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Manuel de Formateurs en Mutuelles de santé

Décembre 2014

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LISTEDESSIGLESETACRONYMES

AGC : Assemblée Générale Constitutive

AMO : Assurance Maladie Obligatoire

ARV : Anti Rétro Viraux

ASMADE : Association Songui Manegre Aide au Développement Endogène

CA : Conseil d’Administration

CARFO : Caisse Autonome de Retraite des Fonctionnaires

CHNU : Centre Hospitalier National Universitaire

CHR : Centre Hospitalier Régional

CIDR : Centre Internationale de Developpement et de Recherche

CM : Centre Médical

CMA : Centre Médical avec Antenne Chirurgicale

CNSS : Caisse Nationale de Sécurité Sociale

CPN : Consultation Pré et Post Natale

CS : Centre de Santé

IMF: Institution de Micro Finance

KM : Knowledge Management (Management des connaissances)

MAS : Micro Assurance Santé

OIT : Organisation Internationale du Travail

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ONG : Organisation Non Gouvernementale

SONU : Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence

TG : Travail de Groupe

UEMOA : Union Economique et Monetaire Ouest Africaine

UNICEF : Fonds des Nations Unies pour l’Enfance

VSO : Volontary Service Overseas ( service de volontaire outre mer)

3

AVANTPROPOS

Toujours présente sur les chantiers de développement, l’Association Songui Manégré Aideau Développement Endogène (ONG ASMADE) continue dans sa dynamique de promotiondes efforts endogènes de lutte contre la pauvreté en général, d’accompagnement et d’appuipour un bien être des populations qui sont les bénéficiaires de ses projets et programmes.L’ONG œuvre pour la promotion de l’accès aux services sociaux de base (Education, Santé,Alimentation) par les populations défavorisées. Son intervention est basée sur l’appuiorganisationnel, l’information, la formation et l’éducation. L’ONG intervient dans différentsdomaines dont la promotion de la santé à travers la promotion des mutuelles de santé, lasanté de la reproduction, l’Eau, l’hygiène et l’assainissement.

En matière de promotion des mutuelles de santé, ASMADE œuvre depuis plus d’une dizained’années à appuyer la mise en place de mutuelles de santé et à les mettre en réseau danssix régions du Burkina Faso que sont les régions du Centre, du Plateau Central, le CentreSud, le Centre Ouest, le Centre Nord et la Boucle du Mouhoun.

Les mutuelles de santé dont la caractéristique principale est la recherche d’un meilleur accèsaux soins des populations, combine les principes fondamentaux de l’assurance, de laparticipation et de la solidarité. Les mutuelles ne sont pas de simples instruments dufinancement de la santé. Elles contribuent à l’épanouissement culturel, moral, intellectuel etphysique de leurs membres et participent au développement sanitaire, social et institutionnelde la société.

Le présent référentiel est le deuxième d’une série de projets de percée identifiés par l’ONGASMADE à partir d’une démarche1 KM engagée avec l’appui du CIDR. L’élaboration de ceréférentiel s’avère très utile en ce qu’il permet à ASMADE et aux autres promoteurs desmutuelles de santé d’actualiser d’une part leurs connaissances en matière de mise en place,de gestion et de suivi des mutuelles de santé, d’autre part de renforcer et améliorer leurspratiques en termes d’assistance technique à la lumière des expériences existantes.

Le présent document de capitalisation a pour ambition spécifique d’outiller et de préparerASMADE ainsi que les autres partenaires et promoteurs de mutuelles de santé, à relever ledéfi de la démultiplication et de la structuration des mutuelles dans un contexte marqué parl’avènement de l’assurance maladie universelle au Burkina Faso et de mise en œuvre durèglement communautaire de l’UEMOA sur les mutuelles sociales.

L’aboutissement de ces travaux a été rendu possible grâce à l’appui de nos partenaires quenous tenons à remercier sincèrement à savoir l’ONG belge Solidarité Socialiste et l’ONGcanadienne VSO.

Secrétaire Exécutive ASMADE

Mme COMPAORE T. Juliette

1La démarche KM engagée avec l’appui du CIDR, vise à valoriser les compétences et les expertises disponibles à ASMADEpour contribuer à la professionnalisation et l’innovation dans le secteur de la mutualité.

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INTRODUCTION

L’accès à moindre coût à des soins de santé de qualité est un droit fondamental. Ce droit àla santé reste essentiel pour le développement économique et social d’un pays, ainsi quepour lutter contre la pauvreté et l’exclusion sociale.

A l’instar des autres pays africains de la sous région Ouest africaine, le Burkina Fasodispose d’un système de sécurité sociale qui couvre des évènements familiaux, prend encharge des risques professionnels et distribue des revenus de remplacement en cas dedépart à la retraite, d’invalidité et de décès. Cette couverture partielle de risques sociaux netouche environ que 10% de la population.

Le risque maladie, besoin pourtant clairement exprimé par les partenaires sociaux n’est pasassuré par ce dispositif. Cette absence de protection sociale en matière de santé toucheprès de 80% de la population. Les personnes exclues des systèmes de protection socialesont pour la plupart des travailleurs de l’économie informelle et leurs familles.

Face à cette situation, les populations tant de l’économie formelle qu’informelle ontdéveloppé, tantôt avec l’appui de leur administration centrale, tantôt avec l’appuid’organisations non gouvernementales ou confessionnelles, des initiatives communautairesde mutualisation du risque maladie telles que les mutuelles de santé.

Les mutuelles de santé sont des associations autonomes à but non lucratif, basées sur lasolidarité et la participation démocratique, qui, essentiellement au moyen des cotisations deleurs membres, ont comme objectif d’améliorer l’accès de ceux-ci et de leurs familles à dessoins de santé de qualité en menant une action de prévoyance et d’entraide.

De création récente et évoluant dans un environnement où ce type d’organisation est encorepeu connu, les initiatives mutualistes malgré leur pertinence et leur performance, éprouventun réel besoin de se professionnaliser pour passer à l’échelle dans des univers en mutationperpétuelle.

Ainsi, le regain d’intérêt pour la protection sociale en général et l’assurance maladie enparticulier dans les pays à faible revenu à la faveur des récentes crises politico, socio-économiques qu’ils ont connu, justifie la nécessité de disposer de mutuelles de santé plusfortes. Les systèmes doivent donc travailler à être plus professionnels, mieux structurés etde grandes tailles. Un tel contexte constitue une opportunité évidente de réécriture descurricula portant sur ces types d’organisation afin de répondre efficacement à ces nouveauxdéfis et enjeux tant au niveau conceptuel qu’opérationnel.

C’est en cela qu’une actualisation des modules de formation des formateurs en mutuelles desanté se présente comme un préalable important dans la marche vers une couvertureuniverselle et une professionnalisation des initiatives. Les différents promoteurs,responsables de mutuelles et leurs structures d’appui gagneraient donc à disposer d’unensemble cohérent de méthodes et d’outils adaptés pour améliorer la gestion des mutuelles.

Objectif du document

L’objectif de ce référentiel est de fournir aux décideurs et aux initiateurs de mutuelles desanté une assistance pratique, à la lumière de l’expérience de l’ONG ASMADE, leurpermettant d’actualiser leur connaissance en matière de mutuelles de santé et deprofessionnaliser la gestion des initiatives qu’ils créent, gèrent et/ou accompagnent.

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Objectifs spécifiques du manuel

Ce manuel de formateurs a pour objectifs de renforcer les connaissances et compétencesdes promoteurs, structures d’appui, gérants et dirigeants des mutuelles de santé dans lesdomaines suivants :

- Concept de mutuelles de santé, de mutuelles sociales et de micro assurance santé ;

- Relation mutuelles de santé, protection sociale et assurance maladie ;

- Place de la mutualité dans les systèmes universels de protection santé ;

- Fondements et caractéristiques des mutuelles de santé ;

- Organisation, fonctionnement et services offerts par les mutuelles de santé ;

- Etude de faisabilité et mise en place d’une mutuelle de santé ;

- Problématique de mise en réseau des mutuelles de santé.

Structure du document

Le présent manuel est le tome 1 d’une série de quatre ensembles modulaires subdiviséschacun en plusieurs unités.

Les quatre modules et les unités qui les composent peuvent être exécutés conjointement ouséparément. Il est recommandé que toute utilisation séparée soit précédée d’un rappel oud’une introduction sur les principes de base et les caractéristiques d’une mutuelle de santé.

La synthèse des unités abordées dans ce module de formation intitulé « Concept, mise enplace et fonctionnement d’une mutuelle de santé » est présentée dans le tableau ci-après :

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En outre, ce manuel est l’aboutissement d’une vaste revue de la littérature et de séances detravail organisées avec les techniciens de l’ONG ASMADE en charge de l’accompagnementdes mutuelles de santé actives dans leur zone d’intervention.

De plus, dans le but de faciliter l’exploitation du présent manuel par les formateurs untableau de bord est présenté au début de chaque unité. Ce tableau de bord répertorie pourchaque unité abordée les éléments ci-après :

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Groupes cibles

Le premier module « concept, mise en place et fonctionnement d’une mutuelle de santé »est destiné principalement aux promoteurs, adhérents et gestionnaires des mutuelles et àtoute autre personne souhaitant s’informer au sujet des principes de base de la mutuelle desanté ainsi que sur le rôle et la place des mutuelles de santé dans les dispositifs universelsde protection santé.

Pré-requis

Concernant le formateur : les différents modules et les unités y relatifs ne sont pas conçuscomme des documents d’auto-formation. Ils sont utilisés dans le cadre de sessions deformation mettant en présence un ou plusieurs formateurs et des participants. Il estsouhaitable que les unités soient exécutées par un spécialiste du contenu.

Concernant les bénéficiaires : les participants devront nécessairement savoir lire, écrire etcalculer. Il peut arriver que des participants à une session de formation ne répondent pastotalement à ces conditions. Par exemple, il est possible qu’ils ne maîtrisent pas la langued’enseignement. Dans ce cas, les formateurs devront avoir recours à une personneressource pouvant assurer les traductions nécessaires. Il n’y a pas d’autres pré-requisgénéraux à l’exécution des unités de ce module. Par contre, des pré-requis spécifiques àchaque module (tome 1 à tome 4) sont indiqués dans les tableaux de bord.

Durée

Le programme complet portant sur le présent module peut être dispensé en 5 jours.

Intitulé

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PREVOYANCE EN MATIERE DE

DEPENSES DE SANTE

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Objectifs :

A la fin de ce module, les participants sont capables de :

- Définir le risque maladie ;

- Décrire les conséquences financières de la maladie ;

- Présenter différents mécanismes de protection face au risque maladie.

Groupes cibles :

- Promoteurs des mutuelles de santé

- Adhérents des mutuelles de santé

- Gestionnaires des mutuelles de santé

Pré-requis : Aucun

Déroulement de la formation :

I. Le risque maladie et ses conséquences financières

II. Les alternatives de prise en charge des soins de santé

III. Définitions de la protection sociale, de l’assurance maladie et place de la mutualitédans un système de protection santé

Clôture

Méthodes :

- Brainstorming

- Exposé

- Travail de groupes

- Plénière (travail de synthèse)

Supports matériels

1

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- Tableau papier

- Vidéoprojecteur

Supports pédagogiques

- Notes pédagogiques N°1 à 5

- Tableau N°1 : Caractéristiques des types d’assurance maladie

- Travail de groupe n°1 : Aperçu du contexte sanitaire en Afrique

- Travail de groupe n°2 : Mutualité et systèmes universels de protection santé

- Schéma N° 1 : Pyramide sanitaire au Burkina Faso

- Schéma N°2 : Arborescence des mécanismes assurantiels de financement des soinsde santé

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Introduisez cette unité avec le travail de groupe ci-après :

a. Travail de Groupe N°1

Ce travail de groupe poursuit un objectif double. Il permet dans un premier temps de faire unrappel sur le contexte de mise en place d’une mutuelle de santé. Un tel rappel est essentielcar une mutuelle de santé est un projet qui doit s’insérer harmonieusement dans la réalitésanitaire de l’environnement dans lequel il est initié.

Le texte du Travail de Groupes n°1 esquisse les éléments contextuels du système sanitaireen Afrique. L’étude de ce texte devrait permettre aux participants de mieux comprendre lecontexte spécifique sanitaire dans lequel ils mettent sur pied une mutuelle de santé. Le texteest relativement long et peut être ajusté en fonction des connaissances et du profil desparticipants.

Ce travail de groupe permet également aux participants dès l’entame de l’atelier de mieux seconnaître puis d’instaurer une ambiance conviviale et détendue.

Toutefois, il importe que le formateur puisse répondre aux questions que lui posent lesparticipants sur la situation sanitaire du pays. Pour ce faire, il devra préalablement réunir uncertain nombre d’informations sur le contexte sanitaire du pays dans lequel a lieu laformation. A titre indicatif des informations relatives à la structuration du système sanitaire, leprofil des professionnels de santé actifs dans le pays concerné, les comportements derecours aux soins, etc.

Procédez à une répartition des participants en groupes de travail de plus oumoins dix personnes. Lisez avec eux l’énoncé du « Travail de Groupes n°1 »et répondez aux questions d’éclaircissement. Indiquez le temps impartis auxtravaux, et demandez à chaque groupe de préparer ses réponses sur un flip-chart.

Compte tenu du caractère général du sujet à traiter et de la nécessité demettre les participants au même niveau d’information sur le contexte sanitaire,il est recommandé de faire traiter les mêmes questions par tous les groupes.

TRAVAIL

DE

GROUPES

N°1

b. Synthèse en plénière

Les questions posées touchent essentiellement à la problématique de l’évolution de lapolitique de financement des soins en Afrique (voir texte d’appui N°1).

10

A l’attention du formateur

Nous vous proposons un schéma illustratif de la pyramide sanitaire au Burkina Faso (voirschéma et dans un certain nombre de pays de la sous région Ouest africaine dont vouspourrez vous inspirer pour animer les débats ou projeter au moment de la synthèse destravaux.

c. Travail en plénière - brainstorming

Animer un débat à la fois sur :

1. les difficultés rencontrées par les individus et les familles pour faire face aux dépensesliées à la maladie

2. les conséquences financières de la maladie.


Quelques pistes en termes de questions à poser :

Qui dans cette salle est tombé malade récemment ou a eu un membre de sa famille malade(hospitalisé)? Qu’avez-vous fait pour recouvrer votre santé ou la santé de votreproche (automédication, médecine moderne et/ou traditionnelle) ? Combien avez-vousdépensé ? Avez-vous eu des difficultés pour mobiliser cette somme ? Quels ont été vosrecours tant pour les soins que pour la mobilisation de l’argent ? Etc.

Complétez, si nécessaire, les réponses avec les éléments suivants :

Note pédagogique N°1

Dimension 1 du débat : Difficultés rencontrées

- La maladie est le plus souvent imprévisible ; la période et le montant des dépenses desanté ne peuvent être déterminés à l’avance. L’individu ou la famille doivent pourtant êtreen mesure d’assumer ces dépenses au moment où la maladie survient ;

- En cas d’hospitalisation ou de maladie grave, le montant des dépenses à effectuer

dépasse la capacité de paiement de la plupart des individus et familles. En Afrique denombreuses personnes ne peuvent même pas assumer les dépenses pour des maladiesbénignes. Ces difficultés sont accrues par les frais indirects qui s’ajoutent à la facture desoins : déplacements, garde malade, nourriture, etc.

Concluez la première partie du débat en vous inspirant du texte suivant :

Personne n’est à l’abri de la maladie. Celle-ci déjoue les prévisions et peut avoir desconséquences financières désastreuses sur le patrimoine et l’existence des individus. La

contribution financière des malades ou de leur famille à la prise en charge de la maladieest nécessaire pour assurer le bon fonctionnement des services de santé, mais elle

limite l’accès des plus démunis aux soins. Bien souvent, les individus et leur famille nepeuvent pas assumer les dépenses nécessaires pour bénéficier de soins appropriés.

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Dimension 2 du débat : Conséquences financières de la maladie

LES EXCLUSIONS :

La charge financière résultant du traitement d’une maladie se traduit d’abord en termesd’exclusion. Le fait de ne pas disposer des ressources nécessaires pour faire face auxdépenses de santé limite en effet l’accès du malade aux soins. Dans un contexte depauvreté, cette exclusion ne touche pas seulement les indigents mais la plupart des familles.

L’exclusion économique : l’inexistence ou l’insuffisance de revenus durant toute l’annéeentraîne une impossibilité permanente de financer des dépenses de santé. Cette exclusiontouche les familles en situation d’indigence.

L’exclusion financière : lorsque l’on s’élève dans l’échelle des revenus, la possibilitééconomique d’accès aux soins de santé s’améliore. Toutefois, les revenus des familles nesont pas toujours réguliers ; apparaissent alors différentes formes d’exclusion liées à descontraintes financières :

- L’exclusion temporaire se produit lorsque la famille ne dispose pas immédiatement desressources dont elle a besoin pour financer les dépenses liées à une maladie. Le recoursaux soins est alors retardé, le temps de trouver les moyens nécessaires ;

- L’exclusion partielle concerne les utilisateurs des services de santé qui ne disposentpas de suffisamment de ressources pour prendre en charge l’intégralité des soins et/oudes traitements prescrits ;

- L’exclusion saisonnière touche les familles dont les revenus sont inégalement répartisau cours de l’année. Les revenus des ménages ruraux, par ex, sont souvent concentréssur une ou plusieurs périodes, généralement au moment de la vente des récoltes.

L’IMPACT EN TERMES DE PAUVRETE :

La maladie est souvent à l’origine d’une pauvreté durable, en particulier, lorsque :

- L’un des conjoints, qui assurait l’une des sources (souvent l’unique) de revenus de lafamille, décède ou devient invalide, faute de soins.

- Pour faire face à une dépense importante et urgente de soins, une famille s’endettelourdement auprès d’un usurier ou vend un bien (outil de production), à vil prix.

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a. Exposé

Demandez aux participants de répondre à la question suivante :

« Le risque maladie engendre un réel besoin de protection auquel les individus et lesfamilles tentent de répondre individuellement ou collectivement. Concrètement, quelles sontles alternatives à la disposition d’un individu ou d’une famille pour faire face aux dépensesliées à la maladie ?

Autrement dit : Comment les populations prennent-elles en charge la maladie ? Quellesattitudes adoptent-elles pour éviter de tomber malade ? Pour prévenir la maladie et pourpouvoir se soigner ? »


Notez les réponses sur le flip-chart et commentez- les à l’aide du tableau ci-dessous :


Individuellement ou collectivementAlternatives usuelles ettraditionnelles

Actions préventives et deprévoyance

Autresalternatives

Stratégiesantérieures

- Recours à l’entraide et à lasolidarité au sein de la familleou entre amis / voisins : prêtset/ou dons

- Participation à une associationd’entraide

- Vaccination- Bonne hygiène- Usage préservatifs- Souscription à un

mécanisme d’assuranceavec ou sans partage derisque

Recours à lamédecinetraditionnelle

Recours àl’automédi-cation

Recours auxdevins

Aucunrecours

Stratégiespostérieures

- Utilisation des économies /épargne

- Recours à l’emprunt usuraire- Vente de biens (bétail, outils de

production, etc.)- Utilisation du capital d’une AGR- Détournement d’un crédit de

son objet- Retrait des enfants de l’école- Travail chez un particulier

Recourir à la policed’assurance :- Sécurité sociale- Assurance commerciale- Assurances sans but

lucratif- Mutuelle de santé- Epargne/crédit santé- Autres

Commentez les réponses en insistant sur les avantages comparés des alternatives deprise en charge dont la principale est la prévoyance via l’assurance à savoir plus grande

13

sécurité en cas de maladie, meilleure continuité des traitements, réduction du délai de

recours aux soins, réduction des exclusions financières et des pratiques parallèles.

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"$(&1a. Travail en plénière

Demandez aux participants de dire ce qu’ils savent de la protection sociale ; que leurrappelle cette notion ? Notez les réponses sur un flip chart.


Quelques pistes en termes de questions à poser :

Demandez aux participants si pour eux les programmes de subventionnement des soins desanté tels que le programme de subventionnement des soins obstétricaux et néonatauxd’urgence «SONU », la gratuité de la CPN et des ARV, etc. ainsi que les programmesdéveloppés par l’Etat comme les logements sociaux, la dotation de ménages pauvres envivres, les cantines scolaires, etc., les mutuelles de santé et les établissements deprévoyance sociale (CNSS et CARFO), constituent des mécanismes de protection sociale.Si oui pourquoi ?

Partir de la réponse des participants pour identifier des mots clefs entrant dans ladéfinition de la protection sociale puis faites la lire et commentez.


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Selon l’Organisation International du Travail (OIT) : « La protection sociale concerne

l’ensemble des programmes d’actions mis en œuvre pour pourvoir aux individus et aux

familles des prestations essentielles (alimentation adéquate, habitat, assistance

médicale, accès à l’eau potable) et qui puissent les protéger des risques sociaux tels

que, l’invalidité, le chômage, la vieillesse, le décès … à travers des dispositifs publics

ou privés, collectives ou individuelles et ce, en vue de leur procurer un niveau de vie

décent ».

Les deux fonctions de base de la protection sociale :

1. Une fonction de filet de sécurité qui devrait doter chaque membre indigent de la

société d’un niveau minimum de revenu en espèces et de services sanitaires et

sociaux qui lui permettent de mener une vie socialement utile ;

2. Une fonction de maintien de revenu qui permet aux membres économiquement

actifs de la société, ou à tous les résidents, d’accumuler des droits qui leur

15

assurent le maintien d’un niveau de vie décent durant les périodes de chômage,

maladie, maternité, vieillesse, invalidité et survie, alors que d’autres formes de

revenu et d’activité ne sont pas possibles.

Les trois logiques de fonctionnement de la protection sociale

- Une logique d’assurance dont l’objectif est de prémunir les individus contre un risque

de perte de revenu. Dans ce cas les prestations sont financées par des cotisations.

- Une logique d’assistance dont l’objectif consiste à instaurer une solidarité pour lutter

contre les formes de pauvreté. Elle donne lieu au versement d’un revenu minimum qui

ne couvre pas forcement un risque spécifique. Un versement effectué sous condition de

ressources mais non de cotisation préalables.

- Une logique de protection universelle dont l’objectif est de couvrir certaines

catégories de dépenses pour tous les individus sans exception.

b. Travail de Groupe N°2

L’objectif poursuivi par ce travail de groupe est triple. Il permet :

- d’informer les participants sur l’actualité relative au contexte d’émergence des mutuelles ;

- de donner aux participants un aperçu des différents mécanismes de financement dessoins de santé dont les mutuelles de santé ;

- de convenir avec eux de la place et du rôle que pourrait jouer les mutuelles de santédans les dispositifs de couverture santé universelle.

Afin de se préparer pour mieux répondre aux questions que lui poseront les participants, leformateur devra s’informer à l’avance sur la problématique de l’extension de la couverture durisque maladie par l’entremise des mutuelles de santé et s’exercer en répondant lui-mêmeaux questions posées.

Procédez à une répartition des participants en groupes de travail de plus oumoins dix personnes. Lisez avec eux l’énoncé du « Travail de Groupes n°2 »et répondez aux questions d’éclaircissement.

Indiquez le temps imparti aux travaux, et demandez à chaque groupe depréparer ses réponses sur un flip-chart.

Compte tenu du caractère général du sujet à traiter et de la nécessité demettre les participants au même niveau d’information sur l’actualité mondialerelative à l’évolution de la dynamique mutualiste, il est recommandé de fairetraiter les mêmes questions par tous les groupes.

TRAVAIL

DE

GROUPES

N°2

c. Synthèse en plénière


Une définition de l’assurance maladie dite obligatoire, un tableau synthétique présentant lescaractéristiques des types d’assurance maladie et un schéma illustratif de l’arborescence dulien entre ces différents mécanismes de financement des soins de santé sont proposés dansles encadrés ci après.

16

Le formateur appréciera l’opportunité de les projeter en plénière en guise de synthèse et deconclusion des travaux sur ce chapitre.


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Organisée sous l’impulsion des pouvoirs publics dans le cadre des régimes de sécuritésociale, l’assurance maladie obligatoire est un système qui permet la prise en charge,par la collectivité, des dépenses de santé des individus. Elle s’adresse principalementaux salariés du secteur public et privé. Les cotisations sont généralement prélevéesdirectement sur les salaires.

L’assurance maladie constitue une entente formelle au terme de laquelle les assurés(bénéficiaires) sont protégés des coûts liés à des prestations médicales qui sontcouvertes par le régime d’assurance maladie. Plus la mise en commun du risque estétendue et plus les risques de santé associés à la population sont diversifiés, plusl’assurance est efficace.

L’assurance maladie est dite universelle quand le champ personnel d’applicationconcerne toute la population résidente. Il y a plusieurs mécanismes d’assurance maladiedans un pays : Assurance maladie sociale, Assurance maladie communautaire,Assurance maladie privée commerciale, Assurance maladie nationale.

« Au Burkina Faso, il est proposé une mise en cohérence des mécanismes existants en

vue de construire un système national d’assurance maladie. »

TABLEAU N° 1 : Caractéristiques des types d’assurance maladie

17

Source : Manuel de formation_ atelier sur assurance maladie USAID, BM, OMS, etc.

Pays

18

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19

Travail de groupe N°1 : APERCU DU CONTEXTE SANITAIRE EN AFRIQUE

Dans les années soixante, beaucoup de pays africains avaient adopté la gratuité des soinsde santé comme principe de fonctionnement des structures publiques de santé. Ce choixreposait sur plusieurs considérations, entre autre :

- la santé ne devait pas être considérée comme un bien ordinaire. On était devenuconscient des limites de la médecine curative et de la nécessité de développer laprévention, l’éducation, la nutrition, l’assainissement.

- plus généralement, ce schéma était sous-tendu par la philosophie de l’Etat-providence qui prévalait alors. L’Etat devait mettre en place les moyens quidevaient permettre la santé pour tous à la fin du siècle.

En marge de ce schéma, les différents secteurs privés de la santé se développaient. Dansla plupart des pays Africains, les structures de santé des missions religieuses n’ont jamaiscessé de fonctionner. De même, la médecine traditionnelle n’a jamais perdu de soninfluence auprès des populations. Dans le même temps, naissait un secteur privé lucratif(cabinets et cliniques privés). Ce développement du secteur privé se réalisait par lui-mêmeet cela en dehors de tout changement dans la politique gouvernementale.

La remise en cause progressive de ce schéma présenté plus haut est renforcée par lescrises économiques répétées, des trois dernières décennies qui ont eu un impact négatif surles dépenses sociales dans la plupart des pays de l’Afrique subsaharienne. Le secteursanté a été particulièrement affecté par cette situation à partir de 1970, avec pourconséquences la dégradation du service public et l’augmentation du coût des soins dequalité.

En effet, pour faire face à ces crises, les gouvernements des pays africains ont presquetous adopté des restrictions et/ou des réformes dans le cadre des Plans d’AjustementStructurel. La situation des structures publiques se dégrade inexorablement : lesrecrutements de personnels dans la fonction publique sont limités par les contrainteséconomiques, les moyens de fonctionnement des structures de santé sont drastiquementréduits, les médicaments disparaissent petit à petit des centres de santé et des hôpitaux.

C’est fort de ce contexte que les populations face à l’absence de l’Etat vont devoir sesurpasser pour résoudre elles-mêmes leurs problèmes de santé en payant désormais pourleurs soins. L’évolution vers la participation financière des populations n’est donc pas venuedes Etats et de leurs représentants au plus haut niveau mais de la base.

Les Etats ne vont pas rester longtemps insensibles à cette approche. Ils vont très vitemesurer les avantages que revêt cette approche pour eux gouvernants qui ne savent pluscomment faire face aux dépenses de santé. Pour les Etats, la propension des populations àpayer pour leurs soins de santé est une solution inespérée.

Puisque les populations sont prêtes à payer pour leur santé, les Etats se désengagent ou,au mieux, continuent leurs dépenses mais sans avoir à supporter les conséquences deleurs insuffisances.

Assez rapidement, ce courant va s’institutionnaliser, notamment à travers l’Initiative deBamako (1987). Un sommet de ministres africains de la santé réuni à Bamako sur l’initiative

20

de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et du Fonds des Nations Unies pourl’Enfance (UNICEF), a défini une stratégie de réforme des systèmes de santé basée surl’extension des soins de santé primaires, la participation de la communauté à la gestion desservices de santé et au financement des soins.

Dès 1993, presque tous les pays d’Afrique au sud du Sahara avaient abandonné la gratuitédes soins au profit de systèmes de recouvrement des coûts : une contribution financièreétait désormais demandée aux usagers afin de couvrir une partie des coûts des soins desanté et d’améliorer l’approvisionnement en médicaments. Selon la Banque Mondiale(2010), 43% de toutes les dépenses de santé en Afrique sont financées par descontributions des patients eux-mêmes. Le bilan des expériences de recouvrement de coûtsrévèle également une intensification du désengagement de l’Etat, le paiement individueldirect sans rapport avec les capacités des individus à payer (donc le système n’est paséquitable), l’absence d’anticipation des dépenses et de partage des risques entre bien-portants et malades.

En résumé cette politique a permis de renforcer la disponibilité et la qualité des soins. Ellepose cependant des problèmes d’équité et d’accès aux soins des couches les plus pauvresde la population.

Répondez aux questions ci-après :

1. Quelle est l’évolution en matière de financement des soins de santé que votre pays aconnu ? Citez des faits et des périodes marquants de cette évolution.

2. Quels rôles jouent l’Etat, la population et les autres acteurs dans le financement dessoins de santé ?

3. Quelle est la structuration du système sanitaire de votre pays ?

4. Quand une personne est malade et qu’elle le reconnaît, elle peut adopter différentscomportements comme rester à domicile et ne rien faire, appliquer l’automédicationmoderne comme traditionnelle, recourir à la médecine traditionnelle ou moderne. Pourchacune de ces quatre (4) pratiques, donnez les trois (3) principales raisons et parordre d’importance.

Source texte initiale : Manuel de formation du BIT/STEP

21

Travail de groupe N°2 : MUTUALITE ET SYSTEMES UNIVERSELS DE PROTECTION SANTE

1. Contexte

L’accès à des soins de santé de qualité est un droit fondamental. Il importe de réaffirmer avecforce que ce droit reste essentiel pour le développement économique et social d’une société,ainsi que pour la lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale.

Malgré les efforts consentis par les pays à faible et moyen revenu, leurs indicateurs de santémontrent la difficulté qu’ils ont à répondre aux besoins de leurs populations en matière de soinsde santé.

Seul un système universel de couverture santé peut assurer l’accès aux soins à toute lapopulation et contribuer à atteindre les Objectifs du Millénaire du Développement.

2. Mécanismes de financement des soins de santé : divers et limités

Plusieurs chemins sont possibles pour étendre la couverture du risque maladie et de laprotection sociale en santé. Il existe en particulier deux grandes familles de mécanismes visantà réduire l’impact financier de la maladie et de la maternité :

1) Ceux consistant à financer l’offre de soins et à offrir l’accès gratuit à un certain nombrede services de santé, soit pour toute la population, soit pour une partie de celle ci (lesplus démunis, les personnes âgées, les femmes, les enfants…). Ils sont basés sur lesimpôts généraux ou spécifiques ou des subsides.

Cette première catégorie comporte :

• des systèmes universels donnant un accès gratuit à l’ensemble de la population, outoute une classe d’âge (les personnes âgées, les enfants, les femmes en âge deprocréer …), sans condition de ressources,

• des systèmes d’assistance sociale donnant aux personnes les plus démunies un accèsgratuit à un ensemble de soins.

2) Ceux consistant à encourager la structuration et la solvabilisation de la demande desoins par la mise en place de régimes contributifs d’assurance santé et la subventiondes primes des usagers les plus pauvres.

Cette deuxième catégorie comporte :

• des systèmes d’assurance maladie nationale basés sur un régime d’imposition général• des systèmes d’assurance maladie sociale, financés à partir des cotisations sociales

payées par les employeurs et les salariés (obligatoire pour le secteur formel),

• des systèmes d’assurance privée facultative – système commercial, en contrepartie dupaiement de primes individuelles ou payées par les employeurs et les salariés

• des systèmes d’assurance maladie communautaire ou mutuelles de santé/sociales oucommunautaires dont les primes sont payées individuellement ou par les communautés.

Mais, il apparaît de plus en plus clairement, et cela a été confirmé lors de la conférence

internationale de Paris (mars 2007) sur la couverture maladie dans les pays en développement,

qu’aucun de ces mécanismes ne peut constituer à lui seul la solution unique (« la panacée »)

pour une couverture universelle dans le contexte des pays en développement et plus encore

dans ceux à faibles revenus.

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3. Combinaison des mécanismes de protection santé pour une couverture santé

universelle

L’approche la plus novatrice et prometteuse s’oriente vers des stratégies nationales reposantsur une combinaison de plusieurs mécanismes et acteurs, complémentaires et articulésentre eux (assurance, systèmes universels, assistance sociale ciblée,…), sur une diversitéd’acteurs (mutuelles de santé, systèmes à base communautaire, institutions de sécuritésociale, programmes publics, secteur privé, ...) et une diversité de sources de financement(contributions des assurés et employeurs, directes ou indirectes, taxes, transferts sociaux,mécénat de grandes entreprises ou de fondations, solidarité internationale etc.).

Cette nouvelle approche (dite des « systèmes articulés ») se développe avec succès dansun nombre croissant de pays en particulier en Colombie, en Inde, aux Philippines, enUruguay, en Chine, au Ghana et au Rwanda.

4. Place de la mutualité dans la couverture santé universelle

Les mutuelles sont des groupements de personnes poursuivant un but social et non lucratifqui consiste à offrir aux adhérents et à leurs familles une protection contre les conséquencesde divers risques sociaux.

Les mutualités, en tant qu’organismes privés, défendent des valeurs et des principesfondamentaux en termes de protection sociale : elles promeuvent l’accès à des soins de

bonne qualité à travers la solidarité indépendamment de son âge, de son sexe, de son étatde santé, de son niveau de revenu ou sur la base de tout autre critère ; la non-exclusion et

la non sélection ; la démocratie et l’autonomie; la non-lucrativité.

L’extension de l’assurance maladie sur la base de la mutualité se veut être un processus oùles principes de la mutualité permettent de décliner les organisations d’assurance maladiequi servent de piliers à l’infrastructure de base du système d’assurance maladie. Ainsi pourtraduire la réalité du potentiel social des mutuelles de santé communautaires dans la santé, ilest nécessaire de créer une synergie entre les ressources de l’Etat et des autres acteurs dudéveloppement et les mutuelles de santé.

L’établissement de liens bénéfiques entre les mutuelles de santé communautaires d’une partet l’Etat et les autres acteurs de développement d’autre part nécessite deux processusd’extension : l’extension par le bas et l’extension par le haut. L’extension par le bas est unprocessus à travers lequel des mutuelles de santé à base communautaire entrent en relationavec l’Etat et les autres acteurs de développement pour étendre leur impact. L’extension parle haut est un processus à travers lequel l’Etat et les autres acteurs de développementadoptent des modes de fonctionnement qui permettent une interaction significative avec lesmutuelles de santé communautaires.

Répondez aux questions ci-après :

1. Quelles sont les deux grandes familles de mécanismes de financement des soins desanté ? Quelle famille de mécanismes vous semble mieux adaptée aux réalités des paysà faible revenu ? Justifiez votre réponse (soyez concis et précis).

2. Lequel des systèmes d’assurance maladie permet d’atteindre une couverture santéuniverselle de l’ensemble de la population ? Justifiez votre réponse.

3. Quel peut être le rôle et la contribution des mutuelles de santé dans le processus deconstruction d’une couverture universelle santé ? (soyez concis et précis).

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Schéma N°1 : Pyramide sanitaire au Burkina Faso

Schéma N°2 : Arborescence des mécanismes assurantiels de financement des soins

de santé

24

Fondements, définition et principes de

base

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Objectifs :

A la fin de ce module, les participants sont capables :

De définir ce qu’est la mutuelle de santé et de présenter les principes qui la régissent

D’expliquer les bases de fonctionnement des mutuelles de santé

De décrire les similitudes et les différences entre les mutuelles de santé et les autressystèmes de couverture du risque maladie.

Groupes cibles :

Promoteurs des mutuelles de santé

Adhérents des mutuelles de santé

Gestionnaires des mutuelles de santé

Pré-requis : Aucun


I. Trois notions centrales : risque, probabilité et vulnérabilité

II. Mutuelle de santé : fondements, définition et conditions de succès

III. Les principes de base d’une mutuelle de santé

IV. Les autres systèmes de couverture du risque maladie à base communautaire

Clôture

Méthodes :

- Brainstorming

- Exposé

2

25



Supports matériels

Tableau noir

Tableau papier

Vidéoprojecteur


Notes pédagogiques N°6 à 10

Tableau N°2 : Les différents types de MAS au Burkina Faso

Texte d’appui N°1 : Commentaire des principes de base d’une mutuelle

Travail de groupe N°3 : Définition et modes de fonctionnement d’une mutuelle

26

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a. Travail en plénière

Demandez aux participants de proposer une définition des trois notions centrales que sont :« le risque », « la probabilité » et « la vulnérabilité ».


Complétez les réponses avec la définition ci-dessous :


LE RISQUE

Pour l’individu, la maladie constitue un risque dont la portée dépasse les seules questions desanté. Lorsqu’elle survient, la maladie est susceptible d’engendrer des dommages financiersimportants. Pour réduire le risque de subir ces dommages, l’individu a intérêt à se protéger.Ce risque lié à la maladie est appelé, en matière d’assurance, « risque maladie ». Le risqueest un événement externe, incertain, auquel est exposé un individu et qui peut diminuer sonbien-être. L’incertitude du risque concerne le temps – quand est-ce que le risque se produira– et l’ampleur de ses conséquences. Par exemple : je ne sais pas quand je vais tombermalade et quelle maladie j’aurai : une petite diarrhée ou une méningite qui m’enverra àl’hôpital.

LA PROBABILITE

La probabilité est simplement la chance que le risque se produise. Chaque risque secaractérise par une probabilité spécifique. Par exemple, les gens ont une chance plusgrande d’avoir une petite diarrhée qu’une méningite.

LA VULNERABILITE

La vulnérabilité est fonction d’un grand nombre de facteurs, diffère pour chacun d’entre nouset peut - pour une personne donnée - évoluer dans le temps. Trois facteurs déterminentnotre vulnérabilité : les biens et les moyens financiers que nous possédons, les formesd’assurance ou de prévoyance dont nous disposons et la sévérité de l’événement externedéfavorable. En définitive, un individu est dit vulnérable lorsqu’il ne peut pas mobiliser lesressources nécessaires pour faire face à des risques. Ainsi la vulnérabilité indique notrecapacité (ou incapacité) à faire face à des événements externes défavorables à notre bien-être qui engendrent des pertes financières.

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b. Travail en plénière

Déterminez la relation entre le risque, la probabilité et la vulnérabilité à travers une méthodeparticipative.


Utilisez le flip-chart et complétez les réponses avec les explications et le tableau ci-dessous :


Ces trois notions de base sont liées et ce lien est stratégique. En général, les risques qui seréalisent le plus souvent dans notre vie (haute probabilité), engendrent peu de coûts et notrevulnérabilité face à ce type de risque est moindre donc nous pouvons faire face facilement àleurs conséquences financières. A contrario, les risques qui se réalisent rarement dans notrevie (basse probabilité), engendrent des coûts généralement importants et il est difficile d’yfaire face.

En appliquant cela au secteur de la santé nous pouvons distinguer pour chaque niveau derisque maladie une probabilité d’occurrence et notre vulnérabilité par rapport à ce risque.Ainsi : dans les centres de santé et de promotion sociale (au niveau primaire des soins) ontraite surtout les « petits risques » (haute probabilité, coût bas) et dans l’hôpital national(niveau tertiaire) on traite surtout les « gros risques » (basse probabilité, coût élevé). Lavulnérabilité, est représentée ici par sa dimension financière ou les coûts liés à un certainrisque sanitaire. Le tableau ci-dessous illustre cet état de fait :

Synthèse du lien entre les notions de risque, vulnérabilité et de probabilité

Risque Probabilité Vulnérabilité - Coûts dessoins

Niveau primaire des soins *** *

Niveau secondaire des soins ** **

Niveau tertiaire des soins * ***

c. Travail en plénière

Le lien existant entre les trois notions centrales est le socle sur lequel repose ladétermination des niveaux de contributions dans tout système d’assurance.


Partir des trois notions et de la relation qui existe entre elles pour montrer commentfonctionne une assurance de façon concrète.

Présentez tout en expliquant pas à pas le cas pratique à vocation pédagogique proposédans l’encadré ci-dessous avec les participants. Utilisez un flip chart :

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Partir des trois notions centrales développées au paragraphe précédent pour expliquerconcrètement aux participants comment fonctionne une mutuelle de santé. Le formateur varecourir à un exemple fictif pour illustrer ses propos.

Dans cette perspective il va fixer à l’avance les paramètres sur lesquels vont reposer sonexemple :

• les participants dans la salle font office de résidents d’un village à 50 habitants,

• tous ensembles ils décident de s’assurer contre le risque sanitaire qu’est l’intervention

chirurgicale pour une appendicite, maladie courante dans le village et dont le montantde la prise en charge individuelle est si important qu’il déstabilise de nombreux foyers

• la probabilité de survenue de ce risque dans le village est estimée à 1 cas par an soit2% (1cas/50personnes)

• la vulnérabilité (ou coût moyen de traitement) correspondant au montant moyen exigépar les médecins de la localité pour traiter un habitant de ce village présentant ce risqueest de 50.000 FCFA.

Sur base de ces trois variables – risque sanitaire, probabilité et coût moyen de traitement –LE FORMATEUR :

1. Dans un premier temps, va demander aux participants de déterminer le montant de lacotisation à payer par chacun des 50 résidents du village afin qu’ils puissent disposer deressources suffisantes pour aider celui d’entre eux qui viendrait à contracter uneappendicite en cours d’année.

Par conséquent la cotisation est de 1000 FCFA par personne par an. Pour la déterminernous multiplions 2% par 50.000 FCFA.

D’où la formule : Cotisation = Probabilité X Vulnérabilité

2. Dans un second temps, il va expliquer la logique de constitution d’une mutuelle à partirdu développement ci-après:

Le premier janvier de l’année, les habitants du village donnent chacun 1000 FCFA à l’und’entre eux qui fait office de trésorier de la mutuelle. Ce dernier a donc 50.000 FCFA encaisse le premier janvier de l’année (50 fois 1000 FCFA). Sur le total des 50 villageois, onattend un cas d’intervention chirurgicale pour une appendicite pendant l’année qui démarre(2% de 50 participants). Au cours de l’année si le cas attendu se produit, le malade résidantdu village et membre de la mutuelle, se fait soigner et la facture de 50.000 FCFA requisepour ses soins est envoyée au trésorier de la mutuelle pour règlement. Il ne déboursera plusun sou de sa poche au moment de l’avènement de la maladie.

Enfin, des marges sont à prévoir pour supporter les frais de gestion et contenir les éventuelsimprévus relatifs à la prise en charge des patients mutualistes.

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a. Travail de groupes n°3

Distribuez le texte du travail de groupe N°3. Le présent travail de groupe consiste à définirune mutuelle à partir de ses caractéristiques principales.Faites lire le TG N°3 et répondez aux éventuelles questions d’éclaircissement. Demandezaux participants de noter les réponses de leur groupe sur de grandes feuilles.


La présentation des résultats se fera de la même façon que pour la synthèse précédente(synthèse b). Complétez les réponses des groupes avec les éléments présentés ci-dessous.


Réponse à la question 1) du TG N°3 à savoir « d’après la description qui est donnée dans letexte, expliquez en quoi le fonctionnement d’une mutuelle de santé fait appel aux notions deprévoyance et de solidarité. » :

PREVOYANCE : il y a prévoyance puisque l’adhérent verse des cotisations sans certitudequant à la survenue du risque (survenue d’un cas de maladie). Lorsque le risque survient, lamutuelle permet à l’adhérent de faire face aux dépenses. En s’acquittant aujourd’hui de sescotisations, l’adhérent de la mutuelle s’assure d’avoir les moyens d’accéder aux soins desanté dont il aura besoin, seulement demain.

SOLIDARITE : la solidarité s’exprime à travers les modalités de calcul des cotisations.Chaque adhérent paie une cotisation qui est indépendante de son risque personnel detomber malade. L’adhérent n’attend pas forcément de retour de sa cotisation. Il s’agit d’unesolidarité entre les malades et les biens portants ainsi qu’entre les jeunes et les personnesâgées. Lorsque la cotisation est proportionnée aux moyens financiers des adhérents, lasolidarité joue également entre les riches et les pauvres.

Puis des éléments de réponse également à la question 2) du TG N°3 à savoir « Quelledéfinition d’une mutuelle de santé proposeriez-vous ? » :

Définition : une mutuelle de santé est une association volontaire de personnes, à but nonlucratif, dont la base de fonctionnement est la solidarité entre tous ses adhérents. Au moyende la cotisation des adhérents, et sur la base de leurs décisions, la mutuelle organise desactions de prévoyance, d’entraide et de solidarité dans le domaine de la santé.

Une mutuelle de santé combine les deux principes fondamentaux de l’assurance et de lasolidarité. Par cette solidarité, les adhérents d’une mutuelle de santé expriment leur volontéde prendre en main eux-mêmes leurs problèmes, en s’assurant mutuellement. Ils s’engagentdans un processus de développement individuel et collectif. La mutuelle constitue de ce faitun mouvement social.

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La cotisation concrétise le principe d’entraide et de solidarité au sein de la mutuelle : chaqueadhérent bien portant accepte que sa cotisation soit utilisée pour couvrir les dépenses desautres adhérents malades. Il s’agit d’un partage des risques entre les adhérents ; aussi unindividu ne peut bénéficier des prestations de sa mutuelle de santé s’il n’est pas à jour dansle versement de ses cotisations.

c. Travail en plénière

A la suite de l’exercice précédent, demandez aux participants de vous proposer desconditions de succès ou conditions préalables à la mise en place d’une mutuelle de santé ?


Rapportez au fur et à mesure qu’ils interviennent, les différentes réponses sur un tableau flipchart. Faites la synthèse des conditions proposées par les participants puis projetez leséléments de l’encadré ci-après relatifs aux conditions préalables à la mise en place d’unemutuelle de santé :


CONDITIONS PREALABLES A LA MISE EN PLACE D’UNE MUTUELLE DE SANTE

Existence d’un besoin réel et prioritaire de financement des soins : La future mutuellede santé apportera une solution aux problèmes de financement des soins de santé éprouvéspar ses membres.

Existence de liens de solidarité – traditions d’entraide – entre les futurs membres : Lasolidarité est un facteur indispensable à tout regroupement d’entraide. Elle est la basefondamentale de la mutualité. La compréhension et l’acceptation du mécanisme del’assurance sont facilitées lorsqu’il existe dans la population des traditions d’entraide.

Disponibilité d’une offre de soins de qualité minimale : La mutuelle doit compter sur uneoffre de soins permettant de faire face aux principaux besoins de la population. Elle a pourfonction de prendre en charge totalement ou partiellement les dépenses occasionnées lorsde l’utilisation des services de santé par ses membres.

Confiance aux initiateurs du projet : Les personnes susceptibles d’adhérer à la futuremutuelle doivent faire confiance aux initiateurs du projet.

Dynamique de développement socio-économique locale : L’existence d’une dynamiquede développement économique facilite l’introduction d’un financement mutualiste desservices de santé.

Environnement politique favorable : Les Etats ont une fonction dans l’orientation de l’aideau développement. Ils peuvent canaliser par cet intermédiaire des ressources au bénéfice dumouvement mutualiste.

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Travail en plénière

Distribuez le texte d’appui N°1 relatif aux commentaires sur les principes de base d’unemutuelle de santé. Faites lire le texte et répondez aux questions d’éclaircissement.


Une synthèse des principes de base d’une mutuelle de santé est donnée dans l’encadré ci-dessous :

PRINCIPES DE BASE DE LA MUTUELLE DE SANTE

La mutuelle de santé constitue une composante essentielle de l’économie sociale. Ellefonctionne suivant un certain nombre de principes fondamentaux parmi lesquels on peutciter :

- autonomie et liberté,

- solidarité,

- participation démocratique,

- épanouissement de la personne,

- but non lucratif,

- responsabilités des membres,

- dynamique d’un mouvement social.

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Introduisez ce chapitre en donnant un aperçu des différents systèmes de couverture durisque maladie existants ou systèmes de Micro Assurance Santé (MAS) dans les paysd’origine des participants.



La micro assurance santé constitue une alternative pour les populations pour faire face auxrisques de maladie. Le terme micro assurance santé regroupe une variété de systèmes quise développent actuellement sur le continent africain, ainsi que dans l’ensemble des pays oùles systèmes de sécurité sociale font défaut. Nous avançons la description suivante :

La micro assurance santé est une initiative à adhésion volontaire et à but non-lucratif, dont

les bases de fonctionnement sont la prévoyance et le partage de risques. Au moyen des

contributions des participants et à travers une organisation dont les modes de

fonctionnement ont été bien mûries, la micro assurance santé assure ses participants contre

des risques individuels dans les domaines de la maladie, l’invalidité, l’incapacité de travail, le

handicap, la vieillesse, le décès, etc. Ainsi, la MAS prendra partiellement ou totalement en

charge les frais qu’occasionnent ces risques auprès de ses participants

Au Burkina Faso par exemple nous pouvons dénombrer quatre types de MAS :

- Caisse de solidarité ;

- Micro assurance santé initiée par des institutions de micro finance ;

- Micro assurance santé initiée par des prestataires de soins ;

- Mutuelle de santé.

Les différences et les similitudes existantes entre ces quatre systèmes sont présentées dansle tableau N°2. Projetez le tableau N°2 et répondez aux différentes questions decompréhension posées par les participants.

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Travail de groupe N°3 : DEFINITION ET MODE DE FONCTIONNEMENT

D’UNE MUTUELLE DE SANTE

Dans une mutuelle de santé dont la vocation première n’est pas la recherche du profit, lesmembres adhèrent volontairement et décident eux mêmes du mode de fonctionnement de lamutuelle.

Chaque adhérent verse en début d’exercice des cotisations selon une périodicité variable etindépendamment de son risque personnel de tomber malade.

En contrepartie de ces cotisations, la mutuelle garantit à ses adhérents le paiement (ou leremboursement) de tout ou d’une partie du coût de leurs soins de santé.

Le mutualiste qui ne tombe pas malade en cours d’année s’engage à respecter le principedu non remboursement de sa cotisation et à accepter le fait que celle-ci soit utilisée pourprendre en charge ceux d’entre eux qui viendraient à tomber malade.

Les soins prodigués aux mutualistes sont fournis par des prestataires avec qui la mutuelle aconclu des accords portant, entre autres, sur les tarifs et la qualité des soins ou par desinstitutions sanitaires qui appartiennent à la mutuelle de santé.

Répondez aux questions ci-dessous et notez vos réponses sur le tableau papier.

1. D’après la description qui est donnée ci-dessus, expliquez en quoi le fonctionnementd’une mutuelle de santé fait appel aux notions de prévoyance et de solidarité.

2. Quelle définition d’une mutuelle de santé proposeriez-vous ?

Texte d’appui N°1 : COMMENTAIRE DES PRINCIPES DE BASE D’UNE

MUTUELLE DE SANTE

La solidarité

Le principe de solidarité est véritablement le fondement de la mutualité. Les implications dece principe sont doubles.

D’une part, chaque membre paie une cotisation qui est indépendante de son risquepersonnel (de tomber malade). La cotisation est donc la même quels que soient l’âge, lesexe, l’état de santé de l’adhérent.

D’autre part, chacun bénéficie des mêmes services en cas de survenance du risque. Lamutualité instaure donc une solidarité entre malades et bien portants, entre jeunes et vieux,et entre les différentes catégories professionnelles et sociales.

La solidarité nuance avec l’entraide car elle n’est pas forcement synonyme de réciprocité.

Par ailleurs, la solidarité est un concept dynamique : sa mise en œuvre, les moyens et lesmécanismes pour la réaliser doivent évoluer avec la société dans laquelle la mutualité sedéveloppe.

Autonomie et liberté dans le respect des lois

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La mutuelle est une organisation libre qui, en conséquence, doit pouvoir prendre desdécisions sans demander l’aval des autorités publiques ou toute autre organisationdifférente. Cette souplesse dans l’action est bénéfique pour les membres car elle permetd’adapter les services offerts à leurs besoins qui évoluent. C’est ce droit à l’initiative quipermet la créativité dans la définition des objectifs et l’efficacité dans l’utilisation des moyens.Ce droit ne peut s’exercer sans la responsabilisation des membres de la mutuelle.

Cependant, cela ne signifie pas que la mutualité ne doit pas être soumise aux lois etrèglements comme ceux régissant l’enregistrement, la comptabilité, l’audit, le contrôle.

L’indépendance et l’autonomie signifient qu’il ne doit pas y avoir d’ingérence dans la gestiond’une mutuelle et dans le processus interne de prise de décisions de la part d’uneorganisation différente.

Fonctionnement démocratique et participatif

La mutualité est le fruit de la liberté d’association, chacun est libre d’adhérer à une mutuelleet ce, sans discrimination raciale, ethnique, sexuelle, religieuse, sociale ou politique.

Tous les membres ont les mêmes droits et obligations ; ils ont, entre autres, le droit departiciper, directement ou indirectement, aux différentes instances de décision.

Cette démocratie participative s’exprime à travers des structures qui garantissent auxmembres la participation aux prises de décision et la possibilité de contrôler lefonctionnement de leur mutuelle. Dans les mutuelles de grande taille, il faut trouver desmécanismes de présentation des différents groupes qui les composent (géographique,professionnel…).

Une vie démocratique ne se construit pas uniquement sur des règlements. Par conséquent,le fonctionnement d’une mutuelle ne sera réellement démocratique que si les membresprennent leurs responsabilités, dans les différentes instances, en connaissance de cause. Lamutuelle doit donc veiller à leur donner, aussi bien, une formation adéquate que desinformations claires, complètes et facilement compréhensibles. Sinon, la gestion ne sera pastransparente et les membres ne pourront pas exercer pleinement leurs droits.

Dynamique d’un mouvement social

Les membres des mutuelles ne sont pas des « consommateurs » passifs mais despersonnes engagées dans un processus de développement individuel et collectif. Ils sontmembres d’un mouvement social, c’est-à-dire d’un groupe de personnes ayant pour but ladéfense des intérêts et du bien commun.

But non lucratif

Une mutuelle qui, par vocation, a pour ambition de consacrer son action au service de sesmembres, ne peut poursuivre un but lucratif. Toute recherche de profit est incompatible avecsa nature. Cependant, cela ne veut pas dire que la couverture des coûts de fonctionnementne soit pas un impératif absolu. Les considérations économiques et les principes de bonnegestion ne peuvent être négligés, car ils contribuent à la réalisation du bien-être collectif.

Un surplus des recettes sur les dépenses peut, une fois qu’une réserve raisonnable a étéconstituée, permettre d’améliorer le service existant, de répondre à d’autres besoins desmembres ou, éventuellement, de réduire les montants des cotisations.

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Ces surplus ne devraient en aucun cas, être redistribués aux membres, sous forme dedividendes ou de trop perçu par exemple.

Epanouissement de la personne

Le respect de la dignité de la personne dans toutes ses dimensions, quels que soient sonsexe, sa race, son ethnie, son origine sociale, est un autre principe de base de la mutualité.Reconnaissant l’originalité de chacun, la recherche de l’épanouissement de la personne doitaboutir à une plus grande autonomie et responsabilité vis-à-vis de son propre risque et decelui des autres.

Responsabilité dans la gestion et le comportement des membres

La solidarité, la démocratie participative, l’autonomie, et même l’épanouissement de lapersonne supposent toujours que la mutuelle et ses membres prennent leursresponsabilités.

Tous les autres principes de la mutualité resteront, finalement, lettre morte si la gestion de lamutuelle n’est pas rigoureuse, d’une part et d’autre part si les membres ne se comportentpas de manière responsable vis-à-vis des statuts et règlement intérieur (non-participationaux réunions statutaires, non-paiement des cotisations etc.. ), dans l’utilisation desressources (abus dans les prestations) ou dans les décisions qu’ils prennent dans lesdifférentes assemblées, etc.

Source: Manuel de formation_Mutuelles de santé en Afrique ; ANMC-BIT/STEP-WSM

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Services offerts par une mutuelle de

santé

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Objectifs :


- De décrire les critères à utiliser pour choisir les services à offrir aux adhérents

- De présenter les formules utilisables par la mutuelle en cas de couverture partielle

Groupes cibles :




Pré-requis : Aucun


I. Le choix des services à offrir aux adhérents

II. Les services offerts pour la couverture des dépenses de santé

1. Nature des soins de santé couverts

2. Le niveau de couverture des dépenses de santé

Clôture du module

Méthodes :

- Brainstorming

- Exposé



Supports matériels

- Méta plan

- Tableau noir

3

40

- Tableau papier

- Vidéoprojecteur



Schéma N°3 : Choix des services à offrir

Texte d’appui N°2 : Les types de soins à offrir par une mutuelle

41

1. CHOIX DES SERVICES POTENTIELS A OFFRIR AUX ADHERENTS

a. Exposé

Faites un exposé sur la nécessaire adéquation entre les services offerts par la mutuelle etles besoins des adhérents.


La fonction d’une mutuelle de santé est de fournir un certain nombre de services deprévoyance, d’entraide et de solidarité à ses adhérents ; ces services traduisent, dans la viequotidienne, la volonté de tous les adhérents de prendre en main eux-mêmes leursproblèmes de santé en s’assistant mutuellement

C’est de l’intérêt que les adhérents accorderont à ces services que dépendra, outre la bonnegestion, la réussite ou l’échec de la mutuelle de santé. A cet égard, l’enregistrement denouvelles adhésions ou au contraire, la défection d’adhérents sera un indicateur significatifdu bon fonctionnement de la mutuelle.

Les services offerts par la mutuelle doivent correspondre à des besoins ressentis etexprimés par la population cible. Le respect de cette condition est indispensable, nonseulement au moment de la création de la mutuelle, mais aussi tout au long de sonexistence. Les services offerts doivent être régulièrement évalués afin de s’assurer qu’ilscorrespondent toujours aux besoins des adhérents, et qu’ils y répondent de façonsatisfaisante.

Présenter les différents services qu’une mutuelle de santé peut offrir à ses adhérents enutilisant la note pédagogique N°11 reprise sous forme de tableau synthétique proposez à lafin de cette unité. Projetez le tableau et répondez aux questions d’éclaircissement.

b. Exposé

Faites un exposé sur les modes de choix des services offerts en vous inspirant des élémentsci-dessous. Vous pouvez utiliser le papier Kraft ou la projection pour soutenir votre exposé.

Le choix des services offerts

Le choix des services offerts par une mutuelle de santé est fonction de trois facteursessentiels :

- les besoins de santé des membres ;- l’offre existante en matière de santé ;- la capacité de contribution des membres potentiels.

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42


Pour déterminer les services, deux démarches sont possibles :

Partir des moyens disponibles

Dans les milieux où la contrainte principale est la faible capacité contributive des membrespotentiels (la contribution que les membres peuvent ou désirent consacrer à leur santé), unedémarche pratique consiste à :

- fixer approximativement le niveau des contributions pour la population visée,

- évaluer le nombre de membres potentiels et les recettes annuelles possibles,

- déterminer les services prioritaires en fonction des moyens disponibles.

Fixer des objectifs prioritaires

Dans les milieux où la capacité contributive n’est pas la contrainte principale, on peutprocéder comme suit :

- évaluer les besoins de santé prioritaires non couverts,

- calculer les recettes nécessaires pour les couvrir et estimer le nombre de membrespotentiels,

- fixer le taux de contribution nécessaire pour assurer l’équilibre financier.

En réalité ces deux démarches sont utilisées simultanément et il est surtout importantd’établir divers scénarii (ou couples « prestations – contribution ») sur lesquels les membresdevront se prononcer. L’étendue et la nature des services offerts, ainsi que la cotisation,seront alors révisées en fonction des besoins prioritaires des membres.

Le schéma N°3 : Choix des services à offrir

43

2. SERVICES OFFERTS POUR LA COUVERTURE DES DEPENSES DE SANTE

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a. Exposé

En vous aidant du texte d’appui N°2, faites un exposé sur les types de services qu’unemutuelle peut couvrir comme soins de santé. Indiquez que pour des raisons évidentes defaisabilité une mutuelle dans la plupart des cas ne sera pas en mesure de couvrir l’ensembledes soins de santé.

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Demandez aux participants si une mutuelle couvre la totalité des dépenses de santé.


A cette question la réponse est NON ! Une mutuelle ne peut prendre en charge qu’une partiedes dépenses de santé. Dans le cadre d’une prise en charge sous forme d’un forfait, cedernier, dans certains cas, pourra être inférieur au montant des dépenses réelles. Unemutuelle peut aussi décider de limiter systématiquement sa couverture à une partie des

dépenses, au moins pour certaines catégories de soins.

Demandez aux participants par quels mécanismes (ou techniques) cette couverture partielledes dépenses peut-elle être mise en pratique.

Réponse - la mutuelle peut utiliser :

Un ticket modérateur : il représente la part du coût du service couvert déduite du montantremboursé à l’adhérent. Il est exprimé en pourcentage. On l’appelle ticket modérateur parcequ’il permet de modérer la consommation de soins de santé.

Une franchise : lorsqu’une mutuelle ne couvre que les montants supérieurs à une sommefixée à l’avance, cette somme est appelée franchise. La franchise est en général fixée enrelation avec les services couverts.

Un plafonnement des prises en charge : la mutuelle peut limiter sa prise en charge à unmontant maximum pour un évènement particulier. La part des frais supérieure à ce montantest à la charge de l’adhérent. Ce plafonnement permet de limiter les dépenses de la mutuelleet de la protéger de cas « catastrophiques » qui, par leur coût très élevé, pourrait entraîner lafaillite de l’organisation.

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45

Texte d’appui N°2 : LES TYPES DE SOINS A OFFRIR PAR UNE MUTUELLE DE

SANTE

Une mutuelle peut constituer le seul système de couverture des dépenses de santé de sesbénéficiaires ou peut compléter la couverture qui leur est offerte par d’autres mécanismes.Une mutuelle peut couvrir une ou plusieurs catégories de soins :

Les soins de santé de base :

Les de santé de base sont des soins courants, dispensés dans la plupart de temps dans lesformations sanitaires de premier niveau du système de santé du Burkina Faso représentéespar les Centres de Santé et Promotion Sociale (CSPS). Ils comportent :- Les soins de santé préventifs et promotionnels : consultations pré et postnatales, suivi

des nourrissons sains, vaccination, planification familiale, éducation à la santé,assainissement, etc.

- Les soins curatifs : consultations, soins infirmiers, médicaments, examens essentiels deroutine de laboratoire, le traitement des maladies chroniques, malnutrition et récupérationnutritionnelle, etc.

Les soins hospitaliers :

Ces soins comprennent l’hébergement à l’hôpital, les actes médicaux, chirurgicaux,techniques et les médicaments. Compte tenu du coût élevé des prestations liées àl’hospitalisation, on les désigne souvent par l’appellation de « gros risques »

Les soins spécialisés :


LES SERVICES POTENTIELS A OFFRIR PAR UNE MUTUELLE

Assurance et intervention

financière en matière de

risques sociaux

- Remboursement des dépenses de santé- Paiement d’indemnités pour invalidité- Paiement de primes

Défense des intérêts des

adhérents

- Négociation sur la politique de santé- Négociation des conventions tarifaires avec les

prestataires de soins- Défense des droits individuels des adhérents

Education à la santé et

information des adhérents

- Campagnes de prévention- Information sur la santé et les soins de santé- Information sur les droits et obligation des adhérents

Services d’entraide et de

solidarité

- Aides aux jeunes, vieux, malades, handicapés- Aides aux familles- Prêt de matériel médical- Garde d’enfants malades

Organisation des soins de

santé

- Soins à domicile- Centres de santé- Polycliniques- Cabinets dentaires- Hôpitaux

46

Ils regroupent les consultations de médecins spécialistes, actes médicaux techniques telsque radiologie, biologie clinique, soins dentaires et ophtalmologiques, etc.

Le transport des malades :

La mutuelle peut également organiser le transport des malades vers un centre de santé ouleur transfert vers l’hôpital conventionné le plus proche, dans le cadre d’une référence(patient transféré vers un hôpital après avoir consulté un centre de santé).

Les autres risques sociaux :

Bien que leur mission première soit la couverture des soins de santé, certaines mutuellescouvrent aussi d’autres risques sociaux auxquels leurs adhérents sont exposés. Ainsi, lamutuelle peut octroyer des allocations de type forfaitaire à l’occasion de certainsévènements : naissance, mariage, décès, etc. le but ainsi poursuivi est d’aiderfinancièrement les personnes qui, à ces occasions, pourraient être confrontées à desdépenses exceptionnelles. Au regard du risque élevé que ce type de prestation induit sur laviabilité de la mutuelle, il est indiqué de mettre en place une caisse spécifique, indépendanteet complémentaire, à caractère contributif.

47

Modalités d’adhésion à une mutuelle

de santé

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Objectifs :


- De définir les notions d’adhérent et de personne à charge

- De décrire les modalités d’adhésion à une mutuelle de santé

- De présenter les conditions d’accès aux prestations d’une mutuelle de santé

Groupes cibles :




Pré-requis : Aucun


I. Les bénéficiaires d’une mutuelle de santé

I.1 L’adhérent

I.2 Les personnes à charge

II. Les modalités d’adhésion

II.1 Le droit d’adhésion

II.2 La cotisation

II.3 Le respect d’une période d’observation

Méthodes :

- Brainstorming

- Exposé

- Plénière (travail et synthèse)

Supports matériels

4

48

- Méta plan

- Tableau noir

- Tableau papier

- Vidéoprojecteur


Notes pédagogiques N° 12

Notes pédagogiques N° 13

49

50

I.1 L’adhérent


Demandez aux participants de définir ce qu’est un adhérent et une personne à charge.Recueillez les propositions sur le tableau flip chart.


Faites la synthèse et complétez au besoin avec les éléments suivants :

La personne qui adhère à la mutuelle de santé, c’est-à-dire celle qui verse les droitsd’adhésion, qui s’engage à respecter les textes régissant le fonctionnement (droits etobligations) et à verser les cotisations est appelée « adhérent ». On la dénomme également« titulaire ». L’adhérent peut ouvrir le droit aux prestations de la mutuelle de santé à uncertain nombre de personnes qui dépendent directement de lui et sont appelées personnes à

charge.

A partir de cette définition, demandez aux participants de préciser les conditions à remplirpour adhérer à une mutuelle de santé.

Complétez éventuellement les réponses à l’aide du texte suivant :

En principe, toute personne ayant l’âge minimum requis, déterminé selon les habitudes et lesconditions du pays ou de la région, sans aucune discrimination d’état de santé, de sexe, derace, d’ethnie, de religion, de conception philosophique ou politique, peut devenir membred’une mutuelle de santé, à condition de s’engager à en respecter les statuts et le règlementintérieur et à verser régulièrement les cotisations.

Toutefois, la mutuelle étant une association basée sur l’entraide et la solidarité, il est naturelque les adhérents, au moins dans une phase initiale, se choisissent entre eux selon descritères de cooptation, c’est-à-dire à partir des liens qui les unissent : habitants d’un village,d’un quartier, travailleurs d’une entreprise, etc.

I.2 Les personnes à charge


Demandez aux participants de définir ce qu’est un adhérent et une personne à charge.Recueillez les propositions sur le tableau flip chart.

Faites la synthèse et complétez au besoin avec les éléments de la note pédagogique N°12

proposée à la fin de cette unité.

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51

II.1 Le droit d’adhésion

a. Exposé

Faites un exposé sur le droit d’adhésion en vous inspirant du texte suivant :

Droits d’adhésion

Dans les statuts, l’assemblée générale peut prévoir le paiement d’un droit d’adhésion lors del’inscription d’un adhérent. Son montant peut être modifié, périodiquement, par cetteassemblée.

Le droit d’adhésion sert à couvrir les frais inhérents à l’inscription ; il peut être remplacé parla vente de la carte ou du carnet d’adhérent, ce qui est plus simple au plan comptable etsouvent mieux accepté par les adhérents.

Le droit d’adhésion n’est généralement payé qu’une seule fois, lors de l’entrée de l’adhérentdans la mutuelle, et n’est donc pas renouvelable pour les exercices suivants. Deuxexceptions sont cependant possibles :

Lorsque le droit d’adhésion est remplacé par vente de la carte d’adhérent, celle-ci doit êtrerachetée à chaque renouvellement.

Certaines mutuelles prévoient de faire repayer le droit d’adhésion lorsqu’ un individu a cesséde verser ses cotisations pour reprendre les versements de nouveau après plus d’un an.


La diversité des systèmes d’assurance santé est à la base de l’utilisation d’un certainnombre de notions pour indiquer le statut des bénéficiaires. Les notions les plus courantessont :

- le membre ou le titulaire,

- les personnes à charge,

- les bénéficiaires comprenant généralement toutes les personnes couvertes par lamutuelle, donc la totalité des membres et des personnes à charge.

Par ailleurs, la classification suivante est observée :

- le membre-titulaire (équivaut membre ou titulaire),

- le membre-bénéficiaire (équivaut personnes à charge),

- les membres (équivalent aux bénéficiaires).

II.2 La cotisation

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52

b. Exposé

Faites un exposé sur la cotisation en vous inspirant de la note pédagogique N°13

proposée à la fin de cette unité.

II.3 Le respect d’une période d’observation

c. Brainstorming

Organisez un débat autour de la question suivante : pourquoi une périoded’observation est-elle nécessaire ? Récapitulez en donnant les explications

suivantes :

La période d’observation correspond à une phase durant laquelle le nouvel adhérent paieses cotisations mais n’a cependant pas droit aux prestations de la mutuelle. On l’appelleaussi période d’attente ou stage. Cette période est fréquemment fixée à trois mois ; elle estparfois réduite à deux ou un mois pour les premiers adhérents.

Le but principal de la période d’observation est d’éviter que les gens ne s’affilient quelorsqu’ils sont malades. En effet, puisqu’il n’y a pas d’examen médical lors de l’inscription,certaines personnes pourraient attendre d’avoir besoin des services de la mutuelle pours’affilier et être tentées, une fois guéries, de la quitter.

En agissant de la sorte, elles iraient à l’encontre d’un des principes de base d’une mutuellede santé, la solidarité entre adhérents bien portants et adhérents malades, qui légitime cesystème de prévoyance.

La deuxième fonction de la période d’observation surtout lors du tout premier exercice d’unemutuelle de santé, est de permettre la constitution des premières réserves financières afinde sécuriser la prise en charge des dépenses de santé des adhérents, et donc de limiter lerisque de faillite en fin d’exercice.

53

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54


Il est important de bien délimiter les critères définissant la condition de personne à charge ; ils’agit d’un choix très délicat dépendant des habitudes locales, de la culture de la région etqui aura des implications financières très importantes pour la mutuelle de santé.

Les membres de la famille ne seront considérés comme personnes à charge que si ellessont effectivement dépendantes sur le plan financier du titulaire. Lorsqu’un enfant travaille demanière indépendante ou devient salarié et acquiert ainsi un revenu, il n’est plus considérécomme une personne à charge et il est conseillé qu’il s’inscrive comme titulaire.

Il s’agit la plupart du temps :

- du conjoint,

- des enfants jusqu’à un certain âge (s’ils poursuivent des études, cette limite d’âge estparfois plus élevée),

- des parents,

- des orphelins recueillis officiellement (enfants sous tutelle).

Il peut y avoir une certaine difficulté d’appréciation, en ce qui concerne un jeune célibatairequi reste dans le foyer parental après un certain âge. Il appartiendra alors à l’assembléegénérale de résoudre un tel problème.

En cas de polygamie, on considère, le plus souvent, qu’il y a autant de familles qued’épouses. Il y a donc paiement de cotisations comme pour un titulaire avec personnes àcharge pour chaque épouse.

Se pose aussi, presque toujours, l’épineux problème des ascendants. Leur affiliation, commefaisant partie de la famille du titulaire, doit être examinée avec soin car il s’agit de personnesâgées dont les besoins de soin sont normalement plus élevés que ceux de la moyenne de lapopulation. Le plus souvent, on les considère comme une famille séparée, devant payer unecotisation à part.

Les modalités de prise en charge doivent être discutées en tenant compte des contexteslocaux. Il faut analyser soigneusement l’incidence de chaque option sur la viabilité de lamutuelle de santé. Les abus seront freinés par le contrôle social exercé par les adhérents.Toutefois, ce contrôle s’amoindrit lorsque la taille de la mutuelle s’accroît. Dans la mesure dupossible, les relations familiales déterminant la condition de personnes à charge devront êtreattestées par des documents officiels.


Les cotisations constituent la principale ressource financière d’une mutuelle de santé. De cefait, à elles seules, elles doivent permettre à la mutuelle de :

- Octroyer les prestations aux adhérents,

- Financer son fonctionnement,

- Constituer des réserves afin de renforcer sa solidité financière, d’exercice en exercice.

55

Cette cotisation est familiale ou individuelle. Différents systèmes de paiement sontpossibles :

- le titulaire et les personnes à charge paient la même cotisation ; « cotisation par tête »

- les titulaires paient une cotisation unique, sans tenir compte du nombre des personnes àcharge ; « cotisation unique »

- les cotisations sont en fonction du nombre des personnes à charge (de 0 – 3 personnesà charge : 150 FCFA par mois, de 4 – 7 personnes à charge : 250 FCFA par mois, etc)

- les personnes à charge paient une cotisation inférieure à celle des titulaires

- deux taux de cotisations sont appliqués : l’un avec personnes à charge et l’autre sanspersonnes à charge

- une cotisation par tête est appliquée, mais différenciée en fonction de l’âge, du sexe etde la nature du bénéficiaire (membre : 200 FCFA, conjoint(e) : 100 FCFA, enfants < 3ans : 25 FCFA, enfants de 3 – 10 ans : 50 FCFA, etc.)

Cotisations spéciales

Une cotisation spéciale est également possible par exemple un « Fonds SIDA ». Elle peutaussi être réclamée pour des projets importants qui, bien entendu, sont en accord avec lesbuts généraux de la mutuelle de santé. Elle peut également être sollicitée pour combler ledéficit financier de la mutuelle.

Les différents systèmes de cotisations reflètent les différentes visions des mutuelles desanté. Le choix d’un système particulier n’est cependant pas neutre. L’un est en faveur desfamilles de grande taille, l’autre des familles ayant des enfants en bas âge. C’est lors de larestitution de l’étude de faisabilité qu’une première option de système de cotisation estgénéralement faite et que le niveau de la cotisation est calculé.

56

Processus de mise en place d’une

mutuelle

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Objectifs :


- De décrire le processus de mise en place d’une mutuelle de santé

- De réaliser une étude du contexte dans lequel la mutuelle sera créée

- D’analyser les facteurs à prendre en compte pour déterminer la formule mutualiste

- De réaliser une étude de faisabilité financière de la mise en place d’une mutuelle

Groupes cibles :




Pré-requis : Aucun


I. L’importance du processus de mise en place

II. Les différentes étapes de la mise en place

1. La préfaisabilité

2. L’étude de faisabilité

3. L’élaboration des documents de base

4. La mise en place et le développement de la mutuelle

5. Le suivi-évaluation

6. La mobilisation sociale

Méthodes :

- Travail de groupe

5

57

- Exposé


Supports matériels

- Tableau noir

- Tableau papier

- Vidéoprojecteur


Schéma N°4 : Eléments à considérer dans le processus de mise en place d’une mutuelle desanté

58

a. Exposé

Faites un exposé en vous inspirant du texte ci-dessous :

La création d’une mutuelle de santé est bien souvent un processus lent qui passe parplusieurs étapes et se heurte à de nombreuses difficultés : insuffisance des informationssanitaires et financières disponibles, hostilités de certains responsables, etc.

Cette phase de mise en place de la mutuelle de santé est déterminante. Toute erreur dans lechoix des activités, dans la définition de l’organisation ou encore dans le calcul descotisations pénalisera la viabilité future de la mutuelle.

La mise en place de la mutuelle sera suivie par une phase de croissance, qui s’étendrajusqu’à l’atteinte du seuil d’équilibre. Cette seconde phase est elle-même longue ; elles’étend généralement sur 2 à 3 ans. Elle permet d’affiner les hypothèses retenues durant lamise en place grâce à l’expérience acquise au cours des premières années defonctionnement.

La phase de croissance de la mutuelle sera d’autant plus rapide et harmonieuse que la miseen place aura été réalisée avec soin.

b. Exposé

Présentez les différentes étapes du processus de mise en place à partir du schéma N°4proposé à la fin de cette unité.


Ci-après le commentaire du schéma N°4 :

Ce schéma, illustre les différentes phases du processus de mise en place d’une mutuelle desanté. La réalisation des phases et étapes depuis la préfaisabilité jusqu’à la mise en placeen passant par l’étude de faisabilité participative constitue la clé de voûte du système engestation. Le suivi-évaluation et la mobilisation sociale en constituent les fondations.

La disposition de ces briques ne respecte pas une chronologie unique car le processus seveut itératif.

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a. Exposé

Présentez chaque étape du processus. Commentez et illustrez avec des exemples pratiquesen vous inspirant des encadrés qui suivent :


1. LA PREFAISABILITE

Intérêt pour la mise en place de la mutuelle et prise de contact : Le point de départ duprocessus de mise en place d’une mutuelle de santé est la prise de conscience par lesadhérents potentiels des difficultés et des besoins partagés en matière de santé. Aprèsconcertations avec les autorités locales et les personnes ressources pour vérifier la réalité dubesoin de financement des soins de santé, nait la décision de mettre en place une solutioncommune à savoir la mutuelle de santé.

Vérification des conditions préalables à la mise en place : Le processus de mise enplace démarre avec la vérification des conditions de succès à savoir l’existence d’un besoinréel et prioritaire de financement des soins, de liens de solidarité entre les futurs membres, ladisponibilité d’une offre de soins de qualité minimale, la confiance aux initiateurs du projet,l’existence d’une dynamique de développement socio-économique locale et d’unenvironnement politique favorable.

Constitution et formation d’un Comité d’Initiative : Dans un souci d’organisation de ladémarche, les initiateurs du projet peuvent constituer, un comité d’initiative comprenant lesreprésentants de la population cible qui feront partie des futurs membres fondateurs. Pourmener à bien la mission, les membres du comité d’initiative reçoivent une formation sur leconcept de la mutuelle.

2. L’ETUDE DE FAISABILITE

Préparation de l’étude de faisabilité : Avant le démarrage de l’étude de faisabilité, il estimportant de la programmer, c’est-à-dire de décrire ce qui doit se passer, à quel moment etde quelle manière. La programmation peut être matérialisée par la rédaction d’un documentde référence décrivant les activités prévues et comprenant le calendrier prévisionnel del’étude.

Collecte et analyse des données : L’étude va déterminer le fonctionnement de la mutuelleà travers une maîtrise de la situation dans laquelle la mutuelle va évoluer grâce à des

60

informations solides sur les aspects démographiques, socio-économiques, culturels,sanitaires, financiers et juridiques.

Définition de la formule mutualiste : Elle consiste en une prise d’options relatives auxsoins de santé à couvrir par la mutuelle, aux montants et modalités de paiement descotisations et des droits d’adhésion, aux aspects institutionnels et de gestion de la mutuelle,aux mesures éventuelles par rapport à des groupes vulnérables, etc. à partir des donnéescollectées.

Dissémination des résultats de l’étude de faisabilité : L’expérience a montré qu’une foisla formule mutualiste définie, il est essentiel que le comité d’initiative assisté par destechniciens avertis en assurance santé communautaire, retourne auprès des populationscibles pour restituer les informations afin d’obtenir un consensus autour des optionsretenues pour la définition de la formule mutualiste, gage de la construction d’un systèmeinclusif et viable.

Elaboration du rapport d’étude de faisabilité : Le rapport d’étude de faisabilité consiste enla rédaction d’un rapport à partir de l’ensemble des hypothèses et des résultats desdifférentes phases déjà réalisées. Ce rapport qui ne doit pas être trop lourd formalisel’ensemble des aspects de l’étude de faisabilité. Cette étape consiste également à fixerl’ensemble des choix effectués au cours de la phase précédente dans des documents debase et outils de référence.

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Elaboration des documents de base de la mutuelle : rédaction des projets de statuts etd’organigramme de la mutuelle, conception du projet de règlement intérieur, rédaction duprocès verbal de l’Assemblée Générale Constitutive (AGC) et des projets de conventionavec les prestataires de soins.

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Tenue de l’Assemblée Générale Constitutive : C’est l’AGC qui met en place les organeschargés d’assurer le démarrage et la promotion de la mutuelle. Les participants à l’AGC vontamender puis adopter les projets de statuts et de règlement intérieur de la mutuelle qu’ilsvont par la suite adressés aux autorités administratives pour reconnaissance, conformémentà la réglementation en vigueur.

Formation des responsables des organes : Les responsables choisis pour assurer lagestion de la nouvelle mutuelle reçoivent une formation appropriée pour être en mesured’effectuer correctement leurs tâches.

Négociation et signature des conventions avec les prestataires de soins : Ledémarrage effectif des activités de prises en charge est conditionné par la signaturepréalable d’une convention avec les prestataires de soins sélectionnés pendant la phase dedéfinition de la formule mutualiste.

61

Lancement de la mutuelle et ouverture des adhésions : La cérémonie de lancementconsiste en l’information de la population cible, des autorités locales, des prestataires desoins et autres partenaires de la mutuelle du démarrage officiel des activités de celle-ci.

Observation d’une période d’attente et début des prises en charge : Cette périodecorrespond au temps pendant lequel un nouvel adhérent paie ses cotisations, sans avoirdroit aux services de la mutuelle. Les activités de prises en charge de la mutuelle de santédémarrent après expiration de ce délai de carence observé par ses membres affiliés.

5. LE SUIVI EVALUATION

Il importe de suivre les différents aspects d’une mutuelle de santé et de corriger sinécessaire certaines options prises tout au long de la vie de celle-ci. Des évaluationspériodiques permettront de mieux comprendre les forces et faiblesses de la mutuelle

6. LA MOBILISATION SOCIALE

Cette activité désigne l’information et la sensibilisation des initiateurs et des bénéficiairesfuturs sur les avantages d’une adhésion à une mutuelle de santé, les modalités de mise enplace de la mutuelle, la nature des prestations à offrir ainsi que les conditions d’accès et deprise en charge.

62

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63

SCHEMA N°4 : Eléments à considérer dans le processus de mise en place d’une

mutuelle de sante

Source : Manuel sur le processus de mise en place d’une mutuelle de santé_ASMADE-, 2013

64

Etude de faisabilité d’une mutuelle de

santé

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Objectifs :


- De décrire l’importance de l’étude de faisabilité pour une mutuelle de santé

- De présenter les différents aspects de la faisabilité d’une mutuelle

- D’être directement opérationnel à travers l’animation d’un exercice pratique sur ladétermination de la cotisation

Groupes cibles :




Pré-requis : Aucun


I. Importance de l’étude de faisabilité pour une mutuelle de santé

II. Les différents aspects de la faisabilité

III. Exercice pratique : formule mutualiste et détermination de la prime

Clôture

Méthodes :

- Travail de groupe

- Exposé


Supports matériels

6

65

- Tableau noir

- Tableau papier

- Vidéoprojecteur


Note pédagogique N°14 à 16

Tableau N°3 : Présentation d’un budget type

Travail de groupe N°4 : la mise en place de la mutuelle de KAYIRA

Schéma N°5 : Cycle de vie d’une mutuelle de santé

66

a. Brainstorming

A partir d’un brainstorming, invitez les participants à donner des éléments de réponses auxquestions ci après : qu’est ce qu’une étude de faisabilité, pourquoi en faire dans le cadre duprocessus de mise en place d’une mutuelle de santé, selon quelle périodicité et par qui ?


Récapitulez en donnant les explications suivantes :


Qu’est ce qu’une étude de faisabilité ?

La finalité d’une étude de faisabilité est de mesurer la pertinence et les caractéristiques duprojet de mise en place de la mutuelle de santé et de déterminer la bonne formulemutualiste : bon produit d’assurance, au bon prix, au bon public cible et sous la bonne forme.

Autrement dit une étude de faisabilité permet d’apporter des réponses relatives :

• au niveau de la cotisation à appliquer par la mutuelle en gestation,• aux risques sanitaires et sociaux à couvrir par la mutuelle,

• au niveau de prise en charge à pratiquer (ticket modérateur),• au choix des prestataires de soins à conventionner par la mutuelle,• au fonctionnement de la mutuelle de santé (structuration, mode de gestion, etc.).

Pourquoi réaliser une étude de faisabilité ?

• Parce que l’étude de faisabilité est un facteur important de réussite d’un projet en ce sensqu’elle permet effectivement de bâtir un dispositif consensuel, pertinent donc viable.

• Parce qu’une mutuelle doit répondre aux besoins des populations cibles et tenir comptede leur capacité contributive

• Parce que chaque mutuelle de santé est un nouveau projet dont la conception estfonction des seules réalités du contexte de mise en place : « pas de suivisme ».

Selon quelle périodicité ?

Les caractéristiques de la gestion des portefeuilles de risques font que les résultats d’uneétude de faisabilité ne sont que des hypothèses de départ qu’il faudra suivre, évaluer etgénéralement réajuster suite au démarrage des activités et durant la réalisation des premiersexercices.

Une étude de faisabilité doit permettre de débuter les activités sur de bonnes bases, mêmes’il reste toujours un certain degré d’incertitude, et d’éviter que le système ne soit, par la suiteet régulièrement, confronté à d’importants bouleversements qui pourraient décourager lesadhésions et conduire à l’échec.

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67

Une mutuelle de santé est une organisation vivante qui naît, se développe, changed’ampleur ou parfois décline et meurt. Ces différents stades constituent le cycle de vie de lamutuelle au sein duquel, la réalisation d’une étude de faisabilité ne doit pas être envisagéecomme un simple événement ponctuel.Le schéma N°5 sur le cycle de vie d’une mutuelle de santé proposé à la fin de cetteunité illustre cette continuité de l’étude de faisabilité tout au long de la vie de la mutuelle

Par qui ? : le comité d’initiative ou comité de pilotage

La bonne réalisation d’une étude de faisabilité requiert que celle-ci soit coordonnée et suivie.Les initiateurs du projet mettent généralement en place un comité d’initiative comprenant lesreprésentants de la population cible qui feront partie des futurs membres fondateurs. Laconstitution d’un tel comité encore appelé comité de pilotage permet à la fois une bonneappropriation du concept par les acteurs, la découverte de solutions idoines aux problèmesrencontrés par la population cible et la conception d’une mutuelle de santé adaptée auxréalités du contexte et répondant aux besoins des futurs membres.

Les membres du comité auront pour principales tâches de faciliter la réalisation de l’étude defaisabilité et d’effectuer les travaux préparatoires précédant l’assemblée généraleconstitutive. Les fonctions du comité débutent dès le démarrage du processus et s’achèventà l’installation officielle des membres des organes de la mutuelle. Il joue le rôle d’interfaceentre les responsables de l’organisation promotrice du système et la population cible dont lesmembres, pour des raisons évidentes, ne peuvent pas être tous impliqués dans la réalisationde l’étude.

Pour cela, il importe de veiller à une bonne composition de ce comité dont le nombre varieentre 5 et 30 personnes en fonction de l’étendue de la zone géographique d’implantation dusystème. Le comité est généralement composé de représentants ayant la confiance despopulations (associations, groupements, syndicats, leaders, etc.) ; de l’administration locale(prestataires de soins, agents sociaux, agents des collectivités locales, enseignants, etc.) ;des ONGs et entreprises de l’économie sociale actives dans la localité.

Pour mener à bien la mission à elle confiée les membres du comité d’initiative doiventrecevoir une formation afin d’acquérir les connaissances qui leurs permettront de participeractivement au processus de mise en place de la mutuelle.

Le rôle du comité d’initiative dans le processus de mise sur pied d’une mutuelle de santé estrepris schématiquement ci-dessous :

Info

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Sens

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P o p u l a t i o n s C i b l e s

C o m i t é d ’ I n i t i a t i v e

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B e s o i n s & A t t e n t e s

I n it i a t iv e C o l l e c t e e t a n a l y se d e

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C h o ix d e b a s e

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68

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a. Exposé

Faites un exposé en vous inspirant du texte ci-dessous :



L’étude de faisabilité est à la base du processus de mise en place d’une mutuelle de santé.Les « conditions de succès » décrites précédemment doivent être suffisamment remplies. Enplus, il est important de connaître la situation dans laquelle la mutuelle va œuvrer endisposant d’informations sur les aspects démographiques, socio-économiques, culturels,sanitaires, financiers et juridiques. Ces données sont nécessaires pour apprécier lafaisabilité du projet, réaliser les projections financières, déterminer les besoins concrets de lapopulation et les prestations à octroyer par la mutuelle de santé. L’étude de faisabilité vaconcerner les domaines ci-après :

Faisabilité sociale

L’étude de la faisabilité sociale doit permettre d’appréhender les éléments suivants :

- le niveau de cohésion sociale favorable ou non à l’émergence de la mutuelle ;- les structures organisationnelles traditionnelles et modernes, internes comme externes à lacommunauté sur lesquelles peut s’appuyer la mutuelle ;- les expériences en matière de conduite d’activités de développement au niveaucommunautaire, etc.

Faisabilité sanitaire

L’étude de faisabilité sanitaire vise à connaître du point de vue quantitatif et qualitatif lesdifférents prestataires de soins de santé dans la zone concernée et saisir les grandes lignesdu comportement vis à vis de la santé de la population. Ainsi, elle enquêtera sur :

- les différents prestataires (privés comme publics, biomédicales comme traditionnels), leursituation géographique et leur accessibilité, leurs ressources humaines, leur qualité perçuepar la population, etc ;

- l’offre de médicaments privée comme public, l’accessibilité géographique, la disponibilitédes produits, etc ;

- les comportements de la population vis à vis de la maladie et des prestataires énumérés.

Il importe de souligner qu’une mutuelle de santé peut prendre en charge des soinsdispensés par un tradi-praticien. Ce type de soins peut être à la fois de bonne qualité etmoins chers que les soins biomédicaux. Toutefois la prise en compte de ce type deprestataire requiert que sa qualification soit bien définie.

69

Des enquêtes relatives à l’offre de soins sont également réalisées concomitamment pour recueillir

des informations sur les types de soins dispensés par les professionnels de santé dans la zone de

couverture de la mutuelle, le nombre du personnel et leur qualification, les coûts des prises en charge

et les comportements de recours des populations cibles.

Des enquête auprès des ménages sont organisées afin de disposer d’information sur la taille du

ménage (monogamie, polygamie, nombre d’enfants, nombre de personnes à charge) la perception du

ménage sur les maladies les plus fréquentes dans la zone, l’intérêt d’adhérer à une mutuelle de santé,

le nombre de personnes à prendre en charge en cas d’adhésion, la cotisation par personne par mois

en cas d’adhésion, les prestations à prendre en charge.L’enquête ménage, fournit également des

informations sur le nombre de personnes tombées malade dans un intervalle de temps précis dans le

ménage, le comportement adopté lors de ces cas de maladie, la raison du comportement adopté, les

dépenses effectuées par maladie, etc. Ces informations sont particulièrement importantes pour la

réalisation de l’étude de faisabilité financière

Faisabilité démographique

La faisabilité démographique concerne les caractéristiques démographiques des groupescibles de la mutuelle de santé. Elle cherchera des informations sur :

- l’effectif des populations cibles, leurs taux de croissance, leurs taux de dispersion, etc ;- la composition des familles (monogamie, polygamie, nombre de personnes à charge, etc.) ;- les mouvements migratoires.

Faisabilité technique

Avec la faisabilité technique on cherche à connaître les moyens techniques qui permettront àla mutuelle de fonctionner efficacement à savoir :

- la disponibilité de compétences endogènes et exogènes (SA, financements) pour ledéveloppement du processus ;- l’existence d’infrastructures collectives ;- les facilités de sécurisation des fonds ;- la disponibilité au niveau local de structures fournisseuses de services (librairies, …) ;- les dispositions légales, …

Faisabilité économique

L’élément le plus important dans cette partie concerne la volonté contributive des membresfuturs ; la faisabilité économique s’intéressera à :

- les sources de revenus des populations ;- la périodicité des revenus ;- les dépenses familiales en matière de santé ;- la volonté contributive des populations pour la mutuelle, etc. …

Faisabilité financière

C’est un volet déterminant de la faisabilité car mal réalisée, elle peut conduire la mutuelledans des impasses : incapacité de remboursement des membres et de paiement desprestataires de soins, démobilisation, etc. Aussi, bien qu’importante il ne convient pas d’yconsacrer trop de temps vu que les hypothèses émises ne restent pas fixes.

Néanmoins, il faut y consacrer le temps nécessaire, afin de présenter des hypothèses etscénarios suffisamment réalistes et corrects.

70

Les aspects clefs de l’étude de faisabilité financière sont la définition du taux de morbidité etd’hypothèses d’utilisation des services de santé avec la mise en place de la mutuelle, lescoûts moyens des soins par type de prestation, les frais de fonctionnement, le tauxd’insécurité et de constitution de réserve financière, la détermination des couples ‘prestation– cotisation’.


Indiquez que la détermination des prestations et des cotisations correspondantes constitueune activité centrale dans la mise en place d’une mutuelle. Il s’agira d’établir plusieursformules de couverture des dépenses de santé qu’il faudra comparer aux besoins desadhérents potentiels ainsi qu’à leur capacité contributive.Faites lire le texte d’appui ci-après et commentez :



Le calcul des cotisations

Le calcul des cotisations constitue le point le plus difficile de la mise en place d’une mutuelle.Il est également fondamental car le montant des cotisations détermine directement laviabilité future de l’organisation :

- Si la cotisation est trop faible, la mutuelle sera déficitaire avec un risque de faillite encours d’exercice dans le cas ou elle ne pourrait pas mobiliser des ressourcessupplémentaires (subventions, cotisations exceptionnelles, fonds de garantie ou encorerecettes d’une fête au bénéfice de la mutuelle) ;

- Si la cotisation est trop élevée, la mutuelle sera du point de vue financier peu accessiblepour un grand nombre d’adhérents potentiels. Les risques de sélection adverse et desurconsommation seront accrus.

Le calcul des cotisations repose sur l’estimation des fréquences de survenue des risquesde maladie et du coût des soins.

Malheureusement, dans la plupart des cas, peu de données fiables sont disponibles pourpermettre d’effectuer ces estimations avec précision. Le montant des cotisations à calculersera donc assez imprécis.

Il faudra impérativement assurer, surtout les premières années, un suivi rigoureux dumontant des cotisations et du coût des prestations pour procéder aux ajustementsnécessaires.

Le mode de calcul des cotisations dépend de la démarche adoptée pour choisir les servicesà offrir :

• Soit en fonction des revenus disponibles de la population, dans un contexte de pauvreté ;

• Soit en fonction des besoins exprimés par les adhérents potentiels, dans les cas ou lesproblèmes de ressources ne sont pas aussi importants.

Le tableau suivant présente, en fonction de ces deux situations, les quatre techniques defixation des cotisations les plus couramment rencontrées.

71

calcul / Revenus disponibles calcul / Besoins exprimés

Méthode 1

Cotisation =

prime de risque

+ marge de sécurité

+ coûts de gestion

Méthode 2

Cotisation fixée en

assemblée générale,sans calcul préalable

Méthode 3

Cotisation calculée enfonction du budget defonctionnement de laformation sanitaire

Méthode 4

Cotisation calculée surla base d’un budgetprévisionnel de lamutuelle

METHODE 1

Pour comprendre cette première méthode de calcul, la plus précise, il faut préalablementrappeler à quoi sont utilisées les cotisations. Celles-ci doivent servir à :

• Rembourser les dépenses de santé (à l’exception du co-paiement) correspondantes auxsoins couverts par la mutuelle ;

• Constituer des réserves afin de renforcer la solidité financière de la mutuelle, d’exerciceen exercice ;

• Financer les coûts de fonctionnement de la mutuelle.

Cette première méthode décompose le calcul de la cotisation en trois éléments :

Cotisation individuelle par soins de santé couvert = Prime de risque + marge de sécurité+ coût unitaire de fonctionnement

Prime de risque = taux de fréquentation attendu X (coût moyen du service – co-paiementà la charge du malade).

Marge de sécurité

=

fixée fréquemment à 10% de la prime de risque. Elle est liée àl’incertitude concernant le calcul de la prime de risque

Coût unitaire de

fonctionnement =

estimation des coûts de fonctionnement totaux divisés par le nombrede bénéficiaires attendus. Elle peut être aussi fixée en premièreapproximation à +/ - 10% de la somme (prime de risque + marge desécurité). Cette seconde alternative est nettement moins précise.

A ces trois éléments est ajouté un facteur E qui définit le montant unitaire d’excédents àdégager pour la constitution de réserves financières.

Si plusieurs soins de santé sont couverts, la cotisation individuelle totale est égale à lasomme des cotisations calculées par soin.

La cotisation familiale est égale à la cotisation individuelle multipliée par le nombre moyen demembre par famille.

Ces calculs aboutissent à l’estimation d’une cotisation annuelle ; on peut ensuite lafractionner par jour, mois, etc., en fonction de la périodicité de versement des cotisations laplus adaptée au regard des revenus de la population cible.

Le processus conduisant au choix final de la cotisation demandée aux adhérents se dérouleschématiquement en trois temps :

• On estime la capacité contributive de la population cible, c’est-à-dire le montant moyenque chaque individu ou famille serait en mesure de cotiser.

72

• On calcule la cotisation correspondante à chaque type de soins dont la couverture estenvisagée. On construit, ensuite, plusieurs scénarios de couverture des dépenses desanté en combinant la couverture de différents types de soins. Le montant total de lacotisation relative à chaque scénario doit être compatible avec la capacité contributive dela population cible.

• Ces différents scénarios sont présentés aux populations qui participent ainsi au choixfinal des activités et prestations de leur future mutuelle. Un seul scénario sera finalementretenu à partir duquel les promoteurs de la mutuelle vont pouvoir affiner les mécanismeset outils de prise en charge et établir un budget prévisionnel de la mutuelle.

METHODE 2

La seconde ‘‘méthode’’ est de toute évidence la plus simple à faire et n’est point rigoureuse :les adhérents se réunissent et estiment le montant qu’ils seront capables de cotiserrégulièrement ; ils fixent ensuite les prestations de leur mutuelle.

Si elle ne nécessite aucune compétence particulière ni travaux d’étude (fréquentation, coûtsdes services de santé, etc.) préalables, cette pratique est très aléatoire. Les risquesd’erreurs sont très importants ainsi que la probabilité de connaître des difficultés financières.

Afin de limiter les risques de faillite, cette pratique doit être accompagnée de mesuresdrastiques.

• Une longue période d’observation afin de constituer d’importantes réserves financières,

• Un plafonnement des dépenses,• Une bonne information des adhérents sur les difficultés potentielles.

Il est fait référence à cette pratique ici en raison de la persistance de cette pratique et pouren souligner les dangers. Elle n’est cependant pas recommandée.

METHODE 3

Ce mode de calcul est surtout valable dans le cadre d’un système d’assurance mis en placepar un prestataire de soins (assurance sans but lucratif gérée par un prestataire). Celui-cidétermine son budget de fonctionnement, en considérant que l’assurance se traduiraprobablement par une augmentation de la fréquentation. Il réparti ensuite ce budget del’ensemble de la population cible (population couverte par le prestataire, par exemple)obtenant ainsi une prime par personne. Certaines mutuelles utilisent également cetteméthode bien qu’elle ne soit pas appropriée dans leur cas, sauf pour celles qui gèrent leurpropre formation médicale.

METHODE 4

Cette dernière technique consiste à :

• Evaluer les besoins de santé des populations cibles ;

• Estimer les dépenses nécessaires à la couverture de ces besoins ;

• Estimer les recettes nécessaires pour faire face à ces dépenses ;• Fixer le taux de cotisation nécessaire pour assurer ces recettes.• Le calcul de la cotisation repose alors sur l’établissement d’un budget prévisionnel qui

fixe d’un côté (et d’abord) les dépenses prévisionnelles de la mutuelle nécessaires à lacouverture des dépenses de santé, des frais de fonctionnement et de formation et d’unautre côté, les recettes à réaliser pour financer ces dépenses.

73


On retrouve dans l’élaboration du budget les mêmes éléments de calcul de la cotisation quedans la première méthode. Ils sont cependant présentés de façon différente.

TABLEAU N°3 : Présentation d’un budget type

Dépenses Recettes

Rubriques Montant Rubriques Montant

Prestations maladie :

• service 1

• service 2

• etc.

Marge de sécurité :

10% des prestations maladie

Frais de fonctionnement :

• salaires ou indemnités

• frais de déplacement

• fournitures

• etc.

Frais de formation

(Excédents)

(1) Droits d’adhésion ou vente

des cartes d’adhérent

Cotisations

(Dons ou subventions)

(2)

(3)

(4) / (5)

Total des dépenses Total des recettes

(1) Montant de dépenses prévues = Taux de fréquentation du service x (coût moyen – co-paiement) x nombre de bénéficiaires attendus.

(2) Les droits d’adhésions ont généralement pour objet de financer les frais administratifsliés à l’adhésion (formalités, impression des cartes d’adhérents, etc.), lesquels font partiedes frais de fonctionnement de la colonne ‘’dépenses’’.

(3) Le total des cotisations = total des dépenses – droits d’adhésion. Pour connaître lacotisation par adhérent, il suffit de diviser ce total des cotisations par le nombred’adhérents attendus.

(4) Les dons et/ou subventions éventuels ne sont pas pris en compte dans le calcul descotisations d’une mutuelle classique. En effet, par souci d’assurer la pérennité de lamutuelle, ces dons ou subventions ne doivent pas être utilisés pour diminuer lesmontants des cotisations. En revanche, ils peuvent être destinés à couvrir des dépensesprécises d’investissement ou de fonctionnement, auquel cas, une contrepartie apparaîtradans la colonne des dépenses, mais sera exclue du total des dépenses pour le calculdes cotisations. Ils peuvent également avoir pour objectif de renforcer la soliditéfinancière de la mutuelle. Dans ce cas, leur contrepartie apparaîtra sous une rubriqueexcédents de la colonne des dépenses qui ne sera également pas prise en compte lorsdu calcul des cotisations.

(5) Lorsque la mutuelle intervient dans le cadre global d’une couverture nationaled’assurance maladie, les subventions et dons traduis en ligne budgétaire régulière miseà la disposition de la mutuelle chaque année pour cofinancer les primes des moins nantiset financer totalement celles des indigents seront prises en compte dans le calcul descotisations.

74

a. Travail de Groupe N°4

Distribuez le texte du travail de groupe N°4 ci après. Faites le lire et répondez auxéventuelles questions d’éclaircissement.


Demandez aux groupes de présenter les conclusions de leurs travaux puis organisez undébat autour des différents scénarii possibles.


Distribuez ensuite le corrigé du travail de groupe puis clarifiez les points restés incompris.

Le texte ci - dessous ne constitue pas un corrigé exclusif, plusieurs réponses sont possiblesaux questions posées dans le travail de groupes. Ce texte propose des éléments deréflexion et un exemple de scénario possible.

Organisation et fonctionnement de la mutuelle : deux organisations sont possibles :

- La mutuelle est une nouvelle association ouverte à toutes les familles du village et deshameaux. Son bureau est à KAYIRA et chaque individu qui le souhaite doit s’y présenterpour les modalités d’adhésion puis verser régulièrement ses cotisations à des périodesfixées par la mutuelle. Toutefois, les hameaux étant dispersés et distants du village, onpeut penser qu’une telle organisation ne favorisera pas les adhésions.

- Une autre solution, plus adaptée à la configuration du village (plusieurs hameaux distantsmais regroupant 60% de la population), consiste à associer la mutuelle avec lesassociations d’entraide déjà existantes. Les tâches liées au traitement des adhésions à lacollecte des cotisations et au contrôle sont partagées entre les associations d’entraide etle bureau de la mutuelle.

Chaque association désigne des responsables qui se réunissent régulièrement (exemple :une fois par mois) au siège de KAYIRA et forme ainsi le conseil d’administration.

Chaque association est libre de mettre en place ses propres activités d’entraide et desolidarité afin de faciliter aux familles, surtout les plus démunies, l’adhésion à la mutuelle.

L’assemblée générale se réunit une fois par an et comprend tous les adhérents à lamutuelle. Elle peut donner lieu à une grande fête villageoise.

Les activités de la mutuelle : Vu la situation présentée dans le compte – rendu, on peutimaginer les trois activités suivantes (d’autres sont possibles) :

- prise en charge des dépenses de santé (à définir dans les scénarios) ;- participation à la cogestion du Centre de Santé : la mutuelle est une association de

consommateurs de soins ‘’ ; elle représente une partie importante des utilisateurs duCentre de Santé. A ce titre, elle peut contribuer utilement à la cogestion du centre etdéfendre les intérêts de ses adhérents ;

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75

- aide financière pour le transport des malades vers l’hôpital (et négociation des prix avecles chauffeurs de taxi).

Exemple de prise en charge : Face à l’intérêt manifesté par les familles, on peut s’attendreà un nombre relativement élevé d’adhésions la première année. Toutefois, il est prudent detabler sur un taux d’adhésions maximal de 25%. Pour limiter les risques de sélectionadverse, il est préférable de proposer une adhésion par famille.

A partir de ces hypothèses, la mutuelle compterait environ 2.500 bénéficiaires la premièreannée, répartis dans 420 familles environ.

Les familles se disent prêtes à cotiser 100 FCFA par semaine plus une cotisationsupplémentaire en période de vente des produits de récoltes (en moyenne 1.000 FCFA dansles associations). On peut donc envisager un montant annuel de 8.200 FCFA de cotisationainsi répartis :

- Cotisation hebdomadaire : 100 FCFA soit 5.200 FCFA par an.

- Cotisations supplémentaires : 1.000 FCFA x 3 mois (décembre à février) soit 3.000 FCFA.

Hypothèse de prise en charge : La mutuelle se fixe pour objectif de couvrir les gros risquesainsi que les dépenses en petite hospitalisation, maternité et petite chirurgie au centre desanté. Elle n’applique pas de ticket modérateur et assure donc une prise en charge à 100%.

La cotisation se décompose de la façon suivante :

Prime de risque : (taux de fréquentation attendu x coût moyen) :

- Hospitalisation à BALIKORO : 0,02 x 12.500 FCFA = 250 FCFA

- Petite hospitalisation au CS : 0,06 x 2.700 FCFA = 162 FCFA

- Petite chirurgie au CS : 0,1 x 1.000 FCFA = 100 FCFA

- Maternité CS : 0,045 x 4.500 FCFA = 203 FCFA

Prime de risque = 715 FCFA/an/personne

Marge de sécurité = (10% de la prime de risque)

Marge = 715 x 0,1 = 72 FCFA/AN /personne

Coûts unitaires de fonctionnement :

Les différents coûts pouvant être estimés, il est possible, dans ce cas, d’évaluer le coûtunitaire, sur la base d’un budget prévisionnel. Avec l’hypothèse que la mutuelle de santétravaille avec deux associations dans chaque hameau et avec cinq associations dans levillage, les coûts de fonctionnement annuel d’un montant de 135.900 FCFA seraient ainsirépartis :

- 450 cartes d’adhérents : 67.500 FCFA (cartes familiales),

- 2 cahiers /association (registres d’adhérents et de cotisation) : 850 FCFA x 2 =1.700FCFA

- 20 stylos : 20 x 10 FCFA =200 FCFA,

- outils de gestion = un journal de caisse, un journal de banque, 5 carnets d’attestation desoins, 2 facturiers : 9 x5.000 FCFA = 45.000 FCFA,

- une calculatrice : 7.000 FCFA,

76

- déplacement vers BALIKORO : 1 aller/retour par mois :

2 x 2500 FCFA x 12 = 12.000 FCFA,

- frais d’ouverture de compte : 2.500 FCFA.

Une partie de ses coûts peut être couverte avec la vente des cartes d’adhérents à 200FCFA : 420 x 200 FCFA = 84.000 FCFA

L’autre partie s’ajoute aux cotisations :

(135.900 – 84.000) FCFA /420 = 1240 FCFA/adhérents/an

La cotisation totale sera donc :

- Par personne et par an : 715 + 72 + 124 = 911 FCFA

- Par famille et par an : 911 FCFA x 6 =5.466 soit environ 5.500 FCFA

La prise en charge proposée est attractive et assure une bonne visibilité de la mutuelle touten demandant une cotisation inférieure à la capacité contributive estimée.

La mutuelle devra cependant assurer un suivi rigoureux de ses prestations. Il se peut eneffet que des ententes se développent entre l’infirmier et des adhérents afin que lesconsultations ambulatoires soient enregistrées comme des actes de petite chirurgie ou petitehospitalisation et donc facturées à la mutuelle. Il serait plus prudent d’appliquer un ticketmodérateur pour ses deux types de soins.

Afin de renforcer sa viabilité financière, la mutuelle peut demander à la coopérative d’utiliserles 100.000 FCFA, que celle-ci met à sa disposition, pour constituer des réservesfinancières qui seront déposées sur un compte séparé à la caisse d’épargne/crédit.

77

5678 9

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78

SCHEMA N°5 : Cycle de vie d’une mutuelle de santé

Un tel schéma n’amoindrit pas l’importance de l’étude de faisabilité au profit des activités desuivi et d’évaluation. Tout au contraire, l’étude de faisabilité vise à bâtir des hypothèses enmatière de prestations, organisation et fonctionnement de la mutuelle. Le suivi et l’évaluationpermettront de corriger les imperfections et d’améliorer progressivement le système jusqu’àce que celui-ci atteigne sa vitesse de croisière, c’est à dire une organisation et unfonctionnement efficaces et efficients avec un couple prestations/cotisations équilibré etadapté aux besoins et moyens des populations cibles.

Une fois atteint sa vitesse de croisière, que certains appelleront "maturité", une mutuelle desanté peut conserver ce niveau de fonctionnement ou décider de développer d’autresactivités.

Ce développement constitue en effet un nouveau projet dont il faut analyser la pertinence etles différentes composantes. Cette nouvelle étude amènera généralement à de nouvellesmodalités de fonctionnement, voire d’organisation, de nouvelles prestations, de nouvellescotisations, etc. et donc, globalement, de nouvelles hypothèses de départ qu’il faudra suivre,évaluer et réajuster.

Etude defaisabilité

Exercice

Exercice2

Exercice3

Exercice…

Exercice

Exercice…

Vitesse decroisière

Déclin etmort

Suivi/Evaluation

Suivi/Evaluation

Étude defaisabilité

Vitesse decroisière

Temps

Dév

elo

ppe

me

79

TRAVAIL DE GROUPES N°4 : LA MISE EN PLACE DE LA MUTUELLE DE

SANTE DE KAYIRA6

La coopérative de KAYIRA a décidé de mettre en place une mutuelle de santé. Une étude ducontexte a été réalisée par le groupe de travail désigné parmi les membres de lacoopérative. Les résultats de cette étude sont résumés dans le compte rendu suivant.

Aspects démographiques : Le village et ses hameaux compte une population de 10 000habitants (recensement de 1994 projeté sur 1999). La taille moyenne d’une famille est de 6personnes (2 adultes et 4 enfants). La coopérative compte 500 membres qui habitent dans levillage et les différents hameaux.

Offre de soins : Le village dispose d’un centre de santé public (CS), cogéré par un comitéde gestion élu par la population. Ce CS délivre les services suivants :

• Consultations ambulatoires,• Petite chirurgie (pansements, sutures, etc.),

• Petite hospitalisation (observation 48 heures au maximum),• Maternité,

• PMI et vaccination.

Le CS comporte également une pharmacie qui ne vend que des médicaments essentiels etgénériques.

Les premières réunions de sensibilisation montrent que les habitants apprécient le CS, bienqu’ils reprochent à l’infirmier ses absences fréquentes et se plaignent des ruptures de stockssurvenant à la pharmacie. Peu d’habitants connaissent l’existence du comité de gestion etson rôle.

Dans le village de KAYIRA, on note également la présence d’un infirmier à la retraite quieffectue des consultations à domicile et vend quelques médicaments et consommablesmédicaux. Ses honoraires sont plus élevés que les tarifs du CS, mais il accorde des facilitésde paiement et fait beaucoup d’injections.

A 30 km du village, l’hôpital catholique de BALIKORO dispense des soins de santésecondaires d’excellente qualité :

• Hospitalisation,• Chirurgie,• Accouchements dystociques,• Laboratoire et radiologie,• Autres.Le CS ne dispose pas d’ambulance. Les malades référés par l’infirmier vers l’hôpital deBALIKORO sont évacués par taxi (il en passe environ 20 par jour). Le coût du trajet deKAYIRA à BALIKORO est de 500 francs CFA, mais beaucoup de chauffeurs n’hésitent pas àdemander jusqu’à 15.000 Francs CFA lorsqu’il faut transporter un cas grave et urgent.Cadre juridique et institutionnel : La coopérative dispose de statuts et d’un règlementdéposés à la préfecture de BALIKORO. Il n’existe pas dans le pays de législation spécifique

6Cas pratique manuel de formation des formateurs sur les mutuelles de santé ANMC/BIT-STEP/WSM

80

à la mutualité, mais les responsables de la Coopérative connaissent les démarches àréaliser pour obtenir la reconnaissance d’une association.

Formes de solidarité et organisation des populations : Outre la coopérative, il existe denombreux groupements formels ou informels dans le village et touts les hameaux. Il s’agitessentiellement d’associations féminines (entraide pour les travaux des populationsagricoles, pour les cérémonies, chants et danses, etc.). Les hommes on également leursgroupements dont l’objectif est principalement d’organiser l’entraide pour la réalisation destravaux agricoles et la construction des habitations.

On estime que toutes les familles ont accès à ses activités d’entraide, que se soit via lafemme ou l’homme (le plus souvent les deux membres du couple appartiennent à ungroupement).

La coopérative a une caisse d’entraide ayant pour objectif d’apporter un soutien financierlors des mariages, des naissances, des décès, des maladies, etc. Son fonctionnement estdirectement inspiré de celui des groupements traditionnels. Les activités d’entraide financières’organisent globalement de la façon suivante :

- Les membres d’un groupement cotisent en moyenne 200 Francs CFA par semaine plusune cotisation de 1.000 Francs CFA par mois en période de vente des récoltes.

- Les aides sont attribuées aux membres qui les sollicitent sous forme de dons pour desmontants inférieurs à 3.000Francs CFA et de prêts pour des montants supérieurs à 3.000Francs (jusqu’à 20.000 Francs CFA).

Tous les groupements et associations rencontrent le même problème : leur caisse d’entraidene suffit pas à répondre aux besoins des membres, surtout en période de soudure.Revenus des familles et dépenses de santé : Selon une enquête réalisée par le centrerégional d’appui aux paysans, les revenus annuels d’une famille s’élèvent en moyenne à500 000 francs CFA. Ces revenus varient d’une période à l’autre de l’année : ils sontessentiellement disponibles entre décembre et février (vente des récoltes, crédits agricoles,etc.) et sont très faibles de juin à août (période de soudure). Les dépenses moyennes desanté d’une famille s’élèvent à 12 000 francs CFA par an.Situation sanitaire et besoins en matière de santé : Le CS à réalisé une enquête auprèsde 100 familles du village. Les résultats de cette enquête en ce qui concerne le recours auxsoins sont les suivants :

Recours aux soins

Aucun

recours

Automé

dication(1)

Médecine

tradition-

nelle

Infirmier

privé

CS de

KAYIRA

Hôpital de

BALIKORO

Autres(2)

% de

malades

15% 20% 11% 18% 31% 1% 4%

(1) Achat de médicaments au marché ou dans les boutiques.

(2) Soins à l’extérieur de la commune (maladie pendant un voyage, etc.).

Les familles qui ont utilisé les quatre premiers types d’alternatives (quatre premièrescolonnes) l’ont justifié par les motifs suivants :

- Dans 80% des cas, par manque d’argent au moment de la maladie,

81

- Dans 20% des cas parce que la maladie était bénigne ou le traitement connu enmédecine traditionnelle.

Concernant les recours à l’hôpital, les familles on déclaré ne pas pourvoir envoyer, enmoyenne, un malade grave sur deux à BALIKORO, par manque d’argent. Si le malade nepeut être envoyé à l’hôpital, d’autres formes d’attention sont utilisées mais les décès sontfréquents.

Taux de risque : En recoupant l’ensemble des données du CS et avec l’aide des médecinsde l’hôpital, le estimé les taux de risques suivants (en fonction de la mobilité locale et deshypothèses de taux d’utilisation des services de santé avec la mise en œuvre d’unemutuelle).

Taux de risque

Centre de santé

consultation ambulatoirehospitalisationpetite chirurgiematernité (taux réparti sur l’ensemble de la population)Hôpital

hospitalisation (y compris interventions chirurgicales etaccouchements dystociques

150%6%

10%4,5%

2%

Coûts et financement des soins : Afin de disposer de toutes les informations nécessaireset vu le peu de fiabilité des données disponibles au niveau du CS, le groupe de travail aréalisé deux enquêtes :- Une auprès de 100 malades en consultation, 50 hospitalisés et 50 accouchements au CS,- Une autre auprès de 100 malades hospitalisés à l’hôpital (tous services confondus).L’enquête menée auprès des personnes attendues par le CS avait pour objectif dedéterminer le coût moyen des différents services. Les résultats sont les suivants :

Enquête auprès des utilisateurs du CS :

Coût moyen des services du CS (francs CFA)

Consulta-

tion

Hospitali-

sation

Petite

chirurgie

Maternité Médicament coût

total

Consultations 200 900 1 100

Hospitalisation 200 500 2 000 2 700

Petite chirurgie 200 300 500 1 000

Maternité 1 000/0(1) 1 500 3 000 5 500/4 500

(1) Pas de paiement de consultation si la femme a été suivie régulièrement en CPN.Le coût total de maternité comprend l’accouchement, le séjour et les premiers soins ou nourrisson.

Enquête auprès des utilisateurs de l’hôpital de BALIKORO (coût moyen d’un

recours) : La tarification des services de l’hôpital est forfaitaire et comprend les différentsactes hospitalisation, intervention chirurgicale, accouchement dystocique, radiologie, etc.)ainsi que les médicaments délivrés par la pharmacie de l’hôpital (celle-ci est toujours

82

approvisionnée et dispose de tous les consommables et médicaments prescrits par lesmédecins).

Certains actes spécialisés font l’objet d’une tarification supplémentaire, qui s’ajoute au forfait.Lorsqu’un malade se présente à l’hôpital, il est d’abord reçu en consultation dont le tarif,1.000 Francs CFA, n’est pas compris dans le forfait.

Le coût moyen d’un recours à l’hôpital est (en Francs CFA) :

CONSULTATION Hospitalisation(1) Actes spécialisés total

1.000 10.000 2.500 13.500

(1) incluant tous les actes et médicaments

On notera que les malades qui se présentent avec un bon de référence d’un centre de santéne paient pas la consultation à l’hôpital.

Pour financer les dépenses de santé au CS et à l’hôpital, les familles ont déclaré, lors del’enquête, utiliser les moyens suivants :

Recours au CS Recours à l’hôpital

Argent disponible à la maison

Endettement

FamilleAmis/voisinsAssociationUsurier (taux intérêt moyen : 50%)Don

FamilleAmis/voisinAssociationVente

Produit de récolte ou élevageAutre

60%

6%2%-

4%-

10%

15%3%

30%

10%5%6%15%

2%--

25%7%

Total 100% 100%

Durant ces enquêtes et lors des réunions de sensibilisation, les habitants, surtout lesfemmes, se sont montrées très intéressés par l’idée de la mutuelle de santé. Une grandemajorité se dit prête à cotiser 100 francs CFA, pour leur famille par semaine ainsi qu’unecotisation plus importante au moment des ventes des principaux produits de récolte.Un rapide sondage dans le village et les hameaux montre que 500 familles sont déjà prêtesà adhérer à la mutuelle à créer.

Autres éléments : La coopérative dispose d’un local qui pourra être prêté à la mutuelle desanté. De même, le gestionnaire de la coopérative propose d’appuyer les responsables de

83

la mutuelle pour assurer une gestion efficace. Il est cependant préférable que la mutuelle soitautonome par rapport à la coopérative, afin que l’adhésion soit ouverte à tous les habitantset non exclusivement limitée aux membres de la coopérative.

Une caisse d’épargne/crédit existe depuis cinq ans à BALIKORO et bénéficie de la confiancedes habitants de tous les villages environnants. Les frais d’ouverture de compte s’élèvent à2.500 Francs CFA.

Une prospection auprès des papeteries et de l’imprimeur de BALIKORO montrequ’il faut tabler sur les coûts suivant :

• un cahier : 100 Francs CFA,• un stylo : 10 Francs CFA,• impression d’une carte d’adhérent : 150 Francs CFA• un outil de gestion (registre,..) : 5.000 Francs CFA,• une calculatrice : 7.000 Francs CFA,

Enfin, la coopérative, dont les résultats financiers sont bons depuis quelques années,propose de mettre à la disposition de la mutuelle un fonds d’appui de 100.000 Francs CFA,dont les mondialités d’utilisation seront à définir avec les responsables de la future mutuelle.


84

Modalités de collaboration avec

l’offre de soins

!""#$%&

Objectifs :


D’expliquer les modalités d’octroi des prestations aux adhérents

De décrire les différentes formes de rémunération des prestataires de soins

De décrire le contenu des conventions qui lient les prestataires de soins aux mutuelles

Groupes cibles :




Pré-requis : Aucun


I. Octroi des prestations aux adhérents et modalités de rémunération des prestatairesde soins

II. Les conventions entre mutuelle et prestataires de soins

Clôture de la formation

Méthodes :

Exposé

Travail de groupes

Plénière (travail de synthèse)

Supports matériels

- Tableau noir

- Tableau papier

7

85

- Vidéoprojecteur


Note pédagogique N° 17

Texte d’appui N°3 : Les modalités de rémunération des prestataires de soins

86


Projetez les schémas ci-dessous et demandez aux participants de les commenter. Animerles débats et faites une synthèse en vous inspirant des encadrés ci après référencés.



On distingue généralement trois cas de figures : le paiement direct des coûts des soins parl’adhérent et le remboursement total ou partiel par la mutuelle ; le paiement direct du coûttotal ou partiel des soins par la mutuelle (tiers payant) et le paiement des services dans lesformations sanitaires créées par une mutuelle de santé.

Système de remboursement :

La mutuelle de santé peut demander à ses membres de payer les frais afférents auxprestations reçues ; elle les remboursera ensuite. Dans ce cas, le membre paie selon lesmodalités fixées par le prestataire de soins (paiement à l’acte, par épisode de maladie ou parconsultation), et en accord avec les tarifs convenus avec la mutuelle. Le membre récupèreune preuve du paiement avec le prestataire de soins (reçu ou facture) comportant au moins :

• l’identification du donneur de soins,

• l’identification exacte du bénéficiaire,• les prestations reçues,• le prix et la date.

Muni de son carnet de santé, de sa carte de membre et de la preuve de paiement, lemembre se présente au bureau de la mutuelle pour se faire rembourser.

Pour le membre, les inconvénients de cette forme de paiement sont, d’une part, l’obligationde disposer de la totalité de la somme nécessaire au paiement de ses soins et, d’autre part,les délais et les démarches nécessaires pour se faire rembourser. Pour la mutuelle de santé,l’avantage de ce système est la limitation de la surconsommation, de la tendance aux abusou de la facturation frauduleuse.

Système de tiers payant

Dans ce cas de figure, le membre ne paie que le ticket modérateur au prestataire de soinsconventionné. La mutuelle de santé verse à ce dernier le complément sur présentation d’unefacture et d’une attestation de soins. Ce système est appelé tiers payant parce que le grosde la dépense est supporté par une personne autre que le membre en l’occurrence lamutuelle de santé, considérée comme une tierce partie, différente du prestataire et dubénéficiaire. Ce système est souvent utilisé pour les gros risques, impliquant des fraisimportants auxquels le membre ne peut pas faire face (hospitalisation, chirurgie...).

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1-56).2(/ .( 7*-18+(6/,-.,)67326)1(+*2

-./ 0)./(1(1+)./,-.,/*+2/

87

Le système de tiers payant est évidemment le plus avantageux pour le membre : pas deproblèmes de disponibilité financière, pas de démarche à entreprendre pour leremboursement. Ce système peut être administrativement moins coûteux (regroupement despaiements par prestataire et non par patient), mais les possibilités de contrôle de la réalitédes soins donnés sont moindres, et surtout les risques de surconsommation et d’escaladedes coûts sont plus élevés.

Formation sanitaire créée et gérée par une mutuelle de santé

Dans ce dernier cas de figure, la mutuelle de santé créée elle-même une formation sanitaire.La formation sanitaire est la plupart du temps ouverte aux membres comme aux non-membres de la mutuelle. Les membres bénéficient généralement de tarifs préférentiels.Dans pareil situation la comptabilité de la mutuelle et celle de la formation sanitaire doiventêtre bien séparée. Le financement du prestataire de soins se fait généralement par allocationbudgétaire.


Distribuez le texte d’appui N°3 portant sur les modalités de rémunération des prestataires desoins proposé à la fin de cette unité, lisez-le et commentez-le.

88

Exposé


Projetez les éléments ci-dessous puis commentez.

QUE DOIT CONTENIR UNE CONVENTION ?

Les points suivants doivent ressortir dans l’élaboration d’une convention :

Un préambule qui présente les deux parties engagées

L’objet : il définit l’objectif de la collaboration, le type de services couverts (la descriptiondes services doit être faite avec le maximum de précision)

Les engagements : de la mutuelle de santé et celles du ou des prestataires de soins endéfinissant clairement les conditions de prise en charge des bénéficiaires.

La durée de la convention

Les modalités d’arbitrage : ce sont les recours et/ou les procédures qui seront mises enœuvre en cas de désaccord entre les deux parties

Les modalités de révision : c’est la possibilité offerte à chacune des deux parties demodifier les termes de la convention si elle n’est pas satisfaite

La résiliation : ce sont les modalités pour mettre fin à la convention entre les deux parties

La signature des deux parties

La signature de l’autorité d’arbitrage

En annexe : joindre la liste des prestations offertes et leurs coûts

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TEXTE D’APPUI N°3 : LES MODALITES DE REMUNERATION DES

PRESTATAIRES DE SOINS

Les modalités de rémunération des prestataires de soins varient, souvent selon l’échelon dusystème de santé qui assure les prestations (centre de santé, hôpital de district, hôpitalrégional et national). Ces modalités de rémunération ont une influence importante sur lecomportement des prestataires notamment sur les risques de sur-prescription de soins.Certains sont plus avantageux pour la mutuelle, d’autres bénéficient aux prestataires.

Centres de santé :

Au niveau des centres de santé, la facturation peut s’opérer de différentes manières :

Un forfait par personne inscrite dans le centre. L’adhérent peut s’inscrire dans le centre desanté de son choix, pour autant que ce centre ait signé une convention avec la mutuelle. Lecentre de santé s’engage à soigner l’adhérent et les personnes à sa charge pendant unepériode déterminée (un an généralement) pour une somme forfaitaire donnée, quels quesoient les soins requis. Cette somme une fois versée, appartient au centre de santé, mêmelorsque l’adhérent n’a pas eu recours à ses services. Ce système de forfait permet de limiterla surconsommation, car une fois le montant du forfait fixé, le centre de santé n’a pas intérêtà faire revenir, sauf nécessité, l’adhérent en consultation, ni à lui prescrire des médicamentsinutiles. La difficulté majeure consiste à déterminer le montant du forfait.

Un montant par épisode de maladie. Le centre perçoit un montant qui couvre lesconsultations, les médicaments et les analyses de laboratoire par cas de maladie.L’avantage d’un tel système est que les patients n’interrompent pas un traitement en cours,par manque de moyens.

Un montant par consultation : ce montant comprend le coût des médicaments et desanalyses de laboratoire. Souvent, la première consultation a un coût plus élevé que lessuivantes.

Un montant par visite médicale : dans ce cas, les médicaments et les analyses delaboratoire sont comptés en supplément.

Hôpitaux :

Au niveau des hôpitaux, le paiement se fait selon, les modalités suivantes :

Une somme forfaitaire par journée d’hospitalisation. Cette somme comprend aussi bienl’hébergement que les soins médicaux, chirurgicaux, infirmiers, les actes techniques, lesmédicaments, etc.

Un montant forfaitaire couvrant toute la durée d’hospitalisation. Dans ce cas la mutuellerembourse un montant unique calculé sur la base d’une estimation de la durée moyenned’hospitalisation.

Un paiement par prestation ou par acte posé : tous les actes médicaux, l’hébergement et lesmédicaments sont alors facturés séparément.

Dans le cas d’une hospitalisation la mutuelle peut limiter le nombre maximum de journéesd’hospitalisation remboursables ou fixer un plafond de prise en charge par bénéficiaire. Lereste des frais est alors entièrement à la charge du patient.

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Objectifs :


- De présenter les principaux risques liés à l’assurance santé et les mesuresappropriées pour les minimiser

Groupes cibles :




Pré-requis : Aucun


I. Principaux risques liés à l’assurance santé

Clôture de l’unité

Méthodes :

Brainstorming

Exposé

Travail de groupes

Plénière (travail de synthèse)

Supports matériels

- Tableau noir

- Tableau papier

- Vidéoprojecteur

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Texte d’appui N°4 : Les risques majeurs pour une mutuelle de santé

93


Posez la question suivante aux participants : « Qu’est-ce qui peut mettre en péril la vie d’une

mutuelle de santé ?» Certains risques se posent à toute mutuelle de santé naissante ou encroissance. Afin de ne pas mettre sa viabilité en danger, il convient de prendre certainesmesures préventives, car il vaut mieux prévenir que guérir.


Complétez éventuellement avec les éléments ci-après :

La sélection adverse ;

Le risque moral de surconsommation ;

Le risque moral de sur-prescription ;

Les fraudes et les abus ;

L’occurrence de cas « catastrophiques » ;

La mauvaise gestion ;

Le risque de non-paiement des cotisations.

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TEXTE D’APPUI N°4 : Les risques majeurs pour une mutuelle de santé

LE RISQUE DE SELECTION ADVERSE OU DE PRESELECTION SPONTANEE

On parle de sélection adverse lorsque les personnes présentant un risque élevé de maladies’inscrivent en grand nombre à la mutuelle de santé, et/ou lorsque les personnes en bonnesanté ont tendance à s’abstenir de s’affilier. Cette situation peut compromettre la viabilitéfinancière par un niveau de dépenses trop élevé par membre affilié. Contrairement à unsystème d’assurance privée à caractère commercial, la mutuelle ne peut pas sélectionnerses membres ni faire payer à chacun d’eux des primes correspondant à leur risquepersonnel.

Solutions.

• Pour minimiser ce risque, la mutuelle de santé peut toutefois exiger que l’unité minimumd’inscription soit la famille ;

• A la création de la mutuelle de santé, pour la même raison, il est souhaitable de réaliserdes adhésions simultanées de tous les membres d’un groupe déterminé (par exemple lesmembres d’une entreprise, d’un syndicat, d’un groupement, d’une association ou d’unecommunauté religieuse...). Plus le groupe affilié est large, plus les risques couverts sontrépartis sur un grand nombre de personnes ;

• Finalement, il est important de réaliser qu’il est quasiment impossible d’évitercomplètement la manifestation de ce risque dans la mutuelle. Il est néanmoins conseilléde prévoir des mesures qui protègeront la mutuelle d’une prise en charge financière tropimportante par membre. Ces mesures consistent à :

- Plafonner le montant de prise en charge par membre. Les textes de base de lamutuelle peuvent par exemple stipuler que la prise en charge maximale par membrepar année est de X FRANCS ;

- Limiter la prise en charge par la mutuelle à un nombre fixe d’épisodes maladie ou decontacts avec un prestataire de soins.

LE RISQUE MORAL DE SURCONSOMMATION

Le risque moral de surconsommation est le phénomène suivant lequel les membres ou leurspersonnes à charge ont tendance à consommer abusivement, ou plus que d’ordinaire, lesservices proposés par la mutuelle, de manière à rentabiliser au maximum les cotisationsversées.

Solutions :

• Instauration d’une participation aux frais (co-paiement sous forme de ticket modérateur,forfait ou plafonnement) à charge des membres.

• Instauration d’un système de référence obligatoire avant d’avoir accès aux soins d’unéchelon supérieur, souvent plus coûteux.

LE RISQUE DE SUR-PRESCRIPTION

Les prestataires de soins peuvent provoquer une augmentation brutale des coûts de santéen prescrivant des soins inutiles sans opposition de la part du patient, du fait que ce derniersoit assuré.Solutions.

• La standardisation des schémas de traitements et le contrôle de leur respect par lemédecin conseil de la mutuelle de santé. La disponibilité d’un médecin conseil pose

96

souvent problème dans des contextes à faible niveau de revenu. Il peut être mis àdisposition par des structures d’appui ou pris en charge par une fédération de mutuelles.

• La rémunération du prestataire de soins sur la base d’un forfait par personne ou parépisode maladie ;

• L’obligation pour les prestataires de prescrire des médicaments essentiels génériques,ou la limitation du remboursement de certains médicaments repris sur une liste établiepar la mutuelle ;

• L’instauration de plafonds dans la couverture des soins de santé (par exemple, lamutuelle peut décider de ne couvrir qu’un nombre limité de jours d’hospitalisation, lereste étant à la charge du membre) ;

• L’instauration de jours de carence ou d’une franchise en cas d’hospitalisation (parexemple le premier jour d’hospitalisation à la charge du patient pour éviter deshospitalisations non indispensables) ;

• L’obligation pour les membres et les personnes à leur charge de respecter les schémasde vaccination disponibles afin de limiter les risques d’épidémies.

LES FRAUDES ET LES ABUS

Une mutuelle est exposée aux risques de fraudes et d’abus de ses membres, surtoutlorsqu’elle est de taille importante. Les fraudes et abus résultent souvent de la pression quipeut s’exercer sur un membre de la part de sa famille, de son cercle d’amis ou de sonvoisinage.

Il peut arriver également qu’un membre fasse une sélection au sein de sa famille en necotisant pas pour tous les enfants, par exemple. Lorsque l’un de ceux qui ne sont pascouverts tombe malade, la tentation est grande de le faire passer pour l’un de ceux inscritssur la carte de membre auprès du personnel de la santé.

Solutions.

• Assurer un contrôle avant le recours aux soins : le malade se présente devant lesresponsables de la mutuelle, qui lui délivrent une lettre de garantie, avant de recourir auxsoins.

• Assurer un contrôle après le recours aux soins : les responsables de la mutuelle vérifientque les personnes pour lesquelles les prestataires de soins facturent des soins, sontréellement tombées malades durant la période concernée et qu’elles devraient bénéficierd’une prise en charge par la mutuelle. La fraude ne peut pas être évitée, mais elle peutêtre repérée et sanctionnée.

• Exiger une photo d’identité du membre et des personnes à charge sur la carte demembre. Cette solution s’avère cependant souvent onéreuse et peut freiner lesadhésions.

L’OCCURRENCE DE CAS « CATASTROPHIQUES »

Ce risque concerne les mutuelles de santé qui couvrent les gros risques, sans plafonnementdes prises en charge. Il peut avoir des conséquences catastrophiques lorsqu’une mutuelledébute ses activités : si une dépense de santé exceptionnellement élevée survient à cemoment, la mutuelle de santé sera très rapidement en situation de crise financière.

Solutions.

- La constitution de réserves financières importantes ;- L’accès à un fonds de garantie ou la possibilité de se réassurer.

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Objectifs :


- D’expliquer les raisons conduisant les mutuelles à se fédérer à un niveau régional ounational

Groupes cibles :




Pré-requis : Aucun


I. La structuration et la fédération des mutuelles de santé

Clôture de l’unité

Méthodes :

- Brainstorming

- Exposé



Supports matériels

- Méta plan

- Tableau noir

- Tableau papier

- Vidéoprojecteur

9

98


Note pédagogique N°18 et 19

Schéma N°2 : Les structures décisionnelles d’une mutuelle d’envergure internationale

Travail de groupe N°5 : Rôle d’une union regionale de mutuelles

99

a. Exposé

Partir du schéma N°2 sur l’organisation et le contenu des réseaux de mutuelles de santéd’envergure internationale pour faire un exposé sur la structuration des mutuelles, enl’illustrant si possible avec des exemples concrets vécus dans les pays de résidence desparticipants.

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Source : Document de travail sur le développement des mutuelles de santé en Afrique, N. Pascal


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Commentaire du schéma N° 2 : Selon sa dimension et sa zone d’activité, une mutuelle peutêtre structurée en plusieurs niveaux ou échelons. Les mutuelles ont vocation à se regrouper.Ce regroupement épouse dans la réalité, différentes formes suivant le niveau où on setrouve et la dimension et les objectifs que les mutuelles se donnent. Alors qu’en 2000 lesréseaux de mutuelles de santé se souciaient uniquement de mettre ensemble les initiativesexistantes, de nos jours, cette mise en réseau se construit de manière beaucoup plusdynamique et se fixe des objectifs plus opérationnels. Globalement on peut sérier lesapproches en 3 axes non exclusifs :

- réseaux dynamiques de coordination ;- réseaux de mise en commun de la gestion ;- réseaux dynamiques de plaidoyer et de défenses d’intérêt.

Les mutuelles appartenant à des réseaux locaux ont un dénominateur commun, ce qui leurconfère les mêmes caractéristiques en termes de couverture des prestations. Elles ont unecaisse centrale et des démembrements répartis en zones et qui se chargent notamment dela collecte des cotisations et de la communication envers les membres. La décentralisationdes structures de gestion et de gouvernance amène les activités de la mutuelle plus prèsdes adhérents. Ceci facilite leur participation aux assemblées générales, et en créant lesautres structures de gestion, la mutuelle fournit aux autres membres des opportunités des’engager plus activement dans la vie de la mutuelle. Ceci aussi aide à créer une massecritique de personnes compétentes dans les mutuelles.

Au niveau régional et zonal on retrouve des coordinations et unions de mutuelles. Lacoordination a un objectif de partage d’expériences et de défense d’intérêt tandis que l’unionoffre en plus des services communs (gestion centralisée de certaines prestations, formation,suivi financier, audit, médecin conseil, etc.). L’approche Union est très intéressante parcequ’elle apporte à ses membres une assistance technique notamment en matière de gestion,de comptabilité, de finances, d’éducation et de formation. Certaines unions gèrent égalementdes produits prudentiels pour leurs membres tels que le fonds de garantie, les cautions et laréassurance.

Au niveau national, la fédération ou la confédération dispose à cet échelon, en plus desfonctions des deux niveaux précédents, d’un fort rôle en matière de représentation et deplaidoyer. Objectivement, elle doit se doter de puissance faite de la solidité et de laconstruction de ses contributions et des thèmes qu’elle aborde. Dans une structurationmature, elle peut donner les grandes orientations dans un processus de législation oud’élaboration d’un code de déontologie.

Enfin une mutuelle peut entretenir des liens avec des mutuelles d’autres pays. Elle peut fairepartie d’une confédération de mutuelles de plusieurs pays et même appartenir à de grandsréseaux continentaux.

b. Travail de Groupe N°5

Distribuez le texte du travail de groupe N°5 ci après. Faites le lire et répondez auxéventuelles questions d’éclaircissement.

c. Synthèse

101


Procéder à la correction du travail de groupe N°5 en vous inspirant de la notepédagogique ci-dessous relative au rôle d’une union régionale de mutuelles de santé.


Une union régionale est une association des mutuelles locales qui mettent en commun unepartie de leurs moyens afin de se doter d’un ensemble de services. Elles peuvent parexemple créer :• des services d’appui-conseil : l’un des principaux rôles d’une union est d’apporter aux

mutuelles membres un ensemble de compétence dont elles ne peuvent se doter àpartir de leurs seuls moyens. Il s’agira essentiellement d’un appui en matière de :

- Gestion : suivi des comptes, identification des situations de crise financière etrecherche de solutions, etc. ;

- Suivi-évaluation : élaboration de tableaux de bord, comparaison entre mutuelles, etc.- Formation ;

• Des services financiers : il peut être mis en place un fonds de garantie alimenté par descotisations des mutuelles membres (proportionnelles à leur niveau d’activité) et complétééventuellement par des subventions extérieures. Une mutuelle en situation de crisefinancière peut faire appel à ce fonds, sous certaines conditions, afin de maintenir sesengagements vis-à-vis de ses adhérents ou de ses prestataires de services. Une unionpeut également mettre en place un mécanisme de réassurance ;

• Des services de représentation : cette représentation peut être assurée auprès dedifférents interlocuteurs comme :

- Les prestataires de soins : l’union peut aider les mutuelles dans leurs négociations etdans l’élaboration de conventions. A noter que l’existence d’une telle union est ungage de bon fonctionnement des mutuelles pour ces prestataires ;

- Les autorités sanitaires et d’autres ;

• Des services de promotion de la mutualité : l’union peut apporter un appui auxassociations et autres groupements qui souhaitent créer une mutuelle.

Pour mettre en place ces services, l’union doit se doter de personnel compétent et disposerde moyens matériels suffisants (locaux, moyens de déplacement, matériels informatique,etc.). En Afrique où les mutuelles sont encore jeunes et le nombre de leurs adhérents limité,le financement sur fonds propres d’une telle structure par les mutuelles est encore rarementréalisable. Une union doit donc pouvoir compter sur un financement extérieur, tout en veillantà conserver son autonomie.

Le rôle d’une fédération nationale est plus axé sur la coordination des activités, la formation,l’éducation et la promotion mutualiste. Une fédération peut néanmoins mettre en œuvre oupromouvoir la création de services d’appui aux mutuelles. Elle peut également jouer un rôleimportant dans la défense des intérêts de la mutualité lors de la formulation ou de la révisiondes cadres législatifs et des politiques.

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TRAVAIL DE GROUPE N°5 : ROLE D’UNE UNION REGIONALE DE MUTUELLES

Dans une région donnée, de plus de 100.000 habitants, il existe un nombre important demutuelles de santé. Certaines ont déjà plusieurs années d’existence, d’autres débutent àpeine leurs activités et une grande majorité sont en cours de constitution. Cet ensemble demutuelles est peu homogène :

• Le nombre de leurs adhérents varie de 10 000 à quelques dizaines ;• Leurs activités et prestations (assurance, épargne santé, etc.) sont diverses de même que

les niveaux de couverture des risques ;

• Les publics cibles de ces mutuelles ainsi que les prestataires de soins (publics et privés)auxquels elles sont liées sont différents. Lors d’une rencontre sur la politique de lasanté régionale, organisée par la Direction régionale de la santé et des organismes decoopération, plusieurs responsables de ces mutuelles de santé ont échangé leursexpériences respectives. Il en est ressorti qu’en dépit de leurs différences, ces mutuellesrencontrent des difficultés communes qui se résument ainsi :

• La quasi-totalité des mutuelles ne disposent pas de responsables suffisammentcompétents, notamment en gestion. Elles ne réalisent ni évaluation, ni prévision de leursactivités. Elles effectuent une gestion au jour le jour. Beaucoup d’entre-elles éprouventdes difficultés à recouvrer d’importants arriérés de cotisations de leurs adhérents ;

• Les tâches liées à la gestion et l’administration des mutuelles représentent une massede travail importante et une contrainte lourde à assurer par des responsables qui sonten grande partie bénévoles. Faute de moyens financiers, les mutuelles ne peuventembaucher des gestionnaires salariés ;

• Plusieurs mutuelles ont connu des difficultés financières qui ont parfois abouti à un arrêtde leurs activités. Une épidémie de choléra qui a touché une partie de la région a, parexemple, provoqué la faillite de cinq mutuelles ;

• Les relations avec les prestataires de soins sont parfois difficiles. Très peu de mutuellesont établi des conventions avec les centres de santé et les hôpitaux. Certainsprestataires ont rompu leur collaboration en cours d’exercice, d’autres refusent detravailler avec les mutuelles par manque de confiance.

Face à ce constat, l’un des participants remarque que si toutes les mutuelles sontconfrontées à des difficultés similaires, il serait peut-être intéressant qu’elless’unissent pour trouver des solutions communes.

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Suite à cette première rencontre, les responsables des mutuelles décident de se réunir afind’étudier un projet d’union régionale des mutuelles de santé qui pourrait être soumis à leursadhérents et discuté avec les acteurs locaux (ONG et agences de coopération, Directionrégionale de la santé, prestataires de soins, etc.).

Il vous est demandé de vous mettre à la place de ces responsables et de bâtir une premièreébauche de cette union en déterminant quelles pourraient être :• L’organisation de l’union• Ses activités et services en faveur des mutuelles

• Ses ressources techniques et humaines• Ses modalités de financement


104

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Manuel pour formateurs

TOME1/4

105

ANNEXES

I.1 BIBLIOGRAPHIE

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106

I.2 TABLE DES MATIERES

LISTE DES SIGLES ET ACRONYMES ................................................................................ 2

AVANT PROPOS.................................................................................................................. 3

INTRODUCTION................................................................................................................... 4

UNITE 1 : PREVOYANCE EN MATIERE DE DEPENSES DE SANTE Erreur ! Signet nondéfini.

UNITE 2 : FONDEMENTS, DEFINITION ET PRINCIPES DE BASEErreur ! Signet nondéfini.

UNITE 3 : SERVICES OFFERTS PAR UNE MUTUELLE DE SANTE .................................39

UNITE 4 : MODALITES D’ADHESION A UNE MUTUELLE DE SANTE .............................48

UNITE 5 : PROCESSUS DE MISE EN PLACE D’UNE MUTUELLE....................................57

UNITE 6 : ETUDE DE FAISABILITE D’UNE MUTUELLE DE SANTE.................................65

UNITE 7 : MODALITES DE COLLABORATION AVEC L’OFFRE DE SOINSErreur ! Signetnon défini.

UNITE 8 : PRINCIPAUX RISQUES LIES A L’ASSURANCE SANTEErreur ! Signet nondéfini.91

UNITE 9 : MISE EN RESEAU DE MUTUELLES DE SANTE...............................................97

ANNEXES..........................................................................................................................105

I.1 BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................105

I.2 TABLE DES MATIERES ......................................................................................106

Documents

˘ ˇ ˆ - ungana.org · OMS : Organisation ... pratiques en termes d’assistance technique à la lumière des ... La synthèse des unités abordées dans ce module de formation