169

ЧАСТ III:

ЕКСТРАКЦИЯ НА ЗЪБИ

ПОКАЗАНИЯ И ПОТИВОПОКАЗАНИЯ.

ПОДГОТОВКА НА БОЛНИЯ.

Под екстракция на зъб се разбира сбора от проведените в определена

последователност въздействия,в резултат на които след насилствено разделяне на

тъкани,зъбът или коренът се извлича от алвеолата.

Екстракцията е най-старият метод за лечение на заболели зъби.Въвеждането й се

приписва на Ескулап,като писмени сведения намерени в египетския папирус / 647г

пр.н.е/ определят екстракцията на зъб като особено опасна хирургична намеса „ зъбната

болка е една от най-силните,а ваденето на зъби може да измени соковете на организма

така,че последствията да бъдат смърт”.

Ето защо към екстракция на зъб трябва да се пристъпва само след цялостно

познаване на топографската анатомия на челюстите,инервацията и способите за

обезболяване,инструментите и техниките за екстракция на всеки отделен зъб.Важен

етап от екстракцията се явява правилно снетата анамнеза и поставена точна диагноза,

при отлично познаване на показанията и противопоказанията за екстракция. При

несъобразяване или непознаване на някои от тези елементи,последствията могат да

бъдат много тежки за болния,понякога с фатален край.

Показания за екстракция на зъби. Днес във връзка с непрекъснатото

усъвършенстване на материалите и инструментариума се развиват и методите за

консервативно зъболечение.Вече успешно се лекуват редица патологични процеси в

периодонта и операцията за екстракция на зъби вече не се явява единственият метод за

лечение,както е било някога.Широтата на показанията за екстракция на зъби се

определя от принципните постановки на отделните автори,както и от техниките

прилагани за успешно лечение.

Върху показанията за екстракция на зъби роля играе както наличието на

патологичен процес в областта на зъба,така и общото състояние на организма.Ето защо

при такива състояния като хронична одонтогенна инфекция и интоксикация,свързана с

вредното въздействие на околозъбното възпалително огнище върху организма / кожни

прояви, алергия, артрити, временна слепота,косопад и др/ служат като основа за

разширяване на показанията.В същото време някои остри и хронични заболявания ,

нарушени функции на редица системи на организма / кръвотворна,сърдечно-съдова/

могат да послужат като основание за стесняване на показанията за екстракция на зъби

за по-кратък /остри заболявания/ или по-продължителен/ хронични процеси/ период.

В отделни случаи показанията се разширяват в зависимост от индивидуалните

особености на организма и липсата на условия за консервативно лечение на зъба.

• Показания за екстракция на временни зъби.

Клиничните изследвания и наблюдения показват колко голямо значение има

съхраняването на временните зъби за развитието и формирането на прикуса.Ето защо

временните зъби трябва да се запазват с всички възможни сили и средства до

прорязване на постоянните - до пробива и влизането в артикулация на първите

постоянни молари, т.е. до 7-71/2 годишна възраст.

При хронични подчелюстни одонтогенни лимфаденити,екстракцията на

депулпирания временен зъб е показана във всяка възраст на детето,ако

консервативното лечение на зъба не дава необходимите резултати.

170

Временни зъби се екстрахират при :

• дете родено с временни зъби (dentition praecox).

Това са обикновено долночелюстни резци.Тяхната екстракция се налага когато

травмират гърдите на майката и затрудняват естественото кърмене.Ако липсват тези

оплаквания не се пристъпва към незабавна екстракция, защото лицата родени с такива

зъби по нищо не се различават от останалите.На родителите трябва да се обясни,за да

не се притесняват и търсят необосновано консултации. В историята има много видни

личности родени със зъби /Людвик XIV,Наполеон,Мирабо/.

• персистирал временен зъб.

o Своевременно непаднал при вече пробил постоянен зъб.

Това често се налага в областта на долночелюстни централни резци/ фиг. 125/. На

екстракция подлежат и несвоевременно паднали корени на временни зъби.

Фиг.125. Персистирали временни централни резци на долна челюст

o Зъб пречещ за пробива на постоянния – често при горночелюстни канини/ фиг.

126/.

Фиг.126. Персистирал временен канин на горна челюст

• гноен периодонтит.

Когато въпреки консервативното лечение процеса напредва и има опасност от развитие

на остеомиелит,абсцеси и целулити.

• подвижни временни зъби.

При значителна резорбция на корена,а също при забавена резорбция и значитнелно

оголване на корена,който травмира околните тъкани.

171

• временни зъби причина за рецидивиращ възпалителен процес.

Така се предпазва от въвличане в процеса зародиша на постоянния зъб,околните тъкани

и челюстните кости.

• Показания за екстракция на постоянни зъби.

Постоянни зъби се екстрахират в следните случаи :

• безуспешно лечение на периодонтит,особено при многокоренови зъби.

Това се налага при непроходими коренови канали и невъзможност за механична и

химична обработна,како и при счупени и останали в каналите инструменти,при

рецидивиращи възпалителни процеси / лигавични или кожни фистули / и безуспешно

консервативно лечение.

• остър гноен периодонтит.

Нарастващи явления въпреки консервативното лечение /особено при многокоренови

зъби/,за предпазване от тежки местни и общи усложнения.

• остър гноен одонтогенен остеомиелит .

Показана е екстракция на зъба послужил като входна врата за инфекцията/ фиг.127 / и

поддържащ развитието на възпалителния процес.Екстракцията трябва да се приема

като неотложна.Екстракцията на зъба създава условия за евакуация на гнойното

огнище,микроорганизмите,токсините им,продуктите на разпада и способства за

ограничаване и стихване на възпалението.

Фиг.127. Причинен 46 като входна врата за развитие на одонтогенен

остеомиелит

• силно разрушени зъби.

При силно разрушени зъби,когато е невъзможно да се използва коронката или

корена за протетично възстановяване.Те се приемат като огнище на одонтогенна

инфекция,независимо дали има рентгенологични промени/ фиг. 128а/.

Фиг.128. Силно разрушени зъби и одонтогенен целулит.

172

• „причинния зъб”.

Зъби които предизвикват и поддържат възпалителен процес в максиларни

синуси,гнойни перостити, лимфаденити,околочелюстни абсцеси и

целулити/фиг.128b/.Подлежат на екстракция,ако по консервативен път не може да

се даде добър дренаж на инфекцията в челюста.

• при напреднали пародонтални заболявания:

o напреднала костна резорбция с подвижност на зъба 3 степен

o открита фуркация с резорбция на интеррадикуларната кост

o костна резорбция до апекса от едната страна на зъба

o дълбок кариес на корена със засягане на пулпата

o дълбоки костни абсцеси,обуславящи постоянна интоксикация на

организма

o пародонтални заболявания неподдаващи се на лечение при болни с

ревматизъм,полиартрит,ревмокардит,диабет,тбс.

• ретинирани зъби.

Ретинирани зъби причина за развитие на възпалителни процеси,невралгични

болки,кисти,тумори и др.

• неправилно разположени зъби

Неправилно разположени зъби,които травмират лигавицата на

устата,езика,затрудняват храненето и говора.

• зъби във фрактурната линия / фиг.129а/

Особено многокоренови,които стават причина за поддържане на възпаление и

забавяне на заздравителния процес

• тумори на алвеоларен гребен /фиг.129b/.

Екстракцията е показана едновременно с изсичане на патологичния процес

/епулис,адамантином,злокачествен процес/.

Фиг.129. Зъб в областа на : а/.фрактурна линия; b. карцином на горна челюст

• хронична одонтогенна инфекция.

При наличие на оплаквания и доказана фокална инфекция от зъбен произход

• аномално разположени зъби

Такива зъби загрозяват външния вид,особено разположени във фронталната

горночелюстна област,водят до пречки в артикулацията,травмират лигавицата на

устната кухина В редица случаи водят до деформация на зъбните редици и лицето и

при невъзможност да се лекуват ортодонтски трябва да се екстрахират.

• свръхбройни зъби /фиг.130/.

Така се предпазва от разместване на съседни зъби,травмиране на лигавицата,

формиране на кистозни образувания или по ортодонтски изисквания

173

Фиг.130. Свръхбройни зъби / мезиоденс/

• ортодонтски показания

При недостатъчно място в челюстните кости за пробив и подреждане на зъби ,

наличие на ортодонтски проблем,често се налага да се екстрахират горночелюстни

първи премолари или долночелюстни трети молари.Деца и юноши с прогресираща

макрогения/мандибуларен прогнатизъм/- екстракция зародишите на

долночелюстните мъдреци / гермектомия/.

• протетични показания

Конвергирали зъби,единични зъби останали в челюста и затрудняващи

стабилността на протезата.

• преди провеждане на лъчетерапия

o екстракция на всички зъбни корени

o зъби с периапикални периодонтити

o пародонтитис 3 степен

След екстракцията се поставя шев,а при напреднали тумори с вторична инфекция

екстракцията се прави под антибиотична защита.Перкутанна лъчетерапия може да се

отпочне 7-10 дни след екстракцията,а интерстициална брахитерапия – 10-14 дни след

екстракцията.

Противопоказания за екстракция на зъби. Абсолютни противопоказания за екстракция на зъби няма. Има относителни

противопоказания,които налагат отлагане на екстракцията за по-къс или по-дълъг

период от време,необходимо за възстановяване на организма,провеждане на

изследвания и подготовка.Относителните противопоказания включват:

• сърдечно-съдови заболявания / Glasser,1973):

o остър или неотдавна /3-6м/ прекаран инфаркт на миокарда

o нестабилна или предшестващо начало на стенокардия (angina pectoris)

o сърдечна недостатъчност

o неконтролирана аритмия

o неконтролирана хипертония

• нервни и психични заболявания в период на обостряне

o епилепсия

o маниакално-депресивни психози/шизофрения/

• остра левкоза,агранулоцитоза.

• хеморагични диатези и прием на антикоагуланти

• инфекциозен хепатит в остър стадии

• бъбречни заболявания-остър дифузен гломерулонефрит,остра нефроза,изразена

бъбречна недостатъчност

174

• остро нарушаване на мозъчното кръвообращение

• остри инфекции / грип,остър катар на горни дихателни пътища/

• остри заразни болести – намаляват устойчивостта на организма

• мести изяви в устната кухина на общи заболявания – язвен стоматит

• остра лъчева болест

• лъчетерапия по повод на злокачествени тумори в л.ч.област- опасност от

радионекроза

• ендокринни заболявания – неконтролиран диабет

• злокачествени заболявания и хемангиоми – опасност от разрастване на тумора

или дифузно кървене

• менструация – някои автори я приемат като противопоказание,поради

наблюдавани кръвоизливи след екстракция.При липса на спешност да се отложи

екстракцията за няколко дни.

• бременност – някои я считат за противопоказание,поради опасност от

преждевремeнно раждане.Екстракцията не оказва влияние на нормално

протичаща бременност.Най-благоприятен срок за екстракция на зъби е периодът

между III-VII l.m.Препоръчва се предварителна консултация с акушер-

гинеколог.Кърменето на дете не е противопоказание за екстракция на зъби

При всички посочени по-горе общи противопоказания е наложителна консултация и

подготовка от съответен специалист.При тежки общи заболявания подготовката и

екстракцията се провеждат при стационарни условия.

Подготовка на болния за екстракция на зъби. Подготовката на болния за екстракция на зъби започва още при първия контакт с него,

при снемане на анамнеза и статус.Подготовката можем да разделим условно на

психическа,соматична и медикаментозна/ виж подготовка за обезболяване при деца/.

ИНСТРУМЕНТАРИУМ ЗА ЕКСТРАКЦИЯ НА ЗЪБИ.

ВИДОВЕ,УСТРОЙСТВО И НАЧИН НА РАБОТА.

За екстракция на зъби са прилагани приспособления и клещи с причудливи

конструкции,специални лостове и инструменти. Историята на зъбната екстракция

датира назад в дните на Аристотел ( Aristotel ,384-322 г пр.н.е) когато се описва

механиката на екстракционните клещи ,включително «действие на двураменен лост, а

не като приспособление с единична ос» (Ring, M.E., 1985).По-късно Архимед

(Archimedes,1050-1122 след н.е) използва единичен лост / елеватор/ при зъб, за да го

изтласка от неговото място ( Atkinson, H.F.,2002).

Най-старата клеща позната в литературата е на Амброаз Паре /1560г/,наречена

„пеликан”. Вюкинг /1790г/ създава 4 вида клещи, а английският зъболекар Джон Томс

/1842г/ предлага т.н. „анатомични клещи”,в конструкцията на които се отчитат

анатомичните особености на отделните групи зъби. Клещи от тази конструкция с

известни модификации се използват и днес,известни като английска система

клещи.Познати са още немска и американска системи.През последното десетилетие

бяха предложени т.н физични клещи от Golden, R.M. (2004).

За екстракция на зъби и зъбни корени днес се използват основно клещи и

лостове.Рядко се прибягва до използване на длето,чук и бормашина.

Клещи за екстракция на зъби. Клещите за екстракция на зъби са изградени на принципа на двойните

двураменни лостове,като дългите рамене служат за дръжки,а късите за обхващане

175

коронките на зъбите.Клещите заедно със зъба,който се екстрахира, представляват лост

от първи род. Денталните клещи в действителност са два първи клас лоста,свързани със

шарнир.Силите приложени в дръжките са дългите страни на лоста,човките върху

зъбите са късите страни на лоста.Шарнира действа като опорна точка.Всяка клеща е

изградена от три части / фиг.131 /:

o Малки рамене /работна част-човка/.

Това е часта от клещата предназначена да обхване зъба или зъбния корен и направата й

съответства на анатомичната особеност на дадената група зъби /фронтални, премолари,

молари/.Нейната форма е съобразена с вида на зъба и неговото място в зъбната

редица,формата на коронката,броя , формата и разположението на зъбните корени,

както и с особеностите на челюстната кост/горна или долна челюст/.

o Големи рамене / дръжки/.

Големите рамене служат за държане на клещата и са мястото където зъболекарят

прилага сила за отделяне на зъба от челюстната кост.

o Съединяваща част /ключ/.

Това е мястото където се допират и съединяват работната част и дръжките на клещата.

Фиг.131. Устройство на клеща за екстракция на зъби

Всяка клеща трябва да отговаря на следните изисквания:

o Да бъде удобна по форма и изградена според анатомията на устата,така че да

позволява безпрепятствено проникване до зъба

o Малките рамене на клещата да обхващат с крайната си част плътно шийката на

зъба,без да нараняват околните тъкани.

При конструирането на клещите за екстракция на зъби са спазени определени

принципи / признаци/:

▪ Признак на ъгъла .

Клещите за екстракция на долночелюстни зъби са изградени така,че оста на дръжките и

оста на работната част образуват ъгъл от 90° / прав ъгъл или такъв доближаващ се до

прав/.Клещите за долночелюстни зъби са извити по ръба/ едната дръжка е над другата/

или по плоскост/ дръжките са от двете страни на зъба – ляво и дясно/- фиг.132а.

При клещите за екстракция на горночелюстни зъби оста на работната част

съвпада с оста на дръжките,т.е те са в права линия или ъгъл,образуван от оста на

дръжките приближаващ се до 180°,т.е. работната част и дръжките лежат в една

плоскост.При горночелюстни клещи за корени / байонетни/ и мъдреци,оста на

човка ключ дръжки

176

работната част е успоредна на оста на дръжките,т.е. те лежат в две успоредни равнини/

фиг.132b/.

Фиг.132. Признак на ъгъла:а. клещи за долночелюстни зъби; b. клещи за

горночелюстин зъби

▪ Признак на извивките на дръжките и дължината на клещите.

Клещите за екстракция на горночелюстни фронтални зъби са прави.Клещите за

екстракция на горночелюстни премолари са извити S-образно,благодарение на което

работните части могат правилно да се наложат около зъбите.Освен това

долночелюстните зъби и долната челюст не пречат на движеният на клещите,

извършвани при екстракция.При екстракция на горночелюстни молари се използват

клещи със значителна извивка или клещи конструирани подобно на щик/ щиковидни

или байонетни клещи/-фиг.133а

Клещи предназначени за екстракция на долночелюстни зъби/ молари,корени/

извити по плоскост имат промеждутъчна част,удължаваща разстоянието между

дръжките и свързващата част,а понякога се изработват с много дълги дръжки

/фиг.133b/.

Фиг.133. Признак на извивката на дръжките :

a.при горночелюстни клещи; b. при долночелюстни клещи

a b

a b

177

▪ Признак на страната

Клещите предназначени за екстракция на резци,канини и премолари имат работна

част еднаква както за ляво,така и за дясно стоящи зъби/фиг.134/.При това всяка от

работните части има по една влъбнатина и завършват с полукръгла форма.

Фиг. 134. Признак на сраната: клещи за екстракция на резци,канини и

премолари

Клещите предназначени за екстракция на долночелюстни молари също имат

работна част еднаква както за ляво,така и за дясно стоящи зъби.Всяка работна част

завършва с шипче,разположено между две вдлъбнатини/ фиг. 135а /.Шипчето при

налагане на клещите върху зъба прониква в пространството между двата корена

/бифуркацията/, а във вдлъбнатините разположени пред и зад шипчето плътно се

фиксира коронката на зъба.

Фиг. 135. Признак на сраната: а/. клещи за екстракция на долночелюстни

молари; b/. клещи за екстракция на горончелюстни молари- леви и десни

Клещите за екстракция на горночелюстни молари имат различна по устройство

работни части,като едната работна част има вдлъбнатина и края е с полукръгла форма,

а другата завършва със шип/ фиг.135b /.При налагане на клещата върху зъба , работната

част завършва със шип прилягащ в пространството между двата вестибуларни корена,а

a b

178

работната част с вдлъбнатина обхваща палатиналния корен. Клещите за горночелюстни

молари биват леви и десни.

▪ Признак на ширината на малките рамене.

Ширината на малките рамене при клещите за отделните групи зъби е различна.При

клещите за екстракция на фронтални зъби,както и за премолари раменете са много по-

тесни,отколкото за екстракция на молари.Много по-тесни работни рамене имат

клещите за екстракция на корени/ фиг. 136/.Всичко това е съобразено с анатомичната

форма и големина на зъбната коронка.Работните рамене не трябва да са широки,а

плътно да обхващат коронката на екстрахирания зъб.

Фиг.136. Признак на ширината на малките рамене.:а.за фронтални зъби; b. за

молари; с. за екстракция на корени

Използваните днес клещи за екстракция на зъби в зависимост от изпълнението и

ставното свързване биват няколко системи:английска става,немска става,комбинацията

от тях известна като американска става.

Според размера и формата на дръжките и човките се срещат следните видове клещи :

• клещи за долночелюстни резци.

При американска система клещи работните рамене са успоредни едно на друго. При

тях дръжките и човките имат същата посока, създавайки дъга.Когато клещите се

държат в ръка,вдлъбнатата част на дъгата на дръжките лежи в дланта,докато човките

лежат надолу.Краищата на човките са вдлъбнати без заостряне/ фиг.137а/.Тези клещи

могат да се използват за екстракция на резци,канини и премолари на долна челюст.При

английската система клещи,дръжките са една над друга и човките образуват с тях ъгъл

от 90º.Човките са тесни и допрени една до друга/фиг.137б/.

Фиг.137. Клещи за долночелюстни резци: а/. американста става;b/.английска

става

b

b a

a c

179

• клещи за долночелюстни канини и премолари.

При американската система клещите за резци се използват за екстракция и на канини и

премолари. Тези клещи могат да се използват и за екстракция на зъби със разрушени

коронки ,т.е. за екстракция на зъбни корени..При английската система клещите за

канини и премолари са устроени както тези за резци – работна част под ъгъл 90º спрямо

дръжките,като човките са по широки/ фиг.138/.

Фиг.138. Клещи за долночелюстни канини и премолари

• клещи за долночелюстни молари

Използват се за двете страни на челюста и имат прави дръжки,докато човките са извити

приблизително на 90º към дръжките.Двете човки имат заострени краища,които влизат в

бифуркацията на корените букално и лингвално.Използват се за екстракция на първи и

втори молари от ляво и дясно.Раменете се разрполагат едно до друго/ американнска

система / или едно над друго / английска система/- /фиг. 139/

Фиг.139. Клещи за долночелюстни молари:а.американска става;

b.английска става

• клещи за долночелюстни мъдреци.

Тези клещи също имат прави дръжки, подобно на тези за първи и втори молари са

извити до прав ъгъл към дръжките.Човките са малко по дълги от тези при моларни

клещи,произлизащо от по-задното положение на мъдреците в зъбната дъга. Поради

това,че тези зъби варират по големина и форма и обикновено са без коренови

фуркации,то края на човките на клещите е вдлъбнат без заострен край/ фиг. 140/

a b

180

Фиг.140.Клещи за долночелюстни мъдреци

• клещи за долночелюстни корени.

Устроени са както останалите клещи за екстракция на долночелюстни зъби,като

притежават по-тесни и по-дълги,допрени работни рамене / фиг.141/

.

Фиг.141. Клещи за долночелюстни корени.

• клещи за горночелюстни резци и канини.

Имат сравнително тесни човки,които се намират в една равнина и са продължение на

дръжките.Човките са конкавни /вдлъбнати/ и са заоблени фиг.142/

Фиг.142. Клещи за горночелюстни резци и канини

181

• клещи за горночелюстни премолари.

Клещите за горночелюстни премолари имат леко извита форма и изглеждат като „S „.

Оста на човките е разположена под ъгъл спрямо оста на дръжките.Това дава

възможност за лесно налагане на клещите върху зъбите и тяхната екстракция. При

държане на клещите в ръка,вдлъбнатата част на извивките на дръжките ляга в

дланта,докато вдлъбнатата част на човките е завъртяна нагоре.Краищата на човките са

вдлъбнати и са заоблени / фиг.143/.

Фиг.143.Клещи за горночелюстни премолари.

• клещи за екстракция на горночелюстни първи и втори молари.

Тези клещи са за леви и десни зъби. Както клещите за премолари имат леко вдлъбната

форма и наподобяват „S”. Характерна особеност е не еднаквите широки човки,едната

от които завършва във вид на полукръг,а другата със шип/ фиг.144/. Заострен

връх/шип/ е на букалната човка,който влиза в букалната фуркация между двата

букални корени,докато заоблената палатинална човка е вдлъбната и обхваща

изпъкналата повърхност на палатиналния корен.В зависимост от това на коя човка е

разположен шипа,различаваме клещи за леви и десни горночелюстни молари- при

поставяне на клещата в дланта на дясната ръка при наличие на шип в ляво клещата е за

десни и обратно,при шип в дясно клещата е за леви горночелюстни молари.

Фиг.144. Клещи за екстракция на горночелюстни молари: ляв и десен

• клещи за горночелюстни трети молари /мъдреци/.

182

Имат форма на щит – човките и дръжкинте лежат в две успоредни равнини,поради

което се наричат още „ байонетни клещи„. Имат леко извита форма,както по-горе

описаните,но са по-дълги,поради задната позиция на горночелюстните мъдреци.Тези

зъби варират по форма и размери,ето защо човките на клещите са вдлъбнати и гладки

/без заострени краища/,така че тези клещи могат да се използват за екстракция на леви

и десни горночелюстни трети молари. Щитовидната форма на клещите позволява да се

поставят и безпрепятствено да се луксират и извлекат зъбите от алвеолата.При

екстракция на мъдреци със запазена коронка се използват клещи чиито работни части

са широки и не се допират.При екстракция на мъдреци с разрушени коронки или зъби

ненапълно пробили се използват клещи с тесни и допиращи се работни части/фиг.145 /.

Фиг.145. Байонетни клещи за горночелюстни мъдреци

• клещи за горночелюстни корени.

Използват се байонетни клещи с тесни и допрени човки / фиг.146/.

Фиг.146. Байонетни клещи за горночелюстни корени

• физични клещи по Golden- Misch (2008) с ключ американска система

През последните години приложение намират и т.н. физични клещи, предложени от

Golden, R.M. (2004) и усъвършенствани от редица автори (Misch, C.E., 2005). При тях се

183

използва биомеханиката на лост от първи род.С помощта на три клещи могат да се

екстрахират зъбите на горна челюст и с една клеща всички зъби на долна челюст.

o клещи за горночелюдстни зъби /фиг.147/.

При тях заострената работната къса част е винаги по продължение на по-силно

извитата дръжка,а „буфера” е по продължение на по-слабо извитата дръжка.При

клещата за резци и канини разстоянието между дръжките е по-малко,в сравнение с

клещите за премолари и молари.Дръжките се разполагат една над друга.

Фиг. 147. Клещи на Golden- Misch за екстракция на горночелюстни зъби:

леви премолари и молари,десни премолари и молари;резци и канини.

o клеща за долночелюстни зъби /фиг.148/.

Създадена е една единствена клеща,с която могат да се екстрахират всички зъби на

долна челюст.При моларите е необходимо предварително да се сепарира/ раздели /

короната на зъба във вестибуло-лингвална посока.Така всеки техен корен се отстранява

самостоятелно. Дръжките се разполагат една над друга.

Фиг.148. Клещи на Golden- Misch за екстракция на долночелюстни зъби

Начин на държане на клещите. При екстракция на зъби клещите могат да бъдат държани по два начина:

o Клещата се поставя върху дланта на дясната ръка.

184

Между палеца и показалеца е едната дръжка,а другата се обхваща с показалеца и

средния пръст.Между двата бранша се поставя четвърти пръст,чрез който клещата се

разтваря ,а с показалеца и средния пръст се затваря/ фиг.149/.След обхващане

коронката на зъба четвърти и пети пръсти също обхващат дръжките отвън.

Фиг.149. Начин на държане на клеща- с четвърти пръст се отваря,

а с показалец и среден пръст се затваря.

o Клещата се поставя върху дланта на дясната ръка.

Едната дръжка е между палеца и дланта,а другата се обхваща отвън от четвърти и пети

пръсти,като показалеца и средния пръст са между дръжките/ или само единия от тях/.С

помощта на показалеца и средния пръст се отваря ,а с четвърти и пети пръсти се

затваря клещата/фиг.150/.След ориентиране на клещата и обхващане коронката на зъба

показалеца и средния пръст също обхващат дръжките на клещата отвън.

Фиг.150. Начин на държане на клеща- с четвърти и пет пръсти се затваря,

а с показалец и среден пръст се отваря.

185

Работа с клещи. Денталните клещи в действителност са два първи клас лоста, свързани със

шарнир.Силите приложени в дръжките са дългите страни на лоста,човките върху

зъбите са късите страни на лоста.Шарнира действа като опорна точка.При обхващане

на зъба с клеща и прилагане на малка сила в областта на дръжките се преодолява

голяма съпротивителна сила в областта на работните рамене,т.е. клещите действат като

лост от първи род.Това обеснява удобството на S-извити клещи и трудностите когато се

захваща дръжката в близост до ключа.В крайния етап на екстракция – ротация,клещите

действат като лост от втори род,което позволява с малка сила да се преодолее

значително съпротивление.

При клещите на Golden- Misch едната човка на клещата служи като „буфер”,

който действа като опорна точка по време на екстракция и се поставя винаги от

вестибуларната страна на екстрахирания зъб,в областта на мукогингивалната

граница.Другата човка на клещата е работна и се позиционирана от лингвалната или

палатинална страна/корен/ на зъба в sulcus gingivalis/ фиг.151/.

Фиг.151. Начин на работа с клеща на Golden- Misch

Екстракцията на зъб с помощта на физични клещи е подобно на отстраняване

на гвоздей от дърво,използвайки чук /тесла/ вместо клещи (Misch, C..H., Perez,

M. ,2008). Дръжката на чука е лост,а буфер е чуковия зъбец,поставен под главата на

гвоздея/ фиг.152а/. Главата на чука действа като опорна точка.Ротационните сили

приложени в дръжката усилват силите по дължината на дръжката и гвоздея се извлича

от дървото.

Фиг.152. Принцип на работа с физичните клещи,както това е при работа с чук,

а не с клеща

186

Различно от гвоздея в дървото с неговите успоредни стени и търкане по

протежение на цялостната му дължина, коренът на зъба е заострен.След като бива

повдигнат няколко милиметра, периодонталните лигаментни фибри са разкъсани и зъба

може след това да се отстрани лесно /с екстракционна клеща или хемостат /,без

допълнителни ротационни сили.Това е важно да се отбележи ,тъй като допълнителни

ротационни сили върху зъба може да фрактурират вестибуларната костна пластинка.

Както е известно коста е издръжлива на сили на компресия , неустоичива на

разтягане и на силите на срязване/ напречни сили/-Reilly, D.T., Burstein, A.H.,1975. При

работа с физични клещи ,силите действащи върху зъба и периодонталния лигамент

имат характер на срязване,а силите върху гингивата и коста са сили на компресия.Така

с физичните клещи се запазва от фрактуриране букалната костна пластинка, като се

разширява лингвалната / палатинална/ пластикна и срязва периодонталния лигамент, и

зъбът се повдига от алвеолата/ фиг. 151b/.

Лостове / елеватори / за екстракция на зъби. Лоста по механизъм на действие се явява лост от първи род,съставен от три части :

работна част /лъжичка/,свързващо рамо и дръжка.Има голямо разнообразие на лостове

в зависимост от конструкцията.Дръжката може да бъде с крушовидна форма,гладка или

релефна,окръглена или плоска.В зависимост от положението на дръжката спрямо

работната част лостовете биват :

o Прав лост/ лост на Bein и на Berte/.

Предназначен е за екстракция на горночелюстни единични корени,а също на

горночелюстни ектопично разположени зъби.По-рядко се използва при екстракция на

долночелюстни мъдреци и корени на долночелюстни премолари и молари.Според нас

този лост може да бъде метод на избор при екстракция зъби на двете челюсти.

Дръжката е с крушовидна форма и големина достатъчна за държане комфортно в

ръка, прилагане на налягане върху зъба и неговото луксиране.Оста е тясна и дълга и

свързва дръжката с работната част.Лъжичката има две повърхностни-изпъкнала и

вдлъбната.Вдлъбнатата повърхност е букално,перпендикулярно на зъба или под ъгъл и

винаги контактуваща със зъба за да го луксира /фиг.153/.Елеватора се хваща с

доминиращата ръка и показалеца е поставен по дължината на острието,почти

достигайки края му.Края на работната част е оставен открит и е поставен върху

алвеолата и зъба за луксиране.

Фиг.153. Прав лост с различна дължина на съединяващата част и дизайн на

дръжката.

187

o Ъгловиден или страничен лост.

Работната част е извита по ръба и образува ъгъл от 60°до 80° с надлъжната ос на

лоста/фиг.154/.При някои от лостовете съединяващото рамо също е извито.

Дръжката,както при правите лостове е крушовидна или плоска с нарези.Използва се за

екстракция на долночелюстни корени,предимно на молари. Страничните лостове биват

леви десни. Има странични лостове с дръжка като щит,където се прилага голяма сила

/ фиг.155/

Фиг. 154. Ъгловиден/страничен лост/ с различен дизайн на

съединяваща и работна части.

o Т-образен лост / лост на Леклюз/.

Работната част на лоста е съединена с масивна дръжка с помощта на щитовидно

съединяващо рамо.Дръжката е разположена перпендикулярно към оста на

лоста.Работната част има ланцетовидна форма с изостряне към края,с една плоска и

гладка страна ,и друга изпъкнала страна/ фиг.155/.Използва се за екстракция на

долночелюстни мъдреци,разположени нормално в зъбната редица.

Фиг.155. Лост на Леклюз (Lequluse)

o Лост кози крак.

188

Работната част при този лост е извита не по ръба ,а по продължение на дръжката под

тъп ъгъл / фиг.156/,наподобявайки правия лост.Използва се предимно за екстракция

корени на долночелюстни зъби,показващи се над алвеоларния гребен.

Фиг.156.Лост тип кози крак.

Начин на държане на лоста. Правия лост се държи с цяла ръка,като показалеца се поставя върху съединяващото

рамо в близост до работната му част – на около 1 см/фиг.157/.При екстракция на корени

лъжичката на лоста се въвежда с натиск от вдлъбнатата страна към корена на зъба,в

пространството между корена и стената на алвеолата или между корените при

многокоренови зъби. Едновременно с въвеждането на лоста се извършват неголеми

въртеливи движения като отверка,наляво и надясно.Това води до преместване корена

на зъба към срещуположната страна на алвеолата.Въвеждайки лоста все по-дълбоко и

по-дълбоко в алвеолата и увеличавайки амплитудата на въртеливите движения се

разкъсват периодонталните връзки.Работната част на лоста в същото време действа и

като клин,който придвижван в дълбочината на алвеолата изтласква корена нагоре.

Фиг.157. Начин на държане на лост

При работа с ъгловиден лост,извитата част на лоста се въвежда с вдлъбнатината

между корена и стената на алвеолата или между два корена.При навлизане на лоста в

дълбочина,завъртайки го по надлъжната ос,към страната на извитата част на лъжичката

се изважда корена.Ако не е възможно веднага да се въведе в дълбочина,навлизайки на

някаква дълбочина лъжичката се изважда леко и отново се въвежда в дълбочина.Когато

се екстрахират корени на молари и единият корен е изваден,то лъжичката на лоста се

въвежда в празната алвеола и след завъртане се отстранява интеррадикуларната септа,а

189

след това загребва и отстранява останалия корен. Лоста се държи с цяла ръка,понякога

се поставя палеца върху съединяващото рамо.

Т-образият лост се държи с цяла ръка,като показалеца се поставя върху

съединяващото рамо.При екстракция на долночелюстни трети молари или негови

корени,лоста се поставя със заострената част между осми зъб и разположения пред него

втори молар и междузъбната преграда.Плоската повърхност на работната част е

обърната към страната на осми зъб,а изпъкналата към страната на опората,т.е. втори

молар и стената на алвеолата.Извършват се усилващи изтласкващи движения и

придвижване на лоста в дълбочина,вследствие на което зъба се луксира.С този лост се

развива голяма сила,поради което амплитудата на движенията се увеличава бавно и

така се предотвратява фрактуриране на зъбни корени.При липса на пъви молар в

зъбната редица за опора не се използва втори молар,поради опасност от луксиране,а

алвеоларната стена.

При работа с лост кози крак се хваща с цяла ръка,като показалеца се поставя

върху съединяващото рамо на 1см от улея на лъжичката.Начина на работа е както при

работа със страничен лост.

При работа с лост се извършват едновременно три движения- вклиняване на

работната му част,завъртане около надлъжната му ос,повдигане на лоста в равнина

напречна на неговата ос.При постепенно вклиняване на лоста се разкъсват

периодонталните влакна и коренът в тази част се отделя от алвеолат,т.е. елеватора

дейдства по механизма на клина( Misch,C.E.,2008).Извършва движение на двойно-

наклонени плоскости,които преодоляват голямо съпротивление с прилагане на

относително малка сила/ фиг. 158/. При това колкото по тънък е лоста,толкова по-малка

сила е нужна за неговото вклиняване.Извършват се леки странични движения-ротация

и лоста действа като лост от първи род. Елеватора може да действа като лост от втори

род, като повдига зъба от алвеолата с използване ръба на коста като опорна точка.

Фиг. 158. Използване принципа на клина при екстракция на зъб с лост

190

АНАТОМО-МЕХАНИЧНИ ПРЕДПОСТАВКИ ЗА

ЕКСТРАКЦИЯ НА ЗЪБИ.ЕТАПИ И МЕТОДИ.

ХАРАКТЕРИСТИКА НА ЗАЗДРАВИТЕЛНИЯ ПРОЦЕС

СЛЕД ЕКСТРАКЦИЯ НА ЗЪБИ

Анатомо-механични предпоставки за екстракция на зъби. Както при всяка хирургична намеса,така и при екстракция на зъби е необходимо

лекаря да познава отлично анатомо-топографските особености на дадената област.При

екстракция на зъби е необходимо да се познават :

• Особеностите на инервацията и кръвоснабдяването на челюстно-лицевата

област./виж обезболяване на горна и долна челюсти/

• Строеж на челюстните кости.

При разглеждане на въпроса за обезболяване бе посочено,че горната челюст е

изградена от две тънки компактни пластинки и множество спонгиоза.Особено тънка е

компактната пластинка от букално,изключение областта на криста зигоматико-

максиларис при първи горночелюстен молар.

Долна челюст е изградена от плътни компактни пластинки,разположени букално и

лингвално и малко количество спонгиоза. Компактните пластинки са по-добре изразени

вестибуларно при молари и премолари и лингвално при фронтални зъби и

премолари.т.е. тънка компактна пластинка от вестибуларно при фронтални зъби и

тънка лингвална при молари.Тези особености изискват спазване на определени правила

при извършване екстракция на зъби.

• Разположение,форма и големина на зъбните корени при отделните зъби.

При зъби на горна челюст:

o Централни резци.

Имат овално-кръгла/конична/ форма при напречен срез и прав корен.Тънката

компактна пластинка и формата на корена обуславят извършване на луксационни

движения по-силно изразени от букално,ротация и изваждане на зъба вестибуларно.

o Странични резци.

Имат овална форма и дълъг тънък корен,извит дистално/ палатинално/.Формата на

корена и тънката компактна пластинка обуславят извършване на луксационни

движения по-силно изразени вестибуларно и изваждане на зъба букално.Ротация не е

показана.

o Канини

Притежават конусовидна форма,дълъг корен и по-дебела букална пластинка отколкото

резците.Това изисква при екстракция комбиниране на луксация и ротация с изваждане

на зъба от към букално.

o Първи премолари.

В около 50% от случаите притежават по два корена/букален и палатинален/,рядко три

корена/ два вестибуларни и един палатинален/.Това изисква голямо внимание при

екстракция на зъба и дълбоко придвижване работната част на клещата.При правилно

разположен в зъбната редица зъб се извършват луксационни движения във вестибуло-

орална посоки.При единични разделени корени се прилагат луксация и ротация за

всеки отделен корен.

o Втори премолари.

Имат един корен,сплеснат отстрани.Екстракцията се извършва чрез луксация и слабо

изразена ротация.Движенията са по-силно изразени букално.

o Първи молар.

191

Фиксиран е добре в челюстната кост,поради добре изразените компактни пластини

букално/ криста зигоматикоалвеоларис/ и палатинално.Има три корена – два

вестибуларни и един палатинален.Палатиналният има конусовидна форма и е най-

дълъг.Мезио-вестибуларният корен е втори по дължина и извит дистално.Дисто-

вестилбуларният е най-къс и извит мезиално.Палатиналният е силно раздалечен от

двата букални корена.Всичко това изисква голямо внимание при екстракция.Прилага се

луксация във вестибуло-палатинална посоки и извличане на зъба от вестибуларно.

o Втори молар.

Притежава три корена,които са по-слабо развити отколкото при първи молар,по-малко

разклонени са и алвеоларната кост е по-тънка букално.Екстракция се извършва чрез

луксационни движения във вестибуло-палатинална посоки.

o Трети молари.

Горночелюстния мъдрец е най-малък от всички молари и варира много по размери,броя

на корени и коренова морфология.Той има от 3 до 8 корена.Най-често има три

корена,както другите горночелюстни молари,по-малки и конвергирали.Те обикновено

са срастнали заедно в конична форма,извити дистално.Когато корените са

конусовидни се екстрахират най-лесно с прав лост или клеща.Когато имат разклонени

извити дистално корени се екстрахират доста трудно.Екстрахират се чрез

луксация,рядко се прилага ротация.При работа с лост да не се прилагат големи

сили,поради опасност от фрактуриране на тубера и перфорация на максиларен синус.

При зъби на долна челюст :

o Централни и странични резци.

Притежават по един тесен,сплеснат отстрани корен,което изключва използване на

ротация.Тънката костна пластинка от букално обуславя екстракция само с

луксация,по-силно изразена вестибуларно.При ротация има опасност от травмиране

или екстракция на съседен зъб.

o Канини.

Имат дълъг и по-силно сплеснат отстрани корен в сравнение с резците, като в 70%

корена е прав и в 20% има извиване дистално.Сравнени с резците,канините са по-

трудни за екстракция,свързано с дългия корен и често извит връх.Екстракционните

движения са по същия начин,както използваните при инцизивите.

o Премолари.

Добре изразената компактна пластинка както вестибуларно ,така и лингвално води до

здраво фиксиране на премоларите в долна челюст.Освен това цимента в областта на

корените на тези зъби е по-добре уплътнен, отколкото при останалите зъби.Притежават

по един корен- прав и коничен, но понякога може да е тънък и кореновия връх да е

дълъг Екстрахират се чрез внимателни луксационни движения вестибуло-лингвално и

лека ротация. Финалното екстракционно движение е навън и надолу

o Първи и втори молари.

Притежават по два масивни и успоредни корени- мезиален и дистален. Мезиалният е

по-широк,по-дебел,по-къс.Често се среща неголямо извиване на корените дистално или

един към друг.При първи молар вестибуларната и лингвална пластини са почти еднакво

дебели.Ето защо се извършват луксационни движения във вестибуло-лингвална посоки

и изваждане на зъба от вестибуларно.При втори молар е по-тънка лингвалната пластина

и се извършва луксация по-силно изразена лингвално.Амплитудата на луксация

постепенно се усилва,иначе опасност от фрактуриране на корените.

o Трети молар.

Строежът на корените е както при другите долночелюстни молари. Те са по-малки

макар че,обикновено са сплеснати с конична форма и най-често са извити

дистално.Компактната пластинка е по-тънка от лингвално и луксациите се

192

извършват,когато това е необходимо по-силно лингвално.При прави корени се

извършва екстракция чрез луксация във вестибуло-лингвална посоки,по-силно

лингвално.При извити дистално корени се извършва екстракция чрез луксация нагоре и

назад с лост на Леклюз или прав лост.

Долночелюстния мъдрец обикновено има два корена,тяхната морфология е подобна на

другите молари.

Положение на пациента на денталния стол. При определяне положението на пациента изхождаме от следните изисквания |:

o положението да дава възможност за оглед на цялата зъбна редица

/оперативното поле/

o да създава условия за извършване на отделните етапи от оперативната

намеса

В зависимост от това на коя челюст/горна или долна/ ще се екстрахират зъби

положението на пациента е следното :

o при екстракция на горночелюстни зъби.

Денталният стол се подвига в зависимост от ръста на лекаря и болния,така че

положението на екстрахирания зъб да бъде на нивото на раменната става на оператора

и ъгъла между денталния стол и пода на кабинета трябва да бъде 120º/фиг.159/.

Пациента се поставя с леко извита назад глава,като оклузалната повърхност на горните

зъби трябва да е 45º спрямо пода,когато устата е отворена

Фиг.159. Положение на денталния стол при екстракция на зъби на

горна челюст

o При екстракция на долночелюстни зъби.

Пациента се поставя на денталния стол с глава в право или леко наклонено назад

положение,като долната челюст трябва да бъде на нивото на лакътната става на лекаря.

Денталния стол е поставен по-ниско,така че ъгъла между стола и пода е около

110º./фиг.160/.Освен това оклузалната повърхност на долна челюст трябва да е

успоредна на пода,когато устата на пациента е отворена.

193

Фиг.160. Положение на денталния стол при екстракция на зъби

на долна челюст

Положение на денталния лекар при екстракция на зъби. Положението на лекаря трябва да осигурява:

o добра видимост на оперативното поле

o пълна свобода на движение на ръцете

o целесъобразно използване на лявата ръка или помощта на асистента

▪ Положение на лекаря при екстракция на долночелюстни зъби

При дентален лекар използващ като работна дясната си ръка положението е в

зависимост от това дали се екстрахират зъби от лявата или дясна долночелюстна

области:

o при екстракция на зъби от лявата половина на долна челюст ,лекаря застава

отдясно и отпред на пациента/фиг.161а/.

Фиг.161. Положение на лекаря при екстракция зъби на долна челюст

o при екстракция на зъби от дясната половина на долна челюст ,лекаря застава

отдясно и отзад на пациента / фиг.161b/.

Положението на помощтната /лява/ ръка е следното:

o при екстракция на зъби от лявата половина на долна челюст, показалеца

екартира долната устна и бузата,и обхваща алвеоларния гребен от букално, а

средния пръст екартира езика,като обхваща алвеоларния гребен от

a b

194

лингвално.Останалите пръсти са разположени екстраорално,като обхващат и

фиксират долната челюст –брадата/ фиг. 162а/.

Фиг.162. Положение на лявата ръка при екстракция зъби на долна челюст

o при екстракция на зъби от дясната половина на долна челюст, с лявата ръка

обгръща главата,с показалеца екартира устна и буза и фиксира тази област на

алвеоларния гребен от букално.С палеца екартира езика и обхваща алвеоларния

гребен от лингвално,а останалите пръсти се разполагат екстраорално и фиксират

долната челюс/ фиг. 162b/

▪ Положението на лекаря при екстракция на горночелюстни зъби.

При дентален лекар използващ като работна дясната си ръка положението е отпред и

отдясно на пациента. Лявата ръка играе също важна роля в екстракционната

процедура,като :

• Екартира устни,бузи и език,така че да има добра видимост

• Поддържа алвеоларния гребен на горна челюст и води до стабилизация главата

на пациента.Също контролира експанзията на алвеоларната кост при луксация

на зъба по време на различените движения

Положението на помощната /лява/ ръка е следното:

o при екстракция на зъби от лявата горночелюстна половина показалеца екартира

горната устна и бузата,като обхваща алвеоларния гребен от букалната страна,а

палеца обхваща алвеоларния гребен от палатинално/ фиг163а/.

Фиг.163. Положение на лявата ръка при екстракция зъби на горна челюст

o при екстракция на зъби от дясната горночелюстна половина палеца екартира

горната устна и бузата,като обхваща алвеоларния гребен от букалната страна,а

показалеца го обхваща от палатинално/фшиг.163b/

a b

a b

195

Положението на лекаря и пръстите се разполагат еднакво както при работа с

клещи,така и с лостове.Това осигурява добра прегледност на оперативното

поле,предпазва от травмиране меки тъкани /гингива,език,под на устна кухина/от

ползваните инструменти,дава възможност за фиксация на долна челюст и я предпазва

от луксация.

При работа с физични клещи,лявата ръка с помощта на екартьор винаги

екартира устни и бузи,а с дясната ръка се фиксира клещата и извършват луксационните

движения.Това важи както при работа във фронта,така и при екстракция на премолари

и молари на двете челюсти / фиг.164/.

Фиг.164. Екстракция на зъби с физични клещи на Golden-Misch

Етапи при екстракция на зъби-Типична / класическа/ екстракция При зъби с интактни коронки ,както и зъбни корени разположени над нивото на

алвеоларната кост,подходящи за обхващате с клеща,екстракцията задължително се

провежда в следната последователност:

• синдесмотомия

• избор на инструмент

• поставяне ,придвижване и фиксиране на инструмента

• луксация и ротация

• тракция

Синдесмотомията представлява отделяне на меките тъкани на гингивата от

шийката на зъба. Целта е да се отдели лигаментум циркуларе дентис (ligamentium

circulare dentis) и осигури достъп за добро обхващане шийката на зъба ,както и за

цялостно отделяне на меките тъкани от зъба/ предпазване от разкъсване и кръвоизливи

след екстракция/. Синдесмотомията се осъществява със специален инструмент наречен

синдесмотом/ фиг.165/, който бива прав и извит /ляв и десен/ или с прав лост и фин

разпатор / рядко с дентална пинцета/.

Прав синдесмотом се използва за фронтални горночелюстни зъби,а извит се

прилага за останалите горночелюстни и всички долночелюстни зъби. Синдесмотома се

държи с дясната ръка като молив и се въвежда в дъното на сулкус гингивалис като

отделя периодонталния лигамент.Това е свързано с едно продължително движение,

започващо от дисталната повърхност на зъба и върви към мезиална,първо букално и

след това палатинално /лингвално/. За зъби на горна челюст при отделяне на

мекотъканното прикрепване показалеца и палеца на лявата ръка са поставени букално

и палатинално за предпазване от травмиране на меките тъкани /бузи,език,небце/.При

зъби на долна челюст пръстите се поставят различно,като винаги се използва

показалеца и средния пръст на лявата ръка.Така напр. при екстракция на зъби от лявата

196

долночелюстна половина показалеца се поставя букално,а средния пръст лингвално и

обратно,при екстракция на долночелюстни зъби от дясно показалеца е поставен

лингвално,а средния пръст букално.

Фиг.165. Синдесмотом – прав,ляв и десен

Избор,поставяне,придвижване и фиксиране на клещата . След отпрепариране на

гингивата човките на клещите се позиционират и придвижват до шиечната линия на

зъба,успоредно на дългата му ос,без захващане на кост или мека тъкан Клещите се

поставят така,че надлъжната ос на работните рамене да съвпадне с надлъжната ос на

зъба.Целта е да се получи едно цяло,т.е зъба и клещата да представляват лост от първи

род/фиг.166а/.Ако това не се спази следва фрактуриране на зъбните корени.Клещите се

избират според познатите признаци по които те са конструирани и след обхващане

коронката на зъба добре се затварят.При неправилен избор и недобро затваряне на

клещата,тя става подвижна при луксация и ротация и екстракцията се усложнява

/счупване на зъба/.След като клещата и зъба представляват едно цяло се извършва

фиксация,т.е.дръжките на клещата се обхващат с всички пръсти и притискат.

Фиг.166. Придвижване и фиксиране на клеща: а. обикновена;b. физична

Извършват се съответните луксационни и ротационни движения.Най-важния

момент е разклащането на зъба.Зъбът е фиксиран в алвеолата чрез здрави

съединително-тъканни връзки/периодонтални/.Необходима е сила за да се преодолее

съпротивата на периодонциума,т.е скъсване на колагеновите влакна.Това не може да

стане чрез дърпане и теглене,а чрез луксация и ротация.Луксацията се извършва винаги

197

в две посоки – вестилбуло-орално.Ротацията-завъртане на зъба около собствената му ос

е показана само при еднокоренови зъби. Прилаганите екстракционни движения в

началото са много слаби. Зъболекарят прилага бавни,стабилни натиски за движение на

зъба,първо букално а след това палатинално/лингвално/.Движенията трябва да стават

постепенно и букалния натиск е по-голям отколкото палатиналния/лингвалния/ защото

букалната пластинка е тънка и по-еластична сравнена с палатиналната. Ако анатомията

на корена позволява/ един коничен корен/ в допълнение може да се приложи

ротационна сила с букопалатинално и буколингвално налягане/ фиг.167/.Разкъсване на

периодонталните влакна се постига при ротация на зъба около 15-20º в едната и другата

посоки.Това движение разширява алвеоларната кост и също разкъсва всички

периодонтални фибри.Леко теглене е също приложимо в това време,подпомагайки

зъбната екстракция.През цялото време с пръстите на лявата ръка се фиксира

алвеоларния гребен при екстрахирания зъб.Това обезпечава стабилност на главата на

пациента,позволява да се прецени силата прилагана от лекаря и да се предотврати

фрактуриране на алвеоларната кост или луксиране на долната челюст.

Фиг.167. Луксация,ротация и тракция при екстракция на зъби

След пълно освобождаване на зъба от алвеолата следва неговото извличане

/тракция/. Изваждането на зъба от алвеолата се извършва с внимателни, леки

движения с едновременно извиване на клещата в посока отговаряща на извивката на

зъба - при многокоренови зъби това става дистално.Зъб не се извлича чрез теглене

вертикално,защото е необходима голяма сила,а клещата може да се приплъзне и

фрактурира срещулежащ зъб или да фрактурира изваждания зъб. Финалното

екстракционно движение трябва да е букално и в извито положение,което е насочено

навън и нагоре за горна челюст и навън и надолу за долна челюст.

Екстракция на зъби и зъбни корени над нивото на алвеоларната кост.

Зъби със запазени коронки могат да бъдат екстрахирани с прав лост или лост на

Леклюз. С прав лост могат да бъдат екстрахирани всички зъбчи на горна и долна

челюсти.С лявата ръка се фиксира алвеоларният гребен от вестибуларно и орално,а с

дясна ръка се въвежда работната част на правия лост в периодонталната цепка.С

въртеливи движения се придвижва лоста на все по-голяма дълбочина,като се разширява

периодонталната цепка и разкъсват периодонталните влакна.След вкарване на лоста на

дълбочина около 0.5см той започва да действа като лост от първи род и изтласква зъба

от алвеолата.

При нормално разположен в зъбната редица долночелюстен трети молар може да бъде

екстрахиран както с прав лост,така и с лоста на Леклюз.Последният се въвежда от

мезиално в периодонталната цепка на третия молар,като изпъкналата част на

198

лъжичката е към седми зъб,а плоската към екстрахирания зъб./фиг.168 /.С луксационни

движение се опитва екстракция на зъба.Ако корените му са слети и извити дистално,то

се удава луксация и екстракция на зъба.Ако корените не са слети и извити дистално,се

преминава към екстаракция с клеща.

Фиг.168. Екстракция на трети молар с лост на Леклюз или прав лост :

а. правилно поставяне на лоста;b. неправилно използване за опора втори молар

Екстракция на зъбни корени разположени на нивото на алвеоларната кост.

Екстракцията се извършва с прав лост, като при зъби на долна челюст може да се

използва и лост кози крак.При еднокоренови зъби това се постига лесно с прав лост,

като острието на лоста се поставя между корена и алвеоларната кост/ перпендикулярно

или под ъгъл/ с вдлъбнатата страна на острието в контакт с мезиална или дистална

повърхности на корена. Използвайки алвеоларната кост като опорна точка,ротационни

сили се прилагат около корена от мезиално и дисталноРазкъсвайки периодонталните

връзки и навлизайки в дълбочина лоста започва да действа като лост от първи род и

изтласква зъба..Постига се преместване на корена от алвеолата/ фиг.169/.

Фиг.169. Екстракция на корен на нивото на алвеоларната кост.

При многокоренов зъб на горна челюст най-добре е първо да се разделят корените с

помощта на фисурен борер.След това се извършва екстракция на единия от корените с

помощта на прав лост,а останалите корени може да се опита екстракция с байонетна

клеща.Едната човка на клещата се въвежда в празната алвеола,а другата се подставя

a b

199

върху алвеоларната стена на екстрахирания корен.Ако фрактурираните корени са под

нивото на алвеолата,то екстракциаята се довършва с прав лост

При многокоренови зъби на долна челюст,отстраняване се осъществява след

разделяне на корените,като се сепарират след създаване на перпендикулярни

буколингвилани прорези,използвайки фисурен борер,който разрушава

интеррадикуларната кост /фиг.170а/. Разделянето на корените може да се направи с

прав лост,след поставяне на острието му в кореновата фуркация. Алвеоларният гребен

се обхваща с лявата ръка,за стабилност и предпазване от приплъзване на лоста и

травмиране на съседни тъкани или органи.Корените са разделят използвайки

ротационни движения/ фиг.170b/. следва екснтракция на корените поотделно с прав

лост

Фиг.170. Сепариране/разделяне/ на долночелюстни моларни корени:

а/. с фисурен борер; b/. с прав лост.

При разделяне на корените с прав лост е възможно единият от корените да се

повдигне сравнително лесно от алвеолата и отстрани. Останалият корен може да се

отстрани със станичен лост. Острието на лоста се поставя в празната алвеола в контакт

с корена. Първо се отстранява интеррадикуларната септа, а след това и корена след

внимателно прилагане на ротационно движение нагоре/фиг.171/.

фиг.171.Екстракция на долночелюстни моларни корени :

а/. с прав лост ;b/. със страничен лост

a b

a b

200

Екстракция на временни зъби. Протича в същата последователност и начин

както при постоянните зъби,като се използват същите инструменти,но с по-малки

размери.Тук е важно да се знае и помни,че под временния зъб се намира развиващ се

постоянен зъб.Това налага при работа инструментите да не се въвеждат дълбока в

костта / фиг.172/ и да не се извършва кюртаж- опасност от увреждане зародиша на

постоянния зъб.

Фиг.172. Типична екстракция на временен зъб

Грижи за екстракционната рана. След екстракция се прави оглед на зъба за неговата цялост.При фрактурирани

корени се пристъпва към тяхната екстракция.

Следва кюртаж на алвеолата за отстраняване на гранулации, грануломи, кисти,

чужди тела/ костни частици,части от обтурации|/.Ако след екстракция се установи,че

грануломът е на върха на извадения зъб / фиг.171/ не се прави кюртаж.

Фиг.173. Екстрахиран зъб с гранулом на кореновия връх.

При екстракция на множество зъби се получават остри ръбове по алвеоларните

гребени и интерденталните септи.При заздравяване, вследствие свиване ръбовете на

раната се появяват остри шипове,съпроводени с болка и затруднения в протезирането.

Ето защо в тези случаи е показано извършване на алвеолектомия.

Изплакване на устата след екстракция на зъб се забранява,поради опасност от

измиване на кръвния съсирек и алвеолата остава празна.Само при наличие на гнойно

201

отделяемо е препоръчително изплакване на устата с антисептични разтвори за уста

(Eludril,Corsodil и др. ).

След екстракция се извършва компримиране ръбовете на раната и дилатираните

костни стени на алвеолата.Поставя се марлена стерилна превръзка за 2-3 мин,време

необходимо да настъпи формиране на кръвен коагулум.Превръзката предпазва

коагулума от кантакт със слюнката.Не се препоръчва описваното в някои ръководства

поставяне на марля за 20-30мин. и освобождаване на пациента.Това води до ненужно

обременяване на пациента,изтичане на кръв и слюнка от устата ,а последствията често

са празна алвеола.Ако след този срок е налице кървене от раната се пристъпва към

установяване на причината и окончателно кръвоспиране.

Ако след екстракция алвеолата остане празна се препоръчва кюртаж и запълване

с кръв/ може и от гингивални ръбове/.Ако все пак тя остане празна,поставя се

йодоформен марлен дрен за 6-7 дни.Образувалите се гранулации изтласкват дрена и

той се отстранява.

След екстракция на пациентите се дават указания да не се хранят и пушат

няколко часа,да не приемат през първия ден горещи храни/ за да не предизвикат

кървене/,да не плакнят устата.След втория ден се препоръчва плакнене на устата с

антисептични разтвори.

Заздравяване на екстракционната рана. Екстракционната рана представлява открита костна рана и заздравяването

протича вторично „ per secundam intentionem”.Поради това,че заздравяването върви с

изпълване на раната с гранулационна тъкан,то се нарича още „ sanatio per

granulationem”.Причина за развитие на такъв тип зарастване е наличието на дефект на

раната и нейното зеене,а често и наличие на инфекция.

Редица експериментални и клинични изследвания / хистоморфологични (Clafin,

B.,1936, Amler, M.H., et al,1960; Верлоцкий, А.,1965),флуоросцентни (Boyne, P.J., 1966)

и имунохистологични (Devlin, H., Sloan, P., 2003) / установяват наличие на 4 фази в

заздравяването на екстракционната рана:

▪ първа фаза- коагулация.

След екстракция на зъб раната се изпълва с кръв,която се съсирва и образува кръвен

съсирек.Под тази естествена превръзка протича по-нататък заздравяването.

Съсирването на кръвта става за минути.

▪ втора фаза-организация.

Нахлуване на млада гранулационна тъкан в съсирека и неговото заместване.

Фибробласти и ендотелни клетки от стените на алвеолата нахлуват в съсирека и

формират млада гранулационна тъкан.Едновременно с това повърхността на

гранулациите се покрива от разрастващ се епител от гингивалните краища на раната.

Този процес започва на 3 ден и цялостно изпълване на раната с гранулации и покриване

с епител продължава до 5-8 ден,т.е. цялата алвеола е изпълнена с гранулации и покрита

с епител.

▪ трета фаза – осификация /формиарне на нова кост /

На 8 ден започва ново костно формиране в костномозъчните пространства на

спонгиозата обкръжаваща алвеолата,а не по откритите костни стени.На 10 ден започва

да се формира нова кост от съединителна тъкан по стените на алвеолата.Тази кост е

груба,фибринозна и незряла.На 14 ден трабекуларна костна тъкан се формира по

периферията на алвеолата. Остеопрогениторни клетки,остеобласти и остеокласти

обграждат трабекулите(H Devlin, P Sloan,2003).Те намират,че периодонталния

лигамент е отместен към центъра на екстракционната алвеола и не е прикрепен към

стените на алвеолата.На 21 ден алвеолата е цялостно изпълнена с незряла кост,като

202

само в централната част има останки от съсирек.На 30 ден алвеолата е цялостно

изпълнена с нова незряла кост.

▪ четвърта фаза – реконструкция.

През тази фаза здрава ламинарна кост замества незрялата костна тъкан и продължава от

няколко месеца до година.Функционалния стрес на алвеоларния гребен въздейства на

външните контури и вътрешния трабекуларен модел на заздравяващата кост.

Резорбцията на кост напредва от повърхността на алвеоларния гребен,едновременно с

реконструкция на алвеолата.През това време завършва резорбцията на повредените

части на коста и краищата на алвеолата.Така височината и ширината на алвеоларния

израстък в областта на екстрахирания зъб намалява с около 1/3.Повърхността на

заздравялата алвеола обикновено става компактна,въпреки че в много случаи

компактната повърхност на алвеоларния гребен остава твърде порьозен.

Пълно заздравяване на алвеолата след екстракция на зъб при опитни животни

завършва след 6 месеца.При човека според Верлоцки този процес е малко по-

продължителен,отколкото в експеримент.Процесът на заздравяване без усложнения

протича напълно безболезнено.

След екстракция на зъби, раната клинично е заздравяла след 4 седмици,когато тя

е достатъчно устойчива на дразнене при дъвчене,а след 6 месеца рентгенологично не се

установяват различия от околната нормална костна тъкан.

УСЛОЖНЕНА/ АТИПИЧНА/ ЕКСТРАКЦИЯ,

ЕКСТРАКЦИЯ НА РЕТЕНИРАНИ ЗЪБИ.

ГЕРМЕКТОМИЯ

Усложнена/ атипична/ екстракция Атипична екстракция е хирургичен метод при който зъб се извлича от алвеола, като

се отпрепарира ламбо и отстрнява част от алвеоларната костна пластинка. Или

атипична екстракция е издлетяване на зъб или зъбен корен / одонтектомия/.

Показанния :

o фрактурирани корени дълбоко в алвеоларната кост

o изостанали зъбни корени под нивото на алвеоларния гребен

o зъби с хиперциментоза

o полуретинирани и ретинирани зъби

o неправилно разположени зъби

Техника. След добро обезболяване операцията протича в следната последователност:

o разрез и оформяне на мукопериостално ламбо

o трепанация на челюстната кост

o изваждане на корена

o ревизия на раната

o адаптиране и зашиване на ламбото

• Усложнена / атипична / екстракция на зъбни корени. Има няколко начина за екстракция на зъбни корени :

▪ отваряне прозорец на вестибуларната алвеоларна кост

▪ отстраняване на част от вестибуларната алвеоларна кост

▪ създаване на улей в кост или коренова повърхност.

▪ отваряне прозорец на вестибуларната алвеоларна кост/фенестрация на кост

Методът е показан за екстракция на корени непосредствено след тяхното

фрактуриране, като се запазва вестибуларната костна пластинка.След отпрепариране

203

на триъгълно мукопериостално ламбо се трепанира коста в областта на апекса на зъба.

Оформя се малък прозорец, през който се вкарва сонда,тесен прав или страничен лост.

С лоста корена се избутва от алвеолата/ фиг.174/.Раната се промива и зашива.

Фиг.174. Екстракция на дълбоко фрактуриран корен чрез фенестрация на кост.

При изостанал дълбоко в алвеолата корен,екстркция може да се извърши чрез

създаване на прозорец по вестибуларната костна повърхност / фиг.175/.В зависимост от

положението на зъба в зъбната редица и състоянието на околните зъби,откриването на

корена може да стане чрез създаване на триъгълно,трапецовидно или полулунно ламбо.

След създаване на костен прозорец следва извличане на изоставения корен.Промивка и

шев на раната.

Фиг.175. Екстракция на изоставен корен чрез фенестрация на кост.

▪ отстраняване на част от вестибуларната алвеоларна кост

При еднокоренов зъб, разположен под нивото на алвеоларната кост се извършва

отпрепариране на триъгълно мукопериостално ламбо и откриване на коста.С костна

клеща или кръгъл борер се премахва букалната костна пластинка и открива корена.С

прав или страничен лост коренът се отстранява/фиг.176/. Следва кюртаж и шев на

раната.

204

Фиг.176.Екстракция на корен при еднокоренов зъб.

При многокоренов зъб,с корени разположени под нивото на алвеоларната кост ,

се отпрепарирва плик ламбо,най-малко на разстояние един зъб мезиално и дистално от

подлежащия на екстрахиране зъб. Следва отстраняване на букална кост до откриване

на фуркацията. Корените се разделят с фисурен борер и отстраняват с прав лост

/фиг.177/.След контрол на раната се адаптира ламбото и зашива.

Фиг.177. Екстракция на корени при многокоренов зъб.

▪ създаване на улей в кост или кореновата повърхност.

Екстракция на зъбен корен разположен под нивото на алвеоларната кост може

да се екстрахира като се създаде улей в коста или зъба/ фиг178а/. След отнемане на част

от алвеоларната кост се прави улей в зъба и с помощта на прав лост се извършва

екстракция. Улей в алвеоларна кост може да се направи при екстракция на изостанали

долночелюстни молари,тъй като linea oblique е компактна и здрава.След

отпрепариране на ламбо, се прави улей с помощта на кръгъл борер между букалната

кост и корена. В направения улей се въвежда лост кози крак,прав или страничен лост и

с опора в коста се извършват луксационни движениаа нагоре /фиг.178b/.Вклиняването

на лоста в дълбочина изтласква зъба от алвеолата.

205

Фиг.178. Създаване на улей в кост

Екстракция на зъби с хиперциментоза на кореновия връх. Техниката е в зависимост от това дали зъбът е еднокоренов или многокоренов:

• при екстракция на еднокоренов зъб.

Оформя се триъгълно мукопериостално ламбо. Следва трепанация на коста от

вестибуларно в близост до апекса на зъба. Отнема се кост около корена с

хиперциментоза.Извършва се екстракция с прав лост или клеща.При невъзможност за

екстракция се пристъпва към отстраняване на коста покриваща букалната повърхност

на корена . Екстракцията се извършва с клеща или лост / фиг. 179/.

Фиг.179. Екстракция на еднокоренов зъб с хиперциментоза.

• при многокоренов зъб.

Оформя се плик ламбо. Следва отстраняване на вестибуларната костна пластинка до

откриване на фуркацията. Корените се разделят с фисурен борер.След това

интеррадикуларната кост се отстранява с кръгъл борер и алвеолата се разширява по

дължината на корена.Следва разширяване около задебеления коренов връх и коренът

се отстранява с клеща,прав или страничен лост /фиг.180/.

206

Фиг.180. Екстракция на многокоренов зъб с хиперциментоза

Екстракция на ретинирани зъби.

Една от най-честите операции в устнатна кухина е екстракцията на

полуретинирани и ретинирани зъби.Тази намеса може да се окаже много лесна,но в

редица случаи и много трудна,понякога с тежки последици за пациента. Ето защо в

тези случаи трябва много прецизно да се снеме анамнеза и проведат изследвания –

клинични и рентгенологични.Въз основа на това се изгражда план за лечение.

Клиничното изследване е важно за установяване на промени в устната кухина и

планиране на достъпа до зъба,който ще се екстрахира.При наличие на ограничение в

отварянето на устата,последица от възпалителен процес,то първо е необходимо

ликвидиране на възпалението и тризмуса и тогава провеждане на операция.По данните

от клиничното изследване се прави план за достъп до ретинирания зъб

/вестибуларен,палатинален, лингвален/ и отношението към прилежащите зъби

/предварително консервативно лечение,запазване или екстракция едновременно с

полуретинирания или ретиниран зъб/ .

Рентгеновото изследване дава ценни данни за местоположението на зъба,неговата

големина и форма,отношение спрямо прилежащи зъби и важни анатомични структури

/долночелюстен канал,максиларен синус,носна кухина/.

Показания. Показанията за отстраняване на ретинирани зъби се разширяват или стесняват в

зависимост от разбиранията на авторите и възможностите на денталната медицина за

тяхното възстановяване и запазване.Така една група автори приемат,че ретинираният

зъб намалява костната устойчивост на прилежащите зъби и траябва да бъде

екстрахиран.Други приемат че всички мъдреци с кариеси трябва да се отстраняват,за

предпазване на съседните зъби.Трети приемат,че полуретинираните и ретинирани зъби

отслабват челюстната кост,особено в областа на долночелюстните ъгли и при

спортисти/ футболисти,баскетболисти,хокеисти,хандбалисти и др/ трябва да се

отстраняват профилактично.Според нас към екстракция на ретиниран и полуретиниран

зъб трябва да се пристъпва след строга преценка на плюсовете и минусите от една

травматична намеса.Към операция трябва де се пристъпва само по индикации:

• невралгиия на n. trigeminus.

207

При дълбоко разположение на зъба в челюстната кост е възможно притискане на

клонове на тригеминус и провокиране на невралгични болки.При ектопично

разположени зъби може да се провокира и атипична лицева болка и главоболие.

• pericoronitis.

Представлява остро възпаление на меките тъкани покриващи полуретиниран зъб и се

характеризира с поява на силна болка в областа на засегнатия зъб,която ирадира

субмандибуларно,към ухото и ТМС. При ненавременно лечение може да доведе до

развитие на paracoronitis.

• задръжки в пробива на постоянни зъби.

Полуретиниран или ретинииран зъб може да е пречка за пробив на постоянен зъб,което

води до функционални и естетични смущения.

• наличие на ортодонтски проблем.

Липсата на място в зъбната редица води до наклоняване или изместване на зъби

/струпване на предни зъби/;пречки за ортодонтско лечение; смущения при хирургично

лечение. В тези случаи екстракцията е наложителна.

• развитие на различни туморни и кистозни образувания

Така формирането на одонтом може да доведе до поява на лицева асиметрия,което е

причина за търсене на лекарска помощ.В отделни случаи развитието на киста около

коронката на зъба и нейното инфектиране,може да е причина за развитие на абсцеси и

флегони в лицево-челюстнат област. Около 1.2% от зъбите се екстрахират поради

развие на одонтогенпи кисти или тумори .

• резорбция на корените на съседни зъби.

Неправилно разположен полуретиниран или ретиниран зъб може да доведе до

резорбция корените на прилежащи зъби,често втори молари на горна и долна челюсти

и по-рядко резци на горна челюст.

• превенция на дентални заболявания

Кариес е причина за екстракция при 15% от ретинирани зъби;развите на пародонтално

заболяване – 9% от ретинираните трети молари

• коренова резорбция на съседни зъби/ около1- 7%/.

• прененция на долночелюстни фрактури – спортисти / футбол,ръгби,

баскетбол , военно изкустно/

• наличие на неясни болки / 1-20% от трети молари се екстрахират по тази

причина /

Противопоказания за екстракция на ретинирани зъби. • възрастта /дълбока старост/ - коста е калцифицирана и има опасност от

фрактуриране на челюста. Ако зъбът няма контакт с устната кухинна и няма

данни за сак- след 40 г. да не се екстрахира.

• медициннски компроментирани пациенти.

• опасност от хирургично увреждане на съседни структури-зъби,нерви,синуси

Техника. След обезболяване / локално или общо / оперативната намеса се провежда в следната

последователност :

▪ Разрез и отпрепариране на мукопериостално ламбо

▪ Отстраняване на коста покриваща зъба

▪ Луксация и екстракция на зъба/ при необходимост срязване на зъба/

▪ Грижи за постоперативната алвеола и шев на раната

Екстракция на ретиниран долночелюстеи трети молар .

При екстаракция на долночелюстни мъдреци се използват два вида разрези -

триъгълен и интрасулкуларен. В първия случаи се оформя триъгълно мукопериостално

208

лабмо,а във втория- плик ламбо.При избора на разрез, основно значение има

разположението на зъба спрямо втори молар и клона на челюста,както и спрямо

долночелюстния канал /дълбочината в коста/. Положението на зъба,в зависимост от

дългата ос спрямо втори молар бива мезиално, дистално, букално, хоризонтално,

лингвално, вертикално,обърнат обратно(Winter,G.B.,1926; Pell, G.J.,. Gregory, G.T, 1933;

Archer, W.H., 1975; Kruger, E.,1984) / фиг.181/.

Фиг. 181. Класификация на разположението на долночелюстен

трети молар по Archer и Kruger.

В зависимост от дълбочината на ретенция,разположението на долночелюстните

молари се подразделя в три класа с три подкласа(Pell-Gregory,1933):

клас А - оклузалната повърхност на трети молар е на същото ниво или малко под

оклузалната повърхност на втори молар;

клас В - оклузалната повърхност на трети молар е на средата на короната на втори

молар или на нивото на цервикалната линия

клас С - оклузалната повърхност на трети молар е под цервикалната линия на втори

молар.

В зависивмост от разстоянието между дисталната част на втори молар и предния

ръб на клона на долна челюст се подразделят в три подкласа:

подклас 1-разстоянието между втори молар и предния ръб на рамус мандибуле е

по-голямо отколкото мезиодисталния размер на короната на ретинирания зъб,така че

неговото отстраняване не изисква отстраняване на кост от областта на рамото.

подклас 2- разстоянието между втори молар и предния ръб на рамус мандибуле е

по- малко отколкото мезиодисталния размер на короната на ретинирания зъб.

подклас 3- няма място между втори молар и ръба на възходящия клон,така че целия

ретиниран зъб или част от него е разположен в рамото.Тук са налице повече трудности

по време на хирургична намеса,защото отстраняването на зъба изисква отстраняване на

относително голямо количество кост и има риск от фрактура на долна челюст и

увреждане на алвеоларния нерв/ фиг.182/.

209

Фиг.182. Класификация на долен трети молар по Pellp-Gregory:

а/. според дълбочината в коста;b/. според разстноянието между втори молар и

клона на челюста.

▪ Разрез и отпрепариране на мукопериостално ламбо.

Разрезът започва от предния ръб на клона и достига до дисталния край на втори

молар.По нататъшния ход на разреза зависо от планувания вид ламбо. Използват се

основно два типа ламба- триъгълно и плик ламбо.

Триъгълно ламбо. Прилага се при зъб разположен дълбоко в алвеоларната

кост.Хоризонталният разрез достигайки до дисталната част на втори молар се

продължава с вертикален, косо надолу и напред,завършвайки във вестибуларния

свод/фиг.183а/.При много дълбоко разположен ретиниран зъб и когато припокрива

корените на втори молар, хоризонаталния разрез достига до дисталната част на първи

молар и от там започва вертикалният разрез/ фиг.183б/.

Фиг.183. Разрез за оформяне на тригълно мукоперистално ламбо

Плик ламбо. Разрезът започва от предния ръб на клона на челюста и се

разпростира до дисталната част на втори молар,продължава по цервикалната линия на

последните два молара и завършва в мезиалната част на първи молар.Разрезът е

сравнително повърхностен,хоризонтален/ фиг.184/.Прилага се при повърхностно

разположение на полуретиниран или ретиниран зъб.

a

b

210

Следва отпрепариране на мукопериостално ламбо и откриване на челюстната кост.

Фиг.184. Разрез за оформяне на плик мукопериостално ламбо.

▪ Отстраняване на коста покриваща зъба

След откриване на коста се прави фенестрация с помощта на кръгъл борер.С фреза се

разширява отворът и открива зъба/ фиг.185/.

Фиг.185. Фенестрация над ретиниран зъб

▪ Луксация и екстракция на зъба/ при необходимост срязване на зъба/

В зависимост от положението на зъба спрямо втори молар се постъпва по различен

начин :

o екстракция на мъдрец разположен хоризонтално.

След откриване на зъба се извършва сепариране в областта на шийката с помощта на

фисурен борер тип Lindeman или с диамантен борер.След разделяне, коронката се

отстранява с прав лост / фиг.186/ .Останалата част от корена се луксира и екстрахира.

211

Фиг.186. Разделяне на зъба в областа на шийката :

а/. сепариране с фисурен борер;б/. отстраняване на коронката с прав лост.

o екстракция на мъдрец наклонен мезиално.

След оформяне на плик ламбо,отпрепариране на ламбото и откриване на коста се

извършва фенесрация.С кръгъл борер се отнема коста около коронката и последната се

открива до фуркацията. Следва сепариране с фисурен борер на короната във

вестибулолингвална посока.След това с прав лост и ротационни движения се разделя

зъба на две. С прав лост се луксира и екстрахира единият от корените.Следва луксация

и екстракция и на другия корен/ фиг. 187/.

Фиг.187.Екстракция на мъдрец наклонен мезиално: а/. откриване и разделяне на

корените; б/. екстракция на корените с прав лост.

o екстракция на мъдрец наклонен дистално.

След направа на разрезц,отпрепариране на мукопериостално ламбо и фенестрация на

коста,с помощта на фисурен борер се разделя и отстранява дисталната част на короната.

С прав лост се луксира и екстрахира останалата част на зъба / фиг.188/.

212

Фиг.188. Екстракция на мъдрец наклонен дистално: а/.сепариране дисталната

част на короната; б/. луксация и тракция на зъба.

• Екстракция на ретиниран долночелюстнен канин.

При екстракция нра канини се оформя и отпрепарира трапецовидно мукопериостално

ламбо,открива се и фенестрира коста.Зъбът се луксира с прав лост и екстрахира. При

неправилно разположен ретиниран канин се постапва както при мъдреци- сепариране

на зъба и екстракция на части/фиг.189/.

Фиг.189. Екстракция на ретиниран долночелюстен канин.

▪ Грижи за постоперативната алвеола и шев на раната.

След екстракция на зъба се заглаждат костните ръбове,прави се ревизия на раната с

кюрета,промивка с 3% кислородна вода или физиологичен разтвор.След добра

хемостаза ламбото се адаптира на първоначалното си положение и

зашива.Следоперативно се аплицират мехури с лед и назначават аналгетици (Aulin,

Enetra ). Поставяне на дрен в оперативната рана е по преценка на оператора.

• Екстракция на ретинирани горночелюстни мъдреци.

Екстракцията на ретинирани горночелюстни мъдреци е трудна задача,поради

ограничената видимост и наличието на максиларен синус.Начинът на откриване и

екстракция на ретенираният мъдрец зависи от дълбочината на разположение в

коста,положението му спрямо втори молар и максиларния синус.

213

Според Archer, W.H. (1975) горночелюстните мъдреци се разполагат с коронка

наклонена към мезиално,дистално,букално,палатинално,хоризонтално,обърната

обратно /фиг.190/.

Фиг.190.Положение на горночелюстен трети молар по Archer

По данни на същия автор горночелюстрните мъдреци се разпологат спрямо втори

молар както следва/фиг.191/ :

клас А- с оклузална повърхноснт на нивото на оклузалната повърхност на втори

молар;

клас В - с оклузална повърхност на нивото на средата на короната на втори молар ;

клас С- оклузална повърхност под цервикалната линия на съседния молар и на

нейното ниво,близко или нагоре от неговите корени.

Най трудни за лечение са случаите от клас С,поради нужда от отстраняване на

много кост,ограничена видимост и опасност от навлизане в максиларния синус.

Фиг.191. Положение на горночелюстен трети молар спрямо втори молар

по Archer

Операцията протича в същата последователност,както при долночелюстни

ретинирани зъби:

▪ Разрез и отпрепариране на мукопериостално ламбо.

214

Разрезът започва от дисталната част на тубера и върви до дисталната част на втори

молар.По нататъшният ход зависи от положението на зъба в челюстната кост и вида на

плануваното ламбо.

Триъгълно ламбо. Хоризонталният разрез по тубера достигайки до втори молар

продължава с вертикален косо нагоре и напред.При дълбока ретенция на

зъба,хоризонталният разрез достига до дисталната част на първи молар и продължава

към вестибулума /фиг.192/.

Фиг. 192. Триъгълен разрез при ретиниран горночелюстен мъдрец.

Плик разрез. Разрезът започва от дисталната част на тубера,достига до втори молар и

продължава по цервикалната линия на последните два зъба / фиг.193а/.

Фиг.193. Плик разрез, отпрепариране на плик ламбо и фенестрация на кост

▪ Отстраняване на коста покриваща зъба

Често след откриване на коста се вижда част от коронката на полуретинирания зъб или

е налице подутина от кост.Коста в тази област е тънка и спонгиозна и лесно може да се

отстрани с остър инструмент.Ако букалната кост е дебела и плътна,тя се отстранява с

хирургичен борер/ фиг. 193в/.

▪ Луксация и екстракция на зъба.

След откриване коронката на зъба с прав или страничен лост се осъществява луксация,

ротация и тракция на зъба. При горночелюстни мъдреци не е показано сегментиране на

зъба и отстраняването му на части,ето защо коронката,а понякога и корените на зъба

трябва добре да се открият.Това налага отстраняване на значително количество букална

кост.Едва тогава следва луксация и тракция на зъба

▪ Грижи за постоперативната алвеола и шев на раната.

215

Не се различават от грижите при екстракция на долночелюстни ретинирани зъби.

• Екстракция на ретинирани горночелюстни канини.

Ретинираните канини на горна челюст се разполагат по-често палатинално,отколкото

вестибуларно,но магат да заемат различно положение в челюстната кост: палатинално;

палатинално положение на корена и лабиално на коронката;палатинално положение на

коронката и букално на корените;лабиално;ектопично .

При лица около 20 години ретинираните горночелюстни канини могат да се

разкрият и с помощта на ортодонтията да се подредят в зъбнатна редица. При лица над

30 години тази процедура крие риск от неуспех. В такива случаи се провежда

хирургично отстраняване.

При определяне плана на хирургичната намеса трябва да се вземат в

съображение положението на зъба в коста / палатинално,вестибуларно/,наклона на

коронтата на ретинирания зъб,отношението му със съседни зъби и структури / носна

кухина,максиларен синус/.За точна преценка е важно да се проведе целенасочено

клинично /установяване подутина вестибуларно или палатинално/ и рентгенографско

/панорамна, сегментна и със захапка рентгеногрфии/ изследване.

В зависимост от положението на зъба в коста, операцията по отстраняване може

да се проведе по три начина – с вестибуларен,с палатинален и комбиниран достъп

/вестибуларен и палатинален/.

• Екстракция на горночелюстен канин с вестибуларен достъп.

Екстракцията на канини върви в следната последователност :

▪ Разрез и отпрепариране на мукопериостално ламбо.

Провеждат се два вертикални конвергиращи разреза от вестибуларния свод до

маргиналния край ,съединени с хоризонтален сулкуларен .Следва отпрепариране на

трапецовидно мукопериостално ламбо и откриване на коста .

▪ Отстраняване на коста покриваща зъба

С кръгъл борер се трепанира коста и окрива коронката на зъба.С фреза се разширява

областа на отстранена кост,до откриване на цялата коронка и част от корена.С фисурен

борер се сепарира корорната по цименто-емайловата граница/ фиг. 194/.

Фиг.194. Фенестрация на коста,сепариране на зъба и отстраняване първо на

короната,а след това и на корена.

▪ Луксация и екстракция на зъба.

С прав лост се разделя коронката от корена. Отстранява се коронката.Следва луксация

и екстракция на корена.При затруднения в отстраняването на корена,на последния се

прави улей с борер и екстрахира със страничен лост.

▪ Грижи за постоперативната алвеола и шев на раната.

Оперативната костна рана се заглажда,кюретира,промива и зашива.

o Екстракция на горночелюстен канинн с палатинален достъп.

216

Провежда се интрасулкуларен разрез от премолар до премолар и отпрепарира плик

ламбо. След откриване на коста се извършва фенестрация и открива коронката на

ретинирания зъб.При неправилна позиция на зъба се извършва разделяне на коронката

от корена и екстракция.Поставя се шев на раната / фиг.195/.

Фиг.195. Екстракция на горночелюстен канин с палатинален достъп:

а/. интрасулкуларен разрез; b/. отпрепариране на плик ламбо; c/. трепанация на

коста, откриване и сепариране на зъба; d/. шев на раната.

• Екстракция на горночелюстен ретиниран канин с комбивиран достъп

/букален и палатинален/.

При разположение на зъба вестибулопалатинално се осъществяват едновременно два

достъпа – вестибуларен и палатинален.Трепанира се коста,открива се зъба и след

разделяне се екстрахира едната част от вестибуларно,а втората от палатинално.Ревизия

и шев на раните/ фиг. 196/.

a b

c d

217

Фиг.196. Екстракция на ретиниран горночелюстен канин с комбиниран достъп.

Гермектомия. Зародишът на мандибуларния трети молар е видим рентгенологично след 9

годишна възраст,като върхът на минерализациянта е след 11-та годишнина. На 11

годишна възраст зъбът е локализиран в предната част на клона на челюста,на нивото

приблизително на поникналите зъби.Коронката е цялостно оформена обикновено на

14г.,а коренът е формиран около 50% на 16г. Корените са цялостно оформени с

отворен апекс на 18г . На 24г възраст 9% от мъдреците са пробили.

По ортодонтски показания се извършва отстраняване/ гермектомия/ на

ненапълно оформени долночелюстни трети молари във възрастта след 13-14 години.

Гермектомията е спомагателен хирургичен метод при ортодонтски проблеми –

липса на място в зъбната редица или прогения.Операцияата се провежда в

последователността,описана при екстракцияа на долночелюстни ретинирани мъдреци:

▪ Разрез и отпрепариране на мукопериостално ламбо

▪ Отстраняване на коста покриваща зъба

▪ Луксация и екстракция на зъба.

▪ Грижи за постоперативната алвеола и шев на раната

След провеждане на триъгълен разрез и отпрепариране на мукопериостално ламбо се

открива челюстната кост.С кръгъл борер се отнема коста покриваща зъба,докато цялата

коронка се открие.Ако зъбът е с вече добре развити корени,то коронката трябва добре

да се открие от вестибуларно и лингвално.Прилага се т.н.» улей техника»,като с

фисурен борер се създава улей около короката от вестибуларно и лингвално / фиг.183/.

След това с прав лост поставен мезиално на короната се извършват ротационни

движения и се екстрахира зъба / фиг.197 /.

.

Фиг.197. Етапи при гермектомия: а.луксация на зъба с прав лост ; b. тракция .

218

Следоперативни грижи. След отстраняване на зъба фоликуларния

сак,разположен зад втори молар се отстранява,костните ръбове се заглаждат,раната се

промива с физиологичен разтвор или 3% кислородна вода и се поставят шевове.Първия

шев се поставя в ъгъла на ламбото за осигуряване на точно адаптиране.След зашиване

се дават указания за режим на хранене и орална лична хигиена.Конците се снемат след

5-7 дни.

Усложнения след атипична екстракцияа на зъби Следоперативни усложнения са около 10% / Nordenram,A.,1883/ и включват:

o кървене

Трябва да се работи атравматично работа.При пациенти със анамнеза за някакво

заболяване е важна предоперативната подготовка.

o подвуване

Подуването е очаквана след оперативна намеса .Назначаване на лед ще намали

дискомфорта, но няма да намали едема Ефект ще има от предоперативен прием на

стероиди. Едема е най-голям през втория слеодепаритевн ден и се резорбира след 5

ден.

o тризмус

Огрантичение в отваряне на устата се очаква,поради едема и прерязване на мускулни

влакна при откриване на коста.Той е най-добре изразен през втория следоперативмен

ден и намалява след 5 ден.

o болка

Болка се появява след преминаване действиенто на анестетика и е най-силна след 12

следоперативен час.Жените са по-чуствителвни от мъжете /Seymour, R.A.,Meechan, J.G.,

Blai,r G.S., 1985/. Назначават се НСПВС,като предоперативиня контрол винаги е по-

ефикасен.

За профилактиране поява на оток,болка и тризмус може да се назназават за къс

следоперативен период от време/ 1-2 дни/ стероиди /dexamethasone и

methylprednisolone/. Дозата на dexamethasone е 4-12 мг и.в. по време на операция,

допълнителна орална доза 4-8мг в деня на хирургията и два дни след това.Дозата за .

methylprednisolone е най-често 125мг и.в. по време на операция и 40 мг орално в деня и

два дни след това. .Периоперативно прилагане на стериоиди може да увеличи риска от

супа алвеола / Bustedt, H.,Nordenram, A.,1985/.

Ние не прилагаме стероиди,а контрол на болката със СОХ-2 ензимни

инхибитори – Rofecoxib (Vioxx) и Nimesulide( Aulin,Enetra)- предоперативно и на 12

часа следоперативно за срок от 5 дни.

o инфекция

1-5% от случаите/ Loukota, R.A.,1991/,като при здарви хора не се препоръчва

предоперативна антибиотична профилактика.

o фрактуриране на зъбни колрени

Счупване на корен на ретниниран зъб може да попадне в канала на челюста,синуса или

субмандибуларно пространство.

o алвеоларен остеитис или суха алвеола

Наблюдава се в 20-25% суха алвеола/ Mitchell, L.,1984/,вледствие лизис на коагулума.

Рдуцира се с прерооперативно плакнене на устата с хлорхексидини/ 50% рредуцира

супа алвеола/ и по време на операция промивки с физ.разтвор.Метронидазол за лечение

на суха алвеола.

o увреждане на нерви.

Лингвалнвия нерв се уврежда най-често при отпрепариране на мекотъканно ламбо,а

алвеоларния нерв при отстраняване на зъбните корени от алвеолата.Обикновено

инцидентите на тези два нерва са около 3% / Mason, D.A.,1990/.

219

o вкраване на зъб в максиларен синус или инфратемпорална ямка.

При вкарване на зъб в синуса трябва да се отстрани.При вкарване на зъб в

инфратемпорална ямка,хирурга трябва да опита отстраняване,като с пръст се натиска

високо във вестибуляма. Ако не успее,може да остави за 2-3 седмици зъба под

антибиотична защига,за да се получи фиброзиране около него и след това да се опита

отново отстраняване.При неуспех да се насочи към стационар,за триизмерно

рентгеново изследване и лечение.

o счупване на долна челюст.

Това е рядко усложнение.Може да се случи при дълбоко импактиран зъб и плътна кост

при възрастни/ областа на канини и трети молари/.

ЕКСТРАКЦИЯ НА ЗЪБИ ПРИ ПАЦИЕНТИ С

ПРИДРУЖАВАЩИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

С нарастване средната продължителност на живота,нараства и броят на по-

възрастните пациенти,имащи нужда от дентално лечение.С напредването на

медицинските знания и методи на лечение непрекъснато се увеличава броят на

пациентите с различни заболявания.Всичко това води до увеличаване на пациентите с

придружаващи заболявания посещаващи денталния кабинет и увеличаване на риска от

усложнения при провеждане на дентално лечение.За рисков се приема всеки

пациент,при който има повишен риск от усложнения по време на денталната намеса.

Ето защо денталният лекар и особено оралният хирург трябва да спазват

определени правила за избягване на усложнения:

• Провеждане целенасочено снемане на анамнеза за установяване на налични

придружаващи заболявания и риска от евентуални усложнения.

• Преценка на възможностите за лечение на усложненията и при липса на

условия за адекватно поведение пациентите да се насочват за болнично лечение.

• Консултация с лекуващия лекар и при необходимост със специалист

/алерголог,хематолог,кардиолог,ендокринолог / за уточняване на рисковите

фактори и неоходимата предоперативна подготовка

• Ограничаване на стреса при дентално лечение

• По преценка провеждане на премедикация

• Избор на подходящ анестетик при провеждане на лечение, в зависимост от

придружаващото заболяване.

1. Заболявания на сърдечно-съдовата система 1.1.Сърдечни пороци и клапно протезиране. Повече от век лекари и зъболекари знаят,че дентални процедури провеждани при

пациенти с ревматични и вродени сърдечни заболявания са най-важната причина за

развитие на инфекциозен ендокардит.Преди повече от 110г Lewis и Grant внушават, че

преходна бактериемия може да причини инфекциозен ендокардит при лица със

сърдечни клапни пороци,а в 1930г Rushton съобщава за ендокардит след зъбна

екстракция. През 1935г Orell и Ellit съобщават за високи инциденти от стрептоткокова

бактериемия след зъбни екстракции.

Инфекциозният ендокардит е тежко усложнение,което може да възникне при

дентално лечение на пациенти с различни сърдечни заболявания. Денталният лекар е

длъжен да познава състоянията изискващи задължителна антибиотична

220

подготовка,преди предприемане на кръвни манипулации в устната кухина (чистене на

зъбен камък, екстракция на зъби, оперативни намеси).Това се налага поради голямата

болнична смъртност при пациенти развили инфекциозен ендокардит-от 17 до 51 %

(Williams, P. M .,Epstein, J. B., 1991; Braun S. et al., 2000 ).

Според Американската дентална и Американската кардиологична асоциации

(ADA&AHA , Wilson, W. et al.,2008) редица сърдечни състояния са свързани с висок

риск за развитие на ендокардит при дентални намеси. При тези състояния е

задължително назначаване профилатктично на антибиотик :

• Протезирани сърдечни клапи или протезен материал използван за

възстановяване на сърдечни клапи (напр. митрален ринг)

• Прекаран инфекциозен ендокардит

• Вродени сърдечни заболявания (ВСЗ)

o Неоперирани цианотични вродени сърдечни заболявания, включително

палиативни щънтове и състояния

o Цялостно възстановени вродени сърдечни дефекти с протезен материал

или приспособления,които са поставени по хирургичен път или чрез

катетерна процедура,през първите шест месеца след операцията

o Възстановени вродени сърдечни заболявания с остатъчни дефекти в

областа или в съседство на областа на протезната платка или протезния

дивайс (които подтискат ендотелизацията)

• Болни със сърдечна трансплантация,които развиват клапна патология

Освен познаването на тези сърдечни състояния,денталният лекар и оралният хирург

трябва да познават денталните процедури при които профилактиката на ендокардит е

необходима. А това са всички дентални намеси ,които включват манипулации в

гингивални тъкани или периапикална област на зъба,както и перфорации на оралната

мукоза:

o екстракция на зъби

o всички опреативни намеси

o посчистване на зъбен камък и полиране на зъби

Профилактика не се изисква при :

• рутинна инжекционна анестезия през неинфектирани тъкани

• при зъбни рентгенографии

• поставяне на подвижни протетични и ортодонтски приспособления

• пригодяване на ортодонтски приспособления

• смяна на временни зъби

• кървене при травма от устни или орална мукоза

В зависимост от въраста на пациента и неговото общо състояние антибиотичната

профилактика може да се осъществи чрез перорален или парентерален прием на

антибиотици ( Таблица 13).

При пациенти със сърдечни пороци и клапно протезиране и необходимост от

екстракция на зъби,задължителнто е да се проведе консултация с личния лекар,

антибиотична профилактика,премедикация с диазепам, използване на анестетик с

минимално количество адреналин / макс. 1:200 000/ и съобразяване с

антикоагулантното лечение /виж по-долу 3.3/.

221

Антибиотична профилактика при дентални процедури (Wilson, W. et al.,2008)

Таблица 13

Ситуация Медикамент Режим:единична доза 30-60 минути

преди процедурата

възрастни деца

Орално Amoxicillin 2g 50mg/kg

Невъзможност да

приема лекарството

орално

Ampicillin

Cefazolin или

Ceftriaxone

2g im. или i.v 50mg/kg im. или i.v

1g im. или i.v 50mg/kg im. или i.v

Алергия към

пеницилин или

ампицилин

орално

Cefalexin*

или

Clindamycin

или

Azitromycin или

Claritromycin

2g 50mg/kg

600mg 20mg/kg

500mg 15mg/kg

Алергия към

пеницилин или

ампицилин и

невъзможност да

приема лекарството

орално

Cefazolin или

Ceftriaxone**

или

Clindamycin

1g im. или i.v 50mg/kg im. или

i.v

600mg im. или 20mg/kg im. или i.v

i.v

* Или друг цефалоспорин първо или второ поколение орално в доза за възрастни и

деца

** - Цефалоспорини не трябва да се използват при лица с анамнеза за

анафилаксия,ангиоедем и уртикария към пеницилини или ампицилин.

1.2. Сърдечна недостатъчност Пациенти със сърдечна недостатъчност получават редовна терапия от

дигиталисови препарати или диуретици.При дентална намеса има опасност от

задълбочаване на сърдечната недостатъчност. При употреба на дигиталисови

преапрати и употреба на анестетик с адреналин може да доведе до сърдечни ритъмни

нарушения.

При екстракция на зъби е необходимо да се предприемат следните стъпки:

• Избягване на стрес.

Безспокойството може да се преодолее като пациентите се приемат в точно

определен час,без да чакат пред кабинета.Пациентите се запознават подробна с всяка

предстояща манипулация,а по време на работа се поддържа постоянен словестен

контакт с тях.Да не се водят ненужни разговори между персонала.

• Пълно локално обезболяване и прилагане на премедикация

• Избягване употреба на локални анестетици с адреналин / макс. 1:200 000/ и

задължителна аспирация.

• Лечението да се провежда с повдигнато от кръста нагоре тяло,при постоянен

контнрол на RR.

• При напреднала декомпенсация /диспнея при покой/ лечението да се провежда

само в присъствието на лекуващия лекар или в болнична обстановка.

1.3. Артериалрна хипертония

222

При хипертоници изръсването на ендогенен адреналин или въвеждането на

екзогенен с локални анестетици може да повиши кръвното налягане и да предизвика

инфаркт на миокарда.

При пациенти с лека хипертония/ систолно >140мм Hg; диастолно >90мм Hg/ може

да се провежда дентално лечение и екстракция на зъби,като за избягване на

неконтролирано покачване на кръвното налягане, определени профилактични мерки

са необходими:

• Избягване на стрес при лечение / провеждане на премедикация/.

• Да се приемат предписаните антихипертонични лекарства в обичайните

дози в деня на екстракцията.

• RR трябва да се мониторира преди и по време на хирургичната намеса

• Задължителна аспирация преди въвеждане на локални анестетици

съдържащи вазоконстриктори /избягване на вътресъдово впръскване/,като

адреналина не трябва да надвишава 0.04mg при едно посещение.

• Избягване на норадреналин при пациенти приемащи антихипертонични

средства.

• Краткотрайност на намесата и добър контрол на болката

• Извършване на хирургична намеса / екстракция на зъби/ в следобядните

часове.

Редица изследвания показват,че кръвното налягане е най-високо през третия

час след ставане от сън.Следва леко намаление и отново покачване,като втори пик се

установява около 12 час. При нормотоници и хипертоници артериалното налягане е

най-високо сутрин,в сравнение с останалите части на деня.При медикираните

хипертоници то е най-високо през ранния сутрешен период/ Раев Д,2009/.Промяната на

сърдечната честота през денонощието е подобна на тази,наблюдавана при артериалното

кръвно налягане.Рискът от миокарден инфаркт,инсулт и внезапна сърдечна смърт е по-

висок в ранния сутрешен период – до три часа след ставане от сън ( Elliot WJ,2001 ).Ето

защо хипертониците трябва да се обслужват в ранните следобядни часове.

При пациенти с тежка хипертония / систолно >200мм Hg; диастолно >110 мм

Hg/ се отлага дентално лечение и пациентът се насочва към личния лекар/кардиолог/ за

по добър контрол на хипертонията.При спешни дентални проблеми се насочва към

стационар по орална и личцево-челюстна хирургия.

1.4. Артериална хипотония. Хипотонията е състояние при което кръвното налягане е под 110/60 mm/Hg и са налице

клинични симптоми като обща слабост,лесна умора,виене на свят.При такова

състояние оралната хирургична намеса крие опасност от възникване на синкоп.

Препоръчвани профилактични мерки :

• Хирургичната намеса да се провежда само в легнало положение

• Да не се прилага премедикация с бензодиазепини / понижават кръвното

налягане/

• Контрол на кръвното налягане по време на лечението

• При необходимост прилагане на симпатикомиметици(Effortil, Coffein natrio-

bensoicum,Mephin).

• След приключване на намесата да не става веднага,а с постепенно изправяне на

тялото. Да седне на стола с пуснати крака и при липса на оплаквания да се

изправи.

1.5. Стенокардия (Angina pectoris). Ангината е симптом на исхемично сърдечно заболяване причинено от прогресивно

стесняване или спазъм/ или двете/ на една или повече от коронарните артерии.Това

223

води до недостатъчно снабдяване на миокарда с оксигенирана кръв.При

страх,напрежение и прием на голямо коичество храна нуждата на миокарда от

оксигенирана кръв се увеличава,а при коронарно заболяване това е невъзможно и

възникват стенокардни болки.Среща се най-вече при мъже над 40г и жени в менопауза.

За предотвратяване на епизоди от ангина по време на хирургична намеса е важно да се

снеме изчерпателна анамнеза на заболяването : честота на възникване ,

продължителност на епизодите,тяжест на ангината, повлияване от прилаганото

медикаментозно лечение.Да се консултира с лекуващия лекар за сърдечния статус.

При пациенти съобщаващи за възникване на епизоди при умерено по сила

напрежение,повлияващи се добре от нитроглицерин и лисва нарастване на тежеста на

заболяване,орална хирургична намеса и екстракция на зъби може да се проведе,като се

осъществи(Hupp, J.R.,2008) :

• консултация с лекуващия лекар

• ранна премедикация вечерта преди операция /барбитурати/

• в деня на операцията непосредствена премедикация/ диазепам/

• поддържане словестен контакт с пациента по време на процедурата за да

мониторира статуса

• вземане на нитроглицерин таблетки или шпрей

• прилагане допълнително кислород

• дълбока локална анестезия преди започване на хирургията

• мониториране виталните симптоми

• ограничаване на количеството използван адреналин / максимум 0.04 mg/.

• кратка и ясна инструкция за постоперативни грижи и инструктиране за

възможни постхирургични последствия / напр. подуване или малко сълзящо

кървене/.

• ефективен аналгетик постоперативно и информиране на пациента как може да

контактува ако възвникне някакъв проблем

При пациенти с епизоди на ангина,провокирани от леко напрежение,облегчавани от

големи дози нитроглицерин,или при лица с нестабилна ангина/ ангина при покой,чести

епизоди и продължителна атака,трудно повлиявана от медикаменти / хирургията се

провежда след предварителна консултация с лекувагщия лекщар/ кардиолог/ При

необходимост от спешни хирургични намеси да се насочи към клиника по орална и

лицево-челюстна хирургия.

1.6.Понесен инфаркт на миокарда ( Infarctus myocardii). При прекаран инфаркт на миокарда екстракцията на зъби е противопоказана

през първите 3-6 месеца..При спешност / абсцес,силни дентални болки/ да се провежда

в присъствието на кардиолог под постоянен мониторинг или най-добре в болнична

обстановка. След шестия месец пацентите могат да се лекуват в дентален кабинет,като

се спазват определени профилактични мерки както при стенокардия,така и при понесен

инфаркт на миокарда :

• желателно е писмено съгласие от лекуващия кардиолог.

• избягване на стреса,пациентите да не чакат дълго пред кабинета

• подходяща премедикация с бензодиазепини / диазепам,бромазепам/ 1 час преди

хирургията

• внимателна употреба на адреналин- да се избягва локален анестетик с адреналин

/макс. 1:200 000/ и внимателна аспирация при провеждане на обезобляването.

• дълбока локална анестезия

• краткотрайна намеса/

224

Пациентите понесли инфаркт на миокарда получават в продълржение на една

година,а понякога и повече антикоагулантна(антиагрегантна) терапия.Ето защо при тях

допълнително е нужна консултация с хоместазеолог за евентуална корекция на

антикоагулантното лечение.

При пациенти с коронарен байпас транспланти се процедира както при тези с

прекаран МИ.Преди голяма избирателна хирургия да се направи,трябва да се минали 3

-6 месеца.Ако такава е необходима преди да са минали 3 месеца,личния лекар трябва да

се търси за консултация.Пациенти с байпас обикновено имат анамнеза за ангина,МИ,

или двете и трябва да се управляват както при МИ.

1.7 Сърдечна аритмия. Аритмията е състояние на вариации в нормалнния сърдечен ритъм /аритмия,

брадикардия,тахикардия/, дължaща се на смущения във възбудимоста на вентрикулите

и синоатриалния възел.

Пациенти с аритмия,специално с персистираща аритмия въпреки

антиаритмичното лечение изискват специални предпразни мерки,тъй като те са на

антикоагулантна терапия.Антикоагуланта се прилага за профилактика на припадък,

причинен от кардиогенен тромбоемболизъм възвнникващ от застоялата кръв в лошо

контрахиращите се предсърдия.Повечето дентални процедури и ограничени

хирургични намеси могат да се извършват без промени в антикоагулантната

терапия,ако INR е в терапевтични граници от 2.0 до 3.0(Friedlander,A.H. et al.,2009).

При пациенти с брадикардия е възможно провокиране на пристъп на Adams-

Stock,а при такива с тахикардия засилването й от изръсване на ендогенен адреналин

или въведен с анестетика.Това може да доведе до възникване на опасност от сърдечна

недостатъчност или камерно мъждене.Ето защо при пациенти с ритъмни сърдечни

нарушения трябва да се предприемат следните мерки:

• консултация с лекуващия лекар за предписване на аналгетици, антибиотици,

успокояващи средства,за да не променят риска от кръвоизлив или припадък.

• При брадикардия под 50 удара/мин. лечение се провежда само след разговор с

лекуващия лекар и постоянен контрол на пулса.

• При аритмия и тахикардия избягване на локални анестетици съдържащи

вазоконстриктор или отлагане на денталната намеса

• Премедикация с бензодиазепини 1 час преди хирургичнатна намеса под контрол

на кръвното налягане.

1.8 Болни с временен или траен електростимулатор (Сърдечен

пейсмейкър).

Пейсмейкърите се използват за контрол на симптомите дължащи се на нарушения в

сърдечния ритъм.Повечето модерни песмейкъри поддържат относнително нормален

сърдечен ритъм само когато нуждата го изисква.При употреба на електрически уреди

могат да настъпят смущения в подаваните импулси от пейсмейкъра и да настъпи дори

асистолия.Ето защо денталният лекар трябва да знае следното:

o Употребата на електически уреди от всякакъв вид увеличават риска от

абнормална активност на пеисмейкъра /микромотор,монополарна

електрокоагулация, ултразвукови скалери, и др./. Те не трябва да се доближават

до пейсмейкъра ,да се включват и изключват.

o Може да се използва локален анестетик с вазоконстриктор

o Антибиотична профилактика не е необходима.

2.Болести на дихателната система

225

2.1. Хронични обструктивни белодробни заболявания/Хроничен бронхит

или емфизем/. Те са едни от най-честите заболявания на дихателната система.Клинично се

проявяват с кашлица,недостиг на въздух. За лечение се прилага теофилин или

кортикостероиди.В по-тежки случаи е налице дихателна недостатъчност от десен тип.

При дентално лечение е възможно възникване на кашлица или диспное.Ако се

провежда орална хирургия следните мерки се препоръчват:

• пи нестабилни обструктивни заболявания да се консултира с лекуващ лекар

/пулмолог/

• лчението да се осъществява при 45° позиция на тялото/ не в супинация/

• избягване лечение при голяма горещина или влажност

• внимателна употреба на адреналин / максимално 1:200 000/.

• пемедикация с диазепам е желателна

• мониториране сърдечна и дихателна честота

• избягване двустранна мандибуларна или палатинална анестезия

• да е в наличност бронходилататорен инхалатор

• при пациенти на стероидна терапия / опасност от адренална дисфункция/

2.2. Бронхиална астма. Клинично се представя с пристъпи на затруднено дишане и белези на

бронхиална обструкция,поради повишена възбудимост на трахеобронхиалната система.

Пациентите с астма трябва да се разпитват за ускоряващи фактори,честота и тяжест на

атаките,нуждата от бърза помощ и хоспитализации.Астматиците трябва да се разпитват

за алергия към аспирин,защото астматиците показват алергия към НСПВС. Пациентите

с тежка астма изискват лечение с теофилин или кортикостероиди. Ако пациента приема

кортикостероиди трябва да се консултира с личния лекар относно възможната нужда от

кортикостероиди по време на периоперативния период. Пациентите трябва да

разполагат със свой инхалатор по време на хирургия,а лекарства като инжекционен

адреналин и теофилин трябва да има в спешния шкаф.

При дентално лечение е възможна поява на ататка от астматичен пристъп,поради

стрес или контакт с алерген.Ето защо предприемане на определени профилактични

мерки е необходимо при астматици (Coop, P.E.,1995) :

Преди лечение

o Включване на астматици в график за дентално лечение късно сутрин или

следобяд.

o Определяне тежестта на астматичното състояние.

o Обмисляне на антибиотична профилактика при имуносупресивни пациенти.

o Избягване употреба на дентални материали,които могат да провокират

астматичен пристъп.

o Употреба на техники намаляващи пациентния стрес:

✓ Избягване употребата на барбитурати

✓ Избягване употребата на N2O при тежка степен на астма

o Използване допълнителна на О2 и бронходилататори в случаи с остра

астматична екзацербация

По време на лечение

o Добра психическа и по преценка медикаментозна подготовка/ диазепам/

o Редовен прием на назначените лекарства от лекуващия лекар

o Да носят със себе си шпрей или инхалатор.

o Разумно използване на вазоконстриктори

o Избягване на локален анестетик съдържащ Na бисулфид.

226

o Избягване гумени,каучукови приспособления

o Избягване провокиране на кашличен рефлекс.

След лечение

o Използване тетрациклини внимантелно.

o Избягване употреба на еритран при пациенти приемащи теофилин.

o Избягване употреба на фенобарбитал при пациенти приемащи теофилин

o Избягване употреба на аспирин като следоперативно болкоуспокояващо

средство

3.Болести на кръвта и кръвотворната система 3.1. Анемия. Анемиите са болести на червения кръвен ред,като намалението на еритротиците и

хемоглобина се отбелязва като анемия. Анемиите се подразделят на няколко групи:

желязонедоимъчни състояния и желязодефицитни анемии; мегалобластни – вит.В12 и

фолиеводефицитни анемии;хемолитични анемии; хипопластични и апластични

състояния/ костно-мозъчна недостатъчност/.

Пациенти с анамнеза за анемия трябва да се изследват внимателно,защото

кръвоизлив след екстракция на зъби може да доведе до влошаване на анемията и да

изложи на опасност живота на пациента.

Следните превантивни мерки са необходими за пациенти с анамнеза за анемия и

нуждаещи се от зъбна екстракция :

• Контрол на нивото на хемоглобина и хематокрита,което трябва да е близко до

норма.

• Консултация с хематолог

• При пациенти с мегалобластни анемии да се направи коагулограма и при

нормални стойности се провежда хирургичната намеса

• При хемолитични анемии хирургичната намеса се провежда в болнична

обстановка и обгрижване от хематолог.

• Пациент със сърповидно-клетъчна анемия специфично трябва да избягва :

o Болка и тежък стрес за предотвратяване на сърповидно-клетъчна

криза.Премедикация и контрол на болката с анестетици довеждащи до

дълбока анестезия.

o Внезапни непохватни манипулации по време на екстракция;

остеопорозата дължаща се на заболяването увеличава риска от фрактура

на долна челюст.

• Няма противопоказания за локални анестетици при анемия. При

метхемоглобинемия/ вродена или идиопатична/ е противопоказана употребата

на артикаин и прилокаин.

3.2. Левкози. Левкозата / левкемия/ е патологично състояние от неопластично естество,

характеризиращо се с количествени и качествени дефекти на циркулиращите бели

кръвни клетки.В зависимост от продължителността на заболяването,те се подразделят

на остри и хронични,а според левкопластичните тъкани които са въвлечени на

миелогенни и лимфоцитни.

Пациенти с левкемия трябва да се лекуват внимателно и винаги след консултация с

хематолог,защото тези пациенти са податливи на тежки инфекции и постоперативни

хеморагии.Хеморагичната диатеза при левкозата има комплексна генеза:

тромбоцитопения и тромбопатия , вазопатия и усилена фибринолиза.

При пациенти с левкоза се препоръчват следните мерки:

227

• Изследване преди всяка манипулация на етиртоцити,хемоглобин,левкоцити,с

диференциална кръвна картина,тромбоцити и разширена коагулограма / време

на кървене,време на съсирване,протромбиново време,тромбиново

време,фибриноген,фибринолитична активност/.

• Консултация с хематолог и провеждане на операцията в болнична обстановка

• Избягване на нервен блок /ако анестезията е възможна чрез инфилтриране/

защото може да доведе то тежък хематом.

• Хирургичната процедура / екстракция на зъб/ трябва да се направи в болница,с

изключение . на случаите с хронична левкемия в стадии на ремисия,което може

да се проведе в дентален офис с прилагане на голяма доза от широкоспектърен

антибиотик.

• Да се прилага антибиотична профилактика.

3.3. Нарушения в кръвосъсирването Механизъм на кръвосъсирване. Кръвосъсирването (haemostasis),протича в 5 фази (Gomez-Moreno, G.,2005):

1.Съдова фаза /вазоконстрикция/ – среща се в зони където кръвоносните съдове са

разкъсани или увредени.Подсилва се от катехоламините/ адреналин, норадреналин,

сeротонин/ отделяни от наранените тъкани.Малките къровонсни съдове се запушват и

преустановяват кървенето,а при големите се забавя кръвия ток.Тази първа фаза не може

да спре кървенето,но намалява кръвозагубата.

2.Тромбоцитна фаза/тромбоцитна агрегация/ – тромбоцитите полепват върху

субепителния матрикс на увредените съдове.Тромбоцитите продуцират серотонин и

тромбоксан А2,които изменени имат следните функции : бъдещо усилване сегрегацията

на тромбоцитите;увеличаване на вазоконстрикцията;активиране на кръвните

съсърващи фактори X (Stwart-Power) и II ( prothrombin).Важна роля играе плазмения

протеин познат като von Wilebrand factor(VwF),който улеснява тромбоцитната адхезия

върху субепителния матрикс на открития ендотелиум.

открит

субепителен матрикс

бързо > агрега-

цията на Thr

тромбоцити подуцират > на вазоконст-

serotonin рикцията

thromboxan A2 активиране FX,FII

активиране на vWilebrand Factor

Съдовата и тромбоцитна фаза осигуряват кръвоспиране при нараняване на капиляри и

малки артериални и венозни съвове.

3. Плазмена фаза / коагулациоанна /.Представлява истинското съсирване на кръвта.

Кръвосъсирването е сложен ензимен процес в който участват множество фактори,като

основно са две групи :

а. витамин К зависимо фактори ( II,VII, IX,X).Синтезират се в черния дроб с

помощта на вит.К.Количеството им бързо намалява под влияние на кумариновите

препарати / индиректни антикоагуланти /;

228

б. вит.К независими фактори (I,V,VIII,XI, XII,XIII).Всички те се синтеизарат в

черния дбор/ без фактор VIII/.

Коагулационният процес включвна два различни пътя : вътрешен коагулационен път

или каскада, и външен път.Някои коагулационни протеини участват във формиране на

каскада,докато други се включват по-късно.Двата пътя се пресичат до формиране на

протромбин и тромбин.

o Външният коагулационен път.

Инактивирания циркулиращ фактор VII (Proconvertin) се активира в тъканите от

увредения съдов епител.Активирания F VII активира F IX(Cristman factor или плазма

тромбопластин комплекс-PTC) и F X. Активирания фактор X активира неактивния

фактор II ( protrombin) и го превръща в тромбин.Той от своя страна подпомага

превръщането на фибриногена във фибрин.

VII IX

X II trombin

Fibrinogen

Fibrin

o Вътрешния коагулационен път

Той е иницииран от наличието в плазмата на т.н. плазма контактни фактори

(PKF),които привличат F XII ( Hageman factor ) и прекаликраин ( Fletcher factor).В този

процес важна роля играят фосфолипидите,които привличат F XI ( PTA – плазма

тромбопластин предшестващ). По-късно се активира F IX в необходимото присъствие

на Са йони. F IX активира F X в присъствието на F VIII ( антихемофилен фактор А) и

тогава активирания F X активира фактор II / протромбин/ в присъствието на фактор V /

ускорител глобулин/ и в резултат се продуцира тромбин.Едно малко количество

генериран тромбин активира F V и F VIII за увеличаване тяхната продукция в много

ускорен темп / положителна обратна връзка/.. Протеин С инактивира фактори F V и F

VIII ( Norris, М., 2003)

PKF F XII; Fletcher factor F XI

Ca +

F IX

X F VIII

F II F V

trombin

fibrinogen

fibrin

Когато някои или повече коагулационни фактори е дефектен или дефицитен е

налице тенденция за кървене :

а. Хемофилия А / дефицит на фактор VIII/;

б. заболяване на von Wilebrand,характеризира се с изменения в тромбоцитните

прилепвания върху открития съдов ендотелиум и липса на F VIII активатор водещ до

дефицит на плазмен протеин,наречен von Wilebrand фактор ( vWF);

229

с. Хемофилия В / дефицит на F IX/, или Christmans заболяване.

4. Формиране на фибрин.

Формирането на фибринова мрежа стабилизира новоформираните тромбоцитни

съсиреци/ коагулуми/ и благоприятства растежа и регенерацията на увредените

тъкани.Действието на тромбина е ограничено,така че коагулационния процес да не се

разрасне извън спиране на кървенето и възстановяването на съдовата цялост.Така

лимитираната активност е вложена в тромба за да активира рецепторите локализирани

в ендотелната клетъчна мембрана и познати като thrombomodulin.От момента на

тромбиновото свързване с тези рецептори,мощен коагулационен инхибитор,наречен „

протаеин С „ е продуциран .

Нарушаване на фибриновото формиране може да предизвика поява на

фибриногенен прекурсор,когато такъв дефицит е частичен,състоянието е познато като

„hypofibrinogeminia”, а ако тотално липсва фибриноген / фактор I/ се нарича

„afibrinogeminia “.Измененията във фибриновата функция може да са в резултат на

фибриногеновите изменения „ dysfibrinogeminia .Тези патологии и F XII ( Fibrin

stabilizing factor) дефицити са на автозомна база и се характгеризират с тенденция към

кървене.

5.Фибринолиза/деструкция на кръвния съсирек/.

Докато формирането на кръвен съсирек е необходимо за спиране на кървенето и

регенерация на увредения съдов ендотелиум,то неговото персистиране ще доведе до

увреждания.Физиологичния механизъм се нарича „ fibrinolysis” e отговорен за

разрушаване на коагулума,процес започващ когато празмения протеин плазминоген е

активиран до плазмин.Така превръщането е продиктувано от два активатора : tPA-

тъканен плазминоген активатор и урокиназа .Активирането на тези връзки има място

директно от съсирека.За да не настъпи ексцесивна фибринолиза и да се появи

кървене,организма продуцира антиплазмин-α2,който инхибира плазминовата активност.

Фибринолитичната активност може да се предотврати с употреба на

антифибринолитични агенти,такива като епсилонаминокапронова киселина или

tranexamic acid ,които притеглят плазминогена и плазмина и отхвърлят активирането на

плазминогена.Пациенти с дефицит на антиплазмин-α2 се характеризират с тенденция

за кървене вторично от свръхфибринолиза.

Plasminogen

тъктанен активатор

урокиназа

Plasmin

Antilpasmin α2

КОАГУЛАЦИОННИ ФАКТОРИ

Factor I - Fibrinogen

Factor II - Prothrombin

Factor III -Thromboplastin

Factor IV- Calcium

Factor V - Accelerator globulin

Factor VI- няма име

Factor VII-Proconvertin,Co-thromboplastin

Factor VIII-Antihaemophilen factor;vonWilebrand factor

230

Factor IX - Plasma thromboplastin component(PTC; Christmans factor)

Factor X - Stewart-Power fаctor

Factor XI- Plasma thromboplastin antecedent ( PTA)

Factor XII -Hageman factor

Factor XIII-Fibrin stab. Factor

Fitzgerald Factor -кининоген с високо молекулно тегло

Fletcher Factor –пре каликрейн

Нарушенията в кръвосъсирването биват : 1. Коагулопатии

2. Капиляропатии

3. Тромбопатии

3.3.1. Коагулопатии Дължат се на дефицит на основни коагулационни фактори или присъствие на

антикоагуланти в кръвта/ прием дълго време с лечебна или профилактична цел/.Те

включват наследствени смущения в коагулацията / хемофилии и дефицит на други

фактори/ и придобити смущения на протромбин комплекс / дефицит на вит.К/, тежки

чернодробни заболявания и ексцесивна употреба на различни коагулационни фактори.

• Хемофилия А

• Заболяване на von Wilebrand

• Хемофилия В

• Дефицит на коагулационни фактори

• Външни и познати дефицитни фактори

• Аномалии в превръщането на фибриногена във фибрин

• Наследствени тромботични склонности

o Хемофилия А. Хемофилията е наследствено заболяване,засяга само мъже,но се предава от здрави

жени.Наблюдава се кървене през целия живот. Кървенето се появява спонтанно или се

провокира от травма / нап. екстракция на зъб/. Заболяването се дължи на тотален или

частичен дефект на F VIII /антихемолитичен глобулин/ и тежеста на кървенето

кореспондира с нивото на този фактор в кръвта.Цялостна липса на F VIII се среща при

тежка класическа хемофилия,която е свързана със спонтанно кървене в мускули и

стави.При пациенти с дефицит само на частичен F VIII е налице кървене само след

инциденти или хирургични намеси.Среща се в четири форми,в зависимост от кръвното

ниво на F VIII сравнен с нормалното ниво/ таблица 14/:

Степени на хемофилия в зависимост от кръвното ниво на антихемофилен

глобулин

Таблица 14

Кръвно ниво на F VIII

% от нормалното ниво

Ниво на кървене

50-100% нормално

25-50% (слаба форма) Тенденция за ексцесивно кървене след големи

травми,често не се диагностицира

5-25% (умерена форма) Тежко/силно/ кървене след малка травма или

хирургична операция

1-5% (тежка форма) Обемисто кървене след малка

травма;хемартрози;”спонтанно” кървене

0 (oстра форма) Тежка/ остра/ хеморагия;дълбоки тъканни

хеморагии,хемартрози и инвалидизации

231

Клинично може да се манифестира още при раждането с кървене от умбиликалния

остатък.Обикновено има сигнали за хемофилия няколко месеца след раждането при

извършване на процедури.В други случаи при обикновени травми се появява кървене

от устни,език,венци и др. При лабораторното изследване се установява:

o Нормално време на кървене

o Нормално протромбиново време ( РТ)

o > активност на парциалното тромбопластиново време (аРТТ)

Поведение при екстракция на зъби.

Вливане на фактор VIII или трансфузия на нормална плазма или плазмени деривати

богати на F VIII.Ако това не се направи има голяма опасност от животозастрашаващи

отоци / хематоми/ при провеждане на анестезията и кървене след екстракция на зъби.

Предпочита се инфилтративна анестезия в папилите,а не нервен блок анестезия –

опасност от хематом на пода на устната кухина и шията.Подготовката започва с

инфузия на :

Cвежо замразена плазма. Плазмата е ефективна за контрол на спонтанни

хеморагии в мускули и стави,особено веднага след кървене.Доза от 10-15ml/kg ( 7-10U

от F VIII) се влива за 40-60 мин. Реализира се ниво от 15-20% на F VIII от нормата. За

зъбна екстракция се препоръчва единична доза от F VIII в комбинация с Tranexamic

acid (Djulbegovic, B.,1992 ).

Когато се лекува бебе или малко дете се ползва криопреципитат или антихемофилен

глобулин,защото е по-меко за натоварване на циркулацията.

Cryoprecipitate. След размразяване(размразява се на 37Сº) е богат на F VIII

Прилага се за ниво на F VIII до нормата.Това се последва от i.v. въвеждане на EACA –

0.1mg/kg.След екстракцията се назначава през устата ЕАСА– 0.1mg/kg на всеки 6ч. за

7-10 дни или Tranexamic acis – локално или орално,i.v.- 4 x 1.0g ( 30mg/kg започва се 1

час преди операция или инфузия 10mg/kg в 20 ml Serum за 20 min.).След това 1.0g за

5 дни. При деца 20mg/kg ( Kasper,2000).Антибиотик- Амоксицилин в деня и 6 дни след

хирургията;Парацетамол или Ибупрофен за болки . Ако няма кървене повече

криопреципитат не се прави.

Franchini et al ( 2005) за екстракция на зъби при пациенти с хемофилия А и В

препоръчват 1 час преди хуриргията инфузия на F VIII или IX в доза така,че да

постигне ниво 30% от нормата.Ако анестезията е на нервен ствол се достига ниво 50%

от нормата!Заедно с общото прилагат и локално лечение : 1.0g Tranexamiuc acid пер ос

4 х дн. за 7 дни;Плакнене на устата 4 х дневно/ по 2 мин/ за 7 дни с 10 мл.5%

Tranexamiuc acid; Допълнителна локална тепрапия с фибриново лепило;Шев на раната

с нерезорбируеми конци;При 50% анестетик с адреналин; Антибиотик- Амоксицилин в

деня и 6 дни след хирургията;Парацетамол или Ибупрофен за болки.

Нова техника за локална хемостаза с фибринови селанти бе използвана в

оралната хирургия при пациенти с проблеми в хемостазата.Не са прилагани

кръвосъсирващи фактори или регулиране на антикоагулантната терапия. Фибриновите

селанти или фибринови адхезиви са плазмени продукти,наподобяващи последния

стадии на кръвосъсирването,т.е. на фибриногена във фибрин. Фибриновите селанти са

автоложни и хомоложни продукти .Така Filho, A.M.B. et al.(2006) използват фибринов

селант Beriplast P® (Aventis Berhring Gmbh,Marburg,Germany) ,състоящ се от 2 сета: 1

сет съдържа Aprotinin,Fibrinogen и F VIII; 2 сет съдържа CaCl и trombin.При смесване

на двата сета и поставяне в постекстракционната алвеола,тромбина катализира

превръщането на фибриногена във фибринови мономери,а наличието на Са йони

активизира FVIII. Той от своя страна активира с тромбина превръщанетно на

фибриновите мономери в стабилни и неразтворими фибринови тромби.Aprotinin е

232

антифибринолитичен агент който инхибира или бавно разлага тромба.По този начин се

запечатва алвеолата и липсва кървене.

Ако се налага екстракция при дете да се провежда в болница – криопреципитат

или замразена AHG преди екстракция и 7-10 дни след това,като екстракцията се прави

под обща анестезия през устата.

o Заболяване на von Wilebrand. Представлява наследствено нарушение в коагулацията,характеризиращо се с дефицит

или анормален плазмен протеин,познат като von Wilebrand factor ( vWF).Неговата

физиологичната функция е стабилизатор на F VIII и медиатор на адхезията на

тромбоцитите.При лабоработно изследване се установява :

o ниска концентация на F VIII

o удължено време на кървене.

Заболяването се подразделя на два типа :

тип 1 - количествени изменения в vWF /концентрацията му е под нормата/,

времето на кървене и а РТТ са удължени, FVIII е с ниска концентрация;

тип 2 - качествени изменения в vWF/ концентрацията му не е под нормата,но не

може да стабилизира FVIII и слепването на тромбоцитите,при това времето на кървене

и а РТТ са удължени, FVIII е с ниска концентрация.

Поведение при екстракция на зъби.

Вливане на криопреципитат,съдържащ FVIII и vWF.Прилагане на епсилон

аминокапронова киселина/ ЕАСА/ или tranexamic acid за подтискане на фибринолизата.

Може да се използва ЕАСА за профилактика в доза 20 mg/kg на 8 часа,стартирайки в

деня преди намесата и пордължаване докато хирургичната рана заздравее (Protet at

al.,2002).

o Хемофилия В – дефицит на Factor IX. Среща се по-рядко от хемофилия А и засяга само мъже(1/300 000).Клиниката е

подобна на хемофилия А,но протича по-леко,наблюдава се удължаване на аРТТ.Някои

пациенти с Хемофилия В имат абнормален Factor IX,където слабо удължава

РТ.Лечение –инфузия на Factor IX.Времето на полуживот на този фактор е 2 дни

Поведение при екстракция на зъби.

Лечение практически е същото както при Хемофилия А. Препоръчва се

предоперативно единична доза от F IX (60U/kg),последвано от орален

антифибринолитичен агент за 10 дни( Djulbegovic, B.,1994).Консултацията с хематолог

може да включва терапия с Factor IX или алтернативно,т.н. ”протромбин комплекс”-

комбинация от шест вит. К зависими фактори ( II,VII,IX,X и протеини С и S ).Това ще

засили тромбоемболизма и за това ЕАСА и trtanexamic aciud са противопоказани.

o Дефицит на Factor XI – това е рядко нарушение / 1/1000 000/,т.н.

Хемофилия С.

Остър дефицит на FXI / еквивалентно на < 20-30% от нормалната концентрация/

удължава аРТТ.Лечение-заместваща терапия със свежо замразена плазма (FFP).

Времето на полуживот на Factor XI е 72 часа .

o Увреда на фибриногена . Пациенти с афибриногеминия и хипофибриногеминия имат вариабилна тенденция за

кървене.Времето на кървене е удължено.Лечението е заместваща терапия с

криопреципитат.

Дисфибриногеминия се характеризира с качествено увреждане на

фибриногена,който може да присъства и в нормално количество в кръвта. Пациентите

може да са асимптоматични и кървене да се манифестира при голяма травма или

хирургия .При други пациенти може да се манифестира с ранева дехисценция и

233

тромботична тенденция.Лечение – криопреципитат.Да се влива 2 дни след спиране на

кървенето.

o Дефицит на Factor XIII / фибриностабилизиращ фактор/.

Когато концентрацията е < 1.2 % от нормалното ниво,кървене може да

има.Увреждането се диагностицира в ранни години,понякога при раждане.Раните

заздравяват лошо.Интракраниални хеморагии са чести при лека травма.Докато тук

няма увреда във формирането на тромбин или превръщането на фибриногена във

фибрин,тези пациенти не показват увреждане в РТ и аРТТ или времето на

кървене.Лечение- свежа плазма за достигане 5-10% Factor XIII от нормата.Време на

полуживот на Factor XIII е 2 дни,т.е. повече от времето необходимо за завършване на

дентално лечение.

o Дефицит на антиплазмин –α2. Тук тенденцията за кървене е както при пациенти с Хемофилия А.Клиничната

манифестация включва удължено време на кървене следващо дентална

екстракция,наличие на екхимози вторично след травма/ напр. в местата където има

подвижни дентални протези.Лечение-употреба на антифибринолитици преди и след

дентално лечение редуцира кървенето ( Nakahara&Koyanen,2003)

Пациенти с тежки коагулопатии,които налагат голяма хирургия

трябва да се хоспитализират

3.3.2.Капиляропатии /Съдови смущения/. Дължат се на увреждане на съдовата стена,специално на капилярите.Те

включват : наследствена хеморагична телеангиектация или заболяване на Rendu-Osler,

болест на Ehlers-Danlos,болест на von Willebrand / съдова хемофилия/ и вродени

кървящи смущения,скорбут и алергична пурпура.

3.3.4.Тромбопатии /Тромбоцитни смущения/. Дължат се на намален брой тромбоцити /тромбоцитопения/ или на намалена

функционална абнормалност на тромбоцитите.Намаляване броя на тромбоцитите под

140T/l се приема за тромбоцитопения , увеличаването им над 440T/l за

тромбоцитемия.Те включват първична и идиопатична тромбоцитопения, болест на

Glanzmann, тромбоцитоза или тромбоцитемия.

Тромбоцитопенията се характеризира с хеморагичен синдром-спонтанно

възникващи или провокирани лигавични и кожни кръвоизливи.Чести са лигавичните

кръвоизливи – епистаксис,гингиворагия,мено и метрорагии,хематурии,хемоптое или

мелена.Кожните кръвоизливи са под формата на суфузии или точковидни петехиални.

Тромбоцитните проблеми могат да са количествени или качествени. Количествени

тромбоцитни дефицити може да са цикличен проблем,и хематолога може да помогне за

определяне на подходящия момент за избрана хирургия.Пациенти с хронично ниско

количество на тромбоцити може да имат нужда от трансфуция на тромбоцити.Броят

трябва да клони под 50 000/mm³ преди абнормално постоперативно кървене да се

срещне.Ако броя на тромбоцитите е между 20 000/mm³-50 000/mm³ хематолога може да

иска да се въздържи от трансфузия на тромбоцити преди постоперативното кървене да

стане проблем.Въпреки това,може да се приложи трансфузия и при пациенти с

тромбоцити над 50 000/mm³,ако е налице проблем в качеството на тромбоцитите.Брой

на тромбоцити под 20 000/mm³ обикновено налага предхирургично трансфузиране на

тромбоцити или отлагане на операцията до увеличаване на тромбоцитите.Локалната

анестезия трябва да се прилага с инфилтрация,отколкото с инфилтриране на блок

анестезия за намаляване възможността за увреждане на големи кръвоносни

234

съдове,което може да доведе до продължително постинжекционно кървене и

формиране на хематом.Да се обмисли поставяне на локален коагулационно

промоциращ агент в орална рана и пациента да бъде внимателен за избягване

увреждване на кръвния коагулум когато вече е информиран

При екстаркция на зъби трябва да се спазват следните принципи :

o Лабораторен скрининг на тромбоцити,тромбоцитни функции,време на

кървене,време на съсирване,РТ, аРТТ,фибриноген

o Консултация с хематолог

o Атравматична оперативна намеса,усилване съсирването по времве на хирургия с

използване на локален промотиращ коагулацията агент,шев,и добре поставена

под налягане превръзка

o мониториране на раната за 2 часа,за осигуряване на добре формиран съсирек

o инструктиране пациента за пазене на формирания коагулум,за да не се

възстанови кървенето

o избягване предписване на НСПВС

o При тромбоцити над 50T/l и спонтанно кървене да се търсят други причини.

3.3.5 Пациенти приемащи антикоагуланти. Антикоагулантна терапия се провежда с :

• Директни антикоагуланти-Хепарин(Heparin Natrium,Heparin Calcium,Fraxiparin)

• Индиректни антикоагуланти- Кумарини(Syncumar ,Sinthrom,Pelentan,Warfarin)

Хепарин – принтежава директно антитромбопластиново действие.Блокира бързо

активността на кръвосъсирващите фактори ( XII,XI,X), на фактор V и на образувания

вече тромбопластин.Притежава и мощно антитромбиново действие/ забавено

превръщанте на фибриногена във фибрин/,възпира ретракцията на съсирека и слабо

стимулира фибринолизата.Понижава се активността на факторите зависещи от

количеството на тромбин в кръвта (V,VIII,XIII).

Нефракциониран хепарин се прилага i.v.(Na heparinat) и s.c. (Ca Heparinat) само

в болнична обстановка Не се прилага мускулно,поради опасност от хематоми.

Контролира се чрез времето на съсирване / удължено 2-6 пъти при лечение и

редуциране до 2-3 пъти при операция/. Хепарина може да се спре 6ч/ ако е приложен

венозно / и 24 ч/ ако е приложен субкутанно/ преди хирургичната намеса.След

оперативно , ако липсва профузно кървене,хепарин може да се приложи същия ден,в

дози прилагани преди това. Протамин сулфат ,който е антидот на хепарин може да се

използва ако спешна орална хирургия е нужна преди времето за инактивиране на

хепарина.

Напоследък нисккомолекулярни хепаринови фракции (Fraxiparin) широко се

използват за профилактика на дълбоки венозни тромбоци.Пациенти с този тип лечение

не се нуждаят от промяна в дозата преди хирургична намеса,не се препоръчва скрининг

на лабораторния тест.

При доказано хепариново кървене / при удължено много време на съсирване/ се

прави антидот ( Protamini sulfas amp. 1% 5 ml,10ml; amp. forte 0.25g 5ml.) На всеки 10

min удължаване / по Ли Уайт/ се прави i.v. 1ml , но никога повече от 5ml наведнъж.

Кумарини – действат върху биосинтезанта на вит. К зависимите кръвосъсирващи

фактори ( II,VII,IX,X).Препаратите от тази група са със краткотрайно действие

(Pelentan), със средна продължителност (Syncumar ) и с продължително действие

(Sinthrom). В литературата се споменава за широка употреба на Warfarin.Действието им

се контролира чрез изследване на INR.

Антидот на индиректните антикоагуланти е вит.К1 (Kanavit)- amp.1%1ml. i.v. бавно.

235

Орална продължителна антикоагулантна терапия се използва от дълги години за

намаляване на риска от тромбоемболизъм при рискови пациенти/ таблица 12/.

Провеждане на дентална хирургична намеса при пациенти на антикоагулантна терапия

е дискусионен въпрос.Някои клиницисти препоръчват да не се променя

антикоагулантната терапия за дентално хирургично лечение ( Campbell, J. et al, 2000;

Glasse,r S.P.,1997) , други препоръчват да се спре антикоагуланта за няколко дни преди

намесата( Patton, L..L, Ship, J.A.,1994; Robert, H.L.,1966), докато трети предлагат да се

премине на нефракциониран хепарин ( Merha. P. et al., 2000) за високо рискови

пациенти подлагани на високо рискови процедури.

При прием на орални антикоагуланти се поддържа определено терапевтично

ниво,в зависимост от целите за коите е предписано ( Harish,J.,1995)- таблица 15.

Пациенти приемащи уарфарин за антикоагулант,но които изискват орална

хирургия трябва да се консултират с лекуващия лекар / хоместазеолог /. Уарфарина има

2-3 дневно действие,като промяна в уарфариновия коагулационен ефект се явява

няколко дни след промяна на дозата. Повече лекари изискват INR да спадне до 2.0 по

време на предоперативния период, за да проведат безопасна хирургия. Пациентите ще

спрат да приемат уарфарин 2-3 дни преди плануваната хирургия. Сутринта в деня на

операцията INR ще се определи и ако е между 2.0 и 3.0 рутинна орална хирургия може

да се извърши/ неусложнени дентални екстракции и малки апикотомии/ .Ако INR е все

още над 3.0 ,хирургията трабва да се отложи докато РТ доближи 3.0. За ексцесивни

хирургични намеси INR трябва да е между 1.6-1.9,така че риска от кървене се редуцира

Хирургичната рана трябва да се превърже с тромбогенна субстанция и пациента се

инструктира да пази образувания коагулум.Уарфариновата терапияа може да се

възобнови в деня на хирургията (Hupp, J.R .,2008).

Препоръчвани терапевтични нива за орални антикоагуланти

Таблица 15

Показания Обхват на INR

Профилактика/лечение на венозни тромбози 2.0 - 3.0

Лечение на белодробен емболизъм 2.0 - 3.0

Профилактика на общ емболизъм 2.0 - 3.0

Повтарящ се общ емболизъм 2.0 - 3.0

Остър миокарден инфаркт 2.0 - 3.0

Сърдечни клапни заболявания 2.0 - 3.0

Клапно възстановяване с тъкани 2.0 - 3.0

Предсърдни фибрилации 2.0 - 3.0

Механични протезни сърдечни клапи / висок риск/ 2.5 - 3.5

Поведение при екстракция на зъби.

Лекаря и зъболекаря заедно трябва да обмислят риска от кървене при дентална намеса

срещу риска от емболизъм от спиране прилагането на антикоагуланта.

Зъболекаря трябва да знае за антикоагулантна алтернатива :нискомолекулярно тегло

Хепарин беше използван за предпазване от дълбоки венозни тромбози,белодробни

емболии.В допълнение се използва за лечение на нестабилна ангина,миокарден

инфаркт, за емболия преди големи ортопедични и абдоминални операции.Johnson-

Leong,Ch.,Rada, R.E. ( 2002)препоръчват спиране на кумарина и преминаване на s.c.

enoxaparin за 3 дни преди хирургичнвата намеса.Спиране на еноксапарина сутринта

преди операцията/INR е 1.1/. Екстракция на зъб.Еноксапарина е продължен за 3 дни и

започва уарфарин в терапевтично ниво.

236

В по-горе обсъжданите случаи прекъсване на антикоагулантна терапия се препоръчва в

следните скрининг лабораторни тестове сутрин на планираната хирургична намеса :

▪ Протромбиново време за пациенти на кумаринова терапия

▪ Частично протромбиново време за пациенти приемащи хепарин

/изкл.нискомолекулярен/

▪ Време на кървене и протромбиново време за пациенти приемащи дълго време

салицилати.

Пациенти приемащи антикоагуланти при изкуствени сърдечни клапи,тежки

венозни тромбози или съдови транстплантати,които прекъсват антикоагуланта за зъбна

екстракция трябва да вземат коагуланта толкова скоро колкото е възможно,защото

увеличават риска от емболизъм или тромбоза Зъбната екстракция при тези пациенти

трябва да се проведе в няколко сеанса както е възможно,така че периода без

антикоагуланти да се ограничи.Ако се появи спешност/ остър дентоалвеоларен абсцес/

при пациенти със сърдечни заболявания на антикоагулантна терапия и е невъзможно да

се определи протромбиновото време,денталната процедура трябва да се проведе в

болница с педантичен контрол на кървенето.

Ако личния лекар прецени че не е безопасно да се спре уарфарин,то пациента се

хоспитализира за замяна на уарфарин с хепарин в предоперативния период

Кръвоизливите възникващи при употреба на антикоагуланти след екстракция на зъби

могат да се класифицират в три степени / Barrero,M.V.,2002/:

▪ слабо кървене,което продължава по-малко от 5 минути / 91.7%/.

▪ средно кървене,продължава повече от 5 минути / 7.9%/

▪ тежко кървене,когато се налага преливане на кръв / 0.4%/.

3.3.6. Пациенти приемащи тромбоцитни антиагреганти • Acidum acetylsalicylicum(Acetysal,Aspirin)

• Dipyridamole ( Antistenocardin)

• Clopidogrel ( Plavix)

Използват се за продължителна антиагрегантна терапия- инхибиция на тромбоцитна

агрегация / профилактика на тромбоемболии/ при пациенти след прекаран остър

коронарен синдром/ нестабилна ангина пекторис, остър миокарден инфааркт с

фибринолиза или поставен стент/,мозъчен инсулт,проведени сърдечни

операции,диабетна ретинопатия, артериовенозни шънтове при хемодиализа или

периферно артериално заболяване/ таблица 16/.

Показания за лечение с антиагреганти

Таблица 16

показания препроръчвана терапия

След остър коронарен синдром –НАП,

ОМИ с фибринолиза или постанвен стент

Clopidogrel с Aspirin най-малко 12 месеца

Вторична пролифактика на инсулт Aspirin; Clopidogrel; Aspirin с

Dipyridamole

Периферно артериално заболяване Clopidogrel/ като алтернатива на Aspirin/

При пациенти на антиагрегантна терапия и необходимост от екстракция на зъб се

провежда задължително консултация с лекуващия лекар / кардиолог/.

Лекарства,такива като аспирин невинаги са нужни да се спират за рутинна

хирургия.Преди хирургия е необходима консултация с лекуващия лекар за

237

безопасността от спиране на антиагреганта за няколко дни.Пациенти приемащи дълго

време аспирин като антиагрегант, трябва да го спрат 3-7 дни/ средно 5 дни / преди

хирургичната намеса. При липса на кървене може да се възобнови лечението в деня на

операцията,най-добре да се продължи 24 часа следоперативно.

При рискови за кръвоизлив намеси, Clopidogrel е необходимо да бъде спрян за срок

от 7 дни.Изхожда се от времето на живот на тромбоцитите което е 5-7 дни.При по-

малки оперативни интервенции не се препоръчва спиране на препарата,но ако се очаква

кървене той трябва да бъде спрян за 7 дни.Спирането на Плавикс за повече от 5 дни

засилва опасността от тромбоза.

4. Ендикринни заболявания 4.1.Захарен диабет / Diabetes mellitus/

Захарния диабет е хронично,комплексно нарушение на обмяната, причинена от

абнормалности на секреторния механизъм и ефект на инсулина.Характеризира се с

увеличен метаболизъм на карбохидрати,протеини и липиди.Съгласно класификацията

на СЗО ( WHO,1980) се наблюдават два типа диабет: инсулинозависим диабет – тип I и

инсулинонезависим диабет - тип II / без затлъстяване;със затлъстяване;съчетан с други

заболявания.По данни на други автори /Slavkin,H.C.,1997/ съществува и трети тип

диабет – диабет при бременнни.Този тип се развива при някои бременни,като

състоянието е преходно и преминава след раждането.Тези жени ,обаче имат

възпроиемчиводст по-късно да развият диабет тип II и трябва да бъдат контролирани.

По данни на международната диабетна асоциация ( IDF) днес заболелите от диабет

са над 245 милиона,като ежегодно умират от диабет и свързаните с него усложнение

над 3,8 миилона души.

Инсулино зависимата форма започва обикновено в детството и след

пубертета.Големия проблем тук е непродукцията на инсулин,чиито резултат е

неспособноста на пациентите да използват подходящо глюкоза.Серум глюкозе се

покачва над нивото и реналната реабсорбция на цялата глюкоза заема място и води до

глюкозурия.Осмотичния ефект от глюкозата е полиурия,стимулира жажда и причинява

полидипсия/ честа консумация на течности/.В допълнение се променя кардиохидратния

метаболизъм,водещ до мастна увреда и продукция на кетонни тела.Това може да

доведе до кетоацидоза и съпровождаща тахипнея със сомнолентност и евентуална

кома.

Пациентите с инсулино-зависим диабет може да правят баланс между погълнати

калории,упражнения и инсулинова доза.Някои намаления в погълнатите калории или

увеличена активност,метаболитна бързина,или инсулинова доза може да доведе до

хипогликемия .

Пациенти с инсулино-независим диабет обикновено продуцират инсулин,но е в

инсуфициентно количество ,защото е намалена инсулиновата активност ,инсулинова

рецерторна резистентност или двете.Тази форма обикновено започва при

възрастни,екзацербира при дебели,и невинаги изисква инсулинова терапия.Тази форма

се лукава с контрол на теглото,диета,и прием на орални хипоглигемични

средства.Инсулин е необходим само ако пациента е неспособен да поддържа

приемливо ниво на серум глюкозе използвайки обичаен терапевтичен модел.Тежка

хипергликемия при иннсулин-независим диабет рядко продуцира кетоацидоза но води

до хиперосмоларно състояние с променени нива на съзнание.

Оралния хирург трябва да обръща специално внимание на пациенти с диабет и да

извършва:

o Контрол на кръвната захар - Скрининг тест. При ниво под 10mmol/l може да

се екстрахира зъб .При стойности над тези се консултира с ендокринолог.

o Приемане на медикаментите в обичайните дозировки

238

o Плануване времето за хирургия. За избягване на риск от хипогликемична

реакция/ инсулинов шок/ ,най-добре е хирургията да се направи сутрин,1-1.30

часа след закуска/ инсулиновия пик е следобяд| Така пациента идва в денталния

офис отпочинал и без стрес.

o Да не гладува преди лечението

o Употреба на локален анестетик.Трябва да се използват локални анестетици с

минимална концентрацията на вазоконстриктор.Адреналина, поради

гликогенолитичния си ефект е противопоказан. Норадреналина има много слаб

гликогенолитичен ефект и се предпочита при диабет. Неговата концентарция в

ампулата анестетик е малка/1:50 000/ и риска е малък.

o Мониториране кръвно,пулс,дишане,преди по време и след операцията

o поддържане словестен контакт с пациента по време на операция

o Пациенти с ацидоза да не се оперират,освен по спешни индикации/ опасност от

кома/.При спешност се подготвя пациента от ендокринолог и в негово

присъствие се извършва намесата / инцизия на абсцес,екстракция на зъб/.

o Следоперативни препоръки. При лица с контролиран диабет не се препоръчва

пред и следоперативно антибиотично лечение.Те се третират като здрави

дентални пациенти.

o Употреба на други лекарства. Умерени аналгетици и седативи,съдържащи

ацетаминофен се използват.Кортикостероиди трябва да се избягват,защото имат

гликогенолитична активност,както и аспирин,причиняват потенциална

хипергликемична активност на антидиабетните таблетки.Прилагане на

анксиолитици се препоръчва предния следобяд и сутринта преди хирургичната

намеса.

4.2. Хипертиреоидизъм. Това състояние се отнася до свръхпройзводство на тиреоидни хормони,дължащо се

на хиперфункция на тиреоидната жлеза.При такива пациенти се наблюдава

безспокойство, раздразнителност, хиперреактивност,профузно изпотяване,тремор на

ръцете,бледост,загуба на тегло защото е увеличен метаболизма,тахикардия,аритмия,

увеличено кръвно налягане,слабост и екзофталм .

При определени обстоятелства тиреоидните пациенти могат да развият

тиреоидна криза с поява на нервна възбуда,подчертана тахикардия, аритмия,

абдоминални болки,профузно изпотяване,гадене,конгестивна сърдечна недостатъчност,

белодробен оток и вероятно кома,които в много случаи завършват със смърт.

Предразполагащи фактори за тиреоидна криза са: тежък стрес, травма, бременност,

диабетна кетоацидоза,лекарства съдържащи йод.Локална анестезия или хирургична

намеса може да предизвика хипертонична криза от стрес..За това прилагането на

седативи се смята за необходимо за намаляване стреса и страха на пациента.

Пациенти лекувани със заболяване на тиреоидната жлеза могат безопасно да се

подложат на амбулаторна орална хирургия.Обаче,ако пациента има орална

инфекция,личния лекар трябва да се усведоми,особено ако пациента показва симптоми

на хипертиреоидизъм.Атропин и ексцесивно количество от адреналин-съдържащи

разтвори трябва да се избягват,ако пациента не е напълно излекуван.

При екстракция на зъби се предприемат следните мерки :

• Консултация с лекуващия лекар.

Често такива пациенти страдат от сърдечносъдови заблявания и често хирургично

лечение трябва да се отложи до нормализиране функцията на тиреоидеята с подходящо

медикаментозно лечение.

• Мониториране на пулса и кръвното налягане преди,повреме,и след операция

239

• Внимателна употреба на вазоконстриктори/ограничаване количеството на

адреналин/.

При такива пациенти има взаимодействие с катехоламините и увеличен риск за

реакция от вазоконстриктори/ адреналин и норадреналин/. Употребата на адреналин

/стимулира сърдечната дейност/ може да провокира остра аритмия,вентрикуларни

фибрилации или тиреотоксични кризи.Вазоконстриктори трябва да се прилагат в най-

ниски концентрации и определено след предварителна аспирация.Фелипресин се

обсъжда като безопасен вазоконстриктор.

4.3. Хипотиреоидизъм Ранните симптоми на хипотиреоидизъм включват умора,запек,напълняване,дрезгав

глас, главоболие,артрит,менструални смущения,едем,суха кожа,чуплива коса и нокти

на пръстите.Ако симптомите са леки не се налага промяна на денталната терапия.

4.4. Адренална недостатъчност Заболявания на надбъбречната жлеза /кора/ причиняват адренална

недостатъчност. Симптомите на първична адренална недостатъчност са: слабост,загуба

на тегло, умора, хиперпигментация на кожата и лигавицата.. Най-често причина обаче е

хронично лечение с кортикостероиди/ вторична адренална инсуфициенция/.

Често,пациентите които редовно приемат кортикостероиди имат лице на луна,

бизонова гърбица,и тънка полупрозрачна кожа.Тяхната невъзможност да увеличават

нивото на ендогенните кортикостероиди в отговор на физиологичен стрес може да

причини проява на хипотония,синкоп,гадене-повръщане и треска по време на

комплексна,продължителна хирургия.

Ако пациент с адренална недостатъчност изисква комплесксна орална

хирургия,първа грижа е да се консултира с интернист за необходимостта от

допълнителна доза кортикостериоид.При малки оперативни намеси / екстракция на зъб/

е необходимо прилагане само на психическа и по възможност медикаментозна

подготовка / премедикация/. Допълнително стероидно лечение не е нужно. При големи

комплицзирани процедури/ ортногнатна хирургия/ се изисква специален подход (Hupp,

J.R., 2008):

Ако пацента приема постоянно кортикостероиди

• психическа и медикаментозна подготовка/ премедикация/

• мониториране кръвно и пулс, преди по време и след операцията

• удвояване обикновената дневна доза на кортикостероида в деня преди,по време

и деня след операция

• на втория постхирургичен ден връщане към обичайната стероидна доза

Ако пациента не приема постоянно кортикостероид,но приема по-малко от 20mg

хидрокортизон/ кортизол или еквивалент/ за повече от 2 седмици през последната

година е необходимо :

• психическа и медикаментозна подготовка /премедикация/

• мониториране кръвно и пулс, преди по време и след операцията

• прием на 60 mg хидрокортизон/ или еквивалент/ в деня преди и сутринта

преди операция / или дентиста да въведе i.v. или i.m. 60 mg хидрокортизон

преди комплексната хирургия.

• през първите два следоперативни дни,дозата е 40 mg prer os и след третия ден

по 20 mg.Допълнителното назначената доза може да спре на 6 ден след

операцията.

5. Бъбречни заболявания 5.1. Остър гломерулонефрит.

240

Характеризира се с остро,дифузно възпаление на гломерулите,проявяващо се

триадата на Фолхард- отоци,хипертония,хематурия.По-често е при млади хора и се

причинява от Вхемолитичен стрептокок от група А.

o Това е тежко състояние и хирургични намеси в устна кухина са

противопоказани.

o Ако хирургичната намеса е абсолютно задължителна,то тя да се извърши в

болнична обстановка в присъствието на лекуващия лекар.

o Дентално лечение може да се извършва най-малко 3 месеца след преминаване на

острия стадии

5.2. Хроничен гломерулонефрит. В началните стадии липсват симптоми, откриването става чрез намиране на кръв

в урината и протеинурия. Заболяването има прогресивна еволюция,водеща до хронична

бъбречна недостатъчност.Клинично се различават три форми : хипертонична форма с

преобладаване на хипертония;оточна форма/ нефрозна/ с преобладаване на оточния

синндром; смесена форма с присъствие на хипертония и отоци.При провеждане на

орална хирургия е необходимо :

o Консултация с лекуващия лекар

o Постоянен мониторинг на кръвното налягане

o Антибиотична профилаткита с полусинтетичен пеницилин за 2 дни

предоперативно и 5-7 дни след това.

5.3. Хронична бъбречна недостатъчност/ ХБН/. Това е клиничен синдром характеризиращ се с дълготрайно бъбречно

увреждане,резултата е понижаване гломерулната и тубуларна функции.Пациентите

развиват анемия,хеморагични диатези/тромбоцитопения в 50%/ и други метаболитни

увреждания.Най-честите причини за това са хроничен пиелонефрит, хроничен

гломерулонефрит, бъбречна поликистоза, метаболитни нефропатии / диабетна

подагрозна, амилоидна/,колагенозни,медикаментозни и съдови нефропатии. ХБН се

подразделя клинично на 4 стадия,като при първи и втори се провежда медикаментозно-

диетично лечение,а в 3 и 4 стадии – хемодиализа.

При болни в първи и втори клиничен стадии могат да се провеждат орални хирургични

намеси,но при съобразяване с водещите усложнения : хипертония,анемия,сърдечна

недостатъчност.

Ако се предвижда хирургична намеса пациентите трябва да бъдат подготвени за

това :

• Консултация с лекуващия нефролог за контор на анемията и нейната корекция

• Консултация с кардиолог по повод на хипертонията и евентуална сърдечна

недостатъчност

При провеждане на орална намеса е необходимо:

• контрол на кървенето с поставяне на желатинова гъба в алвеолата,шев на раната.

• употреба на минимални количества вазоконстриктори,

• употреба на минимални количества локален анестетик за избягване на

токсичност

5.4. Болни на хемодиализа Провежда се при болни в терминален стадии на бъбречно заболяване/ IV степен

на ХБН/.Поради отпадане на бъбречната функция при тези пациенти са налице

хипертония, анемия, хиперазотемия,както и промени свързани с хемодиализата / чести

хипертонични кризи,промени в челюстните кости,предразположение към

инфекции,кардиомиопатии и др./.Ето защо при необходимост от орална хирургия или

извършване на зъбна екстракция трябва да се вземат профилактични мерки:

241

o консултация с лекуващия нефролог

o операцията да се провежда в деня без хемодиализа/най-добре в деня след

хемодиализа/,никога в деня на хемодиализа / медикация с хепарин и опасност

от кървене/

o прилагане на премедикация с бензодиазепини

o употреба локален анестетик без коригенти

o постоянен мониторинг на кървно налягане и пулс

o атравматична работа,тампонада и шев на раната

o антибиотично покритие 2 дни пред- и 5-7 дни следоперативно

o избягване употреба на НСПВС/ нефротоксичност/

o оперативните намеси да се извършват в стационарна обстановка

5.5. Трасплантирани пациенти с бъбреци или други органи

Пациентите с трансплантирани органи приемат кортикостероиди и имуносупресори,

което изисква задължителна консултация с лекуващия лекар.При необходимост се

назначава допълнително кортикостероид и антибиотик..

Пациенти с бъбречна трансптлантация обикновено имат тежка хипертония.

Виталните симптоми трябва да се определят преди орална хирургия и да се

осъществи(JR Hupp,2008):

▪ отлагане на лечение докато личния лекар или трансплатиралия хирург подготви

пациента за дентални грижи

▪ избягване употреба на нефротоксични лекарства

▪ обмисляне употреба допълнително на кортикостероиди

▪ мониториране на кръвното налягане

▪ обмисляне профилактична употреба на антибиотик,специално за пациенти с

имуносупресивни лекарства.

6. Мозъчно-съдови инциденти Пациенти които са имали цереброваскуларни инциденти са винаги склонни към

бъдещи такива.При тези пациенти обикновено се прилагат антикоагуланти и,ако са

хипертоници,премат антихипертензивни медикаменти.При такива пациенти,ако се

налага хирургия,разрешително от личния лекар е необходимо.

При пациенти с мозъчносъдови инциденти трябва да се избягва хирургично

дентално лечение за 6 месеца след удара.След това време те могат да се лекуват,след

вземане на основни предпазни мерки :

• Консултация с лекуващия лекар

• Мониториране на кръвното налягане преди и по време на хирургината намеса .

• Премедикация 1 час преди хирургичната намеса

• Адекватна продължителност и дълбочина на локалната анестезия

• Краткотрайност на намесата,контрол на болката и внимателно манипулиране

7. Чернодробни заболявания. 7.1. Инфекциозни - Хепатити (HEPATITIS).

Хепатитите биват първични (инфекции/вируси ; лекарствено индуцирани) и вторични

(мононуклеоза,сифилис,ТБС).

Hepatitis A – причинява се от Хепатит A вирус ( HAV),който е ентеровирус от

семейство Picornaviridae.Предаването става първично по оро-фекален път/вода/.

При деца под 6г клинично протича обикновено безсимптомно.При възрастни са

налице симптоми като:висока температурна,умора,адбоминален дискомфорт, диария,

гадене,повръщане,и/или жълтеница.

Диагноза:основава се на клиничните симптоми и се потвърждава при серологиченo

изследване за IgM анти HAV и Ig G анти HAV.

242

Хора с повишен риск от инфекции трябва да се ваксинират / международни

пътувания,приемащи лекарства,хора с хронични чернодробни заболявания и тези с

професионален риск (Gillcrist, J.,1999).Прилагат се две ваксини : Harvix (Smith Kline

Beecham) и Vaqta ( Merck).

Hepatitis B – причинява се от хепатит Б вирес /HBV/. Заразяването става главно

по сексуалрен път,интравенозно лечение,преливане на кръв.Предаването на болеста

чрез слюнката е много важно за зъболекари,тъй като антигена HBsAg е забележим в

слюнка на инфектирани хора.Зъболекарите са високо рискова група /3-4 пъти повече

отколкото обикновените хора/.

Клинично симптомите са подобни на хепатит А.Млади хора заразени с вируса на

хепатит Б са с висок риск от развитие на хроничен хепатит и хепатоцелуларен

карцином. Приблизително 90% от възрастни с HBV инфекция се възстановяват

напълно,но 5-10 % развиват хроничен хепатит с усложнения като цироза и

хепатоцелуларен Са.

Диагноза: откриване на антитала срещу хепатит Б- HBV DNA, HBsAg и антиген-

антитяло ниво.

За профирактика ваксинация с Engerix B (Merck) и Recombibax (GlaxoSmith

Kline).Ваксинация се прави на 3 пъти на 6 месечен период.

У нас при хепатит А и В се прави ваксинация с Twinrix

Hepatitis C- причинител HCV вирус.Наблюдава се при хора с висок риск:

хемофилици,диализни пациенти,интравенозна употреба на лекарства,кръв и кръвни

продукти. Може да се предаде по сексуален път,перинатално,идиопатично.Вируса се

намира и в слюнката.Протича остро и хронично.Острия хепатит може да се прояви с

умора ,гадени и/или абдоминални болки.Хроничния дълги години протича

безсимптомно.

При някои лица се развива бързо с цироза и хепатоцелуларен Са.Причини за

прогресиране могат да бъдат възрастта,хроничния алкохолизъм.Вируса е прогресивен

при заразяване на мъже над 40г.85% от пациентите развиват хроничен хепатит.

Хроничната чернодробна инфекция е най-честата причина за развитие на цироза и

хепатоцелуларен Са.

Hepatitis D – причинител HDV вирус.Може да се срещне като ко или

суперинфекция при болни с хепатит Б.Предаването става чрез кръв и кръвни

продукти,венозно прилагане на лекарства, хемофилия,също при секс.Диагноза :

серологичен тест за HDV

Hepatitis E -причинител HEV вирус.Предаването става както при хепатит А -

оро-фекален път /вода/.Симптоми : неразположение,гадене,абдоминални болки и/или

треска.Има случаи на тежко протичане и хронифициране.Няма ваксина и лечението е

палиативно.

Hepatitis G .причинител HGV вирус– причинява се от два изолирани вируса.

Заразяването става чрез кръв и кръвни продукти,секс,перинатално.Може да се срещне в

асоциация с друг вирус – HCV.

7.2. Чернодробна цироза. Нормалната чернодробна тъкан се замества от фиброзна.Нормалната функция е

нарушена с неадекватно кръвно русло.Най-важните етиологични фактори : хепатит Б и

С и ексцесивна употреба на алкохол.

Големи усложнения са : портална хипертенсия и хепатоцелуларен Са и загуба на

функция.

243

Лечение- трудно и продължително/ 6месеца до 1 година/ ,като се прилагат различни

медикаменти / интерферон/.Спиране консумацията на алкохол.Окончателно излекуване

не се получава,а се очаква само подобрение.Пълно излекуване чрез чернодробна

трансплантация.

Орални манифестации – при чернодробна дисфункция в устната кухина може да

има хеморагии,петехии,хематоми,гингивално кървене и/или иктерични лигавични

промени. Екхимози и трудни заздравявания след операции може да са налице.В

отделни случаи увеличени паротидни жлези.Тези орални промени често са с общи

прояви като : температура,неразположение,загуба на тегло, гадене, повръщане,

хеморагични промени,едем,асцит,тъмна урина и бледо оцветени изпражнения.

Екстракция на зъби. Уврежданията на черния дроб налагат много изисквания при

провеждане на дентално лечение / табл. 14/.При такива болни е налице тенденция за

постоперативно кървене и токсичност от лекарствено лечение.За това е много важно

всеки пациент преди лечение да се разпитва и за чернодробни заболявания.

Много често при чернодробни заболявания е налице депресия на плазмените

кръвосъсирващите фактори,които трябва внимателно да се изследват преди лечение.

Пациентите трябва да се тестват за ,PT,аPTT,INR,време на кървене ,тест за

чернодробна функция /таблица17/. Ако се открият аномални нива,консултация с

хематолог или хепатолог е нужна преди денталното лечение.Ако се планува орална

хирургична намеса и риска от кървене е голям,инфузия на свежо замразена плазма е

показана и най-добре това да се проведе в болница.

Важни фактори за подходящо дентално лечение при пациенти с

чернодробни заболявания

Таблица 17

• Изчерпателна настояща медицинска и дентална анамнеза

• Консултации с водещи лечението лекари преди денталното лечение

• Подходящи лабораторни изследвания

o Цялостно кръвно броене с ДКК ( Er,Lev.,Tr., Hg, Haematokrit)

o Протромбиново време

o Частично тромбопластиново време

o INR

o Време на кървене

o Тест за чернодробна функция

• Разумна употреба и избягване профилактични и лечебни дентални

медикаменти,които се метаболизират в черния дроб и/или намаляват

хемостазата.

o Аналгетици /ацетаминофен,НПВС,опиати/

o Анестетици

• Локални / амидни/

• Общи / халотан/

o Антибиотици/ ампицилин,тетрациклини/

o Антитромбоцитни / аспирин/

o Седативи / с дълго действие бензодиазепами,барбитурати/

• Минимизиране на мекотъканни травми по време на дентално лечение

• Обсъждане на болнично лечение при по-големи хирургични намеси или

пациенти с тежки коагулопатии

Известни седативи / диазепам,барбитурати/ и обща анестезия / халотан/ разстроиват

детоксикацията при чернодробни заболявания и трябва да се използват внимателно.С

внимание трябва да се предписват лекарства метаболизиращи се в черния дроб,такива

244

като ацетаминофен,нестероидни противовъзпалителни,фенобарбитал, и някои

сулфонамиди, а други да се отбягват напълно / еритран, метрониадазол, тетрациклини/.

Локални анестетици трябва да се прилагат внимателно при чернодробни

увреждания.Артикаин е анестетикх на избор в тези случаи – метаболизира се в

плазмата и малка част в черен дроб. НПВС трябва да се прилагат внимателно или да се

избягват,защото увеличават риска от гастроинтестинално кървене и нарушават

течностния баланс. .

Пацентите с хепатит трябва да се плануват за лечение в края на деня,за да се

подложи на дезинфекция и стерилизация всичко влязло в контакт с болния.

8. Пациенти приемащи кортикостероиди. Пациентите подлежащи на орална хирургия и приемащи кортикостероиди трябва да

се управляват така,че да се предотврати възможна остра адренокортикална

инсуфициенция/стреса от предстояща операция/. При лечение на такива пациенти е

задължителна консултация с лекуващия лекар,като трябва да се съобразим с

препоръките на Glick:

o пациенти приемащи глюкокортикоидни лекарства през последните 30 дни

трябва да се разглеждат като имунокомпроментирани и трябва да се включи

допълнителна доза

o пациенти вземали кортикостероиди напоследък,но не през последните 30 дни,

не се нуждаят от допълнение.

o пациенти приемащи кортикостероиди дълготрайно,използване на алтернативно

дневен режим,може да се проведе хирургия в деня когато нямат терапия.Тези

пациенти не се препоръчва увеличаване на дозата на кортикостероида.

o пациенти приемащи ежедневно кортикостероиди,в дози по-големи от 10 mg

Prednisolon ( 8mg Medrol) се обсъждат като имунокомпроментирани и не се

нуждаят от допълнение.

Въпреки горните препоръки и препоръките на лекуващия лекар,дентиста трябва

да е подготвен за възможна криза на остра адренална недостатъчност.Обикновено при

това състояние намираме слабост, гадене, повръщане, хипотензия, гърчове, сънливост,

главоболие,дехидратация и хипертреска, ако не се лекува бързо може да се развие кома

и смърт.

9.Пациенти на радиотерапия Пациенти, които са лекувани неотдавна с облъчване в областта на лицето и

шията с лечебна цел имат повишен риск от развитие на екстензивни костни инфекции ,

ако се екстрахират зъби или други хирургични намеси в устата.За избягване на такива

усложнения,хирургичната процедура трябва да се проведе предпазливо ,най-малко 1

година след радиотерапията .След екстракцияа на зъба е задължитнелно зашиване на

раната и предписване профилактично на антибиотик.

Добре е екстракцията на зъби да се провежда преди радиотерапия и 7-10 дни

трябва да минат за заздравяване на раната и тогава да отпочне радиотерапията.Този

период може да се удължи,в зависимост от състоянието на пациента и от прилаганите

радиационни дози.

10.Бременност. Тя не е заболяване,а нормално състояние на женското тяло,въпреки това специално

внимание се препоръчва при провеждане на дентално хирургично лечение,така че

развиващия се ембрион и майката да не са в риск.Най-висок риск се среща през първите

три месеца,защото всяка интервенция която води до хипоксия може да окаже вреден

ефект върху ембриона или да е отговорна за спонтанен аборт.Следователно,по време на

245

първо тримесечие, всяка хирургична процедура при бременна имала предишни

спонтанни аборти трябва да се избягва.Ако въпреки това спешността налага(остър

дентоалвеоларен абсцес),пациента се обслужва след консултация с гинеколог

По време на второ тримесечие при пациентки без анамнеза за проблеми ,може

да се извършва екстракция на зъби,като се работи атравмматично,безболезнено.

През трето тримесечие всяка процедура трябва да се избягва,защото има опосност от

аборт или раждане в денталния офис.

При бременни трябва да се спазват следните препоръки(Bamber, J.H., Dresner,

M.,2003).:

• По време на бременност да се провеждат само онези оперативтни намеси който

не могат да бъдат отлагани

• Да се избягва направата на рентгенографии,освен по витални индикации -само

сегментна,като се използва защитно облекло.

• След 5месец от бременността, лечението да се провежда само в седнало

положение ( опасност от компресия на вена кава).

• Лечението да се планира в следобядни часове/поради гадене сутрин/

• Лекарства да се изписват по строги индикации

• Да се избягва стрес по време на лечение (адеквано да се обезболява).

• Да се внимава с употребата на адреналин (макс. конц. 1:200000)

При бременни не трябва да се предписват следните медикаменти (Hupp, J.R,

Duddleston, D.N.,2004) :

o Аспирин и други НСПВС(опасност от кървене,тератогенно действие).

o Carbamazepine

o Chloral hydrate (при хронична употреба)

o Chlordiazepoxide

o Corticosteroids

o Diazepam и други бензодиазепини

o Diphenhydramine hydrochloride(при хронична употреба).

o Двуазотен окис ( ако кислорода е помалко от 50%).

o Morphine

o Phenobarbital

o Tetracyclines/ отлагане в зъбите и костите/

o Promethazine hydrochloride

Във всички случаи трябва да се консултира с гинеколог,който ще определи

анксиолитика,аналгетика и антибиотика които са необходими. Ако бременната има

общи заболявания лечението да се провежда в болница..

При кърмачки не трябва да се прилагат следните медикаменти,преминаващи от

млякото в кърмачето (Hupp, J.R., 2008) :

няма очевидни клинични ефекти потенциално опасни клинични

при кърмене на деца ефекти при кърмене на деца

Acetaminophen; Antihistamines Ampicillin; Aspirin

Cephalexin;Codeine Atropine; Barbiturates

Erythromycin; Fluoride Chloral hydrate; Corticosteroides

Lidocaine;Meperidine Diazepam; Metronidazole

Oxacillin;Pentazocine Penicillin; Propoxyphene

Tetracyclines

246

УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЕКСТРАКЦИЯ НА ЗЪБИ

А. Местни усложнения • Счупване коронката или корена на изваждания зъб.

Това е едно от най-честите усложнения при екстракция на зъби.Дължи се на

анатомични / силно изкривени корени;неправилно разположен или частично прорязал

зъб;наличие на плътни костни стени и тънки корени или дебели между коренови

прегради/ или патологични / разрушения от кариозен процес; хиперциментоза/

предпоставки,както и на грешки в оперативната техника – неправилен избор на

инструмент,неправилно поставяне на клеща,груба работа по време на луксационни

движения/ резки движения ръцете на лекаря,резки движения главата на пациента,

припряност в работата на оператора/.

Поведение.

o Пристъпва се към незабавно изваждане на останалата част от зъба с прав

лост,лост кози крак или зъбна клеща,в зависимост от нивото на фрактуриране .

o При дълбоко счупване на корена се пристъпва към атипична екстракция.При

трепанация на коста предпочитаме бормашина и борер,макар че „ борера

отстъпвайки на длетото по редица технически качества,има едно безусловно

предимство – по-малко травматизира болните „ / Верлоцки, А./.

Профилактика.

o Спазване правилата за екстракция на зъби с клещи и лостове

• Луксация или изваждане на съседен зъб. Възниква при използване за опора на съседен зъб,при работа с лост,или поради

невнимателна работа и лоша видимост/ тризмус,кървене/при работа с клещи и

приплъзване от болния на здравия зъб.

Поведение.

o Фиксиране на луксирания зъб по познатите способи.

o Реплантиране на извадения зъб.

• Увреждане на зъба антнагонист. Получава се при неправилна работа с клещи- употреба на голяма сила при тракция и

удар върху антагониста.При това се получава фрактуриране на част от коронката или

травматично увреждане на периодонциума.

Поведение.

o В зависимост от настъпилото усложнение се пристъпва към възстановяване на

коронката,девитализация или изваждане на зъба.

• Фрактура на алвеоларен гребен. Получава се при неправилна работа – отпрепариране и фиксиране на клещата не само

върху зъба,но и върху алвеоларния гребен.

Поведение.

o При фрактуриране на малък фрагмент се заглажда коста.При голям фрагмент се

извършва репозиция и фиксация по познатите от травматологията методи.

• Фрактура на тубер максиле с перфорация на максиларния синус. Възниква при неправилна работа с клещи и лостове при екстракция на горночелюстни

трети и втори молари.Фрактура с перфорация на синуса се придружава от обилно

кървене от раната.

Поведение.

247

o Отстраняване на фрактурираната кост / при оставяне има опасност от

незаздравяване и секвестиране/,сближаване и зашиване гингивалните краища

върху алвеоларния гребен.Профилактично назначаване на антибиотик.

• Увреждане на меки тъкани. Настъпва при груба работа с лост,както и при невнимателна синдесмотомия.При

работа с прав лост могат да се увредят не само гингивата,но и дълбоко лежащите

тъкани на вестибулум орис,пода на устната кухина,езика,небцето.При увреждане на по-

големи кръвоносни съдове може да се появи обилно кървене.При работа с клещи без

предварително отпрепариране на меки тъкани се получава отделяне и разкъсване на

големи площи.

Поведение.

o Пир екстракция на зъб и установяване че той виси на меки тъкани,прекратява се

процедурата,отделят се внимателно меките тъкани от зъба и тогава се

продължава екстракцията.

o При екстрахиран зъб и установяване на обширни разкъсвания на меки тъкани се

пристъпва към тяхното адаптиране и зашиване.

o При увреждане на дълбоко лежащи меки тъкани се прави ревизия на раната и

поставя шев.

• Вкарване на зъб /корен / в меки тъкани. Получава се при невнимателни и резки движения с прав лост,особено при

екстракция на долночелюстни мъдреци и горночелюстни молари..Долночелюстните

трети молари се изтласкват в ретромандибуларното пространство или по вътрешната

повърхност на долната челюст към пода на устната кухина.Вестибуларните корени на

горночелюстните молари преминават подлигавично във вестибулум орис на нивото на

преходната гънка.Горночелюстни ретинирани трети молари могат при невнимателна

работа да се изтласкват в инфратемпоралната ямка.

Поведение.

o Отстраняване на попадналите в меките тъкани зъби /корени/ изисква специална

подготовка и отлично познаване топографската анатомия на челюстно-лицевата

област.Ако това не може да се извърши в денталния кабинет, пациентите трябва

незабавно да се насочват за хоспитализация и довършване на хирургичната

намеса от специалист орален хирург.

• Откриване на мандибуларния канал. Рядко усложнение,възникващо при издлетяване на корени на долночелюстни

молари, предимно мъдреци.Клинично се проявява с кървене и болка.

Понякога при груба работа с бормашина или лост е възможно вкарване на

фрактуриран зъбен корен в мандибуларния канал.Тогава също се появява кървене и

болка.

Поведение.

o При откриване на канала и кървене се поставя локално кръвоспиращо средство

/геласпон,пенга,хемаркол/ и се назначават НСПВС.

o При вкарване на корен в мандибуларния канал се налага неговото незабавно

отстраняване,поради опасност от притискане на съдово-нервния сноп и поява на

упорит постоперативен неврит.Налице е опасност и от възникване на

постоперативен възпалителен процес.

• Луксация на долна челюст. Възниква при екстракция на зъби у пациенти с хабитуална луксация или

сублуксация.Получава се рядко при екстракция на долночелюстни зъби при пациенти в

напреднала възраст и силно и рязко издърпване на долната челюст от оператора.

248

При екстракция на зъби настъпва обикновено двустранна луксация,много рядко

едностранна.Устата при това усложнение е широко отворена,долната челюст изместена

силно напред.

Поведение.

o Извършва се едномоментна мануална репозиция .

• Фрактура на долна челюст. Настъпва при груба,травматична работа при екстракция на долночелюстни трети

молари,по-рядко втори молар или канин.Счупване на долна челюст може да настъпи и

при атравматична работа,но при наличие на патологичен процес в коста / киста, тумор,

остеомиелит,специфичен възпалителен процес /.

Клиниката на фрактурата е типична с поява на нарушена цялост,патологична

подвижност,костна крепитация,прагова дислокация и нарушена функция.

Поведение.

o При незначителна дислокация и налични стабилни зъби лечението може да се

проведе и в амбулаторни условия с назъбни стандартни или лигатурни шини .

При значителна дислокация се осъществява временна имобилизация и

насочване за хоспитализация.

• Перфорация на максиларния синус ( Perforatio sinus

maxillaris)

Етиология. При екстракция на горночелюстни молари и/или премолари може да

се получи комуникация между устна и синусна кухина.Причините за това могат да

бъдат :

o Анатомични особености - наличие на пневматичен тип синус (т.н. sinus

procedans) с проминиране корените на зъбите в него. При внимателна и

атравматична работа, без никакъв натиск и усилие след екстрация на зъби се

получава комуникация.

o Патологични процеси в апикалната част на зъбите - хронични периодонтити,

пародонтити, кисти, остеомиелит, доброкачествени тумори.

o При груба, травматична работа от страна на денталния лекар - особено при

употреба на прав лост.

Клиника. Перфорацията се характеризира с редица локални симптоми : обилно

кървене от алвеолата след екстракция на зъба; кървене от ноздрата на страната на

проведената екстракция; липса на костна основа при опит за кюртаж и сондиране на

алвеолата; преминаване на въздух в устата; положителна (Walsalva) носна проба; при

опит за приемане на течности изтичане през носа; невъзможност за създаване на вакум

и пушене на цигара непосредствено след екстракцията. Ако перфорацията не бъде

диагностицирана непосредствено след екстракцията, редица пациенти съобщават че

при опит за пиене на течности (вода, ракия) изтичат през носа.

Диагноза. Основава се на данните от анамнезата и обективното клинично изследване.

От анамнезата значение имат сведенията за проведена екстракция на зъб и преминаване

на течности през носа. Установяване при обективното клинично изследване :

положителна проба на Walsalva - при поемане дълбоко на въздух и запушване на

ноздрите с два пръста (палец и показалец) и духане (фиг.198a), през алвеолата излизат

мехури кръв или въздух; навлизане свободно в кухина при сондиране без натиск с

бауманова сонда (фиг.198b); положителна обратна носна проба - всмукване на въздух

от устата към синуса и усещане на слаб звук от преминаващия въздух, както и усещане

на преминаващ въздух от устата към синуса и носа.

249

Фиг. 198. Диагностика при перфорация на максиларен синус:

а/. носна проба по Walsalva; b/. проба с бауманова сонда.

Липсата на положителна носна проба, както и попадането на сонда в кухина не са

патогномонични за поставяне на диагноза перфорация на максиларния синус. При

наличие на хипертрофирала синусна лигавица пробата може да е отрицателна .

Попадане с бауманова сонда в кухина може да показва наличие на патологичен

процес (киста, адамантином, остеобластокластом, фиброзна дисплазия, еозинофилен

гранулом), а не перфорация. Само цялостното съпоставяне на данните от анамнезата и

обективното изследване могат да потвърдят или отхвърлят диагнозата перфорация. За

изясняване състоянието на синуса и определяне плана на лечение се назначават

рентгенографии на околоносните кухини ( фас и профил ).

Диференциална диагноза. Провежда се с :

а.кистозни образувания на горна челюст. При тях носната проба е

отрицателна; при промивка на синуса промивните води не преминават през синуса, а

изтичат обратно през алвеолата; след екстракцията от алвеолата изтича бистра

кехлибарена течност с кристали холестерин, тъмнокафява материя или кръв.

б.пневматичен тип синус и липса на костна основа, без перфорация. Ако при

кюртаж не се докосне костна основа се извършва внимателно сондиране, за да не се

увреди здравата синусна лигавица. Когато синусната лигавица е запазена липсва

кървене след екстракция на зъба.

Лечение. Изборът на метод за лечение се определя от състоянието на синуса и

общото състояние на пациента.

При липса на анамнеза за заболяване на синуса, липса на ексудат и изтичане

на бистри промивни води, може да се пристъпи незабавно към затваряне на

перфорацията. При съмнителни случаи се назначава по спешност рентгенография на

околоносните кухини и при наличие на добре просветлени кухини също се преминава

към незабавно пластично затваряне на перфорацията. Изборът на метод за пластично

покритие се определя от големината и локализацията на комуникацията.

а. при малки перфорации (един от корените на многокореновите зъби) - може

да се постави йодоформен марлен дрен или геласпон с каноконлит в горната част на

алвеолата . Комуникацията може да се затвори и по метода на Zange, като лигавицата

се отпрепарира вестибуларно и палатинално около алвеолата и се провеждат

облекчителни срезове, след което лигавицата се премества към средата на алвеолата и

зашива.

a b

250

б.при големи перфорационни отверстия (при два от вестибуларните или

палатиналния корен на многокоренови зъби, както и при големи костни дефекти при

еднокоренови зъби), пластиката се осъществява по класическите методи на Rhermann и

Pichler. Съществуват множество модификации, които обаче се прилагат при строго

определени показания.

Метод на Rehermann, A.- вестибуларно мукопериостално ламбо е индицирано

при наличие на перфорация около вестибуларни корени.След опресняване на раната

около дефекта се провеждат два дивергиращи среза към преходната гънка .След

отпрепариране на трапецовидно мукопериостално ламбо се прерязва периоста в

основата му, което способства за увеличаване подвижноста на ламбото и удължаването

му с 1-2 cm. Ламбото се издърпва палатинално до цялостно покриване на перфорацията

и фиксира с единични или П-образни шевове (фиг.199).

Фиг. 199. Пластично затваряне перфорация на максиларен синус по Rhermann:

а/. отпрепаориране на вестибуларно мукопериостално ламбо и прерязване на

периоста; b/. зашиване на ламбото.

Метод на Pichler,H. - палатинално езиковидно мукопериостално ламбо е

показано при перфорация в областа на палатинален корен или при големи перфорации

и липса на достатъчно тъкани от вестибуларната страна. След опресняване ръбовете на

перфорацията се провежда разрез успореден на алвеоларния гребен, започващ от

областа на дефекта и достигащ до нивото на канина или страничния резец. Следва

овален разрез към средната линия на небцето, продължен с втори - успореден на първия

по средата на небцето ( фиг.200а). Следва отпрепариране и преместване на ламбото до

цялостно покриване на перфорацията, поставя се шев. Костната рана на небцето се

оставя на вторична епителизация (фиг.200б).

След пластично затваряне на комуникацията се назначава антибиотик

Amoxicillin, Amoxiklav, Augmentin), аналгетик (Indomethacin, Paracetamol) и течно-

кашава храна в продължение на 5-7 дни. На 7 ден се снемат конците , подменя се

йодоформения марлен дрен на небцето и дават указания за орална лична хигиена и

режим на хранене. След този срок йодоформеният дрен се подменя през 1-2 дни до

пълна епителизация костната рана на небцето.

a b

251

Фиг.200. Пластично затваряне перфорация на максиларния синус по Pichler:

а/. оформянене на езиковидно мукопериостално ламбо; b/. отпрепариране,

преместване и зашиване на ламбото.

• При перфорация и наличие на гноен възпалителен процес в синуса.

Извършват се промивки на синуса с антисептични средства или антибиотични разтвори

до пълно спиране на гноенето. Състоянието на синуса се проконтролира чрез

рентгенография и след това се пристъпва към пластичното му затваряне. При редица

пациенти след промивки на синуса перфорацията постепенно намалява и се ликвидира

без необходимост от допълнителни намеси.

• При перфорация и изразен хроничен възпалителен процес.

Пристъпва се към хирургично отстраняване на патологично променената синусна

лигавица. Осъществява се радикална антротомия по Coldwell-Luc или ендоскопска

хуирургия, като перфорацията се затваря с един от споменатите по-горе методи.

• При перфорация и вкарване зъб (корен) в синуса (фиг.201).

Прави се опит за неговото отстраняване през алвеолата, без да се прави допълнително

уголемяване на костния отвор. Синусната кухина се промива с физиологичен разтвор,

хибитан и с кюрета се опитва да се отстрани корена. Ако това не се удаде се пристъпва

към трепанация предната стена на синуса (fosa canina) и изваждане на зъба.

Перфорацията се затваря пластично. Назначава се антибиотично лечение. При вкарване

на корен в синуса и наличен хроничен възпалителен проецес се провежда радикална

антротомия и изваждане на корена.

Фиг.201. Ортопантография – при екстракция 16 зъб е луксиран в синусната

кухина.

a b

252

• Счупване работната част на клеща или лост. Рядко усложнение,настъпващо при екстракция на зъбни корени с клещи за

корени,както и при работа с лостове.Дължи се на неправилна и груба работа от страна

на оператора.

Поведение.

o Незабавно отстраняване на счупената част,като при необходимост може да се

използва бормашина и борер.Оставяне на метал в тъканите води до образуване

на гранулом тип „чуждо тяло”.

o При невъзможност да се отстрани счупената част е необходимо да се обясни на

пациента,че оставащата част е стерилна и може дълго време да остане в

тъканите без опасност от усложнения.През това време се правят рентгенови

изследвания и насочва за специализирано болнично лечение.

• Попадане на зъб /корен/ в дихателните пътища. Много рядко усложнение,което изисква непрекъснато наблюдениеи и незабавна

хоспитализация в клиника по УНГ за наблюдение или спешна намеса –

бронхоскопия,трахеостомия,поради опасност от асфиксия.

• Попадане на зъб /корен/ в храносмилателния тракт. Не представлява опасност за пациента.Трябва да се познава от денталния

лекар.Изхвърля се чрез фекалиите/ фиг.202/.

Фиг.202. Попадане на зъб в храносмилателния тракт.

• Кръвотечение при екстракция на зъби. Обикновено при екстракция на зъб възниква кървене от разкъсване съдовете на

гингивата и периодонциума,което спира за около 3-5 мин.По обилно или

продължително кървене може да се дължи на редица местни и общи причини :

o Ръзкъсване на меки тъкани – лигавица,гингива

o Фрактуриране на междукореновата костна преграда

o Увреждане на вътрекостни съдове или съдови тумори / напр.

хемангиом/,недиагностицирани преди ексдтракцията.

o Хипертонична болест

o Заболявания на черен дроб/цироза/

o Прием на антикоагуланти

o Болести на кръвотворната система / левкемия,тромбоцитопения,болест

на v.Wilebrand,хемофилия и др/.

Поведение.

253

• При кървене от меки тъкани се поставя шев.Особено често това се наблюдава

при горночелюстни първи молари и увреждане на a.palatina acessoria.

• При кървене от костен съд се пристъпва към смачкване на коста / размазване/ с

инструмент / прав лост,клеща,хемостатичен инструмент/.Може да се приложи

стерилен восък или тампонада на алвеолата с йодоформен марлен дрен.

• При неустановена причина за кървене от алвеолата / не се вижда кръвоносен

съд/ се извършва кюртаж и тампонада с хемостатична гъба, геласпон , сорбацел,

хемаркол,йодоформен марлен дрен.

• При кървене вследствие на недиагностицирани преди това кръвни заболявания ,

освен ревизия и тампонада на раната се правят по спешност хематологични

изследвания и консултация със специалист хематолог.

• При местно кървене,поради наличие на костен тумор,раната се тампонира и

тампона фиксира с обиколни телени лигатури и спешно пациентът се

хоспитализира за извършване на специализирано лечение и хемостаза.Това в

редица случаи е трудна и отговорна задача,изискваща лигиране на a. carotis

externa едно- или двустранно с или без резекция на челюстната кост.

В. Усложнения от общ характер. При екстракция на зъби могат да възникнат редица ,усложнения от общ характер :

• Синкоп ( syncope) - стр......

• Колапс ( collapsus)- стр...

• Астматичен пристъп

• Хипертонична криза.

• Стенокарден пристъп

• Пароксизмална тахикардия

• Инфаркт на миокарда

• Мозъчен инсулт (insultus cerebri)

• Хистеричен припадък

• Епилептичен припадък

• ХИПЕРГЛИКЕМИЧНА КОМА Хипергликемичната (диабетна) кома представлява краен стадии на острата

метаболитна декомпенсация на захарния диабет, дължащо се на тежък инсулинов

дефицит водещ до екстремно повишение на глюкозата и кетоните в кръвта, до промени

в алкално-киселинното състояние и функциите на редица вътрешни органи и

централната нервна система.

Етиология. Причините за развитие на кетоацидоза могат да бъдат :

o начална проява на инсулинозависим диабет.

o спиране на инсулиновото лечение (20%).

o грешки в диетата.

o възпалителни процеси увеличаващи нуждата от инсулин(35-50%).

o тежки стресови състояния (операции, травми, емоции).

o миокарден инфаркт и мозъчно-съдови инциденти (15%).

o ендокринни заболявания - хипертниреоидимъм,феохромоцитом (1%).

o прием на лекарствени средства - СПВС, барбитурати (5%).

o тежки травми - психични или соматични.

o неустановени прпичини (15-30%).

254

Клиника. Заболяването настъпва постепенно или внезапно. Възникването на кома се

предшества от общо неспокойство, главоболие, безапетитие, поява на позиви за

повръщане, болки в корема, силна жажда. Установяват се промени в дишането -

забавено и задълбочено, често става голямо и шумно ( тип Kussmaul ). Настъпват

изменения и в сърдечнната дейност - пулса е ускорен (120-200/min.), филиформен при

деца и с наличие на екстрасистоли при възрастни, кръвното налягане се понижава.

Кожата в началото е розова, но с развитие на циркулаторна недостатъчност става бледа,

цианотична. Настъпва тежка дехидратация на организма, вследствие на циркулаторния

колапс. Дъхът на пациента мирише на ацетон. Езикът е сух с кафяв цвят, очните ябълки

са хлътнали , меки (хипотония bulbi).

Диагноза. За поставяне на диагнозата са важни данните от анамнезата, обективното

състояние и параклиниката :

o кръвна захар от 15 до 50mmol/l.

o метаболитна ацидоза - Рн под 7.3.

o хемоглобин ,хематокрит, общ белтък - увеличени.

o левкоцитоза с олевяване.

o урина - захар и ацетон положителни.

o кенотни тела в кръвта 3-27mmol/l ( +/ ++++).

o осмоларитет 310-380mosm/kg.

o бикарбонати по-малко от 15mmol/l.

Диференциална диагноза. При хипергликемична кома е необходимо да се прави

отдиференциране от хипогликемична кома (Таблица 9 ) и от други състояния на

безсъзнание (кома), като лактатна ацидоза, алкохолна кетоацидоза, бъбречна

недостатъчност /Таблица 18/

Диференциална диагноза на хипергликемична кома

Таблица 18

симптоми Диабетна

кетоацидоза

Некетоацидозна

хиперосмоларна декомпенсация

полиурия,полидипсия,белези

на декомпенсация

+ +++

обърканост,сънно състояние,

кома.

+ +++

гадене,повръщане,болки в

корема

+++ +/-

хипервентилация ( дишане

тип Kussmaul )

+++ +

пирамидни белези,епилепсия - ++

За хипергликемичната кома са характерни :

• наличие на ацетонов дъх от устата.

• розов цвят на кожата на лицето в началото и блед в по-късните стадии.

• високи стойности на кръвната захар.

• наличие на захар и ацетон в урината.

• хипотония на очните ябълки.

Поведение.

При възникване на усложнения с горните симптоми стоматологът трябва незабавно да

направи :

255

Стъпка 1. Изпращане на кръв (кръвна захар и електролити) и урина за

изследване по спешност.

Стъпка 2. Осигуряване спешна консултация с ендокринолог и транспортиране

на болния до специализирано болнично заведение.

Стъпка 3. Лечебните мероприятия започват веднага с корекция на

хиповолемията и дехидратацията. Осигуряване на един или два венозни пътя и бързо

вливане на физиологичен разтвор ( 0.9%NaCl).

Стъпка 4. Аплициране на цялата дневна доза инсулин при лекувани пациенти

(1/2 от дозата i.v. и 1/2 i.m.). При нелекувани до инцидента пациенти се въвежда Insulin

Alt , в количества съобразно възраста на пациента. Така при деца в училищна възраст и

възрастни се прилагат 20-30Е, като половината от дозата се въвежда венозно и

половината мускулно. След 30min. може да се приложи ½ доза s.c. Лечението трябва да

започне възможно най-бързо ( до 30 min.).

контрол на пулсова честота, артериално налягане, дихателна честота, t 0

По-нататъшното лечение се поема от ендокринолог и се провежда в болнично

заведение.

Смъртността при хипергликемична кома е в границите на 2-20% (Голей, А.,

Асал, Ж..Ф.,1991).

• ХИПОГЛИКЕМИЧНА КОМА

Определение - хипогликемичната кома включва триадата на Whipple :

o кръвна захар по-малко от 2.5mmol/l.

o симптоми на хипогликемия.

o изчезване на симптомите след инжектиране или вливане на глюкоза.

Етиология. Хипогликемична кома може да настъпи при спадане на кръвната захар

под 2-3 mmol/l, а при диабетици и деца и при стойности около 4-5mmol/l. Причини за

усложнението могат да бъдат:

o предозиране на инсулина при диабетици.

o свръхчуствителност към инсулин.

o недостатъчен прием на въглехидрати.

o прекомерно физическо натоварване.

o остър алкохолизъм (без прием на въглехидрати).

Клиника. Развитието на комата се предшества от нервно-вегетативни прояви

(неспокойство, изпотяване, сърцебиене или отпадналост и сънливост силен глад),

последвани от нервно-психични нарушения (гримаса, немотивиран смях, диплопия,

смущения в говора, парестезии, епилептиформен гърч).Следва загуба на съзнание и

кома. При развитие на хипогликемия пациентите се оплакват от силен глад.

Клиничините симптоми за в замисимост от бързината на настъпващите промени :

• Бързо настъпваща хипогликемия ( адренергични симптоми ) :

• изпотяване, сърцебиене, тремор.

• безспокойство, непреодолим глад, внезапна слабост.

• агресивност или сънливост.

• мидриаза, хипертенсия, бледост.

• Постепенно настъпваща хипогликемия (основни симптоми) :

• умора.

• възбудимоот (агресивност), сънливост.

• намалена концентрация.

256

При развита кома се установява:

o силно изпотяване с топла и бледа кожа.

o мускулният тонус е повишен, сухожилните рефлекси са усилени

(Бабински е положителен).

o дишането е нормално или учестено, хъркащо.

o сърдечната дейност е ускорена, с нормално или леко повишено RR.

o езика е влажен.

o очните ябълки с нормален тонус.

Диагноза. Поставя се въз основа на клиничните симптоми и параклиничните

показатели (намалена кръвна захар, отрицателни захар и ацетон в урината, нормално

количество на левкоцити).

Диференциална диагноза. При състояние на кома е необходимо незабавно

отдиференциране на хипергликемична от хипогликемична .Това става въз основа на

клинични и параклинични показатели /Tаблица 19/ и чрез i.v. - бавно вливане на 20%

Glucosa.

Диференциална диагноза между хипергликемична и хипогликемична кома

Таблица 19

Симптоми анамнеза

начало

повръщане

болки в корема

апетит

жажда

кожа

език

дъх

очни ябълки

съзнание

зеници

пулс

дишане

кръвна захар

захар в урината

ацетон в урината

левкоцити

Хипергликемия не е сложил инсулин

постепенно,рядко внезапно

често,понякога кръв

често

намален

силна

суха,топла

сух

на ацетон

хипотонични

бавно загубване

често стеснени

слаб

дълбоко коремно

много увеличена

+++

+++

левкоцитоза

Хипогликемия не се е хранил

внезапно

рядко

липсват

силен глад

липсва

влажна,студена

влажен

липсва ацетон

нормални

бързо загубване

често разширени

бърз

бързо и повърхностно

много намалена

+ /-/

+/-/

нормално

Ако след вливане пациентът започне да реагира, това показва че настъпилото

състояние е на хипогликемия.

Хипоглекемичната кома е необходимо да се отдиференцира от други коматозни

състояния като: мозъчно-съдов инцидент, алкохолна кома, епилепсия, свръхдозиране

на медикаменти (Голей, А., Асал, Ж.Ф.,1991).

Поведение.

При силно съмнение за хипогликемия , без да се изследва за кръвна захар се провежда

неотложно лечение в зависимост от съзнанието на пациента :

Стъпка 1. Ако пациентът е в съзнание се дава през устата глюкоза или захар -

15g въглехидрат (3 бучки захар) или 150ml портокалов сок (или друг подсладен сироп).

257

Стъпка 2. Ако не отговаря или е в безсъзнание ( кома) се въвежда бавно i.v. 16g

(40ml 40% ) Glucosa. При невъзможност да се осигури венозен път (хване вена)

глюкозата се поставя i.m, s.c., като се повтаря при нужда след 10 min.

Стъпка 3. Ако покаже признаци на възстановяване се въвежда i.v 30ml. 40%

Glucosa. Ако не излиза от състоянието вероятно е в хипергликемия.

Стъпка 4. Осигуряване на консултация с ендокринолог и транспорт на болния

до стационарно заведение, където при необходимост лечението се продължава.

ВНИМАНИЕ. Спешна хирургия при диабетици се провежда в зависимост от вида на

диабета : при неинсулинозамисим диабет не се изискват специални мерки освен нивото

на кръвната захар да е по-малко от 8mmol/l; при инсулинов диабет и кръвна захар по-

голяма от 15mmol/l се изследва за кетоацидоза (електролити в кръвта, ацетон в кръвта и

урината) и при налична кетоацидоза се провежда лечение от ендокринолог 4-6 h преди

хиругичната намеса.

• МЕХАНИЧНА ОБСТРУКЦИЯ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА

Етиология. Запушване на дихателните пътища при стоматологични манипулации

може да се получи от кръвни коагулуми, храчки, повърнати материи, чужди тела (части

от зъби и протезни конструкции, малък стоматологичен инструментариум), западане на

езика при провеждане на двустранна мандибуларна анестезия. Попаднали в гласните

връзки те могат да причинят ларингоспазъм и механична обструкция на дихателните

пътища.

Клиника. Клинично се появява цианоза на кожата, устните, оралните лигавици.

Пациентът кашля или се задавя с поява на конвулсии. Ако проходимостта не се

възстанови своевременно, настъпва бързо загуба на съзнание. Запушване на

дихателните пътища от механични прегради води до развитие на механичен тип

асфиксия .

Поведение.

Механичната обструкция на дихателните пътища трябва да се отстрани за неповече от

5min., време след което настъпва спиране на сърдечната дейност и необратими промени

в мозъчната тъкан.

Стъпка 1. Незабавно се спират манипулациите в устната кухина и пациентът се

поставя в полуседнало положение на стоматологичния стол.

Стъпка 2. Осигурява се проходимоста на въздухоносните пътища чрез

аспирация, внимателен оглед на устната кухина и отстраняване на чуждите тела,

максимално изтегляне езика напред.

Стъпка 3. Пациентът се поставя в странично положение с главата надолу, като

долната челюст се изтегля нагоре и напред за осигураване проходимодст на

дихателните пътища (хватка на Есмарх ).

• Стъпка 4. Ако липсва издишване на въздух през устата или носа :

❖ болният се поставя на гръб и се отстранява чуждото тяло чрез хватката на

Heimlich - притискане на корема с двете ръце една върху друга над пъпа 6-10

пъти, бързо нагоре и надолу (между ксифоидния израстък на основата на

гръдната кост и умбиликалиса) – фиг.203.

❖ при неуспех - дигитална ревизия на горните дихателни пътища. При бременни -

притискане на гръдния кош както при външен сърдечен масаж.

❖ ако пациента е в съзнание да се предизвика кашлица.

❖ ако пациента е в безсъзнание се предизвиква удар с юмрук по стернума. Прилага

се само ако спирането на дишането е станало в момента.

258

❖ при нaличие на анестезиолог веднага се интубира.

Фиг. 203. Хватка на Heimlich.

Стъпка 5. Ако горните приоми не дадат резултат, се прави спешна кониотомия.

След определяне мястото на крикоидния и тиреоидния хрущяли със скалпел се

прерязва кожата и ligamentum intercricothyreoideum при което се чува свистене на

въздух. Дръжката на скалпела се поставя в разреза и се завърта на 900 след което се

въвежда тръба или канюла (фиг..Достъп на въздух може да се осигури и чрез забиване

на няколко инжекционни игли в трахеята, дистално от препятствието (фиг. 204а) или

като се вкара интравенозна канюла №10-12 или кониотом (фиг. 204b) през

интеркрикотиреоидната мембрана в трахеята. Изважда се металната вътрешна игла и

остава гъвкавата пластмасова канюла в трахеята, като се прикрепва с левкопласт .

Фиг. 204. Осигуряване достъп на въздух чрез :

a. инжекционни игли; b.кониотом.

Стъпка 6. Осигуряване транспортиране на болния до отделение по ото-рино-

ларингология за по нататъшно наблюдение и при необходимост преминаване към

трахеотомия. Трябва да се помни,че кониотомията е временна животоспасяваща

манипулация и в болнични условия задължително се преминава към трахеотомия.

a b

259

УСЛОЖНЕНИЯ СЛЕД ЕКСТРАКЦИЯ НА ЗЪБИ

След екстракция на зъби могат да възникнат усложнения от локален и общ характер.

Усложнения от локален характер. Най-честите усложнения след екстракция на зъби от локален характер са кръвотечение,

болка, подуване, инфекция, суха алвеола (Matocha, D.,2000).

• Постекстракционно кръвотечение. В редица случаи след екстракция на зъб пациентите отново се връщат в денталната

клиника с оплакванe от кървене от оперативната рана.То може да се появи веднага

след екстракция / първично / или няколко часа или дни след това /вторично/.

Причините за постекстракционни хеморагии могат да се подразделят на локални(при

75% от случаите) и общи ( 25%) - Sakarnoto, E. et al.,1975.

Локални причини .Като локални причини най-често се явяват мекотъканни и съдови

увреждания,останала гранулационна тъкан в алвеолата,патологични промени в

костните струкутри/ напр. хемангиом/,фрактурирани и не екстрахирани зъбни корени.

Кръвоизливи се срещат по-често при мандибуларни молари,отколкото при максиларни

/ 4:1/,защото пода на устната кухина е силно кръвоснабден.Особено добре изразено е

това при долночелюстен трети молар.

Малка група от пациенти могат да кървят след дентални екстракции,въпреки че

имат нормален хематологичен профил.Това внушава че орална фибринолиза настъпва

от слюнчените ензими, които са отговорни за коагулумния лизис в тези

случаи.Използването на фибрин стабилизиращи фактори,такива като

епсилонаминокапронова киселина(EAC) и 4-аминометил-циклохексанкарбоксилна

киселина – tranexamic acid ( cyklokapron; transamin) са успешни в тези случаи.

Общите причини .Причините от обща характер могат да бъдат вродени и придобити

заболявания, както и пациенти на медикаментозна терапия:

o коагулационни увреждания /хемофилия, болест на v.Wilebrand/,

o тромбопатии / тромбоцитопения

o чернодробни заболявания / една от най-честите причини за коагулопатии/

o хипертония

o левкози

o пациенти на антикоагулантна и антиагренатна терапия

Повечето вродени коагулопатии се диагностицират рано през живота и много от тези

пациенти идват в денталния кабинет за лечение с предварително познато състояние.

Поведение.

Първата и важна задача е да се направи местна анастезия и при добро осветление да се

извършли оглед на устната кухина,като се търси източника на кървене.Прави се

ревизия на екстракционната рана,като се отстранява наличния кръвен коагулум и

провежда кюретаж.Под добро подсушаване и аспирация се търси източника на кървене.

Ако кървенето е от гингивални тъкани,поставя се шев на раната. Ако изтича ярко

червена кръв означава ,че източника на кървене е артериален.Тогава се прави

тампонада на раната с геласпон,хемаркол,тампонада с йодоформен марлен

дрен.Поставя се върху алвеолата стерилна марля и притиска за около няколко минути.

При кървене от по-голям кръвоносен съд/ a.lingualis,a.facialis,a.maxillaris/ и

невъзможност за овладяване в денталния кабинет,пациента спешно се насочва към

болнично лечение.

Пациенти които нямат диагноза на системно заболяване или не е провеждана

преди това хирургия са с висок риск за непредвидени усложнения.При тях не може да

260

се проведе предварителна предоперативна подготовка,а се налага спешно изследване

на хомеостазните показатели.

Някои пациенти могат да получат кървене след зъбна екстракции,въпреки че

имат нормален хематологичен профил.Това внушава че орална фибринолиза настъпва

от слюнчените ензими, които са отговорни за коагулумния лизис в тези

случаи.Използването на фибрин стабилизиращи фактори,такива като

епсилонаминокапронова киселина(EAC) и 4-аминометил-циклохексанкарбоксилна

киселина – tranexamic acid ( cyklokapron; transamin) са успешни в тези случаи.

• Болка след екстракция ( Dolor posr extractionem) След екстракция на зъби болката отзвучава до няколко часа.При отделни болни се

запазва болка,въпреки изпълването на алвеолата с кръв и запазване на кръвния

коагулум,както и липсата на постоперативни възпаления.В такива случаи пациентите се

оплакват от болка,особено усилваща се при прием на храна,говор,докосване на

алвеолата с език.При клиничното изследване се установява добре запазен кръвен

коагулум,а в по-късни случаи напълно епителизирала екстракционна рана,с наличие на

остри костни ръбове,които при докосване са силно болезнени.

Поведение. Под локална анестезия се извършва заглаждане на костните ръбове и шев

на раната.

• Следекстракционен оток на тъкани. Среща се рядко след екстракция на зъби и се дължи главно на формиране на хематоми

или възпалителни процеси в меките тъкани около горна челюст,пода на устната кухина

или езика.

o хематом.

Хематомът е струпване на кръв в истински пространства.Фрмира се най-често при

екстракция на полуретинирани и ретинирани челюстни мъдреци.Размера и

разпространението на хематома зависи от неговото съдово естество /капилярно,венозно

или артериално/ и от тъканите в които е кървенето/мускули,мазнина или

интерстиция/.Хематома спира да нараства когато се притисне от събраната кръв , която

превъзхожда съдовото налягане на кървящата област.Хематом се среща често при

туберална анестезия.Най-голяма опасност крие нарастващ хематом,когато обхваща

пода на устната кухина,тъканите прилежащи към ларикс и трахея,корена на

езика.Тогава има опасност от развитие на асфиксия,поради което трябва да се вземат

спешни мерки за спиране на кръвотечението,поставяне на пациента под наблюдение. Поведение. Назначаване на мехури с лед през първите 24 ч. и антибиотична

профилактика за 5 дни.

o абсцеси и целулити.

При формиране на абсцеси и целулите в мекотъканни пространства около челюстите

се пристъпва към инцизия и антибиотична терапия.

Ако въпреки взетите мерки отока на тъканите нараства и се появяват признаци на

затруднено дишане,болните спешно се хоспитализират и по преценка се извършва

интубация или трахеотомия.

• Постекстракционен алвеолит(Alveolitis postextractionem) Заздравяването на екстракционната рана може да протече с голям дискомфорт за

пациента и необходимост от многократни посещения при дентален лекар.

Най-честото усложнение след екстракция на постоянни зъби е състояние

познато като Alveolitis postextractionem или суха алвеола (dry socket).Това понятие е

използвано за първи път в литературата от Crawford,J.I. през 1986г.От тогава е

описвано под различни наименования : alveolar osteitis (AO), localized osteitis,

postoperative alveolitis, alveolalgia,alveolitis sicca dolorosa, septic socket,necrotic socket,

localized osteomyelitis,and fibrinolytic alveolitis( Blum, I. R., 2002).

261

Постекстракционият алвеолит представлява инфекциозно-възпалителен процес в

областа на алвеолата и нейните стени,възникващ след екстракция на зъби, и се

наблюдава при 0.24-28% от екстрахираните зъби (Сотиров, С.,1980; Ефимов, И., 1994).

Суха алвеола се установява при 3-4% от случаите след рутинна зъбна екстракция и в 1-

45% от случаите след отстраняване на долночелюстни трети морлари ( Barclay, J.К.,

1987; Fridrich. K.L, Flson, R.A.J.,1990).

Етиология. Основна роля за развитие на постекстракционния алвеолит има

инфекцията (нехемолитични стрептококи /63.6%/,стафилококи/27.3%/ и анаеробни

коки /9.1%/) - Krekmanov, L., Hallander, H., 1980; Хазанова, В. В. ,Земская, Е. А.,

Дмитриева, Н. А, 1991 ;Adeyemo, W.Z.,Ladeinde, A.L.K.,Ogunlewe, M.O.,2007), като за

това допринасят комплекс от фактори :

• Състоянието на тъканите на алвеолата преди екстракцията - остри и хронични

екзацербирали периодонтити.

• Травматично проведена екстракция/ счупен корен,стена на алвеола/

• Съдосвиващото действие на коригентите при местна анестезия.

• Попадане или оставяне на чужди тела в алвеолата след екстракцията (частици от

зъбен камък, обтурации, борери, костни фрагменти, грануломи, зъбни корени).

• Разрушаване на кръвния коагулум поради неспазване на дадените от лекаря

указания (плакнене на устата, употреба на алкохол, пушене непосредствено след

екстракцията).

• Лоша устна хигиена .

• Сезонни и метереологични фактори (студа през зимните месеци допринася за по-

често възникване на алвеолити). • Топографията на зъбите (алвеолит се развива най-често при първи молар ( 31.69%),

трети молар (20.76%), втори молар (18.24%), втори премолар (12.34%), пръви

премолар, канин, страничен резец и централен резец).

• Понижена имунобиологична реактивност на организма (снижаване показателите на

неспецифичния и специфичен хуморален имунитет).

• Висока степен на фибринолиза при жени приемащи орални хормонални

противозачатъчни средства,първите 2-3 дни преди и 2-3 дни след менструалния

период, при продължителна екстракция на зъб.

• Съпътстващи заболявания (сърдечносъдови, гастроинтестинални, неврологични).

• Захарен диабет

• Генетична предиспозиция

• Проведена рентгентерапия

Класификация. В зависимост от клиничното протичане и хистоморфологичните

промени в алвеолата различаваме следните форми на постекстракционен алвеолит

(Сотиров, С., 1982) :

✓ Alveolitis acuta ( остър алвеолит) :

• Alveolitis acuta simplex (остър серозен алвеолит).

• Alveolitis acuta purulenta (остър гноен алвеолит).

✓ Alveolitis subacuta (подостър алвеолит).

✓ Alveolitis chronica (хроничен алвеолит).

• Alveolitis chronica simplex (обикновен хроничен алвеолит).

• Alveolitis chronica hyperplastica (хроничен хиперпластичен алвеолит).

• Alveolitis chronica exacerbata (хроничен екзацербирал алвеолит).

Клиника. Характерните клинични симптоми за алвеолит се развиват 2-3 дни след

екстракцията на зъба и са различни при отделните форми на алвеолит (Сотиров, С. ,

Узунов, Д., Попов, К., 1980). Така при остър серозен алвеолит се появяват силни

262

болки в областа на екстрахирания зъб, оток, неприятна миризма от устата, повишаване

на телесната температура, поява на дискомфорт. Основният симптом при алвеолит е

болката, която е силна-нетърпима, постоянна, ирадираща в зависимост от

топографската локализация на зъба към челото, шията, тила, ухото, очниците,

темпорално (по клоновете на тригеминуса). Болката смущава апетита и съня , нарушава

работоспособността и води до значителен дискомфорт. Алвеолата на екстрахирания зъб

е изпълнена с некротично разпаднат кръвен коагулум, който има неприятна миризма и

мръсно-сив цвят. При редица пациенти алвеолата след екстракцията остава суха ( dry

socket) , стените са оголени и покрити с жълтеникаво-сивкав налеп, като в дъното на

алвеолата се установява разпад на тъканите. Лигавицата около алвеолата е оточна,

зачервена. Силно болезнени при палпация са както алвеолата, така и прилежащата

лигавица. Увеличени, подвижни, болезнени са и регионерните лимфни възли.

При острия гноен алвеолит общите симптоми са изразени, като температурата

достига до 380С. Болката при тази форма е постоянна, пулсираща. От алвеолата на

екстрахирания зъб се отделя гной. Меките тъкани около алвеолата са оточни,

алвеоларните стени са оголени, но при допир не се провокира болка. Екстраорално е

налице умерено подуване на меките тъкани на лицето, увеличени и болезнени са

регионерните лимфни възли.

При подострите алвеолите общото състояние на пациентите е добро, телесната

температура е в границите на 37.2-37.30С. В алвеолата липсва кръвен коагулум,

костните стени са оголени,като на места е налице гранулационна тъкан. Установяват се

леко увеличени и слабо болезнени регионерни лимфни възли. При допир на костните

алвеоларни стени се долавя лека болезненост.

При хроничен алвеолит общото състояние на пациентите не е засегнато.

Липсва болка в областа на екстрахирания зъб, като раната е покрита с яркочервена

гранулационна тъкан (обикновен хроничен алвеолит- фиг. 6а) или алвеолата е

изпълнена с мека тъкан, с плътна консистенция и бледорозов цвят, проминираща над

околните гингивални тъкани (хроничен хиперпластичен алвеолит). При отделни

пациенти се установява периодично изтичане на гной от екстракционната рана, или

наличие на фистулни ходове с отделяне на гной, болка при палпация - хроничен

екзацербиращ алвеолит (фиг.205).

Фиг.205. Alveolitis chronica: :a. simplex; b. exacerbata.

Диагноза. Диагнозата се поставя въз основа на данните от анамнезата (поява или

усилване на болките на 2-3 ден след екстракцията на зъба) и клиничното изследване

установяване на алвеола изпълнена с некротично разпаднат коагулум или напълно

263

празна, силно болезнена при палпация ; оточна, хиперемирана, болезнена при палпация

прилежаща лигавица, или алвеола изпълнена с гранулационна тъкан или бледорозова

мека тъкан.

Лечение. За лечение на постекстракционния алвеолит са използвани и продължават

да се прилагат разнообразни медикаментозни средства, хирургично, лазерно и

ултразвуково въздействие. И днес то продължава да бъде трудна и отговорна задача,

като в основата на всички предлагани методи стои ревизия на раната (кюртаж) под

местно обезболяване, промивка с антисептични разтвори (3% кислородна вода, хибитан,

0.5% разтвор на метронидазол) и :

▪ провеждане на ежедневни или през ден дренажи с:

• хлорфенолкамфор-трипафлавин (chlorphenolcamphor-tripaflavin).

• йодоформен марлен дрен.

• йодоформен марлен дрен с анестезин (Anаesthesin).

• йодоформен марлен дрен с индекстол (Indecstol).

• йодоформен марлен дрен с тетрациклинов унгвент.

▪ изпълване на алвеолата с:

• ацетилсалицилова киселина ( Acetysal, Grisaldon).

• прополдин

• алвожил (Alvogyl).

• cолкозерил (Solcoseryl)

• колагенова лента пропита с 30-50% димексидин, хидрокортизон и левомицетин.

• желатинова гъба, метилцелулоза и антибиотик ( Clindamycin,тетрациклини).

▪ облъчване с хелии-неонов лазер (100-200Vt/см2, експозиция 3-5 min., 2-3

сеанса/.

▪ пластично покриване на алвеолата с ламбо на краче по съседство - прилага

се при суха алвеола и липса на ефект от локалното медикаментозно лечение

/фиг.206/.

Фиг.206. Суха алвеола ( alveolitis sicca): а. клиничен вид след продължително

локално медикаментозно лечение ; b. лечение с ламбо на краче

Използването на описаните средства е в зависимост от клиничната форма на

алвеолит. Кюртаж като самостоятелен метод на лечение е показан при хроничните

алвеолити. При острия гноен и хроничен екзацербирал алвеолит след кюртаж и локално

медикаментозно въздействие е показано и общо медикаментозно лечение (нестероидни

противовъзпалителни средства, антибиотици).

264

При острите алвеолити използваме в ежедневната си практика лечение с алвожил,

като след аплицирането му при 50-70% от пациентите болката отзвучава и не се налага

допълнително лечение. При останалата част от пациентите болките леко намаляват, но

не отзвучават напълно, което налага по-нататъшно лечение. Противопоказано е

повторно поставяне в алвеолата на алвожил, поради опасност от поява на локализиран

остеомиелит. Ето защо при тези пациенти по-нататъшното лечение продължаваме с

ежедневни или през ден дренирания с йодоформена марлена лента и индекстол. Такова

лечение извършваме и при липса на алвожил, като дренажите се подменят до пълна

епителизация на раната (средно 7-10 дни). Пълна липса на болка е налице при такова

лечение след 2-4 ден. При острите гнойни алвеолити прилагаме дренирания с

тетрациклинов унгвент или индекстол.

• Тризмус ( Trismus) Под тризмус се разбира продължителен тоничен спазъм на дъвкателните мускули,

водещ до ограничение в отварянето на устата.В миналото се е използвал за описание на

ефекта при тетанус ,водещ до „скована челюст „(“lock-jaw”).Днес също означава спазъм

и болка в дъвкателните мускули по време на движение на челюстите и се използва за

описание на някакво ограничение в отварянето на устата,дължащо се на различни

причини / травма,оперативна намеса,радиотерапия/.

Етиология.Причините за развитие на тризмус са изключително разнообразни:

остри инфекции,травма,хирургична намеса, изгаряне, радиотерапия, неоплазми, общи

заболявания / лупус,склеродермия/, разстройства на ЦНС / тетанус,лезии на

н.тригеминус,лекарствено въздействие /, ятрогенни причини / екстракция на

долночелюстни мъдреци,хематоми от дентални инжекции/.

След екстракция на зъби най-честа причина за тризмус се явява увреждане на m.

pterygoideus medialis от инжекционна игла при мандилбуларен нервен блок,както и при

оперативно отстранянване на долночелюстни мъдреци.

Клиника.Клинично се характеризира с различна степен на ограничение в

отварянето на устата – от леко ограничение до отваряне на устата в рамките на 3-4

мм.При това състояние настъпват проблеми с хранене,гълтане и говор,поддържане на

орална хигиена.Затруднява се физикалното изследване в устната кухина и провеждане

на различни дентални намеси.Затрудненията в дъвчене и гълтане увеличават риска от

аспирация.При продължително развиващ се тризмус / напр. след радиотерапия/

настъпват дегенеративни промени в ставите и дъвкателните мускули с намаление на

тяхната маса и сила.

Диагноза.За диагнозата тризмус ни помага теста с трите пръста “three finger

test”,като за степента на ограничено отваряне на устата се съди по разстоянието между

централните резци на горна и долна челюсти.Диагнозата се основава на данните от

анамнезата и обективното клинично изследване.

Лечение. Провежда се лечение на основното заболяване / възпалителен

процес,хематом/,физикарлна терапия /масажи,ултразвук,лазер/,ограничаващи

движенията приспособления.За контрол на болката се назначават НСПВС,както и

средства отпускащи дъвкателните мускули - мускулна релаксация/ Мидокалм/.

При затегнати случаи постепенното / леко/ движение за продължителен период с

помощта на различни приспособления може да помогне за :

o редуциране сковаността в челюстите

o увеличаване обхвата на движение

o подобряване на кръвотока

o подпомагане оздравяването на ставните повърхности и меките тъкани

265

o предпазване от развитие на ограничено движение от срастване / развитие на

цикатрикси/

• Остеомиелит

Остеомиелит след екстракция на зъби може да възникне вследствие на травматична

екстракция или остри възпалителни процеси/ периодонтити/.Остеомилитът може да

протече като остър или хроничин със съответна клинична картина/ виж там/.

Усложнения от общ характер. Усложненията от обща характер възникващи след екстракция на зъби могат да бъдат

същите както при анестезия и екстракция на зъби / синкоп,колапс,шок,астматичен

пристъп,хипертонична криза,инфаркт на миокарда,стенокарден пристъп, хистерични и

епилептични припадъци, хипергликемична кома вследствие неконтролиран диабет /.