Упражнение N2A Изгаряния - видове, определяне ... · 2013-02-28 · Горещи твърди тела – ограничени, но дълбоки,

Тракийски университет – Медицински факултет гр. Стара Загора Катедра Хирургия, неврохирургия и урология

Упражнение N2 – Обща и оперативна хирургия. Летен семестър ТЕМА: Изгаряния - видове, определяне степента на изгарянето. Принципи на лечение във фазата на термичен шок. Д-р Галин ГАНЧЕВ

Copyright Dr. Galin GANCHEV e-mail: [email protected] 28 February 2013 / 10:57:57 PM http://galinganchev.blogspot.com http://drgalinganchevsurg.wordpress.com

1

Анотация на упражнението: Запознаване с етио-патогенетичните особености на термичната травма и термичния шок. Определяне тежестта на изгаряне и изготвяне на терапевтичен план във фазата на термичен шок.

Класификация на термичната травма: I. От висока температура: Hyperthermia – прегряване; Thermoplegia - топлинен удар; Insolatio – слънчев удар; Combustio – изгаряне; Аmbustio – попарване; С-м на Ombredan; II. От ниска температура: Hypothrmia – общо охлаждане; Congelatio – измръзване;

Етиология: Пламъкови – дълбоки и обширни. Горящите дрехи са суперпониран термичен агент; Горещи течности – обширни. Тук дрехите имат предпазно значение, поради поемане на част от изходната температура, ако слад това веднага се съблечат; Горещи твърди тела – ограничени, но дълбоки, със засягане на подлежащите тъкани; Горещи газове и пари под налягане – допълнителен елемент е баротравмата и удърната вълна. Често засягане на дихателните пътища;

Патогенеза:

Прагова температура – 41 – 45 градуса – предизвиква минимално повишение на съдовата пропускливост; * ранна пропускливост – няколко минути след изгарянето ранен оток на тъканите; * късна пропускливост – след първия час късен оток на тъканите; Критична температура – минималната по продължителност на действие температура, предизвикваща пълна некроза на тъканите. 60-70 градуса предизвикват коагулация на всички видове белтъци; Първична некроза – получава се в момента на изгарянето под действие на критичната температура; Вторична некроза – в следствие на скритите поражения; Биологичен тест – към 15 ден отхвърляне на некротизиралите тъкани;

Упражнение N2A Изгаряния - видове, определяне степента на изгарянето. Принципи на лечение във фазата на термичен шок. Д-р Галин ГАНЧЕВ




2

Фактори определящи тежестта на изгарянето:

Площ; Дълбочина; Възраст на пострадалия; Придружаващи заболявания;

I. Методи за определяне на площта на изгаряне: Метод на девятките предложен от A. Wallace (1851 г.): глава и шия – 9% всеки горен крайник – 9% гърди – 2 х 9% гръб – 2 х 9% всяко бедро – 9% подбедрица и ходило – 9% полови органи – 1% Метод на дланта – площта на воларната част на ръката и пръстите е 1-1,2% от телесната повърхност. Мислено се определя колко длани на пациента се събират върху изгорената повърхност.

Общата телесна площ се приема за 100%; При деца поради пропорционални различия в съотношението на главата и крайниците се използват таблици:

Пропорционално съотношение на различните части на тялото при децата в различните възрастови групи

Част на тялото Възраст в години Новородени 1 5 10 15

Глава 19 17 13 11 9 Врат 2 2 2 2 2 Гърди 13 13 13 13 13 Гръб 13 13 13 13 13 2 мишници 8 8 8 8 8 2 предмишници 6 6 6 6 6 2 длани 5 5 5 5 5 Външни генитали 1 1 1 1 1 Седалище 5 5 5 5 5 2 бедра 11 13 16 17 18 2 подбедрици 10 10 11 12 13 2 стъпала 7 7 7 7 7

Други методи: Метод на милиметровата хартия, Схема на за възрастни на S. Berkov, Схема за деца на C. Lund и C. Browder Определянето на площа на изгарянето е субективно, но ако се извърши правилно или отделните методи се съчетаят, може да се определи с голяма точност. Грешка повече от 5% е недопустима. За тежки изгаряния се приемат: Възрастни над 10%

Деца над 5% N.B. Лицата с тежки изгаряния задължително се хоспитализират, поради очакващ се или наличен термичен шок.

На хоспитализация подлежат и изгарянията в областта на лицето поради засягане на дихателните пътища и опасност от белодробен оток.




3

II. Определяне на дълбочината на изгаряне: Kласификация на Вишневски-Шрайбер-Вилявин: I степен – combustio erythematosa – хиперемия и оток на кожата II степен – combustio bullosa – образуване на мехури; III степен – combustio escharotica: IIIA степен – некроза на целия епидермис и части от дермата, като остават запазени островчета от дермата, от които започва епителизацията на раните IIIB степен – тотална некроза на цялата кожа IV степен – combustio necrotica - некроза и на подлежащите тъкани; Д. Ранев определя като V степен цялостното овъглявяне на крайника – карбонизация; Kласификация на Световната асоциация по изгаряне (ISBI): От 1995г. у нас за определяне дълбочината на изгарянията се прилага тристепенната класификация на Световната асоциация по изгаряне (ISBI). При нея степените на изгаряне се определят в зависимост от засягането на слоевете на кожата - епидермис, дерма, субдерма. I степен – Епидермални изгаряния – еритема, добро капилярно пълнене, хипералгезия. Засягат епидермиса, чувствителни са на допир и доста болезнени. Оздравяват за няколко дни с трицевидно лющене на епидермиса, лека пигментация и без белези. II степен – Дермални изгаряния – проявяват се със засягане на дермата в различна дълбочина. Те биват: II А степен – повърхностни дермални изгаряния – образуване на мехури, подлежащата дерма е червена, добро капилярно пълнене, хипералгезия. Оздравяват спонтанно за 7-10 дни; II В степен – дълбоки дермални изгаряния – образуване на мехури, подлежащата кожа е бяла, няма капилярно пълнене, хипо- и аналгезия). Оздравяват трудно и некачествено за срок от 2-3 седмици. III степен – Субдермални изгаряния – бяла, кафява или черна рана, няма капилярно пълнене, аналгезия Кожата е унищожена в цялата є дебелина, като е засегната и субдермата. Може да са увредени и намиращи се под дермата структури - мастна тъкан, мускули, сухожилия, кости, стави. Дълбоките дермални изгаряния (II В степен) и субдермалните изгаряния (III степен) се наричат дълбоки изгаряния. Те оздравяват след оперативно лечение. Дълбоките изгаряния – ІІІВ и ІV ст.отават дълбоки белези.




4




5

Конструиране на диагнозата при изгаряне: Диагноза: Площ: Дълбочина: Локализация: Combustio 20% gr. I – IIA-B – III Regio: thoracis, dorsi, abdominis,

extremitates inferiores utreusque… Dg.: Combustio 20% gr. I-IIA regio thoracis et dorsi. Патологоанатомия: I и II степен се характеризират с развитие на серозно възпаление; III и IV степен се характеризират с развитието на коагулационна некроза, суха гангрена и тромбоза на съдовете с развитие на гнойно демаркационно възпаление; Наблюдават се още: Кърлингови язви по стомаха и червата, водещи до тежки кръвоизливи и перитонит; Оток и хиперемия на мозъка и серозните обвивки; Оток и възпалителни изменения в белия дроб и др.; Клиника на термичната травма: Поради полиорганното засягане е уместно да се говори за комбусционна болест. Тя протича в следните

фази: I. Фаза на термичния шок – от момента на травмата до 72h. II. Фаза на токсикоинфекция – от 3 до 15-20 ден; III. Фаза на възстановяване – от 15 до 28 ден; IV. Фаза на раневата кахексия – след 28 ден. Незадължителна – резвива се само при обширни изгаряния III – IV степен; Тя може да бъде компенсирана и декомпенсирана; V. Фаза на последствията от изгарянето – хипертрофичен цикатрикс и келоид;

Фаза на термичния шок:

Развива се при изгаряния над 15% за възрастни и над 10% - деца - Плазморагия, която продължава до 30-38 часа и може да достигне до 50% хиповолемия - Освен плазма се губят и еритроцити до 40%, соли и белтъци; - Нарушава се съотношението плазма/форменни елементи хемоконцентрация образуване на тромби в капилярите = sluch феномен нарушаване на микроциркулацията тъканна хипоперфузия с олиго-/анурия; - Болка + намален обем на плазмата+хемоконцентрация+след второто денонощие токсини от белтъчния разпад вазоконстрикция централизация на кръвообръщението; - Метаболитни нарушения; Tоксична теория – от некротизиралите тъкани се отделят токсични и биологично-активни в-ва интоксикация; Неврогенна теория – силна болка превъзбуждане на ЦНС надпределно задържане; Хемодинамична теория – плазморагия хиповолемия + sluch феномен; Клинична картина на термичния шок: Съзнание – запазено в началото, неспокойствие, еуфория, треперене, повръщане, жажда; Сърдечно-съдова система: Формула на Buchi 1964г. RR = СМО . ПСС

СМО = УО . СЧ * Артериалното кръвно налягане (АКН) е функция на минутния обем на сърцето (МОС) и периферното съдово съпротивление (ПСС). Минутният обем на сърцето (МОС) е произведение на ударният обем (УО) и сърдечната честота (СЧ). Периферното съдово съпротивление (ПСС) се определя от тонуса на периферните артериални съдове. Ударният обем (УО) е количеството кръв, което камерата изхвърля при една своя контракция и е около 70 ml. Той се определя от: Преднатоварване на камерите – това е крайното диастолично налягане в камерата и зависи от обема на циркулиращата кръв, венозния съдов тонус и помпената функция на сърцето. Оценка за преднатоварването на дясната камера се дава с централното венозно налягане (ЦВН), а на лявата със заклиненото налягане в белодробните капиляри (ПКН). Следнатоварване – това е крайното систолично налягане в камерите на сърцето и зависи от съпротивлението на периферната съдова система, пропускливостта на клапния апарат и аортния импеданс. Контрактилитет – способността на миокардния мускул благодарение на приплъзването на актин-миозиновите мостчета да се свива ефективно и да изпомпва определено количество кръв в артериите. Оценка на контрактилитета може да се направи по систоличното кръвно налягане (САН).




6

Синергизъм на контракциите – определя се от синхронното съкращаване на отделените влакна на сърдечния мускул. При тежки ритъмни нарушения не едновременното съкращение определя и неефективността на помпената функция на сърцето. Разтегливост (къмплайанс) на сърцето – променената еластичност на сърдечния мускул не дава възможност за ефективното му пълнене, а оттам страда и ударният обем. Промяната на всеки един от тези фактори винаги води до намаляване на ударния обем и последваща компенсаторна тахикардия. Увеличената сърдечна честота е с цел да се запази постоянно минутния обем на сърцето. Във фазата на компенсация (хипердинамична фаза) чрез включване на компенсаторни механизми организма се стреми да подържа RR в нормални граници. ↓RR=↓СМО . ПСС ↓СМО=↓УО . СЧ - ↓преднатоварване – ↓ЦВН ↓ОЦТ - следнатоварване – заклинено пулмокапилярно Р, RR; - комплаянс; - ритъм; - контрактилитет; Компенсаторната реакция при хиповоленичен шок е тахикардия и периферна вазоконстрикция с централизация на кръвообръщението: RR=↓СМО . ↑ПСС ↓СМО=↓УО . ↑СЧ - ↓преднатоварване – ↓ЦВН ↓ОЦТ - следнатоварване – заклинено пулмокапилярно Р, RR; - комплаянс; - ритъм; - контрактилитет; Промени в RR – спада късно; Промени в ЦВН – рязко се понижава, при норма 6 – 12 mmH2O. Периферна вазоконстрикция – студена, бледа кожа, разлика между кожна и ректална температура; Диуреза – рязко намалява при норма 1-1,5ml/kg./h. до олиго-/анурия. Да се търси причината - намален ОЦК или остра бъбречна недостатъчност. За отдиференцирането се използват инфузионен тест с 500ml. 0.9% NaCl или манитолов тест с 250-500ml. 10% Mannitol. Ако бъбрека е здрав започва да отделя урина, ако се касае за ОБН – не. Тахипнея; Субфебрилна температура; Лечение във фазата на термичен шок: Цели корекцията и поддържането на основните компоненти на хомеостазата:

1. Изоволемия - Поддържане на постоянството на обема на течностите в организма; 2. Изойония - Поддържане на постоянен йонен състав на човешкото тяло; 3. Изохидрия - Поддържане на постоянството на рН на телесните течности; 4. Изоосмия - Поддържане на постоянството на осмоларитета на телесните течности; 5. Изотермия - Поддържане на адекватен енергиен баланс на организма;

N.B. В тази фаза даването на антибиотици е грешка на изкуството! Изключение са игарянията в областта на лицето със засягане на дихателните пътища!




7

Обезболяване – равни части Lidol + Antyallersin:

I. Инфузионна терапия – цели борба с шока и поддържане на изоволемията: 1. Количество на инфузиите: Формула на Ранев-Шиндарски: 0.75 х килограми на болния х % изгорена площ = ml плазма и плазмозаместители + същото количество електролитни р-ри Или 3ml x kg x % - възрастни; 4ml x kg x % - деца; Модифицирана формула на Parkland: 3-4 ml x kg x % TBSA burnt = i.v. ml 24h 2. Видове инфузионни р-ри: Електролитни р-ри: - във възрастта 3-60 години цялото количество е само Hartmann - до 3 години - 75% (3 ml/kg/%) е Hartmann, а 25% (1 ml/kg/%) е белтък-съдържащ разтвор - над 60 години - 75% (0.75% ml/kg/%) е Hartmann, a 25% (2.25 ml/kg/%) е белтък-съдържащ разтвор Белтък съдържащи р-ри: - 5% Serum Human albumine (20% Serum Human albumine + 300 ml Hartmann) - 20% Serum Human albumine - еритроцитен концентрат - плазмозаместители Напр.: Болен тежащ 80кг, с 50% изгаряния: 0.75 х 80 х 50 = 3000мл:

3000мл колоидни р-ри - плазма - хемодекс - хуман албумин 5%

1500мл 1000мл 500мл

3000мл електролитни р-ри - 5-10% Глюкоза - Рингер - Дароу или Хартман

1500мл 1000мл 500мл

3. Ритъм на инфузиите: Първо денонощие: - първите 8 часа ½ от количеството; - останалото количество разпределено през останалите 16 часа; - 18-24 час – плазмозаместители; Второ денонощие – 1/3 до 1/2 от количеството + кръвопреливане при III степен; - първо се вливат белтъчните р-ри а след това се продължава с 5% Gluc. - ml.белтъчни продукти = 0.3-0.5ml х kg х % - ml.5% Gluc. = 1-1.5ml x kg x % Трето денонощие – ½ от количеството с привес на биопродуктите; При деца се прибавя допълнително 5% Glucosa по схемата:

0-12мес. 100-120 мл/кг/24ч. 1-3год. 80-100мл/кг/24ч. 3-6год. 60мл/кг/24ч. 6-9год. 40мл/кг/24ч. 9-14год. 30мл/кг/24ч.

N.B. Инфузиите започват по горната формула, но в хода на терапията се променят съобразно хемодинамиката RR, ЦВН и диурезата, която трябва да се поддържа над 0,5ml/kg/h при възрастни и 1ml/kg/h при деца;

Под 1 година 0.1-0.3ml. От 1 до 2 години 0.4ml. От 3 до 10 години 0.5-1.0ml. От 10 до14 години 1.0-1.5ml. Над 14 години 1.5ml.




8

II. Профилактика и лечение на вътресъдовото съсирване:

Нискомолекулни фракционирани хепарини – Фраксипарин, Клексан и др.: Хепарин – за възрастни 10 000UI/24h., за деца 100UI/кг/h., фракционирано, капелно; III. Профилактика на стрес-улкусите – Quamatel, Nexium; IV. Корекция на изойонията: Корекция на калиевия дефицит: 15% КCL 1ml = 2 meq 7.5% КCL 1ml = 1 meq К дефицит (mmol) = (K нормален - K измерен) х kg x 0.4 2 – 4 meq /милиеквивалента/ на кг.т.м. Не повече от 20мл или 40meq на банка /500мл/. V. Корекция на изохидрията: Промените са в посока метаболитна ацидозата: По формулата на Аstrup: кг. на болния х 0.3мл. х стийност на ВЕ = мл. 8,4%р-р на натриев бикарбонат ½ от количеството се въвежда i.v. разредено 2 -3 пъти с физиологичен р-р или 5% Glucosa; Ако следващото изследване на АКР покаже пълна корекция, другата ½ не се влива;

VI. Корекция на изотермията – парентерално хранене: При изгаряне 40-50% метаболитните нужди са 2 пъти повече от нормалните. При изгаряне 60% - 2,5 пъти; Повишената температура, учестената сърдечна деиност, увеличената кислородна консумация, загубите на азот през раневата повърхност поставят организма в условия на повишен катаболизъм; Храненето се извършва парентерално – за предпочитане през централен съд или ентерално. За предпочитане е комбинацията от двата. Определяне на енергийните нужди при парентерално хранене:

Формула на Harris-Benedict: Мъже: 66.50 + (13.8 х кг.т.м.) + (5 х ръста в см.) – (6.8 х възрастта в години) Жени: 65.51 + (6.90 х кг.т.м.) + (1.8 х ръста в см.) – (4.7 х възрастта в години) Коефициент на увеличение на основния енергиен разход при изгаряне:

0 – 10% 1.5 10 – 30% 1.6 Над 30% 1.7

При сепсис 2 Протеините трябва да осигуряват 20-25% от енергийните нужди;

Формула на Galveston при деца: (1800 х телесна повърхност в кв.см.) + (1300 х телесна повърхност в кв.см. х % изгоряла повърхност) Протеини 2-3г./кг.т.м.

Формула на Curreri: Възрастни Деца

Калории (25 х кг) +(40 х % изгаряния) (60 х кг.т.м.) + (35 х % изгаряния) Протеини кг. + (3 х % изгаряния) (3 х кг.) + % изгаряния

Ентерално хранене – трябва да започне възможно най-рано, като постепенно замества парентералното. В началото е сондово в количество 50ml/h. Кислородотерапия – О2 4-6l/min; Витамини С + В група; Профилактика за тетанус – антитетаничен серум 250-500UE/2-4ml i.m.;




9

Алгоритъм на поведение във фаза на термичен шок: Доболнично поведение: 1. Осигуряване на безопасност на пострадалия и спасяващите; 2. Спиране на процеса на горене; 3. Охлаждането до 5 минути след изгаряне има ефект по отношение на лимитирането на дълбочината и площта му. При изминало време от инцидента над 5 минути, охлаждането на обгорената област има само аналгетичен ефект. При изгаряне от катран, асфалт, парафин, горещи масла или други агенти, които изстиват бавно, охлаждането може да спомогне за по-дълъг период от време. Не се допуска охлаждане на по-голяма област от 10 % от телесната повърхност поради опасност от хипотермия. 4. Премахват се всички дрехи и метални предмети (часовник, бижута) от обгорената област и дистално от нея. Дрехите се премахват с помощта на ножица. Не се премахват дрехите, които са далеч от обгорялата повърхност (запазване на телесната температура). 3. Basic life support (BLS): A. Airway maintenance with cervical spine control – осигуряване на проходими дихателни пътища и стабилизация на шийния отдел на гръбначния стълб. Почистване на дихателните пътища от чужди тела, поставяне на въздуховод на Guedel или интубиране на пострадалия. Поставяне на шийна яка. B. Breathing and Ventilation – подаване на 100% О2. При необходимост обдишване с Амбу. Аускултират се двата бели дроба за адекватност на вентилацията. Палпиране на ребрата за фрактури. При циркулярни изгяния на гръдния кош – спешни есхаротомии. C. Circulation with Haemorrhage Control – Спиране на всички източници на кървене. При липса на пулс на магистралните съдове – индиректен сърдечен масаж. D. Disability: Neurological Status: преценка на съзнанието се прави по схемата AVPU - Alert (Буден, ориентиран), Verbal (отговаря само на вербален стимул), Pain (Отговаря само на болков стимул), Unresponsive (не отговаря на външни стимули). Проверява се зеничната реакция на светлина. F. Fluids Resuscitation – осигуряване на поне 2 периферни широколуменни венозни източника и инфузия на р-р на Hartmann по модифицираната формула на Parkland. Поставяне на НГС и борба с болката – опиоидни аналгетици: Морфин – 2 до 5 мg i.v, i.m, повторна доза след 5 минути при нужда, педиатрични пациенти – 0.1 mg/kg до максимум 5 mg, i.v, i.m., или Фентанил 1 μg/kg i.v. Максималното време за престой на мястото на инцидента е 10 минути При постъпване в лечебно заведение: Начална бърза преценка на състоянието на пострадалия: - Кратък преглед (3 до 5 секунди) – съзнание (AVPU), спонтанни движения, говор, звуци, цвят на кожата, видима асиметрия, външно кървене; - Определяне на първоначалното състояние: стабилен, нестабилен, терминален, кадавър; - Кратка анамнеза – спешен доболничен екип, близки – алергия, медикаменти, коморбидитет, последно хранене, обстоятелства около инцидента – термичен агент, закрито/открито помещение, доболнична терапия, данни за механична травма; - Определяне на вероятната етиология на изгарянето; 1. Вземане на необходимото количество кръв за определяне на кръвна група, ПКК, йонограма, биохимични изследвания; 2. Незабавна инфузия на течности, в началото през периферна линия до канюлиране на централен съд – канюлира се през здрава кожа и само по изключение през ранева повърхност; 3. При изгаряне на горните дихателни пътища или кома – интубация или трахеотомия; 4. Катетеризация на пикочния мехур и назален катерър с 4-6l О2; 5. Определяне на площта и дълбочината на изгарянето и изчисляване на необходимото количество инфузии; 6. При умерено изразен шок се прави стерилна мазева превръзка; - При тежък шок обработка и превръзка на раневите повърхности не се прави. Тогава болният се поставя на легло под каркас, увит в стерилни чаршафи. - При дълбоки изгаряния в областта на шия и гръден кош се правят есхаротомии; - При циркумферентни изгаряния на крайниците е необходимо често изследване на периферния пулс дистално от мястото на увредата, кожната чувствителност, температурата и перфузията. За отбременяване на оттока се правят надлъжни лампазни инцизии - некротомии; 7. Поставяне на назогастрална сонда; 8. Попълване лист на изгарянето и преоценка на състоянието на пострадалия;




10

При пациенти с интоксикация с въглероден окис се прилага хипербарна оксигенация. Полуживотът на карбоксихемоглобина е 4 до 5 часа на стаен въздух, 90 минути при 100 % О2 и 20 минути при хипербарна оксигенация. Мониторинг на пострадалия: На всеки час – диуреза; На 3 часа – дишане, сърдечна дейност, RR, ЦВН, температура, Htc; На 6 часа – електролити – Na, K, Cl; На 12 часа – АКР; На 24 часа – протеин, урея, чернодробни ензими, коагулограма, осмоларитет, урина; рентгенографско изследване на белия дроб - на 24 h FBS - при съмнение за изгаряне на дихателните пътища Критерии за триаж в специализиран център по изгаряния: Втора степен изгаряния > 10 % при деца и при възрастни > 50 години Втора степен изгаряния > 20 % при всички останали възрастови групи Трета степен изгаряния > 5 % Втора или трета степен изгаряния с функционална или козметична заплаха – изгаряния на лицето, ръцете, стъпалата, гениталиите, перинеума и основните стави, независимо от площта Електрически изгаряния, включително поражения от светкавици Химически изгаряния Изгаряния с вероятна инхалационна увреда Изгаряния при пациенти с тежки придружаващи заболявания Изгаряния, съчетани с механична травма Циркумферентни изгаряния на крайниците или гърдите Критерии за хоспитализация при пациент с изгаряне: Втора степен изгаряния > 15 % от телесната повърхност Трета степен изгаряния > 5 % от телесната повърхност При пациенти в старческа възраст с хронични придружаващи заболявания Деца с втора степен изгаряния > 10 % от телесната повърхност Деца с трета степен изгаряния > 3 % от телесната повърхност Пациенти с инхалационна увреда или механична травма Пациенти с изгаряния на лицето, ръцете, перинеума или ходилата Пациенти с циркумферентни изгаряния и такива, обхващащи ставите Пациенти с химически и електрически изгаряния Имунокомпрометирани пациенти Деца с данни за изгаряне вследствие насилие

Documents

Упражнение N2A Изгаряния - видове, определяне ... · 2013-02-28 · Горещи твърди тела – ограничени, но дълбоки,