А.П.Зильбер

ЭТЮДЫ КРИТИЧЕСКОЙМЕДИЦИНЫ

Москва«МЕДпресс"информ»2006

УДК 616�083.98

ББК 53.55,3 + 54.5,3

З�61

Зильбер А.П.Этюды критической медицины / А.П.Зильбер. – М. :

МЕДпресс�информ, 2006. – 568 с. : ил.ISBN 5�98322�248�1

Это только первая книга серии из трёх книг, посвящённых проблемам

медицины критических состояний (МКС). Называемый так раздел здравоох�

ранения, к которому раньше относили только анестезиологию и реанимато�

логию, сегодня рассматривается как составная часть всей клинической меди�

цины.

В этой книге представлены материалы по главным проблемам МКС:

организация службы, современные тенденции в разделах МКС, проблемы

мониторинга, полиорганная недостаточность, сердечно�лёгочная реанима�

ция и послереанимационное ведение больных. Подчёркнута роль иммуноре�

активной системы в организации жизнедеятельности организма в состоянии

здоровья и болезни и её дезорганизующая роль при критических состояниях.

В книге анализированы современные сведения из литературы и опыт

кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом последипломного обра�

зования Петрозаводского государственного университета. Материал предста�

влен и иллюстрирован в нестандартном стиле, обоснованном стремлением

автора дать читателю не только медицинские сведения по обсуждаемым про�

блемам, но и расширить его гуманитарный кругозор.

Для анестезиологов, интенсивистов (реаниматологов), врачей неотлож�

ной помощи, студентов�медиков старших курсов, а также клиницистов, в

практике которых часто встречаются больные, находящиеся в критическом

состоянии.

УДК 616�083.98

ББК 53.55,3 + 54.5,3

© Зильбер А.П., 2006

© Издательство «МЕДпресс�информ», 2006

ISBN 5�98322�248�1

З�61

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроиз�ведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владель�цев авторских прав.

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точностьприведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз ле�карств. Однако эти сведения могут изменяться.

Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по при�менению лекарственных средств.

Рецензент: проф. В.А.Михайлович, МАПО, СПб.

Этюды, эссе или руководство?(вместо Введения) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Традиции в издании медицинских книг. . . . . . . . . . . . . 13Специфика книг этой серии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Почему Этюды? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Знания по МКС как профилактикаамбициозных конфликтов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Кому предназначены эти книги?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Глава 1. Структура и функции МКС . . . . . . . . . . . . . . . . 29Что такое критическое состояние:

терминологический аспект . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Функциональные состояния организма. . . . . . . . . . . . . 30

Структура медицины критических состояний . . . . . . . 34Принципы деления специальностей . . . . . . . . . . . . . . . 35Многопрофильность или специализация МКС? . . . . . . 41Анестезиолог�реаниматолог или

анестезиолог и реаниматолог?. . . . . . . . . . . . . . . . . 43Создание восстановительных палат

в операционном блоке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Рационализм в организации службы . . . . . . . . . . . . . . . 45Специфические особенности медицины

критических состояний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Экстремальность ситуации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Наличие полиорганной дисфункции. . . . . . . . . . . . . . . . 47Необходимость мониторинга и техницизм . . . . . . . . . 47Отсутствие психологического контакта. . . . . . . . . . 48Инвазивность методов исследования и лечения . . . . . 48Междисциплинарность патологии. . . . . . . . . . . . . . . . 49Специфика этических и юридических норм . . . . . . . . 49

Глава 2. Современные тенденции в МКС:1 – анестезиология и другие разделы МКС. . . . . . . . . . . . 51АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Профилизация анестезиологов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

3

Содержание

Регионарная анестезия как компонент анестезиологического пособия. . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

«Упреждающая» аналгезия и «память о боли» . . . . . . . 58Сохранение сознания под наркозом . . . . . . . . . . . . . . . 61

Глубина анестезии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Эксплицитная и имплицитная память . . . . . . . . . . . . 65Причины слишком поверхностной анестезии . . . . . . . 66Cледствия сохранения сознания при

поверхностной анестезии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67Диагностика и мониторинг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67Часто ли встречается эта патология?. . . . . . . . . . . . 69Что делать? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

«Терапевтическая» анестезия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Предоперационная градация тяжести состояния

и оценка анестезиологического риска . . . . . . . . . . . 72Предварительная оценка анестезиологического

риска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

(РЕАНИМАТОЛОГИЯ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Рост и профилизация коек интенсивной терапии . . . 76Анализ «стоимость–эффективность» . . . . . . . . . . . . . . 79СОИТ – синдром отделения интенсивной терапии . . 85

Факторы риска синдрома ОИТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86Ранние признаки СОИТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86Профилактика и терапия СОИТ . . . . . . . . . . . . . . . . . 88Оптимальный уровень седации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Система парамедиков и специализированных

бригад . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90Отделения неотложной медицины больниц . . . . . . . . 92Улучшение транспортировки больных . . . . . . . . . . . . . 93Неотложные телефонные консультации . . . . . . . . . . . . 95МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Классификация и структура. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96Принципы медицинского обеспечения . . . . . . . . . . . . . 98Плановая подготовка кадров и средств . . . . . . . . . . . . 101«Глобальные перестройки» и МКС . . . . . . . . . . . . . . . 103

4

Глава 3. Современные тенденции в МКС: 2 – медицина без крови, без боли, без заблуждений . . . . 107МЕДИЦИНА БЕЗ ДОНОРСКОЙ КРОВИ. . . . . . . . . 107Сокращение аллогемотрансфузий . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Принципиальные недостатки аллогемотрансфузии. 109Проявление иммунной несовместимости. . . . . . . . . . 109Острое трансфузионное поражение лёгких

(ОТПЛ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110Клиническая физиология острой кровопотери . . . . . 112

Компенсаторные реакции организма: аутокомпенсация. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Принципы интенсивной терапии кровопотери . . . . . 121Алгоритм мониторинга и интенсивной терапии . . . 123Сбережение крови больного: принципы

и методы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Предоперационный период . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126Операционный период . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128Послеоперационный период . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

МЕДИЦИНА БЕЗ БОЛИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132Боль и болевые синдромы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Джон Д.Боника и становление науки

о болевых синдромах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135Интерплевральная аналгезия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

Анатомо�физиологические предпосылки . . . . . . . . . . 140Механизм интерплевральной аналгезии . . . . . . . . . . . 144Методика выполнения блокады. . . . . . . . . . . . . . . . . . 145Препараты для интерплевральной аналгезии . . . . . . 146Клиническая практика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Противопоказания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150Осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

МЕДИЦИНА БЕЗ ЗАБЛУЖДЕНИЙ . . . . . . . . . . . . . . 151Принципы и методы доказательноймедицины в МКС. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

Арчи Кокрейн и Доказательная медицина . . . . . . . . . 152Принципы рандомизации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156Оценка эффективности. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156КЖОЗ – качество жизни, обусловленное

здоровьем . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157Этапы реализации доказательной медицины . . . . . . . 158

5

I – составление ДМ�обзоров . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158II – доступ к обзорам через Интернет . . . . . . . . . . . 159III – оценка обзоров и принятие решения . . . . . . . . . 159

Специфика ДМ в медицине критическихсостояний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Объективные трудности на пути внедрения

доказательной медицины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162Опасности насильственного внедрения ДМ. . . . . . . . 163

Глава 4. Клиническая физиология – прикладнойраздел МКС . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

Что такое физиологический анализ? . . . . . . . . . . . . . . . . 167Физиология как раздел фундаментальных наук . . . . 167Отличие клинической физиологии от

нормальной и патологической . . . . . . . . . . . . . . . . 170Клиническая физиология – главная основа МКС . . 174

Практические комплексы МКС . . . . . . . . . . . . . . . . . 174Специалист по МКС как клинический физиолог . . . . 176

Ауторегуляция функций и пути развитиямедицины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

Инструкция или клинико�физиологическийанализ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

Организация службы клиническойфизиологии в больницах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

Глава 5. Мониторинг критического состояния. . . . . . . . 191Терминологический аспект . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191Роль мониторинга в МКС . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192Принципы мониторинга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

Степень сложности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194Цели и объекты мониторинга . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196Контроль функций больного . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196Контроль лечебных действий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196Контроль окружающей среды . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Технология мониторинга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198Инвазивность и неинвазивность методов . . . . . . . . . 198Точность и скорость оценки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200Комплексность оценки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

Контролируемые параметры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

6

Кровообращение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203Дыхание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207Система крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210Печень и почки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210Метаболизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211Центральная нервная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211Мышечная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

Сложный мониторинг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215Диагностика ТЭЛА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216Глубина и качество анестезии . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216Переход с искусственной вентиляции

лёгких на спонтанную вентиляцию . . . . . . . . . . . . 217Мониторинг тяжести состояния . . . . . . . . . . . . . . . 217

Этические и юридические аспекты мониторинга . . . 218Стандарты мониторинга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

Глава 6. Объективизация тяжести состояниябольных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

Цели и методы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Система TISS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226Система APACHE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228Прочие системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

Глава 7. Иммунологические аспекты МКС: 1 – ИРС отвечает за всё . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241Иммунная реактивность – самое первое

свойство жизни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241Главные функциональные системы организма. . . . . . 242Иммунореактивная система в филогенезе . . . . . . . . 244

Задачи иммунитета. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245Жизнь и смерть Пауля Лангерганса . . . . . . . . . . . . . . 247

Парадоксы инфекции на стыке II и III тысячелетий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250Причины инфекционных парадоксов . . . . . . . . . . . . . . 251

Отделения интенсивной терапии – главный источник нозокомиальной инфекции. . . . . . . . . . . 254Инфекции от сосудистого катетера. . . . . . . . . . . . . 256Резистентность к антибиотикам. . . . . . . . . . . . . . . 256Дисбактериоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

7

Инвазивные микозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260Корифеи не против инфекции, а за ИРС . . . . . . . . . . 261СОРВ – синдром общего реактивного

воспаления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266Критическое состояние как синдромы

дисиммунитета. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269Жизнь и смерть Роджера Боуна . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

Проблема апоптоза и аутокоррекция ИРС . . . . . . . . . 275Апоптоз – программированная смерть клетки . . . . 275

Глава 8. Иммунологические аспекты МКС:2 – сепсис, септический и анафилактический

шоки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК . . . . . . . . . . . . . 279Терминология и классификация . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279Диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280Пато� и танатогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282

Поражение гемодинамики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283Поражение дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284Прочие компоненты ПОН . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284

Интенсивная терапия септического шока. . . . . . . . . . 286Идеологическая преамбула. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286Коррекция гемодинамики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288Коррекция дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289Коррекция коагулопатии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290Воздействие на функции ИРС. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291Коррекция пищеварительного тракта. . . . . . . . . . . . 292Коррекция прочих компонентов ПОН. . . . . . . . . . . . . 293Ликвидация очага инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК: КЛИНИЧЕСКАЯФИЗИОЛОГИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ. . . . . . . 294Исторические вехи изучения анафилаксии. . . . . . . . . 295

Анафилаксия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295Классификация гипериммунных реакций . . . . . . . . . . 298

Пато� и танатогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299Классический анафилактический шок . . . . . . . . . . . . 299Анафилактоидный шок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302Анафилактогены. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303

Диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305

8

Морфологические признаки анафилактического шока . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305

Анафилактический шок при анестезиологическом пособии . . . . . . . . . . . . . 305

Интенсивная терапия и профилактика . . . . . . . . . . . . 306Идеологическая преамбула. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306Блокада мастоцитов и базофилов . . . . . . . . . . . . . . . 308Блокада медиаторов и рецепторов. . . . . . . . . . . . . . . 308Коррекция синдромов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309Профилактика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

ИРС И МКС: ФУТУРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ . . . . . 310Почему роль ИРС в физиологии и патологии

оценили так поздно?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310ИРС при критических состояниях . . . . . . . . . . . . . . . . 313Видимые перспективы и правила поведения

сегодня . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

Глава 9. Полиорганная дисфункция (ПОД) и недостаточность (ПОН):1 – этиология и патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317История и терминология проблемы . . . . . . . . . . . . . . . 318

Возникновение понятия ПОН . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320Полиорганная дисфункция (ПОД)

как объект МКС . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324Сигнальные системы организма и полиорганная

недостаточность. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326Теории управления многоклеточным организмом . . . 327

Этиология полиорганной недостаточности . . . . . . . . 330Ятрогения в современной медицине . . . . . . . . . . . . . . 331

Пато� и танатогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333Эндотелиальная физиология и медиаторный

механизм ПОН . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334Функции эндотелия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335Оксид азота (NO) и кровоток . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337Дистальный, паракринный и аутокринный

эффекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341Цитокины и эйкосаноиды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

Микроциркуляторный и реперфузионныймеханизмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

9

Гиповолемический порочный круг . . . . . . . . . . . . . . . . 349Реперфузионные парадоксы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350

Пищеварительный тракт – двигатель ПОНи инфекционный механизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355Селективная деконтаминация кишечника (СДК). . . 360Синдром абдоминальной компрессии. . . . . . . . . . . . . . 361

Аутоиммунное поражение и феномендвойного удара . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366Ятрогенный двойной удар . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

Клиника: параллельность или последовательность синдромов? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368

Резюме пато� и танатогенеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

Глава 10. Полиорганная дисфункция (ПОД)и недостаточность (ПОН):

2 – стратегия и тактика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371Принципы ведения больных: стратегия . . . . . . . . . . . 371Объективизация повреждения функций

и тяжести состояния . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372Оценка тяжести состояния . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374Предупреждать ПОН надо на стадии ПОД . . . . . . . 378Этапность действий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383Антимедиаторное воздействие . . . . . . . . . . . . . . . . . 384Нормализация выработки энергии . . . . . . . . . . . . . . . 389Детоксикация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390Синдромная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394Снижение инвазивности действий . . . . . . . . . . . . . . 395

Методы ведения больных: тактика . . . . . . . . . . . . . . 397Исходы и качество жизни больных. . . . . . . . . . . . . . . . 399

Глава 11. Специализированный комплекс СЛР:1 – искусственный кровоток и вентиляция . . . . . . . . . . 403Исторические аспекты СЛР . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404

Древние методы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406Биофизика искусственного кровотока:

сердечный или грудной насос? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412Непрямые методы искусственного кровотока . . . . . . 418

Сжатие грудной клетки одновременно с искусственным вдохом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419

10

Жилетная (vest) СЛР . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420Вставленная абдоминальная компрессия (ВАК) . . . . 422Активная компрессия�декомпрессия (АКД) . . . . . . . 425АКД с сопротивлением вдоху. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432Кашлевая аутореанимация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434СЛР в положении на животе (сжатие грудной

клетки со спины) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437Прямые методы искусственного кровотока . . . . . . . . 439

Открытый (прямой) массаж сердца . . . . . . . . . . . . . 439Вспомогательное кровообращение . . . . . . . . . . . . . . . 442

Неинвазивные методы ИВЛ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445«Ключ жизни» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446Лицевая маска с клапаном. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447

Условно инвазивные методы ИВЛ . . . . . . . . . . . . . . . . 449Воздуховоды с искусственным мёртвым

пространством . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449Одно� и двупросветные обтураторы�воздуховоды . . 450Ларингеальный масочный воздуховод . . . . . . . . . . . . . 452

Инвазивные методы ИВЛ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454Интубация трахеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454Кониотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459Ручные респираторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462Автоматические респираторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463Трансларингеальная струйная ИВЛ . . . . . . . . . . . . . . 463

Глава 12. Специализированный комплекс СЛР: 2 – вспомогательные методы, тактика, прогноз . . . . 465Медикаментозная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465

Оптимальный путь введения медикаментов . . . . . . 465Адреналин или вазопрессин?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468Лидокаин или амиодарон? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469Применять ли гидрокарбонат натрия? . . . . . . . . . . . 469Вводить ли препараты кальция? . . . . . . . . . . . . . . . . 471Место атропина в СЛР . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472

Электрическая дефибрилляция сердца . . . . . . . . . . . . 473Главное правило: ЭДС должна быть ранней . . . . . . . 474Процедура . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474

Мониторинг и прогностические критерии . . . . . . . . . 476Мониторинг СЛР . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476

11

Прогнозирование исхода. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479Профилактика повреждений мозга . . . . . . . . . . . . . . . 483

Механизмы повреждения мозга. . . . . . . . . . . . . . . . . . 483Профилактические и лечебные меры . . . . . . . . . . . . . 488

Постреанимационная болезнь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491Ошибки, опасности и осложнения . . . . . . . . . . . . . . . 494

Классификация осложнений СЛР . . . . . . . . . . . . . . . . 494Осложнения процедуры СЛР . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495

Тактика СЛР: клинические, этические и юридические аспекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498Начинать или не начинать СЛР? . . . . . . . . . . . . . . . . 498Прекращение СЛР . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501

Глава 13. Познание терминального состояния (феномен ПТС) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503

История проблемы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503Проявления феномена ПТС . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506Физиологические механизмы феномена . . . . . . . . . . 507

Теория фазовых состояний мозга . . . . . . . . . . . . . . . . 507Медикаментозная интоксикация. . . . . . . . . . . . . . . . 511Анализаторы при терминальном состоянии . . . . . . . 511Парапсихологические механизмы . . . . . . . . . . . . . . . . 511

Что отличает человека от животных? . . . . . . . . . . . . . 513Будущее сердечно�лёгочной реанимации . . . . . . . . . . 516

МКС в системе здравоохранения (вместо Заключения) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519

Содержание и резюме на английском языке . . . . . . . . . . 523Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534Предметный указатель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555Указатель имён. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564

Предлагаемая читателю серия из трёх книг должнабыла бы по замыслу автора отразить разные стороныМКС – медицины критических состояний. Этот новыйраздел здравоохранения, выделившийся в последние го�ды в особую отрасль медицины, ещё не устоялся ни в су�ти выполняемых им задач, ни в организационных фор�мах, ни даже в самом своём названии – МКС.

Как в любом новом деле, в МКС ломаются старыетрадиции и создаются новые, которые автору хотелосьбы отразить в этих трёх предлагаемых читателю книгахпо МКС. Поэтому пусть читателя не удивляет, что на�рушение традиций начинается в этих книгах с Введе�ния.

Традиции в издании медицинских книг

Как в большинстве случаев пишутся и оформляютсякниги по медицине?

Материал, излагаемый в книге, предваряется, как пра�вило, Предисловием или Введением и заканчивается За�ключением. Такая традиционная рамка любой книги попрофессии (и не только врачебной) зачастую лишь фор�мально связана с содержанием книги и с незначительны�ми изменениями могла бы быть отштампована издатель�

13

ЭТЮДЫ, ЭССЕ ИЛИРУКОВОДСТВО? (вместо Введения)

ствами с необходимыми пропусками для вписания в нихимён и названий.

Что содержат эти традиционные разделы, обрамляю�щие любую книгу?

В Предисловии, если автор сам его сделал, чтобы под�писать у какого�то светила по данной проблеме, оно(светило) якобы само заявляет, как долго мы ждали та�кую книгу и какой замечательный профессионал и чело�век автор или авторы, благодаря которым появилась, на�конец, эта столь необходимая читателям книга.

Если автор написал Предисловие от собственного име�ни, то подраздел самовосхваления слегка сокращён, нозато прямо или косвенно обруганы или хотя бы выпяче�ны недостатки существующих книг, посвящённых рас�сматриваемой проблеме. При этом шедевры, написан�ные светилами, ругать которых обойдётся себе дороже,либо не замечаются, либо доказывается, что они давноисчезли с прилавков книжных магазинов, и потому авторв меру своих слабых сил пытается восполнить катастро�фическое отсутствие тех замечательных работ на книж�ном рынке.

Кроме того, в Предисловии автор обязан поблагода�рить тех, кого не упомянуть просто опасно, а иногда да�же не забывает и истинных помощников, которые неред�ко являются настоящими авторами, не попавшими натитульный лист книги.

Хороший тон требует вскользь упомянуть, что авторпонимает, сколь несовершенно его произведение, какмного в нём недостатков, и заранее выражает благодар�ность за все критические замечания, которые помогутавтору учесть, расширить, улучшить и вырасти над со�бой.

Что касается Введения, то традиция требует, чтобы внём была подчёркнута важность рассматриваемого вкниге предмета, а в Заключении следует повторить этотже тезис другими или даже теми же самыми словами.Иногда Заключение дополняется разъяснениями содер�жания книги, предназначенными для особо тупых чита�телей, но иногда эти разъяснения свидетельствуют также

14

о том, что к концу книги автор и сам наконец понял то, очём писал.

Именно по этим причинам автор «Этюдов» не любиттрадиционной формы Предисловий, Введений, Заключе�ний, а признаёт только Пролог и Эпилог, годные для ху�дожественных произведений и необходимые как пер�вое обращение к читателю и как разъяснение последу�ющей судьбы героев. Однако профессиональная кни�га – не художественное произведение*, и поэтому чи�татели, знакомые с тремя десятками предшествующихкниг автора, знают, что их вводный и заключительныйразделы почти всегда имеют заголовок, конкретизиру�ющий обсуждаемую в данном разделе книги проблему,и подзаголовок – вместо Введения, Заключения, Преди�словия.

Вводный или заключительный характер этих разделовсохраняется, но они подносятся на фоне обсужденияконкретной проблемы, необходимы именно для этойкниги, и без такого предварительного или заключитель�ного обсуждения книга была бы другой.

Вот почему в наших книгах вводный и заключитель�ный разделы могут, в нарушение традиций, содержатьозаглавленные подразделы, рисунки, сноски, и надеем�ся, что это не единственное или, по крайней мере, неглавное отступление от традиций, которое допускает ав�тор в своих книгах.

15

* Полагаем, что профессиональные книги должны отлича�ться от художественных только тем, что несут обилие инфор�мационного материала и не слишком эмоционально подчёр�кивают отношение автора к обсуждаемому предмету. Однакопрофессиональные книги (если это не справочные таблицы)должны не только конкретизировать личную точку зренияавтора на рассматриваемую проблему, но и иметь скрытуюзадачу формировать мнение читателя, т.е. приближаться кодной из главных задач настоящих художественных произве�дений.

Чтобы перейти от разъяснения взглядов автора на тра�диции в издании книг к проблеме, обозначенной в заго�ловке Введения, сделаем последнее отступление от темы.

Формально три книги этой серии, относящиеся к проб�лемам критической медицины, можно было бы рассматри�вать как переиздание похожих книг, выпущенных изда�тельством Петрозаводского университета в 1995–1998 гг.Однако такими их можно считать лишь весьма условно.

Во�первых, у книг чуть иное название, разъясняемое вкаждой из книг.

Во�вторых, объём книг увеличен: написаны совер�шенно новые главы и разделы, а старые существенно до�полнены, в том числе иллюстрациями.

В�третьих – и это может служить поводом формальноне считать книги переизданием, – за прошедшее десяти�летие произошли значительные изменения во взглядахна многие проблемы, рассматриваемые в «Этюдах крити�ческой медицины» 1995–1998 гг. Однако ни одно прин�ципиальное положение, выдвигавшееся автором тогда,за прошедшее десятилетие не поколеблено и продолжаетдействовать и сегодня. Автор существенно дополняетстарые материалы, с удовольствием излагает новые дан�ные, объективно подтверждающие правильность пред�положений, идей и гипотез, высказанных десять лет на�зад, но, повторяем, ни от одной принципиальной идеиили рекомендации тех книг автор не отказывается и се�годня.

Специфика книг этой серии

Мы хотели бы отметить несколько отличительныхособенностей трёх книг, входящих в эту серию, посвя�щённую критической медицине.

Во�первых, в разных книгах проблемы, относящиеся ковсей медицине критических состояний (МКС), не всегдабывают систематизированы применительно к задачам по�вседневной практики различных разделов здравоохране�ния, как мы старались это сделать в данной серии.

16

Во�вторых, основу всех наших книг составляют мате�риалы по клинической физиологии, которая не изучается вмедицинском ВУЗе как предмет, но без которой невоз�можно овладение сложнейшими проблемами современ�ной медицины критических состояний. Клиническая фи�зиология критических состояний разрабатывается на ка�федре анестезиологии и реаниматологии с курсом после�дипломного образования Петрозаводского университетасвыше 40 лет, и первые руководства по этому предмету,выпущенные издательством «Медицина» и переиздан�ные некоторыми зарубежными издательствами, вышлиотсюда.

В�третьих, книги написаны в свободном стиле, с при�влечением гуманитарных и исторических аспектов меди�цинского образования и клинической практики. Ониснабжены нестандартными иллюстрациями, которые, какмы надеемся, сами по себе несут информацию, не толькопоясняющую, но и дополняющую текст. Как показалипредыдущие монографии, созданные на нашей кафедреи вышедшие в разных отечественных издательствах и зарубежом, такой стиль подачи материала привлекает вни�мание читателей, нравится большинству из них и даётнаибольшую усвояемость знаний. Это придумал не ав�тор – это отмечено в критических статьях о наших кни�гах, опубликованных в отечественной и зарубежной ме�дицинской печати.

Свыше сорока лет автор преподаёт проблемы медици�ны критических состояний студентам и врачам и, будучиглавным специалистом Минздрава Республики Карелияв течение того же срока, имеет постоянную и далеко невсегда приятную возможность контролировать, как по�лученные знания претворяются в повседневной практи�ке молодых врачей, бывших наших учащихся. Это даловозможность убедиться, что в изложении такой захваты�вающей, но пока не сложившейся окончательно специ�альности, как медицина критических состояний, вопро�сительных знаков должно быть больше, чем восклица�тельных. И если в ходе усвоения материала студент иливрач разогнёт вопросительный крючок в прямую палку,

17

то это будет действительно восклицательный знак пони�мания, а не хилая палочка о выполненном учебном зада�нии, какими нередко являются итоги изучения многихмедицинских проблем.

Невозможно за короткое время, отпущенное програм�мой по анестезиологии и реаниматологии (программы помедицине критических состояний пока не существует),усвоить весь огромный, всё возрастающий объём инфор�мации, накопленный медициной критических состоя�ний. Невозможно предусмотреть всё многообразие конк�ретных критических ситуаций, с которыми столкнётсяврач любой специальности. Но научить врача мыслить ирассуждать реаниматологически можно и должно, еслиисходить из важнейшего педагогического принципаН.И.Пирогова: программа и учебник не догма, а лишь ори�ентиры*.

В этих книгах мы часто задаём себе и читателю вопро�сы и приглашаем к размышлению, а может быть, и ктворчеству. Мы уверены в том, что способность к твор�честву определяется не суммой знаний, не объёмом по�глощённой информации, а отношением к своему назна�чению, целям, времени. Любой человек – от студента�медика до ещё не остановившегося в своём развитиипрофессора – обязан мыслить творчески, ставить проб�лемы и находить для их разрешения средства, а не искатьмешающие ему причины.

18

* Далеко не все осознают, что, будучи великим хирургом иодним из основоположников научной анестезиологии, Нико�лай Иванович Пирогов (1810–1881) лишь до 46�летнего воз�раста занимался официально хирургией. В последующие годысвоей долгой жизни Н.И.Пирогов оставался Врачом, но своиосновные усилия посвятил педагогике. На педагогическихпринципах Н.И.Пирогова строили свои диссертации несколь�ко поколений педагогов, и они особенно важны сегодня – вбурное время ломки старого и робких попыток создавать но�вое. Мы рассматриваем замечательные педагогические идеиН.И.Пирогова в другой книге этой серии – «Медицинскоеправо и этика в МКС».

Материалы всех трёх книг, составляющих эту сериюэтюдов критической медицины, основаны на собствен�ных исследованиях кафедры анестезиологии и реанима�тологии с курсом последипломного образования Петро�заводского университета и отделения интенсивной тера�пии, анестезии и реанимации (ИТАР) Республиканскойбольницы Карелии, а также на критическом анализе оте�чественной и зарубежной литературы. Подчёркиваем,однако, что и те материалы, по которым у нас есть собст�венный опыт, и те, которые нам известны лишь «навзгляд» и «на слух», отражают собственное отношение крассматриваемой проблеме автора и его коллег. Оно невсегда совпадает с общепринятым мнением, но мы ста�раемся отразить в рассуждениях и противоположныевзгляды. При этом мы стремимся не перегружать рассуж�дения ссылками на других авторов как средством перело�жить ответственность на чьи�то плечи. Читатель не най�дёт в этих книгах пароксизмов множества фамилий,предназначенных подчас не столько для того, чтобы под�твердить маленькую собственную мысль, сколько под�черкнуть глубокое знакомство со списками литературычужих работ.

И всё�таки, почему этюды, а не эссе или руководство попроблемам медицины критических состояний?

Почему Этюды?

Можно назвать несколько причин использования на�ми этого не слишком распространённого термина в на�звании этой серии книг по медицине критических состо�яний.

Во�первых, руководство ещё и сегодня требует мно�гочисленных согласований и сопровождается не толькоиздательским «причёсыванием», но иногда настоящейстрижкой «под ноль» любого изложения, отличающего�ся от неизвестно кем и когда установленного шаблона.Мы имеем нерадостный опыт в попытке издания руко�водства по клинической реаниматологии, задуманного

19

и частично написанного около десятка лет назад авто�ром и несколькими весьма знаменитыми соавторами,но так и не изданного по не зависящим от нас обстоя�тельствам.

Во�вторых, этюды допускают разнообразное толкова�ние заложенного в этот термин смысла, что, пожалуй,больше подходит к содержанию объединённых таким на�званием книг.

Давайте задумаемся над этимологией термина этюд.Если исходить из того, что само слово этимология проис�ходит от греческого ετυμον/этимон – истина, то в том,что касается этюда, истина такова.

Первое толкование французского слова этюд (etu�de) – это предварительный рисунок�набросок для буду�щего большого полотна. Едва ли такое толкование под�ходит к данной книге и к остальным двум книгам этойсерии. От такого понимания слова «этюд» мы категори�чески отказываемся.

Другое толкование термина этюд – музыкальная пье�са или шахматная задача, предназначенные для трени�ровки и совершенствования исполнительского мастер�ства музыканта или игры шахматиста. Такое пониманиетермина уже ближе к предлагаемым читателю книгам,потому что автору хотелось бы, чтобы расcуждения,представленные в книгах, послужили клинико�физио�логическими упражнениями для читателя, осмысливаю�щего ту или иную проблему медицины критических со�стояний.

Ещё одно понимание термина этюд – небольшое на�учное, критическое или публицистическое произведе�ние, посвящённое какому�то отдельному вопросу. Веро�ятно, использованное в названии множественное чис�ло – Этюды – делает такое толкование наиболее близ�ким к смыслу этих книг, за исключением одной детали.Едва ли не в каждой главе этой серии книг мы подчёрки�ваем самим изложением материала, что в медицине кри�тических состояний нет отдельных вопросов, не связан�ных с общими проблемами. Лишь из методологическихсоображений мы рассматриваем их раздельно, но все

20

частные вопросы медицины критических состояний илиотдельные формы критической патологии тесно взаи�мосвязаны.

Возможно, ближе к названию этих книг подошло быфранцузское essai (эссе) – сугубо индивидуальная пози�ция автора по художественному, философскому, истори�ческому вопросу с нередко парадоксальным изложениемматериала. Но мы отказались от этого термина потому,во�первых, что слово эссе кричит ещё громче, чем этюд,а во�вторых – эссе пишут обычно на старости лет, когдавсё уже сделано и можно спокойно порассуждать на до�суге, тогда как у автора и его сотрудников есть ещё доста�точно много нереализованных задумок.

Пусть читатель судит сам, какому названию большесоответствуют предлагаемые ему книги, но мы посчита�ли наиболее подходящим назвать эту книгу и всю серию«Этюды критической медицины».

Знания по МКС как профилактика амбициозных конфликтов

В качестве самостоятельного раздела здравоохране�ния медицина критических состояний (МКС) выдели�лась в последние два десятка лет. Она родилась в глуби�нах хирургической, терапевтической и прочих клиниккак вспомогательный раздел этих наук, и её возникнове�ние явилось следствием всё более возрастающей меди�цинской агрессии.

Однако, становясь постепенно на собственные ноги,МКС с её первыми разделами – анестезиологией и реани�матологией – обрела собственную теоретическую базу,оригинальные методы исследования и лечения и быстростала внедряться в другие разделы здравоохранения – пе�диатрию, неврологию, инфекционную клинику, неона�тологию и др.

Дело в том, что любая патология в каком�то периодесвоего развития может стать общей сферой деятельностиспециалистов по МКС и других врачей. Когда�то только

21

хирурги и анестезиологи совместно пользовали* одногобольного, но постепенно прелести искусственного замеще�ния жизненных функций и управления ими стали осозна�вать специалисты других разделов клинической медицины.

Постепенно в МКС сформировались неотложная ме�дицина и её вынужденная часть – медицина катастроф.

Пока при болезни не требовалось искусственного заме�щения жизненно важных функций, это была сфера де�ятельности терапевта, хирурга, педиатра – любого специа�листа, которому данная болезнь принадлежит по особен�ностям её этиологии и патогенеза. Но в силу различныхпричин – несовершенства реактивности организма, сопут�ствующей патологии, слишком большого повреждения,вызванного внешними факторами или агрессивными мето�дами современной медицины, в течении любой болезниможет наступить стадия, когда одна или несколько жизнен�но важных функций потребуют искусственного замеще�ния. Эта стадия называется критическим, или терминальнымсостоянием, а меры искусственного замещения жизненноважных функций при нём – интенсивной терапией.

Этим обозначилась не слишком чёткая граница междудеятельностью специалиста по медицине критическихсостояний и остальных клиницистов. Необходимость ис�кусственного замещения жизненно важной функции –сфера деятельности реаниматолога, которого в большин�стве стран называют интенсивистом, поскольку искус�ственное замещение жизненных функций и управлениеими мы договорились называть интенсивной терапией.

Значит ли это, что бронхиальная астма, инфаркт мио�карда, сепсис, недостаточность печени и почек, пораже�ние мозга, дошедшие до критического состояния, не ка�

22

* Это редко используемое сегодня слово у врача, лексико�графа и писателя В.И.Даля приравнивается к слову лечить,врачевать, потому что он связывает слово польза (польга) с по�нятиями льгота, легко, облегчение и т.п. (Даль В.И. Толковыйсловарь живого великорусского языка. – Санкт�Петербург–Москва, 1907. – Т. 3. – С. 690).

саются терапевта, хирурга, нефролога или невропатоло�га? Что они будут безмятежно ожидать, пока интенси�вист�реаниматолог возвратит им их больного, нуждаю�щегося только в таблетках, физиотерапии, в трудо�устройстве и добром слове?

Разумеется, это не так: все врачи работают рядом, и ихдеятельность никак не должна соответствовать англий�ской пословице «Чем выше забор, тем приятней соседи».Это особенно важно в условиях критического состояния,когда жизненные резервы больного истощены и когда унего нет времени дожидаться результата длительных кли�нических раздумий. Вряд ли может вызвать сомнение,что лишь в тесных творческих контактах, лишь на стыкахразных медицинских специальностей достигаются наи�лучшие результаты лечения.

Мы написали стыках, имея в виду пограничные сфе�ры влияния, которые, к сожалению, нередко становятсязоной стычек специалистов. Оправдать их нельзя, но по�нять можно. Когда люди принадлежат разным школам,специальностям, научным направлениям, они иногда за�щищают свои взгляды чуть более эмоционально, чем этотребуется для дела. Но амбициозные* споры не должныотвлечь специалистов от существа проблемы, которая вусловиях критического состояния требует безотлагатель�ного разрешения.

Задира�терапевт или слишком экспансивный реани�матолог не кажутся нам образцом для подражания, новсё же они несомненно приятнее и – главное – полезнее,чем равнодушные врачи, слепо выполняющие всё, чтоположено, ничему не возражающие, ничего не предлага�

23

* Лат. ambitio – очень многозначное слово, используемое врусском языке чаще всего в отрицательном смысле. Междутем, оно отражает весьма различные понятия: рвение, стремле�ние расположить к себе (даже низкопоклонство), но также итщеславие, честолюбие, чванство. Хотелось бы, чтобы в широ�ком наборе значений слова амбиция к клиницистам и к специ�алистам по МКС относились бы только два первых – рвение истремление расположить к себе.

ющие и ничем не интересующиеся. Равнодушный чело�век – это почти всегда плохой человек, а равнодушныйврач – вообще результат несовершенства профотбора вмедицине, которому мы посвятили специальную главу вдругой книге наших этюдов. Созданный фантазией Бру�но Ясенского («Заговор равнодушных») и в действитель�ности никогда не существовавший поэт Роберт Эберхардговорил в своём произведении «Царь Питекантроп По�следний»: «Не бойся врагов – в худшем случае они могуттебя убить. Не бойся друзей – в худшем случае они могуттебя предать. Бойся равнодушных – они не убивают и непредают, но только с их молчаливого согласия существу�ет на земле предательство и убийство»*.

Один из главных путей для избежания неделовых кон�фликтов между представителями различных клиническихспециальностей – повышение общей эрудиции врача иего конкретных знаний в смежных специальностях:именно это и является главной целью всех книг этой се�рии. В исторической драме Г.Э.Лессинга «Натан мудрый»старик, имевший трёх сыновей, завещал им перстень, об�ладатель которого владел истиной. Чтобы не обидеть ни�кого из одинаково любимых сыновей, старик заказалювелиру две абсолютно совпадающих по внешним при�знакам копии перстня и вручил эти три изделия сыно�вьям. Перстни были внешне неразличимы, и каждыйсчитал, что только его перстень настоящий и истинойвладеет он один. И они бились за свои истины лютым бо�ем, хотя в действительности, заканчивает эту историюЛессинг, у каждого из них был поддельный перстень древ�нейшего мастера, имя которому – невежество**.

24

* Ясенский Б. Избранные произведения. – М.: Художе�ственная литература, 1957. – Т. 1. – С. 231.

** Г.Э.Лессинг (1729–1781) то ли умалчивает, то ли не знает,что эту легенду в сжатом виде изложил в «Декамероне» Д.Бок�каччо (1313–1375), ссылаясь при этом на ещё более древнийисточник. Мы сознательно излагаем версию Г.Э.Лессинга,писателя и философа, потому что в этой книге нам не хваталотолько цитат из «Декамерона»!

Конечно, повышение знаний по реаниматологии несделает терапевта, акушера или педиатра реаниматоло�гами, но позволит им свободнее ориентироваться в ши�роких владениях медицины критических состояний иоблегчит им контакты со специалистами по МКС.Именно знание может дать им силы, чтобы делать своесобственное дело, смирение, чтобы не вторгаться в чу�жое, и мудрость, чтобы отличить одно от другого, каксказано в одном древнем изречении. И тогда, даже небудучи реаниматологом, любой грамотный клиницистсможет начать интенсивную терапию до прихода специ�алиста по МКС и делать это вполне успешно, где бы онни работал – в стационаре, поликлинике или скоройпомощи.

Но вместе с тем такой врач не сможет вообще отказать�ся от услуг специалиста по МКС, и прежде всего потому,что в его распоряжении нет организованной службыкруглосуточной интенсивной терапии, анестезии и реа�нимации, без которой лечить находящегося в критичес�ком состоянии больного – всё равно что есть запретныйплод вставными зубами. Лишь совместная заинтересо�ванная работа представителей давно сложившихся кли�нических специальностей и молодой медицины крити�ческих состояний позволяет наиболее эффективно ис�пользовать громадное наследие всей медицины, не отвер�гая современные тенденции и новейшую медицинскуютехнологию.

Всё возрастающая специализация и профилизациямедицины имеют не только положительные, но и отри�цательные следствия. Дробление специальностей сужи�вает кругозор и эрудицию врача, и если такая тенденциябудет бесконтрольно продолжаться, то узкий специалистне слишком отдалённого будущего неожиданно убедит�ся, что сбылся прогноз Бернарда Шоу и он, специалист,знает всё ни о чём.

25

Кому предназначены эти книги?

Медицина критических состоя�ний вторглась в сложившиеся тра�диционно специальности, и в ка�кой�то мере – даже родилась в них,но МКС разработала новые прин�ципы и методы, не всегда согласу�ющиеся со взглядами других спе�циалистов. Отвечая на вопрос, вы�

несенный в заголовок этого подраздела, мы предназна�чаем эту и остальные две книги серии анестезиологам,интенсивистам�реаниматологам и врачам неотложноймедицины с одной стороны, а с другой – врачам�клини�цистам различных специальностей. Первым – чтобы оникритически осмысливали свои действия и уважительноотносились к взглядам других специалистов, на террито�рию которых они вынуждены вторгаться, а вторым –чтобы понимали взгляды и действия первых и помогалив их успешной реализации. Тогда выиграют все специ�альности, все специалисты и – главное – наши больные.И оправдается заставка этого подраздела, основанная насловах из Книги пророка Исаии: «И перекуют мечи своина орала и копья свои – на серпы» (Ис. 2, 4).

* * *В качестве символических концовок каждой главы ис�

пользовано изображение мраморной головы Асклепия,хранящейся ныне в Британском музее, но созданнойдревнегреческим скульптором Бриаксисом в IV в. до н.э.,т.е. ещё во времена Гиппократа.

Мы используем Асклепия не только потому, что удревних греков он был Богом медицины. Для такой сим�волики именно в этой книге у нас есть по меньшей мереещё три причины.

Во�первых, Асклепий был убит Зевсом за неоднократ�ные – и притом вполне успешные – попытки реанимиро�вать внезапно умерших людей или уберегать их от смерти.

26

Следовательно, мы можем считать Асклепия не прос�то Богом медицины, но и основоположником и идеологомМКС.

Во�вторых, он был убит, и значит, был смертным чело�веком, а не Богом, хотя и считался сыном бога Аполлона.Мифология свидетельствует, что мать Асклепия – нимфаКоронида – была непозволительно близка со смертнымчеловеком Исхием во время частых отлучек Аполлона.Когда Аполлону донесли, что она беременна и, возмож�но, не от него, он, как крупный интеллигент, сжёг Коро�ниду за её грех, но предварительно выполнил первое в ус�тной истории человечества кесарево сечение*. Он извлёкиз чрева Корониды Асклепия, плод грешной любви, иотдал его на выучку кентавру Хирону.

Следовательно, не обязательно быть Богом, чтобы ус�пешно реанимировать людей и уберегать их от прежде�временной смерти – это вполне доступно земным, но –главное – учёным людям. Ведь Асклепий был хорошо на�учен премудростям медицины (включая реанимацию)кентавром Хироном, который обучал своих студентов –и Асклепия в том числе – не только медицинской теориии практике, но и музыке, искусству и философии. Хиронсчитал это необходимым, потому что только врач, знаю�щий философию, равен богам (iatroj gar filosofoj isoqeoj).

И это третья причина, по которой для концовок главэтой серии книг использована голова Асклепия, смерт�ного человека, трудившегося на должности Бога медици�ны, первого реаниматолога и разностороннего специа�листа, не чуждого философии и искусству.

Автор оправдывает этой третьей причиной те сведенияпо истории и другим гуманитарным аспектам, которыминасытил изложение специальных проблем МКС. Тем чи�тателям, которым эта дополнительная нагрузка покажет�ся лишней, неинтересной или даже обидной, автор при�

27

* По другим мифологическим источникам, Корониду за�стрелила из лука сестра Аполлона Артемида, а кесарево сече�ние выполнил Гермес, которого попросил об этом Аполлон,заставший неверную Корониду уже на погребальном костре.

носит свои искренние извинения и просит этих читателейподобные материалы пропускать, чтобы сберечь своё здо�ровье.

Что такое критическое состояние:терминологический аспект

Медицине критических состояний (МКС) не повезлос терминами: большинство из ныне действующих назва�ний не соответствует смыслу, вкладываемому в них се�годня. Например, анестезия, с которой началась МКСкак организованный раздел медицинской деятельности,означает буквально нечувствительность, обесчувствлива�ние – разве такой смысл вкладываем мы сегодня в тер�мин анестезиологическое пособие? Или реанимация (бук�вально – восстановление души) – термин, пришедший кнам из религии и использующийся в ней до сих пор: онозначает возвращение отступника в лоно истинной цер�кви. Интенсивная терапия – от лат. intensio (усиление, на�пряжение) – должна была бы означать усиленное лечение.Если следовать этому буквально, то тогда введение нор�мальной дозы лекарства, например сердечного гликози�да, это просто терапия, а удвоенной дозы – интенсивнаятерапия. Одна клизма – это терапия, а 10 – интенсивная?

Однако не будем вводить новые термины или осмеи�вать старые, потому что терминологические и классифи�кационные споры – это любимое занятие людей, у кото�рых нет более интересных проблем и дел. Просто догово�римся о смысле, вкладываемом сегодня в термины, тради�

29

Глава 1

СТРУКТУРАИ

ФУНКЦИИ МКС

ционно используемые в медицине критических состоя�ний. Сделать это тем более важно, что слово термин – этомежевой знак (terminus), устанавливаемый на границахучастка земли и даже страны. Специальный римскийпраздник терминалий ежегодно подчёркивал миролюбиесоседей и невозможность перемещения термина. «Чур ме�ня, чур! вторгнуться в чужое дело!», – говорим мы, не по�дозревая, что чур – это славянский идол, устанавливаемыйна границе участков и аналогичный римскому термину*.

Но чтобы сознательно договориться о терминах, мыдолжны сделать небольшое отступление от основной те�мы этого раздела главы.

Функциональные состояния организма

Человек может находиться в трёх состояниях жизне�деятельности. Первое из них – здоровье, когда все функ�ции организма уравновешены с внешней средой и посто�янство внутренней среды (гомеостаз) поддерживаетсянормальной ауторегуляцией, чутко реагирующей на из�менение потребностей организма или внешних условий.Если какой�то внешний или внутренний фактор подей�ствовал на организм, но, несмотря на это, компенсатор�ные механизмы сохранили гомеостаз – это и есть состо�яние здоровья (рис. 1).

Считается, что при таком состоянии организма нуждыв медицине нет, хотя существуют и другие мнения.

Определение здоровья, которое дано в Преамбуле кУставу Всемирной организации здравоохранения, звучиттак: «Здоровье – это состояние полного физического, ду�ховного и социального благополучия, а не только отсутст�вие болезней и врождённых дефектов». Если среди читате�лей найдутся люди, считающие себя здоровыми соответ�ственно этому определению, пусть они бросят камень в

30

* Отсюда, кстати, происходят деревянный чурбан, закапы�ваемый в землю, чураться чего�нибудь, чурка (болван) и др.

автора этой книги. Уверен, к сожалению, что автор неполучит ни одного ушиба*.

Пожалуй, к состоянию здоровья больше подходит та�кое определение: «Здоровье – это неопределённое состоя�ние между болезнями». Следуя этому определению, мыдолжны считать, что и в состоянии здоровья медициненайдётся дело: хотя бы проведение профилактическихмер перед возможной болезнью. Кстати, врачи в Древ�нем Китае получали свои деньги, пока человек был здо�ров, но с начала болезни плата прекращалась.

Если на организм подействовал какой�то агрессивныйфактор, то вначале он вызывает местную специфическуюреакцию, характерную для каждого из многочисленныхфакторов агрессии: воспаление в ответ на инфекцию, ге�мостаз – на повреждение сосуда, отёк или некроз – наожог, торможение нервных клеток под действием анесте�тика и т.п.

В зависимости от степени агрессии в постагрессивнуюреакцию включаются различные функциональные системыорганизма, обеспечивающие мобилизацию его защитных

31

* Именно к сожалению, потому что «успешная» травматиза�ция автора означала бы, что вокруг него имеется множествоидеально здоровых людей.

Рис. 1. Три состояния организма: здоровье (1),болезнь (2), критическое состояние (3).

1 2 3

сил. Эта фаза общей постагрессивной реакции одинаковапри различных факторах агрессии и начинается со стимуля�ции иммунореактивной системы, включающей остальныефункциональные системы организма для восстановленияпостоянства внутренней среды (подробнее об этом см. в гла�ве 7). Наблюдаются усиление вентиляции, кровообраще�ния, повышенная работа печени, почек, стимулируются им�мунные реакции, меняются окислительно�восстановитель�ные процессы в тканях, чтобы увеличить производствоэнергии. Всё это ведёт к постепенному повышению катабо�лизма углеводов и жиров, расходу ферментных факторов,смещению электролитов и жидкостей в клеточном, внекле�точном и внутрисосудистом пространствах, гипертермиии т.п. Такое состояние можно обозначить как болезнь.

Если общая постагрессивная реакция гармонична иадекватна, болезнь не переходит в критическое состоя�ние. Несмотря на сходство физиологических механизмовобщей постагрессивной реакции при различных фак�торах агрессии, до тех пор, пока ауторегуляция функцийсохранена и компенсаторные механизмы действуютадекватно, в клинической картине болезни преобладаютспецифические явления. Наиболее радикальная терапияэтого периода – этиологическая и патогенетическая.Естественно, что ведёт больного через болезнь – хирург,кардиолог, невропатолог – специалист, которому «при�надлежит» данная болезнь по её этиологии и патогенезу.

Но слишком большая или длительная агрессия, несо�вершенная реактивность организма, сопутствующая па�тология каких�либо из функциональных систем делаютобщую постагрессивную реакцию негармоничной и не�адекватной. Если какая�либо жизненно важная функциясущественно или полностью истощилась, остальныефункции неизбежно нарушаются и общая постагрессив�ная реакция превращается из защитной в убивающуюорганизм: патогенез становится танатогенезом*.

32

* Танатогенез – физиологические механизмы умирания –назван по имени древнегреческого бога смерти Танатоса.

Теперь полезная ранее гипервентиляция ведёт к рес�пираторному алкалозу и снижению мозгового кровотока,централизация гемодинамики нарушает реологическиесвойства крови и сокращает её объём. Гемостатическаяреакция превращается в рассеянное внутрисосудистоесвёртывание с опасным тромбообразованием или неуп�равляемой кровоточивостью. Иммунные и воспалитель�ные реакции не просто блокируют микроб, но вызываютанафилактический шок или бронхиолоспазм и пневмо�нит. Теперь уже сгорают не только резервы энергетичес�ких веществ, но и структурные белки, липопротеиды иполисахариды, сокращая функциональные возможностиорганов. Наступает декомпенсация кислотно�основногои электролитного состояния, в связи с чем инактивиру�ются ферментные системы, из�за чего страдают выработ�ка энергии и передача информации, т.е. нарушаетсяуправление теми функциями и структурами, которые небыли опасно поражены.

Такое состояние называется критическим (от греч.krisij/крисис – поворотный пункт, исход), или терминаль�ным (от лат. terminalis – предельный, конечный). До эпохиМКС это состояние можно было назвать агональным (отгреч. agwnia/агониа – борьба), когда наблюдались по�следние усилия организма поддержать жизнь на фоне не�отвратимо наступающей смерти.

Однако появление методов искусственного замеще�ния жизненных функций сделало возможным достаточ�но эффективное поддержание жизни при полном, но об�ратимом поражении главных функций жизнеобеспече�ния. Критическое состояние стало в современной меди�цинской практике повседневным, и его определение мо�жет быть конкретизировано так:

33

Критическое состояние – это крайняя степень лю�бой, в том числе ятрогенной, патологии, при которойтребуется искусственное замещение или поддержкажизненно важных функций организма, потому что ихауторегуляция резко нарушена.

Когда патогенез превращается в танатогенез, специ�фика клинической картины и физиологических меха�низмов патологии исчезает. Поэтому «принадлежность»больного тому или иному клиницисту по этиологии илипатогенезу болезни имеет чисто формальное, а не прак�тическое значение. С момента наступления критическо�го состояния требуется единообразное последовательноеили параллельное замещение жизненно важных функ�ций больного до тех пор, пока они не восстановятся дотакой степени, что компенсаторные механизмы, т.е.ауторегуляция функций, заработают снова.

На этом этапе патологии с больным работают специа�листы по медицине критических состояний, а клини�цист, доставивший им своего больного, выступает лишь вроли консультанта. Задача сводится к тому, чтобы вер�нуть патологию хотя бы на стадию болезни, когда тера�певт, хирург, педиатр и другие клиницисты смогут зани�маться больным, не опасаясь близкого смертельного ис�хода патологии.

Для решения такой нелёгкой задачи у врачей, работа�ющих в медицине критических состояний, должны бытьспециальные методы и оборудование, чтобы обеспечить,заместить и поддержать жизненные функции организма.Им требуются производственные площади и – главное –квалифицированные помощники, специальные знанияи практические навыки. Теперь мы можем обозначитьМКС следующим образом:

Структура медицины критических состояний

Почему МКС выделилась в самостоятельный разделздравоохранения, если она занимается больными, отно�

34

Медицина критических состояний – это разделздравоохранения, занимающийся больными, которыенаходятся в критическом состоянии или с большой ве�роятностью могут в него впасть.

сящимися к другим клиническим специальностям? Мо�жет быть, правильнее было бы обучить принципам и ме�тодам МКС клиницистов уже существующих многочис�ленных разделов медицины?

Чтобы ответить на эти вопросы, давайте сначала рас�смотрим принципы разделения специальностей, сущест�вующих сегодня в медицине.

Принципы деления специальностей

Чтобы любая специальность могла претендовать насамостоятельность, она должна удовлетворять трём усло�виям:

• иметь собственную теоретическую базу;• разработать оригинальные методы исследования и

лечения;• быть необходимой обществу, т.е. иметь социальный

заказ.Когда�то медицина была частью общего знания, и

слово доктор, являющееся во многих языках синонимомслова врач, происходит от лат. doctor – учитель и учёный.Потом произошло деление на естественные, техническиеи общественные науки*, внутри которых дробление про�должается до сих пор.

Как выделились уже существующие сегодня клини�ческие специальности?

Медицина, вышедшая из естественных наук, вначалене имела внутренней специализации. На этом первомэтапе её развития, когда функции организма были почтине познаны, основой медицинской практики был эмпи�рический подход (от греч. empeiroj/эмпэйрос – опыт�

35

* Академик Лев Давидович Ландау (1908–1968) делил всенауки на естественные, неестественные и противоестествен�ные. К последним он относил политические «науки», насиль�ственно внедрённые во все остальные разделы знания в каче�стве чуть ли не их основы.

ный) и схоластика*. На этом первом этапе процветал те�рапевтический нигилизм, когда медицина, не имевшая ра�циональной теории, обеспечивала лишь уход, доброеслово, а главным лечебным средством была молитва.

По мере накопления знаний, в том числе благодаряфизиологическому эксперименту и анатомическим ис�следованиям, основой медицины постепенно стала нозо�логия (от греч. nosoj/носос – болезнь), когда врачи сталираспознавать и изучать всё больше и больше отдельныхболезней. Это привело к возникновению в медицинесубспециальностей, и процесс этот продолжается и в на�ше время.

Можно систематизировать принципы выделения ме�дицинских специальностей следующим образом:

1. Органно�системный принципразделения специальностей осно�ван на преимущественном пора�жении какой�то системы или ор�гана. Так возникли кардиология,пульмонология, нефрология, оф�тальмология, оториноларинголо�гия, невропатология, психиатрия,

эндокринология, гематология, им�мунология, гинекология, уроло�гия и др.

2. Этиопатогенетический прин�цип привёл к выделению травма�тологии, онкологии, инфекцион�ной клиники и фтизиатрии, ток�сикологии и др.

36

* Схоластика – бесплодное умствование, формальное зна�ние, оторванное от жизни и практики. Термин происходит отгреч. scolh/схоли – школа, где обучали риторике – искусствукрасноречия, выродившемуся впоследствии в напыщенную,но не содержащую ничего полезного речь. Кто�то сочтётэтимологические поиски автора за пример схоластики, нонадеемся, что большинство оценит этот нелёгкий труд какзаботу о читателе.

3. Принцип медицинской тех�нологии стал основой возник�новения хирургии, рентгено�логии и радиологии, физиоте�рапии, патологической анато�мии, лабораторного дела, реф�лексотерапии, гомеопатии.

4. Возрастной принцип: по�явились педиатрия, гериатрия,неонатология; за рубежом ужевыделяется адолесцентология(медицина подростков – от лат.adolescens – юный, юноша).

5. Благодаря принципу соци�альных задач выделились се�

мейные и участковые врачи, сана�торные и санитарные, организа�торы здравоохранения, судебныемедики, инспекторы медицин�ских страховых компаний.

Количество медицинских спе�циальностей насчитывает сегоднянесколько десятков, и происходитне только дальнейшая дифферен�

циация медицины, но и интеграция выделившихся ранееспециальностей, ведущая к возникновению новых. Таквозникли нейрохирургия, кардиохирургия, иммуногема�тология и др.

Таким образом, давно прошли времена немецкого фи�лософа А.Шопенгауэра (1788–1860), который отдавалчеловека всего трём специалистам: врач видел человекаво всей его немощности, юрист – во всей его испорчен�ности и священник – во всей его умственной ограничен�ности. К сожалению, нет сегодня врача, который виделбы человека во всей его немощности, для этого нужнымногие десятки специалистов от медицины. В этом естьи серьёзные достоинства, и существенные недостаткисовременной медицины.

37

если не замечены своевременно, когда помощь ещё мог�ла быть достаточно эффективной;

• без мониторинга правильность выбора лечебныхметодов в экстремальной ситуации не может быть гаран�тирована, и результаты интенсивной терапии в такихусловиях не всегда предсказуемы.

Следовательно, и немедленный, и динамический кон�троль функциональных изменений, который может обес�печить только мониторинг, необходим.

Что касается техницизма в МКС, то без него специ�альность немыслима. Благодаря техницизму (и не тольков МКС) расширилась курабельность и операбельностьбольных, повысились диагностические возможности ме�дицины и, следовательно, результаты её усилий. Но тех�ницизм еще больше сократил возможности психологи�ческого контакта с больным, потому что между больными врачом взгромоздились комплексы аппаратов – взгро�моздились в прямом и переносном смысле.

Подробнее о мониторинге см. главу 5.

Отсутствие психологическогоконтакта

Три предыдущих пункта по�рождают четвертый: отсутствиепсихологического контакта из�за тяжести состояния больного и недостатка времени.Полагаем, что это крайне опасное следствие спецификиМКС – опасное и для больного, и для персонала, и дляпрестижности профессии.

К сожалению, существует непонимание или недооцен�ка опасности этой особенности МКС, поэтому мы уделя�ем обсуждению этой проблемы большой раздел другойкниги этой серии. Здесь же упомянем, что специалист поМКС должен стремиться к реализации психологическогоконтакта с больным хотя бы до и после критического со�стояния, если не может выполнить это – пусть даже в усе�чённой форме – во время него.

48

Инвазивность методовисследования и лечения

Применяющиеся в МКС ме�тоды диагностики и интенсив�ной терапии чаще всего инвазивны (от лат. invasio –вторжение, агрессия). Вынужденная агрессивность при�меняющихся методов может ещё больше утяжелить и безтого уже крайне тяжёлое состояние больного, в связи счем требуются дополнительные методы защиты жизнен�ных функций. Инвазивность применяющихся методовможет вести к углублению полиорганной недостаточнос�ти, в которой сегодня даже выделяют ятрогенную форму.

Междисциплинарность патологии

Больного, находящегося в критическом состоянии, ве�дет не только специалист по МКС, но и тот, который по�ставил нам этого больного – хирург, акушер, кардиолог, пе�диатр и т.д. От них больной поступил в отделение ИТАР ик ним, как правило, возвращается. Мы уже упоминали ам�бициозные конфликты, которые нередко возникают напочве реального или мнимого двоевластия, и полагаем, чтоони не красят обоих участников такого конфликта. Учиты�вая возможность подобных коллизий* для больного, мырассмотрим этот вопрос подробно в другой книге серии.

Специфика этических и юридических норм

МКС – один из самых мо�лодых разделов здравоохране�

49

* Если читатель узнает, откуда происходит это слово, он,возможно, будет избегать поводов для коллизий; collisere влатинском языке означает ударить друг друга, ушибить, смять,раздавить.

ния, этические и юридические аспекты которого ещётолько создаются. Специфика этих аспектов связана сомногими уже рассмотренными характерными чертамиМКС. Особо следует отметить условия форс�мажора (отфранц. force�majeure – непреодолимая сила). Этот юриди�ческий термин означает наличие чрезвычайных обстоя�тельств, которые не могут быть предусмотрены, предот�вращены или устранены какими�либо общепринятымидействиями – например, стихийные бедствия, непреодо�лимые препятствия.

* * *В этой главе мы рассмотрели общие черты, свойствен�

ные всем 4 разделам МКС. В следующей главе обсужда�ются современные тенденции и некоторые специфичес�кие особенности каждого из разделов медицины крити�ческих состояний.

В этой главе рассматриваются лишь принципиальноновые тенденции, наблюдающиеся сегодня в каждом изразделов МКС – анестезиологии, интенсивной терапии,неотложной и катастрофной медицине. Важные совре�менные проблемы, общие для всей МКС, обсуждаются вследующей главе.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ

Договоримся вначале о некоторых общих положени�ях, прежде чем обсуждать современные актуальные тен�денции в анестезиологии.

Анестезиология – это управление жизненными функци�ями организма и обеспечение безопасности больного в связис оперативным вмешательст�вом или агрессивной диагности�ческой и терапевтической про�цедурой. Общая анестезия(наркоз) или разнообразныевиды местной анестезии – этолишь один из компонентованестезиологического пособия,которое является комплексоммер, обеспечивающим безопас�

51

Глава 2

СОВРЕМЕННЫЕТЕНДЕНЦИИ В МКС:

1 – анестезиологияи другие разделы МКС

ное проведение операции или любой агрессивной проце�дуры, как диагностической, так и лечебной. Анестезио�логическое пособие включает в себя аналгезию, атарак�сию (транквилизацию), нейролепсию, а также искус�ственную миорелаксацию и поддержание нормальнойгемодинамики, газообмена и других жизненных функ�ций, управление метаболизмом и специфические видымониторинга.

Анестезиологическое обеспечение больного должнобыть трёхэтапным: начинаться в предоперационном пе�риоде (участие анестезиолога в выборе плана обследова�ния больного и в предоперационной подготовке, назна�чение премедикации), продолжаться во время операциии в первые послеоперационные часы.

Анестезиологическая бригада включает врача�анесте�зиолога и одну или две сестры�анестезиста, помогающихврачу в выполнении анестезиологического пособия и впроведении мониторинга. При необходимости в анесте�зиологическую бригаду входят перфузиологи для прове�дения искусственного кровообращения и другие специа�листы. Основной структурной единицей анестезиологи�ческой службы в лечебных учреждениях является анесте�зиологическое отделение – самостоятельное или в составеобъединённого отделения ИТАР.

Анестезиология была самым первым организационнооформленным разделом МКС, и её возможности, задачии тенденции постепенно менялись по мере развития ме�дицины и медицинской технологии.

Современные тенденции и новые проблемы анестези�ологии можно конкретизировать следующим образом:

• профилизация анестезиологов;• регионарная анестезия как компонент анестезиоло�

гического пособия;• сокращение гемотрансфузий в операционной;• «упреждающая» аналгезия и «память о боли»;• сохранение сознания под наркозом;• «терапевтическая» анестезия;• предоперационная градация тяжести состояния и

оценка риска.

52

Анатолий Петрович Зильбер

ЭТЮДЫ КРИТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

Выпускающий редактор: В.Ю.КульбакинРедактор: В.В.Мальцев

Художественное оформление: М.Г.ФулидиКомпьютерный набор и верстка: И.Т.Ахтио

Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.

Подписано в печать 18.09.06. Формат 60×90/16.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 35,5 п.л.

Гарнитура Таймс. Тираж 5000 экз. Заказ №2429

Издательство «МЕДпресс�информ».

119992, Москва, Комсомольский пр�т, д. 42, стр. 3

Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63

E�mail: office@med�press.ru

www.med�press.ru

Отпечатано с готовых диапозитивов

в ОАО «Типография «Новости»

105005, Москва, ул. Фр. Энгельса, 46