Upload
sss-of-ysmu
View
265
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
59 С D3AGOSTINI ПОЛНЫЙ СПРАВОЧНИК ПО МЕДИЦИНЕ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ НОМЕР ЕЖЕНЕДЕЛЬНОЕ ИЗДАНИЕ ISSN 1999-6764 ОРГАНИЗМ ОТ А ДО Я. Автор: Иджеома Укачукву. Тугоухость Снижение слуха может произойти в результате структурных аномалий уха, болезни или травмы. В данной статье описаны два основных типа тугоухости - кондуктивная и нейросенсорная. Автор: Тревор Силвер.
Citation preview
ПОЛНЫЙ СПРАВОЧНИК ПО МЕДИЦИНЕ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ЕЖЕНЕДЕЛЬНОЕ ИЗДАНИЕ
ТЕЛО Н О М Е Р
59
ЧЕЛОВЕКА Снаружи и внутри
ISSN 1999-6764
УДЛИНЕНИЕ НОГ: Ортопедические операции при укорочении нижних конечностей ТУГОУХОСТЬ: Причины и лечение нарушений слуха ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ: Выявление хромосомных аномалий у плода СПОРТИВНЫЕ ТРАВМЫ: Оценка повреждений мягких тканей у спортсменов НЕРВНЫЕ КЛЕТКИ: Как эти жизненно важные клетки взаимодействуют между собой
С D3AGOSTINI
ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА Снаружи и внутри
НОМЕР 59 ^ШШШШ СКОРАЯ помощь ШШШШШ СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ Велосипедист срочно доставлен в больницу после аварии; боксер заметил снижение слуха после сильного удара в голову; мальчик случайно наступил на иглу. Авторы: Теодор Велш и Джон Райан.
ОРТОПЕДИЯ: Хирургические операции при укорочении нижних конечностей У некоторых детей одна нога бывает короче другой вследствие болезни, травмы или врожденной деформации. Сложная операция по удлинению конечности проходит в несколько этапов. Автор: Мэттью Барри.
РЕПРОДУКТИВНАЯ МЕДИЦИНА БЕРЕМЕННОСТЬ: Диагностика хромосомных аномалий у плода Женщины с повышенным риском рождения ребенка с хромосомными аномалиями проходят ряд обследований, каждое из которых выполняется на определенном сроке беременности. Автор: Гай Торпе-Бистон.
МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ РАЗНОЕ: Диагностика спортивных травм Внедрение передовых визуализирующих методов исследования в спортивную медицину обеспечивает быструю и точную диагностику спортивных травм, таких, например, как разрыв мышц или смещение позвонков. Автор: Терри Физерстоун.
Содержание данной публикации предназначено для общей информации и не может заменить консультацию специалиста. Журнал не должен использоваться в качестве учебного пособия по медицине. Текст публикации не должен использоваться в целях диагностики или лечения каких-либо болезненных состояний и их осложнений. В случае возникновения или осложнения заболевания рекомендуется незамедлительно проконсультироваться с лечащим врачом. Издательство и авторы публикаций не несут ответственности за ущерб, нанесенный чьему-либо здоровью в результате таких действий, как лечение, самолечение или отказ от лечения, предпринятых на основании информации, содержащейся в данном издании.
СОДЕРЖАНИЕ ••••КАТОМИЧЕСКИЙ ктШШШШ МЫШЦЫ КИСТИ Мышцы кисти отвечают за ловкость рук и обеспечу вают широкий спектр мелких движений в многочисленных суставах кисти. Автор: Кристина Рут.
Как работают нервные клетки Нервные клетки взаимодействуют между собой с помощью электрических импульсов и особых химических веществ. Этот механизм позволяет организму воспринимать сенсорную информацию и реагировать соответствующим образом. Автор: Джеймс Бутчер.
ИНДЕКС БОЛЕЗНЕЙ Рак поджелудочной железы Рак поджелудочной железы довольно распростране в странах Запада и обычно выявляется на поздних стадиях, когда опухоль уже распространилась на другие структуры. Изучаем симптомы, методы диагностики и лечения болезни. Автор: Анна Уайтхед.
• • • • ИНДЕКС БОЛЕЗНЕЙ • • • • Тугоухость Снижение слуха может произойти в результате структурных аномалий уха, болезни или травмы. В данной статье описаны два основных типа тугоухости - кондуктивная и нейросенсорная. Автор: Тревор Силвер.
ОРГАНИЗМ ОТ А ДО Я. Автор: Иджеома Укачукву.
Р Е Д А К Т О Р - К О Н С У Л Ь Т А Н Т П Р О Ф Е С С О Р П И Т Е Р А Б Р А Х А М С Бакалавр медицины, бакалавр естественных наук, член Королевской коллегии хирургов (Эдинбург), член Королевской коллегии радиологов. Клинический анатом Международного медицинского колледжа Кигези в рамках Кембриджской зарубежной медицинской программы, врач общей практики, член Гертон-колледжа Кембриджского университета, эксперт Королевской коллегии хирургов Эдинбурга. Автор нескольких академических справочных изданий по анатомии.
Д Ж Е Й М С Б У Т Ч Е Р Доктор наук. По окончании аспирантуры по физиологии в Бристольском университете доктор Бутчер начал писать на медицинскую тематику. Сейчас занимается изданием литературы по вопросам медицины.
Т Р Е В О Р С И Л В Е Р Бакалавр медицины. Доктор Силвер - врач общей практики, а также почетный лектор факультета общей практики в Медицинской школе при клинике Святого Георгия в Лондоне.
М Э Т Т Ь Ю Б А Р Р И Магистр хирургии, член Королевского терапевтического колледжа. Доктор Барри
НАШИ АВТОРЫ является консультирующим хирургом-ортопедом в Королевской больнице, Лондон. В сфере его интересов - педиатрическая ортопедия и травматология.
К Р И С Т И Н А Р У Т Бакалавр медицины, доктор Рут четыре года проработала в области медицинской микробиологии. В настоящее время пишет на медицинские темы.
Т Е О Д О Р В Е Л Ш Бакалавр медицины, член Королевской коллегии хирургов. Теодор Велш семь лет преподавал хирургию в Таиланде. Являлся в течение 18 лет консультантом отделения экстренной и неотложной помощи больницы Нортвик Парк, Хэрроу. В настоящее время преподает клиническую анатомию в Кембридже.
ГАЙ Т О Р П Е - Б И С Т О Н Член Королевского колледжа акушеров-гинекологов, работает акушером-консультантом в Центре фетальной медицины акушерского отделения в больнице Челси и Вестминстера.
И Д Ж Е О М А У К А Ч У К В У Бакалавр медицины, бакалавр естественных наук, член Королевской коллегии врачей, доктор Укачукву в настоящее время
работает врачом-терапевтом. К сфере ее интересов относятся инфекционные болезни и женское здоровье.
Д Ж О Н Р А Й А Н Член Королевского терапевтического колледжа (Эдинбург), дипломированный специалист по спортивной медицине. Доктор Райан - консультант и старший преподаватель по специальности «Неотложная медицинская помощь» в Королевской больнице графства Суссекс. Брайтон (Великобритания).
Т Е Р Р И Ф И З Е Р С Т О У Н Бакалавр хирургии, член Королевского хирургического колледжа, радиолог. Доктор Физерстоун является заведующим отделением МРТ больницы Сандерлэнд Ройал.
А Н Н А У А Й Т Х Е Д Бакалавр медицины, бакалавр хирургии. Доктор Уайтхед много лет была врачом общей практики, в настоящее время работает в клинике женского здоровья и планирования семьи, пишет книги и статьи.
Отдельную благодарность за помощь в редактировании и советы выражаем Э Л Е О Н О Р Е К Л А Р К , Р О Д Е Р И К У К Р Ю С У и Д Э В И Д У Д Ж О Н С О Н У .
ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА: Снаружи и внутри № 59. 2009 РОССИЯ ИЗДАТЕЛЬ: ООО «Де Агостини». Россия Юридический адрес: 125315. г Москва. Ленинградский пр-т, д. 72, стр. 4, 3-й этаж, офис 3 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Никое Скилакис РЕДАКТОР-КООРДИНАТОР: Анастасия Жаркова ФИНАНСОВЫЙ ДИРЕКТОР: Наталия Василенко МЕНЕДЖЕР ПО РАЗВИТИЮ БИЗНЕСА: Александр Якутов МЕНЕДЖЕР ПО ПРОИЗВОДСТВУ: Инна Завертальная МЕНЕДЖЕР ПО МАРКЕТИНГУ: Юлия Лапшина МЕНЕДЖЕР ПО ПРОДУКТУ: Михаил Ткачук Телефон бесплатной горячей линии для читателей России: 8-800-200-02-01 АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Россия. 170100, г. Тверь, Почтамт, а/я 245 «Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри» Пожалуйста, указывайте в письмах свои контактные данные для обратной связи (телефон или e-mail). E-mail: [email protected] ПЕРЕВОД НА РУССКИЙ ЯЗЫК И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА: ООО «Чайкадизайн» ПЕЧАТЬ: OGDA, Италия ТИРАЖ: 300 000 экз. Свидетельство о регистрации СМИ в Федеральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия ПИ № ФС77-31321 от 26.02.2008 УКРАИНА ИЗДАТЕЛЬ И УЧРЕДИТЕЛЬ: ООО «Де Агостини Паблишинг», Украина, 04107, г. Киев, ул. Лукьяновская, д. 11 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Екатерина Клименко Телефон бесплатной горячей линии для читателей Украины: 8-800-500-8-400 АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Украина 01033 Киев а/я ДЕ АГОСТИНИ Укража 01033 KHIB а/с ДЕ АГОСТ1Н1 Свидетельство о регистрации печатного СМИ Министерства юстиции Украины KB № 13635-2609Р от 16.01.2008 КАЗАХСТАН РАСПРОСТРАНЕНИЕ: ЗАО «Бурда-Алатау Пресс» БЕЛАРУСЬ Импортер в Республику Беларусь ООО «РЭМ-ИНФО» г. Минск, пер. Козлова, д. 7 г, тел.: (017) 297-92-75 АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Беларусь, 220037. г. Минск, а/я 221. ООО «РЭМ-ИНФО». «Де Агостини». «Тело человека: Снаружи и внутри» Рекомендуемая цена: 69 руб., 10.90 грн, 4500 бел. руб., 250 тенге Издатель оставляет за собой право изменять последовательность номеров и их содержание. Издатель оставляет за собой право увеличить рекомендуемую цену. © 2009 ООО «Де Агостини» © 1999 Midsummer Books Ltd. ISSN 1999-6764 Информация к иллюстрациям: Раздел Ns/Лист МаЛицееая (Л) игм оборотная (О) Лицевая обложка: Midsummer, Дж. Кинг-Холмс/SPL; 2/36Л: X. Янг/SPL М. Фермариэллс/SPL, Др. П. Марате SPU 2/360: Проф. Райт/SPL. Sporting Pictures Ltd. Т. Велш: 33/1 ГУЛ: Midsummer, NMSB. А Левин/SPL; 33/10/О Д Лавгсоув/SPL, NMSB: 33/11/Л.О: Mkfeummer, 331Ш: Midsummer. 3^12/0: Midsummer. М. Барри: 42/9/Л: Сатурн Стиллс/SPL, 429/0 BSIP Лорэн/SPL Шэрон Джерршан/ SPL, П. rin3unwEureios/SPL 7&2/Л: Т. Физерстоун, Р.Т. Хатчингс, 78У2/0: Т. Физерстоун; 80/49/nWTMPL; 80/49/0: Л ManeexwvVSPL. SPL; 82/25/Л: Дж. Уотоон/ SPL SPL Дж Уолш/SPU NMSB; 82/25/0: Дж. Макфарланп/SPL, П Плэйли/Eureios/SPL. NMSB; 82/47/Л: С. Фрейэер/SPL, Др. П. Mapam*v5Pl, М. ФермариэллоВРи 82/47/0: До П. Марацци/SPL, Дж Кинг-Холмс/SPL Дж. Шемилт/SPL, С Гринхилл; 84/59/Л: SIU/SPL, Др. Бургесс/SPL, BA/SPL, 84/59/0: NMSB, SPL, С ФрейэерТСС/Freeman TrustNewcastle-upon-Tyne/SPL
SPL = Science Photographic Ubrary, BA = Btophoto Associates, RHPL = Robert Harding Picture Library, WTMPL = Wellcome Tnjst Medical Photographic Library NMSB = National Medical Slide Bank
Иллюстрации: Лицевая обложка: Дайэн Мерсер 42/9/Л/О: Мэрион Таскер; 33/1 О/О: Аманда Вильяме; 33/11/0: Джейн Фэллоуз: 33/12/Л/О: Джейн Фэллоуз; 78/2/Л: Джейн Фэллоуз; 79/74/Л: Дайэн Мерсер; 80/49/Л: Джейн Фэллоуз. Эндрю Маклафлин: 80/49/0: Эндрю Маклафлин; 82/47/Л: Пол Вильяме
С К О Р А Я П О М О Щ Ь : Случаи из п р а к т и к и
Автобус сбил велосипедиста РАЗДЕЛ
2 ЛИСТ 36
Студент-медик Дирк, ехавший на велосипеде в колледж, остановился у светофора рядом с автобусом. Когда загорелся зеленый свет, Дирк начал движение вперед, а автобус в это же время стал поворачивать налево. Водитель не видел велосипедиста, и произошло столкновение. От сильного удара Дирк вылетел из седла, ударился бедром о переднюю часть автобуса и упал. К счастью, водитель успел затормозить - и под колесами оказался только велосипед.
8:40 Вызов скорой помощи
Несколько прохожих бросились на помощь Дирку. Один из них сказал, что пострадавшего нельзя трогать, так как это может повредить, если травмирован позвоночник. Кто-то вызвал скорую, а водитель автобуса слегка сдал назад, и люди вытащили из-под колес раздавленный велосипед.
Один из прохожих укрыл Дирка своим плащом в ожидании приезда скорой помощи. Пострадавший студент-медик, опасаясь повреждения позвоночника, попытался пошевелить пальцами ноги и с огромным облегчением почувствовал, что может это сделать. 8:55 Позвоночник стабилизирован
Прибывшая бригада скорой помощи первым делом стабилизировала шейный отдел позвоночника Дирка специальной шиной. Затем медики аккуратно уложили пострадавшего на спинальный щит, который обеспечивает неподвижность всего позвоночника во время транспортировки.
Доставленный в больницу Дирк был осмотрен бригадой врачей.
• По пути в больницу врачи скорой помощи подавали Дирку кислород для облегчения дыхания. Пациент сохранял ясное сознание в течение всей транспортировки.
• Дирк всегда ездил на велосипеде со всеми предосторожностями, однако это не спасло его от столкновения с автобусом. Для большей безопасности ему следовало носить велосипедный шлем.
Пациент испытывал сильные боли в области бедер и таза, однако мог двигать пальцами ног, его нижние конечности полностью сохранили чувствительность. У пострадавшего не было болезненных ощущений в области шеи, грудной клетки и верхней части спины, однако шейная шина должна была оставаться на месте до тех пор, пока не будет выполнен рентгеновский снимок. Живот пациента оказался слегка болезнен при ощупывании, хотя кожный покров был невредим. При исследовании мочи примеси крови обнаружено не было, дышал пациент ровно и спокойно, и в его грудной полости также не было выявлено никакой патологии. Дирк находился в ясном сознании, у него не было никаких признаков травмы головы.
В ходе обследования была выполнена рентгенограмма шейного отдела позвоночника, грудной клетки и таза. После анализа снимков стало ясно, что у Дирка перелом таза (верхней и нижней лобковых дуг на одной стороне) и трещина в верхней части крестцовой кости. Кровь пациента была исследована на содержание гемоглобина, а сыворотка сохранена для проведения реакции перекрестной совместимости, если бы это понадобилось в будущем. Убедившись в отсутствии перелома шейного отдела позвоночника, врачи сняли шину. 10:00 Прием в отделение
Дирка поместили в палату ортопедического отделения, где уложили на кровать с жестким матрасом. Он лежал на спине, при этом для удерживания костей таза в нормальном
положении с обеих сторон был подвешен груз. Моча пациента была повторно исследована на предмет наличия крови, что могло указывать на повреждение мочевого пузыря или уретры.
Дирк испытывал болезненные ощущения в левой ноге - на задней поверхности бедра и в области наружной части стопы и мизинца. МРТ нижних отделов позвоночника не выявила никаких повреждений позвонков или межпозвонковых дисков, которые могли бы вызвать ущемление нервных корешков. Боли в левой ноге постепенно утихли.
Прикован к постели Дирку был предписан строгий постельный режим в течение шести недель, пока не срастутся кости в месте перелома. При повторном рентгеновском исследовании было отмечено формирование костной мозоли в области повреждения. Пациент, находящийся в состоянии длительной иммобилизации, должен совершать возможные в его положении движения стопами и пальцами ног для снижения риска тромбообразования в нижних конечностях. Кроме того, для поддержания мышечной силы таким пациентам рекомендуют выполнять упражнения руками.
Через некоторое время Дирку разрешили вставать - с помощью физиотерапевта и костылей. Его подвижность медленно возвращалась к норме, а спустя два месяца после аварии юноша смог вернуться к учебе. •4 На данной рентгенограмме виден перелом таза, подобный тому, что произошел у Дирка. Эта травма опасна возможным повреждением мочевого пузыря и уретры.
С К О Р А Я П О М О Щ Ь : Случаи из п р а к т и к и
Тяжелый удар угрожает слуху боксера Кении, 27-летний боксер, был доставлен в отделение неотложной помощи с кровотечением из левого уха. В тот вечер он выиграл поединок, однако противник успел нанести ему серию мощных ударов в голову. В конце раунда Кении получил сильный удар в левое ухо, который был особенно болезненным. Через некоторое время спортсмен заметил, что хуже слышит этим ухом и ощущает в нем неприятный звенящий шум. Осмотрев ухо Кении, доктор
не увидел никаких внешних повреждений. Затем он обследовал внутренние структуры уха с помощью отоскопа и обнаружил перфорацию барабанной перепонки и небольшое кровотечение из места разрыва. Врач назначил боксеру антибиотики для профилактики инфекции, а также рекомендовал избегать попадания воды в больное ухо.
Совет специалиста На следующий день Кении был осмотрен лор-врачом, который провел аудиограмму. Было выявлено незначительное снижение слуха слева, однако доктор успо
коил пациента, сообщив, что это временное явление. Барабанная перепонка вскоре заживет без каких-либо последствий, и в месте повреждения останется лишь небольшой рубчик. Специалист посоветовал Кении не заниматься бок
сом, пока ухо не заживет.
< Вид разорванной барабанной перепонки Кении при отоскопии. К счастью, обошлось без тяжелых последствий.
Боксеры особенно подвержены травмам, связанным с ударами в голову. Нередко спортсмены могут поплатиться снижением слуха.
Мальчик наступил на иглу Восьмилетний Ахмед резвился, бегая босиком по дому, как вдруг почувствовал острую боль в большом пальце правой ноги. Мальчик пришел в ужас, увидев иглу, насквозь пронзившую его палец. Он стал звать маму, которая минувшим вечером потеряла иглу на ковре. Ахмед попытался вытащить иголку из пальца, но не смог этого сделать из-за сильной боли. Родители решили отвезти мальчика в больницу.
Доктор объясняет ход процедуры
Врач первым делом решил вопрос, касающийся вакцинации против столбняка: поскольку Ахмеду делали прививку четыре года назад, дополнительных инъекций не потребовалось. Доктор объяснил, что иглу необходимо извлечь под местной анестезией, чтобы не причинять боли ребенку, а также сообщил, что выполнение рентгенографии в данном случае необязательно, так как игла будет удалена целиком и неповрежденной.
Местная анестезия Большой палец ноги Ахмеда был обработан раствором антисептика,
< Игла торчала из ковра и впилась в большой палец ноги Ахмеда. К счастью, она была удалена без каких-либо осложнений.
после чего доктор ввел по 3 мл анестезирующего вещества с каждой стороны пальца у его основания. Эта процедура блокирует нервы, несущие сенсорную информацию от кончика пальца. Обезболивающий эффект развивается через 10 минут после инъекции. Теперь врачу не составило труда захватить иглу зажимом и вытащить ее из пальца. В конце процедуры он обработал ранку и забинтовал палец.
Доктор рекомендовал родителям мальчика избегать контакта травмированного пальца с водой в течение двух дней, после чего можно будет снять повязку. В случае появления болей в пальце, что могло говорить об инфекции, им следовало обратиться к своему врачу общей практики. Назначение антибиотиков при таких ранах неоправданно, поскольку инфицируются они крайне редко. Хотя после извлечения иглы на ногте осталось небольшое отверстие, обычно это не вызывает дополнительных проблем и поврежденный ноготь постепенно отрастает.
Два дня спустя, сняв бинты, родители не обнаружили никаких признаков инфекции, и через некоторое время палец благополучно зажил.
Х И Р У Р Г И Я : О р т о п е д и я
Хирургические операции при укорочении конечностей
У некоторых детей наблюдается укорочение одной ноги в результате врожденной деформации, болезни или травмы. Один из методов коррекции этого состояния
заключается в постепенном удлинении конечности на протяжении нескольких недель.
л и с т 10
Существует три основные группы причин, по которым у индивида длина нижних конечностей может быть меньше, чем принято считать нормальным: врожденные деформации, приобретенная патология или слишком низкий рост.
ВРОЖДЕННОЕ УКОРОЧЕНИЕ НОГ
Наиболее распространенной врожденной патологией длины костей считается гемимелия (то есть недоразвитие или полное отсутствие) малоберцовой кости. При недоразвитии малоберцовой кости большеберцовая, в свою очередь, также имеет тенденцию к укорочению.
Другой разновидностью врожденной патологии длины конечностей является недоразвитие бедренной кости, в частности, в составе синдрома, известного как местный дефицит проксимального отдела бедра. Тяжесть клинических проявлений этого состояния варьирует от относительно легких, когда удлинения конечности можно добиться хирургической операцией, до тяжелых, с ограниченными возможностями лечения.
Дети, рожденные с тяжелой косолапостью, часто имеют и определенной степени недоразвитие костей нижних конечностей, что может потребовать их хирургического удлинения. Обычно такое вмешательство
проводится в позднем детском возрасте.
ПРИОБРЕТЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ Поражение или травма зоны роста кости приводят к тому, что она не достигает должной длины. Например, переломы, затрагивающие ростовую пластинку, осложняются преждевременной остановкой роста кости. В зависимости от возраста ребенка результатом такого состояния может явиться значительная разница в длине ног, что потребует хирургического удлинения пораженной конечности.
Нередко причиной повреждения ростовой пластинки бывает инфекция. К примеру, при тяжелом остеомиелите (который имеет склонность начинаться именно в зоне роста) и его запоздалом лечении инфекция может разрушить эту область. К другим факторам, негативно влияющим на функцию ростовой пластинки и приводящим к задержке или замедлению костного роста, относятся кисты, расположенные в прилежащих участках кости.
НИЗКИЙ РОСТ Наконец, существует группа пациентов без какой-либо структурной патологии нижних конечностей, однако имеющих чересчур низкий рост. Операции по удлинению ног в этих случаях проводятся довольно редко.
А Укороченная конечность постепенно удлиняется с помощью особого приспособления - аппарата Илизарова, который поддерживает и растягивает ногу в ходе длительного процесса лечения.
• Врожденная косолапость часто сопровождается укорочением костей нижних конечностей. В таких случаях возможно проведение операции удлинения ног в позднем детском возрасте.
Возможности лечения
Хирург-ортопед подбирает вариант лечения, опираясь на прогноз разницы в длине нижних конечностей ребенка к тому времени, как он перестанет расти.
Если предполагаемая разница составляет до 2 см, хирургическое лечение такому ребенку не показано, а для коррекции дефекта можно использовать, например, специальные стельки для обуви.
Если же в результате особых вычислений выходит, что длина ног будет отличаться на 2-5 см, то в таком случае принимают меры по замедлению •< Ребенка с врожденным укорочением конечности тщательно наблюдают в течение длительного времени для определения прогноза конечной разницы в длине ног. • На снимке показана пластиковая большеберцовая кость и закрепленный на ней аппарат Илизарова. Последний устроен таким образом, что полностью окружает ногу и фиксирован к кости посредством поддерживающих спиц.
роста здоровой конечности. Это достигается частичным разрушением ростовой пластинки одной из костей с помощью дрели. Процедура носит название эпифизеодез; операция позволяет медленно растущей конечности «догнать» в росте другую с тем, чтобы обе ноги выравня-лись к периоду остановки роста ребенка.
Х И Р У Р Г И Я : Ортопедия
Как происходит удлинение ног Удлинения нижней конечности можно добиться путем рассечения кости и наложения
поддерживающей рамы, окружающей ногу. Это позволяет регулировать аппарат таким образом, что концы кости растягиваются в противоположные стороны с образованием между ними новой кости.
Если предполагаемая разница в длине конечностей составляет более 5 см, хирург, скорее всего, назначит операцию по удлинению укороченной ноги. За каждую процедуру пораженная коси, может быть удлинена лишь на 20-25%, что объясняется ограниченной способностью к растяжению мягких тканей и, главным образом, нервов. Помимо того, хирург должен добиться удлинения пораженной конечности до длины, несколько превышающей размер здоровой ноги, чтобы избежать повторного развития их несоответствия друг другу по мере роста индивида.
ПРИНЦИПЫ УДЛИНЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
Удлинение конечности осуществляется со скоростью 1 мм в день, что постепенно приводит к образованию щели между концами пересеченной кости. Этот промежуток медленно заполняется вновь образующейся костной тканью. Организм воспринимает это состояние как и любой другой перелом, а постоянно увеличивающийся дефект между костями поддерживает процесс костной регенерации.
Если концы костей отдалять со скоростью, превышающей регенераторные способности организма, то в области дефекта возможно формирование кист
и неполноценной костной ткани. Если же растягивать конечность слишком медленно, то щель между отломками полностью зарастет и потребуется новая операция.
В стандартных случаях хирурги-ортопеды придерживаются уже упомянутой скорости 1 мм в день, которая считается оптимальной. Этот миллиметр в течение дня разбивается на четыре шага. Было показано, что новая кость лучше образуется при увеличении длины опорной конструкции более мелкими и частыми шажками, чем однократным подтягиванием на целый миллиметр.
По достижении нужной длины конечности требуется еще некоторое время для укрепления костной мозоли. Время консолидации (срастания) перелома обычно в три раза дольше периода собственно удлинения конечности.
ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ При необходимости, если желаемая длина конечности не была достигнута, операция может быть проведена повторно через один или два года. К примеру, у детей младшего возраста ортопедическое лечение обычно проходит в два этапа: первая операция выполняется в возрасте 6-7 лет, вторая - в 12-13 лет.
Процесс удлинения нижних конечностей сопряжен с риском различных осложнений: очень часто на том или ином этапе происходит воспаление и инфицирование кожи вокруг места выхода металлической спицы, поэтому крайне важна регулярная и тщательная обработка этих участков.
Наряду с новообразованием кости растяжению подвергаются все мягкие ткани, в том числе мышцы, что нередко сопровождается появлением в них болезненного напряжения. По этой причине пациенты нуждаются в постоянной
• Аппарат Илизарова, применяющийся главным образом для удлинения конечностей, может быть использован и для лечения переломов, как например, у этого мужчины. К возможным осложнениям метода относятся инфицирование и мышечная патология.
физиотерапии и других процедурах с целью предотвращения развития мышечных контрактур.
В случае превышения силы, необходимой для растягивания концов кости, может произойти вывих любого из фрагментов удлиняемой кости, поэтому для контроля смещения суставов требуется регулярное
!ак заживает nei : р е л о м к о с т и
Формирование гематомы Хрящевая мозоль
• При переломе кости наблюдается интенсивное кровотечение с формированием гематомы (сгустка крови) между двумя отломками. Этот механизм запускает процесс заживления.
Костная мозоль
• В течение первых двух дней внутрь гематомы прорастают кровеносные сосуды, по которым в место перелома попадают специализированные клетки, стимулирующие «починку» кости.
Ремоделирование кости
• Первоначально кровяной сгусток трансформируется в «мягкую мозоль», образованную хрящевой тканью. Позднее из нее образуется «твердая мозоль» - новая кость.
• Процесс ремоделирования вновь образованной кости в нормальную занимает несколько месяцев. Уникальность костной ткани состоит в способности к заживлению без рубцевания.
проведение контрольной рентгенографии.
У таких пациентов возможно развитие неврологических осложнений, в том числе нарушений чувствительности или мышечной слабости вследствие перерастяжения или слишком быстрого растяжения нервов. Кроме того, не исключены и технические сложности во время самой операции, связанные с проведением тонких спиц через кость, хотя хирурги и стараются использовать для этого наиболее безопасные участки кости на разных уровнях.
Довольно часто врачи встречаются с возбуждением, депрессией и другими психологическими проблемами со стороны пациентов, поэтому помощь психолога может стать немаловажным аспектом в ходе продолжительного лечения.
• Участки кожи вокруг мест выхода металлических спиц склонны к инфицированию. Пациента информируют об этом заранее, а для профилактики назначают антибиотики.
Х И Р ) р т о п е д и я
Операция 33
л и с т п
История б о л е з н и
Эмили, 14-летняя школьница, родилась с тяжелой врожденной косолапостью левой нижней конечности, в результате чего ей пришлось перенести серию операций в раннем детском возрасте.
К возрасту 14 лет стопы уже не доставляли девочке никаких проблем, однако она заметила, что ее левая нога в течение последних нескольких лет становится все более короткой по сравнению с правой. Хотя Эмили могла без ограничений
< Анестезиолог вводит Эмили в наркоз, после чего ее транспортируют в операционную палату.
играть со сверстниками и бегать, она все чаще испытывала неприятные ощущения в спине и начала стесняться своего дефекта.
КОНСУЛЬТАЦИЯ Эмили отправилась на прием к хирургу-ортопеду. После осмотра девочки и изучения рентгенограмм обеих нижних конечностей по всей их длине врач заключил, что ее левая нога на 4 см короче правой. Укорочение ноги имело место за счет большеберцовой и недоразвитой пяточной кости, что было последствием врожденной косолапости.
Проанализировав рентгенограммы, доктор пришел к выводу, что рост девочки уже практически
завершен, то есть имеющаяся разница в длине ног уже не будет ни возрастать, ни уменьшаться. Это также означало, что вариант лечения путем замедления роста здоровой конечности (эпифизео-дез) уже неприемлем. В таком случае оставалось либо носить специальные стельки для обуви или же подвергнуться длительному и тяжелому процессу удлинения пораженной ноги.
ТРУДНОЕ РЕШЕНИЕ После совместного обсуждения проблемы с родителями и тщательного взвешивания всех за и против Эмили решилась на операцию по удлинению укороченной конечности.
9 :00 . Анестезия и подготовка к о п е р а ц и и Эмили доставили в предоперационную палату, где детский анестезиолог ввел ее в наркоз. Когда девочка уснула, ее на каталке перевезли в операционный зал.
На бедро пациентки была наложена надувная манжета, которая будет приведена в действие после рассечения больше-берцовой кости. Ногу девочки тщательно обработали антисептическим раствором, включая стопу.
• Ногу Эмили подготавливают к операции. На бедре девочки видна надувная манжета, которая будет использована для профилактики избыточного кровотечения на заключительных этапах операции.
А Хирург «примеряет» фрагмент аппарата Илизарова на ногу пациентки, чтобы убедиться в том, что размер подобран правильно. Внутри опорной рамы должно оставаться достаточно места на случай отека конечности.
9 :15 . Сборка о п о р н о й к о н с т р у к ц и и • Существует два типа хирургических спиц, используемых в ортопедических операциях, оба они имеют диаметр 1,8 мм. Вверху показана гладкая спица, внизу -спица с упорной площадкой.
Т Удлинители имеют центральный участок, на котором нанесена специальная шкала, указывающая, насколько уже удлинена конечность. Эмили будет ежедневно самостоятельно подкручивать большие серебристые концы удлинителей.
Во время обработки ноги Эмили хирург собирает компоненты опорной конструкции аппарата Илизарова. Всего потребуется четыре кольца, которые должны быть достаточно большими для того, чтобы вместить отекшие ткани конечности после операции. Эти кольца будут соединены между собой продольными стержнями с резьбой и четырьмя специальными удлинителями, расположенными между верхней и нижней парой колец.
Наконец проведенные сквозь большебер-цовую кость металлические спицы закрепляются по окружности колец. Они практически соответствуют по диаметру спицам велосипедного колеса. Одни имеют гладкую поверхность, на других есть небольшое утолщение (так называемая упорная площадка), расположенное на середине длины спицы. Эта площадка обеспечивает дополнительную стабилизацию спицы в кости.
Х И Р У Р Г И Я : Ортопедия
9:30. Рассечение малоберцовой кости Первый этап процедуры удлинения конечности - распиливание мааоберцовой кости Эмили, которое сделает возможным последующее отдаление отломков обеих костей голени.
После рассечения (остеотомии) малоберцовой кости с помощью пилы на ногу пациентки надевают кольца и стержни собранной опорной конструкции и соответствующим образом размещают по отношению к длине голени.
< На начальном этапе операции проводится распиливание малоберцовой кости. Сначала хирург производит небольшой надрез вокруг кости на середине длины голени.
• Затем на ногу пациентки надевают раму опорной конструкции, проверяя ее длину. На этой стадии спицы через кость еще не проведены.
10:00 . Введение п е р в о й спицы На этом этапе операции вводится первая металлическая спица, которую называют эталонной. Это очень сложный и ответственный момент операции: спица должна быть введена точно в плоскости, параллельной суставной щели коленного сустава, и под определенным углом к оси большебер-цовой кости. Именно на эту спицу затем фиксируют раму аппарата Илизарова.
Ось опорной конструкции должна точно совпадать с осью голени, что в дальнейшем обеспечивает удлинение конечности строго по прямой линии, параллельной болыиеберцовой кости. • С помощью пневматической дрели хирург вводит в кость спицу, которую предварительно обеззараживает, пропуская через тампон со спиртом, зажатый в левой руке.
• Первая спица проведена прямо под коленным суставом. Хирург еще раз проверяет соответствие длины рамы голени пациентки.
1 0 : 1 1 . И с п о л ь з о в а н и е усилителя и з о б р а ж е н и я 4 Контролировать положение первой спицы хирургу помогают рентгеновские снимки, полученные с помощью усилителя изображения. Затем, пользуясь дрелью, он проводит через большеберцовую кость и остальные спицы.
Фотоэлектронный усилитель изображения - неотъемлемая часть хирургического оборудования, с помощью которого хирург имеет возможность оценить рентгенологическую картину в ходе операции. Для управления аппаратом в операционную приглашают специалиста-рентгенолога.
С-дуга усилителя изображения, обернутая стерильной тканью во избежание обсеменения операционного поля, помещается над оперируемой конечностью. Полученные рентгеновские снимки выводятся на экран монитора и могут быть сохранены для использования в дальнейшем. < На снимке справа показан экран фотоэлектронного усилителя изображений; слева видны исходные рентгенограммы голени Эмили.
ЛИСТ 12
10 :15 . Введение о с т а л ь н ы х спиц Спицы фиксируются к каждому из колец опорной конструкции. У маленьких детей для стабильности системы достаточно двух спиц на каждое кольцо, в то время как у подростков и взрослых требуется как минимум три. Каждая спица с помощью пневматической дрели проводится через мягкие ткани и кость, пронизывая ногу насквозь. Хирург должен иметь четкое представление об анатомии конечности, чтобы не повредить при проведении спицы важнейшие структуры - нервы и сосуды.
Прошедшая через отверстие в кольце спица закрепляется и натягивается. Каждая спица должна находиться в состоянии сильного натяжения, иначе в процессе удлинения она может согнуться. • После просверливания кости хирург использует специальный молоточек, чтобы пробить спицей мягкие ткани.
• Хирург проводит спицы через большеберцовую кость с помощью пневматической дрели.
• Когда спица, прошедшая сквозь мягкие ткани и кость, выходит с другой стороны конечности и фиксируется к раме, ее концы обрезаются на необходимой длине.
11:00 . О б н а ж е н и е б о л ь ш е б е р ц о в о й кости < После того как опорная конструкция полностью собрана, хирург производит разрез для проведения конечного этапа операции - кортикотомии - разделения большеберцовой кости.
После введения всех спиц приступают к заключительному этапу операции - рассечению большеберцовой кости; эта процедура известна как кортикотомия. Для облегчения манипуляции и уменьшения кровопотери надувают манжету, предварительно наложенную на бедро пациентки.
Кожа и подлежащие ткани рассекаются скальпелем с обнажением надкостницы (слоя ткани, покрывающей кость) большеберцовой кости. Мягкая надкостница также рассекается скальпелем, а ее края разводятся в стороны, открывая доступ к самой кости.
< Обнажена поверхность большеберцовой кости; хирург просверливает в ней серию отверстий, которые затем соединяются между собой с прерыванием целостности кости.
1 1 : 1 3 . Рассечение б о л ь ш е б е р ц о в о й кости
фрагментами кости. Теперь рана может быть ушита.
В кости просверливают несколько от- • После проведения корти-верстий, которые затем соединяются котомии через кожный между собой с помощью особого хирур- разрез видна щель между гического инструмента - остеотома.
Аккуратными движениями остеотома кость пересекается на всей ширине. Для контроля полного разделения большеберцовой кости проводят рентгеновский снимок с помощью усилителя изображения. Кроме того, иногда для визуальной оценки качества остеотомии подкручивают удлинители аппарата Илизарова, отдаляя концы кости на расстояние до 1 см. После этого удлинители возвращают в исходное положение до соприкосновения костных краев. • Для разделения кости на два фрагмента хирург использует специальное хирургическое долото -остеотом.
Х И Р У Р Г И Я : Ортопедия
11 :30 . З а к р ы т и е р а н ы Если хирург удовлетворен результатом остеотомии, рана может быть ушита. Надкостница ушивается несколькими швами, а на кожную рану накладывают металлические хирургические скобки.
N
t » м 1
i
1
< Хирург соединяет края надкостницы (слой соединительной ткани, покрывающей кость) несколькими швами из рассасывающегося материала.
• Кожная рана над областью кортикотомии закрывается с помощью одноразового сшивателя. После этого на голень пациентки накладывают стерильную повязку.
• На спицы нанизывают резиновые диски, которые помогают удерживать на месте тампоны с антисептическим раствором у места выхода спицы из кожи.
1 1 : 4 5 . Н а л о ж е н и е п о в я з к и Каждую спицу у места ее выхода из кожи оборачивают тампоном, пропитанным йодсодержа-щим антисептиком. Хирурги знают много способов, как удержать эти тампоны в нужном месте. В данном случае их придавливают к коже посредством маленьких резиновых дисков, насаженных на спицы. Наконец,конструкция целиком оборачивается стерильной тканью, а затем эластичным бинтом.
• Роль повязки выполняют многочисленные тампоны, пропитанные йодсодержа-щим антисептическим раствором. Они наматываются вокруг каждой спицы для предотвращения инфицирования ранки.
П о с л е о п е р а ц и о н н ы й период По окончании операции анестезиолог тщательно контролирует процесс выхода Эмили из наркоза. Поскольку послеоперационный период, как правило, протекает весьма болезненно, девочке была предписана особая система аналгезии, которой она могла управлять самостоятельно для контроля болей.
В течение первых суток Эмили постепенно приходит в себя и отдыхает после операции, а через 48 часов снимают бинты. Уже в первую неделю пациентка начинает вставать - с помощью костылей, под контролем физиотерапевта. Кроме
< Рентгенограмма голени Эмили, выполненная через 30 дней после операции, демонстрирует в большеберцовой кости «брешь» длиной 3 см, которая образовалась в результате постепенного удлинения на 1 мм в день. Внутри нее видна формирующаяся новая кость.
А Наконец, всю конструкцию аппарата Илизарова оборачивают стерильной тканью, которая впитывает кровь и раневое отделяемое. Поверх нее накладывают эластичный бинт.
того, ей объясняют, как следует ухаживать за спицами и очищать их.
Хирург рекомендовал девочке ежедневно обрабатывать элементы металлической конструкции в ванне или в душе. Полезным для таких пациентов считается выполнение определенных упражнений, а также плавание в бассейне, поскольку хлор, содержащийся в воде, хорошо очищает и обеззараживает места контакта кожи со спицами.
Собственно процесс удлинения начинается примерно через неделю после операции. В больнице Эмили показали, каким образом следует подкручивать удлинители для постепенного отдаления фрагментов кости друг от друга. Такие подкручивания обычно выполняются четыре раза в день через равные промежутки времени. Как только Эмили и ее родители освоили процесс удлинения, пациентку выписали домой, рекомендовав регулярно являться на осмотр.
Р Е П Р О Д У К Т И В Н А Я М Е Д И Ц И Н А : Беременность
Диагностика хромосомных аномалий
С целью диагностики определенных хромосомных аномалий, негативно влияющих на плод, беременным женщинам предлагают пройти скрининговое обследование.
Существует ряд тестов для выявления таких наследственных заболеваний, как например, синдром Дауна.
Любая беременность независимо от возраста матери может протекать на фоне хромосомной аномалии плода. Наиболее частой патологией такого рода среди живорожденных детей является синдром Дауна. Существует и большое число других хромосомных аномалий; некоторые из них приводят к выкидышу на ранних сроках беременности, другие заканчиваются внутрима-точной гибелью плода или смертью новорожденного ребенка.
ПЛОДОВЫЕ КЛЕТКИ Во время беременности решающее значение в диагностике хромосомных аномалий имеет исследование плодовых клеток с определением карнотит) (набора хромосом). В идеальном варианте клетки плода должны быть получены с помощью метода, не представляющего угрозы
для беременности. Предпринимаются попытки их выделения из материнской крови, что дало бы возможность проведения всех необходимых исследований без риска прерывания беременности.
В настоящее время идентификация хромосомных аномалий основана на следующих инвазивных тестах: биопсия ворсин хориона, амниоцентез и кордоцентез. Эти обследования выполняют при сроках 11-14 недель, 15-19 и после 20 недель беременности соответственно.
• Наряду с инвазивными методами широко применяется ультразвуковое сканирование; эта визуализирующая технология также может играть вспомогательную роль при подведении иглы к месту биопсии.
О б с л е д о в а н и е в 1 1 - 1 4 недель б е р е м е н н о с т и
Ультразвуковой датчик Помогает контролировать положение иглы в матке.
Плацента Осуществляет питание плода; исследование участка плацентарной ткани позволяет диагностировать генетические аномалии.
Хирургическая тонкая игла Используется для биопсии плаценты; может быть проведена как через влагалище, так и через брюшную стенку.
При сроке гестации от 11 до 14 недель беременным женщинам группы риска предлагают ультразвуковое исследование с определением так называемой воротниковой зоны плода; при подозрительном результате возможно назначение биопсии ворсин хориона.
• Воротниковая зона (шейная складка). Исследование ультразвуковых данных на ранних сроках
беременности в конце 1980-х -начале 1990-х годов привело к выявлению закономерности: толщина складки мягких тканей на задней поверхности шеи плода может быть увеличена при хромосомных аномалиях. Оценив значение воротниковой зоны, возраст-матери и размеры плода, беременную женщину относят к той или иной группе риска. Более точную оценку степени риска получают при сопоставлении таких
< Биопсия ворсин хориона -это инвазивная процедура, при которой тонкая игла вводится через влагалище или брюшную стенку для забора образца плацентарной ткани.
показателей, как уровень белков и гормонов в начале беременности, а также данные ультразвуковых исследований.
Считается, что скрининговое определение толщины шейной складки позволяет диагностировать 85-90% хромосомных аномалий. Исследование выполняется при сроке беременности 11-14 недель. Женщинам с патологическим результатом предлагают проведение биопсии ворсин хориона, амниоцентеза или углубленного ультразвукового сканирования.
• Биопсия ворсин хориона. Эта инвазивная процедура представляет собой забор участка плацентарной ткани. Поскольку плацента развивается из элементов оплодотворенной яйцеклетки, она содержит клетки, идентичные по хромосомному составу клеткам плода.
Для забора материала применяют две методики: при трансцер-викальном доступе тонкая игла вводится в плацентарную ткань под контролем ультразвука через шейку матки; при абдоминальном доступе игла достигает плаценты путем прокола передней брюшной
стенки беременной. Перед введением иглы обычно проводят местное обезболивание места пункции. Для полноценного исследования достаточно 30 мг плацентарной ткани. Риск прерывания беременности при данной манипуляции составляет 1-2%.
Биопсия ворсин хориона до срока гестации 9 недель часто осложняется нарушениями развития конечностей, поэтому в настоящее время на ранних сроках беременности это исследование не проводится. Преимуществом данного теста перед другими является быстрое получение подтверждения возможных аномалий.
• Полученный образец плацентарной ткани направляется на генетический анализ. Эта ткань имеет одинаковый с тканями плода генотип.
Р Е П Р О Д У К Т И В Н А Я М Е Д И Ц И Н А : Беременность
Дальнейшие тесты и скрининговые обследования для выявления хромосомных аномалий проводят во втором триместре беременности.
• Амниоцентез. Амниоцентез выполняют под ультразвуковым контролем. Процедура представляет собой забор образца амниотической жидкости (околоплодных вод) через брюшную стенку женщины. Оптимальным сроком для амниоцентеза принято считать 16 недель гестации. Проведение этого исследования рекомендовано всем беременным старше 35 лет.
О б с л е д о в а н и е в 1 5 - 1 9 недель б е р е м е н н о с т и В ходе процедуры осущест
вляется забор около 15-20 мл амниотической жидкости, которая затем направляется на анализ. В некоторых перинатальных центрах предварительный результат по наиболее частым хромосомным аномалиям может быть получен уже через три дня, хотя окончательное заключение будет готово через 2-3 недели.
К сожалению, при проведении этого теста имеется риск прерывания беременности (около 1%). Существует также потенциальный риск неудачи культивации клеток с нулевым результатом или беспорядочного роста клеток
Хирургическая игла с узким просветом Используется для аспирации околоплодных вод из амниотической полости.
Ультразвуковой датчик Используется для определения положения плода и контроля движения иглы.
с образованием не поддающейся анализу «смеси», что требует повтора процедуры.
• Биохимические маркеры. Этот тест может быть использован у всех беременных женщин независимо от возраста. Исследования показали, что при патологическом течении беременности уровень определенных гормонов и белков может увеличиваться или уменьшаться, поэтому измерение концентрации этих веществ и сравнение полученных значений с нормой широко используется в диагностических целях.
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РИСКА Комплексная оценка результатов скрининговых тестов, возраста матери и срока гестации дает возможность прогнозировать рождение ребенка с синдромом Дауна. Рассчитанный риск может колебаться от одного случая на 200 беременностей до (более часто) одного на несколько сотен или тысяч.
Если предполагаемый риск составляет 1:250, женщине предлагают амниоцентез.
•4 Забор образца амниотической жидкости производится тонкой иглой, которую вводят через стенку матки под контролем ультразвука. Процедура имеет низкий риск прерывания беременности.
• Образец околоплодных вод, полученных из амниотической полости, содержит клетки плода. Культивация этих клеток позволяет диагностировать различные хромосомные аномалии.
Следует подчеркнуть, что определение уровня биохимических маркеров - это скрининговый тест, то есть на их основании не ставится диагноз, а назначается дальнейшее обследование. Он позволяет выявить около 60-70% беременностей, при которых развивается плод с синдромом Дауна, что служит обоснованием проведения в дальнейшем инвазивных методов исследования у женщин с высокой степенью риска. Данный тест проводится в большинстве женских консультаций.
О б с л е д о в а н и е после 20 недель б е р е м е н н о с т и
Во второй половине беременности часть плодов с хромосомными аномалиями развивается с определенными структурными дефектами. Например, около трети плодов с синдромом Дауна имеют порок сердца. При трисомии (добавочных хромосомах) по 13-й или 18-й хромосоме наблюдаются аномалии пальцев рук и ног, почек, губ и мозгового вещества.
• Ультразвуковое сканирование. Структурные аномалии плода могут быть выявлены при ультразвуковом сканировании. Индивиды с более чем одной аномалией
• В 20 недель беременности проводится плановое ультразвуковое сканирование. При этом сроке возможно выявление большинства структурных аномалий плода.
развития подвержены высокому риску потенциальных проблем со здоровьем. В зависимости от характера выявленной патологии беременной может быть назначено инвазивное исследование для исключения хромосомной причины.
Ультразвуковое сканирование не является решающим диагностическим методом. Без результатов инвазивных тестов с его помощью удается определить лишь 50% случаев синдрома Дауна.
• Кордоцентез. Это наиболее редкий метод инва-зивного исследования, проводимый в специализированных центрах после 20 недель беременности. Процедура предусматривает
< Если при ультразвуковом сканировании обнаружены структурные дефекты плода, женщине предлагают инвазивное исследование для уточнения диагноза.
введение тонкой иглы в пупочную вену плода с забором образца плодовой крови для анализа. В руках специалиста риск потери беременности - около 1%; риск неудачи культивации клеток намного меньше.
Кордоцентез назначается при обнаружении при ультразвуковом
сканировании структурных аномалий плода, ассоциированных с хромосомными аномалиями. Например, пороки сердца часто связаны с синдромом Дауна, поэтому их обнаружение при сроке гестации 20 недель является показанием для инвазивного теста.
М Е Д И Ц И Н С К А Я В И З У А Л И З А Ц И Я : Разное
Диагностика спортивных травм При спортивных травмах часто повреждаются связки, сухожилия, мышцы и даже кости.
Современные визуализирующие технологии позволяют быстро и точно определить характер повреждения.
спортсмены ставят ранее недосягаемые рекорды, ЦЦ̂ Ц̂ Ц̂̂ цЦ̂ |̂Цц2)ц4̂ .̂ ^̂ М̂̂ ни̂ ^̂ н̂! а командные игроки показывают высочайшее мастерство, спортивная медицина и диагностические методы идут в ногу с прогрессом. Давно прошли l̂ ^̂ fl времена, когда профессиональные спортсмены за- J ш крывали глаза на травмы, а медики для диагноста- I , y f I ки применяли простые рентгеновские снимки. ^ *f
ЛИСТ 2
ПРЕИМУЩЕСТВА РЕНТГЕНОГРАФИИ С тех пор как спорт стал в большой степени бизнесом, совершенные методы исследования при спортивных травмах являются неотъемлемой частью медицинского обеспечения спортсменов. Когда в профессиональном спорте многое стоит на кону, современные рентгенологические методы визуализации представляют высокую диагностическую ценность и играют решающую роль в назначении адекватного лечения.
В настоящее время врачи имеют на вооружении высокотехнологичное диагностическое оборудование, а профессиональные спортсмены могут оценить его преимущества, равно как и спортсмены-любители, которые участвуют во всевозможных спортивных мероприятиях и тоже получают травмы, требующие медицинской помощи.
ПОСЛЕДНИЕ ДОСТИЖЕНИЯ Внедрение в практику магнитно-резонансной томографии впервые позволило оценивать повреждение костных структур, костного мозга, гиалиновых, фиброзно-хрящевых и других мягких тканей с помощью одного метода исследования. Необходимые данные могут быть получены при анализе снимка в любой плоскости - сагиттальной, фронтальной или аксиальной (поперечной). МРТ-визуализация отображает анатомические образования с исключительной точностью и детализацией, и даже мягкие ткани на снимке имеют высокую контрастность и специфичность. Кроме того, несомненным преимуществом этого метода является отсутствие радиационной нагрузки на организм.
Ультразвук, МРТ и иногда рентгенорадиология могут также использоваться для контроля при проведении более инвазивных методов исследования, например при введении стероидов или местных анестетиков в сухожильные влагалища или суставные сумки (небольшие, заполненные жидкостью полости вокруг суставов).
Плечо Часто травмируется при занятии видами спорта, связанными с бросанием предметов, например крикетом и бейсболом.
Растяжение паха Возникает чаще у спортсменов с высокой физической нагрузкой, например у спринтеров.
• МРТ - один из наиболее информативных методов исследования для диагностики спортивных травм. Здесь показан разрыв пяточного (ахиллова) сухожилия.
Традиционная рентгенография
Позвоночник Может быть проблемным местом у гимнастов и игроков в боулинг.
Локоть Повреждается в основном у теннисистов, игроков в сквош и гольф.
Колено Наиболее часто травмируется у игроков в футбол и регби.
Голеностоп Разрывы связок и ушибы типичны для футболистов.
Обследование травмированного спортсмена обычно начинается с простой рентгенографии. Для определения характера острой костно-мы-шечной травмы любой локализации необходимо исследование прицельных высококачественных снимков, отображающих состояние костей и мягких тканей. Однако простая рентгенограмма имеет ограниченное значение в связи с тем, что большая часть травм затрагивает главным образом мягкие ткани, и в отсутствие подозрений на повреждение костей этот метод утрачивает свое значение. < Рентгенография бывает эффективна при первичном обследовании травмированного спортсмена, однако дает информацию только о повреждении костных структур.
М Е Д И Ц И Н С К А Я В И З У А Л И З А Ц И Я : Разное
• Трехмерная реконструкция компьютерной сканограммы таза и правого тазобедренного сустава. Применение КТ для оценки повреждений мягких тканей носит ограниченный характер; более информативной в этом плане является МРТ.
КТ-сканирование Компьютерная томография (КТ) позволяет исследовать структуры тела на рентгеновских снимках в аксиальной (поперечной) плоскости. Технология дает возможность получения снимков в высоком разрешении, особенно костных структур. Изобретение трехмерной КТ значительно облегчило диагностику сложных травм, например переломов костей лица. Она приобрела огромное значение в оценке характера повреждений черепа и позвоночника, но используется и в ходе обследования при травмах грудной и брюшной полости. Этот метод также применим для отображения костных структур при травмах сложных суставов, например плеча, голеностопа и бедра.
233?
• На этом радиоизотопном снимке определяется зона повышенного захвата изотопа в теле правой большеберцовой кости, указывающая на область стрессового перелома. Из-за высокой дозы облучения этот метод в настоящее время вытеснен МРТ.
Радиоизотопное сканирование Благодаря высокой чувствительности в оценке костной патологии при отсутствии изменений на простой рентгенограмме изотопное сканирование стало широко использоваться для диагностики таких состояний, как остеомиелит и рентгенологически «немой» (в частности, стрессовый) перелом.
Радионуклидное сканирование костей основано на повышенном захвате изотопа тканью в области стрессовой реакции пораженной кости. К типичным патологическим очагам относятся пяточная кость, лобковые дуги таза и большеберцовые кости. Недостатком этого метода является высокая радиационная нагрузка на пациента.
• Данная ультрасонограмма показывает наличие жидкости в сухожильном влагалище двуглавой мышцы плеча вследствие воспалительной реакции (теносиновит). Исследование выполняется «в реальном времени», то есть врач имеет возможность оценить движения сухожилия пациента.
Ультразвук Ультрасонография весьма информативна в диагностике повреждений мягких тканей; метод сравнительно прост, неинвазивен и более экономичен, чем КТ или МРТ, но, с другой стороны, довольно субъективен. Совершенствование ультразвукового аппарата существенно повысило его эффективность. Современные ультразвуковые зонды способны давать изображение высокого разрешения, при этом метод не имеет известных побочных эффектов. Информативность ультразвукового исследования в диагностике разрывов мышц плечевого пояса и тено-синовитов в области плеча сравнима с рентгенографией. Применяется также для оценки последствий мышечных травм.
Э Н Ц И К Л О П Е Д И Я М Е Д И Ц И Н Ы
А Н А Т О М И Ч Е С К И Й а т л а с
Мышцы кисти ЛИСТ 74
Кисть человека - исключительно многофункциональная структура, способная совершать как мощные, так и мелкие, точные движения, которые возможны благодаря тонкой
работе и взаимодействию многочисленных мышц. Многие мощные движения кисти, требующие сокращения значительного объема мышечной ткани, в большей степени контролируются посредством сухожилий мышц предплечья, чем мышцами самой кисти.
Мелкие и точные движения осуществляются благодаря деятельности маленьких собственных мышц кисти, которые подразделяются на три группы: • Мышцы возвышения большого пальца, или тенара (мышечная ткань, лежащая между основанием большого пальца и запястьем), обеспечивают движения большого пальца. • Мышцы возвышения мизинца, или гипотенара (мышечная ткань, расположенная между мизинцем и запястьем), осуществляют движения мизинца. • Короткие мышцы, залегающие в глубоких слоях ладони.
Глубокий мышечный слой кисти образуют две группы продольно расположенных мышц - червеобразные и межкостные мышцы.
ЧЕРВЕОБРАЗНЫЕ МЫШЦЫ На кисти имеется четыре червеобразные мышцы, берущие начало от сухожилий глубокого сгибателя пальцев - мощной мышцы предплечья. Каждая из этих мышц огибает соответствующий палец со стороны большого пальца и вплетается в ткани задней поверхности пальца, включающие сухожилия разгибателей (тыльное сухожильное растяжение).
Ч е р в е о б р а з н ы е мышцы Сухожилия поверхностного сгибателя пальцев (рассечены) Собираются в единую мышцу предплечья - поверхностный сгибатель пальцев, который осуществляет сгибание запястья и пальцев; сухожилия глубокого сгибателя проходят к каждому пальцу между ножками поверхностных сухожилий.
Третья и четвертая червеобразные мышцы Задачей червеобразных мышц является обеспечение точных, мелких движений, которые не требуют большой массы сократительной ткани;эти короткие мышечные волокна начинаются и заканчиваются в пределах кисти.
А Червеобразные мышцы обеспечивают сгибание прокси мальных фаланг пальцев и разгибание средних и дистальных.
Первая и вторая червеобразная мышцы Каждая из них берет начало от одного из сухожилий глубокого сгибателя пальцев.
Сухожилия глубокого сгибателя пальцев Расположены под поверхностным сгибателем пальцев; участвуют в сгибании пальцев и запястья.
М е ж к о с т н ы е м ы ш ц ы
Сухожилия разгибателя пальцев Осуществляют разгибание пальцев и запястья (перерезаны).
Тыльные межкостные мышцы Образуют самый глубокий слой собственных мышц кисти; их функция противоположна ладонным межкостным мышцам и состоит в отведении пальцев.
Короткая мышца, отводящая большой палец кисти Обеспечивает поднятие и отведение большого пальца от ладони.
Кости запястья Кости запястья обьединяют пястные кости кисти в единое целое.
Тыльное сухожильное растяжение
Абдуктор мизинца Лежит прямо под кожей, начинается от удерживателя сгибателей.
•4 Мышцы кисти получают свое название в зависимости от расположения. Здесь показаны межкостные мышцы правой кисти с тыльной стороны.
Межкостные мышцы кисти залегают в два слоя: поверхностный слой - ладонные межкостные мышцы, глубокий слой - тыльные межкостные мышцы кисти. • Ладонные межкостные мышцы. Эти маленькие мышечные пучки берут начало от ладонной поверхности пястных костей (за исключением третьей). Первые две мышцы огибают соответствующие пальцы с медиальной стороны, после чего разветвляются на их тыльной поверхности. Мышцы, идущие к 4-му и 5-му пальцам, обходят их с латеральной стороны (со стороны большого пальца). Сокращение этих мышц сближает пальцы, обеспечивая их аддукцию (приведение). • Тыльные межкостные мышцы. Это более крупные мышцы, расположенные между пястными костями под слоем ладонных межкостных мышц. Каждая из них начинается от боковых поверхностей пястных костей, а их функция состоит в разведении пальцев.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ А Н А Т О М И Ч Е С К И Й А Т Л А С
Движения большого пальца и мизинца Движения большого пальца обеспечивают мышцы тена-ра, лежащие у его основания; движения мизинца осуществляются мышцами гипотенара, расположенного между основанием мизинца и запястьем.
Взаимодействие четырех маленьких мышц возвышения большого пальца позволяет ему совершать движения, столь необходимые для деятельности человека. Это действие, которое носит название «противопоставление большого пальца», состоит в соединении кончика последнего с кончиком любого другого пальца.
Мышцы возвышения большого пальца включают: • Короткую мышцу, отводящую большой палец кисти. Функция мышцы буквально отражена в ее названии; она отводит и противопоставляет большой палец. • Короткий сгибатель большого пальца кисти. Мышца, сгибающая большой палец, расположена ближе к центру ладони. • Мышцу, противопоставляющую большой палец кисти. Мышца, противопоставляющая большой палец, берет начало от удерживателя сгибателей и кости-трапеции запястья и прикрепляется на наружной поверхности первой пястной кости.
Ладонная поверхность правой кисти
• На схеме ладонной поверхности правой кисти показаны мышцы, приводя щие в движение большой палец и мизинец.
Мышца, противопоста вляющая мизинец Противопоставляет мизинец.
Сгибатель мизинца Короткая мышца сгибающая мизинец.
Мышца, отводящая мизинец Отводит мизинец, берет начало от удерживателя сгибателей и лежит прямо под кожей.
Удерживатель сгибателей Тяж из плотной соединительной ткани, расположенный поперечно на передней поверхности запястья и предотвращающий «сморщивание» длинных сухожилий.
Короткий сгибатель большого пальца кисти Сгибает большой палец.
Короткая мышца, отводящая большой палец кисти Отводит большой палец; начинается от ладьевидной кости и кости-трапеции запястья и от удерживателя сгибателей.
Поперечны? Короткий — сгибатель мизинца
Мышца, приводящая мизинец
Мышца, противопоставляющая мизинец
Короткий сгибатель большого пальца кисти (поверхностная головка)
Короткая ладонная мышца
Короткий сгибатель большого пальца кисти (глубокая головка)
Мышца, приводящая большой палец кисти
Мышца, отводящая большой палец кисти
Третья ладонная межкостная мышца
Четвертая тыльная межкостная мышца
Вторая ладонная межкостная мышца
Третья тыльная межкостная мышца
Первая ладонная межкостная мышца
Вторая тыльная межкостная мышца
Мышца, противопоставляющая большой палец кисти
Первая тыльная межкостная мышца
• Мышцу, приводящую большой палец кисти. Мышца, приводящая большой палец, возвращает его к ладони и остальным пальцам. Эта глубоко расположенная мышца начинается двумя головками (между ними проходит лучевая артерия), которые сплетаются в единое сухожилие. Это сухожилие часто содержит сесамовидную кость, которая им полностью окружена и не соединяется с другими костями.
ВОЗВЫШЕНИЕ МИЗИНЦА (ПШОТКНЛР)
Мышцы возвышения мизинца образуют мышечную массу, лежащую между основанием мизинца и запястьем. Взаимодействием этих мышц осуществляется движение мизинца по направлению к большому пальцу, как при складывании кисти пригоршней или, например, при откручивании крышки банки.
< Здесь схематично изображен поперечный разрез через кисть с ладонью, обращенной вверх. Наглядно показано взаиморасположение мышц кисти.
Мышца, противопоставляющая большой палец кисти Противопоставляет большой палец, начинается от удерживателя сгибателей, лежит глубоко под сгибателем и короткой мышцей, отводящей большой палец кисти.
• Мышца, отводящая мизинец. Мышца залегает прямо под кожей, начинается от удерживателя сухожилий и гороховидной кости запястья и прикрепляется на боковой поверхности основной фаланги мизинца. • Сгибатель мизинца. Эта короткая сгибательная мышца проходит вдоль предыдущей, но ближе к центру ладони. Берет начало от удерживателя сгибателей и крюч-ковидной кости запястья, а прикрепляется у основания мизинца. • Мышца, противопоставляющая мизинец. Эта мышца противопоставляет мизинец и лежит под более поверхностно расположенными мышцами гипотенара. • Короткая ладонная мышца. Эта короткая мышца не имеет связей с костями; начинаясь от ладонного апоневроза (слой соединительной ткани на ладонной поверхности кисти), волокна ее разветвляются в коже гипотенара. Ее сокращение вызывает сморщивание кожи ладони, что, вероятно, имеет значение в процессе захвата предметов в руку.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ Ф И З И О Л О Г И Я
Как работают нервные клетки Нервные клетки генерируют нервные импульсы - электрические сигналы, которые распространяются от одного конца клетки к другому. Этот механизм обеспечивает
способность организма взаимодействовать с окружающим миром.
ТАЗДЕ/Г
во, Л И С Т 49
Центральная нервная система человека включает как минимум двести миллиардов нейронов (нервных клеток); каждый из них взаимодействует примерно с тысячей других. Эта сложная система контактов позволяет мозгу воспринимать огромное количество импульсов из окружающей среды и реагировать на них соответствующим образом.
НЕЙРОАНАТОМИЯ Хотя нервные клетки из разных участков нервной системы могут выглядеть совершенно по-разному, состоят они всегда из трех основных частей: дендритов, тела нервной клетки и аксона. • Дендриты (от греческого «ден-дрос», обозначающего «дерево») -это ветвеобразные выросты клеточной мембраны, образующие большую площадь поверхности для взаимодействия с нейро-трансмиттерами, которые высвобождаются другими нейронами. Дендриты трансформируют (конвертируют) эту химическую информацию в электрические импульсы, которые затем поступают в тело нервной клетки. • Большая часть нейрона образована телом нервной клетки, которое, как и большинство клеток тела человека, содержит ядро. Область тела нейрона, называемая аксонным холмиком, собирает все малые нервные импульсы, производимые дендритами, и генерирует соответствующий потенциал действия нервной клетки. • Аксон несет нервные импульсы от тела нервной клетки к синапти-ческим окончаниям - специализированным нервным окончаниям, которые выделяют нейротранс-миттеры для взаимодействия с другими нейронами.
• Хотя нейроны могут значительно отличаться по своей форме, все они состоят из трех основных элементов: дендритов, тела нервной клетки, содержащего ядро, и аксона.
Ядро Содержит 23 пары хромосом нервной клетки.
• Этот нейрон (клетка Пуркинье мозжечка) имеет огромное количество дендритов, что позволяет ей воспринимать информацию от большого числа нервных клеток.
Дендрит Воспринимающая часть нейрона, чувствительная к химическим передатчикам других нейронов.
Тело нервной клетки Как и все клетки организма человека, тело нейрона включает различные органеллы, например митохондрии.
Аксонный холмик Собирает информацию от дендритов и генерирует соответствующий нервный импульс.
Аксон Несет нервные импульсы от тела нервной клетки к синаптическим окончаниям.
i * i
Синаптические окончания Высвобождают ней-ротрансмиттеры (химические передатчики) во внеклеточное пространство.
• В отличие от нейронов большинство клеток тела человека не имеют белковых каналов, которые могут открываться и закрываться под влиянием определенного сигнала.
Химический состав жидкости внутри тела нервной клетки (цитозоля) отличается от состава жидкости, ее окружающей (внеклеточная жидкость).
По сравнению с внеклеточной жидкостью цитозоль содержит меньше положительно заряженных частиц и больше частиц, заряженных отрицательно; это обозначает, что внутриклеточная среда заряжена отрицательно по отношению к внешней среде. Эта разница зарядов по обе стороны клеточной стенки называется мембранным потенциалом и в большинстве клеток составляет около - 70 милливольт (мВ, тысячные доли вольта).
Отличительной особенностью нервных клеток является их способность изменять трансмембранную разность потенциалов и генерировать нервный импульс. Это становится возможным благодаря наличию регулируемых белковых каналов, которые в определенный момент времени пропускают через мембрану электрически заряженные ионы (натрий, калий, кальций и ионы хлора) с последующим изменением мембранного потенциала нейрона. Другие клетки лишены таких белковых каналов, и поэтому их мембранный потенциал остается относительно стабильным.
• Нейроны способны генерировать нервные импульсы благодаря наличию особых каналов, которые реагируют на воздействие химических передатчиков (слева) или изменение заряда (справа).
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ Ф И З И О Л О Г И Я
Как генерируются нервные импульсы Нейроны генерируют нервные импульсы путем изменения заряда по обеим сторонам клеточной мембраны. При торможении этого механизма (например, при охлаждении) продукция импульсов уменьшается.
Нейрон способен генерировать потенциал действия только после соответствующей стимуляции. Нейротрансмиттеры (химические передатчики), высвобождаемые соседними нейронами, вызывают активацию рецепторных белков мембраны дендритов. Это сопровождается вхождением положительно заряженных ионов натрия внутрь клетки, вследствие чего мембранный потенциал повышается.
ДОСТИЖЕНИЕ ПОРОГОВОГО ПОТЕНЦИАЛА Если в клетку проникло количество ионов натрия, достаточное для повышения мембранного потенциала до пороговой величины, открываются следующие потенциал-зависимые белковые каналы, которые пропускают в нейрон еще больше натриевых ионов.
Потенциалы действия не отличаются по амплитуде (то есть они
Т Электроэнцефалограмма регистрирует электрические поля, создаваемые миллиардами потенциалов действия, которые мозг генерирует каждую секунду.
одинаковы по силе). По достижении порогового потенциала мембранный потенциал мгновенно увеличивается до максимального уровня.
Этот механизм можно сравнить с тем, что происходит при смывании воды в унитазе. Для открытия заслонки, закрывающей отверстие в бачке, необходимо с определенной силой надавить на рычаг. После того как вода начала выливаться в унитаз, остановить опорожнение бачка уже невозможно.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОТЕНЦИАЛА ДЕЙСТВИЯ
Когда мембранный потенциал достигает своего максимума, натриевые каналы закрываются, а другие каналы, проницаемые для ионов калия, открываются в ответ на высокий мембранный потенциал (калиевые каналы открываются только при высоком напряжении). Положительно заряженные ионы калия покидают клетку, возвращая мембранный потенциал обратно к исходному значению.
+ + + + + + +
Некоторые нейротрансмиттеры открывают
натриевые каналы в мембранах дендритов, обеспечивая проникновение ионов натрия внутрь клетки.
Когда напряжение достигает порогового значения,
потенциал-зависимые натриевые каналы открываются, пропуская еще большее количество натриевых ионов внутрь клетки.
+40
-70
Время (мс
1
+ + +
w + + + + + + н
W X шш ж , 1 Щ; ШШ го i и ' win Ж [ ill
Каждый аксон проводит нервный импульс с определенной скоростью. Скорость передачи импульсов различными нейронами варьирует в широких пределах.
ДИАМЕТР НЕРВА Скорость проведения нервного импульса может колебаться от 0,5 до 120 м/с. Это зависит от диаметра нервного волокна (нервы большего диаметра передают импульсы быстрее, чем нервы меньшего диаметра), а также от степени обособленности нерва е тканях: максимальная скорость проведения отмечается у нервов, заключенных в жировое изолирующее вещество, называемое миелином.
О
Натриевые каналы закрываются, а калиевые каналы
открываются, выпуская положительные ионы калия из клетки; оба эти механизма приводят к снижению напряжения.
Скорость нервных импульсов ЭФФЕКТ ТЕМПЕРАТУРЫ
•Может иметь место инактивация как натриевых,
так и калиевых каналов -в этот момент нейрон находится в фазе покоя, потенциал действия не возникает.
Кроме того, на скорость передачи нервного импульса в определенной степени влияет температура. Например, прикладывание пакета со льдом при растяжении голеносто-па снижает болевые ощущения вследствие снижения количества потенциалов действия, распространяющихся по нервам в центральную нервную систему.
• Прикладывание пакета со льдом к травмированному голеностопу уменьшает болевые ощущения за счет замедления распространения нервных импульсов.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ И Н Д Е К С Б О Л Е З Н Е Й
Карцинома поджелудочной железы
ЛИСТ 25
Симптомы Карцинома (рак) поджелудочной железы более распространена в западных странах. Заболевание крайне трудно диагностировать и лечить, поскольку орган располагается в глубине верхнего отдела брюшной полости позади желудка. Поджелудочная железа выполняет несколько важных функций, включая продукцию панкреатического сока и некоторых гормонов.
Панкреатический сок содержит ферменты, участвующие в переваривании пищи. Он выделяется в проток поджелудочной железы, который соединяется с общим желчным протоком, открывающимся в верхней части тонкого кишечника (в двенадцатиперстную кишку). В просвет кишки через этот проток поступает как сок поджелудочной железы, так и желчь из обоих желчных протоков печени и из желчного пузыря.
К гормонам, продуцируемым поджелудочной железой, относятся инсулин и глюкагон. Они выбрасываются непосредственно в кровоток и регулируют уровень сахара в крови.
ПРИЗНАКИ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ' Ноли н животе. • Боли в спине, часто усиливающиеся в ночное время. • Желтуха. • Зуд (типичен для желтушных пациентов). I 11оторн аппетита. • Похудание. • Плохое самочувствие.
• Частым симптомом рака поджелудочной железы является желтуха. Возникает она за счет накопления в крови желчного пигмента билирубина и проявляется пожелтением кожных покровов и белков глаз.
• Рвота. • Жирный стул (стеаторея -испражнения бледного цвета, объемистые и с отвратительным запахом). • Нарушение пищеварения. • Диабетические симптомы, такие как жажда и выделение большого количества мочи.
Диагностируют рак поджелудочной железы обычно
• Обнаружение желчных пигментов в моче может свидетельствовать о карциноме поджелудочной железы. Опухоль может препятствовать отхож-дению желчи из печени с развитием желтухи.
на запущенных стадиях, так как симптомы часто неспецифичны и могут имитировать другие состояния, например синдром раздраженного кишечника. К моменту установления диагноза опухоль зачастую уже прорастает окружающие структуры - печень, желудок, кишечник, легкие и лимфатические узлы.
Причины
Фактором риска рака поджелудочной железы считается длительное воздействие промышленных загрязнителей. Курение еще больше увеличивает риск.
Точная причина возникновения рака поджелудочной железы неизвестна, однако считается, что на развитие заболевания оказывают влияние следующие факторы риска: • Курение (удваивает риск). • Хроническое воспаление поджелудочной железы (хронический панкреатит). • Сахарный диабет, особенно у пожилых людей. • Воздействие промышленных загрязнителей и ДДТ (инсектицид). • Частичное удаление желудка (частичная гастрэктомия).
• Здесь показана часть желудка, удаленная по поводу язвенной болезни. Этот тип вмешательства является фактором риска развития карциномы поджелудочной железы.
Заболеваемость Рак поджелудочной железы занимает по распространенности пятое место среди злокачественных опухолей, и заболеваемость постоянно увеличивается. В молодом возрасте эта опухоль чаще встречается у мужчин, чем у женщин, позже эта разница стирается.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ И Н Д Е К С Б О Л Е З Н Е Й
Диагностика
я о За * *< to о X X о л> W
При обследовании пациентов с подозрением на опухоль поджелудочной железы врач часто обнаруживает у пациента пожелтение кожных покровов и слизистых оболочек, увеличение печени и желчного пузыря (пальпируется под краем правой реберной дуги). Последний симптом может свидетельствовать как об опухоли, сдавливающей выводные желчные протоки, так и о камнях в желчном пузыре. Ход обследования включает: • Анализ крови для определения функции печени (печеночные функциональные тесты). • Ультразвуковое сканирование -используется для выявления опухоли, а также для контроля подведения иглы в процессе биопсии.
• КТ (компьютерная томография) и/или МРТ (магнитно-резонансная томография) - предоставляют цифровое изображение внутренних органов брюшной полости. • Эндоскопические методы -обеспечивают непосредственный обзор внутренней стенки тонкой кишки. • ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатогра-фия) - исследование, при котором гибкая трубка проводится через рот и желудок в тонкую кишку, после чего в общий желчный проток вводится контрастное вещество для выявления обструкции. • Лапароскопия - введение лапароскопа в брюшную полость через маленький разрез брюшной стенки с возможностью взятия биопсии.
J
i А
< Для оценки функции печени определяют содержание специфических химических веществ в крови. На основании анализа крови можно предположить блокаду оттока желчи из печени.
• Одним из методов диагностики рака поджелудочной железы является лапароскопия. В брюшную полость вводят специальную трубку, с помощью которой можно провести биопсию.
Лечение
Лечение рака поджелудочной железы зависит от возраста больного и общего состояния здоровья, размера опухоли и степени ее распространения.
ХИРУРГИЯ Небольшие опухоли, исходящие из ткани поджелудочной железы, м о т oi.iii. вылечены путем удаления целого или части органа. При радикальной операции могут быть удалены часть тонкой кишки и желудка, желчный проток, желчный пузырь, селезенка
и лимфатические узлы, прилежащие к области поражения. Это крайне тяжелое вмешательство, смертность после которого остается высокой, хотя и значительно снизилась в последние годы благодаря совершенствованию анестезиологических и хирургических технологий.
При неоперабельных опухолях лечение направлено, скорее, на облегчение симптомов. Если опухоль сдавливает общий желчный проток, может быть проведена паллиативная операция
• При неоперабельности опухоли и обструкции желчного протока возможно установление металлического стента для восстановления пассажа желчи. Эта манипуляция, однако, только облегчает симптомы заболевания.
по восстановлению его просвета путем установки металлического проводника (стента) в ходе ЭРХПГ. В результате этой манипуляции у пациента наблюдается облегчение зуда и уменьшение желтухи.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Для уничтожения раковых клеток и уменьшения опухолевой массы применяется радиотерапия и химиотерапия, однако их воздействие имеет, скорее, паллиативный, нежели лечебный характер. Неотъемлемой частью лечебного процесса являются мощные обезболивающие средства, например длительно действующие перо-рал ьные препараты морфия; могут применяться особые технологии подачи лекарства в импульсном режиме.
< Наилучшим способом лечения является хирургическое удаление опухоли. Успешность данной операции в последние годы несколько улучшилась.
Прогноз Прогноз при карциноме поджелудочной железы крайне неблагоприятен, так как примерно у 80% больных к моменту диагностики опухоль уже распространена в лимфатические узлы.
ВЫЖИВАЕМОСТЬ Лишь 2% пациентов с раком поджелудочной железы переживают пятилетний рубеж, больные с неоперабельной опухолью погибают в среднем через 9 недель после установления диагноза. Если опухоль удалена, прогноз улучшается примерно на 10%.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ И Н Д Е К С Б О Л Е З Н Е Й
Тугоухость ЛИСТ 47
Причины и симптомы Тугоухость, которая может быть врожденной или приобретенной, -это частичная или полная потеря слуха одним или обоими ушами. Состояние может возникнуть в результате патологии любого элемента сложного механизма, который мы называем слухом. Известны две основные разновидности тугоухости: кондуктивная и нейросенсорная.
КОНДУКТИВНАЯ ТУГОУХОСТЬ
Кондуктивная тугоухость развивается вследствие нарушения проведения звуковых волн от наружного уха к внутреннему. Причин может быть несколько: • Обструкция - закупорка ушной серой, воспаление выстилки уха или скопление в нем отделяемого (например, при наружном отите). • Перфорация барабанной перепонки - в результате воздействия инфекции, травмы или, редко, при резких перепадах атмосферного давления. • Патология слуховых косточек среднего уха.
• Выпот в ухе (экссудативный отит) у детей, а также респираторные инфекции и травма уха у взрослых.
НЕЙРОСЕНСОРНАЯ ТУГОУХОСТЬ
Нейросенсорная тугоухость возникает при поражении структур уха с нарушением передачи нервных импульсов от внутреннего уха в мозг. Существует три основные формы заболевания: • Билатеральная (двусторонняя) прогрессирующая - обычно результат дегенеративных изменений в старческом возрасте. • Монолатеральная (односторонняя) прогрессирующая развивается при акустической невроме, болезни Меньера и сифилисе. • Внезапная.
Причинами нейросенсорной тугоухости также могут быть воздействие лекарств, интенсивного шума или давления. Для определения варианта тугоухости и способа лечения необходимо тщательное обследование.
Диагностика Для диагностики тугоухости применяют целый ряд тестов. • Проверка остроты слуха - повторение пациентом слов, произнесенных шепотом с определенного
• Это устройство, предназначенное для определения нарушений слуха, издает звуки различной высоты и громкости. Пациент отмечает слышимые им звуки.
расстояния; выявляет грубое нарушение слуха. • Тесты с использованием камертона - проводятся для дифференциальной диагностики кондуктивной и нейросенсорной тугоухости при одностороннем снижении слуха. • Тональная аудиометрия - непосредственно в каждое ухо пациента через специальные наушники подаются звуки различной громкости и частоты; этот метод позволяет точно определить степень снижения слуха на каждой стороне. • Тимпанометрия - регистрация движений барабанной перепонки при разном атмосферном давлении, помогает выявить дисфункцию слуховой (евстахиевой) трубы. • МРТ-сканирование - проводится с целью исключения акустической невромы у пациента с односторонней нейросенсорной тугоухостью.
Л На данном снимке у пациента определяется наружный отит - инфекция, поражающая наружное ухо и наружный слуховой проход. Наружный отит может быть причиной кондуктивной тугоухости.
• Доктор осматривает ухо пациентки с помощью отоскопа. Это устройство может использоваться для идентификации причины транзиторной (временной) тугоухости.
Диагностика нейросенсорной тугоухости При обследовании пациента с монолатеральной тугоухостью врач использует вибрирующий (звучащий) камертон, с помощью которого он сравнивает слух пациента при проведении звука через воздух и через кость.
• Ножку звучащего камертона прикладывают позади уха к сосцевидному отростку височной кости. Этот тест служит для определения костной проводимости.
• Затем камертон помещают перед входом в ушную раковину для регистрации воздушной проводимости.
А При нормальном слухе звучание камертона ощущается пациентом громче при воздушной проводимости, чем при костной.
• При снижении слуха на одной стороне звучание камертона воспринимается пациентом громче при костной проводимости, чем при воздушной.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ И Н Д Е К С Б О Л Е З Н Е Й
3 о X о о н
Тактика лечения Для лечения кондуктивной тугоухо-сги применяют следующие методы: • Удаление серной пробки. • Стапедэктомия (удаление стремени) при отосклерозе. • Мирингопластика - восстановление целостности барабанной перепонки. • Пластика слуховых косточек -коррекция нарушений в цепи слуховых косточек среднего уха. • Миринготомия - рассечение барабанной перепонки для удаления выпота при среднем отите или для установки ушного шунта.
СЛУХОПРОТЕЗИРОВАНИЕ На сегодняшний день имеется широкий ассортимент слуховых аппаратов, как заушных, так и внутриушных. Благодаря современным технологиям эти приспособления стали миниатюрными, более эффективными и косметически привлекательными. Для того чтобы слуховой аппарат был пригоден для распознавания речи, он должен позволять
пациенту различать хотя бы половину слов собеседника.
У некоторых пациентов усиленные аппаратом звуки из-за патологии улитки внутреннего уха становятся невыносимыми, что пребует дальнейших мероприятий по подбору слухового протеза. При двусторонней тугоухости предпочтительна установка слухового аппарата в лучше слышащее ухо.
У части больных наиболее эффективным методом лечения оказывается установка аппарата костной проводимости, особенно имплантируемых моделей, которые хирургическим путем фиксируются в височной кости.
Как у взрослых, так и у детей могут применяться кохлеарные (улитковые) имплантаты - электронные приспособления, которые стимулируют уцелевшие элементы слухового нерва у пациентов с глубокой двусторонней тугоухостью. При сохранении малейшей способности слышать больных обучают технике чтения по губам.
Тугоухость у д е т е й
Тугоухость у детей может быть врожденной и приобретенной. Врожденная тугоухость обычно нейросенсор-ного типа. На ее возникновение оказывают влияние генетические факторы, инфекции или прием некоторых лекарств матерью, родовая травма, асфиксия или гемолитическая болезнь новорожденных. Частой причиной кондуктивной тугоухости у детей является экссудативный отит.
СКРИНИНГ В задачи скрининга входит распознавание тугоухости у ребенка до 6 месяцев, то есть до того, как способность научиться воспринимать речь будет необратимо утрачена. При подозрении
на тугоухость ход обследования отличается в зависимости от возраста ребенка: • До 6 месяцев - оценка реакции малыша на кратковременное воздействие громких звуков; позднее -определение способности ребенка слышать человеческий голос и звуки погремушек. • В возрасте от одного до двух лет наилучшим методом считается тест шепотной речи.
• Для диагностики нарушений слуха у новорожденных применяют аппарат отоакустической эмиссии, с помощью которого регистрируют способность внутреннего уха воспринимать звуковые колебания.
А Слуховые аппараты служат для усиления звуковых волн, воспринимаемых ухом. Это устройство располагается позади уха, а в наружный слуховой проход вводится усилитель звука - маленький динамик. •4 Кохлеарный имплантат включает приемное устройство и электрод. Последний устанавливается во внутреннее ухо и выполняет функцию передачи импульсов в головной мозг.
< Детям, страдающим тугоухостью, рекомендуют по возможности посещать обычную школу. Слуховой аппарат помогает им не отставать от сверстников.
Ш При тяжелом нарушении слуха у трехлетнего ребенка следует провести комплексное обследование с применением специализированных технологий.
При выявлении патологии органа слуха ребенка направляют в лор-клинику, где с маленьким пациентом проводят тренировки слуха, устанавливают при необходимости слуховой аппарат и назначают специализированную программу образования. Существуют особые учебные учреждения для слабослышащих детей. Однако около половины глухих детей способны посещать обычную школу.
• Слуховой аппарат способен изменять громкость и частоту звука с целью максимального улучшения способности пациента слышать.
Заболеваемость и профилактика
Во всем мире сейчас насчитывается более 500 млн людей, страдающих тугоухостью. И тенденция такова, что их число постоянно растет: по прогнозам специалистов, в 2015 году людей со сниженным слухом будет уже более 700 млн. Согласно приблизительным расчетам Всемирной организациии здравоохранения, в России к 2001 году насчитывалось более 1 млн детей и подростков с нарушением слуха. Ежегодно один из тысячи младенцев рождается глухим. Еще двое из этой тысячи теряют слух в течение первого года жизни.
Многие формы приобретенной глухоты можно предупредить или вылечить.
Соблюдение гигиены труда и отдыха, профилактика детского травматизма, своевременное, правильное и грамотное лечение инфекций снижают риск потери слуха у людей. Иногда эффективным оказывается лекарственное или хирургическое лечение.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ
лллллшышлшжлл РАЗДЕЛ
8 4 ESWL ДУВЛТ - дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Этот лечебный метод предусматривает использование ударных волн для дробления камней в почках и желчном пузыре.
ETHANOL Этанол - химическое название этилового спирта.
ETHER Эфир (этиловый эфир) - легко-испаряющаяся жидкость, прежде использовавшаяся в качестве анестетика. В настоящее время вместо эфира применяют более безопасные средства.
ETHICAL COMMITTEE Этический комитет - организация, отвечающая за соблюдение этических норм при проведении научного исследования. В задачи комитета входит контроль за ходом исследования, защита объектов исследования от потенциального вреда и сохранение их прав, работа с общественностью.
Штат этического комитета включает врачебный, сестринский персонал и других специалистов, а также сотрудников, которые проверяют каждый элемент нового научного исследования, касающегося человека, на соответствие моральным и этическим принципам общества. Комитет несет полную ответственность за тщательное наблюдение и контроль хода исследования, которое должно проводиться при полном информированном согласии его участников.
ETHICS Этика - наука о моральных аспектах жизни общества. Медицинская этика регламентирует нормы поведения медицинского персонала по отношению к пациентам.
ETHINYLOESTRADIOL Этинилэстрадиол - синтетический женский половой гормон эстрогенного действия, назначаемый для лечения симптомов менопаузы и нарушений менструального цикла.
ETHISTERONE Этистерон - синтетический женский половой гормон проге-стагенного действия, часто комбинируемый с эстрогенными препаратами для лечения нарушений менструального цикла.
ETHMOID BONE Решетчатая кость - кость черепа, разделяющая носовую полость и оболочки мозга. Часть кости, образующая крышу носовой полости (продырявленная пластинка), пронизана многочисленными отверстиями, через которые проходят нервы, воспринимающие запахи (обонятельные нервы).
ETHNOLOGY Этнология - наука, изучающая различные человеческие расы в их культурном и социальном многообразии, а также занимается медицинскими проблемами, связанными с особенностями образа жизни той или иной этнической группы.
ETHYLENE Этилен - бесцветный, легковоспламеняющийся газ, применяющийся в качестве ингаляционного анестетика. Эффект развивается быстро, после вдыхания у пациентов возможно развитие тошноты и рвоты.
EU-Эу- - префикс, обозначающий соответствие норме; например,
Т На этой микрофотографии в псевдоцветах показан полный набор хромосом женщины. Здесь имеет место эуплои-дия, то есть нормальное количество хромосом.
•4 Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ) применяется для разрушения камней мочевыделительной системы. Более старые аппараты для ДУВЛТ включают водяную баню.
термином «эукразия» называют хорошее состояние здоровья и физическое самочувствие.
EUCALYPTOL Эвкалиптол - сильнопахнущее испаряющееся масло, часто используемое для ингаляций при боли в горле. Масло получают из листьев австралийского эвкалиптового дерева, которое сейчас можно встретить по всему миру.
EUCHROMATIN Эухроматин - хромосомный материал, хорошо адсорбирующий определенные клеточные красители, добавляемые в процессе митоза для идентификации основных генов.
EUGENICS Евгеника - учение о здоровье человека с позиций генетики. Задачей науки является выявление и, по возможности, предупреждение генетического заболевания.
EUMENORRHOEA Эуменорея - термин, описывающий нормальный регулярный менструальный цикл.
EUPEPSIA Эупепсия - редко употребляемый термин, обозначающий нормальное функционирование пищеварительной системы или отсутствие специфических дигестивных симптомов.
EUPHORIA Эйфория - состояние бодрости, жизнерадостности и оптимизма. Чрезвычайная степень эйфории характерна для мании.
EUPLASTIC Эупластический - термин, описывающий любую ткань, быстро восстанавливающуюся после повреждения. Эупластической раной называют легкозажива-ющую рану.
EUPLOIDY Эуплоидия - термин, употребляемый в клеточной биологии для определения полного набора хромосом в каждой клетке.
EUSTACHIAN TUBE Евстахиева (слуховая) труба -проход, обеспечивающий сообщение ротоглотки с полостью среднего уха. Слуховые трубы служат для выравнивания давления между пространством за барабанной перепонкой и внешней средой, они имеют длину около 38 мм
ЛИСТ 59 и широко открываются при глотании. При закупорке труб возникает весьма неприятное ощущение, похожее на то, которое мы испытываем во время авиаперелета, поскольку выравнивание давления становится невозможным. Для облегчения этого состояния помогает регулярное использование назального противоотечного спрея.
ш . ш
• Эвкалиптол получают путем прессования листьев эвкалиптового дерева. Пары этого сильнопахнущего масла при вдыхании облегчают симптомы простуды.
EUTHANASIA Эвтаназия - метод добровольного умерщвления безнадежно больных и тяжело страдающих пациентов. Проблема эвтаназии вызывает горячие споры по поводу этической, медицинской и юридической стороны дела. В настоящее время сознательное прекращение жизни тяжелобольных разрешено лишь в некоторых странах мира. Добровольная эвтаназия предусматривает соответствующим образом оформленное заявление неизлечимо больного пациента о принятии мер по его умерщвлению, при пассивной эвтаназии просто прекращают лечение.
EUTHYROID Эутиреоидный - термин, обозначающий нормальную, то есть не повышенную и не пониженную, функцию щитовидной железы. При пограничных значениях функциональных тестов щитовидной железы врач всегда определяет состояние пациента на основании комплексной оценки клинических симптомов и объективных признаков, даже если анализы предполагают наличие гипо-или гиперфункции железы.
EVACUATOR Эвакуатор - хирургический инструмент, использующийся для удаления жидкости или фрагментов тканей из полостей организма. Может применяться для отсасывания остатков ткани после выскабливания полости матки или при операциях на мочевом пузыре по поводу мочекаменной болезни.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ О Р Г А Н И З М
EVAGINATION Вырост, выпячивание органа или его части через естественное наружное отверстие. Примерами такого состояния являются выпадение матки через влагалище или прямой кишки через анальное отверстие.
EVENTRATION Эвентрация 1. Аномальная элевация (высокое расположение) диафрагмы вследствие ее врожденной слабости, обычно определяется на рентгенограмме грудной клетки. 2. Выпячивание петель кишечника через врожденное аномальное отверстие в брюшной стенке.
EVENT SAMPLING Событийный образец поведения - психологический метод распознавания определенного типа поведения индивида с целью дальнейшей его модификации, а также наблюдения за успешностью этого процесса.
EVERSION Эверсия - выворот. Например, эверсия стопы - отклонение стопы от центрального положения кнаружи. Это нормальное переходное положение стопы, которое, однако, может быть патологическим вследствие перелома или врожденной аномалии.
EVISCERATION Эвисцерация 1. Удаление части содержимого брюшной полости. 2. Выпадение органа через незажившую хирургическую рану. 3. Удаление содержимого глазного яблока.
EWING'S SARCOMA Саркома Эвинга - редкое злокачественное заболевание,встречающееся у детей и молодых людей. Обычно поражает конечности или тазовые кости и быстро распространяется на другие кости или в легкие. С применением современных технологий радиолечения и химиотерапии прогноз заболевания несколько улучшился.
ЕХ-Экс-/экз- - префикс, обозначающий «внешний», «наружный». Например, экзокринная железа -это железа, секрет которой выделяется на поверхность слизистой оболочки.
EXANTHEM Экзантема - характерная кожная сыпь, наблюдаемая при инфекционных заболеваниях, таких как краснуха или корь.
EXCAVATOR Экскаватор - хирургический инструмент, подобный ложке или кюретке, используемый для выскабливания патологической
• Эвентрация обозначает выпадение петель кишечника через дефект в брюшной стенке, который мог образоваться в результате нарушения развития или внутриутробной травмы плода.
ткани, которая затем, как правило, направляется на гистологическое исследование.
Стоматологический инструмент для удаления распавшегося дентина из зуба.
EXCHANGE TRANSFUSION Заменное переливание крови -метод лечения желтухи при гемолитической болезни новорожденных - состоянии, развивающемся в результате резус-несовместимости матери и плода. Кровь больного желтухой ребенка полностью замещается здоровой кровью (которая должна быть совместима с материнской группой крови) с помощью трехпросветной системы, устанавливаемой в пупочную вену. Эта трудоемкая процедура может спасти жизнь новорожденного.
EXCIMER LASER Эксимерный лазер - лазер, применяемый для удаления тонкого слоя ткани роговицы с целью коррекции миопии (близорукости). Управляемая компьютером операция имеет хороший терапевтический эффект, хотя некоторые офтальмологи выражают сомнения по поводу отдаленных результатов лечения.
EXCIPIENT Вспомогательное вещество -любое инертное вещество, добавляемое к активному компоненту лекарственного средства для облегчения его употребления. Вспомогательное вещество не должно оказывать какого-либо воздействия на организм.
EXCISE Эксцизия - хирургическое иссечение ткани, опухоли или органа (см. также «Ампутация»).
EXCITATION Возбуждение - нейрофизиологический термин, используемый
для описания возникновения импульса в нервном волокне или мышечной клетке. В процессе возбуждения происходит деполяризация мембраны с развитием потенциала действия.
EXCORIATION Экскориация - разрушение поверхности кожи или слизистой оболочки в результате расчесывания, расцарапывания или воздействия химических веществ. Часто наблюдается у больных, страдающих кожным зудом, а также при тяжелой экземе и чесотке.
EXCRESCENCE Любое патологическое разрастание на поверхности тела, например бородавки.
А Примером патологических выростов на поверхности кожи являются разного рода бородавки. Они представляют собой грубое разрастание кожи, вызванное воздействием вируса; могут исчезать спонтанно.
EXCRETION Экскреция - выведение продуктов метаболизма из организма, главным образом почками. Вода, соли и некоторое количество мочевины выводятся через кожу; с выдохом через легкие выделяются влага и углекислый газ. Иногда термин также употребляется в отношении дефекации.
EXENTERATION Экзентерация - обширное оперативное вмешательство при злокачественных опухолях глаза. В ходе операции производят удаление всего содержимого глазницы с сохранением ее костных стенок, которые закрываются фрагментами кожи.
EXERCISE Упражнения, физическая активность крайне важны для поддержания здоровья. Упражнения могут быть активными (выполняются самостоятельно) и пассивными (с помощью физиотерапевта). Физическая нагрузка помогает контролировать массу тела и тренирует сердечную мышцу. Недостаток упражнений может вести к ухудшению состояния здоровья и ожирению.
EXFOLIATION Эксфолиация - отслоение наружного слоя ткани, например отшелушивание поверхностных слоев кожи или расслоение отмершей кости. Термином «эксфолиация» также обозначают нормальный процесс выпадения молочных зубов.
EXHALATION Экспирация - процесс выдыхания воздуха из легких.
• Небольшого размера базальноклеточные карциномы (рак кожи) подвергаются эксцизии с последующим гистологическим анализом. При этом иссекаются и ткани, окружающие опухоль.