A. E. Nicolau

Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca Clinica de ChirurgieProf. Dr. M. BeuranANICOLAU.RO

Colecistectomii

Litiaza CBP:

5,1% (148/2865) vs. 2,3% (109/4679)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

1993-1995 2003-2005

1993-1995 2003-2005

(+63,31%)

2865

4679 nr. mediu op/an

1993-1995 955

2003-2005 1559,66

[A.E.Nicolau et al., Chirurgia 2007]

ANICOLAU.RO

Intervenţii laparoscopice

Tip intervenţie 1993-1995 2003-2005

CL 313 3719

Intervenţii ginecologice 4 103

Apendicectomii 6 65

Laparoscopii exploratorii 28 65

Adrenalectomie - 48

Sutura UDP 23 35

Fundoplicaturi - 32

Toracoscopii - 21

Explorare în TA 5 15

Altele 1 13

Adezioliză - 9

Ocluzie prin bridă - 6

Total 380 (2,1% din total) 4131 (19,51% din total)

Operaţii/an

CL / an

126,66

104

1377

1240

ANICOLAU.RO

6 decembrie 1993 : A.E Nicolau efectueaza prima CL

ANICOLAU.RO

Evoluţia DMS

7,727,727,727,727.397.397.397.39

6.766.766.766.76

5.285.285.285.28 5.115.115.115.114,764,764,764,76

0000

1111

2222

3333

4444

5555

6666

7777

8888

1993199319931993 1994199419941994 1995199519951995 2003200320032003 2004200420042004 2005200520052005

[A.E Nicolau: Lucrare de atestat in Managementul Sanitar, 2006]

ANICOLAU.RO

4,7%

1,5%

0,5%

1,6%

0,0%

4,6%

0,0%

2,2%

0,4%0,2%

2,0%

0,4%

1,3%

0,8%

0,4%

1,5%

0,2%

0,7%

0,4%0,2%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

Apendicectomie cu

disgnostic principal

complicat

Colecistectomie

laparoscopică fără

explorare CBP

Hernie inghinală şi

femurală > 17 ani

Intervenţii pentru

hernie, cu excepţia

celor inghinale şi

femurale > 17 ani

Floreasca Sf. Pantelimon Sf. Ioan Universitar Bagdasar

Primele 5 DRG în ordine descrescătoare a proporţiei lor din totalul cazurilor, comparativ cu spitalele slimilare (afecţiuni fără complicaţii sau comorbidităţi)

[I.N.C.D.S., 2006]

ANICOLAU.RO

3.683.683.683.68

3.083.083.083.08

4.614.614.614.61

3.263.263.263.26

9.89.89.89.8

5.85.85.85.8

3.883.883.883.88

5.585.585.585.585.935.935.935.93

7.377.377.377.376.936.936.936.93

0000

4.494.494.494.49

5.795.795.795.79

6.816.816.816.81

5.755.755.755.75

7.947.947.947.94

7.37.37.37.37.097.097.097.09

7.487.487.487.48

10.1510.1510.1510.15

9.029.029.029.02

11.8311.8311.8311.83

10101010

0000

2222

4444

6666

8888

10101010

12121212

Apendicectomie cuApendicectomie cuApendicectomie cuApendicectomie cu

diagnostic principaldiagnostic principaldiagnostic principaldiagnostic principal

complicatcomplicatcomplicatcomplicat

ColecistectomieColecistectomieColecistectomieColecistectomie

laparoscopică fărălaparoscopică fărălaparoscopică fărălaparoscopică fără

exploatarea ductului comun exploatarea ductului comun exploatarea ductului comun exploatarea ductului comun

Intervenţii pe herniaIntervenţii pe herniaIntervenţii pe herniaIntervenţii pe hernia

inghinală şi femurală, >17inghinală şi femurală, >17inghinală şi femurală, >17inghinală şi femurală, >17

anianianiani

Intervenţii pentru hernie cuIntervenţii pentru hernie cuIntervenţii pentru hernie cuIntervenţii pentru hernie cu

excepţia celor inghinale şiexcepţia celor inghinale şiexcepţia celor inghinale şiexcepţia celor inghinale şi

femurale, >17 anifemurale, >17 anifemurale, >17 anifemurale, >17 ani

F loreascaFloreascaFloreascaFloreasca Sf. PantelimonSf. PantelimonSf. PantelimonSf. Pantelimon Sf. IoanSf. IoanSf. IoanSf. Ioan UniversitarUniversitarUniversitarUniversitar BagdasarBagdasarBagdasarBagdasar NationalNationalNationalNational

[I.N.C.D.S., 2006]

ANICOLAU.RO

În loc de concluzii

1436

1561

1765

2865

4469

0 2000 4000 6000

Traumatisme

Hernie

Ulcer

Colecistita

Apendicita

1993-1995

1130

1878

2521

3634

4679

0 2000 4000 6000

Traumatisme

Tumori

Hernie

Apendicita

Colecistita

2003-2005

22,1%

17,1%

12%

8,8%

5,3%

[A.E. Nicolau, Chirurgia 2007]

ANICOLAU.RO

A.E. Nicolau, V. Merlan, V. Veste, B. Micu,

Spitalul Clinic de Urgenţă

“Floreasca” Bucureşti

Clinica de chirurgie

Prof. Dr. M. BeuranANICOLAU.RO

Durată Săptămâna I Săptămâna II Săptămâna III

Leziune histologică

Leziune macroscopică

OPERAŢIE± OPERAŢIE (complicaţii!)

COMPLICAŢII!!!

EDEM

INFILTRAT INFLAMATOR

FIBROZĂ / INFILTRAT CRONICP

ER

ET

E

CONŢINUT

CATARALĂ (HIDROPICĂ)

FLEGMONOASĂ

GANGRENOASĂ

PIOCOLECIST

PLASTRONC. SCLEROHIPERTROFICĂ

C. SCLERORETRACTILĂ

± PUROI

După A.I. Bucur - modificat

EV

OLU

ŢIA

CO

LE

CIS

TE

I A

CU

TE

ANICOLAU.RO

Formele clasice de CA

� Catarală

� Flegmonoasă

� Gangrenoasă

� Piocolecistita

� Colecistita acută� CA complicată

� gangrenă

� perforaţie

� empiem

� ileus

�modificări parietale

�modificări de conţinut

�autori anglo-saxoni

ANICOLAU.RO

Ex. histopatologic (EHP)

� Subacută

� Cronică acutizată

� Acută

� infiltrat inflamator

� hemoragie

� ulceraţii

� necroză[Fitzgibbons RJ Jr, Surg Endosc, 1996]

ANICOLAU.RO

� Dificultatile intraoperatorii in CA determinate de:

� inflamaţie

� sângerare

� pediculită

� anatomie neclară

� identificare trigon Calot

� expunere dificila

� ± pericolecistită

� ± plastron

ANICOLAU.RO

Controverse

� Moment operator

� CL precoce (CLP): 72-96 ore

� CL amânate (CLA): 4-6 săptămâni

� Metanaliză:� 29% din cei cu CLA reinternaţi şi 23% operaţi înainte de termen

� spitalizare CLA > CLP (5-7,6 vs 8-13 zile)

� conversii: 16% (CLP) vs 22,4% (CLA)

� durata interventiei egală

� nr. complicaţii = (↑ leziuni CBP în CLA)[Lau H et al, 2006, Surg Endosc]

ANICOLAU.RO

� Tehnică: colecistectomie laparoscopică

� colecistectomie laparoscopică “fundus-first”

� colecistectomie laparoscopică incompletă

� colecistostomie laparoscopică

� amanarea interventiei 4-6 saptamani

ANICOLAU.RO

Factori predictivi de conversie

•Evoluţie > 96 ore

•Vârsta > 65 ani

•Bărbaţi

•Obezitate

•Comorbidităţi multiple

•Perete > 5 mm (US)

•Leucocitoză > 15000/mm3

•Gangrenă

•Piocolecistită

•Experienţa

[Rosen M et al, 2002, Am J Surg; Giger U et al, 2004, Langenbeck Arch Surg]

ANICOLAU.RO

� Litiaza CBP:

� Peroperator (laparoscopic sau dechis) sau prin ERCP (pre/per/postoperator)

� Nu avem nici un studiu al abordului CBP în CL pentru CA cu sau fără confirmare EHP

[Scott-Conner CEH, Cholecystectomy in Controversies in Laparoscopic Surgery, Springer-Verlag, 2006]

� Complicaţii postoperatorii:� 9-16,5% CL vs. 8-29% CD

[Giger V et al, 2004, Langenbeck Arch Surg; Senapati PS et al, 2003, Ann R Col Surg Engl]

ANICOLAU.RO

Diagnosticul în CA

� Clinic

� Imagistic

� Intraoperator (macroscopic)

� Examen histopatologic (EHP)

ANICOLAU.RO

Material si metoda

� 329 colecistectomii efectuate de acelaşi chirurg in

perioada Nov 2004 – Iunie 2006:

� exclusi 33 (1 adenocarcinom si 32 fara EHP)

� 296 CL analizate

� 74 CA confirmate la EHP (25%)� 50 F 24 M

� Vârsta medie 56,7 ani (20 - 92)

� Incidenţa CL pentru CA în serii publicate: 11-26%[Memon MA et al, 2000, Am J Surg; Carlos RC et al, 2003, Acad Radiol]

ANICOLAU.RO

17 CA clinic

23%

57 CC clinic

77%

46 CA intraoperator

62%

28 CC intraoperator

38%

74 CA EHP

ANICOLAU.RO

30 CA clinic17 CA EHP

56,6%

30 CA clinic29 CA intraoperator

96,6%

59 CA intraoperator46 CA EHP

77,9%

ANICOLAU.RO

Diagnostic clinic

� Litiază cunoscută 40,5% (30/74)

� Colică biliară 60,8% (45/74)

� Frison, febră 16,2% (12/74)

� Icter 5,4% (4/74)

� Murphy + 25,7% (19/74)

� Apărare 14,9% (11/74)

� Colecist palpabil 4,1% (3/74)

ANICOLAU.RO

Diagnostic ecografic

� Edem parietal: 41,9% (31/74)

� Perete > 5 mm: 28,4% (21/74)

� Dublu contur: 13,5% (10/74)

� Murphy +: 8,1% (6/74)

� Lichid pericolecistic: 6,8% (5/74)

ANICOLAU.RO

� Leucocitoza

� Normală: 48,6% (36/74)

� 9-15.000: 43,2% (32/74)

� >15.000: 8,5% (6/74)

� Bilirubina ↑: 14,9% (11/74)

� FA ↑: 8,1% (6/74)

� GGT ↑: 14,9% (11/74)

ANICOLAU.RO

EDS

� S-a efectuat la 31 de pacienţi (41,9%)

� gastrită 9/74 12,2%

� hernie hiatală 4/74 5,4%

� esofagită 2/74 2,7%

� reflux biliar 2/74 2,7%

� ulcer duodenal 1/74 1,4%

ANICOLAU.RO

51.40%

63.50%

32.40%

4.10%

0% 20% 40% 60% 80%

>7 zile

>4 zile

2-4 zile

< 2 zile

Interval debut-operaţie

77%

14.90%

8.10%

0% 20% 40% 60% 80%

< 24 ore

1-3 zile

> 3 zile

Interval internare - operaţie

ANICOLAU.RO

� Conversii 8/74 (10,8%)

� pericolecistită 2

� plastron 2

� anatomie neclară 2

� expunere (22 cm) 1

� litiază CBP 1

ANICOLAU.RO

Examen clinic

� Sensibilitate 22,9%� Specificitate 25,6%� Valoare predictiva pozitiva 56,6%� Valoare predictiva negativa 78,5%� Acuratete 76,3%

CA EHP CC EHP

CA clinic 17 real+ 13 fals + 30 +

CC clinic 57 fals - 209 real - 266 -

74 222 296 total

ANICOLAU.RO

Intraoperator

� Sensibilitate 62,1%� Specificitate 94,1%� Valoare predictiva pozitiva 77,9%� Valoare predictiva negativa 88,1%� Acuratete 86,1%

CA EHP CC EHP

CA intraop 46 real+ 13 fals + 59 +

CC intraop 28 fals - 209 real - 237 -

74 222 296 total

ANICOLAU.RO

� Complicaţii majore (exclus conversii) 4/66 (6,6%):

� Biliragie (derapare clip) 1

� PA biliară 1

� Supuraţii/serom parietal 2

ANICOLAU.RO

� Spitalizare medie 4 zile (2-26):

�2 zile 2,7% (2/74)

� 3 zile 36,5% (27/74)

�4 zile 27% (20/74)

�5 zile 14,9% (11/74)

�> 6 zile 18,9% (14/74)

ANICOLAU.RO

� EHP

� colecistită acută 62,2% (46/74)

� colecistită cronică acutizată 37,8% (28/74)

� Ex. microbiologic: 27% (20/74)

� negativ 8

� bacili G- 10

� enterococi 2

ANICOLAU.RO

Confirmare EHP a diagnosticului clinic de CA

� Fitzgibbons RJ Jr: 41,5%

� Cresientzo: 71%

� Colonval C: 78%

� Suter M: 82%

[Fitzgibbons RJ Jr et al, 1996, Surg Endosc, 1996; Colonval P et al, 1997, Ann Chir; Cresienzo D et al, 2000, Cihrurgia; Suter M et al, 2001, Surg Endosc]

ANICOLAU.RO

Rezultatele colecistectomiei laparoscopice pentru CA efectuate de acelaşi chirurg

1993-1999 vs 2004 -2006

Grup 1* Grup 2

Total CL (%) 23,75 (287/1208) 25 (74/352)

Sex F (%) 76,3 67,6

Varsta medie (ani) 51,6 56,7

Antecedente biliare (%) 70,73 60,8

Interval interventie/operatie<72h (%)

92,3 91,9

Conversii (%) 9,4 (M: 17,6; gangrena: 22) 10,8

Complicatii (%) 12,5 6,6

Decese (%) 0,34 -

Spitalizare (zile) 4,6 4

* A.E. Nicolau, Teza de doctorat 2000

ANICOLAU.RO

Concluzii

� CA este un capitol închis al laparoscopiei: CL este

intervenţia de elecţie

� CL precoce este recomandată la 72-96 ore de la

debut

� Peste 50% dintre pacienţi se prezintă la > 7 zile de

la debut

ANICOLAU.RO

� EHP nu a confirmat toti pacientii cu diagnostic

clinic si intraoperator de CA

� EHP a fost pozitiv in cazuri de colecistite cronice

evaluate clinic si intraoperator

� Considerăm că diagnosticul final de CA trebuie să

includă şi confirmarea EHP (inclusiv dpdv medico-

legal)

ANICOLAU.RO