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Evaluation de l’implantation du Système d’Assistance

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Text of Evaluation de l’implantation du Système d’Assistance

Microsoft Word - SAMU-OR RSMDJuillet VF..doc

CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE
FILIERE : Management des organisations de santé
PROMOTION (2011-2013)
ELABORE PAR : Dr Khalid SALMI ENCADRE PAR : Dr Aziz YAHYA
Juillet 2013
Tél. : (212) 05.37.68.31.62 - Fax (212) 05.37.68.31.61 - BP : 6329 - Rabat - Email : [email protected] - Site Web : www.sante.gov.ma/departement/inas/index.asp
Evaluation de l’implantation du Système d’Assistance Médicale Urgente Obstétricale
en milieu rural
ii
RESUME
Cas de la Région Souss-Massa-Draa
Introduction : La mortalité maternelle et néonatale est un grand enjeu de santé publique. Conscient de ce défi, le ministère de la santé marocain a mis en place le SAMU Obstétrical rural en 2010, basé sur la participation communautaire. Une enquête exploratoire réalisée en 2012, a relevé des dysfonctionnements dans la mise en place de ce système dans la région Souss-Massa-Draa.
L’objectif de l’étude : La présente étude avait pour objectif d’évaluer le niveau de sa mise en œuvre et de documenter les facteurs contextuels de son implantation. Méthodes : Nous avons réalisé une étude qualitative. Le devis d’étude utilisé était, des cas multiples avec des niveaux imbriqués, basée sur l’observation, l’analyse documentaire et la réalisation de 71 entrevues semi structurées et cinq focus groups avec les acteurs clés de l’implantation. La mesure du niveau de la mise en œuvre de l’intervention a été rapportée à l’intégrité de l’intervention.
Les facteurs explicatifs de son niveau d’implantation sont issus du modèle du changement de Champagne(2002). L’analyse des données qualitatives a été faite à l’aide de la méthode d’analyse du contenu suivie d’une triangulation. Résultats : Cette étude a permis de mettre en évidence une disparité du niveau de mise en œuvre. Ainsi pour les ressources, seuls les supports d’informations spécifiques au système qui avaient un niveau de mise en œuvre satisfaisant au niveau de la majorité des sites. Pour les activités, seules la formation des relais communautaires, l’évaluation de la performance du dispositif au niveau provincial et la mise en place des supports d’information spécifiques (3/17) qui avaient un niveau de mise en œuvre satisfaisant au niveau de la majorité des sites. Cependant la majorité des autres composantes, particulièrement la régulation par la sage femme et le transport des urgences obstétricales, composantes principales de l’intervention, éprouvaient des difficultés pour s’implanter au niveau des quatre sites.
Les facteurs contextuels ayant influencé positivement l’intervention sont la compatibilité du changement avec les valeurs et le support du niveau stratégique. Les facteurs l’ayant entravé seraient en relation avec le climat d’implantation, la confiance dans le réseau, la structure organisationnelle, la pression institutionnelle, le leadership et l’apprentissage collectif. Conclusion : Les résultats indiquent qu’il y a place à beaucoup d’amélioration, notamment la mise en œuvre de la structure organisationnelle, la disponibilité des ressources, l’implication des acteurs clés dans le processus de planification et la ratification des conventions de partenariat. Mots clés : Implantation, SAMU, mortalité maternelle, participation communautaire, Urgence Obstétricale et Néonatale
iii
SUMMARY:
Title: Evaluation of the implementation of UMAS Rural Obstetrical. Case of the Souss-Massa-Draa Region
Introduction: Maternal and neonatal mortality is a major public health issue. Conscious of this challenge, the Moroccan Ministry of Health has established the Rural Obstetrical UMAS in 2010 based on the community participation. An exploratory investigation carried out in 2012 has identified the dysfunctions in the implementation of this system in the Souss-Massa-Draa Region.
Objective: This study aimed to assess the level of implementation and document the contextual factors of its establishment.
Methods: We conducted a qualitative study. The study design was used with multiple cases with imbricate levels, based on the observation, document analysis and the realization of 71 semi-structured interviews and five focus groups with key stakeholders in the implementation. Measuring the implementation of the intervention has been reported to the integrity of the intervention.
Factors explaining the level of implementation result from the model of the Champagne change (2002). Qualitative data analysis was made using the method of content analysis followed by triangulation.
Results: This study has highlighted a disparity in the level of implementation. And for resources, only information supports specific to the system who relay a satisfactory level of implementation work at most sites supports. For activities, only formation of the Community relays, the evaluation of the performance of the device at the provincial level and the establishment of specific information support (3/17) who have a level of implementation satisfying on the level of the majority of the sites.. However the majority of other components, particularly the regulation by the midwife and transport of obstetric emergencies, the main components of the intervention, had difficulties to implement at the four sites.
The contextual factors that positively influenced the intervention are compatible with the values of change and supporting the strategic level.
The factors that have hindered might be connected with the climate establishment, the trust in the network, organizational structure, institutional pressure, leadership and collective learning.
Conclusion: The results indicate that there is considerable room for improvement, including the implementation of the organizational structure, the availability of resources, the involvement of key stakeholders in the planning process and the ratification of partnership.
Keywords: Implementation, UMAS, Maternal mortality, Community participation, emergency obstetric and neonatal.
iv

. :
. 2010 . 2012
. :
: 71
. .
)2002 ( .
. : .

. .

.
:
.
v
2. CONTEXTE DE L’ETUDE ........................................................................ 4
3. POPULATION A L’ETUDE ....................................................................... 5
4. MESURES : ................................................................................................. 6
7. QUALITE DE L’ETUDE .......................................................................... 10
8. CONSIDERATIONS ETHIQUES ............................................................. 10
1.1. Bilan des responsabilités de l’implantation........................................... 11
1.2. Niveau de mise en œuvre ..................................................................... 14
2. LES FACTEURS CONTEXTUELS INFLUENÇANT LE DEGRE DE MISE EN ŒUVRE .................................................................................................. 21
DISCUSSION................................................................................................... 35
Site ................................................................................................................................. 33
LISTE DES FIGURES
FIGURE 1 : Facteurs à considérer pour l’implantation du changement dans
les organisations ............................................................................................................ 3
FIGURE 2 : Taux de conformité des structures d’accouchement par DIM ............... 19
FIGURE 3 : Niveau de conformité des ressources ...................................................... 20
FIGURE 4 : Taux de couverture des activités du SAMU-OR par Site....................... 20
vii
CSCA : Centre de santé communal avec maison d’accouchement
DHSA : Direction des hôpitaux et des soins ambulatoires
INDH : Initiative nationale de développement humain
MS : Ministère de la santé
OMD : Objectifs du millénaire pour le développement
PR : Personnes relais
SAMU : Service d’assistance médicale urgente
SAMU -OR : Système d’assistance médicale urgente obstétricale rural
SIAAP : Service du réseau d’infrastructure et d’actions ambulatoires
provincial
UO : Urgences obstétricales
1
INTRODUCTION
La mortalité maternelle et néonatale pose un grave problème de santé publique
dans le monde surtout dans les pays en voie du développement.
En effet, à l’échelle mondiale la mortalité maternelle en 2010, est de 210 décès
maternel pour 100 0000 naissances vivantes soit 786 décès maternel par jour,
99 % de ces décès surviennent dans les pays en voie de développement [1].
À l’échelle nationale, le ratio de mortalité maternelle est passé de 359 décès
maternel par 100 000 NV (ENPS 85) à 112 décès maternels par 100 000 NV
(HCP 2009-2010) soit une réduction de 68% avec un taux annuel de réduction de
5.1% .La mortalité néonatale est de 19 pour mille naissances vivantes en 2011[1].
Des efforts considérables ont été déployés pour atteindre l’objectif OMD5 et
OMD4, mais restent insuffisants, des iniquités persistent dans l’accès aux soins
obstétricaux entre milieu urbain/rural, entre régions et entre niveau socio-
économiques [2]. Le ratio de mortalité maternelle en milieu rural est deux fois
plus important qu’en milieu urbain (148 contre 73 décès pour 100 000 naissances
vivantes) [2].
En souscrivant aux objectifs du Millénaire pour le développement (OMD), le
Maroc s’est engagé à réduire de trois quarts la mortalité maternelle (OMD5) [2].
Pour l’atteindre, il faut avoir un rythme annuel de baisse de 5.5% [1].Et de deux
tiers la mortalité des enfants de moins de cinq ans (OMD4) [2].
Selon l’enquête confidentielle réalisée pour les décès maternels en 2009, le délai
que les familles passent pour prendre la décision et/ou l’éloignement étaient les
principaux facteurs associés aux décès à domicile dans respectivement 28% et
26.4% [3].
L’un des axes d’intervention proposés pour remédier à cette problématique, dans
le plan d’action 2008-2012, du ministère de la santé, est la réduction des barrières
d’accès financier et physique aux SONU et d’assurer un transport sanitaire en cas
de besoin [4].
L’un des leviers d’action de cet axe est la mise en place d’un système d’assistance
médicale aux urgences obstétricales en milieu rural [5]. Il s’agit d’un dispositif de
régulation des urgences obstétricales en milieu rural ; il est basé sur la création
2
d’une interface entre la sage femme de la maison d’accouchement, les relais
communautaires, l’ambulancier et l’équipe de la maternité hospitalière ; grâce aux
moyens de communication dont ils disposent. Ils interviennent en cas de
complications obstétricales ou néonatales survenues à domicile pour référer
rapidement vers la structure la plus adaptée à la prise en charge (Annexe I).
Le lancement de l’expérience à l’échelle nationale a été donné le 02 juin 2010,
dans 26 centres de santé communaux avec maison d’accouchement de 24
provinces, couvrant 1570 localités parmi les plus enclavées [4 ; 5]. Les premiers
SAMU obstétricaux en milieu rural sont fonctionnels depuis septembre 2010 [5].
Une enquête exploratoire au niveau de la région SMD a permis de relever les
dysfonctionnements suivants : Faiblesse de l’articulation et la coordination des
différents niveaux de prise en charge, désengagement de certaines ressources
communautaires, ambiguïté des rôles et des responsabilités, problème de
disponibilité continue des moyens de mobilité et du carburant dans certains sites,
absence de régulation des urgences obstétricales au niveau de certaines maisons
d’accouchements et certaines maternités provinciales et la faiblesse du système de
monitoring des activités.
Pour accélérer la réduction de la mortalité maternelle et néonatale, Le plan
d’action sectoriel du ministère de la santé 2012-2016 prévoit, le renforcement de
SAMU obstétrical rural à travers son extension à 20 nouveaux sites relevant des
zones inaccessibles et sous couvertes.
L’objectif général de cette évaluation n’était pas de statuer sur l’efficacité de la
stratégie, mais plutôt d’analyser l’implantation de SAMU-OR pour améliorer sa
mise en ouvre afin de garantir son efficacité. Pour répondre à notre objectif, nous
nous sommes posé les questions de recherche suivantes à savoir :
Quel est le degré de mise en œuvre du SAMU-OR au niveau de la région SMD ?
Quels sont les facteurs contextuels influençant la mise en œuvre de ce système au
niveau régional ?
Quelles sont les solutions et des alternatives qui pourraient contribuer à une
meilleure implantation de l’intervention dans sa globalité ?
3
Notre étude rentre dans le cadre des recherches sur les changements
organisationnels. Elle a approché le changement selon différentes perspectives du
modèle de Champagne(2002) qui s'est révélée, d'après notre revue de la littérature
parmi les modèles les plus aptes à étudier les changements (Annexe IV). Ainsi,
nous avons opté pour ce modèle théorique intégrateur. De plus ce cadre d’analyse
permet d’expliciter certaines relations entre les déterminants identifiés, ce qui
permet une meilleure compréhension de la problématique et surtout que ce
système nouvellement implanté au Maroc n’a pas encore fait l’objet d’aucune
évaluation de l’implantation.
Figure 1 : Facteurs à considérer pour l’implantation du changement dans les organisations :
Climat d’implantation
Incitations ressources humaines
Sensibilité à l’utilisation des connaissances
Structure
Organicité
Complexité
Intégration
Pression de l’environnement technique et institutionnel
Source : Inspiré de Klein et Sorra (1996), Hage (1999) et Van de Ven (1999)
Apprentissage et leadership collectif
Succès de l’implantation
4
METHODES
1. TYPE D’ETUDE :
Il s’agit d’une étude évaluative de type 1b selon la classification(Annexe IV)
développée par Champagne et collaborateurs qui a pour but d’analyser les
déterminants contextuels du degré de mise en œuvre[6] du système d’assistance
médicale aux urgences obstétricales à la région SMD, couvrant une période de trois
mois (Mars, Avril et Mai 2013).Pour atteindre les objectifs de l’étude, nous avons
utilisé une approche qualitative. Le devis de l’étude choisi est : l’étude de cas
multiples avec des niveaux d’analyse imbriqués, afin de répondre à nos questions,
sur le "comment" et le "pourquoi" aussi dans un contexte contemporain où les
frontières entre le phénomène à étudier et son contexte ne sont pas clairement
évidentes [13].
Les cas multiples de notre étude étaient les quatre sites d’implantation du SAMU-
OR au niveau de trois provinces de la région Souss-Massa-daraa : CSCA Skoura
(Province de Ouarzazate), CSCA Tagounite (Province de Zagora) et CSCA Ait
Baha, CSCA Ait Amira (Province de Chtouka Ait Baha). Ces quatre sites ont été
tous choisis conformément aux recommandations de Eisenhardt, 1989[7] pour
augmenter la validité externe de l’étude.
2. CONTEXTE DE L’ETUDE :
La RSMD est située au centre du Maroc, c’est la porte du désert avec une part de
10% de la superficie nationale. La population rurale représente 40,33% de la
population totale de la région en 2010.
Le CSCA de Skoura couvre quatre communes avec une population rurale de 66
078 habitants en 2012 avec1638 naissances attendues. La zone couverte par le
SAMU-OR est en grande partie montagneuse avec 17 localités classées pauvres et
38 localités enclavées. Le CSCA se trouve à 40 km de la maternité provinciale. Le
taux d’AMS est de 23% en 2012, contre 26% en 2009.
Le CSCA de Tagounite couvre deux communes avec une population rurale de
30 106 habitants au milieu rural, 1028 naissances attendues en 2012. La zone
couverte par le site est surtout montagneuse avec 25 localités enclavées .43% de la
population à plus de six km du CSCA. Le taux d’accouchement en milieu
surveillé est de 8% en 2012, contre 9,7% en 2009. Le CSCA se trouve à 65 km de
la maternité hospitalière.
5
Le CSCA d’Ait Baha couvre trois communes avec une population de 25 428
habitants à prédominance rurale (80%) et montagneuse. 48% de la population à
plus de six km. 509 naissances attendues en 2012, avec un taux d’accouchement
en milieu surveillé en 2012, de 44% contre 33% en 2009, le CSUA se trouve à 30
km de la maternité hospitalière.
Le CSCA Ait Amira se trouve à 15 km de la maternité hospitalière. Il assure la
couverture d’une seule commune rurale avec une population de 53 728 habitants
sur une zone surtout sous forme de plaine. Les naissances attendues sont de 1295
en 2012. Le taux d’accouchement en 2012 est de 03%.
3. POPULATION A L’ETUDE :
Nos sources d’informations (unités d’observation) étaient représentées par les
différents niveaux d’explication de l’implantation de SAMU-OR pour représenter
une diversité des points de vue impliqués dans l’implantation du SAMU-OR.
L’étude a comporté quatre niveaux d’analyse (Annexe V) :
Le niveau d’analyse opérationnel : Auprès des sages femmes des CSCA, les
chauffeurs ambulanciers, les gestionnaires des CSCA notamment les médecins-
chefs des CSCA, les représentants communaux, les personnes relais et les
représentants des associations locales.
Le niveau d’analyse provincial : auprès des animatrices provinciales de la
santé maternelle, les chefs du service du réseau d’infrastructure et d’actions
ambulatoires provinciales, les infirmiers chefs du SIAAP, les délégués du MS,
les administrateurs économes provinciaux, les sages femmes des maternités
provinciales, le gynécologue obstétricien responsable de la maternité
Hospitalière, le directeur de l’hôpital et le représentant des collectivités locales.
Le niveau d’analyse régional : Le Directeur Régional de la Santé, le chef du
service de la santé publique et de la surveillance épidémiologique.
Le niveau d’analyse central : le Chef de la Division des Soins Ambulatoires et
le point focal national du SAMU-OR au niveau de la DHSA. Au niveau de
chaque site, la collecte des données a été faite jusqu’à saturation pour les profils
identiques.
6
4. MESURES (TABLEAU I):
L’analyse de l’implantation a été faite en deux phases, la première phase était la
détermination du niveau d’implantation du SAMU-OR (Annexe II). La mesure
du degré de mise en œuvre des différentes composantes du programme a été
rapportée à la mesure de L’intégrité du programme [8]. Le diagnostic sur l’écart
par rapport aux objectifs de répondre aux normes en ressources et des activités
selon quatre paliers :
<40%(très insatisfaisant),
80% et plus (Très satisfaisant).
Pour les structures d’accouchements, quatre dimensions(DIM) de la qualité ont
été évaluées selon les critères définis au niveau du manuel d’audit de
certification des structures d’accouchements(Annexe XIII) pour mesurer le
niveau de conformité aux normes SONU [9] : DIM1 (Accès aux soins) ;
DIM2 (Fonctionnalité SONU) ; DIM3 (Qualité de la prise en charge) et DIM
4 (Qualité de Management).
Pour la de certification : Niveau 1 : DIM1 et DIM2≥ 80%
Niveau 2 : DIM1 et DIM2 et DIM3 ≥80%
Niveau 3 : Les quatre DIM ≥80%.
Pour les ressources : Selon la grille (Annexe XIV) .Pour les activités à partir
des rapports d’activité et des entrevues.
La deuxième phase était la détermination des facteurs contextuels qui agissent
sur l’intervention positivement ou négativement (Annexe IV) en utilisant le
modèle théorique intégrateur des différents facteurs contextuels élaborés par
Champagne(2002) [10].
Variable Définition des variables
SAMU-OR
La disponibilité des ressources informationnelles spécifiques au SAMU-OR
La disponibilité des moyens de communication fonctionnels
La disponibilité des moyens de mobilité équipés avec carburant
Les activités :
L’identification des femmes enceintes par les sages femmes
La sensibilisation des femmes enceintes par les sages femmes
La planification des prises en charge des accouchements
La régulation et le transport des cas urgents par les SF (activités principales) (Annexe III)
La formation et le recyclage des relais communautaires
La mise en place des supports d’information spécifiques
L’identification et le signalement aux sages femmes des signes de début de travail et les signes détectables des complications
L’encadrement des sages femmes des MA (stage de maintien de la compétence)
La réunion de coordination entre MA et MH
L’évaluation de la performance du dispositif au niveau provincial
L’évaluation de la performance du dispositif au niveau local
Les réunions de coordination entre les acteurs externes et internes au niveau provincial
Les réunions de coordination entre les acteurs externes et internes au niveau local
Le fonctionnement en réseau des moyens de communication
Le transport rapide des urgences obstétricales
8
Le mode de gestion
Les mécanismes de communication pour présenter et implanter le SAMU-OR
Ressources humaines et
opérationnels
C lim
at d
’im pl
an ta
tio n
des connaissances
L’intérêt à l’utilisation des interventions basées sur les données
probantes
Confiance Les conflits, travail en collaboration, perception face aux autres intervenants
Compatibilité du changement avec les valeurs
La cohérence entre les stratégies fondamentales des acteurs internes et externes avec les caractéristiques de l’intervention
Implication des acteurs Le support de l’intervention (climat d’implantation)
Structure Les mécanismes de communication, gestion des références et contre références et de soutien entre MA et MH
Apprentissage et leadership collectif La nature des processus d’apprentissage, présence d’activités de formation, distribution de leadership.
Pression de l’environnement institutionnel
Le stratégique, légal
5. METHODES DE COLLECTE DES DONNEES :
La collecte des données a été assurée par trois méthodes de collecte des
données : Les entrevues, l’analyse documentaire et l’observation non
participante.
Les focus groups auprès des personnes relais pour recueillir leurs
perceptions, leurs opinions, leurs croyances et leurs attitudes à l'égard de
l’intervention. Des thèmes ont été abordés dans un contexte du groupe
interactif. La durée de chaque séance varie de 02 à 02h 30 mn.
Les entretiens semi structurés individuels, puisque les thèmes à aborder
ont été prédéfinis (Annexe XII). Ils sont réalisés auprès des acteurs
internes et externes pour permettre l’émergence des propos, qui ne
peuvent être exprimé dans une dynamique de groupe. La durée de
chaque entrevue varie de 30 mn à 01 h 30 mn.
Nous avons testé nos différents outils de collecte de données, notamment
le guide d’entretien auprès de six informateurs clés, en dehors de la
région, Il a été réadapté en fonction des leçons tirées des pré-tests
effectués.
L’observation non participante a été utilisée pour vérifier certains
critères utilisés dans ce manuel.
Les documents consultés ont été les documents administratifs
(circulaires, notes de service, les comptes rendus des réunions avec les
acteurs internes et externes impliqués dans l’intervention, bilans des
activités) et les supports informationnels du programme (registres, fiche
de référence/contre référence, rapports).
Le manuel d’audit pour la certification des structures d’accouchement,
DHSA/UNFPA Edition juillet 2010 a été utilisé pour mesurer la
conformité des structures d’accouchement aux normes de leur
organisation et de fonctionnement.
6. METHODES D’ANALYSE DES DONNEES :
L’Analyse de Contenu a été la méthode la plus répandue pour étudier les
interviews qualitatives (Krippendorff, 2003). Le matériel a été enregistré avec
l’accord des participants. Le matériel a été retranscrit intégralement. Une grille
d’analyse a été élaborée, les informations recueillies ont été codées et traitées.
L’analyse a permis de décrire le matériel d’enquête et en étudie la signification
[12].
L’interprétation des données a été effectuée selon le modèle par appariement
dans le but de comparer la configuration théorique prédite avec la configuration
empirique observée [8].
7. QUALITE DE L’ETUDE :
La validité interne de notre étude s’est basée sur [11] la validité interprétative
fondée sur la validité des analyses (Thompson 1997, Spiggle 1998) associée à une
méthode de démonstration par triangulation. (Lincoln, Denzin, 2000).
La validité externe s’est basée sur [11] l’élimination des biais de la validité
communicationnelle.
La fiabilité des mesures [11] s’est basée sur la justification du choix
méthodologique dans le protocole et dans le corps du mémoire.
8. CONSIDERATIONS ETHIQUES :
La confidentialité et l’anonymat des documents ont été respectés. Les
personnes à rejoindre ont été invitées à participer ou non à la recherche sans
aucune pression. Le consentement oral et éclairé des personnes à interviewer ; des
explications claires leur ont été présentées afin d’assurer leur consentement à
participer à l’entretien semi-directif.
Les demandes d’autorisations de collecte des données ont été adressées à
monsieur le Directeur Régional de la Santé de la région SMD et Monsieur le Wali
Directeur Général des collectivités locales (annexe XI).
11
RESULTATS:
Nous avons réalisé 71 entrevues individuelles avec 26 femmes et 45 hommes et
cinq focus group avec 13 femmes e 19 hommes.
Ils ont intéressé (annexe V) : 25 gestionnaires de santé à différents niveaux, 23
sages femmes, 12 responsables communaux, 32 volontaires communautaires,
deux représentants associatifs et sept chauffeurs.
1. ANALYSE DE LA MISE EN ŒUVRE :
1.1. Bilan des responsabilités de l’implantation:
Au niveau central :
Dans le cadre d’une démarche basée sur la concertation et la participation pour
l’élaboration de la stratégie sanitaire 2008-20121, une commission a été constituée
pour le thème de la mortalité maternelle, les résultats de cette commission ont été
enrichis par les recommandations issues des travaux du colloque organisé en
février 2008, par le ministère de la santé, sous le thème « Ensemble pour la santé à
la santé ». La concertation a été élargie aux ONG, CHU et autres acteurs dans la
santé et a abouti à l’élaboration du plan national pour l’accélération de la
réduction de la mortalité maternelle et néonatale. Ce plan est colligé au niveau de
la direction des hôpitaux et des soins ambulatoires.
Le SAMU obstétrical en milieu rural (action 85) est l’une des actions prioritaires
de ce plan. Un comité de pilotage pour la planification, la coordination et
l’implantation de ce dispositif a été constitué. Il est composé principalement du
directeur de la DHSA, chef de la division des soins ambulatoires, chef du service
de la couverture sanitaire et de l’intégration des activités.
La gestion de l’implantation du SAMU-OR au niveau des sites pilotes a été
confiée à la division des soins ambulatoires au niveau du service de la couverture
sanitaire et de l’intégration des activités.
Les principales activités réalisées dans le cadre de cette action : l’élaboration d’un
document de cadrage de mise en place du SAMU obstétrical en milieu rural,
l’identification de 26 CSCA relevant de 24 provinces d’accès difficile,
1 Plan d’action santé 2008-2012
12
L’organisation d’une journée de lancement en présence des médecins-chefs des SIAAP, mise en réseau des maternités hospitalières et des maisons d’accouchement (système de flotte). L’intégration de la flotte du SAMU obstétrical dans celle qui est en fonction dans les provinces. Le financement de la formation des formateurs provinciaux et des relais avec l’élaboration du guide de référence des agents de santé communautaire en collaboration avec l’OMS.
Des réunions d’information des acteurs internes et externes du système ont été organisées au niveau des provinces. Affectation d’un budget pour l’organisation de la formation des personnes relais. Affectation d’un budget pour le renforcement des structures d’accouchements en matériel médicaux technique. Médiatisation du dispositif. Elaboration des ressources informationnelles pour le suivi de ce dispositif et la prise en charge des principales urgences obstétricales.
Le suivi de ce dispositif a été assuré par des rapports trimestriels, des bilans semestriels et annuels des sites des 24 provinces de l’année 2011 et 2012 ont été réalisés en 2013. L’organisation d’un atelier de recyclage des sages femmes des sites sur l’organisation et le fonctionnement du SAMU-OR, le 18 de juillet 2012 au niveau central. Un planning des supervisions a été élaboré et les premières sorties sur le terrain ont démarré au cours du premier trimestre 2013.
Un forum international sur la mortalité maternelle a été organisé en 2011, à Rabat et qui a été l’occasion de la présentation d’un film documentaire sur le SAMU- OR avec un sous-titrage en anglais.
Le film a été distribué à toutes les régions, et les provinces et sites lieux d’intervention du SAMU- OR. Un consultant a été recruté en 2013, pour la réalisation d’une étude à l’échelle nationale sur l’évaluation de l’implantation et des effets du SAMU-OR. Une formation des formateurs pour la mise en place de 20 nouveaux sites a été organisée en juin 2013 avec la création de deux nouveaux sites à la province de Tiznit et Sidi Ifni.
Cependant on note l’absence d’un cadre formel d’institutionnalisation du dispositif qui définit les rôles et les responsabilités.
Les données portant sur ce bilan de la mise en œuvre ont été récoltées des correspondances adressées aux provinces. Des entrevues individuelles effectuées avec les gestionnaires du programme à différents niveaux, des documents administratifs (Procès verbaux des réunions, état d’avancement du plan national 2008-2012 pour l’accélération de la réduction de la mortalité maternelle et infantile, 15 octobre 2010, Plan d’action santé 2008-2012,compte rendu des formations).
13
Au niveau régional :
Une réunion au niveau de La direction régionale a été tenue à Agadir le 03.12.2009 et à laquelle ont pris part Mr le directeur régional de la santé PI, un représentant de la DHSA avec cinq représentants de deux partenaires régionaux, sur les champs d’action et de collaboration en terme de mise en place du SAMU Obstétrical rural au niveau régional.
La direction régionale est impliquée dans ce dispositif dans le cadre du plan stratégique régional d’accélération de la réduction de la mortalité maternelle et néonatale, le plan de santé rural et le SAMU régional par trois principales activités : Plaidoyer auprès du conseil régional pour le renforcement du parc ambulancier régional, suivi à travers les rapports d’activité par le service de la santé publique et de la surveillance épidémiologique et à l’occasion des réunions dans le cadre du SAMU régional.
Au niveau provincial :
Au niveau de la province d’Ouarzazate :
Une identification avec priorisation des sites potentiels pour l’implantation du SAMU-OR a eu lieu au mois d’Aout 2008. Après la formation de six formateurs (Animatrice santé maternelle, major du SIAAP, un médecin, deux majors de CS et un représentant d’une association) sur le SAMU Obstétrical rural le 04 et 05 décembre 2009, une journée d’information et de sensibilisation a été organisée pour le personnel de la délégation le 04/01/2010, avec désignation d’un comité responsable de la préparation du dossier de plaidoyer présidé par M. le délégué. Au mois de mai 2010, le CSCA Skoura a été choisi pour son implantation. Un crédit a été affecté pour l’achat de matériel medio-technique pour la MA et MH selon les résultats de la certification des MA et MH (106 200 DH).
Elaboration d’un projet de partenariat entre DMS Ouarzazate et province d’Ouarzazate (INDH) pour la mise en place de SAMU-OR le 01 juillet 2010. .
L’Organisation d’une session de formation de 51 PR, quatre chauffeurs, deux animatrices Dar Aloumouma(DAO), un médecin, quatre infirmiers, les 10 et 11 décembre 2010 en partenariat avec l’INDH, autorités locales et le tissu associatif local .Le 02 mars 2011, plaidoyer auprès du gouverneur pour l’implication des communes dans la gratuité du transport des accouchements. Au mois de mars 2011, implantation du système d’information au niveau des MA. Une 2eme formation des PR a eu lieu au mois de septembre 2012.
14
Au niveau de la province de Zagora :
Après la formation de quatre formateurs (deux majors de CS et deux médecins)
les 04 et 05 décembre 2009 sur le SAMU Obstétrical rural, un plan d’action de
mise œuvre du SAMU-OR a été élaboré au mois de mai 2010.Une réunion de
lancement a été organisée pour le personnel du réseau ambulatoire et hospitalier le
07/06/2010. Le médecin-chef de la C/S avait présidé une réunion du travail le
09/06/2010 pour le choix des localités et la discussion des modalités
d’organisation et les moyens de réussite de ce nouveau dispositif. Les personnes
relais ont été identifiées par les agents d’autorité (27 PR) et leur formation a eu
lieu, le 29/03/2011.
Au niveau de la province de Chtouka Ait Baha :
Après la formation de quatre formateurs sur le SAMU Obstétrical rural les 04 et
05 décembre 2009, une session de formation sur l’organisation et le
fonctionnement du SAMU-OR a eu lieu le 04 /11/ 2010 pour neuf PR, deux
chauffeurs et sept personnel de santé. La délégation a procédé à l’acquisition des
GSM et l’achat du matériel médicotechnique pour la MH et MA. Le site Ait Baha
a été opérationnalisé le 04/11/2010 et celui d’Ait Amira, le 15/12/2010. Le
11/07/2012 une réunion de suivi des activités effectuées par les PR a été effectuée
par le staff du SIAAP en présence du représentant des autorités locales et les
responsables du CSCA Ait Baha. Le 11/10/2012 une même réunion a été
effectuée pour le site d’Ait Amira. Un atelier de recyclage des PR a été organisé le
02/11/2012 par le staff du SIAAP pour les deux sites.
1.2. Niveau de mise en œuvre (Figure 2,3 et 4):
Au niveau de la province d’Ouarzazate :
La disponibilité des ressources :
La maison d’accouchement du CSCA n’avait pas atteint le niveau un de
certification alors que la maternité hospitalière provinciale a atteint le niveau un
de certification.
disponibilité des supports d’informations spécifiques était de 100%. La
disponibilité des moyens de communications fonctionnelles étaient de 75%. Celle
des ambulances opérationnelles étaient de 50% (Annexe VI).
15
Niveau d’implantation des activités:
Six activités sur dix sept (6/17) ont atteint un niveau de couverture entre 80 et 100%
en 2012 :
La sensibilisation des femmes enceintes par les sages femmes, la formation des
personnes relais, la mise en place des supports d’information spécifiques, le stage
de maintien de la compétence des sages femmes au niveau de la maternité
provinciale et l’évaluation de la performance du dispositif au niveau provincial
ont atteint un taux de couverture de 100%.
Cependant toutes les sages femmes des maisons d’accouchement interviewées ont
déploré la qualité du stage de maintien de la compétence. Cette information a été
confirmée par la majorité du personnel de santé interviewé au niveau de la
maternité hospitalière et les rapports de stage.
Deux activités sur dix sept (2/17) ont atteint un niveau de couverture entre 60
et 79% en 2012 :
L’identification des femmes enceintes par les sages femmes a connu après une
nette augmentation de 59% en 2010 à 92% en 2011, une déclinaison en 2012,
avec un taux de couverture de 68%.L’identification et la sensibilisation des
femmes enceintes par les PR est passée de 07% en 2011, pour atteindre 68% en
2012.
Deux activités sur dix sept (2/17) ont un niveau de couverture entre 40 et
59% en 2012 :
Le transport des urgences obstétricales était rapide pour 13/17 du personnel en
2011, contre 8/17en 2012. Les réunions entre les acteurs externes et internes au
niveau provincial et local n’ont pas dépassé 50% de l’objectif.
Sept activités sur dix sept (7/17) ont atteint un niveau de couverture entre
zéro et 39% en 2012 :
La planification des prises en charge des accouchements a été assurée en 2011,
alors que 0/2 des sages femmes avaient déclaré qu’elle n’a pas été faite en
2012.De même 4/4 du personnel du CSCA avaient déclaré que la régulation des
cas urgents par les SF et leur transport, les activités principales du SAMU-OR,
ont été assurés en 2011, alors qu’elles ne l’étaient pas en 2012.Les
personnes(13/13) relais ont rapporté qu’ils ont assuré l’identification et le
signalement des signes de début de travail ou des complications en 2011, alors
16
aucun d’eux ne l’a fait en 2012. Les acteurs impliqués dans la communication en
réseau (17/17) ont déclaré qu’elle était assurée en 2011, avec seulement 03/17 en
2012. Aucune réunion de coordination entre la MA et MH et d’évaluation de la
performance du dispositif au niveau local en 2011 et 2012.
Le recoupement de ces informations et de ces données auprès de tous les acteurs
impliqués dans l’activité l’a confirmé (Annexe VII).
Au niveau de la province de Zagora :
La disponibilité des ressources :
Les deux structures d’accouchement n’ont pas atteint le niveau un de certification.
Les relais communautaires formés étaient disponibles à 100%.
La disponibilité des supports d’informations spécifiques était de 75%. La
disponibilité des moyens de communication fonctionnels est de 50%. Ils ont
fonctionné uniquement pendant trois mois en 2012, entre les localités et la MA.
La disponibilité des moyens de mobilité opérationnels était de 25%(Annexe VI).
Niveau d’implantation des activités:
Un grand retard par rapport à la date de lancement de l’implantation des activités
a été notifié.
Quatre activités sur dix sept (4/17) ont atteint un niveau de couverture entre 80 et
100% en 2012 :
La formation des personnes relais, le stage de maintien de la compétence des
sages femmes au niveau de la maternité provinciale, l’évaluation de la
performance du dispositif au niveau provincial et local ont atteint un niveau de
couverture de 100%. Cependant la qualité de la formation des personnes relais
s’est limitée uniquement à l’utilisation d’un seul outil d’échange d’informations :
présentation power point alors que les autres outils n’étaient pas utilisés à savoir le
brainstorming, jeu de rôle, projection de film, photos d’illustration. En plus la
durée était insuffisante (quatre heures). Cette information a été confirmée par la
majorité des acteurs interviewés et ayant participé à la formation.
Une activité sur dix sept (1/17) a un niveau de couverture entre 60 et 79% en
2012 : La Mise en place des supports d’information spécifiques a atteint un taux
de couverture de 75%.
17
Une activité sur dix sept (1/17) a un niveau de couverture entre 40 et 59% en
2012 : L’identification des femmes enceintes par les sages femmes est passée de
70% en 2011, à 53% en 2012.
Onze activités sur dix sept (11/17) ont atteint un niveau de couverture entre
zéro et 39% en 2012 : Les réunions de coordination entre MA et MH et entre les
acteurs externes et internes au niveau local n’ont pas dépassé 25% de couverture.
L’identification des femmes enceintes par les PR n’a atteint que 24% en 2012,
alors qu’il n’existe aucune information sur le degré de couverture des activités de
sensibilisation par les PR. La sensibilisation des femmes enceintes par les sages
femmes n’a pas dépassé 4% en 2011et 2012.
La planification des prises en charge des accouchements, la régulation par les SF
et le transport des cas urgent(activités principales), l’identification et le
signalement aux sages femmes des signes de début de travail ou des
complications, les réunions de coordination entre les acteurs au niveau provincial
n’étaient pas encore intégrées au contexte local. La majorité des acteurs
interviewés ont rapporté que le transport des urgences obstétricales n’était pas
rapide (2/12). Le fonctionnement en réseau des moyens de communication était
partiel (4/12) (Annexe VIII).
La disponibilité des ressources :
Seule la maison d’accouchement d’Ait Baha qui a atteint le niveau deux de
certification alors que la maison d’accouchement Ait Amira et la maternité
hospitalière n’ont pas atteint le niveau un de certification. Un personnel relais
pour trois localités pour les deux sites.
« Au début on a choisi les localités à couvrir dans une vision d’avoir une
personne relais par localité. Lorsqu’on a diffusé l’information peu de gens qui se
sont portés volontaires, on était obligé de mettre une personne pour un ensemble
de localités ».
La disponibilité des supports d’informations spécifiques était de75% à Ait Baha
contre 50% à ait Amira. La disponibilité des moyens de communication
fonctionnels était de 50% au niveau des deux sites. La disponibilité des
ambulances opérationnelles était de 25% au niveau des deux sites (Annexe VI).
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Le niveau d’implantation des activités au niveau de CSCA Ait baha et CSCA Ait Amira:
La mise en place de la plupart des activités au niveau du site Ait Amira a marqué un grand retard.
Quatre activités sur dix sept (4/17) au site Ait Baha et trois sur dix sept (3/17) au site Ait Amira ont atteint un niveau de couverture entre 80 et 100% en 2012 :
Pour les deux sites la formation des relais communautaire, l’évaluation de la performance du dispositif au niveau provincial et les réunions de coordination entre les acteurs externes et internes au niveau provincial ont atteint un taux de couverture de 100% alors que seulement le Site Ait Baha qui a atteint ce niveau pour la sensibilisation des femmes enceintes par les sages femmes.
Trois activités sur dix sept (3/17) ont un niveau de couverture au site Ait Baha entre 60 et 79% en 2012 :
La mise en place des supports d’information a atteint une couverture de 75 %. L’identification des femmes enceintes par les SF et les PR a atteint un taux de couverture de 70%.
Deux activités sur dix sept (2/17) au site Ait Baha et une activité sur dix sept (1/17) au site Ait Amira ont un niveau de couverture entre 40 et 59% en 2012 :
La sensibilisation des femmes enceintes par les PR a atteint un taux de couverture de 56% à Ait Baha et moins de la moitié des personnes interviewées ont rapporté que le transport des urgences obstétricales se fait rapidement (4/9).La mise en place des supports d’information spécifiques a atteint un taux d’ouverture de 50% à Ait Amira.
Huit activités sur dix sept (8/17) au Site Ait Baha et treize activités sur dix sept (13/17) au site Ait Amira ont un niveau de couverture entre zéro et 39% en 2012 :
Cinq activités sur dix sept(5/17) ne sont pas implantés au niveau des deux sites à savoir : les réunions de coordination entre le niveau un et deux, la communication en réseau, la planification des prises en charge des accouchements, la régulation et le transport des cas urgent par les SF(activités principales) et l’encadrement des sages femmes.
19
Pour le Site Ait Baha :
Les réunions de coordination entre les acteurs, l’identification et le signalement
aux sages femmes des signes de début et les réunions d’évaluation locale n’ont
pas dépassé 25%.
Pour le Site Ait Amira :
L’identification et la sensibilisation des femmes enceintes par les PR et les sages
femmes, le transport des urgences obstétricales et les réunions de coordination
entre les acteurs locaux n’ont pas dépassé 36%à Ait Amira (Annexe IX et X).
Le recoupement de ces informations et de ces données auprès de la majorité des
acteurs impliqués dans ces activités l’a confirmé.
Figure 2 : Taux de conformité des structures d’accouchement par DIM
20
Figure 3 : Niveau de conformité des Ressources en 2012.
Figure 4 : Taux de couverture des activités du SAMU-OR par Site en 2012
21
2. LES FACTEURS CONTEXTUELS INFLUENÇANT LE DEGRE DE MISE EN ŒUVRE (Tableau II):
2.1. Site Skoura :
Climat d’implantation :
Eléments relatifs à la stratégie de gestion du changement :
Presque la majorité des acteurs internes et externes impliqués à différents niveaux étaient unanimes quant à l’adoption d’un style participatif pour l’implantation de SAMU-OR, sauf l’hôpital qui n’a pas été impliqué au début dans le processus d’implantation.
« On a été informé par courrier après la fin de l’implantation avec l’affectation d’une flotte hospitalière ».
La vérification de ses informations avec différentes sources de données et différentes méthodes de collecte l’a confirmé.
Plusieurs réunions et plusieurs correspondances ont été réalisées pour communiquer au tour de ce système ce qui avait facilité l’appropriation de son mode de fonctionnement et d’organisation.
Eléments relatifs aux ressources humaines, cognitives et matérielles :
Tous les acteurs au niveau opérationnel étaient unanimes que le nombre de chauffeurs affectés au niveau du site avait grandement influencé la mise en ouvre de l’intervention.
« Le problème, il n’y a qu’une seule ambulance sur place. Le problème se pose si j’ai une autre évacuation».
La plus grande instabilité du personnel impliqué au début dans l’implantation avait un effet négatif sur le programme.
« Je suis là depuis six mois, Je n’ai aucune idée sur le SAMU-OR. J’ai entendu sur l’existence des personnes qui ont des téléphones ».
La presque totalité des interviewés au niveau opérationnel et provincial ont affirmé que la disponibilité du carburant pour la gratuité du transport avait une grande influence sur la globalité du projet.
« Au début les communes n’étaient pas impliquées dans la gratuité, il y avait une pression sur un seul chauffeur de la santé, il faisait deux à trois fois son travail, ce qui avait une influence négative sur le projet, à tel point que le budget d’une année a été consommé dans trois mois ».
22
Eléments relatifs aux incitations :
La majorité des intervenants ont rapporté que les mesures incitatives les plus
importantes étaient au début la formation, l’implication dans le processus de
planification de la mise en œuvre, les réunions de coordination,
l’accompagnement par le niveau hiérarchique et la disponibilité des ressources
suffisantes pour mener les activités.
Certains rapportent que les mesures incitatives financières doivent être liées à la
performance.
« C’est une activité de plus en comparaissant avec les autres structures d’accouchement et l’on reçoit la même indemnité».
Eléments relatifs à la sensibilité à l’utilisation des connaissances :
Seul le niveau stratégique qui était sensibilisé à l’utilisation des interventions
basées sur des données probantes.
« Les expériences de nombreux pays ont montré l’efficacité d’un système de régulation et du transport des femmes qui présentent une complication obstétricale et qui nécessitent une prise en charge en milieu surveillé pour la
réduction de la mortalité maternelle ».
Confiance :
L’existence d’un climat de confiance au début entre les deux niveaux de prise en
charge et entre les PR et la MA avait un effet positif sur l’implantation du
système.
« La plupart des PR accompagnaient les femmes et ils nous faisaient confiance et
lorsqu’on indiquait une référence, elles étaient plus convaincues de la justification de la référence».
Après cette confiance a commencé à se dégrader, en effet la plupart des
professionnels de santé (prestataires et gestionnaires)ont rapporté que la poursuite
du personnel de la maternité en justice a entraîné l’augmentation des références
des accouchements des maisons d’accouchements, ce qui a retenti sur la
disponibilité des ambulances et du carburant et sur la disponibilité des répondeurs
au niveau des MA aux appels des personnes relais de peur d’être responsabilisé,
pour non-port de secours, et a des mésententes entre MA et MH. De plus
l’absence de la communication entre les deux niveaux a accentué cette
mésentente.
23
« On envoie des accouchements à la maternité hospitalière pour avis spécialisé,
ils étaient renvoyés et cela nous a crié des conflits avec notre population ».
« Les sages femmes des MA ne font que référer, 50% des références ne sont pas
justifiées ».
La confiance entre les PR et la MA a été altérée par la suite.
« Les problèmes de carburant ont commencé à se poser. Les PR étaient fâchés».
Compatibilité du changement avec les valeurs :
L’objectif de l’intervention coïncide avec la stratégie des acteurs de santé au
niveau stratégique, tactique.
« C’est une initiative pertinente pour le Maroc qui est prise au niveau local et qui
a été adaptée à notre contexte et qui pourra rapporter mieux que ce quel rapporte
actuellement ».
Au niveau opérationnel, la compatibilité du changement avec les valeurs en place.
« Le SAMU-OR est bon pour nous et en tant que sage femme, on reçoit des
femmes à un stade précoce avant le stade des complications».
L’objectif de l’intervention coïncide avec la stratégie des acteurs externes
(personnes relais, communes, tissu associatif).
« Le projet a démarré avec plus d’enthousiasme, il avait participé à alléger la
population, la famille et l’entourage».
La structure:
La plupart des acteurs impliqués dans l’implantation du système ont rapporté qu’au
début il y avait plusieurs réunions de coordination avec un suivi rapproché.
Cependant la coordination n’a pas été formalisée par la création des comités de suivi.
« Il y avait l’organisation de plusieurs rencontres pour discussion et la recherche
des solutions possibles».
Cependant la coordination n’a pas été développée avec le réseau hospitalier.
« Il faut ré-convoquer tous les partenaires pour réimplanter ce système et intégrer
tous les intervenants pour le réussir ».
24
Les processus d’apprentissage et le leadership présents :
La plupart des intervenants au niveau opérationnel et au niveau provincial ont
rapporté qu’au début il y a le suivi de la mise en place des différents moyens pour
assurer la réussite de cette intervention ce qui a un sentiment d’appartenance à la
même équipe et l’engagement à la réussite du projet grâce à l’organisation des
réunions de coordination, la disponibilité d’un climat d’implantation favorable et la
présence d’un coordonnateur du projet.
Par la suite, suite aux problèmes liés au climat d’implantation (disponibilité du
carburant), le climat de confiance a été touché ce qui a retenti sur l’organisation des
réunions qui constitue un espace d’apprentissage et de développement du Leadership
collectif. Certains acteurs ont rapporté que le départ du coordonnateur du projet a
accentué la situation.
« Un moment on a senti le vide, un relâchement. Les gens qui ont le téléphone ont
commencé à ne plus sentir la charge de la responsabilité, une coupure, une chute
s’est produite, tout le monde commence à travailler tout seul par le départ d’une
personne qui est responsable de la coordination de l’opération».
L’implication des acteurs :
La majorité des acteurs internes et externes étaient favorables à l’implantation du
SAMU-OR de faite qu’il est compatible avec leurs valeurs. Ils se sont impliqués
d’une façon positive.
Le tissu associatif s’est impliqué dans le processus d’identification des personnes
relais et la participation à des campagnes de sensibilisation de la population et le
plaidoyer au près des présidents communaux pour la gratuité du transport.
Uniquement deux communes sur quatre participaient à la gratuité du transport malgré
la contrainte institutionnelle, la mise à la disposition de la santé d’un chauffeur
communal dans le cadre d’un partenariat. Deux autres mobilisaient leurs ambulances
pour le transport des accouchements depuis la localité jusqu’à la MH sans participer à
la gratuité.
« Vu le problème de la fiscalité, pour le résoudre il faut la convergence des politiques
au niveau central, entre le ministère de la santé et ministère de l’intérieur »
25
Il se dégage des déclarations des acteurs au niveau opérationnel que leur implication a
été influencée par le climat de confiance qui a été atteint après cinq mois de début
d’implantation du projet. D'autres part on note une certaine réticence de certains
acteurs au niveau de la maternité hospitalière. Ainsi, ils considèrent qu’ils n’étaient
pas suffisamment inclus dans le processus de planification et d’implantation.
« … La plupart du personnel de la maternité n’a aucune idée sur le SAMU-OR et
quoique je les aie informé, ils sont réticents parce qu'ils n’étaient pas impliqués
dès le départ ».
Les pressions de l’environnement institutionnel :
Quoique l’objectif de l’intervention coïncide avec la stratégie de tous les
représentants communaux, certains ont rapporté que des contraintes d’ordre légal ont
limité leur implication totale dans la gratuite du transport.
« La gratuité, tu ne peux pas l’appliquer. La décision fiscale ne te donne pas cette
autorisation, pour la modifier il faut une décision d’un niveau supérieur».
La quasi-totalité des gestionnaires au niveau provincial et opérationnel ont rapporté
que le niveau stratégique avait apporté un soutien pour l’opérationnalisation de
l’intervention. Cependant certains acteurs ont déploré l’absence d’une circulaire qui
institutionnalise les niveaux de responsabilité ce qui avait limité l’implication des
professionnels de santé au moment où des poursuites judiciaires ont été engagées
contre des professionnels de la maternité.
« ….Pas de circulaire qui organise les relations entre les différents intervenants et
entre le personnel de santé au niveau du CSCA ce qui pose un problème de
responsabilité ».
Eléments relatifs à la stratégie de gestion du changement :
Presque tous les interviewés ont rapporté qu’ils étaient impliqués dans le
processus d’implantation. Des réunions pour communiquer autour des modalités
de fonctionnement ont été organisées.
« Un comité du pilotage de l’intervention a été constitué formé de délégué,
médecin-chef du SIAAP et le directeur de l’hôpital».
26
Des réunions de sensibilisation des partenaires ont été organisées.
« Une réunion a été organisée dans le cadre de la collaboration entre la
délégation et la province (comité provincial de l’INDH), les communes et les
autorités locales. Les PR étaient présents. Ils ont tous apprécié l’idée et près à
collaborer ».
Cependant, il n’y a pas d’association active dans le domaine de la santé ou de
développement dans la zone du projet et que la mise en œuvre des activités était
très étalée sur le temps.
Eléments relatifs aux ressources humaines, cognitives et matérielles :
Presque tous les gestionnaires de santé au niveau local et provincial ont rapporté
qu’au début de l’intervention les ressources humaines affectées au niveau du
CSCA étaient suffisantes. Une convention a été signée avec la commune pour la
mise à disposition d’un chauffeur communal mais n’a pas été honorée. Le site a
connu un mouvement du personnel formé.
La disponibilité des ambulances a retenti sur l’implantation de SAMU-OR, d’une
part l’ambulance de la santé n’est pas adaptée au terrain et souvent en panne,
d'autres part la sollicitation des ambulances communales pour le transport d’autres
urgences avec l’absence de leur contribution à la gratuité du transport.
« Le grand problème était le transport des localités. Vu le problème du transport,
les femmes font des tentatives d’accouchement à domicile et on les recevait
souvent avec des complications fœtales ».
Tous les acteurs au niveau opérationnel et au niveau provincial ont rapporté qu’il
y a un grand retard quant à la mise en place des moyens de communication entre
les localités et la maison d’accouchement.
«La situation est restée stagnante pendant deux ans, vu la limitation du budget et
le changement des responsables de service administratif et économique ».
« Les GSM sont opérationnels uniquement pendant trois mois, on utilise
uniquement notre téléphone ».
Eléments relatifs aux incitations :
Presque tout le personnel au niveau opérationnel a rapporté que la meilleure
motivation est la motivation intrinsèque.
27
« Quoique le SAMU-OR fût une charge de plus, il nous a facilité le travail et c’est
nous qui avions demandé le SAMU-OR ».
Les gestionnaires au niveau provincial ont rapporté qu’à côté des indemnités
d’astreinte et de garde, les indemnités annuelles de déplacement du personnel ont
été distribuées selon un certain nombre de critères ce qui a constitué une source
supplémentaire de motivation du personnel.
Cependant presque tout le personnel relais ont rapporté que la meilleure
motivation est d’ordre financier.
« Ce travail influence nos familles, il lui faut une indemnité symbolique pour
couvrir les frais de consommation d’électricité vu que nous sommes sollicités la
nuit ».
Eléments relatifs à la sensibilité à l’utilisation des connaissances :
Seul le niveau stratégique qui était sensibilisé à l’utilisation des interventions
basées sur les données probantes.
Confiance :
La plupart des acteurs interviewés ont rapporté qu’un climat de confiance a existé
dans le réseau, entre les deux niveaux, malgré la rareté des réunions . Il était
facilité par la communication par la flotte à chaque évacuation. La relation entre la
maison d’accouchement et les personnes relais n’était pas altérée vu la qualité
d’accueil des PR au niveau de la MA.
Compatibilité du changement avec les valeurs :
La perception majoritairement positive de tous les intervenants face au SAMU-
OR a favorisé leur implication.
La structure:
Tous les acteurs au niveau opérationnel et provincial ont relaté la répartition des
tâches entre les différents organes impliqués. Au début de l’implantation le
SIAAP a assuré la supervision des activités, après il y a un relâchement.
L’absence de constitution des comités de coordination au niveau local et
provincial a limité l’opportunité d’apprentissage collectif et de développement du
leadership collectif.
28
« Après la phase du lancement, l’accompagnement, l’encadrement du personnel de santé et des PR, la coordination entre le personnel de santé, les communes et les autorités étaient faibles »
Les processus d’apprentissage et le leadership présents :
La quasi-totalité des interviewés ont rapporté que les occasions d’apprentissage collectif étaient très limitées ce qui n’offre pas les opportunités d’amélioration de la mise en œuvre de ce système.
« Exceptionnellement des réunions au niveau provincial et au niveau local, la plupart des réunions étaient informelles, pas de réunion d’évaluation, mais on réalise des supervisions générales ».
L’implication des acteurs :
Tous les acteurs à tous les niveaux étaient impliqués dans l’implantation à des degrés variables. Cependant cette implication était influencée par l’absence d’une structure organisationnelle pour tous les intervenants et par le climat institutionnel pour les communes.
Les autorités locales ont participé à l’identification des personnes relais Les deux communes mobilisaient leurs ambulances pour le transport des accouchements depuis la localité jusqu’à la MH sans participer à la gratuité.
« On a une solution légale, mais il faut que les PR s’organisent dans un cadre associatif. D'autres part ces gens peuvent exercer leurs activités dans un cadre légal ».
Les pressions de l’environnement institutionnel :
Quoique l’objectif de l’intervention coïncide avec la stratégie des représentants communaux, tous ont rapporté que des contraintes d’ordre légal qui ont limité leur implication totale dans le processus du transport.
« … Mais dans le cadre de la transparence et la réédition des comptes moi aussi je dois me faire protéger. Je dois pas faire des choses qui ne sont pas appuyées par des textes comme la gratuité du transport.»
Lors des entretiens, les équipes provinciales manifestaient leurs besoins d’être soutenues par un accompagnement et l’évaluation de l’état d’avancement des activités sur le terrain par le niveau régional ou central (niveau stratégique et niveau tactique). En effet la supervision programmée par le niveau central n’a pas encore démarré.
29
Climat d’implantation :
Eléments relatifs à la stratégie de gestion du changement :
La plupart des interviewés ont relaté qu’il y a une approche participative et
consensuelle dans le processus de mise en œuvre au niveau du site Ait Baha.
Le site d’Ait Amira a été choisi d’une façon unilatérale avec l’absence d’un
consensus sur la pertinence du choix ce qui a concouru à l’échec de son
implantation.
«Le site d’Ait Amira a été imposé, pas d’ambulance dédiée à la MA. Juste après
le lancement, la MA a été fermée pour des travaux de réaménagement».
La plupart des interviewés au niveau provincial ont rapporté que la maternité
hospitalière n’a pas été impliquée dans le processus et que le processus de
communication avec les partenaires externes s’est limité à la sensibilisation autour
du fonctionnement du système sans pour autant qu’il arrive à un niveau de
solliciter leur contribution.
« La sensibilisation des communes sur le problème et sur le SAMU-OR a été faite
mais pas de plaidoyer. On était conscient que c’est à nous de se déplacer vers les
communes ».
« Le problème de communication et de coordination est flagrant au niveau de
l’hôpital, ils n’adhèrent pas dans cette stratégie, je crois que c’est un problème
d’implication au départ ».
Eléments relatifs aux ressources humaines, cognitives et matérielles :
Presque tous les intervenants interviewés ont rattaché la limitation de la réussite
de l’implantation à l’instabilité du personnel impliqué au départ.
« L’instabilité du personnel de santé formé a entravé l’intervention ».
La majorité des interviewés au niveau opérationnel ont rattaché aussi la limitation
de l’implantation au problème de mauvais état de la majorité des flottes surtout au
site d’Ait Amira.
30
Un autre facteur a été rapporté par la majorité au niveau des deux sites était la
faible couverture de ramassage et la gratuité du transport des accouchements des
localités au niveau des deux sites par les communes et le retard dans la réponse
des ambulanciers communaux.
« Vu le problème du ramassage des localités, on a sensibilisé les PR de
transporter la femme de la localité par n’importe quel moyen disponible ».
La plupart des interviewés au niveau des deux sites ont soulevé la faible
couverture par les PR des localités par la sensibilisation de faite de l’étendu de
leur territoire de responsabilité. Ce qui a poussé les PR au niveau du site d’Ait
Baha à s’organiser dans le cadre d’une association « Association des volontaires
communautaires du cercle Ait Baha ».
Un autre problème soulevé par la plupart, l’absence de couverture médicale des
deux sites.
« Il faut la couverture médicale. Les médecins ne font pas d’astreinte, ce qui
explique l’augmentation du nombre des références».
Eléments relatifs aux incitations :
La plupart des acteurs interviewés ont souligné que la meilleure motivation pour
rendre disponibles et actives les ressources humaines dans cette intervention est la
disponibilité des ressources matérielles et humaines (ambulance gratuite sur place,
flotte fonctionnelle, couverture suffisante en personnel) et la reconnaissance de
l’effort et le respect des engagements pris lors des réunions de coordination.
« On avait fait de badges pour les PR, cela les a motivé».
Certains ont rapporté que la meilleure motivation pour une meilleure incitation est
d’ordre financière.
« Nous sommes démotivées (05 fois), on n’a pas reçu les indemnités de garde
depuis 2010 alors que les autres provinces les ont reçu »
Eléments relatifs à la sensibilité à l’utilisation des connaissances :
Seul le niveau stratégique qui était sensibilisé à l’utilisation des interventions
basées sur les données probantes.
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Confiance :
La plupart des acteurs internes et externes ont rapporté qu’un climat de mauvaise
confiance a régné au sein de la province ce qui avait retenti sur
l’opérationnalisation du SAMU-OR au niveau des deux sites.
« Un vide administratif pendant deux ans au niveau de la province suite à un
climat social très tendu. Avec l’arrivée d’un nouveau leadership, on a commencé
à se réorganiser».
Compatibilité du changement avec les valeurs :
Pas de réticence quant au bien fondé de l’intervention. Et même sur la pertinence
de l’intervention.
« Grâce à ce projet, on a un accès facile à ces personnes et le téléphone nous a
facilité la tâche en tant que sage femme».
La structure:
Tous les professionnels de santé interviewés au niveau de la maternité hospitalière et
au niveau de la maison d’accouchement Ait Amira ont soulevé que les deux
structures ont connu le démarrage des travaux de réaménagement avec le lancement
avec le redéploiement du personnel ce qui a retenti sur les activités de coordination,
de communication, de circulation de l’information et d’apprentissage. A côté de cela,
il n’y avait pas la constitution des comités de coordination. De plus il n’y avait pas
des supervisions des équipes au niveau local.
Les processus d’apprentissage et le leadership présents :
La majorité des interviewés ont rapporté que les occasions d’apprentissage étaient
limitées aux sessions de formation et de recyclage des PR ce qui n’a pas offert pas les
occasions d’amélioration de la mise en œuvre. Ainsi les activités d’apprentissage
individuel prennent de retard pour les niveaux affectés dans les sites.
« Pas de suivi, ni d’évaluation. On n’a plus de discussion de nos problèmes pour
s’améliorer ».
L’implication des acteurs :
Malgré la compatibilité du changement avec les valeurs des acteurs au niveau local et
provincial, le manque de confiance dans le réseau a limité l’implication de tous les
acteurs, sauf le niveau stratégique qui a maintenu son implication par le suivi et le
recyclage des PR et un acteur communal.
32
« La commune intervient dans le domaine de la santé comme entité de
renforcement … Cela ne peut se faire sans ouverture. On soutient toute
intervention dans le cadre d’une collaboration non professionnelle. Je crois qu’il
est temps d’évoluer vers un niveau de partenariat documenté entre les
institutions ».
Les autorités locales, les communes, les associations opérant dans le domaine de
la santé et le personnel de santé ont participé au choix des PR au niveau d’Ait
Baha alors qu’uniquement les agents d’autorité qui ont choisi la liste des PR au
niveau d’Ait Amira en collaboration avec des associations opérant dans le
domaine agricole.
Les pressions de l’environnement institutionnel :
La plupart des responsables communaux ont soulevé le problème des contraintes
réglementaires pour apporter leur appui direct (gratuité du transport, mise à la
disposition de la santé des chauffeurs communaux).
« …Pour la gratuité du transport en tant que conseil communal, on n’a aucun
problème mais on n’a aucun texte qui nous le permet».
Certains acteurs internes ont rapporté que la poursuite de plus en plus en justice
des professionnels de santé surtout de la maternité a un effet néfaste sur
l’implication des professionnels.
« On a remarqué que la majorité des CS dans les zones montagneuses et
lointaines sont transformés en un lieu du transit des femmes qui arrivent en
travail, la SF et le médecin ont peur et ils ne veulent plus prendre le moindre
risque parce qu’ils ne veulent pas être responsabilisés sur un décès maternel. Ils
préférèrent la référer. Le volet de proximité n’est plus là ».
La plupart des gestionnaires ont rapporté que le niveau stratégique avait apporté un
soutien pour l’opérationnalisation de l’intervention par la formation des formateurs
au niveau provincial, la dotation en guide des personnes relais, l’envoi des
correspondances à chaque étape d’implantation. Un budget annuel pour la
formation et le recyclage. Mais il faut un accompagnement sur le terrain.
Certains acteurs ont rapporté l’inexistence d’une circulaire formelle qui définit
l’organisation et le fonctionnement du SAMU-OR avec les niveaux de
responsabilité.
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Tableau II: Synthèse globale des déterminants de l’implantation et par site
Skoura Tagounite Ait Baha Ait Amira Global
Stratégies de gestion du
changement
- Implication de tous les acteurs sauf l’hôpital dans le processus de la mise en œuvre
- Gestion participative de la phase de planification
- Mécanismes de communication multiples
- Implication de tous les acteurs dans le processus de la mise en œuvre
- Gestion participative de la phase de planification
- Presque un seul mécanisme de communisation
- Implication de tous les acteurs sauf l’hôpital dans le processus de la mise en œuvre
- Gestion participative de la phase de planification
- -Mécanismes de communication multiples
- Non implication de la majorité des acteurs dans le processus de la mise en œuvre
- Gestion unilatérale - Presque un seul
mécanisme de communisation
Absence de l’implication de tous les acteurs clés dans le processus de planification de la mise en œuvre ; Gestion participative de la phase de planification dans la majorité des sites Mécanismes de communication pour présenter et imp