ФГБОУ ВО «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

На правах рукописи

Коникова Ольга Александровна

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ В

ДИНАМИКЕ РАЗВИТИЯ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ

Клинико-экспериментальное исследование

14.01.07 – глазные болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор В.В. Бржеский

Санкт-Петербург 2016

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ….…………………………………... 5

ВВЕДЕНИЕ………………………..……………………………………………... 6

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ И

КЛИНИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ РЕТИНОПАТИИ У НЕДОНОШЕННЫХ

ДЕТЕЙ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………... 14

1.1 Эпидемиология, социальное значение ретинопатии недоношенных……. 14

1.2 Патогенетические аспекты развития и течения ретинопатии

недоношенных, возможности изучения заболевания в эксперименте……….. 16

1.2.1 Этапы развития сетчатки глаза человека и ее сосудистой сети в норме. 16

1.2.2 Экспериментальные модели РН…………………………………………... 20

1.2.3 Современный взгляд на патогенез РН……………………………………. 24

1.2.3.1 Роль кислорода в развитии РН………………………………………….. 25

1.2.3.2 Роль сосудистых факторов роста в развитии РН……………………… 29

1.2.3.3 Патогенез поздних стадий РН………………………………………….. 30

1.3 Патогенетически обоснованные методы лечения РН……………………... 32

1.4 Хирургические технологии в лечении IV и V стадий РН………………… 34

1.5 Анатомо-функциональная характеристика органа зрения в рубцовый

период РН………………………………………………………………………… 36

1.5.1 Особенности рефракции у пациентов в рубцовый период РН……….… 37

1.5.2 Изменения на глазном дне в рубцовый период РН……………………… 38

1.6 Значение электрофизиологических методов исследования в

мониторинге РН………………………………………………………………….. 40

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ,

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ЖИВОТНЫХ И МЕТОДОВ ИХ

ИССЛЕДОВАНИЯ………………………………………………………………. 47

2.1 Общая характеристика экспериментальных животных и постановки

эксперимента……………………………………………………………………... 47

2.1.1 Характеристика экспериментальной модели ретинопатии

недоношенных…………………………………………………………………… 48

3

2.1.2 Методы исследования экспериментальных животных………………….. 50

2.2 Характеристика обследованных детей с ретинопатией недоношенных и

методов их исследования ……………………………………………………...... 54

2.2.1 Особенности анамнеза обследованных детей с ретинопатией

недоношенных…………………………………………………………………… 54

2.2.2 Методы офтальмологического обследования пациентов с

ретинопатией недоношенных ………………………………...………………… 63

2.2.2.1 Традиционные методы офтальмологического обследования детей с

ретинопатией недоношенных…………………………………………………… 63

2.2.2.2 Электрофизиологические методы офтальмологического

обследования детей с ретинопатией недоношенных………………………….. 66

2.2.3 Собственные методы офтальмологического обследования детей с

ретинопатией недоношенных…………………………………………………… 67

2.3 Методы статистической обработки результатов исследования………….. 72

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ КРЫС С ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МОДЕЛЬЮ

РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ………………………………………… 73

3.1 Результаты клинико-инструментального обследования крыс с

экспериментальной моделью ретинопатии недоношенных…………………... 73

3.2 Результаты электроретинографического исследования сетчатки крыс с

экспериментальной моделью ретинопатии недоношенных…………………... 76

3.3 Результаты гистологического исследования………………………………. 78

3.3.1. Результаты гистологического исследования глазных яблок крысят на

9 сутки жизни (2е сутки гипероксигенации) ………………………………….. 79

3.3.2. Результаты гистологического исследования глазных яблок крысят на

18 сутки эксперимента…………………………………………………………... 82

3.3.3. Результаты гистологического исследования глазных яблок крыс на 45

сутки эксперимента……………………………………………………………… 85

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА ДЕТЕЙ С I-V CТАДИЯМИ В

4

РУБЦОВЫЙ ПЕРИОД РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ……………… 91

4.1. Динамика остроты зрения, клинической рефракции у пациентов с I-V

стадиями ретинопатии недоношенных в рубцовый период ….……………… 91

4.2 Характеристика глазного дна у пациентов с I-V стадиями РН…………… 103

4.3 Анатомическая результативность и исход хирургического лечения V

стадии РН………………………………………………………………………… 106

4.4. Электроретинографическая характеристика сетчатки пациентов с

ретинопатией недоношенных в рубцовый период заболевания……………… 113

4.4.1. Электроретинографическая характеристика сетчатки здоровых детей

различного возраста……………………………………………………………... 113

4.4.2 Электроретинографическая характеристика сетчатки у детей с I-V

стадиями ретинопатии недоношенных в рубцовый период………………….. 117

4.5 Возможности прогнозирования визуального исхода хирургического

лечения V стадии РН…………………………………………………………….. 122

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………….. 135

ВЫВОДЫ………………………………………………………………………… 146

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………… 148

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………….. 149

5

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

РН – ретинопатия недоношенных

ДЗН – диск зрительного нерва

КИР – кислородиндуцированная ретинопатия

ЭНМТ – экстремальнонизкая масса тела

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

СТ – стекловидное тело

ВШЭ – витршвартэктомия

ЛВШЭ - ленсвитршвартэктомия

ЦНС – центральная нервная система

ЭРГ – электроретинограмма

VEGF - vascular endothelial growth factor, фактор роста эндотелия сосудов

6

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Ретинопатия недоношенных (РН) в настоящее время по праву считается

наиболее сложной патологией органа зрения в детском возрасте (Machemer R.,

1990; Katsumi O., 1991; Дискаленко О.В., 2005; Трояновский Р.Л., Баранов А.В.,

2012; Катаргина Л.А., 2014; Trese M.T., 2014 и др.). Несмотря на существенные

достижения в лечении РН, на рекомендации более раннего проведения

профилактической лазеркоагуляции сетчатки в предпороговую стадию

заболевания у детей группы высокого риска по РН-опосредованной отслойке

сетчатки (Repka M., 2006), прогрессирование ретинопатии до IV и V стадий

достигает 16% случаев (Coats D.K, 2005, Trese M.T. 2014).

Препятствиями к достижению удовлетворительного функционального

исхода ретинопатии недоношенных служат как сопутствующая патология со

стороны центрального отдела зрительного анализатора, так и

морфофункциональные нарушения в сетчатке недоношенного ребенка, а также

амблиопия (Коголева Л.В., Катаргина Л.А., 2011-2013).

В частности, ряд исследователей отмечают, что в отдаленный период

заболевания выявляются значительные нарушения строения и функционирования

центральных отделов сетчатки разной степени выраженности, приводящие к

снижению зрительных функций (Holmstrom G., 2005; Mintz-Hittner et al., 2006;

Рудницкая Я.Л., Коголева Л.В., 2013; Provis J.M., 2013), прогрессирование

периферических фиброзных изменений в структуре витрео-ретинального

интерфейса (Рудник А.Ю., 2006, 2010).

Значительной проблемой является повышение эффективности

хирургического лечения отслойки сетчатки, развивающейся у детей с РН. Так,

наряду со сложностью достижения анатомического результата операции

(прилегания сетчатки), остается нерешенным также вопрос и о развитии

зрительных функций у таких детей.

В целом, клинические проявления активного и рубцового периодов

ретинопатии недоношенных к настоящему времени изучены и описаны

7

достаточно подробно (Kaiser R. S., 2001; Connolly B. P., 2001; Hirose T. 2003;

Рудник А.Ю., 2007; Катаргина Л.А., Коголева Л.В., 2011-2015; Терещенко А.В.

2014 и др.). Вместе с тем, детальное изучение морфофункционального состояния,

а также гистологических изменений сетчатки на старте и в динамике начальных

стадий патологического процесса в клинической практике не доступно, что

закономерно требует изучения этого заболевания на его экспериментальных

моделях.

Также, учитывая многофакторный характер нарушения зрительных

функций у детей с ретинопатией недоношенных, большое значение приобретают

электрофизиологические методы исследования. В частности, выявление

особенностей и закономерностей формирования различных видов

электроретинограммы могут способствовать лучшему пониманию природы

зрительных нарушений у пациентов в рубцовый период заболевания.

Другой вопрос, требующий практического решения, касается сроков,

техники и самой целесообразности хирургического лечения поздних стадий РН.

Также требуют детального изучения функциональные исходы таких оперативных

вмешательств.

Таким образом, дальнейшее всестороннее изучение патогенеза, проявлений

и исходов хирургического лечения этого тяжелейшего в клиническом и

социальном аспектах заболевания представляет актуальную и своевременную

задачу, что и явилось побудительным мотивом к выполнению данного

исследования.

Степень разработанности темы исследования

Основанием для выполнения диссертации служат исследования зарубежных

и отечественных учёных в области детской офтальмологии, работы которых

посвящены подробному изучению проблем лечения и функциональных исходов

ретинопатии недоношенных.

Наибольший интерес вызывают диссертационная работа А.Ю. Рудник

(2006), отражающая комплексную оценку органа зрения детей с начальными

стадиями рубцового периода ретинопатии недоношенных, диссертационная

8

работа Я.Л. Рудницкой (2013), подробно охарактеризовавшая анатомо-

функциональные особенности развития макулы у детей с ретинопатией

недоношенных, диссертационная работа А.В. Баранова (2014), описывающая

методику и тактику хирургического лечения терминальных стадий ретинопатии.

Однако в этих работах не рассматривали вопросы гистологических предпосылок

нарушения функций и прогрессирующих фиброзных изменений сетчатки, а также

вопросы прогнозирования зрительных функций у детей с терминальной стадией

ретинопатии недоношенных. Кроме того не изучались функциональные исходы

хирургического лечения IVa стадии ретинопатии недоношенных.

Необходимо отметить, что при анализе отечественной и зарубежной

литературы нами не встречено сведений о благоприятных прогностических

факторах развития зрительных функций у детей после хирургического лечения

тотальной отслойки сетчатки на фоне ретинопатии недоношенных.

Актуальность темы и недостаточная ее изученность послужили стимулом к

разработке экспериментальной модели ретинопатии недоношенных, а также

дальнейшему поиску причин неудовлетворительных функциональных исходов

рассматриваемого заболевания.

Цель исследования

На основании результатов комплексного экспериментально-клинического

исследования изучить анатомо-функциональные изменения сетчатки в динамике

развития ретинопатии недоношенных.

Для достижения указанной цели предполагалось решить следующие задачи:

1. Разработать экспериментальную модель ретинопатии недоношенных детей на

крысах породы Wistar и оценить возможности ее использования в

исследовательских целях.

2. Изучить морфологические и функциональные изменения сетчатки при

ретинопатии недоношенных в эксперименте.

3. Изучить клинико-функциональные и электрофизиологические характеристики

органа зрения в рубцовый период заболевания, в зависимости от стадии

9

ретинопатии недоношенных, развившейся в ее активный период и лечебных

мероприятий, выполненных в активный и/или рубцовый период заболевания.

4. Разработать методику оценки анатомического результата лечения детей с

ретинопатией недоношенных путем количественного определения площади

прилегания сетчатки.

5. Определить анатомическую результативность лечения V стадии ретинопатии

недоношенных в зависимости от сроков выполнения ленсвитрэктомии.

6. Определить прогностически значимые факторы благоприятного

функционального исхода лечения V стадии ретинопатии недоношенных у детей

с достигнутым анатомическим результатом операции.

Научная новизна работы

Получены дополнительные сведения о механизмах повреждения сетчатки

в ранний период развития ретинопатии недоношенных в эксперименте.

Неоваскуляризация характеризуется распространением в наружные слои сетчатки

вплоть до ее наружного плексиформного слоя. Полного регресса указанных

изменений и возврата к нормальной архитектонике сетчатки с течением времени

не происходит.

Впервые изучены функциональные исходы и обоснована целесообразность

хирургического лечения IV, V стадий ретинопатии недоношенных.

Разработан и апробирован в клинической практике метод количественной

оценки площади прилегания сетчатки после хирургического лечения ее тотальной

отслойки (коэффициент прилегания сетчатки). Изучены факторы,

препятствующие достижению благоприятного анатомического результата

оперативного вмешательства.

Установлена зависимость функционального исхода от коэффициента

прилегания сетчатки после хирургического лечения ее тотальной отслойки при

терминальной стадии ретинопатии недоношенных и от уровня психомоторного

развития ребенка.

10

По результатам выполненных исследований разработан метод

прогнозирования функционального исхода хирургического лечения V стадии

ретинопатии недоношенных (Патента РФ на изобретение № 2593985 от

10.08.2016).

Теоретическая и практическая значимость работы

Изучены морфологические (гистологические) и функциональные

(электрофизиологические) изменения, происходящие в процессе развития ранних

признаков ретинопатии недоношенных в эксперименте.

Исследовано клинико-функциональное состояние зрительного анализатора

у детей с ретинопатией недоношенных в рубцовый период заболевания в

зависимости от характера течения его активного периода, вида оперативного

вмешательства и сроков его выполнения.

Определен перечень факторов, влияющих на функциональное состояние

органа зрения после регресса активного патологического процесса при

ретинопатии недоношенных.

Обоснована целесообразность хирургического вмешательства при

начальных признаках отслойки сетчатки в активный период ретинопатии

недоношенных.

Разработан и апробирован в клинической практике количественный способ

оценки рельефа сетчатки – коэффициент ее прилегания к хориоидее, который

может быть использован для оценки анатомической результативности

хирургического лечения отслойки сетчатки различного генеза.

Разработан и апробирован в клинической практике доступный метод

прогнозирования функционального результата хирургического лечения

терминальной стадии ретинопатии недоношенных, базирующийся на

статистическом анализе факторов, влияющих на формирование зрительных

функций таких детей.

11

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационной работы явилось

последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в

дизайне сравнительного открытого исследования с использованием клинических,

инструментальных, аналитических и статистических методов.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности результатов проведенных исследований

определяется достаточным и репрезентативным объёмом выборок исследования.

Методы статистической обработки полученных результатов адекватны

поставленным задачам. Сформулированные в диссертации выводы, положения и

рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов

многоуровневого анализа значительного объёма выборок обследованных и

результатов выполненных разноплановых исследований.

Достоверность работы подтверждается публикацией её результатов в

рецензируемых научных изданиях. По теме диссертации опубликованы 24

печатные работы, в том числе 4 – в журналах, входящих в перечень ВАК

Министерства образования и науки Российской Федерации. Основные

положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических

конференциях: научная конференция офтальмологов «Невские горизонты»

(Санкт-Петербург, 2012); научно-практическая конференция с международным

участием «Ретинопатия недоношенных 2013» (Москва, 2013); «VI Российский

общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2013); «Невские

горизонты – 2014» (Санкт-Петербург, 2014); конференция молодых ученых

«Перспективы развития медицинской науки и практики» (Санкт-Петербург,

2014); IX Всероссийская научная конференция молодых ученых «Актуальные

проблемы офтальмологии (Москва, 2014); 10-й Съезд офтальмологов России

(Москва, 2015); 41-st Annual Meeting EPOS (S.-Petersburg, 2015); 3rd World

Congress of Pediatric Ophthalmology and Strabismus (Barselona, 2015); «Невские

горизонты – 2016» (Санкт-Петербург, 2016); «Современные технологии лечения

12

витреоретинальной патологии» (Москва, 2016), «Ретинопатия недоношенных-

2016» (Москва, 2016).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Гистологические изменения (апоптоз фоторецепторов, патологическая

интраретинальная неоваскуляризация), а также нарушение электрогенеза

сетчатки происходят у экспериментальных животных еще до развития

клинических признаков ретинопатии недоношенных и характеризуются

стойкостью во времени, полного регресса указанных изменений у них не

происходит.

2. При анатомически благоприятном исходе активного периода ретинопатии

недоношенных как после различных витреальных и лазерных вмешательств,

так и без хирургического лечения, морфологические и функциональные

изменения сетчатки, характерные для соответствующей стадии активного

периода, сохраняются и в рубцовый период ретинопатии недоношенных.

3. На функциональный исход оперативного лечения V стадии ретинопатии

недоношенных влияют площадь прилегания сетчатки, уровень

психомоторного развития и возраст ребенка, в котором выполнено

хирургическое лечение.

Личный вклад автора в проведение исследования

Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по

изучаемой проблеме, произведено планирование исследования, разработаны

статистические учетные формы, проведен сбор, обработка, интерпретация

данных.

Доля участия автора в планировании, составлении программы математико-

статистической обработки материала и самой обработке – 100%, в накоплении

информации – 60%, в обобщении и анализе материала – 95%.

13

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в практику работы отделения

микрохирургии глаза ЛОГБУЗ «Детская клиническая больница»,

Офтальмологического отделения Клиники ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава

России, включены в учебный процесс (последипломное обучение врачей-

офтальмологов) кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава

России.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит

из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка

использованной литературы. Работа содержит 24 таблицы, иллюстрирована 37

рисунками и 3 схемами. Список использованной литературы включает 170

источников (57 отечественных и 113 зарубежных).

14

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ И

КЛИНИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ РЕТИНОПАТИИ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

(обзор литературы)

Не прошло и ста лет с момента первого описания T.L.Terry в 1942 году

нескольких случаев младенческой слепоты у недоношенных детей в США,

которых к 1945 году насчитывалось там уже 105 случаев. Причины выявленных у

этих детей изменений тогда не были еще ясны, что явилось побудительным

мотивом к началу активных исследований в этом направлении (Campbell K. 1951;

Patz R., 1954; Reese A., 1955; Ashton N., 1966; Smith L., 1994 et al.). Однако

несмотря на то, что история изучения данного вопроса прошла достаточно

большой путь, РН продолжает оставаться ведущей причиной слепоты и

слабовидения у детей в развитых странах мира (Gilbert C., 2008).

Отечественные офтальмологи познакомились с рассматриваемой

проблемой относительно недавно. Отчасти это связано с ее достаточно редкой

встречаемостью в середине XX века, а отчасти – с недостаточной

информированностью об этой патологии практикующих врачей. Так, в 1960е

годы в детских больницах имелась возможность наблюдать только единичные

случаи этого заболевания (цит. по: Ковалевский Е.И., 1970). Вместе с тем, в

последние два десятилетия заболеваемость РН приобрела масштабы эпидемии, и

несмотря на то, что многое в обеспечении мониторинга и своевременного лечения

РН уже сделано (Катаргина Л.А., 2014), сохраняются аспекты, не привлекающие

достаточного внимания отечественных исследователей, в силу чего имеется

необходимость подробного освещения уже накопленных сведений в данной

области.

1.1. Эпидемиология и социальное значение ретинопатии недоношенных

Заболеваемость ретинопатией недоношенных в Российской Федерации

впервые представлена официальной статистике в 2012 году, составив 21,6 на 100

тыс. детского населения в возрасте 0-14 лет (Нероев В.В., 2014). Среди же группы

15

риска она колеблется, по данным разных исследований, в пределах от 17 до 35% и

существенно варьирует в различных регионах в силу следующих обстоятельств.

С одной стороны, первостепенную роль в заболеваемости РН играет

качество оказания медицинской помощи, притом чем выше эффективность

работы перинатального центра, тем ниже заболеваемость РН. Так, в ведущих

Федеральных перинатальных центрах РФ она не превышает 16,5-20,0%

(Сидоренко Е.И., Асташева И.Б., 2013). Дегтярев Д.Н., Кан И.Г. и соавт. (2014)

сообщают об отсутствии с 2010 года случаев РН у детей, родившихся на сроке

беременности более 31 недели после введения строгого контроля за уровнем

оксигенации крови, широкого профилактического использования экзогенного

сурфактанта, применения более щадящих методов респираторной терапии.

С другой - немаловажное значение имеет и квалификация специалиста, с

повышением которой частота выявления РН в некоторых регионах России

закономерно возрастает. Вместе с тем, наметилась тенденция к снижению

частоты регистрации тяжелых, инвалидизирующих форм рассматриваемого

заболевания. Так, ярким примером эффективной работы офтальмолога-

неонатолога является снижение частоты развития слепоты и слабовидения

вследствие РН в г. Чебоксары с 21,3% в 2006 году до 1,0% в 2010-м, о котором

сообщают Н.П.Паштаев и соавт. (2011).

Для сравнения, частота развития РН среди группы риска в Канаде

составляет 40,4%, в США – 18,8%, в Швеции – 24,1% , Китае – 17,8%.

В целом, показатели слепоты и слабовидения вследствие РН широко

варьируют между странами и во многом связаны с уровнем социально-

экономического развития и качеством оказания медицинской помощи (Gilbert C.,

2008; Hartnett M., 2013), составляя, по данным ВОЗ, 41,3% в развитых странах и

28,1% в развивающихся, в абсолютных же значениях на долю данной категории

пациентов приходится 9000 и 29000 слепых и слабовидящих соответственно.

Традиционно РН рассматривается, в первую очередь, как

вазопролиферативное заболевание, основным проявлением которого является

нарушение нормальной васкуляризации сетчатки c развитием экстраретинальной

16

вазопролиферации (Patz A., 1955; Ashton N., 1954, 1970; Harris G. 1974; Smith L.,

2004). Вместе с тем, РН ассоциируют сегодня не только с патологией сосудистого

роста, но и нарушением созревания нейросенсорной сетчатки, что может являться

причиной снижения зрительных функций в отдаленный период заболевания

(Harris M., 2008; Fulton A. 2010). О различных проявлениях РН, известных на

сегодняшний день, и пойдет речь далее более подробно.

1.2. Патогенетические аспекты развития и течения ретинопатии недоношенных,

возможности изучения заболевания в эксперименте

1.2.1. Этапы развития сетчатки глаза человека и ее сосудистой сети в норме

В процессе своего внутриутробного развития сетчатка человека проходит

колоссальный путь от одного слоя недифференцированных клеток до сложно

организованной многоуровневой структуры. Параллельно с созреванием

нейросенсорной сетчатки развиваются и сосуды, питающие ее внутренние слои.

При этом формирование интраретинальной сосудистой сети происходит за счет

двух принципиально отличающихся механизмов: васкулогенеза и ангиогенеза

(McLeod D., 1987; Chan-Ling T., 1990; Saint-Geniez M., 2004).

Васкулогенез представляет собой образование сосудов de novo из

мезодермальных клеток предшественников – ангиобластов (N. Ashton, 1970). За

счет такого механизма образуется первичная сосудистая сеть (Doetschman, T.A. et

al., 1987; Coultas L., 2005), начинающая свое распространение от диска

зрительного нерва.

При нормальном течении внутриутробного периода процесс васкулогенеза

в сетчатке запускается, начиная с 14 недели гестации, когда на поверхности ДЗН в

основании гиалоидной артерии начинают визуализироваться две (верхняя и

нижняя) сосудистые аркады (Saint-Geniez M., 2004; McLeod D., 2006).

Дальнейшее развитие сосудистой сети происходит за счет ангиогенеза,

заключающегося в формировании вновь образованных сосудов из уже

существующих.

17

M.Fruttiger в 2002 году посредством серии экспериментов на мышах с

использованием иммуногистохимического анализа на молекулярном уровне

доказал преимущественную роль ангиогенеза в формировании ретинальной

сосудистой сети. Однако D. McLeod в 2006 году, изучая сетчатку глаза человека в

период с 6 по 23 неделю внутриутробного развития, напротив, подробно описал

механизм и значительную роль васкулогенеза в развитии сосудов сетчатки. По-

видимому, на сосудистый рост оказывают определенное влияния оба

рассматриваемых механизма. Установлено, что движущей силой сосудистого

роста является белок, хемоаттрактант SDF-1 (Stromal cell-derived factor-1, фактор,

вырабатывающийся стромальными клетками). Повышение его концентрации в

определенных зонах аваскулярной сетчатки приводит к миграции ангиобластов,

за счет агрегации которых формируется сосудистое сплетение.

Примечательно, что васкулогенез является процессом, независимым от

гипоксии и сосудистых факторов роста, тогда как ангиогенезом управляют, в

первую очередь, такие факторы роста, как VEGF (Vascular endothelial growth

factor, фактор роста эндотелия сосудов) и другие (см. табл. 1). Движущей силой

ангиогенеза является гипоксия ретинальной ткани, которая усиливается в

процессе утолщения сетчатки, когда снабжение кислородом из хороидеи

становится недостаточным (Saint-Geniez M., 2004).

18

Таблица 1

Перечень основных известных факторов роста, участвующих в формировании сосудов сетчатки человека Название Место выработки Механизм действия

1 2 3 4 5

Stromal cell-

derived factor-1

SDF-1

Фактор, полученный

из стромальных

клеток сетчатки

Аваскулярная область

сетчатки

Кислородонезависимый стимулятор васкулогенеза;

хемоаттрактант для CXCR4 рецепторов ангиобластов

Vascular

endothelial

growth factor

VEGF Фактор роста

эндотелия сосудов

Клетки Мюллера,

астроциты, перициты

Кислородозависимый стимулятор ангиогенеза;

в высоких концентрациях способствует вазопролиферации

в ишемизированных зонах

Platelet-derived

growth factor

PDGF Тромбоцитарный

фактор роста

Мегакариоциты костного

мозга.

Содержится в -гранулах

тромбоцитов

Кислородонезависимый стимулятор ангиогенеза;

хемоаттрактант для клеток сосудистой стенки.

Стимулирует пролиферацию фибробастов,

гладкомышечных клеток, гликозаминогликанов, коллагена

Angiopoetin -1 Ang Ангиопоэтин -1

Клетки мезенхимы

(перициты,

гладкомышечные клетки)

Кислородонезависимый

стимулятор ангиогенеза, способствует росту эндотелия

сосудов

Insulin-like

growth factor -1

IGF-1 Инсулиноподоб-ный

фактор роста – 1

Гепатоциты печени,

различные ткани и органы

Кислородонезависимый стимулятор ангиогенеза, участвует

в репарации тканей

Transforming

growth factor - TGF-

Трансформирующий

фактор роста -

Тромбоциты, макрофаги,

лимфоциты, клетки

эндотелия

Кислородонезависимый регулятор ангиогенеза;

индуктор апоптоза эмбриональной сосудистой сети

стекловидного тела

Pigment

epithelium-

derived factor

PEDF

Фактор, полученный

из пигментного

эпителия

Ретинальный пигментный

эпителий

Кислородозависимый ингибитор ангиогенеза,

концентрация которого подавляется в условиях гипоксии;

регулирует выработку VEGF, выполняет

нейротрофическую функцию

Fibroblast growth

factor FGF

Фактор роста

фибробластов Различные органы и ткани

Кислородонезависимый стимулятор ангиогенеза,

пролиферации, репарации

19

Так, до 23 недели гестации сетчатка представляет собой трехслойную

оболочку, состоящую из наружного недифференцированного слоя

нейроэпителиальных клеток, внутреннего плексиформного слоя и слоя будущих

ганглиозных клеток (McLeod D., 2006). Затем, ориентировочно с 23-24 недели, в

области васкуляризованной сетчатки наружный слой разделяется с

формированием внутренних сегментов колбочковых фоторецепторов и

наружного плексиформного слоя, а начиная с 7 месяца внутриутробного развития

выделяются и палочки, однако основной пик удлинения их дистальных отделов

приходится на 32-34 неделю гестации (Fulton A., 2010).

Отдельного внимания заслуживает формирование макулярной зоны и, в

частности, фовеолярного углубления в онтогенезе. К настоящему времени этот

вопрос изучен детально (Hendrickson A., 1984; Yodelis C. 1986; Provis J. 2001).

Начало формирования “фовеолярной колбочковой мозаики” приходится на 22-24

неделю гестации, однако фовеолярная депрессия еще не выражена и слой

ганглиозных клеток присутствует по всей площади сетчатки. Фовеолярная

аваскулярная зона, формирование которой определяет высокая экспрессия

ингибитора ангиогенеза PEDF (табл. 1), визуализируется на 25-27 неделях

гестации (Kozulin P. et al., 2009). Далее формирование фовеолярной депрессии

продолжается до 15 месяца жизни и заключается в миграции клеток внутренней

сетчатки к периферии фовеолярного углубления. Кроме того, параллельно

осуществляется и центростремительная миграция колбочек: диаметр фовеолы

уменьшается (от 1000 мкм при рождения до 650-700 мкм у взрослого человека), а

плотность расположения фоторецепторов увеличивается. Этот процесс в норме

продолжается вплоть до 45 месяца жизни ребенка (Yuodelis C., 1986).

Таким образом, нормальная васкуляризация, дифференцировка

высокоорганизованной нейросенсорной сетчатки продолжаются в течение всего

внутриутробного периода, а фовеола продолжает свое созревание в течение

первых четырех лет жизни здорового ребенка.

20

Закономерным следствием дезорганизации тонко отлаженного механизма

развития органа зрения в сенситивный период его формирования является

нарушение тех или иных зрительных функций.

Примером такого нарушения могут стать патологические процессы,

происходящие в глазу преждевременно рожденного ребенка.

1.2.2. Экспериментальные модели РН

Впервые ретинопатию недоношенных смоделировал на крысе в 1954 году

R.Patz. И большая часть из того, что в настоящее время известно о физиологии и

патологии роста кровеносных сосудов в сетчатке, было изучено на

экспериментальных моделях РН на животных – кошках, собаках, крысах, мышах.

При этом крыса является особенно привлекательным и экономически

эффективным экспериментальным животным для моделирования РН по

нескольким причинам. Во-первых установлено, что этапы созревания сетчатки

крысы схожи с ее сответствующим развитием у человека. Так, начинается

васкуляризация сетчатки посредством васкулогенеза, то есть из клеток-

предшественников, а далее включаются механизмы ангиогенеза, и рост сосудов

происходит волнообразно, начиная от диска зрительного нерва к периферии

глазного дна (Akula J., 2010).

Кроме того, если у человека васкуляризация сетчатки обычно завершается

к моменту рождения, то у крысы к моменту рождения рост сосудов в сетчатке не

завершен. Окончательно сосудистая система формируется примерно к 15 суткам

жизни, что обеспечивает возможность экспериментального моделирования

ретинопатии недоношенных у новорожденных доношенных крысят (Cairns J.,

1959; Penn J., 1994; Akula J., 2010).

Таким образом, сетчатка рожденных в срок крысят напоминает по своему

строению сетчатку недоношенных новорожденных детей. Она является в

значительной степени аваскулярной и крайне восприимчива к развитию

ретинопатии.

21

При этом основным стимулом к развитию «ретинопатии недоношенных» у

крысы является относительная гипоксия после определенного периода

гипероксии (Penn J., 1994; Akula J., 2010-2013).

Поскольку не подлежит сомнению отрицательное влияние высоких

концентраций кислорода на развитие заболевания у недоношенных детей,

новорожденных крысят с незрелой аваскулярной сетчаткой с целью

воспроизведения РН помещают в условия гипероксигенации. Далее существует

много различных протоколов для экспериментального моделирования РН. В

литературе все они объединены термином кислородиндуцированная ретинопатия

(КИР).

Общим для всех экспериментальных моделей рассматриваемого

заболевания является последовательное чередование условий гипероксии и

гипоксии окружающей крысят сразу после рождения среды, различны лишь

абсолютные цифровые значения показателей концентрации кислорода в

инкубаторе, а также частота флюктуаций гипер- и гипоксических состояний. В

целом, все существующие варианты моделирования КИР условно можно

разделить на две группы.

Первый, общепризнанный к настоящему времени вариант моделирования

КИР, заключается в создании циклической смены условий гипероксии и гипоксии

в течение 10 - 14 суток с момента рождения. В частности, J.Penn (1994) чередовал

50% и 10% концентрации кислорода в инкубаторе каждые 24 часа в течение

первых 14 дней жизни. A. Stefanut et al. (2010) использовали циклическую смену

80% и 20% концентраций с 7 по 12 сутки жизни: максимальная

неоваскуляризация регистрировалась на 18-21 сутки от момента рождения, а КИР

развивалась у 100% экспериментальных животных.

Второй вариант моделирования заключается в помещении

экспериментальных животных в условия непрерывной гипероксигенации на 1 - 2

недели с 2 или 7 суток жизни с последующим возвращением их в комнатные

условия (Сhung I., 2010; Akula J., 2010). По сообщениям этих исследователей,

22

максимальная площадь неоваскуляризации также достигалась к 18 суткам жизни

животного, при этом КИР развивают, в среднем, 80% животных.

Вместе с тем, технически наиболее простой и доступной, по нашему

мнению, является «75 модель» КИР, предложенная J.D.Akula (2010).

Формирование КИР у новорожденных крысят автор достигал путем помещения

последних в условия повышенной оксигенации 75%- кислородом, в период с

седьмых по четырнадцатые сутки после рождения включительно. Далее

животных помещают в комнатные условия (содержание кислорода 21%) с 15-х

суток жизни.

Установлено, что попадая в условия гипероксигенации, сетчатка

новорожденной крысы реагирует на повышение кислорода в крови ангиоспазмом,

а затем вазооблитерацией. Пик облитерации центральных сосудов сетчатки

достигается через 48 часов от начала воздействия кислородом. По возвращении в

комнатные условия, животное оказывается в условиях относительной гипоксии. В

аваскулярных зонах сетчатки крысы достигается баланс спроса и предложения О2,

тогда как зоны сетчатки с вазооблитерацией испытывают кислородную

недостаточность. Далее, в ответ на гипоксию активируется выработка

ангиогенных факторов роста, что сопряжено с развитием второй фазы КИР.

Происходит бурная неоваскуляризация сетчатки с врастанием новообразованных

сосудов в стекловидное тело, формированием кровоизлияний, экстраретинальной

пролиферации. Максимальная выраженность пролиферативного процесса обычно

происходит на 17 сутки постнатальной жизни крысенка. Далее происходит

самопроизвольный регресс патологического процесса. Таким образом,

экспериментальная модель позволяет воспроизвести I-III стадии ретинопатии

недоношенного ребенка.

Однако модель КИР у крысы не лишена недостатков. Во-первых,

существенным недостатком экспериментальных моделей РН, вне зависимости от

выбора экспериментального животного и протокола моделирования, является

отсутствие возможности достижения стадий заболевания, сопровождающихся

развитием отслойки сетчатки.

23

Кроме того, важным аспектом для успешной реализации эксперимента

является выбор породы экспериментальных животных, с этим напрямую связана

восприимчивость к развитию кислородиндуцированной ретинопатии. В

литературе описаны случаи различной чувствительности к развитию

неоваскуляризации даже в пределах одной линии экспериментальных животных в

разных лабораториях (Wijngaarden P., 2005).

Вероятно, по этой причине наибольшее распространение в

экспериментальных исследованиях, посвященных изучению патогенеза РН,

получила модель кислородиндуцированной ретинопатии на лабораторной крысе

линии Sprague-Dawlay. Именно у таких крысят неоваскуляризация захватывает

наибольшую площадь сетчатки в ответ на изменения концентрации кислорода в

окружающей среде (Akula J., 2010). Однако экспериментальные модели

ретинопатии недоношенных были успешно воспроизведены у крыс и других

пород: Dark Agouti, Lewis, Brown Norway и, в том числе, у крыс линии Wistar

(Wijngaarden P., 2005; Ozkan H., 2005; Ştefănuţ A., 2010). Следует отметить, что в

нашей стране наибольшее распространение при моделировании различных

патологических процессов в экспериментальных исследованиях получили крысы

именно линии Wistar.

Сравнительный анализ воспроизводимости кислородиндуцированной

ретинопатии у крыс линий Sprague-Dawlay и Wistar, по данным литературы,

показал значительное превосходство крыс линий Sprague-Dawlay в отношении

площади и выраженности неоваскуляризации.

Однако единичные сведения, подтверждающие факт развития

кислородиндуцированной ретинопатии у крыс линии Wistar в литературе все же

имеются (Calogero G., 1994; Wijngaarden P., 2005; Ozkan H., 2005; Ştefănuţ A.,

2010).

Эти обстоятельства позволяют надеяться на возможность моделирования

ретинопатии недоношенных детей и на широко доступных в нашей стране крысах

линии Wistar. В указанных целях представляется необходимым проведение

экспериментального исследования, направленного на разработку протокола

24

моделирования РН у крысы именно данной породы. При этом следует изучить

воспроизводимость кислородиндуцированной ретинопатии на основании

рутинного гистологического, а также электрофизиологического исследования с

целью изучения влияния КИР на состояние нейросенсорной сетчатки в динамике

РН.

1.2.3. Современный взгляд на патогенез РН

В основе развития РН, как известно, лежит нарушение нормального

созревания сосудов в ткани сетчатки вследствие попадания преждевременно

рожденного ребенка в условия окружающей среды, отличные от внутриутробных

(Ashton, 1954, 1970).

В 1951 году K. Campbell предположил, а в 1954 году Lanman J. с соавт.

доказали прямую корреляционную связь между частотой развития РН и

концентрацией О2 во вдыхаемой газовой смеси. После серии экспериментальных

исследований (Patz et al., 1954) дозы используемого кислорода были

отрегулированы, заболеваемость РН резко снизилась, что внушало

исследователям оптимизм, а проблема РН некоторое время казалась решенной

(Reese A., 1955).

1960-е – 70-е годы ознаменовались появлением новых технологий

интенсивной терапии новорожденных, выхаживание младенцев с экстремально

низкой массой тела (ЭНМТ) привело ко второй волне эпидемии РН.

Вместе с тем, исследования J. Flynn в 1983 году, посвящённые изучению

факторов риска развития РН, показали отсутствие связи частоты развития РН с

принятыми к тому времени параметрами оксигенотерапии. Однако они

обнаружили обратную корреляционную связь с весом при рождении и

длительностью искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

С тех пор накоплено большое количество работ, посвященных изучению

этапов васкулогенеза в незрелой сетчатке, выявлено множество факторов и

механизмов развития патологии. Однако имеющиеся отрывочные сведения об

25

отдельных звеньях патогенеза РН не дают целостной картины течения

заболевания и нуждаются в систематизации.

1.2.3.1. Роль кислорода в развитии РН

Парциальное давление О2 в артериальной крови маточного кровотока

составляет, в среднем, 30 мм.рт.ст., в то время, как в других органах и тканях, в

артериовенозном кровотоке, этот показатель варьирует в пределах от 55 до

107мм.рт.ст. (Чарный А.М., 1961). Для сравнения, в атмосферном воздухе

парциальное давление О2 находится на уровне 150-160 мм.рт.ст. Таким образом,

внутриутробно плод находится в условиях физиологической гипоксии. Это

необходимо для эффективной стимуляции выработки различных факторов роста,

в том числе и факторов роста сосудов сетчатки. Следовательно, преждевременно

рожденный ребенок всегда попадает в условия гипероксии, которая, как правило,

дополнительно усиливается по объективным причинам на первом этапе

выхаживания.

Гипероксия приводит сначала к сужению, а затем к облитерации уже

имеющихся кровеносных сосудов. Эти изменения приходятся на I фазу развития

РН (Ashton N., 1979; Penn J., 1994; Smiph L., 2013). Задержка развития

собственной сосудистой сети, в свою очередь, приводит к тому, что та

оказывается не в состоянии удовлетворить возрастающие потребности

нейросенсорной сетчатки в кислороде. В сетчатке формируются локальные зоны

гипоксии, которая еще больше усиливается после отмены кислородной нагрузки,

если она была.

Неминуемо за гипоксией, превышающей компенсаторные возможности

клетки, следует ее гибель и, соответственно, снижение функции ткани и органа.

Общий патофизиологический механизм повреждения любых органов и тканей

при воздействии гипоксии и ишемии представлен на схеме 1. Высокие дозы

кислорода, в свою очередь, способны провоцировать свободнорадикальный

некробиоз под воздействием образующихся в большом количестве в тканях его

26

реактивных форм (ионы кислорода, свободные радикалы, перекиси) (Зайчик

А.Ш., Чурилов Л.П., 2007).

Таким образом, на незрелую сетчатку воздействуют два повреждающих

фактора в комбинации (схема 2). И гипероксия и гипоксия при снижении

компенсаторных возможностей организма способны привести к гибели клеток.

Кроме того, указанные механизмы могут взаимопроникать - реперфузия

ишемизированного участка сопровождается продукцией активных кислородных

радикалов в поврежденных на стадии ишемической гипоксии митохондриях

(Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 2007).

Работы L.Downie, J.Akula (2007) подтверждают присутствие гибели клеток

при РН. Ими обнаружено как повреждение фоторецепторов при моделировании

РН в эксперименте, так и дезорганизация внутренних слоев сетчатки: аномалии со

стороны амакриновых, биполярных клеток, а также клеток Мюллера.

A.Hauspurg (2011) показал связь гиперкапнии и ацидоза, закономерно

формирующихся в условиях гипероксии, с развитием тяжелых степеней РН.

27

Схема 1

Патогенез повреждения органов и тканей при воздействии гипоксии

(по: А.Ш. Зайчику, Л.П. Чурилову, 2007)

гипоксияишемия

• вазоконстрикция- объем органа уменьшается

ишемический стаз, некроз/

апоптозатрофия органа

снижение функции

28

Схема 2

Механизмы клеточной гибели в сетчатке под воздействием гипероксии при

ретинопатии недоношенных (По: А.Ш. Зайчику, Л.П. Чурилову, 2007 с

дополнениями)

В экспериментальных исследованиях на животных (см. раздел 1.2.2.

работы) было доказано, что основным фактором патогенеза ретинопатии

недоношенных является не сама гипероксия или тканевая гипоксия, а переменная

концентрация кислорода. На прогрессирование патологического процесса влияет

не столько высокая концентрация кислорода в окружающей среде, сколько

колебания окружающей сетчатку гипоксии, как следствия облитерации

ретинальных сосудов в ответ на избыточное поступление кислорода.

Кроме того, тканевую гипоксию усиливают такие ассоциированные с

недоношенностью состояния, как анемия недоношенных и бронхолегочная

дисплазия.

Следующим компенсаторным механизмом в ответ на гипоксию и ишемию

включается процесс неоваскуляризации, РН переходит во вторую фазу развития.

ГИПЕРОКСИЯ

ГИБЕЛЬ

КЛЕТОК

СВОБОДНО-

РАДИКАЛЬНЫЙ

НЕКРОБИОЗ В

ВАСКУЛЯРИЗОВАН-

НЫХ ЗОНАХ

ГИПОКСИЧЕСКИЙ

НЕКРОЗ В

АВАСКУЛЯРНЫХ

ЗОНАХ

29

1.2.3.2. Роль сосудистых факторов роста в развитии РН

Итак, гипоксия является ключевым фактором патогенеза пролиферативной

ретинопатии. О существовании сосудистых факторов роста впервые

предположили I.Michaelson в 1948 году, а затем - N.Ashton в 1970. На их

присутствие также указывал в своих работах F.Kretzer (1986), однако

молекулярная природа сосудистых факторов роста оставалась неясной. N.Ferrara с

соавт. в 1989 году выделили из фолликулярных звездчатых клеток гипофиза

крупного рогатого скота и идентифицировал эндотелиальный митоген, названный

сосудистым фактором роста (VEGF).

Более двух десятилетий продолжаются исследования, подтверждающие

ключевую роль VEGF в развитии неоангиогенеза при многих заболеваниях глаз, в

частности, при РН. Из 8 известных изоформ VEGF наиболее изученным

хемоаттаркантом для мигрирующий эндотелиальных клеток в процессе

васкуляризации является VEGF165.

В ответ на гипоксию происходит активная выработка VEGF, который

является основным кислородозависимым (индуцированным гипоксией)

стимулятором ангиогенеза всех органов и систем. Нарушается баланс про- и

антиангиогенных факторов в сетчатке (табл. 1). Начинается неконтролируемая

неоваскуляризация.

Высокие концентрации VEGF обнаружены во внутриглазной жидкости

детей с РН. Также мРНК VEGF идентифицирована в аваскулярной сетчатке

младенцев с 3 стадией РН (Stone J., 1996; Provis J., 2001; Zhang W., 2003; Loewen

N., 2009).

Соответственно, в целях приостановки прогрессирования РН в последние

годы нашли использование анти-VEGF – препараты.

Однако единого мнения по этому вопросу до настоящего времени нет. С

одной стороны, их применение показало свою эффективность при развитии

патологического процесса в 1 зоне глазного дна (Mintz-Hittner HA, 2011), с другой

– нельзя не учитывать существенную роль VEGF в процессе нормального

30

ангиогенеза, что ограничивает применение анти-VEGF терапии у детей

(Катаргина Л.А., 2014).

Кроме изучения роли VEGF в развитии РН, большое число исследований

посвящено влиянию специфического для детского возраста гормона роста

(соматотропного гормона), действие которого опосредуется инсулинзависимым

фактором роста (IGF-1). Установлено в эксперименте и подтверждено

клинической практикой, что низкий уровень IGF-1 в сыворотке крови младенцев

после рождения тормозит нормальный ангиогенез и является предиктором

развития ретинопатии недоношенных (Hellstrom A., 2001).

В целом, неоваскуляризация сетчатки является общим итогом цепочки

патологических состояний различного генеза, таких как ретинопатия

недоношенных, диабетическая ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация

и др., когда в ответ на гипоксию различного генеза в ретинальной ткани

нарушается баланс между стимуляторами и ингибиторам ангиогенеза.

При этом дальнейшего изучения требует отдаленное влияние процессов

неоваскуляризации при ретинопатии недоношенных на функциональное

состояние органа зрения.

1.2.3.3. Патогенез поздних стадий РН

Сложность изучения механизмов развития IV и V стадий РН обусловлена

невоспроизводимостью столь далеко зашедшего патологического процесса в

эксперименте (см. п. 1.2.2), а значит, отсутствием возможности проведения

подробного гистологического и иммуногистохимического анализа

развивающегося патологического процесса.

На сегодняшний день патогенез IV и V стадий РН представляется

следующим образом.

В норме параллельно с развитием сосудистой сети сетчатки (см. раздел

1.2.1. работы) функционирует и эмбриональная сосудистая сеть стекловидного

тела, а также сосудистая оболочка хрусталика (tunica vasculesa lentis).

Развиваются в условиях внутриутробной гипоксии они также под влиянием уже

упомянутого выше стимулятора ангиогенеза VEGF. Затем, после своевременного

31

рождения младенца, когда возникает относительная гипероксия окружающей

среды (п. 1.2.2.1), уровень VEGF несколько падает и персистирующая сосудистая

сеть подвергается редукции посредством апоптоза (Mitchell C.A., 1998).

Первичное стекловидное тело заменяется вторичным, состоящим,

преимущественно, из коллагенового матрикса при участии индуктора апоптоза

TGF-, который также способствует синтезу гиалуроновой кислоты (Krummel T.,

1988).

При РН нормальное развитие стекловидного тела нарушается по

достижении 2 фазы заболевания. Замедляется физиологический механизм

апоптоза эмбриональной сосудистой сети, на месте которой начинает

формировать рубцовая ткань. Тогда же в полость стекловидного тела в области

границы с аваскулярной зоной начинают врастать новообразованные сосуды,

разрастается нейроглия, нарушается функциональная активность клеток Мюллера

(Ashton N., 1954; Machmer R. 1985; Kretzer F., 1990; Силяева Н.Ф., 1990).

Нейроглия, в свою очередь, является ключевым клеточным типом, участвующим

в образовании эпиретинальных мембран. Нарушается целостность витреальных

структур, что является стимулом к миграции и пролиферации фибробластов с

дальнейшим массивным коллагенообразованием (Кривошеина О.И., 2004;

Кочеткова Е.А., 2005). Запускается механизм пролиферативной

витреоретинопатии, в исходе которой формируется тотальная тракционная

отслойка сетчатки.

Таким образом, к настоящему времени фундаментальные аспекты этапов

неоангиогенеза и витреоретинальной пролиферации при РН изучены достаточно

детально (Penn J., 1995; Stone J., 1996; Chan-Ling T., 1995, 2004; Smith L., 2013).

Однако внимание исследователей в большей степени было сконцентрировано на

вопросах разработки эффективной и безопасной антиангиогенной терапии.

Вместе с тем, исследования патологических изменений нейросенсорной сетчатки

в активный период заболевания не нашли достаточного отражения в современной

научной литературе. На эту тему имеются лишь единичные зарубежные

32

сообщения (Fulton A., Hansen R., 2009), что, безусловно, требует продолжения

таких исследований.

1.3. Патогенетически обоснованные методы лечения РН

Не останавливаясь подробно на профилактике всех факторов риска

развития РН, отметим лишь первостепенное значение качества оказания

неонатальной помощи недоношенным младенцам. Поддержание стабильной

сатурации тканей кислородом в раннем неонатальном периоде является залогом

снижения частоты развития РН (Smith L., 2013). Основная цель такой

профилактики заключается в снижении супрессии выработки VEGF, а значит

уменьшении подавления нормального ангиогенеза.

В целом, терапевтические стратегии при РН можно разделить на две

группы. Первый комплекс разрабатываемых методов направлен на профилактику

прогрессирования неоангиогенеза и представляется наиболее перспективным,

второй – на приостановку развития патологического процесса (схема 3 ).

33

Схема 3

Общая схема патогенеза РН и патогенетически обоснованные методы лечения

(по Smith L., 2013 с изменениями)

* РФК – реактивные формы кислорода

ВНУТРИУТРОБНО

НОРМАЛЬНЫЙ

СОСУДИСТЫЙ РОСТ

О2 VEGF

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ РОЖДЕНИЕ

IGF-1

O2, РФК*

VEGF ПРЕКРАЩЕНИЕ

СОСУДИСТОГО РОСТА,

ПОВРЕЖДЕНИЕ КЛЕТОК

ЭНДОТЕЛИЯ

I ФАЗА РН

РАННЕЕ ЛЕЧЕНИЕ,

ПРОФИЛАКТИКА РН

Контроль весовых прибавок

(мониторинг нормального

уровня IGF-1)

Конроль О2 с целью

профилактики супрессии VEGF,

Применение антиоксидантов,

-полиненасыщенных кислот

ПОВЫШЕНИЕ МЕТАБОЛИЗМА

ГИПОКСИЯ

ОКСИДАТИВНЫЙ СТРЕСС

II ФАЗА РН

IGF-1

VEGF ИНТРАВИТРЕАЛЬНАЯ

НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ

ПОЗДНЕЕ ЛЕЧЕНИЕ,

ПРИОСТАНОВКА РН

Ингибиторы VEGF,

лазеркоагуляция

сетчатки,

витреоретинальное

хирургическое лечение

34

Безусловно, к первой группе, базируясь на накопленных фундаментальных

знаниях, следует отнести «ранние» методы лечения: мониторинг нормального

уровня IGF-1, поддержание стабильными показателей сатурации крови

кислородом, применение полиненасыщенных жирных кислот. Применение

данных методов эффективно и оправдано непосредственно после рождения и в

первую фазу развития патологии. Вторая группа методов получила в литературе

условное название «позднее лечение», она включает применение ингибиторов

VEGF, хирургические методы лечения, включающие профилактическую

лазеркоагуляцию, витрэктомию, ленсвитрэктомию (Smith L., 2013).

И поскольку в нашей работе особое внимание посвящено лечению и

реабилитации пациентов с поздними стадиями РН, более подробно следует

остановиться на уже имеющихся сведениях по этому вопросу.

1.4. Хирургические технологии в лечении IV и V стадий РН

По данным литературы, прогрессирование ретинопатии до IV и V стадий

происходит примерно в 16% случаев (Repka M., 2011; Trese M., 2014). Несмотря

на высокую эффективность лазерного лечения ретинопатии недоношенных,

рекомендательный характер более раннего проведения профилактической

лазеркоагуляции сетчатки при локализации процесса в I и II зонах глазного дна и

задней агрессивной форме ретинопатии (Hirose T., 1987; Hardy R., 2006), случаи

развития отслойки сетчатки вследствие ретинопатии недоношенных встречаются

достаточно часто.

B.Tung с соавт. (1996) в многоцентровом исследовании показали, что

существование даже небольшой по площади отслойки сетчатки при отсутствии

адекватного хирургического лечение является неблагоприятным прогностическим

фактором для дальнейшего развития зрения. И даже несмотря на спонтанное

прилегание отслойки в 88,5% случаев, к 4х летнему возрасту пациентов

зафиксировано существенное снижение зрительных функций. Это

свидетельствует о необходимости поиска методов эффективной реабилитации

данной категории пациентов.

35

Современные методы хирургического лечения РН-опосредованной

отслойки сетчатки не отличаются от таковых при лечении отслойки сетчатки

любой другой этиологии и включают использование кругового

экстрасклерального пломбирования и витршвартэктомии (ВШЭ) без- или с

удалением хрусталика, в зависимости от распространенности и выраженности

передней витреоретинальной пролиферации.

Необходимо отметить, что, несмотря на указания некоторых авторов на

положительную роль и эффективность изолированного применения

экстрасклерального пломбирования без витреального пособия при РН (Hinz B.,

1998; Yokoi T., 2009 и др.), по нашему мнению, оно не является патогенетически

оправданным. Показания к его проведению должны быть максимально сужены.

До настоящего времени остаются предметом дискуссии оптимальные сроки

осуществления витреоретинального хирургического лечения, особенно при V

стадии РН (Capone A., 2006; Cusick M., 2006; Трояновский Р.Л., Баранов А.В.,

2012; Дискаленко О.В., 2014).

M. Repka с соавт. (2011) приводят подробный анализ рандомизированного

многоцентрового исследования функциональных исходов РН-опосредованной

отслойки сетчатки после раннего хирургического лечения, а также при его

отсутствии. Выводы авторов свидетельствуют о том, что, несмотря на

благоприятный анатомический результат хирургического лечения, зрительные

функции чаще всего остаются крайне низкими, а предметное зрение достигается

только после лечение IVa стадии и лишь в 16% случаев. Кроме того, авторы

указывают на нецелесообразность витреоретинального хирургического лечения V

стадии РН в связи с отсутствием улучшения зрительных функций в 100% случаев.

Однако представленные утверждения, по нашему мнению, следует считать

спорными, и об этом свидетельствуют многочисленные (в т.ч. и наши)

исследования.

Так J. Prener и A. Capone (2004) сообщают о благоприятном визуальном

результате (Vis>0.25) в 51,1% случаев после ленссберегающей витрэктомии при

36

IVa стадии РН, P.Bhende с соавт (2009) отмечали высокую остроту зрения у 63%

пролеченных пациентов.

По мнению A. Capone и M.Trese (2014), поздние (IVa, IVb и V) стадии до

настоящего времени плохо изучены. Существует всеобщее заблуждение о том,

что локальная отслойка сетчатки без вовлечения макулярной зоны является

доброкачественной, а хирургическое лечение следует отложить до того момента,

когда начнет отслаиваться макула. Кроме того, необоснованно утверждается, что

на глазах с тотальной отслойкой сетчатки невозможно достижение значимого

уровня остроты зрения, и поэтому лечение таких детей не целесообразно.

Как показывает практика и свидетельствуют данные литературы,

результаты лечения IVb и V стадии ретинопатии недоношенных безусловно не

столь обнадеживающие, как IVa стадии. Однако анатомический результат

тотальной витршвартэктомии, благоприятный для реализации зрительных

функций, по данным разных авторов, достигается в 50-70% на стадии IVb и 18-

46% - на стадии V (Trese M. 1998; Harnett M., 2003; Cusick et al., 2006; Дискаленко

О.В., 2000; Баранов А.В., 2012).

Вместе с тем, функциональная результативность подобных вмешательств

изучена недостаточно. Клиническая практика испытывает потребность в

дальнейшей работе в этом направлении, что явилось стимулом к нашим

исследованиям.

1.5. Анатомо-функциональная характеристика органа зрения в рубцовый период

РН

Продолжительность активного периода РН колеблется в пределах 3-6

месяцев (Катаргина Л.А., 2000), далее следует переход заболевания в период

рубцовый. Все авторы, занимающиеся исследованиями в области РН, сходятся во

мнении о том, что офтальмологический статус детей в рубцовый период

заболевания характеризуется существенными отклонениями от

среднестатистических показателей детей соответствующего возраста (Ng E., 2002;

Рудник А.Ю., 2006; Катаргина Л.А., Коголева Л.В., 2010; Repka M., 2011). При

37

этом причины нарушения зрения при РН имеют многофакторный характер

(Катаргина Л.А., Коголева Л.В., 2008).

Так, помимо остаточных изменений на глазном дне, ретинопатии зачастую

сопутствуют такие состояния, как аномалии рефракции, частичная атрофия

зрительного нерва, косоглазие, амблиопия, периферические

витреохориоретинальные дегенерации, вторичная глаукома, поздняя тракционно-

регматогенная отслойка сетчатки.

Кроме того, почти половина пациентов с различными стадиями РН имеют

сопутствующую патологию ЦНС (Катаргина Л.А., Коголева Л.В., 2010).

1.5.1. Особенности рефракции у пациентов в рубцовый период РН

Общепризнанно, что ретинопатия недоношенных детей связана с высоким

риском раннего развития у них миопии и астигматизма (Connolly J., 2002;

Коголева Л.В., 2002; Axer-Siegel R., 2008; Davitt B., 2009; Мамакаева И.Р., 2011).

По данным И.Р.Мамакаевой, удельный вес миопической рефракции у пациентов с

РН к двухлетнему возрасту составляет 60%. M.Ecsedy и соавт. (2014) отмечают в

своей работе отклонение показателей рефракции в сторону усиления у

недоношенных детей даже при отсутствии РН в анамнезе. При этом основной

причиной усиления рефракции, по мнению исследователей, является увеличение

толщины хрусталика, а также изменение кривизны и, соответственно,

преломляющей силы роговицы.

Отмечена прямая корреляционная связь между степенью миопии и стадией

перенесенной активной РН. Сведения же относительно влияния лазер- и

криокоагуляции на частоту развития миопии в литературе весьма вариабельны и

противоречивы: по-видимому, на формирование клинической рефракции влияет

не факт коагуляции как таковой, а степень выраженности патологии.

Вместе с тем, необходимо отметить, что основная масса исследований,

посвященных рефрактогенезу при РН, включает пациентов с I – III стадиями

заболевания. Тогда как, по нашему мнению, также актуальным представляется

изучение особенностей формирования рефракции при IVa стадии после

ленссберегающей витрэктомии и без таковой. Однако особенности клинической

38

рефракции у детей с этой стадией РН практически не изучены, что требует

дальнейших исследований в этом направлении.

1.5.2 Изменения на глазном дне в рубцовый период РН

Основные изменения на глазном дне, ассоциированные с РН в рубцовый

период заболевания, следует разделить на периферические и центральные, а

также на изменения сосудистого русла и изменения со стороны сетчатки

(согласно международной классификации РН, в редакции от 2005 года).

Исходя из этого, инволюционные последствия РН включают:

I Периферические изменения:

A. Сосудистые изменения:

- незавершенность васкуляризации на периферии сетчатки;

- нарушение дихотомического деления сосудов;

- сосудистые аркады с формированием кольцевидных шунтов;

- формирование телеангиоэктазий;

B. Изменения со стороны сетчатки:

- нарушения пигментации;

- изменения витреоретинального интерфейса;

- истончения, складки сетчатки;

- витреальные мембраны с или без фиксации к сетчатке;

- решетчатая дегенерация;

- разрывы сетчатки;

- тракционно-регматогенная отслойка сетчатки;

II Изменения в заднем полюсе:

A. Сосудистые изменения:

- извилистость сосудов;

- выпрямление сосудов височных сосудистых аркад;

- уменьшение угла выхода височных сосудистых аркад;

В. Изменения со стороны сетчатки:

- пигментные изменения;

- деформация и эктопия макулы;

39

- натягивание и складки сетчатки в макулярной области по направлению

к периферии;

- изменения витреоретинального интерфейса, витреальные мембраны;

- стягивание сетчатки над диском зрительного нерва;

- тракционно-регматогенная отслойка сетчатки;

На наш взгляд, представленный перечень инволюционных последствий РН

полностью удовлетворяет потребности клинической практики в описании

рубцового периода РН, тогда как стадийность патологического процесса следует

определять, согласно течению активного периода заболевания.

Отдельного внимания заслуживает состояние макулярной зоны у детей с

РН, формирование которой во многом определяет положительный визуальный

прогноз.

Активный период формирования фовеолярной аваскулярной зоны в норме

приходится на 24-32 неделю гестации (см. раздел 1.2.1. работы). Таким образом,

у детей, рожденных недоношенными, эта область еще не развита, и ретинопатия

недоношенных не может не вмешаться в этот тонко настроенный

физиологический процесс. Так, преобладание проангиогенных факторов приводит

к разрастанию капилляров в предполагаемой аваскулярной зоне, что не позволяет

должным образом формироваться фовеолярной депрессии (Hammer D., 2008;

Yanni S., 2012 и др.).

Исследования Я.Л.Рудницкой и Л.В.Коголевой (2013) также показали, что

на процесс формирования макулы у детей с благоприятными исходами РН в

рубцовый период влияет, наряду с тяжестью перенесенной РН, еще и степень

недоношенности ребенка, проведенная лазерная коагуляция сетчатки в активный

период заболевания, наличие миопии высокой степени.

В целом, развитие макулярной области у недоношенных детей запаздывает

по сравнению со здоровыми сверстниками, а при III стадии заболевания с

возрастом нарастают еще и признаки пре- и интраретинального фиброза,

усиливается эктопия макулы.

40

Аналогичные нарушения описывают и у детей с IVa стадией после

ленссберегающей витршвартэктомии. Они заключаются в уменьшении

аваскулярной зоны, нарушении архитектоники фовеолы, что служит причиной

низких зрительных функций у таких детей в рубцовый период заболевания

несмотря на офтальмоскопически сохранный задний полюс. Однако на эту тему

имеются лишь единичные сообщения, притом основанные на небольшом

количестве наблюдений (Joshi M., Trese M., Capone A., 2006).

Таким образом, даже ранние стадии РН не проходят бесследно для

анатомо-функционального состояния органа зрения в отдаленный период. Эти

обстоятельства отчасти объясняют и низкие функциональные исходы успешных в

анатомическом отношении хирургических пособий, осуществляемых таким

детям.

Однако продолжает оставаться актуальным дальнейшее изучение

проявлений ретинопатии недоношенных в отдаленный, рубцовый ее период. В

частности, интерес представляет оценка влияния на анатомо-функциональное

состояние органа зрения ранней витршвартэктомии при развитии локальной

отслойки сетчатки. Также требуют изучения и конкретизации функциональные

исходы успешных с анатомической точки зрения витреоретинальных

вмешательств при терминальной стадии ретинопатии недоношенных.

1.6. Значение электрофизиологических методов исследования в мониторинге РН

На протяжении уже многих десятилетий способы оценки функциональной

активности различных клеточных элементов сетчатки, межнейрональных

взаимодействий при нормальных условиях жизнедеятельности, а также при

различных глазных заболеваниях, сводятся, главным образом, к применению

электрофизиологических методов исследования (Karpe G., 1945; Straub W., 1961;

Демирчоглян Г.Г., 1964; Яковлев А.А., 1993; Шамшинова А.М., 1996, 2009; Зуева

М.В., 2009). Среди них, в частности, наибольшее распространение получила

электроретинография, выполняемая в различных модификациях, которая уже

долгие годы является единственным объективным методом исследования

ретинальной функции.

41

С учетом совершенствования этого метода исследования, на сегодняшний

день показатели электроретинографии дают возможность определить глубину и

площадь патологических изменений сетчатки. Кроме того, электроретинография

позволяет осуществлять мониторинг и прогнозирование течения различных

заболеваний, сопровождающихся нарушением электрогенеза и проводимости

нервных импульсов в сетчатке. Также, электроретинограмма играет важную роль

в исследовании патогенеза заболеваний при экспериментальном моделировании

(Шамшинова А.М., 2006).

Как известно, электроретинограмма (ЭРГ) представляет собой графическое

выражение суммарной фоторецепторной, нейрональной и глиальной активности

сетчатки в ответ на световое раздражение и включает два основных компонента,

подлежащие оценке – негативную a- и позитивную b-волну. Происхождение

различных компонентов электроретинограммы схематически представлено на

рис. 1.

Рис.1 Топография генерации различных компонентов электроретинограммы (по J.

Malmivio)

42

Клиническая электроретинография сегодня успешно используется для

оценки функций сетчатки, изучения патогенетических механизмов

патологических процессов, ранней топической и дифференциальной диагностики,

для контроля динамики процессов и эффективности лечения.

Особую важность, как подчеркивала А.М.Шамшинова (2006), имеет

использование электроретинографии в экспериментальных работах, а также для

контроля за ремоделированием функции сетчатки при протекающих в ней

дистрофических процессах, а также после оперативных вмешательств.

С «электрофизиологической» точки зрения, сетчатка разделяется на

сенсорную и нейрональную части. Первая включает наружный сегмент

фоторецепторов с наружной пограничной мембраной и представляет собой

дистальный отдел сетчатки, осуществляющий трансдукцию. Вторая –

внутреннюю часть фоторецепторов и множество передаточных нейронов, то есть

проксимальную синапитески-передаточную часть сетчатки. A-волна генерируется

дистальными, а b-волна, в свою очередь, проксимальными отделами сетчатки.

Происхождение компонентов электроретинограммы подробно изучил

R.Granit (1953). В настоящее время выделяют 3 основных компонента

электроретинограммы. Корнеонегативный PIII, образует быструю негативную а-

волну ЭРГ, генерируемую фоторецепторами и медленный проксимальный

компонент, генерируемый нейронами внутреннего ядерного слоя, а также

клетками Мюллера. Корнеопозитивный РII компонент ЭРГ, или b-волна,

происходит в нейронах и клеточных элементах выше фоторецепторов, большая

часть его генерируется клетками Мюллера, биполярными ядерными клетками.

Этот трансретинальный потенциал возникает в результате светоиндуцированного

увеличения концентрации К+ во внутреннем и наружном плексиформных слоях.

И, наконец, выделяют еще один корнеопозитивный РI компонент, или с-волну,

отражающую функцию пигментного эпителия и фоторецепторов сетчатки, однако

ее применение в клинической практике резко ограничено в силу высокой

вариабельности показателей, низкой достоверности, сложности выделения из

общего «шума».

43

Для правильной трактовки результатов электроретинографии, а также

раннего выявления патологических отклонений показателей электрической

активности сетчатки у детей различного возраста, необходимо учитывать

последовательность созревания ретинальной ткани.

Так, несмотря на то, что регистрация электроретинограммы возможна уже

с рождения, хотя и сопряжена с рядом трудностей обследования грудного ребенка

(рис 2), амплитудно-временные характеристики, а также форма

электроретинографической кривой существенно отличаются у детей различного

возраста. В частности, а-волна (генерируемая дистальными отделами

фоторецепторов сетчатки) в норме начинает выделяться во втором полугодии

жизни, в то время, как b-волна отличается сниженной амплитудой и удлинением

латентности. В целом, и скотопический, и фотопический ответы у детей ниже,

чем у взрослых, однако основной процесс развития электрической активности

сетчатки завершается в норме к 18 неделям жизни (Яковлев А.А., 1993, Hansen

R.,1996).

Рис. 2 Методика проведения стандартной электроретинографии ребенку

раннего возраста

44

Развитие формирующихся потенциалов, регистрируемых с помощью

методов клинической электрофизиологии, тесно связано с созреванием

анатомической структуры нейросенсорной сетчатки. Немаловажную роль играет

зрительный опыт в период младенчества. Преждевременное рождение младенца

становится причиной неестественной зрительной, световой стимуляции для

несформированной ретинальной ткани. В совокупности с воздействием

дополнительных повреждающих факторов, это может приводить к модификации

тонкой структуры синаптических связей сетчатки, ее деафферентации (Зуева

М.В., 2013).

Кроме оценки амплитудно-временных параметров стандартной ЭРГ у

детей, особый интерес также представляет изучение индекса относительного

созревания внутренней и наружной сетчатки, то есть соотношения амплитуды b/a

волн. Установлено, что у детей первого года жизни, как доношенных, так и

здоровых недоношенных, этот индекс значительно выше, чем у взрослых.

Однако, с учетом того, что после 1 года жизни амплитудное соотношение b/a

остается постоянным во всех возрастных группах, его вполне можно считать

критерием нормального развития сетчатки (Fulton A., Hansen R., 2000; Зуева М.В.,

2013). Примечательно, что на эту тему в литературе имеются лишь единичные

сообщения, хотя рассматриваемый параметр является, на наш взгляд,

перспективным для применения в повседневной клинической практике.

При изучении как течения РН, так и ее последствий показатели ЭРГ вносят

существенный вклад в понимание глубины и тяжести развивающегося

патологического процесса. Кроме того, электроретинография является тонким

инструментом для поиска и понимания причин функциональных неудач

хирургического лечения детей с РН. Однако имеющиеся в литературе сведения,

посвященные электрофизиологическим закономерностям течения РН,

относительно немногочисленны.

Так, M.Harris, A.Fulton, изучая влияние РН на функциональную активность

палочкового аппарата сетчатки в динамике, отметили угнетение скотопического

ответа в младенчестве при I-III стадии РН и приближение к показателям

45

возрастной нормы к школьному возрасту при I, II стадиях заболевания. Кроме

того, указанные авторы также выявили корреляцию между редукцией b-волны

фотопической ЭРГ и степенью недоношенности ребенка.

И.Г.Трифаненкова (2008) при изучении активной фазы I-III стадий РН

установила, что амплитудно-временные параметры основных компонентов ЭРГ

зависят не только от стадии РН, но и от гестационного возраста ребенка, т.е. от

степени его «зрелости». Кроме того, наиболее выраженной депрессии

подвергается b-волна ЭРГ при переходе РН от стадии к стадии.

M.Ecsedy et al. (2011) выявили значимое снижение амплитуды b-волны

фотопического ответа стандартной ЭРГ у пациентов с III стадией РН после

абляционной лазеркоагуляции сетчатки в отдаленный период после операции.

H.Mactier (2013) также отмечает существенную редукцию ранних осцилляторных

потенциалов при РН.

Л.В.Коголева и соавт. (2010) при изучении электрогенеза сетчатки в

рубцовый период РН также выявили снижение амплитудно-временных

показателей общего и макулярного ответа ЭРГ при начальных стадиях РН.

В целом, накопленный опыт применения методов клинической

электрофизиологии при РН служит подтверждением глубины и необратимости

нарушений формирования нейросенсорной сетчатки при развитии заболевания.

Примечательно, что авторы сходятся во мнении о существенном нарушении

электрогенеза колбочкового аппарата, в частности, макулярной зоны даже при

ранних стадиях заболевания, а также при его самопроизвольном регрессе (Fulton

A., 2005; Escedy M., 2011; Коголева Л.В., 2014). Причины же таких нарушений

изучены не полностью. Возможно, они связаны с нарушением созревания

синаптических связей под воздействием неблагоприятных факторов в

центральной сетчатке, возможно – с интраретинальными фиброзными

изменениями на почве патологической васкуляризации и в этой зоне, что требует

дальнейших исследований.

В целом, несмотря на существенный прогресс в отношении своевременной

диагностики и лечения детей с ретинопатией недоношенных, остаются

46

нерешенными ряд важных вопросов. Не ясны причины прогрессирующих

фиброзных изменений в сетчатке у пациентов в рубцовый период ретинопатии, а

также описанных к настоящему времени нарушений электрогенеза центральных

отделов сетчатки .у пациентов с начальными стадиями заболевания. Кроме того

не изучены отдаленные последствия витреоретинального хирургического лечения

поздних стадий ретинопатии.

Эти обстоятельства явились стимулом к выполненному нами

исследованию.

47

МАТЕРИАЛ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ,

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ЖИВОТНЫХ И МЕТОДОВ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ

Развитие ретинопатии недоношенных свойственно маловесным, в

большинстве своем соматически отягощенным недоношенным младенцам и

приходится, как правило, на период нахождения их в отделениях патологии

новорожденных, а нередко и в реанимационных отделениях стационаров. Эти

обстоятельства, с одной стороны, ограничивают возможности изучения у них

особенностей и закономерностей течения активного периода РН, а с другой –

расширяют горизонты соответствующих экспериментальных исследований.

В связи с этим, для получения дополнительных сведений о механизмах

развития активного периода РН, изучения особенностей неоваскуляризации, а

также оценки тяжести патологического процесса в сетчатке в активный период

ретинопатии на первом этапе исследования было осуществлено

экспериментальное моделирование заболевания с последующим клиническим,

электрофизиологическим и гистологическим исследованием сетчатки

экспериментальных животных.

Второй, клинический, этап исследования включал обследование 203 детей

(347 глаз) с различными стадиями РН в рубцовый период заболевания, которые

составили основную группу пациентов. Контрольная группа включала 55

здоровых детей (110 глаз), по результатам обследования которых были

выработаны нормативы показателей стандартной электроретинограммы у детей

соответствующих возрастных групп.

2.1. Общая характеристика экспериментальных животных и постановки

эксперимента

В ходе анализа данных литературы нами отмечено, что для создания

экспериментальной модели РН, заключающейся в достижении развития

неоваскуляризации в сетчатке экспериментальных животных, обязательным

48

условием является последовательное чередование условий гипероксии и гипоксии

в среде, окружающей крысят с момента рождения и до окончания процесса

нормальной васкуляризации, то есть в первые 2 недели жизни животных. Причем

достижение поставленной цели оказалось возможным при различных абсолютных

цифровых значениях концентрации кислорода в инкубаторе. Этой, уже

имеющейся в литературе информацией, мы и воспользовались при разработке

протокола по экспериментальному моделированию РН. При этом наиболее

известные экспериментальные модели рассматриваемого заболевания

предусматривали использование крыс линии Sprague-Dawlay (Penn J., 1994; Akula

J., 2010). Вместе с тем, они оказались малодоступными для нашей страны, где

наибольшее распространение при моделировании различных патологических

процессов в экспериментальных исследованиях получили крысы линии Wistar.

2.1.1. Характеристика экспериментальной модели ретинопатии недоношенных

Материалом экспериментального исследования послужили 60

новорожденных крыс чистой линии Wistar, выведенных в Питомнике

лабораторных животных «Рапполово» Российской академии медицинских наук.

На протяжении всего периода эксперимента животные находились в стандартных

условиях вивария вместе с кормящими матерями с соблюдением этических норм

обращения с лабораторными животными (Страсбург, 1986 г., Приказ МЗ РФ №

267от 2003 года).

Все экспериментальные животные были разделены на 2 группы:

- группа 1 (основная): 34 новорожденные крысы (68 глаз), находившиеся в

условиях гипероксигенации с 7х по 14е сутки жизни.

- группа 2 (контрольная): 26 здоровых новорожденных крыс (52 глаз), не

получавших дополнительно кислород в постнатальный период, течение которого

было традиционным.

Все животные находились под наблюдением в течение 45 суток от момента

рождения.

49

В условиях гипероксигенации экспериментальные животные пребывали с

7х по 14е сутки жизни. Моделирование кислородиндуцированной ретинопатии у

них достигалось путем помещения последних в специально сконструированную

камеру с возможностью непрерывной подачи кислорода (Рис.3). Размер камеры

был подобран таким образом, чтобы было возможно поместить не менее двух

«семей» экспериментальных животных вместе с кормящими матерями в разных

клетках, с достаточным количеством воды и корма на время проведения

эксперимента.

Рис. 3 Кислородная камера для моделирования ретинопатии недоношенных у

крысят

Условия гипероксии достигали путем непрерывной подачи «чистого» 100%-

кислорода под давлением. Скорость подачи кислорода регулировали в ходе

эксперимента при помощи редуктора под контролем анализатора кислорода

(Handi, Maxtec), встроенного в боковую стенку инкубатора до достижения уровня

75±5% кислорода в окружающей крысят среде. Скорость подачи составила, в

среднем, 1.5-2.0 л/мин.

Для дополнительной аэрации камеры атмосферным воздухом в целях

достижения необходимого уровня насыщения окружающей крысят среды

50

кислородом, крышку инкубатора оставляли частично приоткрытой. Через каждые

20 часов нахождения в инкубаторе с 7 по 14-е сутки жизни крысят, подачу

дополнительного кислорода прекращали на 4 часа. Это было необходимо для

предотвращения токсического влияния высоких концентраций кислорода на

кормящих матерей, что проявлялось у них развитием сердечно-легочных

осложнений на почве гипероксигенации, выявленных нами на начальных этапах

проведения данной экспериментальной работы.

Начиная с 14-х суток жизни и до конца эксперимента, животных основной

группы помещали в комнатные условия (содержание кислорода ≈ 21,0%). Крысы

контрольной группы находились вместе с кормящими матерями в тех же

условиях (содержание кислорода ≈ 21,0%) на протяжении всего эксперимента.

2.1.2. Методы исследования экспериментальных животных.

В таблице 2 представлен перечень методов исследования новорожденных

крысят и сроки их выполнения на протяжении эксперимента.

Таблица 2

Периодичность проведения основных этапов офтальмологического обследования

экспериментального животного

Клиническое офтальмологическое обследование включало методы,

традиционно используемые при обследовании недоношенных детей:

офтальмоскопию, ультразвуковое исследование в режиме В-сканирования, а

Вид обследования Этапы эксперимента (сутки жизни)

10 18 19 21 45

Биомикроскопия - + - + +

Офтальмоскопия - + - + +

Фоторегистрация глазного

дна - - - + +

Электрофизиологическое

обследование - + + + +

Гистологическое

исследование + + - - +

51

также биомикроскопию. Оно было дополнено электрофизиологическим

обследованием и фоторегистрацией глазного дна животного.

Биомикроскопия с помощью щелевой лампы «Topcon» была проведена

каждому экспериментальному животному. Она включала исследование структур

переднего отдела глаза с оценкой прозрачности оптических сред, характера и

степени васкуляризации радужки, состояния первичной персистирующей

сосудистой гиалоидной сети.

Офтальмоскопию в декретированные сроки также осуществляли каждому

экспериментальному животному с помощью непрямого бинокулярного

офтальмоскопа фирмы Heine, асферической линзы для непрямой офтальмоскопии

+20дптр. Мидриаз достигали закапыванием 0.5%- раствора тропикамида

(Мидриацил - 0.5%, Alcon). Оценивали прозрачность оптических сред,

завершенность васкуляризации, наличие извитости сосудов 1го, 2го и 3го

порядка.

Фоторегистрацию глазного дна осуществляли в условиях общей

ингаляционной анестезии эфиром при помощи прибора “RetCam-3” фирмы Clarity

Medical System.

Энуклеированные в ходе эксперимента глаза подлежали гистологическому

исследованию.

Способ подготовки материала для гистологического исследования зависел

от возраста экспериментального животного. В возрасте 9 суток после энуклеации

глазное яблоко фиксировали в 10%-растворе формальдегида в течение 1 суток.

Глазное яблоко крыс более старшего возраста после энуклеации фиксировали в

10%-растворе формальдегида в течение 2х часов. Затем, после извлечения из

формальдегида, цанговыми ножницами диаметром 20G иссекали роговицу и

удаляли хрусталик вместе с капсулами. Оставшиеся оболочки дополнительно

фиксировали в 10%-растворе формальдегида в течение 1 суток.

Далее материал помещали в парафин, после чего готовили стандартные

серийные срезы. После окраски гематоксилином-эозином препарат помещали на

52

предметное стекло и выполняли его гистологическое исследование под световым

микроскопом Carl Zeiss (Германия) при увеличении х200, а также х400.

Электрофизиологическое исследование (палочковая, максимальная и

ритмическая 12Hz электроретинограмма (ЭРГ) в скотопических условиях)

дополняло комплекс клинического офтальмологического исследования

экспериментальных животных.

Регистрацию ЭРГ выполняли на электрофизиологической установке Tomey

EP 1000 с использованием google-стимулятора и соответствующих электродов для

животных (Animal Electrode D=3mm 3103 RC+, “Roland Consult”).

Перед проведением электрофизиологического исследования осуществляли

темновую адаптацию каждого животного в течение не менее 24 часов. В ходе

исследования для освещения помещения использовали светодиодную лампу с

красным светофильтром. Электрофизиологическое исследование проводили в

условиях общей ингаляционной анестезии парами эфира. После

медикаментозного мидриаза 0,5%- тропикамидом (Мидриацил 0,5%, Alcon)

активный электрод в виде металлического кольца с золотым напылением

диаметром 3мм устанавливали на глазное яблоко животного, а референтный и

заземляющий электроды в виде иглы – субдермально в холку (Рис. 4).

53

Рис. 4 Этап проведения электрофизиологического исследования (A), положение

электродов для регистрации электроретинограммы после окончания

исследования (B)

Сначала проводили регистрацию скотопического ответа на одиночную

вспышку яркостью 0,01 кд/м2, далее, после дополнительной двухминутной

темновой адаптации, частоту мигания увеличивали и регистрировали

ретинальный ответ на стимуляцию с частотой 12Hz. Следующим этапом

предстояла регистрация максимальной электроретинограммы со всей площади

сетчатки. Для этого яркость одиночной вспышки увеличивали до 3 кд/м2.

Значения яркости вспышки для стимуляции палочкового, а затем общего –

палочково-колбочкового ответов подбирали согласно рекомендованному

A

B

54

International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV) стандарту от

2008 года по проведению электроретинографии.

2.2. Характеристика обследованных детей с ретинопатией недоношенных и

методов их исследования

2.2.1. Особенности анамнеза обследованных детей с ретинопатией недоношенных

Все пациенты с рубцовой РН, согласно задачам исследования, были

разделены на 6 групп в зависимости от стадии заболевания1. У детей каждой из

обследованных групп предстояло изучить анатомо-функциональное состояние

органа зрения, а у пациентов с развившейся отслойкой сетчатки – также изучить

исходы в зависимости от тактики лечения в активный и рубцовый период

ретинопатии.

Группу 1 составили 10 детей (12 глаз) с I стадией ретинопатии

недоношенный активного периода в анамнезе.

Группу 2 составили 16 пациентов (21 глаз) с II стадией ретинопатии

недоношенный активного периода в анамнезе.

Необходимо отметить, что в обеих указанных выше группах обследованных

был достигнут самопроизвольный регресс патологического процесса,

завершивший активный период ретинопатии.

Группу 3 составили 29 больных (44 глаза) с III стадией ретинопатии

недоношенных активного периода в анамнезе. Из них у 12 детей (15 глаз, 34,1%)

был отмечен самопроизвольный регресс патологического процесса в активный

период заболевания, а у 17 (29 глаз, 65,9%) регресс патологического процесса был

индуцирован лазеркоагуляцией аваскулярных зон.

Группу 4 составили 42 ребенка (55 глаз) с IVa стадией ретинопатии

недоношенных активного периода в анамнезе. Из них у 23 детей (на 32 глазах,

58,2%) патологический процесс продолжал прогрессировать с развитием

1 Здесь и далее в работе использована международная классификация ретинопатии

недоношенных, предложенная международным комитетом по РН в 1983 г., в редакции от 2005

года.

55

локальной отслойки сетчатки без захвата макулярной зоны, несмотря на

проведенную в пороговую III стадию ретинопатии лазер- или криокоагуляцию

аваскулярных зон. 19 пациентам (на 23 глазах, 41,8%) лазеркоагуляция в

активный период ретинопатии не проводилась.

Все пациенты 4 группы были разделены на 2 подгруппы. Первую составили

34 пациента (45 глаз, 81,8%) которым в активный период заболевания

осуществлено витреоретинальное хирургическое лечение в объеме

витреошвартэктомии (или ленсвитршвартэктомии), вторую - 8 детей (10 глаз,

18,2%), которым витреоретинальное хирургическое лечение не проводилось.

Группу 5 составили 30 пациентов (35 глаз) с IVb стадией ретинопатии

недоношенных активного периода в анамнезе. У 16 таких пациентов (19 глаз,

54,3%) РН была выявлена уже на стадии отслойки сетчатки, а из остальных 14

детей (16 глаз, 45,7%) со своевременно диагностированной РН профилактическая

лазеркоагуляция сетчатки проведена у 8 пациентов на 9 глазах (56,2%). Однако

патологический процесс у них продолжал прогрессировать с развитием

субтотальной отслойки сетчатки.

В соответствии с задачами исследования все пациенты с IVb стадией также

были разделены на 2 подгруппы.

Абсолютному большинству рассмотренных пациентов с IVb стадией (24

человека, 29 глаз) было проведено хирургическое лечение в объеме

ленсвитршвартэктомии (ЛВШЭ) в различном возрасте (подгруппа 1), и только 6

больным (6 глаз) витреоретинальное хирургическое лечение до момента

обследования не проводилось (подгруппа 2).

Группу 6 составили 92 ребенка (180 глаз) с V стадией ретинопатии

недоношенных, обследованных в отдаленный период после хирургического

лечения тотальной отслойки сетчатки в объеме ЛВШЭ (в среднем, 3,2±0,2 года

после операции).

В зависимости от возраста, в котором ребенку была проведена ЛВШЭ, все

пациенты 6 группы были разделены на 3 подгруппы. Первую составили 29 детей

(31 глаз), прооперированных по поводу V стадии ретинопатии недоношенных в ее

56

активный период, в возрасте до 5 месяцев. Во вторую были включены 45 детей

(51), хирургическое лечение которых было выполнено, условно, в период

регресса активного патологического процесса, в возрасте 6-9 месяцев. В третью

группу вошли пациенты, прооперированные в возрасте от 10 месяцев и старше, то

есть в рубцовый период заболевания – 69 детей (98 глаз).

Подгруппы обследованных статистически значимо не различались по таким

параметрам, как вес при рождении, гестационный возраст, частота выполнения

профилактической лазеркоагуляции и др. (см. таблицу 3).

Контрольная группа включала 55 здоровых детей (110 глаз), по результатам

обследования которых предстояло выработать нормативы показателей

стандартной электроретинограммы у детей соответствующих возрастных групп.

57

Таблица 3

Общая характеристика обследованных детей с различными стадиями ретинопатии недоношенных

Анализируемые

параметры

Стадия ретинопатии недоношенных: число больных (глаз)

I

10 (12)

II

16 (21)

III

29 (44)

IVa IVb V

п/группа

1

34(45)

п/группа

2

8 (10)

п/группа

1

24 (29)

п/групп

2

6 (6)

п/группа

1 29(31)

п/группа

2 45(51)

п/группа

3 69(98)

Вес при рождении (г) 1469,0 ±

106,4

1250,3 ±

74,2

1334,8

±58,8

1252,3

±49,5

1165,0

±75,2

1422,1

±97,1

1010,0

±95,1

1392,8 ±

83,6

1347,4 ±

56,0

1238,2±34

,7

Гестационный

возраст на момент

рождения (нед.)

30,4±0,5 29,8±0,4 29,3±0,5 29,0±0,4 28,0±0,7 30,4±0,5 27,3±0,6 29,1±0,2 29,2±0,3 29,5±0,4

Гестационный

возраст на момент

постановки диагноза

РН (нед.)

36,1 ± 1,2 35,6±1,6 36,3±0,7 35,0±0,6 39,7±0,9 40,4±1,4 42,5±2,8 38,8±0,8 41,5±1,0 40,1±1,2

Профилактическая

лазер/криокоагуляция

(число глаз (%))

0 0 29

(65,9%)

25

(55,6%)

7

(70%)

10

(34,5%)

1

(16,7%)

9

(29,0%)

9

(17,6%)

17

(17,3%)

ВШЭ /ЛВШЭ

(количество

вмешательств)

0 0 0 1 0 1 0 1,7±0,2 1,5±0,1 1,6±0,1

Возраст на момент

обследования (лет) 8,1 ± 1,9 9,0±2,2 10,5±0,6 5,0±0,6 10,1±1,0 5,8±0,6 9,7±1,0 3,9±0,3 3,8±0,2 4,1±0,3

58

Сведения о поле и возрасте пациентов с ретинопатией недоношенных

представлены в таблице 4. Как видно из данных, представленных в таблице, РН

была диагностирована как у мальчиков, так и у девочек с одинаковой частотой на

всех стадиях патологического процесса. Возраст на момент обследования

колебался в широких пределах, начиная с раннего детства (36.8%) и включая

пубертатный период2 (8.0%).

Несколько меньшим средний возраст на момент обследования оказался у

пациентов с поздними стадиями РН, сопровождающимися развитием отслойки

сетчатки (см. рис. 5, таблица 4). Связать данный факт, по-видимому, можно с тем,

что на ранний детский возраст приходится наиболее активная послеоперационная

реабилитация данной категории пациентов, в то время, как с поздними

рубцовыми изменениями в исходе начальных стадий РН дети традиционно

обращаются в период пубертата.

Рис. 5 Средний возраст на момент обследования пациентов с различными

стадиями РН

2 Здесь и далее использована возрастная периодизация детства по Л.С.Выгодскому (1930).

0

2

4

6

8

10

12

III

IIIIVa

IVbV

8.1 9,010.5

5.56.5

4,0Во

зра

ст (

ле

т)

Стадия РН

59

Таблица 4

Сведения о поле и возрасте на момент обследования пациентов с различными стадиями ретинопатии недоношенных

Стадия

активного

периода РН

(в анамнезе)

Группа

обследо

ванных

Пол Возрастные периоды (лет)

Итого

(n) Мужской Женский 1-3 4-7 8-13 14-17

N % N % N % n % n % n %

I 1 6 60.0 4 40.0 4 40.0 2 20.0 3 30.0 1 10,0 10

II 2 6 37.5 10 62.5 0 0 4 25.0 8 50.0 4 25.0 16

III 3 16 55.2 13 44.8 3 10.3 6 20.7 12 41.4 8 27.6 29

IVa 4 19 45.2 23 54.8 13 31.0 17 40.5 10 23.7 2 4.8 42

IVb 5 14 46.7 16 53.3 6 20.0 15 50.0 8 26.7 1 3.3 30

V 6 49 53.3 43 46.7 54 58.7 32 34.8 5 5.4 1 1.1 92

Итого - 105 51.7 98 48.3 75 36.8 70 34.5 42 20.7 16 8.0 203

60

Сведения о сроке гестации и весе при рождении обследованных детей с

различными стадиями РН представлены в таблице 5.

Наибольшее количество обследованных составили дети, рожденные до 30

недели гестации включительно (142 ребенка, 70,0%). Масса тела при рождении у

них широко варьировала, при этом преобладали пациенты с очень низкой (1001-

1500г) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) (<1000г) при рождении: 68

(35,5%) и 88 (43,3%) соответственно. Доля пациентов с ЭНМТ в группах с

поздними стадиями РН оказалась вдвое больше, чем с начальными (р<0.01,

=2.907), что безусловно связано с большей площадью аваскулярных зон при

рождении маловесных недоношенных детей.

61

Таблица 5

Сведения о весе при рождении, сроке гестации обследованных пациентов с различными стадиями РН

Стадия

активного

периода РН (в

анамнезе)

Группа

обсле-

дован-

ных

Вес при рождении (грамм) Гестационный возраст (нед.) Итого

<1000 1001-1500 1501-2500 <26 26-30 31-34

N % N % n % N % n % N % N

I (группа 1) 1 1 10.0 6 60.0 3 30.0 0 0 5 50.0 5 50.0 10

II (группа 2) 2 3 18.8 9 56.2 4 25.0 0 0 11 68.8 5 31.2 16

III (группа 3) 3 5 17.2 17 58.6 7 24.2 2 6.9 18 62.1 9 31.0 29

IVa (группа 4) 4 15 35.7 18 42.9 9 21.4 3 7.1 28 66.7 11 26.2 42

IVb (группа 5) 5 12 40.0 7 23.3 11 36.7 0 0 17 56.7 13 43.3 30

V (группа 6) 6 32 34.8 38 41.3 22 23.9 6 6.5 58 63.0 28 30.5 92

ИТОГО - 68 33.5 88 43.3 47 23.2 11 5.4 131 64.5 61 30.1 203

62

При анализе анамнестических сведений установлена частота выявления

различных стадий РН при первичном обращении к офтальмологу пациентов,

принявших участие в исследовании (рисунок 6).

Рис. 6 Стадия РН, впервые диагностированная при первичном обращении

к офтальмологу

Примечательно, что у 81 пациента на 144 глазах ретинопатия

недоношенных впервые была диагностирована на стадии, сопровождающейся

отслойкой сетчатки, что составило 53,3% всей совокупности обследованных с IV

и V стадиями РН (164 пациента, 270 глаз).

Полученные данные позволяют заключить о том, что значимым фактором

развития терминальных стадий РН является позднее выявление заболевания. Об

этом свидетельствует и гестационный возраст ребенка на момент постановки

диагноза: заметно большим он был у пациентов с IVb и V стадиями РН, в

сравнении с I-IVa ее cтадиями (см. таблицу 3 , р<0,001), в то время, как при

рождении он не имел столь значимых отличий (p>0,05). Кроме того, даже при

своевременном выявлении патологии, у 38,4% детей, из числа включенных в

исследование (48 глаз), не была произведена профилактическая ЛКС, что также

способствовало прогрессированию РН до IV и V стадий заболевания (cм. таблицу

3).

0 50 100 150

2751

12552

92

V

IV

III

II

I

2.2.2. Методы офтальмологического обследования пациентов с ретинопатией

недоношенных

С целью анализа анатомо-функционального состояния органа зрения у

рассматриваемого контингента больных, всем детям проведено как стандартное

офтальмологическое обследование с использованием рутинных методов, так и

дополнительное, электрофизиологическое. Количественная оценка анатомических

изменений сетчатки у пациентов с отслойкой сетчатки на фоне ретинопатии

недоношенных в анамнезе производилась с использованием адаптированного для

этих целей программного обеспечения, а также предложенных нами способов,

которые более подробно рассмотрены в разделе 2.2.3 работы.

2.2.2.1. Традиционные методы офтальмологического обследования детей с

ретинопатией недоношенных

Рутинные методы офтальмологического обследования включали

определение дистантной остроты зрения, рефрактометрию, периметрию,

ультразвуковое исследование в режиме А- и В-сканирования, биомикроскопию,

фотореистрацию глазного дна.

Дистантную остроту зрения определяли с использованием таблиц

Орловой, оптотипов Снеллена, а у пациентов с грубой задержкой психомоторного

развития, сопровождающей, как правило, V стадию РН, - с помощью т.н. метода

предпочтительного разглядывания (Fantz R.,1960). С учетом того, что этот

достаточно известный из литературы метод пока не получил широкого

практического применения в нашей стране, приводим его краткую

характеристику.

Как известно, исследование остроты зрения у пациентов с терминальной

стадией РН связано с определенными сложностями: пациенты, от рождения

имеющие крайне низкие зрительные функции, далеко не всегда понимают суть

исследования, сложно идут на контакт с окружающими, а названия оптотипов в

известных таблицах нередко знают наизусть. Кроме того, они зачастую страдают

64

грубой задержкой психомоторного развития, а иногда и аутизмом. В таких

случаях целесообразно использовать метод, изначально предложенный для

исследования остроты зрения младенцев.

Метод основан на экспериментально установленном факте,

свидетельствующем о том, что младенец (равно, как и слабовидящий ребенок с

задержкой психомоторного развития) будет дольше задерживать взгляд на

предъявляемом структурированном объекте, чем на однотонном поле идентичной

яркости.

Рассматриваемый метод нами был модифицирован. В качестве тестового

изображения в нашем исследовании использованы различного размера

визуальные стимулы, созданные на основе оптотипов Б.Л.Поляка. Предъявляли

цифровые изображения стимула с монитора планшета, одновременно с которыми

показывали однотонное идентичное по яркости поле на мониторе второго такого

же планшета. Далее отмечали, на мониторе какого электронного устройства

пациент задерживает взгляд. Для повышения достоверности результата

исследования мониторы разводили в разные стороны, отмечая при этом

прослеживающие движения глаз пациента. Метрический показатель остроты

зрения соответствовал расчетному для предъявляемого оптотипа.

Наряду с анализом абсолютных значений остроты зрения, в целях оценки

социальной адаптации ребенка с РН, нами также проведена оценка результатов

визометрии и с точки зрения степени утраты (%) ребенком зрительных функций,

согласно шкале, предложенной H.Snellen и J.Sterling в 1925 году (таблица 6).

65

Таблица 6

Шкала «зрительной эффективности» (по H.Snellen и J.Sterling, 1925)

Минимальный

разрешающий угол

(дуговые минуты)

Острота зрения

для дали

Степень снижения

зрения (%)

Зрительная

эффективность (%)

1,0 1,0 0 100

1,25 0,8 4 96

1,5 0,67 9 91

2,0 0,5 16 84

2,5 0,4 24 76

3,0 0,33 30 70

4,0 0,25 42 58

5,0 0,2 51 49

6,0 0,17 59 41

10,0 0,1 80 20

20,0 0,05 97 3

Рефрактометрию осуществляли методом скиаскопии на фоне экспресс-

циклоплегии 1%- раствором циклопентолата натрия (препарат Цикломед: Sentiss,

Швейцария) при помощи электрического ретиноскопа (Heine, Германия) и

стандартных скиаскопических линеек. Экспресс-циклоплегию осуществляли

путем трехкратного закапывания Цикломеда 1% каждые 15 минут. За

клиническую рефракцию астигматического глаза при статистической обработке

принимали сферический эквивалент, представляющий собой среднюю

арифметическую величину между показателями рефракции главных меридианов.

Периметрию осуществляли с использованием белой метки диаметром 3

или 5 мм на дуговом периметре Ферстера. Исследование удалось выполнить не у

всех детей (у 75 из 203; 36,9%), в силу возрастных ограничений, а также

сопутствующей неврологической патологии у большей части обследованных. При

этом значимых нарушений периферических границ, а также патологических

скотом нами обнаружено не было, а выявляемые изменения при их уточнении

оказались мало сопоставимыми даже в ходе одного исследования. В силу этих

обстоятельств, этот метод, в целом, оказался малоинформативным при

66

обследовании анализируемой нами группы детей в рубцовый период ретинопатии

недоношенных.

Ультразвуковое исследование глазных яблок обследованных проводили на

приборе Tomey (Япония) в режимах А- и В-сканирования.

Биомикроскопию структур переднего отрезка глаза осуществляли с

помощью современных моделей щелевой лампы.

Обратную стереоофтальмоскопию проводили с использованием ручного

обратного бинокулярного офтальмоскопа Heine (Германия) и асферических линз

для обратной офтальмоскопии 16, 20, 30 дптр.

Всем пациентам с отслойкой сетчатки в анамнезе производили

фоторегистрацию глазного дна при помощи прибора RetCam2 (Clarity, США) с

целью дальнейшей цифровой обработки изображений (см. 2.2.3).

2.2.2.2. Электрофизиологические методы офтальмологического обследования

детей с ретинопатией недоношенных

Кроме перечисленных выше методов, всем пациентам 1, 2, 3 групп и

выборочно пациентам 4-6 групп проводили также электрофизиологическое

исследование в объеме регистрации стандартной электроретинограммы (ЭРГ)

(согласно стандартам ISEV, 2008) на электрофизиологической установке “Tomey-

EP1000” с использованием конъюнктивальных электродов в виде петли HK-Look

(Roland Consult). В ходе исследования оценивали амплитудно-временные

показатели а- и b-волн скотопического, максимального, фотопического ответов,

морфологию осцилляторных потенциалов стандартной электроретинограммы.

Кроме того, с целью получения дополнительных сведений об

электрогенезе тех или иных клеточных элементов, рассчитывали b/a-индекс,

известный из литературы, как индекс созревания сетчатки, дополнительно

характеризующий этапы созревания и межклеточные взаимоотношения в

сетчатке.

67

Регистрацию ЭРГ осуществляли в условиях медикаментозного мидриаза

после 20- минутной темновой адаптации. Другие диагностические мероприятия,

связанные с засветом глазного дна (офтальмоскомия, фоторегистрация, ФАГ)

накануне исследования были исключены. Первым регистрировали скотопический

ретинальный ответ на одиночную вспышку яркостью 0,01кд/м2, затем яркость

вспышки увеличивали до 3 кд/м2 с целью регистрации максимального палочково-

колбочкового ответа на одиночную вспышку, далее производили регистрацию

осцилляторных потенциалов, после чего осуществляли световую адаптацию в

течение 10 минут, после чего производили регистрацию фотопического, т.е.

колбочкового ответа на одиночную вспышку яркостью 3 кд/м2.

2.2.3. Собственные методы офтальмологического обследования детей с

ретинопатией недоношенных

Наряду с известными из литературы и использующимися в клинической

практике методами обследования детей с ретинопатией недоношенных, для

решения задач данного исследования были использованы также и разработанные

нами методики.

Задачей, требующей решения, явилась оценка анатомического успеха

хирургического лечения пациентов с отслойкой сетчатки на фоне IV и V стадий

РН. В большинстве случаев она представляет значительные сложности в силу

определенной доли субъективизма врача-исследователя.

В частности, анатомический результат хирургического лечения на

практике традиционно оценивают на основании визуальной оценки глазного дна,

и количественный анализ результатов лечения в данном случае крайне затруднен.

При этом объективных способов расчета площади прилегания сетчатки в

доступной литературе нами обнаружено не было.

Эти обстоятельства явились побудительным мотивом к разработке

методики количественной оценки анатомической результативности

хирургического лечения отслойки сетчатки. В ее основе лежит анализ цифровых

изображений глазного дна в отдаленный послеоперационный период с

68

последующим расчетом коэффициента прилегания сетчатки. Суть разработанного

нами метода состоит в следующем.

На первом этапе исследований предстояло разработать специально

адаптированную для этих целей компьютерную программу, которая позволила бы

контурным способом выделять прилежащие участки сетчатки, вычислять их

пиксельную площадь, а затем считать соотношение к общей площади глазного

дна, автоматически вычисляя «коэффициент прилегания».

Такое программное обеспечение было создано в результате совместной

работы с канд. физ. мат. наук А.Е.Лукьяновым (ООО «БВ»). Основное назначение

разработанной нами программы «Retina-vita» – вычисление площади выделенной

на изображении области (Рис. 7). Данная программа позволяет анализировать

графические форматы *.jpg, *.bmp, *.gif размером до 640х480 пикселей, что

соответствует стандартному файлу изображения глазного дна на приборе

RetCam2.

Рис. 7 Интерфейс пользователя компьютерной программы «Retina-vita»

Коэффициент прилегания сетчатки (Кп) определяли, как отношение

площади цифрового изображения прилежащей сетчатки (или суммы площадей

69

участков прилегания), измеренной в пикселях к общей исследуемой площади

цифрового изображения глазного дна.

Далее, по результатам расчета Кп, определяли «клинически значимое

прилегание» сетчатки: при Кп менее 0,1 констатировали отсутствие прилегания

сетчатки, Кп в диапазоне 0,1-0,8 свидетельствовал о частичном прилегании, при

получении Кп > 0,8 – о практически полном прилегании сетчатки.

В нашем исследовании клинически значимое прилегание сетчатки

оценивали после ленсвитреошвартэктомии, однако предложенный нами метод

может быть использован и в других клинических ситуациях, связанных с

диагностикой, лечением и последующим наблюдением за детьми и взрослыми с

отслойкой сетчатки.

Другой не менее важной задачей является прогнозирование визуального

исхода хирургического лечения V стадии ретинопатии недоношенных, поскольку,

как свидетельствуют данные литературы и наша клиническая практика, один

анатомический успех операции не обеспечивает соответствующее повышение

зрительных функций ребенка. При этом актуальной проблемой продолжает

оставаться реабилитация слепых и слабовидящих детей с V стадией ретинопатии

недоношенных, возможности которой зависят от целого ряда обстоятельств,

связанных с тяжестью органических изменений сетчатки, сохранностью

центральных отделов зрительного анализатора, выраженностью амблиопии и т.п.

Разработанный нами способ призван повысить эффективность

реабилитации слепых и слабовидящих детей с V стадией ретинопатии

недоношенных путем прогнозирования функционального исхода хирургического

лечения тотальной отслойки сетчатки.

В настоящее время известен способ прогнозирования функционального

состояния сетчатки после операции по поводу ее отслойки, заключающийся в

определении предоперационных амплитудно-временных характеристик

электроретинограммы (ЭРГ), электрочувствительности и лабильности

зрительного нерва. При этом в случае снижения данных показателей более, чем на

28% от нормы прогнозируют неблагоприятный функциональный исход (Зубарева

70

Л.Н. и соавт., Пат. 2050827 РФ, 1995). Вместе с тем, недостатком этого

прогностического метода является использование показателей (ЭРГ,

электрочувствительность и лабильность зрительного нерва), применение которых

имеет ограничение по возрасту. Кроме того, на данные показатели не

целесообразно ориентироваться при длительном существовании тотальной

отслойки сетчатки, что характерно для V стадии ретинопатии недоношенных,

поскольку в таких случаях ЭРГ носит нерегистрируемый характер.

Наиболее близким к разработанному нами явился способ прогнозирования

послеоперационной остроты зрения у пациентов с первичной регматогенной

отслойкой сетчатки, предложенный Я.В.Байбородовым и Л.И.Балашевичем (Пат.

2270596 РФ, 2006). Авторы разработали математическую формулу, включающую

показатели длительности и высоты отслойки сетчатки в макулярной области,

площадь отслойки сетчатки, показатели b-волны электроретинограммы и

величину ВГД.

Однако и этот способ не лишен недостатков, связанных с невозможностью

прогнозировать исход лечения отслойки сетчатки, сопровождающейся передней

витреоретинальной пролиферацией, характерной для тотальной отслойки

сетчатки при V стадии ретинопатии недоношенных. К тому же использование в

прогностических целях остроты зрения ограничивает использование

рассматриваемого метода при обследовании детей раннего возраста.

Кроме того, визуальный прогноз хирургического лечения ретинопатии

недоношенных зависит и от ряда других специфических факторов, оценка и

применение которых в прогностических формулах не проводились.

Рассмотренные обстоятельства явились побудительным мотивом для разработки

нами собственного способа прогнозирования зрительных функций у детей с V

стадией ретинопатии недоношенных.

На первом этапе разработки рассматриваемого прогностического способа,

нами была исследована корреляционная взаимосвязь различных показателей и

конечной остроты зрения спустя 3-5 лет от момента хирургического лечения 81

71

ребенка с благоприятным анатомическим результатом хирургического лечения V

стадии ретинопатии недоношенных.

Влияние исследуемых параметров на конечную остроту зрения

рассчитывали с помощью построения классификационных деревьев (см. п. 4.4

главы 4).

Далее, на втором этапе данного раздела работы, была выведена формула с

использованием параметров, наиболее значимо влияющих на конечную остроту

зрения пациентов. Ими явились: коэффициент прилегания сетчатки в

послеоперационный период, диаметр центральной артерии сетчатки у места

выхода ее из диска зрительного нерва, уровень психомоторного развития,

количество оперативных вмешательств до достижения анатомического результата

оперативного лечения.

Признаки, обладающие статистически значимой положительной

корреляцией с конечной остротой зрения были помещены в числитель, а

отрицательной - в знаменатель. Таким образом функциональный исход

прогнозировали по формуле:

V=(Kп*d*P)/n,

где:

V – показатель функционального исхода (острота зрения) операции;

Кп – коэффициент прилегания сетчатки;

d – диаметр центральной артерии сетчатки у выхода ее из ДЗН;

P - уровень психомоторного развития, где 1 балл – имеет грубое нарушение

психомоторного развития, 2 балла – владеет элементарными навыками

самообслуживания, 3 балла – владеет навыками самообслуживания, способен к

обучению. При этом уровень психомоторного развития оценивали по двум

основным направлениям. При оценке моторной функции ориентировались на

способность ребенка сделать то или иное движение. Исследование

познавательной функции проводили на основании оценки возможностей и

интереса к целенаправленному исследованию различных предметов, как

72

тактильному, так и визуальному, оценивали эмоциональную окраску по

отношению к различным обращающимся к ребенку людям;

n – количество оперативных вмешательств, которые потребовались для

полного удаления эпиретинальных мембран и достижения анатомического

прилегания отслоенной сетчатки.

Отличительной особенностью разработанного нами способа

прогнозирования остроты зрения у детей с благоприятным анатомическим

результатом хирургического лечения V стадии РН является использование

параметров, характеризующих не только состояние сетчатки после

хирургического лечения ее отслойки, но и особенности функционирования

центрального звена зрительного анализатора ребенка.

2.3. Методы статистической обработки результатов исследования

Статистическую обработку материала исследования осуществляли при

помощи пакета прикладных программ для персонального компьютера "МС

Exсel", а также “Statistica 6.0. Методы описательной статистики включали расчет

среднего арифметического (М), ошибки среднего значение (m) и среднего

квадратичного отклонения () для признаков, имеющих нормальное

распределение. С целью статистической проверки достоверности различий

результатов использованы, параметрические и непараметрические методы: t-

критерия Стьюдента, U-критерия Манна-Уитни, критерия Фишера, хи-квадрат.

Для анализа корреляционной взаимосвязи между рассматриваемыми

величинами использован метод ранговой корреляции Спирмена. Прогностические

критерии определяли методом построения классификационных деревьев и

расчета отношения шансов (OR).

73

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

КРЫС С ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МОДЕЛЬЮ РЕТИНОПАТИИ

НЕДОНОШЕННЫХ

В течение всего периода проведения эксперимента животные находились в

стандартных условиях вивария вместе с кормящими матерями с соблюдением

этических норм обращения с лабораторными животными (Страсбург, 1986 г.,

Приказ МЗ РФ от 2003 года № 267).

На первом этапе экспериментального исследования предстояло с помощью

рутинных методик (см. раздел 2.1.2 2 главы), традиционно применяемых при

осмотре недоношенных детей, оценить состояние органа зрения новорожденных

крыс с моделью ретинопатии недоношенных.

3.1. Результаты клинико-инструментального обследования крыс с

экспериментальной моделью ретинопатии недоношенных

Все исследования начинали проводить после самостоятельного

исчезновения физиологического анкилоблефарона, то есть на 17-19 сутки жизни

(3-5 сутки после прекращения гипероксигенации).

Таким образом, по результатам биомикроскопии, проведенной на 17-19

сутки жизни, у каждого животного основной группы (100%) была выявлена

персистирующая гиалоидная сосудистая сеть, а также tunica vasculesa lentis (Рис.

8).

74

Рис. 8 Глазное яблоко крысы основной группы на 18е сутки жизни при

биомикроскопии на щелевой лампе: визуализируются множественные мелкие

функционирующие сосуды (обозначены стрелкой), хаотично расположенные в

ретролентальном пространстве

Результаты биомикроскопии исследуемых животных представлены в

таблице 7.

Таблица 7

Характеристика выраженности эмбриональной сосудистой сети у животных

основной и контрольной группы на 17е-19е сутки жизни (число глаз)

Группа

наблюдения

Персистирующая гиалоидная сосудистая сеть

Функционирующая Резидуальная Слабо выражена

или отсутствует

N % N % N %

Основная (n=44) 18 40,1 26 59,9 0 0

Контрольная

(n=38) 0 0 20 52,6 18 47,4

Известно, что в норме инволюция эмбриональной сосудистой сети

происходит к 10-15 суткам от рождения крысенка (Cairns J.E., 1959), оставляя за

75

собой лишь единичные резидуальные тяжи, что и было обнаружено у животных

контрольной группы (Рис. 9).

Рис.9 Глазное яблоко крысенка контрольной группы на 18-й день жизни при

биомикроскопии на щелевой лампе. Видны резидуальные сосуды первичной

персистирующей сосудистой сети в ретролентальном пространстве

Таким образом, уже на этапе клинического исследования (проведения

биомикроскопии) были обнаружены признаки, указывающие на нарушение

гомеостаза в витреальной полости экспериментальных животных основной

группы. Замедление апоптоза первичной персистирующей гиалоидной сети

является косвенным признаком активации проангиогенных факторов роста

сосудов (Mitchell CA et al, 1998).

При исследовании в динамике, на 45 день жизни всех экспериментальных

животных, указанных изменений не было обнаружено ни у одного животного как

основной, так и контрольной группы.

В запланированные сроки (17-18-е сутки жизни) применение

офтальмоскопии для исследования глазного дна у животных основной группы

оказалось весьма затруднительным. Это было связано с задержкой у них

76

обратного развития персистирующей гиалоидной сосудистой сети, а также tunica

vasculesa lentis, в значительной мере ухудшающих визуализацию глазного дна.

Рассмотренные обстоятельства явились причиной выполнения данного вида

исследования у крыс основной группы не раннее 21 суток их жизни.

При этом на момент проведения офтальмоскопического исследования в

декретированные сроки признаков незавершенного ангиогенеза, а также

макроскопических признаков неоваскуляризации не было обнаружено ни у

одного обследованного животного как контрольной, так и основной группы.

При оценке сосудов глазного дна в динамике, на 45 сутки жизни, у всех

экспериментальных животных основной и контрольной группы васкуляризация

сетчатки была завершена.

Ультразвуковое исследование в режиме В-сканирования на приборе Tomey

(Япония) осуществлено у 5 экспериментальных животных основной группы и у

3х - из контрольной с целью выявления и документального подтверждения

наличия, а также количественной оценки персистирующей гиалоидной сети.

Однако и данный метод исследования оказался мало информативным в силу

недостаточной разрешающей способности прибора для визуализации

ультратонких структур глазного яблока новорожденных крысят.

3.2. Результаты электроретинографического исследования сетчатки крыс с

экспериментальной моделью ретинопатии недоношенных

Результаты электрофизиологического исследования животных основной и

контрольной групп представлены в таблицах 8 и 9.

77

Таблица 8

Показатели амплитуды b-волны различных видов электроретинограммы у

здоровых крыс и животных с кислородиндуцированной ретинопатией на 18 сутки

жизни

Вид электроретинограммы

Основная группа

(n=33)

Контрольная группа

(n=33)

А b-волны (мкВ) А b-волны (мкВ)

Скотопическая ЭРГ 66,0±6,83,9±49,1 ٭

Ритмическая ЭРГ 12Hz 9,3±1,5 6,7±0,5

Максимальная ЭРГ 90,5±8,24,27±64,0 ٭

Примечание: ٭различия с контрольными значениями статистически значимы, p <

0.05-0.02.

Таблица 9

Показатели амплитуды b-волны различных видов электроретинограммы у

здоровых крыс и животных с кислородиндуцированной ретинопатией на 45 сутки

жизни

Вид электроретинограммы

Основная группа

(n=8)

Контрольная группа

(n=8)

А b-волны (мкВ) А b-волны (мкВ)

Скотопическая ЭРГ 77,3±9,16,7±46,9 ٭

Ритмическая ЭРГ 12Hz 22,0±4,8 20,7±3,6

Максимальная ЭРГ 76,8±5,43,1±53,3 ٭

Примечание: ٭различия с контрольными значениями статистически значимы, p<

0.05-0.02.

По результатам проведенных исследований у животных с моделью

ретинопатии недоношенных выявлено достоверное превышение нормальных

показателей основных видов ЭРГ, в частности, скотопического и максимального

палочко-колбочкового ответа. Вместе с тем, достоверных отличий в показателях

амплитуды ритмической скотопической электроретинограммы у животных

основной и контрольной групп обнаружено не было.

78

Вероятно, выявленные изменения можно объяснить различными

источниками генерации импульсов. Можно считать установленным тот факт, что

b-волна электроретинограммы зависит как от активности нейронов внутреннего

ядерного слоя (главным образом on-биполяров), так и от функционального

состояния клеток Мюллера. В конечном итоге b-волна стандартной

электроретинограммы представляет собой интегральный нейроглиальный ответ,

тогда как при увеличении частоты стимуляции свыше 2 Hz, клетки Мюллера не

способны воспринимать световой ритм. Поэтому ритмическая ЭРГ является чисто

нейрональным ответом (Зуева М.В., 1998-2002). Следовательно, высокие

показатели амплитуды b-волны стандартных видов ЭРГ могут быть связаны с

изменением свойств глиальных клеток Мюллера, которые, согласно данным

литературы, играют ключевую роль в запуске и прогрессировании клеточной

пролиферации при ретинопатии недоношенных (Loewen N., 2009, Lupien C.,

2004).

При исследовании в динамике, на 45 сутки жизни экспериментальных

животных, указанные изменения сохранялись, но в меньшей степени, что

косвенно свидетельствует о снижении пролиферативной активности сетчатки в

динамике. Однако, по-видимому необходимо более длительное наблюдение за

животными с экспериментальной ретинопатией недоношенных для достижения

полного регресса активного патологического процесса.

3.3. Результаты гистологического исследования

В силу известных обстоятельств, именно экспериментальное

моделирование ретинопатии недоношенных детей позволяет оценить изменения в

сетчатке на тканевом и клеточном уровне в динамике патологического процесса.

Эти изменения представлены ниже.

В работе приняли участие доцент кафедры патологической анатомии ФГБОУ ВО СПбГМПУ

Минздрава России канд. мед.наук Е.П.Федотова и заведующий этой же кафедрой профессор

Р.А.Насыров , которым мы выражаем искреннюю благодарность.

79

3.3.1. Результаты гистологического исследования глазных яблок крысят на 9

сутки жизни (2е сутки гипероксигенации)

В гистологических препаратах глазных яблок крысят контрольной группы в

декретированные сроки определялись единичные сосуды в ганглиозном слое

сетчатки как в заднем полюсе, так и на периферии, у зубчатой линии (Рис.10), с

уменьшением их количества и плотности по направлению от зрительного нерва к

периферии. Сосудов в дистальных отделах сетчатки между ганглиозным и

внутренним ядерным, между внутренним ядерным и наружным ядерным слоями

обнаружено не было.

Рис. 10 Гистологический срез сетчатки крысят контрольной группы в области

зубчатой линии на 9-е сутки жизни, (1) – сосуды капиллярного типа в слое

ганглиозных клеток сетчатки. Гем-эозин, ув.х400

При этом васкуляризированная задняя гиалоидная мембрана плотно

прилегает к проксимальной поверхности сетчатки (Рис. 11).

80

Рис. 11 Гистологический срез сетчатки крысят контрольной группы в области

зубчатой линии на 9-е сутки жизни, (1) – сосуды капиллярного типа в слое

ганглиозных клеток сетчатки. Гем-эозин, ув.х400

Вместе с тем, у экспериментальных животных основной группы сосуды

капиллярного типа оказались паретически расширенными, выявлена отслойка

задней гиалоидной мембраны и накопление белковой жидкости в преретинальном

пространстве (вероятно, транссудата: Рис. 12).

Рис. 12. Гистологический срез сетчатки крысы основной группы спустя 2 суток

гипероксигенации (9-е сутки жизни): А – паретически расширенные капилляры, В

– транссудат между задней гиалоидной мембраной и сетчаткой. Гем-эозин,

ув.х400

81

В слое фоторецепторов определялись апоптозные тельца (Рис. 13).

Рис. 13 Гистологический срез сетчатки в области зубчатой линии у крысы

основной группы спустя 2 суток гипероксигенации (9-е сутки жизни): А –

апоптозные тельца. Гем-эозин, ув.х400

В сетчатке заднего полюса глаза был отмечен выраженный ангиоспазм (Рис. 14).

Рис. 14 Гистологический срез сетчатки в заднем полюсе глазного яблока крысы

основной группы спустя 2 суток гипероксигенации: А – выраженный спазм

сосудов. Гем-эозин, ув.х800

А

82

На препаратах периферических отделов сетчатки были обнаружены

участки, в которых контуры сосудов не были видны, а визуализировались лишь

единичные эндотелиальные клетки, что косвенно свидетельствует о наличии

спазмированных сосудов также и в этих отделах сетчатки (что согласуется с

данными литературы (Penn J.S., 1995).

Результаты выполненных гистологических исследований свидетельствуют

о неоднозначном воздействии высоких доз кислорода на сосуды сетчатки при

развитии кислородиндуцированной ретинопатии (2-е сутки гипероксигенации):

одни паретически расширяются с появлением транссудата, другие, наоборот,

спазмируются.

Таким образом, нарушение гомеостаза в витреальной полости, а также

гибель элементов нейрорецепторного аппарата у животных основной группы

наблюдаются уже на вторые сутки моделирования кислородиндуциронанной

ретинопатии «недоношенных».

3.3.2. Результаты гистологического исследования глазных яблок крысят на 18

сутки эксперимента

Нормальная гистологическая картина сетчатки здорового крысенка на 18

сутки жизни представлена на рис.15. Как известно, к этому возрасту

заканчиваются основные этапы созревания сетчатки крысы (Cairns J.E., 1959).

Дифференцируются все ее слои, завершается формирование ретинальной

сосудистой сети.

83

Рис. 15 Гистологическое строение сетчатки здорового крысенка контрольной

группы на 18 сутки жизни: А - слой фоторецепторов, В – наружный ядерный

слой, C – наружный плексиформный слой, D – внутренний ядерный слой, E–

внутренний плексиформный слой, F – слой ганглиозных клеток. Гем-эозин,

ув.х400

Из представленной фотографии видно, что в препарате сетчатки здоровых

крысят на 18-й день их жизни дистальнее ганглиозного слоя сетчатки, а точнее, во

внутреннем ядерном и наружном плексиформном слоях сетчатки, сосудов не

обнаружено. По данным литературы также известно, что в сетчатке здоровой

взрослой крысы сосуды распространяются в слое ганглиозных клеток, также

единичные веточки могут распространяться до внутреннего ядерного слоя

(Золотых О.В., 2013).

Вместе с тем, у животных основной группы выявлен интенсивный рост

сосудов во внутреннем плексиформном, внутреннем ядерном и наружном

плексиформном слоях (Рис. 16, 17, 18).

84

Рис. 16 Гистологический срез сетчатки крысенка основной группы в возрасте 18

дней после 7 суток экспозиции в 75% кислороде (7-14 сутки жизни): (1) – сосуды,

растущие из слоя ганглиозных клеток перпендикулярно в дистальные отделы

сетчатки

Рис. 17 Гистологический срез сетчатки крысенка основной группы в возрасте 18

дней после 7 суток экспозиции в 75% кислороде (7-14 сутки жизни): (2) –

обширная капиллярная сосудистая сеть в слое ганглиозных клеток, внутреннем

ядерном слое

85

Рис. 18 Гистологический срез сетчатки крысенка основной группы в возрасте 18

дней после 7 суток экспозиции в 75% кислороде (7-14 сутки жизни): (3) –

васкуляризация наружного плексиформного слоя, (4) – дезорганизация наружного

ядерного слоя сетчатки

Также, у животных основной группы на гистологических срезах

периферических отделов сетчатки выявлено истончение наружного ядерного слоя

на фоне хорошо видимых внутреннего ядерного, наружного и внутреннего

плексиформного слоев, а также слоя ганглиозных клеток (Рис. 18).

Таким образом, у животных с кислородиндуцированной ретинопатией

нарушение архитектоники сетчатки проявляется не только изменением

формирования сосудистого русла, но и дезорганизацией нейросенсорной

сетчатки.

3.3.3. Результаты гистологического исследования глазных яблок крыс на 45 сутки

эксперимента

Установлено, что у здоровых животных контрольной группы в

периферических отделах сетчатки, в ганглиозном ее слое, визуализировались

86

редкие сосуды капиллярного типа, единичные веточки которых распространялись

до внутреннего ядерного слоя.

У животных основной группы (c моделью ретинопатии недоношенных

детей) увеличенное по сравнению с нормой количество сосудов в слое

ганглиозных клеток периферических отделов сетчатки сохранилось. В то же

время вертикально растущие сосуды в дистальные отделы сетчатки на 45-е сутки

эксперимента редуцировались (Рис. 19, 20).

Рис. 19 Гистологические срезы периферических отделов сетчатки крысы

контрольной группы на 45 сутки жизни: определяются единичные сосуды

капиллярного типа в слое ганглиозных клеток сетчатки

87

Рис. 20 Гистологические срезы периферических отделов сетчатки крысы

основной группы на 45 сутки жизни (спустя 1 месяц после гипероксигенации):,

визуализируются множественные сосуды капиллярного типа в слое ганглиозных

клеток сетчатки

Таким образом, полного регресса патологического процесса даже на 45-й

день наблюдения не происходит, и кроме дезорганизации сосудов в ганглиозном

слое сетчатки, у экспериментальных животных сохраняется патологическая

васкуляризация наружного плексиформного слоя сетчатки (Рис. 21).

А В

88

Рис. 21 Гистологический срез сетчатки крысы основной группы на 45 сутки

жизни (спустя 1 месяц после гипероксигенации). (1) – сосуд капиллярного типа в

наружном плексиформном слое сетчатки

В целом, результаты проведенных нами исследований на

экспериментальной модели кислородиндуцированной ретинопатии

демонстрируют основные факторы патогенеза ретинопатии, развивающейся у

недоношенных детей.

При этом целесообразно деление активного периода заболевания на две

фазы.

Первая фаза ретинопатии недоношенных обусловлена наличием

гипероксии в окружающей среде, приводящей к спазму ретинальных сосудов, а

также формированию зон вазооблитерации. Аналогичные изменения были

обнаружены нами при изучении состояния сетчатки крыс в период нагрузки их

дополнительной оксигенацией.

Во вторую фазу развития заболевания, согласно известным данным о

клиническом течении ретинопатии недоношенных, в сформированных

89

ишемизированных зонах сетчатки на границе с аваскулярной зоной при

прогрессировании заболевания развивается неоваскуляризация. На модели

кислородиндуцированной ретинопатии, в период нахождения животных в

условиях относительной гипоксии, обнаружено увеличение количества сосудов

капиллярного типа в сетчатке, а также их атипичная локализация, что характерно

для патологической интраретинальной неоваскуляризации.

Изменения электрофизиологических характеристик подтверждают

усиление метаболизма в сетчатке экспериментальных животных, в том числе в ее

нейроглии, участвующей в выработке VEGF, в ответ на интраретинальную

гипоксию и ишемию. Выявленные изменения могут быть предшественниками

развития пролиферативной витреоретинопатии.

Необходимо отметить, что гистологические, а также

электрофизиологические изменения выявлены еще до формирования клинических

признаков ретинопатии, притом отмечено значительное нарушение

архитектоники незрелой сетчатки после периода гипероксигенации.

Из гистологических проявлений кислородиндуцированной ретинопатии

преобладали явления апоптоза фоторецепторов, развитие патологической

интраретинальной неоваскуляризации на самых ранних этапах патологического

процесса. При этом полного регресса интраретинальных новообразованных

сосудов, присутствующих уже на ранней стадии развития ретинопатии, в

эксперименте у взрослых особей основной группы даже на 45-й день

эксперимента отмечено не было.

Сохранение патологической васкуляризации наружного плексиформного и

внутреннего ядерного слоев в дальнейшем может приводить к дополнительной

альтерации тканей в зоне атипичного расположения сосудов. Обнаруженные

изменения могут лежать в основе нарушений функциональной активности

сетчатки, формирования интраретинального фиброза и, вероятно, накапливаются

и усугубляются от стадии к стадии течения заболевания. Они проявляются в

дальнейшем снижением зрительных функций различной степени выраженности у

90

пациентов в рубцовый период ретинопатии недоношенных, о чем и

свидетельствуют результаты клинического исследования.

Установленные факты нарушения формирования и созревания сетчатки, а

также изменения ее архитектоники в эксперименте диктуют необходимость

дальнейшего подробного поиска и интерпретации обнаруженных изменений в

клинической практике – у детей в рубцовый период РН. Они должны лечь в

основу оптимизации сроков и методов лечения детей с ретинопатией

недоношенных, понимания фундаментальных основ снижения зрительных

функций при этой патологии, исследованию которых и посвящен следующий

раздел работы.

91

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА ДЕТЕЙ С I-V СТАДИЯМИ В РУБЦОВЫЙ

ПЕРИОД РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ

С учетом полученных в эксперименте сведений о выраженности и

стойкости во времени патологического процесса в активный период ретинопатии

недоношенных, на втором, клиническом этапе исследования нами проведен

анализ анатомо-функционального состояния органа зрения пациентов в рубцовый

период заболевания в зависимости от стадии, а также от методов лечения РН в ее

активный период.

4.1. Динамика остроты зрения, клинической рефракции у пациентов с I-V

стадиями ретинопатии недоношенных в рубцовый период

Распределение пациентов по результатам визометрии представлено в

таблице 10. Представленные в таблице значения остроты зрения лежат в основе

определения т.н. зрительной эффективности, которая представляет собой

способность обследуемого выполнять ту или иную работу, в частности,

зрительную и достигать желаемого результата с наименьшей затратой времени и

усилий (см. раздел 2.2.2.1. главы 2). Зрительная эффективность, согласно данным

исследований H.Snellen, J.Sterling (1925г.), в гораздо большей степени

характеризует зрительное восприятие и работоспособность пациента, чем

«традиционные» значения остроты зрения.

Так, из полученных нами данных следует, что оптимальной зрительная

эффективность в исходе заболевания формируется только у детей с I и II

стадиями ретинопатии3. Так, острота зрения 0,6 и более отмечена у 9 детей с I

стадией РН (75,0%) и у 9 (57,1%) - со II стадией, что соответствует более 90%

зрительной эффективности (согласно шкале H.Snellen и J.Sterling (1925), см.

п.2.2.2.1). Значительно реже столь высокие показатели визометрии

демонстрировали пациенты с III и IVа стадиями РН, диагностированными в ее

активный период (29,5% и 15,6% соответственно). Различия оказались

3 Здесь и далее стадийность определяли согласно стадии ретинопатии, диагностированной в

активный период РН

92

статистически значимыми по сравнению с пациентами 1-2 групп (р<0,01: Φ*=

2,717-3,663). У детей же с РН, достигшей в своем развитии в активный период

заболевания IVb и V стадий, острота зрения 0,6 и более не была зарегистрирована

ни на одном глазу.

Напротив, во всех случаях у пациентов после хирургического лечения

обширной отслойки сетчатки, захватывающей ее макулярную зону, острота

зрения оставалась крайне низкой, несмотря на удовлетворительный

анатомический результат хирургического лечения. При этом в подавляющем

большинстве случаев она была менее 0,1: на 30 глазах (82,8%) у пациентов с IVb

стадией и на 130 (99,2%) из 131 глаза с прилеганием сетчатки при V стадии РН.

При этом доля пациентов, у которых зрительная эффективность была менее 3%, в

обеих группах больных с далеко зашедшими стадиями РН превалировала.

Средние показатели зрительной эффективности, в зависимости от стадии РН

представлены на рис. 22.

93

Таблица 10

Показатели максимальной корригированной остроты зрения у детей с различными стадиями активного периода

ретинопатии недоношенных в анамнезе

Группа

Острота

зрения

1

(I стадия)

2

(II стадия)

3

(III

стадия)

4 (IVа стадия) 5 (IVb стадия) 6 (V стадия) ИТОГО п/группа

1

п/группа

2

п/группа

1 п/группа 2 п/группа1

п/группа

2

п/группа

3

N % N % N % N % N % N % N % N % N % n % N %

0,6-1,0 9 75,0 12 57,1 13

* 29,5 7* 15,6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 36 12,4

0,3-0,5 3 25,0 9 42,9 20 45,5 17 37,8 4 40,0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 50 17,2

0,1-0,2 0 0 0 0 8 18,2 15 33,3 4 40,0 5 17,2 0 0 1 5,0 0 0 0 0 33 11,4

0,05-

0,09 0 0 0 0 3 4,8 2 4,4 1 10,0 8 27,6 1 16,7 0 0 0 0 0 0 15 5,2

0,001-

0,04 0 0 0 0 0 0 3 6,7 1 10,0 16 55,2 5 83,3 11 55,0 12 28,6 10 14,5 58 20,0

0 - Pr.

certa 0 0 0 0 0 0 1 2,2 0 0 0 0 0 0 8 40,0 30 71,4 59 85,5 98 33,8

ИТОГО 12 100 21 100 44 100 45 100 10 100 29 100 6 100 20 100 42 100 69 100 290 100

*/ различия между 1 и 3, 1 и 4 группами статистически значимы, р<0,01 (Φ* = 2,717, 3,663)

/ показатели остроты зрения анализировали только у пациентов с благоприятным анатомическим исходом хирургического лечения

94

Рис. 22 Средние показатели зрительной эффективности детей с различными

стадиями активного периода РН в анамнезе (М±)

Таким образом, зрительная эффективность прогрессивно снижается при

переходе от стадии к стадии заболевания. При этом значения данного показателя

оказались наиболее вариабельными у пациентов с III и IVa стадиями ретинопатии

недоношенных, что проявилось максимальным статистическим разбросом.

Следовательно, функциональный исход именно этих стадий РН наименее

предсказуем, главным образом, из-за различной выраженности и неоднородной

направленности патологического процесса, что подтверждается клинической

практикой авторов.

Из числа возможных факторов, влияющих на зрительные функции детей с

РН, нами, прежде всего, изучены характер лечебных мероприятий,

осуществляемых таким детям, сроки их выполнения и их анатомическая

эффективность.

Поскольку функциональный исход хирургического лечения V стадии РН

во многом определяется анатомическим результатом хирургического лечения

тотальной отслойки сетчатки, ленсвитршвартэктомии (ЛВШЭ)4, более подробный

анализ остроты зрения у пациентов обозначенных подгрупп детей с V стадией

4 Мы выражаем искреннюю благодарность заведующему отделением микрохирургии глаза

ЛОГБУЗ «Детская клиническая больница» Олегу Витальевичу Дискаленко и врачу-ординатору

этого же отделения Марине Витальевне Гайдар за предоставленный материал.

92,086.8

71.1

52.2

2,0 1,00

20

40

60

80

100

120

зри

те

ль

на

я э

фф

ек

ти

вн

ост

ь,

%

I II III IVa IVb V стадия РН

95

заболевания представлен в пункте 4.3 данной главы работы. Здесь лишь следует

отметить, что средние величины остроты зрения таких детей не зависели от

сроков выполнения им хирургического вмешательства (см. таблицу 15). Вместе с

тем, частота достижения благоприятного функционального исхода была все же

выше у пациентов, ЛВШЭ которым была осуществлена в самом раннем возрасте,

а значит в самые ранние сроки от момента развития отслойки сетчатки (рис. 23).

Рис. 23 Соотношение глаз с различным функциональным результатом,

достигнутым в результате ЛВШЭ, выполненной детям в различном возрасте

____

*- различия по сравнению c соответствующими значениями в 1 подгруппе статистически

значимы, p< 0.05

**- различия по сравнению c соответствующими значениями в 1 и 2 подгруппах статистически

значимы, p<0.05-0.01

Сведения о рефракции обследованных детей с ретинопатией

недоношенных представлены в таблице 11. У подавляющего большинства

пациентов с начальными стадиями РН в рубцовый период заболевания

диагностирована миопическая рефракция (64 из 77 пациентов с I-III стадиями РН

активного периода заболевания в анамнезе (83,1%)). При этом значимых различий

в процентном соотношении пациентов с различными видами рефракции, а также

степени миопии у пациентов c I-III стадиями отмечено не было, тогда как у

пациентов с IVa стадией РН заметно чаще была выявлена миопия высокой

степени (50,9%), в сравнении I-III стадиями (20,8%), р<0,01.

15 9.5

27.5

25

61.9

58

60

28,6*

14,5**

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

подгруппа 1 (ЛВШЭ до 5 мес.)

подгруппа 2 (ЛВШЭ в 6-9 мес.)

подгруппа 3 (ЛВШЭ в 10 мес. и старше)

%

0,001 и более

pr. l. certa

0

96

Реже у пациентов с I-IVa стадиями активного периода РН в анамнезе (12

глаз, 0,1%) в ее рубцовый период диагностирована эмметропия. Полученные

данные, в целом, свидетельствуют о сдвиге рефракции детей с РН в миопическую

сторону, особенно при значительной выраженности патологического процесса в

активный период заболевания, в первые месяцы жизни недоношенного ребенка

(Рис. 25).

Гиперметропия слабой и средней степени оказалась не характерной для

детей с РН. Лишь «ятрогенная» гиперметропия высокой степени присутствовала у

пациентов с поздними, сопровождающимися развитием отслойки сетчатки,

стадиями ретинопатии недоношенных. Связана она была с послеоперационной

афакией после субтотальной ленсвитршвартэктомии у этих детей.

97

Таблица 11

Характеристика сферического эквивалента клинической рефракции детей в рубцовый период ретинопатии недоношенных

с различными стадиями ее активного периода в анамнезе

Группа

R (дптр)

1

(I

стадия)

2

(II

стадия)

3

(III

стадия)

4 (IVа стадия) 5 (IVb стадия) 6 (V стадия) ИТОГО

п/группа 1 п/группа 2 п/группа 1 п/группа 2 п/группа1 п/группа

2

п/группа

3

N % N % N % N % n % N % N % n % N % N % n %

Em 2 16,7 1 4,8 6 14 3 6,7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 3,8

Ми

оп

ия

0,2

5-

3,0

6 50 6 28,6 12 27 4 8,9 2 20 0 0 2 33,2 0 0 0 0 0 0 28 9,7

3,2

5-

6,0

4 33,3 6 28,6 14 32 4 8,9 3 30 0 0 1 16,7 0 0 0 0 0 0 30 10,3

6,2

5 и

бо

лее

0 0 7 33,2 9 20 23

* 51,1 5* 50 0 0 1 16,7 0 0 0 0 0 0 43 14,8

Ги

пер

мет

ро

пи

я

0,2

5-

3,0

0 0 0 0 1 2 2 4,4 0 0 0 0 1 16,7 0 0 0 0 0 0 4 1,4

3,2

5 -

6,0

0 0 1 4,8 2 5 1 2,2 0 0 0 0 1 16,7 0 0 0 0 0 0 5 1,7

6,2

5 и

бо

лее

0 0 0 0 0 0 8** 17,8 0 0 29** 100 0 0 20** 10

0 42**

10

0 69**

10

0 169 58,3

ИТОГО 12 100 21 100 44 10

0 45 100 10 100 29 100 6 100 20

10

0 42

10

0 69

10

0 290 100

*/различия в частоте встречаемости миопии высокой степени по сравнению с 3 группой статистически значимы, р<0,01 (Φ* = 2,96)

**/гиперметропия индуцирована послеоперационной афакией

98

В целях изучения влияния на остроту зрения и клиническую рефракцию у

детей в рубцовый период РН выполненных им различных оперативных

вмешательств (лазер- или криокоагуляция сетчатки, витршвартэктомия, а также

ленсвитршвартэктомия) в активный и/или рубцовый период заболевания,

исследования были продолжены.

С учетом того, что хирургическое лечение детям с 1-2 стадиями РН не

выполняли, на данном этапе работы они были исключены из анализа.

Соответствующие сведения в отношении детей с III стадией активного периода

РН в анамнезе представлены в таблице 12. Как видно из таблицы, статистически

значимых различий по показателям остроты зрения и клинической рефракции в

рубцовый период заболевания между пациентами со спонтанным регрессом

активного периода III стадии РН и пациентами, которым осуществляли лазер- или

криокоагуляцию сетчатки, нами не обнаружено.

Таблица 12

Характеристика остроты зрения и клинической рефракции у пациентов с III

стадией активного периода РН в анамнезе

Анализируемый

параметр Спонтанный регресс

Регресс,

индуцированный

лазеркоагуляцией

сетчатки P

Число глаз 15 29

Возраст на момент

обследования (лет) 10,00±1,27 11,11±0,88 >0,05

Острота зрения

(отн. ед.) 0,40±0,06 0,40±0,04 >0,05

Степень миопии

(дптр.) 4,40±1,60 4,10±0,80 >0,05

Сведения, касающиеся детей с IVа стадией РН и представленные в таблице

13, также демонстрируют отсутствие статистически значимых различий по

указанным выше параметрам в рубцовый период заболевания между группами

99

пациентов, оперированных по поводу локальной отслойки сетчатки в активный

период ретинопатии и детей, не подвергнутых вмешательству. Тем не менее,

необходимо отметить, что средние величины максимальной корригированной

остроты зрения, а также сферического эквивалента рефракции были заметно

выше у пациентов после витршвартэктомии.

Таблица 13

Характеристика остроты зрения и клинической рефракции у пациентов с IVa

стадией активного периода РН в анамнезе

Анализируемый

параметр П/группа 1

(после ВШЭ (ЛВШЭ)) П/группа 2

(спонтанный регресс РН) P

Число глаз 45 (8) 10

Возраст на момент

обследования (лет) 5,47±0,20 10,1±0,94 <0,01

Острота зрения

(отн. ед.) 0,34±0,07 0,26±0,05 >0,05

Миопия (дптр.) 9,80*±1,50 6,50±1,20 >0,05

*/ из анализа исключены дети с афакией (N=37)

У пациентов с IVb стадией ретинопатии недоношенных также не было

выявлено статистически значимых различий в величинах остроты зрения в

анализируемых подгруппах. Рефракция же у оперированных пациентов с РН

всегда была гиперметропической на почве афакии после хирургического лечения

субтотальной отслойки сетчатки (таблица 14). Прозрачный хрусталик удаляли у

таких детей в ходе санации базальных отделов стекловидного тела. В то же время

у большинства пациентов со спонтанным регрессом основного заболевания

отмечена миопия слабой степени.

100

Таблица 14

Показатели остроты зрения и клинической рефракции у пациентов с IVb

стадией РН

Анализируемый

параметр П/группа 1

(после ЛВШЭ) П/группа 2

(спонтанный регресс) P

Число глаз 29 6

Возраст на момент

обследования (лет) 5,50±0,67 10,10±0,98 <0,01

Острота зрения

(отн. ед.) 0,04 ± 0,01 0,03 ± 0,01 >0,05

Клиническая

рефракция (дптр.) Hm 14,90±0,90 M 1,70±1,70 < 0.001

В таблице 15 представлены сведения о средних величинах остроты зрения,

а также клинической рефракции у пациентов с V стадией РН при благоприятном

исходе ленсвитршвартэктомии, выполненной в различном возрасте. Средняя

острота зрения в исходе успешного в анатомическом отношении хирургического

лечения отслойки сетчатки статистически значимо не различалась, гиперметропия

высокой степени была обусловлена афакией. При этом величины сферического

ее эквивалента не зависели от возраста ребенка, в котором ему была выполнена

ленсвитршвартэктомия.

Таблица 15

Показатели остроты зрения и клинической рефракции у пациентов с V

стадией РН

Анализируемый

параметр

П/группа 1 (ЛВШЭ до 5

мес)

П/группа 2 (ЛВШЭ в 6-9 мес)

П/группа 3 (ЛВШЭ >10

мес.) P

Число глаз 20 42 69

Возраст на момент

обследования (лет) 3,90±0,29 3,80±0,22 4,10±0,31 >0,05

Острота зрения

(отн. ед.) 0,02±0,008 0,01±0,002 0,01±0,003 >0,05

Hm (D) 17,4±0,4 18,1±0,5 17,0±1,3 >0,05

101

Обобщенные результаты визо- и рефрактометрии, выполненной детям в

рубцовый период РН, в зависимости от стадии заболевания в его активный

период (в анамнезе), представлены графически (Рис. 24 и 25). С учетом

представленных в таблицах 12-15 сведений, подгруппы 4, 5 и 6 групп для оценки

динамики исследуемых показателей при различных стадиях РН были

объединены.

Как видно из графика на рис. 24, средние значения максимальной

корригированной остроты зрения оказались сниженными во всех группах

обследованных детей.

Рис. 24 Характеристика остроты зрения в рубцовый период РН, в зависимости от

выраженности заболевания в его активный период развития

_________

*/различия по сравнению с I и II стадиями статистически значимы, р<0,01.

**/различия между III и IVa стадиями статистически значимы, р<0,002

***/ различия по сравнению с IVa стадией статистически значимы, р<0,001 / различия по сравнению с IVb стадией статистически значимы, р<0,001 (показатели

анализировались у 34 пациентов с благоприятным визуальным исходом)

При этом наиболее значимое снижение остроты зрения было

зафиксировано у детей с III и более выраженными стадиями заболевания:

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

1.1

I стадия II стадия III стадия IVa стадия IVb стадия V стадия

0.45*

0.64

0.78

0.31**

0.04***0.01✚

102

визуальные исходы активного периода ретинопатии недоношенных

статистически значимо прогрессивно снижались от стадии к стадии.

На рис. 25 графически представлена динамика клинической рефракции

детей с ретинопатией недоношенных, в зависимости от стадии заболевания в его

активный период.

Рис. 25 Характеристика клинической рефракции пациентов в рубцовый период

РН в зависимости от выраженности заболевания в его активный период развития __________

*/ различия статистически значимы по сравнению с III стадией, р<0,01

Исходя из представленных на рис. 25 данных, по мере утяжеления

патологического процесса в активный период развития РН, в ее рубцовый период

миопическая рефракция прогрессивно усиливается. При этом на начальных

стадиях ретинопатии недоношенных средние показатели миопической рефракции

статистически значимо не различались, тогда как у пациентов с IVa стадией

обнаружено усиление среднего сферического эквивалента клинической

рефракции более чем в 2 раза (р<0,01).

Таким образом, анализ остроты зрения и клинической рефракции пациентов

с ретинопатией недоношенных в рубцовый период заболевания выявил

следующие закономерности. Несмотря на анатомически благоприятный исход

заболевания, достигнутый как самопроизвольно, так и после различного вида

-20

-15

-10

-5

0

5

10

I стадия II стадия III стадия

IVa стадия

IVb стадия

V стадия

2.33.9 4,0

9,2*

1.7

12,0

14,9

18,0

Hm

____

____

____

__M

(D

)

R факичных глаз

афакия

103

хирургических вмешательств, острота зрения таких детей остается сниженной.

При этом она широко варьирует, прогрессивно снижаясь, по мере утяжеления РН

(в ее активный период). Кроме того, полученные данные, в целом,

свидетельствуют о сдвиге рефракции детей в рубцовый период ретинопатии

недоношенных в миопическую сторону, особенно при переходе активного

периода РН в IVa стадию.

4.2. Характеристика глазного дна у пациентов c I-V стадиями РН

Изменения на глазном дне пациентов с различными стадиями РН

значительно варьировали, усугубляясь и накапливаясь от стадии к стадии,

закономерно достигая максимальной выраженности у пациентов с РН, достигшей

в активный период V стадии.

После хирургического лечения тотальной отслойки сетчатки остаточные

изменения ретинальной ткани были столь существенны и специфичны, что

возникла необходимость выделения пациентов с V стадией РН для отдельного

анализа анатомического состояния сетчатки. При этом, при I-IV стадиях РН

изменения на глазном дне были проанализированы, согласно перечню так

называемых «инволюционных последствий» РН, исходя из международной

классификации РН в редакции от 2005 года.

В таблице 16 перечислены изменения, обнаруженные на глазном дне у

детей в рубцовый период РН.

Наиболее значительные из них локализовались в периферических отделах

глазного дна. При этом они были выявлены во всех группах у подавляющего

большинства пациентов, имея минимальную выраженность у детей с I стадией

активного периода РН в анамнезе (перераспределение пигмента на 7 глазах,

58,3%) и утяжелялись от стадии к стадии.

Установлено, что в рубцовый период I-III стадий заболевания, помимо

остаточных проявлений перенесенного активного периода ретинопатии на

периферии сетчатки, встречались также изменения центральных ее отделов, в

104

большинстве случаев легкой степени выраженности. В частности,

незавершенность макулярного рефлекса, перераспределение пигмента

обнаружены у 3 детей (на 4 глазах, 33,3%) с I стадией РН и практически в

половине случаев – с II и III стадиями РН: соответственно, у 8 больных (8 глаз;

50%) и 15 (18; 40,9%). Вместе с тем, различия между группами не были

статистически значимы (p>0,05, φ*=0,818).

Вторичные тракционная и тракционно-регматогенная отслойки сетчатки

встречались с одинаковой частотой у пациентов со второй (2 глаза, 12,5%) и

третьей (5 глаз, 11,4%) стадиями, и несколько реже (после витреоретинального

хирургического вмешательства) – с IVa стадией РН (2 глаза, 4,4%). Однако

различия не были статистически значимыми (p>0,05, φ*=1,031). Значительно чаще

при IVa стадии периферическая тракционная отслойка сетчатки была обнаружена

у пациентов, которым витреоретинальные операции не проводили. В частности,

она была выявлена у 7 таких пациентов на 7 глазах (70,0%; различия

статистически значимы: р<0,01, φ*=4,459). При IVb стадии РН складки

периферических отделов сетчатки выявлены еще с большей частотой – на 20

глазах после хирургичесого лечения (69,0%) и у всех неоперированных пациентов

(6 глаз, 100%).

Кроме того, после витршвартэктомии, выполненной по поводу IVa стадии

в активный период РН, существенно реже были отмечены изменения

витреоретинального интерфейса на периферии глазного дна (3 ребенка, 3 глаза,

6,7%), в сравнении с неоперированными пациентами, у которых тракционное

действие со стороны стекловидного тела было выявлено практически в каждом

третьем случае (3; 30; различия статистически значимы: р<0,05, φ*=2,105).

105

Таблица 16

Характеристика «остаточных» изменений сетчатки в рубцовый период РН у детей с различными стадиями активного

периода заболевания в анамнезе

* различия по сравнению с подгруппой 1 пациентов с IVa стадией статистически значимы (р<0,01, φ*=4,459)

** различия по сравнению с подгруппой 1 пациентов с IVa стадией статистически значимы (р<0,05, φ*=2,105)

Изменения на глазном дне

I стадия II стадия III стадия

IVa стадия IVb стадия

подгруппа

1

подгруппа

2

подгруппа

1

подгруппа

2

N=12 N=16 N=44 N=45 N=10 N=29 N=6

N % N % n % N % n % N % N %

Пер

иф

ери

чес

ки

е отд

елы

Видимые изменения отсутствуют 5 41,7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Диспигментация, хориоретинальные

очаги, интраретинальный фиброз 7 58,3 7 43,8 10 22,7 40 88,9 0 0 3 10,3 0 0

Изменения витреоретинального

интерфейса, дегенерация по типу

«решетки», «следа улитки»,

ретиношизис

0 0 7 43,8 29 65,9 3 6,7 3* 30,0 6 20,7 0 0

Разрывы, тракционная, тракционно-

регматогенная отслойка сетчатки 0 0 2 12,5 5 11,4 2 4,4 7** 70,0 20 69,0 6 100

Цен

трал

ьн

ый

отд

ел

Изменения в макулярной области

отсутствуют 8 66,7 8 50,0 15 34,1 11 24,4 0 0 0 0 0 0

Диспигментация, «незавершенность»

макулярного рефлекса, сглаженность 4 33,3 8 50,0 18 40,9 16 35,6 2 20,0 0 0 0 0

Деформация/эктопия макулярной

области 0 0 0 0 10 22,7 16 35,6 7** 70,0 6 20,7 0 0

Cкладки сетчатки в макулярной

области, ретиношизис, отслойка

сетчатки

0 0 0 0 1 2,3 2 4,4 1 10,0 23 79,3 6 100

106

Внутригрупповые различия в состоянии глазного дна у пациентов с IVb

стадией оказались не столь существенными. Несколько реже после проведенной

тотальной ленсвитршвартэктомии выявляли периферическую отслойку сетчатки

(19 детей, 20 глаз, 69,0%), а также серповидные складки в макулярной зоне (23;

23: 79,3%), против 100% неоперированных пациентов (6; 6), однако различия все

же не оказались статистически значимыми.

Наиболее грубые остаточные изменения на глазном дне сохранялись у

всех пациентов с V стадией активного периода РН в анамнезе, что послужило

причиной выделения данной категории пациентов для отдельного анализа.

4.3 Анатомическая результативность и исход хирургического лечения V стадии

РН

Как известно, достижение высокого функционального результата у детей с

ретинопатией недоношенных, достигшей в активный период заболевания своей

терминальной стадии, остается весьма проблематичным.

Традиционно считается, что наиболее благоприятным сроком выполнения

ЛВШЭ с органосохранной целью при V стадии РН является рубцовый период

заболевания (Баранов А.В., 2013; Hartnett M., 2014). Это связано с тем, что на

таких глазах эпиретинальные мембраны приобретают достаточную плотность для

захвата их витреальным пинцетом и появляется возможность наиболее полного

удаления фиброзно измененного стекловидного тела с поверхности сетчатки.

Учитывая выраженность анатомических изменений глазного яблока на

почве терминальной стадии ретинопатии недоношенных, основной задачей

реконструктивного хирургического лечения V стадии РН традиционно является

восстановление глазного яблока, как анатомического органа. При этом основным

критерием эффективности такого лечения закономерно следует считать

достижение прилегания отслоенной сетчатки.

Так, среди всех обследованных пациентов с терминальной стадией РН

полного прилегания сетчатки удалось достичь в 35,6% случаев (64 глаза, 53

пациента), частично сетчатка прилегла в 37,2% случаев (67 глаз, 51 ребенок),

107

тотальная отслойка сетчатки оказалась неоперабельной в 27,2% случаев (49 глаз,

42 больных).

Анатомическая результативность хирургического лечения V стадии РН в

зависимости от возраста ребенка, в котором была выполнена ЛВШЭ,

представлена в таблице 17. Анатомический успех оперативного вмешательства

мы оценивали по показателю коэффициента прилегания сетчатки (Кп),

представляющего собой соотношение площади цифрового изображения

прилежащей сетчатки (или суммы площадей участков прилегания), измеренной в

пикселях, к общей исследуемой площади цифрового изображения глазного дна

(см. раздел 2.2.3 главы 2).

Таблица 17

Анатомические результаты хирургического лечения детей с V стадией РН,

прооперированных в различном возрасте

Анализируемые параметры Подгруппы обследованных (число глаз)

1 (31) 2 (51) 3 (98)

Возраст ребенка на момент

ЛВШЭ, мес. 3,94±0,17 7,87±0,11 17,06±1,52

Коэффициент прилегания

сетчатки (Кп), отн. ед. 0,47±0,04 0,57±0,03 0,41*± 0,02

____

*/ Различия по сравнению с соответствующими значениями в 1 и 2 подгруппах статистически

значимы (р<0,001)

Из представленных в таблице 17 данных видно, что средние показатели

прилегания сетчатки оказались значимо выше у детей, прооперированных во

время регресса активного периода РН (до 9 мес. жизни ребенка), а также в

активный период ретинопатии в сравнении с пациентами, ЛВШЭ которым была

выполнена в возрасте старше 10 месяцев (условно, в рубцовый период

заболевания). Статистически значимой разницы в площади прилегания сетчатки

среди пациентов 1 и 2 подгрупп обнаружено не было (р>0,05).

Однако необходимо учитывать следующие закономерности в

результативности хирургического лечения детей с РН. В частности, несмотря на

108

удовлетворительный, в целом, анатомический результат хирургического лечения

тотальной отслойки в активный период РН, обнаружена высокая отрицательная

корреляция между площадью прилегания сетчатки и возрастом, в котором

ребенку была выполнена ЛВШЭ в 1 подгруппе детей (rs=-0,76, p<0,01). По-

видимому, это свидетельствует о существенной отрицательной роли

продолжающейся неоваскуляризации с формированием вновь образованных

пролиферативных мембран на поверхности сетчатки при проведении

хирургического лечения на пике активности ретинопатии.

Вместе с тем, во 2 и 3 подгруппах детей, прооперированных по поводу РН

позднее, подобной закономерности обнаружено не было (rs=-0,006 и -0,096,

соответственно; p>0,05).

Кроме того, при анализе динамики отслойки сетчатки после выполненной

ЛВШЭ оказалось, что частота отсутствия благоприятного анатомического

результата наиболее высока также у детей 1 подгруппы, прооперированных в

активный период заболевания (Рис 26).

Рис. 26 Анатомический результат ЛВШЭ, выполненной недоношенным детям в

различном возрасте

____

*- различия по сравнению c соответствующими значениями в 1 подгруппе статистически

значимы, p< 0.05

**- различия по сравнению c соответствующими значениями в 1 и 2 подгруппах статистически

значимы, p<0.05

35,5

17,6*

29,6**

64.5

82.4

70.4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

п/группа 1 п/группа 2 п/группа 3

%

сохранение воронкообразной отслойки сетчатки

частичное или полное расправление сетчатки

109

Таким образом, анатомическая результативность раннего хирургического

лечения несколько ниже, чем в период регресса заболевания.

Представили также интерес результаты обследования детей с ретинопатией

недоношенных, благоприятный анатомический результат у которых, несмотря на

проведенное в те же сроки соответствующее оперативное вмешательство,

отсутствовал.

В таблице 18 представлены анатомические изменения глазного яблока,

обнаруженные нами при обследовании 42 детей (49 глаз с сохранившейся

тотальной отслойкой сетчатки после проведения ленсвитршвартэктомии) спустя

1-3 года после операции. По-видимому, в большинстве своем они и явились

препятствием к достижению анатомического результата хирургического лечения

V стадии РН.

Таблица 18

Вероятные причины низкой результативности хирургического лечения тотальной

отслойки сетчатки при V стадии РН

Анализируемые параметры

Подгруппы обследованных (число глаз)

1 (n=11) 2 (n=9) 3 (n=29)

N % N % N %

Разрывы сетчатки, выявленные в

ходе оперативного вмешательства 2 18.2 2 22.2 1 3.4

Субретинальный

организовавшийся экссудат 5 45.4 2 22.2 12 41.4

Ригидность сетчатки в ранний

послеоперационный период 3 27.3 5 55.6 13 44.8

Дистрофия роговицы, не

позволяющая выполнить полный

объем витреоретинального

вмешательства

1 9.1 0 0 3 10.3

Наиболее частой вероятной причиной неприлегания сетчатки во всех

анализируемых подгруппах явилась ригидность и связанная с ней

недостаточность ретинальной ткани, а также организация субретинального

экссудата. Разрывы сетчатки, а также дистрофии с нарушением прозрачности

роговицы встречались значительно реже во всех подгруппах обследованных.

110

Представился целесообразным также анализ анатомической

результативности хирургического лечения детей с V стадией активного периода

РН в зависимости от кратности оперативных вмешательств. В частности, исходя

из анатомо-функционального состояния глаза ребенка, витреоретинальное

хирургическое вмешательство 71 пациенту (101 глаз; 56,1%) было выполнено в

один этап, а предварительная ленсэктомия и реконструкция передней камеры с

целью улучшения прозрачности роговицы потребовались 12 больным (18 глаз;

10%).

При этом у 60 детей (79 глаз) ожидаемый анатомический результат ЛВШЭ

достигнут не был, что потребовало повторной ВШЭ. Так, у 48 пациентов (59 глаз)

результат был достигнут после второго вмешательства. 12 детям (13 глаз) были

выполнены три вмешательства, 4 (4) – четыре, а у троих (3 глаза) – возникла

необходимость проведения пятой витршвартэктомии.

Взаимосвязь кратности оперативных вмешательств, выполненных

пациентам с V стадией РН, и коэффициента прилегания сетчатки представлена в

таблице 19.

Таблица 19

Взаимосвязь кратности оперативных вмешательств и коэффициента прилегания

сетчатки у детей, прооперированных в различном возрасте по поводу V стадии

____________________

*/ Различия по сравнению с соответствующими значениями в 1 и 3 подгруппах детей

статистически значимы (р<0,05);

**/ Различия по сравнению с соответствующими значениями у детей 1 и 2 подгруппы

статистически значимы (р<0,01).

Особенности и кратность

оперативного вмешательства

1 подгруппа (2- 5

мес.) 2 подгруппа (6-9

мес.) 3 подгруппа ( 10 мес.

и старше)

N % Кп N % Кп N % Кп

Одноэтапная тотальная

ленсвитреошвартэктомия 17 54,8 0,7±0,1 33 64,7 0,7±0,1 51 52,0 0,5±0,1**

Двухэтапная

ленсвитреошвартэктомия 9 29,1 0,3±0,1 11 21,6 0,6±0,1* 39 39,8 0,3±0,1

Ленсвитреошвартэктомия в

3 и более этапа 5 16,1 0 7 13,7 0,1±0,1 8 8,2 0,2±0,1

ИТОГО 31 100 - 51 100 - 98 100 -

111

Из таблицы видно, что наиболее высокие показатели Кп были достигнуты

при возможности выполнения тотальной ЛВШЭ с максимально полным

удалением эпиретинальных мембран и задней гиалоидной мембраны в один этап

во всех подгруппах обследованных детей, что удавалось более, чем у половины

прооперированных детей.

Что же касается функциональной результативности хирургического

лечения детей с V стадией РН, то она в значительной мере определялась

площадью прилежащей сетчатки (рис. 27). При этом установлена положительная

средняя достоверная корреляция между показателем Кп и остротой зрения (rs=0,6,

p<0,01).

Рис. 27 Взаимосвязь остроты зрения и коэффициентом прилегания сетчатки у 34

пациентов с благоприятным функциональным исходом хирургического лечения 5

стадии РН

Однако функциональный результат был достигнут не у всех пациентов с

анатомическим прилеганием сетчатки. И возможные причины низких зрительных

функций или их отсутствия кроются как в грубом фиброзном ремоделировании

ретинальной ткани, так и органической патологии ЦНС, в подавляющем

большинстве случаев сопутствующей V стадии ретинопатии недоношенных, о

чем свидетельствуют данные литературы (Мосин И.М., 2000) и наш клинический

опыт.

0

0.01

0.02

0.03

0.04

0.05

0.06

0.07

0.08

0.09

0.1

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1

ост

ро

та

зр

ен

ия

Коэффициент прилегания

112

В частности, согласно результатам неврологического обследования,

органическая патология ЦНС присутствовала у всех 92 обследованных нами

пациентов с V стадией РН, различна была лишь степень нарушений. На рис. 28

представлено распределение пациентов с V стадией РН в зависимости от степени

нарушения нервно-психического развития.

Рис. 28 Распределение пациентов с оперированной V стадией ретинопатии

недоношенных в зависимости от уровня психомоторного развития

Из представленной на рис. 28 диаграммы видно, что в структуре пациентов

с V стадией ретинопатии недоношенных превалируют дети с умеренным и

грубым нарушением психомоторного развития.

Наличие грубых органических изменений зрительного анализатора, как

причины низких функциональных исходов лечения V стадии РН, подтверждают

также и результаты электрофизиологического исследования пациентов с РН.

способны к обучению

16%

способны к самообслужива

нию41%

грубое нарушение

ПМР43%

113

4.4. Электроретинографическая характеристика сетчатки пациентов с

ретинопатией недоношенных в рубцовый период заболевания

4.4.1. Электроретинографическая характеристика сетчатки здоровых детей

различного возраста

На первом этапе исследования нами определены возрастные нормативы

показателей стандартной электроретинограммы, согласно рекомендациям

Международной ассоциации электрофизиологов, которые диктуют

необходимость определения собственных нормативов для используемого

оборудования в каждой конкретной лаборатории. Эти обстоятельства послужили

побудительным мотивом для исследования основных показателей стандартной

электроретинограммы у 55 здоровых детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет. У

всех определяли стандартный скотопический, максимальный, колбочковый и

ритмический 30Hz ответы.

В результате проведенных исследований нами определены возрастные

нормативы амплитудно-временных характеристик различных видов ЭРГ,

исследованных на одном и том же диагностическом оборудовании, которые могут

быть использованы в качестве контрольных в наших дальнейших исследованиях.

Они представлены в таблице 20.

114

Таблица 20

Показатели стандартных видов ЭРГ у здоровых детей различного возраста

Вид ЭРГ Анализируемый

параметр

Возрастная группа

0-6 мес. 6-12 мес. 1-5 лет 6-18 лет

Скотопи-

ческий

ответ

b-

волна

Латентность,

мс 105,6±1,4* 82,4 ± 0,9 64,5± 0,7* 68,1± 0,9

Амплитуда,

мкВ 15,2 ± 2,1* 40,1 ± 3,8* 42,6 ± 4,2 44,9 ± 3,5

Макси-

мальный

ответ

а-

волна

Латентность,

мс - 28,4 ± 0,3 22,3 ± 0,5 20,2 ± 0,5

Амплитуда,

мкВ - 45,3 ± 5,8* 64,7 ± 5,2 83,7 ± 4,0**

b-

волна

Латентность,

мс 60,0 ± 0,5 60,0 ± 0,5 42,1 ± 0,6 41,1 ± 0,5

Амплитуда,

мкВ 45,6 ± 3,8* 108,3 ± 4,1 127,5 ± 4,8* 144,7 ± 5,6

Колбочко-

вый ответ

а-

волна

Латентность,

мс - 20,2 ± 0,4 15,6 ± 0,2 15,8 ± 0,2

Амплитуда,

мкВ - 5,8 ± 0,7 13,0 ± 0,6 18,0 ± 0,9

b-

волна

Латентность,

мс 40,1 ± 0,8 35,4 ± 0,5 31,5 ± 0,6 29,4 ± 0,2

Амплитуда,

мкВ 15,3 ± 4,2* 41,3 ± 5,1* 82,6 ± 4,2 92,5 ± 3,9

Ритмичес-

кий ответ

30Hz

b-

волна Амплитуда,

мкВ - 25,3 ± 2,2 30,2 ± 2,6 46,2 ± 3,2

*- различия по сравнению с возрастной группой 0-6 мес. статистически значимы, p< 0.05

**- различия по сравнению с возрастной группой 6-12 мес. статистически значимы, p<0.05

Приведенные в таблице данные подтверждают тот факт, что основные

этапы созревания сетчатки приходятся на первый год жизни ребенка. При этом

электрофизиологические характеристики сетчатки в этом возрасте существенно

отличаются от амплитудно-временных показателей электроретинограммы у более

старших детей.

Несмотря на то, что электроретинограмма может быть зарегистрирована у

ребенка уже с рождения, амплитудно-временные характеристики, а также форма

электроретинографической кривой у детей различного возраста имеют

существенные отличия. Так, а-волна (генерируемая дистальными отделами

сетчатки, фоторецепторами) в норме в первом полугодии жизни еще не

115

регистрируется, а b-волна отличается сниженной амплитудой и удлинением

латентности.

А-волну электроретинограммы становится возможным регистрировать во

втором полугодии жизни. При этом обращают на себя внимание низкие

показатели амплитуды b-волны и увеличение ее латентного периода.

Результаты электроретинографии отражают незрелость нейронов сетчатки

на первом году жизни ребенка, проявляющуюся значительным снижением

электрогенеза ретинальной ткани. При этом периферические отделы сетчатки,

представленные в большей степени палочковыми фоторецепторами, созревают

раньше центральных, приближаясь к значениям взрослых уже к 6 месяцу жизни.

В группе детей старше 1 года, а также и в более старшем возрасте,

практически до 18 лет, электрогенез сетчатки достоверной возрастной

зависимости уже не имел (см. таблицу 20). Это позволяет предполагать, что к

концу 1-го года жизни ребенка в норме завершаются основные этапы

формирования и созревания нейроретинальной ткани.

Кроме абсолютных значений основных параметров стандартной

электроретинограммы, комплексная оценка ее показателей включает также расчет

индекса созревания сетчатки, определяемого, как отношение амплитуды

максимального позитивного пика b-волны к амплитуде негативной а-волны

электроретинограммы. Как известно, данный показатель характеризует взаимные

влияния фоторецепторов и биполярных ядерных клеток сетчатки на

формирование суммарной электрофизиологической кривой. При этом он

позволяет получать дополнительную информацию о доминирующем влиянии на

показатели электрогенеза того или иного слоя сетчатки (Зуева М.В., 2013).

В частности, наиболее высокие значения рассматриваемого индекса были

зафиксированы у детей раннего возраста, что в первую очередь характеризует

этапы созревания дистальных отделов сетчатки (фоторецепторного слоя), которое

запаздывает в сравнении с формированием электрической активности

проксимальнее расположенных клеточных элементов. Динамика изменения b\a

116

индекса различных видов электроретинограммы здоровых детей представлена на

рис. 29.

Рис. 29 Возрастная динамика индекса созревания (b\a индекса) сетчатки у

здоровых детей различного возраста

Как видно из графика, функциональная активность фоторецепторного слоя

сетчатки увеличивается с возрастом, что сопровождается уменьшением значения

b/a индекса.

Полученные данные, касающиеся «созревания электроретинограммы»

служат дополнительным подтверждением известного факта, свидетельствующего

о том, что младенческий возраст является сенситивным периодом формирования

зрительной системы.

Базируясь на полученных сведениях, логично предположить, что чем

раньше в процессе формирования зрительной системы ребенка на

нейросенсорную сетчатку воздействует тот или иной патологический процесс,

тем выше вероятность выявления глубоких нарушений электрогенеза

соответствующих отделов сетчатки.

При этом наиболее «чувствительным» для периферических отделов

сетчатки является возраст до 6 месяцев, в то время, как электрофизиологический

0

5

10

15

20

25

0-6 мес. 7-12 мес. 1-5 лет 6-18 лет

b\a максимальной ЭРГ

b\a фотопической ЭРГ

117

профиль колбочкового аппарата сетчатки продолжает формироваться в течение

всего первого года жизни.

У детей старше 1 года для оценки электрофизиологических показателей при

различных заболеваниях и повреждениях глаз допустимо использовать

средневозрастные нормативы электроретинограммы.

4.4.2. Электроретинографическая характеристика сетчатки у детей с I-V

стадиями ретинопатии недоношенных в рубцовый период

Учитывая многофакторный характер снижения зрительных функций у детей

с ретинопатией недоношенных, выявленные особенности и закономерности

формирования различных видов патологической ЭРГ в рубцовый период

заболевания могут способствовать лучшему пониманию природы зрительных

нарушений у данной категории пациентов.

Результаты электрофизиологического исследования сетчатки детей в

рубцовый период РН в зависимости от стадии заболевания, развившейся в его

активный период, представлены в таблице 21.

118

Таблица 21

Показатели стандартной электроретинограммы у детей в рубцовый период РН

*различия статистически значимы относительно нормы, р<0,05-0,001

**исключены глаза с нерегистрируемой волной стандартной ЭРГ

Вид

ЭРГ

Анализи-

руемый

параметр

Стадия ретинопатии на момент активного периода заболевания (число глаз) Норма

(n=50) I (n=12) II (n=21) III (n=44) IVa (n=18) IVb (n=33) V (n=35)

Макси-

маль-

ный

ответ

Амплитуда

а-волны 80,0 ±12,7 91,1 ± 14,5 66,4 ± 5,9 47,2*± 9,0

28,7* ± 3,4

(n=19, 57,6%)**

7,0*± 1,6

(n=5, 14,3%)** 83,7 ± 4,0

Амплитуда

b-волны 154,0 ±17,6 175,1 ±22,0

129,4 ±

11,0 99,1*± 18,5

54,4* ± 5,8

(n=29, 87,9%)**

29,8* ± 2,3

(n=24, 68,6%)** 144,7 ± 5,6

Индекс b/a 2,0 ± 0,2 2,1 ± 0,2 2,1* ± 0,1 2,3* ± 0,2 2,5* ± 0,2

(n=19, 57,6%)**

3,1*± 0,5

(n=5, 14,3%)** 1,7±0,04

Кол-

боч-

ковый

ответ

Амплитуда

а-волны 23,5 ± 4,4 23,0 ± 3,8 15,2 ±1,6

13,8 ± 2,9

(n=12, 72,2%)

12,5*± 2,7

(n=12, 36,4%)** - 18,0 ± 0,9

Амплитуда

b-волны 87,5 ± 18,3 81,4 ±13,9 55,8* ± 6,3 45,4* ± 9,3

33,5*± 3,7

(n=13, 39,4%)** - 92,5 ± 3,9

Индекс b/a 3,8*± 0,3 4,0* ±0,5 4,2*± 0,5

3,8* ± 0,5

(n=12,

72,2%)**

4,2*± 0,9

(n=12, 36,6%)** - 5,3±0,2

119

Установлено, что существенное нарушение электрогенеза центральных

отделов сетчатки в виде выраженной депрессии b-волны колбочковой

электроретинограммы выявляется уже у пациентов с III стадией активного

периода РН в анамнезе. При этом функциональная активность колбочкового

аппарата оказалась нарушенной в большей степени, чем суммарная максимальная

(колбочко-палочковая) активность. Далее ретинальная функция прогрессивно

снижается по мере нарастания тяжести патологического процесса. Выявлена

положительная корреляционная связь между показателем остроты зрения и

амплитудой b-волны колбочковой электроретинограммы (rs=0,48, p<0,01).

Динамика b/a-индекса максимальной и колбочковой ЭРГ представлена на

рис. 30.

Рис. 30 Динамика b/a индексов максимальной и колбочковой

электроретинограммы в зависимости от стадии активного периода ретинопатии

недоношенных в анамнезе

/*различия статистически значимы относительно нормы, p<0,05-0,001.

Как видно из графика, общий b/a индекс у детей в рубцовый период РН

имеет заметно большие величины при более тяжелом течении активного периода

заболевания.

1.7

2,0 2.1 2,1*2,3*

2,5*

3,1*

5.3

3,8*4,0*

4,2*

3,8*

4,2*

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

5.5

норма I II III IVa IVb V

b/a

ин

дек

с

b/a индекс максимальной ЭРГ

b/a индекс колбочковой ЭРГ

стадия ретинопатии недоношенных

120

Колбочковый b/a-индекс оказался сниженным на всех стадиях

ретинопатии и в группах статистически значимо не отличался, сопровождаясь

относительным уменьшением показателя b-волны фотопической ЭРГ стандартной

электроретинограммы, а значит, снижением электрогенеза биполярных клеток и

клеток Мюллера в сравнении с слоем фоторецепторов. Выявленные изменения,

вероятно, можно объяснить нарушением этапов созревания не только

периферических, но и центральных отделов сетчатки в активный период

ретинопатии недоношенных, развитие которого приходится на сенситивный

период формирования сетчатки ребенка. Таким образом, при развитии РН

происходит нарушение формирования нейросенсорной сетчатки не только на

периферии, но и в центральных ее отделах.

При анализе зависимости показателя общего b\a индекса у пациентов с I-III

стадиями РН и возраста пациента на момент обследования, выявлена умеренная

отрицательная корреляционная связь (rs=-0,39), однако, она не была

статистически значима, р>0,05. При анализе взаимосвязи колбочкового индекса и

возраста ребенка подобной корреляции отмечено не было (rs=0,18, p>0,05).

Таким образом установлено, что различной выраженности нарушения

электрогенеза сетчатки на всей ее площади могут быть выявлены у пациентов с

любой стадией РН в анамнезе. В наибольшей же степени изменения

функциональной активности нейрорецепторного аппарата проявляются у

пациентов, начиная с III стадии активного периода заболевания, и

характеризуются преимущественным нарушением функции фоторецепторов на

периферии глазного дна, о чем свидетельствует увеличение общего b/a индекса.

Обращают на себя внимание существенные изменения электрической активности

сетчатки, обнаруженные в центральных ее отделах, которые коррелирует со

снижением центральной остроты зрения у детей в рубцовый период ретинопатии

недоношенных.

Наиболее же выраженное повреждение нейронов сетчатки отмечено у

недоношенных детей, ретинопатия у которых в активный период развития

патологического процесса достигла IVa и более поздних стадий. При

121

терминальных стадиях ретинопатии, как и при начальных, электрогенез

колбочковой системы страдает в гораздо большей степени, чем суммарная

электрическая активность сетчатки. Причем при достижении заболевания в

активный период V стадии, даже после анатомического прилегания отслоенной

сетчатки, функциональная активность центральных ее отделов не

восстанавливается: колбочковая ЭРГ не зарегистрирована ни в одном случае.

Выявленные грубые нарушения электрогенеза сетчатки при IVb и V

стадиях РН подтверждают существенное нарушение архитектоники сетчатки на

клеточном уровне, препятствующее достижению высокого функционального

результата даже после «успешного» в анатомическом отношении хирургического

лечения отслойки сетчатки. Полученные данные согласуются с результатами

проведенных нами экспериментальных исследований (см. главу 2),

свидетельствующих о нарушении архитектоники сетчатки в процессе

формирования в ней новообразованных сосудов уже в самый ранний период

формирования ретинопатии недоношенных.

Тем не менее, даже при достижении ретинопатии недоношенных в ее

активный период терминальной стадии, после успешного органосохранного

хирургического лечения все же нередко улучшаются и зрительные функции. При

этом клиническая практика испытывает потребность в раннем выявлении

потенциально зрячих детей по достижении анатомического результата

хирургического лечения тотальной отслойки сетчатки. Таким «функционально

перспективным» детям в послеоперационный период целесообразно проведение

наиболее интенсивных реабилитационных мероприятий в целях выработки

зрительных функций и их дальнейшего развития. Указанное также относится и к

планированию таким детям повторных хирургических операций, необходимость в

которых изначально вызывала сомнение.

Возможностям выделения таких пациентов из числа всех больных с

терминальной стадией РН и посвящен следующий раздел исследования.

122

4.5. Возможности прогнозирования визуального исхода хирургического лечения

V стадии РН

На первом этапе данного раздела работы были определены показатели,

наиболее существенно влияющие на остроту зрения детей с достигнутым

анатомическим результатом после успешного оперативного лечения V стадии РН.

Перечень анализируемых показателей, а также степень их корреляции с

достигнутой к концу третьего года наблюдения ребенка остротой зрения у

обследованных нами детей представлены в таблице 22.

Таблица 22

Возможные факторы, влияющие на остроту зрения детей после хирургического

лечения тотальной отслойки сетчатки на фоне V стадии РН

Наименование показателя Коэффициент

корреляции

Спирмена

Критерий

Стьюдента

Гестационный возраст на

момент рождения

0,116 >0,05

Возраст ребенка на момент

хирургического лечения

отслойки сетчатки

-0,149 >0,05

Калибр артериол сетчатки

после прилегания ее отслойки

0,44 <0,01

Количество оперативных

вмешательств

-0,199 <0,05

Коэффициент прилегания

сетчатки в ранний

послеоперационный период

0,636 <0,01

Показатель b-волны

максимальной ЭРГ

0,476 <0,01

Уровень психомоторного

развития ребенка 0,468 <0,01

Таким образом, по результатам корреляционного анализа выделены

показатели, обладающие значимой корреляцией с конечной остротой зрения

детей с V стадией РН. Ими явились: коэффициент прилегания сетчатки, уровень

психомоторного развития ребенка, количество оперативных вмешательств,

которое потребовалось для достижения анатомического результата операции,

123

калибр артериол в прилежащей сетчатой оболочке, и показатель b-волны

электроретинограммы.

При этом перечисленные факторы в рассматриваемом отношении имеют и

патогенетическое обоснование. Так, с учетом того, что первостепенную роль в

реализации зрительных функций играет количество потенциально

функционирующих фоторецепторов в прилежащей сетчатке, вполне очевидно,

что чем больше площадь ее прилегания, тем выше вероятность реализации

зрительных функций.

Кроме того, известно, что грубая органическая патология ЦНС,

свойственная, как правило, пациентам с терминальной стадией РН, нередко

сопровождается атрофическими изменениями в центральных отделах зрительного

анализатора. Это имеет следствием неблагоприятный функциональный исход

хирургического лечения тотальной отслойки сетчатки даже при условии

восстановления ее функции.

Также существенную роль для развития зрительных функций играет

кровоснабжение ретинальной ткани, в значительной степени характеризующееся

калибром сосудов (в данном случае - артериол) сетчатки.

Результаты электрофизиологического исследования также оказались весьма

информативными в рассматриваемом отношении. Однако в силу ряда сложностей

(иногда - непреодолимых) при регистрации ЭРГ у многих детей с РН

(поведенческие особенности, отсутствие фиксации взора, крупнокалиберный

нистагм и др.), практическая значимость этого параметра существенно

ограничивается. По этой причине мы его не учитывали в ходе разработки

доступной для практикующих врачей формулы расчета для прогнозирования

зрительных функций у детей с РН.

Средние значения площади прилегания сетчатки, уровня психомоторного

развития, возраста обследования и количества оперативных вмешательств у детей

с благоприятным и неблагоприятным функциональных исходом V стадии

ретинопатии недоношенных после прилегания отслоенной сетчатки представлены

на рисунках 31, 32, 33, 34.

124

Рис. 31 Средние значения коэффициента прилегания сетчатки у детей с

благоприятным и неблагоприятным функциональным исходом V стадии РН

Рис. 32 Средние значения уровня психомоторного развития у детей с

благоприятным и неблагоприятным функциональным исходом V стадии РН

125

Рис. 33 Средние значения возраста на момент обследования детей с

благоприятным и неблагоприятным функциональным исходом V стадии РН на

момент обследования

Рис. 34 Средние значения количества оперативных вмешательств у детей с

благоприятным и неблагоприятным функциональным исходом V стадии РН

126

Примечательно, что кроме всех прочих анализируемых факторов, уже

представленных выше (таблица 22), обнаружено, что благоприятный

функциональный результат регистрировался у детей более старшей возрастной

категории (рис. 33), что диктует необходимость длительной реабилитации детей

для развития у них зрительных функций.

Далее, по результатам анализа связей всего комплекса исследуемых

показателей с полученной остротой зрения у пациентов после хирургического

лечения тотальной отслойки сетчатки и построения классификационных деревьев

было выделено 5 факторов, влияющих на функциональный исход.

Для этих показателей с помощью метода классификационных деревьев

были выявлены пороговые значения, определяющие увеличение вероятности

развития зрительных функций (таблица 23).

Таблица 23

Пороговые значения анализируемых показателей, определяющие увеличение

вероятности развития зрительных функций

Показатель Пороговое значение P

Коэффициент прилегания сетчатки 0,70 и более 0,000

Конфигурация отслойки на момент

оперативного вмешательства

В виде вулкана или

открыто-закрытой

воронки

0,000

Психомоторное развитие Способны к обучению

и/или самообслуживанию

0,000

Количество оперативных

вмешательств

Не более 1 0,007

Возраст обследования пациента с V

стадией РН

3,5 года и старше 0,043

Для данных параметров, в соответствии с полученными пороговыми

значениями, нами получены частотные характеристики, подтверждающие

эффективность выявленных критериев (таблица 24).

127

Таблица 24

Частотные характеристики, подтверждающие эффективность выявленных

факторов

Показатель Отсутствие

Vis

Наличие

Vis

Общяя

строка

Отношение

шансов (OR)

Коэффициент

прилегания

сетчатки

: G_1:0 56 7

63 88,89% 11,11%

: G_2:1 36 27

63 6 57,14% 42,86%

: total 92 34 126

73,02% 26,98% 100,00%

Конфигурация

отслойки на

момент

оперативного

вмешательства

: G_1:0 71 12

83 85,54% 14,46%

: G_2:1 10 14

24 8,28 41,67% 58,33%

: total 81 26 107

75,70% 24,30% 100,00%

Психомоторное

развитие

: G_1:0 54 7

61 88,52% 11,48%

: G_2:1 31 22

53 5,47 58,49% 41,51%

: total 85 29 114

74,56% 25,44% 100,00%

Количество

оперативных

вмешательств

: G_1:0 33 4

37 89,19% 10,81%

: G_2:1 59 30

89 4,19 66,29% 33,71%

: total 92 34 126

73,02% 26,98% 100,00%

Возраст

обследования

пациента с V

стадией РН

: G_1:0 65 16

81 80,25% 19,75%

: G_2:1 27 18

45 2,70 60,00% 40,0%

: total 92 34 126

73,02% 26,98% 100,00%

Сочетание 2х и

более факторов,

достигающих

пороговых

значений

(L_SUM_5F)

: G_1:0 60 3

63 95,24% 4,76%

: G_2:1 18 20

38 22,22 47,37% 52,63%

: total 78 23 101

77,23% 22,77% 100,0%

128

По величине отношения шансов (OR) определяли прогностическую

значимость фактора: чем выше OR, тем более высокое влияние оказывает фактор

на прогноз для зрительных функций.

Как видно из таблицы 24, при суммарной оценке влияния факторов

выявлено, что при наличии у ребенка одновременно 2х и более параметров

прогноза, достигающих пороговых значений (табл. 23), вероятность

благоприятного исхода увеличивается в 22 раза (чувствительность 86,96%,

специфичность – 76,92%).

Далее, с учетом полученных данных, нами был разработан способ

прогнозирования остроты зрения после комплексного лечения отслойки сетчатки,

включающий оценку диаметра центральной артерии сетчатки у выхода ее из ДЗН,

измерение коэффициента прилегания сетчатки, оценку уровня психомоторного

развития ребенка.

Функциональный исход лечения прогнозировали по формуле:

V = (Kп*d*P)/n,

где:

V – показатель функционального исхода операции;

Кп – коэффициент прилегания сетчатки;

d – диаметр центральной артерии сетчатки у выхода ее из ДЗН;

n – количество оперативных вмешательств, которые потребовались для

полного удаления эпиретинальных мембран и достижения анатомического

прилегания отслоенной сетчатки;

P – уровень психомоторного развития,

и при величине V = 0,24 и выше прогнозируют благоприятный (Vis=0,005 и

более), а при величине V = 0,23 и ниже – неблагоприятный (Vis=0,001 и менее)

функциональный исход.

Рассматриваемый прогностический метод реализуется следующим образом.

После достижения анатомического результата хирургического лечения отслойки

сетчатки, производят регистрацию указанных выше показателей. Далее

вычисляют прогностический показатель V по приведенной выше формуле и

129

определяют диапазон значений остроты зрения, который может быть достигнут в

результате последующих лечебных мероприятий.

Пример 1. Пациентка К., родилась на 28 неделе внутриутробного развития

с массой тела 1470 г. В возрасте 4,5 мес. выявлена ретинопатия недоношенных 5

стадии активного периода обоих глаз, тотальная отслойка сетчатки в виде

закрытой воронки.

В возрасте 8 мес. проведено оперативное органосохранное лечение на левом

глазу – тотальная ленсвитршвартэктомия (рисунок 35).

Рис. 35 Тотальная тракционная отслойка сетчатки на почве V стадии РН у

пациента К. в момент проведения одноэтапной тотальной ленсвитршвартэктомии

В возрасте 2 лет проведено обследование под наркозом на приборе RetCam

(рисунок 36). На момент обследование у ребенка имелось убедительное

светоощущение с правильной проекцией света. Предметное зрение отсутствовало.

130

Рис. 36 Глазное дно пациента К. через 1,5 года после проведения одноэтапной

тотальной ленсвитршвартэктомии

Произведено измерение коэффициента прилегания сетчатки, Кп=0,79;

диаметра центральной артерии сетчатки в месте ее выхода из диска зрительного

нерва, 0,11. Психомоторное развитие соответствует 3 баллам.

Произведено прогнозирование остроты зрения по формуле

V=𝐾п∗𝑑∗𝑃

𝑛=

0,79∗0,11∗3

1 = 0,26

Прогноз признан благоприятным, ребенку назначена контактная коррекция

зрения, интенсивные плеоптические мероприятия, метаболическая терапия. При

плановом обследовании в возрасте 4 лет острота зрения левого глаза = 0,02,

ребенок уверенно различает цвета.

Пример 2. Пациент Г. родился на 30 неделе внутриутробного развития с

массой тела 1480г. Из сопутствующей патологии диагностировано гипоксически-

ишемическое поражение ЦНС. При осмотре офтальмологом в возрасте 4 мес.

выявлена ретинопатия недоношенных 5 степени активного периода обоих глаз,

тотальная отслойка сетчатки в виде закрытой воронки. В возрасте 6 месяцев

проведено хирургическое лечение в объеме тотальной ленсвитршвартэктомии. С

целью полного удаления эпиретинальных мембран в возрасте 8 мес. проведена

повторная витршвартэктомия на левом глазу.

131

В возрасте 2 лет проведено обследование под наркозом на приборе RetCam

(рис. 37). На момент обследования у ребенка имелось уверенное светоощущение с

правильной проекцией света. Предметного зрения не было.

Рис. 37 Глазное дно пациента Г. через 1,5 года после проведенной 2х этапной

ленсвитршвартэктомии

Произведено измерение коэффициента прилегания сетчатки, Кп=0,71;

диаметра центральной артерии сетчатки в месте ее выхода из диска зрительного

нерва, d=0,1. Психомоторное развитие соответствует 2 баллам.

Произведено прогнозирование остроты зрения по формуле

V=𝐾п∗𝑑∗𝑃

𝑛=

0,71∗0,1∗2

2 = 0,07.

Прогноз признан неблагоприятным.

При плановом обследовании в возрасте 4 лет острота зрения левого глаза,

несмотря на проведенное плеоптическое лечение и прочие перечисленные в

первом клиническом случае мероприятия, по прежнему соответствовала

светоощущению с правильной светопроекцией, элементов предметного зрения

достигнуто не было.

132

Таким образом, разработанный нами способ обеспечивает возможность

раннего прогнозирования функционального исхода, в частности, остроты зрения

после хирургического лечения отслойки сетчатки при V стадии ретинопатии

недоношенных и способствует раннему выявлению группы потенциально зрячих

детей, которым целесообразно назначение длительной контактной коррекции

зрения, а также различных видов плеоптического лечения, метаболической

терапии и прочих интенсивных реабилитационных (в том числе повторных

хирургических) мероприятий. С другой стороны, становится возможным

сократить срок пребывания в стационаре пациентов с крайне неблагоприятным

функциональным прогнозом, не расширяя перечень пособий терапевтической и,

главным образом, хирургической направленности.

Разработанный нами способ повышает эффективность реабилитации

недоношенных детей при V стадии ретинопатии. Он позволяет быстро и без

особых технических и финансовых сложностей определить рациональный

перечень дальнейших реабилитационных мероприятий в отношении детей с

терминальной стадией РН.

В целом, проведенный комплекс разноплановых исследований органа

зрения детей с различными стадиями ретинопатии недоношенных выявил

выраженные нарушения целого ряда функциональных показателей.

Так, помимо остаточных изменений на глазном дне, характерных для РН,

повышается частота формирования у таких детей миопической рефракции, что

следует учитывать при их дальнейшем динамическом наблюдении.

С утяжелением проявлений ретинопатии в активный период заболевания,

как показало проведенное исследование, в рубцовый период РН длительно

сохраняются и даже усугубляются с возрастом нарушения электрической

активности сетчатки по всей ее площади.

При развитии отслойки сетчатки на почве РН эффективным методом

лечения, направленным на стабилизацию патологического процесса, является

витршвартэктомия. При этом не получено достоверной разницы в величинах

133

остроты зрения и клинической рефракции между детьми с самопроизвольным

регрессом IV cтадии РН и пациентами, которым была произведена витрэктомия.

Хирургическое же лечение V стадии ретинопатии недоношенных

сопровождалось улучшением зрительных функций в 18,9% случаев.

Существенную роль в реализации зрительных функций у детей с V стадией

ретинопатии недоношенных играет уровень их психомоторного развития. И при

значительной его задержке развитие зрения зачастую становится невозможным.

Безусловно, крайне низкие функциональные исходы комплексного лечения

большинства детей с V стадией РН – с одной стороны, и все же встречающиеся (у

каждого пятого ребенка) случаи их успешной реабилитации, ставят задачу

прогнозирования подобных исходов, которая может быть выполнена

разработанным нами способом. При этом становится возможным каждому

конкретному ребенку с исходом V стадии РН в дальнейшем определить

рациональный перечень дальнейших плеоптических, терапевтических и

хирургических методов лечения.

134

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на современные достижения мировой и отечественной

офтальмологии, ретинопатия недоношенных по праву продолжает оставаться

наиболее сложной патологией органа зрения у детей (Machemer R., 1990; Katsumi

O., 1991; Дискаленко О.В., 2005; Трояновский Р.Л., Баранов А.В., 2012; Катаргина

Л.А., 2014; Capone A.Jr., Trese M.T., 2014 и др.).

В последние годы структура выживаемости недоношенных детей

изменилась с увеличением удельного веса новорожденных с малым сроком

гестации и экстремально низкой массой тела при рождении, среди которых

возрастает частота развития РН, в том числе задней агрессивной ее формы

(Austeng D., 2010; Wheeler P.T., 2011; Сайдашева Э.И., 2012; Асташева И.Б., 2013).

Так, по данным разных авторов частота развития ретинопатии недоношенных

среди группы риска в нашей стране колеблется в пределах 17-37% (Сайдашева

Э.И., 2012; Сидоренко Е. И., Асташева И.Б., 2013; Ревта А.М., 2016). По данным

М.И. Разумовского с соавт. (2012) доля РН в структуре детской инвалидности по

зрению в г. Санкт-Петербург возросла с 12% в 2009 до 22% в 2011 году.

Учитывая указанные выше обстоятельства, помимо совершенствования

скрининга, направленного на своевременное выявление РН, существенной

проблемой является обоснование наиболее эффективных технологий и

оптимальных сроков их применения при хирургическом лечении РН, в том числе

сопровождающейся отслойкой сетчатки (Катаргина Л.А., 2014). Так, наряду со

сложностью достижения анатомического результата операции (прилегания

сетчатки), не изученным остается функциональный исход витреоретинальных

хирургических вмешательств при поздних, IV и V, стадиях заболевания.

Препятствиями к достижению удовлетворительного функционального результата

лечебных мероприятий в активный период РН служат как сопутствующая

патология со стороны центрального отдела зрительного анализатора, так и

морфофункциональные нарушения в сетчатке недоношенного ребенка вследствие

торможения ее созревания в сенситивный период (Мосин И.М., 2000; Коголева

Л.В., 2009-2013, Рудницкая Я.Л., 2013).

135

Значительной проблемой является повышение эффективности

хирургического лечения отслойки сетчатки, развивающейся у детей с РН. Наряду

со сложностью достижения анатомического результата операции (прилегания

сетчатки), остается нерешенным также вопрос и о развитии зрительных функций

у таких детей.

В целом, клинические проявления активного и рубцового периодов

ретинопатии недоношенных к настоящему времени изучены и описаны

достаточно подробно (Kaiser R. S., 2001; Connolly B. P., 2001; Hirose T. 2003;

Рудник А.Ю., 2007; Катаргина Л.А., Коголева Л.В., 2011-2015; Терещенко А.В.

2014 и др.). Вместе с тем, детальное изучение морфофункционального состояния,

а также гистологических изменений сетчатки на старте и в динамике начальных

стадий патологического процесса в клинической практике не доступно, что

закономерно, данные аспекты в настоящей работе изучены на экспериментальной

модели заболевания.

Также, учитывая многофакторный характер нарушения зрительных

функций у детей с ретинопатией недоношенных, большое значение приобретают

электрофизиологические методы исследования. В частности, выявление

особенностей и закономерностей формирования различных видов

электроретинограммы могут способствовать лучшему пониманию природы

зрительных нарушений у пациентов в рубцовый период заболевания.

Другой вопрос, требующий практического решения, касается сроков,

техники и самой целесообразности хирургического лечения поздних стадий РН.

Также требуют детального изучения функциональные исходы таких оперативных

вмешательств.

Недостаточно изучены также факторы, влияющие на функциональный

исход оперативного лечения V стадии ретинопатии недоношенных, что требует

дальнейших исследований.

Целю проведенного исследования явилось на основании результатов

комплексного экспериментально-клинического исследования изучить анатомо-

136

функциональные изменения сетчатки в динамике развития ретинопатии

недоношенных.

На первом, экспериментальном, этапе исследования материалом работы

послужили 60 новорожденных крыс линии Wistar.

Первую группу (основную) составили 34 новорожденные крысы (68 глаз) c

кислородиндуцированной ретинопатией, находившиеся в условиях

гипероксигенации 75±5% кислородом с 7х по 14е сутки жизни, вторую

(контрольную) - 26 здоровых новорожденных крыс (52 глаз), не получавших

дополнительно кислород в постнатальный период.

Все животные находились под наблюдением в течение 45 суток от момента

рождения.

Обследование экспериментальных животных включало традиционные

клинические методы и гистологическое исследование сетчатки на

энуклеированных глазах выведенных из эксперимента животных.

При проведении биомикроскопии особое внимание уделяли состоянию

переднего отрезка глазного яблока и первичной персистирующей гиалоидной

сосудистой сети. Впервые биомикроскопию проводили на 17-19 сутки жизни

экспериментальных животных (3-5 сутки относительной гипоксии после

повышенной кислородной нагрузки), в последующем исследование повторяли на

45 сутки жизни (в конце срока наблюдения за экспериментальными животными).

В ходе офтальмоскопии оценивали ход, калибр ретинальных сосудов,

завершенность васкуляризации глазного дна. Учитывая задержку обратного

развития персистирующей гиалоидной сосудистой сети, а также tunica vasculesa

lentis у животных основной группы, в значительной мере ухудшающих

визуализацию глазного дна, данное исследование выполняли у крыс основной

группы не ранее 21 суток их жизни. Повторно офтальмоскопию проводили на 45

сутки жизни животных.

Электрофизиологическое исследование (регистрацию палочковой,

максимальной и ритмической 12Hz электроретинограммы в скотопических

условиях) осуществляли на 18-е и 45-е сутки жизни животных. Регистрацию ЭРГ

137

выполняли на электрофизиологической установке Tomey EP 1000 с

использованием google-стимулятора и соответствующих электродов для

животных (Animal Electrode D=3mm 3103 RC+, “Roland Consult”).

Для гистологического исследования материал предварительно фиксировали

в 10% растворе формальдегида, далее помещали в парафин и готовили

стандартные серийные срезы. Для окраски препаратов применяли гематоксилин-

эозин. Гистологическое исследование проводили на 9-е сутки жизни животных (2-

е сутки гипероксигенации у животных основной группы), 18-е сутки жизни (4-е

сутки относительной гипоксии у животных основной группы) и по окончании

эксперимента, на 45-е сутки жизни животных.

В результате проведенных клинических исследований на 17-19 сутки жизни

животных обнаружено замедление обратного развития первичной

персистирующей гиалоидной сети, указывающее на нарушение гомеостаза в

витреальной полости экспериментальных животных основной группы. В

частности, функционирующая сосудистая сеть обнаружена в 18 случаях (40,0%) у

крыс с кислородиндуцированной ретинопатией и ни в одном случае – в

контрольной группе.

При проведении офтальмоскопии в декретированные сроки

макроскопических признаков неоваскуляризации, не было обнаружено ни у

одного обследованного животного как контрольной, так и основной группы.

По результатам проведенных электрофизиологических исследований у

животных с моделью ретинопатии недоношенных на пике развития

патологического процесса (18-е сутки жизни) выявлено достоверное превышение

нормальных показателей основных видов ЭРГ («супернормальный» характер

кривой). В частности, амплитуда b-волны скотопического ответа в основной

группе составила, в среднем, 66,0±6,8 мкВ против 49,1±3,9 мкВ в контрольной

(р<0,05), а максимального палочко-колбочкового ответа - 90,5±8,2 мкВ, против

64,0±4,27 мкВ (р<0,02). Вместе с тем, достоверных отличий в показателях

амплитуды ритмической скотопической электроретинограммы у животных

основной и контрольной групп обнаружено не было (9,3±1,5 мкВ и 6,7±0,5 мкВ,

138

соответственно). Возможно, указанные явления связаны с изменениями баланса

нейроглиальных взаимодействий в сетчатке в процессе пролиферативной

ретинопатии, подробно описанными в литературе (Зуева М.В., 1992, 2012).

Наиболее информативным с точки зрения обнаружения начальных

проявлений ретинопатии оказалось гистологическое исследование.

Установлено также, что на гипероксию окружающей среды сосуды

незрелой сетчатки реагируют спазмом и частичной облитерацией на границе с

аваскулярной зоной, что согласуется с уже известными данными литературы

(Cringle S. J., 2010).

Кроме того оказалось, что на самых ранних этапах развития ретинопатии

нарушается анатомическое соответствие внутренней поверхности сетчатки и

задней гиалоидной мембраны с накоплением в преретинальном пространстве

белковой жидкости (вероятно, транссудата).

В дистальном отделе сетчатки уже на 2-е сутки гипероксигенации

обнаружены множественные апоптозные тельца, указывающие на гибель

фоторецепторов под воздействием высоких концентраций кислорода.

Установлено, что неоангиогенез при кислородиндуцированной ретинопатии

проявляется интенсивным ростом сосудов во внутреннем плексиформном,

внутреннем ядерном и наружном плексиформном слоях сетчатки, что было

обнаружено в гистологических препаратах, выполненных на 18 сутки жизни (4-е

сутки относительной гипоксии после гипероксигенации) животных основной

группы. В сетчатке здоровой крысы аналогичного возраста сосуды

распространяются только в слое ганглиозных клеток, единичные веточки могли

распространяться до внутреннего ядерного слоя.

Обнаружено, что у животных с кислородиндуцированной ретинопатией

нарушение архитектоники сетчатки проявляется не только изменением

формирования сосудистого русла, но и дезорганизацией нейросенсорной сетчатки

с истончением наружного ядерного слоя.

Необходимо отметить, что гистологические, а также

электрофизиологические изменения выявлены еще до формирования клинических

139

признаков ретинопатии и сохраняются длительное время, не подвергаясь полному

обратному развитию у взрослых животных. И с учетом полученных в

эксперименте сведений о выраженности и стойкости во времени патологического

процесса в активный период ретинопатии недоношенных, на втором,

клиническом этапе исследования нами проведен анализ анатомо-

функционального состояния органа зрения пациентов в рубцовый период

заболевания в зависимости от стадии, а также от методов лечения РН в ее

активный период.

Второй, клинический, этап исследования включал обследование 203 детей

(347 глаз) с различными стадиями РН в рубцовый период заболевания, которые

составили основную группу пациентов.

На всех стадиях патологического процесса РН с одинаковой частотой была

диагностирована как у мальчиков (105; 51,7%), так и у девочек (98; 48,3%).

Средний возраст на момент обследования варьировал в широких пределах от 2-х

до 17-ти лет, составив, в среднем, 5,8±0,3.

Из анамнестических сведений следует, что среди обследованных

преобладали дети с очень низкой (1001-1500г) и экстремально низкой массой тела

(ЭНМТ) (<1000г) при рождении: 68 (35,5%) и 88 (43,3%) соответственно. Доля

пациентов с ЭНМТ в группах с поздними стадиями РН оказалась вдвое больше,

чем с начальными: 59 (36,0%) и 9 (16,4%) соответственно, р<0.01, =2.907.

Установлено, что у 81 пациента на 144 глазах ретинопатия недоношенных

впервые была диагностирована на стадии, сопровождающейся отслойкой

сетчатки, что составило 53,3% всей совокупности обследованных с IV и V

стадиями РН (164 пациента, 270 глаз).

Традиционное клинико-инструментальное обследование было дополнено

расчетом разработанного нами коэффициента прилегания сетчатки (Кп) у детей

после оперативного лечения ее тотальной отслойки. Кп рассчитывали как

отношение прилежащей сетчатки к общей анализируемой площади глазного дна.

Далее, по результатам расчета Кп, определяли «клинически значимое

прилегание» сетчатки: при Кп менее 0,1 констатировали отсутствие прилегания

140

сетчатки, Кп в диапазоне 0,1-0,8 свидетельствовал о частичном прилегании, при

получении Кп > 0,8 – о полном (или практически полном) прилегании сетчатки.

Из полученных нами данных о максимальной корригированной остроте

зрения следует, что оптимальной зрительная эффективность в исходе заболевания

формируется только у детей с I и II стадиями ретинопатии5. Так, острота зрения

0,6 и более отмечена у 9 детей с I стадией РН (75,0%) и у 9 (57,1%) - со II стадией,

что соответствует более 90% зрительной эффективности (согласно шкале

H.Snellen и J.Sterling, 1925). Значительно реже столь высокие показатели

визометрии демонстрировали пациенты с III и IVа стадиями РН,

диагностированными в ее активный период (29,5% и 15,6% соответственно).

Различия оказались статистически значимыми по сравнению с пациентами 1-2

групп (р<0,01: Φ*= 2,717-3,663). У детей же с РН, достигшей в своем развитии в

активный период заболевания IVb и V стадий, острота зрения 0,6 и более не была

зарегистрирована ни на одном глазу.

Из числа возможных факторов, влияющих на зрительные функции детей с

III, IV и V стадией РН прежде всего были изучены характер лечебных

мероприятий, осуществляемых таким детям, сроки их выполнения и их

анатомическая эффективность.

Средняя величина остроты зрения детей с III стадией РН составила

0,40±0,06 при спонтанном регрессе патологического процесса (12 детей, 15 глаз)

и 0,40±0,04 – в случае проведенной лазеркоагуляции сетчатки в анамнезе (17; 29,

р>0,05). Средний показатель сферического эквивалента клинической рефракции

также значимо не различался, соответствуя миопии в 4,40±1,60 дптр. и в

4,10±0,80 дптр., р>0,05.

У детей после хирургического лечения локальной отслойки сетчатки при

IVa стадии РН в активный период (34 ребенка, 45 глаз) острота зрения в

отдаленные сроки составила, в среднем, 0,34±0,07 против 0,26±0,05 в группе не

5 В ходе исследований стадийность определяли согласно стадии ретинопатии, диагностированной в активный период РН

141

оперированных пациентов (р>0,05), сферический эквивалент клинической

рефракции также значимо не различался, соответствуя миопии в 9,80±1,50 дптр.

и в 6,50±1,20 дптр. (р>0,05).

Таким образом, у подавляющего большинства пациентов как с

начальными (I-III) стадиями РН, так и IVa стадией в рубцовый период

заболевания диагностирована миопическая рефракция (в 83,1% случаев при I-III

стадиях и в 82,7% при IVa стадии РН активного периода заболевания в анамнезе).

В то же время миопия высокой степени значимо чаще обнаруживалась при IVa

стадии РН (28 из 55 глаз (50,9%) с IVa стадией против 16 из 77 (20,8%) при I-III

стадиях, (р<0,01).

У пациентов с IVb стадией ретинопатии недоношенных также не было

выявлено статистически значимых различий в величинах остроты зрения в

анализируемых подгруппах: 0,04 ± 0,01 после ленсвитршвартэктомии (24

человека, 29 глаз) и 0,03 ± 0,01 – после спонтанной стабилизации (6; 6).

Среди всех обследованных пациентов с терминальной стадией РН после

хирургического лечения тотальной отслойки сетчатки (92 ребенка, 180 глаз) в

35,6% случаев (64 глаза, 53 пациента) имело место полное прилегание сетчатки,

частично сетчатка прилежала в 37,2% случаев (67 глаз, 51 ребенок), тотальная

отслойка сетчатки оказалась неоперабельной в 27,2% случаев (49 глаз, 42

больных).

Функциональный результат хирургического лечения детей с V стадией РН,

который в значительной мере определялся площадью прилежащей сетчатки,

оценивали у детей с частичным или практически полным прилеганием сетчатки

(86 детей, 131 глаз). Установлена положительная средняя достоверная корреляция

между показателями Кп и остротой зрения (rs=0,6, p<0,01).

Благоприятный функциональный исход значимо чаще наблюдался у

пациентов, ленсвитршвартэктомия которым была осуществлена в активный

период ретинопатии. Так острота зрения ≥0,001 достигнута на 12 из 31 глаз,

прооперированных в возрасте до 5 месяцев включительно (60,0%) против 12 из 42

142

глаз, после ленсвитршвартэктомии в возрасте 6-9 месяцев (28,6%). У детей,

оперированных в более старшем возрасте, благоприятный функциональный исход

встречался еще реже: на 10 глазах из 62 обследованных (14,5%). Межгрупповые

различия были статистически значимы, р<0,05-0,01.

Остаточные изменения на глазном дне разной степени выраженности были

выявлены во всех группах обследованных, имея минимальную выраженность у

детей с I стадией активного периода РН в анамнезе и утяжеляясь от стадии к

стадии. При этом, после раннего витреоретинального хирургического лечения в

активный период IVa стадии РН существенно реже были отмечены изменения

витреоретинального интерфейса на периферии глазного дна (3 ребенка, 3 глаза,

6,7%), в сравнении с неоперированными пациентами, у которых тракционное

действие со стороны стекловидного тела с отслойкой сетчатки или без таковой

было выявлено у всех обследованных (10; 100%; различия статистически

значимы: р<0,01).

Учитывая многофакторный характер снижения зрительных функций у

детей с ретинопатией недоношенных, следующий этап исследования включал

изучение особенностей и закономерностей формирования различных видов

патологической электроретинограммы в рубцовый период заболевания с целью

лучшего понимания природы зрительных нарушений у данной категории

пациентов.

Установлено, что функциональная активность колбочкового аппарата

оказалась нарушенной в большей степени, чем суммарная максимальная

(колбочко-палочковая) активность. Функциональная активность сетчатки

прогрессивно снижается по мере нарастания тяжести патологического процесса.

При этом существенное нарушение электрогенеза центральных отделов

сетчатки в виде выраженной депрессии b-волны колбочковой

электроретинограммы выявляется уже у пациентов с III стадией активного

периода РН в анамнезе.

143

Кроме того, выявлена положительная корреляционная связь между

показателем остроты зрения и амплитудой b-волны колбочковой

электроретинограммы (rs=0,48, p<0,01).

При анализе зависимости показателя общего b\a индекса у пациентов с I-III

стадиями РН и возраста пациента на момент обследования, выявлена умеренная

отрицательная корреляционная связь (rs=-0,39), однако, она не была

статистически значима, р>0,05. При анализе взаимосвязи колбочкового индекса и

возраста ребенка подобной корреляции отмечено не было (rs=0,18, p>0,05).

При поздних стадиях ретинопатии, как и при начальных, электрогенез

колбочковой системы страдает в гораздо большей степени, чем суммарная

электрическая активность сетчатки. Причем при достижении заболевания в

активный период V стадии, даже после анатомического прилегания отслоенной

сетчатки, функциональная активность центральных ее отделов не

восстанавливается: колбочковая ЭРГ не была нами зарегистрирована ни в одном

случае.

Выявленные грубые нарушения электрогенеза сетчатки при IVb и V

стадиях РН подтверждают существенное нарушение архитектоники сетчатки на

клеточном уровне, препятствующее достижению высокого функционального

результата даже после успешного в анатомическом отношении хирургического

лечения отслойки сетчатки.

Следующий раздел исследования был посвящен изучению факторов и

способов раннего выявлении потенциально зрячих детей при достижении

анатомического результата хирургического лечения тотальной отслойки сетчатки.

С этой целью нами был разработан способ прогнозирования остроты зрения.

По результатам корреляционного анализа выделены показатели,

обладающие значимой корреляцией с конечной остротой зрения детей с V

стадией РН. Ими явились: коэффициент прилегания сетчатки (rs=0,64, р<0.01),

количество оперативных вмешательств, которое потребовалось для достижения

анатомического результата операции (rs=-0,2, <0,05), калибр артериол в

прилежащей сетчатой оболочке (rs=0,44, р<0.01), уровень психомоторного

144

развития ребенка (rs=0,47, р<0.01) и показатель b-волны электроретинограммы

(rs=0,48, р<0.01).

Функциональный исход лечения прогнозировали по формуле:

V = (Kп*d*P)/n,

где:

V – показатель функционального исхода операции;

Кп – коэффициент прилегания сетчатки;

d – диаметр центральной артерии сетчатки у выхода ее из ДЗН;

n – количество оперативных вмешательств, которые потребовались для

полного удаления эпиретинальных мембран и достижения анатомического

прилегания отслоенной сетчатки;

P – уровень психомоторного развития,

и при величине V = 0,24 и выше возможно прогнозировать благоприятный

(Vis=0,005 и более), а при величине V = 0,23 и ниже – неблагоприятный

(Vis=0,001 и менее) функциональный исход запланированных лечебных

мероприятий (Патент РФ №2598935 от 10.08.2016).

145

ВЫВОДЫ

1. На разработанной экспериментальной модели ретинопатии недоношенных у

крысы выявлены ранние проявления патологического процесса на

гистологическом уровне: патологическая интраретинальная

неоваскуляризация, усиленный апоптоз фоторецепторов. При этом полного

регресса указанных изменений у взрослых животных не происходит.

2. У большинства обследованных пациентов в рубцовый период РН установлено

нарушение функционального состояния органа зрения, касающееся

рефрактогенеза и формирования остроты зрения; степень выраженности

указанных изменений зависит от стадии ретнопатии, перенесенной в ее

активный период. Миопия высокой степени значимо чаще обнаружена при

IVa стадии РН (50,9%), в сравнении I-III стадиями (20,8%).

3. Нарушение электрогенеза периферических отделов сетчатки при ретинопатии

недоношенных носит прогрессирующий характер, усугубляясь от стадии к

стадии, и связано с преимущественным поражением дистальных отделов

сетчатки (фоторецепторов). Напротив, изменения электрогенеза колбочкового

аппарата характеризуются преимущественным снижением функциональной

активности биполярных ядерных клеток и клеток Мюллера.

4. Витреоретинальные хирургические вмешательства, осуществленные в

активный период РН и направленные на стабилизацию патологического

процесса при IVа стадии ретинопатии недоношенных, способствуют

профилактике тракционной деформации сетчатки в макулярной области (в

64,4% случаев), при отсутствии хирургического лечения выраженная эктопия

макулы обнаруживается в 100% случаев.

5. Хирургическое лечение V стадии ретинопатии недоношенных целесообразно

и сопровождается частичным или полным прилеганием сетчатки в 72,8%

случаев и в 18,9% случаев приводит к формированию зрительных функций

(остроты зрения в пределах 0.001-0.1).

146

6. Количественный способ оценки рельефа сетчатки – коэффициент ее

прилегания к хориоидее, может быть использован для оценки анатомической

результативности хирургического лечения отслойки сетчатки различного

генеза.

7. Положительный функциональный исход хирургического лечения V стадии

ретинопатии недоношенных (при условии прилегания сетчатки)

регистрируется чаще (60%) при осуществлении ленсвитршвартэктомии в

возрасте до 5 месяцев от момента рождения недоношенного ребенка.

8. Основными факторами, влияющими на функциональный исход являются:

площадь прилегания сетчатки (Kп более 0,7), уровень психомоторного

развития, конфигурация отслоенной сетчатки на момент оперативного

вмешательства (частично открытая воронка или отслойка сетчатки в виде

«вулкана»), количество оперативных вмешательств (не более 1).

147

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нарушение созревания макулярной области сетчатки у детей с РН следует

учитывать при оценке зрительных функций и планировании

реабилитационных мероприятий в процессе диспансерного наблюдения при

любой стадии РН.

2. Витреоретинальное хирургическое вмешательство следует осуществить

незамедлительно при первых признаках развития локальной тракционной

отслойки сетчатки на фоне ретинопатии недоношенных.

3. Индекс созревания сетчатки, определяемый при анализе стандартных видов

электроретинограммы и характеризующий межклеточные взаимодействия в

ретинальной ткани, может быть использован в клинической практике с целью

более точной оценки функционального состояния сетчатки.

4. При диспансерном наблюдении пациентов с V стадией ретинопатии

недоношенных следует учитывать необходимость их длительной

реабилитации для развития зрительных функций, оценивать которые

целесообразно в возрасте не ранее 3,5 лет.

148

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Азнабаев, М.Т. Результаты витрэктомии в поздней стадии

ретинопатии недоношенных/ М.Т. Азнабаев // Офтальмохирургия. –

1996. - №4. – С. 29 - 33.

2. Анализ частоты ретинопатии недоношенных в перинатальных

центрах Москвы / Е.И. Сидоренко, [и др.] // Рос. педиатрич.

офтальмология. – 2009. - № 4. – С.8 – 11.

3. Асташева, И.Б. Дифференцированные подходы к наблюдению и

лечению различных форм ретинопатии недоношенных / И.Б.

Асташева // Сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международным

участием «Ретинопатия недоношенных 2013». – М., 2013. – С. 89-93.

4. Баранов, А.В. Хирургическое лечение 4B и 5 стадий ретинопатии

недоношенных (РН) / А.В. Баранов, Р.Л. Трояновский // Современные

технологии лечения витреоретинальной патологии - 2008: сб. науч. ст.

– М., 2008. - С. 23- 26.

5. Баранов, А.В. Хирургическое лечение поздних стадий ретинопатии

недоношенных – последний шанс видеть. Сообщение 1. Анализ

анатомических результатов / А.В. Баранов, Р.Л. Трояновский // Вестн.

офтальмологии. – 2012. - №4. - С. 12-18.

6. Баранов, А.В. Хирургическое лечение поздних стадий ретинопатии

недоношенных – последний шанс видеть. Сообщение 2. Анализ

функциональных результатов / А.В. Баранов, Р.Л. Трояновский // Вестн.

офтальмологии. – 2012. - № 4. – С.19-25.

7. Баранов А.В. Хирургическое лечение поздних стадий ретинопатии

недоношенных: автореферат дис. ... канд. мед. наук / А.В. Баранов. –

СПб, 2014. – 16 с.

8. Бызов, А.Л. Физиология сетчатки: нейромедиаторы и электрогенез /

А.Л. Бызов // Клиническая физиология зрения. - М: Русомед, 1993. –

149

С. 12-27.

9. Гаврилова, Б.А. Влияние различных режимов оксигенации на

пролиферативную активность сосудов сетчатки (экспериментально-

клиническое исследование): автореф. дис. … канд. мед. наук / Б.А.

Гаврилова. – М., 2005. - 26 с.

10. Григорьева, В.И. Клиника ретролентальной фиброплазии в

патологии глаза у детей / В.И. Григорьева, С.М. Чутко // Вестн.

офтальмологии. -1970. -№3. -С. 13-16.

11. Давлетшина, А.Г. Диагностика и прогнозирование течения

ретинопатии недоношенных в рубцовой фазе: автореф. дис. … канд.

мед. наук / А.Г. Давлетшина. – Челябинск, 2010. – 23с.

12. Дискаленко, О.В. Результаты хирургического лечения поздних форм

ретинопатии недоношенных / О.В. Дискаленко, Р.Л. Трояновский //

Сб. материалов симп. «Профилактика и лечение ретинопатии

недоношенных». – М.: МНИИ ГБ им. Гельмгольца, 2000. - С. 65-69.

13. Дискаленко, О.В. Хирургическое лечение ретинопатии

недоношенных. Методика и тактика / О.В. Дискаленко, В.В. Бржеский

// Современные проблемы детской офтальмологии: материалы юбил.

науч. конфер. – СПб.: СПбГПМА, 2005. – C. 155 – 156.

14. Золотых, О.В. Моделирование неоваскуляризации и изучение влияния

ангиостатина на глазной ангиогенез: автореф. дис. … канд. мед. наук /

О.В. Золотых. – М., 2013. – 24 с.

15. Зуева, М.В. Методика регистрации ритмической ЭРГ и перспективы

ее развития в клинике глазных болезней / М.В. Зуева, И.В. Цапенко //

Клиническая физиология зрения. - М: Русомед, 1993. – С. 83-101.

16. Зуева, М.В. Патофизиология ретинопатии недоношенных: краткий

обзор современных представлений / М.В. Зуева, И.В. Цапенко // VI

междунар. науч.-практ. конфер. ”Пролиферативный синдром в

150

офтальмологии”: сб. научн. тр. – М., 2010. – С.72-75.

17. Зуева, М.В. Электроретинографическая характеристика

пролиферативной витреоретинопатии при регматогенной отслойке

сетчатки / М.В. Зуева // Вестн. офтальмологии. - 1999. - Т. 115, № 6. -

C. 27-29.

18. Зуева, М.В. Электрофизиологическая характеристика глиально-

нейрональных взаимоотношений при ретинальной патологии / М.В.

Зуева, И.В. Цапенко // Сенсорные системы. – 1992. – N3. – С. 58-63.

19. Катаргина, Л.А. Результаты хирургического лечения тяжелых стадий

ретинопатии недоношенных / Л.А. Катаргина, Л.В. Коголева, Е.В.

Денисова // Сб. тр. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - М.:

МНИИ ГБ им. Гельмгольца, 2013. – С. 159-165.

20. Катаргина, Л.А. Современное состояние проблемы ретинопатии

недоношенных и задачи по улучшению офтальмологической помощи

недоношенным детям в РФ / Л.А. Катаргина // Сб. науч. тр. Всерос.

науч.-практ. конфер. «Ретинопатия недоношенных 2011». – М., 2011. –

С. 5-10.

21. Катаргина, Л.А. Современные взгляды на проблему ретинопатии

недоношенных / Л.А. Катаргина // Вестн. офтальмологии. – 2014. -

№6. – С.23-27.

22. Клиническая физиология зрения: очерки / под ред. А.М.

Шамшиновой – М.: Т.М. Андреева, 2006. – 956 с.

23. Кочеткова, Е.А. Клинико-морфологические особенности

пролиферативного процесса при диабетической ретинопатии и

ретинопатии недоношенных: автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.А.

Кочеткова. – М., 2005. - 25 с.

24. Кривошеев, А.А. Зрительные вызванные потенциалы у детей с

рубцовыми стадиями ретинопатии недоношенных / А.А. Кривошеев,

151

Л.В. Коголева, А.М. Шамшинова // Сб. материалов симп.

«Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных». – М., МНИИ

ГБ им. Гельмгольца, 2000. - С. 104-108.

25. Кривошеина, О.И. Анатомо-физиологические особенности

витреоретинальных изменений / О.И. Кривошеина, И.В. Запускалов //

Вестн. офтальмологии. - 2009. - Т. 125, № 2. - С. 50-53.

26. Мамакаева, И.Р. Особенности рефрактогенеза у детей с ретинопатией

недоношенных: автореф. дис. … канд. мед. наук / И.Р. Мамакаева. –

М., 2011. - 25 с.

27. Морфометрический анализ ретинальных сосудов при активных

стадиях ретинопатии недоношенных / А.В. Терещенко [и др.] //

Восток-Запад: сб. науч. тр. междунар. конф. по офтальмохирургии. –

Уфа, 2013. – С. 382 – 384.

28. Нейрофизиологические особенности сетчатки и возможности

клинической электроретинографии / А.М. Шамшинова [и др.] // Вестн.

офтальмологии. – 1996. – №2. – С. 52 – 55.

29. Нероев, В.В. Молекулярные механизмы ретинальной ишемии / В.В.

Нероев, М.В. Зуева, Г.Р. Каламкаров // Вестн. офтальмологии. – 2010.

–№3. – С.59-63.

30. Нероев, В.В. Особенности течения и результаты лечения ретинопатии

недоношенных первой зоны / В.В. Нероев, Л.В. Коголева, Л.А.

Катаргина // Вестн. офтальмологии. - 2013. - Т. 129, № 3. - С. 24-27.

31. Николаева, Г.В. Изучение ауторегуляции кровотока сетчатки у

недоношенных детей / Г.В. Николаева, Е.И. Сидоренко // Невские

горизонты – 2012: материалы науч. конф. офтальмологов СПбГПМУ.

– СПб: Политехника-сервис, 2012. – С. 165-167.

32. Определение показаний к оперативному вмешательству при

различных формах ретинопатии недоношенных / И.Б. Асташева [и др.]

152

// Рос. педиатрич. офтальмология. - 2007. - № 4. - С. 28-30.

33. Пат. 2050827 РФ МПК А61В3/10 устройство объективного типа для

исследования глаз, не зависящие от восприятия или реакции пациента

/ Л.Н. Зубарева, И.Г. Куман, Т.Е. Марченкова; Межотраслевой

научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» - №5051159/14;

заявл. 03.04.1992; опубл. 27.12.1995.

34. Пат. 2270596 РФ А61В3/00 устройство испытания остроты зрения /

Я.В. Байбородов, Л.И. Балашевич; Межотраслевой научно-

технический комплекс «Микрохирургия глаза» - № 2004109540/14;

заявл. 01.01.2000; опубл. 27.02.2006.

35. Ретинопатия недоношенных: профилактика и лечение отслоек

сетчатки в отдаленный период / Р.Л. Трояновский [и др.] //

Ретинопатия недоношенных 2013: Сб. тр. науч.-практ. конф. с

междунар. участием. - М., 2013. – С. 213-216.

36. Роль электроретинографии в оценке и прогнозировании зрения при

ретинопатии недоношенных / Л.В. Коголева, [и др.] // Рос.

офтальмологич. журн. – 2013. - №3. – С.35-39.

37. Рудник А.Ю. Комплексная оценка органа зрения детей в рубцовом

периоде ретинопатии недоношенных: автореф. дис…. канд. мед. наук /

А.Ю. Рудник. – СПб, 2007. – 25 с.

38. Рудник, А.Ю. Клинические особенности и динамика

витреоретинальных изменений у детей с ретинопатией недоношенных

в отдаленный период / А.Ю. Рудник, Е.Е. Сомов // IX Всерос. науч.-

практ. конф. “Федоровские чтения”: сб. тез. - М., 2011. - С. 62.

39. Рудник, А.Ю. Макулярные изменения в отдаленном периоде после

хирургического лечения у детей с ранними стадиями активного

периода ретинопатии недоношенных / А.Ю. Рудник, Е.Е. Сомов // Рос.

педиатрич. офтальмология. - 2009. - № 3. - С. 22-24.

153

40. Рудницкая Я.Л. Анатомо-функциональные особенности развития

макулы у детей с ретинопатией недоношенны: автореф. дис. … канд.

мед. наук / Я.Л. Рудницкая. – Москва, 2013. – 24 с.

41. Сайдашева, Э.И. Совершенствование офтальмологической помощи

новорожденным детям в условиях мегаполиса: автореф. дис. … док.

мед. наук / Э.И. Сайдашева. - СПб., 2010. - 40 с.

42. Сидоренко, Е.И. Проблемы хирургического лечения рубцовой стадии

ретинопатии недоношенных / Е.И. Сидоренко // Вестн.

офтальмологии. – 2001. – Т. 117, №2. – С. 11-14.

43. Силяева, Н.Ф. Патоморфология и патогенез ретинопатии

недоношенных / Н.Ф. Силяева / Вестн. офтальмологии. - 1990. - №2. -

С. 22 - 25.

44. Скрипец, П.П. Опыт витреоретинального хирургического лечения

детей с 4 стадией активной ретинопатии недоношенных (РН).

Клинические и функциональные результаты / П.П. Скрипец, В.Ю.

Махмутов // Рос. дет. офтальмология. – 2013. - №2. - С. 29-33.

45. Состояние зрительных функций у детей с ретинопатией

недоношенных / Л.В. Коголева, и [др.] // Сб. материалов симп.

«Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных». – М., МНИИ

ГБ им. Гельмгольца, 2000. - С. 101-104.

46. Специфика восстановления активности сетчатки после

хирургического лечения ретинальных отслоек при различном

характере повреждения глазного яблока / М.В. Зуева [и др.] // Вестн.

офтальмологии. – 1998. – Т. 114, №4. – С. 13 - 15.

47. Специфика восстановления функциональной активности сетчатки

после хирургического лечения ретинальной отслойки различного

генеза / М.В. Зуева [и др.] // Акт. вопросы офтальмологии. - М., 2000. –

Ч. 1 – С. 252 – 255.

154

48. Терещенко, А.В. Особенности диагностики и лечения задней

агрессивной ретинопатии недоношенных / А.В. Терещенко, Ю.А.

Белый, П.Л. Володин // Восток-Запад: сб. науч. тр. междунар. конф. по

офтальмохирургии. – Уфа, 2010. – С. 472 – 474.

49. Трифаненкова, И.Г. Ранняя диагностика и мониторинг ретинопатии

недоношенных: автореф. дис. … канд. мед. наук / И.Г. Трифаненкова.

– М., 2008. - 26 с.

50. Федоров, А.А. Пренатальное развитие сосудов сетчатой оболочки

глаза человека / А.А. Федоров // Вестн. офтальмологии. - 2003. - №4. -

С. 59 -63.

51. Фомина Н.В. Ранняя диагностика и лечение активной фазы

ретинопатии у недоношенных детей: автореф. дис. … канд. мед. наук /

Н.В. Фомина. - СПб., 1999. - 20 с.

52. Церебральные зрительные поражения у детей с ретинопатией

недоношенных / Л.К. Мошетова [и др.] // Сб. материалов симп.

«Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных». – М., МНИИ

ГБ им. Гельмгольца, 2000. - С. 108-111.

53. Чарный, А.М. Патофизиология гипоксических состояний / А.М.

Чарный. – М.: «Медгиз», 1961. – 363 с.

54. Шамшинова А.М. Электроретинография в офтальмологии / А.М.

Шамшинова – М.: Медика, 2009. – 304 с.

55. Электроретинография методом “качающейся ЭРГ” при заболеваниях

сетчатки различного генеза / М.В. Зуева [и др.] //Акт. вопросы

офтальмологии. - М., 2000. – Ч. 1 – С. 249-252.

56. Электрофизиологические методы исследования в обследовании

недоношенных детей и диагностике ретинопатии недоношенных / Е.И.

Сидоренко [и др.] // Вестн. офтальмологии. – 2002. – Т. 118, №1. – С.

155

35 – 39.

57. Яковлев, А.А. Значение электрофизиологических методов

исследования в детской офтальмологии / А.А. Яковлев, А.В. Хватова

// Клиническая физиология зрения. – Москва, 1993. – С.115-130.

58. 15-years outcomes following threshold ROP / E.A. Palmer [et al] //Arch.

Ophtalmol. - 2005. – Vol. 123, №3. – P. 311-318.

59. A comparison of laser photocoagulation with cryotherapy for threshold

retinopathy of prematurity at 10 years: part 2. Refractive outcome / B.R.

Connoly [et al.] // Ophthalmology. – 2002. – Vol 109. – P. 936-941.

60. A comparison of laser photocoagulation with cryotherapy for threshold

retinopathy of prematurity at 10 years: part 1. Visual function and structural

outcome / B.R. Connoly [et al.] // Ophthalmology. – 2002. – Vol 109. – P.

928-934.

61. Adaptatin of the central retina for high acuity vision: cones, the fovea and

the avascular zone / J.M. Provis [et al] // Progr. Retin. Eye Res. – 2013. –

Vol. 35. – P. 63-81.

62. Adult retinopathy of prematurity: Outcome of rhegmatogenous retinal

detachment / R.S. Kaser [et al] // Ophthalmology. – 2001. – Vol. 108. – P.

1647-1653.

63. Anatomical and visual outcome of stages 4 and 5 retinopathy of prematurity

/ P.K. Shah [et al.] // Eye. – Lond., 2009. – Vol. 23. – P. 176-180.

64. Anatomical and visual results of vitreoretinal surgery for stage 5

retinopathy of prematurity / M. Cusick. [et al.] // Retina. – 2006. – Vol. 26,

№7. – P.729-735.

65. Anatomical success rate after primary three-port lens-sparing vitrectomy of

prematurity / R.L. Lakhanpal [et al] // Retina. – 2006. – Vol.26, N8. – P.

724 – 728.

156

66. Astigmatism in the Early Treatment for Retinopathy Of Prematurity Study:

findings to 3 years of age / B. Davitt [et al.] // Ophthalmology. – 2009. –

Vol. 116, №2. – P.332-339.

67. Astrocyte proliferation during development of the human retinal

vasculature / M. Trent [et al.] // Experimental Eye Research. – 1999. – Vol.

69, № 5. – P. 511–523.

68. Atypical gliosis in Muller cells of the slowly degenerating rds mutant

mouse retina / I. Iandiev [et al] // Exp. Eye Res. – 2006. – Vol. 82. – P.

449-457.

69. Barnett, J.M. The development of the rat model of retinopathy of

prematurity / J.M. Barnett, S.E. Yanni, J.S. Penn // Doc. Ophthalmol. –

2010. – Vol. 120. - P. 3-12.

70. Berger, W. The molecular basis of human retinal and vitreoretinal diseases /

W. Berger, B. Kloeckener-Gruissem, J.Neidhardt // Progr. Retin. Eye Res. –

2010. – Vol. 29. – P. 335-375.

71. Bringmann, A. Müller Glial Cells in Retinal Disease / A.Bringmann,

P.Wiedemann // Ophtalmologica. – 2012. - Vol. 227, №1 –- P. 1-19.

72. Cairns, J.E. Normal development of the hyaloid and Retinal vessels in the

rat / J.E. Cairns // Br. J. Ophthalmol. – 1959. – № 43. – P. 385-393.

73. Calogero, G. Experimental oxygen-induced retinal detachment in the

newborn Wistar rat / G. Calogero, B. Ricci // Doc. Ophthalmol. – 1994. –

Vol.87, №4. - P:315-329.

74. Capone, A. Jr. Stage 5 Retinopathy of Prematurity: Then and Now / A.Jr.

Capone, M.T. Trese // Retina. – 2006. – Vol.26, №7. – P. 721-723.

75. Cellular signaling and factors involved in Muller cell gliosis:

neuroprotective and detrimental effects / A. Bringmann [et al.] // Prog.

Retin. Eye Res. – 2009. – Vol. 28. – P. 423-451.

157

76. Cherry, T.A. Elecrtoretinographic findings in stage 5 retinopathy of

prematurity after retinal reattachment / T.A. Cherry, S.R. Lambert, A.J.

Capone // Retina. - 1995. – Vol.15. – P. 21-24.

77. Coats, D.K. Retinopathy of prematurity: involution, factors predisposing to

retinal detachment, and expected utility of preemptive surgical

reintervention / D.K. Coats // Trans Am Ophthalmol. Soc. – 2005. – Vol.

103. – P. 281-312.

78. Contribution of retinal maturation to the development of oxygen-induced

retinopathy in rats / О. Dembinska [et al.] // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. –

2001. -Vol. 42, №5 – P. 1111-1118.

79. Cringle, S. J. Oxygen supply and consumption in the retina: implications

for studies of retinopathy of prematurity / S.J. Cringle, Dao-Yi Yu // Doc

ophthalmol. – 2010. - Vol. 120. - P. 99-109.

80. Critical period for foveal fine structure in children with regressed

retinopathy of prematurity / J. Wang [et al.] // Retina. – 2012. – Vol.32,

№2. – P.330-339.

81. Developmen of vision in retinopathy of prematurity / O. Katsumi [et al] //

Arch Ophtalmol. - 1991. – Vol. 109. – P.1394-1398.

82. Development of refractive error in individual children with regressed

retinopathy of prematurity / J. Wang [et al.] // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.

– 2013. – Vol. 54, №9. – P. 6018-6024.

83. Diode laser treatment of retinopathy of prematurity: anatomical and

refractive outcomes / Axer-Siegel R. [et al.] // Retina. – 2008. - Vol. 28,

№6. – P. 839-846.

84. Down-regulation of vascular endothelial growth factor and up-regulation of

pigment epithelium-derived factor: a possible mechanism for the anti-

angiogenic activity of plasminogen kringle 5 / G. Gao [et al.] // J. Biol.

158

Chem. – 2002. – Vol. 277. – P.9492–9497.

85. Early manifestations of postnatal hyperoxia on the retinal structure and

function of the neonatal rat / А. Dorfman [et al.] // Invest. Ophthalmol. Vis.

Sci. – 2008. - Vol. 49, No. 1. – Р. 458-466.

86. Ehrenberg, M. Vitreous hemorrhage nontoxic to retina as a stimulator of

glial and fibrous proliferation / M. Ehrenberg, R.J.Thresher, R. Machemer //

Am. J. Ophtalmol. -1984. – Vol.97. - P. 611-626.

87. Evaluation of new guidelines for ROP screening in Sweden using

SWEDROP - a national quality register / G. Holmstrom [et al] // Acta

Ophthalmol. – 2015. – Vol. 93, №3. – P. 265-268.

88. Evaluation of scleral buckling for stage 4A retinopathy of prematurity by

fluorescein angiography / T Yokoi [et al.] // Am. J. Ophthalmol. – 2009. –

Vol. 148, №4. – P.544-550.

89. Expression of glial fibrillary acidic protein in primary cultures of human

muller cells / C. Lupien [et al] // Exp. Eye Res. – 2004. – Vol. 79, №5 – P.

423-429.

90. Flynn, J. Acute proliferative retrolental fibroplasia: multivariate risk

analysis / J.Flynn // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. – 1983. – Vol. 81. –

P.549-591.

91. Flynn, J. Retinopathy of prematurity: two distinct mechanisms that underlie

zone 1 and zone 2 disease / J. Flynn, T. Chan-Ling // Am. J. Ophthalmol. -

2006. – Vol. 142. - P. 46-59.

92. Fractal analysis study of retinal development in Rats exposed to the

alternating hyperoxia-hypoxia / Ştefănuţ A.C. [et al.] // Ann. Rom. Soc.

Cell Biol. – 2013. – Vol. 18, №1. – P. 239-246.

93. Fruttiger, M. Development of the mouse retinal vasculature: angiogenesis

versus vasculogenesis / M. Fruttiger // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 2002. -

159

Vol.43. – P.522-527.

94. Fulton, A.B. Editorial for special issue: rat models of ROP / A.B. Fulton, P.

Lachapelle // Doc. Ophthalmology. – 2010. – Vol. 120. – P. 1-2.

95. Fulton, A.B. The development of scotopic sensitivity / A.B. Fulton, R.M.

Hansen // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2000. – Vol.41. - P. 1588-1596.

96. Fulton, A.B. The neurovascular retina in retinopathy of prematurity / A.B.

Fulton // Progr. Retin. Eye Res. - 2009. –Vol. 28. – P. 452-482.

97. Functional and anatomical outcomes after primary lens-sparing pars plana

vitrectomy for Stage 4 retinopathy of prematurity / P. Bhende [et al.] //

Indian J. Ophthalmol. – 2009. – Vol. 57, № 4. – P. 267-271.

98. Genomic response of hypoxic muller cells involves the very low density

lipoprotein receptor as part of an angiogenic network / N.Loewen [et al] //

Exp. Eye Res. – 2009 – Vol. 88, №5 - P. 928-937.

99. Gilbert, C. Retinopathy of prematurity: a global perspective of the

epidemics, population of babies at risk and implications for control. / C.

Gilbert // Early Hum. Dev. – 2008. - № 84. – P. 77–82.

100. Gilbert, C., Childhood blindness in the context of VISION 2020 - The right

to sight / C.Gilbert, A.Foster // Bull. World Health Organ. – 2001. – Vol.

79, №3. – P. 227-232.

101. Hammer, D. Foveal fine structure in retinopathy of prematurity: an optics

Fourier domain optical coherence tomography study / D. Hammer, N.

Iftimia, R.Ferguson // Invest. Ophthalm. Vis. Sci. – 2008. – Vol. 49. – P.

2061-2070.

102. Hartnett, M.E. Pediatric Retina: medical and surgical approaches / M.E.

Hartnett. - Lippincott Williams & Wilkins, 2014. - 559 p.

103. Incidence of retinophaty of prematurity and risk factors among premature

infants at a neonatal intensive care unit in Canada / G.Isaza [et al] // J.

160

Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. – 2013. – Vol. 50, №1. – P.27-32.

104. Inhibition of vascular endothelial growth factor-induced retinal

neovascularization by retinoic acid in experimental retinopathy of

prematurity / H. Ozkan [et al] // Physiol. Res. – 2006. - Vol.55. – P. 267-

275.

105. Intraocular pressure elevation is a delayed-onset complication after

successful vitrectomy for stages 4 and 5 retinopathy of prematurity / C.

Iwahashi-Shima [et al] // Retina. – 2012. – Vol. 32, №8. – P. 1636-1642.

106. Intraventricular haemorrhage and stage 3 retinopathy of prematurity /

P.Watts [et al.] //Br. J. Ophthalmol. – 2000. – Vol. 84, N6. – P. 596-600.

107. Jadhav, A. Development and neurogenic potential of muller glial cells in

the vertebrate retina / A. Jadhav, K. Roesch, C.Cepko // Progr. Retin. Eye

Res. – 2009. – Vol. 28. – P. 249-262.

108. Jan, M. Development of the primate retinal vasculature / M. Jan // Progr.

Retin. Eye Res. – 2001. – Vol. 20, № 6.– P. 799–821.

109. Joshi, M., Optical coherence tomography findings in stage 4A retinopathy

of prematurity: a theory for visual variability / M. Joshi, M. Trese, A.

Capone // Ophthalmology. – 2006. – Vol. 113, №4. – P. 657-660.

110. Kozulin, P. Differential expression of anti-angiogenic factors and guidance

genes in the developing macula / P. Kozulin, R.Natoli, K.Bumsted // Mol.

Vis. – 2009. – Vol. 15. – P. 45–59.

111. Lam, B.L. Electrophysiology of Vision. Clinical testing and application. /

B.L. Lam. – London: Taylor & Francis., 2005. - 514 p.

112. Lanman, J. Retrolental fibroplasia and oxygen therapy / J. Lanman, L. Guy

// JAMA. – 1954. – Vol. 155, №3.- P. 223-226.

113. Long-term follow up of visual acuity in eyes with stage 5 retinopathy of

prematurity after closed vitrectomy / Y. Fuchino [et al] // Am. J.

161

Ophthalmol. -1995. –Vol.120. – P.308-316.

114. Maguire, A.M. Visual results of lenssparing vitreoretinal surgery in infants

/ A.M.Maguire, M.T. Trese // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. – 1993. –

Vol.30. – P.28-32.

115. Malmivuo, J. Bioelectromagnetism – principles and applications of

bioelectric fields / J. Malmivuo, R. Pronsey. – New York: Oxford university

press, 1995. – 479 p.

116. Michaeson, I. Vascular morphogenesis in the retina of the cat / I.

Michaeson // Anatomy. – 1948. – Vol. 82, № 3. – P. 167-174.

117. Miller, R.F. Intracellular responses of the Müller (glial) cells of mudpuppy

retina: their relation to b-wave of the electroretinogram / R.F. Miller, J.E.

Dowling / J. Neurophysiol. – 1970. – Vol. 33. – P. 323-339.

118. Mintz-Hittner, H.A. Efficacy of Intravitreal Bevacizumab for Stage 3+

Retinopathy of Prematurity / H.A. Mintz-Hittner, K.A. Kennedy, A.Z.

Chuang // N Engl J Med. – 2011. – Vol. 364. – P. 603-615.

119. Mintz-Hittner, H.A. Longterm from identification vision after early, closed,

lensectomy-vitrectomy for stage 5 retinopathy of prematurity / H.A. Mintz-

Hittner, R.E. O’Malley, F.L. Kretzer // Ophthalmology. – 1997. – Vol.104:

454-459.

120. Mitchell, C.A. Regression of vessels in the tunica vasculosa lentis is

initiated by coordinated endothelial apoptosis: a role for vascular

endothelial growth factor as a survival factor for endothelium / C.A.

Mitchell, W. Risau, H. Drexler // Dev Dyn. - 1998. – Vol. 213, №3. – P.

322-333.

121. Modified 23-gauge vitrectomy system for stage 4 retinopathy of

prematurity / W.C. Wu [et al.] // Arch Ophthalmol. – 2011. – Vol. 129,

№10. - P. 1326-1331.

162

122. Moskowitz, A. Early ametropia and rod photoreceptors function in

retinopathy of prematurity: an electroretinographic study / A. Moskowitz,

R. Hansen, A. Fulton // Optom. Vis. Sci. – 2005. - Vol. 82, №4. - P. 307-

317.

123. Outcome and quality of screening in a nationwide survey on retinopathy of

prematurity in The Netherlands. / A.J. Sorge [et al.] // Br. J Ophtalmology.

– Vol. 98, №8. – P. 1056-1060.

124. Outcome of Eyes Developing Retinal Detachment During the Early

Treatment for Retinopathy of Prematurity Study / M.Repka [et al.] // Arch.

Ophthalmol. – 2006. - Vol. 129, №9. – P.1175-1179.

125. Parness-Yossifon, R.M. The electroretinogram in children / R.M. Parness-

Yossifon, M. Baird //Curr. Opin. Ophtalmol. – 2008. – Vol. 19, N5.- P.

398-402.

126. Partial retinal detachment at 3 months after threshold retinopathy of

prematurity. Long-term structural and functional outcome. Multicenter

Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group /

W. Gilbert [et al.] // Arch. Ophthalmol. – 1996. – Vol. 114, №9. – P. 1085-

1091.

127. Patz, A. The role of oxygen in retrolental fibroplasia / A. Patz // Trans Am

Ophthalmol. - 1968. – Vol. 66. – P. 940-985.

128. Pediatric retina / M.Hartnett [et al.] - Philadelphia: «Lippincott Williams

& Wilkins”, 2014. – P. 597-603.

129. Retinal and choroidal angiogenesis / ed by J. Penn. - Springer, 2008. – 551

p.

130. Platelet-derived growth factor-A-induced retinal gliosis protects against

ischemic retinopathy / Zack D.J. [et al.] // Am. J. Pathol. – 2000. –

Vol. 156, № 2. – Р. 477 – 487.

163

131. Postnatal retinal development as measured by the electroretinogram in

premature infants / M.B. Mets [et al] // Doc. Ophthalmology. – 1995. –

Vol.90, N2. – P. 111-127.

132. Prenner, J.L. Visual outcomes after lens-sparing vitrectomy for stage 4A

retinopathy of prematurity / J.L. Prenner, A.J. Capone, M.T. Trese //

Ophthalmology. – 2004. – Vol.111. – P. 2271-2273.

133. Provis, J.M. Development of the primate retinal vasculature / J.M. Provis //

Progr. Retin. Eye Rec. – 2001. - Vol. 20, №6. – P. 799-821.

134. Retinal degenerative and hypoxic ischemic disease / A.B. Fulton [et al] //

Doc. Ophthalmology. – 2009. – Vol. 118, №1. – P. 55-61.

135. Retinal Neovascularisation in Newborn Rats Submitted to Variations of

Concentrations of Oxygene. Histopatological Aspects / Ştefănuţ A.C. [et

al.] // Bull. Agric. Sci. Vet. Med. Cluj-Napoca. - 2010. – Vol. 67, №1. – P.

305-314.

136. Ricci, B. Oxygen-induced retinopathy in the rat model / B. Ricci // Doc.

Ophthalmol. – 1990. – Vol.74. - P. 171-177.

137. Risk factors for recurrent fibrovascular proliferation in aggressive posterior

retinopathy of prematurity after early vitreous surgery / T Yokoi [et al.] //

Am. J. Ophthalmol. - 2010. – Vol. 150. - P. 10-15.

138. Rod photoreceptors in infant rats with a history of oxygen exposure / A.B.

Fulton [et al] // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1999. – Vol.40. - P. 168-

174.

139. Role of hypoxia during normal retinal vessel development and in

experimental retinopathy of prematurity / Zhang W. [et al.] // Invest

Ophthalmol Vis Sci. – 2003. - Vol.44. – P. 3119-3123.

140. Role of retinal glial cells in neurotransmitter uptake and metabolism / A.

Bringmann [et al.] // Neurochem. Int. – 2009. - Vol. 54. – P. 143-160.

164

141. Roles of vascular endothelial growth factor and astrocyte degeneration in

the genesis of retinopathy of prematurity / J. Stone [et al.] // Invest

Ophthalmol Vis Sci. – 1996. – Vol.37. P. 290-299.

142. Rubin, M.L. The induction of refractive errors by retinal detachment

surgery / M.L. Rubin // Trans Am Ophtalmol Soc. – 1975. – Vol.73. – P.

452-490.

143. Saint-Geniez, M. Development and pathology of the hyaloid, choroidal and

retinal vasculature / M. Saint-Geniez, P. D’Amore // Int. J. Dev. Biol. –

2004. - Vol. 48. – P. 1045-1058.

144. Scheimpflug imaging for long-term evaluation of optical components in

hungarian children with a history of preterm birth / M. Ecsedy [et al.] // J.

Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. – 2014. – Vol.54, №5. – P. 235-241.

145. Sergicаl mаnаgement in advаnced stаges of retinopаthy of premаturity;

Our experience / R. Roohipoor [et al.] // J. Ophthаlmic Vis. Res. – 2009. –

Vol. 4, № 3. – P. 185 – 190.

146. Smith, L. Pathogenesis of retinopathy of prematurity / L. Smith // Growth

Horm. Res. – 2004. – Vol. 14. - P. 140-144.

147. Smith, L. Through the eye of a child: understanding retinopathy of

prematurity. Friedenwald lecture / L. Smith // Invest Ophthalmol Vis Sci. –

2008. – Vol.9. - P. 5177-5182.

148. Stage 5 retinopathy of prematurity. Prognostic value of morphologic

findings / N.M. Jabbour [et al] // Ophthalmology. – 1987. – Vol. 94. –

P.1640-1646.

149. Steidi, S.M. Subretinal organization in stage 5 retinopathy of prematurity /

S.M. Steidi, T. Hirose // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. – 2003. – Vol.

241. – P.263-268.

150. Stewart M. The expanding role of vascular endothelial growth factor

165

inhibitors in ophthalmology / M. Stewart // Mayo Clin Proc. – 2012. – Vol.

87, № 1. – P. 77-88.

151. Strain-dependent differences in oxygen-induced retinopathy in the inbred

rat / P. Wijngaarden [et al.] // Inves. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2005. - Vol.

46, No. 4. – P.1445-1452.

152. Streit, W. Reactive microgliosis / W.Streit, S.Walter, N.Pennell // Prog.

Neurobiol. - 1999. – Vol. 57. –P. 563-581.

153. Structural specialization of human retinal glial cells / J.Ramirez [et al.] // J.

Ophthalmol. Vis. Res. – 1996. – Vol. 36. – P. 2029-2036.

154. Tawansy, K.A. Retinopathy of prematurity: practical surgical management

in the new millennium / K.A. Tawansy, M.A. Samuel // Tech

Ophtalmology. – 2004. – Vol.2. – P. 60-67.

155. Terry, T.L. Retrolental fibroplasia in premature infants / T.L. Terry // Arch

Ophtalmol. – 1945. – Vol.33 - №3 – P. 203-208.

156. The anatomy of the rat eye with oxygen-induced retinopathy / J.D. Akula

[et al.] // Doc. Ophthalmol. – 2010. – Vol. 120. - P. 41-50.

157. The Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Clinical Trial:

presentation by subgroups versus analysis within subgroups / R. Hardy [et

al.] // Br. J. Ophthalmol. – 2006. – Vol. 90. – P.1341-1342.

158. The initial fetal human retinal vasculature develops by vasculogenesis / D.

McLeod [et al] // Dev. Dyn. – 2006. - Vol. 235. – P.3336 –3347.

159. The mouse retina as an angiogenesis model / A.Stahl [et al.] // Invest

Ophthalmol Vis Sci. – 2010. – Vol. 51, №6. – P. 2813-2826.

160. The pattern visual-evoked potential in former preterm infants with

retinopathy of prematurity / Mintz-Hittner H.A. [et al] // Ophthalmology. –

1994. – Vol.101, №1. – Р. 27-34.

161. The range of PaO2 variation of oxygen-induced retinopathy in newborn rats

166

/ J.S. Penn [et al] // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 1995. – Vol. 36, №10. –

P. 2063-2070.

162. The rod photoreceptors in retinopathy of prematurity / A.B. Fulton [et al] //

Arch Ophtalmol. – 2001. -Vol 119. – P. 499-505.

163. The significance of neuronal and glial cell changes in the rat retina during

oxygen-induced retinopathy / E.L Fleicher [at al.] // Doc. Ophthalmol. –

2010. – Vol. 120. – P. 67-86.

164. Three-port lenssparing vitrectomy for aggressive posterior retinopathy of

prematurity: early surgery before tractional retinal detachment appearance /

F.T. Micelli [et al] // Eur. J. Ophthalmol. – 2007. – Vol. 17, № 5. – Р. 785-

789.

165. Trese, M.T. Long-term postoperative result of a consecutive series of stage

4 and 5 retinopathy of prematurity / M.T. Trese, P.J. Droste //

Ophthalmology. – 1998. – Vol.105. - P.992 – 997.

166. Trese, M.T. Visual results and prognosticfactors for vision following

surgery for stage V retinopathy of prematurity / M.T. Trese //

Ophthalmology. – 1986. – Vol.93. – P.574-579.

167. Vision in stage 5 retinopathy of prematurity after retinar reattachment by

open-sky vitrectomy / T. Hirose [et al] // Arch Ophthalmol. – 1993. –

Vol.111. – P. 345-349.

168. Visual acuity of eye after vitrectomy for retinopathy of prematurity: follow-

up at 5 ½ years. The Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity

Cooperative Group / G.E. Quinn [et al.] // Ophthalmology. – 1996. – Vol.

103. – P. 595-600.

169. Yuodelis, C. A qualitative and quantitative analysis of the human fovea

during development / C. Yuodelis, A. Hendrickson // J. Ophthalmic. Vis.

Res. – 1986. – Vol.26, №6. – P. 847-855.

167

170. Zillis, J.D. Advanced retinopathy of prematurity: the anatomic and visual

results of surgery / J.D. Zillis, E. de Juan, R. Machemer // Ophthalmology.

– 1990. – Vol. 97. – P. 821-826.