Holloway E, Ram FSF...Índice de materias resumen.....1

Ejercicios respiratorios para el asma

Holloway E, Ram FSF

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 4

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................3

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................4

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................5

RESULTADOS.............................................................................................................................................................5

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................8

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................9

AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................9

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................9

NOTAS.........................................................................................................................................................................9

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................10

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................10

TABLAS......................................................................................................................................................................13

Characteristics of included studies.....................................................................................................................13

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................19

CARÁTULA................................................................................................................................................................21

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................22

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................24

01 Reentrenamiento respiratorio versus control.................................................................................................24

01 Puntuaciones de síntomas de asma (semanal, puntuación mayor mejor).............................................24

02 VEF1 (L).................................................................................................................................................24

03 CVF (L)...................................................................................................................................................24

04 TFEM (L/min)..........................................................................................................................................25

05 Uso de broncodilatadores de rescate (veces por semana)....................................................................25

06 Uso de broncodilatadores de rescate (ug por día).................................................................................25

07 Uso de corticosteroides inhalados (% de reducción con el uso diario)..................................................26

08 Uso de corticosteroides inhalados (ug por día)......................................................................................26

09 Uso de esteroides inhalados (número de inhalaciones por día).............................................................26

10 Exacerbaciones (promedio de episodios por semana)..........................................................................26

11 Exacerbaciones (eventos totales por grupo)..........................................................................................27

02 Reentrenamiento respiratorio versus educación sobre asma........................................................................27

01 Número de pacientes con mejoría clínicamente significativa de la calidad de vida...............................27

02 Calidad de vida con asma (CCVA general, puntuación mayor denota mejor salud, inferior peor).........27

03 Calidad de vida (escala de diez puntos, mayor mejor)...........................................................................28

Ejercicios respiratorios para el asma i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

04 TFEM (L/min)..........................................................................................................................................28

05 VM (L/min)..............................................................................................................................................28

06 Uso de broncodilatadores de rescate (frascos por seis meses).............................................................28

07 Uso de corticosteroides inhalados (% de reducción en el uso diario)....................................................29

08 Uso de corticosteroides inhalados (frascos por seis meses).................................................................29

09 Puntuación de Nijmegen (escala de 64 puntos, inferior mejor)..............................................................29

ÍNDICE DE MATERIAS

ii Ejercicios respiratorios para el asma



Holloway E, Ram FSF

Esta revisión debería citarse como:Holloway E, Ram FSF. Ejercicios respiratorios para el asma (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The CochraneLibrary, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 05 de agosto de 2002Fecha de la modificación significativa más reciente: 16 de setiembre de 2003

RESUMEN

AntecedentesExiste mucha evidencia anecdótica en la literatura oriental y occidental que describe beneficios considerables para los pacientescon asma cuando son tratados con intervenciones respiratorias. El término "ejercicio respiratorio, entrenamiento y reentrenamiento"tiene numerosas interpretaciones, según la naturaleza del tratamiento, del terapeuta y del contexto cultural.

ObjetivosEvaluar las pruebas de la eficacia del reentrenamiento respiratorio en el tratamiento de pacientes con asma.

Estrategia de búsquedaSe hicieron búsquedas de ensayos en el Cochrane Airways Group trials register, Cochrane Complementary Medicine Field trialsregister, EMBASE: Physical Medicine & Rehabilitation Field, y bases de datos de la Physiotherapy Library of Current Research,World Congress of Physical Therapy Proceedings (1995) y AMED (Allied & Complementary Medicine Database 1985-2003/4).Se realizaron búsquedas manuales en las revistas de la Association of Chartered Physiotherapists in Respiratory Care.

Se estableció contacto con los fisioterapeutas especializados en el campo de la medicina respiratoria y se realizaron solicitudesa la revista "Physiotherapy" y Physiotherapy Respiratory Care. Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los estudiosincluidos y de otros artículos apropiados. Se estableció contacto con los autores de los estudios incluidos para obtener informaciónsobre otros ensayos adecuados.

Criterios de selecciónEnsayos controlados aleatorios o cuasialeatorios de reentrenamiento respiratorio en pacientes de todas las edades con diagnósticode asma. El reentrenamiento respiratorio debe ser un componente principal de la intervención terapéutica.

Recopilación y análisis de datosDos revisores (EH y FR) evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se contactó con losautores de los ensayos incluidos para obtener datos adicionales. Cuando fue posible se registraron los efectos adversos.

Resultados principalesSe identificaron los resúmenes y se obtuvieron 42 trabajos completos para la evaluación y posible inclusión. Se excluyeron 35estudios. Se incluyó un total de cinco estudios en la revisión original. Se han añadido dos estudios adicionales en esta actualización.La mayoría de los estudios fueron de tamaño pequeño. Dos estudios demostraron reducciones significativas del uso debroncodilatadores de rescate y tres estudios mostraron reducciones de las exacerbaciones agudas, aunque éstas se midieron dediferentes maneras. Dos estudios individuales mostraron mejorías significativas en las medidas de calidad de vida. En términosgenerales, los beneficios de los ejercicios respiratorios se encontraron en las medidas de resultado aisladas de los estudiosindividuales. Cinco estudios compararon el reentrenamiento respiratorio con un grupo control no activo y dos con grupos decontrol con educación sobre el asma.

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Conclusiones de los autoresLas comparaciones y las conclusiones fueron difíciles de evaluar porque las intervenciones de tratamiento y las mediciones delos resultados de los siete ensayos variaron considerablemente. En este momento, no pueden por lo tanto establecerse conclusionesfiables en cuanto al uso de los ejercicios respiratorios para el asma en la práctica clínica. Sin embargo, las tendencias a la mejoría,en particular en las mediciones de la calidad de vida, son alentadoras y se necesitan estudios adicionales que incluyan descripcionesdetalladas de los métodos de tratamiento y de las mediciones de los resultados.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

El término "ejercicios respiratorios o reentrenamiento" tiene numerosas interpretaciones según la naturaleza del tratamiento, delos terapeutas y del contexto cultural. El objetivo de esta revisión fue evaluar las pruebas de la efectividad del reentrenamientorespiratorio en pacientes con asma. Debido al número pequeño de estudios que cumplían los criterios para la inclusión en estarevisión, el número pequeño de pacientes en los estudios y el uso de intervenciones diversas en los estudios incluidos, no puedenestablecerse conclusiones fiables en cuanto a los efectos beneficiosos del reentrenamiento respiratorio en el asma. Sin embargo,con la introducción de dos estudios adicionales se encontraron tendencias hacia la mejoría en un mayor número de resultados.Hay por consiguiente necesidad de ensayos a gran escala, que incluyan el reentrenamiento respiratorio, para observar su efectividaden el tratamiento del asma.

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ANTECEDENTES

Durante muchos años, tanto en sociedades orientales (Vedanthan1998) como en occidentales, se han enseñado ejerciciosrespiratorios para numerosas enfermedades, incluida el asma.Pruebas anecdóticas de la práctica tradicional de yoga y otrasfisioterapias similares indican con frecuencia que ocurre unalivio y a veces la eliminación de los síntomas de asma (Chandra1994). Después de la introducción de las intervencionesfarmacológicas para el control de los síntomas de asma, habíadisminuido el interés en los métodos no farmacológicos. Sinembargo, hay un interés público renovado en la fisioterapia yotros tratamientos, como se demuestra por la proliferación delos libros de autoayuda y un aumento de la demanda detratamientos complementarios (Linde 1998 ; Linde 1998a;Bradley 1991; Clifton-Smith 1999; Bradley 2003).

La manipulación del patrón respiratorio ha adoptado muchasformas y en gran parte de la literatura el reentrenamientorespiratorio y la reeducación no se describen detalladamente.Sin embargo, la estimulación total y frecuente de la espiraciónmáxima puede dar lugar a hiperventilación e hipocapnia y porlo tanto una exacerbación de la crisis asmática y de otrossíntomas. Estas técnicas polémicas llevaron a descreditar lapráctica de algunos tratamientos respiratorios. Hace más de 30años el trabajo realizado en el Hospital de Papworth, Cambridge,Reino Unido, cambió las técnicas usadas por muchosfisioterapeutas para el tratamiento del asma y la hiperventilación(Cluff 1984; Innocenti 1993; Holloway 1994; Lum 1994).Actualmente, además del entrenamiento respiratorio, el métodoPapworth de tratamiento para el asma puede incluir sesionesde relajación y asesoramiento. Este método procura estimular

los modelos respiratorios apropiados al reducir lahiperventilación y la hiperinsuflación, lo que hace que aumentenlos niveles de dióxido de carbono y reduce, por lo tanto, losefectos de la hipocapnia y algunos síntomas atribuidos al asma.La justificación razonada que apoya el uso de la técnica rusade Buteyko (Bowler 1998) es, de modo similar, a la que apoyaque la hipocapnia es un contribuyente principal en los síntomasdel asma. Por consiguiente, los ejercicios que reducen elvolumen minuto disminuirán los síntomas y el uso de lamedicación.

Desde el punto de vista de los economistas de salud y de lospacientes, una intervención de bajo riesgo y bajo costocomprobado, aplicable a los pacientes asmáticos, constituiríaun progreso importante a tener en cuenta. Debido a la recienteintroducción en el Reino Unido, Nueva Zelanda y Australia delmétodo Buteyko para tratar el asma y también debido a la mayordemanda de los pacientes, que buscan medidas de autoayuda yterapias complementarias, se imponía una revisión sistemáticade la literatura para evaluar la evidencia acerca de la efectividaddel reentrenamiento respiratorio.

Esta revisión actualizada incluye datos de dos ensayosadicionales. En el ensayo de Thomas 2003 el componente deejercicios respiratorios del método Papworth sólo fue enseñadopor un fisioterapeuta. En el segundo, la técnica respiratoria rusade Buteyko se le enseñó a los pacientes mediante un video yun manual (Opat 2000).


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OBJETIVOS

Evaluar las pruebas de la eficacia del reentrenamientorespiratorio en el tratamiento del asma.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios dereentrenamiento o terapia respiratoria en pacientes condiagnóstico de asma. El reentrenamiento respiratorio debe serun componente principal del tratamiento de intervención.

Tipos de participantes

Estudios de pacientes adultos con asma diagnosticada por unmédico o mediante los criterios internacionalmente establecidos:American Thoracic Society (ATS), European RespiratorySociety (ERS) o British Thoracic Society (BTS). Los pacientespueden ser de la comunidad o del hospital, con su tratamientosupervisado por un médico general o por el especialista enaparato respiratorio.

Tipos de intervención

Pacientes asmáticos, que han recibido al menos un ciclo detratamiento que incluyó reentrenamiento respiratorio comparadocon un grupo control que recibió educación sobre el asma oalternativamente con un grupo control no activo (p.ej. controlen lista de espera)

Tipos de medidas de resultado

Se tuvieron en cuenta todos los estudios que detallaban lasmedidas de resultado cualitativas y cuantitativas queconsideraban las perspectivas de los pacientes y de losprofesionales médicos. Por ejemplo:

Resultado primario:1. Mejoría de los indicadores de calidad de vida

Resultados secundarios:1. Gravedad de los síntomas2. Número de exacerbaciones agudas3. Episodios de ingreso hospitalario4. Medidas fisiológicas: función pulmonar (p.ej. TFEM, VEF1,CVF, VM, etc.)5. Disminución del uso de fármacos (p.ej. esteroides orales oinhalados o broncodilatadores de rescate)6. Disminución de las consultas con el médico general y devisitas a la consulta ambulatoria del hospital7. Pruebas de mejoría de los síntomas8. Evaluación subjetiva de la intervención por el paciente

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

La base de datos del Grupo Cochrane de Vías Aéreas ( CochraneAirways Group) fue utilizada para identificar ensayos clínicoscontrolados, usando los términos de búsqueda siguientes:

(breath*) and (exercise* or retrain* or train* or re-educat* oreducat* or physiotherap* or "physical therap*" or "respiratorytherapy" or buteyko

Los ensayos también se buscaron en las bases de datossiguientes: The Cochrane Airways Group Trials Register,Cochrane Complementary Medicine Field trials register,EMBASE (1988-1999), Physical Medicine & RehabilitationField, Physiotherapy library database of current research, WorldCongress of Physical Therapy Proceedings (1995) y Allied &Complementary Medicine database (AMED) (1985-2003/4).Se realizaron búsquedas manuales en las revistas de laAssociation of Chartered Physiotherapists in Respiratory Care(1987 a 1999).

Se estableció contacto con fisioterapeutas y especialistas en elcampo de la medicina respiratoria y también se solicitaronensayos por medio de anuncios en el Physiotherapy Journal yen el Physiotherapy Respiratory Care magazine.

Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de losestudios incluidos y de otros artículos apropiados. Se estableciócontacto con los autores de todos los estudios incluidos paraobtener información sobre otros ensayos pertinentes.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Después de realizar el cribaje (screening) de 182 resúmenes ytítulos encontrados en las búsquedas, se obtuvieron los trabajoscompletos de 42 estudios potencialmente pertinentes. El trabajode Buteyko (Bowler 1998) se obtuvo de Internet. Las tesis deEmtner 1998 y Pryor 1979 se obtuvieron por contacto personal.Dos revisores (EH, FR) evaluaron de forma independiente losestudios para ser incluidos en la revisión. Las razonesprincipales para la exclusión fueron: dispositivos usados parael ejercicio o el entrenamiento; un diagnóstico de enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EPOC) e intervenciones múltiplesdonde los ejercicios respiratorios no fueron el componenteprincipal. En varios ensayos la asignación no fue aleatoria o nohubo grupo control. Otras razones de exclusión se detallan enla tabla "Características de los estudios excluidos". Después dela discusión se incluyeron siete ensayos en la revisión.

Se obtuvieron seis trabajos en idioma extranjero, cuatro en ruso,dos en alemán y uno en español; dichos estudios fueronevaluados. Se tradujo e incluyó un trabajo alemán.

Dos revisores (EH y FR) extrajeron los datos de formaindependiente. La información obtenida de los estudios incluyó:métodos: procedimientos de asignación al azar, retiros ypérdidas


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participantes: entorno, número, rango de edad, criteriosdiagnósticos, criterios de inclusión y exclusiónintervenciones: métodos y tipos de intervención, incluidos elnúmero y la duración de las sesiones y también los métodosusados para las comparaciones con el grupo controlresultados: puntuaciones de calidad de vida y de los síntomasde asma, las mediciones de la función pulmonar, el uso defármacos, el número de crisis agudas, etc.ocultamiento de la asignación: se designó A, B, C, o D segúnse describe en la "Calidad metodológica de estudios incluidos".

Las comparaciones eran incluidas si los grupos testigos recibíaneducación sobre el asma o el grupo control no era activo.

Las decisiones finales y las discrepancias fueron resueltas pordiscusión entre los dos revisores. Los detalles de los estudiosincluidos aparecen listados en la tabla; "Características de losestudios incluidos".

Se escribió a los autores de los siete ensayos incluidos paraaclarar o confirmar los métodos de asignación al azar usados,proporcionar datos faltantes, comprobar la obtención de losdatos y ayudar a identificar otros estudios adicionales publicadoso inéditos. Toda la correspondencia recibida con datos orespuestas se revisó y constató.

ANÁLISIS

Los resultados continuos se expresaron como diferencia depromedios ponderados [DPP, intervalo de confianza (IC) del95%] o como diferencia de promedios estandarizados [DPE,IC del 95%] de acuerdo con los diferentes métodos de mediciónusados en los estudios (p.ej. puntuaciones de síntomas). Losresultados dicotómicos se analizaron como riesgos relativos(RR, IC del 95%).

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ver las "Tablas de estudios incluidos y excluidos" y"Características de los estudios incluidos" para los detallesadicionales de esta versión actualizada.

Se incluyeron siete ensayos que fueron realizados en seis paísesdiferentes; Australia, Bangalore, Canadá, Alemania, ReinoUnido y EE.UU. Seis trabajos estaban escritos en inglés y unoen alemán. Un ensayo adicional del Reino Unido está en esperade la evaluación Cooper 2003.

Se usaron sobres sellados en el estudio de Bowler 1998 para laasignación al azar de 39 pacientes; Girodo 1992 declaró quelos 92 voluntarios "se asignaron al azar" a cuatro grupos;inicialmente, en ambos estudios se hicieron solicitudes en losmedios de comunicación para reclutar a los pacientes.Nagarathna 1985 indicó que 53 pares de pacientes seseleccionaron de un consultorio de atención ambulatoria parala terapia yoga. Señaló que cada individuo que recibió laintervención en cada par fue asignado al azar. En el estudio deVedanthan, se asignaron de forma aleatoria 17 estudiantes

universitarios voluntarios que asistían a un consultorio de asma. Fluge 1994 informó que 36 voluntarios se asignaron al azar atres grupos iguales. Se escribió a los autores para los detallesadicionales con respecto a sus métodos de asignación al azar.

En esta actualización se incluyeron dos estudios más recientes.Opat 2000 reclutó 36 pacientes de los 108 que respondieron alos anuncios de los medios. Los pacientes se excluyeron sirecibían corticosteroides orales o niveles altos de esteroidesinhalados. Fueron asignados al azar a uno de dos grupos,mediante una lista creada por ordenador. El cegamiento de lossujetos estaba basado en que a los pacientes de ambos gruposse les dijo que recibían "tratamiento de asma libre de fármacos",un grupo recibió entrenamiento de BBT y el grupo controlrecibió educación sobre asma. Thomas 2003 reclutó pacientescon puntuaciones de Nijmegen altas, que recibían tratamientopara el asma de un médico general. Treinta y tres pacientesfueron luego asignados al azar por un estadístico, mediantetablas de números aleatorios, al grupo de intervención o al grupocontrol.

Los cinco estudios inicialmente incluidos tenían múltiplesintervenciones; sin embargo, el reentrenamiento respiratoriofue el componente principal y se comparó con los grupos decontrol. En el estudio de Bowler 1998 los pacientes seestratificaron de acuerdo con la cantidad de salbutamol usada.La técnica de respiración de Buteyko se le enseñó al grupo deintervención; el grupo control recibió educación sobre el asma,relajación y ejercicios respiratorios abdominales "que noincluían la hipoventilación". En el estudio de Girodo 1992 lospacientes realizaron ejercicios respiratorios diafragmáticosprofundos y se compararon con un grupo que estaba en lista deespera (controles). En los estudios de Nagarathna 1985; Fluge1994 y Vedanthan 1998, los pacientes realizaron elentrenamiento yoga, que incluía los ejercicios respiratorioscomo componente principal; los grupos de control no realizaronel entrenamiento yoga y continuaron con su medicaciónhabitual.

Los dos estudios recientes incluidos en la actualización seconcentraron solamente en el entrenamiento respiratorio. Latécnica de respiración de Buteyko se enseñó en el ensayo pormedio de un video y un manual Opat 2000. Cada uno de losparticipantes en el grupo control recibió un video de paisajesde la naturaleza para observarlo diariamente. La duración delestudio fue cuatro semanas y se recomendaron dosobservaciones diarias. Se observaron los datos sobre elcumplimiento. Thomas 2003 comparó tres sesiones cortas dereentrenamiento respiratorio (tiempo de contacto total 75minutos), enseñadas por un fisioterapeuta, con un grupo controlque recibió educación sobre asma de una enfermera. En elestudio de Thomas 2003 los resultados se presentaron comovalores de la mediana porque los datos eran asimétricos. Cuandose analizó como promedios y desviaciones estándar se encontróque la diferencia promedio era muy similar a la diferencia enlas medianas.


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En los estudios de Bowler 1998 y Thomas 2003, elreentrenamiento respiratorio se comparó con la educación sobreasma; esto se refleja en la "Tabla de comparaciones" actualizaday revisada y en los análisis. Los participantes en el grupo controlde Opat 2000 miraron un video sobre la naturaleza, Fluge 1994informó que su grupo control no recibió "ningún tratamientoadicional"; Girodo 1992 "controles en lista de espera";Nagarathna 1985 "pacientes citados para chequeo cada seismeses"; Vedanthan 1998 declaró "todos los sujetos, incluidoel grupo control, se presentaron regularmente al centro de saludy se les aplicaron medidores del flujo máximo".

CALIDAD METODOLÓGICA

Se realizó la evaluación de la calidad metodológica de losestudios con la clasificación Cochrane. Las escalas secategorizaron por lo tanto en:

Grado A: Ocultamiento adecuado (es decir, el uso deprocedimientos de asignación al azar reconocidos, p.ej. listasde números aleatorios creadas por ordenador)

Grado B: Incierto (o no informado claramente)

Grado C: Ocultamiento claramente inadecuado (uso deprocedimientos no aleatorios p.ej. la alternación de pacientes)

Grado D: No realizada

Con la información adicional recibida de los autores, cuatroartículos ahora se califican con A, porque describieron elmétodo de ocultamiento de la asignación y los procedimientosde asignación al azar (Bowler 1998; Opat 2000; Thomas 2003;Vedanthan 1998). Sin embargo, en el ensayo de Bowler 1998,los sujetos fueron primero estratificados por el uso debetaagonistas y luego asignados al azar por medio de sobresdistribuidos por un secretario no participante en el estudio(comunicación personal). En el estudio de Thomas sólo seconsideraron para la inclusión a los pacientes con puntuacionesde Nijmegen mayores a 23 (es decir, mayor gravedad desíntomas).

El doble ciego no es posible o práctico en estos estudios. Elestudio es doble ciego cuando ni el investigador ni el pacienteconocen la identidad de la intervención. El cegamiento reduceel sesgo en un ensayo. Los pacientes en estos ensayos debensaber si están realizando el entrenamiento respiratorio o laeducación sobre asma, ya que el cumplimiento es crítico parael estudio. Sin embargo, es posible cegar al evaluador queanaliza los resultados del ensayo.

No sólo los pacientes en los grupos de control de los estudioscon educación sobre asma se benefician del efecto Hawthorne,sino también los que no reciben ningún tratamiento activo. Elefecto Hawthorne ocurre cuando los sujetos son conscientes deque forman parte de un estudio y esto puede, por consiguiente,alterar su comportamiento. Los pacientes de los grupos decontrol informados como que no reciben ninguna intervención,

pueden obtener algún beneficio porque están conscientes deque están incluidos en el estudio y pueden beneficiarse de laatención que ellos reciben. Esto es inevitable en la mayoría delos estudios de fisioterapia.

Los retiros y los abandonos se observaron en seis estudios(Bowler 1998; Girodo 1992; Nagarathna 1985; Opat 2000;Thomas 2003, Vedanthan 1998). Thomas 2003 fue el únicoestudio que declara el análisis por intención de tratar (intentionto treat analysis) en lo que se refiere a un "cambio clínicamenterelevante" en la calidad de vida relacionada con el asma. En eltrabajo de Opat 2000 se describió el cumplimiento del númerode veces que los videos fueron observados.

RESULTADOS

INCLUSIÓN - EXCLUSIÓN DE ESTUDIOSDespués de completar las búsquedas se separaron 182 títulosy resúmenes como ensayos posiblemente elegibles.Posteriormente, 42 resúmenes se identificaron comopotencialmente elegibles y se obtuvieron los textos completospara su posible inclusión en la revisión. Las razones principalespara la exclusión fueron: EPOC, falta de grupo control, no serun ECA, el uso de dispositivos respiratorios, la no inclusión deentrenamiento respiratorio o no ser éste el principal componentede la intervención; éstos y otros detalles se exponen en la tabla"Características de los estudios excluidos". Originalmente seincluyeron cinco trabajos; en esta actualización se incluyen dosestudios adicionales (Opat 2000; Thomas 2003). En esta revisiónhay siete estudios incluidos: Seis informaron en inglés y unoen alemán.

PARTICIPANTESEn el grupo de intervención (reentrenamiento respiratorio)participaron 153 pacientes y 139 sujetos en los grupos decontrol. Los rangos de edad en los estudios incluidos fueron:Bowler 1998 - 12-70; Fluge 1994 - 21-55; Girodo 1992 - 17-40;Nagarathna 1985 - 9-47; Opat 2000 - 18-50; Thomas 2003 -17-65 y Vedanthan 1998 - 19-52, años.

DURACIÓN DEL ESTUDIO:La duración de cada intervención (en semanas) fue: Bowler1998: 1; Fluge 1994: 3; Girodo 1992: 16; Nagarathna 1985: 2,Opat 2000: 4, Thomas 2003: 2 y Vedanthan 1998: 16.

TABLA DE COMPARACIONES: ACTUALIZADADespués de la discusión de 2003 se acordó que con la inclusióndel estudio de Thomas 2003 que comparó el reentrenamientorespiratorio con educación sobre asma, la "Tabla decomparaciones" debe reflejar que ahora hay dos estudios nuevosen esta categoría (Bowler 1998 y Thomas 2003). Se sabe quecuando se incluye la educación sobre asma en la atención depacientes, mejoran los resultados. En los cinco estudios restantesque comparan el reentrenamiento respiratorio con controles,los métodos de control se informaron como tales; el estudioreciente de Opat 2000 compara un video de Buteyko y unmanual con un video sobre naturaleza en el grupo control; dos


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estudios fueron controlados, porque los participantes norecibieron tratamiento (Fluge 1994 y Nagarathna 1985), unestudio utilizó pacientes de la lista de espera (Girodo 1992) yVedanthan 1998 declaró que el grupo control era "un grupo sinentrenamiento yoga".Se acordaron dos grupos de comparaciones primarias:1. 01 reentrenamiento respiratorio versus control (n = cincoestudios)2. 02 reentrenamiento respiratorio versus grupo control coneducación sobre asma (n = dos estudios)

VERIFICACIÓN DEL AUTORSe les escribió a los autores de los estudios incluidos y tambiéna los de estudios potenciales, para obtener mayor información,comprobar y confirmar los datos. Las respuestas y lainformación se obtuvieron de la Sra. Sue Cooper, el Dr. DMacIntyre, el Dr. PK Vedanthan, el Dr. S Bowler, el Dr. MThomas y el profesor M Abramson (por el Dr. A Opat). No seobtuvieron respuestas de los autores de tres estudios (Fluge1994; Girodo 1992; Nagarathna 1985).

En el estudio de Thomas 2003 se proporcionaron los valoresde las medianas porque los datos eran asimétricos y no teníanuna distribución normal. En respuesta a la solicitud, Thomasproporcionó también los valores promedios. Cuando el análisisse hace con los promedios y las desviaciones estándar, ladiferencia promedio es muy similar a la diferencia en los valoresde las medianas. Por consiguiente, los valores promedios sehan introducido en RevMan.

INTERVENCIONESLa técnica de respiración de Buteyko (TRB) (Bowler 1998;Opat 2000) y los métodos yoga (Nagarathna 1985; Vedanthan1998) se enseñaron en dos estudios. Tres métodos diferentesse enseñaron en los estudios individuales: respiracióndiafragmática profunda (RDP) (Girodo 1992), ejerciciorespiratorio (tipo no especificado) y ejercicio físico (Fluge 1994)y entrenamiento respiratorio, a cargo de un fisioterapeuta delReino Unido (Thomas 2003). La cantidad y la duración delentrenamiento variaron considerablemente según se indica enlas "Características de los estudios incluidos".

COMPARACIÓN A: ENTRENAMIENTO RESPIRATORIOVERSUS CONTROL (n = cinco estudios)

1. Calidad de vida (Marks n = 1)Puntuaciones de los síntomas de asma (semanal) (n = uno).

Opat informó una mejoría significativa en los datos de la calidadde vida (Marks, Dunn y Woolcock 1992)) (p=0,043), pero éstosno estaban disponibles en un formato utilizable para elmetanálisis. Las puntuaciones de síntomas de asma seinformaron en un estudio (Vedanthan 1998), pero no fueronsignificativas entre los grupos.

2. Medidas funcionalesVolumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) (n = dos)Capacidad vital forzada (CVF) (n = dos)Tasa de flujo espiratorio máximo (TFEM) (diario n = uno)

TFEM (mediciones matinales y vespertinas n = uno)

Tres estudios informaron las mediciones fisiológicas en el efectodel entrenamiento respiratorio sobre los parámetros fisiológicos(74 pacientes) comparado con los grupos de control (70pacientes). Se observó una disminución no significativa enVEF1 (L) en el grupo de tratamiento en relación con el grupocontrol (DPP = -0,19 L, IC del 95%: -0,70 a 0,31, p=0,5). Esteresultado se basa en sólo dos estudios (Fluge 1994; Vedanthan1998). Lamentablemente, ninguno de los otros estudios informóeste resultado en un formato utilizable. El efecto delreentrenamiento respiratorio sobre la CVF se informó en dosestudios (Fluge 1994; Vedanthan 1998). No se encontró ningúnefecto significativo. Dos estudios (Nagarathna 1985; Vedanthan1998) informaron la TFEM (L/min). Uno (Nagarathna 1985)informó los valores diarios promedios, los cuales mejoraronsignificativamente cuando se compararon los 52 pacientestratados con reentrenamiento respiratorio con el grupo controlde 53 pacientes (DPP = 72 Litros, IC del 95%: 30,15 a 113,85,p = 0,0007). Un estudio (Vedanthan 1998) informó los valoresmatinales y vespertinos; ninguno mejoró significativamente.

3. Uso de fármacosUso de broncodilatador de rescate (semanalmente n = uno)Uso de broncodilatador de rescate (µg por día n = uno)Uso de corticosteroides inhalados (% de reducción n = uno)Uso de corticosteroides inhalados (µg por día n = uno)Uso de corticosteroides inhalados (número de inhalaciones n= uno)

Dos estudios mostraron disminuciones significativas en el usode broncodilatador de rescate, medido de diferentes maneras.Uno (Nagarathna 1985) informó una disminución (casi seisusos por semana) con los agonistas beta2, en 53 pacientesdurante el reentrenamiento respiratorio, en comparación con53 controles (DPP = 5,82, puffs, IC del 95%: 2,94 a 8,70). Elsegundo estudio (Opat 2000) informó una disminuciónsignificativa del uso del broncodilatador de rescate (319 µg pordía) cuando se compararon 13 pacientes con reentrenamientorespiratorio con 15 pacientes del grupo control (DPP=319,00;IC del 95%: 52,78 a 585,22). Un estudio informó el uso decorticosteroides inhalados medido por ambos métodos, µg pordía y número de inhalaciones Opat 2000; los resultados nofueron significativos.

4. Exacerbaciones agudasExacerbaciones (promedio por semana (n = uno)Exacerbaciones (eventos totales por grupo, n = dos)

Dos estudios informaron este resultado, pero de manerasdiferentes. En uno (Nagarathna 1985), hubo una disminuciónsignificativa de 1,27 episodios por semana (DPP=1,27, IC del95%: 0,28 a 2,26, p=0,01). En el otro (Fluge 1994) lasexacerbaciones se informaron como eventos por grupo; no hubodiferencias entre los brazos de tratamiento.

COMPARACIÓN B: ENTRENAMIENTO RESPIRATORIOVERSUS EDUCACIÓN SOBRE ASMA (n = dos estudios)


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1. Calidad de vida (CV)Número de pacientes con mejoría clínicamente significativa enla CV (Números Necesarios a Tratar (NNT) (n = uno)Calidad de vida: Cuestionario de calidad de vida con asma(CCVA) (cambio al mes (n = uno)CCVA (cambio a los seis meses n = uno)Calidad de vida (Marks n = uno)Puntuación del cuestionario Nijmegen (n = uno)

El estudio de Thomas 2003 informó sobre los númerosnecesarios a tratar (NNT). Cuando se usó un cambioclínicamente relevante en la puntuación de CCVA (aumentode >0,5) el número necesario a tratar al mes fue dos (IC del95%: 2 a 8). A los seis meses el NNT ya no fue estadísticamentesignificativo.

Dos estudios informaron resultados sobre la calidad de vida(Bowler 1998; Thomas 2003). Se utilizaron diferentescuestionarios; el cuestionario de Marks, Dunn y Woolcock,donde la puntuación mayor es la mejor, en una escala de diezpuntos (Bowler 1998) y el cuestionario de calidad de vida conasma, (CCVA) (Thomas 2003) con cuatro categorías. El estudiode Bowler 1998 comparó los pacientes con TRB con un grupocontrol de pacientes que recibían educación sobre asma; hubouna mejoría significativa de 0,80 puntos (DPP=0,80, IC del95%: 0,38 a 1,22) en las puntuaciones de calidad de vida deMarks. Como se señaló anteriormente, en el estudio de Thomas2003, como los datos eran asimétricos, el autor presentó loscambios de los valores de las medianas. La diferencia de lasmedianas en la puntuación general de CCVA al mes fue 0,51(p=0,018) y a los seis meses la diferencia de las medianas fue0,76 (p=0,065). Los promedios se obtuvieron del autor y seintrodujeron en RevMan porque cuando se analizaron comopromedios y desviaciones estándar la diferencia promedioresulta muy similar a la diferencia en las medianas.

Thomas también informó sobre los valores estadísticamentesignificativos de las medianas en las puntuaciones delcuestionario de Nijmegen (en una escala de 64 puntos, el inferiores el mejor) (p=0,154 al mes y p = 0,010 a los seis meses) yseñaló que había una correlación en las puntuaciones de lacalidad de vida con las puntuaciones del cuestionario Nijmegenal mes y a los seis meses. Sin embargo, los pacientes se habíanestratificado originalmente y sólo aquellos con una puntuaciónde más de 23 fueron seleccionados para la asignación al azaren el estudio.

El cuestionario de Nijmegen es una herramienta de mediciónde síntomas útil en la identificación de patrones respiratoriosdisfuncionales e hiperventilación.

2. Medidas funcionales:VEF1 (L) (n = uno)TFEM (en la mañana n = uno)Volumen minuto (VM) (n = uno)

En el estudio de Bowler 1998, el porcentaje del VEF1 (L)predictivo no mostró diferencia entre los dos grupos al finalizar

un período de tres meses de TRB (Promedio (DE); 72 (22% delpredicho) y el grupo control: (72 (15% del predicho), p=0,4).Bowler 1998 informó los valores matinales de TFEM (L/min).A los tres meses no se encontraron diferencias entre los gruposcon TRB y con educación.

Bowler 1998 también informó el volumen minuto (como L/min)a los tres meses y fue significativamente menor en el grupo deTRB que en el grupo control (DPP=3,70 L/min, IC del 95%:1,40 a 6,00). (p=0,004).

3. Uso de fármacosUso de broncodilatador de rescate (frascos por seis meses n =uno)Uso de corticosteroides inhalados (frascos por seis meses n =uno)Uso de corticosteroides inhalados (% de reducción con el usodiario n= uno)

Thomas informó que no hubo cambios significativos en elnúmero de frascos de esteroide inhalado y el fármacobroncodilatador usado seis meses antes y después de laintervención y entre ambos grupos de pacientes. Bowler 1998informó una reducción significativa del uso de esteroidesinhalados (% de reducción del uso diario) (DPP=49,0 % dereducción, IC del 95%: 42,9 a 55,1) evaluado tres meses despuésde la primera semana de intervención. Debido al númeropequeño de estudios incluidos y los pocos resultados quepodrían agruparse a través de los estudios, en la mayoría de losresultados no se demostró heterogeneidad estadística. Ningunode los estudios informó: algún cambio en las citas de lospacientes ambulatorios con el médico general o de los ingresoshospitalarios o la evaluación subjetiva de los pacientes de laintervención.

RETIROS/ ABANDONOS/ EFECTOS ADVERSOS

Fluge 1994 - Los retiros y los abandonos no se informaron enla traducción del trabajo que se recibió. Se informó que trespacientes en el grupo control necesitaron esteroides oralesadicionales para las exacerbaciones agudas

Girodo 1992 - Debido a las "exigencias de los compromisossemanales y las dificultades para el entrenamiento", se estimulóa los pacientes para que fueran identificados durante un períodode dos semanas antes de la intervención para separarlos delestudio en ese momento. Originalmente se asignaron al azar 46pacientes en el grupo con RDP y 23 en el grupo control.Finalmente, participaron en el estudio 32 pacientes con RDP y23 controles. No se notificaron retiros o efectos adversos duranteel período del ensayo.

Nagarathna 1985 - Se informó que ningún paciente abandonóel estudio durante el período de intervención con el yoga; sinembargo, los de un grupo que no practicaron durante 16 díasde cada mes durante un período de seguimiento de 30 meses sífueron considerados como abandonos. No se registraron efectosadversos. No se usaron inhaladores, pero se contaron loscomprimidos y las inyecciones de broncodilatadores.


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Opat 2000 - Cuatro sujetos abandonaron el ensayo. Un sujetoen el grupo control ingresó en el hospital con una exacerbaciónde los síntomas de asma.

Vedanthan 1998 - No ocurrieron retiros o pérdidas.

Bowler 1998 - Tres pacientes del grupo con TRB y del grupocontrol fueron ingresados en el hospital por exacerbaciones delasma. Durante los ocho meses posteriores a la intervención,seis pacientes con TRB y siete controles recibieron ciclos cortosde prednisona. Después de la intervención un paciente de cadagrupo se perdió en el seguimiento.

Thomas 2003 - Se informó que cinco pacientes de los gruposde control y de reentrenamiento respiratorio se habían retiradopor diversas razones durante la intervención y en el período deseis meses de seguimiento. Un paciente desarrolló unaexacerbación de una enfermedad no respiratoria y se retiró delestudio y otro, en el grupo control, falleció por una enfermedadcardíaca durante el período de evaluación.

DISCUSIÓN

Con los dos estudios nuevos incluidos en esta revisión, ahorason siete los estudios que cumplen los criterios de inclusión.Se realizaron búsquedas de los ensayos controlados aleatoriosque describían los estudios donde los pacientes con asma erantratados con reentrenamiento respiratorio como componenteprincipal del tratamiento. Hay muchos ensayos descriptivos yno aleatorios y fue decepcionante encontrar tan pocos ensayoscontrolados aleatorios en vista del generalizado interés en lostratamientos no farmacológicos, del público en general y, cadavez mayor, de los profesionales de la salud.

Como fue descrito anteriormente, después de una discusión sedecidió introducir dos categorías en la "Tabla de comparaciones"debido a la inclusión del estudio reciente de Thomas, en el cualuna intervención breve de reentrenamiento respiratorio (uncomponente del método de Papworth) se comparó coneducación sobre asma. Se sabe que la educación sobre el asmamejora el bienestar de los pacientes y el estudio temprano deBowler 1998 se ha incluido en esta categoría. En los otros cincoestudios el grupo de reentrenamiento respiratorio se comparócon un grupo control no activo.

La mejoría del VEF1 informada por dos estudios no fuesignificativamente diferente entre el grupo control y los gruposde reentrenamiento respiratorio. La TFEM fue informada entres estudios, pero sólo se observó mejoría en uno (Nagarathna1985). Es difícil derivar cualquier conclusión firme del efectodel reentrenamiento respiratorio sobre la TFEM en el asma. Sinembargo, como las crisis de asma ocurren intermitentemente ylas afectadas son las vías respiratorias y no el tejido pulmonar,las determinaciones fisiológicas no siempre son indicativas dela gravedad del asma. Las medidas de calidad de vida sereconocen cada vez más como medidas de resultado importantespara varias enfermedades crónicas. El volumen minuto (VM)

informado en un estudio (Bowler 1998) disminuyó en 3,7 L.Resulta interesante la intención del método de Buteyko yPapworth para el reentrenamiento respiratorio de tratar dereducir los elementos acompañantes de hiperventilación en lospacientes con asma.

Un estudio informó una disminución significativa en el uso del"agonista beta2 de rescate" de casi seis veces por semana(Nagarathna 1985). El estudio de Bowler 1998 también informóuna disminución en el uso del agonista beta2 pero los resultadosno estaban incluidos en la primera porque el autor informó ladosificación total real usada y los pacientes reclutadosactivamente en el estudio eran usuarios de dosis más altas delos agonistas beta2 (> 1400 mcg). También se informó que eluso de corticosteroides inhalados descendió en un 49% en esteestudio. Al inicio, el uso de esteroides fue mayor en el brazocon tratamiento activo que en el grupo control (1500 mcg/díay 1000 mcg/día, respectivamente). Este hecho puede habercausado una regresión al efecto promedio, que causa unbeneficio en los pacientes tratados. La intervención de Bowlerse centró en el tratamiento de una semana, pero se proporcionóestímulo adicional por teléfono y los resultados se evaluarontres meses después.

En el estudio de (Vedanthan 1998) las puntuaciones de lossíntomas de asma informados no mejoraron significativamente,pero hubo una tendencia hacia la mejoría. Las exacerbacionesde asma disminuyeron en un estudio (Nagarathna 1985), perono en otro (Fluge 1994). Nagarathna 1985 midió lasexacerbaciones como el promedio de episodios por semana; elrango de la gravedad del ataque fue de uno a tres, donde tresera el más grave y necesitaba una inyección o un ingresohospitalario. Fluge 1994 y Opat 2000 midieron lasexacerbaciones como el número total de eventos por grupo.Fluge declaró que tres pacientes en el grupo control presentaronexacerbaciones agudas y necesitaron esteroides orales; sinembargo no se describieron las definiciones y la gravedad delas exacerbaciones. En dos estudios(Bowler 1998; Thomas2003) se informó mejoría en las medidas de calidad de vida,ambos compararon el reentrenamiento respiratorio con gruposcontrol de educación de asma; lamentablemente, los dos estudiosusaron dos instrumentos diferentes, el cuestionario Marks y elcuestionario Juniper de calidad de vida para el asma (CCVA);por consiguiente, no fue posible combinarlos. También losmétodos de reentrenamiento respiratorio usados en los dosestudios fueron diferentes, el TRB y el componente deentrenamiento respiratorio del método de Papworth. Thomasfue el único estudio que informó el cálculo de "númerosnecesarios a tratar" (NNT) con el CCVA, de dos al mes y cuatroa los 12 meses.

Además de la variación en las técnicas de enseñanza delreentrenamiento respiratorio, también se produjeron variacionesconsiderables en la duración y la frecuencia de lasintervenciones de tratamiento, desde el TRB enseñadodiariamente durante 60 a 90 minutos en el estudio de Bowler1998 a sesiones de 45 minutos de entrenamiento respiratorio


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yoga tres veces a la semana durante 16 semanas en el estudiode Vedanthan 1998. En otro ensayo yoga Nagarathna 1985 elprograma de entrenamiento se mantuvo diariamente por doshoras y media durante dos semanas. Hay poca uniformidadentre las intervenciones, aun cuando las técnicas son similares,lo que también hace difícil las comparaciones.

Tanto Bowler como Thomas estratificaron a sus participantes,el primero por los niveles más altos de fármacos mientras quelos criterios de inclusión de Thomas fueron las calificacionessobre 23 en las puntuaciones del cuestionario de Nijmegen. Lasmedidas de resultado en estos estudios se relacionarán sólo conlas poblaciones similares con características parecidas. Losresultados son sólo generalizables a una población de pacientescon características similares. Los resultados de Bowler serefieren a aquellos pacientes con un uso inicial alto debetaagonistas y los de Thomas a los pacientes que presentanlos síntomas más graves asociados con disfunción respiratoria.

La aplicabilidad de los resultados de esta revisión es limitada,con numerosos factores que contribuyen a este problema; elnúmero pequeño de estudios, el número pequeño departicipantes y la diversidad de los métodos de reentrenamientorespiratorio y de las medidas de resultado. Se solicitó aclaraciónde los datos e información adicional a todos los autores, con elfin de mejorar y aumentar la cantidad de datos introducidos enla revisión. Se recibió respuesta de cuatro autores (Bowler 1998,el profesor Abramson para Opat 2000, Thomas 2003 yVedanthan 1998) a quien estamos agradecidos. Debido a lainformación adicional recibida, cuatro estudios se calificanahora metodológicamente con A porque se han descrito losmétodos de asignación al azar.

En general, estos estudios son demasiado pequeños paraproporcionar una estimación fiable de la eficacia de losejercicios respiratorios para el asma. A pesar de la imposibilidadde realizar los estudios doble ciego con el reentrenamientorespiratorio como intervención, deben emprenderse ensayoscontrolados aleatorios adicionales para evaluar los diferentesmétodos de reentrenamiento respiratorio. Los métodos debendescribirse completamente para ser evaluados por los pacientes,el público y los profesionales. Se necesitan estudios adicionalesmás amplios que incluyan mediciones de resultado, tales comolos cuestionarios sobre el estado de salud, las mediciones dedías libres de síntomas y la frecuencia y definiciones de lasexacerbaciones, junto con las mediciones fisiológicas corrientesy también medidas que evalúen la inflamación de las víasrespiratorias.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Aunque en esta revisión se han observado varias tendencias ala mejoría en varios resultados, no puede establecerse ningunaconclusión fiable, hasta ahora, en cuanto al uso de los ejerciciosrespiratorios para el asma en la práctica clínica. Se han utilizado

métodos diversos de entrenamiento en los ejerciciosrespiratorios y es importante que éstos se describan de formacompleta y se evalúen, tanto en la práctica clínica como en lainvestigación científica.

Implicaciones para la investigación

Debido al pequeño número de ECA que cumplen los criteriosde inclusión en esta revisión y al pequeño número de pacientesy las intervenciones múltiples empleadas en estos estudios, esnecesario realizar ensayos de buena calidad metodológica, agran escala, que incluyan el reentrenamiento respiratorio parael tratamiento del asma. Se requieren mediciones amplias delos resultados, incluidos cuestionarios de calidad de vidavalidados y las mediciones más recientes de inflamación de lasvías respiratorias, para determinar el beneficio de los diferentestipos de entrenamiento respiratorio. Se necesitan estudiosadicionales para estudiar los problemas detectados aquí y paraaclarar y confirmar los hallazgos de esta revisión.

AGRADECIMIENTOS

Los autores de esta revisión desean dar las gracias a lassiguientes personas: Stephen Milan, Karen Blackhall, JaneDennis, Anna Bara, Toby Lasserson y Jo Picot (miembros delGrupo Cochrane de Vías Respiratorias [Cochrane AirwaysGroup]) por su apoyo y el estímulo continuo en la formulacióny la realización de esta revisión. También nos gustaría agradeceral Dr. Chris Cates (editor coordinador, GCVA) por su ayuda yestímulo en la revisión.

También deseamos agradecer a los autores y a otros querespondieron gentilmente a las solicitudes de mayorinformación, incluidos Sra. Sue Cooper, Dr. D MacIntyre, Dr.PK Vedanthan, Dr. S Bowler, Dr. M Thomas y profesor MAbramson (por Dr. A Opat)

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.

NOTAS

04/02/2003 Dos estudios adicionales incluidos: Opat (2000) yThomas (2001).28/03/2003 Opat: Calidad de vida y cálculo de FEM (DE).11/07/2003 Thomas y cols. (2000) mencionaron los valores delas medianas en su trabajo, ya que los datos eran asimétricos yno seguían una distribución normal. En respuesta a la solicitudde los autores, Thomas proporcionó también los valores de lospromedios. Cuando se analizan como promedios y DE, ladiferencia promedio es muy similar a la diferencia de lasmedianas. Por consiguiente, los datos se introdujeron en elmetanálisis.09/2003 Estudio de Cooper y cols. (2003), en espera deevaluación.


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FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• Felix Ram received funding from The Netherlands Asthma

Foundation NETHERLANDS

Recursos internos

• NHS Executive, South East UK

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REFERENCIAS

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Marks 1992Marks G, Dunn S, Woolcock A. A scale for measurement of quality of lifein adults with asthma. Journal of Clinical Epidemiology 1992;45:461.

Shivpuri 1974Shivpuri DN. Studies on methods of clinical research in bronchial asthmaand allied conditions. Aspects of allergy and applied Immunology1974;(7):15-35.

van Dixhoorn 1985van Dixhoorn J. Efficacy of the Nijmegen questionnaire in recognition ofthe hyperventilation syndrome. Journal of Psychosomatic Research1985;29:199-206.

Vickers 1997Vickers AJ, Smith C. Analysis of the evidence profile of the effectivenessof complementary therapies in asthma: a qualitative survey and systematicreview. Complementary Therapies in Medicine 1997;5:202-209.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Bowler 1998Study

DESIGN: Randomised Controlled Trial. 4 week run-in period.Stratified according to beta agonist use. Selection of 39 subjects from 170 volunteers.Further cohort of 20 'normal' hospital staff recruited for comparisons of pulmonaryfunction. METHOD OF RANDOMISATION: randomly allocated to 2 groups using sealedenvelopes.METHOD OF ALLOCATION CONCEALMENT: sealed envelopes prepared by clericalstaff. Participants and staff blinded to the allocation of the two groups.OUTCOME ASSESSOR BLINDING: Not described.WITHDRAWAL/DROPOUTS: 3 in post run-in period. Post-intervention 1 in both groups.3 from each of the 2 groups admitted to hospital with exacerbations during the study.6 Buteyko breathing training (BBT) and 7 controls received courses of prednisoneduring the 8 months after interventions.

Methods

Country: Australia.Setting: Community. Trial took place from January to April 1995.Provider: BBT taught by representative of Buteyko Australia.Control group by Control Group Instructor.Subjects: n = 39. 19 (43%) female.Age range: 12-70Normal subjects: n = 20. Age range: 25-68.BBT - active group: n = 19. 9 (47%) female. Age range: 12-68. (mean not stated)Control group: n = 20. 8 ( 40%) female. Age range: 12-69.Asthma diagnosis: subjects recruited from an Asthma Foundation publicity campaignand accepted if 'variable difficulty', wheeze or chest tightness with response tobeta2-agonist and taking substantial doses of asthma medication. Inclusion Criteria:Asthma patients with substantial medication use.Exclusion criteria: Unstable asthma, or subjects considered not to have asthma.Significant unstable medical conditions. Undertaken previous BBT training. Change inmedication within the 4 week run-in period.

Participants

Both groups underwent 60-90 minute training sessions daily for 7 days and were givendiaries to record events.Active treatment: 19 in the BBT group were given breathing exercises to reduce depthand frequency of breathing and also breath holding exercises.Follow up telephone calls and extra breathing classes were given if considerednecessary, number not specified.Control: Asthma education, relaxation, abdominal breathing exercises not involvinghypoventilation. One telephone call to this group.Calls were made every 2 weeks to both groups to encourage reduction of selectivemedication.Co-intervention: none specified.

Interventions

Pulmonary function: The normal group had significantly higher mean end tidal carbondioxide (ETCO2) levels than either the BBT or control group in their run-in period andalso at the 3 month follow-up check.QOL: The (Marks) self-administered questionnaire indicated trends of improvement.Medication:The BBT group relative reduction in beta2-agonist was thought to be relatedto a proportional reduction in minute volume.There was a trend to lower inhaled steroiddoses in the BBT group.

Outcomes

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The author responded to our request regarding method of randomisation, and furtherdata etc.

Notes

AAllocation concealment

Fluge 1994Study

DESIGN: Randomised controlled trial. 15 days duration.METHOD OF RANDOMISATION: randomly assigned into three equal groups (12x3).METHOD OF ALLOCATION CONCEALMENT: not possible.OUTCOME ASSESSOR BLINDING: not described.WITHDRAWAL/DROPOUTS: Attrition during trial reported.(This paper was translated from German)

Methods

Country: Germany.Setting: Community.Provider: trial investigatorsControl group by Control Group Instructor.There were 3 arms in this trial, 2 of interest.Subjects: n = 36 (12 males).Age range: 21-55 yearsNormal subjects: n = 12.Active group: n = 12Exclusion criteria: cardiopulmonary complications due to asthma.

Participants

Duration: active treatment: 3 weeks training of three hour 15 times total.Breathing groups; physical and respiratory exercises.Control/placebo: no therapy.Re-evaluated after 15 sessions.Co-intervention: no information given.

Interventions

Pulmonary function and number of acute attacks.Outcomes

Study had three arms; breathing vs yoga vs control with 12 patients in each arm.We have written to the author for further clarification.

Notes

BAllocation concealment

Girodo 1992Study

DESIGN: Randomised Controlled Trial with a run-in period.METHOD OF RANDOMISATION: ' randomly assigned' to 4 groups; method notdescribed.METHOD OF ALLOCATION CONCEALMENT: not possible.OUTCOME ASSESSOR BLINDING: not described.WITHDRAWAL/DROPOUTS: Attrition occurred in the run-in period in all groups except controls. Attritionduring trial and at follow-up not reported.

Methods

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Country: CanadaSetting: CommunityTime: December to MaySubjects: From media solicitations for asthmatics, 274 respondents.Eligible: 92Randomised: 92 to 4 groups.Providers: 2 deep diaphragmatic breathing (DDB) groups, one taught by a singinginstructor the other by a 25 year old asthma patient. Physical education group led bystudent with PE experience. Control group: waiting list subjects who self-monitored.Data at the end of the 2 week run in period:-DDB groups: n = 32: 20 (62%) female. Age mean (sd): 28.61 (11.21).PE group.Subjects: n = 12: 8 (66%) female.Mean age (sd): 34.92 (10.53)Waiting list control group. Subjects: n =23: 13 (56% female). Age mean (sd): 32.9(6.55).Inclusion criteria: "detailed examination of the history of their condition - doctor's approvaland informed consent".Exclusion criteria: History of allergies, severe asthma, chest disease, diabetes, inabilityto make 26 week commitment.

Participants

Duration: active treatment: 16 weeks training of one hour 3 times a week.Breathing groups; physical and respiratory exercises to enlarge the thoracic cage andincrease the capacity for maximum lung efficiency during expiration.PE group: physical exercises with no emphasis on deep diaphragmatic breathing.Control/placebo: waiting list controls had pre-test assessment of 'chronicled' medicationuse and asthma symptoms.Re-evaluated after 8 and 16 weeks.Co-intervention: no information given.

Interventions

Data from the 2 breathing groups was combined.Four outcomes were measured: daily medication use, attack duration and intensity,asthma symptom checklist and physical activity inventory; data only given for end ofpre-test period. Bar charts given for medication use and attack intensity. Asthmasymptom checklist: Kinsman: 1973Admit/relapse: not reported for the end of the trial. Types of medication not described.

Outcomes

We have written to the author for information on randomisation methods and furtherdata.

Notes


Nagarathna 1985Study

DESIGN: Random selection not described. Comparison with matched subjects ascontrols.METHOD OF RANDOMISATION: method of selection not described.MEANS OF ALLOCATION CONCEALMENT: Not described. OUTCOME ASSESSORBLINDING: Not described.WITHDRAWAL/DROPOUTS: patients who stopped practising or did not practise for more than 16 dayseach month were eliminated from the study. No other reason for attrition was noted.25 (47%) dropped out; 7 after 6 months, 7 after 12 months, 2 after 18 months 4 after24 months, 5 after 30 months.

Methods

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Country: Bangladesh.Setting:Yoga Therapy and Research Centre.Subjects: n =106. Provider:Yoga trainer.Yoga group: n=53, 15 (28%) female.Age mean: 26.36.Age range: 9-47.Control group: n = 53, 15 (28%) female.Age mean: 26.41Age range: 9-47Asthma diagnosis: satisfying the clinical criteria of Crotton, Douglas and Shivpuri.Inclusion criteria: established bronchial asthma.Exclusion criteria: not recorded.

Participants

Active treatment:training programme for 2 weeks for 2.5 hours daily from 18.00-20.30 hours. Includedwere:-breathing exercises associated with simple movements; yoga loosening exercises;various physical postures combined with slow breathing and exercise; relaxation andslow deep breathing; meditation and devotional session including chanting; weeklytraditional voluntary nose and stomach wash techniques; yoga philosophy lectures anddiscussions.Patients were instructed to continue the practises daily during the follow-up period of30 monthsControl group: patients reported for check ups every 6 months.Co-intervention: No inhalers used. Continued with usual, self-regulated broncho-dilatorsand injections. The doctor decided if a change in the 'brand' of drug was required.Patients kept diaries recordingdrug usage, number and severity of attacks of airway obstruction.

Interventions

Pulmonary function: PEFNumber and severity of attacks.Drug treatment score.

Outcomes

Written to author for clarification.Notes


Opat 2000Study

DESIGN: Randomised Controlled Clinical Trial of the Buteyko Breathing Technique(BBT) taught by video. Single-blind, placebo controlled. 108 subjects with asthma wererecruited through media advertisements.METHOD OF RANDOMISATION: random allocation of subjects to a control or treatmentgroup by a computer generated list.METHOD OF ALLOCATION CONCEALMENT: both group subjects received a videoand asthma diary.BLINDING: all subjects were told that they were taking part in a drug free asthmatherapy trial.OUTCOME ASSESSOR BLINDING: not mentioned.WITHDRAWALS/DROPOUTS: 4 subjects dropped out and 4 did not submit symptomdiaries for varying reasons.ADVERSE EVENTS: one control group subject had a severe asthma exacerbation 10days after commencement of the trial.

Methods

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Country: Australia.Setting: Organised by the Department of Epidemiology and Preventive Medicine,Melbourne.Provider: the intervention video and manual taught the BBT. The video distributed tothe control group was called 'Nature's Landscapes' and utilised images and soundsfrom nature with classical music.Subjects: 36 subjects satisfying the inclusion criteria were willing to participate in thestudy.n=36, 18 (50%) female.Age range: 18-50 yearsIntervention group age: mean 31.6 (sd.9.5), placebo group mean age: 32.7 (sd11.4)Asthma diagnosis: self-reported diagnosis of asthma by a medical practitionerInclusion criteria: adults aged between 18 and 50 years with mild to moderate asthmawilling to devote time twice a day to watching a videoExclusion criteria: previous BBT training. Taking oral steroids or more than 1600ug ofinhaled steroids per day. Less than 3 doses of inhaled bronchodilator medication perweek. Those who had experienced a severe asthma exacerbation in the previous 6weeks.

Participants

Active treatment: subjects given a manual and 67minute 'Buteyko Breathing Method'instruction video to practise twice a day for 4 weeks. No other intervention included.Control subjects were given a nature landscape video with no breathing instruction, aportion to be watched for 20minutes twice a day. No follow-up post trial reported.

Interventions

Compliance: maximum number of video viewings was 56. The intervention groupreported an average of 36.7 viewings and the control group 41.9. Q.O.L. Asthma Qualityof Life Questionnaire (Marks et al). Diaries kept by patients detailed medication intake:total inhaled bronchodilator (ug) use per day and inhaled steroid medication (ug) useper day. Also peak expiratory flow and asthma symptom list were recorded. Statisticallysignificant improvement in breathlessness and mood disturbance sub-scale groupsbetween the BBT and placebo group. Asthma diary filled in by all participants,recordingday & night time symptoms, medication intake and peak flow. Day and night symptomswere reduced in the BBT group but did not reach statistical significance. Regularpeakflow; statistically non-significant improvement between the BBT and control group.The mean difference in inhaled steroid intake between groups was a non-statisticallysignificant decrease of 84ug per day in the BBT group.

Outcomes

New inclusion for 2003 update.In response to our request further information has been provided by Professor Abramsonon behalf of Dr Opat.

Notes


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Thomas 2003Study

DESIGN: Randomised Controlled Clinical Trial. Subjects from a General Practice,whose medical notes indicated they had asthma, were invited to fill in the Nigmegenquestionnaire.METHOD OF RANDOMISATION: Those with a Nijmegen score above 23 wererandomised using the alphabet and random number tables.METHOD OF ALLOCATION CONCEALMENT: a statistician supervised the randomallocation.BLINDING: The assessor was blinded when marking the assessments. Patients couldnot be blinded to their treatment group as to whether they were attending for breathingtraining or asthma education.WITHDRAWALS/DROPOUTS:Intervention group - one had an exacerbation of a non-respiratory illness.Control group: one had already received a similar breathing training course. One diedfrom a myocardial infarct between the one and six month assessments. Two subjectsfailed to return the six month questionnaires.

Methods

Country: England, UKSetting: semi-rural General Practice.Subjects: n = 33 Age range:17-65 mean 48.8.7 (21%) male subjects.Breathing trial: n = 17Control group: n = 16Asthma diagnosis: searches were made of medical notes of patients with a diagnosisof asthma made by a General Practitioner and at least one prescription for an inhaledor oral bronchodilator or prophylactic anti asthma medication in the previous year.

Participants

Active treatment: breathing re-training with a Chartered Physiotherapist. Initial grouptreatment for 45 minutes followed by 2 individual training sessions lasting 15 minuteseach which were 1 and 2 weeks apart. Explanation and training in relaxed diaphragmaticbreathing given. Patients were assessed at 1 and 6 months post-intervention.Control group: 60 minute group session with asthma nurse teaching asthma education.Subjects invited to attend for further individual asthma review if they wished.

Interventions

Nijmegen Questionnaire (van Dixhoorn 1985) Asthma Quality of Life Questionnaire(AQLQ, Juniper 1992). Domains: symptoms, activities, emotions and environment.

Outcomes

New inclusion for 2003 update.The author has responded with further information regarding non-parametric data,method of randomisation etc.

Notes


Vedanthan 1998Study

DESIGN: Randomised Controlled TrialMETHOD OF RANDOMISATION: Numbers picked out of a hat.OUTCOME ASSESSOR BLINDING: records coded; investigating physicians unawareof active and control groups data.WITHDRAWAL/ DROPOUTS: none reported

Methods

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Country: Colorado,USA.Setting: University, Allergyand Asthma Clinic. Health Centre.Provider:Yoga teacher.Randomised subjects: 17 studentsAge range: 19-52, mean: 26.5.Yoga trial subjects: n = 9, 3 (33%) female. Mean age: 28.12Controls: n = 8, 6 (75%) female.Mean age: 25.11.Asthma diagnosis: based on guidelines established by the National Asthma EducationPanel.Recruitment: student volunteers from a university Asthma & Allergy clinicInclusion criteria: Mild to moderate asthma.Exclusion criteria:not statedNo smokers in either group.Baseline: Mean FEV1, FVC, PEFR given.Adverse effects: none reported.

Participants

Active treatment: training programme of yoga techniques including - various breathslowing exercises together with physical exercises, these were without breath holding:also physical postures, meditation, exercises and lectures on yoga philosophy.Subjects given audio cassettes and written information for home practise.Duration:45 minutes, 3 times a week for 16 weeks.Control group: no information given.Both groups were given peak flow meters to record daily am and pm readings.Subjects from both groups regularly attended the Health Center.

Interventions

Pulmonary function tests.Symptom questionnaire which included severity and frequency of attack scores.Medication use. No differences between groups in the use of theophylline preparations,inhaled steroids and antihistamines.3 patients in the control group reduced their use of adrenergic inhalers

Outcomes

The author has responded to our enquiries with further details.Notes


Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

Not a randomised controlled trial (RCT).Aleksandrov 1990

Investigation comparing the active group treated with hypnosis and the control group withbreathing plus relaxation training.

Anonymous 1968

Each treatment preceded by nebulized salbutamol. Multiple intervention treatments.Asher 1990

Not an RCT.Berlowitz 1995

Not an RCT.Bobokhodzhaev 1984

Mixed population of COPD and asthma in programme.Multiple interventions.

Cambach 1997

Not RCTCambach 1999

Journal letter only. Not RCT.Coll 1994

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Characteristics of excluded studies

Not RCT. Three studies included in dissertation. Physical training principal component in allstudies.

Emtner 1998

Not breathing training. Comparison of muscular relaxation with muscular and mental relaxationtraining in patients with asthma. No control group.

Erskine 1979

Not RCT. Patients acted as their own control in a before-after trial. A control group was notestablished because of the small numbers involved for satisfactory statistical analyses.

Falkenbach 1993

Breathing training not a major component of the physiotherapy intervention.Gallefoss 1999

Not an RCT.Gosselink 1993

Not an RCT.Holmes 1990

Not an RCT.Joseph 1999

Not an RCT.Khanam 1996

Not breathing training. Examining muscle tension relationships with bronchial airwaysresistance.

Kotses 1978

Not an RCT, no control group, COPD not asthma.Kurabayashi 1998

Not an RCT.Lacasse 1997

Not RCT. Comparison of the effect of treatment with terbutaline and relaxation. Breathingplus movement therapy in two groups of asthmatic patients.

Loew 1996

Breathing retraining not included as part of intervention.Manocha 2002

Device used for breathing trainingMass 1991

Not a study of breathing exercises. Study was set up to observe thermal effects on the airwaysin exercise-induced asthma.

McFadden 1986

Device used for reducing bronchospasmMussell 1986

Not an RCT.Paleev 1988

Thesis. Treatments randomised not subjects. Evaluation of postural drainage time forevacuation of secretions with and without the addition of forced expiratory technique (FET),in addition to other physiotherapeutic modalities.

Pryor 1979

Not RCT.Redchits 1986

Not RCT. Children.Schulze 2000

Excluded. A device was used for altering the breathing pattern. Description of device amendedin 2003 update in response to researcher's' comment that the device does not increasemuscle strength but imposes components of pranayamic breathing.

Singh 1987

Device used.Singh 1990

Not RCT. Relaxation training not breathing as principle component.Smyth 1999

Study involved patients with COPD, not asthma.Tandon 1978

Device used.Weiner 1992

Transcendental meditation not breathing training.Wilson 1975

Not breathing exercises. Study used propranolol to induce bronchoconstriction and thenreverse its effect using pursed lip breathing

van der Schans 1997

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CARÁTULA

Ejercicios respiratorios para el asmaTitulo

Holloway E, Ram FSFAutor(es)

EH y FR realizaron todo el trabajo necesario para esta revisión.Contribución de los autores

1998/4Número de protocolo publicadoinicialmente

2000/3Número de revisión publicadainicialmente

05 agosto 2002Fecha de la modificación másreciente"

16 setiembre 2003"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

La actualización de 2003 incorpora los datos de dos estudios nuevos (Opat2000 y Thomas y cols. 2001). Se ha reordenado la "Tabla decomparaciones" para reflejar la reconocida importancia que tiene la calidadde vida.En la sección de "Resultados": Dos estudios demostraronreducciones significativas en el uso de broncodilatadores de rescate.Tresestudios mostraron reducciones en las exacerbaciones agudas; medidasde diversas maneras y no definidas. Dos estudios individuales revelaronmejorías significativas en las medidas de resultado de la calidad de vida.Un estudio, Cooper y cols., está en espera de ser evaluado.Los beneficiosgenerales de los ejercicios respiratorios se encontraron aun en las medidasde resultado aisladas de los estudios individuales. La mayoría de losestudios fueron de tamaño pequeño y las conclusiones generales de larevisión no se modificaron con la inclusión de los ensayos nuevos. Esnecesario realizar nuevamente estudios adicionales más amplios conpoblaciones más grandes y medidas de resultado adicionales y descritasen forma completa.

Cambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

30 abril 2003Fecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Página 21



Mrs Elizabeth A HollowayResearch Physiotherapist71 London RoadKnebworthSG3 6HGHertfordshireUKTélefono: + 44 1438 235693E-mail: [email protected]; [email protected]: 01438 235693

Dirección de contacto

CD001277-ESNúmero de la Cochrane Library

Cochrane Airways GroupGrupo editorial

HM-AIRWAYSCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Reentrenamiento respiratorio versus control

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNo. departicipantes

Nro deestudios

Resultado

Subtotalesúnicamente

Diferencia de promediosponderados (Fija) IC del95%

01 Puntuaciones de síntomas deasma (semanal, puntuación mayormejor)

-0.19 [-0.70, 0.31]Diferencia de promediosponderados (Fija) IC del95%

38202 VEF1 (L)

0.16 [-0.41, 0.73]Diferencia de promediosponderados (Fija) IC del95%

38203 CVF (L)



04 TFEM (L/min)



05 Uso de broncodilatadores derescate (veces por semana)



06 Uso de broncodilatadores derescate (ug por día)

Totales noseleccionados


07 Uso de corticosteroidesinhalados (% de reducción con eluso diario)



08 Uso de corticosteroidesinhalados (ug por día)

Página 22



01 Reentrenamiento respiratorio versus control



09 Uso de esteroides inhalados(número de inhalaciones por día)



10 Exacerbaciones (promedio deepisodios por semana)

0.21 [0.03, 1.66]Riesgo relativo (Fijo) IC del95%

52211 Exacerbaciones (eventostotales por grupo)

02 Reentrenamiento respiratorio versus educación sobre asma

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNo. departicipantes

Nro deestudios

Resultado


Riesgo relativo (Fijo) IC del95%

01 Número de pacientes conmejoría clínicamente significativade la calidad de vida



02 Calidad de vida con asma(CCVA general, puntuación mayordenota mejor salud, inferior peor)



03 Calidad de vida (escala de diezpuntos, mayor mejor)



04 TFEM (L/min)



05 VM (L/min)



06 Uso de broncodilatadores derescate (frascos por seis meses)



07 Uso de corticosteroidesinhalados (% de reducción en eluso diario)



08 Uso de corticosteroidesinhalados (frascos por seismeses)



09 Puntuación de Nijmegen(escala de 64 puntos, inferiormejor)

Página 23



GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Reentrenamiento respiratorio versus control

01.01 Puntuaciones de síntomas de asma (semanal, puntuación mayor mejor)

01.02 VEF1 (L)

01.03 CVF (L)

Página 24



01.04 TFEM (L/min)

01.05 Uso de broncodilatadores de rescate (veces por semana)

01.06 Uso de broncodilatadores de rescate (ug por día)

Página 25



01.07 Uso de corticosteroides inhalados (% de reducción con el uso diario)

01.08 Uso de corticosteroides inhalados (ug por día)

01.09 Uso de esteroides inhalados (número de inhalaciones por día)

01.10 Exacerbaciones (promedio de episodios por semana)

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01.11 Exacerbaciones (eventos totales por grupo)

Fig. 02 Reentrenamiento respiratorio versus educación sobre asma

02.01 Número de pacientes con mejoría clínicamente significativa de la calidad de vida

02.02 Calidad de vida con asma (CCVA general, puntuación mayor denota mejor salud, inferior peor)

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02.03 Calidad de vida (escala de diez puntos, mayor mejor)

02.04 TFEM (L/min)

02.05 VM (L/min)

02.06 Uso de broncodilatadores de rescate (frascos por seis meses)

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02.07 Uso de corticosteroides inhalados (% de reducción en el uso diario)

02.08 Uso de corticosteroides inhalados (frascos por seis meses)

02.09 Puntuación de Nijmegen (escala de 64 puntos, inferior mejor)

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Documents

Holloway E, Ram FSF...Índice de materias resumen.....1