* Programas de investigación 147 * Resistencia a ...Instituto Nacional de Salud ... Vibrio cholerae No O1 en muestras de aguas no cloradas consumidas por los pobladores de las localidades

Instituto Nacional de SaludCalle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú

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REVISTA PERUANA DEMEDICINA EXPERIMENTALY SALUD PÚBLICA




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VOLUMEN 23 NÚMERO 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2006

REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTALY SALUD PÚBLICA


Contenido

* Vibrio cholerae No O1 168

* Cultivo de P. falciparum 173

* Neutralización de venenos 177

* B. Bacilliformis 182, 230

* Programas de investigación 147

* Resistencia a antirretrovirales 149

* Eficacia del temephos 158

* Aedes aegypti 163

* Tratamiento de Bartonelosis 188

* Salud sexual 201

* Aotus sp. 221

* TRALI y Bartonelosis 225

Editorial

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Artículos Originales

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Artículos de Revisión

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Comunicación Corta

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Programas de investigación: una alternativa integral e incluyente para enfrentar los problemas de salud pública. César Cabezas Sánchez .................................................................................................

Identificación molecular de mutaciones puntuales relacionadas con resistencia a drogas en VIH-1 de pacientes peruanos. Carlos Yábar V, Pedro Chávez H, Zoila Varas H, Rafael Rodríguez B.

Evaluación del efecto residual del temephos en larvas de Aedes aegypti en Lima, Perú. Miriam Palomino S, Lely Solari, Walter León C, Rosario Vega H, Máximo Vergaray C, Luis Cubillas, Rosa Mosqueda C, Norma García A. . ..................

Expansión del Aedes aegypti a localidades rurales de Cajamarca. Lucinda Troyes R, Zoila Villegas B, Mario Troyes R

Vibrio cholerae No O1 en muestras de aguas no cloradas consumidas por los pobladores de las localidades de Santa y Coishco (Ancash), 2003-2004. Ana García P, Leoncio Pedreros R, Blanca Huapaya

Modelo experimental para el estudio de posibles principios activos antipalúdicos. Nelly Incio V, Pedro Álvarez F.

Efecto neutralizador del extracto acuoso de Dracontium loretense (jergón sacha) sobre la actividad letal del veneno de Bothrops atrox. Amanda Lovera, César Bonilla F, Jack Hidalgo.

Expresión y serorreactividad de la lipoproteína recombinante de 43-kDa de Bartonella bacilliformis. Carlos Padilla R, Stella Chenet C, Karen Gallegos V, Adolfo Marcelo Ñ, Christian Baldeviano V.. .............

Atención de la Bartonelosis o enfermedad de Carrión en el Perú. Augusto Tarazona F, Ciro Maguiña V,

Douglas López de Guimaraes, Paul Pachas C..

La salud sexual y la salud reproductiva desde la perspectiva de género. Miguel Ramos P...

Mortalidad en crías de Aotus sp. (Primates: Cebidae) en cautiverio: una limitante para estudios biomédicos con modelos animales. Nofré Sanchez, Hugo Gálvez, Enrique Montoya, Alfonso Gozalo. ................

Reporte de Caso

Daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión (TRALI) y Bartonelosis aguda. Douglas López

de Guimaraes, Julio Menacho L, Walter Paredes R, Ciro Maguiña V.

Galería Fotográfica

Bartonelosis en una nueva visión. Rito Zerpa L, Abelardo Tejada V, Alfredo Guillén O. .

Cartas al Editor

Análisis estadísticos de sensibilidad y especificidad: sobrevaloración de resultados. Alfonso J. Rodríguez-Morales .

Respuesta de los autores. Nancy Arróspide V . .

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Rev Peru Med Exp Salud Publica 23(3), 2006

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Contenido

VoLUMen 23 nÚMeRo 3 JULio – SePtieMBRe 2006

editorial

• Programas de investigación: una alternativa integral e incluyente para enfrentar los problemas de salud pública. César Cabezas Sánchez ...................................................................................................................

Artículos originales

• Identificación molecular de mutaciones puntuales relacionadas con resistencia a drogas en VIH-1 de pacientes peruanos. Carlos Yábar V, Pedro Chávez H, Zoila Varas H, Rafael Rodríguez B. ...................

• Evaluación del efecto residual del temephos en larvas de Aedes aegypti en Lima, Perú. Miriam

Palomino S, Lely Solari, Walter León C, Rosario Vega H, Máximo Vergaray C, Luis Cubillas, Rosa Mosqueda C, Norma

García A. ...............................................................................................................................................................................

• Expansión del Aedes aegypti a localidades rurales de Cajamarca. Lucinda Troyes R, Zoila Villegas B,

Mario Troyes R. ....................................................................................................................................................................

• Vibrio cholerae No O1 en muestras de aguas no cloradas consumidas por los pobladores de las localidades de Santa y Coishco (Ancash), 2003-2004. Ana García P, Leoncio Pedreros R, Blanca Huapaya. ...

• Modelo experimental para el estudio de posibles principios activos antipalúdicos. Nelly Incio V, Pedro

Álvarez F. ...............................................................................................................................................................................

• Efecto neutralizador del extracto acuoso de Dracontium loretense (jergón sacha) sobre la activi-dad letal del veneno de Bothrops atrox. Amanda Lovera, César Bonilla F, Jack Hidalgo. ...................................

• Expresión y serorreactividad de la lipoproteína recombinante de 43-kDa de Bartonella bacillifor-mis. Carlos Padilla R, Stella Chenet C, Karen Gallegos V, Adolfo Marcelo Ñ, Christian Baldeviano V. ...............................


• Atención de la Bartonelosis o enfermedad de Carrión en el Perú. Augusto Tarazona F, Ciro Maguiña V,

Douglas López de Guimaraes, Paul Pachas C. .....................................................................................................................

• La salud sexual y la salud reproductiva desde la perspectiva de género. Miguel Ramos P. ................

Comunicación Corta

• Mortalidad en crías de Aotus sp. (Primates: Cebidae) en cautiverio: una limitante para estudios biomédicos con modelos animales. Nofré Sanchez, Hugo Gálvez, Enrique Montoya, Alfonso Gozalo. ................

Reporte de Caso

• Daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión (TRALI) y Bartonelosis aguda. Douglas López

de Guimaraes, Julio Menacho L, Walter Paredes R, Ciro Maguiña V. ...................................................................................


• Bartonelosis en una nueva visión. Rito Zerpa L, Abelardo Tejada V, Alfredo Guillén O. ......................................

Cartas al editor

• Análisisestadísticosdesensibilidadyespecificidad:sobrevaloraciónderesultados.Alfonso J. Ro-

dríguez-Morales . ....................................................................................................................................................................

• Respuesta de los autores. Nancy Arróspide V. ..........................................................................................................

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ContentS

VoLUMen 23 nUMBeR 3 JULY - SePteMBeR 2006

editorial

• Research programs: an integral and enclosing alternative to face public health problems. César

Cabezas Sánchez. ............................................................................................................................

original Papers

• MolecularidentificationofpointmutationsrelatedtoHIV-1drugresistanceinPeruvianpatients.Carlos Yábar V, Pedro Chávez H, Zoila Varas H, Rafael Rodríguez B. ..................................................................................

• Evaluation of the residual effect of temephos on Aedes aegypti larvae in Lima, Peru. Miriam

Palomino S, Lely Solari, Walter León C, Rosario Vega H, Máximo Vergaray C, Luis Cubillas, Rosa Mosqueda C,

Norma García A. ....................................................................................................................................................................

• Spread of Aedes aegypti to rural locations in Cajamarca. Lucinda Troyes R, Zoila Villegas B, Mario

Troyes R. ................................................................................................................................................................................

• Vibrio cholerae non-O1 in unchlorinated water samples used by the habitants of Santa and Coishco communities in Ancash, Peru 2003-2004. Ana García P, Leoncio Pedreros R, Blanca Huapaya. ......

• Experimental model in the study of posible antimalarial active principles. Nelly Incio V, Pedro

Álvarez F. ................................................................................................................................................................................

• Neutralizing effect of the watery extract of Dracontium loretense (jergón sacha) on the lethal activity of the Bothrops atrox venom. Amanda Lovera, César Bonilla F, Jack Hidalgo. .........................................

• Expresión and seroreactivity of the recombinant Bartonella bacilliformis 43-kDa lipoprotein. Carlos

Padilla R, Karen Gallegos V, Adolfo Marcelo Ñ, Stella Chenet C, Christian Baldeviano V. ....................................................

Reviews

• Antibiotic therapy for the management of Bartonellosis or Carrion disease in Peru. Augusto Tarazona

F, Ciro Maguiña V, Douglas López de Guimaraes, Paul Pachas C. .......................................................................................

• Sexual and reproductive health from a gender perspective. Miguel Ramos P. ...........................................

Short Communication

• Mortality leves of Aotus sp. offspring (Primates: Cebidae) incaptivity: a limiting factor for biomedical studies with animal models. Nofré Sanchez, Hugo Gálvez, Enrique Montoya, Alfonso Gozalo. ................................

Case report

• Transfusion-related acute lung injury (TRALI) and acute Bartonellosis. Douglas López de Guimaraes,

Julio Penacho L, Walter Paredes R, Ciro Maguiña V. .............................................................................................................

Picture Gallery

• Bartonellosis in a new vision. Rito Zerpa L, Abelardo Tejada V, Alfredo Guillén O. ...................................................

Letters to editor

• Statisticanalysesofsensibilityandspecificity:overvaluationofresults.Alfonso J. Rodriguez-Morales.

• Author response. Nancy Arróspide V. .............................................................................................................................

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editoRiAL

PRoGRAMAS de inVeStiGACiÓn: UnA ALteRnAtiVA inteGRAL e inCLUYente PARA enFRentAR LoS

PRoBLeMAS de SALUd PÚBLiCA

César Cabezas Sánchez1

Una de las funciones del Instituto Nacional de Salud (INS) como brazo técnico del Ministerio de Salud del Perú, es la de promocionar, desarrollar y difundir la investigación dirigida a producir nuevos conocimientos y su aplicación, así como el de brindar servicios altamente especializados que contribuyan a mejorar la salud de los peruanos.

El proceso de investigación debe ser sistemático y organizado, para ello, debe estar enmarcado en un programa concreto que, luego de una evaluación de la realidad nacional, plantee preguntas y ordene cómo generar las respuestas a los problemas de salud que afectan a la población. Esto conlleva a la necesidad de desarrollar programas de investigación, que preferentemente sean quinquenales, en las diferentes enfermedades transmisibles y no transmisibles que constituyen problemas de salud pública prioritarios en el país.

Los programas de investigación en salud que se proponen deben tener la finalidad de vincular lainvestigación de las áreas biomédica básica, clínica, epidemiológica, salud pública y desarrollo biotecnológico que se desarrollan entre los distintos sectores de la sociedad peruana, públicos o privados (hospitales, direcciones de salud, universidades, institutos, organismos no gubernamentales, etc.), y con organismos internacionales, fomentándose la creación, desarrollo y consolidación de grupos de excelencia en investigación de la salud en el Perú.

Entre los objetivos de estos programas, se plantea el promover la colaboración entre los grupos de investigación en salud con el fin de estructurar redes multidisciplinarias para estudiar problemascomplejos relacionados con la salud. Igualmente el de apoyar la interacción y colaboración entre los investigadores del INS con los de otras instituciones del sector salud y del sector productivo, con el finderesolverproblemasprioritarios,siendonecesariofomentarelusoracionaldelainfraestructurayequipamientodisponiblesparalasolucióndeproblemasespecíficosquerequieranlosintegrantesde la red.

Si tomamos como ejemplo la enfermedad de Carrión, en los últimos años se ha estudiado diversos aspectos a nivel epidemiológico, microbiológico, inmunológico, clínico, terapéutico, etc., a pesar de lo cual existen vacíos, por ello hay la necesidad de profundizar las investigaciones bajo el esquema de un programa de investigación, para complementar las evidencias que orienten a tomar medidas efectivas para su prevención y control.

Así, en los aspectos biológicos son aún necesarios conocer la susceptibilidad in vitro de la B. bacilliformis a los antibióticos, el secuenciamiento genético total de la B. bacilliformis, el desarrollo de antígenos y la evaluación de la respuesta inmune en la infección y la enfermedad, que potencialmente puedan contribuir al desarrollo de una vacuna y pruebas rápidas para su diagnóstico. También sigue pendiente la búsqueda de reservorios naturales, en sus diferentes nichos ecológicos; así mismo es

1 Editor General, Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.

Se agradece la colaboración del Dr. Ciro Maguiña, Profesor Principal de la Universidad Peruana Cayetano Heredia en la revisión de esta nota editorial.


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urgente el desarrollo de nuevas técnicas que permitan un diagnóstico rápido, que sean baratas, simples de realizaryconaltasensibilidadyespecificidad.

En los aspectos clínicos a luz de los estudios en las últimas décadas, es necesario conocer mejor la historia natural de la enfermedad (en áreas endémicas y en áreas no endémicas) así como el espectro clínico de la enfermedad. En los aspectos epidemiológicos, evaluar lainfluenciadeloscambiosclimáticosenlaincidenciade casos de Bartonelosis.

Otros aspectos que muchas veces dentro del enfoque biomédico no se consideran, son estudios económicos y socio-antropológicos como el impacto económico de la enfermedad de Carrión en las familias y la sociedad, la migración y el comportamiento de las personas y comunidades como riesgo para Bartonelosis.

Para el desarrollo de estos programas son necesarias algunas estrategias, como el desarrollo de un análisis

de la situación (estado del arte) de los riesgos y daños,identificandolasbrechasdeconocimientoyderespuesta, la organización de un “grupo experto” que sea multiinstitucional, multidisciplinario, nacional e internacional incluyendo participantes regionales, que actúe como referente en el tema a nivel nacional, la conformación de redes internacionales de investigadores ylabúsquedaactivadefinanciamientotantodelsectorpúblico, privado y de la cooperación internacional.

Este trabajo corporativo deber propiciar no sólo la generación de conocimientos, sino además su difusión y fundamentalmente su aplicación para la prevención y control de las enfermedades y sus riesgos.

Correspondencia: César Cabezas Sánchez. Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.Dirección: Capac Yupanqui 1400, Lima 11.Telefono: (511) 471-9920Correo electrónico: [email protected]

Cabezas C. & Maguiña C.


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identiFiCACiÓn MoLeCULAR de MUtACioneS PUntUALeS ReLACionAdAS Con ReSiStenCiA A dRoGAS

en ViH-1 de PACienteS PeRUAnoS

Carlos Yábar V1, Pedro Chávez H2, Zoila Varas H3, Rafael Rodríguez B3

ReSUMen

Objetivo: IdentificarmutacionespuntualesrelacionadasconresistenciaadrogasenVIH-1depacientesperuanos.Materiales y métodos: Se seleccionaron 11 muestras de VIH provenientes de sangre total de sujetos con tratamiento antirretroviral(ARV).Posteriormenteserealizólaoptimizacióndelaamplificaciónde337pbdelgendelatranscriptasareversa (tr) y 377 pb de todo el gen de la proteasa (prt). Los productos de PCR fueron secuenciados directamente paraelanálisisdemutacionesderesistencia.Lassecuenciasfinalesfueronanalizadasenprogramasdeanálisisdemutaciones de la HIV Drug Resistance Database de la Universidad de Stanford. Resultados: La optimización de la concentración de ADN (2,5 ng / μL) así como la concentración de magnesio (4 mM) fueron factores críticos para la am-plificacióndelatr y la prt respectivamente. De otro lado, el análisis de secuencia reveló la presencia de las mutaciones T215Y y la M184V en tr, implicadas en conferir resistencia a zidovudina (AZT) y estavudina (D4T) así como a lamivu-dina (3TC) y emtricitabina (FTC) respectivamente. En prt se observaron las mutaciones D30N y N88D implicadas en conferirresistenciaanelfinavir(NFV).EsimportanteseñalarquesólotresmuestrasdeVIH-1presentaronmutacionesde resistencia, las demás mostraron mutaciones compensatorias. Conclusiones: Se demuestra la existencia de muta-ciones de resistencia a ARV a nivel de tr y prt de VIH-1 en sujetos peruanos que reciben terapia TARGA. Se requieren demayoresestudiosparaestablecerunperfilderesistenciaaARVenlapoblaciónperuana.

Palabras clave: VIH; Mutación puntual; Transcriptasa reversa; Proteasa; Genotipificación (fuente: DeCS BIREME).

ABStRACt

Objective: Identify point mutations related to HIV-1 drug resistance in Peruvian patients. Materials and methods: A total of 11 HIV-1 positive samples were selected, all were obtained from the whole blood of subjects undergoing anti-retro viral (ARV) treatment. 337 gene base pairs (bp) from reverse transcriptase (rt) and 377 bp from the whole protease gene (prt) were optimized. PCR products were sequenced directly for the analysis of resistance mutations. Final sequences were analyzed in the University of Stanford HIV Drug Resistance Database programs. Results: Optimization of DNA concentration (2,5 ng / μL), as well as magnesium concentration (4mM) were critical factors for rt and prt amplification,respectively. On the other hand, the sequence analysis showed the presence of T215Y and M184V mutations in rt , implicated in zidovudine (AZT), stavudine (D4T), lamivudina (3TC) and emtricitabine (FTC) resistance, respectively. In prt, mutationsD30NandN88Dwereobserved.Thesemutationshavebeenimplicatedinnelfinavir(NFV)resistance.Itmust be highlighted that only three HIV-1 positive samples showed resistance mutations. The remaining samples showed compensatory mutations. Conclusions: This study demonstrated the existence of ARV resistance mutations at the HIV-1 rt and prt levels in Peruvian patients undergoing HAART therapy. Further studies are required to establish an ARV resistance pattern in the Peruvian population.

Key words: HIV; Point mutation; Reverse transcriptase; Protease; Genotyping (source: DeCS BIREME).

1. Laboratorio de Biotecnología y Biología Molecular, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.2. Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.3. Programa Militar de Enfermedades de Transmisión Sexual y SIDA (PROMETSS), Hospital Militar Central. Lima, Perú.

ARtíCULo oRiGinAL


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intRodUCCiÓn

El SIDA ha cobrado millones de víctima humanas en la últimadécada.Losúltimos informesafirmanquesóloen el 2005, cerca de 3,1 millones de personas alrededor del mundo han muerto de SIDA, de los cuales aproxi-madamente 570 mil fueron menores de 15 años. Los casos nuevos hasta diciembre de 2005 llegaron casi a los cinco millones de personas entre adultos y niños1.

Ennuestropaís,sehannotificadohastalafechamásde24milcasosconfirmadosdeVIHy17milporSIDA,de los cuales cinco mil ya fallecieron. Hasta diciembre de 2005 se reportaron más de dos mil casos nuevos de VIH1-3.

Aunque no existe hasta el momento un tratamiento que elimine totalmente la presencia del VIH en sangre, la administración de terapia antirretroviral permite dismi-nuir la carga viral incrementando la población de célu-las CD4/CD8 y en consecuencia restablece el estado de salud del paciente. Sin embargo, también selecciona en sangre especies de VIH que son básicamente mu-tantes resistentes a una o varias drogas generando con el tiempo resistencia a la terapia4. Para resolver ese problema es necesario realizar un cambio de terapia con conocimiento del tipo de resistencia que presenta elVIH-1delpacienteafindeadministrarleelmedica-mento apropiado.

El análisis de cepas de VIH resistentes a los antirretro-virales (ARV) mediante cultivo viral en células (técnica conocidacomofenotipificación)sepresentacomounasolución a dicho problema, pero se requiere de laborato-rios de bioseguridad 3 y 4, un adecuado entrenamiento y alto presupuesto para el mantenimiento de la técnica. Además, involucra la conservación de cepas estánda-res de VIH resistentes y sensibles así como también líneascelularesymanejodeequipossofisticados5.

Recientemente la detección de mutaciones puntuales de resistencia a los ARV en VIH mediante la técnica de genotipificaciónhaaparecidocomounanuevaalterna-tivaparaladetecciónrápidayespecíficaderesistenciaa los ARV, siendo su uso muy frecuente en la práctica clínica4,5.

Lagenotipificaciónpresenta la capacidaddedetectarla resistencia a múltiples drogas a través del análisis de mutaciones que en muchos casos los ensayos de fenotipificación quedan limitados.A ello añadimos lasventajas económicas de estas pruebas moleculares en comparaciónconlafenotipificaciónyeltiemporelativa-mente corto que se emplea6.

Actualmente la técnica se viene usando en países desa-rrollados como rutina; sin embargo, en países de Suda-méricaelusodelagenotipificacióneslimitado.Argen-tina fue el primer país en emprender un estudio para la detección molecular de resistencia a los ARV en VIH-1 mediante el uso del kit comercial ViroSeq™ HIV-1 Ge-notyping System Version 2 con la aprobación del Minis-terio de Salud de su país (Applied Biosystems, 2000)7,8. Brasil también implementó este sistema en el 2001 con aprobación del Ministerio de Salud estableciendo la Red NacionaldeGenotipificacióndeVIHoRENAGENO9,10. En Chile se viene trabajando con un sistema de genoti-pificación“hechoencasa”conresultadosmuysimilaresa los obtenidos usando kits comerciales (comunicación personal del Dr. Jorge Fernández Ordenes, Instituto Na-cional de Salud Pública de Chile, 2003).

En el Perú aún no se ha informado sobre estudios destinados a la identificación de mutaciones puntua-les relacionados con resistencia a los ARV en VIH-1. Sin embargo, existen algunas entidades que vienen aplicando lagenotipificacióndeVIHmediantekitsco-merciales, aunque de manera muy restringida, debido al alto costo de los reactivos. En la generalidad de los casos, muchos hospitales, instituciones y clínicas parti-culares realizan envíos de muestras al extranjero para seranalizadasmediantegenotipificación.

Debidoalafaltadeunsistemaquepermitaidentificara nivel molecular cepas de VIH-1 resistentes a los ARV en nuestro medio, planteamos el desarrollo de este es-tudioconelobjetivode identificar loscambiosgenéti-cos o mutaciones puntuales del VIH-1 asociados con la resistencia a los ARV.

MAteRiALeS Y MÉtodoS

Se desarrolló un estudio tipo serie de casos entre los pacientes atendidos en el Programa Militar de Enferme-dades de Transmisión Sexual y SIDA (PROMETSS) del Hospital Militar Central (HMC) durante octubre de 2003 y marzo de 2004.

Se incluyeron pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años que muestran carga viral con tendencia esta-ble y superior a 400 copias/mL (valor que representa el límite mínimo de copias que detecta el Kit Amplicor HIV-1) con esquemade tratamientoARVdefinido; seexcluyeron a los sujetos inmunosuprimidos sin causa conocida y los que no aceptaron participar del estudio.

La población de estudio fue de 25 pacientes, sin em-bargo se seleccionó una muestra de once sujetos, por conveniencia. Estos pacientes después de aceptar su

Yábar C. et al.


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participaciónenelestudiofirmaronunconsentimientoinformadoyllenaronunafichaasistidapararecabarin-formación respecto a sus datos personales (iniciales de susnombresycódigosparasuidentificación)yeltipode tratamiento ARV.

Para la toma de muestra, se realizó la extracción de 3 mL de sangre venosa en tubos al vacío con anticoa-gulante EDTA K

3 mediante punción en el pliegue del

codo derecho. Las muestras fueron colectadas en cua-tro tubos para: 1) análisis del hemograma, 2) recuento de linfocitos CD4, 3) carga viral para VIH y 4) PCR y secuenciamiento de ADN.

Para la extracción de ADN total se utilizó el kit Qiamp DNA Mini (QIAGEN). El procedimiento fue llevado a cabo según recomendaciones del fabricante mezclan-do 200 μL de sangre con 20 μL de proteasa en un tubo de 1,5 mL. Posteriormente, la mezcla fue incubada a 56 °C por diez minutos en baño María y luego sometida a procesos de lavado y centrifugación a 8000 rpm por un minuto, para remover las impurezas. Finalmente el ADNgenómicofuepurificadocon150µLdeaguade-sionizada en tubos de 1,5 mL, y almacenados a -20 °C para su posterior utilización.

El material genético resuspendido en agua fue cuanti-ficadousandounespectrofotómetrodeluzultravioletaSpectronic21D.Paratalefectosehizounadiluciónfi-nal de material genético en NaCl 0,1 M (proporción 1: 50) colocando la mezcla total en una cubeta de cuarzo (Shimadru). La lectura fue realizada a 260 nm en pre-sencia de luz UV considerando que una densidad ópti-ca (DO) es equivalente a 50 μg / mL de ADN. Todos los procedimientos de PCR fueron realizados usando el termociclador Perkin Elmer Applied Biosys-temsmodelo9600.Para laamplificacióndecadagense realizó un Heminested-PCR el cual consistió en el uso de los iniciadores o primersespecíficosNE1ypol A (primer round), y B y pol A (segundo round) para la am-plificaciónfinaldeunaregiónde339pbdelgentr según las condiciones reportadas por Wilson et al.11 con algu-nasmodificaciones.Asimismoseamplificóuna regiónde 377 pb que incluyó todo el gen prt (297 pb) usando los primers PT-1 y PT-2 (primer round) y PT-3 y PT-2 (segundo round) de acuerdo con las condiciones repor-tadas por Boden et al.12 conalgunasmodificaciones.

Para optimizar la amplificación de los genes de VIH-1 de interés, se realizaron curvas de concentración de cada componente de la reacción. Estas curvas se lleva-ron a cabo considerando los componentes más críticos del PCR, entre los cuales se mencionan:

Curva de magnesio. Se utilizaron concentraciones de 0, 1, 2, 3 y 4 mM de magnesio para cada reacción de PCR.

Curva de material genético (ADN y ARN total). Para lo cual fue importante calcular la concentración de ma-terial genético de cada muestra y posteriormente reali-zar curvas de concentración considerando valores de 0, 1, 2, 3, 4 y 5 ng.

Curva de volumen de ADN de PCR del primer round. Fue usado como molde en el segundo round (Hemines-ted PCR) usando diluciones desde 1:10 hasta cantida-des concentradas de producto de PCR de 5 μL.

Curva de temperatura de alineamiento. Por la cual se probaron distintos valores de temperatura de alinea-miento (TA) desde 50 °C hasta 60 °C.

Para realizar el secuenciamiento de los genes rt y prt de VIH se usó un volumen de 4 μL (aproximadamente 200ng/µL)deproductodePCRpurificadoporcolum-na (kit Wizard PCR Prep, Promega) el cual fue someti-do a una reacción de secuenciamiento por el método de Sanger et al.13 siguiendo el protocolo establecido por los fabricantes del kit de secuenciamiento termo seque-nase Cy5 Dye Terminador Cycle Sequencing Kit (Amer-sham Biosciences). La reacción de secuenciamiento tanto para la tr como para la prt se llevó a cabo usando el termociclador PE Applied Biosystems. Las condicio-nes de secuenciamiento de la tr y prt fueron las mismas que durante el PCR con excepción de la temperatura dealineamientopara laamplificaciónde laprt donde se usó una temperatura de 55 °C por un minuto durante 35ciclos.Unavezfinalizadalareacción,elproductodePCR fue resuspendido en 6 μL de formamida desioni-zada.Lamezclafinalfuesometidaaelectroforesisenun secuenciador automático ALF Express usando 1500 voltios por 700 minutos. Los datos de secuenciamiento fueron almacenados directamente en la base de datos del programa ALFwinTM Sequense Analyser 2.10.

Para el análisis de secuencias de ADN, se realizó la ali-neación de secuencias mediante el programa Alignment (www.ncbi.nih.gov/projects/genotyping/alignpage.cgi) el cual comparó las secuencias de nucleótidos de cada una de las muestras con genomas completos de cepas de referencia de VIH reportadas en el banco de genes. Cadaunadelasambigüedadesonucleótidosindefini-dos fueron corregidos de acuerdo con secuencias de referencia y a los valores de las curvas de cada nucleó-tido usando el programa ALFwinTM Sequense Analyser 2,10. Las secuencias de cada una de las muestras fue-ron posteriormente realineadas con las secuencias de

Mutaciones puntuales en VIH


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referencia de VIH previamente caracterizadas y repor-tadas en el banco de genes usando el programa Clus-talW versión 1,8 (www.ebi.ac.uk/clustalw/).

Paraconfirmarelcorrectomarcodelecturadelasse-cuencias obtenidas se realizó la traducción de nucleó-tidos a aminoácidos usando seis marcos de lectura di-ferentes mediante el programa Translate del servidor Expasy tool (www.expasy.org/tools/).

Previo al análisis de mutaciones se procedió a realizar la evaluación de control de calidad de todas las secuen-cias conel fin de descartar alguna contaminación du-rante la edición, presencia de ambigüedades, codones de detención o contaminación cruzada entre las mues-tras. Para tal fin se recurrió a las especificaciones decontrol de calidad de secuencia recomendada por Los Álamos (www.hiv.lanl.gov/content/hiv-db/CONTAM/con-tam_main.html) para lo cual se realizó una alineación de secuencias con el programa ClustalW versión 1,8 y el análisisfilogenéticomedianteelprogramaMegaversión3,1 por el método Neighbor-Joining usando el modelo de substitución de dos parámetros de Kimura con un boos-trap de 1000 réplicas y una distribución gamma de 0,5.

Para el análisis de las mutaciones de resistencia se utilizó el servidor HIV Drug Resistance Database de la Univer-sidad de Stanford (http://hivdb.stanford.edu/), del cual se usó el programa HIV db Drug Resistance Algorithm beta test (http://hivdb6.stanford.edu/asi/deployed/hiv_central.pl?program=hivdb). Este programa permite encontrar mutaciones relacionadas a más de 17 ARV diferentes.

También se usó el programa HIV seq (http://hivdb6.stan-ford.edu/asi/deployed/hiv_central.pl?program=hivseq&action=showSequenceForm), el cual permite comparar nuevas secuencias con una base de datos de mutacio-nes de resistencia. El análisis de mutaciones fue comple-tadoyconfirmadomedianteelprogramaGeno2pheno (http://www.geno2pheno.org/cgi-bin/geno2pheno.pl) y el programa ADRA (Antiviral Drug Resistance Analysis tool) incluido en la base de datos de Los Álamos (www.hiv.lanl.gov/content/hiv-db/ADRA/adra.html).

ReSULtAdoS

RECUENTO DE CD4 Y CARGA VIRAL

En los once sujetos seleccionados se evidenció una aparente resistencia al tratamiento ARV con más de cuatro mil copias/mL durante un tratamiento prolonga-do entre dos meses hasta seis años. De manera impor-tante se observó una persistente carga viral (11 mil co-pias/mL) en un paciente con antecedentes de hasta dos esquemas diferentes de tratamiento ARV (Tabla 1).

AMPLIFICACIÓN DE tr Y prt

De acuerdo con los resultados obtenidos, el tamaño del producto de amplificación de la tr fue de 339 pb, mientras que en el caso de la prt se logró visualizar una banda de 377 pb (Figuras 1 y 2). Durante el proceso de estandarización de PCR se observó que la concentra-ción de ADN (2,5 ng / μL) fue uno de los factores más importantesparalograrlaamplificacióndelatr.

tabla 1. Características de tratamiento ARV, recuento celular y carga viral de la población en estudio.

CódigoCarga viral(copias/mL)

Conteo Cd4tiempo de tratamiento

ARVesquema de tratamiento ARV†

CO2 20638 128 2 años AZT/3TC + NFV


CO7 70949 146 2 años AZT/3TC + EFV

CO9 7041 134 1 año AZT/3TC + EFV

CO14 16050 152 2 meses LPV/RTV + EFV

CO15 189251 21 4 meses LPV/RTV + EFV


CO19 110118 154 2 años AZT/3TC + EFV

CO21 750000 40 2meses LPV/RTV + AZT + 3TC

CO22 11543 181

6 meses EFV + DDI + AZT

ND* AZT/3TC+NFV*

ND* ABC + D4T + DDI*

CO25 381246 34 3 meses AZT/3TC+ LPV/RTV

* nd: tiempo no determinado de tratamiento. † AZt: zidovudina, 3tC: lamivudina, nFV: nelfinavir, eFV: efavirenz, LPV: lopinavir, RtV: ritonavir, ddi: didanosina, ABC: abacavir, d4t: estavudina.

Yábar C. et al.


153

En el caso de la prt, se observó que la concentración de magnesio (4mM) y la utilización de los primers alter-nativos vasRVP3 y sAV84 (1pmol / μL) fueron factores relevantes para lograr la amplificación del fragmentoesperado. Finalmente es importante señalar que la sensibilidad del PCR varió para cada uno de los genes, para el caso de la tr fue de 100% mientras que para la prt fue de 91%.

ANÁLISIS FILOGENÉTICO PARA LA DETERMINACIÓN DE CONTAMINACIÓN CRUZADA ENTRE CEPAS DE VIH

Para descartar la presencia de contaminación cruzada entrelascepasanalizadasserealizóelanálisisfiloge-nético usando 281 pb de tr y 306 pb de prt sin consi-

derar secuencias de los primers. De acuerdo con los resultados, se observó que ninguna de las secuencias analizadas formó linajes filogenéticos estrechamenterelacionados tal como ocurre entre secuencias de una misma especie (Figura 3).

ANÁLISIS PARA LA DISCRIMINACIÓN DE MUTACIONES ASOCIADAS CON DROGAS

Respecto a la tr los datos revelaron que las muestras CO2 y CO25 presentaron mutaciones importantes de re-sistencia a ARV. En el caso de CO2 se observaron las mutaciones T215Y y la M184V. La primera (T215Y) está altamente implicada en conferir resistencia a zidovudina (AZT) y estavudina (D4T) y en un nivel bajo de resistencia a didanosina (DDI), tenofovir (TDF) y abacavir (ABC).

1 2 3 4 5 6 7

1000 –

500 –

100 –

Figura 1. Amplificaciónde339pbdelgendelatranscriptasareversa mediante curva de concentración de material genético total. Carril 1: control de sistema (sin ADN), carril 2: marcador de peso molecular 100 pb ladder, carriles 3, 4, 5, 6 y 7: 0,5, 1, 2,2,5y5ng/µldeconcentraciónfinaldematerialgenéticoenla reacción.

Figura 2. Amplificación de 377 pb del gen de la proteasamostrandolacurvademagnesioparalaamplificacióndelgen.Carril 1: marcador de peso molecular 100pb ladder. Carril 2: control sin Mg. Carriles del 3 al 6: 1, 2, 3 y 4 mM de concentración finaldemagnesiorespectivamenteenlareacción.

A B

C02

C07

CO15

HXB2

CO21

CO19

CO22

CO25

CO18

C05

A2

A3

A1

F1

F2

C1

C2

37

29

28

21

20

9

40

99

97

89

95

97

0.01

CO5

CO25

CO15

CO19

CO22

CO21

HXB2

CO2

CO7 CO18

F2

F1

C1

C2

A1

A3

A2100

99

67

59

62

49

37

54

59

70

71

87

66

0.01

Figura 3. Análisisfilogenéticodelgenrt(panelA)ydelgenprt (panel B). Las secuencias de referencia corresponden a los siguientes subtipos de VIH (en paréntesis se señala el número de acceso): HXB2 (K03455), A1 (AF286237), A2(AF004885), A3 (AF286241), F1 (AJ249238), F2 (AJ249236), C1 (U52953) y C2 (U46016).

1 2 3 4 5 6

1000 –

500 –

100 –



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LasegundamutaciónM184Vconfiereunaltonivelderesistencia a lamivudina (3TC) y emtricitabina (FTC), y una probable resistencia en bajo nivel a DDI y ABC.

De otro lado, CO25 mostró la mutación M184I, la cual actúademanerasimilaraM184Vconfiriendoresisten-cia a los mismos ARV. Todas las demás muestras mos-traron cambios no directamente asociados con resis-tencia a ARV para la tr (Tabla 2).

Para el caso de la prt, la muestra CO2 presentó las mutaciones D30N y N88D las cuales están directa-mente relacionadascon resistenciaanelfinavir (NFV)un inhibidor de proteasa (IP). En el caso de CO7 se observó lamutación V32I la cual confiere resistenciaen asociación con otras mutaciones a indinavir (IDV), ritonavir (RTV), amprenavir (APV) y lopinavir (LPV). Es de resaltar que la muestra CO7 proviene de un paciente

que nunca recibió alguna droga frente a IP. Un caso similar también se observó en CO19 donde se obser-varon diferentes mutaciones menores relacionadas con resistencia frente a IP.

Es importante señalar que al igual que en tr, otras mu-taciones inusuales también han sido observadas en esta región de la prt principalmente en CO2, CO5, CO7 y CO22.

Por último cabe resaltar que tanto para rt como para prt los datos de secuencia de las muestras CO18, CO19 y CO21 no mostraron mutaciones directamente impli-cadas en resistencia a ARV; sin embargo, los datos de carga viral de los pacientes fueron relativamente altos (entre 11000 a 750000 copias / mL) con aparente resis-tencia a su esquema de terapia ARV.

tabla 2. Mutaciones de VIH-1 encontradas en sujetos peruanos con tratamiento TARGA.

CódigoMutaciones en tr Mutaciones en prt tratamiento tARGA actual

intR inntR otras Mayores Menores otras intR inntR iP

HXB2 - - - - - I3V, N37S - - -

Co2

T215Y, M184V, L214F

V245K, D250Ed30n, n88d

K20I, L63A, A71V, V77I

I13V, K14RP79A

AZT + 3TC - NFV

Co5 L214FK173E, T200E, 207E, R211K

- -M36I, L63P, A71V, I93L

I3T, E35D, N37D, L38F, P39S, R41E, D60E, Q61E, I62V

AZT + 3TC NFV

Co7

R211KG196E, T200R, R211K, F214L, V245M, D250E

V32i L63T, V77IL24P, T31S, E35K,

Q61P, I72EAZT + 3TC EFV -

Co9R211K, L214F

I178M, V245E ND ND ND AZT + 3TC - NFV

Co14 L214F R211K ND ND ND - EFV LPV + RTV

Co15 L214FD177E, G196E

V245I- - - EFV LPV + RTV

Co18

- - - -L10V, M36I, L63A, I93L

- AZT + 3TC - NFV

Co19 -K201R, I202V,

R211K- -

M36I, D60E, L63P, V77I,

I93L- AZT + 3TC EFV -

Co21

- I178L, V245E - -D60E, L63P,V77I, I93L

- AZT + 3TC - LPV + RTV

Co22 -T200I, R211K,

V245M- -

L10I, L63P, A71V

V77I, I93LV11A, L90F AZT + DDI EFV -

Co25

M184iS162C, I195L, T200E, I202V, R211K, Q197K

- -M36I, D60E, L63P, A71V,

I93L- AZT + 3TC - LPV + RTV

Nota: en negrita se resaltan las mutaciones relacionadas directamente con resistencia. nd: muestras en las que no se pudo determinar las mutaciones. HXB2: cepa de VIH de referencia proveniente de un sujeto africano sin tratamiento. intR: inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa; inntR: inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa; iP: inhibidores de la proteasa.

Yábar C. et al.


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diSCUSiÓn

En el presente estudio hemos analizado dos regiones genéticas correspondientes a los genes rt y prt con el fin de identificarmutaciones de resistencia enmues-tras de VIH de sujetos con tratamiento previo. Aunque las condiciones de amplificación de ambos genes yahan sido reportadas11,12, fue necesario realizar la opti-mización del heminested PCR de acuerdo con las con-diciones de nuestro laboratorio. La estandarización de la concentración de parámetros críticos como ADN y magnesiopermitiólaamplificacióndetodaslasmues-tras excepto la porción de prt de CO14. Al respecto es importante señalar que una de las causas más proba-blesqueevitó laamplificacióndeprt fue la presencia de mutaciones en el sitio de alineación de los primers que alteraron la secuencia de reconocimiento. Aunque tambiénesprobablequelafalladeamplificaciónhayaocurrido por la presencia de algún inhibidor del siste-madePCR,laamplificacióndetr de CO14 demuestra que no existió ningún tipo de inhibidor. En ese sentido, el uso de primers alternativos conbasesmodificadaspodríasolucionarelproblemadeamplificaciónenestamuestra y de manera general para nuevas muestras de VIH en futuros ensayos.

De otro lado, hemos identificadomutaciones puntua-les relacionadas con resistencia a los ARV en sujetos que reciben terapia ARV. Muchas de estas mutaciones tuvieron relación directa con el tratamiento ARV del paciente. Tal es el caso de las mutaciones T215Y y M184V las cuales fueron encontradas en la cepa CO2 proveniente de un paciente tratado con AZT y 3TC. De manera interesante, ambas mutaciones han sido rela-cionadas con una alta resistencia a AZT y 3TC14. Es im-portante señalar que este mismo paciente de acuerdo con su historial clínico recibió tratamiento con NFV, un potente IP. Al hacer el análisis de prt de CO2, se encon-traron las mutaciones D30N y N88D las cuales están directamente relacionadas con alta resistencia a NFV15. Estos datos en conjunto indican que la cepa CO2 que infecta al paciente en mención presenta mutaciones de resistencia frente a todo el esquema de terapia ARV, lo cual concuerda con la alta carga viral (20638 copias / mL) que presenta pese a los dos años de tratamiento continuo. Estos datos sugieren la necesidad de un cam-bio de esquema de medicamento apropiado.

TambiénsehalogradoidentificarlamutaciónM184Ienel paciente CO25, la cual también ha sido relacionada con una alta resistencia a 3TC. En este caso, el pacien-te también recibió terapia con 3TC durante tres meses. Sin embargo, al analizar otras substituciones en la tr del VIH-1 del paciente CO25, se detectaron mutaciones se-

cundarias relacionadas con inhibidores no nucleósidos de transcriptasa reversa (INNTR) medicamentos que nofiguranenlahistoriadetratamientodelpaciente.Demanera similar a este último caso, hubo dos pacientes que nunca recibieron tratamiento frente a IP, sin embar-go, se observaron mutaciones de resistencia a nivel de prt como es el caso de CO7 y CO19.

La presencia de mutaciones no relacionadas con el tipo de tratamiento ARV que recibieron los pacientes sugie-ren dos posibilidades: 1) una probable contaminación cruzada entre las muestras durante los procedimientos deamplificacióndelosgenes,ó2)lapresenciadere-sistencia primaria.

Para descartar la primera posibilidad se realizó un aná-lisisdeidentidadgenéticayanálisisfilogenético,elcualdemostró que ninguna de las muestras analizadas te-nía más de 80% de identidad ni tampoco similar distan-cia genética (Figura 3). Estos datos demuestran desde elpuntodevistafilogenético,queningunadelascepasde VIH fue 100% idéntica, lo cual descarta cualquier probabilidad de contaminación cruzada.

Por tanto, las mutaciones de resistencia a un fármaco identificadasenlossujetosquenuncarecibieronalgúntratamiento relacionado sugiere la existencia de resis-tencia primaria. Es importante señalar que este tipo de casos ha sido recientemente reportado en sujetos que nunca recibieron terapia ARV16-18 señalando que la principal causa es la transmisión de cepas de VIH resis-tentes a los ARV proveniente de otro sujeto infectado. Aunque no se tienen datos relacionados con la con-ducta sexual de los pacientes, es probable que estos sujetos hayan sido reinfectados con cepas resistentes provenientes de sus parejas sexuales.

Deotro lado, sehan identificadoalgunasmutacionesque no están directamente implicadas en conferir re-sistencia a los ARV conocidas como mutaciones com-pensatorias. Al respecto, es importante resaltar que las mutaciones compensatorias han sido implicadas en restaurar la capacidad replicativa del virus, la cual es afectada por la presencia de mutaciones mayores que confieren resistenciaa losARV19. En nuestro estudio hemos observado mutaciones compensatorias en to-das las muestras analizadas tanto en rt como en prt. Sin embargo, en la mayoría de muestras con la excepción de CO2, CO7, CO22 y CO25 no hemos encontrado mu-taciones mayores.

Debido a que sólo hemos considerado el análisis de laregióncodificantedeldominiocatalíticodelatrans-criptasa reversa11 no fue posible identificar otrasmu-



156

taciones mayores localizadas en otras regiones de tr relacionadas con las mutaciones compensatorias. Por tanto, se requiere el análisis de toda la región que co-dificalatranscriptasareversaconelfindecaracterizarposibles mutaciones mayores relacionadas con resis-tencia a los ARV.

Los datos mostrados en el presente estudio demues-tran la presencia de mutaciones relacionadas con resis-tencia a los ARV en VIH-1 de sujetos con tratamiento. Al respecto, es importante mencionar que este el primer estudio que se realiza en sujetos peruanos a través de unsistemadegenotipificación“hechoencasa”,elcualpuede ser validado para su implementación en la vigi-lancia de resistencia a inhibidores de transcriptasa re-versa y proteasa en el Perú. De otro lado, este sistema también puede ser usado de manera alternativa para la detección de resistencia primaria en sujetos vírgenes de tratamiento.

Sibienelsistemadegenotipificaciónreportadoenestetrabajopermite identificarmutacionesmayoresde re-sistencia en VIH de manera rápida y sencilla, sólo se ha considerado el análisis de aproximadamente 28% de la tr. En consecuencia, se requiere hacer el análisis del gencompletoafindecontarcontodalainformacióndelas diferentes mutaciones que afectan a la transcriptasa reversa.

Finalmente, es importante señalar que la población se-leccionada en el estudio es pequeño y no representa a la población en general; sin embargo, los datos informados servirán de base para posteriores estudios en los cuales se considere una población mayor que permita establecer el perfil de resistencia a los ARV en la población peruana. AGRAdeCiMientoS

Los autores agradecen la participación de los técnicos de laboratorio Juana Choque Portilla y David García Neyra en la realización de las pruebas moleculares. Agradecemos también el apoyo científico del Blgo.OmarCáceresReydurantelaamplificaciónycaracte-rización del gen de la transcriptasa reversa del VIH-1. Finalmente agradecemos a las biólogas Rose Mary Sa-gastegui y Ada Vivanco del Laboratorio de Referencia del COPRECOS por su apoyo en la determinación de células CD4 y carga viral.

ReFeRenCiAS BiBLioGRÁFiCAS

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Correspondencia: Carlos Yábar Varas. Laboratorio de Bio-tecnología y Biología Molecular, Centro Nacional de Salud Pú-blica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.Dirección: Av. Defensores del Morro (ex Avenida Huaylas) 2268, Chorrillos. Lima 9.Teléfono: (511) 251-6151 anexos 424 y 546.Correo electrónico: [email protected], [email protected]



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eVALUACiÓn deL eFeCto ReSidUAL deL teMePHoS en LARVAS de Aedes aegypti en LiMA, PeRÚ

Miriam Palomino S1, Lely Solari1,2, Walter León C1, Rosario Vega H3, Máximo Vergaray C3, Luis Cubillas4, Rosa Mosqueda C1, Norma García A1

ReSUMen

El temephos ha sido usado como la única estrategia de control para Aedes aegypti en Lima durante los últimos años. Objetivo: EvaluarlaeficaciaresidualdetemephosparaelcontroldeAe. aegypti en condiciones de campo y laborato-rio en Lima, Perú. Materiales y métodos: Se eligieron ocho tanques bajos de concreto (TBC) depósitos predominan-temente infestados con Ae. aegypti en el distrito de San Juan de Lurigancho, situado al norte del área suburbana de Lima.SecuantificóelnúmerodelarvasconayudadeunareddemanoyluegofuerondevueltasalosTBC.LosTBCfueron tratados con temephos a una dosis de 1 ppm en el día cero (0). Se evaluó la mortalidad de las larvas salvajes a 24, 48 y 72 horas y se hizo un seguimiento periódico cada siete días hasta las 14 semanas. Al mismo tiempo y en forma semanal se recogieron 500 mL de agua de cada TBC tratado y fueron enviados al laboratorio para los bioensa-yos (exposición de 25 larvas durante 24 a 48 horas y registro de mortalidad). Resultados: Todos los TBC estuvieron infestados (mediana de 43,5 larvas). La mortalidad en los TBC a 24 horas fue 99,7% y no se evidenció recolonización de los TBC hasta la 14.ª semana. Sin embargo, en el laboratorio se evidencia disminución semanal de 11% de la morta-lidad desde la 7.ª semana. La mortalidad en la semana número 14 estuvo asociada de forma inversa con la frecuencia de recambio de agua en los TBC (p<0,05). Conclusiones: Nohuboevidenciaencondicionesdecampodeeficaciaresidual disminuida del temephos a la 14.a semana de aplicación. Este tipo de estudios deberían hacerse de manera rutinaria para vigilar la efectividad del larvicida temephos en Lima.

Palabras clave: Aedes aegypti; Control vectorial; Resistencia a insecticidas; Perú (fuente: DeCS BIREME).

ABStRACt

Temephos has been used as the only control strategy for Aedes aegypti in Lima for the past few years instead it is probably the only larvicidal agent currently being used in Peru. Objective: Assesstheresidualefficacyoftemephosforthe control of Ae. aegypti infieldandlaboratoryconditionsinLima,Peru.Materials and methods: Eight low concrete tanks (LCT), containers, which are predominantly infested with Ae. aegypti in the San Juan de Lurigancho district, located North of the Lima sub-urban area. The number of larvae was determined with a hand net; all larvae were returned to the LCT after the tally. LCTs were treated with temephos, at a dose of 1 ppm on day zero (0). Mortality of wild larvae was evaluated at 24, 48 and 72 hours post treatment, and a periodic follow-up was conducted every 7 days for up to 14 weeks. At time 0 and on a weekly basis, 500 mL of water was collected from each treated tank and sent to a laboratory for bioassays (exposure of 25 larvae for 24 to 48 hours and subsequent record of mortality). Results: All the LCTs were infected (median of 43.5 larvae). Mortality at 24 hours in the LCTs was 99.7% and there appeared to be no further increase in mosquito larvae after the initial dose of Temephos in LCTs until week 14. However, evidence of 11% weekly decrease in mortality starting on week 7. Mortality at week 14 was inversely associated to the frequency of water changes in the LCTs (p<0,05). Conclusions: TemephosisefficientforthecontrolofAe. aegypti infieldconditionsinLimaforupto 14 weeks. This type of study should be conducted on a routine basis to monitor effectiveness of temephos.

Key words: Aedes aegypti; Vector control; Insecticide resistance; Peru (source: DeCS BIREME).

intRodUCCiÓn

El mosquito Aedes aegypti es el mejor vector del agen-te causal del dengue, ante la falta de una vacuna efec-tiva, la mejor medida para la prevención esta infección metaxénica está relacionada con el control vectorial, el cual se realiza eliminando las fuentes potenciales de

1 Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.2 Hospital Nacional Hipólito Unánue. Lima, Perú. 3 Centro Nacional de Control de Calidad, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.4 Dirección de Salud Lima Norte III, Ministerio de Salud. Lima, Perú.

reproducción de los mosquitos mediante el saneamien-to y limpieza de los depósitos1-3.

Sin embargo, no todos los lugares de reproducción pueden ser eliminados o transformados para evitar el ingreso de los mosquitos, y no todas las personas están dispuestas a colaborar con las campañas de limpieza4.

ARtíCULo oRiGinAL


159

De este modo, existe la necesidad de usar larvicidas, que es un procedimiento sencillo, efectivo, no perjudicial para el medio ambiente y de larga duración en la elimi-nación de las larvas del mosquito Aedes aegypti5-7.

En Lima se detectó la reaparición del Aedes aegypti en el año 20008, y en abril de 2005 se reportó un brote de den-gue clásico en Comas, en Lima Norte9, donde en meses previos se había demostrado la presencia de recipientes positivos, predominantemente cilindros 41%, tanques de concreto24,1%yfloreros–maceteros18,5%10.

El Aedes aegypti así como otros vectores, pueden de-sarrollar resistencia a los larvicidas cuando éstos son usados en forma intensiva en un lugar para el control vectorial11; en Lima se ha usado sistemáticamente el larvicida temephos para el tratamiento focal de estadios inmaduros de Aedes aegypti desde su reaparición en el año 2000; en el 2005 se reportó que era aún sus-ceptible a dosis de 0,025mg/dL12, situación similar a la reportada en Trujillo13. Sin embargo, el uso constante de este insecticida produciría una presión de selección, ocasionando la aparición de poblaciones resistentes como se reporta para Cuba14,15 y Brasil16,17.

El objetivo del presente estudio fue determinarlaefica-cia residual en el campo y en condiciones de laboratorio del insecticida temephos granulado frente a larvas de Aedes aegypti en Lima, Perú.


Estudio experimental longitudinal, en el que se ha usa-do temephos en formulación granulada al 1% i.a. (in-grediente activo) a 1ppm (una parte por millón) para evaluareficaciayacciónresidualfrentealarvasdeAe. aegypti, durante los meses de marzo a julio de 2005 en San Juan de Lurigancho, Lima III. Se realizaron dos pruebas: (1) en viviendas y (2) en el laboratorio.

Previo al inicio de los ensayos, se evaluó al larvicida en el Centro Nacional de Control de Calidad del Instituto Nacional de Salud, el cual cumplió con los estándares recomendados (Tabla 1).

ENSAYO EN VIVIENDAS

Se trabajó en la localidad Huáscar XV ubicada en el dis-trito San Juan de Lurigancho, DISA Lima III de acuerdo con tres criterios: presencia del mosquito Aedes aegyp-ti, proporción de las viviendas infestadas y aceptabilidad de los bioensayos por los jefes de familia. Se seleccio-nó al azar 12 tanques bajos de concreto (TBC) que son estructuras cúbicas de ladrillo revestidas de cemento para almacenar agua, ubicadas en el peridomicilio y es-tán mal tapadas, por ello han sido catalogados como loscriaderosartificialesmásnumerososyproductivosen el área de estudio8. Las familias aceptaron participar en el estudio porque no alteraba su actividad diaria de manejo de agua, los participantes manifestaron que re-cambian el agua una a dos veces por semana, algunas personas lavan el TBC y todos tienen agua de red.

Todos los TBC seleccionados tenían estadios inmadu-ros del mosquito. Se usó una cinta métrica de metal para medir el largo, ancho y altura de los TBC, con el findeobtenerelvolumendeltanqueenlitrosdeaguay calcular la cantidad en gramos del larvicida. Se usó la dosis estándar de 1 ppm (cinco gramos de temephos, formulacióngranuladaal1%/50Ldeagua),dosifica-ción recomendada por la Organización Mundial de la Salud18.

El larvicida temephos en formulación granulada se aprovisionó en un saquito de tela organza atado con rafiadecolorrojopara50g,decoloramarillopara20gy de color azul para 10 g. La aplicación del larvicida se realizó en forma manual en cada TBC de acuerdo con la dosis calculada.

tabla 1. Evaluación físico-química del larvicida con ingrediente activo temephos.

ensayos efectuados Especificaciones Resultados

Caracteres físicos - Gránulos de color gris claro, con presencia de gránulos de color pardo claro, blanquecinos y negros.

Humedad, técnica del laboratorio de origen (TLO)

<1% 0,043

Densidad aparente, TLO - 1,43 g/mL

Identificacióndetemephos,CLAR (HPLC)

- El tiempo de retención de la muestra corresponde al del estándar

Contenido de temephos, métodocromatográfico(CLAR), TLO

- 1,01 g %(101,00%)

Efecto residual de temephos

Fuente: Laboratorio de Química, CNCC/INS.


160

Para determinar los niveles larvales de pretratamiento de los TBC, se realizó la recolección de larvas con ayu-da de una red de mano de 15 cm de diámetro x 18 cm de profundidad, repasando y tocando todos los lados. El contenido de la red se colocó en una bandeja de 26,5x17,5x3,5cmparacuantificarlarvasypupas,laslarvas se devolvieron al tanque, este procedimiento se repitiódurantecincominutosparacadatanque;alfinalse realizó el tratamiento focal con el larvicida.

El seguimiento periódico de los depósitos tratados se realizó a las 24h, 48h, 72 h, 7.o día, y luego semanal-mente hasta 14.a semana de aplicado el larvicida, esto se realizó para observar la recolonización por Ae. ae-gypti de los TBC tratados y para realizar los ensayos en el laboratorio. La recolonización de los tanques se registró en los formatos de campo.

Se utilizó un TBC control infestado con estadios inma-duros de Ae. aegypti ubicado a dos manzanas de los grupos experimentales y fue tratado bajo las mismas condiciones pero sin aplicación de temephos. Cada tres díasserecogíanlaspupasconlafinalidaddeevitarlaemergencia de adultos y se uso además un tul sujetado con ligas a manera de tapa para impedir la fuga de al-gunos mosquitos que pudieran emerger.

Se usó el porcentaje de larvas encontradas después del tratamiento comparado con los niveles antes de la aplicacióndeltemephoscomoindicadordeeficacia.

ENSAYO EN LABORATORIO

Paradeterminarlaeficaciayresidualidaddellarvicidaen condiciones experimentales, se recogieron 500 mL de agua en frascos de vidrio estériles cada semana en el periodo de evaluación (14 semanas). Las muestras de agua se obtuvieron de todos los TBC tratados (8), luego fueron aprovisionadas en cajas térmicas y tras-portadas inmediatamente al Laboratorio de Entomolo-gía del INS.

En 500 mL de agua se colocaron 25 larvas viables de Ae. aegypti III estadio (cepa San Juan de Lurigancho mantenida en el insectario del INS, susceptible a te-mephos). Después de 24 y 48 horas de exposición se registró la mortalidad por número de larvas. Si la morta-lidad de los controles estuvo entre 5 y 20% se corrigió la mortalidad media mediante la fórmula de Abbott.

Mortalidad media = % Mortalidad mosquitos expuestos - % Mortalidad mosquitos control X 100

100 - % Mortalidad mosquitos control

Se utilizó un grupo control con dos réplicas, tratados bajo las mismas condiciones que el grupo experimen-

tal, con la diferencia de que el medio no contenía te-mephos.

ANÁLISIS DE DATOS

Se generó una base de datos y fue analizada con el programa STATA v.8.0, se consideró un p<0,05 como significativo.Secomparóelnúmerodelarvasdemos-quitos antes y después del tratamiento en los ensayos de vivienda usando la prueba Wilcoxon. Se comparó el porcentaje de mortalidad semanal entre el grupo con-trol y experimental en los ensayos de laboratorio con la prueba exacta de Fisher, usando la regresión lineal simple se estimó la reducción semanal del efecto lar-vicida del temephos en los ensayos de laboratorio. Se evaluó si la frecuencia de recambio de agua en el TBC tratado influyó sobre los resultados demortalidad enla semana 14 en los ensayos de laboratorio usando la prueba exacta de Fisher.

ReSULtAdoS

En el periodo de estudio, las larvas de mosquitos en-contradas en los TBC correspondieron a la especie Ae-des aegypti. La mediana de larvas por TBC fue de 43,5 antes de la aplicación del larvicida, el número de larvas por cada TBC se presenta en la tabla 2.

Se terminó el estudio con ocho TBC, debido a que tres tanques fueron encontrados sin agua y uno sin larvici-da. El tratamiento con temephos redujo en 24 horas de 793 a dos larvas salvajes en los TBC tratados (p<0,05), resultando en un porcentaje de mortalidad de 99,7%. No se observó presencia de larvas de Aedes aegypti en los TBC tratados en las viviendas de la localidad Huás-car XV durante el tiempo de evaluación (14 semanas), a diferencia del TBC control, el cual tuvo presencia de Ae. Aegypti en las 14 semanas de evaluación, los datos oscilaron entre 586 a 33 larvas (Tabla 2).

En cuanto al porcentaje de mortalidad de larvas en los ensayos de laboratorio con las muestras de agua procedentes de los TBC tratados con temephos (1 ppm), se encontró que fue superior al control en to-dos los tiempos de evaluación a excepción de la se-mana 13.ª(p<0,05). Entre la 1.ª y 4.ª semana se ob-tuvieron mortalidades entre 71,5, 100, 75 y 62%, res-pectivamente. Entre la 5.ª y 6.ª semana se obtuvieron mortalidades de 100%.

A partir de la 7.ª semana se observa un descenso en la mortalidad de larvas expuestas que registra un 98%, en la 8.ª semana registra 78,3%, 9.ª semana 69,6, 10.ª se-mana 85,5, 11.ª semana 25,3, 12.ª semana 37,1%, 13.ª semana 9,5% y en la 14.ª semana 37,3% de mortalidad

Palomino M. et al.


161

de las larvas expuestas (Figura 1). Se estimó que la re-ducción de la mortalidad con temephos en los ensayos de laboratorio es de 11% semanal empezando desde la 7.ª semana (ß:-11,0; IC95%: -17,9 a -4,1; p<0,001; r2 ajustado: 0,67). La mortalidad en la semana número 14 estuvo asociada de forma inversa con la frecuencia de recambio de agua en los TBC (p<0,05).

diSCUSiÓn

Se evidenció la eficacia del control larvicida sobre elAedes aegypti con el temephos en su formulación granulada al 1% con un depósito aproximado de 1 ppm en las evaluaciones en campo en los TBC durante las 14 semanas (98 días) de evaluación, situación similar a la observada en Tailandia en que la aplicación de teme-phos en pruebas de campo evitó la recolonización du-

rante los tres primeros meses después del tratamiento, paraluegoirreduciendosueficacia19.

Sinembargo,estos resultadosdifierende loobtenidoen Manaus5, donde hubo recolonización a partir de los siete días, aunque esto estuvo relacionado con las ca-racterísticasdel agua (pH,presenciade iones, fierro)que pueden interferir en la acción del temephos, el lugar donde se encontraban ubicados los recipientes (intra o peridomiciliario); así como el nivel de infestación que existe en la localidad de estudio, situación que pudo influirenlosresultados,puestoque,cuandoseejecutóel ensayo, simultáneamente el Ministerio de Salud rea-lizó una campaña de control vectorial a gran escala con temephos20, lo que pudo haber reducido la probabilidad de recolonización al disminuir los índices aédicos.

En las pruebas de laboratorio la efectividad se mantiene durante las primeras siete semanas (42 días), para luego descender gradualmente (11% semanal) hasta llegar a una mortalidad del 37,4% en la semana 14 lo que propi-ciaría la recolonización, aspecto que no fue encontrado en las pruebas de campo, probablemente debido al factor ya mencionado de disminución general del índice aédico en el contexto de una campaña masiva de abatización.

Estosresultadosdifierenconlosobtenidosdeestudiossimilares en Tailandia21, Alto Volta22, Malasia23 e Indo-nesia24, donde encontraron que el temephos provee un controlsignificativodelaslarvasdeAedes aegypti por más de 60 días. Este aspecto debe de estudiarse y to-marse en cuenta para la preparación de futuras cam-pañas,yaquelaeficaciaenellaboratoriosereduceenforma sustancial hacia la 14.ª semana de tratamiento.

tabla 2. Recolonización de Aedes aegypti en TBC tratados con temephos en viviendas de la localidad Huáscar XV, San Juan de Lurigancho. Lima-Perú, marzo - julio 2005.

Código Volumendosis

temephos

n.º larvas antes de

tratamiento

Larvas después 24 a 72h de tratamiento

Presencia de larvas después del tratamiento (sem)

n Mortalidad (%) 1.ª 2.ª 3.ª 4.ª 5.ª 6.ª 7.ª 8.ª 9.ª 10.ª 11.ª 12.ª 13.ª 14.ª

TBC-1 1396 L 140 g 82 0 (100) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TBC-2 840 L 90 g 483 0 (100) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TBC-3 1177 L 120 g 4 0 (100) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TBC-6 911 L 100 g 29 1 (97,6) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TBC-7 940 L 100 g 38 1 (97,4) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TBC-8 581 L 60 g 49 0 (100) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TBC-9 432 L 50 g 91 0 (100) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TBC-10 934 L 100 g 7 0 (100) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

total 783 2 (99,7) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

-5

5

15

25

35

45

55

65

75

85

95

105

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Semanas

% m

ort

alid

ad

Temephos

Control

Efecto residual de femephos

Figura 1. Porcentaje de mortalidad de larvas en soluciones procedentes de los tanques tratados con temephos y realiza-dos en el Laboratorio de Entomología del Instituto Nacional de Salud (INS) en un periodo de 14 semanas.


162

Se ha reportado en Brasil6 que parece existir resistencia de larvas de Aedes aegypti de 3.° y 4.° instar a 1 ppm de temephos, a la concentración de la formulación granulada del abate al 1%. A pesar de que según estos resultados, al momento no tenemos este problema en Lima ni en Trujillo para temephos13, pero es posible que en el futuro aparezca, por lo que consideramos importante la reali-zación de ensayos similares de manera periódica para vigilar la efectividad del larvicida temephos en Lima.


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Correspondencia: Miriam Palomino Salcedo. Laboratorio de Entomología, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11.Teléfono: (511) 471-9920Correo electrónico: [email protected]

Palomino M. et al.


163

eXPAnSiÓn deL Aedes aegypti A LoCALidAdeS RURALeS de CAJAMARCA

Lucinda Troyes R1, Zoila Villegas B1, Mario Troyes R1

ReSUMen

Objetivos: Determinar la presencia, magnitud y expansión de Aedes aegypti en las localidades rurales de las provin-cias de Jaén y San Ignacio, departamento de Cajamarca. Materiales y métodos: Estudio transversal realizado entre abril y mayo de 2004, en 21 (100%) localidades rurales ubicadas en las márgenes de la carretera Jaén-San Ignacio y al interior de ella, hasta en 90 minutos. Se inspeccionó recipientes de 1460 viviendas para la búsqueda de larvas y adultos del mosquito, se determinaron los índices aédicos, de recipiente y de Breteau. Resultados: Se demostró la presencia de Aedes aegypti en tres localidades rurales de la provincia de Jaén y en cuatro de la provincia de San Igna-cio. Los índices aédicos variaron de 1,2 a 16,6%. Los recipientes infestados con mayor frecuencia fueron las llantas y los artículos en desuso. Conclusiones: Se reporta la expansión de A. aegypti en la tercera parte de localidades rurales de las provincias de Jaén y San Ignacio; esta expansión necesita ser más estudiada y considerada al implementarse las estrategias de prevención y control del dengue en la DISA Jaén, para evitar la aparición de brotes de dengue clá-sico,denguehemorrágico,inclusofiebreamarillaurbana.

Palabras clave: Aedes aegypti, Comunidades rurales; Vigilancia; Dengue; Perú (fuente: DeCS BIREME).

ABStRACt

Objectives: Determine the presence, magnitude and spread of Aedes aegypti in rural locations of the Jaen and San Ignacio provinces, department of Cajamarca. Materials and methods: Cross-sectional study conducted between April and May 2004 in 21 (100%) rural locations alongside the Jaen-San Ignacio road and on the road itself, up to 90 minutes. Artificialcontainersfrom1460houseswereinspectedforlarvaeandadultmosquitos.Aedicindexesfromthecontainerand Breteau indexes were derived. Results: The presence of Aedes aegypti was demonstrated in three rural locations of the province of Jaén and in four locations of the province of San Ignacio. Aedic indexes varied from 1,2 and 16,6%. The containers most frequently infested were tires and discarded items capable of holding water. Conclusions: The spread of A. aegypti is reported in one third of the rural locations of the provinces of Jaen and San Ignacio. This spread warrants further study and needs to be taken into consideration when dengue prevention and control strategies are implemented for the Jaen Health Directorate. Outbreaks of dengue fever, dengue hemorrhagic fever, and even urban yellow fever can be reduced if control measures can more accurately target the breeding areas of the vector.

Key words: Aedes aegypti, Rural settlements; Surveillance; Dengue; Perú (source: DeCS BIREME).

1 Dirección Subregional de Salud Jaén, Ministerio de Salud. Cajamarca, Perú.

Elestudiocontóconelapoyotécnico-financierodelaDirecciónGeneraldeEpidemiología,MinisteriodeSaluddelPerú.Recibióelprimer lugar del “Premio Nacional a la Investigación Epidemiológica Hugo Pesce Pescetto” del año 2004.

intRodUCCiÓn

El mosquito Aedes aegypti es una amenaza para la salud pública por ser el vector transmisor del virus del dengueydelafiebreamarillaurbana1-3. Al suspenderse las campañas de erradicación durante las décadas de 1970 y 1980, el mosquito se expandió a casi todos los países americanos4, invadiendo áreas rurales de Cuba5, Colombia6,7, Brasil8, Puerto Rico9 y otros países; a pe-sar de los esfuerzos realizados el vector ha continuado expandiéndose a nuevas áreas10. El hábitat natural son los depósitos con agua que están en los domicilios11 y loscriaderosruralesnaturalesoartificiales2,12.

La presencia de Aedes aegypti, en el área urbana de Jaén,senotificadesde1995,produciendobrotesdedengue con una tasa de incidencia de 323,4 x 10 0000 hab. en el año 2001. Durante el año 2003, el vector ya se había expandido hacia áreas nuevas de cuatro distritos de la provincia de Jaén y dos de San Ignacio, con índices aédicos de hasta 16,2%. Así mismo, se reporta un brote de dengue (49 casos) en una loca-lidad rural, con una tasa de incidencia de 2222,22 x 10 0000 hab. de casos de dengue 1 y 313, careciendo de datos del vector, por lo que decidimos investigar la presencia de Aedes aegypti en estas y otra localida-des rurales.

Arroyo J. et al.ARtíCULo oRiGinAL


164

El objetivo de nuestra investigación fue determinar la presencia, magnitud y expansión de infestación de Ae-des aegypti en localidades rurales de las provincias de Jaén y San Ignacio en el departamento de Cajamarca 2004.


TIPO DE ESTUDIO

Estudio observacional, descriptivo y transversal, reali-zado entre los meses de abril y mayo de 2004.

ÁMBITO DE ESTUDIO

Las provincias de Jaén y San Ignacio están ubica-das en la selva norte del Perú, departamento de Cajamarca (Figura 1). Su población es de 347 046 habitantes, 76,8% vive en zona rural, con una tasa de migración negativa (-13,5x 100 000 hab). El 45% tiene agua durante seis horas aproximadas al día y 46,9 tiene alcantarillado. La temperatura media es de 24,7 ºC, el promedio de humedad relativa es de 82% y la precipitación fluvial anual es de 615,5 mm. La actividad principal es la agricultura y en menor es-cala la ganadería. Se reconocen enfermedades me-taxénicas endémicas como dengue en zona urbana, Leishmaniosis y Bartonelosis en zona rural y malaria en ambas14.

Las localidades rurales se caracterizan por contar con 100 viviendas cercanas entre sí o más de 100 en forma dispersa (a más de un kilómetro de distancia), rodea-das de vegetación ya sea natural o cultivos propios de la zona (arroz, frutales, gramíneas, etc.). La tempera-turaoscilaentre los22y32 ºC, laprecitaciónfluvialde 8,4 a 120,8 mm, con altitud de 420 a 980 msnm, la humedad relativa que varía entre 83 y 87%. Care-cen de servicios de agua potable, alcantarillado y luz eléctrica.

De las localidades estudiadas, doce están ubicadas en la provincia de Jaén (distritos de Jaén, Bellavista y San-ta Rosa) y nueve en San Ignacio (distritos de Huarango, Chirinos, San Ignacio y San José de Lourdes).

POBLACIÓN DE ESTUDIO Y MUESTRA

Se encuestó al 100% de las 21 localidades rurales, ubi-cadas al margen de la carretera Jaén-San Ignacio (tro-cha carrozable) o al interior de ella hasta en 90 minutos en vehículo motorizado. Las localidades estudiadas representan 2,5% de la población rural total de ambas provincias, éstas mantienen movimiento poblacional

diario de ida y vuelta con la ciudad de Jaén que está infestada con Aedes aegypti desde 1995.

Previo levantamiento de un croquis de ubicación de viviendas enumeradas correlativamente por cada lo-calidad, se procedió a realizar una evaluación de 1904 (100%) viviendas de las 21 localidades rurales, 433(22,7%) estuvieron cerradas en el momento que el inspector pasó por el domicilio y en 11 (0,6%) los jefes defamilianoaceptaronlainspección,incluyendofinal-mente 1460 viviendas.

PROCEDIMIENTOS

La brigada de campo estuvo conformada por 15 per-sonas que trabajan en inspección de domicilios para la vigilancia de Aedes aegypti desde 1996. Cada inspec-tor visitó las viviendas para solicitar la autorización del jefe de familia, o su representante, para la inspección dentro y fuera de la vivienda de adentro hacia fuera y de derecha a izquierda15, que consistió en la búsqueda de larvas y mosquitos adultos, que fueron llevados al Laboratorio de Referencia Subregional de Jaén, para la identificacióntaxonómicadelaespecie16. Para colectar lainformaciónseusólafichadecampoydeconsolida-ción diseñada por el Ministerio de Salud para la vigilan-cia entomológica de A. aegypti17.

ASPECTOS ÉTICOS

El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Se explicó a cada jefe de familia sobre el objetivo del estudio, si aceptabaparticiparvoluntariamente,firmabaelconsen-timiento informado.

ANÁLISIS DE DATOS

Los datos fueron ingresados a una base de datos en EPINFO V 6.04. Se calcularon los índices aédico, Bre-teau y de recipientes siguendo las normas del Ministe-rio de Salud17. Se realizó un análisis univariado a través de un listado de frecuencias de viviendas y recipientes positivas al vector.

ReSULtAdoS

Encontramos siete localidades rurales positivas a Ae-des aegypti (Figura 1), con índices aédicos entre 1,2 y 16,6%. Tres de ellas ubicadas en la provincia de Jaén (San Agustín, San Lorenzo y San Pablo) y las cuatro restantes en San Ignacio (Zapotal, Chuchuhuasy, San Pedro Perico y La Naranja) (Tabla 1).

Troyes L. et al.


165

Aedes aegypti en comunidades rurales

tabla 1. Índices entomológicos de Aedes aegypti en localidades rurales de Jaén y San Ignacio. Cajamarca, Perú - 2004.

LocalidadesViviendas Recipientes índices entomológicos

n ( + ) n ( + ) i. aédico i. recipiente i. Breteau

La Naranja 12 2 43 2 16,60 4,65 16,60Zapotal 30 6 66 4 13,30 9,09 20,00

San Agustín 103 13 571 17 12,62 2,97 16,50

San Pedro de Perico 267 15 961 9 1,87 0,94 3,40

Chuchuhuasy 55 1 259 1 1,80 0,38 1,80

San Pablo 116 2 478 2 1,70 0,40 1,70

San Lorenzo 82 1 250 1 1,20 0,40 1,20

Canana 19 0 82 0 0 0 0

Inguro 48 0 204 0 0 0 0

La Floresta 125 0 660 0 0 0 0

Papayal 39 0 248 0 0 0 0

Shumba Alto 109 0 611 0 0 0 0

Shumba Bajo 72 0 226 0 0 0 0

La Perla 29 0 127 0 0 0 0

Mesones Muro 60 0 264 0 0 0 0

Huallape 79 0 312 0 0 0 0

Casa Quemada 26 0 67 0 0 0 0

El Ceresal 25 0 85 0 0 0 0

Las Juntas 21 0 111 0 0 0 0

Pto. Chinchipe 113 0 751 0 0 0 0Huaquillo 30 0 118 0 0 0 0

San Joséde Lourdes

Huarango

Santa Rosa

Bella vista

Chirinos

La Coipa

San José delAlto

SanIgnacio

Namballe

Tabaconas

ChontalìSallique

San Felipe

Pomahuaca

Colasay

Pucara

Jaén

Huabal

LEYENDA

Provincia de San Ignacio : 7 Distritos

Provincia de Jaèn: 12 Distritos Localidades Positivas Localidades Negativas

Pirias

Pto. Chinchipe

La Naranja

Zapotal

San Lorenzo

San Pedro Perico

Chuchuhuasi

San Pablo

La Floresta

Shumba Bajo

Inguro

PapayalCanana

Shumba Alto

La PerlaMesones Muro

Huallape

Casa Quemada

Huaquillo

Juntas

Cerezal

San Agustín

Figura 1. Presencia de Aedes aegypti de localidades ruralesde las provincias de Jaén y San Ignacio, Cajamarca 2004.


166

tabla 2. Presencia de larvas de Aedes aegypti según tipo de recipiente inspeccionado en localidades rura-les de Jaén y San Ignacio. Cajamarca, Perú - 2004.

tipo de recipiente inspeccionados PositivosPorcentaje de

positivos

Llanta usada 584 10 1,71

Artículos en desuso 1157 17 1,47

Floreros 274 3 1,09

Cilindro de agua 283 3 1,06

Porrón de agua 333 3 0,90

Depósitos plásticos 3180 2 0,06

Huecos de árboles y otros (plantas)

462 0 -

Tanque de agua bajo 44 0 -

Del total de depósitos, 38 (6,30%) recipientes resulta-ron positivos a Aedes aegypti, las llantas fueron los de mayor preferencia para el vector (Tabla 2).

Las localidades de mayor riesgo de transmisión fueron La Naranja, Zapotal y San Agustín, los índices aédicos fueron superiores a 2%. Los mosquitos adultos, se co-lectaron sólo en San Lorenzo y Zapotal.

diSCUSiÓn

Encontramos Aedes aeygpti en la tercera parte de las localidades rurales inspeccionadas, infestando al 1,90% de las viviendas, en recipientes producidos por el hombre, con mayor preferencia del mosquito por las llantas y artículos en desuso, comportamiento similar al vector en área urbana.

Se sabe que el Aedes aegypti es un mosquito domicilia-rio, urbano y rural en varios países, inclusive con mayor número y distribución de focos en zona rural5, desarro-llándose en distintos recipientes que contienen agua12 incluso en plantas bromeliáceas18, pero a la vez se en-cuentra relacionado el nivel educativo del jefe de familia con el mayor número de recipientes para la crianza de Aedes aegypti19 encontrados en su entorno.

Las localidades inspeccionadas tienen diversidad de recipientes, algunos de ellos ya son criaderos y otros potencialmente peligrosos, ya que pueden almacenar agua,enpequeñascantidadesperosuficientesparaeldesarrollo del vector.

No descartamos la posibilidad de encontrar al mosquito en mayor magnitud y expansión si hubiéramos realiza-do la inspección domiciliaria en día no domingo, si se

hubiesen visitado más de una vez, y la búsqueda del vector más allá de 90 minutos del interior de la carrete-ra y en época de lluvia (enero a marzo).

La presencia de 22,7% de casas cerradas es porque los propietarios viven en otras zonas y sólo regresan en temporadas de cosecha de arroz (junio y diciembre) o en periodo de vacaciones escolares (enero a marzo). Sólo 0,6% se negó a la inspección de sus casas.

Sería importante determinar en futuros estudios, si la biología del vector en el área rural es igual a la zona urbana9, y establecer rutas de desplazamiento que per-mita establecer medidas efectivas de control.

La población rural de estas localidades se encuentra en riesgo de transmisión del dengue clásico, hemorrágico yfiebreamarillaurbana,porloquelasinstitucionesdesalud deberían emprender nuevas estrategias de vigi-lancia y control para las áreas rurales, sobre todo si existelacirculaciónviralconfirmada.

SenotificaporprimeravezlapresenciadeAedes ae-gypti infestando algunas localidades rurales de las pro-vincias de Jaén y San Ignacio en el departamento de Cajamarca; es mayor el riesgo de transmisión de den-gue en San Ignacio.

AGRAdeCiMiento

Agradecemos al Dr. Paul Pachas Chávez y a Lic. Jea-netteÁvilaVargas-MachucadelaOficinadeInvestiga-ción de la Dirección General de Epidemiología, por su invalorable apoyo permanente en este estudio desde la formulación del proyecto hasta la publicación.


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Correspondencia: Blga. Lucinda Troyes Rivera. Laboratorio de Salud Pública, Dirección Subregional de Salud Jaén. Ca-jamarca, Perú.Dirección: Zarumilla 1809-Jaén, Cajamarca.Teléfono: (51) 076-931-6442Correo electrónico: [email protected]

Aedes aegypti en comunidades rurales


168

Vibrio cholerae No O1 en MUeStRAS de AGUAS no CLoRAdAS ConSUMidAS PoR PoBLAdoReS de LAS LoCALidAdeS

de SAntA Y CoiSHCo (AnCASH), 2003 - 2004

Ana García P1, Leoncio Pedreros R1, Blanca Huapaya2

ReSUMen

Objetivo:IdentificarlapresenciadeVibrio cholerae en muestras de agua no cloradas para consumo humano en las localidades de Santa y Coishco. Materiales y métodos: Entre julio de 2003 a junio de 2004 se tomaron muestras de agua, en forma semanal, provenientes de siete pozos con bomba manuable y de seis pozos con reservorio. A cada muestra de agua se le midió in situ el cloro residual mediante un comparador de cloro Hatch, método colorimétrico, usando para ello las pastillas DPD 1. En las muestras con cloro <0,05mg/L se realizó el cultivo según los manuales deprocedimientosdelInstitutoNacionaldeSalud(INS,Lima).LascepasaisladasseenviaronalINSparaconfirma-ción diagnóstica y pruebas serológicas. Resultados: Se incluyeron 308 muestras de agua para consumo humano en ambos distritos (201 de pozos con bomba manuable y 107 con reservorio). Se realizó el aislamiento en 70(22,7%) muestras: Aeromonas caviae 34(11,0%), Aeromonas hidrophyla 17(5,5%) y Vibrio cholerae No O1 19(6,2%), no se encontró V. cholerae del serotipo O139. El Vibrio cholerae No O1 se aisló en 11(5,5%) muestras de pozos con bomba manuable y en 8(7,4%) pozos con reservorio, respectivamente. Conclusión: El agua de consumo humano proveniente de pozos tubulares representa un reservorio potencial para bacterias como Aeromonas y Vibrio cholerae, resaltando la necesidad de realizar la desinfección correspondiente de ésta antes de su consumo.

Palabras clave: Vibrio cholerae no-O1; Aeromonas; Aguas subterráneas; Consumo de agua (fuente: DeCS BIREME).

ABStRACt

Objective: Identify the presence of Vibrio cholerae in unchlorinated water samples intended for human consumption in locations of Santa and Coishco. Materials and methods: Between July 2003 and June 2004, water samples were collected weekly from seven water wells with manual pumps and from six wells with reservoir. Residual chlorine levels were measured at the site using a Hatch chlorine comparing tool, chlorimetric method, using DPD 1 pills. Well samples were cultured according to National Institute of Health (INS Lima) standard operating procedures. Isolated strains weresubmitted to the INS fordiagnostic confirmationandserologic testing. Results: A total of 308 drinking water samples from both districts were included (201 from wells with manual pumps and 107 with reservoir). Isolates were obtained from 70(22,7%) samples. Aeromonas caviae 34(11,0%), Aeromonas hidrophyla 17(5,5%) and Vibrio cholerae non-O1 19(6,2%) were detected; V. cholerae O139 was not found. Vibrio cholerae non-O1 was isolated in 11(5,5%) samples from manual pump wells and 8(7,4%) from wells with reservoirs. Conclusions: Drinking water from tubular wells represents a potential reservoir for bacteria, such as Aeromonas and Vibrio cholerae, highlighting the need for disinfection before use.

Keys word: Vibrio cholerae non-O1; Aeromonas; Groundwaters; Water consumption (source: DeCS BIREME).

1 Hospital de Apoyo La Caleta. Dirección Regional de Salud Ancash. Chimbote, Perú.2 Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.

Estainvestigacióncontóconelapoyotécnico-financierodelproyecto“Enfrentadolasamenazasdelasenfermedadesinfecciosasemergentes y reemergentes” Vigía (MINSA / USAID) en el marco del IV Concurso para Proyectos de Investigación en Enfermeda-desInfecciosasEmergentesyReemergentes–año2003.

ARtíCULo oRiGinAL

intRodUCCiÓn

En 1991 el cólera golpeó a Latinoamérica luego de aproximadamente 100 años de ausencia1,2. Esta en-fermedad se dispersó tan rápidamente en el Perú que, según los resultadosdecoprocultivosconfirmadosen1995, los casos de diarrea acuosa fueron ocasionados en 52,7% por Vibrio cholerae serovar Ogawa3,4.

El V. choleraeseclasificaendosserogruposO1yNoO1, dentro del serogrupo O1 existen tres serotipos (Ogawa, Inaba e Hikojima) y dos biotipos (Clásico y ElTor), en el grupoNoO1 se han identificado hasta154 variedades antigénicas, algunas de ellas respon-sables también de casos de cólera, como el serotipo O1395,6,7.


169

A través de los años se ha logrado un mejor control de la enfermedad diarreica aguda (EDA) en nuestro país, las tasas de morbi-mortalidad han ido disminuyendo y el grado de saneamiento ambiental ha ido mejorando, re-duciendo los reportes de aislamientos de V. choleare7.

Sin embargo, en ciertas zonas del país la situación es di-ferente, tal es el caso de la jurisdicción de la Unidad Terri-torial de Salud (UTES) La Caleta, ubicada en Chimbote, Ancash, ciudad de la costa del Perú, donde la frecuencia de casos de EDA durante los años 2001 y 2002 fue alta: 18112 y 17951 casos, respectivamente. Además, según los coprocultivos realizados en dicha UTES, desde el año 1999 el Vibrio choleraeNoO1fueidentificadocomootro agente causal de EDA (datos estadísticos obtenidos en el Área de Microbiología del Departamento de Labo-ratorio Clínico del Hospital La Caleta Chimbote).

Por otro lado, pese a la promoción del consumo de agua segura por parte del sector salud, hasta el año 2003 el Laboratorio de Microbiología de dicha UTES ha reportado muestras de agua no cloradas con un alto número de coliformes totales, las cuales en su mayoría provienen de los distritos Santa y Coishco. En estos distritos algunas localidades se proveen de agua para consumo humano a través de pozos tubulares, que son abastecidos por las aguas subterráneas que contienen cierto grado de salinidad, necesaria para el crecimiento de algunas especies de Vibrio cholerae6.

Un tipo de pozos tubulares son los construidos artesa-nalmente, provistos de una bomba manual para extraer el agua subterránea desde aproximadamente 11 metros de profundidad, no requieren personal dedicado, pero no permiten la cloración del agua (pozo con bomba ma-nuable). Otro tipo son los pozos subterráneos provistos de motores con capacidad de extraer agua a unos 50 metros de profundidad y poseen reservorios ubicados a una altura aproximada de 10 a 15 metros, y requieren personal dedicado para su mantenimiento y cloración del agua (pozo con reservorio).

Dentro de las actividades para el control de la diarrea y el cólera, el Laboratorio de Microbiología y la Unidad de Saneamiento Ambiental de la UTES La Caleta realizan en forma conjunta el control del agua de consumo hu-mano directo en casas y reservorios, midiendo la pre-sencia de cloro residual y realizando cultivos bacterioló-gicos para la detección de coliformes fecales y totales, restringiendo la búsqueda de Vibrio cholerae sólo a las aguas del mar, donde se encuentra mayoritariamente8.

Por lo expuesto, a fin de contribuir al planteamientode estrategias donde las comunidades participen en

el control de sus servicios como la cloración de agua, decidimos investigar la presencia de Vibrio cholerae en muestras de agua no cloradas para consumo humano en las localidades de Santa y Coishco


Estudio descriptivo prospectivo, realizado en localida-des de los distritos de Santa y Coishco, de la provincia de Santa, departamento de Ancash, en la costa central del Perú (Figura 1); durante un periodo de 12 meses, de julio de 2003 a junio de 2004. Los distritos tienen una población de 32 234 habitantes, y en sus respectivos centros de salud acuden un promedio de 700 pacientes con síntomas diarreicos al año.

Para la muestra del estudio, se seleccionaron arbitraria-mente los pozos de las localidades que según estudios bacteriológicos realizados por la Dirección Ejecutiva de Saneamiento Ambiental tenían agua contaminada con mayor frecuencia, escogiendo para el seguimiento seis pozos tubulares de cada tipo. En cada pozo tubular se tomó una muestra de agua con las respectivas condi-ciones de esterilidad, en forma semanal, durante un año. A cada muestra de agua se le midió in situ el cloro residual mediante un comparador de cloro Hatch, mé-todo colorimétrico, usando para ello las pastillas DPD 1 (Dietil Parafenileno Diamino). Aquellas muestras de aguaconvaloresde≥0,05mg/Ldeclororesidualfue-ron excluidas (según el reglamento de la Ley General de Aguas Ley N.° 17752).

Figura 1. Ubicación de la provincia de Santa (distrito de Coish-co y Santa), departamento de Ancash, Perú.

Vibrio cholerae No 01 en agua de consumo


170

Cuando el cloro residual era <0,05mg/L, se tomó una segunda muestra de agua para ser llevada al Labora-torio de Saneamiento Ambiental de la UTES La Caleta donde se realizó el respectivo análisis bacteriológico, además de medir el pH y la temperatura de la muestra. Elmétododeaislamientoconsistióenfiltrar100mLdemuestraconelequipodefiltraciónMillipore,medianteuna membrana de acetato de celulosa de 0,22 μ de po-rosidad, seguido de incubación en agua peptonada al-calina(APA)porseisaochohorasa35ºC,y,finalmen-te, se sembró una alícuota del caldo de enriquecimiento en una placa de TCBS por estriado para el aislamiento de colonias. La metodología fue realizada siguiendo las pautas establecidas por el Instituto Nacional de Salud (INS) para el aislamiento V. cholerae en muestras am-bientales9. El control de calidad de los aislamientos se realizó en el Laboratorio de Referencia Nacional de En-teropatógenos, del Centro Nacional de Salud Pública del INSenLima,paraconfirmacióndiagnósticayen-frentamiento a los serotipos O1 y O139.

El presente estudio contó con la aprobación de la Di-rección del Hospital La Caleta, la jefatura del Departa-

mento de Laboratorio Clínico y la jefatura de la Unidad Técnica de Saneamiento Ambiental. Por no involucrar a seres humanos, fue exonerado de revisión por un comi-té de ética en investigación.

Los datos fueron incluidos en un base de datos, previo control de calidad se analizaron con el paquete estadís-tico SPSS v.11.0, para comparación de promedios se usó la prueba t student para muestras independientes previa comprobación de su distribución normal con la pruebadeKolomogorov-Smirnov.Seconsiderósignifi-cativo con un p<0,05.

ReSULtAdoS

De julio de 2003 a junio de 2004 se realizó la colecta de muestras de agua en siete pozos con bomba manuable y en seis con reservorio; al tercer mes de seguimiento, una localidad inauguró un pozo con reservorio y clausu-ró su bomba manuable.

Fueron tomadas 389 muestras de agua para consumo humano en ambos distritos. De ellas 76 fueron exclui-

tabla 1. Evaluación microbiológica de las muestras de agua de consumo humano según procedencia. UTESLaCaleta,julio2003–junio2004.

n.ºPozo

tubularLocalidad

Muestras excluidas*

Muestras cultivadas

Aeromonas sp. Vibrio cholerae negativa total

n (%) n (%) n (%) n (%)

Con Bomba Manuable (BM)

1 Santa Castillo 0 0 ( - ) 0 ( - ) 10 (100) 10 (5,0)

2 Santa Pampa la Grama 0 9 (19,1) 5 (10,6) 33 (70,2) 47 (23,4)

3 Santa Rami 0 6 (20,7) 1 (3,4) 22 (75,9) 29 (14,4)

4 Santa Rio Seco* 0 0 ( - ) 0 ( - ) 3 (100) 3 (1,5)

5 Santa Santa Cruz 0 8 (22,9) 1 (2,9) 26 (74,3) 35 (17,4)

6 Santa Santa Rosa 0 10 (20,4) 4 (8,2) 35 (71,4) 49 (24,4)

7 Coishco Coishco 0 3 (10,7) 0 ( - ) 25 (89,3) 28 (13,9)

Subtotal 0 36 (17,9) 11 (5,5) 154 (76,6) 201 (65,3)

Con Reservorio (RES)

1 Santa Javier Heraud 9 1 (3,6) 2 7,1 25 (89,3) 28 (26,2)

2 Santa Rio Seco* 5 0 ( - ) 0 ( - ) 8 (100) 8 (7,5)

3 Santa San Carlos 22 0 ( - ) 0 ( - ) 4 (100) 4 (3,7)

4 Santa San Dionisio 3 6 (21,4) 1 (3,6) 21 (75,0) 28 (26,2)

5 Santa Santa Cruz 2 0 6 (18,2) 3 (9,1) 24 (72,7) 33 (30,8)

6 Coishco Coishco 1 21 1 (33,3) 1 (33,3) 1 (33,3) 3 (2,8)

7 Coishco Coishco 2 21 1 (33,3) 1 (33,3) 1 (33,3) 3 (2,8)

Subtotal 81 15 (14,0) 8 (7,5) 84 (78,5) 107 (34,7)

Total 81 51 (16,6) 19 (6,2) 238 (77,3) 308 100

*Presentaronclororesidual≥0,05mg/Lonoserealizóestamedición(cincocasos).

García A. et al.


171

dasporpresentarclororesidual≥0,05mg/Lyotrascin-co por no contar con tal medición; todas provinieron de pozos con reservorio.

Delas308muestrasfinalmenteincluidas,201corres-pondieron a pozos tubulares con bomba manuable y 107 a pozos tubulares con reservorio (Tabla 1), los re-sultados microbiológicos mostraron aislamiento en 70 (22,7%) muestras: Aeromonas caviae en 34 (11,0%), Aeromonas hidrophyla en 17 (5,5%) y Vibrio cholerae NoO1en19(6,2%),noseidentificaronV. cholerae del serotipo O139.

Se realizó el aislamiento en 47 (23,4%) muestras de pozos con bomba manuable y en 23 (21,5%) de pozos con reservorio. El Vibrio cholerae No O1 se aisló en 11 (5,5%) muestras de pozos con bomba manuable y en ocho (7,4%) muestras de pozos con reservorio, respec-tivamente.

Al comparar los valores promedio de cloro residual, pH y temperatura en muestras con (+) y sin (-) aislamiento, seencontródiferenciasignificativasóloenelniveldetemperatura, aproximadamente 1 ºC más en las que se aisló algún agente. De la misma manera, al comparar estas características según tipo de pozo de proceden-cia,seobservódiferenciassignificativassóloenelnivelde cloro residual, que fue superior en los pozos con reservorio (Tabla 2).

diSCUSiÓn

Estudios previos han demostrado la presencia del Vibrio cholerae en agua marina de la costa norte, centro y sur de nuestro país (1998-2000)10, reportándose inclusive cuadros compatibles de cólera antes del inicio de la epi-demia11; afortunadamente, ninguno encontró presencia del serogrupo O1397. Este estudio muestra que el agua de consumo humano proveniente de pozos tubulares representa un reservorio potencial para bacterias como Aeromonas y Vibrio cholerae, resaltando la necesidad de realizar la desinfección correspondiente de ésta an-tes de su consumo, ya sea hirviéndola o adicionándole

cloro. Tanto Aeromonas como Vibrio cholerae No O1 causan alteraciones gastrointestinales, por lo que una ingesta considerable de estos gérmenes podría provo-car enfermedades diarreicas agudas13,14.

Existe evidencia que muestra la presencia natural de Vibrio cholerae en ambientes cálidos y salinos6,12. De-bemos considerar que, incluso en áreas endémicas, resulta difícil el aislamiento de Vibrio cholerae O1 del ambiente, particularmente durante periodos interepidé-micos, mientras que el Vibrio cholerae No O1 es detec-tado con mayor facilidad15. Ello podría explicar el hecho de encontrar serotipos No O1; sin embargo, dados los antecedentes en nuestra región, podemos acreditar que la ausencia del serotipo O1 se debe a una situación real más que a un defecto de aislamiento.

Si bien el nivel óptimo de salinidad para el crecimiento está entre 5 y 25%, Vibrio cholerae es uno de los pocos Vibrios que pueden tolerar salinidades menores16,17. Al respecto, se realizó un seguimiento de cinco meses (hasta diciembre de 2004) en las mismas localidades, encontrándose valores de salinidad de 0 a 1% en po-zos con bombas manuales y de 0 a 0,7% en pozos con reservorio, con sólo un aislamiento (Aeromonas sp.) en 86 muestras de cuatro pozos con bomba manuable y ninguno en las 35 muestras de seis pozos con reser-vorio. Considerando que la salinidad del agua subterrá-nea se mantiene estable a lo largo del año, entonces el aislamiento de especies del género Vibrio demostraría su tolerabilidad a niveles bajos de salinidad.

Por otro lado, la ausencia de aislamientos durante el seguimiento indicaría la existencia de otros factores influenciando este crecimiento bacteriano. Por ejem-plo, en la costa peruana, se encontró una correlación significativaentrela incidenciadelcóleray laelevadatemperaturade lasuperficiemarinadesdeoctubrede1997 a junio de 2000, periodo que incluye el fenómeno de El Niño 1997-199818. En este estudio encontramos que una mayor temperatura del agua (1 ºC) está aso-ciada con un aislamiento positivo, lo cual concuerda con lo mencionado anteriormente. Otros factores am-

tabla 2. Características físico-químicas del agua según aislamiento y tipo de pozo de procedencia. UTES La Caleta, julio 2003 - junio 2004.

Características del agua

Según aislamiento Según tipo de pozo

(+) (-) p Manuable Reservorio p

Cloro residual 0,007 0,019 NS 0,001 0,043 <0,001

pH 6,70 6,59 NS 6,59 6,66 NS

Temperatura (ºC) 24,1 23,2 0,001 23,4 23,4 NS

Vibrio cholerae No 01 en agua de consumo


172

bientales, en el caso del agua marina, son la carga de zooplanctonyfitoplanctonderivadosdelascondicionesacuáticas globales o locales, y la presencia de vibriofa-gos relacionados con el cese de brotes epidémicos19.

Este estudio sirvió para demostrar además la necesi-dad de estimular la cloración del agua (práctica promo-vida por el Estado), no sólo de aquella que proviene de pozos con bombas manuales (donde debería ser obligatorio), sino incluso de los reservorios, ya que los nivelesencontradosresultaroninadecuadosparaelfinpropuesto en la mayoría de muestras (107 de 188). Esto resulta aún más importante considerando que un gran sector de la población de estas localidades se dedica a actividades agrícolas, la mayor parte del día fuera de casa, consumiendo agua derivada de los pozos. Por lo que es imperativo educar a la población en aspectos de promoción y prevención en el consumo de agua potable para evitar más episodios de diarrea20.

En conclusión, si bien se encontró Vibrio cholerae No O1 solamente en 4,6% de las muestras de agua para consumo humano en dos localidades costeras de la provincia Santa, los aislamientos ocurrieron en la ma-yoría de pozos, independientemente de tener o no re-servorio. Acciones educativas y de saneamiento am-bientalenformaoportunaresultanprioritariasafindeevitar el desencadenamiento de brotes epidémicos de enfermedades diarreicas agudas.


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Correspondencia: Ana Victoria García Pino. Dirección: Hospital de Apoyo La Caleta. Urb. Nicolás Garatea Mz. 45 Lte. 24. Nuevo Chimbote, Santa. Ancash, Perú. Teléfono: (51) 043-310646. Correo electrónico: [email protected], [email protected].

García A. et al.


173

ModeLo eXPeRiMentAL en eL eStUdio de PoSiBLeS PRinCiPioS ACtiVoS AntiPALÚdiCoS

Nelly Incio V1, Pedro Álvarez F2,3

ReSUMen

Objetivo: Contribuir a desarrollar un modelo experimental de bajo costo y con menor riesgo, evitando el empleo de suero humano, para el cultivo continuo de Plasmodium falciparum en eritrocitos humanos para estudios iniciales de plantas medicinales con probable acción antipalúdica. Materiales y métodos: Se siguió, en lo fundamental, la técnica descritadeTrageryJensen,conpequeñasmodificacionescomonoemplearsangreheparinizadanisuerohumano.En frascos de cultivo celular el paquete globular fue resuspendido en RPMI 1640 suplementado con Medium hepes y suero fetal bovino inactivado. La muestra de P. falciparumenuncriotubofuefinalmentesembrada.Elcultivocontinuofue enfrentado con el extracto acuoso de Bixa orellana (achiote). Resultados: Obtenidos los cultivos de eritrocitos sin contaminación, la propagación del P. falciparum demoró alrededor de 60 días. El extracto de B. Orellana produjo lisis de los eritrocitos parasitados, obteniendo similar resultado con el estándar sulfato de quinina. Conclusiones: Se logró desarrollar un modelo experimental simple, de poco riesgo por no emplear suero humano, para cultivo continuo de P. falciparum, con posibilidades en la exploración de plantas de empleo antipalúdico tradicional.

Palabras clave: Malaria; Plasmodium falciparum; Plantas medicinales; Fitoterapia; in vitro (fuente: DeCS BIREME).

ABStRACt

Objective: Contribute to the development of an experimental model, which is more economic and of lesser risk, avoiding the use of human sera for continuous culture of Plasmodium falciparum in human erythrocytes for initial studies of medicinal plants with alleged antimalarial possibilities. Materials and methods: The Trager and Jensen technique wasfollowedwithminormodifications,suchasnotusingheparinizedbloodorhumansera.TheglobularpackagewasresuspendedinRPMI1640incellcultureflasks,supplementedwithhepesmediumandinactivatedbovinefetalserum.The P. falciparum samplesinacryotubewasfinallyharvested.Thecontinuousculturewaschallengedwithwateryextractof Bixa orellana (achiote in Spanish). Results: The erythrocyte cultures were achieved without contamination and the spread of P. falciparum was delayed for about 60 days. B. orellana extract caused lysis in the parasited erythrocytes, thus achieving a similar results with the standard Quinine Sulphate. Conclusions: A simple, experimental model was developed for continuous culture of Plasmodium falciparum, low risk in the fact that it does not use human sera, which shows some promise in the study of traditional antimalarial use.

Key words: Malaria; Plasmodium falciparum; Medicinal plants; Phytotherapy; in vitro (fuente: DeCS BIREME).

1 Laboratorio de Vacunas Bacterianas, Centro Nacional de Productos Biológicos. Instituto Nacional de Salud. Lima. Perú.2 Centro Nacional de Control de Calidad. Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.3 Laboratorio de Investigación en Plantas Medicinales, Centro Nacional de Salud Intercultural. Instituto Nacional de Salud. Lima. Perú.

ElestudiofuefinanciadoporelInstitutoNacionaldeSalud.

ARtíCULo oRiGinAL

intRodUCCiÓn

El proceso de ensayos clínicos de drogas nuevas se inicia en diversas etapas, siendo consideradas una de las primeras los estudios en cultivos celulares. Estas incluyen modelos experimentales in vitro, como son los cultivos de eritrocitos humanos.

La Organización Mundial de la Salud ha reiterado que un problema grave de salud pública lo constituye el pa-ludismo, por afectar a miles de personas en países en

desarrollo, conduciendo al gasto de enormes recursos de salud1. La búsqueda de principios activos antipalú-dicos como drogas nuevas obtenidas de los recursos vegetales en esos países es necesaria y pertinente, considerando las posibilidades alcanzadas con dos principios activos en la terapia antipalúdica, la quinina extraída de la Cinchona officinalis y la artemisinina de la Artemisa annua2,3.

Este reporte preliminar intenta contribuir con un modelo experimental económico y de menor riesgo en manejo


174

de suero humano, para el cultivo continuo de Plasmo-dium falciparum en eritrocitos humanos afinde motivar estudios iniciales de extractos de plantas medicinales con supuestas posibilidades antipalúdicas, especial-mente por su empleo tradicional por curanderos y sec-tores de la población, para futuros ensayos clínicos o propósitosafines.


Se siguió en lo fundamental la técnica descrita en el ar-tículo histórico de Trager y Jensen4, adaptando algunos pasos, como el no emplear sangre heparinizada, suero humano, bomba peristáltica ni procedimientos meno-res, que no afectaron las condiciones para mantener viables los eritrocitos, dándoles la calidad de nutrien-tes, atmósfera de relativamente alto CO

2, temperatura

apropiada y esterilidad de ambiente. Se usaron frascos desechables de cultivo celular (Falcon®) de 25 mL que se incubaron en un horno (Memmert®) calibrado en 37 ºC. Tales frascos fueron colocados antes de introducir-los al horno dentro de un envase metálico hermética-mente cerrado y sellado con cinta adhesiva, en atmós-fera de CO

2 obtenido adrede agotando casi todo el O

2

por combustión. Los eritrocitos para el cultivo provinieron de un donante con grupo sanguíneo O Rh +, sin antecedentes pato-lógicossignificativos,quenoproveníadezonastropi-cales y con su consentimiento informado. La muestra sanguíneade1mLextraídade la venade la flexuradel codo fue diluida en un tubo de fondo cónico estéril (Falcon®) conteniendo solución salina al 0,9% hasta completar 50 mL en total, fue agitada suavemente por unos segundos para homogeneizarla y luego centrifu-gada (Eba 21 Hettich®) por diez minutos a 1500 rpm.

El sobrenadante fue eliminado y el paquete globular ob-tenido se diluyó con una nueva solución salina hasta 50 mL, se repitió este procedimiento por tres veces. En la última, el paquete globular fue resuspendido en medio de cultivo celular consistente en RPMI 1640 suplemen-tado con Medium hepes en el mismo frasco (Sigma Al-drich), preparado previamente. La preparación previa consistió en diluir 1,64 gramos del medio en agua des-tilada hasta alcanzar 90 mL incluyendo gentamicina (10 μg/mL) 0,002 mL, luego se agregó 10 mL de suero fetal bovino inactivado (HyClone®), resultando en total 100 mLquefinalmenteseesterilizóporfiltraciónal vacío,con membrana de diámetro de poro 0,22 μm. Una vez resuspendido el paquete globular, una parte del volu-men se utilizó para el cultivo controlado y se llevó a estufa a 37 ºC, en tanto la parte restante era refrigerada a 5 ºC para su empleo cuando fuera necesario.

Del Laboratorio de Malaria del Centro Nacional de Salud Pública del Instituto Nacional de Salud de Perú (INS) se obtuvo una muestra, de un donante sin tratamiento alguno, de P. falciparum Q-024 29-04-00 en un criotubo (Criovial®) de 1 mL y a -70 ºC, el cual fue llevado en pa-sos sucesivos a refrigeración, hasta alcanzar 5 ºC en 48 horas. Luego se controló la identidad con la coloración Giemsa y se inició el control de esterilidad. En las si-guientes 24 horas la cepa fue diluida en 10 mL de medio de cultivo celular RPMI 1640 con Medium hepes y sem-brada en volumen aproximado de 0,5 mL en los frascos de cultivo que contenían los eritrocitos ya señalados.

Los cultivos continuos in vitro de las formas asexuales de P. falciparum fueron vigilados diariamente conside-rando la variación del color del medio, cambiándoles el sobrenadante al inicio y cinco días después de la siem-bra; luego fueron renovados cada dos días o de acuerdo al color del medio. Se observó la cantidad de eritrocitos parasitados por campo, usando la coloración Giemsa, y se realizó la reposición de los eritrocitos perdidos por la eclosión debida a la reproducción asexual del P. falcipa-rum, con nuevos eritrocitos del mismo donante.

Se colectaron hojas de Bixa orellana (“achiote”) del Jar-dín Botánico del Centro Nacional de Salud Intercultural del INS, las cuales fueron limpiadas y colocadas entre pliegos de papel blanco tipo periódico y mantenidas a temperatura ambiente (estación de verano) por dos se-manasparaelsecado,finalmentefuerontrituradasfina-mente por molienda. La obtención del extracto acuoso se realizó por reflujo con 10 g de polvo de hojas en1000mLdeaguadestilada.Lacertificacióndelgéneroy especie fue realizada por el especialista encargado del Jardín Botánico referido.

Para los enfrentamientos iniciales con los cultivos de eritrocitos parasitados, de entre los frascos de cultivo conteniendo un volumen aproximado de 4,5 mL se eli-gieron aquellos con un hematocrito de 2% y una den-sidad de trofozoitos o esquizontes de alrededor de 15 por campo, una muestra de 0,1 mL de extracto de B. Orellana se aplicó en cada uno de dos frascos. El mis-mo volumen se aplicó a cada uno de otros dos frascos de cultivo con las mismas características aunque con-teníansolamenteeritrocitosconelfindeobservaralgúnefecto del extracto sobre ellos. Como droga de referen-cia se aplicó el estándar sulfato de quinina (USP) 0,1 mL a cada uno de dos frascos de cultivo celular con hematíes parasitados y en otros dos con hematíes no parasitados. Se mantuvo un frasco de cultivo con eritro-citos parasitados y otro con eritrocitos no parasitados para comparar algún cambio en el tiempo. Todos estos frascos se observaron por cinco días.

Incio N. & Álvarez P.


175

ReSULtAdoS

Los cultivos de eritrocitos fueron obtenidos sin presen-tar contaminación. Después del sembrado, la propa-gación inicial del P. falciparum fue lenta, en alrededor de 60 días (luego de iniciada la siembra a partir de la muestra) se alcanzó la concentración deseada, mos-trando en los eritrocitos los diferentes estadios del ciclo asexual. La concentración deseada en los subcultivos a partir de los eritrocitos parasitados, se alcanzó en pe-ríodos menores a treinta días. El experimento fue repe-tido varias veces obteniéndose el mismo resultado en todos los subcultivos, lo cual constituía una validación, alcanzando la reproducibilidad.

Se encontró que el extracto de B. orellana no afectaba los cultivos de eritrocitos no parasitados, en cambio en los cultivos de eritrocitos parasitados produjo lisis de tales eritrocitos a partir de las 24 horas aproximada-mente. Con sulfato de quinina se observó lisis de los eritrocitos parasitados alrededor de las 30 horas, sin afectar a los no parasitados.

diSCUSiÓn

El uso de la medicina tradicional para resolver proble-mas de salud como la malaria en países en vías de desarrollo ha sido considerado importante y urgente5. Se eligió el cultivo de P. falciparum por ser el parásito de malaria humana de mayor importancia6 como por ser la única especie de Plasmodium en la cual todos los estados en su ciclo de vida han sido establecidos en cultivos7.

El cultivo de P. falciparum in vitro en la fase esquizo-gónica, en su ciclo asexual, requiere simular las condi-ciones para el desarrollo del parásito en los eritrocitos. Desde el momento en que Trager y Jensen descri-bieron el método en 1976, se encontró que el cultivo del P. falciparum en los eritrocitos era fundamental en la investigación en malaria. En base a dicho método se han reportado diversas técnicas para el cultivo de P.falciparum, incluyendo rotación en la incubación8, plasma humano en lugar de suero9, un medio libre de suero10, usando un bioreactor11, empleando adhesivos celulares12 o el empleo de albúmina sérica bovina enri-quecida en lugar de suero humano13.

En el presente caso, usamos el suero fetal bovino como suplemento del medio en lugar del suero humano, por la posible presencia de factores inhibitorios, el costo, la reproducibilidad y riesgos por otros patógenos del suero humano que en nuestro medio es frecuente par-ticularmente por hepatitis y VIH14, (cuya inactivación

agregaría un paso adicional) pero se mantuvo el medio de cultivo tisular RPMI. Aunque se han efectuado pe-queñasmodificacionesenlastécnicadecultivocelularin vitro, esencialmente es la misma técnica compleja desarrolladaporTrageryJensen,pretendimossimplifi-caralgunospasosafindeconseguirunmodeloexpe-rimental in vitro para empleo en la evaluación de recur-sos vegetales en un laboratorio común.

Los resultados del desarrollo del P. falciparum en los eritrocitos, corresponde a sus diferentes estados in vi-tro, descritos como anillos, trofozoítos y esquizontes15, con diferentes características morfológicas y metabóli-cas, exhibiendo una mezcla randomizada de todos los estados del desarrollo4, distinto a su evolución in vivo en el humano donde los parásitos muestran una sin-cronía en su patrón de desarrollo. Por ello, el enfrenta-miento in vitro de posibles antipalúdicos puede resultar complejo en la interpretación. Respecto a la lenta pro-pagación en el presente caso, no fue posible encontrar una causa exacta, pudiendo deberse a la escasez del inóculo entre otros factores no demostrados, aunque puede superar los 30 días, como ha ocurrido con otros autores que han utilizado incluso suero humano15.

Evaluando inicialmente las posibilidades de enfrenta-mientos de extractos de plantas, usando metodologías alternativas a las convencionales, el extracto de B. ore-llana recibió atención por su posible actividad contra P. falciparum hallada justamente en técnicas alternati-vas como es la inhibición de la polimerización del hem, en que demostró 70% de inhibición17, aunque no se le encontró efecto en cultivo celular. La hemólisis en los hematíes parasitados no deja de ser sorprendente aunque no sea una metodología convencional, lo que sería atribuido a los compuestos que podría contener el extracto o sus posibles altas concentraciones, lo cual requiere una mayor exploración. Una respuesta similar la encontramos con el sulfato de quinina, un esquizon-ticida eritrocitario, aunque en un período mayor, por lo cual siendo una respuesta básica similar al extracto, no puede descartarse totalmente un posible efecto antipa-lúdico del recurso vegetal, lo que debe ser dilucidado en estudios adicionales, así como la búsqueda de me-todologías pertinentes.


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Modelo experimental


176

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Correspondencia: Q.F. Nelly Incio.Dirección: Diez Canseco 107, San Martín de Porres. Lima, Perú.Teléfono: (511) 481-7114 (511) 9927-2764Correo electrónico: [email protected], [email protected]

Incio N. & Álvarez P.


177

eFeCto neUtRALiZAdoR deL eXtRACto ACUoSo de Dracontium loretense (JERGÓN SACHA) SoBRe LA ACtiVidAd

LetAL deL Veneno de Bothrops atrox

Amanda Lovera1, César Bonilla2, Jack Hidalgo2

ReSUMen

Objetivo: Determinar la capacidad del extracto acuoso D. loretense (jergón sacha) para neutralizar la actividad letal del veneno de la serpiente B. atrox. Materiales y métodos: Se realizó el screeningfitoquímicodelextractoacuosodel bulbo desecado de D. loretense, se calculó la dosis letal 50(DL50) para el extracto y el veneno de B. atrox. Luego se realizaron enfrentamientos de diferentes dosis de extracto y veneno inyectadas intraperitonealmente en ratones, previaincubación,paracalcularladosiseficaz50%(DE50)delextractoparaneutralizarelefectoletaldelvenenoporelmétodo de Probits. Resultados:Elanálisisfitoquímicodelextractopermitióidentificarcompuestosfenólicos,taninos,saponinas, proteinas, terpenoides y esteroides. No sobrevivió ningún ratón que recibió el veneno sin D. loretense, y no falleció ninguno al que se le dio sólo el extracto acuoso de D. loretense. Se determinó la DE50 en 91,15 μg/ratón del extracto para neutralizar 2DL50 del veneno. Se encontró que a mayor dosis del veneno de B.atrox se necesitó menores dosis del extracto acuoso de D. loretense. Conclusiones: el extracto acuoso de D. loretense neutraliza la actividad letal de veneno de B. atrox.Esnecesariorealizarestudiosquepermitanidentificarlosmetabolitosdelextractoquetienen esta acción.

Palabras clave: Plantas medicinales; Fitoterapia; Venenos de serpiente; Antivenenos (fuente: DeCS BIREME).

ABStRACt

Objective: Determine the capability of D. loretense (jergón sacha) watery extract to neutralize the lethal activity from B. atrox snake venom. Materials and methods: Fitochemical screening was conducted on the watery extract of the D. loretense dried bulb. The lethal dose was calculated at 50 (DL50) for the extract and venom from B. atrox. After that, challenges with varying doses of the extract and the venom injected intraperitoneally in mice after incubation in order to calculate theefficaciousdosis50% (DE50)of theextract toneutralize the lethal effectof thevenom through theProbits method. Result:Fitochemicaltestingoftheextractallowedfortheidentificationoffenoliccompounds,taninos,saponinas, proteins, terpenoides and steroids. None of the mice which received the venom without D. loretense survived and none of the mice which received the D. loretense watery extract died. DE50 was determined in 91,15 μg/mouse from the extract to neutralize 2DL50 of the venom. It was noted that the larger the B. atrox venum, the smaller the dose of D. loretense watery extract. Conclusions: D. loretense watery extract neutralizes the lethal activity from the B. atrox venum. Further studies are needed to identify the extract metabolites which have this action.

Key words: Medicinal plants; Phytotherapy; Snake venoms; Antivenins (source: DeCS BIREME).

1 Centro Nacional de Salud Intercultural. Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.2 Centro Nacional de Productos Biológicos. Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.

intRodUCCiÓn

En los últimos años se ha notificado a nivel mundialalrededor de 30 000 a 40 000 muertes por la mordedura de serpientes venenosas; en el Perú, la mayor parte de accidentes ofídicos se produjo en las zonas silvestres de selva alta y baja, nicho ecológico de la serpiente Bo-throps atrox1.

La serpiente B. Atrox, de la familia Viperidae, conocida como jergón, jergona, catari, achujergón2 es una de las queocasionalamayorcantidaddeaccidentesporofi-

dios del género Bothrops (90 a 95%) registrados en el territorio peruano3.

El veneno de B. atrox contiene enzimas protelolíti-cas, fosfolipasas y miotoxinas4,5 que producen al-teraciones fisiopatológicas locales en el sitio de la mordedura, así como efectos sistémicos. Los efectos locales más importantes son dolor intenso, edema eritematoso, equimosis, flictenas hemorrágicos y necrosis con infección secundaria; las alteraciones sistémicas incluyen toxicidad vascular, renal y hemo-rragias1,6,7.

ARtíCULo oRiGinAL


178

Los antivenenos producidos en caballos y ovejas son el único tratamiento científicamente validadoqueac-tualmenteseaplicaenlosaccidentesporofidios8; sin embargo, la mayoría de accidentes suceden en zo-nas poco accesibles, y debido a la rapidez con que los efectos del veneno se desencadenan y al retardo en la aplicación del antiveneno1, se ha recurrido a al-ternativas antes ya usadas como son algunas plantas medicinales con propiedades antiofídicas9,10, en las que se están demostrando la presencia de sustancias inhibidoras de las toxinas de los venenos de serpien-tes11,12.

Los nativos peruanos usan como antiofídico el bulbo de una planta herbácea llamada Dracontium loreten-se Krause13 que pertenece a la familia Araceae; mide de 1,5 a 2m de altura, es conocida comúnmente con los nombres de hierba de jergón, sacha jergón, hu-rignpe (amarakaeri), mágoro (machiguenga), caña X (Ecuador), ronon rao y shanvi yorá (shipiboconibo), see (ese eja) y shandórao (amahuaca)14. Crece en bosques húmedos tropicales, con temperatura pro-medio anual de 18 a 24 ºC y precipitación pluvial de 1 200 a 3 300 mm/año. Puede sembrarse en cual-quier época del año, excepto durante los meses de menor precipitación (menos de 150 mm/mes); en el Perú se encuentra distribuida en los departamentos de Loreto, Amazonas, Huánuco, Madre de Dios y San Martín14.

Siendo necesario validar el conocimiento tradicio-nal en evidencia científica, por ello se planteó como objetivo evaluar el efecto neutralizador del extracto acuoso del Dracontium loretense Krause sobre la actividad letal del veneno del B. atrox en un modelo experimental.


MATERIAL BIOLÓGICO

Extracto acuoso. Los especímenes de jergón sacha se recolectaron en la zona de Cueva de las Pavas y Cueva de las Lechuzas en Tingo María, Huánuco, luego fueron identificadoscomoDracontium loretense Krause en el Herbario Nacional del Centro Nacional de Salud Inter-cultural, Instituto Nacional de Salud en Lima.

Los bulbos recolectados fueron desecados y molidos; 15,2 g del polvo producido se hirvió durante cinco mi-nutos en 150 mL de agua destilada, luego se centri-fugólasolucióna5000rpmyenelfiltradoseobtuvotres capas. Para los ensayos sólo se usaron las capas

superiores (110 mL aproximadamente). El extracto fue dispensado en varios tubos y congelado entre 2 a 8 ºC.

Veneno. Se usó el veneno de B. atrox (Lote: 9-2-1) pro-ducido por el Centro Nacional de Productos Biológicos, Instituto Nacional de Salud (Lima, Perú).

Animales de laboratorio. Se emplearon ratones cepa Balb-c de 17 a 19g de peso, proporcionados por el Bio-terio del Instituto Nacional de Salud (Lima, Perú).

ENSAYOS FITOQUÍMICOS

Se realizó la identificación cualitativa de taninos, aminoácidos, saponinas, flavonoides y alcaloides según el método de Lock de Ugaz para determinar metabolitos secundarios15. Se usó la cromatografía en capa fina en fase móvil: cloroformo-metanol-agua con vainillina-ácido sulfúrico para detectar terpenoi-des y esteroides; en la fase móvil: cloroformo-ace-tato de etilo-agua con bencidina para compuestos fenólicos. Se determinó el contenido de proteínas por el método de Lowry y las cenizas totales según Pharmacopea Europea16.

ENSAYOS BIOLÓGICOS

Toxicidad aguda. Se determinó la dosis letal 50% (DL50) para el veneno de B. atrox y el extracto de D. lo-retense usando grupos de seis ratones, los cuales fue-ron inyectados vía intraperitoneal con dosis variables del veneno o extracto.

Neutralización del efecto letal del veneno. Se en-sayaron cuatro tratamientos con diferentes dosis del extracto acuoso (169,67; 123,03; 79,80 y 51,76 uL/g) contra tres dosis distintas de veneno (2DL50, 3DL50 y 4DL50), además de grupos control (agua destilada por extracto) y blanco (agua destilada por veneno); tenien-do en total 20 grupos de estudio con seis ratas cada uno (Tabla 1). Las diferentes combinaciones fueron preincubadas a 37 ºC durante 30 minutos para luego ser inyectadas vía intraperitoneal. La mortalidad se re-gistró a las 24, 48 y 72 horas; posteriormente, se sacri-ficóalosratonessobrevivientesyserealizóelestudioanatomopatológico a toda la población del estudio en el Laboratorio de Patología del Instituto Nacional de Salud.

Se determinó la dosis letales (DL50) y efectivas (DE50) al 50% por el método de Probits usando el programa “BASIC”17.

Lovera A. et al.


179

a las dosis ensayadas (se ensayaron hasta dosis de 500 μg/ratón sin observar letalidad hasta 72 horas después).

Neutralización del efecto letal del veneno. No sobrevivió ningún ratón que recibió el veneno sin D.loretense, y no falleció ninguno al que se le dio sólo el extracto acuoso de D.loretense. Se determinó la do-sis efectiva al 50% (Tabla 2), se encontró que a ma-yor dosis del veneno de B.atrox se necesitó menores dosis del extracto acuoso de D.loretense (Figura 1). En el estudio histopatológico se halló congestión y di-latación vascular en todos los órganos, en aquel gru-po que falleció además se encontró focos de necrosis tubular e hiperplasia de células de Kupffer; a diferen-cia del grupo sobreviviente en el que sólo se encontró congestión glomerular y un leve engrosamiento de la membrana basal.

tabla 1. Relación entre la dosis aplicada del extracto de D.loretense y del veneno de B. atrox en los grupos de estudio para el ensayo de neutralización.

Grupo según dosis de D. loretense

Grupo según dosis de veneno de B. atrox

Blanco 2dL50 3dL50 4dL50

Control 0 / (0) 0 / (135,74) 0 / (203,61) 0 / (271,48)

JS1 51,76 / (0) 51,76 / (135,74) 51,76 / (203,61) 51,76 / (271,48)

JS2 79,8 / (0) 79,8 / (135,74) 79,8 / (203,61) 79,8 / (271,48)

JS3 123,03 / (0) 123,03 / (135,74) 123,03 / (203,61) 123,03 / (271,48)

JS4 169,67 / (0) 169,67 / (135,74) 169,67 / (203,61) 169,67 / (271,48)

ReSULtAdoS

ENSAYOS FITOQUÍMICOS

Las muestras ensayadas de tubérculo desecado, re-sultaron positivas para taninos, frente a reactivos de gelatina, NaCl 5% y gelatina + FeCl

3, así como a ami-

noácidos (ninhidrina) y saponinas (espuma). Presen-taron reacción positiva a fenoles (FeCl

3),flavonoides

(FeCl3, NaOH 50 % y Shinoda) y alcaloides (Draggen-

dorf, Bouchard, Mayer, Duquenois). Por cromatografía líquidadecapafinasepresentóunamanchacoloreadacon un valor de Rf de 0,07 para terpenoides y esteroi-des, y para compuestos fenólicos se apreció dos man-chas con valores de Rf de 0,81 y 0,83. El contenido de proteínas encontrado en el tubérculo sin desecar fue de 1,2 mg/100 mg y el de cenizas totales 2,54%.

ENSAYOS BIOLÓGICOS

Toxicidad aguda. Se calculó la DL50 para el veneno de B. atrox en 67,87 μg/ratón, para el caso del extrac-to acuoso del D. loretense no se determinó toxicidad

Figura 1. Porcentaje de supervivencia en los grupos de ensa-

yo según dosis de D. loretense y B. atrox.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

51,76 79,8 123,03 189,67

Dosis D. loretense (µL/g)

Po

rcen

taje

de

sup

ervi

ven

cia

2DL50

3DL50

4DL50

* dL50: una dosis letal al 50% de B.atrox equivale a 67,87 μg/ratón del veneno.

Efecto antiofidico del D. loretense

tabla 2. Determinación de la dosis efectiva 50% del D. loretense para la neutralización del efecto letal del B. atrox.

dosis de veneno de B. atrox*

extracto acuoso de D. loretense (μg/ratón)

de50** Factor de precisión iC 95%

2DL50 91,15 0,55 51,29 -133,97

3DL50 80,86 0,42 57,65 - 109,14

4DL50 71,12 0,56 31,35 - 99,74

* dL50: una dosis letal al 50% de B.atrox equivale a 67,87 μg/ra-tón del veneno. ** de50: cantidad necesaria del extracto acuoso de D.loretense en μL/ratón para neutralizar al 50% el efecto letal de la dosis ensayada de veneno de B.atrox.

Nota: Las dosis de D. loretense están expresadas en μL/ratón y de B. atrox en μg/ratón.


180

diSCUSiÓn

Se demostró que el extracto acuoso de D.loretense neutraliza la actividad letal del veneno de B.atrox en el modelo experimental usado, este procedimiento basa-do en la incubación del extracto junto al veneno previo a la inyección, facilita la interacción de las toxinas con potenciales sustancias neutralizadoras, y es mejor que los experimentos basados en la inyección independien-te del veneno y los extractos18,19, ya que en este caso la rapidez con que se desencadena el efecto del vene-no en los tejidos hace difícil su inhibición por agentes neutralizantes20.

En 1992, Martz12 informó sobre la capacidad de algu-nas plantas de inhibir algunas actividades del veneno de serpientes, observaciones similares a las reportadas por Otero et al. que dan a conocer el uso de plantas me-dicinalesenlaatencióndecuadrosclínicosdeofidismopor los curanderos del noroccidente colombiano9,21, que luego las evalúan experimentalmente para observar su capacidad para neutralizar el efecto letal, hemorrágico y enzimático del veneno de B.atrox22,23, como en Costa Rica donde se ha estudiado la capacidad de plantas tropicales para neutralizar el efecto hemorrágico del ve-neno de Bothrops asper24.

Al evaluar el extracto acuoso del D. loretense Krause frente al veneno de B.atrox, en base a la información etnobotánica13, se comprobó la capacidad neutralizan-te del extracto frente al veneno; el alto grado de efectivi-dad de los extractos, abre las posibilidades de estudiar nuevos compuestos con propiedades antiofídicas en plantas medicinales peruanas.

Si bien el screening fitoquímico detectó la presenciade terpenoides y esteroides, compuestos fenólicos, taninos, saponinas, aminoácidos y proteínas, es ne-cesario mejorar los procesos de extracción, purifica-cióneidentificacióndelosmetabolitosencontrados,y enfrentarlos en forma independiente para conocer cua-les de sus compuestos son los que tienen la acción neutralizante.

Así mismo, es necesario trabajar con el extracto crudo de D.loretense ya quepresentaunperfil diferente demetabolitos con mayor predominio de compuestos fe-nólicos que el extracto de tubérculo desecado usado para este estudio (Lovera A, datos no publicados).

En conclusión, el extracto acuoso del D.loretense Krau-se neutraliza el veneno de B. atrox en experimentos donde el veneno y los extractos se incuban previo a su inyección. Es necesario profundizar en el estudio de

los metabolitos encontrados, así como continuar con el ensayo de neutralización del extracto crudo del D. Lo-retense frente al veneno de B. atrox y veneno de otras serpientes.

AGRAdeCiMientoS

Nuestro sincero agradecimiento al Laboratorio de Re-kmec del Centro Nacional de Productos Biológicos, al Centro Nacional de Alimentación y Nutrición y al Centro Nacional de Control de Calidad del INS por facilitar el uso de sus equipos para la realización de la investiga-ción; a la Dra. María Luz Miraval por su apoyo en el estudio anatomopatológico, y al Dr. Percy Mayta en la redacción del artículo.

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181

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Correspondencia: Q.F. Amanda Lovera Arellano. Centro Na-cional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11.Teléfono (511) 471-9920Correo electrónico: [email protected]

Efecto antiofidico del D. loretense


182

eXPReSiÓn Y SeRoRReACtiVidAd de LA LiPoPRoteínA ReCoMBinAnte de 43-kda de Bartonella bacilliformis.

Carlos Padilla R1, Karen Gallegos V1, Adolfo Marcelo Ñ2, Stella Chenet C1, Christian Baldeviano V1

ReSUMen

Objetivo: La lipoproteína de 43-kDa de Bartonella bacilliformis fue obtenida en su forma recombinante (rBbLppB) y purificadaparaevaluarsuserorreactividadmedianteELISA.Materiales y métodos: Los niveles de anticuerpos IgG e IgMhumanosenlossuerosdepacientesconBartonelosisconfirmadaysuerosdeotrasenfermedades(salmonelosis,Brucelosis y leptospirosis) frente a rBbLppB fueron evaluados por ELISA, se utilizó sueros de personas sanas como controles. Resultados: LasensibilidadylaespecificidaddelELISAIgGfueron70,4%y90%respectivamente.Asimis-mo,lasensibilidadyespecificidaddeELISAIgMfueron85,2%y90%respectivamente.Conclusiones: Estos resulta-dosdemuestranqueelELISAusandorBbLppBtieneunabuenasensibilidadyespecificidadypuedeserconsideradacomo un buen antígeno para el diagnóstico de Bartonelosis causada por B. bacilliformis.

Palabras clave: Bartonella bacilliformis; Diagnóstico; Test de ELISA; Proteínas Recombinantes, Enfermedad de Ca-rrión (fuente: DeCS BIREME).

ABStRACt

Objective: The Bartonella bacilliformis 43-kDa lipoprotein was obtained from its recombinant form (rBbLppB) and then, purifiedtoevaluatesero-reactivitythroughELISA.Material and methods: IgG and IgM humanantibodies levels in the seraofpatientswithconfirmedBartonellosisandseraofpatientswithotherdiseases(salmonellosis,BrucellosisandLeptospirosis), when contrasted with rBbLppB were evaluated by ELISA. Sera from some healthy people were used for controls. Results:SensitivityandspecificityoftheIgGELISAwere70,4%and90%respectively.Also,sensitivityandspecificityof the IgMELISAwere85,2%and90%, respectively.Conclusions: These results show that ELISA usingrBbLppBishighlysensitiveandspecificandmaybeconsideredagoodantigenforthediagnosisofBartonellosiscaused by B. bacilliformis.

Key words: Bartonella bacilliformis; Diagnosis; Enzime-Lynked Immunosorbent Assay; Recombinant proteins, Carrion’s diseases (source: DeCS BIREME).

1 Laboratorio de Biotecnología y Biología Molecular, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.2 Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

Esta investigación es parte del proyecto “Desarrollo y evaluación de una prueba rápida para el diagnóstico de la Bartonelosis basa-da en proteínas recombinantes”(CódigoOGITT2-01-05-02-110),lacualhasidofinanciadaporelInstitutoNacionaldeSalud”.

intRodUCCiÓn

La Bartonelosis causada por B. bacilliformis es una en-fermedad endémica en diversas localidades de nues-tro país1. Esta enfermedad presenta generalmente dos fases, la primera es conocida como la fase anémica, siendo ésta la más crítica, mientras que la segunda fase o etapa crónica se caracteriza por la presencia de verrugas2. El diagnóstico de esta enfermedad presen-ta varias limitaciones, el frotis (método ampliamente difundido) presenta baja sensibilidad, mientras que el cultivo in vitro toma mucho tiempo (15 a 45 días)3. Una alternativa a este problema es la implementación del diagnóstico serológico mediante el uso de antígenos

específicos,porello,esimportantecaracterizarlasero-rreactividad de antígenos de B. bacilliformis.

MAteRiALeS Y MetodoS

CEPAS, INICIADORES Y PLÁSMIDOS

ADN genómico de la cepa JB584 de B. bacilliformis (Dr. Michael Minnick, Universidad de Montana, USA). cepa de E. coli XL1-Blue (Stratagene Corp, La Jolla, CA, USA), genotipo: recA1, endA1 gyrA96 thi-1 hsdR17 supE44 relA1 lac[F´proABlacIqZDM15Tn(Tetr)]c. El me-dio de cultivo usado durante todo el proceso de clona-ción fue Luria Bertani (1g de triptona, 0,5g de extracto

ARtíCULo oRiGinAL


183

de levadura y 1g de NaCl csp 100 mL). El plásmido de expresión pQE-30 fue adquirido comercialmente de QIAGEN (QIAGEN Inc., Valencia, CA, USA).

Se utilizó un juego de oligonucleótidos diseñados por el programa Primer Select versión 4.05 de DNASTAR. Los oligonucleótidos usados fueron adquiridos de la compañía IDT (Integrated DNA Technologies Inc., Co-ralville, IA, USA). La secuencia para el diseño de oli-gonucleótidos se obtuvo del GenBank número de ac-ceso AF157831 reportado por Padmalayan et al. en el 20004, el análisis de esta secuencia indicó que el gen para BbLppB se encuentra en el ORF 401. El juego de nucleótidos utilizado fue KpnI 5´- GAT GGT ACC TAT GAGGGAGAAG–3´yPstI 5´- AAA CTG CAG AAA CCGAGTCAG–3´.

AMPLIFICACIÓN DE LA SECUENCIA QUE CODIFICA LA LIPOPROTEÍNA DE B. Bacilliformis (BbLppB) POR REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR)

Las reacciones de PCR se realizaron en tubos para PCR de polipropileno de 200 μL de capacidad. El vo-lumen de reacción fue de 50 μL conteniendo: 50 ng de ADN genómico, 5 μL de buffer de amplificación (500mM KCl; 100 mM TrisCl pH 8,3; 1% gelatina), oligonu-cleótidos a una concentración de 1 μM, 1 U por tubo de reacción de AmpliTaq Gold® DNA polimerasa (Perkin Elmer, PE Applied Biosystems, Forter City, CA, USA), 0,2 mM de mezcla de nucleótidos trifosfatos (dNTPs) (Perkin Elmer, PE Applied Biosystems, USA), MgCl

2 a

una concentración final de2,5mMyaguaparaPCR(libre de ADNasas y ARNasas). El PCR se llevó a cabo usando un termociclador Perkin Elmer modelo 9700. Lascondicionesdeamplificaciónfueron:95ºCpor10minutosparaactivarlaenzima,30ciclosdeamplifica-ción de 95 ºC por 30 segundos, 51 ºC por 30 segundos, 72ºCpor1minuto30segundosyunaextensiónfinalde 72 °C por 10 minutos.

Losproductosdeamplificaciónfueronverificadosrea-lizando una electroforesis en gel de agarosa ultra pura (Biorad) al 1% en buffer de corrida TAE 1X diluido a partir de buffer TAE 50X (24,2g de Tris base disueltos en 50 mL de agua estéril, agregando luego 5,71 mL de ácido acético glacial y 10 mL de EDTA 0,5M pH 8,0. Se completó hasta un volumen de 100 mL con agua esté-ril.) a 100 voltios por 40 minutos. El gel fue teñido con una solución de bromuro de etidio y la visualización se hizo en un transiluminador de luz ultravioleta.

Los productos de PCR obtenidos de la amplificaciónfueronpurificadosapartirdegelesdeagarosadebajopunto de fusión (Bio-Rad Laboratories, Inc., Hercules,

CA,USA)al1%.Elproductodeamplificacióndeinte-rés fue cortado del gel y colocado en un tubo nuevo estéril de 1,5 mL (Eppendorf AG, Hamburg, Germany). El fragmento fue purificado del gel usando el kit co-mercialWizardPCRPrepsDNAPurificationSystems(Promega).

CUANTIFICACIÓN DE ADN POR COMPARACIÓN DE INTENSIDAD DE BANDAS

La muestra de ADN proveniente de los productos de PCRpurificados fue cuantificadamediante la compa-ración de la intensidad de bandas con un marcador de peso molecular comercial. Para tal efecto, un volumen de5µLdeADNpurificadofueresueltoengeldeagaro-sa al 1%, junto con diferentes concentraciones del mar-cador comercial φX174 cortado con HaeIII, donde cada una de las bandas representó un valor de concentra-ción de ADN en ng. La concentración de ADN obtenida fue de 10ng/μL.

REACCIÓN DE LIGACIÓN Y TRANSFORMACIÓN DE CÉLULAS DE E. coli XL1-Blue

Luegodelacuantificaciónseprocedióadigerirlospro-ductos purificados y el plásmido con las enzimas derestriccción KpnI y PstI.Losproductosdeamplificaciónde PCR fueron ligados en marco de lectura al vector ya digerido pQE-30 KpnI/PstI. La reacción de ligación se llevóacaboenunvolumenfinalde10µL,consideran-do los siguientes componentes: 1X de buffer de ligación (50 mM Tris-HCl pH 7,5, 7 mM de MgCl

2 y 1 mM DTT),

1 μL rATP, 3,5 μL pQE KpnI/PstI, 3,5 μL de LppB KpnI/PstI y 2 U de ligasa T4 a 4 ºC toda la noche.

Para la transformación de células de E. coli XL-1 Blue se utilizó un volumen de 10 μL de la reacción de liga-ción y se mezcló con un volumen de 100 μL de bacte-rias competentes. La transformación se llevó a cabo por el método de cloruro de calcio.

Paralaidentificacióndeclonasrecombinantesserea-lizó un mapeo con enzimas de restricción, secuencia-miento y expresión de la proteína recombinante.

EXPRESIÓN Y PURIFICACIÓN DE LA LIPOPROTEÍ-NA RECOMBINANTE DE B. bacilliformis (rBbLppB) EN E. coli

Las condiciones de expresión de la rBbLppB fueron optimizadas a pequeña escala tomando en cuenta: la OD

600 del cultivo bacteriano, la concentración de IPTG

y el tiempo de inducción a los cuales se obtuvo una mayor cantidad de proteína.

Serorreactividad de la lipoproteína 43kDa de B. bacilliformis


184

Se utilizaron las condiciones óptimas de expresión a pequeña escala para iniciar la producción a gran escala y se utilizó el protocolo “Batch purification of 6xHis-ta-gged proteins from E. coli under native conditions” del manualQIAexpressionistparalaposteriorpurificación.Para ello, se inocularon 50 mL de cultivo bacteriano crecido durante toda la noche en 500 mL de LB con am-picilina. El cultivo fue incubado por una hora y media a 37 ºC hasta alcanzar un OD

600 = 0,6. La expresión de la

proteína recombinante fue inducida añadiendo 1 mM de IPTG por dos horas. Luego, las células fueron recupe-radas por centrifugación, el sobrenadante fue descar-tado y el pellet fue resupendido en 10 mL de buffer de lisis (50 mM NaH

2PO

4, 300 mM NaCl, 10 mM imidazol

a un pH de 8). El cultivo fue lisado por tres ciclos de frío y calor (30 min a 80 ºC por 15 min a 37 ºC).

Luego, se centrifugó a 4400 rpm. por 15 minutos y se recuperó el sobrenadante. Se agregó 2,5 mL de resina y se incubó por una hora a 4 ºC con movimiento constan-te. La mezcla del lisado con la resina Ni-NTA agarosa sepasóporunacolumnacromatográficayselavódosveces con 10 mL de buffer de lavado (50 mM NaH

2PO

4,

300 mM NaCl, 10 mM imidazol a un pH de 8). Posterior-mente, se eluyó la proteína cuatro veces con 500 μL de buffer de elución y se analizó en geles de poliacrilamida al12%.Finalmenteseprocedióalacuantificacióndelaproteína por el método de Bradford obteniéndose una cantidad entre 0,32 a 0,4 mg por litro.

EVALUACIÓN DE LA SERORREACTIVIDAD DE rBbLppB

Para la evaluación de la serorreactividad se realizó un ELISA (ensayo de inmunoabsorción ligado a enzima) indirecto para la detección de anticuerpos IgG e IgM contra rBbLppB evaluando tres clases de sueros obte-nidos de la seroteca del Instituto Nacional de Salud:

o Cuarenta sueros de personas sanas, las cuales no tienen historia de Bartonelosis, no viven, ni han via-jado a zonas endémicas.

o Veintisiete sueros de pacientes con Bartonelosis aguda o crónica confirmadamediante PCR, frotispositivo o cultivo microbiológico. Estos pacientes provienen de zonas endémicas y no presentan com-plicaciones infecciosas asociadas.

o Diez sueros de pacientes con otras infecciones (sal-monelosis, leptospirosis, Brucelosis).

La estandarización del ELISA se llevó a cabo usando dos sueros positivos y dos sueros negativos. Se encon-tró que las condiciones óptimas para el ensayo fueron: 100 ng del antígeno por pocillo, dilución de suero 1/200 y dilución de conjugado 1/1000 y 1/500, para anti-IgG y anti-IgM respectivamente.

Se estableció el punto de corte tanto para IgG como IgM usando el promedio de los títulos obtenidos de los 41 sueros de personas sanas más tres veces la desviación estándar, tomando en cuenta este valor, se consideró a los sueros de los pacientes como positivos o negativos. Luegosecalculólasensibilidadylaespecificidadconunintervalodeconfianzade95%conelpaqueteesta-dístico Epidat v.3,1.

ReSULtAdoS

AMPLIFICACIÓN EXPRESIÓN Y PURIFICACIÓN DE rBbLppB

Losoligonucleótidosamplificaronsólolaporciónqueco-dificaa laproteínamaduracorrespondientea1099pb.Se efectuó una selección de las colonias mediante aisla-miento del ADN plasmídico según el procedimiento usado por Sambrook et al.,1989conalgunasmodificaciones.

En lafigura1semuestran losplásmidosaisladosdelos cuales en los carriles 2, 4, 7, y 11 se observan plás-midos de mayor tamaño comparados con los autoliga-dos y coinciden con el tamaño esperado de 4,4 kb. Las posibles clonas recombinantes fueron luego evaluadas con cortes con las enzimas de restricción respectivas,

Figura 1. Posibles clonas recombinantes en electroforesis en gel de agarosa al 1%. (A) M: Marcador de peso molecular ADN l/Hind III. Carril 1: Control con plásmido autoligado. Carriles 2, 4 y 7: posibles clonas recombinantes. Carriles 3, 5, 6, 8 y 9: clonas con plásmido autoligado. (B) M: Marcador de peso molecular ADN l/Hind III. Carril 1: Control con plásmido auto-ligado. Carril 11: Posible clona recombinante. Carriles 10, 12, 13, 14, 15, 16, 17 y 18: Clonas con plásmido autoligado.

Padilla C. et al.


185

de las cuales sólo una liberó el inserto. El posterior se-cuenciamiento de esta clona corroboró la secuencia que coincide con la reportada por Padmalayan4.

De los cultivos a escala de 500 mL se obtuvo una banda de 43 kDa, la cual corresponde al peso de rBbLppB. En lafigura2,enelcarril3seobservalarBbLppBpurifica-da bajo condiciones nativas con un peso de 43 kDa.

SERORREACTIVIDAD FRENTE A rBbLppB

Los títulos de anticuerpos IgG de los individuos nor-males (control negativo) variaron entre 0,018 y 0,117; mientras que para individuos bartonelósicos variaron entre 0,0435 y 0,824. Se estableció el punto de corte en 0,154 (Figura 3). La sensibilidad fue de 70,4% (IC95%: 51,3-89,5)ylaespecificidadfuede100%(IC95%:98,5-100%).

Los títulos de anticuerpos IgM de los individuos nor-males (control negativo) variaron entre 0,033 y 0,185; mientras que para individuos bartonelósicos variaron entre 0,095 y 1,587. Se obtuvo el valor de la línea de corte utilizando el promedio de los títulos de los 40 sue-ros negativos más tres veces la desviación estándar, siendo este valor igual a 0,22. Con los títulos obteni-dos se calculó la sensibilidad y laespecificidadde laprueba. El valor de sensibilidad fue de 85,2% (IC96: 69,9-100%)yeldeespecificidadfuede100%(IC95%:98,5-100%) (Figura 4).

diSCUSiÓn

Los problemas existentes en el diagnóstico de la Barto-nelosis acarrean una detección subóptima de pacientes en fase aguda o crónica, lo cual genera una demora en el tratamiento de casos, especialmente en fase aguda, e incrementa el riesgo de mortalidad y tasa de transmi-sión de esta enfermedad.

La identificación de antígenos inmunogénicos podríaser útil para el desarrollo de herramientas de diagnósti-

Figura 2. Expresión de 500 mL de cultivo y purificación encondiciones nativas de rBbLppB. Se muestra la banda corre-spondiente a la primera expresión en masa de la lipoproteína. Electroforesis en gel de poliacrilamida al 12%. Carril 1: Marca-dor de amplio rango Sigma M4038. Carril 2: Lisado total. Carril 3: Elución 1. Carril 4: Proteínas eluidas durantes los lavados.

tabla 1. Título de anticuerpos y positividad de los sueros ensayados para ELISA IgG eIgM contra la proteína rBbL-ppB de Bartonella bacilliformis.

tipo de persona del que proceden los sueros

eLiSA igG eLiSA igM

n.º sueros título anticuerpos n.º sueros título anticuerpos

total Positivos Media dS total Positivos Media dS

Sano (área no endémica) 40 0 0,073 0,0272 40 0 0,089 0,0438

Bartonelosis (total) 27 20 0,226 0,1573 27 23 0,608 0,3589

Bartonelosis aguda 24 18 0,228 0,1614 24 20 0,560 0,3172

Bartonelosis crónica 3 2 0,212 0,1486 3 3 0,991 0,5279

Otras infecciones (total) 10 1 0,089 0,0351 10 1 0,108 0,0757

Salmonelosis 6 1 0,099 0,0389 6 1 0,133 0,0886

Brucelosis 3 0 0,085 0,0191 3 0 0,056 0,0107

Leptospirosis 1 0 0,042 - 1 0 0,118 -

dS: desviación estándar.

1 2 3 4

205 kb

116 kb97 kb84 kb66 kb

55 kb45 kb

36 kb

29 kb

24 kb

20 kb

14 kb



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co para la Bartonelosis4. Debido a esto se clonó, expre-só,purificóyevaluólaserorreactividaddelantígenode43-KDa de Bartonella bacilliformis (rBbLppB) frente a sueros de pacientes con Bartonelosis y otras enferme-dades en el formato ELISA.

Ensayos de inmunoabsorción ligado a enzima (ELISA) que usan proteínas recombinantes para diagnóstico de otras enfermedades infecciosas ya han sido descritos. Muchos de estos ensayos con proteínas recombinantes se desarrollan con altos niveles de sensibilidad y espe-cificidadofuncionanmuchomejorqueinmunoensayosque utilizan antígeno total5. Las proteínas recombinan-tes pueden ser ventajosas en ELISA bacterianos porque sonantígenosdefinidosquecontienenpotencialmentemenos epítopes que preparaciones de antígenos tota-les y por lo tanto la reacción cruzada es menor6.

La evaluación de los sueros en formato ELISA utili-zando rBbLppB dio como resultado un valor de sensi-bilidad de 70,4 % para IgG y de 85,2 % para IgM, lo cual resulta coherente con lo reportado por Patrucco, quien demostró que en las cuatro primeras semanas de la fase aguda de la Bartonelosis los niveles de anti-cuerpos IgM se elevan, mientras que los niveles de IgG e IgA se mantienen normales. Los niveles de IgG se elevan aproximadamente luego de la cuarta semana. En la fase eruptiva existe un incremento significativopero no muy marcado de los niveles de IgA, IgG e IgM7. Esto concuerda con los resultados obtenidos, ya que de los 27 sueros positivos evaluados 23 pertenecen a fase aguda y presentan títulos más altos al evaluarlos con conjugado anti-IgM, que con anti-IgG. Sin embar-go, los tres sueros de pacientes crónicos presentaron

títulos elevados de IgM, lo cual nos indica que el ELISA IgM rBbLppB no discrimina entre las dos fases de la enfermedad.

También, se ha evaluado la reactividad serológica de laflagelina recombinante (rFlaA)deBartonella bacilli-formis por ELISA y Western-Blot obteniendo resultados satisfactorios. La reactividad encontrada para IgG en ELISA nos indica que podría ser un antígeno sensible identificando11/20 (70%)suerosdepacientes.Sehaobservado también que al evaluar la rFlaA en formato ELISA existe reactividad cruzada con sueros de pacien-tes con Salmonella y Brucella8. Sin embargo, los resul-tadosdesensibilidadyespecificidadobtenidoscon larBbLppBfueronmejores,estodebidoaquelaflagelinade B. bacilliformis posee mucha similaridad con otras flagelinasyesposiblequecompartaepítopesconotrasbacterias.

Los datos reportados en la literatura indican reacciones cruzadas entre sueros de pacientes con B. bacillifor-mis y sueros de pacientes con C. psittaci y C. burnettii9. También se ha detectado reacción cruzada con sueros de Brucella10. Sin embargo, en los ensayos realizados con rBbLppB no se encontró reacción cruzada con sue-ros de Brucella, pero sí con un suero de Salmonella.

El diagnóstico por inmunoblot, utilizando antígenos pre-parados por sonicación (bandas proteicas de 17 y 18 kDa) tiene 70% de sensibilidad frente a casos agudos de Bartonelosis y 94% de sensibilidad frente a casos crónicos11. Bb65, por su parte, presenta 100% de sensi-bilidad a anticuerpos IgG con sueros de pacientes agu-dos y 70% de sensibilidad con sueros de pacientes en

Abs

orva

ncia

Bartonelosis Otras infecciones Sano

Punto de corte 0,154

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Bartonelosis Otras infecciones Sano

Punto de corte 0,22

Abs

orva

ncia

1,5

1,0

0,5

0

Figura 3. Evaluación de la seroreactividad frente a la lipoproteí-na recombinante de Bartonella bacilliformis utilizando el conju-gado anti-IgG. Observar que la población de pacientes sanos y con otras infecciones (salmonelosis, leptospirosis y brucelosis) nos superan el punto de corte establecido (línea punteada).

Figura 4. Evaluación de la seroreactividad frente a la lipoproteí-na recombinante de Bartonella bacilliformis utilizando el conju-gado anti-IgM. Observar que la población de pacientes sanos y con otras infecciones (salmonelosis, leptospirosis y brucelosis) nos superan el punto de corte establecido (línea punteada) a excepción del caso de un suero con salmonelosis.

Padilla C. et al.


187

fase verrucosa12. Por otro lado, la prueba de anticuer-posfluorescentes(IFA)paraB. bacilliformis tiene 82% desensibilidadconmuestrasdepacientesconfirmadosen fase aguda13. Estos reportes nos indican que la eva-luación realizada con rBbLppB en formato ELISA tiene una muy buena sensibilidad, incluso mayor a la obteni-da por IFA y por tanto podría también ser utilizada como una herramienta de diagnóstico para B. bacilliformis.

Cabe resaltar, que el estudio realizado es un estudio preliminar por lo que debido a los datos obtenidos re-sultaría necesario evaluar un mayor número de casos para la posterior validación de la prueba utilizando rB-bLppB, incluyendo pacientes en la fase aguda, fase verrucosa y en portadores crónicos de B. bacilliformis. Sin embargo, de ser considerado éste un buen méto-do serológico de detección podría ser útil para dar un diagnóstico presuntivo en menos tiempo del que usual-mente se requiere, claro que éste sólo serviría como complemento de uno de los métodos ya validados para la enfermedad.

AGRAdeCiMientoS

Los autores agradecen a la Tec. Lab. Sra. Juana Cho-que Portilla por el apoyo brindado en estudio. Asimismo agradecemos a la Blga. Karina Jaramillo por proporcio-narnos parte de los sueros utilizados en este estudio y al Dr. Michael Minnick de la Universidad de Monta-na, USA por la donación del ADN genómico de la cepa JB584 de B. bacilliformis.

La proteína recombinante lipoproteína de Bartonella bacilliformis de 43 KDa (rBbLppB) desarrollada en este estudio es propiedad de Instituto Nacional de Salud.

ReFeRenCiAS BiBLioGRAFiCAS

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Correspondencia: Blgo. Carlos P. Padilla Rojas. Laboratorio de Biotecnología y Biología Molecular. Centro Nacional de Sa-lud Pública. Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.Dirección: Calle Cápac Yupanqui 1400, Jesús Maria, Lima.Teléfono: (511) 4719920 anexo 129.Correo electrónico: [email protected]; [email protected]



188

teRAPiA AntiBiÓtiCA PARA eL MAneJo de LA BARtoneLoSiS o enFeRMedAd de CARRiÓn en eL PeRÚ*

Augusto Tarazona F1,2, Ciro Maguiña V3,4, Douglas López de Guimaraes5,6, Manuel Montoya L7, Paul Pachas C8

ReSUMen

La enfermedad de Carrión es una infección metaxénica endémica del Perú causada por la Bartonella bacilliformis, el Ministerio de Salud ha elaborado recientemente la norma técnica para que sea aplicada en todo establecimiento de salud para contribuir a la atención integral de la Bartonelosis o enfermedad de Carrión mediante la estandarización del diagnóstico,manejoclínicoyesquemasterapéuticos,deacuerdoconlasactualesevidenciascientíficasdisponibles,incorporando la experiencia médica nacional y respondiendo a las necesidades de los pacientes en los diversos nive-lesdeatención,coneficaciayacostobeneficiorazonable.Eldocumentoquesepresentarecopilaalgunasseccionesdeestanormanacionalconespecialatenciónenelmanejoantibiótico,definiendolosmedicamentosdeprimeraelec-ción, dosis y tiempo de administración según tipo de paciente y forma clínica de la Bartonelosis.

Palabras clave: Enfermedad de Carrión; / terapia; Guía; Perú (fuente: DeCS BIREME).

ABStRACt

Carrion disease is an arthropod-borne disease endemic in Peru. It is caused by Bartonella bacilliformis. The Ministry of Health has recently issued a technical guideline for use in all health installations for the care of patients with Bartonellosis or Carrion disease, through standardization of the diagnosis, clinical management and therapeutic schemes, in accordance tocurrentavailablescientificevidenceandincorporatingthenationalmedicalexperience.Thisrespondstotheneedsofthepatientsanditisefficaciousandcost-beneficial.Thedocumentgatherssectionsofthenationalguideline,withspecialattentionbeingprovidedtoantibioticmanagement,definingfirstchoicemedications,doseandlengthofadministration,based on the type of patient and the clinical form of Bartonellosis.

Key words: Carrion disease; / teraphy; Guideline; Peru (source: DeCS BIREME).

1 Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Enfermedades Metaxénicas y otras Transmitidas por Vectores, Minis-terio de Salud. Lima, Perú.

2 Hospital de Caraz, Ministerio de Salud. Ancash, Perú.3 Hospital Nacional Cayetano Heredia, Ministerio de Salud. Lima, Perú.4 Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humbolt”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.5 Hospital “Víctor Ramos Guardia”, Ministerio de Salud. Ancash, Perú.6 Facultad de Medicina, Universidad “Santiago Antúnez de Mayolo”. Ancash, Perú.7 Hospital Regional del Cusco, Ministerio de Salud. Cusco, Perú.8 Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud. Lima, Perú.

* Este documento es un resumen de la Norma Técnica N.º 048-MINSA/DGSP-V.01 “Atención de la Bartonelosis o enfermedad de Carrión en el Perú” aprobada en julio del 2006 con la RM 647-2006/MINSA.

intRodUCCiÓn

La Bartonelosis o enfermedad de Carrión es una enfer-medad asociada con la historia de la medicina peruana, con un elevado impacto económico y con una distribu-ción geo poblacional en crecimiento, que requiere el es-fuerzo nacional para su prevención y control1-3.

El agente etiológico es la Bartonella bacilliformis, una proteobacteria aeróbica gram negativa, polimórfica yflagelada.La transmisiónseatribuyeamosquitosfle-bótominos del género lutzomyia, especialmente a las especies verrucarum y peruensis, conocidas popular-mente como “titira” o “manta blanca”4,5.

ARtíCULo de ReViSiÓn


189

Lafisiopatologíadelaenfermedadrespondealasca-racterísticas particulares de los antígenos de la B. Baci-lliformis,suhematofiliayalarespuestainmunitariadelpaciente, evolucionando en el caso agudo a trastornos de la función cardiaca, de la vasculatura periférica, del intercambio de oxígeno pulmonar y a infecciones con-currentes6-15.

FoRMAS CLíniCAS de LA BARtoneLoSiS o enFeRMedAd de CARRiÓn

La Bartonelosis en su evolución presenta tres formas clínicas: aguda anemizante, crónica verrucosa y de bacteriemia asintomática. Puede presentarse de ma-nera secuencial, precediendo la forma aguda a la ve-rrucosa; sin embargo, es frecuente encontrar cuadros verrucosos sin dicho antecedente. La asintomática se encuentra indistintamente antes o después de presen-tar las formas clínicas sintomáticas16-18.

FORMA AGUDA ANEMIZANTE

Esta forma clínica denominada “fiebre de la Oroya”,es de presentación más grave; puede tener una le-talidad de 90% cuando no se realiza un diagnóstico y tratamiento en forma precoz o éste es inadecua-do. Luego de un período de incubación entre 7 a 210 días, el paciente presenta inicialmente manifestacio-nes generales como hiporexia, malestar, decaimiento y progresivamente se agrega dolor osteomuscular y artralgias.Cuandolafiebreseinstalaesmoderadaeintermitente, salvo que debute conjuntamente con una complicación donde la fiebre es alta.Asimismo, pre-senta cefalea de regular intensidad, nauseas, vómitos, distensión y dolor abdominal, palidez de progresión rápida en relación a la instalación de anemia aguda; se acompaña de vértigo, disnea, ictericia y posterior-mente puede presentar postración y trastornos del sensorio19-31.

La presencia de algunos factores como el inicio tardío de la terapia antimicrobiana, extremos de la vida, ges-tación, desnutrición, enfermedades subyacentes como anemia crónica preexistente, parasitosis, diabetes, al-coholismo, entre otros, presentan mayor riesgo de evo-lucionar a formas graves y complicadas31-33.

La evolución hacia formas complicadas puede ser progresiva, insidiosa, o en algunos casos abrupta, en pocas horas, incluso después de haber instaurado el tratamiento, desarrollando cuadros clínicos que se co-rresponden con un síndrome séptico hasta llegar a falla orgánica múltiple, llevando al paciente a una disonan-cia inmunológica, shock y fallecimiento34-38.

Entre las manifestaciones clínicas de la Bartonelosis grave complicada se pueden observar anemia gra-ve25,37, trastornos neurológicos como convulsiones, agitación psicomotriz, deterioro del sensorio hasta lle-gar al coma39; asimismo, hay edema agudo de pulmón, pericarditis efusiva que en algunos casos puede llevar altaponamientocardiaco,insuficienciacardiaca38, ana-sarca31,40,insuficienciarenalaguda,hemorragiadiges-tiva alta, púrpura, distensión y dolor abdominal, espe-cialmente en niños41-43. Los exámenes de laboratorio demuestran una respuesta inflamatoria persistente yevidencian daño y disfunción de órganos y sistemas. De igual forma se asocian infecciones que suelen agravar elcuadroclínico,siendolasmásfrecuenteslafiebreti-foidea y otras salmonelosis, tifus, leptospirosis, hepatitis viral,shiguellosis,sífilissecundaria,tuberculosis,histo-plasmosis, neumonías, infecciones de vías urinarias, toxoplasmosis, pneumocistosis, entre otros17,20,40-49.

La anasarca, coma, púrpura e hipotermia, son factores asociados con la mortalidad, por lo que pacientes con esta signología son de extremo cuidado41,42,50.

FORMA CRÓNICA VERRUCOSA

La forma crónica verrucosa de la Bartonelosis, denomi-nada también verruga peruana, suele presentarse lue-go de uno a tres meses posteriores a la presentación de la forma aguda, aunque son numerosos los casos que no reportan este antecedente, o en su defecto han sido oligosintomáticos. Pueden adoptar las clásicamente co-nocidas formas miliar, nodular y mular51,56.

En algunos pacientes se encuentran signos y síntomas asociados, tales como sangrado de las verrugas, dolo-resarticulares,infeccióndérmicasobreagregada,fiebreleve, mialgia, prurito, palidez, linfoadenomegalia, entre otros. Sin embargo, muchas veces no se registra moles-tias por ser oligosintomáticos y de poca intensidad que el mismo paciente no les da la debida importancia57-64.

Sin tratamiento puede remitir entre dos a seis meses, pero el riesgo de convertirse en reservorio asintomático es elevado, por lo que en ningún caso se dejará de ad-ministrar el tratamiento correspondiente65,66.

BACTERIEMIA ASINTOMÁTICA

Esta forma de presentación de la Bartonelosis, se ca-racteriza por la ausencia de signos y síntomas. Se ha logrado detectar mediante exámenes auxiliares durante las actividades de vigilancia, seguimiento, e investiga-ciones de prevalencia. Se puede encontrar en casos en los cuales no existe antecedente de enfermedad, en

Terapia antibiótica de la enfermedad de Carrión


190

pacientes que se recuperaron del cuadro agudo anemi-zante o crónico eruptivo, así hayan recibido tratamiento con los esquemas actuales. Se considera que pueden servir como reservorios de la infección en las áreas en-démicas19,20,43,67.

deFiniCioneS oPeRAtiVAS Y CRiteRioS diAGnÓStiCoS

Febril. Persona con sensación de alza térmica o la pre-sencia de uno o más episodios febriles dentro de los últimos 14 días, sin la evidencia de un foco infeccioso al examen clínico, hallándosele una temperatura corporal por encima de lo normal: Tº oral > de 37,5 ºC, Tº axilar > de 37,2 ºC, Tº rectal > 38 ºC.

Anemia aguda. Es aquella que se instala en forma rá-pidamente progresiva durante la última semana de en-fermedad. Los grados de anemia se consideran de la siguiente manera:• Anemia leve: Hemoglobina de 9,0 (Hto: 28 %) has-

ta el límite inferior normal, según edad y sexo.• Anemia moderada: Hemoglobina de 7,1 a 9,0 mg/

dL(Hto:21–28%).• Anemia grave: Hemoglobina igual o menor de 7

mg/dL (Hto: 21%).

Colateral. Es toda persona expuesta a contraer la en-fermedad por compartir los riesgos ambientales de la

vivienda con una persona enferma de Bartonelosis en cualquiera de sus formas. Su identificación y evalua-ciónes importanteconfinesdealcanzareficienciaenla captación y diagnóstico de casos.

Bartonelosis aguda. (Tabla 1).

Bartonelosis aguda grave. Caso clínico (probable) o caso confirmado de Bartonelosis aguda, que presen-ta desde la primera consulta o en su evolución algún signo, síntoma o manifestación clínica asociados con disfunción de órganos o trastornos de la perfusión y que requieren intervención terapéutica para restablecer el equilibrio homeostático.

Bartonelosis crónica verrucosa. (Tabla 1).

Bartonelosis bacteriémica asintomática. Es toda persona sin síntomas, residente o procedente de zonas endémicas o de nuevas áreas de transmisión de Bar-tonelosis,ocolateralauncasoclínicooconfirmado,oque haya tenido Bartonelosis aguda o verrucosa con anterioridad; a quien se le encuentra resultados de la-boratorio frotis o cultivo o PCR positivos.

A todo caso clínico (probable), para su confirmacióndiagnóstica se le tomará una muestra de sangre para frotis y gota gruesa en el primer contacto con los ser-

tabla 1. Criterios de diagnóstico y conducta terapeútica en casos de Bartonelosis o enfermedad de Carrión en el Perú.

Criterio Bartonelosis aguda Bartonelosis crónica verrucosa

Caso clínico o probable Caso confirmado Caso clínico o probable Caso confirmado

Criterio epidemiológico

Paciente residente o procedente de zonas endémicas o de nuevas áreas de transmisión de Bartonelosis; o ser un familiar o persona que vive en el mismo lugar de residencia de un enfermo de Bartonelosis en cualesquiera de las formas clínicas.

Paciente residente o procedente de zonas endémicas o de nuevas áreas de transmisión de Bartonelosis, con o sin antecedente de forma aguda de Bartonelosis.

Criterio clínico Sensación de alza térmica o presencia de uno o más episodios febriles dentro de los últimos 14 días, sin la evidencia de un foco infeccioso al examen clínico. Antecede o acompaña malestar general, decaimiento, artralgias e hiporexia. En la evolución presenta anemia o ictericia.

Presencia de lesiones pápulo - verrucosas en la piel, rojizas, fácilmente sangrantes; o nódulos subdérmicos, poco consistentes y móviles. No dolorosas. Únicas o múltiples, son de tamaño puntiforme hasta más de 40 mm de diámetro.

Criterio de laboratorio Ninguno Confirmaciónbacteriológicade la Bartonella baciliformis mediante examen de frotis, hemocultivo, serología o reacción en cadena de polimerasa.

Ninguno Confirmaciónbacteriológicade la Bartonella baciliformis mediante examen de frotis, hemocultivo, serología, reacción en cadena de polimerasa, o histopatología

Conducta terapéutica Tomar muestras de sangre para frotis y gota gruesa en dos láminas. A los pacientes que cumplen los criterios epidemiológico y clínico, se les inicia inmediatamente el tratamiento contra Bartonelosis Aguda.

Se les inicia tratamiento inmediato contra Bartonelosis aguda

A los pacientes que cumplen los criterios clínico y epidemiológico, se les inicia tratamiento contra Bartonelosis crónica eruptiva

Iniciar tratamiento contra Bartonelosis crónica eruptiva.

Tarazona A. et al.


191

vicios de salud. Las siguientes muestras se realizarán confinesdeseguimiento,cuandomenosalas24h,72h,yal5.ºdía.Deigualforma,confinesdeconfirmacióndiagnóstica, seguimiento y detección de asintomáticos se realizarán hemocultivo y serología68,69.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Todo paciente febril deberá ser evaluado exhaustiva-menteafindediferenciarotrasenfermedadesquecur-san con cuadros clínicos similares.

Los casos de formas agudas se diferenciarán de otras infecciones prevalentes en cada lugar, tales como ma-laria por Plasmodium vivax o Plasmodium falciparum, dengue hemorrágico, fiebre amarilla, tifus, leptospiro-sis o hepatitis viral70-72. De igual forma, considerar el diagnóstico diferencial de infecciones comunes como salmonellosis, brucelosis, fiebre tifoidea, meningitis,sepsis por otras bacterias comunes, neumonía bacte-riana, TBC multisistémica, e infección VIH/SIDA. Entre las enfermedades no infecciosas con las que hay que diferenciar se encuentra la anemia aplásica, leucemias especialmente linfocítica linfoblástica, púrpura trombo-citopénica idiopática, entre otros18,19,47.

En la forma verrucosa se diferenciarán del granuloma piógeno, angiomatosis bacilar, hemangioma epitelioi-de, carcinomade piel, fibrosarcoma, sarcomadeKa-posi, linfomas cutáneos, lipomas, gangliones, varicela, molusco contagioso, psoriasis puntata, lepra nodular, entre otros56-58.

EVALUACIÓN DEL RIESGO

Es necesario evaluar a todo los pacientes con sospe-cha de Bartonelosis aguda para determinar su riesgo de desarrollar formas graves de la enfermedad; en pri-mera instancia se reconoce a las gestantes73-75, los me-nores de una año22,31,41 o mayores de 50 como grupos deriesgo,luegosedebeidentificarsipresentaalgunoomásfactoresderiesgo,yfinalmentelapresenciadecriterios de alarma para el desarrollo de Bartonelosis aguda grave (Tabla 2).

En todos loscasos identificadosquepresentenalgúnfactor de riesgo o en los que se haya detectado la pre-sencia de criterios de alarma, debe hospitalizarse al paciente.

tabla 2. Factores de riesgo y criterios de alarma para el desarrollo de Bartonelosis aguda grave.

Factores de riesgo Criterios de alarma

Enfermedad crónica previa. Presencia de anemia crónica, enfermedad cardiaca, hepática, renal, diabetes mellitus, neoplasias, alcoholismo crónico entre otros.Infecciones concurrentes. Presencia de tuberculo-sis, infección por VIH, HTLV1, estrongiloidiasis, entre otros.Anemia preexistente. Hemoglobina y hematocrito me-nor a lo esperado según sexo y edad.Desnutrición. Índice de masa corporal (IMC) menor que lo esperado según sexo y edad. En niños peso y talla bajos para su edad, observados antes o durante la enfermedad.Parasitemia muy elevada. Frotis de sangre periférica enelcualseidentifica80%omásdeparasitemia,yasea cocos o bacilos. Las complicaciones clínicas pue-den estar ausentes durante la primera evaluación.Falta de oportunidad en el tratamiento. Inicio tardío del tratamiento antibiótico. Falta de adherencia o im-posibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio, cuales-quiera sea la causa de ello.Intolerancia gástrica moderada a grave. Náuseas y vómitos persistentes.Reacción adversa medicamentosa (RAM) moderada a grave. Urticaria, hipotensión, vómitos, ictericia, otros asociados a las drogas que recibe el paciente.Recaída en menos de dos meses. Signos y síntomas asociados con Bartonelosis antes de cumplir dos meses de haber recibido el tratamiento de un primer episodio.

Fiebre alta o persistente. Sielpacientepresentafiebre>39ºCoralenforma permanente. De igual forma si no hay adecuada respuesta al trata-mientosintomáticoconantipiréticos;ysipresentareinstalacióndefiebredespués de mejoría y aparente buena respuesta al tratamiento instalado.Taquípnea. Frecuencia respiratoria mayor que lo esperado, considerando la frecuencia normal según la edad, factores agregados como gestación, entre otros.Pulso débil. Pulso de escasa amplitud y percepción débil al tacto. Pulso filiforme.Hipotensión. En adultos disminución de la presión arterial sistólica > 40 mmHg de los valores basales; o presión arterial sistólica < 90 mmHg; o presión arterial media < 60 mmHg. En niños, por debajo de su valores esperados según sexo y edad. Se incluye la presencia de hipotensión or-tostática.Estado de conciencia alterado. Paciente desorientado en espacio, tiem-po o persona. Presencia de confusión, irritabilidad, letargia, sopor, coma. Oliguria. Disminución del volumen urinario en cantidad y tiempo (volumen urinario < 0,5 mL/kg/hora); o ausencia de diuresis las últimas ocho horasHipotermia. Temperatura < 36 ºC oral; < 35,5 ºC axilar o < 36,5 ºC rectal.Púrpura o coagulopatía. Presencia de lesiones petequiales, equimosis, hematomas, sangrado espontáneo como epistaxis, gingivorragia, hemo-rragia digestiva alta, hematemesis, hemoptisis, hematuria, entre otros.Anemia grave. Hb < 7 g/dL o hematocrito < 21%. Deterioro clínico a pesar de recibir tratamiento antimicrobiano am-bulatorio. Aparición de signos y síntomas que no existieron o habían desaparecido inicialmente tales como alteración de las funciones vitales, edema, ictericia, postración, trastornos de conciencia, convulsiones, entre otros.



192

MAneJo AntiMiCRoBiAno de LA BARtone-LoSiS AGUdA no CoMPLiCAdA

Los objetivos de la intervención terapéutica antimicro-biana son el control y eliminación del parasitismo en los glóbulos rojos y del tejido endotelial; asimismo mejorar el cuadro clínico y evitar las complicaciones33,68,73-76.

El tratamiento antimicrobiano precoz y apropiado es la conducta más importante para evitar la evolución a formas graves complicadas. Una vez identificado uncaso clínico (probable) de Bartonelosis aguda, no se debeesperarlaconfirmaciónparainiciareltratamien-to indicado. En el uso de las drogas indicadas deberá tomarse en consideración las dosis adecuadas, las pre-cauciones y contraindicaciones de cada una de ellas. Iniciado el tratamiento, de no mediar una contraindica-ciónespecífica,debecompletarseladosisporeltiempoindicado según cada caso.

Como tratamiento de primera línea se recomienda amoxicilina con ácido clavulánico en gestantes y niños y adolescentes menores de 14 años que pesan menos de45Kg,yciprofloxacinoparaadultosyniñosconma-yor edad o peso (Tabla 3).

En el caso del manejo ambulatorio de las gestantes es necesario tener en cuenta algunas consideraciones adicionales a los criterios de alarma para el desarrollo de formas graves de Bartonelosis, como la presencia de molestias leves a moderadas que no le impidan rea-

lizar sus actividades diarias, o la presencia de criterios de alarma obstétricos (vómitos exagerados, edema de miembros inferiores y superiores, sangrado vaginal, pérdida de líquido, dolor o contracciones uterinas, au-sencia de movimientos fetales, cefalea intensa, hiper-tensión arterial)79.

Toda gestante con Bartonelosis es considerada de alto riesgo aún cuando no presente signos de complicacio-nes o gravedad, por lo que deberá tener evaluación mé-dica continua durante todo el tiempo que dure el trata-miento, si no presenta mejoría en lapso de 48 horas de tratamiento, la gestante deberá ser hospitalizada para reevaluación y tratamiento especializado.

Se debe hospitalizar a todo paciente que presente uno o más de los siguientes criterios:

• Presencia de uno o más criterios de alarma para el desarrollo de formas graves.

• Presencia de uno o más factores de riesgo para el desarrollo de formas graves.

• Presencia de alguna manifestación clínica de Barto-nelosis aguda grave.

• Todos los menores de un año de edad o mayores de 50 años.

• Para observación y diagnóstico diferencial.

Criterios de alta. Se indicará el alta hospitalaria, cuan-do cumplan los siguientes criterios.• Franca mejoría de la evolución clínica, verificada

por el médico tratante.

tabla 3. Esquemas de tratamiento antimicrobiano de la Bartonelosis aguda no grave.

GrupoPrimera línea Segunda línea

droga dosis droga dosis

Niños y adolescentes <14 años (<45kg).

Amoxicilina/ ácido clavulánico

40 mg/kg/día dividido cada 12 horas por 14 días, por VO (en base a amoxicilina).

Ciprofloxacino 10 mg/kg/día cada 12 horas por 14 días, VO.

Cloranfenicol50 mg/kg/día los 3 primeros días y luego 30 mg/kg/día hasta completar 14 días, VO.

Cotrimoxazol10 mg/kg/día fraccionado cada 12 horas por 14 días (en base al trimetoprim), VO.

Adolescentes mayores de 14años (>45kg) y adultos.

Ciprofloxacino500 mg cada 12 horas por 14 días, por VO.

Amoxicilina/ácido clavulánico

1 g cada 12 horas por 14 días (en base amoxicilina), VO.

Cotrimoxazol 800/ 160 mg cada 12 horas por 14 días, VO.

Cloranfenicol50 mg/kg/día los 3 primeros días, y luego 30 mg/kg/día hasta completar 14 días, VO.

GestanteAmoxicilina/ ácido clavulánico

1 g cada 12 horas por 14 días, por VO (en base a amoxicilina).

Cloranfenicol50 mg/kg/día los 3 primeros días, y luego 30 mg/kg/día hasta completar 14 días, VO.

Cotrimoxazol 800/160 mg cada 12 horas por 14 días, VO.

Amoxicilina 1 g cada 8 horas por 14 días, VO.

Tarazona A. et al.


193

• Resolución o ausencia de los criterios de alarma.• Afebril, por lo menos de 7 a 10 días.• Frotis de sangre periférica con progresiva disminu-

ción sostenida en el índice parasitario.• Exámenes auxiliares de laboratorio normales o que

tienden a normalizarse: - Hemoglobina mayor de 9 g/dL o hematocrito ma-

yor a 27. - Leucocitos en valores normales. - Recuento de plaquetas mayor de 100,000 x

mm³. - Creatinina y glicemia normales. - Albúmina sérica mayor de 3 gr/dL. - PCR o VSG en franco descenso. - Saturación de oxígeno mayor de 90% con oxi-

metría de pulso respirando aire ambiental. - Radiografía de tórax normal. - Certeza del cumplimiento de la continuidad del

tratamiento ambulatorio.

A fin de constatar la evolución de la enfermedad enel paciente con tratamiento instaurado, se realizará la evaluación clínica y de laboratorio de seguimiento. La evaluación clínica se realiza al 3.º, 7.º, 14.º, 30.º y 60.º día del inicio del tratamiento. La evaluación por labora-torioconfinesdeseguimientoatravésdeunexamende frotis, se realizará en el 3.º y 14.º día de iniciado el

tratamiento. En los casos que se considere la necesi-dad de evaluar con un examen de mayor sensibilidad y especificidad,seprocederáarealizarunhemocultivo.Estas evaluaciones pueden ser más frecuentes, si la condición clínica del paciente lo requiere.

Se considera un paciente clínicamente curado de Bar-tonelosis aguda cuando no se le encuentra signos y síntomas asociados con esta enfermedad, durante el examen clínico a los 60 días de haber iniciado el tra-tamiento.

MAneJo AntiMiCRoBiAno de LA BARtone-LoSiS AGUdA GRAVe

La Bartonelosis aguda puede evolucionar a formas clínicas de gravedad progresiva, esta infección puede inducirunarespuestainflamatoriacompensatoria,queposteriormente puede llevar a disfunción orgánica, hi-poperfusión, shock y muerte.

Cuando la evolución de un caso agudo es desfavora-ble, se presentan signos característicos de una sepsis ysepsisgrave, locualsepuedeevaluar identificandosignos de alarma que expresan la instalación de tras-tornosdeórganosysistemas,quefinalmentellevanala falla orgánica múltiple.

tabla 4. Esquemas de tratamiento antimicrobiano de la Bartonelosis aguda grave.


Combinación de drogas

dosisCombinación

de drogasdosis

Niños y adolescentes <14 años (<45kg)

Ciprofloxacinomás

ceftriaxona

Ciprofloxacino: 10 - 15

mg/kg c / 12 h IV, completar tratamiento hasta 14 días VO, misma dosis cada 12 horas.

Ceftriaxona: 70 mg/ kg/ día; por vía IV, por 7 a 10 días*.

Ciprofloxacinomás

ceftazidime

Ciprofloxacino: dosis indicada en primera línea.

Ceftazidime: 50 a 100 mg/kg/día dividido c/ 8 h IV; por 7 a 10 días**.

Ciprofloxacinomás

amikacina

Ciprofloxacino: dosis indicada en primera línea.Amikacina: 15 mg/kg/día, dividido en dos dosis por 7 a 10 días, IV o IM.

Adolescentes mayores de 14años (>45kg) y Adultos

Ciprofloxacinomás

ceftriaxona

Ciprofloxacino: 400 mg c/12 h por 3 días, luego se reduce a

200 mg c/12 h IV. Completar tratamiento hasta 14 días por

VO 500mg c/12.†

Ceftriaxona: 2 g diarios una dosis por 7 a 10 días, IV. ‡

Ciprofloxacinomás

ceftazidime

Ciprofloxacino: dosis indicada en primera línea.

Ceftazidime: 1 g c/ 8 h IV; por 7 a 10 días.

Ciprofloxacinomás

amikacina

Ciprofloxacino: dosis indicada en primera línea.Amikacina: 15 mg/kg/día, dividido en dos dosis por 7 a 10 días, IV o IM.§

GestanteCeftriaxona

máscloranfenicol

Ceftriaxona: 1 g c/12 h por 10 días, IV.

Cloranfenicol: 1 g c/8 h por 5

días, luego 500 mg c/6 h por VO hasta 14 días. †

Ceftriaxona más

amikacina

Ceftriaxona: dosis indicada en primera línea.Amikacina: 500 c /12 h IV o IM, por 7 a 10 días.

Ceftazidime más

amikacina

Ceftazidime: 1 g c/ 8 h IV; por 10 días.Amikacina: 500 c /12 h IV o IM, por 7 a 10 días.

* En presencia de complicaciones neurológicas administrar 100mg/Kg/día. ** En niños menores de dos meses de 30 a 60 mg/Kg/día dividido cada 12 horas. † El cambio a VO será de acuerdo a tolerancia oral y evolución clínica. ‡ En presencia de complicaciones neurológicas administrar 2 g c / 12 h. § En ningún caso sobrepasar de 1,5 g diarios de amikacina.



194

Esta evolución usualmente se presenta en pacientes con algunos factores de riesgo predisponentes (Tabla 2), especialmente en aquellos no tratados o que inician tardíamente la antibioticoterapia.

Afindedeterminar la condicióndeBartonelosisagu-da grave, se debe contrastar y valorar los factores de riesgo, criterios de alarma, la instalación progresiva y presencia de manifestaciones clínicas de disfunción or-gánica, y de factores asociados a mortalidad. Todo ello determinará la conducta terapéutica80-84.

Si durante la primera evaluación de un caso probable oconfirmadodeBartonelosisagudaoeneltranscursode lasevaluacionesdiarias, se identificancriteriosdealarma (Tabla 2) o presentan signos, síntomas y ma-nifestaciones clínicas que revelan trastornos de órga-nos y sistemas, el paciente deberá ser referido a un establecimiento de III o IV nivel de atención, en donde seincluirálosprotocolosdemanejoespecíficos,segúncada caso clínico.

El manejo clínico desde la captación del paciente im-plicaenprimerainstancialaidentificacióndeloscrite-rios de alarma (Tabla 2), luego una intervención precoz que permita asegurar la circulación y el intercambio gaseoso, garantizando así el transporte de oxigeno indispensable para la preservación de órganos vitales, la meta es estabilizar las funciones vitales y reducir la carga infecciosa [esto implica abrir un vía IV con caté-ter grueso, iniciar hidratación efectiva con ClNa, uso de oxígeno con máscara de Venturi, empezar tratamiento antibiótico según esquema recomendado(Tabla 4), to-mar muestras para exámenes auxiliares], para luego activar el sistema de referencia o ingreso a UCI según sea el caso.

Ya en los establecimientos de referencia o UCI, se debe proporcionar intervenciones terapéuticas eficaces enformainmediatayvigorosa,afindeevitarlamortalidado secuelas en los pacientes críticos. Para lo cual se debeidentificardeltipoymagnituddelasmanifestacio-nes clínicas de la Bartonelosis aguda grave, problemas clínicos asociados y factores de riesgo de mortalidad; para hacer el manejo y seguimiento según la complica-ción que corresponda.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA BARTONELO-SIS AGUDA GRAVE

Los signos y síntomas que caracterizan las complica-cionesdelaBartonelosis,puedenseridentificadosporel personal de salud durante la primera evaluación al llegar el paciente con estos, o pueden presentarse du-

rante la evolución, aún cuando se haya iniciado el trata-miento antibiótico. Se puede encontrar lo siguiente:

Trastornos hemodinámicos. Hipotensión arterial, piel fría, cianótica, pulso rápido, oliguria, shock.

Trastornos del medio interno. Edema de cara, edema de miembros inferiores, anasarca. Respiración rápida y profunda. Signos asociados con acidosis metabólica y alcalosis respiratoria.

Trastornos cardiovasculares. Signos y síntomas re-lacionadoscon insuficienciacardiaca,pericarditisefu-siva, edema agudo pulmonar, taponamiento cardiaco, infarto agudo del miocardio, arritmia cardiaca, shock cardiovascular, miocarditis y anasarca.

Trastornos respiratorios. Polipnea, cianosis periféri-ca. Signos y síntomas relacionados con edema agudo de pulmón, efusión pleural, S.D.R.A. y neumonía inters-ticial.

Trastornos neurológicos. Se observan cuadros me-níngeos y encefálicos. Desorientación, delirio, agitación psicomotriz, somnolencia, sopor y coma. Convulsiones. Signos de hipertensión endocraneana. Hemiparesia, ataxia. En el fondo del ojo se encuentra edema de papi-la, retinopatía con exudado hemorrágico.

Trastornos hematológicos. Anemia grave o sin res-puesta a la transfusión de paquete globular. Síndrome purpúrico. Signos de coagulación intravascular disemi-nada. Leucocitosis con desviación izquierda y síndrome leucemoide.

Trastornos hepáticos. Ictericia. Hepatoesplenomega-lia. Ascitis, coluria, signos de colecistitis aguda, colesta-sis hepática, necrosis hepatocelular. Hipoalbuminemia.

Trastornos gastrointestinales. Íleo, hemorragia di-gestiva alta. Dolor abdominal difuso.

Trastornos renales. Insuficienciarenalaguda.Hema-turia macroscópica o microcópica. Proteinuria, azoe-mia, glomerulonefritis.

Respuesta inflamatoria anormal. Proteína C reactiva elevada, leucocitosis > 20000, VSG elevada, hipoalbu-minemia.

Complicaciones gineco-obstétricas. Aborto, óbito fetal, anasarca, desprendimiento prematuro de placenta.

Otras manifestaciones. En casos aislados, se han en-contrado trombosis venosa profunda, infarto agudo de miocardio, coriorretinitis, circulación colateral abdominal.

PROBLEMAS CLÍNICOS ASOCIADOS

Es frecuente encontrar algunos problemas clínicos aso-ciadosquesonnecesariosidentificarafindeprestarunmanejo terapéuticoeficaz.Laconcomitanciadeestosproblemas agravan el cuadro clínico.

Tarazona A. et al.


195

Infecciones asociadas. Prevalentes en las áreas endé-micas: tifus, leptospirosis malaria y hepatitis viral. Ade-más sepsis a gérmenes intrahospitalarios, candidiasis oral, toxoplasmosis, histoplasmosis, pneumocistocis, TBC sistémica, neumonía bacteriana, infección de vías urinarias, herpes, estrongyloidiosis, entre otros.

Reacción adversa medicamentosa (RAM). Se ob-serva urticaria, hipotensión, palidez, cianosis. También náuseas, vómitos, diarreas, ictericia, dolor abdominal, vasculitis,fiebre,cefalea,entreotros.Enalgunoscasoslas RAM se asocian a las transfusiones sanguíneas.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON MORTALIDAD

Anasarca, púrpura, coma, hipotermia, son considera-dos como signos clínicos que condicionan un pronós-tico desfavorable; por lo que hay que tomar extremas precauciones cuando están presentes en el paciente.

TERAPIA REFERENCIAL DE LAS COMPLICACIONES

Estabilización hemodinámica. Con el objetivo de lo-grar pronto una presión venosa central en 8-12 mmHg, elflujourinariomayorde0,5mL/kg/horaylasaturaciónarterialdeoxígeno≥90%,utilizaránfluidoscristaloideso coloides en forma efectiva. Simultáneamente, valorar la necesidad de transfusión de paquete globular luego de haber iniciado los antimicrobianos. Los vasopreso-res e inotrópicos deberán ser usados si un apropiado retodefluidos fallaenmejorar lapresiónarterial y laperfusión tisular. Si la hipotensión es tan grave que amenaza la vida, se usarán vasopresores aún cuando elretodefluidosestáenprocesoylahipovolemiaaúnno se haya corregido.

Trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido básico. Administrarfluidossóloenrequerimientosba-sales, salvo que se encuentre deshidratado o en peli-gro de shock. En la presencia de edemas y anasarca, luego de la estabilización hemodinámica, considerar la restricción de líquidos endovenosos. Evitar el uso del potasio, salvo necesidad demostrada; administrar bi-carbonato de sodio, sólo si el pH es menor a 7,15.

Trastornos cardiovasculares. En la presencia de pe-ricarditis por efusión, administrar, corticoides y ventana pericárdica si el caso lo requiere, según protocolos y pormédicoespecialista.Lainsuficienciacardiacacon-gestiva, miocarditis, infarto de miocardio y otros, debe-ránsermanejadossegúnprotocolosespecíficos.

Trastornos respiratorios. En el caso de hipoxia, ad-ministrar oxígeno por máscara de Venturi, evitando la sobrecarga. Si hay falla respiratoria, considerar la ven-

tilación mecánica a volúmenes tidales bajos. Posición semisentado del paciente a 45º, si no hay contraindica-ciones.Otrasmedidas,segúnprotocolosespecíficos.

Trastornos neurológicos. Ante la presencia de con-vulsiones, administrar diazepan de inmediato y epami-nizar al paciente. Si presenta signos meníngeos, valo-rar la presencia de meningoencefalitis por otras causas. Ante signos de hipertensión endocraneana administrar manitol o furosemida más corticoides por 48 a 72 horas. Otrasmedidas,segúnprotocolosespecíficos

Trastornos hematológicos. Transfusión de paquete globular en todos los casos que presentan Hb igual o menor a 7 g/dL. En los casos de anemia con Hb 8 a 9 g/dL, se podrá transfundir paquete globular en caso presenten parasitemia mayor a 80% ó sintomatología asociada con dicha anemia. Transfusión de plaquetas en los casos que muestren un recuento menor de 20 000 mm3. Si el recuento es mayor, sólo en los casos que muestren riesgo evidente de sangrado. Para mejo-rarlatrombocitopeniaesmáseficazeltratamientoan-timicrobiano de fondo. Se puede usar corticoides en la presencia de púrpura, debe realizarse prevención para trombosis venosa profunda.

Trastornos renales. Manejo de la insuficiencia renalagudasegúnprotocoloespecífico.

Trastornos gastrointestinales. En cuadros clínicos gravesdelaBartonelosisaguda,administrarprofilaxiscontra las úlceras de estrés; pueden usarse bloquea-dores H2 de la histamina o inhibidores de la bomba de protones. Se debe considerar la interacción medica-mentosaconelciprofloxacino.

Infecciones sobre agregadas. Otros antimicrobianos según tipo y etiología de infección bacteriana sospe-chada o documentada, aciclovir o valacyclovir en caso de infeccionesviralesgraves, fluconazolencasosdemicosis sistémicas y antituberculosos en caso de sos-pecha de TBC.

Reacción adversa medicamentosa. En anafilaxiausar epinefrina e hidrocortisona. Considerar el retiro de la droga involucrada, sólo en los casos graves.

MAneJo AntiMiCRoBiAno de LA BARtone-LoSiS CRÓniCA eRUPtiVA

En primera instancia se debe tener ciertas considera-ciones para el manejo de las lesiones como una ade-cuada limpieza con agua y jabón, no aplicar ningún fármaco tópico; de ser necesario, realizar el drenaje en casos de absceso, y puede acompañarse del uso de antihistamínicos o AINEs en caso presente prurito o do-lor asociado, respectivamente.



196

Los objetivos del tratamiento son eliminar las verrugas en menor tiempo y controlar al hospedero como reser-vorio77,78,85, el tratamiento de primera línea en todos los casos es azitromicina, pudiendo usarse rifampicina, eri-tromicinaociprofloxacino(Tabla5).

Estos casos estarán sujetos a evaluación clínica al 7.º, 14.º, 30.º y 60.º días de iniciado el tratamiento se ca-racterizará la evolución y respuesta al tratamiento, se-gún la tabla 6. Se realizará evaluaciones con frotis al 7.º y 14.º día de iniciado el tratamiento, sólo en los casos que al inicio hayan tenido frotis positivo. Se podrán rea-lizarhemocultivosenlosdías30.ºy60.ºconfinesdeinvestigación clínica epidemiológica69.

Existen dos tipos de complicaciones, las que se ob-servan generalmente durante la primera evaluación al paciente.

Localizadas. Sangrado permanente, prurito intenso, so-breinfección bacteriana, absceso, necrosis perilesional.

Sistémicas. Malestar general, artralgias, debilidad, hi-porexia, anemia leve a moderada.

El manejo terapéutico esta orientado a controlar la sin-tomalogía con medidas higiénico-dietéticas, analgési-cos y antihistamínicos. En los casos de sobreinfección purulenta, es preferible agregar dicloxacilina a dosis estándar.

tabla 5. Esquemas de tratamiento antimicrobiano de la Bartonelosis crónica eruptiva.


droga dosis droga dosis

Niños y adolescentes <14 años (<45kg)

Azitromicina10 mg/kg/ día una sola toma, por 7 días, por VO.

Rifampicina 10 mg/kg peso/día una sola toma por 21 a 28 días.

Eritromicina30 a 50 mg/kg/día dividido en 4 tomas (cada 6 ho-ras) por 14 días.

Ciprofloxacino 10 mg/kg/día cada 12 horas por 14 días

Adolescentes mayores de 14 años (>45kg) y Adultos

Azitromicina500 mg/día por 7 días, por VO

Rifampicina 600 mg/día una sola toma por 21 a 28 días.

Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 14 días.

Ciprofloxacino 500 mg/kg/día cada 12 horas por 14 días

Gestante Azitromicina

1 gr/día una sola toma, una vez por semana por 3 se-manas.

Rifampicina 600 mg/día una sola toma por 21 a 28 días.

Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 14 días.

tabla 6. Actitud terapéutica según respuesta al tratamiento y tipo de antibiótico usado en Bartonelosis crónica eruptiva*.

Respuesta al tratamiento

evidencia clínicaActitud

Azitromicina Rifampicina

Buena Las lesiones disminuyen en número, tamaño y color en más del 90% a los 14 días de inicia-do el tratamiento.

Se da por concluido el tra-tamiento.

Se concluye el tratamiento a los 21 días

Regular Las lesiones disminuyen en número, tamaño y color entre 50 y 90% a los 14 días de inicia-do el tratamiento.

Se amplía la terapia con 1 g una sola toma, el referi-do día 14.º.

El tratamiento se debe pro-longar hasta por 30 días

Sin respuesta** Las lesiones disminuyen en número, tamaño ycolormenordel50%,onosemodificanoaparecen nuevas lesiones.

Suspender el tratamiento y rotar de ATB

Suspender el tratamiento y rotar de ATB

* En el caso de administrarse otros fármacos, la evaluación se adaptará según la evidencia clínica de respuesta al tratamiento siguiendo los parámetros de esta tabla.**Se considera fracaso terapéutico a aquellos casos sin respuesta al tratamiento instaurado.

Tarazona A. et al.


197

El paciente se considera curado clínicamente si en la evaluación a los 60 días de iniciado el tratamiento han desaparecido todas las lesiones y no existen indicios de reaparición.

MAneJo AntiMiCRoBiAno deL PACiente Con BACteRieMiA ASintoMÁtiCA

Debido a que constituye un reservorio que permite per-petuar la enfermedad, es conveniente dar tratamiento antimicrobiano con el objetivo de esterilizar su sangre, el esquema a utilizarse es el mismo que se usa en la Bartonelosis aguda no complicada, tanto las drogas de primera como las de segunda línea (Tabla 2).

AGRAdeCiMientoS

A los miembros del Equipo Técnico Nacional conforma-do por Luis León, Yeni Herrera, Jorge Valle, y a las per-sonas que participaron en la validación del documento técnico Ana Acevedo, Oscar Álvarez, Estela Anastasio, Juan Arrasco, Aníbal Torrejón, Ronald Calle, Miguel Casanova, Luis Celis, Edwin Cabanillas, Jaime Figue-roa, Nazario Flores, Marcos Garavito, Mercy Garrido, Uriel Herbas, Ali Larrea, César León, Franklin Ramírez, Gualberto Loayza, Julio Menacho, Jorge Mezarina, Alexis Ormeño, Fidel Perales, Alejandra Pérez, Martín Santos, Luis Silva, Ronald Soto, Francisco Tapia, Abe-lardo Tejada, Jorge Iccla, Delber Dávila, Luis Torres, Miguel Vargas y Juan Vega.


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Correspondencia: Dr. Augusto Tarazona Fernández. Estrate-gia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Enfermeda-des Metaxénicas y otras Transmitidas por Vectores, Ministerio de Salud del Perú.Dirección: Hospital de Caraz, Ancash, Perú.Teléfono: (511) 9991-7591Correo electrónico: [email protected]; [email protected]

Tarazona A. et al.


201

LA SALUd SeXUAL Y LA SALUd RePRodUCtiVA deSde LA PeRSPeCtiVA de GÉneRo

Miguel Ramos Padilla*

ReSUMen

Este ensayo busca introducir la categoría de género en el análisis de los procesos que producen la salud, la enfer-medad y la atención, en el campo de la salud sexual y reproductiva, pues la considera un aporte valioso para develar una serie de componentes que, aunque están estrechamente relacionados con las categorías de clase o etnia, tienen una dinámica y una capacidad de explicación de la realidad relativamente autónoma. El género no es sólo un aspecto determinante de inequidad sino un eje explicativo de muchos de los factores que intervienen en el enfermar y morir de mujeres y hombres. En primer lugar, se exponen las implicaciones más importantes de las desigualdades sociales por razones de género y de las diferencias de género en la salud sexual y reproductiva para el caso peruano; en segundo lugar, se analiza la importancia de concebir e involucrar a los varones como sujetos de derechos y con necesidades específicasensexualidady reproducción,endiscusióncon losplanteamientosde laConferencia InternacionaldePoblación y Desarrollo (CIPD) de El Cairo al respecto, y las implicaciones de la salud sexual y reproductiva de los varones en la salud de las mujeres; en tercer lugar, se analiza el sinuoso camino de las políticas estatales en torno a la salud sexual y reproductiva y el respeto de estas a los derechos de las personas y a la equidad de género a partir de la CIPD; y por último, se concluye con algunas propuestas de lineamientos de políticas en salud sexual y salud reproductiva con perspectiva de género.

Palabras clave: Género y salud; Salud sexual y reproductiva; Políticas públicas de salud; Perú (fuente: DeCS BIREME).

ABStRACt

Thisassayaimsatintroducinggenderintheanalysisofthehealth,diseaseandmedicalcareprocessinthefieldofsexual and reproductive health. Gender is considered a valuable input to reveal a series of components, which although closely related to class and ethnic origin, have a dynamics and a relatively autonomous capability to explain reality. Gender is not only a determining aspect of inequity but also an explicative axel of many factors involved in getting sick anddyingformanymenandwomen.Inthefirstplace,wepresentthemostimportantimplicationsofsocialinequitydue to gender and gender differences in sexual and reproductive health for Peru. In the second place, an analysis is conductedontheimportanceofconceivingmalesandinvolvingthemassubjectsentitledtorightsandwithspecificneeds in health and reproduction, in discussion with the position of the International Population and Development Council in Cairo and the sexual and reproductive health implications of men in women’s health. In the third place, the winding road of the public policies regarding sexual and reproductive health is analyzed, and in this aspect, the right of people and gender equality from the above mentioned Conference. Lastly, the presentation ends with some proposals for sexual and reproductive health policies with a gender perspective.

Key words: Gender and health; Sexual and reproductive health; Health public policy; Peru (source: DeCS BIREME).

* Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

Este artículo se desarrolló como parte del proyecto PER7P203 Investigación en Población y Desarrollo entre el Instituto Nacional de Salud y el Fondo de Poblaciones de Naciones Unidas (UNFPA).

ARtíCULo de ReViSiÓn

intRodUCCiÓn

En la mayor parte de los países del mundo, la salud sexual y la salud reproductiva de las personas han emergido como campos de atención a tener en cuenta en las políticas y programas de salud. Esto expresaría una preocupación oficial por el bienestar integral delser humano, al reconocer a la sexualidad y reproduc-

ción como dimensiones importantes por ser satisfechas para la realización personal, y también con impactos en el desarrollo económico y social. Como dice Cook et al., la capacidad o incapacidad de los individuos, y en especial de las mujeres, de regular y controlar su propia fecundidad afecta la salud y el bienestar de las perso-nas directamente involucradas, y no tener la posibilidad de decidir libremente sobre este campo constituye una


202

violación a los derechos humanos. Además, tiene impli-caciones en la estabilidad global y el equilibrio entre la población y los recursos naturales y entre las personas y su medio ambiente1.

La salud sexual y la salud reproductiva, siendo elemen-tos tan importantes de salud, de derechos humanos y, en general, de bienestar y de desarrollo social, no siem-pre tuvieron la relevancia que han alcanzado en la ac-tualidad. Esta trascendencia, más bien, es el resultado de un largo y paulatino proceso de cambio de creencias y paradigmas socioeconómicos y culturales, gestado por diversos movimientos sociales, entre los que des-taca el movimiento feminista. Estos, incesantemente cuestionaron la aplicación de políticas sesgadas y coer-citivas en torno a la sexualidad y a la reproducción, y refutaron a las doctrinas que se erigieron como su sus-tento teórico, las cuales buscaban defender intereses económicos y políticos particulares y no el bienestar de la población en general. El logro del consenso mundial respecto al nuevo paradigma de desarrollo humano y su enriquecimiento propuesto por la perspectiva de género, cumplieron un papel crucial en la elaboración de los conceptos de salud sexual, salud reproductiva y derechos reproductivos en los lineamientos de políticas que se desarrollaron a partir de la Conferencia Interna-cional de Población y Desarrollo (CIPD) realizada en la ciudad de El Cairo en 19942.

En los acuerdos del CIPD, el concepto de salud repro-ductiva abarca no sólo la ausencia de enfermedades, sino que fundamentalmente está referido a un estado de bienestar físico, mental y social de la persona en todos los aspectos relacionados con el sistema re-productivo, sus funciones y procesos. Seguidamente plantea que parte de ese bienestar es la capacidad de disfrutar libremente de una vida sexual satisfactoria comofinensímismo,ynoenlazadonecesariamentecon la procreación si de esa manera cada persona lo decide, en una práctica sin riesgo de embarazos no deseados. Para lograr ese estado general de bien-estar en el campo de la reproducción se señala que, mujeres y hombres, deberán tener el derecho a ser in-formadossobrediversosmétodosdeplanificaciónfa-miliar y acceso a ellos. También tener derecho a recibir servicios adecuados de atención de la salud que ga-ranticen embarazos y partos sin riesgos e hijos sanos. Se recomienda que los servicios de salud reproductiva vayan más allá del suministro y asesoramiento de la anticoncepción, debiendo abarcar la atención prena-tal, al parto y al post-parto, interrupción del embarazo en los lugares donde no sea proscrito o prevención de aborto y el tratamiento de sus consecuencias, y asumiendo otra afecciones tales como infecciones

del aparato reproductor, infertilidad, enfermedades de transmisión sexual, cáncer de mama, asesoramiento sobre sexualidad humana y paternidad responsable (CIPD, 1994)2.

De esta forma en El Cairo se rompe con la preocupa-cióncentradaenlaplanificaciónfamiliaryseasumelasnecesidades en la salud de las personas, en especial las de las mujeres, de manera más integral. Los obje-tivos del desarrollo humano que está en los principios formulados en esta Conferencia, están centrados en el desarrollo de las capacidades de usuarias y usuarios de los servicios de salud reproductiva, y en satisfacer sus necesidades de salud y sus intenciones y preferencias. Privilegia el mayor acceso y la mejoría en la calidad de los servicios de salud, como dimensión del bienestar de la población3. En esta Conferencia se introdujeron tres cambios fundamentales respecto a las conferencias an-teriores: un nuevo concepto “la salud reproductiva” más amplio e integral que el de “planificación familiar”, elreconocimiento de la sexualidad como una dimensión fundamental de las personas, y la consideración de que es la mujer quien debe controlar su propia fecundidad bajo una libre decisión y con condiciones que permitan que esto ocurra4.

Sin embargo, a pesar del consenso mundial y el com-promiso de los gobiernos para desarrollar acciones en-caminadas a cumplir los acuerdos, tanto la aplicación de las políticas y programas de salud reproductiva y sexual a nivel nacional, como el ejercicio cotidiano de los derechos sexuales y reproductivos y el acceso de las personas a los servicios, no está exenta de con-tradicciones, y de obstáculos estructurales de carác-ter político, económico y sociocultural. Respecto a las barreras políticas y económicas, destacan las oscilan-tes voluntades políticas, prioridades y enfoques de los gobiernos de turno en cada país, sobre los derechos ciudadanos y, concretamente, respecto a los derechos sexuales y reproductivos; y dentro de los constreñi-mientos socioculturales, las sujeciones basadas en las construcciones de género cumplen un papel crucial.

Justamente, a partir de El Cairo, el nuevo enfoque de salud reproductiva pone especial énfasis en dar priori-dad a la equidad e igualdad de género, como condición necesaria para que las mujeres sean capaces de tomar sus propias decisiones y atender su propia salud y bien-estar. Este enfoque orienta de manera privilegiada los esfuerzos y las acciones conducentes a empoderar a lasmujeres,modificandodeestaformalascondicionesde subordinación social a las que se han visto some-tidas y que han impedido que sean sujetos activos de sus decisiones para su vida y la de su familia3.

Ramos M.


203

¿Por qué la comprensión y análisis de las relaciones entre hombres y mujeres resultan ser elementos cru-ciales,tantoparaentenderlosprocesosdesalud–en-fermedad - atención, como para desarrollar estrategias adecuadas que creen las condiciones hacia un estado de bienestar de mujeres y hombres?

Anteriormente se había hecho énfasis en el subdesa-rrollo, en la pobreza, en el acaparamiento, en pocas manos, de los recursos económicos, que hacía que grandes sectores de la población se vieran excluidos del acceso a servicios básicos y a la satisfacción de otras necesidades fundamentales que repercutían en el deterioro de la salud. Sin embargo, ni la teoría de clases ni la de la estratificación social habían dadocuenta de la desigualdad social en función del sexo. Esta desigualdad está asentada sobre la base de un sistema dominado por los hombres, cuyo núcleo fun-damental se encuentra en el control que ejercen so-bre la reproducción y la sexualidad de las mujeres5, y que limita las posibilidades de que ellas alcancen, desarrollando autonomía en sus decisiones, niveles de bienestar en esos ámbitos, tanto para sí mismas como para su familia. Esta perspectiva considera que, junto con la pertenencia a una determinada clase so-cial o al origen étnico, el género es uno de los grandes factores que determinan la salud, la enfermedad y la muerte6.

Nosetratadereducirosimplificarlarealidad,sinomásbien que con la introducción de la categoría de géne-ro se enriquece la comprensión de los procesos que producen la salud, la enfermedad y la atención, pues devela una serie de componentes que, aunque están estrechamente relacionados con las categorías de cla-se o etnia, tienen una dinámica y una capacidad de ex-plicación de la realidad relativamente autónoma. No es que el género funcione aisladamente, sino actúa junto alosotrosestratificadoressociales.Es una forma pecu-liar y potente de estratificación que interactúa con otros marcadores sociales como clase, raza y orientación sexual. Por ejemplo, el género y la pobreza a menudo se combinan para crear barreras múltiples al bienestar de las mujeres7.

El enfoque de género nos permite poner en evidencia las relaciones jerárquicas y de poder que se estable-cen entre hombres y mujeres, los diversos mecanismos que utiliza el sistema de dominación masculina para perpetuar estas relaciones -lo cual frecuentemente se ha ignorado-, y la manera cómo estas actúan junto con otras variables, tanto en la situación de salud de las poblaciones como en el accionar de los sistemas de salud.

Este ensayo busca, en primer lugar, plantear las impli-cancias más importantes de las desigualdades sociales por razones de género y de las diferencias de género en la salud sexual y reproductiva para el caso peruano; en segundo lugar, analizar la importancia de concebir e involucrar a los varones como sujetos de derechos y connecesidadesespecíficasensexualidadyreproduc-ción, en discusión con los planteamientos de El Cairo al respecto, y las implicaciones de la salud sexual y re-productiva de los varones en la salud de las mujeres; en tercer lugar, pretende analizar el sinuoso camino de las políticas estatales en torno a la salud sexual y re-productiva y el respeto de estas a los derechos de las personas y a la equidad de género a partir de la CIPD; y por último, concluimos con algunas propuestas de li-neamientos de políticas en salud sexual y salud repro-ductiva con perspectiva de género.

iMPLiCAnCiAS de LAS deSiGUALdAdeS SoCiALeS PoR RAZoneS de GÉneRo Y de LAS diFeRenCiAS de GÉneRo en LA SALUd SeXUAL Y RePRodUCtiVA

El género no es sólo un aspecto determinante de in-equidad sino un eje explicativo de muchos de los facto-res que intervienen en el enfermar y morir de mujeres y hombres6. Por razones biológicas las mujeres son las que cargan sobre sus cuerpos el embarazo, el parto y el puerperio, y por lo mismo, existen necesidades espe-cíficasparaatenderestosprocesos.Sinembargo, losriesgos para su salud que se derivan de tales eventos no sólo están relacionados con dichos papeles biológi-cos en sí, sino de manera muy fuerte con las posibili-dades de atención o desatención de estos problemas, con las labores domésticas y extra domésticas que rea-lizan con o sin apoyo de sus parejas masculinas aun en esos períodos, y con la capacidad o no de decidir sin intermediaciones sobre los cuidados a recibir y la oportunidad de estos. Estas están ligadas, junto a la pertenencia a una clase social, a la equidad o inequi-dad de género existente.

Cook afirma que la salud reproductiva es un compo-nente importante de la salud de los hombres y de las mujeres, sin embargo, es más crítica para las mujeres. Una buena parte de la carga de enfermedades feme-ninas está relacionada con sus funciones y su poten-cial reproductivos, y con la forma en que la sociedad trata o maltrata a las mujeres en razón a su género1. Revisemos los principales eventos vinculados con la reproducción y a la salud reproductiva, y analicemos las diversas intermediaciones que las construcciones de género ejercen en los procesos salud - enfermedad y atención.

Salud sexual y salud reproductiva


204

En lo que respecta a decidir libremente sobre la pro-creación, no les basta a las mujeres que exista una le-gislación que prescriba la libre determinación e incluso que haya información sobre sus derechos y en torno a la variedad de métodos anticonceptivos disponibles en el mercado, si no se dan a la vez condiciones para que ellas puedan ejercer ese derecho. La existencia de iguales oportunidades para hombres y mujeres, de ac-ceder a la educación, las condiciones materiales para el acceso a servicios adecuados de salud sexual y re-productiva y la capacidad para adquirir anticonceptivos, todas ellas muy relacionadas con la superación de los niveles de pobreza, son condiciones necesarias pero nosuficientes.

Perduran inequidades que se anteponen a los deseos de las mujeres y que les impiden, aún cuando tengan la información adecuada, a optar libremente sobre qué hacer con sus propios cuerpos y cómo regular su re-producción. Así por ejemplo, los largos procesos de socialización patriarcales, sexistas y jerárquicos, han logrado una fuerte internalización, en muchas mujeres, de su papel subordinado, con actitudes de sumisión y escaso empoderamiento ante las decisiones y privile-gios masculinos.

Esto hace que la negociación frente a las medidas de protección de embarazos no deseados, que también por razones de responsabilidades y de mayor peligro lo asumen las mujeres, ellas lo realizan desde una posi-ción de menos poder. Muchos embarazos no deseados de adolescentes y también de mujeres adultas han sido producto, tanto de la violencia sexual, como de agresio-nes menos evidentes como el acoso sexual o el chan-taje emocional.

Adolescentes de ambos sexos afirman tener conoci-miento de los métodos anticonceptivos, pero en el mo-mento de la seducción y el acto sexual se imponen las construcciones de género y con ello los hábitos nor-mativos sociales, que impiden su uso. Las mujeres, por ejemplo, son impedidas socialmente de cargar un preservativo para un encuentro causal porque inmedia-tamente es puesto en cuestión su decencia y conside-radas “mujeres fáciles”8,9. Los hombres que, a la vez, se sienten socialmente obligados a no desaprovechar cualquier ocasión sexual aún cuando no estén prepa-rados para evitar un embarazo, bajo pena de poner en sospecha su masculinidad, presionan a las mujeres lle-gando incluso a la violación sexual.

Si esto aún ocurre con frecuencia en las ciudades, don-de los niveles de educación y los recursos económicos, sociales e institucionales son mayores, con más razón

se da en las áreas rurales donde el desbalance de po-der a favor del hombre es mucho más alto.

En estos lugares los hombres son muy reacios a que sus parejas usen métodos anticonceptivos modernos, no porque deseen tener más hijos, sino porque, ade-más de la desinformación sobre las consecuencias negativas en la salud de las mujeres y también de los hombres por el uso de estos métodos, están los impe-rativos sociales que les impiden su uso.

Asíporejemplo,elusodemétodosdeplanificaciónfa-miliar donde ya no se necesita de la voluntad del hom-bre, provoca las inseguridades masculinas y los hace sentirse vulnerables ante una posible infidelidad desus esposas, ahora que ya no tienen el peligro de un embarazo. A la vez, hay un rechazo a que sus parejas dependan de los servicios de salud para el uso de estos métodos, puesto que consideran que en estos lugares las partes íntimas de sus esposas son auscultadas por un profesional hombre, que podría provocar en ellas deseos de estar con otro hombre10. La presión de la comunidad hacia el hombre cuya esposa acude a los servicios de salud reproductiva es enorme, poniéndolo en ridículo ante los demás. Al respecto, vemos a con-tinuación algunos testimonios de hombres rurales que participaron en los talleres educativos del programa REPROSALUD del Movimiento Manuela Ramos duran-te el año 200011:

No estaría bien eso que se vaya al centro de salud a pedir método, yo también diría por en-gañarme iría, será su costumbre diría, esta mu-jer querrá que otros la toquen (Natividad - San Mateo - Huancavelica). Algunas van al centro de salud, aprenden más esas cosas y como se dice la infidelidad, de repente quiere sacar la vuelta, van a estar así con varios ¿no?, eso es lo que piensan acá (Coina - Otuzco - La Libertad). Esa oposición a que la esposa vaya al centro de sa-lud es más que todo por los celos, porque cuan-do mandamos a nuestras señoras, tiene que ha-cerse revisar. Entonces la gente dice “ese está mandando a la posta y ahí todo se hace revisar, no es buena, se hace mirar todo la Chojorasiña (vagina), no tiene vergüenza” (Collini.Pomata.Chucuito - Puno Aymara)

En los talleres de REPROSALUD mencionados, los cuales se hicieron con hombres y mujeres por separado a lo largo de diversas zonas rurales del Perú, se pudo constatar que el número de hijos deseado por hombres y mujeres coincidía (entre dos y tres hijos en prome-dio)10,12, por lo que no era el deseo de los hombres de

Ramos M.


205

tener más hijos el que se imponía para que sus niveles de fecundidad fueran mucho mayores que los desea-dos, sino mas bien las construcciones de género que manejaban los hombres actuaban con un peso deter-minante.

Según la encuesta ENDES del 2000, la tasa global de fecundidad en el área rural era de 4,3, mientras que la deseada era de 2,5 hijos promedio por mujer. Según la última encuesta ENDES de 2004, apenas 33% de mu-jeres rurales en unión usan métodos anticonceptivos modernos13. Esta situación trasluce claramente una vio-lación a los derechos reproductivos de las mujeres, pero también a los derechos de los hombres, quienes asimis-mo se ven impelidos a ir contra sus deseos reproducti-vos por las construcciones de género que les imponen actitudes y prácticas, con repercusiones negativas en la salud reproductiva y en el bienestar en general.

El mayor peso de las consecuencias negativas de un embarazo no deseado cae sobre las mujeres por el hecho que la gestación se desarrolla en sus cuerpos. Su vulnerabilidad se incrementa si la pareja sexual no asume equitativamente su responsabilidad. Aunque declarativamente exista un mayor consenso en que hombres y mujeres tienen la misma responsabilidad, cotidianamente la normatividad social fomenta la irres-ponsabilidad masculina frente a la sexualidad y a la re-producción, puesto que un buen número de hombres siguepensandoqueunagestaciónnoplanificada “esporque ella no se cuidó”. No es que estos hombres se despreocupen por la reproducción, sino que consideran que la anticoncepción es responsabilidad de las muje-res, aduciendo en ese sentido estar a merced de ellas, y cuando sucede un embarazo no deseado dicen sen-tirse engañados. Aquí algunos testimonios de hombres tomados de dos estudios anteriores:

Mi enamorada salió embarazada y yo realmente no pensé que iba a salir embarazada (…) Me sentía un poco desilusionado porque yo había confiado en ella y no se dio así (…) Fue culpa de ella por no haber tomado precauciones (Hombre de 25 años. Ciudad de Huamanga)14. La mujer te puede engañar y terminas con un hijo que no quieres y que hasta no es tuyo (Hom-bre joven, Callao).

Frente a un embarazo no deseado le queda a la mujer dos alternativas, llevarlo adelante o interrumpirlo me-diante un aborto. Según diversos estudios a mujeres que abortaron, el sentimiento más generalizado es que a las mujeres no les gusta abortar, para ellas fue una experiencia muy perturbadora y que preferían no repe-

tirla14,16. Por tanto, el embarazo tiene que ser absoluta-mente no deseado y los motivos deben ser muy pode-rosos para decidirse por un aborto.

Entre las razones más frecuentes que dan está el aban-dono de la pareja y la perspectiva de tener un hijo sin la posibilidad de una unidad familiar funcional, el sentirse incapaz de proporcionar una mínima seguridad a un fu-turo hijo o a los ya existentes, la percepción de aún no estarpreparadaparasermadre–ocurreprincipalmenteenlasadolescentes–,juntoconlaconvicciónqueseráun obstáculo para concretar sus proyectos de vida re-lacionados con el trabajo y el estudio, el peligro de se-gregación que puede destruir su vida social, sobre todo en sectores medios y altos, por un embarazo fuera del matrimonio; la falta de apoyo social que se concretiza con el abandono, ya no sólo de la pareja sexual, sino también de la familia, lo cual además les impide tra-bajar para sostenerse y sostener al bebé. Esto ocurre principalmente en nuestros países donde hay escasez de guarderías infantiles cercanas a su lugar de trabajo, que permitan al mismo tiempo amamantar a sus hijos y mantener su empleo17.

Las estimaciones que se han hecho en el Perú sobre él número de abortos inducidos son dramáticamente altas. Durante el año 2000 estas ascenderían a 352 mil abortos18, los cuales, por su ilegalidad, se realizan de manera clandestina. Sin embargo, las condiciones en que ocurren los abortos para las mujeres pobres di-fierenenormementede lasmujeresdeclasemediaoalta. Estas últimas lo realizan contando con profesiona-les de la salud y en clínicas con todas las condiciones incluso para atender complicaciones. Mientras que las primeras deberán recurrir a personas empíricas y sin condiciones mínimas de atención, con altísimo riesgo para su vida. Muchas de ellas llegan a los hospitales con graves complicaciones de salud, que pueden ser irreversibles. Ferrando18 estima en 50 224 el número de mujeres que ingresaron a los hospitales por com-plicaciones de aborto inducido durante el 2001. Se ha estimado que el aborto inseguro es el causante de 16% de las muertes relacionadas con el embarazo19. Las muertes son sólo la punta del iceberg, puesto que hay otras complicaciones que pueden, por ejemplo, afec-tar demanera definitiva su fertilidad a futuro, o dejarsecuelasdeinflamacionesodolorespélvicoscrónicos,que limiten sus labores diarias, sus relaciones sexua-les, etcétera17. Las razones por las que se recurre al aborto y las condiciones en que se realiza, con el alto riesgo incluso para la vida de una gran mayoría de mu-jeres, constituyen una de las graves consecuencias de las desigualdades de género y clase social, las cuales en este caso actúan de manera entrelazada.



206

Si bien los estados de salud, enfermedad y atención relacionados a los eventos del embarazo y el parto, es-tán fuertemente vinculados a las mujeres por razones biológicas, estas últimas nos dicen poco de los estados mencionados si no tenemos en cuenta los determinan-tes socioeconómicos y culturales. El embarazo y el par-tosonhechosnaturalesque,porloscambiosfisiológi-cos que experimenta la mujer, constituyen estados de cierta vulnerabilidad para ella, los cuales pueden ser minimizados si existen las condiciones adecuadas para su desarrollo. Sin embargo, en nuestro país por las pre-carias condiciones existentes, para un amplio número demujeresdeestratossocioeconómicosbajossignificadar una nueva vida poniendo en juego la propia. Esto comprende, por un lado, carencia de recursos materia-les que van desde falta de capacidad adquisitiva que les impide acceder a servicios de salud en el área urba-na, aun a los públicos (entraña tanto no poder pagar el servicio, como no poder dejar de trabajar para acudir a sus controles de embarazo puesto que implicaría dejar de comer ese día, lo cual impide prevenir complicacio-nes). En el área rural se añade a la falta de capacidad adquisitiva, la escasez de servicios de salud, y si estos existen no están implementados ni el personal capa-citado para enfrentar complicaciones, unido a lo ante-rior esta la inaccesibilidad por falta de vías y medios de trasporte que conecten a los poblados rurales con las áreas donde se ubican los servicios de salud.

Además, se añaden de manera determinante las condi-ciones socioculturales, dentro de las cuales se mueven de manera muy especial las construcciones de género. En las zonas pobres de las ciudades un amplio sector de mujeres ha irrumpido en el mercado laboral en acti-vidades de muy baja rentabilidad y en precarias condi-ciones de trabajo que le exigen un esfuerzo físico muy alto. Sin embargo, sus parejas, que han construido sus identidades masculinas en rechazo a los papeles cultu-ralmente considerados femeninos, se resisten a incor-porarse de igual forma en las actividades domésticas, las cuales requieren también un gran despliegue de fuer-zas físicas20.Estoconfiguraunescenariodeundobleyagotador esfuerzo físico y mental para las mujeres. Tal situación no cambia durante el período del embarazo, haciendo que ellas trabajen en doble jornada, en mu-chos casos hasta momentos previos al trabajo de parto, lo cual produce una alta proporción complicaciones que podrían paliarse con una distribución más equitativa de trabajo con los hombres. Otras mujeres que dependen económicamente de sus parejas, también dependen de su voluntad para disponer de recursos económicos que les permitan movilizarse a los centros de salud, y pagar los servicios de control de embarazo y del parto mis-mo. Hay aun muchos hombres que utilizan los recursos

económicos para controlar a las mujeres, presionarlas para que accedan a proporcionarles diversos servicios domésticos, entre los cuales se cuentan los sexuales, en contra de la voluntad de ellas, y chantajearlas para que se sometan a sus designios. En las áreas rurales, donde el poder masculino es mayor, las relaciones je-rárquicas entre hombres y mujeres son más acentua-das, y los servicios accesibles son muy escasos y, por tanto, se requiere mayores recursos materiales y eco-nómicos para acceder a ellos, la salud y la vida de las mujeres dependen también, y en mayor medida que en las ciudades, de la voluntad los hombres. Ellos tendrían un papel destacado en las decisiones para enfrentar las complicaciones que pudieran suceder durante el emba-razo y el parto, movilizando hacia un establecimiento de salud a la mujer, oportunamente o no, en un contexto en que hay que tomar decisiones rápidas, puesto que las distancias y la falta de vialidad ocupan tiempo va-lioso en el traslado hacia los establecimientos de salud más cercano.

Un hecho importante se añade a las condiciones pre-carias en que se desarrolla el embarazo para muchas mujeres, tanto en el campo como en la ciudad, es el problema de la violencia contra ellas de parte de la pareja, lo cual constituye una de las más dramáticas expresiones de la inequidad entre los géneros. Según el estudio multicéntrico de la OMS, la prevalencia de vida de violencia física durante el embarazo en Lima es 14,8% y en Cusco es 27,6% del total de mujeres alguna vez embarazadas. Esta violencia se agrava más cuan-do gran parte de esta agresión consiste en golpes y pa-tadas en el abdomen de las mujeres. Así, en el Cusco 52,3% de las mujeres golpeadas durante el embarazo reportó que las agresiones fueron dirigidas al abdomen y en Lima 32,4% informó lo mismo. Estas mujeres dije-ron en su mayoría, que la violencia contra ellas tiende a mantenerse igual y no empeorar ni disminuir durante el embarazo, aunque en Lima casi un tercio de ellas re-portó que la violencia empeoró durante el embarazo21. Las consecuencias para la salud de la mujer y del feto son múltiples, puesto que puede ocasionar tanto mal-formaciones fetales, como hemorragias y abortos que pueden producir incluso la muerte de la mujer, además de otros efectos colaterales relacionados con su salud mental y emocional.

Enel figura 1 observamosqueenelPerú las defun-ciones de mujeres en edad fértil por causas relaciona-das con el embarazo, parto y puerperio aún mantiene el cuarto lugar de todas las causas de muerte, según datos registrados por el Ministerio de Salud para el año 2000. Esto coincide con lo señalado por la Organiza-ción Panamericana de la Salud respecto a que las com-

Ramos M.


207

plicaciones relacionadas con el proceso de embarazo, partoypuerperiofiguranencasitodoslospaísesdelaregión entre las cinco primeras causas de mortalidad durantelaedadreproductiva,pesealanaturalezafisio-lógica, no patológica de este proceso y pese al carácter eminentemente prevenible de estas muertes22.

Lamismafiguraanteriornosmuestracómoelcánceralcuello uterino ocupa el tercer lugar en importancia den-tro de las causas de muerte para las mujeres en edad reproductiva, mientras que el tumor maligno de mama es el séptimo causante de muerte. Las mujeres en edad reproductiva tienen mayores posibilidades de morir de cáncer, y 48% de estas muertes se debe al cáncer gi-necológico principalmente cervical o cáncer al seno19. La letalidad observada no necesariamente esta ligada al carácter de dichas enfermedades, puesto que si son detectadas en su fase inicial son curables. El problema más importante, y esto ocurre en especial con el cáncer al cuello del útero que está muy vinculado a mujeres de bajos recursos económicos, es la falta de acceso a servicios de detección temprana. En muchos casos los servicios de salud pueden existir, sin embargo, estas mujerescarecendelasuficienteautonomíaeconómicapara pagarlos, aun cuando estos sean estatales, o de-penden de la voluntad del cónyuge para acudir a dichos servicios. Los tratamientos oncológicos están limitados generalmente a las pocas que cuentan con un segu-

ro médico. En esto último las mujeres están en gran desventaja respecto a los hombres, porque son las que menos trabajo remunerado y estable presentan, por lo que …está claro que mientras la seguridad social y los planes de seguro médico dependan de la situación de empleo, las mujeres seguirán en desventaja con res-pecto al acceso directo a la atención de salud…23.

También hay que considerar que muchos servicios de salud reproductiva aún no dan la información adecua-da, o simplemente no la dan, sobre la necesidad de controles periódicos para prevenir dichos males, cuan-do las mujeres acuden a sus controles pre y postnata-les. Esto es así, porque un sector de prestadores de los servicios aún arrastra una visión restringida de la salud sexual y reproductiva de las mujeres, muy ligada a la procreación, no siendo considerado en forma integral otras necesidades que apuntan al bienestar en general, a pesar que las normas dictadas por el Ministerio de Salud digan lo contrario24.

Un tercer tema que motiva comentarios, es la presencia del VIH-SIDA en el octavo lugar como causa de muerte para las mujeres en edad reproductiva. Esta enferme-dad que apareció en el escenario mundial como emi-nentemente masculina, primero focalizada en grupos homosexuales y luego en heterosexuales25, está su-friendo rápidamente un proceso de feminización. Como

171

196

213

230

249

250

252

305

331

337

363

0 50 100 150 200 250 300 350 400

Tumor maligno del estómago

Enfermedades del sistema urinario

VIH - SIDA

tumor maligno de la mama

Enfermedades cerebrovasculares

Enf. Sistema nervioso, excep. Meningitis

Accidentes de transporte terrestre

Embarazo, parto, puerperio

Tumor maligno del cuello del útero

Infecciones respiratorias agudas

Tuberculosis

N° de muertes

Fuente: Oficina General de Estadística e Informática; Ministerio de Salud del Perú.

Figura 1. Diez primeras causas de muerte registradas para mujeres de 15 a 49 años en el Perú, 2000.



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vemosenlafigura2,losprimeroscasosreportadosenel Perú se remontan a 1983, y sólo en 1986 se em-piezan a registrar casos de mujeres. La razón hombre/ mujer en ese año era de 9,5 hombres por cada mujer, sin embargo en el año 2003 la razón ya era de 2,6 hom-bres por cada mujer, y la tendencia, al parecer, es a emparejarse.

El problema fue que, a medida que la pandemia alcanzó también a los hombres heterosexuales, en poco tiempo lo transmitieron a las mujeres. En este proceso han es-tado en juego fundamentalmente construcciones e in-equidades de género que a continuación trataremos de resumir. En América Latina existe una concepción bas-tante generalizada dentro de la masculinidad hegemó-nica, que los hombres que adoptan el papel penetrador en el acto sexual con otros hombres, son más viriles, puesto que tienen la capacidad de someter sexualmen-te a otros hombres. Ellos mismos no se consideran ho-mosexuales y tienen parejas femeninas20,27,28. Sin em-bargo, tampoco puede ser exhibido como una práctica cotidiana, puesto que podría levantar sospechas que pongan en cuestión su hombría. Entonces, estas tienen que aparecer como prácticas esporádicas y casuales. Esto hace que, cuando ocurre la oportunidad, no pue-

den mostrarse preparados y entonces las relaciones sexuales transcurren sin protección (llevar condones implicaría un nivel de planeación y de conciencia de su conducta)29. Muchos hombres adquirieron la enfer-medad de esta manera y luego lo transmitieron a sus esposas eminentemente monógamas. Posteriormente el VIH les fue transmitido a trabajadoras sexuales y es-tas a su vez a más hombres, incrementando el efecto multiplicador, produciendo que en la actualidad el mal ya no se halle focalizado en grupos considerados de riesgo (prostitutas y homosexuales), sino diseminado en la población en general.

El segundo aspecto marcado por las inequidades de género en el proceso de feminización del VIH-SIDA, es la poca capacidad de negociación que tiene un amplio sector de mujeres frente a sus parejas para el uso de un preservativo en sus relaciones sexuales. El método disponible más efectivo para la protección contra esta enfermedad, y contra todas las ETS, sigue siendo el condón, y éste está controlado por los hombres. Toda-vía no existe un método simple y efectivo de protección que la mujer pueda utilizar sin tener que recurrir a la co-operación de la pareja. Muchas mujeres, aun sabiendo que sus maridos tienen relaciones paralelas, no se atre-

Figura 2. Casos de SIDA registrados en el Perú, según sexo y razón hombre/mujer, 1983-2003.

01983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

200

HombresMujeresRazón H/M

100

20

40

192

9,5

924

23

212356,1

289319,3

37433

11,3

431459,6

6481035,9

6061035,9

6861504,6

8672223,9

11262863,9

12212654,6

10293203,2

9783013,2

8262852,9

7792992,6

5741923,0

6482482,6

400

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1000

1200

1400

N°

de

caso

s

0

5

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25

Raz

ón

ho

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re/m

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Hombres Mujeres Razón H/M

Fuente: Ministerio de Salud del Perú26.

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ven a exigirles medidas de protección. Peor aún, estos son los casos de hombres más autoritarios, y los que recurren más a la violencia sexual cuando las mujeres se niegan a tener sexo con ellos por múltiples motivos. A todo ello se añade que, según diversos estudios, las mujeresfisiológicamentesonmásvulnerablesaadqui-rir la enfermedad en una sola relación sin protección, porquetieneunamayorsuperficiedemucosaexpuestaa las secreciones sexuales de su pareja. Además, la constitución de las paredes vaginales son más suscep-tibles de microrupturas y sangrados, cuyo riesgo se in-crementa si es producto de un coito a la fuerza30.

Un tercer aspecto que contribuye de alguna forma a la expansión tanto del VIH como de otras ETS en las mujeres y que también reproduce las relaciones inequi-tativas de género, es la calidad de la atención de los servicios de salud sexual y reproductiva. En varias oca-siones la actuación de los prestadores de salud, cuando detectan alguna enfermedad de transmisión sexual en las mujeres, en la práctica, es de complicidad con los varones y de violación de los derechos de las mujeres. Utilizando los criterios que la normatividad social im-pone y que ellos comparten y usan en su vida privada, intentan proteger la unidad familiar, no otorgando infor-mación que cree discrepancias o rupturas en la pareja respectoasospechasdeposiblesactosdeinfidelidadmasculina. Entonces, no le comunican a la mujer que el origen de su enfermedad es la transmisión mediante el acto sexual y que tiene que exigir que su pareja sea también auscultada y tratada, a la vez que iniciar medi-das de protección inmediatas.

La pandemia del VIH-SIDA puso en evidencia la nece-sidad de conocer y discutir sobre el comportamiento sexual humano, hasta el momento ausente en las dis-cusionesoficialessobre fecundidady reproducción, ytambién sobre los derechos sexuales. Si bien el tema fue tratado, el concepto de derechos sexuales no alcan-zó el consenso en la conferencia de El Cairo, precisa-mente por el temor a aceptar el derecho a la diversidad sexual. Sin embargo, están presentes algunas de sus bases conceptuales. Entre ellas la capacidad de dis-frutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos de procrear y, además, la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia2.

Como ya vimos anteriormente respecto al ejercicio de los derechos reproductivos, también para este caso se requieren condiciones de posibilidad. Nuevamente las construcciones de género se erigen como grandes obs-táculos para el ejercicio pleno de estos derechos por parte de las mujeres, pero también para los hombres, como veremos más adelante. Permanecen fuertemen-

te enraizadas en el imaginario colectivo, y son repro-ducidas cotidianamente por las instituciones sociales, las creencias respecto a la sexualidad masculina y fe-menina. La práctica sexual es el medio predilecto para que los hombres se vean forzados socialmente a estar probando cotidianamente su hombría, como si esta fue-ra una cualidad siempre en peligro de perderse. Esto produce que la sexualidad masculina sea considerada como obligatoria, competitiva con otros hombres e irres-ponsable31, y alienta muchas veces a la violación de los derechos sexuales de las mujeres. En contraposición, la cultura machista hegemónica concibe a la sexualidad femenina como pasiva y sin derecho a la iniciativa, con la posibilidad de un disfrute moderado de la sexualidad siempre teniendo como única fuente de placer a su pa-reja, y siempre con la obligación de aceptar los reque-rimientos sexuales masculinos dentro del matrimonio14. Estas creencias que actúan como una normatividad so-cial que no se puede transgredir, so pena de ser recha-zado y estigmatizado socialmente, desarma a muchas mujeres, les crea menor capacidad social para la nego-ciación y el autocuidado frente a los embates mascu-linos. Entonces, este acceso limitado y escaso control que tienen sobre su propia sexualidad convierte a estas mujeres en seres vulnerables a la explotación sexual, a embarazos no deseados, a ETS y al VIH-SIDA.

LA SALUd SeXUAL Y RePRodUCtiVA de LoS VARoneS Y SUS iMPLiCAnCiAS en LA SALUd de LAS MUJeReS

En los acuerdos de El Cairo por primera vez se hace visible la presencia masculina en los procesos repro-ductivos, exigiendo a los hombres …que compartan por igual las responsabilidades de la planificación de la familia y las labores domésticas y la crianza de los hijos y acepten la responsabilidad de prevenir las en-fermedades de transmisión sexual…32. Esto fue un avance con respecto a las Conferencias de Población anteriores, puesto que no centra toda la responsabili-dad de la reproducción en las mujeres, situación que perpetuaba las condiciones de inequidad, vulnerabili-dad, sometimiento, dependencia a la autoridad mas-culina, y escasas posibilidades de desarrollo personal, que el anclaje en las labores domésticas y sin el apoyo de los hombres producía. Ciertamente, este logro está relacionado con el cambio del objetivo principal de la política de población, que pasó de la búsqueda del con-trol de la natalidad para frenar el rápido crecimiento de población en los países no desarrollados, focalizando la intervención anticonceptiva en la mujer como exclu-siva responsable de la reproducción en el período pre Cairo, a la búsqueda por alcanzar la salud reproductiva y sexual de las personas en la CIPD de El Cairo, en-



210

tendidas no sólo como ausencia de enfermedades sino fundamentalmente de bienestar en estos ámbitos. En este sentido, los derechos en el campo de la reproduc-ción cobran crucial importancia como objetivo central a alcanzar, junto con las acciones que garanticen las con-diciones para el ejercicio de estos derechos por parte de los Estados.

No obstante, a partir de El Cairo, si bien se ha hecho énfasis en las responsabilidades masculinas, poco se ha hablado de los hombres como sujetos de derechos en el campo de la reproducción y de la sexualidad. Es decir, aun se asume poco a los hombres como perso-nas también con derecho a decidir sobre su procreación y sobre el ejercicio de su sexualidad y a recibir servicios que satisfagan sus necesidades en esos campos. En la práctica, se ha seguido considerando al hombre en términos indirectos -como alguien que obstaculiza algo que le es propio a la mujer o en el mejor de los casos quien colabora con ella en estos espacios- sin tomarlo como protagonista y también responsable en la toma de decisiones y en las tareas reproductivas, y sin consi-derar la existencia de necesidades masculinas en este campo a resolver.

Se han desarrollado estrategias para involucrar al varón de una “manera más responsable” en la salud sexual y reproductiva promoviendo, por ejemplo, “métodos mas-culinos”deplanificaciónfamiliar(comoelcondónyenespecial la vasectomía), tratando de hacer más eviden-te al varón las opciones con las que podría contar, sin analizar lo que su uso le genera, sus malestares, mie-dos,cuestionamientos,necesidadesyconflictos.

Se ha tratado de convencer a varones y mujeres de las bondades del uso de estos métodos sin analizar el impacto que estos podrían tener en las relaciones de la pareja y en la vida cotidiana33. Esto hace que, en algunos casos, incluso el recurrir a dichos métodos, puedesignificaruna“participaciónagresiva”porpartedel varón, ya que si éste sigue pensando que es un espacio de la mujer, puede ser un mecanismo de domi-nación, de control o de interferencia34. En este sentido, el auge de la preocupación por involucrar al varón en la “atención en salud reproductiva” se deriva de una pers-pectiva pragmática y utilitarista de la atención al varón. Es decir, luego de comprender la importancia de la presencia del hombre en la toma de decisiones repro-ductivas resulta mejor tenerlo como aliado que como obstáculoenelobjetivofinaldeincrementarelusodeMAC y de disminuir la fecundidad. Esta estrategia no toma en cuenta el bienestar del hombre mismo y de las relaciones equitativas, afectivas y armónicas con la parejaylosbeneficiosdelaparticipacióndelvarónen

la crianza de los hijos. Otra variante es sólo considerar los beneficios en la salud sexual y reproductiva y engeneral en el bienestar de las mujeres, que traería la mayor responsabilidad asumida por los varones en la sexualidad, procreación y crianza de los hijos. Pero, no basta con reconstruir la participación de los varones en la salud de las mujeres, sino que es necesario imaginar-los como actores con sexualidad, salud y reproducción y con necesidades concretas a ser consideradas, tanto en la interacción con las mujeres, como en el proceso de construir su identidad masculina y su salud33.

Hay otros problemas cruciales que las políticas de sa-lud reproductiva contemplan muy poco, y que tienen significados y repercusiones diferentes para hombresy mujeres, precisamente por las construcciones de gé-nero. Uno de estos problemas es la infertilidad, la cual resulta dramática para las mujeres, pero también lo es, con otras connotaciones, para los varones. Si bien el ser madres trae consigo una mayor valoración social, el no serlo no cuestiona su orientación sexual. Contraria-mente, los hombres necesitan probar su heterosexuali-dad para ser reconocidos socialmente como hombres, a través de su capacidad no sólo de conquistar sexual-mente a las mujeres sino fundamentalmente de preñar-las, porque es lo único que evidencia fehacientemente la virilidad dentro de la cultura de la masculinidad hege-mónica. Así, mientras que una mujer infértil es vista con conmiseración, un hombre infértil es objeto de burlas y cuestionamientos a su masculinidad. Este problema tiene consecuencias negativas muy importantes en la esfera psíquica y emocional de los hombres que la pa-decen, en especial en la mella a su autoestima. Como señala Jorge Calero35, las mujeres también sufren no poder gestar y parir, pero el hecho que sus compañeros aparezcan disminuidos como varones ante los demás, hace que muchas veces ellas asuman la responsabi-lidad de la infertilidad de la pareja, porque la imagen masculina del varón no sólo es importante para el pro-pio varón, sino también para su compañera. En gene-ral, los servicios de salud reproductiva del sector públi-co poco se han ocupado del problema de la infertilidad, priorizando un objetivo central pre Cairo como era el lograr bajos niveles de fecundidad y no preocupándose realmente por la salud reproductiva de quienes no pue-den tener hijos. Los pocos servicios que existen, ma-yormente en el sector privado, no tienen como usuarios a los hombres, o si los tienen, no contemplan el proble-ma en su integridad, puesto que no incluyen el ámbito de las emociones, justamente ahí donde más estragos producen los mandatos socioculturales.

A diferencia de la salud reproductiva, donde aun cues-ta pensar en los hombres reproduciéndose, la salud

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211

sexual es más reconocida como un campo que atañe a ellos, puesto que la sexualidad ha sido un medio im-portante de valoración masculina y una de las fuentes de poder sobre las mujeres y sobre otros hombres más débiles. La manera en que se construye el sexo mas-culino condiciona conductas que ponen en riesgo sus propios cuerpos, en especial atentan contra su salud sexual, arrastrando con ello a sus parejas. La necesi-dad de demostrar virilidad y mantener cierta práctica in-tensiva de la sexualidad los expone a mayores riesgos de contraer enfermedades de transmisión sexual y del VIH- SIDA36,37, que incluso los conduce prematuramen-tealamuerte.Así,podemosverenlafigura3,queestaenfermedad es la segunda causa de muerte en el Perú, para varones entre los 15 y los 49 años, según datos del Ministerio de Salud para el año 2000.

Según un estudio realizado con hombres de 22 a 50 años de las ciudades de Callao, Huancayo y Cusco, el contraer una ETS no es algo buscado sino, dentro del imaginario masculino, consecuencia inevitable del ejer-cicio intenso de la sexualidad en el que todo hombre, por su condición de tal, está expuesto. Resulta también una prueba fehaciente frente a los pares de que se está ejerciendo intensivamente la sexualidad y, por tanto, cuando una ETS se produce, recibe la comprensión y el apoyo solidario de los demás, principalmente de los más experimentados. Es una “herida de guerra”, la cual no se busca pero resulta como parte inevitable de los “gajesdeloficio”.EncuantoalVIH-SIDA,sibiensele

teme porque se sabe de su letalidad, no lo sienten cer-cano en tanto se evite las prácticas con grupos consi-derados de “riesgo” como homosexuales y trabajadoras sexuales38.

Según el mismo estudio, existe una percepción gene-ralizada de invulnerabilidad masculina que les impide asumir su papel de enfermos y acudir a los servicios de salud, bajo las ideas que “no somos débiles y soporta-mos el dolor”. Los varones en general tienen actitudes, en cuanto a su salud, posteriores al agravamiento de los síntomas; resisten la enfermedad hasta que el dolor o la incapacidad física les obligan a buscar atención. En laexploracióndelossignificadosquedanloshombresa estas actitudes, el estudio encuentra un elemento cla-ve para interpretar muchas de las aparentes pruebas defortalezayresistencia,quedefinitivamenteexisten,pero que por sí solas sólo reflejarían un aspecto desus prácticas. Este es el sentimiento de vergüenza que atraviesa gran parte de esas estrategias para enfrentar sus necesidades en el campo de la salud sexual y re-productiva. Por la manera como se construye social y culturalmente la masculinidad, los varones se enfrentan a una revisión “pública” de su sexualidad, la cual le otor-garáelcertificadodeaprobaciónonodesuentorno,deser un “hombre de verdad”. Esto mantiene a un buen número de hombres con una permanente inseguridad de si pasarán la prueba, provocando que unos eviten exponerse a la evaluación, o a desarrollar alardes de proezas sexuales para demostrarse a sí mismo y a los

Figura 3. Diez primeras causas de muerte registradas para hombres de 15 a 49 años en el Perú, 2000.

0 200

895

765

620

541

477

369

278

277

269

234

400 600 800 1000

Enfermedades del sistema urinario

Ahogamiento y sumerción accidentales

Homicidios

Enfermedades cerebrovasculares

Enf. sistema nervioso, excep. meningitis

Cirrosis y otras enf. crónicas del hígado

Infecciones respiratorias agudas

Tuberculosis

VIH - SIDA

Accidentes de transporte terrestre

N° de muertes

Fuente: Oficina General de Estadística e Informática; Ministerio de Salud del Perú.



212

demás, su mayor hombría38. Las repercusiones negati-vas en el cuidado de la salud sexual de estas creencias tan arraigadas es, por ejemplo, que un sector de hom-bres no acudan a los servicios de salud porque temen que sea evaluada o comparada su masculinidad con un prototipo de lo que se considera un verdadero hom-bre, en relación a características físicas centradas, por ejemplo, en el tamaño de sus genitales o en la pues-ta en cuestión de su comportamiento sexual. Si bien existe unamayor preocupación oficial por el compor-tamiento sexual y la salud sexual desde la aparición de la epidemia del VIH – SIDA, aun los hombres nosienten que existan servicios de salud especializados para ellos, puesto que los perciben como lugares de atención para mujeres y niños15.

Un elemento que repercute en la salud sexual de los hombres, con incidencias en otros aspectos de su sa-lud en general, es la situación socioeconómica, espe-cíficamenteeldesempleoyelsubempleo.Losvaronesque han sido socializados para hacer de proveedores del ámbito doméstico, siendo este papel uno de los pi-lares de la autoridad y el poder masculino, encuentran cada vez más obstáculos para realizarse como tales. El problema es que no es interpretado el desempleo que experimentan como una carencia, producto de una situación externa al individuo, sino como una incapa-cidad personal, que es como se interpreta la imposi-bilidad de cumplir la normatividad social o de emular cualquier característica del estereotipo masculino he-gemónico. La vergüenza constituye una expresión cla-ve del sentimiento de frustración por no alcanzar los estándaresexigidosporlanorma,talcomolograficaelsiguiente testimonio tomado de un hombre de la ciudad de Iquitos39.

Te sientes opacado, a veces ante las amistades también te da vergüenza por no cubrir lo que otro hombre cubre, porque el otro tiene trabajo.

Según los mismos hombres lo señalan, los estados de preocupación por la falta de empleo repercuten en la presencia de disfunciones sexuales, principalmente en la impotencia, que a la vez afecta aún más a su au-toestima y los hunde en mayor depresión. Así lo expre-san los siguientes testimonios de hombres del Callao y Huancayo39:

..también te da cuando llegas cansado de bus-car chamba, tratas de satisfacer a tu pareja y te sientes impotente de no poder satisfacer por completo porque estás cansado y preocupado (Callao). Uno se siente mal de tener una demo-ra en la erección, son cosas que nos suceden

naturalmente, pero vamos a lo que nos sucede dentro de nosotros, en lo psicológico, me siento mal, me deprimo (Huancayo).

Estos hombres plantean sus necesidades de manera integral, es decir su salud sexual y mental como un todo que se retroalimenta. Existe un reclamo por parte de varones de sectores populares urbanos, por servicios de atención integral de salud con prestadores especia-lizados en resolver problemas de salud física y men-tal propios de los varones38. El ver a los hombres, no sólo con responsabilidades en el campo de la salud reproductiva y sexual, sino a la vez como sujetos de derechos, con necesidades por cubrir, resulta una pers-pectiva fundamental por asumir. Esto abre un abanico de tareas pendientes para las políticas y programas de salud sexual y reproductiva que, además de atender a este importante sector de la población, redundará en lograr que ellos adquieran mayores responsabilidades en estos campos.

eL eStAdo Y LA PoLítiCA de SALUd SeXUAL Y RePRodUCtiVA en eL PeRÚ

Junto al análisis de los procesos salud, enfermedad y atención desde el lado de los individuos, es funda-mental incluir cuál ha sido la acción del Estado y el efecto de las políticas públicas en la salud sexual y reproductiva y en el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos.

ElEstadoPeruanohafirmadounaseriedetratadosin-ternacionales que lo obligan a garantizar el acceso a la salud de la población y la igualdad de género (Tabla 1). Todos ellos generan obligaciones de no discriminar, entre otras, por razones de género y de actuar para remediar el efecto negativo de la discriminación, y la obligación de generar acciones orientadas a proteger la salud de la población. Además, ha asumido el compro-miso de llevar a cabo los acuerdos alcanzados en las conferencias mundiales organizadas por las Naciones Unidas que tienen mayor importancia para la equidad de género en salud (El Cairo y Beijing, Tabla 1). En ellas se estableció una relación explícita entre los dere-chos humanos, la equidad de género y la salud sexual y reproductiva de las mujeres. Todo lo cual implica una obligación en la ejecución de acciones encaminadas a observar y defender estos derechos así como a garan-tizar, al menos, un umbral mínimo de cumplimiento, in-dependientemente del nivel de desarrollo económico40. De esta forma, el enfoque de género es algo más que una perspectiva de análisis, en la medida que tiene validez y vigencia jurídica en el ámbito internacional y nacional41.

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En este contexto, las políticas gubernamentales han seguido caminos contradictorios que en unos casos han favorecido y en otros han atentado contra los dere-choshumanosyespecíficamentecontra losderechosreproductivos y la equidad de género. Desde el inicio de su gobierno en 1990, Alberto Fujimori consideró de alta importancia desarrollar medidas de control natal, puesto que estimaba que las altas tasas de fecundidad en el país constituían un serio obstáculo para disminuir la pobreza y avanzar en el desarrollo. En su discurso pronunciado en la inauguración de la IV Conferencia Internacional de laMujer en Beijing, se refirió a esteaspecto, pero enfatizó su firme propósito de respetarla libre decisión de las mujeres y sin la imposición del Estado de métodos coercitivos42.

Ya, el 28 de julio de 1995, en su discurso pronuncia-do ante el Congreso de la República con ocasión de la inauguración de su segundo mandato consecutivo, habíapresentadounamodificatoriaa laLeyNacionalde Población permitiendo la anticoncepción quirúrgica voluntaria (AQV). Esta había sido expresamente pro-hibidaen1985,cuandosepromulgóesaLeyafinalesdel mandato del Presidente Belaúnde, por la presión de la Iglesia Católica43. En esta oportunidad Fujimori se enfrentó directamente a la Iglesia Católica a quien presumiblemente aludió con la frase que “no aceptaba tabúes ni vacas sagradas” para seguir adelante con la política de población44. En 1996 se aprueba el “Pro-gramaNacionaldeSaludReproductivayPlanificaciónFamiliar 1996 - 2000” donde, por primera vez, se co-loca como meta el alcanzar en ese período “la preva-lencia de uso de métodos anticonceptivos modernos y seguros, necesaria para asegurar una tasa global de fecundidad de 2,5 hijos por mujer”46. Incluía también

como meta que 100% de las pacientes con atención institucional del parto o aborto egresen iniciando algún método anticonceptivo seguro luego de haber recibido consejería individual.

El gobierno inició una gran campaña a nivel nacional para brindar servicios de esterilización quirúrgica gra-tuitos en todo el país. Pero, como el Ministerio de Salud no tenía la capacidad para proporcionar servicios de esterilización a gran escala; no tenían ni personal médi-co debidamente capacitado ni el equipo necesario para aumentar un acceso rápido a servicios de esterilización de alta calidad, comprometió dramáticamente la calidad de los servicios así como la atención de seguimiento46. Posteriormente,afinesde1997,graciasa lasdenun-cias de activistas feministas, de la Iglesia y de la prensa se empezó a conocer de diversos casos de la violación a la decisión libre e informada y la baja calidad de la atención de los servicios de esterilización, y de las cuo-tas mínimas de esterilizaciones quirúrgicas exigidas a los prestadores de salud, bajo la amenaza de ser des-pedidos, en los establecimientos principalmente ubica-dos en zonas rurales19. La ONG feminista “Centro de la Mujer Peruana Flora Tristán” y el Comité de América Latina y el Caribe para la Defensa de los Derechos de la Mujer -CLADEM- pudieron constatar, por los testimo-nios de las mujeres que entrevistaron en diversas loca-lidadesdelpaís,recogidosentrefinesde1996y1997,la existencia de prácticas contrarias al consentimiento informado; la estrategia de privilegiar las ligaduras de trompas por encima de otros métodos, negando incluso a las mujeres que solicitaban otros métodos e inducien-do en su lugar la oclusión tubaria. No se cumplió, en la mayoría de los casos, con informar las contraindica-ciones, ni los riesgos ni los cuidados que debían tener las usuarias luego de la intervención. Algunas mujeres mencionaron un trato humillante e intimidatorio hacia aquellas con un número elevado de hijos, que incluía amenazas de no ser atendidas en el siguiente parto. Hubo también testimonios de mujeres parturientas o que habían arribado a los establecimientos de salud con sospecha de aborto, de haber recibido en esas cir-cunstancias la propuesta única de ligarse las trompas, siendo algunas de ellas objeto de presión. Las usuarias también informaron del uso del «canje»: la condonación de la deuda hospitalaria por parto o aborto a cambio de ligarse las trompas47.

La Defensoría del Pueblo, creada por la Constitución de 1993, cumplió papel fundamental a partir de 1997, tanto en la investigación de casos de violación a los derechos humanos por la aplicación de esta política, como en la denuncia de estos hechos y en la exigencia de garanti-zar los derechos de las mujeres48. Después de las ac-


tabla 1.TratadosinternacionalesfirmadosporelPerúque lo obligan a garantizar el acceso a la salud de la población y la igualdad de género.

tratados internacionales

Conferencia Mundial sobre Población y Desarrollo de El Cairo

Cuarta Conferencia Mundial de la Mujer celebrada en Beijing

Pacto internacional de derechos civiles y políticos

Pacto internacional de derechos económicos, sociales y culturales

Convención para la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer (CEDAW)

Convención Interamericana de Derechos Humanos

Convención interamericana para prevenir, erradicar y sancionar la violencia contra la mujer (Convención de Belém do Pará)

Protocolo adicional de la CEDAW


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ciones de denuncia de las organizaciones de mujeres, de las asociaciones médicas, de la presión de los do-nantes internacionales19 y de las diferentes recomen-daciones de la Defensoría del Pueblo, las Resoluciones Ministeriales N.º 076-98-SA/DM y N.º 089-98-SA/DM, yposteriormentelaN.º465-99-SA/DM,modificaronlasNormasdelProgramadePlanificaciónFamiliar.ElMi-nisterio de Salud aceptó adoptar las reformas en sus servicios de esterilización, que incluían la elaboración de nuevas guías de orientación y un nuevo formato de consentimiento, la conducción de dos sesiones de orientación por candidata, un período de espera de 72 horas entre la segunda sesión de orientación de la clien-te y el procedimiento, un período de hospitalización de 24horasposterioralacirugíaparaclientescondificul-tad para acceder a los servicios, y el requerimiento de unprocesodecertificacióndelosestablecimientosdesaludydelosmédicoscalificados.

El gobierno de Fujimori es el caso prototípico de una política donde el “fin justifica los medios”. Utilizó losacuerdos de El Cairo y Beijing, plasmando los con-ceptos de salud reproductiva, equidad de género y desarrollo humano en el Programa Nacional de Salud ReproductivayplanificaciónFamiliarde199645, con la finalidaddelograrsuprincipalpreocupación,alcanzarlasmetasdemográficasplanteadasenelmismodocu-mento. Para lograrlo se impartió disposiciones soterra-das, sin importar que se violaran los derechos humanos de las mujeres.

Durante el período de Fujimori, paradójicamente también seavanzósignificativamenteenunanormatividadlegalque garantice mejor los derechos de las mujeres, en lo relacionado a la violencia familiar. De esta manera, en 1993 se promulga la Ley contra la violencia familiar N.° 26260yseavanzóhaciaunaseriedemodificatoriasquemejoranestaley,arribándoseauntextounificadohacia1997. Así mismo, se dieron reformas importantes al Có-digo Penal durante 1999, suprimiendo la acción privada para los delitos de violación sexual. Se suprimió además la aberrante indicación de que el violador quedará exen-to de la pena si contrae matrimonio con la víctima, y que en ningún caso existiera la posibilidad de exención de la pena para violadores, sea cual fuera la edad de la víc-tima. También se creó el Ministerio de Promoción de la Mujer y el Desarrollo Humano (PROMUDEH), el Comité del Congreso sobre la Mujer y una Defensora del Pueblo de Derechos de la Mujer. Igualmente, el Ministerio de Educación inició un innovador programa de educación sexual en los colegios públicos19.

Durante el gobierno de transición, liderado por el Dr. Valentín Paniagua (noviembre de 2000 - julio de 2001),

fue muy importante la incorporación, dentro de los an-ticonceptivos señalados en las normas de planifica-ción familiar, de la anticoncepción oral de emergencia (AOE), con la obligatoriedad de ser proporcionada en todos los establecimientos de salud. También resul-tó crucial la creación del Programa Nacional contra la Violencia Familiar y Sexual, al interior del PROMUDEH, cuyafinalidadesdiseñaryejecutaranivelnacionalac-ciones y políticas de atención, prevención y apoyo a las personas involucradas en hechos de violencia familiar y sexual. A partir de entonces, este programa ha cum-plido un papel importante en el apoyo, a través de los Centros de Emergencia Mujer, tanto en la denuncia po-licial, la asesoría judicial, como en el apoyo psicológico a las mujeres que sufren violencia familiar. Este progra-ma pudo tener un protagonismo mayor en la defensa de los derechos de las mujeres, sin embargo, ha dependi-do de la perspectiva social y política de la ministra de turno, que en la mayoría de veces ha privilegiado el ob-jetivo de la “unidad familiar” por encima de los derechos de las mujeres, es decir desdibujando a los individuos como sujetos titulares de derechos, tal como sucedió durante el gobierno del presidente Toledo (una muestra de esta postura fue la adscripción del Programa al Ins-tituto Nacional de Bienestar Familiar bajándolo de nivel y peso político). Cabe también indicar que, a pesar de los avances en la legislación, en muchos ámbitos es-tatales, los diversos agentes cuya función es aplicar la ley y garantizar los derechos de las mujeres, hacen in-terpretaciones laxas del contenido legal y se muestran condescendientes y permisivos con los que ejercen vio-lencia contra las mujeres, puesto que actúan con los criterios culturales patriarcales que a la vez utilizan en sus propias vidas privadas y cotidianas.

El gobierno de Toledo (2001- 2006) no le dio mayor im-portancia al tema poblacional y su política en el campo de la salud reproductiva estuvo caracterizada por una actitud de “dejar hacer, dejar pasar”. Esto permitió que el Ministerio de Salud (MINSA) fuera tomado por uno de sus colaboradores más conservadores y confesionales, el cual junto a quien le sucedió en el cargo, desacti-vó avances importantes en este campo logradas en la década anterior. Se desterró del vocabulario de las es-ferasoficialeslostérminosdeequidaddegéneroydesalud, y derechos sexuales y reproductivos, en un claro desconocimiento de los compromisos internacionales asumidos por el Estado Peruano.

Se desactivó el Programa Nacional de Educación Sexual 1996-2000, que incorporaba el lenguaje de la CIPD con un enfoque de habilidades para la vida, lo quesignificabaunmejormanejodelasexualidadeneladolescente. El Programa de Promoción de la Salud en

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el Centro Educativo, que se instituyó a cambio, enfatizó el retraso del inicio sexual, la abstinencia, el valor de la fidelidad,sinhacerreferenciaalusodelcondónparalaprevención de la ITS/VIH-SIDA o de los métodos anti-conceptivos49. Se desmantelaron progresivamente los programasdeplanificaciónfamiliar,hubounadespreo-cupación por abastecer de métodos anticonceptivos a los establecimientos de salud a nivel nacional, se negó la distribución de la AOE porque fue considerada abor-tiva, se empezó a cobrar a las mujeres para obtener la anticoncepción quirúrgica, a pesar que, de acuerdo con la ley vigente, todos los métodos deberían ser gratuitos en los establecimientos de salud estatales. Estas medi-das resultaron absolutamente discriminatorias con las mujeres que se encontraban en situación de pobreza50. Igualmente, el MINSA eliminó su programa de control de ITS/SIDA, y colocó la prevención del VIH en un pro-grama de “reducción del riesgo” que incluye la malaria, dengue y otras enfermedades19.

Según Ana Güezmes, las políticas del gobierno de Fu-jimori y los ex ministros de salud bajo el gobierno de Toledo compartían por lo menos tres de los mismos defectos desde una perspectiva de derechos huma-nos: En primer lugar, ambas políticas discriminaban a la mujer, cuya salud y capacidades reproductivas es-taban en discusión y cuya autonomía y decisiones no fueron respetadas en ninguno de los dos casos -ya sea la decisión de no usar anticoncepción quirúrgica bajo la administración de Fujimori o la decisión de ha-cerlo, o incluso siquiera obtener a veces anticoncep-tivos bajo la administración el ministro Carbone (en el gobierno de Toledo)-. En segundo lugar, ambas ad-ministraciones trataban a la mujer -en particular a la mujer campesina pobre - como objeto de una política específica en lugar de como sujeto y persona posee-dora de derechos. En tercer lugar, no hubo -y aún no hay- un sistema de rendición de cuentas a través del cual los individuos o grupos de mujeres puedan rei-vindicar sus derechos en caso de violaciones a sus derechos. En el fondo lo que sigue en juego es el po-der de las mujeres, su autodeterminación y quién debe controlar su fecundidad41.

Gracias a la presión de instituciones de la sociedad ci-vil, fundamentalmente provenientes del movimiento fe-minista, algunos sectores de la prensa independiente, y la Defensoría del Pueblo, el presidente Toledo se vio obligado a cambiar de ministro y el rumbo de la política de salud reproductiva. Con la ministra Pilar Mazzetti se retomó la política del gobierno de transición, tratando de subsanar el desabastecimiento de los MAC en los establecimientos e incluyendo dentro de los anticon-ceptivos la AOE. Esto ocasionó una gran ofensiva en

contra de parte de la Iglesia Católica y de las fuerzas ultraconservadoras, y una denuncia constitucional de un grupo de parlamentarios, quienes la acusaron de utilizar métodos abortistas y contrarios a la Constitu-ción.Sinembargo,cabedestacarlaactitudfirmedelaministraquiensustentóconargumentoscientíficoslaspolíticas emitidas desde su despacho, y de las ONG feministas y de derechos humanos que respaldaron su gestión ministerial. En julio de 2004, dentro de la pers-pectiva del CIPD, lanzó un nuevo “Programa Integral de Salud Sexual y Reproductiva” y aprobó nuevas directi-vas nacionales para los servicios.

No cabe duda que la Iglesia Católica ha cumplido un papel importante en la formulación y en la aplicación de las políticas de población y, concretamente, en las de salud reproductiva. Sin embargo, su importancia está en función del espacio que le consiente el poder político.Estoquedódemostradoconlafirmeposiciónde Fujimori para llevar a cabo su política de población a partir de 1995 y frente a lo cual la Iglesia mantuvo unperfilbajo.Solovolvióconfuerza,haciendoavan-zar su propia agenda, en el contexto de denuncias sobre violación de derechos humanos en la aplicación de la anticoncepción quirúrgica y, posteriormente du-rante todo el período de Toledo, por la poca impor-tancia que este le dio al campo de la salud sexual y reproductiva.

ConcuerdoconBlancarte,cuandoafirmaquelaIglesiatiene un poder sobredimensionado que sólo tiene vali-dez en la medida que se le otorga. Según él, la jerar-quíacatólicapuede influiren laspolíticaspúblicasenla medida que se tope con funcionarios que se dejen influiryconfundanlapotencialinfluenciasocialdeunaiglesia con su verdadero peso sobre la feligresía. Los propios católicos hacen una distinción entre su ámbito religioso, doctrinal, espiritual, y su ámbito social y po-lítico. Si no se toma en cuenta lo anterior, entonces el peso social que se le dé a la jerarquía católica será ficticio51. Esto ocurre, por ejemplo con los MAC moder-nos, pues quienes los utilizan son fundamentalmente católicos, desoyendo la prédica de la jerarquía y siendo la prevalencia en el uso cada vez más alta. Frente al poco peso de su argumentación moral y religiosa, la jerarquía eclesial utiliza opiniones de médicos conser-vadores, carentes de validez científica, para sembrardesconcierto y fomentar el temor a posibles consecuen-cias negativas a la salud de las usuarias.

Por último, hay que anotar como medida positiva duran-te el gobierno de Toledo la creación del Sistema Inte-grado de Salud (SIS) que pretende ser un subsidio para que los pobres accedan gratuitamente a los servicios de



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salud, beneficiando conestoprincipalmenteagruposespecíficoscomo los lactantes, losniños, lasmujeresembarazadas y los adultos en situación de emergencia. Noobstante,elSIStienedeficiencias,comounacober-turayfinanciacióninadecuadas.Aúnlasmujeresyni-ños más pobres que habitan zonas rurales muy lejanas a los establecimientos de salud no podrán acceder a los beneficiosdelSIS.

El Estado, históricamente se ha comportado de ma-nera ambivalente en el papel que está obligado a des-empeñar como garante del ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de la población. En la plas-mación del contenido y el rumbo de las políticas, han cumplido papel importante diversos actores y no sólo la voluntad de los gobiernos de turno. En este senti-do, como ya hemos visto, las políticas relacionadas con la salud sexual y reproductiva han sido producto de las cambiantes correlaciones de fuerzas entre el gobierno de turno, la iglesia, las organizaciones de la sociedad civil, la prensa, etc. Ciertamente, la voluntad política del gobernante de turno tiene un papel pre-ponderante, pero aún en un gobierno tan autoritario y con tanto control en los canales de opinión pública con el de Fujimori, este no pudo concluir su estrate-gia que en la práctica era violatoria de los derechos humanos, pues fue evitada gracias al movimiento de-sarrollado desde la sociedad civil. De la misma forma tampoco pudieron consumarse totalmente las medi-das ultraconservadoras en el gobierno de Toledo, que igualmente eran atentatorias a los derechos sexuales y reproductivos, a pesar que en los dos casos dejaron importantes secuelas negativas que sufrieron funda-mentalmente los más pobres y dentro de ellos princi-palmente las mujeres.

Sin embargo, el Estado no ha tenido un comporta-miento monolítico, pues en los últimos 15 años tam-bién hemos visto importantes avances en términos de una mayor institucionalidad y legislación que busca proteger a la población más vulnerable y especial-mente a las mujeres y crear una mayor cobertura a la utilización de los servicios de salud y de protección contra la violencia de género, a pesar de las limitacio-nes. Es bastante probable que esto no hubiera ocu-rrido sin los tratados y acuerdos internacionales que obligan al Estado peruano a avanzar en este sentido y que, a la vez, han permitido que la sociedad civil or-ganizada cuente con instrumentos legales para exigir a los gobiernos su cumplimiento. No cabe duda que, todo lo cual, está permitiendo que haya un progresivo empoderamiento de la sociedad civil y en especial de las mujeres, mediante una mayor conciencia de sus derechos ciudadanos.

HACiA UnA PoLítiCA en SALUd SeXUAL Y SALUd RePRodUCtiVA Con PeRSPeCtiVA de GÉneRo

Una política en salud sexual y reproductiva con pers-pectiva de género, en primer lugar debería desarrollar acciones dirigidas a cumplir con los acuerdos y reco-mendaciones internacionales, los cuales a la vez están plasmados en la legislación nacional.

La forma más efectiva de estar vigilantes que estas ac-ciones se cumplan es mediante la existencia de una cultura cívica de ejercicio de derechos ciudadanos, y que hombres y mujeres participen en organizaciones de la sociedad civil con capacidad de exigir la rendición de cuentas a los ejecutores de las políticas públicas.

El esfuerzo mayor de las políticas públicas está en crear las condiciones básicas para que el ejercicio de los de-rechos de la personas a una vida sexual y reproductiva saludable, y a una atención de calidad, sin distinción de sexo, sea posible. En primer lugar, están las condi-ciones materiales: la existencia de servicios educativos adecuados, servicios de salud con personal capacitado e instrumentos adecuados para resolver complicacio-nes en el embarazo y parto; carreteras que permitan el rápido acceso de las zonas rurales hacia los centros ur-banos donde están instalados estos servicios; métodos anticonceptivos en una amplia gama; transporte rápido para trasladar a casos de emergencia a los estableci-mientos de salud, etc.

Sin embargo, si bien es necesario todo esto, no es su-ficientesialaveznosehacenesfuerzosquebusquenmodificarlosaspectossocioculturalesdegénero.Puesprecisamente son estos los que impiden que tanto los prestadores de salud como las usuarias y usuarios, a pesar de que pueda existir una adecuada oferta, pres-ten un servicio de calidad o hagan uso de los servicios respectivamente, por los obstáculos que imponen los aspectos normativos sociales.

• Resulta imprescindible realizar un amplio programa reeducativo con los/las prestadores/as de servicios (de educación, salud, policía, poder judicial y minis-terio público) que los/las sensibilice e impulse a cam-bios personales desde una perspectiva de género y de derechos humanos. Para ello el Estado debería contar con el concurso de las organizaciones de la sociedad civil que ya disponen de una larga expe-riencia en capacitación desde estas perspectivas.

• El sector salud y el de educación requieren de per-sonal orientado al respeto de los derechos ciuda-

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danos y a la equidad de género y que desarrollen un efecto multiplicador mediante acciones que per-mitan el empoderamiento de las mujeres, con pro-gramas formativos que contribuyan al crecimiento personal y a la autonomía en las decisiones de las mujeres en todos los ámbitos, en especial en sus decisiones sexuales y reproductivas. Esto debería realizarse desde una etapa muy temprana en las escuelas y también con mujeres adultas en los cen-tros educativos donde estudian sus hijos y en los establecimientos de salud. Para ello el Estado tam-bién debería realizar convenios con instituciones de la sociedad civil con experiencia de capacitación desde las perspectivas planteadas.

• De la misma forma ambos sectores, salud y edu-cación, deberán desarrollar programas formativos con los varones, desde la infancia, para cuestionar los modelos de masculinidad hegemónica que es-tán interiorizando, y mostrarles formas distintas de ser varón, más afectivas, más democráticas, menos violentas y asumiendo papeles domésticos con la misma responsabilidad que las mujeres. Transmi-tirles contenidos educativos que permita vivir su sexualidad de manera más autónoma sin buscar emular estereotipos de sexualidad masculinidad tan violentos para las mujeres como para ellos mismos. Las escuelas son espacios donde también se puede formar simultáneamente a los padres de familia.

• Es probable que el mayor empoderamiento de las mujeres traiga, en algunos casos, aparejado ma-yor violencia de parte de los hombres contra ellas, porque algunos sentirán que sus privilegios, autori-tarismo y poder son cuestionados. Es fundamental desarrollar acciones para que las mujeres perciban que existen instituciones que resguardarán sus de-rechos. Tanto el personal policial, del ministerio pú-blico, como del judicial deberán ser sensibilizados y capacitados desde una perspectiva de género, lo cual permitiría que desde estas instituciones se en-víen señales claras que no se permitirá que los de-rechos de las mujeres sean vulnerados. A la vez, el Ministerio Público tendrá que cumplir con disponer medidas automáticas de protección a la mujer, in-cluso previas al proceso de investigación, tal como lo especifica la ley.De lamisma forma,elEstadodeberá promoverse espacios de reeducación de agresores, apoyando las iniciativas que provienen de la sociedad civil, donde los hombres puedan aprenderformasnoviolentasderesolverconflictosy, principalmente, otro modelo de ser hombre, más democrático, más afectivo y más respetuoso de los derechos de las mujeres.

• Los servicios de salud tienen que convertirse en lu-gares donde las mujeres reciban, no sólo atención de emergencia a sus lesiones en casos de maltratos físicos, sino la consejería adecuada y la derivación correcta a las instituciones pertinentes.

• Los procesos de sensibilización y capacitación al personal de los establecimientos de salud desde una perspectiva de género y de respeto a los dere-chos humanos en la atención a usuarias y usuarios, deberá pasar necesariamente por un cuestiona-miento a sus propias creencias de género y a las repercusiones en sus vidas cotidianas. Para esto, como ya dijimos, existen organizaciones de la so-ciedad civil con experiencia en capacitación desde la perspectiva de género que deberían participar en convenio con el Estado. Esta es la única manera de garantizar cambios efectivos hacia una atención con calidad y que contribuya a erradicar los obstá-culos en el acceso a los servicios por razones de género. Esto implica por ejemplo:

o Con las y los adolescentes, verlos como sujetos de derechos y con capacidad de ser responsa-bles de su propia salud y de las consecuencias de sus prácticas sexuales y reproductivas. Los servicios de consejería deberán contribuir al em-poderamiento de las adolescentes brindándole información, no sólo de la variedad de métodos anticonceptivos y de los peligros de contraer las ETS o del VIH-SIDA, sino cuestionando los tabúes respecto a la sexualidad, fundamental-mente en relación al supuesto papel pasivo de las mujeres, tanto en el autocuidado como en la iniciativa sexual, el respeto a sus deseos sexua-les y a su derecho al placer. Igualmente, con los adolescentes varones, además de la información señalada para las mujeres, se deberá contribuir con desmitificar las creencias arraigadas de lasexualidad obligatoria, competitiva, violenta, homofóbica e irresponsable como sinónimo de mayor hombría que alienta la masculinidad he-gemónica. Propugnando una sexualidad que no busque emular al estereotipo del verdadero varón, sino que respete autónomamente sus de-seos y sus ritmos, sin dar cuenta a nadie de su sexualidad, sino a sí mismo y a su pareja. Sólo logrando que los adolescentes varones no se au-toviolenten y se respeten a sí mismos, se crearán mejores condiciones para que a su vez no violen-ten a sus parejas y respeten sus derechos.

o Con las mujeres adultas, considerándolas en su integralidad, no sólo como madres sino como se-



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res humanos con múltiples dimensiones y nece-sidades. En el sector urbano popular y rural de menor educación, hay que brindarles informa-ción, pero no sólo anticonceptiva, sino también respecto a los cuidados que deberán tener para no contraer una ETS o el VIH-SIDA incluso si son monógamas. En los casos que hayan contraído una ETS, deberán darle la información completa y no sesgada sobre la manera en que se produjo el contagio, alertándole sobre las medidas de pro-tección que deberían tomar, aun cuando se trate de un solo compañero sexual. Deberán informar-les sobre la necesidad de exámenes periódicos para prevenir el cáncer al cuello uterino y a las mamas, tan frecuentes en las mujeres adultas. Durante el parto las y los profesionales de la salud deberán ser solidarios con el dolor de las mujeres, dándoles apoyo emocional y no reprimiéndolas, como en muchas ocasiones, con observaciones que intentan culpabilizar a la mujer por las posi-bles experiencias placenteras en el ejercicio de su sexualidad. Y, al igual que con las adolescen-tes, se deberá contribuir al empoderamiento de las mujeres, sin juzgarlas y desvalorizarlas por las supuestas actitudes pasivas que ellas toman fren-te a sus parejas, sino partir del entendimiento de sus procesos, de los constreñimientos sociales y culturales que obstaculizan sus decisiones autó-nomas, y ayudarlas a debelar las falsas creencias de género (tanto en la sexualidad y en la repro-ducción, como en diversos aspectos de la vida cotidiana) y cuestionarlas. Los servicios de salud con perspectiva de género deberían preocuparse también por dar atención y consejería a mujeres menopáusicas y postmenopáusicas respecto a suscambiosfisiológicosyenrelaciónaldisfrutede una vida sexual placentera en esta importante etapa de sus vidas. El objetivo es que las mujeres lleguen a sentir que los servicios de salud son es-pacios donde recibe una atención profesional de calidad, con calidez, con información adecuada, conconfidencialidady,engeneral,conrespetoasu dignidad como personas.

o Con los varones, mediante un estudio que apli-có una muestra representativa en tres ciudades (Callao, Huancayo e Iquitos), se pudo compro-bar el interés mayoritario de los hombres por la existencia de servicios especializados en salud sexual y reproductiva para varones15. Ellos recla-man que estos servicios deberían comprender el conjunto de sus necesidades de salud, ya que

así ellos mismos plantearon sus demandas. El diagnóstico que los propios hombres hacen de sus problemas en torno a la salud sexual y re-productiva requiere de una atención integral, en donde sexualidad y reproducción no pueden es-tar desligadas, la cual debe comprender no sólo aspectos estrictamente médicos, sino también psicológicos y sociales. Los prestadores de salud de estos servicios deberían tomar en cuenta de manera prioritaria los rasgos que emanan de la manera como se ha construido la masculinidad. Esdecir,tenermuyencuentalossignificadosqueencierra la vergüenza de los varones, vinculada a la inseguridad permanente de dar con la medida de lo que se espera socialmente de los “verdade-ros hombres”, como un factor que limita e inhibe el que acudan a estos servicios. Estas creen-cias deberán cuidadosamente ser conversados conloshombres,ayudarlosadesmitificarlasyacuestionarlas. Sus demandas por un servicio dis-creto, con mucho respeto, confidencialidad, enunclimadeconfianza,sindiscriminaciónporsucondición social, diferencia cultural y preferencia sexual, entre otras, son características que todo servicio con calidad en la atención debería tener, tanto para mujeres como para hombres. En tanto que la población masculina no es una demanda cautiva del sector salud, no considerar alguna de estas características, simplemente imposibilitaría la presencia de los varones en estos servicios.

Todo lo expuesto nos lleva a comprender que asumir una perspectiva de género, en la elaboración y ejecu-ción de políticas y programas de salud sexual y salud reproductiva,nosólosignificaadscribirseaunaapuestateórica. Se trata principalmente de optar por una visión más integral de la realidad y unamaneramás eficazde desasir los nudos que con mayor fuerza entraban el ejercicio de derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, pero también de los hombres. Si bien las condiciones económicas cumplen un papel importante en el logro de un estado de bienestar en los ámbitos de la sexualidad y la reproducción, aún cuando estas puedan ser mejoradas, por si solas no bastarán si no se consiguen superar las desigualdades sociales de género. ¿Cómo lograr que un Estado eminentemente patriarcal encamine sus acciones hacia estos cambios? Como lo planteamos al principio de este acápite, sólo será posible, mediante la vigilancia y la presión de la sociedad civil organizada, para que el Estado cumpla con los tratados y acuerdos internacionales, y con la legislación nacional vigente.

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Correspondencia: Miguel Ramos Padilla. Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano He-redia. Lima, Perú.Dirección: Av. Mariategui 1489, Jesús María, Lima.Teléfono: (511) 462-1180; (511) 9653-9973Correo electrónico: [email protected]

Ramos M.


221

MoRtALidAd en CRíAS de Aotus sp. (PRiMAteS: CeBidAe) en CAUtiVeRio: UnA LiMitAnte PARA eStUdioS BioMÉdiCoS Con

ModeLoS AniMALeS

Nofre Sánchez¹, Hugo Gálvez¹, Enrique Montoya¹ Alfonso Gozalo1,2

ReSUMen

Aotus es un primate neotropical nocturno usado como modelo experimental en investigaciones biomédicas. En 1979 el Centro de Reproducción y Conservación de Primates del Proyecto Peruano de Primatologia (CRCP-PPP) Iquitos- Perú, inició la cría en cautiverio del Aotus nancymae y el A. vociferans, siendo un objetivo de la crianza, la alta super-vivenciadelascrías.Elpresenteestudioclasificaydescribelamortalidadencríasdeundíaasietemesesdeedad,en el periodo 1988-2002 ocurridos en el CRCP. La información se obtuvo de los protocolos de necropsia realizados en A. nancymae (92=9%) y A. vociferans (67=16%), sobre un total de 1453 nacimientos (1033 A. nancymae y 420 A. vo-ciferans). Las causas de mortalidad son neumonías (37%), ocurridos desde la primera semana hasta un mes de edad en ambas especies; procesos gastrointestinales (26%), que afectó a crías de ambas especies de uno a cuatro meses; rechazos de los padres (18%), cuadros asociados con traumas múltiples observado en crías de un día hasta el primer mes en ambas especies; desnutrición (15%), registrado en ejemplares de ambas especies a partir del primer mes; las causas no determinadas (10%) y trastornos de otros sistemas(3%).

Palabras clave: Aotus, Enfermedades de los primates infantes; Animales de laboratorio; Modelos animales de enfer-medad (fuente: DeCS BIREME).

ABStRACt

Aotus is a nocturnal neotropical primate used as an experimental model in biomedical research. In 1979, the Center for Primate Reproduction and Conservation, Peruvian Project of Primatology (CRCP-PPP, initials in Spanish) in Iquitos, Peru, started rearing Aotus nancymae and A. vociferans in captivity. Achieving high offspring survival was oneoftheobjectives.Thisstudyclassifiesanddescribesmortalityofone-daytoseven-montholdsfrom1988through2002 at CRCP. The information was obtained from the necropsy protocols conducted in A. nancymae (92=9%) and A. vociferans (67=16%), over a total of 1453 births (1033 A. nancymae and 420 A. vociferans). Mortality was due to pneumonias (37%) occurring from one week through one month of age in both species; gastrointestinal processes (26%), affecting offspring from one to four months of age from both species; parent rejection (18%), multiple-trauma observed in offspring one day to one month of age from both species; malnutrition (15%) starting at one month old in offspring of both species; undetermined causes (10%) and disorders of other systems (3%).

Keys words: Aotus; Primate diseases; Animals, laboratory; Disease models, animal (source: DeCS BIREME).

1 Centro de Reproducción y Conservación de Primates, Instituto Veterinario de Investigaciones Tropicales y de Altura, Facultad de Medicina Veterinaria, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Iquitos, Perú.

2 Division of Laboratory Animal Medicine, David Geffen School of Medicine, University of California. Los Angeles, Estados Unidos.

intRodUCCiÓn

Aotus es un pequeño primate neotropical de conduc-ta nocturna, monógamo conocido comúnmente como “mono musmuqui”, “mono nocturno” o “mono lechuza”; es uno de los primates extensamente empleados en investigaciones biomédicas. Ha contribuido en ampliar significativamente el conocimiento de enfermedadescomo malaria, enfermedades cardiovasculares, oftal-mológicas, entre otras1-3.

Desde 1979 el Proyecto Peruano de Primatología es-tableció colonias de crianza en cautiverio en el Centro de Reproducción y Conservación de Primates (CRCP). Las especies manejadas involucran al Aotus nancymae y al A. vociferans, las cuales han mostrado aptitudes excelentes para el manejo ofrecido, alcanzando actual-mente niveles reproductivos aceptables4.

Considerando que el éxito de la crianza de primates en cautiverio radica en lograr una alta supervivencia de sus

CoMUniCACiÓn CoRtA


222

crías, se necesita reconocer la casuística de mortalidad de este grupo, lo que permite orientar acciones de prevención o tratamientos para minimizar la ocurrencia, y disponer de estos primates para la investigación biomédica5.

Los estudios de mortalidad en crías de este género en cautiverio es poco conocida, estudios reportados en una colonia de Callithrix jacchus jacchus registran pro-blemas reproductivos, manejo, neumonía, y traumas como causas de mortalidad en crías de 0-150 días6.

El objetivo del presente estudio es describir las causas de mortalidad en crías de un día a siete meses de edad, en el periodo 1988-2002 ocurridos en el CRCP.

eL eStUdio

Lascoloniasdeprimatessonmantenidasenedificiosde ladrillo y cemento (8 m x 40 m x 3,5 m). Los animales son criados en grupos monógamos, en jaulas de 1m de ancho por 1m de profundidad y 1,8 m de alto. Cada jaula tiene dos perchas de madera redonda, ubicadas horizontal y verticalmente en diferentes niveles, y un nidal de madera ubicado en la parte superior externa. El piso de la jaula está a 20 cm sobre el piso del gal-pón y está compuesto de un marco de metal movible con alambre galvanizado. La alimentación diaria de los ejemplares es a base de un concentrado elaborado en elCRCP(24%proteína,20%energía,3%fibray12%grasa) acompañado de pequeñas cantidades de frutas regionales (naranja, plátano) y agua ad libitum.

Las crías lactan desde el primer día de nacidos hasta alrededor del cuarto mes de edad; sin embargo, ellas pueden iniciar el consumo de alimento ofrecido a los padresdesdefinalesdelprimermes.Lascríasgene-ralmente son bien atendidas por los padres aunque se ha presentado casos de rechazos, cuando esto suce-de los animales reciben alimentación a mano mediante fórmulas pediátricas de uso humano complementadas gradualmente con el alimento elaborado en el CRCP, en forma de papilla. Rutinariamente las crías son sepa-radas de los padres a partir del séptimo mes de vida. Los ejemplares son observados diariamente por el per-sonaltécnicoyelveterinarioafindedeterminarsiestosse encuentran clínicamente sanos.

Se revisaron los protocolos de necropsia de dos colo-nias de Aotus (A. nancymae y A. vociferans) del CRCP correspondientes al período 1988-2002. Sobre 159 pro-tocolos (92 de Aotus nancymae y 67 de A. vociferans) se caracterizaron las causas de mortalidad en crías de un día a siete meses de vida. El diagnóstico fue ela-borado por las lesiones macroscópicas observadas

durante el examen post mórtem. En algunos casos se realizaron análisis microbiológicos siguiendo las técni-casestablecidasdeidentificación.

Entre 1988 hasta el 2002 se registraron 1033 y 420 crías nacidas vivas en las colonias de A. nancymae y A. vociferans, reportándose 92 (9%) y 67 (16%) muertes, respectivamente. En la tabla 1 se muestra la lista de la casuística de mortalidad en estas especies, destacán-dose los procesos neumónicos, gastrointestinales, los asociados con rechazos de los padres y los nutriciona-les como las principales causas de muerte.

En general, la mortalidad en las crías se ha presentado principalmente entre el primer y tercer mes de edad. Den-tro de este periodo 50 y 40% de muertes ocurrió durante el primer mes de edad, hasta al tercer mes se produjo 75 y 77% del total de muertes para A. nancymae y A. vocife-ransrespectivamente(Tabla2).Definiéndosedeestama-nera a la edad comprendida entre uno a tres meses como un periodo crítico para el grupo de primates estudiado.

diSCUSiÓn

Los procesos neumónicos que afectaron a las crías se ca-racterizaron principalmente por consolidación de los pul-mones en diferentes grados. Estos procesos representan la segunda causa de muerte para A. nancymae y la pri-mera para A. vociferans ocurridos durante el primer mes de edad (Tabla 2). Las bacterias aisladas de pulmones

Sánchez N. et al.

tabla 1. Causas de mortalidad ocurrida en crías de Ao-tus en cautiverio, CRCP- Iquitos (1988-2002).

CausasAotus nancymae Aotus vociferans

n (%) n (%)

Sistema respiratorio

Neumonía 23 (25) 25 (37)

Neumonía por falsa deglución

2 (2) 0 -

Sistema gastrointestinal

Enteritis 21 (23) 16 (24)

Colitis 2 (2) 1 (1,5)

Gastritis ulcerativa 2 (2) 0 -

Comportamiento

Rechazos 14 (15) 12 (18)

Nutricional

Desnutrición 9 (10) 3 (4,5)

Inanición 2 (2) 1 (1,5)

Otros

Septicemia 4 (4) 2 (03)Traumatismo encéfalo craneal

2 (2) 0 -

No determinado 11 (12) 7 (10)

Total 92 (100) 67 (100)


223

E.coli, Proteus mirabilis, P. vulgaris y Citrobacter fre-undii. También fue observado un protozoario intestinal. McClure et al., reportaron la muerte de dos infantes de antropoides y otros casos clínicos causados por la in-fección de cepas E. coli enteropatógenica12.

Fiennes et al., indican que Proteus es un grupo de mi-croorganismos relativamente patógenos aislados del intestino de monos sanos, reportado como un agente asociado con brotes de gastro-entero-colitis hemo-rrágica de primates en cuarentena y que en primates africanos se reportó una incidencia de P. mirabilis de 40% en 135 babones con diarrea crónica y 16% en 101 animales sanos8.

Un caso de enteritis asociado con parasitosis fue regis-trado en un ejemplar A. nancymae de seis meses de edad, presentó úlceras de ½ a 1cm de diámetro en cie-go y colon causados por Tripanoxyuris sp. Orihel y Sie-bold indican que Trypanoxyuris es un parásito común en primates y que en circunstancias normales no es pa-tógeno13, aunque este parásito causó la muerte de un mono araña rojo (Ateles sp) por una masiva infección. Tantaleán y Gozalo, indican que este parásito es fre-cuente en Aotus de origen silvestre, reportando infec-ciones de 55% en 128 ejemplares A. nancymae14,15.

Las muertes atribuidas a cuadros de rechazos de los padres, se caracterizaron por pérdidas parciales o tota-les de los miembros, dedos, orejas y cola, heridas múl-tiplesprofundasysuperficialesenpiel.EnA. nancymae el 100% de los casos ocurrió dentro del mes de edad, 50% de los cuales durante la primera semana de vida y representa la mayor causa de muerte en este periodo para A. nancymae y es bastante similar lo ocurrido en A. vociferans. Rico y Parás reportan muerte por trauma de siete crías (30%) en una colonia de Callithix jacchus jacchus causada por caídas, interacción negativas en el grupo y las condiciones de la jaula6.

neumónicos fueron E. coli, Proteus mirabilis, Proteus sp., Bacillus cereus, Edwarsiella sp. y Klebsiella pneumoniae. Al respecto Cruz y Weller coinciden que la neumonía bac-terianaesunacausasignificativademortalidadenprima-tes cautivos aunque no indican la edad de estos5,7.

Fiennes et al. indican que la neumonía es una enfer-medad común en todos los grupos de primates asiáti-cos, africanos y neotropicales, causante de 20-50% de mortalidad de animales cautivos y puede manifestarse como infección primaria especialmente en infantes has-ta los seis meses de edad8.

Una cría de tres meses de edad de A. vociferans pre-sentó un cuadro neumónico caracterizado por abun-dante secreción espumosa en tráquea y pulmones, este último se mostró hemorrágico y edematoso, ais-lándose K. pneumoniae.StookeyyCarltonrefierenqueK. pneumoniae es la bacteria patógena oportunista más importante en primates no humanos9,10. Siendo másespecíficoPinkerton,indicóqueestabacteriaeslacausa mas común de neumonías fatales en infantes de babones (Papio sp) y Callitrícidos11.

Las lesiones macroscópicas asociadas con enteritis, registran una apariencia externa de la crías con pobre masa muscular, periné húmedo, deshidratación evi-dente y mucosas pálidas. A la apertura de la cavidad abdominal los ganglios mesentéricos se observaron aumentados de tamaño y coloración oscura, las pare-des intestinales se observan traslúcidas por pérdida de mucosa, contenido acuoso de coloración amarillenta a francamente hemorrágica; en algunos casos el cuadro entérico estaba asociado con gastritis.

En A. nancymae las enteritis fueron observadas entre el primer y cuarto mes (21/25) mientras que en A. vo-ciferans entre el segundo y tercero (11/17). Las bacte-rias aisladas de segmentos del intestino delgado fueron

Mortalidad en crías de Aotus sp.

tabla 2. Causas de mortalidad en crías Aotus en cautiverio según la edad en meses, CRCP-Iquitos (1988-2002).

Causas de mortalidad

Aotus nancymae Aotus vociferans

1m 2 m 3m 4m 5m 6m 7m 1m 2m 3m 4m 5m 6m 7m

Neumonía 10 2 4 2 2 1 4 11 4 3 1 3 1 2

Gastroenteritis 7 6 4 4 1 1 2 0 5 6 1 1 2 2

Rechazos 14 0 0 0 0 0 0 9 2 0 0 0 1 0

Desnutrición 4 2 0 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 0

Indeterminado 5 2 2 1 0 0 1 4 1 1 0 0 0 0

Otros 6 1 0 0 0 1 0 2 1 0 0 1 0 0

Total 46 13 10 8 4 4 7 27 14 11 2 5 4 4


224

Dentro de las muertes causadas por factores nutricio-nales se describen cuadros de hipoglucemia, registra-do en crías de ambas especies de pocos días de na-cida. Estados de desnutrición (raquitismo) también se registró en ejemplares de ambas especies a partir de la cuarta semana de edad, y estuvo asociado con una lactacióndeficiente.

Las septicemias registradas estuvieron relacionadas con trastornos digestivos y traumatismos múltiples. Los traumatismos encéfalo craneanos se registraron en crías prematuras o débiles de pocos días de nacido. A la necropsia se observó el cerebro hiperémico con presencia de grandes coágulos sanguíneos.

La caracterización de la mortalidad en crías de Aotus de un día a siete meses de edad, permite reconocer las principales causas de muerte en este grupo, sien-do necesario profundizar la investigación acerca de los factores relacionados con estos cuadros.

Considerando que los tres primeros meses representan el periodo crítico en crías de Aotus, se sugiere realizar durante este periodo, observaciones diarias de manera minuciosa a los ejemplares y de su ambiente (jaula) eva-luando peso, edad, y la condición externa. Una herra-mienta útil para anticiparnos a cuadros de desnutrición es el uso de tablas de vida elaboradas para la especie.

En conclusión, las causas de muerte en crías (un día - siete meses) de primates de dos especies de Aotus re-producidos en cautiverio en el periodo 1988-2002 en el CRCP, fueron principalmente los procesos neumónicos, trastornos gastrointestinales, rechazos de los padres, deficienciasnutricionalesycausasnodeterminadas.

La edad comprendida entre uno y tres meses de edad es un periodo crítico en crías de Aotus manejados en cautiverio, por la ocurrencia de un alto porcentaje de muertes (75% en A. nancymae y 77% A. vociferans).

Estos hallazgos deben tenerse en consideración cuando se eligen modelos animales para estudios biomédicos.


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Correspondencia: Nofre Sánchez. Centro de Reproducción y Conservación de Primates, Facultad de Medicina Veterinaria, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Iquitos, Perú.Dirección: Apartado 621, Iquitos. Loreto, Perú.Teléfono: (51-65) 265510 Correo electrónico: [email protected]

Sánchez N. et al.


225

dAÑo PULMonAR AGUdo ReLACionAdo Con LA tRAnSFUSiÓn (tRALi) Y BARtoneLoSiS AGUdA

Douglas López de Guimaraes1,2, Julio Menacho L2, Walter Paredes R1, Ciro Maguiña V3,4.

ReSUMen

Se presenta el caso de un varón de 22 años procedente de la periferia de la ciudad de Huaraz, Perú, que acude al Hospital “Victor Ramos Guardia” de Huaraz con un tiempo de enfermedad de 14 días, febril, pálido e ictérico, en el frotis de sangre periférica se encuentran formas bacilares de Bartonella bacilliformis en 99% de la lámina; se inicia trata-mientoantibióticoconceftriaxonayciprofloxacino.Aldíasiguienteseleindicatransfusióndedospaquetesglobulares(puestoquetenía6,2g/dLdeHb),doshorasdespuéspresentadolortoráxico,tossecaexigente,vómitos,dificultadrespiratoriaycianosis,enlaauscultaciónseencuentranroncantesycrepitantes,laradiografíadetóraxmuestrainfil-trado alveolar difuso a predominio derecho. Es trasladado a la UCI donde recibe oxígeno con máscara de reservorio, dopamina, corticoides y se inicia el monitoreo hemodinámico; responde en forma satisfactoria, sale de alta con frotis negativo a Bartonella bacilliformis. Es el primer caso de daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión (TRALI) asociado conBartonelosisagudacon cuadro clínico– radiológico yevolución compatible, es importantedistinguirentre la complicación pulmonar debido a la sepsis grave por Bartonelosis aguda, que puede producir un cuadro clínico similar y el TRALI.

Palabras clave: Enfermedad de Carrión; Transfusión de componentes sanguíneos; Síndrome de dificultad respiratoria agudo (fuente: DeCS BIREME).

ABStRACt

A 22-year old, male patient from the outskirts of the city of Huaraz was seen at Hospital “Victor Ramos Guardia” in Huaraz. He had been ill for 14 days, febrile, pale and jaundiced. The peripheral blood smear showed bacillary forms of Bartonella bacilliformis in99%oftheslide.Antibiotictreatmentwasstartedwithceftriaxoneandciprofloxacin.Thefollowing day, two globular packages of blood were transfused to him (because he had 6,2 g/dL hemoglobin). Two hours later, he presented with thoraxic pain, demanding dry cough, vomiting, respiratory distress and cianosis. Upon the physicalexamination,crepitantandronchi,thechestx-rayshowedadiffusealveolarinfiltrate,predominantlyintherightside. He was transferred to the ICU and given oxygen with a reservoir mask, dopamine, corticoids and hemodynamic monitoring was initiated. The patient responded satisfactorily and was released with a Bartonella bacilliformis negative smear.Thisisthefirstcaseoftransfusion-relatedacutelunginjury(TRALI),associatedwithacuteBartonellosiswithaclinical and radiological presentation. It is important to distinguish this from the pulmonary complication due to severe sepsis due to acute Bartonellosis, which may have a similar presentation.

Key words: Bartonella infections; Blood component transfusion; Acute distress respiratory syndrome (source: DeCS BIREME).

1 Hospital “Víctor Ramos Guardia”, Ministerio de Salud. Huaraz, Perú.2 Facultad de Medicina, Universidad “Santiago Antúnez de Mayolo”. Huaraz, Perú.3 Hospital Nacional Cayetano Heredia, Ministerio de Salud. Lima, Perú.4 Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humbolt”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

RePoRte de CASo

intRodUCCiÓn

Las reacciones transfusionales pueden ser de tipo in-munitario y no inmunológico. Las inmunitarias se pro-ducen por la presencia de anticuerpos preformados en el donante o receptor, sin embargo, los elementos ce-lulares también pueden producir efectos adversos. Las reacciones no inmunitarias se deben a las propiedades físicas o químicas de los componentes sanguíneos al-macenados y a sus aditivos1.

La lesión pulmonar aguda postransfusión (TRALI: transfusion related acute lung injury), es una reacción inmunitaria poco frecuente y se debe a la transfusión de plasma de donantes que tienen un título elevado de anticuerpos antiantígeno leucocitario humano (anti-HLA), los que se unen a los leucocitos del receptor para formar agregados en los vasos pulmonares liberando mediadores que incrementan la permeabilidad capilar del lecho vascular pulmonar1,2.


226

Este proceso patológico produce un síndrome clínico consistente en disnea, hipoxemia, hipotensión arterial, edemapulmonaragudonocardiogénicoyfiebre;usual-mente se presenta en las primeras cuatro a seis horas posteriores a una transfusión sanguínea2-4. El cuadro clínicoesindistinguibledelsíndromededificultadres-piratoria aguda (SDRA) y generalmente tiene buen pro-nostico2,4.AunqueTRALIfuenotificadoinicialmenteenla década de 1950, recién se reconoció como entidad clínica distinta en 1985 y en los últimos dos años, en los EE.UU. fue la principal causa de muerte relacionada con la transfusión5.

Las reacciones transfusionales pueden ocurrir rápida-mente,seobservaenel1a2%ylaOMShaclasificadola reacción transfusional aguda en tres categorías ge-nerales6,7: leve, moderadamente grave y de riesgo vital; el TRALI se considera como posible causa de riesgo vital (categoría 3).

En el Perú, la enfermedad de Carrión es un proceso in-feccioso reemergente y un serio problema de salud pú-blica; actualmente alrededor de 60% de departamentos lonotificananivelnacionalyAncashaportaconmásde50% de casos anualmente8,9. La fase hemática de la en-fermedad de Carrión es la única que produce complica-ciones y muerte, y la transfusión sanguínea es un proce-dimiento frecuente debido a la grave anemia hemolítica producida por la bacteria Bartonella bacilliformis10-12. En este reporte describimos el primer caso de TRALI en un paciente con Bartonelosis aguda, observado en el hos-pital “Víctor Ramos Guardia” de Huaraz, Ancash.

RePoRte de CASo

Varón de 22 años, soltero, vendedor ambulante, natural de Pira y procedente de Vista Alegre, Independencia; no ha viajado por áreas endémicas de verruga ni ha salido fuera de Huaraz en los últimos dos años. Ingresa a emergencia el 11/06/05 por presentar, 14 días atrás, malestar general, hiporexia, cefalea, alza térmica, epis-taxis, palidez e ictericia. Niega enfermedades agudas o crónicas previas, no alergias, ni transfusiones.

Al examen físico. PA: 110/60 mmHg, pulso: 116 ’, respi-ración: 24’, T: 39,4 ºC, peso: 62 Kg. Varón lúcido, hidra-tado, pálido, ictérico y febril. Ventila espontáneamente; no edemas ni adenomegalias. Pulmones: regular paso del murmullo vesicular, no rales. CV: ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, no soplos. Abdomen: blando, depresible, no visceromegalia. Glasgow: 15.

Datos auxiliares. Hb: 6,2 g/dL, grupo sanguíneo: O+, leucocitos: 9800 (6-67-0-0-4-23%). Plaquetas: 194 000/mm3. VSG: 90 mm/h (West). Aglutinaciones febriles: negativas. Glucosa: 95 mg/dL. Creatinina: 0,5 mg/dL. Orina completa y radiografía de tórax: dentro de lími-tes normales (Figura 1). Bilirrubina total (BT): 6,40, BD: 3,63, BI: 2,77 mg/dL. Frotis de sangre periférica: po-sitivo para Bartonella bacilliformis, 99%, forma bacilar. Derrame pericárdico posterior, laminar (por ecografía).

Se administró tratamiento endovenoso con ceftriaxona y ciprofloxacino.El 12/06/05 se indica transfusión de dosunidades de paquete globular, que se inició a las 12.00

López de Guimaraes D. et al.

Figura 1: Rx de tórax tomada al ingreso (11-06-05 / 22 horas), dentro de lí-mites normales. Hb: 6,2 g/dL. Frotis: Bartonella bacilliformis 99%, bacilar.

Figura 2. Rx tomada 90 minutos después de concluída la transfusión (12-06-05/20horas),seobservalaaparicióndeinfiltradoalveolar


227

horas y concluye a las 18.30 horas. Pero dos horas antes deconcluir lasegundaunidadrefieredolor torácico, tossecaexigente,náuseas,vómitos,dificultadrespiratoriaycianosis.

La auscultación reveló roncantes y crepitantes pulmo-nares.Laradiografíadetóraxmuestrainfiltradoalveolardifuso, a predominio derecho, sin cardiomegalia (Figu-ra 2). Tiene dos electrocardiogramas normales. Debido al deterioro respiratorio agudo, el mismo día ingresó a la UCI con PA: 90/60, pulso: 86’, respiraciones: 26’, T: 37 ºC. Glasgow: 15, Sat.O

2 inicial: 84% que aumentó

a 91% con bolsa de reservorio y oxígeno a 12 L/min; unanueva radiografía reveló incrementodel infiltradoalveolar (Figura 3). En la UCI se continuó con apoyo oxigenatorio suplementario con máscara de reservorio (no requirió ventilación mecánica), dopamina, corticoi-des y monitoreo hemodinámico.

Luego de 72 horas hubo mejoría clínica y radiológi-ca (Figura 4), regresó a Medicina, saliendo de alta el 24/06/05 sin problema respiratorio, con Hb: 11,8g/dL y frotis negativo para Bartonella bacilliformis.

diSCUSiÓn

En este reporte se describe un caso de Bartonelosis agu-da complicada que procedía de una nueva área de trans-misión (periferia de la ciudad de Huaraz), quien luego de la transfusión de paquete globular desarrolló TRALI con cuadro clínico-radiológico caracterizado por dificultadrespiratoria aguda y edema pulmonar bilateral no cardio-génico, que requirió soporte en la UCI del hospital. No

se observó sobrecarga de volumen, compromiso pulmo-nar infeccioso ni cardiomegalia; El daño pulmonar agudo asociado a la transfusión se resolvió favorablemente al tercer día.Esteesel primer casonotificadodeTRALIasociado con Bartonelosis aguda a nivel nacional.

La incidencia de TRALI en los EE.UU. es de 1 en 5000 a 1 en 1323 transfusiones, en Europa parece que el síndrome es más raro; es probable que el estado clínico del paciente desempeñe un papel principal en la pato-genia del TRALI5. Se han propuesto dos mecanismos fisiopatológicosenelTRALI:lahipótesisdelanticuerpoy la de los dos eventos13.

La primera es un proceso mediado por anticuerpos por la cual ocurre la transfusión de anti-HLA (clase I o clase II), o de anticuerpos antigranulocitos, a pacientes cuyos leucocitosexpresanlosantígenosafines,luego;lainte-racción antígeno-anticuerpo produce activación de los neutrófilosysecuestropulmonarmediadoporelcom-plemento, lo cual conduce al TRALI13.

La segunda hipótesis es un modelo de dos eventos: el primero es la condición clínica de fondo del paciente, que puede producir activación del endotelio pulmonar ysecuestrodeneutrófilos;loseventospredisponentesson la cirugía mayor reciente (primera 72 horas), pro-ceso infeccioso activo (bacteriano o viral), transfusión masiva y la administración de citocinas14.

La infección es la condición clínica mas común que pre-dispone al TRALI5; el caso informado se observó en el contexto de un proceso infeccioso grave y complicado.

TRALI y Bartonelosis aguda

Figura 3. Rx tomada en la UCI (13-06-05 / 02.00 horas). Se observa incremento d liformis 50%, cocobacilar.

Figura 4.Rxtomadael16-06-05,muestraladesaparicióndelinfiltradoalveolar y la radiografía es similar al ingreso. Hb: 9,4 g/dL. Frotis: Bar-tonella bacilliformis 25%, cocobacilar.


228

Elsegundoeventoeslatransfusióndeunmodificadorde la respuesta biológica (anticuerpos antigranulocitos, lípidos y ligando CD40), esto activa a los neutrófilosque se adhieren, lo cual conduce al daño endotelial, es-capedelfluidocapilaryTRALI13,15.Lavíafinalcomúnde ambos mecanismos patogénicos es el incremento de la permeabilidad capilar pulmonar que conlleva a la movilización del plasma hacia el espacio alveolar, pro-duciendo edema pulmonar13.

Prácticamente todos los productos sanguíneos están im-plicados en el TRALI: concentrado de plaquetas, plasma fresco congelado, paquete globular, sangre total, granu-locitos, gammaglobulina intravenosa y crioprecipitados5. La mayoría de casos se observan durante el proceso de transfusión o en las primeras dos horas después de concluida, la gravedad del proceso pulmonar no se rela-ciona con el volumen de sangre transfundido14.

El TRALI se caracteriza por inicio súbito de taquípnea, cianosis,disneayfiebre(1ºComayor);tambiénsehareportado hipotensión arterial en la mayoría de pacien-tes. El examen físico revela crepitantes pulmonares difusos y disminución de los ruidos respiratorios, espe-cialmenteen lasáreasafectadas.Loshallazgosfisio-lógicos comprenden hipoxemia aguda con PaO

2/FiO

2

menor de 300 mmHg y disminución de la compliance pulmonar, con función cardiaca normal. La radiografía deltóraxmuestratenuesinfiltradosalveolaresdifusos,consistente con edema pulmonar5,16,17. El diagnóstico clínico de TRALI es idéntico al de lesión pulmonar agu-da; excepto que TRALI se relaciona temporalmente y en forma mecánica a la transfusión de sangre o com-puestos sanguíneos13,14,18.

El diagnóstico diferencial de TRALI comprende la so-brecargadevolumencirculatorio,reacciónanafilácticay sepsis bacteriana asociada a la transfusión. Aunque el cuadro clínico de la reacción hemolítica transfusional inmediata puede sobreponerse al TRALI, aquella puede detectarse fácilmente por la presencia de hemólisis17. En general, en cuanto aparezcan los síntomas de una reacción adversa se debe interrumpir de inmediato la transfusión sanguínea y avisar al banco de sangre6. En elcasodeTRALIesnecesarioidentificaraldonantein-volucrado en la reacción y excluirlo de futuras donacio-nes, se ha mencionado que alrededor de 25% de mu-jeres multíparas tienen leucoaglutininas y linfotoxinas que pueden causar estas reacciones19. El diagnóstico puedeconfirmarsebuscandoenelplasmadeldonantelos anticuerpos anti-HLA1.

El tratamiento es de soporte, consiste en apoyo venti-latorio intenso con oxígeno suplementario o ventilación

mecánica y uso de inotrópicos17,20. No hay indicaciones para el uso de corticosteroides o diuréticos; en un caso grave se utilizó exitosamente la oxigenación con mem-brana extracorpórea5.

La mortalidad del TRALI varía del 5 al 25%, la mayo-ría de pacientes se recuperan durante las primeras 72 horas; se piensa que los datos sobre morbimortalidad debido a este proceso pueden estar subestimados por falta de reconocimiento y reporte5,17. Los estudios de autopsia revelan hallazgos pulmonares consistentes conelSDRA:gran infiltración leucocitariaconedemaalveolar e intersticial, presencia de membrana hialina y destrucción del parénquima pulmonar normal21.

En resumen, presentamos el primer caso de TRALI asociado con Bartonelosis aguda con cuadro clínico –radiológicoyevolucióncompatibles.Puestoqueesta-mos en una área endémica y el hospital es referencial para toda la sierra de Ancash, es importante distinguir entre la complicación pulmonar debido a la sepsis gra-ve por Bartonelosis aguda, que puede producir un cua-dro clínico similar, y la reacción aguda debida a daño pulmonar postransfusional leucocitaria o TRALI.


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Correspondencia: Dr. Douglas López de Guimaraes. De-partamento de Medicina, Hospital “Víctor Ramos Guardia” de Huaraz. Ancash, Perú.Dirección: Apartado postal 75-Huaraz, PerúTeléfono: (51) 043-423048Correo electrónico: [email protected]

TRALI y Bartonelosis aguda


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GALeRíA FotoGRÁFiCA

BARtoneLoSiS en UnA nUeVA ViSiÓn

Rito Zerpa L1,2, Abelardo Tejada V2, Alfredo Guillén O3,4

La Bartonelosis o enfermedad de Carrión es producida por la Bartonella bacilliformis, que se presenta en for-ma endémica en el Perú; el hombre al invadir el hábitat puede ser infectado y luego desarrollar la enfermedad. El antecedente epidemiológico de haber visitado una zona verrucosa es un dato importante en la historia clí-nica, pues nos puede orientar hacia la sospecha clí-nica; sin embargo, el periodo largo de incubación, el olvido del paciente de este antecedente o el no darle la importancia necesaria hace que el médico no piense en esta patología y se pueda demorar el diagnóstico y poner en peligro la vida del paciente, como ha sucedido recientemente en un caso que ha producido preocupa-ción en la población.

La sospecha clínica debe ser necesariamente corrobo-rada por el diagnóstico de laboratorio, existen pruebas muy sensibles como la reacción en cadena de la poli-merasa (PCR) que está disponible en los laboratorios del Instituto Nacional de Salud, pero en un estableci-miento de salud, muchas veces en corto tiempo, de-ben establecer el diagnóstico probable para empezar un tratamiento y como un cultivo lleva mucho tiempo entonces este diagnóstico depende del examen de un frotis sanguíneo coloreado con Giemsa1.

Estagaleríafotográficapretendedarunanuevavisiónal diagnóstico microscópico de la Bartonelosis, compa-ramos el diagnóstico usual con microfotografías a gran aumento del agente, el vector y la enfermedad.

AGRAdeCiMientoS

Al Dr. Humberto Guerra y a la Blga. Jenny Merello del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humbol-dt, Universidad Peruana Cayetano Heredia, por pro-porcionar el cultivo de Bartonella bacilliformis para el examen.


1. Ventura G, Padilla C. Diagnóstico bacteriológico de la Bar-tonelosis humana o enfermedad de Carrión. Lima: Instituto Nacional de Salud; 2006.

Correspondencia: Dr. Rito Zerpa Larrauri. Servicio de Mi-crobiología, Instituto Especializado de Salud del Niño. Lima, Perú.Dirección: Av. Brasil 600. Lima 5. PerúCorreo electrónico: [email protected]

1 Servicio de Microbiología, Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú.2 Instituto de Medicina Tropical Daniel A. Carrión, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.3 Facultad de Tecnología Médica, Universidad Nacional Federico Villarreal. Lima, Perú.4 Clínica San Borja, Lima Perú.

Figura 1. Bartonella bacilliformis, formas bacilares en los hematíes en frotis de sangre con tinción de Giemsa. 5000x aprox.

Figura 2. Bartonella bacilliformis, formas cocoides y cocobacilares en los hematíes en frotis de sangre con tinción de Giemsa. 4000x aprox.


231

Figura 6. Lutzomya verrucarrun, vector de Bartonella bacilliformis.

Figura 3. Bartonella bacilliformis, formas cocoides y cocobacilares en un hematíe a la izquierda de un leucocito en frotis de sangre con tinción de Giemsa. 4000x aprox.

Figura 5. Bartonella bacilliformis, conflagelospolaresconlatinciónRyuparaflagelos,ennegativo.12000xaprox.

Figura 4. Hematíe con cuerpo de Howell-Jolly, tinción de Wright. Que puede confundirse con formas cocoides de Bartonella. 5000x aprox.

Figura 7. Microfotografía del ojo compuesto de Lutzomya verrucarrun. Figura 8. Hemocultivo para Bartonella bacilliformis, en el medio bifásico agar base Columbia con sangre de carnero y caldo.

Bartonelosis en una nueva visión


232

Figura 9. Colonias de Bartonella bacilliformis en placa de agar base Columbia con sangre de carnero, ocho días de incubación.

Figura 10. Colonias de Bartonella bacilliformis en placa de agar base Columbia con sangre de carnero, ocho días de incubación, a mayor aumento.

Figura 11. Bartonella bacilliformis, formas bacilares de cultivo en agar baseColumbiaconsangredecarnero,contincióndeGrammodificado.

Figura 12. Verrugas miliares en paciente con enfermedad de Carrión.

Figura 13. Verruga mular en paciente con enfermedad de Carrión.

2 mm 1 mm

2 mm

5 mm

Zerpa R. et al.


233

Esta sección esta abierta para todos los lectores de la Revista, a la que pueden enviar sus preguntas, comentarios o críticas a los artículos que hayan sido publicados en los últimos números, teniendo en cuenta la posibilidad de que los autores aludidos puedan responder. Podrá aceptarse la comunicación de investigaciones preliminares, o de intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos a publicación en otra revista; así como, algunos comentarios sobre problemas de salud pública, ética y educación médica. La extensión máxima aceptable es de 1000 palabras, con un máximo de seis referencias bibliográficas (incluyendo la referencia del artículo que la motivó, cuando sea el caso) y una tabla o figura. Esta puede ser enviada a [email protected].

AnÁLiSiS eStAdíStiCoS de SenSiBiLidAd Y eSPeCiFiCidAd: SoBReVALoRACiÓn de

ReSULtAdoS

Sr. Editor. Recientemente Arróspide et al.1 describen intere-santes hallazgos sobre la utilidad diagnóstica de las pruebas rápidas para malaria, como OptiMAL®, en áreas endémicas de Perú. Si bien para los análisis mostrados en el diagnóstico de la infección de Plasmodium vivax los datos son correctos, el análisis que se realiza para P. falciparum, estadísticamente sobrevalora, en forma clara, los resultados de sensibilidad y especificidaddelapruebaenesteestudio.Arrojaaltosvalo-res por haber incluido en su análisis, como “negativos” para P. falciparum, no sólo los totalmente negativos (sin infección malárica) sino también aquellos que no fueron positivos para P. falciparum sino para P. vivax. Plasmodium falciparum no debió incluirse en el análisis por el hecho de tener una baja prevalencia para esta especie en la zona de estudio, ya que porellolosresultadosnosonestadísticamentesignificativospara ésta. Podría haberse incrementado el tiempo del estudio para contar con una cifra más representativa de infecciones por dicha especie, y que la proporción de P. falciparum hubie-se sido comparable con la de P. vivax, como en otros estudios similares realizados en Perú2.

En la tabla 1 del trabajo se reportan para P. falciparum: 19 casos positivos por OptiMAL® y gota gruesa, 2 positivos por gota gruesa pero negativos por OptiMAL®, 9 positivos por Op-tiMAL®-negativos por gota gruesa, y 317 negativos por ambas pruebas. Esto quiere decir, de acuerdo a dichos datos, que el total de negativos por gota gruesa para P. falciparum serían 326 casos. Pero en dicha cifra se incluyen los 168 casos ne-gativos por gota gruesa que pueden observarse en la parte superior de la tabla, Global (que corresponden a cuatro casos negativos por gota gruesa, positivos por OptiMAL®; y 164 ca-sos negativos por ambas pruebas) y los 158 casos diagnosti-cados como P. vivax (que se observan en la parte media de la tabla, P. vivax, 144 casos positivos por ambas pruebas y 14 negativos por gota gruesa pero positivos por OptiMAL®) (326 negativos=168 reales negativos + 158 negativos para P. falciparum, positivos para P. vivax).

De esta forma al sobrevalorar, para P. falciparum, el número decasosdadoscomonegativosporambaspruebassereflejaunaaltasensibilidad(90,5%)yaltaespecificidad(97,2%).Alrecalcular dichos datos excluyendo los valores dados como negativos para P. falciparum que corresponden a positivos por P. vivax (dejando sólo los completamente negativos), los va-

loresdesensibilidadyespecificidaddeOptiMAL®frentealagota gruesa en este estudio serían de 47,5% (IC95% 32,02-62,98%) y 94,41% (IC95% 90,86%-97,96%), respectivamente (datos recalculados con el programa «Evaluación de pruebas diagnósticas» desarrollado por la Unidad de Bioestadística Clínica del Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España)3. Esto se debería considerar igualmente para P. vivax, donde en los casos negativos para esta especie se están tomando en cuenta los casos positivos para P. falciparum (189 negativos por gota gruesa [168 negativos para ambas especies + 21 po-sitivos para P. falciparum]). En este caso la diferencia es mucho menor, puesto que P. vivax representó la gran proporción de individuos diagnósticados comparado con P. falciparum (144 vs19),conservandounasensibilidadyunaespecificidadcer-canas a las reportadas por Arróspide et al.1.

A la luz de los resultados de este estudio, ciertamente se pue-de recomendar el uso de las pruebas rápidas para el diag-nóstico de malaria en situaciones de carencia de diagnóstico microscópico, tal como muchos autores actualmente promul-gan4, pero los mismos permiten hacerlo con propiedad esta-dística para P. vivax, aun cuando son claramente conocidas las implicaciones del diagnóstico de malaria por OptiMAL® para esta especie, siendo que realmente el diagnóstico lo que indica es un caso de malaria por otra especie diferente a P. falciparum, pudiendo de acuerdo a la epidemiología, asumir que entonces es P. vivax.

En esta clase de estudios es preferible no incluir en los análisis situaciones como la observada con P. falciparum (con una n pequeña). Finalmente, hubiese sido apropiado incluir los valo-resdesignificanciaestadísticadelosresultadosencontradosasí como la concordancia diagnóstica entre ambas pruebas (kappa), ya que cuando se están comparando pruebas diag-nósticas, esto permite ponderar mejor los hallazgos encontra-dos y tomar mejores decisiones sobre su utilidad, por lo cual esto siempre debe ser considerado en la presentación de los resultados5.

Alfonso J. Rodríguez MoralesInstituto Experimental José Witremundo Torrealba (anterior-mente Centro Trujillano de Investigaciones Parasitológicas José Witremundo Torrealba), Universidad de Los Andes. Tru-jillo, Venezuela.Dirección: C. R. Los Ángeles, T-2, 10-2. Sec. Pque. Cigarral,Urb.La Boyera. Caracas 1083, Venezuela.Correo electrónico: [email protected]

CARtAS AL editoR


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ReSPUeStA de LoS AUtoReS

Sr. Editor. Agradecemos el interés suscitado en la lectura de nuestro artículo1 por parte del Dr. Rodríguez-Morales; sin em-bargo discrepamos con la su puesta sobrevaloración de los re-sultadosdesensibilidadyespecificidaddelapruebaOptiMALDiamed® para el diagnóstico de casos de malaria por P. falci-parum o P. vivax; basándose en el supuesto que no debimos incluir en los cálculos como “negativos” para P. falciparum, no sólo los totalmente negativos (sin infección malárica), sino tam-bién aquellos que no fueron positivos para P. falciparum sino para P. vivax,estoporejemploparaelcálculodelaespecifici-dad del diagnóstico de malaria por P. falciparum.

La inclusión de los negativos para cada prueba en forma es-pecíficaesalgoeminentementelógico,puesloquesequie-re demostrar es cuál es el rendimiento del OptiMAL® para el diagnóstico específico por especie (P. falciparum y no P. falciparum), por eso se incluyen a todos las muestras que participaron en el estudio, tal como se ha realizado en otras investigaciones similares2,3.A parte de tener el dato de la utili-dad de la prueba en el diagnostico de la enfermedad cobra re-levancia el conocer la capacidad de estas pruebas en cuanto s su poder discrimantorio de entre especies1,quefinalmentees lo que importa en el manejo adecuado del paciente, debido aldiferenteperfildesensibilidadadrogasquetienenambasespecies en nuestro país4.

Si bien es cierto que las prevalencias de una enfermedad puedan afectar pero en forma mínima la sensibilidad y es-pecificidad de una prueba diagnóstica para las condicionesde un estudio5; son en realidad los valores predictivos positi-vos y negativos de la prueba los que se ven más afectados,

ya que la prevalencia forma parte de su fórmula, a diferencia delasensibilidadyespecificidad;porloqueesteaspectonohabría sobrevalorado nuestros resultados, ya que incluso el cálculo que realiza el Dr. Rodríguez-Morales no lo hace mo-dificandolasprevalencias,sinoretirandoaloscasosquetie-nen diagnóstico de malaria pero para otra especie; situación que no hemos encontrado que realicen estudios similares al nuestro2,3,yquefinalmentedaríaunresultadoquenoesdenuestro interés.

Coincidimos en que hubo una cantidad pequeña de verdaderos positivos a P. falciparum y por tanto el poder del estudio no es el deseado para este caso en particular, por lo que idealmente se debió obtener un mayor número de casos, o realizar un estudio enelcualsecalculeuntamañodemuestraespecíficoparacadaespecie;loquehubiesesignificadopermanecermayorcantidadde tiempo en los lugares de estudio a efectos de completar el n, lo cual es más que imposible en condiciones de trabajo de campo reales porque son lugares de difícil accesibilidad6 y en general los presupuestos y tiempos son limitados.

No se ejecutó el análisis de concordancia Kappa porque no fue parte del objetivo de nuestro estudio.

Nancy Arróspide VelazcoLaboratorio de Malaria, Centro Nacional de Salud Pública, Ins-tituto Nacional de Salud. Lima, Perú.Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11.Correo electrónico: [email protected]


1. Arróspide n, Flores R, Ruiz J. Evaluación de una prueba rápida para el diagnóstico de malaria en áreas endémicas del Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2006; 23(2):81-6.

2. iqbal J, Munner A, Khalid n, Ahmed M. Performance of the op-timal test for malaria diagnosis among suspected malaria patients at the rural health centers. Am J Trop Med Hyg 2003; 68(5): 624-28.

3. iqbal J, Khalid n, Hira PR. Comparison of two commercial as-sayswithexpertmicroscopy forconfirmationofsympotmaticallydiagnosed malaria. J Clin Microbiol 2002; 40(12): 4675-78.

4. neyra d, Cabezas C, Ruebush tK. El proceso de adecuación y cambio en la política de tratamien-to de la malaria por Plasmodium falciparum en el Perú, 1990-2001. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2003; 20(3): 162-71.

5. Perneger tV, Szeless t, Rougemont A. Utility of the detection of Plasmodium parasites for the diagnosis of malaria in endemic areas. BMC Infect Dis 2006; 6:81.

6. durand S, Ramal C, Huilca A, Cabezas C. Oportunidad en el diagnóstico y tratamiento de la malaria en comunidades periurba-nas de la Amazonía peruana. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2005; 22(1): 47-53.


235

La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (Rev Peru Med Exp Salud Publica)órganooficialdedifusióncientíficadelINSTITUTONACIONALDESALUD(INS),Lima,Perú. Es una publicación de periodicidad trimestral y sus artículos son arbitrados, tiene como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto biomédico social,especialmentelosaportesprácticosconelfindecontribuiramejorar la situación de salud del país y de la región, además, propicia el intercambio con entidades similares en el país y en elextranjero,afindepromoverelavanceylaaplicacióndelainvestigaciónylaexperienciacientíficaensalud.

noRMAS GeneRALeSLos artículos científicos deben adecuarse a las siguientesnormas:• Tratar sobre temas biomédico sociales• Ser original e inédito • Pertenecer a una de las siguientes categorías:

- Editorial.- Trabajos Originales.- Comunicaciones Cortas.- Reporte de Casos.- Tema de Revisión.- Sección Especial- GaleríaFotográfica.- Cartas al Editor.

• Estar redactado en español, impreso en papel bond blanco A4, en una sola cara, a doble espacio, con márgenes de 3 cm.

• Cada sección del manuscrito empezará en página aparte, las que se numerarán en forma consecutiva.

• Se entregarán tres originales impresos y la versión electró-nica del texto grabado en un diskette o CD, en el programa WordparaWindows97/2000oXPylosgráficos(figuras)en MS-Excel, las imágenes y mapas deben ser grabados en formato TIFF a una resolución mayor de 500 dpi. De preferencia se debe adjuntar fotografías convencionales con buena resolución.

• Seconsideranfigurasalosdibujos,mapas,fotografíasográficosordenadosconnúmerosarábigos,enelcasodeque sean fotografías convencionales o dibujos en la parte posterior de cada una se debe anotar su número, ubicán-dolo arriba y a la derecha, así como el autor y el título del artículo. Las leyendas deben ser escritas en una hoja aparte; las leyendas de microfotografías deberán indicar también el aumento y el método de coloración. Los mapas también deben tener una escala. El Comité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones.

• En la primera página del original se consignará:- Identificacióndelautoroautoresenelsiguienteorden:

nombre, apellido paterno e inicial del apellido materno, filiacióninstitucional,ciudadypaís.

- Nombre de la institución o instituciones en las que se realizó el trabajo.

- Nombre y dirección del autor responsable de la co-rrespondencia, apartado postal, teléfono, fax y correo electrónico.

inStRUCCioneS PARA LA PReSentACiÓn de ARtíCULoS en LA ReViStA PeRUAnA de MediCinA eXPeRiMentAL Y SALUd PÚBLiCA

• El título del artículo debe ser corto y claro en castellano e inglés. Además, debe agregar un título corto referido al tema principal del estudio.

• Las referencias bibliográficas serán únicamente las quehan sido citadas en el texto, se ordenarán correlativamente según su aparición y se redactará siguiendo las normas del Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada de noviembre de 2003.

- Revistas: Si son más de seis se agrega «et al» separado por una coma.

Yábar VC, Choque PJ, Montoya PY. Evaluación se-rológica de una proteína recombinante a partir de una cepaaisladadelvirusdelafiebreamarillaenelPerú:unestudio piloto. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2003; 20(4):193-9.

- Libros y otras monografías: Autores individuales: Sternberg S. Non neoplasic liver diseases. Philadelphia:

J.B Lippincott Co; 1993.

Libro por capítulos:

Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identi-fication.En:MurrayPR,BaronEJ,PfallerMA,TenoverFC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington DC: American Society for Microbio-logy; 1999. p. 442 -58.

Monografías:

Perú, Ministerio de Salud. Influenza.Lima: InstitutoNacionaldeSalud,OficinaGeneraldeEpidemiología;2000. Módulos técnicos. Serie de Documentos Mono-gráficosNº4.

tesis:

Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1961.

tRABAJoS oRiGinALeS

Deben estar redactadas según el siguiente esquema:

• Resumen: En español e inglés. No debe contener más de 250 palabras. Este resumen debe incluir de manera concisa: objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Alfinaldecadaresumenseconsignaránlaspalabrasclaverespectivas de acuerdo con los descriptores en ciencias de la salud (Disponible en: http://decs.bvs.br/e/decswebe.htm).

• Introducción: Exposición breve de la situación actual del problema y objetivo del trabajo o hipótesis.

• Materiales y métodos: Describir las características y selec-ción de la muestra y la metodología utilizada en el estudio. Evitar describir en detalle los procedimientos conocidos.


236

• Resultados: Presentación de los hallazgos, en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones, salvo, en las de alcance estadístico.Sepuedencomplementarcontablasofiguras(gráficos,fotografías,etc.).

• Discusión: Interpretación de los resultados, comparándolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo las sugeren-cias, postulados o conclusiones a las que llegue el autor.

• Referenciasbibliográficas:DeacuerdoconlasnormasdelUniform Requirements for Manuscripts Submitted to Bio-medical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada de noviembre de 2003.

La extensión total del manuscrito no debe ser mayor de 15 páginas.Seaceptarácomomáximoseistablasofiguras.Lastablas deben estar a doble espacio, con título claro, en lo posible sólo con tres líneas horizontales.

RePoRte de CASoS

Deben ser redactadas de acuerdo con la siguiente estructura:

• Resumen en español e inglés.• Introducción.• Reporte.• Discusión.• Referenciasbibliográficas.

Laextensióndeltrabajo,incluyendolasreferenciasbibliográfi-cas (máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas y no más de 2tablasofiguras.Elresumennodebeexceder100palabras.

CoMUniCACioneS CoRtAS

Deben ser redactadas según el esquema siguiente:

• Resumen en español e inglés.• Introducción.• El estudio (incluye metodología y resultados).• Conclusiones.• Referenciasbibliográficas.

Este tipo de artículo se redacta a manera de una carta sin subtítulos de un artículo original. La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias (máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas A-4 escritas a doble espacio y por una cara. El resumen no tendrá más de 100 palabras. Se aceptará como máximo2tablasofiguras.

teMA de ReViSiÓn

• Resumen en español e inglés.• Introducción.• Texto de la revisión.• Conclusiones.• Referenciasbibliográficas.

La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias biblio-gráficas,nodebesermayorde25páginas.Seaceptarácomomáximo4tablasofiguras.

SeCCiÓn eSPeCiAL

En esta sección se incluirán los homenajes a los profesionales que han contribuido a la salud pública del país; asimismo, se incluirán los artículos que no se ajusten a las secciones consi-deradas en la revista.

GALeRíA FotoGRÁFiCA

Se podrán enviar fotos de interés sobre un tema de salud en particular, acompañado de un breve resumen del tema y una explicación del origen de las ilustraciones presentadas. Además, las fotos deberán acompañarse de una leyenda explicativa. El Comité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones.

de LAS CARtAS AL editoR

Deben ser redactadas según el esquema siguiente:

- Texto de la carta.- Referenciasbibliográficas.

Debe tener una extensión máxima de 1000 palabras, con una tablaofigurayhastaseisreferencias.

enVío de ARtíCULoS

Los artículos de los miembros del Instituto Nacional de Salud se enviarán a través de los directores de los centros nacionales alaOficinaGeneraldeInformaciónySistemasdelINS,éstaasuvezloderivaráalaOficinadePublicaciones.Losartículoselaborados por investigadores externos, sean éstos nacionales o internacionales se enviarán directamente al Jefe del Instituto Nacional de Salud. Jr. Cápac Yupanqui 1400. Lima 11. Lima, Perú. Se recomienda antes del envío formal del artículo, remitirlo al correo electrónico: [email protected]


237

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LiStA de VeRiFiCACiÓn PARA LA PReSentACiÓn de ARtíCULoS oRiGinALeS

Antes de presentar el manuscrito debe verificar el cumplimiento de cada uno de los requisitos señalados (coloque un «visto bueno» en cada uno de los recuadros):

ReQUiSitoS GeneRALeS

c El manuscrito se ajusta a las instrucciones para la publicación de artículos en la Revista peruana de medicina experi-mental y salud publica (Rev peru med exp salud publica).

Se envían tres juegos completos en versión impresa del artículo propuesto y el archivo electrónico del texto en word y lasfigurasenExceloimágenesenformatoTIFFgrabadosenCDodiskette.

c Seadjuntalasolicituddepublicaciónfirmadaportodos los autores y la cesión de derechos de autoría.c Está redactado a doble espacio, con márgenes de 3 cm, escrito en arial 12 y las páginas están numeradas consecuti-

vamente. En el caso de un artículo original consta de los siguientes componentes: título en español, título inglés, nombre de los

autores (Primer nombre seguido del apellido paterno y la inicial del apellido materno). No se debe incluir grados acadé-micos ni títulos. Resumen en español, palabras clave, abstract en inglés, key words, introducción, material y métodos, resultados,discusión,agradecimientos(opcional)yreferenciasbibliográficas.Enelcasodereportedecaso,enlugarde material y métodos y resultados debe ir presentación del caso, las otras secciones son iguales al caso anterior. En el caso de una comunicación corta no debe escribirse los subtítulos de introducción, material y métodos, resultados y discusión. La carta al editor no tiene secciones.

c Cada componente del artículo propuesto empieza en una página aparte.c Laextensióndelartículooriginalnodebesermayorde15páginasincluyendolastablasyfiguras,encasodelacomu-

nicación corta y el reporte de caso no mayor de 6 páginas, y la carta al editor dos páginas.

PRiMeRA PÁGinA

c Título del trabajo, nombre(s) del (de los) autor(es) c Escribirelnombrecompletocientíficodelgéneroydelaespecie.

ReSUMen

c No debe exceder más de 250 palabras en el caso de un artículo original y revisión de tema, y no más de 100 palabras cuandoesunacomunicacióncortayreportedecaso.Lascartasaleditorygaleríafotográficasinresumen.

c En español y en inglés. Es estructurado en un artículo original con los siguientes subtítulos escritos sin punto aparte en negrita y en cursiva: Objetivo, material y métodos, resultados y conclusiones.

c Las palabras clave / key words de acuerdo con los descriptores en ciencias de la salud (Disponible en: http://decs.bvs.br/E/decswebe.htm)

c Lafiliacióninstitucionalylafuentedefinanciamientodelestudiodebajodeunalíneadespuésdelresumenylaspalabrasclave.

tABLAS Y FiGURAS

c Noexcedeseis(6)tablasofigurasenelcasodeunartículooriginalyrevisióndetema,ynomásdecuatrotablasofigurasenelcasodeunacomunicacióncortaoreportedecaso.

c Las tablas presentan un título, no tienen líneas verticales y en lo posible sólo tres líneas horizontales. Están ordenadas con números arábigos de acuerdo al texto.

c Losgráficosdiseñadosenunacomputadora,lasfotos,dibujosymapassonfiguras; cuentan con su leyenda y están numeradas como en el caso anterior.


c SeordenanconsecutivamentesegúnsuaparicióneneltextoyalfinalseredactandeacuerdoconlosRequisitosuni-formes para preparar los manuscritos enviados a revistas biomédicas elaborado por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas actualizado en el mes de noviembre de 2003.

c Elartículooriginalnoexcedede25referenciasbibliográficas,nomásde15enunacomunicacióncortayreportedecaso y no excede cinco referencias en una carta al editor.

CoRReSPondenCiA

c Conuna líneadebajode lasreferenciasbibliográficas.Losnombresyapellidoscomosehadescritoanteriormente,además, dirección laboral o del domicilio a donde desea que reciba las correspondencias, apartado postal, teléfono, fax y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia.


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PReSentACiÓn de CoMUniCACioneS CoRtAS

1. ReQUiSitoS GeneRALeS

c El manuscrito se ajusta a las instrucciones para la publi-cación de artículos en la Revista peruana de medicina experimental y salud pública.

c Se envían tres juegos completos del manuscrito.c Se adjunta la “carta de cesión de derecho de autor”

firmadaportodoslosautores.c Está redactado a doble espacio, con márgenes de 25

mm, con letra Arial 12 y las páginas están numeradas consecutivamente.

c Consta de los siguientes componentes: resumen / abstract, introducción, el estudio (incluye metodología y resultados), conclusiones, y referencias.

c Cada componente del manuscrito empieza en una pá-gina aparte.

c La extensión del manuscrito no es mayor de 6 pági-nas.

2. PRiMeRA PÁGinA

c Se ha escrito el título (en español y en inglés), los nombre(s) del (de los) autor(es) (apellidos paterno y ma-ternoyprimernombredecadauno),su(s)filiación(es),su(s)grado(s)académico(s)ylafuentedefinanciamien-to del estudio.

c Se indica el nombre completo, dirección, apartado postal, teléfono, fax y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia.

c Se ha incluido un título corto del manuscrito (no más de 40 caracteres).

3. ReSUMen

c No excede las 100 palabras.c Es presentado en español y en inglés.c Se han escrito las palabras clave / keys word de acuerdo

con el BIREME (disponible en: http://www.bireme.br/).

4. tABLAS Y FiGURAS

c Noexcedelas4tablasofiguras.c Las Tablas presentan un título, no tienen rayas verticales

y en lo posible sólo 3 rayas horizontales.c Lasfigurascuentanconsurespectivaleyenda.

5. ReFeRenCiAS BiBLioGRÁFiCAS

c Se ordenan correlativamente según su aparición y se redactan de acuerdo con el Index Medicus Internacional (disponible en: http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/vancouver.htm/).

c No excede las 15 referencias.

ReViStA PeRUAnA de MediCinA eXPeRiMentAL Y SALUd PÚBLiCA

LiStAS de VeRiFiCACiÓn

PReSentACiÓn de RePoRteS de CASoS

1. ReQUiSitoS GeneRALeS

c El manuscrito se ajusta a las instrucciones para la publi-cación de artículos de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública.

c Se envían tres juegos completos del manuscrito.c Se adjunta la “carta de cesión de derecho de autor”

firmadaportodoslosautores.c Está redactado a doble espacio, con márgenes de 25

mm, con letra Arial 12 y las páginas están numeradas consecutivamente.

c Consta de los siguientes componentes: resumen / abs-tract, introducción, presentación del caso, discusión, agradecimientos (opcional) y referencias.

c Cada componente del manuscrito empieza en una pá-gina aparte.

c La extensión del manuscrito no es mayor de 6 pági-nas.

2. PRiMeRA PÁGinA

c Se ha escrito el título (en español y en inglés), los nombre(s) del (de los) autor(es)(Apellidos paterno y ma-ternoyprimernombredecadauno),su(s)filiación(es),su(s)grado(s)académico(s)ylafuentedefinanciamien-to del estudio.

c Se indica el nombre completo, dirección, apartado postal, teléfono, fax y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia.

c Se ha incluido un título corto del manuscrito (no más de 40 caracteres).

3. ReSUMen

c No excede las 100 palabras.c Es presentado en español y en inglés.c Se han escrito las palabras clave / keys word de acuerdo

con el BIREME (disponible en: http://www.bireme.br/).

4. tABLAS Y FiGURAS

c Noexcedelas4tablasofiguras.c Las tablas presentan un título, no tienen rayas verticales

y en lo posible sólo 3 rayas horizontales.c Lasfigurascuentanconsurespectivaleyenda.

5. ReFeRenCiAS BiBLioGRÁFiCAS

c Se ordenan correlativamente según su aparición y se redactan de acuerdo con el Index Medicus Internacional (disponible en: http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/vancouver.htm/).

c No excede las 15 referencias.

Instituto Nacional de SaludCalle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú

Apartado Postal 471 Telf.: (0511) 471-9920 - Fax: (0511) 471-0179Correo electrónico: [email protected]

Página web: www.ins.gob.pe





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REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTALY SALUD PÚBLICA


Contenido

* Vibrio cholerae No O1 168

* Cultivo de P. falciparum 173

* Neutralización de venenos 177

* B. Bacilliformis 182, 230

* Programas de investigación 147

* Resistencia a antirretrovirales 149

* Eficacia del temephos 158

* Aedes aegypti 163

* Tratamiento de Bartonelosis 188

* Salud sexual 201

* Aotus sp. 221

* TRALI y Bartonelosis 225

Editorial

·

Artículos Originales

·...............................

·

·. .........................................................................................................................................

·. ..

· .........................................................................................................................................

· .......................


·. ............................................................................................

. ................

Comunicación Corta

·....................................................................

· ...................................

.............................................................................................................................

...................................................................................

Programas de investigación: una alternativa integral e incluyente para enfrentar los problemas de salud pública. César Cabezas Sánchez .................................................................................................

Identificación molecular de mutaciones puntuales relacionadas con resistencia a drogas en VIH-1 de pacientes peruanos. Carlos Yábar V, Pedro Chávez H, Zoila Varas H, Rafael Rodríguez B.

Evaluación del efecto residual del temephos en larvas de Aedes aegypti en Lima, Perú. Miriam Palomino S, Lely Solari, Walter León C, Rosario Vega H, Máximo Vergaray C, Luis Cubillas, Rosa Mosqueda C, Norma García A. . ..................

Expansión del Aedes aegypti a localidades rurales de Cajamarca. Lucinda Troyes R, Zoila Villegas B, Mario Troyes R

Vibrio cholerae No O1 en muestras de aguas no cloradas consumidas por los pobladores de las localidades de Santa y Coishco (Ancash), 2003-2004. Ana García P, Leoncio Pedreros R, Blanca Huapaya

Modelo experimental para el estudio de posibles principios activos antipalúdicos. Nelly Incio V, Pedro Álvarez F.

Efecto neutralizador del extracto acuoso de Dracontium loretense (jergón sacha) sobre la actividad letal del veneno de Bothrops atrox. Amanda Lovera, César Bonilla F, Jack Hidalgo.

Expresión y serorreactividad de la lipoproteína recombinante de 43-kDa de Bartonella bacilliformis. Carlos Padilla R, Stella Chenet C, Karen Gallegos V, Adolfo Marcelo Ñ, Christian Baldeviano V.. .............

Atención de la Bartonelosis o enfermedad de Carrión en el Perú. Augusto Tarazona F, Ciro Maguiña V,

Douglas López de Guimaraes, Paul Pachas C..

La salud sexual y la salud reproductiva desde la perspectiva de género. Miguel Ramos P...

Mortalidad en crías de Aotus sp. (Primates: Cebidae) en cautiverio: una limitante para estudios biomédicos con modelos animales. Nofré Sanchez, Hugo Gálvez, Enrique Montoya, Alfonso Gozalo. ................

Reporte de Caso

Daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión (TRALI) y Bartonelosis aguda. Douglas López

de Guimaraes, Julio Menacho L, Walter Paredes R, Ciro Maguiña V.


Bartonelosis en una nueva visión. Rito Zerpa L, Abelardo Tejada V, Alfredo Guillén O. .

Cartas al Editor

Análisis estadísticos de sensibilidad y especificidad: sobrevaloración de resultados. Alfonso J. Rodríguez-Morales .

Respuesta de los autores. Nancy Arróspide V . .

147

149

158

163

168

173

177

182

188

201

221

225

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Documents

* Programas de investigación 147 * Resistencia a ...Instituto Nacional de Salud ... Vibrio cholerae No O1 en muestras de aguas no cloradas consumidas por los pobladores de las localidades