Evaluation de l’implantation du Système d’Assistance

Royaume du Maroc

Ministère de la Santé

Ecole nationale de Santé publique

المغربية المملكة

وزارة الصحة

المدرسة الوطنية للصحة العمومية

Centre collaborateur de l’OMS

CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE

FILIERE : Management des organisations de santé

PROMOTION (2011-2013)

ELABORE PAR : Dr Khalid SALMI ENCADRE PAR : Dr Aziz YAHYA

Juillet 2013

INAS, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat

Tél. : (212) 05.37.68.31.62 - Fax (212) 05.37.68.31.61 - BP : 6329 - Rabat - Email : [email protected] - Site Web : www.sante.gov.ma/departement/inas/index.asp

Evaluation de l’implantation du Système d’Assistance Médicale Urgente Obstétricale

en milieu rural

Cas de la Région Souss-Massa-Draa

ii

RESUME

Titre : Evaluation de l’implantation du SAMU Obstétrical rural

Cas de la Région Souss-Massa-Draa

Introduction : La mortalité maternelle et néonatale est un grand enjeu de santé publique. Conscient de ce défi, le ministère de la santé marocain a mis en place le SAMU Obstétrical rural en 2010, basé sur la participation communautaire. Une enquête exploratoire réalisée en 2012, a relevé des dysfonctionnements dans la mise en place de ce système dans la région Souss-Massa-Draa.

L’objectif de l’étude : La présente étude avait pour objectif d’évaluer le niveau de sa mise en œuvre et de documenter les facteurs contextuels de son implantation. Méthodes : Nous avons réalisé une étude qualitative. Le devis d’étude utilisé était, des cas multiples avec des niveaux imbriqués, basée sur l’observation, l’analyse documentaire et la réalisation de 71 entrevues semi structurées et cinq focus groups avec les acteurs clés de l’implantation. La mesure du niveau de la mise en œuvre de l’intervention a été rapportée à l’intégrité de l’intervention.

Les facteurs explicatifs de son niveau d’implantation sont issus du modèle du changement de Champagne(2002). L’analyse des données qualitatives a été faite à l’aide de la méthode d’analyse du contenu suivie d’une triangulation. Résultats : Cette étude a permis de mettre en évidence une disparité du niveau de mise en œuvre. Ainsi pour les ressources, seuls les supports d’informations spécifiques au système qui avaient un niveau de mise en œuvre satisfaisant au niveau de la majorité des sites. Pour les activités, seules la formation des relais communautaires, l’évaluation de la performance du dispositif au niveau provincial et la mise en place des supports d’information spécifiques (3/17) qui avaient un niveau de mise en œuvre satisfaisant au niveau de la majorité des sites. Cependant la majorité des autres composantes, particulièrement la régulation par la sage femme et le transport des urgences obstétricales, composantes principales de l’intervention, éprouvaient des difficultés pour s’implanter au niveau des quatre sites.

Les facteurs contextuels ayant influencé positivement l’intervention sont la compatibilité du changement avec les valeurs et le support du niveau stratégique. Les facteurs l’ayant entravé seraient en relation avec le climat d’implantation, la confiance dans le réseau, la structure organisationnelle, la pression institutionnelle, le leadership et l’apprentissage collectif. Conclusion : Les résultats indiquent qu’il y a place à beaucoup d’amélioration, notamment la mise en œuvre de la structure organisationnelle, la disponibilité des ressources, l’implication des acteurs clés dans le processus de planification et la ratification des conventions de partenariat. Mots clés : Implantation, SAMU, mortalité maternelle, participation communautaire, Urgence Obstétricale et Néonatale

iii

SUMMARY:

Title: Evaluation of the implementation of UMAS Rural Obstetrical. Case of the Souss-Massa-Draa Region

Introduction: Maternal and neonatal mortality is a major public health issue. Conscious of this challenge, the Moroccan Ministry of Health has established the Rural Obstetrical UMAS in 2010 based on the community participation. An exploratory investigation carried out in 2012 has identified the dysfunctions in the implementation of this system in the Souss-Massa-Draa Region.

Objective: This study aimed to assess the level of implementation and document the contextual factors of its establishment.

Methods: We conducted a qualitative study. The study design was used with multiple cases with imbricate levels, based on the observation, document analysis and the realization of 71 semi-structured interviews and five focus groups with key stakeholders in the implementation. Measuring the implementation of the intervention has been reported to the integrity of the intervention.

Factors explaining the level of implementation result from the model of the Champagne change (2002). Qualitative data analysis was made using the method of content analysis followed by triangulation.

Results: This study has highlighted a disparity in the level of implementation. And for resources, only information supports specific to the system who relay a satisfactory level of implementation work at most sites supports. For activities, only formation of the Community relays, the evaluation of the performance of the device at the provincial level and the establishment of specific information support (3/17) who have a level of implementation satisfying on the level of the majority of the sites.. However the majority of other components, particularly the regulation by the midwife and transport of obstetric emergencies, the main components of the intervention, had difficulties to implement at the four sites.

The contextual factors that positively influenced the intervention are compatible with the values of change and supporting the strategic level.

The factors that have hindered might be connected with the climate establishment, the trust in the network, organizational structure, institutional pressure, leadership and collective learning.

Conclusion: The results indicate that there is considerable room for improvement, including the implementation of the organizational structure, the availability of resources, the involvement of key stakeholders in the planning process and the ratification of partnership.

Keywords: Implementation, UMAS, Maternal mortality, Community participation, emergency obstetric and neonatal.

iv

ملخص

لهـذا وإدراكـا . موميـة الع للـصحة تحـدي بالنـسبة و الموالـد الأمهـات وفيـات تعتبـر :مقدمةــصحة وزارة وضــعت التحــدي، ــة ال ــة المــساعدة نظــام المغربي ــدالاســتعجالية ل الطبي لتولي

استكـشافي مـسح حـدد قـد و .المجتمعية المشاركة أساس على 2010 عام بالعالم القروي .درعه ماسة سوس جهة في النظام هذا تنفيذ في القصور أوجه 2012 عام يأجر

.لتنفيذه السياقية العوامل وتوثيق التنفيذ مستوى تقييم هو الهدف: الدراسةف هد

و متعـددة حـالات مـع الدراسـة تـصميم اسـتخدام مث ـ حيـت نوعية دراسة أجرينا: الأساليب منظمـة شبه مقابلة 71 وتنفيذ ،الوثائق وتحليل الملاحظة، أساس على متداخلة، وياتمست

تنفيـذ ى مستوقياس ثم.التنفيذ في الرئيسيين المتدخلين مع المناقشة مجموعات خمسو .البرنامج نزاهة عبر قياس التدخل

مـستوى سرتف ـ التـي العوامـل من اجل معرفـة )2002 ( الشمبان التغير للباحث نموذجاعتمدنا المـضمون متبوعــاً تحليــل طريقـة باســتخدام النوعيـة البيانــات تحليـل إجــراء ثـم .التنفيـذ تثليثال بعملية

، فقــطللمــواردبالنــسبة . التنفيــذ مــستوى فــي تفــاوت وجــود الدراســة هــذه أبــرزت :النتــائج . المواقــعمعظــم فــي مــرض مــستوىالخــاص بالبرنــامج لــه معلومــاتام الظــتواجــد ن مــستوى

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دعـم مـع التغييـر قـيم مع البرنامج توافق التدخل على إيجابيا أثرت التي السياقية العوامل الاستراتيجي المستوى على

ــلل بالنــسبة ــي لعوام ــذ الأعاقــت الت ــاخب مرتبطــة تنفي ــذمن ــشبكة، فــي الثقــة ، التنفي ال .الجماعي والتعلم القيادة،ياتالمؤسس الضغط التنظيمي، الهيكل

تنفيــذ ذلــك فــي بمــا للتحــسين، كبيـرا مجــالا هنــاك أن إلــى تــشير النتــائج إن: صـة الخلا التخطــيط عمليـة فـي الرئيـسيين المتـدخلين إشــراك المـوارد، تـوافر التنظيمـي، الهيكـل

.الشراكة اتياتفاق علىوالتصديق

المجتمعية، طوارئ المشاركة الأمهات، وفيات ،SAMU، التنفيذ :الأساسيةالكلمات .ةالولاد حديثي و التوليد

v

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ............................................................................................. 1

METHODES ...................................................................................................... 4

1. TYPE D’ETUDE ......................................................................................... 4

2. CONTEXTE DE L’ETUDE ........................................................................ 4

3. POPULATION A L’ETUDE ....................................................................... 5

4. MESURES : ................................................................................................. 6

5. METHODES DE COLLECTE DES DONNEES ......................................... 9

6. METHODES D’ANALYSE DES DONNEES ........................................... 10

7. QUALITE DE L’ETUDE .......................................................................... 10

8. CONSIDERATIONS ETHIQUES ............................................................. 10

RESULTATS ................................................................................................... 11

1. ANALYSE DE LA MISE EN ŒUVRE ..................................................... 11

1.1. Bilan des responsabilités de l’implantation........................................... 11

1.2. Niveau de mise en œuvre ..................................................................... 14

2. LES FACTEURS CONTEXTUELS INFLUENÇANT LE DEGRE DE MISE EN ŒUVRE .................................................................................................. 21

DISCUSSION................................................................................................... 35

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ................................................. 45

ANNEXES

vi

LISTE DES TABLEAUX

TABLEAU I : Variables à l’étude.......................................................................... 7

Tableau II : Synthèse des déterminants de l’implantation par

Site ................................................................................................................................. 33

LISTE DES FIGURES

FIGURE 1 : Facteurs à considérer pour l’implantation du changement dans

les organisations ............................................................................................................ 3

FIGURE 2 : Taux de conformité des structures d’accouchement par DIM ............... 19

FIGURE 3 : Niveau de conformité des ressources ...................................................... 20

FIGURE 4 : Taux de couverture des activités du SAMU-OR par Site....................... 20

vii

LISTE DES ABREVIATIONS

ASC : Agent de santé communautaire

CSCA : Centre de santé communal avec maison d’accouchement

DHSA : Direction des hôpitaux et des soins ambulatoires

INDH : Initiative nationale de développement humain

MS : Ministère de la santé

OMD : Objectifs du millénaire pour le développement

PR : Personnes relais

RSMD : Région Souss Massa Draa

SAMU : Service d’assistance médicale urgente

SAMU -OR : Système d’assistance médicale urgente obstétricale rural

SIAAP : Service du réseau d’infrastructure et d’actions ambulatoires

provincial

SONU : Soins obstétricaux et néonataux d’urgence

UO : Urgences obstétricales

1

INTRODUCTION

La mortalité maternelle et néonatale pose un grave problème de santé publique

dans le monde surtout dans les pays en voie du développement.

En effet, à l’échelle mondiale la mortalité maternelle en 2010, est de 210 décès

maternel pour 100 0000 naissances vivantes soit 786 décès maternel par jour,

99 % de ces décès surviennent dans les pays en voie de développement [1].

À l’échelle nationale, le ratio de mortalité maternelle est passé de 359 décès

maternel par 100 000 NV (ENPS 85) à 112 décès maternels par 100 000 NV

(HCP 2009-2010) soit une réduction de 68% avec un taux annuel de réduction de

5.1% .La mortalité néonatale est de 19 pour mille naissances vivantes en 2011[1].

Des efforts considérables ont été déployés pour atteindre l’objectif OMD5 et

OMD4, mais restent insuffisants, des iniquités persistent dans l’accès aux soins

obstétricaux entre milieu urbain/rural, entre régions et entre niveau socio-

économiques [2]. Le ratio de mortalité maternelle en milieu rural est deux fois

plus important qu’en milieu urbain (148 contre 73 décès pour 100 000 naissances

vivantes) [2].

En souscrivant aux objectifs du Millénaire pour le développement (OMD), le

Maroc s’est engagé à réduire de trois quarts la mortalité maternelle (OMD5) [2].

Pour l’atteindre, il faut avoir un rythme annuel de baisse de 5.5% [1].Et de deux

tiers la mortalité des enfants de moins de cinq ans (OMD4) [2].

Selon l’enquête confidentielle réalisée pour les décès maternels en 2009, le délai

que les familles passent pour prendre la décision et/ou l’éloignement étaient les

principaux facteurs associés aux décès à domicile dans respectivement 28% et

26.4% [3].

L’un des axes d’intervention proposés pour remédier à cette problématique, dans

le plan d’action 2008-2012, du ministère de la santé, est la réduction des barrières

d’accès financier et physique aux SONU et d’assurer un transport sanitaire en cas

de besoin [4].

L’un des leviers d’action de cet axe est la mise en place d’un système d’assistance

médicale aux urgences obstétricales en milieu rural [5]. Il s’agit d’un dispositif de

régulation des urgences obstétricales en milieu rural ; il est basé sur la création

2

d’une interface entre la sage femme de la maison d’accouchement, les relais

communautaires, l’ambulancier et l’équipe de la maternité hospitalière ; grâce aux

moyens de communication dont ils disposent. Ils interviennent en cas de

complications obstétricales ou néonatales survenues à domicile pour référer

rapidement vers la structure la plus adaptée à la prise en charge (Annexe I).

Le lancement de l’expérience à l’échelle nationale a été donné le 02 juin 2010,

dans 26 centres de santé communaux avec maison d’accouchement de 24

provinces, couvrant 1570 localités parmi les plus enclavées [4 ; 5]. Les premiers

SAMU obstétricaux en milieu rural sont fonctionnels depuis septembre 2010 [5].

Une enquête exploratoire au niveau de la région SMD a permis de relever les

dysfonctionnements suivants : Faiblesse de l’articulation et la coordination des

différents niveaux de prise en charge, désengagement de certaines ressources

communautaires, ambiguïté des rôles et des responsabilités, problème de

disponibilité continue des moyens de mobilité et du carburant dans certains sites,

absence de régulation des urgences obstétricales au niveau de certaines maisons

d’accouchements et certaines maternités provinciales et la faiblesse du système de

monitoring des activités.

Pour accélérer la réduction de la mortalité maternelle et néonatale, Le plan

d’action sectoriel du ministère de la santé 2012-2016 prévoit, le renforcement de

SAMU obstétrical rural à travers son extension à 20 nouveaux sites relevant des

zones inaccessibles et sous couvertes.

L’objectif général de cette évaluation n’était pas de statuer sur l’efficacité de la

stratégie, mais plutôt d’analyser l’implantation de SAMU-OR pour améliorer sa

mise en ouvre afin de garantir son efficacité. Pour répondre à notre objectif, nous

nous sommes posé les questions de recherche suivantes à savoir :

Quel est le degré de mise en œuvre du SAMU-OR au niveau de la région SMD ?

Quels sont les facteurs contextuels influençant la mise en œuvre de ce système au

niveau régional ?

Quelles sont les solutions et des alternatives qui pourraient contribuer à une

meilleure implantation de l’intervention dans sa globalité ?

3

Notre étude rentre dans le cadre des recherches sur les changements

organisationnels. Elle a approché le changement selon différentes perspectives du

modèle de Champagne(2002) qui s'est révélée, d'après notre revue de la littérature

parmi les modèles les plus aptes à étudier les changements (Annexe IV). Ainsi,

nous avons opté pour ce modèle théorique intégrateur. De plus ce cadre d’analyse

permet d’expliciter certaines relations entre les déterminants identifiés, ce qui

permet une meilleure compréhension de la problématique et surtout que ce

système nouvellement implanté au Maroc n’a pas encore fait l’objet d’aucune

évaluation de l’implantation.

Figure 1 : Facteurs à considérer pour l’implantation du changement dans les organisations :

Climat d’implantation

Incitations ressources humaines

Matérielles

Cognitives

Stratégies de gestion du changement

Sensibilité à l’utilisation des connaissances

Structure

Organicité

Complexité

Intégration

Pression de l’environnement technique et institutionnel

Source : Inspiré de Klein et Sorra (1996), Hage (1999) et Van de Ven (1999)

Apprentissage et leadership collectif

Succès de l’implantation

Confiance Implication

Compatibilité du changement avec les valeurs

4

METHODES

1. TYPE D’ETUDE :

Il s’agit d’une étude évaluative de type 1b selon la classification(Annexe IV)

développée par Champagne et collaborateurs qui a pour but d’analyser les

déterminants contextuels du degré de mise en œuvre[6] du système d’assistance

médicale aux urgences obstétricales à la région SMD, couvrant une période de trois

mois (Mars, Avril et Mai 2013).Pour atteindre les objectifs de l’étude, nous avons

utilisé une approche qualitative. Le devis de l’étude choisi est : l’étude de cas

multiples avec des niveaux d’analyse imbriqués, afin de répondre à nos questions,

sur le "comment" et le "pourquoi" aussi dans un contexte contemporain où les

frontières entre le phénomène à étudier et son contexte ne sont pas clairement

évidentes [13].

Les cas multiples de notre étude étaient les quatre sites d’implantation du SAMU-

OR au niveau de trois provinces de la région Souss-Massa-daraa : CSCA Skoura

(Province de Ouarzazate), CSCA Tagounite (Province de Zagora) et CSCA Ait

Baha, CSCA Ait Amira (Province de Chtouka Ait Baha). Ces quatre sites ont été

tous choisis conformément aux recommandations de Eisenhardt, 1989[7] pour

augmenter la validité externe de l’étude.

2. CONTEXTE DE L’ETUDE :

La RSMD est située au centre du Maroc, c’est la porte du désert avec une part de

10% de la superficie nationale. La population rurale représente 40,33% de la

population totale de la région en 2010.

Le CSCA de Skoura couvre quatre communes avec une population rurale de 66

078 habitants en 2012 avec1638 naissances attendues. La zone couverte par le

SAMU-OR est en grande partie montagneuse avec 17 localités classées pauvres et

38 localités enclavées. Le CSCA se trouve à 40 km de la maternité provinciale. Le

taux d’AMS est de 23% en 2012, contre 26% en 2009.

Le CSCA de Tagounite couvre deux communes avec une population rurale de

30 106 habitants au milieu rural, 1028 naissances attendues en 2012. La zone

couverte par le site est surtout montagneuse avec 25 localités enclavées .43% de la

population à plus de six km du CSCA. Le taux d’accouchement en milieu

surveillé est de 8% en 2012, contre 9,7% en 2009. Le CSCA se trouve à 65 km de

la maternité hospitalière.

5

Le CSCA d’Ait Baha couvre trois communes avec une population de 25 428

habitants à prédominance rurale (80%) et montagneuse. 48% de la population à

plus de six km. 509 naissances attendues en 2012, avec un taux d’accouchement

en milieu surveillé en 2012, de 44% contre 33% en 2009, le CSUA se trouve à 30

km de la maternité hospitalière.

Le CSCA Ait Amira se trouve à 15 km de la maternité hospitalière. Il assure la

couverture d’une seule commune rurale avec une population de 53 728 habitants

sur une zone surtout sous forme de plaine. Les naissances attendues sont de 1295

en 2012. Le taux d’accouchement en 2012 est de 03%.

3. POPULATION A L’ETUDE :

Nos sources d’informations (unités d’observation) étaient représentées par les

différents niveaux d’explication de l’implantation de SAMU-OR pour représenter

une diversité des points de vue impliqués dans l’implantation du SAMU-OR.

L’étude a comporté quatre niveaux d’analyse (Annexe V) :

Le niveau d’analyse opérationnel : Auprès des sages femmes des CSCA, les

chauffeurs ambulanciers, les gestionnaires des CSCA notamment les médecins-

chefs des CSCA, les représentants communaux, les personnes relais et les

représentants des associations locales.

Le niveau d’analyse provincial : auprès des animatrices provinciales de la

santé maternelle, les chefs du service du réseau d’infrastructure et d’actions

ambulatoires provinciales, les infirmiers chefs du SIAAP, les délégués du MS,

les administrateurs économes provinciaux, les sages femmes des maternités

provinciales, le gynécologue obstétricien responsable de la maternité

Hospitalière, le directeur de l’hôpital et le représentant des collectivités locales.

Le niveau d’analyse régional : Le Directeur Régional de la Santé, le chef du

service de la santé publique et de la surveillance épidémiologique.

Le niveau d’analyse central : le Chef de la Division des Soins Ambulatoires et

le point focal national du SAMU-OR au niveau de la DHSA. Au niveau de

chaque site, la collecte des données a été faite jusqu’à saturation pour les profils

identiques.

6

4. MESURES (TABLEAU I):

L’analyse de l’implantation a été faite en deux phases, la première phase était la

détermination du niveau d’implantation du SAMU-OR (Annexe II). La mesure

du degré de mise en œuvre des différentes composantes du programme a été

rapportée à la mesure de L’intégrité du programme [8]. Le diagnostic sur l’écart

par rapport aux objectifs de répondre aux normes en ressources et des activités

selon quatre paliers :

<40%(très insatisfaisant),

40-59%(insatisfaisant),

60-79%(satisfaisant),

80% et plus (Très satisfaisant).

Pour les structures d’accouchements, quatre dimensions(DIM) de la qualité ont

été évaluées selon les critères définis au niveau du manuel d’audit de

certification des structures d’accouchements(Annexe XIII) pour mesurer le

niveau de conformité aux normes SONU [9] : DIM1 (Accès aux soins) ;

DIM2 (Fonctionnalité SONU) ; DIM3 (Qualité de la prise en charge) et DIM

4 (Qualité de Management).

Pour la de certification : Niveau 1 : DIM1 et DIM2≥ 80%

Niveau 2 : DIM1 et DIM2 et DIM3 ≥80%

Niveau 3 : Les quatre DIM ≥80%.

Pour les ressources : Selon la grille (Annexe XIV) .Pour les activités à partir

des rapports d’activité et des entrevues.

La deuxième phase était la détermination des facteurs contextuels qui agissent

sur l’intervention positivement ou négativement (Annexe IV) en utilisant le

modèle théorique intégrateur des différents facteurs contextuels élaborés par

Champagne(2002) [10].

7

Tableau I : variables à l’étude.

Variable Définition des variables

Variables dépendantes

Niveau de mise en œuvre du

SAMU-OR

Les ressources :

Les structures d’accouchements

La disponibilité des personnes relais

La disponibilité des ressources informationnelles spécifiques au SAMU-OR

La disponibilité des moyens de communication fonctionnels

La disponibilité des moyens de mobilité équipés avec carburant

Les activités :

L’identification des femmes enceintes par les PR

La sensibilisation des femmes enceintes par les PR

L’identification des femmes enceintes par les sages femmes

La sensibilisation des femmes enceintes par les sages femmes

La planification des prises en charge des accouchements

La régulation et le transport des cas urgents par les SF (activités principales) (Annexe III)

La formation et le recyclage des relais communautaires

La mise en place des supports d’information spécifiques

L’identification et le signalement aux sages femmes des signes de début de travail et les signes détectables des complications

L’encadrement des sages femmes des MA (stage de maintien de la compétence)

La réunion de coordination entre MA et MH

L’évaluation de la performance du dispositif au niveau provincial

L’évaluation de la performance du dispositif au niveau local

Les réunions de coordination entre les acteurs externes et internes au niveau provincial

Les réunions de coordination entre les acteurs externes et internes au niveau local

Le fonctionnement en réseau des moyens de communication

Le transport rapide des urgences obstétricales

8

Variables indépendantes

Stratégies de gestion du

changement

Le processus de planification de la mise en œuvre

Le mode de gestion

Les mécanismes de communication pour présenter et implanter le SAMU-OR

Ressources humaines et

matérielles

Leur disponibilité

Ressources cognitives Les compétences et connaissances des gestionnaires et acteurs

opérationnels

Incitations Les mesures de motivation mises en place

Clim

at d

’impl

anta

tion

Sensibilité à l’utilisation

des connaissances

L’intérêt à l’utilisation des interventions basées sur les données

probantes

Confiance Les conflits, travail en collaboration, perception face aux autres intervenants

Compatibilité du changement avec les valeurs

La cohérence entre les stratégies fondamentales des acteurs internes et externes avec les caractéristiques de l’intervention

Implication des acteurs Le support de l’intervention (climat d’implantation)

Structure Les mécanismes de communication, gestion des références et contre références et de soutien entre MA et MH

Apprentissage et leadership collectif La nature des processus d’apprentissage, présence d’activités de formation, distribution de leadership.

Pression de l’environnement institutionnel

Le stratégique, légal

9

5. METHODES DE COLLECTE DES DONNEES :

La collecte des données a été assurée par trois méthodes de collecte des

données : Les entrevues, l’analyse documentaire et l’observation non

participante.

Les focus groups auprès des personnes relais pour recueillir leurs

perceptions, leurs opinions, leurs croyances et leurs attitudes à l'égard de

l’intervention. Des thèmes ont été abordés dans un contexte du groupe

interactif. La durée de chaque séance varie de 02 à 02h 30 mn.

Les entretiens semi structurés individuels, puisque les thèmes à aborder

ont été prédéfinis (Annexe XII). Ils sont réalisés auprès des acteurs

internes et externes pour permettre l’émergence des propos, qui ne

peuvent être exprimé dans une dynamique de groupe. La durée de

chaque entrevue varie de 30 mn à 01 h 30 mn.

Nous avons testé nos différents outils de collecte de données, notamment

le guide d’entretien auprès de six informateurs clés, en dehors de la

région, Il a été réadapté en fonction des leçons tirées des pré-tests

effectués.

L’observation non participante a été utilisée pour vérifier certains

critères utilisés dans ce manuel.

Les documents consultés ont été les documents administratifs

(circulaires, notes de service, les comptes rendus des réunions avec les

acteurs internes et externes impliqués dans l’intervention, bilans des

activités) et les supports informationnels du programme (registres, fiche

de référence/contre référence, rapports).

Le manuel d’audit pour la certification des structures d’accouchement,

DHSA/UNFPA Edition juillet 2010 a été utilisé pour mesurer la

conformité des structures d’accouchement aux normes de leur

organisation et de fonctionnement.

10

6. METHODES D’ANALYSE DES DONNEES :

L’Analyse de Contenu a été la méthode la plus répandue pour étudier les

interviews qualitatives (Krippendorff, 2003). Le matériel a été enregistré avec

l’accord des participants. Le matériel a été retranscrit intégralement. Une grille

d’analyse a été élaborée, les informations recueillies ont été codées et traitées.

L’analyse a permis de décrire le matériel d’enquête et en étudie la signification

[12].

L’interprétation des données a été effectuée selon le modèle par appariement

dans le but de comparer la configuration théorique prédite avec la configuration

empirique observée [8].

7. QUALITE DE L’ETUDE :

La validité interne de notre étude s’est basée sur [11] la validité interprétative

fondée sur la validité des analyses (Thompson 1997, Spiggle 1998) associée à une

méthode de démonstration par triangulation. (Lincoln, Denzin, 2000).

La validité externe s’est basée sur [11] l’élimination des biais de la validité

communicationnelle.

La fiabilité des mesures [11] s’est basée sur la justification du choix

méthodologique dans le protocole et dans le corps du mémoire.

8. CONSIDERATIONS ETHIQUES :

La confidentialité et l’anonymat des documents ont été respectés. Les

personnes à rejoindre ont été invitées à participer ou non à la recherche sans

aucune pression. Le consentement oral et éclairé des personnes à interviewer ; des

explications claires leur ont été présentées afin d’assurer leur consentement à

participer à l’entretien semi-directif.

Les demandes d’autorisations de collecte des données ont été adressées à

monsieur le Directeur Régional de la Santé de la région SMD et Monsieur le Wali

Directeur Général des collectivités locales (annexe XI).

11

RESULTATS:

Nous avons réalisé 71 entrevues individuelles avec 26 femmes et 45 hommes et

cinq focus group avec 13 femmes e 19 hommes.

Ils ont intéressé (annexe V) : 25 gestionnaires de santé à différents niveaux, 23

sages femmes, 12 responsables communaux, 32 volontaires communautaires,

deux représentants associatifs et sept chauffeurs.

1. ANALYSE DE LA MISE EN ŒUVRE :

1.1. Bilan des responsabilités de l’implantation:

Au niveau central :

Dans le cadre d’une démarche basée sur la concertation et la participation pour

l’élaboration de la stratégie sanitaire 2008-20121, une commission a été constituée

pour le thème de la mortalité maternelle, les résultats de cette commission ont été

enrichis par les recommandations issues des travaux du colloque organisé en

février 2008, par le ministère de la santé, sous le thème « Ensemble pour la santé à

la santé ». La concertation a été élargie aux ONG, CHU et autres acteurs dans la

santé et a abouti à l’élaboration du plan national pour l’accélération de la

réduction de la mortalité maternelle et néonatale. Ce plan est colligé au niveau de

la direction des hôpitaux et des soins ambulatoires.

Le SAMU obstétrical en milieu rural (action 85) est l’une des actions prioritaires

de ce plan. Un comité de pilotage pour la planification, la coordination et

l’implantation de ce dispositif a été constitué. Il est composé principalement du

directeur de la DHSA, chef de la division des soins ambulatoires, chef du service

de la couverture sanitaire et de l’intégration des activités.

La gestion de l’implantation du SAMU-OR au niveau des sites pilotes a été

confiée à la division des soins ambulatoires au niveau du service de la couverture

sanitaire et de l’intégration des activités.

Les principales activités réalisées dans le cadre de cette action : l’élaboration d’un

document de cadrage de mise en place du SAMU obstétrical en milieu rural,

l’identification de 26 CSCA relevant de 24 provinces d’accès difficile,

1 Plan d’action santé 2008-2012

12

L’organisation d’une journée de lancement en présence des médecins-chefs des SIAAP, mise en réseau des maternités hospitalières et des maisons d’accouchement (système de flotte). L’intégration de la flotte du SAMU obstétrical dans celle qui est en fonction dans les provinces. Le financement de la formation des formateurs provinciaux et des relais avec l’élaboration du guide de référence des agents de santé communautaire en collaboration avec l’OMS.

Des réunions d’information des acteurs internes et externes du système ont été organisées au niveau des provinces. Affectation d’un budget pour l’organisation de la formation des personnes relais. Affectation d’un budget pour le renforcement des structures d’accouchements en matériel médicaux technique. Médiatisation du dispositif. Elaboration des ressources informationnelles pour le suivi de ce dispositif et la prise en charge des principales urgences obstétricales.

Le suivi de ce dispositif a été assuré par des rapports trimestriels, des bilans semestriels et annuels des sites des 24 provinces de l’année 2011 et 2012 ont été réalisés en 2013. L’organisation d’un atelier de recyclage des sages femmes des sites sur l’organisation et le fonctionnement du SAMU-OR, le 18 de juillet 2012 au niveau central. Un planning des supervisions a été élaboré et les premières sorties sur le terrain ont démarré au cours du premier trimestre 2013.

Un forum international sur la mortalité maternelle a été organisé en 2011, à Rabat et qui a été l’occasion de la présentation d’un film documentaire sur le SAMU- OR avec un sous-titrage en anglais.

Le film a été distribué à toutes les régions, et les provinces et sites lieux d’intervention du SAMU- OR. Un consultant a été recruté en 2013, pour la réalisation d’une étude à l’échelle nationale sur l’évaluation de l’implantation et des effets du SAMU-OR. Une formation des formateurs pour la mise en place de 20 nouveaux sites a été organisée en juin 2013 avec la création de deux nouveaux sites à la province de Tiznit et Sidi Ifni.

Cependant on note l’absence d’un cadre formel d’institutionnalisation du dispositif qui définit les rôles et les responsabilités.

Les données portant sur ce bilan de la mise en œuvre ont été récoltées des correspondances adressées aux provinces. Des entrevues individuelles effectuées avec les gestionnaires du programme à différents niveaux, des documents administratifs (Procès verbaux des réunions, état d’avancement du plan national 2008-2012 pour l’accélération de la réduction de la mortalité maternelle et infantile, 15 octobre 2010, Plan d’action santé 2008-2012,compte rendu des formations).

13

Au niveau régional :

Une réunion au niveau de La direction régionale a été tenue à Agadir le 03.12.2009 et à laquelle ont pris part Mr le directeur régional de la santé PI, un représentant de la DHSA avec cinq représentants de deux partenaires régionaux, sur les champs d’action et de collaboration en terme de mise en place du SAMU Obstétrical rural au niveau régional.

La direction régionale est impliquée dans ce dispositif dans le cadre du plan stratégique régional d’accélération de la réduction de la mortalité maternelle et néonatale, le plan de santé rural et le SAMU régional par trois principales activités : Plaidoyer auprès du conseil régional pour le renforcement du parc ambulancier régional, suivi à travers les rapports d’activité par le service de la santé publique et de la surveillance épidémiologique et à l’occasion des réunions dans le cadre du SAMU régional.

Au niveau provincial :

Au niveau de la province d’Ouarzazate :

Une identification avec priorisation des sites potentiels pour l’implantation du SAMU-OR a eu lieu au mois d’Aout 2008. Après la formation de six formateurs (Animatrice santé maternelle, major du SIAAP, un médecin, deux majors de CS et un représentant d’une association) sur le SAMU Obstétrical rural le 04 et 05 décembre 2009, une journée d’information et de sensibilisation a été organisée pour le personnel de la délégation le 04/01/2010, avec désignation d’un comité responsable de la préparation du dossier de plaidoyer présidé par M. le délégué. Au mois de mai 2010, le CSCA Skoura a été choisi pour son implantation. Un crédit a été affecté pour l’achat de matériel medio-technique pour la MA et MH selon les résultats de la certification des MA et MH (106 200 DH).

Elaboration d’un projet de partenariat entre DMS Ouarzazate et province d’Ouarzazate (INDH) pour la mise en place de SAMU-OR le 01 juillet 2010. .

L’Organisation d’une session de formation de 51 PR, quatre chauffeurs, deux animatrices Dar Aloumouma(DAO), un médecin, quatre infirmiers, les 10 et 11 décembre 2010 en partenariat avec l’INDH, autorités locales et le tissu associatif local .Le 02 mars 2011, plaidoyer auprès du gouverneur pour l’implication des communes dans la gratuité du transport des accouchements. Au mois de mars 2011, implantation du système d’information au niveau des MA. Une 2eme formation des PR a eu lieu au mois de septembre 2012.

14

Au niveau de la province de Zagora :

Après la formation de quatre formateurs (deux majors de CS et deux médecins)

les 04 et 05 décembre 2009 sur le SAMU Obstétrical rural, un plan d’action de

mise œuvre du SAMU-OR a été élaboré au mois de mai 2010.Une réunion de

lancement a été organisée pour le personnel du réseau ambulatoire et hospitalier le

07/06/2010. Le médecin-chef de la C/S avait présidé une réunion du travail le

09/06/2010 pour le choix des localités et la discussion des modalités

d’organisation et les moyens de réussite de ce nouveau dispositif. Les personnes

relais ont été identifiées par les agents d’autorité (27 PR) et leur formation a eu

lieu, le 29/03/2011.

Au niveau de la province de Chtouka Ait Baha :

Après la formation de quatre formateurs sur le SAMU Obstétrical rural les 04 et

05 décembre 2009, une session de formation sur l’organisation et le

fonctionnement du SAMU-OR a eu lieu le 04 /11/ 2010 pour neuf PR, deux

chauffeurs et sept personnel de santé. La délégation a procédé à l’acquisition des

GSM et l’achat du matériel médicotechnique pour la MH et MA. Le site Ait Baha

a été opérationnalisé le 04/11/2010 et celui d’Ait Amira, le 15/12/2010. Le

11/07/2012 une réunion de suivi des activités effectuées par les PR a été effectuée

par le staff du SIAAP en présence du représentant des autorités locales et les

responsables du CSCA Ait Baha. Le 11/10/2012 une même réunion a été

effectuée pour le site d’Ait Amira. Un atelier de recyclage des PR a été organisé le

02/11/2012 par le staff du SIAAP pour les deux sites.

1.2. Niveau de mise en œuvre (Figure 2,3 et 4):

Au niveau de la province d’Ouarzazate :

La disponibilité des ressources :

La maison d’accouchement du CSCA n’avait pas atteint le niveau un de

certification alors que la maternité hospitalière provinciale a atteint le niveau un

de certification.

Les volontaires communautaires formés étaient disponibles à 100%. La

disponibilité des supports d’informations spécifiques était de 100%. La

disponibilité des moyens de communications fonctionnelles étaient de 75%. Celle

des ambulances opérationnelles étaient de 50% (Annexe VI).

15

Niveau d’implantation des activités:

Six activités sur dix sept (6/17) ont atteint un niveau de couverture entre 80 et 100%

en 2012 :

La sensibilisation des femmes enceintes par les sages femmes, la formation des

personnes relais, la mise en place des supports d’information spécifiques, le stage

de maintien de la compétence des sages femmes au niveau de la maternité

provinciale et l’évaluation de la performance du dispositif au niveau provincial

ont atteint un taux de couverture de 100%.

Cependant toutes les sages femmes des maisons d’accouchement interviewées ont

déploré la qualité du stage de maintien de la compétence. Cette information a été

confirmée par la majorité du personnel de santé interviewé au niveau de la

maternité hospitalière et les rapports de stage.

Deux activités sur dix sept (2/17) ont atteint un niveau de couverture entre 60

et 79% en 2012 :

L’identification des femmes enceintes par les sages femmes a connu après une

nette augmentation de 59% en 2010 à 92% en 2011, une déclinaison en 2012,

avec un taux de couverture de 68%.L’identification et la sensibilisation des

femmes enceintes par les PR est passée de 07% en 2011, pour atteindre 68% en

2012.

Deux activités sur dix sept (2/17) ont un niveau de couverture entre 40 et

59% en 2012 :

Le transport des urgences obstétricales était rapide pour 13/17 du personnel en

2011, contre 8/17en 2012. Les réunions entre les acteurs externes et internes au

niveau provincial et local n’ont pas dépassé 50% de l’objectif.

Sept activités sur dix sept (7/17) ont atteint un niveau de couverture entre

zéro et 39% en 2012 :

La planification des prises en charge des accouchements a été assurée en 2011,

alors que 0/2 des sages femmes avaient déclaré qu’elle n’a pas été faite en

2012.De même 4/4 du personnel du CSCA avaient déclaré que la régulation des

cas urgents par les SF et leur transport, les activités principales du SAMU-OR,

ont été assurés en 2011, alors qu’elles ne l’étaient pas en 2012.Les

personnes(13/13) relais ont rapporté qu’ils ont assuré l’identification et le

signalement des signes de début de travail ou des complications en 2011, alors

16

aucun d’eux ne l’a fait en 2012. Les acteurs impliqués dans la communication en

réseau (17/17) ont déclaré qu’elle était assurée en 2011, avec seulement 03/17 en

2012. Aucune réunion de coordination entre la MA et MH et d’évaluation de la

performance du dispositif au niveau local en 2011 et 2012.

Le recoupement de ces informations et de ces données auprès de tous les acteurs

impliqués dans l’activité l’a confirmé (Annexe VII).

Au niveau de la province de Zagora :


Les deux structures d’accouchement n’ont pas atteint le niveau un de certification.

Les relais communautaires formés étaient disponibles à 100%.

La disponibilité des supports d’informations spécifiques était de 75%. La

disponibilité des moyens de communication fonctionnels est de 50%. Ils ont

fonctionné uniquement pendant trois mois en 2012, entre les localités et la MA.

La disponibilité des moyens de mobilité opérationnels était de 25%(Annexe VI).

Niveau d’implantation des activités:

Un grand retard par rapport à la date de lancement de l’implantation des activités

a été notifié.

Quatre activités sur dix sept (4/17) ont atteint un niveau de couverture entre 80 et

100% en 2012 :

La formation des personnes relais, le stage de maintien de la compétence des

sages femmes au niveau de la maternité provinciale, l’évaluation de la

performance du dispositif au niveau provincial et local ont atteint un niveau de

couverture de 100%. Cependant la qualité de la formation des personnes relais

s’est limitée uniquement à l’utilisation d’un seul outil d’échange d’informations :

présentation power point alors que les autres outils n’étaient pas utilisés à savoir le

brainstorming, jeu de rôle, projection de film, photos d’illustration. En plus la

durée était insuffisante (quatre heures). Cette information a été confirmée par la

majorité des acteurs interviewés et ayant participé à la formation.

Une activité sur dix sept (1/17) a un niveau de couverture entre 60 et 79% en

2012 : La Mise en place des supports d’information spécifiques a atteint un taux

de couverture de 75%.

17

Une activité sur dix sept (1/17) a un niveau de couverture entre 40 et 59% en

2012 : L’identification des femmes enceintes par les sages femmes est passée de

70% en 2011, à 53% en 2012.

Onze activités sur dix sept (11/17) ont atteint un niveau de couverture entre

zéro et 39% en 2012 : Les réunions de coordination entre MA et MH et entre les

acteurs externes et internes au niveau local n’ont pas dépassé 25% de couverture.

L’identification des femmes enceintes par les PR n’a atteint que 24% en 2012,

alors qu’il n’existe aucune information sur le degré de couverture des activités de

sensibilisation par les PR. La sensibilisation des femmes enceintes par les sages

femmes n’a pas dépassé 4% en 2011et 2012.

La planification des prises en charge des accouchements, la régulation par les SF

et le transport des cas urgent(activités principales), l’identification et le

signalement aux sages femmes des signes de début de travail ou des

complications, les réunions de coordination entre les acteurs au niveau provincial

n’étaient pas encore intégrées au contexte local. La majorité des acteurs

interviewés ont rapporté que le transport des urgences obstétricales n’était pas

rapide (2/12). Le fonctionnement en réseau des moyens de communication était

partiel (4/12) (Annexe VIII).

Au niveau de la province de Chtouka Ait Baha :


Seule la maison d’accouchement d’Ait Baha qui a atteint le niveau deux de

certification alors que la maison d’accouchement Ait Amira et la maternité

hospitalière n’ont pas atteint le niveau un de certification. Un personnel relais

pour trois localités pour les deux sites.

« Au début on a choisi les localités à couvrir dans une vision d’avoir une

personne relais par localité. Lorsqu’on a diffusé l’information peu de gens qui se

sont portés volontaires, on était obligé de mettre une personne pour un ensemble

de localités ».

La disponibilité des supports d’informations spécifiques était de75% à Ait Baha

contre 50% à ait Amira. La disponibilité des moyens de communication

fonctionnels était de 50% au niveau des deux sites. La disponibilité des

ambulances opérationnelles était de 25% au niveau des deux sites (Annexe VI).

18

Le niveau d’implantation des activités au niveau de CSCA Ait baha et CSCA Ait Amira:

La mise en place de la plupart des activités au niveau du site Ait Amira a marqué un grand retard.

Quatre activités sur dix sept (4/17) au site Ait Baha et trois sur dix sept (3/17) au site Ait Amira ont atteint un niveau de couverture entre 80 et 100% en 2012 :

Pour les deux sites la formation des relais communautaire, l’évaluation de la performance du dispositif au niveau provincial et les réunions de coordination entre les acteurs externes et internes au niveau provincial ont atteint un taux de couverture de 100% alors que seulement le Site Ait Baha qui a atteint ce niveau pour la sensibilisation des femmes enceintes par les sages femmes.

Trois activités sur dix sept (3/17) ont un niveau de couverture au site Ait Baha entre 60 et 79% en 2012 :

La mise en place des supports d’information a atteint une couverture de 75 %. L’identification des femmes enceintes par les SF et les PR a atteint un taux de couverture de 70%.

Deux activités sur dix sept (2/17) au site Ait Baha et une activité sur dix sept (1/17) au site Ait Amira ont un niveau de couverture entre 40 et 59% en 2012 :

La sensibilisation des femmes enceintes par les PR a atteint un taux de couverture de 56% à Ait Baha et moins de la moitié des personnes interviewées ont rapporté que le transport des urgences obstétricales se fait rapidement (4/9).La mise en place des supports d’information spécifiques a atteint un taux d’ouverture de 50% à Ait Amira.

Huit activités sur dix sept (8/17) au Site Ait Baha et treize activités sur dix sept (13/17) au site Ait Amira ont un niveau de couverture entre zéro et 39% en 2012 :

Cinq activités sur dix sept(5/17) ne sont pas implantés au niveau des deux sites à savoir : les réunions de coordination entre le niveau un et deux, la communication en réseau, la planification des prises en charge des accouchements, la régulation et le transport des cas urgent par les SF(activités principales) et l’encadrement des sages femmes.

19

Pour le Site Ait Baha :

Les réunions de coordination entre les acteurs, l’identification et le signalement

aux sages femmes des signes de début et les réunions d’évaluation locale n’ont

pas dépassé 25%.

Pour le Site Ait Amira :

L’identification et la sensibilisation des femmes enceintes par les PR et les sages

femmes, le transport des urgences obstétricales et les réunions de coordination

entre les acteurs locaux n’ont pas dépassé 36%à Ait Amira (Annexe IX et X).

Le recoupement de ces informations et de ces données auprès de la majorité des

acteurs impliqués dans ces activités l’a confirmé.

Figure 2 : Taux de conformité des structures d’accouchement par DIM

20

Figure 3 : Niveau de conformité des Ressources en 2012.

Figure 4 : Taux de couverture des activités du SAMU-OR par Site en 2012

21

2. LES FACTEURS CONTEXTUELS INFLUENÇANT LE DEGRE DE MISE EN ŒUVRE (Tableau II):

2.1. Site Skoura :

Climat d’implantation :

Eléments relatifs à la stratégie de gestion du changement :

Presque la majorité des acteurs internes et externes impliqués à différents niveaux étaient unanimes quant à l’adoption d’un style participatif pour l’implantation de SAMU-OR, sauf l’hôpital qui n’a pas été impliqué au début dans le processus d’implantation.

« On a été informé par courrier après la fin de l’implantation avec l’affectation d’une flotte hospitalière ».

La vérification de ses informations avec différentes sources de données et différentes méthodes de collecte l’a confirmé.

Plusieurs réunions et plusieurs correspondances ont été réalisées pour communiquer au tour de ce système ce qui avait facilité l’appropriation de son mode de fonctionnement et d’organisation.

Eléments relatifs aux ressources humaines, cognitives et matérielles :

Tous les acteurs au niveau opérationnel étaient unanimes que le nombre de chauffeurs affectés au niveau du site avait grandement influencé la mise en ouvre de l’intervention.

« Le problème, il n’y a qu’une seule ambulance sur place. Le problème se pose si j’ai une autre évacuation».

La plus grande instabilité du personnel impliqué au début dans l’implantation avait un effet négatif sur le programme.

« Je suis là depuis six mois, Je n’ai aucune idée sur le SAMU-OR. J’ai entendu sur l’existence des personnes qui ont des téléphones ».

La presque totalité des interviewés au niveau opérationnel et provincial ont affirmé que la disponibilité du carburant pour la gratuité du transport avait une grande influence sur la globalité du projet.

« Au début les communes n’étaient pas impliquées dans la gratuité, il y avait une pression sur un seul chauffeur de la santé, il faisait deux à trois fois son travail, ce qui avait une influence négative sur le projet, à tel point que le budget d’une année a été consommé dans trois mois ».

22

Eléments relatifs aux incitations :

La majorité des intervenants ont rapporté que les mesures incitatives les plus

importantes étaient au début la formation, l’implication dans le processus de

planification de la mise en œuvre, les réunions de coordination,

l’accompagnement par le niveau hiérarchique et la disponibilité des ressources

suffisantes pour mener les activités.

Certains rapportent que les mesures incitatives financières doivent être liées à la

performance.

« C’est une activité de plus en comparaissant avec les autres structures d’accouchement et l’on reçoit la même indemnité».

Eléments relatifs à la sensibilité à l’utilisation des connaissances :

Seul le niveau stratégique qui était sensibilisé à l’utilisation des interventions

basées sur des données probantes.

« Les expériences de nombreux pays ont montré l’efficacité d’un système de régulation et du transport des femmes qui présentent une complication obstétricale et qui nécessitent une prise en charge en milieu surveillé pour la

réduction de la mortalité maternelle ».

Confiance :

L’existence d’un climat de confiance au début entre les deux niveaux de prise en

charge et entre les PR et la MA avait un effet positif sur l’implantation du

système.

« La plupart des PR accompagnaient les femmes et ils nous faisaient confiance et

lorsqu’on indiquait une référence, elles étaient plus convaincues de la justification de la référence».

Après cette confiance a commencé à se dégrader, en effet la plupart des

professionnels de santé (prestataires et gestionnaires)ont rapporté que la poursuite

du personnel de la maternité en justice a entraîné l’augmentation des références

des accouchements des maisons d’accouchements, ce qui a retenti sur la

disponibilité des ambulances et du carburant et sur la disponibilité des répondeurs

au niveau des MA aux appels des personnes relais de peur d’être responsabilisé,

pour non-port de secours, et a des mésententes entre MA et MH. De plus

l’absence de la communication entre les deux niveaux a accentué cette

mésentente.

23

« On envoie des accouchements à la maternité hospitalière pour avis spécialisé,

ils étaient renvoyés et cela nous a crié des conflits avec notre population ».

« Les sages femmes des MA ne font que référer, 50% des références ne sont pas

justifiées ».

La confiance entre les PR et la MA a été altérée par la suite.

« Les problèmes de carburant ont commencé à se poser. Les PR étaient fâchés».

Compatibilité du changement avec les valeurs :

L’objectif de l’intervention coïncide avec la stratégie des acteurs de santé au

niveau stratégique, tactique.

« C’est une initiative pertinente pour le Maroc qui est prise au niveau local et qui

a été adaptée à notre contexte et qui pourra rapporter mieux que ce quel rapporte

actuellement ».

Au niveau opérationnel, la compatibilité du changement avec les valeurs en place.

« Le SAMU-OR est bon pour nous et en tant que sage femme, on reçoit des

femmes à un stade précoce avant le stade des complications».

L’objectif de l’intervention coïncide avec la stratégie des acteurs externes

(personnes relais, communes, tissu associatif).

« Le projet a démarré avec plus d’enthousiasme, il avait participé à alléger la

population, la famille et l’entourage».

La structure:

La plupart des acteurs impliqués dans l’implantation du système ont rapporté qu’au

début il y avait plusieurs réunions de coordination avec un suivi rapproché.

Cependant la coordination n’a pas été formalisée par la création des comités de suivi.

« Il y avait l’organisation de plusieurs rencontres pour discussion et la recherche

des solutions possibles».

Cependant la coordination n’a pas été développée avec le réseau hospitalier.

« Il faut ré-convoquer tous les partenaires pour réimplanter ce système et intégrer

tous les intervenants pour le réussir ».

24

Les processus d’apprentissage et le leadership présents :

La plupart des intervenants au niveau opérationnel et au niveau provincial ont

rapporté qu’au début il y a le suivi de la mise en place des différents moyens pour

assurer la réussite de cette intervention ce qui a un sentiment d’appartenance à la

même équipe et l’engagement à la réussite du projet grâce à l’organisation des

réunions de coordination, la disponibilité d’un climat d’implantation favorable et la

présence d’un coordonnateur du projet.

Par la suite, suite aux problèmes liés au climat d’implantation (disponibilité du

carburant), le climat de confiance a été touché ce qui a retenti sur l’organisation des

réunions qui constitue un espace d’apprentissage et de développement du Leadership

collectif. Certains acteurs ont rapporté que le départ du coordonnateur du projet a

accentué la situation.

« Un moment on a senti le vide, un relâchement. Les gens qui ont le téléphone ont

commencé à ne plus sentir la charge de la responsabilité, une coupure, une chute

s’est produite, tout le monde commence à travailler tout seul par le départ d’une

personne qui est responsable de la coordination de l’opération».

L’implication des acteurs :

La majorité des acteurs internes et externes étaient favorables à l’implantation du

SAMU-OR de faite qu’il est compatible avec leurs valeurs. Ils se sont impliqués

d’une façon positive.

Le tissu associatif s’est impliqué dans le processus d’identification des personnes

relais et la participation à des campagnes de sensibilisation de la population et le

plaidoyer au près des présidents communaux pour la gratuité du transport.

Uniquement deux communes sur quatre participaient à la gratuité du transport malgré

la contrainte institutionnelle, la mise à la disposition de la santé d’un chauffeur

communal dans le cadre d’un partenariat. Deux autres mobilisaient leurs ambulances

pour le transport des accouchements depuis la localité jusqu’à la MH sans participer à

la gratuité.

« Vu le problème de la fiscalité, pour le résoudre il faut la convergence des politiques

au niveau central, entre le ministère de la santé et ministère de l’intérieur »

25

Il se dégage des déclarations des acteurs au niveau opérationnel que leur implication a

été influencée par le climat de confiance qui a été atteint après cinq mois de début

d’implantation du projet. D'autres part on note une certaine réticence de certains

acteurs au niveau de la maternité hospitalière. Ainsi, ils considèrent qu’ils n’étaient

pas suffisamment inclus dans le processus de planification et d’implantation.

« … La plupart du personnel de la maternité n’a aucune idée sur le SAMU-OR et

quoique je les aie informé, ils sont réticents parce qu'ils n’étaient pas impliqués

dès le départ ».

Les pressions de l’environnement institutionnel :

Quoique l’objectif de l’intervention coïncide avec la stratégie de tous les

représentants communaux, certains ont rapporté que des contraintes d’ordre légal ont

limité leur implication totale dans la gratuite du transport.

« La gratuité, tu ne peux pas l’appliquer. La décision fiscale ne te donne pas cette

autorisation, pour la modifier il faut une décision d’un niveau supérieur».

La quasi-totalité des gestionnaires au niveau provincial et opérationnel ont rapporté

que le niveau stratégique avait apporté un soutien pour l’opérationnalisation de

l’intervention. Cependant certains acteurs ont déploré l’absence d’une circulaire qui

institutionnalise les niveaux de responsabilité ce qui avait limité l’implication des

professionnels de santé au moment où des poursuites judiciaires ont été engagées

contre des professionnels de la maternité.

« ….Pas de circulaire qui organise les relations entre les différents intervenants et

entre le personnel de santé au niveau du CSCA ce qui pose un problème de

responsabilité ».

2.2. Site Tagounite :



Presque tous les interviewés ont rapporté qu’ils étaient impliqués dans le

processus d’implantation. Des réunions pour communiquer autour des modalités

de fonctionnement ont été organisées.

« Un comité du pilotage de l’intervention a été constitué formé de délégué,

médecin-chef du SIAAP et le directeur de l’hôpital».

26

Des réunions de sensibilisation des partenaires ont été organisées.

« Une réunion a été organisée dans le cadre de la collaboration entre la

délégation et la province (comité provincial de l’INDH), les communes et les

autorités locales. Les PR étaient présents. Ils ont tous apprécié l’idée et près à

collaborer ».

Cependant, il n’y a pas d’association active dans le domaine de la santé ou de

développement dans la zone du projet et que la mise en œuvre des activités était

très étalée sur le temps.


Presque tous les gestionnaires de santé au niveau local et provincial ont rapporté

qu’au début de l’intervention les ressources humaines affectées au niveau du

CSCA étaient suffisantes. Une convention a été signée avec la commune pour la

mise à disposition d’un chauffeur communal mais n’a pas été honorée. Le site a

connu un mouvement du personnel formé.

La disponibilité des ambulances a retenti sur l’implantation de SAMU-OR, d’une

part l’ambulance de la santé n’est pas adaptée au terrain et souvent en panne,

d'autres part la sollicitation des ambulances communales pour le transport d’autres

urgences avec l’absence de leur contribution à la gratuité du transport.

« Le grand problème était le transport des localités. Vu le problème du transport,

les femmes font des tentatives d’accouchement à domicile et on les recevait

souvent avec des complications fœtales ».

Tous les acteurs au niveau opérationnel et au niveau provincial ont rapporté qu’il

y a un grand retard quant à la mise en place des moyens de communication entre

les localités et la maison d’accouchement.

«La situation est restée stagnante pendant deux ans, vu la limitation du budget et

le changement des responsables de service administratif et économique ».

« Les GSM sont opérationnels uniquement pendant trois mois, on utilise

uniquement notre téléphone ».


Presque tout le personnel au niveau opérationnel a rapporté que la meilleure

motivation est la motivation intrinsèque.

27

« Quoique le SAMU-OR fût une charge de plus, il nous a facilité le travail et c’est

nous qui avions demandé le SAMU-OR ».

Les gestionnaires au niveau provincial ont rapporté qu’à côté des indemnités

d’astreinte et de garde, les indemnités annuelles de déplacement du personnel ont

été distribuées selon un certain nombre de critères ce qui a constitué une source

supplémentaire de motivation du personnel.

Cependant presque tout le personnel relais ont rapporté que la meilleure

motivation est d’ordre financier.

« Ce travail influence nos familles, il lui faut une indemnité symbolique pour

couvrir les frais de consommation d’électricité vu que nous sommes sollicités la

nuit ».



basées sur les données probantes.

Confiance :

La plupart des acteurs interviewés ont rapporté qu’un climat de confiance a existé

dans le réseau, entre les deux niveaux, malgré la rareté des réunions . Il était

facilité par la communication par la flotte à chaque évacuation. La relation entre la

maison d’accouchement et les personnes relais n’était pas altérée vu la qualité

d’accueil des PR au niveau de la MA.


La perception majoritairement positive de tous les intervenants face au SAMU-

OR a favorisé leur implication.

La structure:

Tous les acteurs au niveau opérationnel et provincial ont relaté la répartition des

tâches entre les différents organes impliqués. Au début de l’implantation le

SIAAP a assuré la supervision des activités, après il y a un relâchement.

L’absence de constitution des comités de coordination au niveau local et

provincial a limité l’opportunité d’apprentissage collectif et de développement du

leadership collectif.

28

« Après la phase du lancement, l’accompagnement, l’encadrement du personnel de santé et des PR, la coordination entre le personnel de santé, les communes et les autorités étaient faibles »


La quasi-totalité des interviewés ont rapporté que les occasions d’apprentissage collectif étaient très limitées ce qui n’offre pas les opportunités d’amélioration de la mise en œuvre de ce système.

« Exceptionnellement des réunions au niveau provincial et au niveau local, la plupart des réunions étaient informelles, pas de réunion d’évaluation, mais on réalise des supervisions générales ».


Tous les acteurs à tous les niveaux étaient impliqués dans l’implantation à des degrés variables. Cependant cette implication était influencée par l’absence d’une structure organisationnelle pour tous les intervenants et par le climat institutionnel pour les communes.

Les autorités locales ont participé à l’identification des personnes relais Les deux communes mobilisaient leurs ambulances pour le transport des accouchements depuis la localité jusqu’à la MH sans participer à la gratuité.

« On a une solution légale, mais il faut que les PR s’organisent dans un cadre associatif. D'autres part ces gens peuvent exercer leurs activités dans un cadre légal ».


Quoique l’objectif de l’intervention coïncide avec la stratégie des représentants communaux, tous ont rapporté que des contraintes d’ordre légal qui ont limité leur implication totale dans le processus du transport.

« … Mais dans le cadre de la transparence et la réédition des comptes moi aussi je dois me faire protéger. Je dois pas faire des choses qui ne sont pas appuyées par des textes comme la gratuité du transport.»

Lors des entretiens, les équipes provinciales manifestaient leurs besoins d’être soutenues par un accompagnement et l’évaluation de l’état d’avancement des activités sur le terrain par le niveau régional ou central (niveau stratégique et niveau tactique). En effet la supervision programmée par le niveau central n’a pas encore démarré.

29

2.3. Site Ait Baha et Ait Amira :



La plupart des interviewés ont relaté qu’il y a une approche participative et

consensuelle dans le processus de mise en œuvre au niveau du site Ait Baha.

Le site d’Ait Amira a été choisi d’une façon unilatérale avec l’absence d’un

consensus sur la pertinence du choix ce qui a concouru à l’échec de son

implantation.

«Le site d’Ait Amira a été imposé, pas d’ambulance dédiée à la MA. Juste après

le lancement, la MA a été fermée pour des travaux de réaménagement».

La plupart des interviewés au niveau provincial ont rapporté que la maternité

hospitalière n’a pas été impliquée dans le processus et que le processus de

communication avec les partenaires externes s’est limité à la sensibilisation autour

du fonctionnement du système sans pour autant qu’il arrive à un niveau de

solliciter leur contribution.

« La sensibilisation des communes sur le problème et sur le SAMU-OR a été faite

mais pas de plaidoyer. On était conscient que c’est à nous de se déplacer vers les

communes ».

« Le problème de communication et de coordination est flagrant au niveau de

l’hôpital, ils n’adhèrent pas dans cette stratégie, je crois que c’est un problème

d’implication au départ ».


Presque tous les intervenants interviewés ont rattaché la limitation de la réussite

de l’implantation à l’instabilité du personnel impliqué au départ.

« L’instabilité du personnel de santé formé a entravé l’intervention ».

La majorité des interviewés au niveau opérationnel ont rattaché aussi la limitation

de l’implantation au problème de mauvais état de la majorité des flottes surtout au

site d’Ait Amira.

30

Un autre facteur a été rapporté par la majorité au niveau des deux sites était la

faible couverture de ramassage et la gratuité du transport des accouchements des

localités au niveau des deux sites par les communes et le retard dans la réponse

des ambulanciers communaux.

« Vu le problème du ramassage des localités, on a sensibilisé les PR de

transporter la femme de la localité par n’importe quel moyen disponible ».

La plupart des interviewés au niveau des deux sites ont soulevé la faible

couverture par les PR des localités par la sensibilisation de faite de l’étendu de

leur territoire de responsabilité. Ce qui a poussé les PR au niveau du site d’Ait

Baha à s’organiser dans le cadre d’une association « Association des volontaires

communautaires du cercle Ait Baha ».

Un autre problème soulevé par la plupart, l’absence de couverture médicale des

deux sites.

« Il faut la couverture médicale. Les médecins ne font pas d’astreinte, ce qui

explique l’augmentation du nombre des références».


La plupart des acteurs interviewés ont souligné que la meilleure motivation pour

rendre disponibles et actives les ressources humaines dans cette intervention est la

disponibilité des ressources matérielles et humaines (ambulance gratuite sur place,

flotte fonctionnelle, couverture suffisante en personnel) et la reconnaissance de

l’effort et le respect des engagements pris lors des réunions de coordination.

« On avait fait de badges pour les PR, cela les a motivé».

Certains ont rapporté que la meilleure motivation pour une meilleure incitation est

d’ordre financière.

« Nous sommes démotivées (05 fois), on n’a pas reçu les indemnités de garde

depuis 2010 alors que les autres provinces les ont reçu »



basées sur les données probantes.

31

Confiance :

La plupart des acteurs internes et externes ont rapporté qu’un climat de mauvaise

confiance a régné au sein de la province ce qui avait retenti sur

l’opérationnalisation du SAMU-OR au niveau des deux sites.

« Un vide administratif pendant deux ans au niveau de la province suite à un

climat social très tendu. Avec l’arrivée d’un nouveau leadership, on a commencé

à se réorganiser».


Pas de réticence quant au bien fondé de l’intervention. Et même sur la pertinence

de l’intervention.

« Grâce à ce projet, on a un accès facile à ces personnes et le téléphone nous a

facilité la tâche en tant que sage femme».

La structure:

Tous les professionnels de santé interviewés au niveau de la maternité hospitalière et

au niveau de la maison d’accouchement Ait Amira ont soulevé que les deux

structures ont connu le démarrage des travaux de réaménagement avec le lancement

avec le redéploiement du personnel ce qui a retenti sur les activités de coordination,

de communication, de circulation de l’information et d’apprentissage. A côté de cela,

il n’y avait pas la constitution des comités de coordination. De plus il n’y avait pas

des supervisions des équipes au niveau local.


La majorité des interviewés ont rapporté que les occasions d’apprentissage étaient

limitées aux sessions de formation et de recyclage des PR ce qui n’a pas offert pas les

occasions d’amélioration de la mise en œuvre. Ainsi les activités d’apprentissage

individuel prennent de retard pour les niveaux affectés dans les sites.

« Pas de suivi, ni d’évaluation. On n’a plus de discussion de nos problèmes pour

s’améliorer ».


Malgré la compatibilité du changement avec les valeurs des acteurs au niveau local et

provincial, le manque de confiance dans le réseau a limité l’implication de tous les

acteurs, sauf le niveau stratégique qui a maintenu son implication par le suivi et le

recyclage des PR et un acteur communal.

32

« La commune intervient dans le domaine de la santé comme entité de

renforcement … Cela ne peut se faire sans ouverture. On soutient toute

intervention dans le cadre d’une collaboration non professionnelle. Je crois qu’il

est temps d’évoluer vers un niveau de partenariat documenté entre les

institutions ».

Les autorités locales, les communes, les associations opérant dans le domaine de

la santé et le personnel de santé ont participé au choix des PR au niveau d’Ait

Baha alors qu’uniquement les agents d’autorité qui ont choisi la liste des PR au

niveau d’Ait Amira en collaboration avec des associations opérant dans le

domaine agricole.


La plupart des responsables communaux ont soulevé le problème des contraintes

réglementaires pour apporter leur appui direct (gratuité du transport, mise à la

disposition de la santé des chauffeurs communaux).

« …Pour la gratuité du transport en tant que conseil communal, on n’a aucun

problème mais on n’a aucun texte qui nous le permet».

Certains acteurs internes ont rapporté que la poursuite de plus en plus en justice

des professionnels de santé surtout de la maternité a un effet néfaste sur

l’implication des professionnels.

« On a remarqué que la majorité des CS dans les zones montagneuses et

lointaines sont transformés en un lieu du transit des femmes qui arrivent en

travail, la SF et le médecin ont peur et ils ne veulent plus prendre le moindre

risque parce qu’ils ne veulent pas être responsabilisés sur un décès maternel. Ils

préférèrent la référer. Le volet de proximité n’est plus là ».

La plupart des gestionnaires ont rapporté que le niveau stratégique avait apporté un

soutien pour l’opérationnalisation de l’intervention par la formation des formateurs

au niveau provincial, la dotation en guide des personnes relais, l’envoi des

correspondances à chaque étape d’implantation. Un budget annuel pour la

formation et le recyclage. Mais il faut un accompagnement sur le terrain.

Certains acteurs ont rapporté l’inexistence d’une circulaire formelle qui définit

l’organisation et le fonctionnement du SAMU-OR avec les niveaux de

responsabilité.

33

Tableau II: Synthèse globale des déterminants de l’implantation et par site

Skoura Tagounite Ait Baha Ait Amira Global

Stratégies de gestion du

changement

- Implication de tous les acteurs sauf l’hôpital dans le processus de la mise en œuvre

- Gestion participative de la phase de planification

- Mécanismes de communication multiples

- Implication de tous les acteurs dans le processus de la mise en œuvre


- Presque un seul mécanisme de communisation

- Implication de tous les acteurs sauf l’hôpital dans le processus de la mise en œuvre


- -Mécanismes de communication multiples

- Non implication de la majorité des acteurs dans le processus de la mise en œuvre

- Gestion unilatérale - Presque un seul

mécanisme de communisation

Absence de l’implication de tous les acteurs clés dans le processus de planification de la mise en œuvre ; Gestion participative de la phase de planification dans la majorité des sites Mécanismes de communication pour présenter et implanter les SAMU-OR multiples dans la ½ des sites

Ressources humaines et Cognitives

Grande Mobilité de tout le personnel formé

Grande mobilité du personnel formé

Mobilité partielle du personnel formé

Grande mobilité du personnel formé

Grande mobilité du personnel formé au niveau de tous les sites

Ressources matérielles

Absence d’ambulance dédiée uniquement à la MA avec insuffisance de la présomption du transport Moyens de communications fonctionnels

Absence d’ambulance dédiée uniquement à la MA avec insuffisance de la présomption du transport Moyens de communications non fonctionnels

Absence d’ambulance dédiée uniquement à la MA avec insuffisance de la présomption du transport Moyens de communications fonctionnels

Absence d’ambulance dédiée uniquement à la MA avec insuffisance de la présomption du transport Moyens de communications non fonctionnels

Absence d’ambulance dédiée uniquement à la MA avec insuffisance de la présomption du transport Moyens de communications fonctionnels dans la ½ des sites C

limat

d’im

plan

tatio

n

Incitations

Recyclage des PR(+) Ressources du climat d’implantation(-)





34

Skoura Tagounite Ait Baha Ait Amira Global

Sensibilité à l’utilisation des connaissances

Uniquement au niveau central





Confiance Climat de confiance(-) Climat de confiance(+) Climat de confiance(-) Climat de confiance(-) Climat de confiance(-) dans la

majorité des sites

Compatibilité du changement avec les

valeurs

Cohérence (+) Cohérence (+) Cohérence (+) Cohérence (+) Cohérence (+)

Implication des acteurs Partielle Partielle Partielle Partielle Partielle

Structure Structure organisationnelle(-)

Structure organisationnelle(-)




Apprentissage et leadership collectif

Apprentissage et leadership collectif limité





Pression de l’environnement

institutionnel

Support du niveau stratégique(+) Fiscalité des communes(-)





(+) : Effet positif sur l’intervention (-) : effet négatif sur l’intervention.

35

DISCUSSION.

VALIDITE DES RESULTATS DE L’ETUDE:

Les participants ont été sélectionnés pour représenter une diversité des points de

vue et impliqués dans l’implantation du SAMU-OR ce qui nous a permis d’éviter

le biais de sélection de l’échantillon.

Nous avons testé nos différents outils de collecte de données, notamment le guide

d’entretien auprès de six informateurs clés en dehors de la région grâce à l’appui

d’un lauréat de l’INAS. Il était réadapté en fonction des leçons tirées, des pré-tests

effectués ce qui nous a permis d’éviter le biais d’instrumentation et de test.

En tant que chercheur j’étais acteur dans l’implantation de SAMU-OR dans un

des sites. L’explication des objectifs de l’étude, le principe de neutralité, la

confidentialité et l’anonymat m’ont permis d’éviter l’effet de contamination dans

tous les sites. Des autorisations de la part de la direction régionale de la santé et

celle de la direction des collectivités locales ont été demandées.

Les biais de description et d’explication ont été maîtrisés par la méthode de

triangulation grâce au processus de confrontation par la combinaison de plusieurs

méthodes (observation, entrevues, documents et plusieurs sources d’informations

(niveaux imbriqués). Comme suite à la maitrise de ces biais liés à la méthodologie

de notre étude on peut conclure que la validité interne des résultats de notre

recherche est jugée comme assez bonne.

Notre étude qualitative de type formatif n’avait pas pour objectif une

généralisation ni de point de vue statique ni théorique mais uniquement

d’augmenter son pouvoir de transférabilité sous certaines conditions de transferts

à d’autres cas de figure, vu que les caractéristiques socio-économiques et

géographiques du choix des sites d’implantation sont identiques à l’échelle

nationale. Pour cette raison que l'on avait choisi l’étude des cas multiples et on a

maitrisé le biais de représentativité de l’échantillon de notre recherche d’une part

par sa taille [7], par son mode de choix qui était raisonné, par l’application du

principe de la saturation sémantique de l’information et le choix des sites où le

SAMU-OR est implanté [11]. L’erreur de transférabilité [11] a été maîtrisée d’une

part par l’effort de compréhension des interviewés d’autre part par la

36

compréhension des facteurs contextuels de généralisation empirique. Comme suite

à la maîtrise de ces deux biais notre étude a un assez bon niveau de validité

externe.

Nos mesures sont assez fiables suite à notre justification de notre choix

méthodologique.

DIFFICULTES ET FORCES DE L’ETUDE:

Néanmoins, notre étude a connu certaines difficultés. Le refus de l’enregistrement

auprès de certaines personnes ressources malgré la relation de confiance. La

sollicitation auprès des gestionnaires ne permettait pas une planification des

entretiens avec rigueur, obligation d’ajourner les rendez-vous à plusieurs reprises.

Le retard dans le démarrage des activités dans deux sites ce qui a limité son

apport. L’étendue de la région et la durée impartie à l’étude, il a fallu beaucoup de

déplacements et des va-et-vient et de séjourner dans des sites pour des longues

périodes pour récolter l’information. Quelques entrevues avaient des séquences

entrecoupées par des interruptions. Les mutations de certains acteurs clés de

l’implantation ce qui a nécessité de se déplacer vers leur nouveau site de travail et

parfois de réaliser l’entrevue par téléphone.

Malgré ces difficultés, notre travaille présente un certains nombre de points forts,

de faite de la richesse des différents niveaux d’analyse, L’implantation du SAMU-

OR au sein des quatre sites a constitué un défi de taille en raison de son caractère

novateur sur le plan de l’approche de participation communautaire et de l’absence

des expériences d’évaluation documentées .Il vient à un moment de compte à

rebours pour la réduction de la mortalité maternelle et néonatale et la récente

création de deux sites au niveau régional. La plus grande contribution de cette

évaluation aura sûrement été d’avoir offert les résultats nécessaires pour une

compréhension et un suivi régulier, approfondi, de l’ensemble des actions menées

au fil du temps.

DISCUSSION DES RESULTATS :

Cette étude évaluative consiste en une analyse d'implantation du SAMU obstétrical rural au niveau de quatre sites différents à la région SMD. L’objectif général de cette évaluation est d’analyser l’implantation de SAMU-OR pour améliorer sa mise en ouvre afin de garantir son efficacité. Trois objectifs spécifiques en découlent :

37

1) Déterminer le degré de mise en ouvre de SAMU-OR au niveau de la région SMD ; 2) Décrire les facteurs contextuels qui semblent entraver ou faciliter sa mise en place et 3) Proposer des solutions et des alternatives qui pourraient contribuer à une meilleure implantation de l’intervention dans sa globalité. Notre étude répond à ces objectifs.

En effet :

Le bilan global du processus d’implantation réalisé au cours de mi- Mars, Avril et Mai 2013, portait principalement sur la deuxième année de mise en œuvre (deux ans et six mois après le lancement de ce système, vu la grande mobilité du personnel et les travaux de réaménagement au niveau de trois structures d’accouchements la première année d’implantation), a permis de mettre en évidence une disparité de degré de mise en œuvre des différentes composantes.

La majorité, des composantes ont un niveau de mise en œuvre insatisfaisant au niveau de tous les sites.

En effet pour les ressources, Il est clair que seuls les supports d’information spécifique au système qui ont un niveau de mise en œuvre satisfaisant dans la majorité des sites.

Pour les activités, uniquement (3/17) qui ont un niveau de mise en œuvre satisfaisant dans la majorité des sites : La formation des relais communautaire, l’évaluation de la performance du dispositif au niveau provincial et La mise en place des supports d’information spécifiques. Cependant la régulation par les SF des cas urgents et le transport qui sont les activités principales ont un niveau de mise en œuvre insatisfaisant au niveau de tous les sites.

Nous avons opté pour le modèle théorique intégrateur de Champagne(2002). L'appariement de ce modèle théorique adopté à la réalité empirique, nous a permis d’identifier les différents facteurs qui freinent l’implantation du SAMU-OR dans la région Souss Massa Draa, lieu de notre étude.

Le degré de mise en œuvre constaté dans les sites lieux d’étude, s'explique par les facteurs contextuels constatés durant notre évaluation :

1. Dans notre étude, le climat d’implantation avait une influence sur la mise en œuvre de l’intervention. En effet :

1.1. La stratégie de gestion du changement avait une influence sur cette implantation, Les acteurs impliqués dans le processus de planification et de mise en œuvre de l’intervention ont adhéré à sa mise en œuvre, cependant leur degré de contribution était lié à la nature des messages de communication. Pour les acteurs non impliqués dans la planification leur attitude alla du manque d’intérêt à la résistance.

38

Il est reporté dans la littérature que pour réussir l’implantation d’un changement, il

faut s’assurer que tous les acteurs de l’organisation participent à la prise de

décision, impliqués activement dans le processus de changement et à la

coordination des activités liées à la démarche. (Boonstra J. 2004, Goodman P. et

coll. 1982). » [14].

1.2. D’autres facteurs soulevés dans notre étude relatifs à la disponibilité des

ressources humaines formées sur le système, des ressources matérielles

nécessaires au fonctionnement global de l’intervention avaient retenti sur le

programme. Ces facteurs ont été rapportés dans la littérature, en effet, le manque

de médecins, l’insuffisance de ressources humaines dans les équipes, les

changements fréquents de gestionnaires et de professionnels influencent la mise

en œuvre des interventions [15] La faisabilité du changement organisationnel va

dépendre aussi de la disponibilité de ressources financières, techniques,

informationnelles et des différentes capacités collectives et individuelles,

disponibles à un moment donné dans le sous-système pour implanter l’innovation

[14].

1.3. Au demeurant, d’après notre recherche, Les mesures incitatives ont une

influence sur l’implantation de l’intervention. Cependant leur nature varie d’un

site à l’autre, elles vont des moyens pour la mise en œuvre du programme à

l’incitation financière, qui doit être reliée à la performance.

Des facteurs incitatifs favorisant l’implantation des interventions ont été rapporté

dans la littérature, à savoir des récompenses, comme des promotions ou

l’amélioration des conditions de travail (Klein K. et coll. 2001; Damschroder L. et

coll. 2008), des mécanismes incitatifs et des pratiques incitatives (Maguerez G. et

coll. 2001) et des incitatifs financiers (Klein K. et coll. 1996; Damschroder L. et

coll. 2008) [14].

39

1.4. Selon notre recherche seul le niveau stratégique qui était sensible à

l’utilisation des connaissances basées sur des données probantes pour

l’implantation de l’intervention ce qui avait un effet positif sur la mise en œuvre

des activités liées à ce niveau.

2. Le degré de confiance dans le réseau avait une influence sur l’implantation au

niveau de la majorité des sites.

D’après notre revue de la littérature, Fernandez & Rainey (2006) dans leur

exploration des théories et des pratiques de changement dans les organisations

publiques ont montré que la transparence dans la communication permet de

renforcer la confiance auprès des membres de l’organisation (Fernandez &

Rainey, 2006). Cette communication met de l’avant les raisons à la base du

changement, les nouveaux défis qui y sont associés, mais aussi les objectifs

poursuivis [16], elle permettrait de réduire l’incertitude créé par la situation

problématique et de former des coalitions qui permettent aux membres de

l’organisation de cheminer ensemble sur la voie du changement (Kotter J.

1995)[14].

3. Un autre facteur qui avait une influence positive sur l’implantation du SAMU-

OR au niveau régional est que l’objectif de l’intervention coïncide avec la

stratégie des acteurs à tous les niveaux.

Selon la littérature scientifique, plus les d’acteurs supportent le changement

proposé et le considèrent comme légitime, plus grandes sont les chances de son

adoption et de son implantation (Rondeau, 1999) [16].

4. L’implication des acteurs est un facteur trouvé dans la majorité des sites de

notre étude mais limité. Elle a été influencée positivement par la compatibilité du

changement avec les valeurs des acteurs Cependant, Elle avait influencé la mise

en faveur du climat d’apprentissage et de leadership collectif des différentes

ressources nécessaires. Cette implication a été influencée négativement par la

confiance dans les réseaux et la pression institutionnelle dans la plupart des sites.

La revue de la littérature nous a permis de comprendre l’effet de l’implication des

acteurs sur la réussite de l’implantation de l’innovation. En effet, l’introduction

d’une innovation peut susciter des résistances importantes s’elle menace la

position de certains acteurs dans l’organisation. Elle sera un succès si elle reçoit le

support des acteurs [16].

40

5. Un des facteurs ayant influencé l’implantation de l’intervention est son

organisation structurelle. En effet, Le processus de structuration et de gestion de

l’intervention n’était pas complet au niveau de tous les sites avec absence de

création des comités de coordination et de suivi. Selon la revue de la littérature, un

changement organisationnel n’est pas envisageable sans une restructuration du

pouvoir ou des rôles des acteurs de l’organisation (Scheirer M. 1981) [14]. Le

processus de structuration et de gestion de l’intervention assure les conditions

pour une utilisation adéquate et suffisamment intensive de l’innovation. Et que le

début du processus d’implantation se situe au moment où l’intervention débute sa

structuration et gestion (Martzloff C. 1975, p. 62, 86) [14].

Selon Denis, lamothe et langley(2001) la différenciation des rôles entre les leaders

d’une organisation accroît le rôle de leadership collectif dans le potentiel du

changement [17].

6. Un autre déterminant influençant la mise en œuvre de l’intervention est la

limitation des opportunités d’apprentissage et de leadership collectif qui étaient

influencées par la structure organisationnelle et le climat d’implantation.

Selon Kitson (2009), le système de santé est généralement perçu comme une

entité complexe, interactive, organique, où les expérimentations, les études

empiriques et la réflexion sont centrales pour créer une culture d'innovation,

d'amélioration et par conséquent d’efficacité [16].

Selon Nonaka I. et coll. (2000), aucune action collective au sein d’un système ne

peut avoir lieu si les acteurs du système ne peuvent pas communiquer entre eux,

entretenir des relations et faire ensemble des apprentissages afin de donner un

sens à leur action commune (Champagne F. et coll., 2009 a, p. 40). Le dialogue,

les discussions et les négociations permettent la recherche d’un sens commun pour

l’action collective à réaliser [14].

7. En fin le dernier déterminant est la pression de l’environnement

institutionnel qui a un effet négatif sur les différents facteurs. En effet, des

contraintes d’ordre législatives et l’absence de l’institutionnalisation de

l’intervention avaient un effet sur l’implantation dans la plupart des sites.

Selon Kitson (2009), l’adoption d’une innovation est plus efficace quand la

stratégie d’implantation implique les différents détenteurs d’enjeux dans la gestion

des ressources humaines et matérielles ainsi que la gestion des contraintes

41

environnementales [16]. Selon, Harigopal K. 2006, tout élément de

l’environnement qui limite les capacités de l’organisation d’attirer des ressources

humaines, financières ou matérielles doit faire l’objet d’un changement

(Harigopal K. 2006) [14].

Au terme de cette discussion, on peut conclure que nos résultats concordent avec

les conclusions qui ressortent de la littérature sur les déterminants de

l’implantation des changements.

Les résultats de cette étude soulèvent toute la question de la capacité des

organisations de santé à opérer des changements et à les maintenir au cours du

temps et soulignent qu’au-delà des facteurs contextuels globaux, les différences

locales ne doivent pas être minimisées. En effet une présentation approfondie de

l’ensemble des ressources et des activités d’implantation de chaque site a été

proposée tout au long du présent travail, des conclusions et des leçons générales

peuvent être tirées par site.

Finalement, l’évaluation de l’implantation mérite d’être poursuivie. Une étude

ultérieure en ce sens permettrait ainsi d’entreprendre une analyse offrant un

portrait global des résultats et des retombées locales en lien direct avec

l’implantation des SAMU-OR. À long terme, les résultats d’un tel mécanisme

d’évaluation représentent un outil significatif dans la planification, la mise en

œuvre et la réévaluation d’actions visant un changement positif, durable et

efficace.

Cette étude œuvre d’autres pistes de recherche à savoir : analyse des références et

des contres références des accouchements des MA, les déterminants de la

coordination entre le réseau ambulatoire et hospitalier et les déterminants de la

participation communautaire.

42

PROPOSITIONS POUR L’ACTION

Au regard des résultats et des apprentissages tirés de cette évaluation, et suite aux

différents propos des personnes interviewées et vu que le SAMU-OR apparaît

comme une action structurante du programme national d’accélération de la

réduction de la mortalité maternelle et néonatale, des recommandations en lien

avec la redynamisation de l’intervention, la consolidation des acquis et

l’amélioration de l’implantation dans les nouveaux sites au niveau régional

peuvent être émises.

Les pistes formulées s’adressent aux décideurs au nouveau opérationnel,

provincial, régional et central, selon les différents déterminants contextuels

identifiés qui peuvent être classés en trois grands thèmes :

Structuration organisationnelle, apprentissage collectif et leadership

collectif:

L’importance du leadership et de l’expertise des gestionnaires provinciaux et

locaux. Selon la littérature [14], le début du processus d’implantation se situe au

moment où l’intervention débute sa structuration et gestion. Pour cela :

- Arrimer aussi étroitement que possible la suite du processus d’implantation

avec la mise en place des comités provinciaux, régionaux et locaux de

coordination. En effet la variabilité temporelle et spatiale du niveau de la mise

en œuvre est influencée par la variabilité temporelle et spatiale des

déterminants contextuels d’où l’importance de :

- Organiser régulièrement les réunions de coordination.

- Organiser des sorties de supervisions.

- Organiser les réunions de coordination entre la maternité hospitalière et les

maisons d’accouchements et auditer les incidents critiques pour en tirer des

leçons.

- Assurer le Monitoring régulier centré sur la disponibilité des ressources

humaines, matérielles, informationnelle, le déroulement du processus et les

résultats en termes d’effet sur l’amélioration de la couverture en

accouchement en milieu surveillé.

43

Amélioration du climat d’implantation :

- Mettre à niveau toutes les structures d’accouchements selon les résultats de

l’audit interne et externe (certification des maisons d’accouchement).

- Assurer l’exemption du transport des accouchements et du nouveau-né au

niveau des zones de l’intervention et équiper toutes les ambulances.

- Rendre fonctionnels et opérationnels les moyens de communication au

niveau des sites à problème.

- Préparer un projet pour l’amélioration de la gestion du parc ambulancier

au niveau des zones du projet en collaboration avec les autorités

provinciales, les collectivités locales et les associations.

- Apurer les arrières des indemnités de garde et d’astreinte pour les sites qui

ont marqué un retard et lier l’indemnité de garde et d’astreinte au niveau

des structures d’accouchements à la performance et le degré de

sollicitation.

- Assurer des sessions de sensibilisation, formation et de recyclage de tout le

personnel de santé impliqué dans le projet surtout les nouveaux affectés à

tous les niveaux sur l’organisation et le fonctionnement du SAMU-OR, car

les équipes de santé sont la pierre angulaire du projet.

- Offrir aux différents acteurs concernés (intervenants et gestionnaires) une

formation leur permettant de consolider la compréhension de l’approche

communautaire

- Développer une vision commune sur l’approche des personnes relais parce

que leur degré de compréhension de l’approche oriente considérablement

leur action.

- Promouvoir l’organisation des personnes relais dans un cadre associatif.

- Elaborer avec les partenaires des projets des partenariats pour assurer la

gratuité du transport des accouchements et des nouveaux nés par les

ambulances extra-santé (santé, association, INDH).

44

3. Contribution à la diminution de la pression de climat institutionnel,

l’amélioration de la confiance et l’implication des acteurs:

- Elaborer un plan de communication pour les partenaires internes et

externes.

- Elaborer la circulaire sur l’organisation et le fonctionnement du SAMU-

OR. Tout en identifiant clairement les attributions.

- Plaidoyer au près du ministère de l’intérieur pour la participation des

collectivités locales à l’exemption du transport des accouchements et des

nouveaux nés.

- Elaborer une convention cadre pour la gestion du parc ambulancier

relevant des communes et des associations au niveau des provinces

d’implantation du SAMU-OR.

- Assurer l’engagement de l’administration régionale pour soutenir et

accompagner ce projet dans toutes les phases de son implantation.

- Développer et mettre à la disposition des équipes de santé des dépliants et

guides validés en matière de l’approche communautaire et SAMU-OR.

45

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

[1] BELGHITI ALAOUI A.2012. Lancement du plan d’action de

l’accélération de la réduction de la mortalité maternelle et néonatale :

contexte et conditions d’élaboration, INAS, Ministère de la santé, Rabat.

[2] MINISTERE DE LA SANTE.2012. Plan d’action 2012-2016 pour

l’accélération de la réduction de la mortalité maternelle et néonatale, Fin du

compte à rebours 2015.

[3] DHSA.2010. Rapport national de l’enquête confidentielle sur les décès

maternels au Maroc-2010, Ministère de la santé, Maroc, 94p.

[4] MINISTERE DE LA SANTE .2011.Réduire la mortalité maternelle au

Maroc : partager l’expérience et soutenir le progrès.

[5] MINISTERE DE LA SANTE.2010. Plan d’action 2008-2012 pour

l’accélération de la réduction de la mortalité maternelle et infantile : état

d’avancement.

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AP., Z.2009. L’évaluation : Concepts et Méthode. Les presses de

l’Université de Montréal. Montréal.

[7] YVES-C.GAGNON.2005. L’étude de cas comme méthode de recherche.

Presse de l’université de Québec.

[8] CHAMPAGNE F. CONTANDRIOPOULOS AP. DENIS JL.1990. La

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[9] MINISTERE DE LA SANTE.2010. « Certification des structures

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[10] CHAMPAGNE, F. 2002. La capacité de gérer le changement dans les

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[12] JEAN-CLAUDE ANDREANI, FRANÇOISE CONCHON.2005.

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[13] YIN, R. 2009. Case study research: Design and Methods. Fourth edition

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[14] YORDANOV Y.2012. Un modèle systémique d’analyse de changement

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[15] Caroline RICHARD MA; CELINE POISSANT MSC; MICHEL GIL

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[16] SOSSA O-G ET LEDUC N ET CHAMPAGNE F.2011. L’innovation

sans lendemain : les difficultés de l’institutionnalisation du changement.

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[19] SAMAIO.SENGEH.1997. P.faciliting emergency obstetric care through

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[20] PIERRE FOURNIER, CAROLINE TOURIGNY ET FRANCINE LA

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47

[21] FOURNIER P, DUMONT A, TOURIGNY C, DUNKLEY G, DRAME S. 2009. Improving access to comprehensive emergency obstetric care in the poorest countries: Impact on institutional maternal mortality in rural settings in Kayes, Mali. Bulletin of the World Health Organization, 87, p 30‐38.

[22] DHSA.2010. « SAMU Obstétrical Rural (SAMU-OR) » Régulation et transport des femmes enceintes, en travail ou en post partum et des NN du milieu rural pour prise en charge en milieu sécurisé, Ministère de la santé, Maroc, 12p.

[23] FARAND Lambert.2001. François Champagne, Contandriopoulos, André-Pierre, Denis Jeans et louis et Arthur AMYOT. Evaluation de la réforme du dispositif de soins au Pavillon Albert Prévost, GRIS, faculté de médecine, université de Montréal.

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[27] Ministère de la Santé du Maroc.2005. Stratégie Nationale de Gestion Urgences Médicales et des Risques Sanitaires liés aux Catastrophes, 60p.

[28] MS DHSA.2010.Circulaire N° 1147/DHSA/2010 du 04 juillet 2010, portant Organisation des SAMU et mise en place des Réseaux Intégrés de Soins et d’Urgences Médicales.

[29] ANDRE-PIERRE CONTANDRIOPOULOS ET « AL ».1990. Savoir préparer une recherche : la définir, la structurer, la financer. Presses de l'Université de Montréal.

[30] DHSA.2009.Mise en place des Personnes Relais (volontaires communautaires), Cadre, principes et processus de mise en place, Atelier de formation des formateurs, Tiznit 04 et 05 décembre 2009.

i

ANNEXES

ANNEXE I: Système de référence et d’évacuation des urgences obstétricales au milieu rural :

1. Dans le monde :

Les problèmes de l’accessibilité géographique et financière sont des raisons bien documentées de l’abstention et de retard de la référence obstétricale. Des études rapportées par Vincent de Brouwere et Wim Van Lerberghe [18] montrent le lien entre la mise en place d’un certain nombre d’activités relatives à la référence obstétricale sur l’augmentation du taux de référence des urgences obstétricales et la diminution de la létalité obstétricale :

- Les activités éducatives destinées à améliorer la connaissance des signes du danger et encourager l’utilisation des services d’obstétriques,

- La réduction des barrières géographiques et financières,

- L’amélioration des moyens du transport et de communication.

Une étude en Sierra Leone (Samai O , P Sengeh,1997)[19] a établi la liaison entre la mise en place des activités d’éducation de la communauté, l’amélioration des conditions d’accouchement au niveau des centres de santé , la mise en place d’un moyen de communication et de transport et l’augmentation du taux de référence des urgences obstétricales et la diminution du taux de létalité.

Depuis 2001[20], le Mali a mis en place un système de référence évacuation formé de trois composantes principales :

Un dispositif de financement (caisses de solidarité) ;

un système d’alerte et d’évacuation sanitaire (ambulance et radio);

la mise à niveau de la référence obstétricale (accouchement normal et identification rapide des risques et complications au premier niveau (CSCOM); accouchement compliqué avec possibilité de transfusion et de chirurgie au deuxième niveau (CS Réf).

Une étude évaluative a été réalisée pour ce dispositif dans six des districts de la région de la santé de Kayes au Mali[21] deux années après sa mise en œuvre, la couverture en soins obstétricaux d’urgence a doublé et la probabilité de décès des femmes avec une urgence obstétricale a diminué de plus de 50%.

ii

2SAMU- OR au Maroc [22] :

Le site d’implantation du SAMU-OR doit répondre aux critères suivants2 :

l’éloignement, la faible couverture en accouchement, la disponibilité d’au moins

de deux sages femmes, d’une ambulance fonctionnelle et l’équipement de base de

la maison d’accouchement.

2.1. Composantes et organisation du SAMU-OR :

Le dispositif du SAMU-OR est formé de trois composantes principales organisées

en réseau dont la régulation est assurée par la sage femme de la maison

d’accouchement la plus proche :

Structures de soins : maisons d’accouchement, maternités hospitalières de

référence et services de néonatologie ;

Moyens de mobilité : ambulances avec un équipement de base

indispensable ;

Moyens de communication téléphonique : constitués de GSM mis à la

disposition du personnel de santé et communautaire impliqués dans le

dispositif.

2.2. Fonctionnement du SAMU-OR :

Les Structures d’accouchement :

Le CSCA constitue la pierre angulaire du dispositif autour duquel est organisé

l’ensemble des opérations du SAMU-OR. Il joue le rôle d’interface entre les

localités et les maternités de référence, à travers la régulation et la coordination

des interventions en relation avec une situation d’urgence obstétricale ou

néonatale.

Les sages femmes du CSCA :

Assurent la mise en œuvre des activités suivantes :

L’identification de toutes les femmes enceintes au niveau des localités

desservies par chaque maison d’accouchement avec notification du terme et

signalement des risques ;

2 Circulaire ministérielle N° 438/DHSA du 14 mars 2011

iii

La planification et la programmation des prises en charge selon les situations et

en coordination avec la maternité de référence;

La régulation et le transfert des cas urgents vers les structures appropriées ;

L’évaluation de la performance du dispositif mis en place.

Le traitement des appels téléphoniques par la sage femme comprend :

L’analyse de la demande et de sa gravité ;

La détermination et le déclenchement rapide de la réponse la mieux adaptée ;

Le suivi de la décision jusqu’à la prise en charge par la structure appropriée ;

La préparation de l’accueil hospitalier en cas de référence.

Les sages femmes sont encadrées par les gynécologues obstétriciens de la

maternité de référence. Le système de référence et de contre référence constitue la

plate forme des réunions entre les deux niveaux de soins.

Les relais communautaires :

Les localités à couvrir par le SAMU-OR sont choisies, en tenant compte de

contraintes liées à l’éloignement, à l’enclavement, à la couverture sanitaire, au

niveau socio-économique, etc.).

Dans chaque localité, des personnes relais sont identifiées par la communauté sur

la base de critères prédéfinis. Le rôle principal de ces personnes relais consiste à

assurer l’interface entre la population et l’équipe de la maison d’accouchement. Ils

participent à :

- la sensibilisation de la femme et de son entourage sur les risques liés à la

grossesse et à l’accouchement ;

- l’encouragement des femmes à accoucher en milieu surveillé ;

- l’identification et la notification de toutes les femmes enceintes aux services

de santé ;

- l’identification et le signalement aux sages femmes d’un certain nombre de

risques facilement détectables, de tout début de travail et de tout cas

présentant des signes de complications ;

- L’incitation des femmes à utiliser la consultation prénatale et post natale.

iv

Ces relais communautaires bénéficient d’une formation et ont à leur disposition un

manuel des personnes relais.

Le système de transport et de communication téléphonique :

La gestion de l’ambulance est assurée par les sages femmes et médecins des

Maisons d’Accouchement. L’ambulance est disponible en permanence et prête à

intervenir: chauffeur, carburant et ordre de mission. Les moyens de

communications (GSM) mis à la disposition du personnel fonctionnent en réseau

entre le personnel de la maison d’accouchement, le chauffeur de l’ambulance, la

maternité hospitalière de référence et les volontaires communautaires.

Suivi et évaluation du dispositif :

Les supports d’informations spécifiques mis en place pour évaluer les

performances du dispositif,

Les dysfonctionnements, les moyens mobilisés et la participation communautaire.

Des réunions de coordination avec participation de tous les acteurs sont organisées

pour assurer le suivi du dispositif.

v

ANNEXE II : Modèle du programme du Système d’Assistance Médicale aux Urgences Obstétricales au milieu rural

Intrants Activités Outputs Résultats directs

Résultats intermédiaires

Résultats indirects

Structures (CSCA, MH)

Equipement, fourniture, supports d’information et formation: adéquats,

Ressources humaines :

SF au niveau CSCA,

Médecins généralistes au niveau MA,

Personnes relais,

Obstétriciens

SF au niveau MH,

Gestionnaires

Chauffeurs

Moyens de Communication : téléphonique : GSM (MA ; MH ; ambulance ; localités).

Système de transport : ambulances +équipement de base +carburant,

L’identification de toutes les femmes enceintes

Encadrement des SF des MA (référence/contre référence)

Réunions de coordination entre les deux niveaux

La planification et la programmation des prises en charge

La régulation et le transfert des cas urgents

Sensibilisation des femmes en pré et pos partum sur le suivi et AMS

L’identification et le signalement aux sages femmes : début de travail et signes facilement détectables de complications

Formation des relais communautaires

Transport rapide des urgences obstétricales

Fonctionnent en réseau des moyens de communications entre MA, MR, chauffeur et personnes relais

Mise en place des supports d’informations spécifiques

L’organisation des réunions de coordination avec les acteurs externes et internes

Parturientes identifiées

Parturientes sensibilisées

Les PEC planifiées

UO régulées et transférées

Relais communautaires formés

Supports d’information mis en place

SF des Ma encadrées

Les UO Signalées par les relais communautaires

Réunions organisées entre N1 et N2

Performances évaluées

Réunions de coordination entre les acteurs organisées

Communication en réseau opérationnelle

Nbre des UO transférées

Augmentation du taux de couverture des urgences

obstétricales

Diminution de la létalité des urgences obstétricales

Diminution de la mortalité maternelle

vi

ANNEXE III : Processus de régulation des urgences obstétricales par la sage femme [3] (Source : « guide du SAMU obstétrical Rural (SAMU-OR) »,

DHSA, Février 2010)

Appel téléphonique

Relais communautaire (localité)

Identification des complications obstétricales

Sage femme

(Maison d’accouchement)

Traitement de l’appel

Analyse de la demande

Déclenchement de la réponse

Attributions

Action Intervenants

Gestes à réaliser

localement

Prise de décision

Evacuation vers la MA

Evacuation

Mobilisation de l’ambulance

Information de la maternité de référence

Suivi de la décision

Evacuation vers la MH

vii

ANNEXE IV : Analyse de l’implantation :

1. CLASSIFICATION D’ANALYSE DE L’IMPLANTATION CHAMPAGNE

ET COLLABORATEURS [6] :

Les analyses de l’implantation peuvent être de quatre types (1-a, 1-b, 2 et 3) qui se

distinguent par leurs objectifs principaux. Ainsi, l’analyse de l’implantation de

type 1-a a pour but d’expliquer comment, au fil du temps, le contexte façonne

l’intervention implantée. De son côté, l’analyse de l’implantation de type 1-b vise

à comprendre les variations observées dans le degré de mise en œuvre d’une

intervention. Ensuite, l’analyse de l’implantation de type 2 cherche à connaître

l’influence du degré de mise en œuvre de l’intervention sur les effets attendus de

celle-ci. Finalement, l’analyse de l’implantation de type 3 a pour objectif d’étudier

l’interaction entre le contexte d’implantation et l’intervention sur les effets

observés.

2. LES MODELE D’ANALYSES D’IMPLANTATION :

La mise en ouvre d’une intervention implique nécessairement un processus de

changement dans les organisations.

La littérature sur le changement sert de guide à l’analyse d’implantation. Plusieurs

travaux dans le domaine de l’analyse du changement dans les organisations

s’appuient sur des modèles conceptuels très différents les uns par rapport aux

autres.

1.1. Le modèle rationnel [8] :

Appelé modèle de planification et de contrôle, il se base sur une planification

rationnelle et technocratique du changement, seul un contrôle hiérarchique sur les

individus responsables d’implanter l’intervention est indispensable et considère

que dans une organisation, c'est le sommet stratégique uniquement qui pense et

donne des directives qui seront exécutées par la base. Cette conception linaire de

l’implantation colle peu à la réalité des processus de changement dans les

organisations qui sont des bureaucraties professionnelles, en plus Denis et

Champagne reprochent à ce modèle le fait qu’il n’y a pas assez de recherches

empiriques importantes qui ont permis de mettre à l’épreuve la capacité de ce

modèle à expliquer le succès ou l’échec de l’implantation de changement dans les

organisations .

viii

1.2. Le modèle de développement organisationnel [8] :

Le développement organisationnel suggère que le succès de l'implantation d’un

changement est lié au style participatif de gestion, la décentralisation des

décisions, la communication dans l’organisation. Ce modèle est plus normatif

qu'analytique et néglige de considérer l’influence probable d’intérêts conflictuels

dans l’organisation en plus il n’y a pas assez d’études empiriques qui permettent de

juger de l’influence de ses facteurs sur le succès ou l’échec de l’implantation.

3. Le modèle psychologique [23] :

Ce modèle est développé à partir de la littérature sur les attitudes, et décrit une

relation entre les croyances, les attitudes, les intentions et les comportements. Il

suppose que les attitudes et les croyances vont influencer les individus à accepter le

changement planifié. Cependant, bien que cette approche présente un attrait

conceptuel évident, elle garde une limite capitale, c'est le fait que son fondement

théorique, qui repose sur une relation hypothétique entre les attitudes et les

comportements, est très controversée, d'autant plus qu'il y a peu d'évidences

empiriques sur l'impact des résistances individuelles vis-à-vis de l'implantation

d'une intervention lorsque l'ensemble de l'environnement organisationnel la

supporte.

4. Le modèle structurel [24]:

Selon ce modèle, les organisations qui réussissent à implanter un changement se

distinguent des autres par une série de caractéristiques (Denis et Champagne) se

référant aux :

Attributs organisationnels : la taille de l’organisation, la centralisation, la

formalisation, le niveau d'expertise.

Contexte organisationnel : le degré de compétition, l’aisance organisationnelle, le

degré d’urbanisation, l’incertitude environnementale.

Les attributs des gestionnaires : "locus of control", l’attention portée à

l’innovation et l’orientation cosmopolitaine ou locale.

Les études inscrites sous ce modèle sont essentiellement analytiques. Ce modèle

suppose pour sa réussite, une grande flexibilité structurelle de l’organisation et une

marge de manœuvre importante des gestionnaires.

ix

5. Le modèle politique [25] :

Il se base sur les stratégies des acteurs internes et externes, sur leurs interactions et sur leurs intérêts personnels. L’impact d’une implantation, d’un changement est largement déterminé par les stratégies défendues par les différents acteurs. L’introduction d’un changement peut susciter des résistances importantes si elle menace la position de certains acteurs dans l’organisation (Shortell, 1983). Si ces acteurs exercent des contrôles importants dans l’organisation, la probabilité de succès de l’implantation est faible. Selon cette approche, les difficultés liées l’implantation d’un changement ne dépendent pas d’une inefficacité du processus de planification ou du système du contrôle mais plutôt de la poursuite par des acteurs influents dans l’organisation d’intérêts particuliers.

6. L’approche institutionnelle :

Les facteurs influençant l’implantation d’un changement se situent dans l’environnement externe de l’organisation [10]. De ce fait, selon ce modèle, les organisations doivent répondre aux normes et aux attentes de leur environnement institutionnel pour recevoir la légitimité et le soutien nécessaire à leur fonctionnement et leur survie, ce qui contribue à l’implantation du changement12.

7. Le modèle de l’apprentissage organisationnel [10] :

Dans ce modèle, le changement est implanté avec succès si un processus d’apprentissage collectif est présent au sein de l’organisation.

8. Le modèle de Champagne (2002) [10] :

Selon ce modèle, le succès de l’implantation d’un changement dépend directement de la nature des processus d’apprentissage et du leadership collectif présents dans l’organisation. Ces derniers sont influencés par le climat d’implantation, la structure organisationnelle et l’environnement institutionnel. L’implication des acteurs est une condition pour l’influence du climat d’implantation sur l’apprentissage. Le climat d’implantation inclut les ressources humaines, cognitives et matérielles ainsi que le système d’incitation présent, les stratégies de gestion du changement et la sensibilisation des décideurs à l’utilisation des connaissances scientifiques. De son côté, la structure comprend l’ensemble des composantes organisationnelles présentes et des mécanismes de communication existants entre celles-ci. Il est à noter que le climat d’implantation et la structure organisationnelle influencent les processus d’apprentissage et le leadership présents, mais ont également un impact direct sur le succès de l’implantation.

x

En fin, l’implication des acteurs est influencée par la confiance qui règne au sein de l’organisation et la compatibilité du changement avec les valeurs qui prévalent au sein de cette dernière.

3. LA VALIDITE :

La validité interne par [11] la validité interprétative, Elle est fondée sur la validité des analyses (Thompson 1997, Spiggle 1998) associée à une méthode de démonstration par triangulation. (Lincoln, Denzin, 2000). L’étude qualitative est plus sensible à certaines erreurs en particulier celles de l'analyste notamment :

L'effet de sélection de l'échantillon : Il détermine que l'échantillon est représentatif de l'étude et qu'il est consistant. D'autre part, l'effet d'instrumentation est une source d'erreurs tout aussi grande dans les enquêtes qualitatives. Si le guide d'entretien n'est pas bien conçu, si le questionnement n'alterne pas des questions directes et des questions indirectes, si les relances ne sont pas précises, si le nombre d'animateurs est élevé, les risques de biais dans les résultats sont nombreux.

Une autre source d’erreurs est l’effet de contamination entre l'enquêteur et les répondants, entre les participants entre eux, entre le chargé d'étude et l'annonceur, entre le chercheur et le directeur d'étude. Une autre source d'erreurs, souvent rencontrée dans les études qualitatives menées en milieu professionnel, est l'effet de test. Lorsque les interviewés sont des personnes qui participent régulièrement à des enquêtes, elles ont des réactions biaisées du fait des mécanismes d'apprentissage et de rationalisation des réponses.

La validité externe par [11] l’élimination des biais de la validité communicationnelle. Elles comprennent les erreurs de représentativité et les erreurs de transférabilité.

Les erreurs de représentativité de l'échantillon sont le fait de la taille de l'échantillon, de son mode de tirage et de sa composition. L'erreur de transférabilité qualitative influence l'application des résultats au niveau du contexte décisionnel. L'erreur de transfert dans les études qualitatives peut concerner la compréhension ponctuelle des répondants, la compréhension de bon sens de la synthèse des résultats, la compréhension globale des conclusions et des facteurs de succès ou la généralisation des actions stratégiques et des recommandations.

xi

La fiabilité de la mesure [11]. Le chercheur doit justifier le choix méthodologique :

vérifier la qualité de l’échantillon, vérifier la qualité de la méthode de recueil de

l’information, vérifier la qualité des enquêteurs et vérifier la qualité de l’analyse

qualitative.

Annexe V : Répartition des entrevues par catégories de répondants et par site.

Sites/acteurs CSCA Skoura

CSCA Tagounite

CSCA Ait Baha

CSCA Ait Amira

Total

Gestionnaires au niveau central 02 02

Gestionnaire au niveau régional 01 01

Responsables au niveau des délégations

02 01 02

05

Gestionnaires au niveau du SIAAP 03 03 03 09

Gestionnaires des CSCA 02 01 01 02 06

Sages femmes des MA 02 02 02 02 08

Personnel de la MH 06 06 05 17

Responsable des hôpitaux 01 01 Responsables au niveau des délégations

02

Représentant communaux au niveau local

03 02 03 01 9

Chauffeurs ambulanciers 02 02 01 02 07

Représentants des collectivités locales au niveau Provincial

01 01 01 03

Personnes relais 13 08 07 4 32

Représentants du tissu associatif 01 00 01 00 02

Total 103

xii

Annexe VI : Taux de conformité des structures d’accouchements et des ressources spécifiques du programme :

Tableau : Taux de conformité par dimension et par structure d’accouchement 2012

Province Structures DIM1 DIM2 DIM3 DIM4 Niveau de

certification

MA Skoura 66,6% 100% 80,7% 52,6% < Niveau 01 Ouarzazate

MH

Ouarzazate

87,5% 100% 58,6% 60% Niveau 01

MA

Tagounite

73% 87% 73% 52,6% < Niveau 01 Zagora

MH Zagora 70,8% 100% 58,6% 62,5% < Niveau 01

MA Ait

Baha

80% 87% 84% 47% Niveau 02

MA Ait

Amira

50% 70%

48% 56% < Niveau 01

Chtouka Ait

Baha

MH Chtouka 50% 70% 48% 56% < Niveau 01

Taux de conformité des ressources par site 2012

Ressources Skoura Tagounite Ait Baha Ait Amira Personnes relais 100% 100% 50% 50%

Ressources informationnelles 100% 75% 75% 50%

Moyens de communication 75% 50% 50% 50%

Moyens de mobilité 50% 25% 25% 25%

xiii

Annexe VII : Degré d’implantation des activités au niveau de CSCA Skoura 2010-2012 :

Degré d'implantaion des activités

Activités planifiées Indicateur qualitatif ou quantitatif(critère ou

norme)

sources d'informations 2010 2011 2012

Identification par les PR 90% Rapport d’activité 7% 68%

Sensibilisation par les PR Au mois 4 fois par grossesse (90%) Rapport d’activité 2% 17%

Identification par les sages femmes 90% Rapport d’activité 59% 92% 68%

Sensibilisation par les sages femmes Au moins 4 fois par grossesse (90%) Rapport d’activité 100% 100% 100%

La planification des prises en charge 2/2 Entrevue avec le personnel SMI 2/2 0/2

La régulation et le transport 4/4 Entrevue avec PS 4/4 0/4

Formation des relais 1 fois par an (100%) Comptes rendus des formations 100% 0 100%

Mise en place des supports d’information 100% Supports d’information sur place 100% 100%

Signalement des signes de début par PR 100% Entrevue avec PR et SF 13/13 0/13

Encadrement par MH Une semaine par an (100%) Rapport de stage 100% 100% 100%

Réunion n entre MA et MH 04 fois par an (100%) Compte rendu de la réunion 0 0 0

Evaluation au niveau provincial 01 fois par an Rapport d’activité 100% 100%

Evaluation au niveau du site 01 fois par an Rapport d’activité 0% 0%

Réunions des acteurs au niveau provincial 02 fois par an Rapport d’activité 50% 50% 0

Réunions des acteurs au niveau local 04 fois par an Rapport d’activité 25% 25% 25%

Fonctionnement en réseau 17/17 Entrevues avec SF/CH/PR 17/17 3/17

Transport rapide des UO 17/17 Entrevue avec SF/CH/PR 13/17 8/17

SF : sage femme CH : chauffeur SMI : santé maternelle et infantile PS : personnel de santé CH : chauffeur PR : personne relais MA : maison d’accouchement MA : maternité

xiv

Annexe VIII : Degré d’implantation des activités au niveau de CSCA Tagounite 2010-2012 :



norme)


Identification par les PR 90% Rapport d’activité --- 24%

Sensibilisation par les PR Au mois 4 fois par grossesse (90%) Rapport d’activité -- --


Sensibilisation par les sages femmes Au moins quatre fois par grossesse (90%) Rapport d’activité 2% 4%

La planification des prises en charge 100% Entrevue avec le personnel SMI 0/3 0/3

La régulation et le transport 100% Entrevue avec PS 0/2 0/2

Formation des relais 1 fois par an (100%) Comptes rendus des formations 100% 0% 100%

Mise en place des supports d’information 100% Supports d’information sur place -- -- 75%


Encadrement par MH Une semaine par an (100%) Rapport de stage 0 0 100%

Réunion n entre MA et MH 04 fois par an (100%) Compte rendu de la réunion 0 0 25%

Evaluation au niveau provincial 01 fois par an Rapport d’activité -- 0% 100%


Réunions des acteurs au niveau provincial 02 fois par an Rapport d’activité 50% 50% 0

Réunions des acteurs au niveau local 04 fois par an Rapport d’activité -- 0% 25%

Fonctionnement en réseau 12/12 Entrevues avec SF/CH/PR -- 4/12 4/12


SF : sage femme CH : chauffeur SMI : santé maternelle et infantile PS : personnel de santé CH : chauffeur PR : personne relais MA : maison d’accouchement MH : maternité

xv

Annexe IX : Degré d’implantation des activités au niveau de CSCA Ait Baha 2010-2012 :



norme)


Identification par les PR 90% Rapport d’activité 7% 28% 70%

Sensibilisation par les PR Au mois 4 fois par grossesse (90%) Rapport d’activité 14% 102% 56%


Sensibilisation par les sages femmes Au moins quatre fois par grossesse (90%) Rapport d’activité 100% 100% 100%

La planification des prises en charge 2/2 Entrevue avec le personnel SMI 3/3 3/3 0/3

La régulation et le transport 4/4 Entrevue avec PS 3/3 3/3 0/3

Formation des relais 1 fois par an (100%) Comptes rendus des formations 100% 0 100%

Mise en place des supports d’information 100% Supports d’information sur place 75% 75% 75%


Encadrement par MH Une semaine par an (100%) Rapport de stage 50% 0% 0%

Réunion n entre MA et MH 04 fois par an (100%) Compte rendu de la réunion 0 0 0%

Evaluation au niveau provincial 01 fois par an Rapport d’activité 0% 100%


Réunions des acteurs au niveau provincial 02 fois par an Rapport d’activité 0% 100%

Réunions des acteurs au niveau local 04 fois par an Rapport d’activité -- 50% 25%

Fonctionnement en réseau 9/9 Entrevues avec SF/CH/PR -- 0/9 0/9



xvi

Annexe X : Degré d’implantation des activités au niveau de CSCA Ait Amira 2010-2012 :


Activités planifiées Indicateur qualitatif ou quantitatif (critère ou

norme)


Identification par les PR 90% Rapport d’activité 0% 13% 36%

Sensibilisation par les PR Au mois 4 fois par grossesse (90%) Rapport d’activité 0% 4% 13%

Identification par les sages femmes 90% Rapport d’activité -- -- 24%

Sensibilisation par les sages femmes Au moins quatre fois par grossesse (90%) Rapport d’activité 7%

La planification des prises en charge 2/2 Entrevue avec le personnel SMI 0/3

La régulation et le transport 4/4 Entrevue avec PS 0/2

Formation des relais 1 fois par an (100%) Comptes rendus des formations 100%

Mise en place des supports d’information 100% Supports d’information sur place 50%

Signalement des signes de début par PR 100% Entrevue avec PR et SF 0/10

Encadrement par MH Une semaine par an (100%) Rapport de stage 0%

Réunion n entre MA et MH 04 fois par an (100%) Compte rendu de la réunion 0%

Evaluation au niveau provincial 01 fois par an Rapport d’activité 100%

Evaluation au niveau du site 01 fois par an Rapport d’activité 0%

Réunions des acteurs au niveau provincial 02 fois par an Rapport d’activité 100% 0 100%

Réunions des acteurs au niveau local 04 fois par an Rapport d’activité -- -- 25%

Fonctionnement en réseau 11/11 Entrevues avec SF/CH/PR -- -- 0/11

Transport rapide des UO 12/12 Entrevue avec SF/CH/PR -- -- 2/12


xvii

ANNXE XI : Demandes d’autorisation de collecte des données Le directeur de l’Institut National d’administration sanitaire

Rabat

A

Monsieur le Directeur Régional de la santé

Région Souss-Massa-Draa

Objet : Mémoire de fin d’études. J’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir autoriser le Dr SALMI

KHALID, étudiant à l’institut national d’administration sanitaire, à procéder à

une collecte des données pour la réalisation du mémoire de fin d’études portant

sur «Evaluation de l’implantation du système d’assistance médicale aux urgences

obstétricales rurales à la Région Souss Massa Daraa »au niveau des provinces

Ouarzazate, Zagora et Chtouka Ait Baha.

L’étudiant sera amené à réaliser des entrevues avec les responsables régionaux,

provinciaux et locaux de la santé au niveau de la direction régionale de la santé.

Ainsi que les représentants des communes cibles de l’étude et ce, du 18 mars 2013

au 19 avril 2013.

A cet effet, je vous prie de bien vouloir donner vos instructions pour lui faciliter

son travail.

Veuillez recevoir, Monsieur le Directeur Régional, l’expression de mes meilleures

salutations.

Ampliations :

-Délégué du MS à la province d’Ouarzazate.

-Délégué du MS à la province de Zagora.

-Délégué du MS à la province de Chtouka Ait Baha.

P.J : Fiche technique du projet de mémoire

xviii

Le directeur de l’Institut National d’administration sanitaire

Rabat

A

Monsieur le Wali Directeur Général des collectivités locales Ministère de l’intérieur. RABAT

Objet : Mémoire de fin d’études

J’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir autoriser le Dr SALMI KHALID, étudiant à l’institut national d’administration sanitaire, Ministère de la Santé, à procéder à une collecte des données pour la réalisation du mémoire de fin d’études portant sur «Evaluation de l’implantation du système d’assistance médicale aux urgences obstétricales au milieu rural à la Région Souss Massa Draa au niveau des provinces Ouarzazate, Zagora et Chtouka Ait Baha et ce, du 18 mars 2013 au 19 avril 2013.

L’étudiant sera amené à réaliser des entrevues avec les acteurs concernés par la mise en place de ce système tels que les Présidents des communes, les personnes relais et les chauffeurs communaux au niveau des communes suivantes :

Province de Zagora (commune Tagounite).

Province de Chtouka Ait Baha (commune Ait Amira et Commune Ait Baha).

Province de Ouarzazate (caïdat Skoura et Toundoute).

A cet effet, je vous prie de bien vouloir donner vos instructions pour lui faciliter son travail.

Veuillez recevoir, Monsieur le Wali, l’expression de mes meilleures salutations.

P.J : Fiche technique du projet de mémoire

xix

Annexe XII : GUIDE DES ENTRETIENS

Date de l’interview :

Etablissement :

Introduction :

Je vous remercie d’avoir accepté à participer à cette étude dans le cadre de

l’élaboration de mon mémoire de fin d’études à l’INAS sur « Evaluation de

l’implantation du système d’assistance médicale aux urgences obstétricales au

milieu rural à la RSMD ». En effet vous avez été identifié comme personne clé

pouvant nous aider à :

Déterminer le degré de mise en œuvre du SAMU-OR,

Définir les facteurs contextuels influençant l’implantation.

Votre implication consistera à prendre part à une entrevue autour des objectifs de

l’étude. Les données recueillies lors de cette entrevue seront traitées d’une façon

confidentielle et l’anonymat sera entièrement respecté. Je compte sur votre

collaboration.

Thèmes d'Aborder:

La réalisation des activités par rapport à ce qui a été recommandé,

Climat d’implantation,

Sensibilité à l’utilisation des connaissances,

Confiance,

Compatibilité du changement avec les valeurs,

Implication des acteurs,

Structure,

Apprentissage et leadership collectif,

Pression de l’environnement institutionnel.

xx

Annexe XIII : Manuel d’audit de certification des structures

d’accouchements : (DHSA/UNFPA juillet 2010).

Les dimensions qualité à vérifier lors des audits (observation, entrevues,

documents)

Dimension 1 : l’accès aux soins :

Critères relatifs à :

L’accessibilité physique et géographique

Disponibilité des locaux et des services

La disponibilité des ressources humaines et matérielles

La disponibilité des médicaments

Dimension 2 : la fonctionnalité de SONU :

Critères relatifs aux fonctions de SONU

Dimension 3 : La qualité de la prise en charge de la mère et du nouveau-né :


Consultation prénatale

Accouchement et post partum

Système de référence

Prévention des risques

Dimension 4 : La gestion.


Maintenance des équipements

Sécurité et gestion des risques

Information, éducation et communication

Démarche qualité

xxi

XIV : Grille de détermination du niveau de conformité des ressources :

Appréciation des critères Skoura Tagounite Ait Baha

Ait Amira

Appréciation des critères Personnes relais

Un PR par localité

PR formé

Conformité

Ressources informationnelles spécifiques

Rapport d’intervention au niveau de la MA

Fiches de liaison entre MA et PR

Guide des ASC chez les PR

Le guide sur la régulation et du transport

Conformité

Moyens de communication

Un par PR et fonctionnel

Un par MA et fonctionnel

Un par chauffeur et fonctionnel

Un par MH et fonctionnel

Conformité

Moyens de mobilité

Une uniquement pour Accouchement

Bon état et adaptée au terrain

Equipement de base

Carburant

Conformité

Oui=1- Non=0

xxii

LEXIQUE

1. Urgences médicales :

Le concept de l’urgence médicale est porteur de situations très variées, allant de l’urgence ressentie (l’angoisse) à la détresse vitale réelle, en passant par l’exigence parfois abusive de l’individu simplement pressé [26].

1. SAMU :

Le SAMU (Service d’Assistance Médicale Urgente) comprend l’analyse de la demande reçue, la détermination et le déclenchement rapide de la réponse la mieux adaptée, le suivi des interventions, l’orientation et la préparation de l’accueil du patient [27]. La régulation médicale du SAMU est assurée par le Centre de Réception et Régulation des Appels Médicaux (CRRAM)[28].

1. Urgences obstétricales :

Sont des Situations pathologiques qui peuvent survenir au cours de la grossesse, de l’accouchement ou du post partum mettant en danger le pronostic vital ou fonctionnel de la mère et/ou du nouveau-né (morbidité et mortalité)[22].

4. SAMU- OR :

Le système d’assistance médicale urgente obstétricale est un dispositif d’organisation et de régulation des urgences obstétricales et néonatales. C’est un dispositif d’intervention en ambulatoire qui vise à faciliter l’accès des femmes du milieu rural aux structures de soins pour la prise en charge d’un accouchement et/ou de ses complications en milieu surveillé et dans des conditions sécurisées. Le Samu obstétrical intervient en complément et dans le cadre du SAMU régional lorsque ce dernier est opérationnel [22].

5. Intervention : Selon Contandriopoulos et ses collaborateurs : « Une intervention est constituée par l’ensemble des moyens (physiques, humains, financiers, symboliques) organisés dans un contexte spécifique, à un moment donné pour produire des biens ou des services dans le but de modifier une situation problématique » [29].

6. Implantation :

Le terme « implantation » s’apparente au terme « mise en œuvre » qui, selon Champagne F. et coll. (1992, p. 152) se définit comme « un usage approprié et suffisamment intensif de l’intervention ». Les termes « implantation », « mise en œuvre » et « utilisation de l’innovation » reflètent le même phénomène dans les organisations [14].

xxiii

7. Personnes relais :

Les personnes relais (volontaires communautaires ou relais communautaires) sont

des agents qui vivent au sein de la communauté et qui travaillent en équipe avec

les autres agents du secteur de la santé et du développement. Ils représentent le

premier point de contact de l’individu avec le système de santé. Ils jouent un rôle

de sensibilisation pour la promotion de suivi de la grossesse et de

l’accouchement en milieu surveillé [30].

8. Intégrité de l’intervention :

Elle se rapporte à la validité de contenu de l’intervention, à l’intensité avec

laquelle les activités sont réalisées et à leur adéquation par rapport aux normes

existantes [8].

Documents

Evaluation de l’implantation du Système d’Assistance