מצבי-חרום ביתר-לחץ-דם

Mortality rates from malignant hypertension in New York City

Lee&Alderman, N Y State J Med. 1978;78:1389-91

Increased survival of patients affected by malignant hypertension in relation to the discovery of new drugs

Incidence of malignant hypertension from 1974 to 2000, Florence, Italy

Scrapelli PT, J NEPHROL 2002; 15: 431-437

Improving Survival of Malignant HypertensionPatients Over 40 Years

Lane DA, Am J Hypertens 2009;22:1199-1204

Hypertensive Crises• Hypertensive Emergency-

מצב המחייב הורדה מידית של לחץ-הדם בדרך הוריד בשל פגיעה חריפה או מתקדמת באברי

מטרה.

• Hypertensive Urgency-י.ל.ד גבוה מאד ללא תסמינים או פגיעה

מתקדמת באברי מטרה שיש להורידו בתוך שעות )ואולי ימים( בד"כ באמצעות תרופות דרך

הפה.

תאור מקרה קבלן שיפוצים, פנה למיון בשל כאבי 36בן •

ראש, טשטוש ראיה והקאות חוזרות משך עשרה ימים. טופל בזריקות פרמין חוזרות ע"י

רופא.בד"כ בריא.• סיגריות ליום שנים רבות.לא שותה 60מעשן •

אלכוהול, לא נוטל תרופות.אין סיפור משפחתי של יתר לחץ-דם, סוכרת, •

מחלות לב או כליה. אך שני ההורים נפטרו מסיבות שאינן ידועת לו.

בחדר-מיון-בדיקה גופנית

ממ"כ 259/166, משמאל 268/147ל"ד- מימין • 20 מעלות , 36.6 סדיר, חום 106דופק

נשימות לדקה.אינו מסוגל לעמוד.•S 4ריאות נקיות, קולות הלב מהירים נשמע •בטן רכה ללא רגישות, או אוושות.•ברגלים אין בצקת, דפקים תקינים.•מעט שקוע אך מדבר לעניין החזרים תקינים, •

אין סימני צד.

בחדר-מיון-בדיקת עינייםאישונים שווים מגיבים לאור והתקרבות.•בקרקעית, היצרות עורקיות, סימני הצלבה, שטפי דם •

בצורת להבה, תפליטים קשים, ובצקת עצב הראיה.

Malignant Hypertension with Papilledema

Tajunisah I &Patel DK, J Emerg Med 2013; 44:164-5

Bilateral Blurred Vision in a “Healthy” Adult

Levi&Lifshitz, N Engl J Med 2010; 363:964

בחדר מיון-מעבדה

א.ק.ג- קצב סינוס טכיקרדיה, הגדלת עליה • בדופן צדדי Tשמאלית וולטאז' גבוה, היפוך גלי

בדופן צדדי ותחתון.ST-Tשינויי צלום חזה בישיבה – בגדר התקין.• ממול/ליטר. קריאטינין 2.8, אשלגן 136נתרן •

גר'/ליטר 12 מיקרומול/ליטר, המוגלובין 523LDH 930.יח'. במשטח שיברי תאים

.2בשתן משקע תקין חלבון +•

אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית

אבחנהיתר לחץ-דם ממאיר•אנצפלופתיה היפרטנסיבית-בצקת מוחית•אי-ספיקת כליות חריפה על כרונית )?(•פרוטאינוריה•היפרטרופיה של שריר החדר השמאלי•אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית•התיבשות•

טיפול-נמרץ: מהלךהוחל ניטרופרוסיד לוריד, אסמולול לוריד ופרמין לוריד. • פעימות לדקה.80ממ"כ ,200/110ל.ד ודופק ירדו ל • ליטר.4אוליגוריה, שיפור אחרי מתן תמיסת מלח, •המשך הקאות שפחתו אחרי יומיים.•ניסיון הפסקת ניטרופרוסיד ומתן הידרלזין לוריד הביא •

לחידוש הקאות.הפסקת הידרלזין שיפרה ההקאות.•הופסק אסמולול וניתן לבטלול לוריד בהטבה מבחינת •

הקאות. לדקה.70ממ"כ, דופק 180/100ל"ד •

Kincaid-Smith P, in “Hypertension Manual” 1973

טיפול-נמרץ: מהלך

מוח בצקת ריאות. CTלמחרת בעת ניסיון ביצוע • BIPAPשיפור עם פורוסמיד לווריד, מורפין והנשמה

. ממ"כ, דופק 160/86תחת לבטלול ופורוסמיד ל"ד •

לדקה. הקאות פסקו.80מג' 100 מג', מטופרולול 10התחלת אמלודיפין •

מג' פעמיים ביום הביאה 40פעמיים ביום,פורוסמיד לשיפור נוסף,הקאות פסקו, כאב ראש חלף, ל"ד

ממ"כ.148/92 מיקרומול/ליטר.430 וירד ל 630קריאטינין עלה ל•

טיפול-נמרץ: מהלך

מוח בצקת ריאות. CTלמחרת בעת ניסיון ביצוע • . BIPAPשיפור עם פורוסמיד לווריד, מורפין והנשמה

80 ממ"כ, דופק 160/86תחת לבטלול ופורוסמיד ל"ד •לדקה. הקאות פסקו.

מג' 100 מג', מטופרולול 10התחלת אמלודיפין • מג' פעמיים ביום הביאה 40פעמיים ביום,פורוסמיד

ממ"כ.148/92לשיפור נוסף, כאב הראש חלף, ל"ד מיקרומול/ליטר.430 וירד ל 630קריאטינין עלה ל•

Malignant Nephroslerosis

Malignant Nephroslerosis

Fibrinoid Necrosis

Lack of impact of pulse pressure on outcomes inpatients with malignant phase hypertension: the West

Birmingham Malignant Hypertension study

Shantsila A, J Hypertens 2012, 30:974–979

Lack of impact of pulse pressure on outcomes inpatients with malignant phase hypertension: the West

Birmingham Malignant Hypertension study

Shantsila A, J Hypertens 2012, 30:974–979

“As a result the GFR begins to decline at a blood pressure that would not affect renal function in a normal subject…in patients in whom renal function remains reduced the long term renal outcome is still improved by the better blood pressure control.”

Palmer BF N Engl J Med 2002;347:1256-1261

Renal Dysfunction ComplicatingThe Treatment of Hypertension

Pattern of self-measured blood pressure over the period 1982-2000 )patient: male, 57 years old at onset, in 1977(. Blood pressure was

measured 5 times a day for one week every month. Each point represents the weekly mean )35 self-measurements(, where available.

Significance of baseline serum creatinine concentrations on renal prognosis in 28 essential malignant hypertension patients

Scrapelli PT, J NEPHROL 2002; 15: 431-437

Renal Prognosis in Microangiopathic Hemolytic Anemia

van den Born BJH, Hypertension 2005;45:246-11

Putative vascular pathophysiology of hypertensive emergencies

Delanty&Vaughan Lancet 2000;356:411-417

Kaplan NM, Clinical Hypertension 2005

Impact of malignant arterial hypertension on the heart

Gosse P, J Hypertens 2011; 29:798-802

Impact of malignant arterial hypertension on the heart

Gosse P, J Hypertens 2011; 29:798-802

Persistent Macrovascular and Microvascular Dysfunction in Patients With Malignant Hypertension

Shantsila A, Hypertension. 2011;57:490-6

Persistent Macrovascular and Microvascular Dysfunction in Patients With Malignant Hypertension

Shantsila A, Hypertension. 2011;57:490-6

Persistent Macrovascular and Microvascular Dysfunction in Patients With Malignant Hypertension

Shantsila A, Hypertension. 2011;57:490-6

A comprehensive assessment of cardiac structure and function in patients with treated malignant phase HTN: The West Birmingham Malignant Hypertension project

Shantila A, Int J Cardiol 2013;167:67-72

Vascular ventricular coupling in patients withmalignant phase hypertension:

the West Birmingham malignant hypertension project

Shantila A, Hypertens Res 2012; 35:725-8

Cerebra Blood Flow at Varying Blood Pressures

Mackenzie ET ,et al Circ Res 1976;36:33

Cerebra Blood Flow at Varying Blood Pressures

Strandgaard et al, BMJ 1973;1:507-10

Copyright ©2004 American Heart AssociationImmink, R. V. et al. Circulation 2004;110:2241-2245

Systemic and cerebral hemodynamic responses to SNP

Copyright ©2004 American Heart AssociationImmink, R. V. et al. Circulation 2004;110:2241-2245

Impaired cerebral autoregulation in patients with malignant hypertension

Cerebral hemodynamics during treatment with sodium nitroprusside versus labetalol in malignant hypertension

Immnik RV, Hypertension 2008;52:236-40

Cerebral hemodynamics during treatment with sodium nitroprusside versus labetalol in malignant hypertension

Immnik RV, Hypertension 2008;52:236-40

Mortality and Cardiovascular Risk in Patients With a History of MalignantHypertension: A Case-Control Study

Amraoui F, J Clin Hypertens 2014;16:122-6

Axial magnetic resonance images of a patient with hypertensive encephalopathy

Delantny et al Neurology 1997;49: 686–689

Hypertensive Emergencies• Accelerated/Malignant HTN• Cerebrovascular conditions: Hypertensive Encephalopathy Ischemic Brain Infarction with severe

HTN Intracerebral Hemorrhage Subarachnoid Hemorrhage Head Trauma

דמם תוך מוחי

Hypertensive Emergencies )continued 1(

• Cardiac Conditions:Acute Aortic DissectionAcute Pulmonary EdemaAcute or impending Myocardial InfarctionAfter CABG• Renal Conditions:Acute GlomerulonephritisRenovascular HypertensionRenal Crises from Collagen-Vascular Disease ) e.g. Scleroderma(Severe Hypertension after Kidney Transplantation

Aortic Dissection

Hypertensive Emergencies )continued 2(

• Excess circulating cathecholamines:Pheochromocytoma CrisisFood/drug interaction with M.A.O inhibitorsSympathomimmetic drug abuse )Cocaine( Rebound hypertension after sudden cessaion of

antihypertensive therapy.Autonomic hyperreflexia after spinal cord injury.• Eclampsia• Thrombotic Thrombocytopenic Purpura• Severe Epistaxis

Hypertensive Emergencies )continued 3(

• Surgical Conditions: Severe hypertension in patients

requiring immediate surgery. Postoperative hypertension. Postoperative bleeding from vascular

suture lines.• Severe Body Burns.

מאפיינים קליניים של י.ל.ד ממאיר/ מואץ

ממ"כ 140לחץ-דם: דיאסטולי בד"כ < •בקרקעית העיניים: דימומים, תפליטים, •

((.PAPILLEDEMAבצקת עצב הראיהסטטוס נוירולוגי: כאב ראש, בילבול, •

ישנוניות, איבוד ראיה, חסר מוקדי, פירכוסים, חסר-הכרה.

תפקוד כלייה: מיעוט שתן, אזוטמיה.•סטטוס גסטרואינטסטינלי: בחילות, הקאות.•

(1)טיפול תוך ורידי במצבי חירום ב י.ל.ד

Drug Dose Onset of action

Duration of action

Adverse effects

Special indication

Nitroprusside 0.25-10micg/kg/min

Immediate 1-2minutes Nausea muscle twitching thyociante+ cyanide intoxication

Most

Nitroclycerin 5-10 micg/min 2-5 minutes

5-10 minutes Headache ACS

Hydralazine 10-20 mg 10-20 mg i.m

10-20 min 20-30 min

3-8 hours Tachycardia Angina

eclampsia

Nicardipine 5-15 mg/h 5-10 min 1-4 hours tachycardia Flushing nausea

Most Caution- CHF

טיפול תוך ורידי במצבי חירום ב י.ל.(2)ד

Drug Dose Onset of action

Duration of action

Adverse effects

Special indications

Furosemide 20-40 mg repeated bolus

5-15 minutes 2-3hours Hypovolemia Hypokalemia

Pulmonary edema

Phentolamin 5-15mg 1-2 minutes 3-10 minutes

Tachycardia C.A. excess

Esmolol 200-500micg/kg /min 4 min, then 50-300micg/kg /min

1-2 minutes 10-20 minutes

Asthma bradycardia Nausea

Aortic dissection post-op.

Labetalol 20-80 mg boluses 2mg/min

5-10 minutes 3-6 hours Asthma bradycardia Nausea, scalp tingling

טיפול ב י.ל.ד חמור ברעלת הריון• Hydralazine 5mg i.v or 10mg I.m repeat )20 min interval( if BP not controlled if no success with total 20mg i.v or 30mg I.m try other drug. Once BP controlled repeat as needed )usually every 3 hours(

• Nifedipine 10mg p.o repeat in 30 min if BP not controlled

• Labetalol 20mg i.v if BP not controlled in 10 min, 40, 80 mg repeatedly maximum 220 mg. Avoid in asthma, CHF

• Nitroprusside 0.25micg/kg/min to a maximum 5micg/kg/min. Only rarely,

when other medications not effective or encephalopathy. Fetal cyanide poisening may occur

drug recommendations

NHBPEP Am J Obst Gynecol 2000;183:s1-s22