quelques minutes (HémoCue®), ou à défaut d’un micro
hématocrite.
Chaque structure d’urgence doit avoir une procédure écrite, élaborée en
collaboration avec l’établissement de transfusion, permettant la détermination
rapide du groupe ABO et Rhésus et un démarrage de la transfusion avant le
résultat final de la recherche des agglutinines irrégulières.
L’hématocrite ou le taux d’hémoglobine initiaux constituent un reflet de
la gravité du choc hémorragique (Figure 22) [57]. Deux facteurs expliquent cette
relation étroite entre la baisse du taux d’hémoglobine et l’importance de
l’hémorragie :
L’importance du remplissage pré hospitalier qui est généralement
nécessaire pour maintenir la pression artérielle dans ce contexte.
La spoliation sanguine initiale, avant tout remplissage, qui majore l’effet
de dilution du remplissage vasculaire. Un patient ayant une masse
sanguine de 5 l et une spoliation sanguine de 50 % avant le remplissage
vasculaire préhospitalier voit ainsi son hématocrite chuter de 40 à 20 %
avec un remplissage de 2,5 l, sans tenir compte de la poursuite de
l’hémorragie.
57
Discussion
Figure n°22: Corrélation entre la baisse du taux d’hématocrite et l’état de choc
L’hémostase est également très importante (taux de prothrombine [TP],
fibrinogène) car ces anomalies sont susceptibles, en l’absence de correction
rapide, d’aggraver les saignements, en particulier intracrâniens. [58]
La gazométrie artérielle est également un examen qu’il est nécessaire
d’obtenir rapidement, surtout en cas de traumatisme crânien ou de traumatisme
thoracique, pour corriger les hypoxémies et hypercapnies. [45]
L’importance de l’acidose métabolique initiale a une valeur pronostique
chez le polytraumatisé [59]. Le dosage des lactates artériels permet d’apprécier
le degré d’hypoxie tissulaire et a un intérêt pronostique [60, 61].
L’ionogramme sanguin, le dosage de la myoglobine et de la créatine
phosphokinase (CPK) permettent de quantifier l’importance des lésions
musculaires et d’entreprendre précocement le traitement des conséquences d’une
éventuelle rhabdomyolyse.
La mesure du calcium ionisé est utile en raison d’une hypocalcémie de
dilution fréquente et/ou des conséquences de la transfusion massive. Les autres
examens biologiques sont souvent utiles mais débouchent rarement sur des
décisions thérapeutiques urgentes. Toutefois, la troponine cardiaque doit être
systématiquement dosée [62]. Si une élévation peu importante et transitoire est
58
Discussion
en général en rapport avec le choc hémorragique, [63] un traumatisme crânien,
ou une contusion myocardique, [64,65] en revanche, une élévation importante et
prolongée évoque l’existence de lésions coronariennes justifiant alors la
réalisation d’une coronarographie. [66]
5.2. Explorations radiologiques:
L’imagerie du polytraumatisé constitue un des pivots de sa prise en charge
hospitalière initiale. En effet, la littérature a montré que 12 % des patients
décédés de polytraumatisme l’ont été de causes évitables. Parmi ces dernières,
on retrouvait les indications chirurgicales non posées (48 %) et les lésions
passées inaperçues (8 %).
L’imagerie dans ce domaine a été profondément modifiée par l’apparition
des scanners multi détecteurs (multidectector row-CT [MDCT]). Ils permettent
une acquisition volumique rapide, l’exploration de différents segments
anatomiques, en coupes fines, et une optimisation des temps d’exploration
vasculaire. La mobilisation du patient est minimale.
La totalité de l’examen est traitée sur une console permettant la
reconstruction dans tous les plans et tous les fenêtrages. Une lecture par les
différents intervenants (radiologues, réanimateurs, chirurgiens) est alors aisée.
[67]
Dans le cas d’un traumatisme crânien avec signe clinique d’engagement
cérébral, la pratique d’emblée d’une tomodensitométrie (TDM) encéphalique
sans injection de produit de contraste est indiscutable pour éliminer un
hématome extradural pouvant nécessiter un geste chirurgical immédiat. En
dehors de cette situation, le perfectionnement des techniques d’imagerie
médicale pose la question de la nature du bilan initial du polytraumatisé.
Le choix existe aujourd’hui entre la pratique d’un bilan lésionnel primaire
standard préalable « au lit du malade » (comprenant une radiographie du rachis
59
Discussion
cervical de profil, une radiographie du thorax de face, une radiographie du
bassin de face et une échographie abdominale) avant un examen TDM ou
d’effectuer d’emblée une TDM spiralée « corps entier ».
5.2.1. Bilan standard au lit du malade
Le principe du bilan standard vise à détecter rapidement (en moins de 30
minutes) des lésions en général de nature hémorragique mettant en jeu le
pronostic vital et justifiant un traitement immédiat.
Il présente l’avantage de pouvoir se faire pendant le temps incompressible
de la mise en condition dès l’arrivée en salle de déchoquage et donc en
préservant une continuité dans les soins de réanimation. Une étude récente [68]
a évalué l’intérêt de la pratique d’un bilan radiologique standard (radiographie
pulmonaire, radiographie du bassin et échographie abdominale) au lit du malade
dans la décision de mesures thérapeutiques urgentes. Ce travail mono centrique
sur une population de 400 patients adultes victimes d’un traumatisme fermé
sévère montre qu’il existe une excellente adéquation entre le bilan radiologique
standard et la décision thérapeutique prise en urgence (tableau XXXIII). Il
montre aussi que certaines variables cliniques (fréquence cardiaque >105b.min1,
pression artérielle systolique (PAS) < 105mmHg, GCS < 13) sont
significativement associées à la nécessité d’un traitement urgent. Cependant
cette relation n’est pas constante puisque 17 (16 %) des patients ayant eu un
traitement urgent n’avaient aucun des signes cliniques, hémodynamiques et /ou
neurologiques. Même s’il se base sur un «interventionisme» chirurgical loin
d’être indiscutable [69], ce travail montre que le bilan radiologique initial au lit
du malade permet de prendre de bonnes décisions thérapeutiques. Cela peut
avoir une incidence sur certains centres hospitaliers qui ne disposent pas d’un
plateau technique suffisant ou de ressources humaines adéquates et qui peuvent,
sur la base des résultats de ce bilan lésionnel primaire, pratiquer une
thérapeutique urgente avant un transfert vers une structure de référence.
60
Discussion
Tableau XXXIII: Bilan radiologique standard et thérapeutique urgente [68] Les traitements urgents étaient : a un drainage thoracique et/ou une
thoracotomie d’hémostase ; b une artériographie des artères hypogastriques avec embolisation, c une laparotomie exploratrice.
Traitement urgent
Thérapeutique appropriée
Abstention thérapeutique appropriée
Radiographie pulmonaire 78 (19%) 78 (100%) 320 (99%)Radiographie du bassin 8 (2%) 5 (62%) 392 (100%)Echographie abdominale 48 (12%) 47 (98%) 360 (99%)
La radiographie du rachis cervical de profil peut être avantageusement
associée dans ce bilan initial bien que la visualisation de la charnière C7/D1
s’avère régulièrement difficile ce qui impose le maintien du collier cervical
rigide jusqu’au contrôle TDM de la charnière.
Dans notre étude, nous avons réalisé 744 radiographies du thorax soit
78,6%.
L’échographie abdominale bénéficie d’un protocole rapide adapté à la
traumatologie (FAST : Focused Assessment with Sonography for Trauma [70])
dont l’apprentissage est à la portée de médecins non radiologues [71].
Il s’agit d’un examen ciblé, standardisé, de plusieurs régions anatomiques
abdominales à la seule recherche d’un épanchement intra péritonéal. Sa
sensibilité et spécificité diagnostiques dans la détection d’un épanchement
péritonéal sont comparables à la TDM ou la ponction lavage du péritoine [72]. Il
permet de poser l’indication de laparotomie avec une grande fiabilité [73].
Certains travaux ont montré que l’échographie abdominale permet de diminuer
le recours à la TDM abdominale [74]. Cependant, cela expose à une sous
évaluation des lésions traumatiques potentiellement hémorragiques des organes
pleins [75]. Le recours secondaire à la TDM pour l’analyse des lésions
traumatiques des organes pleins est donc nécessaire.
61
Discussion
Etant donné qu'il s'agit bien d'une technique non invasive disponible au lit
du malade et qui présente un grand intérêt tant au plan diagnostique qu’en terme
de monitorage hémodynamique, le principe de FAST Echo s'est étendu au delà
de la région abdominale pour rechercher des lésions myocardiques,
péricardiques et thoraciques.
Au plan diagnostic, il s’agit d’une technique alternative à la TDM pour
l’exploration des lésions du traumatisé thoracique. L’échocardiographie
transthoracique (ETT) a une valeur diagnostique supérieure à celle de la
radiographie du thorax pour le dépistage des hémothorax (sensibilité : 96,2%,
spécificité : 100%) [76] Elle permet une détection fiable des épanchements
péricardiques.
Si la pratique de l’ETT dans la détection des épanchements pleuraux et
péricardique peut s’inscrire comme une extension du protocole FAST de
détection des épanchements intra péritonéaux, il n’en est pas de même pour la
pratique de l’échocardiographie transoesophagienne (ETO) qui nécessite un
opérateur expérimenté.
Plusieurs études ont montré l’intérêt de l’ETO dans la détection des
lésions traumatiques de l’aorte thoracique : l’une [77] montre un léger avantage
par rapport aux techniques d’angiographie, dans la détection de lésions mineures
dont l’implication clinique reste à déterminer. L’ETO est aussi utile à la
détection des contusions myocardiques et permet d’en gérer les conséquences
hémodynamiques.
Aussi, l’autre intérêt majeur de l’échocardiographie concerne le
monitorage: le recueil d’indices d’hémodynamiques permet de guider la
réanimation cardiovasculaire : remplissage vasculaire, utilisation d’amines
pressives. La limite essentielle de l’ETO est le caractère opérateur dépendant. Sa
place dans la prise en charge initiale des polytraumatisés reste donc à évaluer
par rapport à la TDM spiralée. En cas de traumatisme thoracique décompensé,
62
Discussion
difficile à transporter, elle représente une alternative diagnostique de premier
choix permettant d’effectuer une évaluation fiable au lit du malade.
Dans notre série, seule l'échographie abdominale au service de radiologie
a été pratiquée. Elle a été réalisée pour 202 patients (21,4%).
5.2.2. Tomodensitométrie spiralée du corps entier:
La TDM spiralée est un moyen d’évaluation rapide du polytraumatisé qui
dépiste avec une grande précision des lésions invisibles au cours du bilan
standard [78, 79]. La technologie permet d’effectuer très rapidement (quelques
minutes) en un passage et après une seule injection de produit de contraste un
scanner combiné corps entier thoracoabdominopelvien [78]. Cette séquence doit
être précédée par des coupes TDM encéphaliques sans injection de produit de
contraste en cas de traumatisme crânien associé. La TDM spiralée est un outil
diagnostique fiable adapté à la détection de la plupart des lésions traumatiques
[78] y compris celles de l’isthme aortique pour laquelle la valeur prédictive
négative des données TDM est de 100 % [78, 80]. La TDM spiralée a montré
son intérêt diagnostique en première intention chez le patient
hémodynamiquement stable [81,82]. Chez le patient instable, l’examen est
théoriquement possible étant donné la rapidité d’acquisition, mais le temps
incompressible de préparation, la mobilisation du patient et la perturbation du
cours de la réanimation en font une pratique à risque qui reste à évaluer.
Une étude multicentrique internationale nommée REACT 2, a comparé la
pratique d'une TDM du corps entier à la pratique sélectionnée de la TDM en
fonction de l'approche ABCDE chez les traumatisés graves mais non instables.
Elle a bien montré que la TDM du corps entier était la meilleure conduite. [83];
Chakroun, dans son étude sur la stratégie d'exploration des
polytraumatisés a trouvé une concordance supérieure à 50% par rapport aux
recommandations de la société savantes pour la réalisation de la TDM en cas de
polytraumatisme. [20]
63
Discussion
Dans notre étude, la TDM a été l'examen radiologique de loin le plus
utilisé dans l'exploration des différents étages, soit 859 TDM à l'étage cérébral
(90,8%), 617 TDM à l'étage thoracique (65,2%) et 605 à l'étage abdominal
(64%).
6. BILAN LÉSIONNEL:
6.1. Traumatisme crânien:
Les TC, à l’origine de 50 à 70 % des morts accidentelles, constituent la
première cause de décès chez l’enfant et l’adulte jeune [84, 85]. Les associations
lésionnelles aggravent le pronostic. La mortalité d’un TC isolé (4,2 %) double
en cas d’association à des lésions extra crâniennes.
Dans la série de Bahloul, menée sur 437 traumatisés dans la région de
Sfax, le traumatisme crânien a été associé à une autre lésion traumatique dans
61,6% des cas. [86]
Aux urgences de Sfax, El Madini dans son travail sur l'intérêt des scores
de gravité dans l'évaluation de la gravité et du pronostic des traumatisés craniens
portant sur 826 patients, a bien montré que le traumatisme crânien était isolé
uniquement dans 176 cas et associé à au moins une lésion dans 650 cas soit
78,7%. [87]
Dans notre service, le traumatisme crânien a été retrouvé dans 501 cas soit
52,8%.
6.2. Traumatisme du rachis cervical:
Une lésion du rachis cervical est observée chez 1,5 à 3 % des
polytraumatisés, 25 à 75 % de ces lésions étant instables. Les entités crâne-
rachis cervical sont indissociables, 25 % des traumatisés médullaires ayant un
TC [51].
64
Discussion
6.3. Traumatisme thoracique:
Les traumatismes thoraciques représentent le tiers des admissions en
traumatologie avec une mortalité de 20 % [51]. Lors des autopsies, une lésion
thoracique est retrouvée chez 50 % des polytraumatisés. La lésion thoracique est
le plus souvent en relation avec un mécanisme de décélération brutale.
Boubakri, dans son étude sur les traumatisés du thorax, 68,3% des
traumatisés avaient des lésions extrathoraciques. [88]
Dans notre série, un traumatisme thoracique a été noté dans 408 cas
(43%).
6.4. Lésions de l'abdomen et du pelvis:
Une lésion abdominale est mise en évidence chez 20 à 30 % des patients
décédés d’accident de la voie publique. Les lésions siègent préférentiellement au
niveau de la rate (46 %), du foie (33 %) et de l’intestin (25 %) [51].
Dans notre série, 270 traumatismes abdominaux (28,5%) ont été
retrouvés.
6.5. Fractures des membres et du bassin:
Les fractures des membres sont observées au cours de 70 % des
traumatismes graves. [51]
Dans notre étude, les traumatismes périphériques ont été retrouvés dans
499 patients (52,6%).
7. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE:
La mortalité post-traumatique a une répartition tri modale [31]
comprenant :
Une mortalité pré hospitalière attribuée à des lésions létales d’emblée.
65
Discussion
Une mortalité hospitalière précoce (48 heures et surtout avant la
quatrième heure) liée essentiellement à une atteinte cérébrale et/ou une
hémorragie.
Une mortalité tardive par défaillance multi viscérale, en rapport à des
phénomènes infectieux et inflammatoires non spécifiques.
7.1. Réanimation respiratoire:7.1.1. Oxygénothérapie
En raison du risque d’hypoxie tissulaire et de l’entrave aux mécanismes
compensatoires de l’hypovolémie par l’hypoxémie, l’oxygénothérapie est
systématique chez les blessés graves. Pour éviter un traumatisme lié à une
sonde nasale ou une efficacité relative des « lunettes », l’oxygène est administré
au travers d’un « masque à haute concentration».
7.1.2. Intubation trachéale:
Elle s’impose en cas de:
Altération de la conscience (GCS < 9) quelle qu’en soit l’origine, ou
d’une agitation extrême nécessitant une sédation.
Insuffisance respiratoire aiguë définie par une fréquence respiratoire
supérieure à 30 cycles/mn, par une SpO2 inférieure à 95 % sous
oxygénothérapie, par une anomalie des voies aériennes supérieures liée au
traumatisme et susceptible d’entraîner une asphyxie par obstruction.
Etat de choc défini par une pression artérielle systolique inférieure à 90
mm Hg sous traitement optimal.
Nécessité d’une anesthésie générale quel qu’en soit le motif.
Sur le plan technique, l’intubation trachéale est réalisée sous anesthésie
générale associant un hypnotique (étomidate, 0,5 mg/kg ou thiopental, 5 mg/kg)
et le suxaméthonium (1 à 1,5 mg/kg). La rectitude de l’axe tête-cou-tronc est
assurée par le maintien de la lordose cervicale et la prévention des mouvements
66
Discussion
de flexion et d’extension du rachis par un aide pendant la laryngoscopie tandis
que la manœuvre de Sellick (compression transcricoïdienne de l’œsophage) est
évitée en cas de suspicion de lésion du rachis cervical. [85] La contention
cervicale modifie les conditions d’intubation trachéale : un score de Cormack III
et IV est observé dans 14 à 39 % des cas pendant une stabilisation manuelle, 22
à 34 % des cas en cas de stabilisation associée à une compression
transcricoïdienne et 66 % des cas en présence d’un collier cervical efficace. [89]
Une bougie de gomme (mandrin d’Eschmann) est utilisée pour pallier une
difficulté de laryngoscopie ou systématiquement pour limiter les mouvements
du rachis cervical.
En cas d’intubation impossible malgré ce mandrin et d’insufflation
efficace à l’aide d’un masque facial, un masque laryngé de type Fastrach™ est
indiqué pour permettre l’abord trachéal. En cas d’intubation impossible et
d’inefficacité de l’insufflation à l’aide d’un masque facial, l’oxygénation est
assurée par une insufflation trachéale intermittente au travers d’un cathéter
intercricothyroïdien, en attendant l’abord trachéal à l’aide d’une fibroscopie ou
d’une trachéostomie selon les habitudes du médecin en charge et les conditions
locales.[90]
Dans notre série, l'intubation trachéale a été instauré en pré-hospitalier
pour 211 patients (22,3%) et après admission à la salle de déchoquage pour 328
patients (34,7%).
7.1.3. Assistance ventilatoire
Elle doit éviter les pressions d’insufflation élevées. La pression
expiratoire positive (PEP) ne permet pas de prévenir les insuffisances
respiratoires post-traumatiques [91] et ses effets néfastes (retentissement
hémodynamique, rupture parenchymateuse, embolie systémique au travers
d’une plaie veineuse pulmonaire associée à une hypo volémie aiguë) contre-
indiquent son utilisation systématique à ce stade de la prise en charge. Les
67
Discussion
variations de concentration de l’oxygène dans l’air inspiré (FiO2) sont utilisées
pour assurer l’oxygénation. Un volume courant compris entre 7 et 12 ml/kg et
une fréquence respiratoire comprise entre 12 et 16 cpm doivent assurer une
pression partielle en gaz carbonique (PaCO2) comprise entre 35 et 40 mm Hg
avec un faible retentissement hémodynamique systémique et coronarien en cas
d’hémorragie [92]. Le gradient entre la PaCO2 et la PETCO2 est utilisé chez un
patient normocapnique et sous sédation (débit de gaz carbonique [VCO2]
supposé constant) pour estimer l’adéquation du débit cardiaque: [93, 94] un
gradient inférieur ou égal à 8 mm Hg est un objectif thérapeutique (soit une
PETCO2 supérieure ou égale à 28 mm Hg). [95]
7.1.4. Drainage pleural
Il est indiqué à ce stade lorsqu’un pneumothorax est visible sur la
radiographie du thorax ou lorsque l’épanchement aérique est soupçonné par la
conjonction des résultats de la radiographie et de l’échographie chez un patient
instable sur le plan hémodynamique. Une exsufflation d’urgence peut être
pratiquée à l’aide d’un drain pleural muni d’un mandrin interne destiné aux
nouveau-nés dans l’attente d’un drainage définitif. Les indications de drainage
sont d’autant plus impératives que le patient est placé sous assistance
ventilatoire. En cas de drainage d’un épanchement liquidien (hémothorax), la
récupération du sang épanché et sa retransfusion doivent être envisagées lorsque
le volume est supérieur à 500 ml (courbe de Damoiseau axillaire en position
demi-assise ou opacité diffuse de l’hémi thorax sans déplacement médiastinal en
position couchée, décollement pleural d’une épaisseur supérieure à 15 mm en
échographie au niveau de la base du thorax).
7.2. Réanimation cardiovasculaire7.2.1. Pression artérielle:
La pression artérielle est un paramètre discuté au cours de la prise en
charge des blessés graves : un blessé peut être hypovolémique et normo tendu en
68
Discussion
raison de l’efficacité de ses mécanismes homéostatiques physiologiques ou de la
présence d’une hypertension intracrânienne [96]. Néanmoins, une hypotension
artérielle prolongée a toujours une signification pronostique péjorative, [97] en
particulier par le développement de lésions « secondaires» au niveau du système
nerveux central, [98] et reflète le plus souvent une hypo volémie. [99]
L’apparition d’une vasoplégie précoce d’origine inflammatoire, la contribution
d’une composante «obstructive» (gêne au remplissage diastolique du cœur) liée
à un épanchement pleural aérique ou liquidien, et une dysfonction ventriculaire
liée à un traumatisme cardiaque direct sont des facteurs contributifs. [99] Un
score de choc est utile pour caractériser les blessés. [100]
La « normalisation » de la pression artérielle peut avoir des conséquences
néfastes liées à la reprise du processus hémorragique, interrompu par la baisse
de pression, la vasoconstriction et le caillotage local. [101] Cette normalisation
est impérative chez les blessés présentant un traumatisme du système nerveux
central, encéphalique ou médullaire, et en cas de traumatisme fermé. Face à une
plaie vasculaire et en l’absence de traumatisme neurologique, une hypotension
artérielle peut être tolérée dans l’attente d’une intervention d’hémostase
définitive [102]. La Figure 18 propose un algorithme de réanimation
cardiovasculaire des blessés graves suggérant la détermination d’un objectif de
pression artérielle, le choix de paramètres de diagnostic et de surveillance et
l’utilisation des moyens thérapeutiques (remplissage vasculaire, vasopresseurs,
transfusion de produits sanguins labiles).
La pression artérielle, mesurée pour tous les patients, a été en moyenne
avec une moyenne de 116,3 mmhg avec des extrêmes allant de 0 à 227mmhg.
7.2.2. Abords vasculaires
L’admission d’un blessé dans l’unité justifie dans la majorité des cas la
mise en place de cathéters fémoraux, artériels et veineux multivoies. Les deux
cathéters sont placés sur le même membre inférieur, le plus souvent à droite en
69
Discussion
raison du moindre risque de cathétérisme de la veine lombaire ascendante et de
l’éventuelle utilisation du Scarpa gauche pour une assistance circulatoire en cas
d’intervention thoracique par thoracotomie gauche. [102, 103]
Figure N° 23 : l’état de choc Objectifs, éléments de surveillance et moyens thérapeutiques de la réanimation cardiovasculaire d’un blessé grave au cours de la
phase précoce de prise en charge (extra-) et intra hospitalière.
7.2.3. Moyens thérapeutiques
Ils sont au nombre de cinq : le remplissage vasculaire, les catécholamines,
la transfusion de concentrés érythrocytaires, le traitement substitutif d’une
coagulopathie et l’application du pantalon antichoc.
70
Discussion
7.2.3.1. Remplissage vasculaire
Les solutés cristalloïdes sont les solutés utilisés de première intention chez
les blessés. [104] Le choix entre le soluté de Ringer Lactate et le chlorure de
sodium à 0,9 % est classiquement dicté par la nécessité de maintenir une
osmolalité extracellulaire stable et proche de la normalité, en particulier chez les
patients présentant une lésion du système nerveux central, encéphalique ou
médullaire. En pratique, une natrémie comprise entre 140 et 150 mmol/l
[105,106]. Le volume de soluté cristalloïde perfusé doit être inférieur à 40 ml/kg
pour éviter une surcharge interstitielle [59]. Les solutés colloïdes de synthèse
sont recommandés en association avec un soluté cristalloïde lorsque la pression
artérielle systolique est d’emblée inférieure à 80 mmHg; [107] le choix se porte
le plus souvent sur une solution d’hydroxyéthylamidon à 6 %, de poids
moléculaire 130 et de coefficient de substitution 0,4 sans effets néfastes sur la
fonction rénale et l’hémostase biologique (par exemple le Voluven®). [108]
Dans notre série et à la salle de déchoquage, 771 patients ont bénéficié
d'un remplissage vasculaire avec un nombre moyen de 1,1 litres durant les deux
premières heures. Les produits de remplissage utilisés ont été les cristalloides
dans 734 cas (77,6%) et les colloides dans 132 cas (14%).
7.2.3.2. Catécholamines et sérum salé hypertonique
Un médicament sympathomimétique est justifié:
Lorsque l’objectif de pression artérielle doit être rapidement atteint
(lésion du système nerveux central encéphalique ou médullaire,
terrain à risque).
Lorsque le remplissage isolé sera probablement inefficace pour
éviter une hypotension artérielle (induction anesthésique).
Lorsque l’hypotension artérielle persiste malgré une compensation
a priori adéquate de la spoliation volumique [109].
71
Discussion
Dans ces circonstances, la noradrénaline est la catécholamine de référence
pour sa maniabilité et l’absence de tachycardie ; son utilisation impose un
cathéter veineux central pour une posologie supérieure à 0,25 mg/h (0,05
lg/kg/min) et une dilution appropriée dans la seringue de perfusion. La perfusion
de noradrénaline peut masquer les signes d’hypo volémie et favoriser une
défaillance multi viscérale secondaire; une analyse de la situation
hémodynamique est impérative lorsque les besoins de traitement vasopresseur
s’élèvent chez un blessé grave (> 1 mg/h ou > 0,2 lg/kg/min) [110]. L’adrénaline
est préférée à la noradrénaline en cas de bradycardie et/ou de dysfonction
ventriculaire. La dopamine est évitée en raison de l’imprévisibilité de ses effets
sympathomimétiques. L’éphédrine, sympathomimétique essentiellement
indirect, est le plus souvent inefficace chez ce type de patient.
Dans notre série, les catécholamines ont été utilisé dans 30 cas (3,2%) en
pré-hospitalier et dans 100 cas (10,6%) en salle de déchoquage. La
noradrénaline a été la molécule la plus utilisée soit dans 8,8% des cas.
Le sérum salé hypertonique à 7,2 % associé à un colloïde (par exemple
l’hydroxyéthylamidon dans l’HyperHES® ou le dextran dans le RescueFlow®)
est une alternative provisoire à la perfusion de noradrénaline, en particulier chez
les blessés hypotendus avec un traumatisme encéphalique [111]. Un volume de
250 ml (4 ml/kg) est perfusable en 10 à 15 minutes sur un cathéter veineux
périphérique quel qu’en soit le calibre pour assurer un remplissage vasculaire
supérieur ou égal à celui obtenu par 25 ml/kg de soluté de Ringer Lactate
(résultats obtenus chez le volontaire sain). L’allongement du temps de perfusion
permettrait de cumuler l’absence de reprise du processus hémorragique et la
limitation des conséquences de l’hypotension artérielle. [112]
7.2.3.3. Transfusion de concentrés érythrocytaires:
Seuil transfusionnel. L’extraction globale de l’oxygène chez le sujet sain
est maximale pour une anémie comprise entre 5 et 7 g/dl d’hémoglobine dans un
72
Discussion
contexte de normovolémie [113]. A ce stade, l’anémie devient responsable
d’une anomalie de l’hémostase primaire [114]. Une marge d’erreur est
nécessaire par rapport au seuil transfusionnel de 7 g/dl en phase primaire de
prise en charge pour tenir compte de l’évolutivité éventuelle du processus
hémorragique, de la coexistence possible d’une hypovolémie, d’une entrave à
l’extraction tissulaire de l’oxygène, voire d’une affection cardiovasculaire sous-
jacente. Dans ces conditions, un seuil transfusionnel proche de 8 g/dl est
acceptable lorsque la stabilisation hémodynamique est rapide, la durée de
l’insuffisance circulatoire aiguë brève (base deficit, BD ≤ 2-3 mmol/l et SvO2 >
65 %) et le sujet antérieurement sain. [115]
« Culots O négatif ». La transfusion de concentrés érythrocytaires issus
de sujets « donneurs universels» est légitime sans attendre les résultats du
groupage sanguin et de la recherche d’agglutinines irrégulières en cas «
d’urgence vitale immédiate». [115, 116]
Dans notre série, 89 patients (9,4%) ont nécessité une transfusion
sanguine.
Traitement substitutif d’une coagulopathie
Une coagulopathie de consommation est fréquente chez les blessés graves
et contribue à la spoliation sanguine, voire à l’aggravation des lésions du
système nerveux central. [117]
Trois mécanismes sont mis en cause : la dilution des facteurs de
coagulation, la consommation des facteurs de coagulation et la dysfonction liée
à l’hypothermie. [114]
La coagulopathie de dilution commence à partir d’un volume de
remplissage supérieur à 50 % du volume sanguin circulant estimé (6-7 % du
poids corporel), et devient significative et symptomatique lorsque le volume du
remplissage vasculaire est supérieur à une fois et demie le volume sanguin
circulant. [118]
73
Discussion
La consommation est fréquente en présence d’une acidose métabolique,
d’une hypotension prolongée, d’une ischémie tissulaire et d’une lésion
encéphalique. Les PDF contribuent au saignement par un effet antiagrégant
plaquettaire et déstabilisant du caillot de fibrine ; leur accumulation est liée à
une réduction de leur clairance par le foie attribuable à une hypoperfusion
hépatosplanchnique.[114]
L’hypothermie reflète la persistance de l’insuffisance circulatoire aiguë ;
elle est favorisée par le remplissage vasculaire (chez l’adulte : perte de 0,25 °C
après transfusion d’un concentré érythrocytaire à 4 °C et de 0,50 °C après
perfusion de 1 000 ml de soluté de Ringer Lactate à 20 °C). [119]
L’hypothermie provoque une dysfonction plaquettaire, un ralentissement des
réactions enzymatiques contribuant à la thrombinoformation et finalement un
ralentissement du métabolisme hépatique qui est corrigé par la restauration de la
normothermie.[120]
Traitement substitutif. Les seuils du traitement substitutif couramment
admis sont un TQ inférieur à 50 %, une numération plaquettaire inférieure à
50000/mm³ (ou 100000/ mm³ en présence d’une lésion du système nerveux
central) et un fibrinogène inférieur à 1 g/l. [114] L’existence d’un traumatisme
crânien grave ou d’un saignement massif dans un site inaccessible à une
hémostase rapide chirurgicale ou radiologique peut justifier une transfusion
précoce de plasma frais congelé sans attendre les résultats de l’étude de
l’hémostase biologique.
Pantalon antichoc
La mise en place d’un pantalon anti-choc peut être effectuée à deux
niveaux de pression en respectant un gradient de 10 mmHg entre les
composantes entourant les membres inférieurs et la ceinture
abdominopelvienne : pression infradiastolique (30 à 40 mmHg) ou pression
proche de la pression artérielle systolique, recherchant un « effet garrot ».
74
Discussion
L’effet principal du pantalon antichoc reste un effet vasopresseur externe, plus
qu’un effet de remplissage vasculaire endogène. [121,122] Son application
majore le risque de syndrome compartimentaire et aggraverait la mortalité au
travers d’un retard dans l’hospitalisation. [123]
La mise en place du pantalon antichoc et l’inflation des compartiments à
une valeur proche de la pression artérielle diastolique sont recommandées chez
un patient sous assistance ventilatoire, après remplissage vasculaire pour servir
d’attelle des membres inférieurs et contenir une fracture pelvienne instable,
facilitant ainsi la mobilisation du patient. [124]
Dans notre série, aucun patient n'a bénéficié de la mise en place d'un
pantalon anti-choc.
7.3- Chirurgie urgente:
Certaines lésions traumatiques constituent des indications d’intervention
chirurgicale ou radiologique en urgence :[96] hématome intracrânien en
particulier extradural (avec effet de masse), hémopéricarde avec signes de
tamponnade, hémothorax (volume supérieur à 1 500 ml au cours de la
thoracentèse et supérieur à 150 ml/h à son décours), hémopéritoine évolutif,
plaie vasculaire extériorisée (cervicale ou des membres), délabrement majeur
d’un membre (décision éventuelle d’amputation sur des critères précoces). [125,
126]. Ces indications sont la conséquence de la persistance d’une instabilité
cardiorespiratoire.
Dans notre série une chirurgie urgente a été pratiquée chez 280 patients.
7.4. Radiologie interventionnelle
Certaines hémorragies ne sont pas accessibles à la chirurgie et rendent
indispensable la disponibilité de la radiologie interventionnelle au sein du
plateau technique. Ces techniques concernent essentiellement les traumatismes
du bassin où une hémorragie peut être contrôlée efficacement par l’embolisation
75
Discussion
sélective de branches de l’artère hypogastrique. D’autres exemples existent lors
de traumatismes hépatiques voire bronchiques où elle peut s’intégrer dans des
stratégies d’épargne chirurgicale.
8. PRONOSTIC DES POLYTRAUMATISÉS:
La survie moyenne des traumatisé est de 60 à 75 %. La mortalité est due à
la défaillance multiviscérale qui complique certains polytraumatismes [127]. La
mortalité peut être immédiate, elle est due alors à un traumatisme crânien
primaire ou à un choc hémorragique ; ou bien elle peut être différée, et dans ce
cas, les deux causes qui prédominent sont soit une défaillance multiviscérale,
soit un décès consécutif aux complications secondaires d’un traumatisme
crânien initial [128].
Une équipe hollandaise a cependant retrouvé un seul pic de décès
survenant à la première heure contrairement à l’ancienne notion de répartition
trimodale des décès (immédiats, précoces et tardifs) [129].
Des séquelles concernent 50 à 75 % des blessés. Elles peuvent être
physiques à type d’épilepsie post-traumatique, de cécité ou de surdité. On peut
avoir des déficits paralytiques, des amputations ou des séquelles de brûlures.
Des séquelles psychiques à type de névroses ou de syndrome de stress post-
traumatique peuvent être rencontrée.
Dans presque la moitié des cas, les patients estiment que leur devenir
après le traumatisme est satisfaisant. Le plus mauvais devenir concerne les
individus dans la tranche d’âge se situe entre 30 et 44 ans. Le meilleur devenir
est retrouvé chez les enfants [130].
Dans cette même série de plus de 637 polytraumatisés, Pape et al. ont
constaté que, parmi les facteurs de mauvais pronostic, figurent le sexe féminin,
l’âge avancé, la sévérité du traumatisme, le traumatisme crânien associé, le bas
76
Discussion
niveau intellectuel et le fait que le polytraumatisé soit assuré par son organisme
employeur.
L'association lésionnelle transforme de façon indiscutable le pronostic des
polytraumatisés.
Regel et al [130] ont montré, sur une étude portant sur 3406
polytraumatisés, que la mortalité diffère en fonction de l'association
lésionnelle. Tableau XXXIV
Tableau XXXIV: Mortalité en fonction de la région atteinte lors d’un polytraumatisme [130]
PolytraumatismeMortalité (%)
Avec SansTraumatisme crânien 30.5 24.4*Traumatisme thoracique 28.7 25.1*Traumatisme abdominale 23.4 28.5Traumatisme du bassin 25.6 27.5Traumatisme des extrémités 27.4 26.6
Horst et al, dans leur étude rétrospective menée entre 2008 et 2012 sur 34
traumatisés graves avec un ISS > 16, ont trouvé que le groupe des patients
présentant une fracture de la clavicule était plus grave, avec plus de lésions
thoraciques et périphériques et avec une durée d'hospitalisation plus importante.
[131]
Dans notre travail, les facteurs de mauvais pronostic ont été l'utilisation de
catécholamines, la présence de lésions cérébrales, la présence de fracture de
l'omoplate, le taux de créatinine, les scores de gravité généralistes et l'ISS pour
les scores traumatologiques.
77
CONCLUSION
78
Conclusion
Un polytraumatisé est un patient victime d’un traumatisme violent
susceptible d’avoir provoqué des lésions multiples et/ou menaçant le pronostic
vital ou fonctionnel. La prise en charge d’un traumatisé grave nécessite une
équipe multidisciplinaire médicale (urgentistes, anesthésiste, chirurgiens,
radiologues) et paramédicale, entraînée à cette pratique, et un plateau technique
important (bloc opératoire d’urgence disponible 24 heures sur 24, disciplines
chirurgicales multiples en particulier neurochirurgie et chirurgie
cardiothoracique et vasculaire, radiologie vasculaire interventionnelle, scanner,
centre de transfusion, laboratoires multidisciplinaires d’urgence).
Cette compétence ne peut être acquise que si un grand nombre de
traumatisés est accueilli par ces équipes, ce qui souligne l’importance du
regroupement des polytraumatisés dans de tels centres, bien équipés
humainement et matériellement. Ce regroupement n’a de sens qu’avec un
renforcement des moyens pré-hospitaliers permettant effectivement de diriger
rapidement les polytraumatisés vers de tels centres.
La prise en charge d’un traumatisé ne s’improvise pas et doit être
préparée. De telles urgences prises en charge de manière non optimale
conduisent inévitablement à des décès et des handicaps indus. Toutefois il faut
toujours savoir adapter la stratégie diagnostique et thérapeutique aux moyens
humains et techniques disponibles.
L'accueil aux urgences de ces traumatisés a considérablement évolué
cette dernière décennie bénéficiant des progrès apportés tant sur le plan
radiologique avec l'apport du scanner du corps entier que thérapeutique.
Au-delà de la ligne virtuelle, la zone d’assistance, de logistique et
d’évaluation permet à un médecin, un cadre de soins, une infirmière et une aide-
soignante de porter assistance à l’équipe (ressuscitation cardio-pulmonaire,
double intervention technique, sécurité transfusionnelle et transfusion massive),
d’effectuer les démarches administratives (admission décentralisée, vestiaire,
79
Conclusion
communication avec la famille ou l’autorité judiciaire à l’extérieur du local) et
d’évaluer la vitesse et l’adéquation de la prise en charge.
Pour l'ensemble de ces raisons, nous avons menée notre présente étude
dans le but de:
Décrire les caractéristiques épidémiologiques des polytraumatisés aux
urgences.
Evaluer les moyens d'exploration en urgence.
Evaluer la prise en charge initiale aux urgences.
Evaluer leur pronostic.
Notre étude est une étude rétrospective, observationnelle, menée sur une
période de deux ans (du 01/01/2011 au 31/12/2012). Elle s'est déroulée à
l'UHCD du service des urgences du CHU Habib Bourguiba de Sfax.
Nous avons inclus tous les patients admis dans notre UHCD pour
polytraumatisme et voici nos résultats:
Notre travail a porté sur 946 observations soit 12,8% du total des
admissions à notre UHCD. L'âge moyen de nos patients est de 33,9 ± 30 ans
avec des extrêmes allant de 1 à 85 ans avec une nette prédominance masculine
(sexe ratio à 5,56).
Le mécanisme incriminé dans les admissions pour polytraumatisme a été
un accident de la voie publique, retrouvée dans 733 cas soit 77,5%, une chute de
hauteur dans 110 cas soit 11,6%, un accident domestique dans 66 cas (7%) et un
accident de travail dans 55 cas (5,8%).
Le SMUR local a été le moyen d'évacuation le plus fréquent soit dans
31,7% des cas.
80
Conclusion
Clinique:
Etat hémodynamique:
Vingt huit patients ont présenté un arrêt cardiaque dont 7 à la
salle de déchoquage. Un état de choc a été noté chez 120 patients soit
12,7% des cas.
Etat respiratoire:
Deux cents onze patients (22,3%) ont été intubés en pré-hospitalier. A
l'admission à la salle de déchoquage, la saturation percutanée en oxygène à
l'admission en moyenne de 95,2 ± 13,2% avec des valeurs extrêmes allant de 0%
à 100%. A l'examen physique, la présence d'un craquement costal a été objectivé
dans 41 patients soit 4,3% et un emphysème sous cutané chez 37 patients soit
3,9%.
Etat neurologique:
Le niveau de conscience a été évalué par le score de Coma de Glasgow
(GCS). Il a été en moyenne de 12,06 ± 4,3 points soit une médiane de 15 points.
Les explorations para-cliniques:
Explorations biologiques:
La numération de la formule sanguine a été collectée pour 901 patients
avec une hémoglobine moyenne de 11,6 g/dl. Le taux de prothrombine a été
recueilli auprès de 867 patients à l'admission. La valeur moyenne a été de 69,9 ±
15,7% avec des extrêmes allant de 10 à 100%. Les gaz du sang ont été prélevés
à l'admission pour 757 patients. La moyenne de la PaO2 a été de 123,5mmhg et
de la PaCO2 de 36,6 mmhg.
Explorations radiologiques:
A l'étage cérébral, Sur les 946 patients, 859 ont bénéficié d'une TDM
cérébrale soit 90,8% des traumatisés. Elle est revenue pathologique pour 501
patients soit 53% des cas. L'incidence des principales lésions retrouvées était de
81
Conclusion
26,7% pour l'hémorragie méningée (253 patients), les fractures de crâne dans
30,1% (285 patients) et les foyers de contusions dans 22,7% (215 patients). Par
ailleurs, la TDM a objectivé des lésions faciales dont les fractures de l'orbite ont
été la principale lésion notée chez 108 patients soit 11,4%.
A l'étage thoracique, La radiographie du thorax a été réalisée pour 744
patients (78,6%) revenue pathologique pour 153 patients soit 16,2%. La lésion la
plus fréquente a été la fracture de côtes observée pour 97 patients (10,3%). La
deuxième exploration a été la tomodensitométrie thoracique réalisée pour 617
patients (65,2%) et revenue pathologique pour 404 d'entre eux soit dans 42,7%.
Les principales lésions ont été la contusion pulmonaire, les fractures de
côtes et le pneumothorax observés respectivement pour 202 patients (21,4%),
192 patients (20,3%) et 165 patients (17,4%).
A l'étage abdominal, les deux explorations réalisées à cet étage ont été
l'échographie et la tomodensitométrie. Deux cents deux patients n'ont pas eu
d'exploration abdominale.
Une échographie abdominale a été réalisée chez 202 patients (21,4%).
Elle revenue pathologique chez 15 patients (1,6%). La présence d'un
épanchement abdominopelvien a été l'anomalie la plus observée avec une
fréquence de 6,4% (13 patients).
La TDM abdominopelvienne a été réalisé pour 605 patients (64%). La
présence d'anomalies a été observée dans 267 cas soit 28,4%. La présence d'un
épanchement a été l'anomalie la plus fréquente. Elle a été observée pour 140
patients soit 14,7% des cas suivi de la contusion retrouvée dans 90 patients soit
33,7. La rate et le foie ont été les deux organes les plus fréquemment atteints
respectivement dans 7% et 6,1% des cas.
82
Conclusion
A l'étage périphérique, 580 patients ont bénéficiés de radiographies
périphériques (61,3%). Parmi elles, 288 ont été réalisées au niveau des
membres supérieurs soit 20,8% et 292 au niveau des membres inférieurs.
Cent dix-neuf patients ont présenté des fractures des membres supérieurs
et 218 patients ont présenté des fractures au niveau des membres inférieurs.
Au terme des explorations réalisées, 571 patients ont répondu aux critères
d'un polytraumatisme soit 60,4%.
Prise en charge
Sur le plan thérapeutique, le remplissage vasculaire a été initié dès la
phase pré-hospitalière pour 404 patients et 771 patients à la salle de
déchoquage. Le recours aux catécholamines a été nécessaire en pré-hospitalier
pour 30 patients (3,2%) et pour 100 patients (10,6%) après hospitalisation, Les
molécules utilisées ont été la noradrénaline, l'adrénaline et la dopamine
respectivement dans 8,8%, 2,4% et 0,7%. Cent un patients ont nécessité une
transfusion sanguine (10,7%).
La ventilation mécanique a été instaurée en pré-hospitalier pour 211
patients soit 22,3% et après admission en salle de déchoquage pour 328 patients
soit 34,7%.
Le recours à la chirurgie a été nécessaire pour 280 patients. Les urgences
neurochirurgicales ont été le motif le plus fréquent d'admission au bloc
opératoire retrouvées dans 146 cas soit 15,4% du total des admissions des
traumatisés.
Pronostic
Sur le plan évolutif, la durée moyenne de séjour à l'UHCD a été de 0,8±
1,8 jour avec des extrêmes allant de 0 à 30 jours. Cent quarante trois patients ont
été mis sortant à domicile (15,1%) et 32 patients ont été mis sortie contre avis
médicale soit 3,4%. Un transfert vers d'autres services a été effectué pour 701
83
Conclusion
patients (74%). Nous avons colligé 70 décès en salle de déchoquage soit une
mortalité de 7,4%.
En analyse uni variée, les facteurs prédictifs de décès:
L'âge avec p à 0,003.
Le mécanisme: Les accidents de la voie publique où la victime a été un
piéton étaient prédictifs du décès avec p = 0,02.
Sur le plan clinique, la défaillance hémodynamique (ACR, hypotension
et tachycardie), le score de Glasgow bas.
Les modifications des pupilles avec la présence de mydriase ou
d'anisocorie, la présence d'une plaie du scalp au niveau frontal ou pariétal.
Les données de la numération de formule sanguine avec le taux de
prothrombine.
Le taux de pH initial avec le taux de bicarbonates plasmatiques et la
saturation.
Le taux de créatinine.
L'hémorragie méningée, la présence d'un hématome intracérébral ou d'un
hématome sous dural, la fracture du crâne et l'hémothorax.
La ventilation mécanique, le remplissage vasculaire et l'utilisation de
catécholamines en pré-hospitalier et l'utilisation de catécholamines et la
transfusion sanguine à la salle de déchoquage.
La présence d'un traumatisme crânien ou d'un traumatisme abdominal.
les scores généralistes.
L'AIS de la tête et cou, AIS thorax et l'AIS de l'abdomen.
L'ISS et le RTS.
En analyse multi variée, parmi les facteurs étudiés, ont été identifié
comme facteurs prédictifs:
84
Conclusion
La présence d'un 'hématome intracérébral ( p = 0,007, OR = 4,7, IC = 1,5- 14,3),
la fracture de l'omoplate ( p = 0,01, OR = 5,7, IC = 1,4 - 23,6) et l'administration
de catécholamines à la salle de déchoquage (p <0,001, OR = 12,8, IC = 5,8 -
27,8), le taux d'urée et de créatinine avec air sous la courbe (ASC)
respectivement de 0,604 avec IC [0,52 - 0,68] et de 0,665 avec [0,58 - 0,74]
ainsi que les scores de gravité ASC de 0,753 pour le SAPS II, 0,785 pour le
LOD J1 et 0,764 pour le SOFA et l'ISS pour les scores traumatologiques avec
ASC à 0,686.
En conclusion, la prise en charge du blessé polytraumatisé est complexe et
ne doit être en aucun cas improvisée. Cette gestion doit être rationnelle et
constamment évaluée, afin d’en améliorer la qualité et les résultats. Elle
concerne aussi bien la société civile, les praticiens hospitaliers que les pouvoirs
publics. Seules la cohésion et l’organisation des efforts de tous sont à même de
diminuer les désastreuses conséquences de ce problème préoccupant.
La rapidité et la qualité des soins prodigués à un blessé sont des facteurs
de réduction de la morbidité et de la mortalité secondaires à un traumatisme.
Elles doivent être formalisées par des procédures propres à chaque
structure hospitalière, actualisées sur la base de conférence d’experts ; leur
application doit être régulièrement évaluée au sein de chaque structure.
L’accueil des blessés graves est le plus souvent intégré dans le fonctionnement
quotidien d’un SAU, cette activité ne doit pas nuire à la qualité des soins aux
autres patients. Cette harmonie entre les soins d’urgence et les soins réglés doit
être respectée en cas d’afflux de blessés par une évaluation préalable des
capacités d’accueil réelles de la structure et par une adaptation exceptionnelle du
fonctionnement de la structure aux conséquences d’un événement.
85
Conclusion
86
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VIII
ANNEXES
Annexes
Annexe 1 : Score de Glasgow
1
Annexes
Annexe 2: Simplified Acute physiologic score II (SAPS II)
2
Annexes
Annexe 3: Logistic dysfunction (LOD) System
3
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Annexe 4: SOFA (Sequential Organ Failure Assessement) Score
4
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Annexe 5 : Scores ISS, RTS et TRISS
5
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Annexe 6 : Critères de VITTEL
6
RésuméProblématique:Les polytraumatsmes sont la première cause de décès des adultes de moins de 40 ans. Ces décès peuvent être par une meilleure évitable par une meilleure prise en charge.
But du travail:Evaluer le profil épidémiologique à la fois démographique, clinique, thérapeutique et évolutif des polytraumatisés et en déduire les facteurs corrélés à un mauvais pronostic.
Méthodes:Une étude rétrospective, observationnelle, menée sur une période de deux ans (du 01/01/2011 au 31/12/2012). Tous les patients répondants à la définition d'un polytraumatisé et qui ont été admis à l'UHCD des urgences ont été inclus.
Résultats:Notre travail a porté sur 946 observations soit 12,8% des admissions à l'UHCD des urgences. L'âge moyen de nos patients est de 33,9 ± 30 ans avec une nette prédominance masculine (sexe ratio à 5,56). Les accidents de la voie publique ont été le mécanisme le plus fréquent responsable d'un polytraumatisme, retrouvés dans 733 cas soit 77,5%. Le SMUR local a été le moyen d'évacuation le plus fréquent soit dans 31,7% des cas.Sur le plan clinique, Vingt huit patients ont présenté un arrêt cardiaque dont 7 à la salle de déchoquage. Un état de choc a été noté chez 120 patients (12,7%). Deux cent onze patients (22,3%) ont été admis intubés et la saturation moyenne à l'admission a été de 95,2 ± 13,2. Le niveau de conscience a été évalué par le score de Coma de Glasgow (GCS). Ce score a été en moyenne de 12,06 ± 4,3 points soit une médiane de 15 points.Sur le plan radiologique, la TDM a été le moyen d'exploration le plus fréquent avec 859 (90,8%) TDM réalisées à l'étage cérébral, 617 (65,2%) réalisées à l'étage thoracique, 605 (64%) réalisées à l'étage abdominal. A l'étage périphérique, 580 patients ont bénéficiés de radiographies périphériques (61,3%) objectivant des fractures des membres supérieurs pour 119 patients et au niveau des membres inférieurs pour 218 patients. Au terme du bilan lésionnel, le diagnostic d'un polytraumatisé a été retenu dans 571 cas 60,4%.Sur le plan évolutif, la durée moyenne de séjour à l'UHCD a été de 0,8±1,8 jour. Un transfert vers d'autres services a été effectué pour 700 patients (74%), la sortie à domicile pour 115 patients (12,2%) et 32 ont été mis sortie contre avis médical soit 3,4%. Nous avons colligé 70 décès aux urgences soit une mortalité de 7,4%.En analyse multi variée, Le mécanisme du polytraumatisme qui est l'AVP avec ( p = 0,003, 0R = 0,15, IC = 0,04 - 0,52), l'hématome intracérébral ( p = 0,007, OR = 4,7, IC = 1,5- 14,3), œdème cérébral (p = 0,03, OR = 2,5, IC = 1 - 5,8), fracture de l'omoplate ( p = 0,01, OR = 5,7, IC = 1,4 - 23,6) et l'administration de catécholamines ( p <0,001, OR = 12,8, IC = 5,8 - 27,8). Tous les scores généralistes ont été prédictifs de décès avec ASC de 0,753 pour le SAPS II, 0,785 pour le LOD J1 et 0,764 pour le SOFA. L'ISS a été le seul à être prédictif du décès avec ASC à 0,686.
Conclusion:La prise en charge du blessé polytraumatisé est complexe et ne doit être en aucun cas improvisée. Cette gestion doit être rationnelle et constamment évaluée, afin d’en améliorer la qualité et les résultats. Elle concerne aussi bien la société civile, les praticiens hospitaliers que les pouvoirs publics.