Upload
nistor-marian
View
222
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
CANCERELE GINECOLOGICE
Cancerul = a doua cauza de mortalitate la femei
Locul I din TM (50%): 1. San 2. Col uterin 3. Stomac 4. Colon + Rect 5. Plamin 6. Corp Uterin
Istoric - chirurgia: prima op. sf. anilor 1850 (col+ovar) - radioterapia: sf. sec. XIX - chimioterapia: 1955 (MTX in coriocarcinom ovarian)
Incidenta - < menarha = rare - tinere<25 ani = limfoame + cc. neepiteliale ovariene - 25-45 ani = col uterin - menopauza = corp uterin + cc. epiteliale ovar
CANCERUL DE COL UTERIN
EPIDEMIOLOGIE
principala cauză de deces la femeile din ţările slab dezvoltate America Latină, Africa, India, Europa de Est - Mexic 25% / decese
SUA = 2% / decese prin cancer = 18% / decese prin cancere ginecologice
ROMÂNIA I loc în Europa = incidenţă + decese 15% / cancere 22% / cancerele feminine 67% / cancerele ginecologice
CANCERUL DE COL UTERIN ROMÂNIA, 2003
● 3200 CAZURI NOI
● 1800 DECESE
● INCIDENŢA LOCUL 2 < CANCERUL MAMAR
● MORTALITATEA LOCUL 3 < CANCERUL MAMAR & COLORECTAL
CANCERUL DE COL UTERIN ROMÂNIA
ETIOLOGIE
1. comportamentul sexual - debut precoce - nr. parteneri - parteneri cu risc
2. multiparitatea
3. istoric de boli cu transmitere sexuală
4. Virusuri HPV = cofactor asociat în toate gr. de displazie și forme invazive tip 6,11 - condiloame acuminate tip 16,18 - > 70% cc.col
HSV tip II - fără relaţie cauză-efect EBV
HIV
5. Factori endocrini - dietilstilbestrol utilizat în graviditate descendete adenocarcinom cu celule clare col + vagin
6. Fumatul
7. Imunodeficienţa (paciente cu transplante renale, AIDS)
8. Status socio-economic scăzut
9. Deficienţa cronică vitamine A+E
ISTORIE NATURALĂ
◊ Pct. plecare joncţiunea scuamo-cilindrică ◊ Proces lent CIN cc. invaziv = 15,6 ani CIN3 14% progresează 61% persistă restul regresie spontană
PREZENTARE CLINICĂ
◊ leziuni preinvazive ex. citologic
◊ leziuni invazive incipiente asimptomatice
◊ leziuni invazive iniţial - leucoree - hemoragie vaginală - dispareunie - meno-metroragii
PREZENTARE CLINICĂ
◊ tardiv durerea pelvina/ flancuri TRIADA sciatalgie edem membru inf. hidronefroză interesare perete pelvin/ recidivă !
◊ boala avansată hematurie rectoragie
DIAGNOSTIC
Screening = ex. citologic (PROFILAXIE) 18 – 70 ani obligatoriu !!!
ţinta ideală interval lung de timp b. preinvazivă – b. invazivă sensibilitate mare a ex. citologic metoda simplă și ieftină
HPV ÎN ETIOLOGIA CANCERULUI DE COL UTERIN
● HPV = HUMAN PAPILLOMAVIRUS
HPV ÎN ETIOLOGIA CANCERULUI
HPV ÎN ETIOLOGIA CANCERULUI
PROTEINELE VIRALE E6 + E7
INSTABILITATE GENOMICĂ CRESCUTĂ
ACUMULARE DE MUTAŢII ONCOGENE
PIERDEREA CONTROLULUI CREŞTERII CELULARE
CANCER
CLASIFICAREA EPIDEMIOLOGICĂ A TIPURILOR DE HPV
GRUP TIP HPV
_____________________________________________________
RISC CRESCUT 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 CERT
RISC CRESCUT 26, 53, 66, 68, 73, 82
PROBABIL
RISC SCĂZUT 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81
_____________________________________________________
ETAPELE CARCINOGENEZEI HPV INDUSE
EPIDEMIOLOGIA ŞI DINAMICA TRANSMITERII INFECŢIEI HPV
● CALEA PRIMARĂ DE INFECŢIE
CONTACT SEXUAL
● CĂI SECUNDARE
INFECŢIE ORALĂ/ DIGITALĂ
TRANSMITERE PERINATALĂ
EPIDEMIOLOGIA ŞI DINAMICA TRANSMITERII INFECŢIEI HPV
DETECTAREA INFECŢIEI HPV
DETECTAREA ADN-ULUI VIRAL ARE 3 APLICAŢII CLINICE:
TEST PRIMAR DE SCREENING (+ EX. CITOLOGIC)
TEST SELECTARE FEMEI CU CITOLOGIE POZITIVĂ PT. LEZIUNI CU RISC REDUS (LGSIL)
TEST DE URMĂRIRE FEMEI TRATATE PENTRU LEZIUNI CU RISC CRESCUT (HGSIL)
VACCINURI PROFILACTICE HPV
● INFECŢIA HPV NATURALĂ NU ESTE RECUNOSCUTĂ DE
ANTICORPII ORGANISMULUI
● PROTEINA MAJORĂ DE ÎNVELIŞ L1 ESTE IMUNOGENĂ
OBŢINUTĂ PRIN RECOMBINARE VIRALĂ ÎN PARTICULE
VIRUS-LIKE (VLP) IDENTICE CA MORFOLOGIE &
ANTIGENI CU VIRUSUL NATIV
TITRU RIDICAT DE ANTICORPI SERICI
NEUTRALIZANŢI ANTI-L1 (IgG)
VACCINURI PROFILACTICE HPV
VACCINURI PROFILACTICE HPV
● DOUĂ TIPURI DE VACCINURI HPV L1 VLP
CERVARIX = BIVALENT HPV16/18
DOZE DE 0.5 ML.
ADM. I.M. LA 0, 1 ŞI 6 LUNI
GARDASIL = CVADRIVALENT HPV16/18/6/11
DOZE DE 0.5 ML.
ADM. I.M. LA 0, 2 ŞI 6 LUNI
POPULAŢIA “ŢINTĂ” PENTRU VACCINAREA HPV
POPULAŢIA “ŢINTĂ” PENTRU VACCINAREA HPV
● VÂRSTA DEBUT PENTRU FEMEI 12 - 14 ANI OBLIGATORIU ANTERIOR DEBUTULUI VIEŢII SEXUALE POTENŢIAL INTERES PENTRU FEMEI HPV-
● VACCINAREA BĂRBAŢILOR PREVENIREA TRANSMITERII INFECŢIEI AFECTARE MARGINALĂ A INCIDENŢEI CC. COL UTERIN RAPORT COST/ BENEFICIU REDUS
INTERVAL/ RITM DE VACCINARE
● PROTECŢIA PE TERMEN LUNG NU ESTE CUNOSCUTĂ
● IMUNITATE MAXIMĂ ÎN LUNA 7 DUPĂ DEBUT VACCIN
● PERSISTĂ DUPĂ 3 ANI ÎNTRE 2 - 20 X> PLACEBO
● ASOCIERE ADJUVANT ASO4 (LIPIDA A + SARE AL) TITRU RIDICAT ATC PRODUCERE LIMFOCITE B CU “MEMORIE” PROTECŢIE PRELUNGITĂ ?!
TIPURI DE VACCIN HPV
● VACCINURILE ACTUALE SUNT SPECIFICE PENTRU
TIPUL DE HPV
● CÂTE TIPURI DIFERITE DE HPV POT FI INCLUSE ÎN
VACCIN ?
● RAPORT COST/ BENEFICIU
● POSIBILĂ PROTECŢIE ÎNCRUCIŞATĂ
(16/18 45/31)
VACCINAREA HPV
● 8 IUNIE 2006 FDA
● 20 SEPTEMBRIE 2006 EMEA APROBĂ VACCIN HPV:
EFICIENT ANTERIOR INFECŢIEI HPV PT.
PREVENIREA CC. COL UTERIN
INFECŢII GENITALE
VIN/ VAIN
RECOMANDĂ VACCINARE FETE 11-12 ANI
PERMITE VACCINARE FETE 9-10 ANI
FETE + BĂIEŢI 13-26 ANI
REZULTATE VACCINARE HPV PROFILACTICĂ
● VACCINURI 100% SIGURE
● ADM. BINE TOLERATĂ, FĂRĂ COMPLICAŢII
● TRIALURI FAZA II-A
PROTECŢIE CVASICOMPLETĂ ÎMPOTRIVA TIPURILOR DE HPV VIZATE 100% PROTECŢIE ÎMPOTRIVA LEZIUNILOR INCIPIENTE DE COL UTERIN
REZULTATE VACCINARE HPV PROFILACTICĂ
● TRIALURI DE FAZA III ÎN CURS
3 TRIALURI (2 SCANDINAVE + 1 SUD-AMERICAN)
EVALUAREA EFICIENŢEI ÎN PREVENIREA
LEZIUNILOR MAI AVANSATE DE COL UTERIN
EVALUAREA EFICIENŢIEI PE TERMEN LUNG
EVALUAREA PROTECŢIEI ÎMPOTRIVA HPV NEINCLUSE
DEFINIREA MECANISMULUI DE RĂSPUNS IMUN
EVALUAREA EFICIENŢEI LA FEMEI HPV +
ASPECTE PSIHO-SOCIALE
NIVEL RELATIV REDUS DE CUNOAŞTERE
EDUCAŢIA SANITARĂ
ATITUDINEA PĂRINŢILOR/ ADOLESCENŢI
ASPECTE CULTURALE
ASPECTE POLITICO-ECONOMICE
IMPLICAREA SOCIETĂŢII CIVILE
CONCLUZII (1)
1. CANCERUL DE COL UTERIN
PROBLEMĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ÎN ROMÂNIA
2. INFECŢIA HPV
PRINCIPALUL FACTOR DE RISC
3. VACCINAREA HPV PROFILACTICĂ
SIGURĂ & BINE TOLERATĂ
PROTECŢIE ÎMPOTRIVA INFECŢIILOR
PERSISTENTE HPV + LEZIUNI INCIPIENTE
NU ESTE UN VACCIN ÎMPOTRIVA CANCERULUI
DE COL UTERIN !
CONCLUZII (2)
4. VACCINAREA HPV PROFILACTICĂ
SCOPUL PRINCIPAL: REDUCEREA INCIDENŢEI
LEZIUNILOR INCIPIENTE & CANCER COL UTERIN
EXPECTANŢA = 20-50 ANI
5. NU VA ERADICA CANCERUL DE COL UTERIN
ETIOLOGIE MULTIFACTORIALĂ
VARIATE TIPURI HPV IMPLICATE
CONCLUZII (3)
6. NU ÎNLOCUIEŞTE SCREENINGUL “CLASIC” OBLIGATORIU PENTRU FEMEI HPV+ REZULTATE SUPERIOARE PRIN ASOCIERE
7. O NOUĂ PARADIGMĂ ÎN PROFILAXIA CANCERULUI DE COL UTERIN EFORT EDUCAŢIONAL PERSONALUL MEDICAL PĂRINŢI & COPII SISTEMUL DE EDUCAŢIE FACTORI DECIZIE POLITICĂ M.S.
CANCERELE OVARIENE
Epidemiologie
- cea mai letala forma de neoplazie din patologia ginecologica
- 70% din paciente au boala avansata (std.III + IV)
- a 4-a cauza de deces prin cancer la femei SUA a 6-a -//- -//- Romania
- virsta mediana = 55-63 ani
Etiologie
1. factori exogeni - nu exista factori specifici - unele studii gasesc incidenta crescuta cu expunerea la azbest, talc, alcool, alimente continut mare de lactoza
2. factori endocrini - nulipare - ovulatie neintrerupta
3. factori genetici - AHC=cc. ovarian → cel mai important factor de risc
3 tipuri de cc. ovarian ereditar: - cancer ovarian cu localizare specifica - sindr. cc. de san si de ovar - sindr. cc. familial Lynch II
Istorie naturala
- pct. plecare = 80-90% cc. epiteliale 10-20% cc. germinale/ stromale
5 mecanisme de diseminare :
1. diseminarea transperitoneala = cea mai importanta + frecventa
celule tu. exfoliate → micrometastaze peritoneale → lichid peritoneal → capilare limfatice submezoteliale + hemidiafragm dr. → meta epiploon/ ggl. limfatici mediast. anteriori ( SC stg) → ascita carcinomatoasa (dupa obstructia completa/partiala a limfaticelor diafragmatice cu celule tumorale)
2. diseminarea prin contiguitate: → ovar contralateral/ uter/ trompe/ vezica/ rectosigmoid/ peritoneu pelvin
3. diseminarea limfatica → 3 cai principale:
- ggl. LA - ggl. iliaci externi+hipogastric - ggl.inghinali
4. diseminarea transdiafragmatica
5. diseminarea hematogena: → ficat, plamin, pleura, rinichi, os, SR, splina
Simptomatologie
Debut = pacienta asimptomatica
Stadii avansate → simptomatologie digestiva: - disconfort abdominal - balonari postprandiale - greata, dispepsie - meteorism - inapetenta
→ simptomatologie urinara → sangerare vaginala → tu. abdominala → ascita
Histopatologie
I Tumori epiteliale = 85-90% - benigne - maligne - malignitate de granita = borderline (au celule maligne dar nu au caracter invaziv; evolutie + metastazare lenta; SV5=74-98%; std.I+II CH este suficienta; std. avansate similar tu. invazive) II Tumori stromale = 3-8% - tu asociate cu feminizare + pubertate precoce - dgs. precoce - evolutie lenta
III Tumori cu celule germinale = 2-4% - femei tinere - evolutie naturala diferita
Diagnostic
- ex. clinic + ginecologic
- laparatomia exploratorie
- frotiu Babes-Papanicolau
- laparoscopia/ biopsia laparoscopica/ punctia masei tu.
- ecografia pelvi-abdominala
- CT pelvi-abdominala
Observatie + ex. repetat 4-6 sapt.
Explorare chirurgicala
varsta reproductiva <menarha/ >menopauza chist<3 cm.>menopauza, eco:benign, CA-125 normal
chist<3cm.>menopauza, eco:malign, CA-125 crescut
masa anexiala<8 cm masa anexiala>8 cm eco: chist simplu eco: chist complex
chist ce scade in volum chistul creste/ persista>2-3 cicluri
tu. chistica + neteda tu. solida + neregulata
mobil fixat
unilateral bilateral
asimptomatic durere/ simptome abdominale
fara ascita ascita + CA-125 normalAFPHCG
CA-125 crescutAFPHCG
Markeri tumorali
CA-125 → screening ? doar 50% au nivel crescut → persistenta postop = leziuni reziduale → nerevenirea la normal dupa PCT = prognostic → creste cu luni inaintea dgs. clinic de recidiva → dublarea valorii > 35 U/ml.ser = recidiva
AFP → evaluarea eficacitatii tratamentului postchirurgical pt. tu. nedisgerminomatoase
HCG → evaluarea postCH coriocarcinoame + cc. embrionar
ACE → tu. mucipare std.III (nespecific)
Stadializare
FIGO = evaluarea CH a abdomenului
std. I = tu. limitata la ovare
std. II = extindere in pelvis
std.III = meta peritoneale inafara pelvis/ ggl. regionali / capsula hepatica
std.IV = meta la distanta (exclusiv meta peritoneale)
Factori de prognostic
1. std. FIGO2. volumul leziunilor reziduale3. grad de diferentiere celulara ( std. I+II )4. tip histologic ( nefavorabil: mucipar + cellule clare )5. factori asociati diseminarii tumorale - ascita + - lavaj peritoneal + - tu. la S ovar - capsula rupta - aderente ovariene6. valori CA-125 postop/ normalizare dupa 3xPCT7. varsta pacientei ( favorabil > 65 ani)
Tratament
Chirurgia - primara = HT+AB+omentectomie+inspectia intregii cavitati abdominale+extirparea tuturor diseminarilor - optimala daca leziuni reziduale < 2 cm. SV5 std.III 43% vs. 18% - citoreductiva (corelatie dimensiunea leziunilor reziduale - SV) - second-look = reexplorarea chirurgicala
Radioterapia = rol adjuvant dupa citoreductie optimala/ paliativ
Chimioterapia = rol important in std. avansate PCT: Taxol + Carboplatin MCT
Rezultate
Stadiu Supravietuire (%)
I 80
II 60
IIIABC
306030
5-10
IV 5
CANCERUL DE VAGIN
Epidemiologie
- 2-3% / TM ginecologice- apare > 50 ani - incidenta creste cu varsta ( >60% apar >60 ani )
Etiologie
- HSV tip II- HPV 10,18- cc. cu celule clare la femei tinere (vf. incidenta=19 ani: expunere la Dietilstilbestrol)
Simptomatologie
- 10% asimptomatice
- leucoree/ hemoragie vaginala
- dispareunie/ durere perineala/ pelvina
- disurie/ tulburari defecatie = b. avansata
- adenopatie inghinala uni/ bilaterala
Istorie naturala
- pct. plecare = 1/3 superioara + perete posterior vagin
- extinderea : 1. locala → uretra / vezica / rect → sept recto-vaginal / vezico-vaginal → spatiu paravaginal → perete pelvin → col / uter
2. limfatica (21%) → bolta vagin → ggl. obturatori + hipog. → perete posterior → ggl. gluteali → 1/3 inf. → ggl. pelvini + inghino-femurali 3. hematogena → plaman / ficat / os
Histopatologie
- metastaze din col / vulva / corp / ovar- cc. epidermoid = 80-90%- cc. cu celule clare- melanom = 3%- sarcoame = 3%
Diagnostic
ex.clinic laborator paraclinice ≡ cc. col uterin
Stadializare
FIGO: std. 0 = cc. in situ/ VAIN
std. I = limitata la mucoasa vaginala
std. II = infiltrate parametru < perete pelvin
std. III = extindere la peretele pelvin
std. IV A = interesare vezica ± rect ± inafara pelvis IV B = metastaze la distanta
Factori de prognostic
1. stadiul
2. volumul
3. localizarea TP (1/3 sup. vs. perete post.)
4. gradul histologic de diferentiere
5. tipul histologic
Tratament
std. 0 → excizie CH pt tu. localizata/ BT pt. leziuni multifocale/ multiple/ recidive
std. I → CH radicala (1/3 sup.) / RTE + BT
std. II – IV A → RTE + BT
Rezultate
std. I SV5 = 75-95% II 50-80% III 25-30% IV 10%
CANCERUL VULVAR
Epidemiologie
- 5% / TM ginecologice- varsta medie = 65-70 ani
Etiologie
- 80-90% din VIN = HPV 16 30-50% din cc. invazive HPV+ 35-55 ani HPV- 55-85 ani asociat VIN asociat inflam/ scleroza multifocale unifocala fumatoare slab diferentiate bine diferentiate
- leukoplazia- hiperkeratoza (b. Bowen)
Istorie naturala
- origine: 70% = labia mare/ mica 10% = imposibil de apreciat (tu.extinse) 5% = multifocale
- diseminare:
1. locala → vagin/ uretra/ anus/ os
2. limfatica → ggl. inghinali → femurali → pelvini
3. hematogena → plaman
Histopatologie
leziuni preinvazive: - lichenul scleros - hiperplazia scuamoasa → 10% - VIN- VIN → 5% cc. invaziv leziuni invazive:
- epidermoid = 90%- melanom = 2-4%- sarcoame = 1-2%- cc. gl. Bartholin- adenocc./ cc. nediferentiate
Simptomatologie
VIN: 50% → asimptomatica → prurit/ iritatie/ tumora
lez. invazive → tumora/ prurit/ hemoragie/ durere
Diagnostic
identic vagin
Stadializare
FIGO: std. 0 = cc. in situ/ VIN
std. I = vulva si/sau perineu < 2cm; N0
std. II = -//- > 2cm; N0
std.III = uretra inf/ vagin/ anus/ ggl. regionali unilat.
std.IV A = uretra sup/ vezica/ rect/ os/ ± ggl. bilat.
std.IV B = meta la distanta (inclusiv ggl.pelvini)
Factori de prognostic
1. dimensiunea tu.
2. profunzimea invaziei
3. invazia spatiului limfo-vascular
4. invazia ggl.: - numar + uni/ bilateralitate - sediu (inghinali vs. pelvini) - efractia capsulara
5. margini de rezectie > 8 mm vs. < 4,8 mm → 43% recidive
Tratament
cc. preinvaziv → excizie simpla
std. I → excizie larga locala
+ invazie > 1 mm. → limfadenectomie inghinala
std. II → excizie larga locala + limfadenectomie inghinala + RTE adjuvanta
std. III-IV A → asociere RTE – CH pre-/post-/ exclusiva ± CT neoadjuvanta ± CT radiosensibilizator
Rezultate
Stadiu SV5 (%)
I 90
II 77
III 50
IV 18