Приложение 4

Министерство сельского хозяйства Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования «Саратовский государственный аграрный университет

имени Н. И. Вавилова»

ВЕТЕРИНАРНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Методические указания по выполнению лабораторных работ

для студентов V курса очной формы обучения

Специальность 36.05.01. Ветеринария

Саратов 2016

2

Ветеринарная стоматология: метод. указания по выполнению лабораторных работ для

специальности 36.05.01 Ветеринария / Сост.: А.В. Красников // ФГБОУ ВО «Саратовский

ГАУ». – Саратов, 2016. - 34 с.

Методические указания по выполнению лабораторных работ составлены в соответствии с

программой дисциплины и предназначены для студентов специальности 36.05.01 Ветеринария.

Содержат краткое описание теоретического материала по основным особенностям

анатомического строения головы и черепа различных видов животных; вопросам общей и

местной анестезии; реанимационным навыкам; методам диагностики и лечения внутренних

незаразных болезней, умению организовать и провести комплекс мероприятий по диагностике

острых и хронических состояний больного животного, а также владению методами

медикаментозной и хирургической помощи.

3

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время в доступной литературе крайне недостаточно сведений об особенностях

нормальной и патологической морфологии зубочелюстной системы домашних животных,

диагностике, лечению и профилактике стоматологических заболеваний у мелких

непродуктивных домашних животных. На рост и развитие домашних животных влияют

многочисленные факторы внешней среды (условия содержания, температура, состав воздуха,

его относительная влажность, моцион, кормление и т.д.), в результате воздействия которых у

животных возникают различные ответные реакции, которые при определенных условиях могут

вызывать большое количество заболеваний, в том числе и стоматологического характера.

Причинами поражения зубочелюстной системы у домашних животных чаще всего бывают:

- породная предрасположенность;

- грубое нарушение условий содержания и дрессуры;

- отсутствие регулярной санации ротовой полости;

- перевод плотоядных животных на концентрированные корма низкого качества и дача

продуктивным животным объемных кормов.

Болезни зубов и ротовой полости у домашних животных очень часто являются причиной

хронических поражений желудка, кишечника, кожного покрова, суставов, почек, органов

дыхания и даже сердца. Не секрет, что состояние системы пищеварения животного влияет не

только на общее самочувствие животного, но и на его хозяйственно-полезные качества.

4

ТЕМА 1. АСЕПТИКА, АНТИСЕПТИКА И ДЕЗИНФЕКЦИЯ НА КЛИНИЧЕСКОМ

ПРИЕМЕ.

Цель: дать понятия и перечислить методы и средства асептики, антисептики и дезинфекции

в стоматологическом кабинете.

Основными мерами, ограничивающими распространение инфекции на стоматологическом

приеме, являются асептика и дезинфекция. С ними тесно связана антисептика. Приведем

определения этих понятий.

♦ Асептика — метод профилактики инфекции путем предупреждения проникновения

микроорганизмов в рану, ткани или полости тела при лечебных и диагностических

манипуляциях.

♦ Антисептика — метод лечения бактериально загрязненных и инфицированных ран,

гнойных, анаэробных и гнилостных процессов путем борьбы с возбудителями инфекции,

внедрившимися в рану или ткани.

♦ Дезинфекция — уничтожение во внешней среде возбудителей инфекционных

заболеваний (бактерий, вирусов, риккетсий, простейших, грибов).

Необходимость неукоснительного следования правилам асептики и антисептики,

дезинфекции на стоматологическом приеме неоспорима.

Основными субъектами и одновременно объектами инфицирования в стоматологии

являются, с одной стороны, пациенты, с другой стороны — участвующая в лечении

медперсонал.

В каждом стоматологическом кабинете независимо от его функциональной направленности

инструменты и материалы должны храниться в стерильных условиях. Обычно это накрытый по

всем правилам стерильный стол или запечатанные в пакеты наборы стерильных инструментов.

Вопросы асептики и антисептики играют важную роль в организации работы кабинета и

операционной, так как опасность переноса инфекции, инфицирования как больного, так и

медицинского персонала в ходе операции, обработки инструментов и помещения после

операции особенно высока. Поэтому персонал, работающий в хирургическом кабинете,

операционной, перевязочной, должен хорошо знать и неукоснительно выполнять

соответствующие инструкции.

Персонал, участвующий в проведении лечения, должен быть информирован о том, чтобы

тщательно соблюдать мероприятия по обеспечению личной безопасности (быть осторожным

при работе с режущим, колющим инструментом, использовать плотные резиновые перчатки

или одевать две пары обычных хирургических резиновых перчаток, использовать защитную

маску и т. д.).

Колющие, режущие инструменты разового использования (съемные лезвия скальпеля,

инъекционные иглы) следует сбрасывать в какой-либо контейнер, чтобы предупредить

возможность повреждения рук медицинского персонала, проводящего уборку помещения после

завершения работы хирургического кабинета, операционной.

Уборка кабинета, операционной после завершения работы должна включать дезинфекцию и

облучение помещения бактерицидной ультрафиолетовой лампой.

Противоинфекционная защита врача и его ассистента во время приема больных во многом

определяется правильным использованием одноразовой и многоразовой спецодежды, шапочек,

перчаток, защитных очков, средств гигиенического ухода за руками (кремы, лосьоны, жидкое

мыло и т. д.), обладающих бактерицидным, фунгицидным и антивирусным действием. Здесь

нужно также отметить различные варианты респираторов-масок (водонепроницаемые, мягкие,

эластичные), которые гарантируют эффективность фильтрации из воздуха частиц в 1 мкм на

99,5%.

Кроме того, выпускаются стоматологические нагрудники размером 33 х 46 см двух видов (2

слоя ткани и 3 слоя ткани с полиэтиленовым покрытием), салфетки из мягкого и тяжелого

искусственного шелка/полиэфира с максимальной абсорбцией, виниловые и латексные

5

перчатки четырех размеров, защитные очки с незапотевающими линзами в разных вариантах

оправы.

При проведении клинического приема большое внимание уделяется обеззараживанию

оттисков и полуфабрикатов протезов. Оттиски, извлеченные из полости рта пациентов,

ополаскиваются струей проточной воды в течение 1 мин. Затем они погружаются в

дезинфицирующий раствор в зависимости от вида обеззараживающего средства и оттискного

материала (табл. 1).

Таблица 1

Обеззараживание оттисков (по А. С. Щербакову, Т. Н. Юшмановой, С. Б. Ивановой, 1994)

Оттискной

материал

Дезинфицирующее

средство Концентрация Экспозиция

Силиконовый

Гипохлорит натрия 0,5% 20 мин

Глутаровый альдегид 2,5% pH 7,0-8,7 5 мин

«Глутарекс» - 5 мин

Дезоксон 0,1% 10 мин

Перекись водорода 6% 10 мин

Перекись водорода 4% 15 мин

Альгинатный Глутаровый альдегид 2,5% pH 7,0-8,7 10 мин

«Глутарекс» - 10 мин

Тиоколовый Глутаровый альдегид 2% 5 мин

Дезинфекцию оттисков проводят в эмалированной или стеклянной посуде, закрытой

крышкой (можно в эксикаторе) при полном погружении оттисков в раствор. При этом уровень

раствора над оттиском должен быть не менее 1 см. По окончании процедуры оттиски извлекают

из раствора и промывают струей проточной воды в течение 1 мин для смывания остатков

дезраствора.

При проведении этой процедуры следует соблюдать следующие меры предосторожности:

- рабочие растворы готовить в вытяжном шкафу при работающей приточно-вытяжной

вентиляции;

- дезинфекцию проводить в резиновых перчатках, защитных очках, по окончании работы

руки следует вымыть с мылом и смазать кремом;

- избегать попадания препаратов в глаза и на кожу. Если же это случилось, то пораженную

область быстро, тщательно и обильно промывают водой.

Готовые протезы и их полуфабрикаты (восковые шаблоны, восковые базисы с

искусственными зубами, индивидуальные ложки, каппы, коронки, каркасы мостовидных и

других протезов) промывают в проточной воде в течение 2 мин. Для дезинфекции их

погружают в 6% раствор перекиси водорода на 30 мин. Обеззараженный протез ополаскивают

водой перед введением в полость рта.

Известны также дезинфицирующие растворы из Германии: безальдегидный концентрат FD-

312 и аэрозоль FD-322, средство Вокосепт (концентрированный раствор, аэрозоль), Спирекс,

Сольвитан.

Дезинфицирующее средство Медстар Хлоронекс (Великобритания) выпускается в

аэрозольной упаковке. Содержит в своем составе хлоргексидина глюконат (0,02%) и этиловый

спирт (70%). Обладает бактерицидным и фунгицидным действием. Используется для

дезинфекции любых твердых поверхностей, включая стоматологические кресла, рабочие

столики, инструменты и т. д. Средство пригодно для санитарной обработки пола и стен

кабинета. Для этого его распыляют в течение 10 с.

При отсутствии централизованной стерилизационной, когда дезинфекция,

предстерилизационная очистка и стерилизация стоматологического инструментария

6

проводится в лечебных кабинетах, необходимо выделить для этих целей место в стороне от

лечебной зоны.

Недопустимо также использование новых инструментов без предварительной дезинфекции

и стерилизации.

Предстерилизационная обработка инструментов, проводимая медицинской сестрой или

помощником врача, предполагает механическое (чаще всего ручное) удаление с их поверхности

остатков тех или иных клинических материалов.

Наиболее прогрессивным является метод ультразвуковой мойки в ванне с очищающим

раствором. Так, например, ультразвуковой очиститель Флюкса (Италия), имеющий объем 3,2 л,

позволяет проводить одновременную обработку металлических оттискных ложек и

инструментов. Кроме того, разработана специальная упаковочная машина Аксиома, которая

позволяет проводить предстерилизационную упаковку инструмента в защитные одноразовые

пакеты, что дает возможность сохранять стерильность инструментов длительное время и без

дополнительных затрат.

Методы стерилизации характеризуются соотношением между температурой и временем.

Существует четыре основных температурно-временных варианта стерилизации:

115 — 118 °С в течение 30 мин;

121 — 124 °С в течение 15 мин;

126 — 129 °С в течение 10 мин;

134 — 138 °С в течение 3 мин.

Для стерилизации стоматологических инструментов в клиниках используют различные

автоклавы. Так, например, в электронных стоматологических автоклавах для стерилизации

Прима, Проксима, Экзакта (Италия) управление всеми фазами процесса стерилизации

осуществляется автоматически.

Рис. 3. Электронный стоматологический автоклав для стерилизации

Время стерилизации равно 4—20 мин (общее время автоклавирования 23—50 мин).

Во многих странах мира врачи отказались от сухожаровых шкафов, которые «укорачивают

жизнь» дорогостоящим инструментам.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Николаев А.И., Цепов Л.М. «Практическая терапевтическая стоматология» СПб., «Санкт-

Петербургский институт стоматологии», 2011. - 390 с.

2. Стоматологический кабинет: оборудование, материалы, инструменты. Учебное пособие. -

СПб., СпецЛит, 2012. - 142 с.

7

ТЕМА 2. БОЛЕЗНИ ЗУБОВ НЕКАРИОЗНОГО И КАРИОЗНОГО

ПРОИСХОЖДЕНИЯ.

Цель: дать разъяснения о болезнях зубов некариозного и кариозного происхождения.

Некариозные поражения тканей зуба представляют собой большую и разнообразную группу

заболеваний. Некоторые из этих поражений хорошо изучены, известны их этиология,

патогенез, клиника, разработаны методы профилактики и лечения. В возникновении и развитии

других поражений пока еще имеется много неясного.

В зависимости от сроков возникновения поражений твердых тканей зубов их можно

разделить на две группы:

1) патология тканей зуба, возникающая в период его развития (к этой группе относятся

гипоплазия зубов, гиперплазия, флюороз (эндемический флюороз) и наследственные поражения

зубов);

2) патология тканей зуба, возникающая после его прорезывания (в эту группу включают

патологическое стирание зубов, клиновидный дефект, эрозию, некроз твердых тканей зубов,

травму зубов и симптом, сопровождающий эти заболевания, - гиперестезию (повышенная

чувствительность) твердых тканей зубов).

Гипоплазия. Под этим названием подразумевают недостаточное развитие тканей зуба.

Дифференциальная диагностика гипоплазии. В стадии пятна гипоплазию дифференцируют с

пятнистой формой флюороза зубов и кариозным пятном. Гипоплазию с выраженным дефектом

ткани необходимо дифференцировать с эрозией зубов, стиранием (бугров моляров),

поверхностным кариесом.

Гиперплазия. Под этим названием подразумевают относительно редко встречающееся

избыточное образование тканей зуба, именуемое эмалевыми каплями, или жемчужинами.

Происхождение эмалевых капель связывают с процессом дифференциации клеток

околокорневого влагалища в энамелобласты. Эмалевые капли обычно расположены в области

шейки зуба, реже - в области бифуркации корней. Диаметр эмалевых капель от 1 до 2-3 мм.

Эмалевые капли построены из дентина, покрытого сверху эмалью. В некоторых случаях внутри

эмалевой капли обнаруживается небольшая полость. Гиперплазия зуба обычно не вызывает

каких-либо функциональных нарушений.

Флюороз зубов. Эндемический и промышленный флюороз зубов у молодняка и взрослых

животных обусловлен хронической интоксикацией фтором, которая происходит в основном

вследствие поглощения больших количеств зерновых культур, при удобрении которых

использовались простые суперфосфаты и фосфориты.

Симметричность флюорозного поражения зубов при первой степени характеризуется

появлением на губной поверхности эмали диффузной бледно-желтой пигментации, а также

единичных или множественных пигментированных точек или пятнышек. При второй степени -

множественные дефекты на губной поверхности эмали в виде черных и коричневых пятнышек

или точек; третья степень - скалывание эмали и полное разрушение коронок зубов, длина

коронок заметно уменьшается. Флюороз молочных зубов, реже постоянных зубов, может

протекать одновременно с кариесом, но с разрушением коронки развитие флюороза и кариеса в

больном зубе прекращается.

Эндемический флюороз. Несмотря на предположения о связи поражения зубов с

особенностями питьевой воды, лишь в 1930-х годах было установлено, что заболевание

возникает в результате избыточного содержания в воде солей фтора. Это было подтверждено

экспериментом на животных. На основании проведенных исследований стал понятен и

эндемический характер заболевания.

Мраморная болезнь. Впервые эту болезнь описал рентгенолог Albers-Shonberg в 1904 г.

Заболевание встречается одинаково редко как у сук, так и у кобелей. Большинство авторов

относят его к наследственным болезням, другие связывают с расстройством эндокринной

системы, рахитом.

8

Описаны злокачественные формы течения болезни, когда она проявляется в раннем возрасте

и, сопровождаясь различными осложнениями, обычно быстро приводит к смерти. В Других

случаях заболевание протекает доброкачественно бессимптомно и определяется при

рентгенологическом обследовании, иногда не связанном с данным заболеванием.

Основное проявление заболевания заключается в диффузном склерозе губчатого вещества

как плоских, так и трубчатых костей. На рентгенограмме в костях обнаруживаются белые,

бесструктурные, напоминающие мрамор, очаги. Из клинических симптомов отмечаются

анемия, деформация грудной клетки, множественные, часто безболезненно протекающие

переломы костей. Уровень в крови кальция чаще нормальный, но может быть и увеличен,

фосфор же содержится обычно в повышенном количестве. В костях черепа наблюдаются

костные разрастания, в связи с чем в результате сдавливания нервных стволов может быть

понижение слуха, зрения, а иногда полная потеря их. По этой же причине могут возникать

параличи лицевого нерва. Со стороны челюстно-лицевого аппарата отмечаются склероз

челюстей, склерозирование придаточных полостей носа, аномалии при прорезывании зубов.

Происходит значительное стирание зубов. В некоторых случаях эмаль приобретает меловидный

цвет, становится рыхлой и некротизируется. В дальнейшем происходит постепенное

разрушение зубов.

Острая травма зубов. Встречается в любом возрасте в результате ушиба, нередко в

процессе спортивных занятий, при накусывании твердых предметов и т.д. Наиболее часто

возникает травма зубов фронтальной группы.

Различают следующие виды острой травмы зубов:

а) ушиб; б) вывих; в) перелом коронки или корня.

При ушибе зуба возникают жалобы на боль в области травмированного зуба при пальпации,

отмечается резкая боль при накусывании на зуб или небольшая его подвижность. При

обследовании больного животного, чтобы исключить перелом корня, необходима

рентгенограмма. Нужно также проверить электровозбудимость пульпы. Если возбудимость ее

сохранена, то зуб выключают из акта жевания, а при необходимости фиксируют с помощью

аппаратов различной конструкции. При некрозе пульпы коронку зуба трепанируют и после

удаления распада пульпы канал пломбируют.

При вывихе зуба после его репозиции и фиксации коронку трепанируют, удаляют пульпу, а

затем пломбируют канал и трепанационное отверстие.

Гипоплазия эмали - это некариозное поражение эмали в результате нарушения процессов

нормальной минерализации тканей зуба, которое проявляется в виде матовых пятен,

крапчатости.

По данным немецких авторов, гипоплазия эмали у собак является следствием воздействия

какого-либо повреждающего фактора во время развития эмали или дентина постоянных зубов,

то есть между 4 и 6 месяцами жизни.

Другие исследователи полагают, что данное заболевание связано с нарушением образования

эмелобластов на 2-5 месяце жизни. Также причинами могут явиться лихорадка, паразитарные

заболевания или недостаток в питании.

При гипоплазии эмаль становится неровной, ямчатой, тоньше нормальной и даже

отсутствует в некоторых местах.

Зубной камень. В ветеринарной практике зубной камень (calculus dentalis) рассматривается

как самостоятельная нозологическая единица.

Зубной камень чаще образуется у собак и кошек в старом возрасте и представляет собой

отложения серо-зеленого цвета на боковых поверхностях клыков, коренных зубов и резцов.

«Они состоят из углекислого или фосфорнокислого кальция, солей калия, пищевых масс,

слюны, микробов и отторгшихся клеток слизистой оболочки рта. Камень начинает

откладываться у края десны, затем охватывает коронку, переходя нередко на весь зуб».

Среди симптомов зубного камня отмечают кровоточивость десен и слизистых оболочек, зуд,

неприятный запах изо рта, развитие гингивита, что благоприятно влияет на дальнейшее

отложение камня. Также утверждается, что зубной камень не оказывает вредного воздействия

на ткани зуба.

9

Наддесневой зубной камень имеет коричневый цвет и легко удаляется с помощью

инструментов. Поддесневой камень незаметен, но раздражает десну, поддерживает

размножение бактерий и воспалительные процессы и является одной из причин развития

пародонтита, обнажения края альвеолы и расшатывания зубов. Зубной камень может явиться

причиной развития язв прилегающей к зубу слизистой оболочки щеки.

Клиновидный дефект резцовых зубов у жвачных. Углубление в коронку зуба со стороны

межзубных поверхностей на границе между цементом корня и эмалью коронки принято

называть клиновидным дефектом. Поражаются молочные и резцовые симметричные зубы.

Поражается 5-8% крупного и мелкого рогатого скота (Л. И. Целищев, Е. Т. Дьяченко).

Заболевание встречается в отдельных зонах России. На патологию резцовых зубов в

определенной степени влияют состав рациона, качество воды, эндокринные и гнойные

заболевания.

При осмотре и пальпации обнаруживают подвижность зубов; слизистая оболочка ротовой

полости желтого или синего цвета, изъязвлена, кровоточит. Мягкие ткани десны с

пораженными зубами не соприкасаются. Хорошо просматривается клиновидное углубление у

основания коронки зуба. Края альвеол деформированы, надкостница их воспалена,

эрозирована; резцовые зубы наклонены наружу или внутрь, некоторые выступают над общим

зубным рядом. Клиновидный дефект предрасполагает к переломам зубов, которые бывают

косыми или поперечными с неровными краями. Это в свою очередь приводит к травматизации

языка и нижней губы. Больные животные плохо поедают корм, снижают молочную

продуктивность; резко сокращается продолжительность хозяйственного использования

племенных животных.

Болезни зубов кариозного происхождения.

Кариес (Caries). Кариесом зубов называют прогрессирующее локализованное поражение

твердых тканей зубов, приводящее к образованию в них полостного дефекта с последующим

возможным разрушением коронки.

Термин «кариес» в точном переводе означает гниение. Этим термином обозначалось

заболевание костномозгового вещества, основой которого чаще всего являлся воспалительный

процесс. Без серьезного этиологического, морфологического и клинического сходства

процессов и какого-либо иного обоснования этим термином было названо заболевание твердых

тканей зуба, внешнее проявление которого заключается в разрушении эмали и дентина зуба.

Классификация кариеса зубов

По этиологическим факторам:

- кариес, обусловленный недостатком белка, кальция, фосфора и микроэлементов;

- кариес, обусловленный воспалительными процессами, развивающимися как в зубе, так и в

его околоверхушечных тканях.

По первичной анатомической локализации:

- кариес эмали;

- кариес дентина коронки зуба.

По степени развития кариозного очага:

- кариозное пятно;

- поверхностный кариес;

- средний кариес;

- глубокий кариес.

По характеру течения:

- острый;

- хронический.

Смешанные формы:

- кариес с одновременным развитием пришеечного клиновидного дефекта, гипоплазии,

патологической стираемости и флюороза зубов.

Кариозное пятно - белое при остром течении и пигментированное при хроническом. Далее

оно выявляется в виде первичного кариозного очага (коричневые точечные включения,

прожилки на трущейся поверхности дентина). Далее развитие пятна до стадии дефекта идет

10

различно: 1) поверхностный кариес - точки и пятнышки черно-коричневого цвета на

поверхности эмали и дентина; 2) при среднем кариесе разрушены дентин трущейся

поверхности зуба черного цвета до надпульпарного слоя; 3) глубокий кариес - сопровождается

образованием кариозной полости (дупла, каверны, канала), воспалением коронковой и

корневой пульпы.

При простом или неосложненном кариесе изменения в пульпе отсутствуют. Осложненный

кариес сопровождается развитием воспаления в пульпе (пульпит) и в периодонте

(периодонтит).

Кариесом могут быть поражены отдельные зубы, несколько зубов (множественный кариес)

или почти все зубы (системное поражение).

Множественный кариес может проявляться в виде так называемого циркулярного и

поверхностного, преимущественно распространяющегося по поверхности.

Рентгенологически кариозные поражения распознаются лишь при потере твердыми тканями

зуба не менее 1/3 минерального состава.

Рентгенологическая картина кариозной полости зависит от размеров и локализации

процесса. Форма и контуры кариозных полостей вариабельны, что обусловлено особенностями

распространения кариозного процесса. При проецировании кариозного дефекта на

неизмененную ткань зуба (кариес на щечной, язычной и жевательной поверхностях) он имеет

вид участка просветления округлой, овальной, неправильной или линейной формы.

Краеобразующие кариозные полости (на апроксимальных, пришеечных областях и по

режущему краю резцов и клыков), выходащие на контур, изменяют форму коронки. Четкость

или нечеткость контуров полости определяется особенностями течения кариозного процесса.

Небольшие кариозные полости на жевательной, вестибулярной или язычной поверхностях

зуба перекрываются неизмененными твердыми тканями зуба и поэтому не отражаются на

рентгенограмме.

Кариозные полости хорошо распознаются клинически и к рентгенологическому

исследованию прибегают в большинстве случаев для диагностики скрытых полостей,

недоступных для визуального и инструментального исследования. К ним относятся кариозные

полости корня, под пломбами (вторичный кариес), коронками и на контактных поверхностях.

Рентгенологическое исследование в большинстве случаев дает возможность оценить

глубину распространения кариозного процесса. Стадия пятна рентгенологически не

определяется. При поверхностном кариесе, особенно когда полость краеобразующая, виден

дефект в пределах эмали. При среднем и глубоком кариесе в процесс вовлекается в той или

иной степени дентин. Ввиду более медленного распространения процесса в эмали на

рентгенограмме подчас определяется несоответствие между размерами полости в эмали и в

дентине.

Диагностика кариеса зубов основывается на данных, получаемых при собирании анамнеза и

объективном обследовании животного.

В анамнезе выясняют жалобы владельца собаки: время заболевания, аппетит, особенность

захвата корма, беспокойство животного в течение суток, наличие халитоза и т.д.

Объективное обследование животного предусматривает использование основных (осмотр,

зондирование, перкуссия) и дополнительных методов.

Осмотр позволяет определить цвет и рельефность эмали, наличие кариозных полостей,

механических повреждений зубов, дефектов, зубного налета и камня.

Зондирование дает возможность составить суждение о гладкости эмали, выявить дефекты на

ее поверхности, определить плотность дна и стенок кариозного дупла в твердых тканях зубов, а

также степень их чувствительности.

Перкуссия используется лишь для исключения осложнений кариеса.

К дополнительным методам исследования относят витальное окрашивание, рентгенографию

и электродиагностику.

Витальное окрашивание обычно делается с помощью 2%-го раствора метиленового синего

или 1%-го раствора йодида калия. Это делается как для выявления начального кариеса, так и

для индикации пораженного дентина на дне кариозной полости.

11

Рентгенография позволяет определить локализацию кариозных полостей: их глубину,

близость к пульпе. Данные полости рентгенологически представляют собой очаги просветления

на твердых тканях зуба часто с неровными волнистыми контурами. Толщина стенок полости

может быть неодинаковой. Все кариозные полости хорошо определяются, если они во время

исследования являются краеобразующими. Хорошо также видны независимо от локализации

кариеса на апроксимальных поверхностях, при пришеечном, а также вторичном кариесе,

развившемся у собаки под пломбой или металлической коронкой. Электродиагностика при

кариесе проводится преимущественно для исключения осложнений со стороны пульпы. При

кариесе зубов у собак и кошек из ротовой полости ощущается ихорозный запах. Кариес

вызывает с более или менее длительными промежутками сильные боли, затруднение жевания

или полное отсутствие аппетита. Возможно образование свищей в верхнечелюстной пазухе,

носовой раковине или нижней челюсти.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Тимофеев С.В. Стоматология животных. - М.: Агровет, 2006. – 120 с.

2. Слесаренко Н.А., Бабичев Н.В., Торба А.И., Сербский А.Е. Анатомия собаки.

Висцеральные системы (спланхнология): Учебник / Под ред. Проф. Н.А. Слесаренко. СПб.:

Издательство «Лань», 2004 – 88 с.: илл. – (Учебники для вузов. Специальная литература).

3. Николаев А.И., Цепов Л.М. «Практическая терапевтическая стоматология» СПб., «Санкт-

Петербургский институт стоматологии», 2011. - 390 с.

12

ТЕМА 3. ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ: ЭТАПЫ, МЕТОДЫ,

ИНСТРУМЕНТАРИЙ, ПРЕПАРАТЫ.

Цель: дать разъяснения понятию «эндодонтическое лечение», рассказать про этапы и

методы эндодонтического лечения, инструментарий, препараты.

Зуб имеет внутри полость, заполненную рыхлой соединительной тканью, которая

называется пульпой. Распространение кариозного процесса вглубь дентина приводит к

инфицированию пульпы и развитию ее воспаления - пульпита. Если лечение не проведено или

проведено неадекватно, через корневой канал происходит инфицирование тканей в области

верхушки корня и развивается верхушечный (апикальный) периодонтит. Оба эти заболевания, и

пульпит, и периодонтит, требуют эндодонтического лечения.

Важнейшими элементами эндодонтического лечения являются механическая и

медикаментозная обработка корневых каналов, а также их пломбирование.

Для механической (инструментальной) обработки каналов применяют эндодонтические

инструменты.

Современные эндодонтические инструменты производятся промышленным путем с

использованием высоких технологий и передовых научных разработок. В настоящее время на

российском стоматологическом рынке имеется большой выбор высокачественных

эндодонтических инструментов. Наибольшей популярностью у стоматологов пользуется

продукция фирм «Maillefer», «Кеrr», «VDW», «Mani», «Tulsa Dental Products».

Эндодонтические инструменты принято подразделять на несколько групп:

1. Инструменты для расширения устья корневого канала.

2. Инструменты для прохождения корневых каналов.

3. Инструменты для расширения и выравнивания корневых каналов.

4. Инструменты для определения размера корневого канала.

5. Инструменты для удаления содержимого корневого канала.

6. Инструменты для пломбирования корневого канала.

Данное подразделение достаточно условно, т.к. многие инструменты могут использоваться

для выполнения различных операций.

В области устья корневого канала имеется анатомическое сужение, что часто затрудняет

введение в него эндодонтических инструментов и последующую механическую и

медикаментозную обработку канала. Для облегчения работы рекомендуется расширить устье и

верхнюю треть канала, придав ему воронкообразную форму.

В эту группу входят несколько разновидностей инструментов.

1. «Gates Glidden» имеет рабочую часть копьеобразной формы с неагрессивным кончиком

на длинном тонком стержне. Длина рабочей части со стержнем 15-19 мм. Инструмент

выпускается 6 размеров, которые маркируются кольцами на держателе. Этот инструмент

предназначен для расширения устья и верхней трети корневого канала. Работают «Gates

Glidden» наконечником на малых оборотах. Рекомендуемая скорость вращения 450-800 об./мин.

Таблица 4

Размеры рабочей части «Gates Glidden»

Номер инструмента Диаметр рабочей части (мм)

1 0,5

2 0,7

3 0,9

4 1,1

5 1,3

6 1,5

13

2. «Peeso Reamer» («Largo») имеет удлиненную рабочую часть на стержне и неагрессивный

кончик. Предназначен для прохождения прямых каналов однокорневых зубов. Выпускается

инструмент 6 размеров, которые маркируются кольцами на держателе. Рекомендуется

небольшая скорость вращения - 700-1200 об./мин.

Таблица 5

Размеры рабочей части «Peeso Reamer»

Номер инструмента Диаметр рабочей части (мм)

1 0,70

2 0,90

3 1,10

4 1,30

5 1,50

6 1,70

3. «Beutelrock Reamer Вг» - оригинальный каналорасширитель фирмы VDW. По сравнению

с другими инструментами аналогичного назначения его особенностью является

цилиндрическая форма рабочей части. Инструмент изготавливают из нержавеющей

хромоникелевой стали путем закручивания плоского лезвия, имеющего 2 режущие

поверхности. Это очень острый инструмент и его следует применять только для обработки

прямолинейных коронковой и средней частей корневого канала. Учитывая очень высокую

режущую эффективность инструмента, работать с ним следует с большой осторожностью и

только на низкой скорости (450- 800 об./мин). Не следует использовать инструмент для

обработки изогнутых каналов, т.к. в данном случае повышается опасность перфорации стенки

или перелома инструмента из-за того, что его концевая часть не может следовать изгибам

канала.

4. «Beutelrock Drill reamer Bi» (VDW) - расширитель устья корневого канала - в отличие от

других эндодонтических инструментов вытачивается из цельной заготовки подобно стальному

бору. Он имеет рабочую часть пламевидной формы с четырьмя режущими гранями, которая

суживается к вершине инструмента. Этот инструмент также не обладает гибкостью, поэтому

применяется только в прямой части канала. Инструмент используется в угловом наконечнике с

небольшой скоростью вращения - от 800 до 1200 об./мин. По сравнению с каналорасширителем

«Beutelrock reamer Bi» данный инструмент менее агрессивен. Он предназначен для создания и

расширения доступа в корневые каналы.

5. «Orifice Opener» (раскрыватель устья корневого канала) - имеет четырехгранную,

суживающуюся к вершине рабочую часть, выпускается трех размеров. Производитель - фирма

«Maillefer». Это - ручной инструмент для расширения устьевой трети корневого канала.

6. «Orifice Opener МВ» (рис. 118е) - напоминает предыдущий инструмент, но имеет

пулевидную рабочую часть, покрытую алмазным порошком. Это также ручной инструмент.

Инструменты для прохождения корневых каналов

1. «К-Reamer» (Reamer, Туре К; дриль Керра; К-ример; дрильбор) является наиболее

распространенным инструментом для прохождения корневых каналов. Слово «ример»

произошло от английского выражения «reaming moution» - сверлящее движение. Буква «К»

обозначает тип инструмента. Это - первая буква названия фирмы «Кеrr», которая первой начала

изготавливать инструменты методом закручивания, и сейчас все инструменты, производимые

по этой технологии, называются инструментами «К-типа». «К-Reamer» изготавливается из

высококачественной нержавеющей хромоникелевой стали и обладает гибкостью и высокой

режущей способностью, что достигается удлиненным шагом режущей части.

Для повышения устойчивости к перелому при изготовлении К-римеров малых размеров (до

№60) используют проволоку квадратного сечения, вершины их обработаны таким образом, что

обеспечивается скольжение инструмента вдоль стенок канала, предотвращая опасность

создания ступеньки и перфорации («ВАТТ-tip» - неагрессивный кончик).

14

Для повышения режущей эффективности К-римеров большой толщины (с №70) берется

проволока трехгранного сечения, что позволяет создать более острые режущие грани. Кроме

того, треугольный профиль позволяет придать инструменту необходимую гибкость. Вершины

этих инструментов также имеют режущую грань, чтобы добиться формирования

конусообразного уступа в области верхушки. К-римеры больших размеров являются

достаточно агрессивными инструментами, поэтому при работе с ними требуется осторожность.

При работе в корневом канале К-римером совершаются движения, напоминающие

подзаводку часов. Максимально допустимый угол поворота - 180°.

2. «К-Flexoreamer» отличается от К-римера повышенной гибкостью, что достигается

трехгранным сечением, уменьшением шага спирали, высоким качеством стали. Этот

инструмент предназначен для прохождения тонких и искривленных корневых каналов.

3. «К-Flexoreamer golden mediums» является разработкой фирмы «Maillifer» и представляет

собой «К-Flexoreamer» промежуточных размеров (12, 17, 22, 27, 32, 37).

Он предназначен для использования в тех случаях, когда имеются трудности перехода от

одного размера инструмента к следующему. Например, при затрудненном введении К-римера

№20 после К-римера № 15 рекомендуется применить промежуточный инструмент «К-

Flexoreamer golden mediums» №17. Такой порядок работы почти полностью исключает риск

заклинивания инструмента и образования уступов в канале, хотя и увеличивает время

инструментальной обработки канала и себестоимость лечения.

4. «Pathfinder» (следопыт) является оригинальной разработкой фирмы «Кеrr». Инструмент

имеет агрессивную верхушку, минимальную конусность, заостренные режущие грани и

высокую гибкость. Он изготавливается из высококачественной нержавеющей стали.

«Pathfinder» предназначен для прохождения суженных корневых каналов. Обозначается

символом «Р» на ручке. Толщина его соответствует номеру 09 по ISO.

5. «Pathfinder CS» также является разработкой фирмы «Кеrr». Он изготавливается из

углеродистой стали, что придает ему высокую прочность и повышенную режущую

способность. За счет свойств стали и уменьшения длины рабочей части снижается риск

перегибов и перелома инструмента. Минимальная конусность обеспечивает максимальную

передачу давления по оси рабочей части на заостренный агрессивный кончик инструмента,

поэтому «Pathfinder CS» особенно эффективен при прохождении узких, искривленных и сильно

кальцифицированных корневых каналов. Удлиненная ручка обеспечивает улучшенный

тактильный контроль при работе в корневом канале.

«К-Reamer Farside» - это набор К-римеров уменьшенной длины (15-18 мм) и малого

диаметра (06-08-10-15 по стандарту ISO). Указанный набор предназначен для начального

расширения узких корневых каналов.

«К-Reamer Deepstar» - это набор инструментов, предназначенных для распломбирования

корневых каналов. Он включает в себя набор укороченных К-римеров (15-18 мм) с острым,

агрессивным кончиком. В набор входят 18 инструментов: К-римеры размерами от №20 до №60

и два инструмента типа «Orifice Opener».

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Николаев А.И., Цепов Л.М. «Практическая терапевтическая стоматология» СПб., «Санкт-

Петербургский институт стоматологии», 2011. - 390 с.

2. Стоматологический кабинет: оборудование, материалы, инструменты. Учебное пособие. -

СПб., СпецЛит, 2012. - 142 с.

15

ТЕМА 4. СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ.

Цель: дать понятие и рассмотреть стоматологические пломбировочные материалы.

Цель пломбирования - восстановление анатомической формы, внешнего вида и функции

зуба, предупреждение дальнейшего развития (рецидива) кариеса.

Процесс совершенствования пломбировочных материалов идет непрерывно: улучшаются их

механические и эстетические свойства, возрастает биологическая совместимость, расширяется

применение в клинической практике принципов микромеханического и химического

соединения пломбы с тканями зуба, разрабатываются методики пломбирования, позволяющие

восстановить не только форму и внешний вид зуба, но и его биомеханические и оптические

свойства. В связи с этим сейчас, вполне обоснованно, говорят уже не о замещении дефекта

твердых тканей, а о реставрации зуба. Поэтому старый термин «пломбировочные материалы» в

настоящее время постепенно вытесняется термином «восстановительные» или

«реставрационные» материалы.

Наиболее частыми патологиями нарушения целостности зубов у мелких непродуктивных

животных являются сколы, трещины и эрозии эмали, реже – кариес. Причинами выступают

такие факторы как наследственность, несбалансированность рациона по кальцию и фосфору, а

также частое механическое воздействие твердыми предметами на ткани зуба (камни, палки,

кости и т.д.).

Нарушение целостности зуба ухудшает его эстетические качества и биологические свойства.

Это вынуждает владельцев животных обращаться к ветеринарному врачу – стоматологу для

восстановления анатомической целостности и функциональных качеств зуба.

Светоотверждаемые композиты – важный и существенный успех стоматологии. Эти

материалы имеют ряд преимуществ перед композитами химического отверждения:

- не требуют смешивания компонентов;

- не меняют вязкость в процессе работы;

- позволяют более длительное время моделировать пломбу;

- полимеризация осуществляется по решению врача, так как активируется фотонной

энергией;

- позволяет работать с максимальной экономией материала;

- не темнеет из-за химических превращений входящих в них компонентов;

- светоотверждением достигается более высокая степень полимеризации;

- наименьшая степень усадки материала;

- способствуют лучшему эстетичному виду зуба;

- менее токсичны, так как содержат меньше низкомолекулярных веществ.

Таким образом, светоактивируемые фотополимеры обладают явными преимуществами по

технологическим, функциональным и биологическим свойствам по сравнению с композитами

химического отверждения. В связи с этим, впервые в Саратовской области, применили

светоотверждаемые композиты для реставрации зубов у мелких непродуктивных животных.

В зависимости от размера частиц неорганического наполнителя и степени наполнения

выделяют макронаполненные, мининаполненные, микронаполненные и гибридные композиты.

В своей работе мы применяли микронаполненные композиты, так как они имеют ряд

преимуществ по сравнению с остальными:

- хорошая полируемость;

- стойкость глянцевой поверхности;

- высокая цветостойкость;

- хорошие эстетические качества;

- низкий абразивный износ;

- достаточно высокая механическая прочность.

Используемый нами композит позволяет пломбировать полости 1-5 класса, что выгодно по

экономическим соображениям, так как нет необходимости приобретать дополнительные

наборы композитов.

16

Успешное восстановление зуба композитами предусматривает тщательное выполнение всех

этапов подготовки кариозной полости, точное соблюдение правил работы с адгезивной

системой и реставрационным материалом. Для достижения хорошей фиксации композита,

получения надежного краевого прилежания и высокой пространственной стабильности пломбы,

предупреждения осложнений нами применялись разные технологические приемы, на которых

мы не будем подробно останавливаться в этой статье.

При восстановлении анатомической целостности зубов с различной степенью нарушения

эмали и дентина светоотверждаемые композиты зарекомендовали себя как весьма удобный,

прочный и эстетичный современный материал. Следует оговориться, что владельцы должны

ограничивать животных от употребления очень твердой, а также холодной и горячей пищи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Николаев А.И., Цепов Л.М. «Практическая терапевтическая стоматология» СПб., «Санкт-

Петербургский институт стоматологии», 2011. - 390 с.

2. Стоматологический кабинет: оборудование, материалы, инструменты. Учебное пособие. -

СПб., СпецЛит, 2012. - 142 с.

17

ТЕМА 5. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ,

ЧЕЛЮСТЕЙ И ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА.

Цель: дать разъяснения об одонтогенных воспалительных заболеваний зубов, челюстей и

органов полости рта

Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области занимают

значительное место в хирургической стоматологии. Среди них наиболее часто встречаются

острый и хронический периодонтиты, обострение хронического периодонтита, гнойный

периостит челюсти, остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит.

Микробный фактор как причинный вызывает реакцию макроорганизма —

многокомпонентную и взаимосвязанную систему различных приспособительных и защитных

реакций организма. Развитие и течение одонтогенных воспалительных процессов определяются

сложным процессом взаимодействия этих реакций и жизнедеятельностью гноеродных

микроорганизмов. Среди различных приспособительных и компенсаторных реакций,

определяемых как реактивность, решающее значение имеет состояние неспецифических и

специфических защитных факторов.

Неспецифические реакции являются первичными и обеспечивают защиту организма при

встрече его с возбудителями независимо от их видовой принадлежности. Специфические

реакции, или иммунитет, определяют возможность защиты от конкретных антигенных

раздражителей — микробов. Неспецифические факторы играют определенную роль при защите

организма от условно-патогенных микроорганизмов. При попадании же в него облигатно-

патогенных микробов включаются иммунные механизмы защиты. Неспецифические и

специфические защитные факторы организма работают не изолированно, а во взаимодействии в

разные периоды онтогенеза и на разных фазах иммуногенеза. Отделить действие микроба или

микробов от состояния противоинфекционной защиты организма нельзя. Оно определяет при

разных микробных воздействиях компенсаторный характер ответной реакции или

невозможность обеспечить противодействие антигенным раздражителям, когда развиваются

воспалительные процессы различного характера.

При одонтогенных воспалительных процессах можно наблюдать различные виды

иммунопатологических состояний: аллергию, аутоиммунные реакции, толерантность.

Нормальная реактивность обеспечивает адекватную реакцию организма на антигенное

раздражение. Воспаление как защитная реакция носит компенсаторный характер.

Иммунопатологические состояния и заболевания создают нарушение реактивности, когда

воспаление из защитной реакции превращается в патологическую.

Развитие и течение острых одонтогенных воспалительных процессов зависит также от

местных неспецифических и специфических защитных реакций.

Местные защитные факторы создают барьер на пути проникновения в организм микробов.

Для развития острого одонтогенного воспалительного процесса большое значение имеют очаги

инфекции в полости рта, вызывающие адгезивность (прилипаемость) бактерий. Это

околоверхушечные зубные гранулематозные и гранулирующие очаги и околозубная

бактериальная бляшка. Адгезивная способность микробов регулируется специфическими

антителами, которые составляют первое звено антиинфекционной защиты в полости рта.

Ротовая жидкость, слизистая оболочка полости рта, система костного мозга челюстей,

лимфатические узлы, соединительная ткань обладают свойствами неспецифической и

специфической защиты. Большое значение в развитии одонтогенных воспалительных

процессов имеют анатомо-топографические особенности челюстей, околочелюстных тканей и в

том числе кровеносные и лимфатические сосуды.

Периодонтит (periodontitis) — воспаление тканей, расположенных в периодонтальной

щели (периодонт). Он может быть инфекционным, травматическим и медикаментозным.

Инфекционный периодонтит возникает при внедрении аутоинфекции, находящейся в

полости рта. Чаще поражается корневая оболочка у верхушки зуба, реже — краевой отдел

периодонта.

18

Травматический периодонтит развивается в результате как однократной (удар, ушиб), так

и хронической травмы (нарушение окклюзии при завышении высоты зуба искусственной

коронкой, пломбой; при длительном удерживании зубами с чрезмерной нагрузкой инородных

предметов и др.). Периодонтит может возникать при лечении пульпита, когда при обработке

канала применяют сильнодействующие лекарственные вещества (медикаментозный

периодонтит), а также вследствие аллергической реакции периодонта на лекарства.

В клинической практике наиболее часто встречаются инфекционные верхушечные

периодонтиты.

Острый периодонтит — это острое воспаление периодонта.

Э т и о л о г и я . Острые гнойные периодонтиты развиваются под действием смешанной

флоры, где преобладают стрептококки, иногда стафилококки и пневмококки. Могут

обнаруживаться палочковидные формы (грамположительные и грамотрицательные),

анаэробная инфекция.

П а т о г е н е з . Развитие острого воспалительного процесса в периодонте первично

возникает в результате проникновения инфекции через отверстие в верхушке зуба и через

патологический зубодесневой карман. Поражение апикальной части периодонта может

наблюдаться при воспалительных изменениях пульпы, ее омертвении, когда обильная

микрофлора канала зуба распространяется в периодонт через верхушечное отверстие корня.

Иногда гнилостное, содержимое корневого канала проталкивается в периодонт во время

жевания, под давлением пищи.

Маргинальный, или краевой, периодонтит возникает вследствие проникновения инфекции

через десневой карман, при травме, попадании на десну лекарственных веществ. Проникшие в

периодонтальную щель микробы размножаются, образуют эндотоксины и вызывают

воспаление в тканях периодонта. Большое значение в развитии первичного острого процесса в

периодонте имеют некоторые местные особенности: отсутствие оттока из пульповой камеры и

канала (наличие невскрытой камеры пульпы, пломбы), микротравма при активной жевательной

нагрузке на зуб с пораженной пульпой. Играют роль также общие причины: переохлаждение,

перенесенные инфекции и др. Но чаще первичное воздействие микробов и их токсинов

компенсируется различными неспецифическими и специфическими реакциями тканей

периодонта и организма в целом. Тогда острый инфекционновоспалительный процесс не

возникает. Повторное, иногда длительное воздействие микробов и их токсинов ведет к

сенсибилизации. В периодонте развиваются различные клеточные реакции: хронический

фиброзный, гранулирующий или гранулематозный периодонтит. Нарушение защитных реакций

и повторные воздействия микробов могут вести к развитию острого воспалительного процесса

в периодонте, который по своей сути является обострением хронического периодонтита.

Клинически они нередко бывают первыми симптомами воспаления.

Компенсаторный характер ответной реакции тканей периодонта при первично-остром

процессе и при обострении хронического ограничивается развитием гнойника в периодонте. Он

может опорожняться через корневой канал, десневой карман, при вскрытии околоверхушечного

очага при консервативном лечении или при удалении зуба. В отдельных случаях при

определенных общих патогенетических условиях и местных особенностях гнойный очаг

является причиной осложнений одонтогенной инфекции, когда развиваются гнойные

заболевания в надкостнице, кости, околочелюстных мягких тканях.

Хронический периодонтит — хроническое воспаление периодонта, возникающее как

переход острого процесса в хронический или формирующееся, минуя острую стадию.

Различают гранулирующий, гранулематозный и фиброзный периодонтиты.

Гранулирующий периодонтит.

Микроскопически при этой форме хронического периодонтита в верхушечной части корня

зуба обнаруживают значительное утолщение и гиперемию корневой оболочки. Поверхность

измененного участка периодонта неровная и представляет собой разрастания вялых

грануляций.

Микроскопическое исследование тканей околоверхушечной области показывает

разрастание грануляционной ткани в области верхушки корня, постепенно увеличивающееся и

19

распространяющееся на прилежащие отделы периодонта и стенку альвеолы. Увеличение

такого очага сопровождается рассасыванием костной ткани в окружности воспалительного

очага и замещением костного мозга грануляционной тканью. Одновременно наблюдается

резорбция участков цемента и дентина корня. По периферии воспалительного очага в

некоторых участках происходит новообразование костной ткани. Нередко в центральных

отделах околоверхушечного очага, особенно при обострении, возникают отдельные очаги

гнойного расплавления грануляционной ткани. В результате обострений воспалительного

процесса гранулирующий очаг в периодонте постепенно распространяется на новые участки

альвеолы. Отток гноя и прорастание грануляций способствуют возникновению свищевого

хода. Иногда гранулирующий очаг распространяется в прилежащие мягкие ткани, образуя

поднадкостничную, подслизистую или подкожную гранулему.

Фиброзный периодонтит. Под влиянием лечебных мероприятий, иногда и

самопроизвольно может произойти рубцевание гранулирующего или гранулематозного очага в

периодонте и восстановление на этом участке костной ткани. При этом в окружности верхушки

корня образуется ограниченный воспалительный очаг вследствие разрастания фиброзной ткани

— фиброзный периодонтит.

Микроскопически при фиброзном периодонтите участок периодонта удаленного зуба

утолщен, плотен. Утолщенные участки корневой оболочки в области локализации

патологического процесса, как правило, имеют бледно-розовую окраску. Эти изменения

оболочки корня захватывают в некоторых случаях лишь окружность его верхушки, в других

случаях процесс бывает диффузным и распространяется на весь периодонт. Очень часто

фиброзный периодонтит сопровождается избыточным образованием цемента —

гиперцементозом.

Острый гнойный периостит челюсти — острое гнойное воспаление надкостницы

альвеолярного отростка или тела челюсти.

Э т и о л о г и я . При исследовании гноя в случае острых гнойных периоститов находят

смешанную микрофлору, состоящую из стрептококков и стафилококков различных видов,

грамположительных и грамотрицательных палочек, и нередко гнилостных бактерий.

Острый гнойный периостит является осложнением острого или обострения хронического

периодонтита. Этот процесс может также возникать при затрудненном прорезывании зубов,

нагноении радикулярных кист, воспалении полуретенированных, ретенированных зубов,

одонтоме, заболеваниях пародонта, а также осложнять консервативное лечение зубов. Иногда

заболевание развивается после травматического удаления зуба или при активации инфекции

после этого вмешательства.

Общие неблагоприятные факторы — охлаждение, переутомление, стрессовые ситуации —

являются фоном для развития воспалительного процесса.

При острых и обострившихся хронических периодонтитах гнойный очаг может не иметь

возможности опорожниться через канал зуба или десневой карман или отток через них бывает

недостаточным. Экссудат начинает распространяться из периодонта в сторону надкостницы.

Инфекция проникает через мелкие отверстия в компактной пластинке альвеолы, по

питательным каналам и каналам остеонов. Определенное значение имеют изменения в стенке

альвеолы, а именно остеокластическая резорбция. Микроорганизмы могут также

распространяться из периодонта в надкостницу по лимфатическим сосудам.

Нарушение целости тканей периодонта при остром и обострении хронического

периодонтита определяет функциональную недостаточность неспецифических и

специфических гуморальных и клеточных реакций для подавления инфекционного

воздействия. Антигенное раздражение усиливает сенсибилизацию, нарушается гемодинамика.

Хронический периостит челюсти встречается редко. Воспалительный процесс чаще

развивается в надкостнице нижней челюсти. Такое течение наблюдается у пациентов с

первичными или вторичными иммунодефицитными заболеваниями или состояниями.

После стихания острых явлений при остром гнойном периостите, особенно в случае

самопроизвольного или недостаточного опорожнения гнойника, остается периостальное

утолщение кости. Нередко хроническое поражение надкостницы возникает при

20

рецидивирующих обострениях периодонтита.

Морфологически при хроническом периостите развивается гипертрофия надкостницы

вследствие хронического воспаления с выраженным продуктивным компонентом вначале за

счет разрастания соединительной ткани, а затем оссификации ее. В зависимости от возраста,

состояния, реактивности организма и длительности заболевания в участке пораженного

периоста наблюдается образование костной ткани на разных стадиях созревания. Вначале

преобладают остеоидные балки и грубоволокнистые трабекулы, отличающиеся

беспорядочностью строения, в поздних стадиях может образовываться зрелая пластиночная

кость.

Одонтогенный остеомиелит челюсти — это инфекционный гнойно-некротический

воспалительный процесс в костной ткани челюстей.

Э т и о л о г и я . Острый гнойный остеомиелит развивается в результате внедрения

одонтогенной инфекции. Среди микрофлоры остеомиелитических гнойных очагов чаще

встречаются золотистые и белые стафилококки, стрептококки и другие кокки, некоторые

палочковидные формы, нередко в сочетании с гнилостными бактериями. При тяжелых формах

остеомиелита челюсти часто обнаруживаются анаэробные стрептококки и патогенные штаммы

стафилококков. Большая роль в этиологии этого заболевания придается анаэробной инфекции и

среди них неспорогенным анаэробам. Установлено, что при остеомиелите среди микробных

возбудителей присутствуют 5—6 и более видов анаэробной и аэробной флоры.

Главным источником инфекции для развития остеомиелита челюсти является микрофлора

околоверхушечных, реже — маргинальных зубных очагов. Иногда этот патологический

процесс развивается при нагноении околокорневой кисты, других опухолеподобных

поражений, а также стоматогенных входных ворот инфекции.

Остеомиелит челюсти развивается при снижении и нарушении общей

противоинфекционной неспецифической и специфической защиты организма, нередко на фоне

первичной или вторичной иммунологической недостаточности как проявлений органной

патологии. Общая иммунологическая реактивность, длительное воздействие на ткани очагов

одонтогенной инфекции влияют на местные защитные реакции и непосредственно на

различные компоненты ротовой жидкости и тканевые, сосудистые структуры костного мозга.

Среди острых одонтогенных воспалительных заболеваний большую группу представляют

гнойные процессы в околочелюстных мягких тканях: ограниченное гнойное воспаление

клетчатки с образованием полости — абсцесс, разлитое гнойное воспаление подкожной,

межмышечной и межфасциальной клетчатки — флегмона.

Э т и о л о г и я . В качестве возбудителей при абсцессах и флегмонах выделяют резидентную

смешанную микрофлору одонтогенных очагов, в которой преобладают различные виды

стафилококков или стрептококков в симбиозе с другими видами кокков, а также кишечной и

другими палочками. Наиболее часто в качестве возбудителя выделяется белый или золотистый

стафилококк. В последние годы установлена значительная роль анаэробной инфекции в

развитии абсцессов и флегмон. Среди анаэробов при флегмонах доминируют облигатные и

факультативные анаэробы.

В 80—95% всех случаев абсцессов и флегмон источники инфекции имеют одонтогенную

природу. Они возникают в результате распространения инфекции из апикальных очагов при

обострении хронического периодонтита, реже — при остром периодонтите, нагноившейся

кисте, при инфицировании лунки удаленного зуба, обострении болезней пародонта. Абсцессы

и флегмоны областей головы и шеи могут сопутствовать острому и хроническому

одонтогенному остеомиелиту, развиваться как осложнение острого периостита челюсти.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. - СПб., СпецЛит, 2010. – 350 с.

21

ТЕМА 6. БОЛЕЗНИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.

БОЛЕЗНИ ПАРОДОНТА.

Цель: сформировать понятия об этиологии и способах лечения поражений слизистой

оболочки полости рта.

Современные методы исследования и экспериментальные модели заболеваний позволили

установить, что полость рта имеет тесную анатомо-физиологическую взаимосвязь с разными

системами организма. Распознавание и лечение болезней полости рта являются важной задачей

как врачей-стоматологов, так и врачей общей практики. Диагностика и лечение болезней

слизистой оболочки рта требуют высокого профессионализма, интеграции знаний и методов

исследования разных специальностей, так как слизистая оболочка рта нередко бывает местом

проявления многих соматических заболеваний (авитаминозы, болезни крови, эндокринной

системы и др.). Этим объясняется тесная связь при обследовании больного в работе врача-

стоматолога с врачами других специальностей, а также выбор комплексной терапии с учетом

этиопатогенеза болезни и индивидуальных особенностей каждого пациента.

Классификация поражений слизистой оболочки рта, языка и губ:

1. Поражения слизистой оболочки рта травматического происхождения.

2. Поражения слизистой оболочки рта при инфекционных заболеваниях.

3. Поражения слизистой оболочки рта, вызванные специфической инфекцией.

4. Поражения слизистой оболочки рта, обусловленные аллергией и приемом

лекарственных веществ.

5. Изменения слизистой оболочки рта при заболеваниях различных органов и

систем.

Поражения слизистой оболочки полости рта травматического происхождения

Слизистая оболочка рта устойчива к воздействию химических, физических раздражителей, а

также к внедрению инфекции. Она в силу особенностей своего строения обладает высокой

регенераторной способностью. Ответной реакцией слизистой оболочки на воздействие

травмирующего фактора является воспаление, которое зависит от силы действия фактора, его

продолжительности и защитных свойств организма.

Слизистая оболочка полости рта имеет непосредственный контакт с внешней средой,

поэтому при приеме корма, чистке зубов, зубоврачебных вмешательствах она может

подвергаться воздействиям, вызывающим ее поражение.

При острой механической травме (случайное прикусывание, травма разрушенными зубами,

грубыми кормами и др.) возможны гиперемия поврежденного участка слизистой оболочки,

десквамация эпителия, эрозирование или образование язвы, в зависимости от

продолжительности травмы, ее интенсивности и ответной реакции организма.

Данные анамнеза при отсутствии острого воспаления весьма скудны. Общее состояние и

температура тела могут быть в норме. В полости рта на фоне гиперемии слизистой оболочки —

эрозии эпителия, чаще неправильной формы, покрытые фибринозным налетом. Прием корма

обычно малоболезненный.

При присоединении вторичной инфекции увеличиваются отек и воспалительная реакция не

только окружающих тканей полости рта, но и регионарных лимфатических узлов.

Причиной травматических повреждений могут быть преждевременно прорезавшиеся

молочные зубы. Твердые ткани таких зубов неполноценны и их острые края травмируют

нижнюю поверхность языка, в результате чего образуются эрозии или язвы. При длительном

раздражении на месте травмы возможны пролиферация и образование грануляционной ткани.

Причинами хронической травмы слизистой оболочки рта могут быть разрушенные

кариозным процессом зубы, неправильно изготовленные ортодонтические аппараты.

Лечение травматических повреждений слизистой оболочки полости рта начинают с

устранения действия причинного фактора, назначения антисептических и обезболивающих

средств слабой концентрации, а также применения лекарств, стимулирующих регенерацию

22

слизистой оболочки полости рта, например масла шиповника и облепихи, масляного раствора

витамина А, солкосерил-геля и др.

Положительная динамика в заживлении травматических повреждений слизистой оболочки

рта после устранения причины является также дифференциальным признаком в диагностике с

проявлениями специфической инфекции и новообразованиями (рак слизистой оболочки рта).

Химические травмы слизистой оболочки рта в быту чаще происходят при небрежном

хранении в домашнем хозяйстве различных химических средств. Сочетанные химические

ожоги глотки и пищевода могут вызвать тяжелые рубцовые деформации этих органов.

Хронический ожог, возникший при проглатывании кислот и щелочей, характеризуется

резкими болями в полости рта, глотке, усиливающимися при глотании. Невозможность приема

даже жидкости, повторная рвота, обильное слюноотделение, повышение температуры тела,

затруднение дыхания и осиплость голоса — все эти признаки указывают на химическое

воздействие. При осмотре полости рта определяются значительная гиперемия и отечность

слизистой оболочки. В последующие сутки появляются очаги некроза в виде плотной пленки —

коагуляционный некроз от воздействия кислотных агентов или глубокие повреждения,

распространяющиеся на все слои слизистой оболочки в виде геля или студня — так

называемый колликвационный некроз от воздействия щелочных агентов. Участки поражения

слизистой оболочки рта очень болезненны, процесс заживления протекает медленно, нередко с

образованием рубца. Степень ожога зависит от количества и вида химического вещества, от его

концентрации и длительности воздействия.

Лечение химических повреждений слизистой оболочки рта заключается в воздействии

веществ — антидотов, а при их отсутствии — смывании большим количеством воды и

нейтрализующего раствора.

При ожоге кислотами используют мыльную и 1 % известковую воду, 0,1 % раствор

нашатырного спирта (15 капель на 1 стакан воды). Действие щелочей нейтрализуют 0,5 %

раствором лимонной или уксусной кислоты (1/4 чайной ложки кислоты на 1 стакан воды).

Чтобы уменьшить всасывание крепких растворов нитрата серебра, следует применять раствор

Люголя — в результате реакции образуются нерастворимые соли серебра.

В дальнейшем лечении используют обезболивающие средства (5 % и 10 % растворы

анестезина в масле, солкосерил-гель, лизоцим), антисептики слабой концентрации (перекись

водорода — 2 столовые ложки 3 % раствора на 0,5 стакана воды) в виде орошения, а также

средства, стимулирующие эпителизацию. Рекомендуется исключить прием острой, горячей,

грубой, раздражающей пищи.

К физическим факторам, вызывающим травму слизистой оболочки, относят воздействие

низких и высоких температур, электрического тока, а также лучевые повреждения.

Глубина поражения высокой температурой зависит не только от температуры

повреждающего агента, но и от продолжительности его воздействия. Отсутствие возможности

быстро прекратить воздействие горячих жиров, вязких каш и сахарного сиропа приводит к

образованию более обширных и глубоких ожогов с возникновением резкой боли, ощущения

шероховатости слизистой оболочки, появлению пузырей, которые быстро лопаются и при этом

образуются десквамации или эрозии с обрывками эпителия от покрышек пузырей, наблюдается

гиперемия слизистой оболочки по периферии.

При действии низких температур (примерзание к металлическим предметам на морозе)

клиническая картина представлена образованием десквамации или эрозии различной глубины.

Лечение симптоматическое.

Воздействие переменного электрического тока на слизистую оболочку рта может привести к

глубоким рубцовым деформациям губ и языка. Лечение таких повреждений хирургическое

(пластика кожи и каймы губ).

Поражения слизистой оболочки полости рта при инфекционных заболеваниях

Тяжесть клинического проявления инфекционных болезней в полости рта зависит от

состояния иммунологической реактивности и морфофункциональной зрелости слизистой

23

оболочки рта. Изменения, возникающие при этом, характеризуются воспалительной реакцией,

расстройством трофики, кровоточивостью, отечностью, дискератозом и т.д.

Ощущения жжения, сухости и болезненности приводят к отказу от приема пищи. Скопление

опущенного эпителия на языке увеличивает вязкость слюны, нарушает процессы самоочищения

и создает благоприятные условия для развития патогенной флоры.

В большинстве случаев указанные проявления инфекционных заболеваний в полости рта

могут быть сходными, реже имеют специфический характер и служат диагностическими

признаками.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Персин, Л.С. Стоматология детского возраста. / Л.С. Персин, В.М. Елизарова, С.В.

Дьякова — Изд. 5-е, перераб. и доп. — М.: Медицина, 2003. — 640 с.

24

ТЕМА 7. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ И ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

НОВООБРАЗОВАНИЙ

Цель: научить определять риски в состояния пациентов с новообразованиями.

Определить ценность диагностической визуализации и цитологической диагностики

новообразований.

Немногие области ветеринарии мелких животных требуют такого мастерства от клинициста,

как онкология. Настоящий онколог должен быть хорошим диагностом, специалистом по

лучевой терапии и внутренним болезням, прекрасным хирургом. Помимо этого он должен быть

очень внимательным и чутким человеком, способным поддержать владельца во время лечения

его питомца, без чего невозможно выздоровление последнего. Владельцы обычно имеют какие-

то знания в области онкологии, почерпнутые из медицины, отсюда возникает их предубеждение

и неправильный взгляд на проблему. Поэтому просвещение и общение с клиентом имеют в

онкологии более важное значение, чем в случае неопухолевых заболеваний, с которыми клиент

мало знаком.

Большинство клиентов инстинктивно будет доверять тому ветеринарному врачу, который

стремится обеспечить их более полной информацией о болезни их животного. И наоборот,

всегда внушает недоверие врач «себе на уме», принимающий решения, не обсуждая их с

владельцем.

Следует помнить, что поведение владельца, столкнувшегося с возможностью возникновения

раковой опухоли у его питомца, может быть различным — от упорного недоверия и даже гнева

на ветеринарного врача, сообщившего неприятную новость, до удивления, что больное

животное так ему дорого. В подобных ситуациях не следует ждать от владельца немедленного

решения о начале лечения. Роль ветеринарного врача сводится к простому ответу на все

вопросы владельца и эмоциональной поддержке. Не следует брать на себя ответственность и принимать решения за владельца. Чтобы добиться доверия владельца в будущем, нужно дать

ему время на обдумывание проблемы и принятие собственного решения.

Когда владельцы понимают, что представляет собой эта болезнь, они начинают поиск новой

информации. Очень часто после первой консультации для принятия решения им нужны

дополнительные сведения или повторное обсуждение уже сказанного, и в этом ветеринарный

врач должен быть готов им помочь. Лучше всего, когда все члены семьи вовлечены в

обсуждение проблемы, это поможет снять многие вопросы, особенно по уходу за животным.

Ветеринарный врач всегда должен стараться поставить точный диагноз и обладать, если

возможно, описанием гистологической структуры опухоли. Имея на руках эти далные,

клиницист должен рассказать владельцу о возможном «поведении» опухоли, а также о ее

возможном распространении на другие органы. Для такого диагноза нужна микроскопическая

оценка тканей и клеток, взятых из опухоли путем биопсии. Поэтому необходимость этой

процедуры следует донести до владельца.

Многие владельцы знают о различии между доброкачественными и злокачественными

опухолями, а также о возможности распространения последних по всему организму. В

дополнение к прогнозированию возможного «поведения» опухоли, которое основано на опыте

клинициста и данных об этом виде опухолей, перед обсуждением с владельцем возможных

методов лечения нужно установить, сосредоточена ли опухоль в одном месте. Анатомическое

распространение опухоли выражают в следующих терминах:

• Первичная опухоль (Т).

• Региональные лимфатические узлы (N).

• Отдаленные метастазы (М).

Опухоли могут вызывать щирокий спектр изменений в состоянии пациента. Это нарушения

обмена (гиперкалиемия, гипогликемия, гипергастринемия, гипертиреоидизм), изменения в

крови (анемия, тромбоцитопения, лейкопения), респираторные проблемы (обструкция

дыхательных путей, плевральные выпоты, торакальные новообразования), неврологические

25

симптомы (судороги, параплегия) нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

(запоры). Эти осложнения требуют тщательного исследования, поскольку они могут

показывать распространение опухоли и тяжесть болезненного процесса. Опухоли,

вырабатывающие гормоны или гормоноподобные вещества, дают начало так называемому

паранеопластическому синдрому.

За последнее десятилетие в ветеринарной онкологии появилось большое количество новых

методов лечения. В настоящее время мы можем предложить владельцам и их больным

животным различные хирургические процедуры, множество химиотерапевтических агентов, а в

некоторых случаях лучевую терапию и искусственную гипертермию.

В ветеринарной практике хирургическое иссечение долгое время рассматривалось в

качестве единственного метода лечения единичных опухолей, как из-за его абсолютной

эффективности в этих случаях, так и из-за ограниченного использования других методов

лечения. Таким образом, хирургический метод является краеугольным камнем в лечении

раковых опухолей и, скорее всего, останутся таковыми и в будущем.

Химиотерапия показана для лечения несолидных (например, гемолимфатических) и

некоторых солидных злокачественных опухолей. Она находит все большее применение в

общей практике в связи с удобством и удешевлением используемых агентов, облегчением

условий госпитализации и улучшением качества лабораторных анализов, а также в связи с уже

накопленным опытом использования химиотерапевтических препаратов.

Основной ролью лучевой терапии является лечение солидных и неоперабельных опухолей.

Также она показана для лечения некоторых гемолимфатических опухолей. Но лучевая терапия

не может использоваться в ветеринарной практике так же широко, как хирургия и

химиотерапия, из-за дороговизны оборудования. Кроме того, для обслуживания данной

аппаратуры необходим опытный персонал.

В клинической онкологии в индивидуальных случаях редко рассматривается только один

метод лечения. Например, возможным сценарием лечения обширной опухоли, затрагивающей

кости полости рта, может быть:

• Единичная хирургическая процедура, включающая удаление части нижней челюсти.

• Лучевая терапия.

• Заключение, что в данный момент пациент живет нормальной жизнью, но без лечения

через несколько месяцев возникнет необходимость эвтаназии.

Выбор любого из описанных выше методов зависит от желания клиента и состояния

пациента. Окончательный выбор остается за клиентом, а ветеринарный врач должен приложить

все усилия, чтобы выполнить его пожелания.

Вооружение клиента правильным прогнозом является основной задачей клинициста в

каждом случае онкологического заболевания животного, а иногда это необходимо для

получения согласия клиента на лечение. В определении прогноза клиницист должен быть

насколько возможно точен, нужно избегать слишком пессимистических или слишком

оптимистических выводов только для того, чтобы убедить владельца принять то или иное

решение.

Определение прогноза основывается на множестве факторов: гистологическом типе

опухоли, стадии заболевания, клиническом состоянии, наличии вторичных осложнений,

возможности и эффективности терапевтических методов лечения. Значение каждого фактора

зависит от вида опухоли.

Большинство владельцев интересуются не только продолжительностью жизни своего

питомца, но и ее качеством во время и после лечения. Многие готовы смириться с

дискомфортом, который несет краткий курс лечения, но они должны быть убеждены, что

длительное лечение не принесет их питомцам дополнительных страданий. Большая часть

клиентов может быть неправильно информирована о тяжести и побочных эффектах некоторых

видов лечения, особенно облучения и химиотерапии. Поэтому клиницист должен развеять их

заблуждения и тревоги.

26

Очень трудно заранее обобщить основные цели в каждом конкретном случае, но клиницист

должен руководствоваться прежде всего улучшением качества жизни пациента, отодвигая на

второй план продолжительность. И клиент, и, прежде всего, клиницист будут более

удовлетворены, если пациент проживет пусть короткую, но нормальную жизнь, нежели будет

долгие годы страдать.

Если владельцы смогут обсудить с вами все эти аспекты, им будет легче принять решение;

более того, вы сможете надеяться на их понимание и сотрудничество. Однако не следует

слишком преувеличивать первоначальную поддержку и понимание владельцев во время и

после лечения.

Диагностическая визуализация и цитологическая диагностика новообразований. Для

обследования онкологических больных методы диагностической визуализации применяются с

различными целями. Во-первых, они могут использоваться для определения типа и

распространения предполагаемой первичной опухоли; во-вторых, для исследования метастазов,

чаще всего наблюдаются в легких (но могут присутствовать где угодно, в зависимости от типа

опухоли); в-третьих, для мониторинга прогрессирования опухоли.

В ветеринарной практике наиболее широко применяемым методом диагностической

визуализации является рентгенография. Однако все более популярными становятся и другие

методы диагностической визуализации, неинвазивный и безвредный. Одним из таких методов

является ультрасонография, но она не может заменить рентгенографию и служит дополняющим

и уточняющим рентгеновские снимки источником информации.

При рентгенографии костей черепа у мелких животных для точного позиционирования

требуются сильные седативные препараты или общий наркоз. Общий наркоз нужен при

производстве снимков внутри полости рта и с открытым ртом, а также основания черепа и

лобных пазух в ростро-каудальной проекции. Могут потребоваться снимки во всех

перечисленных проекциях или в некоторых:

а) латеральные снимки черепа (нужны рентгено-прозрачные пластиковые клинья для

точного позиционирования);

б) дорсовентральные или вентродорсальные снимки черепа;

в) снимки в интраоральной проекции и в проекции с сомкнутыми зубами носовой полости

(дорсовентральный) и нижней челюсти (вентродорсальный). Лучще делать не экранный

снимок: при съемке черепа нужны слишком мелкие детали, и этот снимок у мелких животных

легче сделать внутри полости рта;

г) вентродорсальный снимок носовой полости с открытым ртом позволяет захватить также

каудальное направление (лобные пазухи), но более труден с технической точки зрения;

д) снимки основания черепа в косой проекции для выявления внешних «опуханий» и

деформаций;

е) снимки в рострокаудальной проекции основания черепа для съемки лобных пазух и

черепной коробки.

Опухоли полости рта

Опухоли губ вызывают только «опухание» мягких тканей. Опухоли, берущие начало на

близлежащих участках верхней и нижней челюстей, твердом небе, приводят к изменениям в

костях и зубах. Эти изменения можно увидеть на рентгеновских снимках.

Рентгенография опухолей полости рта осуществляется в дорсовентральной (верхняя

челюсть) и вентродорсальной (нижняя челюсть) проекциях, желательно производить

неэкранные снимки. Также могут потребоваться латеральные и косые проекции. Для

обследования на предмет метастазов в легкие нужны торакальные рентгенограммы.

Злокачественные опухоли полости рта

Поскольку только по рентгеновским снимкам невозможно определить гистологический тип

опухоли, ниже приводятся основные признаки опухолей полости рта.

Симптомы:

• мягкие клеточные «массы» и «опухание».

27

• остеолиз, очаговый или диффузный, наблюдается более чем в 50% случаев опухолей

полостей рта. В тяжелых случаях могут наблюдаться патологические переломы нижней

челюсти.

• смещение зубов варьирует от незначительного до сильного. Небольшое смещение корней

без изменения положения коронок можно наблюдать на рентгенограммах, но не клинически.

• потеря зубов, часто ятрогенная, потому что заболевание вначале часто диагностируется как

абсцесс. Наиболее вероятна истинная потеря зубов (резцов) при ростральных опухолях.

• разрушение зубов — агрессивные опухоли могут разрушать корни, оставляя только

эмалевую шапочку.

Дифференциальный диагноз: определенные виды доброкачественных опухолей,

остеомиелит, но он не сопровождается увеличением объема мягких тканей и смещением зубов.

Доброкачественные опухоли полости рта

Периферические одонтогенные фибромы (фиброматозные или оссифицирующие эпулоиды)

представляют собой опухоли мягких тканей с возможным вовлечением кости, но без

разрушения последней.

Дифференциальный диагноз: остеома.

Назально-клеточные карциномы (акантоматозные эпулоиды) на рентгеновских снимках

похожи на злокачественные опухоли; обычно поражают ростральную часть нижней челюсти.

Амелобластомы — редкие опухоли зубной ткани, поражающие главным образом нижнюю

челюсть. Они разрушительны и обширны, создавая хорошо очерченные полости, состоящие из

мелких полостей. Вышележащая кортикальная зона утончается, но с малой периостальной

реакцией.

Дифференциальный диагноз: доброкачественные зубные кисты.

Цитологические исследования

Цитологические исследования применяются для диагностики широкого спектра

неопластических болезней у мелких животных — от поверхностных опухолей кожи и

подкожной клетчатки до опухолей внутренних органов, предстательной железы, щитовидной

железы и лимфатических узлов. Жидкости, содержащиеся в различных полостях тела, —

костный мозг, спинномозговая жидкость, смывы полости носа и бронхов также могут быть

подвергнуты цитологической оценке на предмет присутствия неопластических клеток.

Цель приготовления цитологических образцов — получение тонких, показательных мазков

хорошо окрашенных клеток, пригодных для оценки методами световой микроскопии. Методы

обработки и приготовления мазков зависят от текстуры тканей и степени естественной

эксфолиации. Цитологические мазки нужно готовить из свежего материала и, поскольку в

жидкостях организма и моче клетки разрушаются быстро, желательно центрифугировать

образцы и высушивать мазки на воздухе перед отправкой в лабораторию. Для цитологических

анализов требуется минимальное оборудование (предметные стекла, красящие растворы и

микроскоп), поэтому данную диагностическую процедуру можно выполнить и в практической

лаборатории, что ускорит получение результата.

В некоторых случаях при цитологических исследованиях нужно определить тип опухоли

(например, тучноклеточная опухоль, кожная лимфома или злокачественная меланома), но

главная их цель заключается в дифференциации реактивных и неопластических клеток. Типы

клеток определяются достаточно быстро, но архитектонику опухоли и степень местной инвазии

при помощи цитологических анализов определить невозможно. Поэтому цитологическая

диагностика не является альтернативой гистологическим исследованиям, а служит только

вспомогательной процедурой.

Цитологически различают три группы опухолей:

• карциномы.

• саркомы.

• круглоклеточные опухоли.

28

Карциномы растут из эпителиальной ткани. Клетки опухоли часто быстро слушиваются в

виде кластеров, полос или гроздей, при этом внутри группы клеток образуется свободный

просвет. Цитоплазма имеет «пенистый» вид, а клетки в кластерах часто полиморфны и имеют

необычную форму. Соотношения ядро/цитоплазма часто больше 1 : 2. Иногда видны большие

аномальные клетки, в которых содержатся фагоцитарные нейтрофилы или эритроциты, это

часто является показателем злокачественной трансформации.

Саркомы растут из соединительной ткани. Это плотные фиброзные опухоли. Клетки с их

поверхности не слушиваются, если их не поскоблить. Опухолевые клетки имеют

веретенообразную форму, располагаются как по одной, так и группами.Часто нельзя поставить

более точного диагноза, чем «веретеноклеточная опухоль», пока не установлена их

внутриклеточная матрица, как при миксосаркоме, или капли жира внутри клеток, как при

липосаркоме.

Круглоклеточные опухоли — мастоцитома, лимфосаркома и гистиоцитома. Для

цитологического анализа этих опухолей необходимы более специализированные методы.

Клетки слущиваются легко, но скорее, как отдельные клетки, чем кластеры, поэтому нужны

специальные методы окрашивания, чтобы выделить различные клеточные типы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Онкологические заболевания мелких домашних животных / Под ред. Ричарда А.С. Уайта.

Пер. с англ. Махиянова Е.Б. – М.: Изд-во ООО «Аквариум ЛТД», 2003. - 352 с.

29

ТЕМА 8. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ У ЖИВОТНЫХ.

Цель: изучить основные методы лечения новообразований у животных.

Хирургия уже давно играет ключевую роль в диагностике и лечении неопластических

заболеваний. Развитие методов диагностической визуализации, совершенствование

хирургического инструментария, разработка нехирургических методов лечения вовсе не

умаляют значения хирургии в лечении рака, а лишь подчеркивают все возрастающую ее роль.

Для ветеринарного врача онкологическая хирургия играет более важную роль, чем для

медицинского онколога, из-за ограниченных возможностей использования других методов

лечения, например, лучевой терапии.

Спектр применения хирургического метода в ветеринарной онкологии выглядит так:

1. Методы биопсии.

2. Профилактическая хирургия.

3. Эксцизионная хирургия.

4. Циторедуктивная хирургия.

5. Паллиативная хирургия.

Очень важно, чтобы роль каждой хирургической процедуры была четко определена еще до

ее проведения. Это позволит подготовиться к любым неожиданностям во время операции, и ей

не помешают неправильная оценка распространения опухоли или нехватка хирургических

инструментов. Концепция «давайте разрежем, а потом решим, что можем удалить» не

соответствует современным требованиям онкологической хирургии.

Биопсия. При лечении всех опухолей нужна гистологическая диагностика, это необходимо

для прогноза и назначения соответствующего метода лечения. Хотя из этого правила есть

исключения, но обычно для выбора лечения необходимо получить образцы ткани для

диагностики.

При всех видах биопсии должны соблюдаться следующие правила:

1. Биопсия не должна подвергать риску или вызывать изменения в последующем лечении

(уточняющая эксцизия). Поэтому место биопсии следует располагать в возможном

хирургическом поле, так чтобы последующий биопсийный материал был получен во время

операции.

2. Биопсия не должна создавать риск последующей диссеминации опухоли. Анатомические

плоскости не должны быть нарушены или загрязнены опухолевыми клетками как во время

операции, так и в момент последующего образования гематом и сером. Если нужно выполнить

несколько биопсий в разных местах, при каждой процедуре следует пользоваться новыми

инструментами.

3. При инцизионной и эксцизионной биопсии следует проводить адекватное выделение

опухоли, чтобы не допустить ее разрыва и вовлечения в процесс соседних анатомических

структур.

4. Несмотря на то что при биопсии может произойти местная диссеминация опухоли,

развитие отдаленных метастазов из-за «отсева» опухолевых клеток при биопсии случается

крайне редко. Исключением может быть биопсия опухолей, расположенных в полостях тела (в

грудной клетке, брюшной полости); здесь нужна крайняя осторожность, чтобы не допустить

фрагментации опухоли.

Профилактическая хирургия.

Профилактическая онкологическая хирургическая операция направлена на снижение:

• Ожидаемого распространения опухолей определенного типа.

• Частоты рецидивов опухолевого заболевания после лечения.

Хотя в ветеринарии это направление онкологической хирургии еще не так развито, как в

медицине (например, раннее профилактическое лечение предопухолевых заболеваний с целью

профилактики карциномы шейки матки), но тем не менее в ветеринарной практике

профилактическая хирургия широко применяется и имеет важное значение при ряде

онкологических заболеваний у мелких животных.

30

а) Опухоли молочных желез у сук. Считается, что овариоэктомия у нестерилизованных сук

в препубертатном возрасте снижает возможность развития опухолей молочных желез на 1 %.

Это защитное действие в большой степени теряется, если овариоэктомия была проведена после

первой течки или в 2 года. Несмотря на то, что более половины всех опухолей молочных желез

обусловлено эстрогенами и считается, что их рост зависит от выработки гормонов, польза

проведения овариоэктомии одновременно с мастэктомией еще не доказана.

б) Доброкачественные опухоли влагалища у сук. Овариоэктомия также предотвращает

развитие и рецидивы доброкачественных опухолей влагалища у сук. Эту процедуру следует

считать частью общего хирургического лечения этих опухолей вместе с местной эксцизией.

в) Опухоли семенников у кобелей. Опухоли значительно чаще развиваются в

неопустившихся в мошонку семенниках. Наиболее распространенными опухолями в

крипторхидных семенниках являются опухоль из клеток Сертоли, семинома. Считается, что

орхидэктомия или хирургическое перемещение яичек в мошонку служат профилактикой

развития этих опухолей. Из-за высокой наследуемости крипторхизма у мелких животных

приемлемо только первое.

г) Дермальная плоскоклеточная карцинома у кошек. Развитие плоскоклеточной

карциномы в непигментированных областях кожи (на ушах, на мочке носа и лицевой области)

связано с облучением ультрафиолетовыми (солнечными) лучами. Во многих случаях это

предрасполагает к развитию предопухолевых нарушений. Удаление предопухолевых

нарушений и любых чувствительных непигментированных участков (полная резекция ушной

раковины и вертикального слухового прохода, ампутация мочки носа) часто успешно

ограничивает развитие более серьезных заболеваний.

д) Колоректальные опухоли у кобелей. Есть основания полагать, что, как и у людей,

некоторые полиповидные образования в прямой кишке у собак могут претерпевать

злокачественную трансформацию в карциноматозную форму. Ранняя местная эксцизия этих

нарушений может стать профилактикой рака прямой кишки.

Эксцизионная хирургия применяется как единственный метод лечения некоторых

неопластических заболеваний. Во многих случаях онкологических заболеваний эксцизионного

хирургического вмешательства оказывается достаточно для «местного излечения». В подобных

случаях считается, что при операции можно удалить все потенциально клоногенные

опухолевые клетки и собственные защитные иммунные механизмы справятся с оставшимися в

хирургической ране злокачественными клетками.

Эксцизионная хирургия широко практикуется в ветеринарной онкологии; она распадется на

две стадии:

а) эксцизия опухоли (удаление);

б) реконструкция операционной раны.

Хирург должен четко осознавать это деление на стадии и быть морально готовым к двум

различным хирургическим операциям.

Химиотерапия. Контроль неопластических заболеваний у животных, особенно у собак и

кошек, значительно улучшился за последнее десятилетие. Этому способствовало изменение

подхода ветеринарных врачей к пациентам, страдающим онкологическими заболеваниями.

Теперь бытует точка зрения, что лечение болезни на ранних стадиях может гарантировать

животному жизнь без страданий в течение значительного периода времени. В других главах

этого раздела описано лечение местных поражений при помощи хирургического метода,

лучевой терапии и гипертермии. При правильном использовании эти методы очень

эффективны. Но существуют дистанционные и системные неопластические заболевания,

которые остаются наиболее трудной проблемой для онкологов. Самыми эффективными

методами лечения системных неопластических болезней является иммунотерапия и

химиотерапия. Иммунотерапия уже исчерпала свой потенциал в данной области, и сегодня

наиболее приемлемый вид лечения дистанционных неоплазм — химиотерапия. Точно

установлено, что она является единственным средством лечения некоторых неопластических

заболеваний. Но клиницисты должны помнить — эффект противораковых

химиотерапевтических агентов напрямую зависит от правильности их применения.

31

Основными факторами, определяющими успех химиотерапии, являются размер фракции

растущих опухолевых клеток, время удвоения массы опухоли, гетерогенность опухолевых

клеток и резистентность к лекарствам.

Клеточный цикл подразделяется на четыре основные стадии: G0 — фаза покоя; G1, —

межмитотическая фаза; S — фаза синтеза ДНК; G2 — предмитотический интервал; М — фаза

митоза. Популяцию клеток внутри опухолевой массы можно разделить на четыре группы:

1. Опухолевые клетки на различных стадиях деления (G1, S, G2, М).

2. Опухолевые клетки которые не делятся (G0).

3. Неопухолевые клетки, которые находятся на различных стадиях деления (G1, S, G2, М).

4. Неопухолевые клетки, которые не делятся.

Фракцией роста в опухолевой массе называется фракция тех опухолевых клеток, которые

реплицируют свою ДНК для подготовки деления клеток.

Если рост опухоли представить в виде кривой, то вначале она быстро пойдет вверх

(быстрый начальный ост опухоли), а затем по мере замедления роста опухоли станет более

пологой). Во время быстрой фазы роста фракция роста очень велика. Наиболее

чувствительными к химическим веществам, облучению и токсинам ДНК являются клетки,

находящиеся в процессе деления; следовательно, химиотерапевтические агенты будут наиболее

эффективными, когда фракция роста достигнет максимального значения. Однако, истинный

результат химиотерапии зависит от отдыхающих клеток (G0) в опухолевой популяции. В

этой фазе клетки относительно устойчивы к действию лекарств, потому что они могут не

делиться в течение недель и даже месяцев и, таким образом, выживают даже в период самой

интенсивной химиотерапии. Целью химиотерапии является разрушение не только делящихся,

но и отдыхающих клеток, чтобы не началась новая популяция опухолевых клеток после

окончания лечения.

На скорость роста опухоли влияют два основных фактора. Во-первых, для продолжения

деления клеток нужно адекватное кровоснабжение (когда опухолевая масса превосходит

возможности кровоснабжения, скорость деления клеток снижается и они гибнут); во-вторых, -

способность клеток к дифференциации.

Сама по себе фракция роста не определяет рост опухоли. На опухолевую массу также влияет

потеря клетками массы, что нужно учитывать в некоторых случаях. Клиническим приложением

понятия фракции роста является то, что клетки наиболее чувствительны к химиотерапии во

время фазы роста. Следовательно, чем больше фракция роста, тем выше её

чувствительность. Опухоли с малой фракцией роста, теоретически менее чувствительны к

действию лекарств, чем опухоли с высокой фракцией роста.

Лучевая терапия. Использование лучевой терапии при онкологических заболеваниях

основано на том, что ионизирующее излучение убивает живые ткани. Лучевая терапия широко

используется в медицинской онкологии и также применяется для лечения многих видов рака у

мелких животных.

Ионизирующее излучение является формой энергии, которая при поглощении ее

биологическим материалом приводит к возбуждению и ионизации составляющих его

атомов/молекул. Процесс ионизации может убить клетку, если он затрагивает молекулы, крайне

необходимые для ее жизни. Главной мишенью (то есть регионом клетки, который должен быть

убит) в основном является ядерная ДНК, но в процесс отмирания клетки могут быть вовлечены

и другие молекулы (белки и липиды). Электромагнитное излучение чаще всего используется

для диагностических (Х-лучи) и терапевтических (Х- и гамма-лучи), а облучение электронами и

нейтронами — в терапевтических целях в некоторых специализированных центрах.

По своему действию излучения можно классифицировать как ионизирующее прямо и

косвенно. Большинство излучений потока частиц обладает прямым ионизирующим действием:

они разрушают атомную структуру главной мишени путем прямого взаимодействия с

молекулами. Электромагнитные излучения обладают косвенным ионизирующим действием и

вызывают повреждение молекул главной мишени путем химических процессов. В

терапевтических целях используют энергии, которые поглощаются тканями в соответствии с

процессом Комптона. Отдельный фотон рентгеновского луча взаимодействует с электронами

32

молекул тканей (чаще воды), находящихся на внешней орбите, образуя свободные электроны и

инициируя серию химических реакций, которые приводят к разрушению главной мишени.

Искусственная гипертермия. Гипертермия — это повышение температуры тканей и тела.

Нагревание тканей давно используется для лечения различных заболеваний, но научная база

для использования гипертермии при лечении рака создана сравнительно недавно. Было

показано, что злокачественные клетки селективно разрушаются при температуре 42-45°С. В

настоящее время установлено несколько причин этого явления. За последние 25 лет были

проведены интенсивные исследования гипертермии; многие медицинские научные

онкологические центры по всему миру начали использовать экспериментальное лечение

гипертермией. Этот метод также успешно используется для лечения рака у домашних

животных.

Биологическое действие гипертермии

При температуре выше 45 °С происходит разрушение живых клеток из-за неселективной

коагуляции и денатурации белков. Механизм разрушения опухолевых клеток при температуре

42-45 °С до конца не выяснен, но установлено, что гипертермия действует на двух уровнях:

1. Клеточном:

- подавление клеточного аэробного метаболизма;

- подавление синтеза нуклеиновых кислот и белков;

- повышение внутриклеточной лизосомальной активности;

- изменение проницаемости и подвижности клеточных мембран.

2. Опухолевом:

- прямо влияет на сосудистую сеть опухоли, вызывая стаз, тромбоз и эндотелиальную

дегенерацию.

Цитотоксичность гипертермии возможно является результатом действия повышения

температуры на микроскопическом и макроскопическом уровнях. Влияние гипертермии может

усиливаться рядом факторов, особенно низким значением рН. В естественных условиях

опухоли более подвержены влиянию тепла, чем нормальные ткани, которые лучше снабжаются

кислородом и характеризуются более высоким показателем рН, что понижает их

чувствительность к повышению температуры.

Время и температура

Эффективность гипертермии зависит от двух факторов:

1. Температуры нагревания.

2. Времени или продолжительности нагревания.

Экспериментальные исследования показали, что время нагревания обратно

пропорционально температуре, другими словами, при повышении температуры для достижения

того же биологического эффекта следует уменьшить время нагревания. При температуре 42—

43 °С увеличение температуры на 1 °С позволяет уменьшить время нагревания в 2 раза, но при

этом биологический эффект будет тот же.

В клинической практике обычно проводят гипертермию при температуре 43-44 °С в течение

30-60 минут. В клинических условиях невозможно прогреть всю опухоль до одинаковой

температуры. Для того чтобы определить соотношение количество тепла/эффект, следует

фиксировать количество тепла, затраченное во время лечения. На основе экспериментальных

исследований был применен метод нескольких «горячих доз» (Dulop et ai, 1984). Но

использование этого метода в клинических условиях еще не отработано, поэтому он остается

пока только экспериментальным.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Онкологические заболевания мелких домашних животных / Под ред. Ричарда А.С. Уайта.

Пер. с англ. Махиянова Е.Б. – М.: Изд-во ООО «Аквариум ЛТД», 2003. - 352 с.

33

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Дистель, В.А. Зубочелюстные аномалии и деформации: основные причины развития /

В.А. Дистель, В.Г. Сунцов, ВД. Вагнер. – М.: Медицинская книга, 2010. – 102 с.

2. Николаев, А.И. Практическая терапевтическая стоматология / А.И. Николаев, Л.М.

Цепов. - СПб., «Санкт-Петербургский институт стоматологии», 2011. - 390 с.

3. Онкологические заболевания мелких домашних животных / Под ред. Ричарда А.С.

Уайта. Пер. с англ. Махиянова Е.Б. – М.: Изд-во ООО «Аквариум ЛТД», 2003. - 352 с.

4. Слесаренко, Н.А. Анатомия собаки. Висцеральные системы (спланхнология): Н.А.

Слесаренко, Н.В. Бабичев, А.И. Торба, А.Е. Сербский. / Учебник под ред. Н.А. Слесаренко.

СПб.: Издательство «Лань», 2004 – 88 с.

5. Стоматологический кабинет: оборудование, материалы, инструменты. Учебное пособие.

- СПб., СпецЛит, 2012. - 142 с.

6. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. - СПб., СпецЛит, 2010. – 350 с.

7. Персин, Л.С. Стоматология детского возраста. / Л.С. Персин, В.М. Елизарова, С.В.

Дьякова — Изд. 5-е, перераб. и доп. — М.: Медицина, 2003. — 640 с.

8. Тимофеев, С.В. Стоматология животных / С.В. Тимофеев. М.: Агровет, 2007. - 120

с.

34

СОДЕРЖАНИЕ

Введение 3

Тема 1. Асептика, антисептика и дезинфекция на клиническом приеме. 4

Тема 2. Болезни зубов некариозного и кариозного происхождения. 7

Тема 3. Эндодонтическое лечение: этапы, методы, инструментарий,

препараты. 12

Тема 4. Стоматологические пломбировочные материалы. 15

Тема 5. Одонтогенные воспалительные заболевания зубов, челюстей и

органов полости рта. 17

Тема 6. Болезни слизистой оболочки полости рта. Болезни пародонта. 21

Тема 7. Оценка состояния пациентов с новообразованиями. Диагностическая

визуализация и цитологическая диагностика новообразований. 24

Тема 8. Основные методы лечения новообразований у животных. 29

Библиографический список 33

Содержание 34