Хавьер Гомез-Батист, доктор медицины

Institut Català d’Oncologia

Программы паллиативной помощи в системе здравоохранения, взгляд ВОЗ

Планирование в системе здравоохранения: оценка потребностей,

начальные мероприятия, компоненты программ

Хавьер Гомез-Батист, доктор медициныДиректор Центра сотрудничества с ВОЗ по

программам паллиативной помощи в системе здравоохранения

ИОО/ЦСВОЗ Вводная лекция 3

Встреча ВОЗ Каталонский Институт Онкологии

ЦЕНТР СОТРУДНИЧЕСТВА С ВОЗ В СФЕРЕ ПРОГРАММ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ


Государственная политика в сфере ПП

Обучение Препараты

УслугиСтьернсворд, Феррис, Фоли, 2007 г.

Каталонский Институт Онкологии




От наводнений до цунами

Онкология, гериатрия, СПИД, хронические прогрессирующие

заболевания





Предыстория: 80-е

• Эрик Уилкс (Шеффилд)• Витторио Вентафридда (Милан)• Ян Стьернсворд (ВОЗ)• Кэйти Фоули (ИОО, Нью-Йорк)

Паллиативная помощь как задача системы здравоохранения





- Охват - Равный доступ - Доступность - Качество - Удовлетворение потребностей -(Справочные ресурсы ВОЗ)

ПППСЗ: задачи





Перечень компонентов программ ППСЗ: направления

• Начальные мероприятия• Анализ ситуации и оценка потребностей• Целевая группа• Понятные цели: охват, равный доступ, качество• Четко обозначенная руководящая роль и консенсус с заинтересованными

сторонами• Наращивание потенциала• Определенная модель оказания помощи и медицинских вмешательств• Мероприятия: внедрение специализированных услуг и улучшение качества

стандартного набора услуг, создание организационных моделей для различных демографических ситуаций, стандартов оказания услуг

• Опиоидные препараты• Законодательство• Стандарты• Системы финансирования, бюджет• Образование, обучение и научно-исследовательская работа• Защита интересов• Оценка и улучшение качества• Объединить в рабочем плане: кратко-, средне- и долгосрочные задачи, их

внедрение, перераспределение ресурсов, мероприятия, обеспечивающие внедрение изменений

• Систематическая оценка результатов работы• Показатели





Включает ли письменный план оказания паллиативной помощи? 0 1 2 3

Цели, принципы, миссию и видение

Оценку потребностей: онкологические и неонкологические заболевания

Цели и измеримые кратко-, средне- и долгосрочные задачи

План действий по выполнению поставленных задач, основанный на доказательных данных, ценовой доступности, охвате и равном доступеИнтегрирование этих мероприятий в работу действующих программ помощи пациентам с хроническими заболеваниями и других связанных с ними программ (онкология, гериатрия, хронические заболевания, план медобслуживания)Наличие и доступность опиоидных препаратов (указы, постановления или законодательство)Стандарты оказания специализированных услуг

Справочник услуг паллиативной помощи

Определение модели оказания помощи и проведения медицинских вмешательств

Определение модели/-ей организации медпомощи (на базе учреждений и на районном уровне)Стандарты общей медпомощи (первичная медико-санитарная помощь и т.д.)

Модель финансирования

Детальный бюджет

Закон, указ или приказ

План обучения и подготовки

Приоритетные направления научно-исследовательской работы, направленной на поддержку выполнения планаРазработка информационной системы для мониторинга и оценки работы в приоритетных направленияхЧеткие индикаторы процесса и конечных результатов в рамках системы мониторинга и оценкиБюджет / Исчисление издержек на выполнение рабочего плана и ресурсы, необходимые для его выполнения

Элементы самооценки



ICO DiR. Центр сотрудничества с ВОЗ в сфере программ паллиативной помощи

государственного здравоохранения Каталонский Институт Онкологии


Компоненты программ ППСЗ

- Четко обозначенная руководящая роль и цели- Оценка потребностей и ситуации- Ясная модель оказания помощи и медицинских вмешательств, а также четкое определение целевой группы пациентов- Меры общего характера на уровне стандартных медицинских услуг (особенно первичной медико-санитарной помощи)- Специализированные услуги на базе учреждений- Межсекторные сети оказания услуг, обеспечивающие скоординированную, непрерывную и неотложную медпомощь- Обучение и подготовка на всех уровнях- Планирование научно-исследовательской работы- Наличие и доступность опиоидных препаратов и основных лекарственных средств- Законодательство, нормативы, бюджет и модели финансирования и закупок- Оценка и улучшение качества- Оценка результатов, индикаторы- Планы действий на кратко-, средне- и долгосрочную перспективу- Защита интересов- Социальное значение: волонтеры, участие общественности в дискуссии вокруг культурных, социальных и этических аспектов конца жизни





Принципы ППСЗ• Качественная медпомощь – право каждого человека• Модель оказания медпомощи и проведения медицинских вмешательств: основана на потребностях пациентов и их семей• Модель организации медпомощи: основана на использовании многопрофильных команд, состоящих из компетентных специалистов, с учетом принципов клинической этики, практики ведения случая и планирования долгосрочного ухода• Основаны на потребностях местного населения и адаптированы к местным демографическим особенностям и условиям в учреждениях системы здравоохранения• Ориентированы на оказание помощи по месту жительства• Охват, равный доступ, доступность и качество услуг для каждого нуждающегося в них пациента• Качество: результативность, эффективность, удовлетворение потребностей, беспрерывность, устойчивое развитие• Систематическая оценка результатов, подотчетность, доказательные данные• Социальное взаимодействие• Дополнительный эффект: сострадание, многопрофильность





Начальные меры

• Предварительные меры: консенсус, ответственные лица, защита интересов, определение лидеров

• Анализ ситуации, оценка потребностей и базовые исследования

• Разработка и утверждение официального плана действий

• Понятная законодательная и нормативная база• Наличие и доступность опиоидных препаратов• Руководящая роль на уровне Минздрава• Наращивание потенциала• Создание ресурсных команд• Обучение, ориентированное на наращивание кадрового

потенциала и развитие справочных ресурсов по ключевым услугам

• Определение союзников, препятствий и трудностей





Исходные ключевые процессы

• Понятные идеи• Ясные определения понятий «клиенты» и

услуги• Руководящая роль• Реализация программ или вложение средств

«с прицелом на изменения»• Подготовка, направленная на создание

справочных ресурсов• Справочные ресурсы/ практический опыт• Институциональная поддержка





Виды процессов (всегда в сочетании)

• Реализация программ или вложение средств «с прицелом на изменения»

• Внедрение новых специальных ресурсов

• Адаптация стандартных ресурсов (меры общего характера)

• Перераспределение ресурсов (реконверсия)





Оценка потребностей

• Анализ ситуации

• Количественные данные

• Качественные данные





Анализ ситуации в контексте программ паллиативной помощи в системе

здравоохранения• Общие аналитические данные по стране (демографические

характеристики, старение, продолжительность жизни, экономические показатели, развитие)

• Особенности системы здравоохранения и медучреждений• Количественная оценка потребностей:

демографические и общие характеристики: смертность и распространенность хронических прогрессирующих заболеваний,

• Базовые оценки/ исследования• Предыстория: предыдущие инициативы• Определение существующих услуг и ресурсов• Качественный анализ• Определение сопротивления, препятствий и возможных

союзников





Контекстный анализ

• Статистические данные

• Демографические: население, продолжительность жизни, старение,

• Социальные: понимание, роль семьи, карьера

• Экономические: ВВП

• Культурные, религиозные,

• Политические

• Система здравоохранения: ресурсы, финансовые, организаторские, академические, исследовательские

• Лидеры: профессиональные, социальные,

• Неправительственные организации

• Количественные

• Качественные





Базовые исследования

Выберите легкие базовые обзоры или исследования:• Релевантные• Легко измеримые• Легкий изменяемые• Легкие в обращении и мониторинге

Примеры: • Распространенность болевых симптомов и терапия• Использование действенных опиатов• Использование ресурсов пациентами в терминальной

стадии на последнем месяце жизни: больницы скорой помощи, госпитали

• Фокус-группа специалистов






Статистические данные:

- Смертность - Распространенность (количество)- Распространенность поместу предоставления услуг







Таблица 1Операционные определения больных, которым необходим минимальный, средний и максимальный уровень паллиативной помощи

Таблица 1Операционные определения больных, которым необходим минимальный, средний и максимальный уровень паллиативной помощи

Оценка Идентификация больных Операционное определение (Коды ICD-10)

Минимальный уровень

Указание одного из 10 основных причин смерти в Части 1 свидетельства о смерти

Смерть наступила по следующим 10 причинам:Неоплазм (C00-D48)Сердечная недостаточность ((I500, I501, 509, I111, I130, I132) a

Почечная недостаточность (NI80, Nl88, N189; N102, N112, N132, N120, N131, N132) Печеночная недостаточность (К704, К711, К721, 729)b

Хроническое обструктивное заболевание легких (J40, J410, J411, J418, J42, J430, J431, J432, J438, J439, J440, J441, J448, J449)Заболевание двигательного нейрона ((G122)Болезнь Паркинсона (G20)Болезнь Хантингтона (G10)Болезнь Альцгеймера (G300, G301, G308, G309)ВИЧ/СПИД (B20-B24)

Средний уровень

Больной был помещен в больницу в течение последних 12 месяцев перед смертью с тем же диагнозом, который указан в Части 1 свидетельства о смерти

Основная причина смерти, указанная в свидетельстве о смерти, соответствует записи в строке основного или вторичного диагноза в госпитальной форме записи данных о болезни, если пациент поступил в течение последнего года своей жизни

Максимальный уровень

Все причины смерти, которые указаны в Части 1 свидетельства о смерти, кроме исключенных из этого перечня

Смерть наступила от любых причин, кроме следующих:Во время беременности, родов, или в послеродовой период (О00-О99)Заболевание началось во время перинатального периода (Р00-Р96) Смерть наступила в результате получения раны, отравления и некоторых других внешних причин (S00-T98) Смерть наступила по внешним причинам заболеваемости и смертности (V01 - Y98)



СмертностьЗаболеваем

ость

Оптимальн. прямой охват прямыми

вмешательствами ПП

Количество пациентов

Онкология1800-2250 (20-25%)

450-612 60-70% 1080-1575

Другие2700-3600 (30-40%)

1350-1800 30-60% (*)810-1080 до1620-2160

Онко/ другие 1/1,5-2 1/6-1/8 -

Всего4500-5850 (50-65%)

1800-2412 -Прям.1890-2655

Прям.+ точн. 2700-3735

Смертность, заболеваемость и предполаг. кол-во пациентов с прямым охватом на 106 населения в Испании (*)(*) Общая смертность: 8950 человек на 106 населения(**) 30% прям.охват+ 30% гибк.вмешат.

Источник: Адаптировано из SECPAL, Отчет Министерства здравоохранения, 2007 г.

ФОНД «ОТКРЫТОЕ ОБЩЕСТВО»





В Каталонии на 200 тысяч населения каждый год...

• Умирает по 1.800 человек• 1.450 (75 %) из-за прогрессировавших хронических

болезней (25% - рак, 35-45 % - не онкологические заболевания)

• Поступит 450 более всего неизлечимо больных пациентов (60-80 рак / 270-90 другие болезни)

• 340 пожилых людей с сопутствующими заболеваниями и зависимостью

• 300 пациентов со слабоумием• 1.500 будут жить в домах для престарелых





Каталония: Смертность/ заболеваемость

Смертность• Всего: 60.000• Онко: 16.000• Хронич. не онко заболев.: 24.000• Всего хроническ.: 40.000Колич.пациентов в термин.стадии:• Онко: 4.000 (сред.срок жиз. 3 мес.)

• Другие: 18.000 (сред. Срок жиз. 9 мес.)

• Всего: 22.000Данные: МакНамара, 2006 год





60-75%

пациентов умрет от хронических

прогрессирующих заболеваний





Клиническая / индивидуальная статистика





Система «золотых стандартов» семейных врачей государственного здравоохранения Великобритании (PIG)



Высок.

Высок

Высок.

Траектория органной недостаточности

(в основном сердечная и легочная недостаточность)

Часто попадает в госпиталь, лечиться дома сложно.

Траектория дряхлости/ слабоумия

Время – 2-5 лет, но смерть обычно наступает внезапно

Смерть

Время – часто несколько лет, но финальный отрезок обычно менее 2 месяцев.

Проявление неизлечимого рака

Траектория «рак». Летальный диагноз

Рак

Смерть

Смерть

Выражается в ограниченной способности к самообслуживанию, речи, передвижению

Время – разное – до 6-8 лет

Низк.

Низк.

Низк.

Нагрузка семейного врача – в среднем по 20 смертельных исходов на врача в год (приблизительное соотношение)

Рак

Внезап.смерть

Дряхлость/ слабоумие

Органная недостаточность




Модель оказания помощи: любая программа и/или услуга

ПП должна основываться на безупречной модели

помощи для пациентов и семей





Концепция организации паллиативной помощи

• Модель потребностей (индивидуальная и общая)

• Модель помощи и вмешательств

• Модель микроорганизации• Модель организации услуг• Комплексная районная сеть• Национальная / региональная

перспектива





Концептуальные переходы• От “Неизлечимой болезни” к “Прогрессирующим

болезням на последней стадии”• От “Прогноза дни-недели, <6 месяцев” к

“Ограниченному сроку жизни”• От “Прогрессирующего развития” к

“Прогрессирующему кризису”• От “Лечебной/паллиативной дихотомии” к “Общей

синхронной помощи”• Специализированная и паллиативная помощь может

сосуществовать• От "твердого" до "гибкого" вмешательства• От "прогноза" до "сложности" как критериев

вмешательства• От “ответа на кризис” до “заблаговременного

планирования помощи”• От “услуг паллиативной помощи” к “паллиативным

мерам во всех местах предоставления услуг”





Внедрение специализированн

ых услуг паллиативной

помощи





Особые ресурсы / схемы

ПалатыГруппы поддержкиАмбулаторное лечение / Дневная медицинская помощь

Больницы скорой помощи

Дома престарелых

Оказание средне- и долгосрочной медицинской помощи, реаб-центры, (центры лечения по программам социальной

реабилитации)

Хосписы

Лечение по месту жительства / на дому





Виды услуг и уровни сложности

Общие мероприятия, проводимые при оказании традиционного набора услуг (в больницах, оказание первой медицинской помощи, уход за больными на дому, оказание скорой медицинской помощи и т.д.)

Базовые группы поддержки (на дому, в больницах, комплексного лечения)

Информационный ресурс: уровень сложности + подготовка/обучение+исследованияГруппы полной

комплектации Палаты

Временные мероприятия : Специализированные сестры или

консультанты





Стандарты специализированных ресурсов • 1 бригада помощи на дому / 100.000 часов• 80-100 коек / миллион жителей (10-20% скорая помощь, 40-60% среднесрочных, 20-30% домов

престарелых)

• 20-25 врачей на полный рабочий день / миллион жителей • 1 команда в каждой больнице (палаты используются для

units in teaching)• Модели организации, адаптированные к

демографическим сценариям: крупные города, средние или небольшие сектора < 100.000

• Модели специализированных ресурсов (cancer institutes, nursing homes, etc)

Х. Гомез-Батисте 2005, ЦСВОЗ, 2008 г.





Реализация стратегий услуг:первоначальные этапы

• Создать основу для наращивания надежного опыта

• Сочетать различные направления: на дому, в стационаре, раковые больные, гериатрия,….

• Основываться на возможностях: активные руководители, институциональная принадлежность ….

• Действия, ведущие к изменениям: команды поддержки, временные мероприятия, …

• Определите услуги перед началом реализации

Каталонский Институт ОнкологииКаталонский Институт Онкологии




Улучшение качества услуг паллиативной

помощи во всех местах ее

предоставления





Границы: другие услуги

Палаты

Группы поддержки

Амбулаторное лечение / Дневная медицинская помощь

Больницы скорой помощи

Дома престарелых

Средне- и долгосроч. мед.пом., реабилитационные центры

Хосписы

Семейная медицина





Общие меры по обычным услугам

• Цели: Больницы (онкология, внутренние болезни, престарелые пациенты, скорая помощь), временные и долгосрочные ресурсы (дома престарелых), команды первичной медико-санитарной помощи

• Обучение: политика, сессии, формальное обучение, местные ресурсы

• Изменение организации: взаимодействие, присутствие и поддержка семьи

• Взаимодействие ресурсов

Общие меры не могут заменить потребность в специализированных услугах ПП





Меры ПП в структуре общих услуг




ЦЕЛЬ ПЕРВИЧНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНИЧНЫЙ УХОД

Улучшение профессиональной подготовки Базовое и продвинутое обучение паллиативной помощи

Выявление нуждающихся пациентов (структура Золотых стандартов) Реестры

Выявление нуждающихся пациентов Использование структуры Золотых стандартов Клинические диаграммы с реестрами (контрольный список признаков, и т.д.), Инструменты оценки, и т.д.

Внутренние и внешние информационные ресурсы

Определенные справочные ресурсы (доктора, медсестры, другие) с повышением квалификации и концентрации на паллиативной помощи

Улучшение доступности для пациентов и семей

Реклама программ поддержки и помощи на дому по телефонуДоступность быстрой консультации Прямой доступ к информации о наличии коек ПП Свободный доступ семей в больницу

Улучшение регулярной и неотложной помощи

Заблаговременное планирование помощи, регулярная помощь, круглосуточный телефонный доступ, профилактические меры, специализированная неотложная помощь, прямой доступ к койкам ПП

Определенное время и место для пациентов и семей

Определенное время для пациентов на терминальных стадиях и семей

Определенное время для амбулаторных пациентов на терминальных стадиях и семей Неизлечимо больные пациенты на терминальной стадии объединены в палаты

Улучшение помощи семье Образование и поддержка карьеры Предотвращение и терапия тяжелых утрат

Поощрение командной работы Встречи команд Поддержка команды и предотвращение нервного истощения на работе

Поощрение секретности и достоинства Отдельные спальни

Оценка и улучшение качества помощиПолитика: боль, последние дни, и т.д. Понятие «Конец жизни» введено в качественную оценку

Координация и интегрирование помощи со специализированными слугами паллиативной помощи

Критерии вмешательства и совместная помощь с ПП Медсестры, которых можно привлечь

Иное





Модели организации в демографических и географических

сценариях


Sectorized Planning

Needs:Demography

urban, rural, mixed

Resources

Type

cancer, geriatrics, AIDS, other

Complexity

low/high

Mortality / Prevalence

low/high

Specialist Services

+ General

Measures in conventional services

Direct coverage for complex diseases

Good care for non-complex diseases

• Criteria intervention

• Continuing / emergency care

• Coordination

Потребности:Демография городск., сельская смешан.

Ресурсы

Типонко, гериатр., СПИД, другие

Сложность

низк./высок.

Смертн./ распространен-ть

низк./ высок.

Прямой охват при комплексных заболеваниях

Адекватная помощь прим других типах заболеваний

Услуги специалистов

• Критерии вмешательства

• Постоянная/ скорая помощь

• Координация

+ Общие меры по обычным услугам

Посекторное планирование





Демография и условия оказания помощи: сценарии

• Демографический сценарий

• Сельский• Городской• Смешанный• Столичный

• Условия оказания помощи

• Первичная помощь/по месту жительства

• Дома для престарелых• Долгосрочная /

среднесрочная• Стационары: районный,

общий, университетский• Институты рака

Приспосабливайте организацию к потребностям и сопутствующим факторам






Модели в разрезе района ЦЕНТР СОТРУДНИЧЕСТВА С ВОЗ В СФЕРЕ ПРОГРАММ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ



Демографическая область

Демография [граждане; кол-во)

Примеры Основные обычные ресурсы

Предложенная модель услуг ПП

Столичная 500 000 Регион метрополии Барселоны (4 Центральный, Север, Юг)

Университет — Больницы общего профиля + клиники для престарелых

Справочные по услугам ПП (палаты ПП, поликлиники, больн.бриг. и обучение и исследование) в университетск. больницах2-3 клин.для престар.с палатами

Городская 100.000 3 городских территории: Херона. Таррагона, Льеида

Университетская Больница общего профиля + 1-3 клиники для престарелых

Больн.бриг. + поликл в больнице + палаты ПП в больнице и/или клин.для престарелых

Сельско-городская 80 - 150 000 16 Районов: Осона. Багес: Эмпорда

Окружная Больница общего профиля — клиники для престарелых

1 больн.бригr 1 БППД1 пал.ПП в больнице или клин.для престар.Предпочтительно как комплексная система

Сельская < 50.000 Высокие Пиренеи Районные больницы + клиники для престарелых

Комплексн. система с больн.бриг/БППД, которые совместно работают на всех ур. Не надо палат ПП

Распространенный во всех районах

Центры первичной помощи на каждые 20 000 жителей + дома престарелых 1 БППД/район/100000 нас. + 1 больн.бриг. в каждой больнице


Стратегии подготовки• Задачи• Кратко- / средне- /

долгосрочные• Цели• Уровни• Методы• Преподаватели

Краткосрочная задача: нацеленность на формирование ядра специалистов и информационных ресурсов





1-2 года Долгосрочн.> 5 лет

Задачиформирование ядра информационных ресурсов

Обучение для всех специалистов

ЦелиВедущие клинические и административные информационные ресурсы

Все специалисты на определенном уровне

МетодыСтадии, визиты, менторство, наставничество, моделирование

субординатура, продвинутый уровень, специализация

Преподаватели

Национальные и международные

Местные ведущие информ. ресурсы

Разные задачи, методы и цели для кратко- и долгосрочной подготовки





Стратегии исследований

• Задачи• Кратко- / средне- /

долгосрочные• Цели• Уровни• Методы• Преподаватели

Краткосрочная задача: показать результаты (по разным целям), описать опыт, собрать данные и способствовать развитию





Нормативная база паллиативной помощи:• Введение паллиативной помощи в существующие

процедуры и модели финансирования (Общие или специальные программы медицинского страхования для онкологических болезней, престарелых людей, СПИДа и других хронических заболеваний)

• Официальное одобрение и признание Национального плана• Основное законодательство (Закон, декрет, или

министерский приказ), который мог быть универсальным• Определенные изменения, чтобы обеспечить доступность

опиатов• Другие связанные нормы: предварительные распоряжения и

автономия, права пациентов, этических комитетов, поддержка (финансирование или изменения в трудовом законодательстве) для карьеры





Руководящие документы и стандарты

• Национальный план• Общий или определенный: закон или декрет

(универсальный)• Финансирование (различается по типам услуг)• Опиаты и доступность основных лекарственных

средств (чем проще, тем лучше) • Стандарты услуг (описание)

“Чем проще - тем лучше”





Модели финансирования

• Введение в общую модель финансирования

• Объединение: структуры, деятельности, результатов, и качества

• Понятие инвестиций, которые выступят в роли катализатора

• Перераспределение• Оценка ожидаемой экономии

“Чем проще - тем лучше”





Затраты/ ЭффективностьТип услуги Расчет Промежуточ

н. итог/типПредполагаем. экономия;

ЕвроБППД 229,000 x 72

услуг16,488,000

(31%)

ОБЩАЯ ЭКОНОМИЯ: 3,000 / пациент x 23,100 = 69,300,000

Госпит. бригад 279,000 x 49 услуг

13,671,000 (26%)

Палат ПП 96 x 209,000 госпитализаций

20,064,000 (38%)

Амбулаторн. 155 x 9,000 процессов

1,395,000 (3%)

Паллиативная седативн.терапия

190,000 x 5 услуг

950,000 (2%)

ВСЕГО ВСЕГО ЗАТРАТ: 52,568,000 / год

Чистая экономия: 16,732,000 / год





Основные количественные показатели для ПППГЗ

Структура:

• Официальная программа в Минздраве (со всеми элементами)

• Четкое лидерство

• Специализированные ресурсы: услуги, палаты, команды, койки

• Количество специалистов

• Законодательство, опиаты, стандарты, модель финансирования, определенный бюджет, показатели

Процесс:

• Меры помощи, процессы помощи

• Количество пациентов (рак / не онко), получающие специализированные услуги

• Обучение действиям / исследованию / повышению качества

• Меры в обычных услугах

Результаты:

• Прямой охват онко и других пациентов (%всех пациентов, которым оказывают услуги команды специалистов)

• Количественные показателы услуг: койки / миллион, Услуги / пациенты, географический охват, и т.д.

• Потребление опиата (в морфии, дозы)

• Результаты: время пребывания, длительность вмешательства, место смерти, и т.д.

• Клинические результаты услуг ПП: эффективность, удовлетворение

• Организационные результаты: Эффективность / использование / стоимость, индивидуальная или общая

• Экономичные результаты: общая стоимость, всего экономии

• Образовательные результаты: количество обученных специалистов, охват учебных уровней

• Исследование: клинические, организационные, оценка услуг

• Публикации: число и оказанный эффект





Элементы самооценкиICO DiR. Центр сотрудничества с ВОЗ в сфере программ паллиативной помощи




Включает ли Письменный план паллиативной помощи? 0 1 2 3

Цели, принципы, миссию и видение □ □ □ □Оценка потребностей: раковое или другое заболевание □ □ □ □Цели и измеримые кратко-, среднесрочные и долгосрочные задачи □ □ □ □

План действий для достижения целей, основанный на доказательствах, возможности. охвате и равенстве

□ □ □ □

Интеграция действий в существующие программы лечения хронических болезней и другие подобные программы (раковые, гериатр., хронические, программы медицинского страхования)

□ □ □ □

Наличие и доступность опиата (Указ, Приказ или Закон) □ □ □ □

Стандарты услуг специалистов □ □ □ □Справочник по услугам паллиативной помощи □ □ □ □Определение модели помощи и вмешательства □ □ □ □Определение модели (-ей) организации (места оказания помощи или районы) □ □ □ □

Стандарты общих услуг (основные услуги, другое), □ □ □ □Модель финансирования □ □ □ □Определенный бюджет □ □ □ □Закон, декрет или указ □ □ □ □Образование и учебный план □ □ □ □Приоритетные области исследования для обеспечения выполнения плана □ □ □ □

Развитие информационной системы для контроля и оценки приоритетов □ □ □ □

Прозрачный процесс и показатели результата для мониторинга и оценки □ □ □ □

Бюджет/ Расходы плана действий и ресурсов, необходимых для его выполнения □ □ □ □


Защита интересов• Выберите цели: политические деятели, высшие

чиновники, менеджеры, инвесторы, академики, неправительственные организации, осведомленность общественности, СМИ, …..

• Выберите сообщения (адаптированные к целям): эффективность, действенность, удовлетворение, этические проблемы, ценности, новшество, истории, …..

• Выберите ключевые результаты в коротко- / средне- / долгосрочной перспективе

• Предотвращайте и управляйте: конфликты, угрозы, недоразумения





Демонстрационный проект ВОЗ в Каталонии по

внедрению паллиативной помощи: результаты за 20 лет

Департамент здравоохранения Каталонии +Отдел онкологических заболеваний ВОЗ

Х. Гомез-Батиста и др., в прессе





Оценка Демонстрационного проекта ВОЗ в Каталонии:

Методы- Независимая оценка показателей (Суньел и др., 2008 г.)

- SWOT анализ номинальной группы работников здравоохранения (Гомез-Батиста и др., 2007 г.)

- Фокусная группа родственников (Бругулат и др., 2008г.)

- Сопоставление отдельных показателей (2008 г.) (Гомез-Батиста и др., 2010 г.)

- Эффективность (Серра-Прат и др. 2002 г., и Гомез-Батиста и др., 2006 г.)

- Эффективность (Гомез-Батиста и др., Журнал терапии болевой симптоматики, 2010 г.),

- Удовлетворение пациентов и их родственников (Исследование Деп.здравоохран.Каталонии, 2008 г.)





Количественный анализ: ЖТБС, 2007

г.




581 Журнaл терапии болевой симптоматики том 33, № 5 2007 г.

Тематическая статья

Демонстрационный проект ВОЗ в Каталонии через 15 лет (2005 г.) Хавьер Гомез-Батисте, д-р мед. наук, д-р фил. наук, Джозеф Порта-Сейлс, д-р мед. наук, д-р фил. наук, Антонио Паскуаль, д-р мед. наук, д-р фил. наук, Мария Набаль, д-р мед.наук, д-р фил.наук, Хозе Эспиноса, д-р мед. наук, Сильва Паз, д-р мед.наук, Кристина Мангель, д-р мед. наук, Дульче Родригес, д-р мед.наук, Хоакин Эсперабла, д-р мед. наук, Ян Стьенвард, д-р мед. наук, д-р фил. наук, чл.Королевского терап. колледжа (Эдин.) и Марина Цели д-р мед. наукпо поручению Консультативного комитета по ПП Постоянного консультативного комитета по вопросам социального здравоохранения, Департамент здравоохранения, Правительство Каталонии Консультативный комитет по ПП; Постоянный консультативный комитет по вопросам социального здравоохранения; Департамент здравоохранения; Служба ПП Правительства Каталонии; Каталонский институт онкологии; Каталонско-Балеарское общество ПП, Барселона, Испания; Программа борьбы против рака и ПП, ВОЗ и Международный институт ПП, ИОО, Нью-Йорк, США Отрывок:Начиная с 1990 года, система здравоохранения Каталонии оказывала широкий спектр услуг паллиативной помощи. В 2005 г. 21 400 пациента получили ПП, у 59 % бл рак (79,4% от всех онкобольных), и у 41% пациентов были другие диагнозы (25,0% - 56,5% от всех не онкобольных). Сейчас более 95% территории Каталонии охвачено услугами ПП. Всего 140 врачей на постоянной основе работают в 183 специализированных программах, включая 63 палат ПП (552 койки), 34 больничные консультационные бригады, 70 бригад в домах престарелых, 16 – в амбулаторных клиниках, а также специализированные бригады по педиатрии и ВИЧ/СПИДу. Потребление опиатов выросло с 3,5 мг на 100000 населения в 1989 г. до 21 мг в 2004 г. Затраты на поддержание сети ПП превышают 40 млн. евро в год. При этом очены высока эффективность этих затрат. Благодаря радикальному изменению использования коек для экстренной терапии, проект экономит в масштабах всей системы здравоохранения Каталонии примерно 48 млн. евро в год. При этом чистая экономия достигает 8 млн. евро в год. Предварительные результаты показывают, что показатели терапии болевых симптомов и удовлетворенности пациентов/ семей тоже улучшились в результате оказания этих услуг. Журнaл терапии болевой симптоматики , 2007 г.; 33:584-590___________________________________________________________________________


Ресурсы ПП, 2009 г. (Всего: 236)

БППД: 74

Госпит.бригад: 49

Палаты ПП: 60

Амбул.: 50

Другие: 10





Ресурсы ПП в Каталонии, 2009 г. ЦЕНТР СОТРУДНИЧЕСТВА

С ВОЗ В СФЕРЕ ПРОГРАММ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ



Специализированные услуги Дополнительные процессы / год

Другие соответствующие результаты

ПП УСЛУГИ Бригада ПП на дому 72 1/110 000 граждан Процессы: 13 000

% Рак / не онко: 49 / 51 Средн. возраст: 76 Смерть дома: 68 % Продолжительность вмешательства: 80 дней

Палаты ПП в социальн. мед. центрах

Палаты ПП: 28 Койки: 383 Процессы: 6300

Всего палат ПП: 60 Всего коек: 742 (110 коек / миллион) Процессы: 10 450

Средний возраст: 74 Продолжительность пребывания: 20,3 дня Смертность: 72.9 %

Палаты ПП в домах престарелых

Палаты ПП: 27 Койки : 319 Процессы:3150

Средний возраст: 82 Продолжительность пребывания: 35 дней Смертность: 85 %

Палаты ПП в больницах скор.помощи

Палаты ПП: 5 Процессы: 1000

Рак 80 % Средний возраст: 61 Продолжительность пребывания: 11d Смертность: 55 %

Госпитальн. бригады ПП

49 Процессы: 10 700 Рак / не онко: 60 / 40 Средний возраст: 73 Продолжительность пребывания: 10 дней

Психосоциологические команды поддержки

6 Процессы: 1 500 Рак 80 %

Амбулаторные клиники 50 Процессы: 9 000 Рак / не онко: 60 / 40

ВСЕГО ПП УСЛУГИ: 237 ВСЕГО ПРОЦЕССОВ ПП: 46 200 (2 / пациент) Другие услуги (4) - Команда в Министерстве здравоохранения

- Департамент обучения и подготовки (ICO) - Центр ‘Qualy’ /ЦСВОЗ (ICO) - Группа клинических исследований (ICO)

• Специализированные услуги: 241 • Доктора на полной занятости: 240 (32.8 / миллион) • Всего пациенты: 23 100; Рак: 12 100 (52 %); нерак: 11 000 (48 %) • Охват: Рак: 73.3 %; не онко: 31 %-58 %; охват географической области: 100 %


Основные показатели услуг паллиативной помощи

Структура Процесс Результаты Многопрофильная

группа врачей Высокая

квалификация и навыки

Офис Документация Протоколы /

инструкции Критерии для

вмешательства

Многомерная оценка потребностей пациентов

Комплексные терапевтические планы для пациентов

Идентификация и поддержка основной карьеры

Заблаговременное планирование помощи

Учет и мониторинг потребностей, требований, ожиданий

Оценка клинических результатов

Ведение пациента и непрерывная помощь

Координация

Эффективность Стоимость Действенность Удовлетворение:

пациенты, семьи, услуги





Каталония, 2010 г.• (Географический) охват: 100 %• Охват онкологич. больных: 73 %• Охват не онкологич. больных: 40-56 % (*)• Соотношение онко/ другие: 50 % • Кол-во мест: 236• Коек на миллион: 101.6• Доктора на полной ставке: 220 (30 /

миллион)•

(*) МакНамара, 2006 г.





Удовлетворение потребностей населения,

1990-2005 г.г.

Более 250.000 пациентов получили помощь Более 900.000 человек (14% населения) соприкоснулись с услугами ПП





Эффективность услуг ПП

• Многофакторное длительное периодическое исследование использования ресурсов для оказания услуг ПП онкологическим пациентам• Сравнение с предыдущими показателями использования без ПП• 171 бригад/ 395 пациентов




581 Журнaл терапии болевой симптоматики том 31, № 6 2006 г.

Первоначальная статья

Потребление ресурсов и расходы на услуги по паллиативной помощи в Испании: многофакторное перспективное исследование

Хавьер Гомез-Батиста, д-р мед.наук, д-р фил.наук, Альберт Тука, д-р мед.наук, Эстер Корралес, фельдшер, Джозеф Порта-Сейлс, д-р мед.наук, д-р фил.наук, Хозе Эспиноза, д-р мед.наук, Джозеф М. Боррас, д-р мед.наук, д-р фил.наук, Исабель де ла Мата, д-р мед.наук,Хавьер Кастелльсаг, д-р мед.наук, д-р фил.наук от имени Grupo de Evaliacion-SECPALСлужба ПП Правительства Каталонии; и Палата онкологической эпидемиологии, Каталонский институт онкологии, Барселона; PADES Escuerra Eixample, Барселона





Таблица 4

Затраты на 100 пациентов в течение последних 6 недель их жизни в 1992а и 2001 годах

ГоспитализацияГоспиталь: койки для неотложн. больныхКойки ПП в больницахскор.пом.

Койки ПП

Скорая помощь

Общ.стоим.госпитализ

Помощь на дому

Поликлиники ПП

Клиники общей практ.

Всего амбулат.затрат Всего затрат (общих)

Затраты/пациент (округл.)

Затраты/день(Евро)

Сред.преб. Кол-во Всего затр. (дней) госпитализ. (Евро)

Сред.преб. Кол-во Всего затр. (дней) госпитализ. (Евро)

a Исследование “Morir de Cancer”

b Затраты на один консультационный визит

C Среднее количество консультационных визитов


Качественный анализ: результаты

Сильные стороны

• Регион с населением 7.3 миллиона жит.

• Выс.степ.охвата раков., относит. не онко, и геогр.

• Выс.степ.охв. услугами на дому раков. и не онко.

• Поддержка спец-тов

• Планирование здравоохр.

• Внедрен. в мед.усл., разнообр., модели

• Эффективность

• Действенность

• Удовлетворение

Слабые стороны

• Низк.ур-нь охвата не онко пац., неравном., сектора и услуги (спец. и обычн.)

• Трудности в доступе и регулярность помощи (выходные)

• Поздние вмешательства

• Оценка, эмоциональная поддержка, утрата,

• Специалисты: низкий доход, поддержка, и академическое признание

• Модели финансирования и сложности

• Исследования и доказательства





Виды процессов (всегда в сочетании)

• Реализация программ или вложение средств «с прицелом на изменения»

• Внедрение новых специальных ресурсов

• Адаптация стандартных ресурсов (меры общего характера)

• Перераспределение ресурсов (реконверсия)





Обычные ответы• Мы уже делаем так...• Нет никакой потребности в

определенных услугах, мы проведем масштабное обучение....

• Услуги паллиативной помощи будут рассматриваться, как места для умирания....

• Это хорошо для Англии, США или Каталонии, но это не будет работать в....





Проявляющиеся тенденции

• От хосписа до паллиативной помощи и к уходу за неизлечимо больными

• От формального оказания услуг до учета интересов пациентов

• От онко до других пациентов, ранних и гибких вмешательств

• От мнения к опыту и доказательствам • От "проблем" до “возможностей

усовершенствования”





Ожидаемые результаты

Значительное улучшение качества помощи:

• Эффективность• Действенность: экономия

больше, чем структурная стоимость

• Удовлетворение: пациенты, семьи, специалисты





Концептуальные переходы• От “Неизлечимой болезни” к “Прогрессирующим

болезням на последней стадии”• От “Прогноза дни-недели, <6 месяцев” к

“Ограниченному сроку жизни”• От “Прогрессирующего развития” к

“Прогрессирующему кризису”• От “Лечебной/паллиативной дихотомии” к “Общей

синхронной помощи”• Специализированная и паллиативная помощь может

сосуществовать• От "твердого" до "гибкого" вмешательства• От "прогноза" до "сложности" как критериев

вмешательства• От “ответа на кризис” до “заблаговременного

планирования помощи”• От “услуг паллиативной помощи” к “паллиативным

мерам во всех местах предоставления услуг”





Выводы: 15 лет• ПП должна быть введена в национальную

систему здравоохранения и адаптирована к местам оказания помощи и районам

• Развитие ПП должно быть эффективным, действенным, и давать высокое удовлетворение

• Есть проявляющиеся тенденции (не онкобольные, раннее вмешательство)

• Государственная поддержка ускоряет процесс





Начинайте с малого, продвигайтесь медленно,

но все равно делайте что-то!!!





Палаты паллиативной скорой помощиДжозеф Порта-СейлсАнтонио Паскуаль-Лопез




Паллиативная медицина Глобальная перспектива: Ликвидация разрыва между знанием и действиемЯн Стьемсворт и Хавьер Гомез-Батиста

Г Л А В А 1

Г Л А В А 39

Паллиативная медицина: Модели организацииХавьер Гомез-Батиста, Джозеф Порта-Сейлс, Ян Стьемсворт

Г Л А В А 5

Разработка программ:Паллиативная медицина и медицинские услугиХавьер Гомез-Батиста, Джозеф Порта-Сейлс, Хозе Рокафор и Ян Стьемсворт

Г Л А В А 37

Institut Català d’OncologiaКаталонский Институт Онкологии







652 Журнaл терапии болевой симптоматики том 40, № 5 2010г.

Первоначальная статья

Эффективность услуг паллиативной помощи при лечении симптомов у пациентов на терминальной стадии онкологического заболевания: многофакторное, перспективное квазиэкспериментальное исследование с учетом ситуации до начала и после оказания услуг в Испании

Хавьер Гомез-Батиста, д-р мед.наук, д-р фил.наук, Джозеф Порта-Сейлс, д-р мед.наук, д-р фил.наук, Антонио Паскуаль-Лопес, д-р мед.наук, д-р фил.наук, Альберт Тука, д-р мед.наук, и Хозе Родригес, фельдшер

Центр сотрудничества с ВОЗ в сфере программ паллиативной помощи государственного здравоохранения; Служба ПП Правительства Каталонии; Каталонский институт онкологии; Национальная стратегия паллиативной помощи, Агентство качества, Министерство здравоохранения, Мадрид, Испания




259 Журнaл терапии болевой симптоматики том 37, № 7 2009г.

Клинические заметки

Эффективность границетрона при противорвотном лечении нехирургической кишечной недостаточности у пациентов на терминальной стадии онкологического заболевания: клинически испытания на ІІ фазе

Альберт Тука, д-р мед.наук, Роза Рока, д-р мед.наук, Карме Сала, д-р мед.наук, Джозеф Порта, д-р мед.наук, д-р фил.наук, Гала Серрано, д-р мед.наук, и Хсус Гонсалес_Барботео, д-р мед.наук

Госпиталь Каталонского института онкологии, Барселона; Госпиталь де Санта Катерина, Жирона; Госпиталь де Сан Лазер, Барселона, Испания





• Органический Закон 6/2006 от 19 июля, о Реформе Устава Автономии Каталонии

• СТАТЬЯ 20. ПРАВО ПЕРЕНЕСТИ ПРОЦЕСС СМЕРТИ С ДОСТОИНСТВОМ

• 1. Каждый человек имеет право получить соответствующее лечение от боли и комплексную паллиативную помощь и перенести процесс смерти с достоинством.

• 2. Каждый человек имеет право выразить свое желание заранее, чтобы оставить инструкции относительно любого лечения или вмешательства, которому он или она могут подвергнуться. К этим инструкциям следует относиться с уважением особенно медицинскому персоналу в соответствии с положениями, установленными законом, если человек не в состоянии выразить свои пожелания лично.

Парламент КаталонииЦЕНТР СОТРУДНИЧЕСТВА С ВОЗ В СФЕРЕ ПРОГРАММ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ






«Пожалуйста, не заставляйте нас больше страдать…» Доступ к болеутоляющим средствам как право человека

Доступ к болеутоляющим средствам как право человекаГруппа «На страже прав человека»


Пикассо: “Наука и милосердие”, Барселона, 1917 г.



Documents

Хавьер Гомез-Батист, доктор медицины