Доц. Д-р Борислав Китов,МДanatomy.plcnet.org/files/Clinical_Anatomy/Winter_Term_2013/СЪДО… · 0,5 до 6% според аутопсионните анализи

Доц. Д-р Борислав Китов,МД

Кръвоснабдяване наглавния мозък /поглед отгоре/

a. Cerebri ant.

a. Communicans ant.a. Cerebri media

a.Communicans post.

a. Choroidea ant.

a. Cerebri post.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Кръвоснабдяване на главния мозък /поглед отдолу/

a.Vertebralis

a. Basilaris

a. Cerebri media

a. Cerebri post.

a. Comm. ant

a. Cerebri ant.

a. Carotis int.

Зони на главния мозък кръвоснабдявани от мозъчните съдове

a. Cerebri anterior

a. Cerebri media

a. Cerebri posterior

a. Choroidea anterior

a. Choroidea posterior

a. Communicans posterior

1. Nucleus lenticularis ; 2. Thalamus ; 3. Nucleus caudatus

Спонтанни интрацеребрални хематоми/ СИХ /

Определение : Нетравматични интрапаренхиматозни изкървявания. Изключват сеизкървяванията от аневризми,артерио-венозни малформации или в ложето намозъчен тумор. СИХ са по- чести отизкървяванията в другите органи.

Характеристика на СИХ

� Пол – леко преобладаване на мъжкия пол.

� Възраст – в 80% по-чести след 50 год.

� Етиология – в 65% от случаитe- се дължат

на артериална хипертония ; в 15% - кръвни

заболявания, антикоагулантно лечение,

тежка чернодробна инсуфициенция и др.

Характеристика на СИХ

В 20% от случаите не се открива очевидна

причина за изкървяването. В тези случаи

трябва да се търси съдова аномалия.

Ако артериографията е негативна,

то тя трябва да се повтори след

оперативното отстраняванве на

кръвоизлива.

Витална прогноза на СИХ

Зависи от :

• Соматичното състояние на пациента –

възраст, кръвно налягане, бъбречен

и сърдечен статус.

• Място и обем на изкървяването,

и интензитета на последващия оток.

Феномени обясняващи тежесттана СИХ

� Локален феномен – деструкция и

компресия на нервната тъкан, както и

модификация на околния кръвоток от

събралата се кръвна колекция.

� Общомозъчен феномен – наличие

и степен на интракраниалната

хипертензия.

Характеристика на локалния феномен

• Зависи от мястото и обема на

изкървяването. При засягане на дълбоки

и срединни структури /хипоталамус и

мозъчен ствол/ – прогнозата не е

добра. При засягане на capsulla interna –

тежък неврологичен дефицит.

Характеристика на общомозъчния феномен

Интракраниалната хипертензия се

дължи на:

� обем на хематома

� толерантността на мозъчния паренхим

� наличие на остро настъпила

хидроцефалия, дължаща се на блокаж

на ликворните пътища

Клинична картина на СИХ

� Постоянно главоболие съпроводено с

повръщане, настъпващи при пълно здраве

� Бързо настъпваща промяна на съзнанието

� Бързо развиващ се неврологичен дефицит

� Липса на преходни неврологични признаци

� Артериална хипертензия

� Вратна ригидност/непостоянен признак/

Клинична картина на СИХ в зависимост от локализацията

• Путаминални хематоми /капсуло-латерални/ – в 45% от случаите1. Контралатерална хемипареза и

хемихипестезия 2. Хемианопсия3. Спрегнато отклонение на очите на

страната на лезията 4. Главоболие и помрачаване на съзнанието5. Афазия /лезия в доминантната хемисфера/


�Таламични хематоми/капсуло–медиални/ - в 10% от случаите

1. Контралатерална хемихипестезия и хемипареза

2. Очедвигателни нарушения3. Хомонимна хемианопсия4. Агнозии и говорни нарушения 5. Главоболие и повръщане

Капсуло-лентикуларен СИХ


• Лобарни хематоми – в 25% от случаите.

Дават типичната клинична картина на

СИХ в две фази:

1 фаза - главоболие, повръщане и

прогресивно помрачение на съзнанието

2 фаза - прогресивно развиващ се

неврологичен дефицит

Клиника на лобарните СИХ в зависимост от локализациата

• Фронтални хематоми – промяна в повед-

нието на пациентите, евентуално моторна

афазия/лезия в доминантна хемисфера/

• Темпорални хематоми – моторен

дефицит контралатерално /главно ръце

и лице/, афазия /при лезия в доминантната

хемисфера/, понякога и мнестични смущения

Темпорален хематом

Клиника на лобарните СИХ в зависимост от локализацията

�Окципитални хематоми – очни нарушени /засягане на зрителните полета/, както и зрителния гнозис

�Темпоро-перието-окципитални хематоми – хомонимна латерална хемианопсия, смущения в праксиса и гнозиса, евентуално сензорна афазия на Vernicke


• Понтинни хеморагии – в 5% 1. Главоболие и повръщане.2. Тежко нарушение на съзнанието.3. Двигателен дефицит/хеми или квадри/.4. Очедвигателни нарушения.5. Нарушение на ритъма на дишането и

на сърдечния ритъм.6. Гастроинтестинални хеморагии.

Стволов /понтинен/ СИХ


�Субтенториални хематоми/15%/1. Изразено гадене, повръщане и главоболие2. Световъртеж и атаксия 3. Помраченост на съзнанието/ отсомноленция до дълбока кома/4. Дизартрия, дисфагия и хълцане5. Погледни парези

Диагностика на СИХ

• Компютър томография/KТ/. Метод на избор, който трябва да се извърши възможно най-бързо. Чрез KТ се установяват точната локализация, обема на хематома и неговия стадий. Освен това KТ позволява да се визуализира евентуален пробив във вентрикулите, остро настъпваща хидроцефалия, съпътстващ мозъчен едем или започващо вклиняване.

KТ образ на хипертензивен СИХ в левия putamen

МРТ на хипертензивна СИХ влевия путамен

KТ образ на париетално разположен СИХ

Постоперативно СТ изследванена същия пациент

KТ образ на СИХ с пробив в страничния вентрикули

KТ образ на СИХ в третия вентрикул

KT oбраз на СИХ след антикоагулантна терапия

KТ образ на СИХ в ляво темпорално

KТ със съдова програма – разкрива

аневризма на а.cerebri med.

Диагностика на СИХ

• Артериография – трябва да се осъществи ако не може да се

определи причината за хематома,

за да се докаже или изключи

съдова аномалия.

Консервативно лечение на СИХ

Препоръчва се при:

�Болни в ясно съзнание

�Хематоми с обем под 18мл или диаметър под 2,7 см.

�Хематоми с нормален аспект на cisterna ambiens

Консервативно лечение на СИХ

� Намаляване на кръвното налягане

� Намаляване на интракраниалната

хипертензия чрез:

- осмотични и неосмотични диуретици

- кортикотерапия

- контролирана хипервентилация

- лимитиране приема на течности

Оперативно лечение на СИХ

Показанията за оперативно лечениезависят от локализацията и размеритена хематома, възрастта, общото и неврологично състояние на болния.Добре се повлияват хематомите в бялотовещество на мозъчните полукълба,в corpus striatum, странично от capsullainterna и малкия мозък.

Противопоказания за оперативно лечение на СИХ

1. Напреднала възраст

2. Влошено соматично състояние

3. IV степен на кома с признаци на

засягане на мозъчния ствол

4. Тежки нарушения на

коагулацията

Мозъчна аневризма

Аневризми на мозъчните съдове

• Определение:

Сакциформени или много по- рядко

фузиформени разширения на

мозъчните съдове. Локализират се в

областта на мозъчните артерии, в

зоните на техните цистернални

сегменти (Вилизиевия кръг).

Епидемиология на мозъчните аневризми

�Честота: Мозъчните аневризми се срещат от

0,5 до 6% според аутопсионните анализи.

Честотата им нараства право

пропорционално с възрастта. Най-

често клинични прояви се регистрират

в 5-то и 6-то десетилетие.

Епидемиология на мозъчните

аневризми

� Локализация. В 85% аневризмите се

разполагат в предните отдели на Вилизиевиякръг, като няма съществена разлика поотношение на латерализацията им.

� Пол. Съотношението жени-мъже е средно1.6 : 1. След 5-то десетилетие аневризмите са по-чести при мъжете и са разположени в басейните на a.Cerrebri ant. и а. Communicans ant.

Локализация на мозъчните аневризми

25 – 35% a.Communicans ant.

25% a. Cerebri med.

30 – 40% a. Carotis interna

10 – 15% aa. Vertebralis et Basilaris

Епидемиология на мозъчните аневризми

� Размери. Делят се на три групи: малки

до 10мм; големи от 11-24 мм и гигантски –

25 и повече мм. От аневризмите с клинич-

ни прояви малките представляват 78%,

големите – 20% и гигантските – 2%

� Множественост. При около 25-30% от

болните са налице множествени аневризми

КТ съдова програма -множествени аневризми

Етиология на мозъчните

аневризми

Развитието на аневризмите се дължи на

конгенитални дефекти в стените на

мозъчните съдове (tunica media липсва) и

участие на хемодинамични фактори

(аномалии и варианти на Вилизиевия кръг-

аплазии, хипоплазии, асиметрии и др.)

Невропатология на мозъчните аневризми

�Сакциформените аневризми са торбовидни разширения, на които се различават шийка, тяло и фундус. Стената им е изградена от интима и адвентиция, като между тях има само остатъци от tunica media.

Невропатолофия на мозъчните аневризми

�Фузиформените аневризми -представляват вретеновидна дилатация обикновено на по-големи мозъчни съдовe.

Видове мозъчни аневризми

Сакциформена аневризма Фузиформена аневризма

Руптурирала аневризма

Физиология на руптурирането на мозъчните аневризмите

�Субарахноидна хеморагия – най-често.

�Интрапаренхиматозен хематом – при разкъсване на арахноидеята към мозъка.

�Интравентрикуларен хематом – при пробив във вентрикулите.

�Субдурален хематом – при срастване на дъното на аневризмата с арахноидеята.

А/ Субарахноидна хеморагия иинтрацеребрален хематом

Б/ Интрацеребрален и Интравентрикуларен хематом

Субарахноидна хеморагия, интрацере-брален и интравентрикуларен хематом след руптура на аневризма на a. cerebri media

KT съдова програма –аневризма на a. cerebri media

Усложнения дължащи се на субарахноидната хеморагия

� Исхемични състояния, дължащи се на съдовия спазъм.

� Хидроцефалия, причинена от блокиране на ликворните пътища по базалните цистерни и субарахноидното пространство.

Клинична картина наруптурираната аневризма

� Главоболие – в 51%. Настъпва внезапно и е изключително интензивно. Болните го определят като удар, усет за разливане на гореща вълна. Първоначално болката е локализирана в челна област, но почти веднага обхваща цялата глава. В последствие може да се спусне и по гръбнака.

Клинична картина на руптурирана аневризма

�Симптоми на менингеално дразнене:

Вратна ригидност, симптом на Kerning,фотофобия и др. В първите часове тези симптоми може и да липсват. При някои пациенти може да се наблюдават полирадикулерни болки ангажиращи най-често шийните коренчета, като резултат от спускането на кръвта.

Клинична картина наруптурираната аневризма

�Промени в съзнанието:

Варират от ясно съзнание до дълбока кома.Преходна загуба на съзнанието се отчита при 45% от случаите. В 20% загубата насъзнание е първоначален симптом. Понякога са налице придружаващиколичествени промени на съзнанието,халюцинаторни и делироподобни.

Клинична картина на

руптурираната аневризма

� Гадене и повръщане – 25-30%.

� Епилептични припадъци – 5-25%. Най-често са големи. Когато възникнат по-късно, обикновено се дължат на повторно изкървяване.

� Очни симптоми – 20%. При офталмоскопия се установяват преретинални ,субхиалоидни хеморагии, дължащи се на венозни руптури. Пареза на n.III от аневризми на а.Carotis int.

Клинична картина на

руптурирана аневризма

�Огнищна неврологична с-ка:При чиста субарахноидна хеморагияобикновено огнищна неврологичнасимптоматика не се установява в първите3 дни. Неврологичната симптоматика възниква между 3-ти и 15-ти ден и седължи на съдовия спазъм и последващата хипоперфузия.

Клинична картина нагигантските аневризми

Гигантските аневризми се проявяват

клинично като експанзивен процес.

Най-често предизвикват прояви на

увреждане на ЧМН, разположени

в близост до тях.

МРТ на гигантска аневризма на a. Carotis int. sin.

Компресия на темпоралния дял от аневризмата

Ангиография на гигантскааневризма на a.Carotis int.

KT oбраз на полутромбозирала аневризма на a. comm. Ant.

KT образ на гигантска полутромбозирала аневризма

на a.comm. Ant.

Скала на Hunt & Hess за oценка на тежестта на клиничната картина

� Стадий 1. Болен в ясно съзнание,леко главоболие и леко менингеално дразнене.

� Стадий 2. Болен в съзнание, със силно главоболие и изразен менингеален синдром ,без огнищна неврологична симптоматика.

� Стадий 3. Болният е сомнолентен с лека отпадна неврологична (пирамидна) с-ка.

� Стадий 4. Болен в сопор с отпадна невроло-гична с-ка и симптоми на децеребрация.

� Стадий 5. Болен в кома и силно смутени витални показатели.

Скала на WFNS за оценка тежестта

на клиничната картина

Използва се Глазгоу кома скалата

� 1-ви стадий –15 точки.

� 2-ри стадий -13-14 точки.

� 3-ти стадий - 13-14 точки и добавена моторна отпадна неврологична с-ка.

� 4-ти стадий - 7-12 точки, като двигателния дефицит не е задължителен.

� 5-ти стадий – 3-6 точки, като двигателния дефицит не е задължителен .

Диагностика на руптурирана аневризма

�Компютър томография и магнитно резонансна томография: Позволяват диагностцирането насубарахноидната хеморагия, както и на асоцираните с нея субарахноидно-паренхимни, субарахноидно - паренхимно-интра-вентрикуларни и субдурални хеморагии, хидроцефалия, мозъчна исхемия.

КТ на гигантска аневризма на a. comm.ant. и аневризма на a.cerebri ant.

КТ на гигантска аневризма на a. comm.ant. и аневризма на a.cerebri ant.

КТ съдова програма – аневризма на а.communicans ant.

КТ образ на субарахноиднахеморагия

Изпълване с кръв на интерхемисф. фисура и супраселарната цистерна

Диагностика на руптурирана аневризма

�Изследване на ликвора :Използва се в случаите,когато има клинични данни за субарахноидна хеморагия, която не се визуализира с KТ и МРT. Да се има предвид, че ЛПе рискована, когато е налице асоцирана със субарахноиднатахеморагия и паренхимна такава.

Диагностика на руптурирана

аневризма

� Артериография :Най-сигурния начин за доказване намозъчна аневризма. Тя показва далианевризмата е една или са повече, кактои данни за вазоспазъм и други асоциранисъдови аномалии /AV малформации,оклузии и стенози, хипоплазии/, данни за обемен процес от наличен паренхиматозен хематом.

Aнгиография - aневризма на а. Communicans ant. sin.

Ангиография – аневризма на

a. Communicans ant. dex.

Ангиография – аневризма на

а. Communicans ant. dex.

Сакциформена аневризма

Aнгиография – аневризма на a. Communicans ant. dex.

Aнгиография на анвризма на дисталната част на a.Cerebri ant.

Aнгиография – аневризма на а. Carotis int. sin.

Ангиография на аневризма на бифур-кацията a. Carotis int. и a. Ophtalmica

Ангиография – аневризма на a. Cerebri media sin.

Ангиография на аневризма на a. Basilaris

Дъщерен сак на фундуса на аневризмата

Лечение на руптурираните аневризми

• Подпомагане на болния дапреодолее последната хеморагия.

�Да е предпази пациента отповторно изкървяване :- леки успокояващи .- антифибринолитична терапия/Са

антагонисти/.- подържане на по-ниско кръвно налягане.

Оперативно лечение на мозъчните аневризми

Цел на оперативното лечение :

Да се изключи руптурираната аневризма

от кръвообращението и ако е налице

интрапаренхиматозен хематом той

да бъде евакуиран и да се създаде

по- благоприятни условия за

лечение на вазоспазъма.

Oперативно лечение на мозъчните аневризми

Контраиндикации за оперативно лечение

�Твърде напреднала възраст /над 80 г./.

�Наличие на тежки метаболитни нарушения при съчетание с неблагоприятен стадий на заболяването /4-ти или 5-ти/.

Срокове за оперативно лечение

�Най-благоприятни резултати от оперативното лечение се отчитат след като болния е напълно възстановен от прекараната хеморагия.

�Опасност от рецидивно кървене –около 4,5% за първите 24 часа и след това с по около 1-1,5% за всеки следващ ден.


�Да се отчита наличието и степента на вазоспазъма, който настъпва след 3-я ден и продължава до 17-21 ден. В условия на наличен вазоспазъм резултатите от оперативното лечение са по-лоши.


�Болни в 1 и 2 стадий – индицирано е оперативно лечение в първите 3 дни.

�Болни в 3 стадий под 50 г. се прилага ранно лечение, а над 50г. възраст след възстановяването им.

�Болни в 4 и 5 стадий - по-добре е оперативното лечение да се отложи до възстановяването им.

Ендоваскуларно лечение -еndovascular coilling

�Съдови малформации, при които е налице директна комуникация между мозъчните артерии и вени без да се преминава през нормалната капилярна мрежа. Обикновено възникват през третата гестационна седмица, поради вроден дефект на съдовата ембриогенеза.

Артериовенозни малформации/ АВМ /

Епидемиология на АВМ

�Честота - АВМ са втората най-честа причина за СИХ след артериалните аневризми и най-честата при деца.

�Болестността е около 0,8 – 1%.

�Дебют - обикновено се изявяват през първите три десетилетия от живота.

Класификация на АВМ

1. Същински АВМ

2. Кавернозни малформации

3. Венозни малформации

4. Телеангиектазии

5. Смесени малформации

Клинична картина насъщинските АВМ

�Кръвоизливи (в 30-75%) и епилептични прояви (20-67%) – най-често срещаните клинични изяви, като при деца са по-чести кръвоизливите. Хеморагиите са предимно интраперен-химатозни. Епилептичните прояви са парциални при париетална и темпорална локализация, генерализирани - при фронтална.

Клинична картина на същинските АВМ

• Прогресиращ неврологичен дефицит (в 30-55%). Дължи се на перилезионни кръвоизливи, исхемия или компресия.

�Главоболие (в 20-45%). Най-често е с мигренозен характер на страната на АВМ, но може да има и хипертензионно главоболие със застойни папили и смущения в зрението.

�Пулсиращ шум в главата

Естествено развитие насъщинските АВМ

�Еволюция – нарастване на АВМ при 40%, намаление при 20%, пълно тромбозиране при други 20% и в останалите 20% АВМ остават непроменени

�Смъртност. След първия кръвоизлив тя е около 10%, при втория – около 13-15%, а за следващите рецидиви –от 20 до 40%.

Диагностика на същинскитеАВМ

�Транскраниална доплерова

сонография. Представлява скринингов метод за откриване на АВМ, както и за оценка на хемодинамиката

Диагностика на същинските АВМ

�Компютър томография /KТ/ Установява АВМ след изкървяване илипо повод на неврологични смущения(епилепсия, главоболие, отпадна симптоматика). При липса нахеморагия сянката е хетероденсна, с контрастираща се лезия и нагънатидрениращи вени.

КТ изследване при АВМ

КТ изследване на АВМ

КТ изследване на АВМ при използване на съдова програма

КТ изследване на АВМ при използване на съдова програма


�Магнитен резонанс /МР/. Има нарастваща роля при диагностиката на АВМ, като демонстрира възела, взаимоотношенията му с артериалните, венозните и паренхимни структури

МРТ образ на АВМ




MРТ образ на АВМ


� Мозъчна ангиография – метод с най-

висока информативна стойност относно възможността и вида на операцията. С нея се установяват точно хранещите и дрениращи съдове (брой,произход, размери), както и характера на възела (локализация, форма, размери, отношение към важни функционални зони)

Ангиография на АВМ

Ангиография на дяснахемисфериална АВМ

Дясна хемисфериална АВМ, изпълваща се от лявата a. pericallosa

Скала за оценка на АВМ

Фактор Точки

Размер на АВМмалки – до 3 см. 1

средни – 3-6 см. 2

големи – над 6 см. 3

Локализация

Функционално „мъртва“зона 0

Функционално важна зона

Венозно дрениранеПовърхностно

Дълбоко или галеново

1

01

Оценка на резултатите

�При сбор 1 или 2 точки –рискът от смърт или усложнения са малки.

�При сбор над 3 точки – рискът от усложнения е съществен.

�При сбор над 5 точки – рискът от оперативна смъртност е реален.

Лечение на същинските АВМ

�Консервативното лечение. То е с ограничени възможности и временен ефект – антиконвулсивни и противоедемни препарати.


� Спешно оперативно лечение. Показания за спешна интервенция са наличие на значителен по обем кръвоизлив с дислокационни явления и прогресиращ неврологичен дефицит.


Оперативно лечение в планов порядък.

• Елиминиране на рисковете от животозастрашаващ кръвоизлив .

• Прекратяване или разреждане на епилептичните припадъци.

• Повлияване на неврологичния дефицит.

• Повлияване на хемодинамичните разстройства и сърдечносъдовото натоварване.

Лечебни възможности при същинските АВМ

� Лъчетерапия. Класическата радиотерапия не се препоръчва при АВМ. При последните се използва стереотаксичната радиохирургия –висока концентрация на радиация, приложена върху възела без да се уврежда околната мозъчна тъкан. Използва се „гама нож“, линеен ускорител и др. Прилагат се при АВМ до 3см.


� Ендоваскуларна емболизация –рядко бива дефинитивна, тъй като не осъществява пълно изключване на малформацията. Осъществява се по време на ангиографията. Като емболи се използват хемостатични гъбки, полимерно лепило, силиконови топчета и др.


� Микрохирургическа ексцизия. Идеалното оперативно лечение предполага пълно премахване на АВМ без увреждане на околната мозъчна тъкан.

КТ изследване при първото и второ хоспитализиране на детето

Documents

Доц. Д-р Борислав Китов,МДanatomy.plcnet.org/files/Clinical_Anatomy/Winter_Term_2013/СЪДО… · 0,5 до 6% според аутопсионните анализи