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©GRM Colombia
Módulo NefrologíaJohn Fernando Bedoya Ospina.
Contacto [email protected]
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CURSO DE PREPARACIÓN PARA EXAMENES DE POSTGRADO
FisiologíaPuntos clave
AnatomíaEnfoque práctico de cara al exámen
GlomerulopatíasActualización Clínica
OBJETIVOS A DISCUTIRMetodología
• Revisar la anatomía renal estableciendo puntos críticos con aplicación clínica.• Comprender los puntos claves de la fisiología
renal que permitan comprender la patología nefrológica
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
1
EMBRIOLOGÍA RENALConcepto Clave
• Se origina del Mesodermo Intermedio.• Cresta urogenital
• 3 tipos de riñones: • Pronefros (4a Semana)• Mesonefros• Metanefros (5a semana)
• Dan origen a riñones permanntes
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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EMBRIOLOGÍA RENALConcepto Clave
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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EMBRIOLOGÍA RENAL
• Divertículo Metanéfrico origina:• Ureter• Pelvis Renal• Cálices• Túbulos colectores
• Masa metanéfrica de mesodermo intermedio origina: • Corteza renal• Glomérulos
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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Divertículo metanéfrico y Masa metanéfrica de mesodermo intermedio
EMBRIOLOGÍA RENAL
• Divertículo Metanéfrico origina:• Ureter• Pelvis Renal• Cálices• Túbulos colectores
• Masa metanéfrica de mesodermo intermedio origina: • Corteza renal• Glomérulos
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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Divertículo metanéfrico y Masa metanéfrica de mesodermo intermedio
EMBRIOLOGÍA RENAL
• Divertículo Metanéfrico origina:• Ureter• Pelvis Renal• Cálices• Túbulos colectores
• Masa metanéfrica de mesodermo intermedio origina: • Corteza renal• Glomérulos
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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Divertículo metanéfrico y Masa metanéfrica de mesodermo intermedio
EMBRIOLOGÍA RENAL
• Divertículo Metanéfrico origina:• Ureter• Pelvis Renal• Cálices• Túbulos colectores
• Masa metanéfrica de mesodermo intermedio origina: • Corteza renal• Glomérulos
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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Divertículo metanéfrico y Masa metanéfrica de mesodermo intermedio
ANOMALÍA RENALES CONGÉNITASAgenesia Renal
• No desarrollo del conducto metanéfrico.
• 1 de cada 500-1000 nacidos vivos
• Mayor en hombres• Mayor al lado izquierdo• Sospechar una agenesia renal en
un lactante con ARTERIA RENAL ÚNICA
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Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
ANOMALÍA RENALES CONGÉNITASAgenesia Renal
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Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
• No desarrollo del conducto metanéfrico.
• 1 de cada 500-1000 nacidos vivos
• Mayor en hombres• Mayor al lado izquierdo• Sospechar una agenesia renal en
un lactante con ARTERIA RENAL ÚNICA
ANOMALÍA RENALES CONGÉNITASRiñón Ectópico
• Generalmente se ubican debajo de lo normal y sin girar.
• Mayoría son pélvicos• Se pueden fusionar = Riñón en
herradura.• Irrigación por arterias cercanas
(Arteria iliaca interna o externa)
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Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
ANOMALÍA RENALES CONGÉNITASRiñón Ectópico
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Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
• Generalmente se ubican debajo de lo normal y sin girar.
• Mayoría son pélvicos• Se pueden fusionar = Riñón en
herradura.• Irrigación por arterias cercanas
(Arteria iliaca interna o externa)
ANOMALÍA RENALES CONGÉNITASRiñón Ectópico
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Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
• Generalmente se ubican debajo de lo normal y sin girar.
• Mayoría son pélvicos• Se pueden fusionar = Riñón en
herradura.• Irrigación por arterias cercanas
(Arteria iliaca interna o externa)
ANOMALÍA RENALES CONGÉNITASRiñón Ectópico
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Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
• Generalmente se ubican debajo de lo normal y sin girar.
• Mayoría son pélvicos• Se pueden fusionar = Riñón en
herradura.• Irrigación por arterias cercanas
(Arteria iliaca interna o externa)
ANOMALÍA RENALES CONGÉNITASRiñón Ectópico
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Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
• Generalmente se ubican debajo de lo normal y sin girar.
• Mayoría son pélvicos• Se pueden fusionar = Riñón en
herradura.• Irrigación por arterias cercanas
(Arteria iliaca interna o externa)
ANATOMÍA RENALPuntos Clave
• Estan ubicados en el retroperitoneo• Entre T12 y L3 (acostado) y L1 a L4 de pie.• Polo renal superior está en íntimo contacto con la pleura • Riñon derecho es aproximadamente 2 cms más inferior que el izquierdo.• Vena gonadal izquierda drena a la vena renal izquierda (Mayor incidencia de
varicocele al lado izquierdo)• Espacio entre el riñon derecho y el hígado = Espacio de Morrison
• Sitio de acumulación del líquido libre (Puede indicar trauma visceral)
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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ANATOMÍA RENAL
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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Relación renal con la Pleura
ANATOMÍA RENAL
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Posición renal (Vista Posterior)
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ANATOMÍA RENALVenas Gonadales
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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ANATOMÍA RENALEspacio Hepatorrenal de Morrison
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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ANATOMÍA RENALEspacio Hepatorrenal de Morrison
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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ANATOMÍA RENALAnatomía Parenquimatosa
• Corteza (Glomérulos)• Pirámides Renales (Sistema colector)• Papilas Renales
• Necrosis Tubular Aguda• Nefrocalcinosis
• Calices Menores• Calices Mayores• Pelvis Renal• Ureter
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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ANATOMÍA RENALAnatomía Parenquimatosa
• Corteza (Glomérulos)• Pirámides Renales (Sistema colector)• Papilas Renales
• Necrosis Tubular Aguda• Nefrocalcinosis
• Calices Menores• Calices Mayores• Pelvis Renal• Ureter
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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ANATOMÍA RENALAnatomía Vascular Renal
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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ANATOMÍA RENAL
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Anatomía Vascular Renal
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ANATOMÍA RENAL
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Anatomía Vascular Renal
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ANATOMÍA APLICADADisplasia Fibromuscular
• Engrosamiento fibroso de la media de la pared arterial
• Mayor en mujeres 3:1• Dx típico entre 30 y 50 años• Causa “curable” de hipertensión• Sitios afectados en orden de frecuencia:
• Arterias renales• Carótidas extracraneales• Arterias vertebrales• Arterias iliacas• Arteria mesentérica
• Arteria arrosariada
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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ANATOMÍA APLICADADisplasia Fibromuscular
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
• Engrosamiento fibroso de la media de la pared arterial
• Mayor en mujeres 3:1• Dx típico entre 30 y 50 años• Causa “curable” de hipertensión• Sitios afectados en orden de frecuencia:
• Arterias renales• Carótidas extracraneales• Arterias vertebrales• Arterias iliacas• Arteria mesentérica
• Arteria arrosariada
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ANATOMÍA APLICADAPunto Clave: Causas de estenosis de arteria renal
• Ateroesclerosis: 75%• Displasia Fibromuscular: 20%• Vasculitis• Neurofibromatosis tipo I• Disección aórtica• Diagnóstico:
• Ecografía Doppler de Arterias Renales
• Angiotomografía o Angioresonancia
• Arteriografía
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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ANATOMÍA APLICADAPunto Clave: Causas de estenosis de arteria renal
• Ateroesclerosis: 75%• Displasia Fibromuscular: 20%• Vasculitis• Neurofibromatosis tipo I• Disección aórtica• Diagnóstico:
• Ecografía Doppler de Arterias Renales
• Angiotomografía o Angioresonancia
• Arteriografía
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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ANATOMÍA APLICADAPunto Clave: Causas de estenosis de arteria renal
• Ateroesclerosis: 75%• Displasia Fibromuscular: 20%• Vasculitis• Neurofibromatosis tipo I• Disección aórtica• Diagnóstico:
• Ecografía Doppler de Arterias Renales
• Angiotomografía o Angioresonancia
• Arteriografía
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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ANATOMÍA APLICADAPunto Clave: Causas de estenosis de arteria renal
• Ateroesclerosis: 75%• Displasia Fibromuscular: 20%• Vasculitis• Neurofibromatosis tipo I• Disección aórtica• Diagnóstico:
• Ecografía Doppler de Arterias Renales
• Angiotomografía o Angioresonancia
• Arteriografía
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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ANATOMÍA APLICADAPunto Clave: Causas de estenosis de arteria renal
• Ateroesclerosis: 75%• Displasia Fibromuscular: 20%• Vasculitis• Neurofibromatosis tipo I• Disección aórtica• Diagnóstico:
• Ecografía Doppler de Arterias Renales
• Angiotomografía o Angioresonancia
• Arteriografía
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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ANATOMÍA APLICADAPunto Clave: Causas de estenosis de arteria renal
• Ateroesclerosis: 75%• Displasia Fibromuscular: 20%• Vasculitis• Neurofibromatosis tipo I• Disección aórtica• Diagnóstico:
• Ecografía Doppler de Arterias Renales
• Angiotomografía o Angioresonancia
• Arteriografía
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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ANATOMÍA RENAL
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Resumen de la Anatomía Vascular Renal
Arteria Renal
Arteria Segmentaria
Arteria Interlobar
Arteria Arcuata
Corona Radiada
Arteriola Aferente
Arteriola Eferente
Arteria Recta
Plexo Peritubular
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ANATOMÍA MICROSCÓPICAHistología Renal con Enfoque Fisiológico
Nomenclatura:• Nefrona:
• Unidad Funcional del Riñón• Cerca de 1’000,000 en cada riñón.• Compuesta por 5 partes:
• Glomérulo• Túbulo proximal• Mácula densa• Tubulo contorneado distal• Túbulo Colector
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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ANATOMÍA MICROSCÓPICAGlomérulo
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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ANATOMÍA MICROSCÓPICAGlomérulo
Superespecialización del endotelioCompuesto por:• Arteriola Aferente – Eferente• Está dentro de la Cápsula de Bowman.
Tiene 2 capas de epitelio:• Visceral = Podocitos• Parietal
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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ANATOMÍA MICROSCÓPICAGlomérulo
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
• En condiciones normales ambas capas de la cápsula de Bowman estan separadas• Pueden fusionarse = Esclerosis
• Focal vs Difusa• Si compromete uno o varios
glomérulos (<80%)• Segmentaria:
• Si compromete parte del glomérulo
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ANATOMÍA MICROSCÓPICAGlomérulo
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
• En condiciones normales ambas capas de la cápsula de Bowman estan separadas• Pueden fusionarse = Esclerosis
• Focal vs Difusa• Si compromete uno o varios
glomérulos (<80%)• Segmentaria:
• Si compromete parte del glomérulo
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ANATOMÍA MICROSCÓPICAGlomérulo
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
• En condiciones normales ambas capas de la cápsula de Bowman estan separadas• Pueden fusionarse = Esclerosis
• Focal vs Difusa• Si compromete uno o varios
glomérulos (<80%)• Segmentaria:
• Si compromete parte del glomérulo
• Celulas de la capsula de Bowman pueden Proliferar = Semilunas
ANATOMÍA MICROSCÓPICADato clave que puede causar confusión
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
• La esclereosis focal y segmentaria es un lesión frecuente producida por múltiples causas.
• Solo cuando hay hallazgos clínicos de glomerulopatía y se descartan otros patrones de lesión puede llamarse:• GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA
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ANATOMÍA MICROSCÓPICABarrera de Filtración Glomerular. Concepto Clave
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
El filtrado glomerular debe pasar por 3 capas:• Endotelio Fenestrado• Membrana Basal Glomerular• Capa de podocitos
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ANATOMÍA MICROSCÓPICABarrera de Filtración Glomerular. Concepto Clave
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
La membrana basal separa 2 espacios virtuales en glomérulo:
• Espacio Endocapilar• Contiene el Espacio Mesangial• Celulas mesangiales = Macrófagos.
• Espacio Subepitelial.
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ANATOMÍA MICROSCÓPICABarrera de Filtración Glomerular. Concepto Clave
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Espacio Endocapilar:• Entre el endotelio y la membrana basal
• Glomerulonefritis endocapilares producen inflamación glomerular franca dada su cercanía con los mediadores de la sangre
• Cursan con Nefritis Grave (Microhematuria)
Espacio Extracapilar o Subendotelial:• Entre la membrana basal y el podocito
(epitelio visceral de la cápsula de Bowman)• No interactuan tanto con los mediadores
inflamatorios de la sangre• Predomina el sindrome nefrótico
Espa
cio
Endo
capi
lar
Espa
cio
Sube
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elia
l
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ANATOMÍA MICROSCÓPICABarrera de Filtración Glomerular. Concepto Clave
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Espacio Endocapilar:• Entre el endotelio y la membrana basal
• Glomerulonefritis endocapilares producen inflamación glomerular franca dada su cercanía con los mediadores de la sangre
• Cursan con Nefritis Grave (Microhematuria)
Espacio Extracapilar o Subendotelial:• Entre la membrana basal y el podocito
(epitelio visceral de la cápsula de Bowman)• No interactuan tanto con los mediadores
inflamatorios de la sangre• Predomina el sindrome nefrótico
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ANATOMÍA MICROSCÓPICACélulas Mesangiales: 3er Espacio
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Espacio Mesangial:• Hace parte del espacio endocapilar• Las glomerulopatías que solo
comprometen el mesangio suelen producir nefritis leve o hematuria o proteinuria asintomática.
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ANATOMÍA MICROSCÓPICAMembrana Basal Glomerular
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
• Compuesta por:• Proteoglicanos tipo Heparán Sulfato
(Da la carga negativa)• Colágeno tipo IV
• Implicaciones clínicas:• Enfermedad de Goodpasture:
• Anticuerpos anti-MBG• Compromiso Renal y Pulmonar
• Enfermedad de Alport:• Alteración estructural del
colágeno tipo IV de la MBG• Nefropatía familiar + Sordera
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ANATOMÍA MICROSCÓPICAAparato Yuxtaglomerular
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
• Especialización de la Arteriola Aferente y el túbulo contorneado distal
• Implicada en la regulación de la presión sanguínea vía sistema Renina-AT-Aldosterona.
• Compuesto por:• Mácula Densa (Túbulo contorneado distal)
• Censan concentración de Na+• Celulas Yuxtaglomerulares (Arteriola
Aferente)• Células muscluares lisas modificadas• Contienen RENINA
• Celulas mesangiales extraglomerulares, lacis o de Goormaghtigh
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ANATOMÍA MICROSCÓPICAAparato Yuxtaglomerular
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
• Especialización de la Arteriola Aferente y el túbulo contorneado distal
• Implicada en la regulación de la presión sanguínea vía sistema Renina-AT-Aldosterona.
• Compuesto por:• Mácula Densa (Túbulo contorneado distal)
• Censan concentración de Na+• Celulas Yuxtaglomerulares (Arteriola
Aferente)• Células muscluares lisas modificadas• Contienen RENINA
• Celulas mesangiales extraglomerulares, lacis o de Goormaghtigh
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ANATOMÍA MICROSCÓPICASistema Renina Angiotensina Aldosterona
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Renina
Angiotensinógeno
Angiotensina
ECA
Angiotensina II
AldosteronaReabsorción
de Sodio
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ANATOMÍA MICROSCÓPICATúbulo Contorneado Proximal
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
• Zona donde se reabsorben la mayor parte de los solutos• 60% del Sodio, Cloro, Potasio,
Calcio y Agua• 90% del bicarbonato• 100% Glucosa y AA
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ANATOMÍA MICROSCÓPICATúbulo Contorneado Distal
1
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
• Trasportador Na-Cl-Ca• A este nivel actúan los diuréticos
Tiazídicos (HCT)• Inhiben reabsorción de sodio y cloro• Alcalosis Metabólica Hipokalémica• Disminuyen las pérdidas renales de
calcio• Útiles en HTA asociada a
osteoporosis y ciertas litiasis• Los que mas hiponatremia
inducen
• Sindrome de Gittelman• Disfunción del trasportador Na-Cl-Ca.• Similar a un tratamiento crónico con
HCT
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ANATOMÍA MICROSCÓPICATúbulo Colector
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
• A este nivel actúan la aldosterona• Estimula la reabsorción de sodio (y
agua)• Intercambia por K e Hidrogeniones• Dieta sin sodio favorece la
Hiperkalemia (No se intercambia)
• Tambien actúan los diuréticos ahorradores de Potasio• Espironolactona: Bloquea los
receptores de Aldosterona.• Amiloride y Triamterene: Inhiben
directamente la reabsorción de sodio y la excrecion de K e H+.
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ANATOMÍA MICROSCÓPICATúbulo Colector
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
• Hormona Antidurética (ADH)• En ausencia de ADH el tubo colector es
impermeable al agua y se excreta toda• Actúa induciendo actividad y aumento
del número de las Acuaporinas• Nuevos diuréticos (Acuaréticos)
• Antagonistas de la ADH• Útil en manejo de
• Hiponatremia por Sind. Secreción Inadecuada de ADH
• Cirrosis• Insuficiencia Cardiaca
• Tolvaptan (Oral) y Conivaptan (IV)
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FUNCIONES HORMONALES DEL RIÑÓNActivación de la Vitamina D
• Vitamina D requiere 2 hidroxilaciones:• Hígado: 25-OH-Vit D3• Riñón: 1,25-OH-Vit D3
• Hormona Activa
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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FUNCIONES HORMONALES DEL RIÑÓNProducción de Eritropoyetina
• Se produce en el médula renal• Anemia por insuficiencia renal:
• Normocítica Normocrómica
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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FUNCIONES HORMONALES DEL RIÑÓNSíntesis de Prostaglandinas
• También producidas en el médula renal• Efecto vasodilatador renal• Los AINEs disminuyen la perfusión renal y pueden llevar a IRA.
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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FUNCIONES HORMONALES DEL RIÑÓNCatabolismo de la Insulina
• Por esto pacientes con diabetes e Insuficiencia Renal disminuyen las necesidades de insulina
• Los no diabéticos con IR pueden presentar hiperinsulinemia
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVESDepuración de una Sustancia
• Volumen de plasma por unidad de tiempo que se limpia completamente de una sustancia al ser filtrada por los riñones.
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Volumen de plasma depurado
Sustancia excretada
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3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVESDepuración de una Sustancia
• Inulina: Indicador muy preciso de filtración glomerular porque:• Se filtra toda• No se secreta ni se
reabsorbe
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Cantidad filtrada:
Cantidadexcretada
Cantidad filtrada = cantidad excretada
40
3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVESCreatinina Plasmática y Depuración de Creatinina
La Creatinina Plasmática es un mal marcador de deterioro inicial
de la función renal
Creatinina solo aumenta cuando la Depuración de Cr < 60 mL/Min
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Masa total excretada = Masa
filtrada + Masa secretada
Masa filtrada( 90 %)
MasaSecretada
( 10 %)
.
41
3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVESÁcido Paraaminohipúrico
PAH es un excelente marcador de FLUJO PLASMÁTICO RENAL
• Todo se filtra• Todo se secreta
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
FILTRACIÓN
SECRECIÓN
EXCRECIÓN
PROCESAMIENTO DEL PAH
.
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3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVESDepuración de Creatinina
• Depuración normal de Creatinina: 120 mL/min• Cuando aparece hiperfostemia e hiperkalemia indica que el filtrado
glomerular ha disminuido al 25%• Cuando hay sindrome urémico = Filtración glomerular entre 25-35%• Hiponatremia = Filtración glomerular < 10%
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
ClCr (mL/ min) = Concentración Urinaria de Cr x Cantidad de Orina (mL/min)
Concentración Plasmática de Cr
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3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVESFracción Excretada de Sodio (FENa)
• Porcentaje del total de sodio filtrado que finalmente es eliminado en la orina.
• Falla Renal Aguda Prerrenal: FENa < 1%• Falla Renal Aguda Renal o Parenquimatosa = FENa > 1%
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVESProteinuria
• Proteinuria Fisiológica:• 150 mg/dL• Casi toda es compuesta por Proteína de Tamm-Horsfall (Proteína
Tubular) y una pequeña cantidad de Albúmina.• Proteinuria Patológica (2 tipos):
• Glomerular: • Proteinas de alto peso molecular (> 40,000 daltons)• Predomina la albúmina (Ej: Glomerulopatías)
• Tubular:• Predominan proteínas de bajo peso molecular• β-2 microglobulina, lisozima y cadenas ligeras de inmunoglobulinas
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVESProteinuria
• Proteinuria de acuerdo a la cantidad:• Rango nefrótico: > 3g / 24 h
• Generalmente indica patología glomerular• Rango nefrítico: < 2g / 24h
• Generalmente indica patología tubular• Excepción:
• Mieloma múltiple• Proteinurias > 10 g / 24 h pero sin albuminuria.• No produce edema ni otros rasgos propios del sindrome nefrótico
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
46
3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVESHematuria
• Presencia de eritrocitos en el sedimento urinario• La causa más frecuente es la Litiasis• Puede ser:
• Macroscópica: visible a simple vista• Microscópica: Presencia de ≥4 eritrocitos x campo de muestra del
sedimento• En niños debe objetivarse en 2 muestras distintas (> prevalencia de
microhematuria sin significado patológico (4%)• Hematuria con eritrocitos dismórficos o cilindros hemáticos indican
patología tubular o glomerular.
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVESHematuria: Cilindros hemáticos = Daño tubular o glomerular
Módulo NefrologíaANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
48
3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVESSedimento Urinario: Puntos clave
• Falla renal aguda prerrenal• Los cilindros hialinos son fisiológicosSedimento limpio. Cilindros hialinos
• Necrosis tubular aguda• Pueden aparecer en las GMN
Cilindros granulosos con celulas epiteliales por descamación tubular
• GMN y Vasculitis• Son patognomónicos de hematuria de causa glomerularCilindros hemáticos
• Nefropatía Tubulo-Intersticial• Pielonefritis (No se presentan en ITU baja)Cilindros Leucocitarios con Piuria
• Nefritis tubulo intersticial aguda por hipersensibilidad• Ateroembolia por colesterolCilindros Eosinofílicos
• Insuficiencia Renal AgudaCilindros Céreos
• Sindrome NefróticoCilindros Grasos
49
1
INTRODUCCIÓN
• Las gomerulopatías son la enfermedades que afectan fundalmentalmente el glomérulo y posteriormente el resto de la nefrona.
• Puede ser por causas:• Metabólicas: Diabetes
• Genéticas: Sind. Alport
• Inmunlógico (el mas frecuente):• Glomerulonefritis
GLOMERULOPATÍAS
2
GLOMERULOPATÍAS PRIMARIASGlomerulonefritis
Glomerulonefritis rápidamente progresivaRuptura de la Membrana Basal. Semilunas. Estadio final
GMN Aguda PostinfecciosaPeriodo de latencia largo entre infección y GMN
Enfermedad de cambios mínimosCausa mas frecuente de sindrome nefrótico en niños
Glomerulonefritis MembranosaCausa más frecuente de sindrome nefrótico en adultos. Malignidad
Glomerulonefritis Segmentaria y FocalGMN que con más frecuencia aparece en riñón trasplantado
Glomerulonefritis Mesangial IgA (Enf Berger)Hematuria asintomática a repetición que aparece con esfuerzo
GLOMERULOPATÍAS
3
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS• Las gomerulonefritis son más frecuentes en los hombres
• Excepto GMN membranoproliferativa que no tiene predilección por sexo
• GMN más frecuentes en la infancia:• Cambios mínimos• Postinfecciosa
• Causa más frecuente de síndrome nefrótico en los adultos:• GMN Membranosa
GLOMERULOPATÍAS
4PUNTOS CLAVE ANTES DE EMPEZAR
GLOMERULOPATÍAS
Clasificación de la GMN según el mecanismo patogénico
GMN sin depósitos inmunes GMN con Depósitos de complejos formados en el
glomérulo
GMN con depósitos de complejos circulantes (más
frecuente)
1. Enf. de cambios mínimos
2. GMN rápidamente progresiva
3. GMN focal y segmentaria
1. Enfermedad de Goodpasture
2. GMN Membranosa
1. GMN rápidamente progresiva tipo II
2. GMN postinfecciosa
3. GMN membrano proliferativa
4. Nefropatía IgA
5
PUNTOS CLAVE ANTES DE EMPEZAR• La activación del complemento se produce en la mayoría de GMN
• Si la activación del complemento es por la vía clásica • Se disminuye C3 y C4
• Si la activación del complmento es por la vía alterna:• Se disminuye solo el C3
GLOMERULOPATÍAS
Activación del Complemento y ANCAS
6
PUNTOS CLAVE ANTES DE EMPEZAR• La activación de la coagulación interviene en la formación de fibrina
de las semilunas.• La presencia de autoanticuerpos anti-citoplasma del neutrófilo
(ANCA) es un marcador de actividad.
GLOMERULOPATÍAS
Activación del Complemento, la coagulación y ANCAS
Glomerulopatías que se asocian a ANCAs
C-ANCA (Citoplasmático Proteinasa-3)
P-ANCA (Perinuclear Mieloperoxidasa)
• Granulomatosis de Wegener (muy sensible y específica (90%)
• Sindrome de Churg-Strauss (Puede ser C-ANCA o P-ANCA)
• GMN rápidamente progresiva tipo III
• Poliangeitis Microscópica
• Sind. Churg-Strauss
• Vasculitis por fármacos.
7
GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA• No es una enfermedad específica
• Es una manifestación histológica de un daño glomerular severo.
• Se caracteriza por proliferación extracapilar extensa (semilunas)• Debe existir un compromiso ≥ 50% de los glomérulos.
GLOMERULOPATÍAS
Características
7
GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA• No es una enfermedad específica
• Es una manifestación histológica de un daño glomerular severo.
• Se caracteriza por proliferación extracapilar extensa (semilunas)• Debe existir un compromiso ≥ 50% de los glomérulos.
GLOMERULOPATÍAS
Características
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GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA• Tipo I: Anticuerpos Anti-MBG (20%)• Tipo II: Por complejos inmunes (40%)• Tipo III: Sin depósitos de inmunoglobulinas o complemento (Pauci-
inmune) (40%)• Asociada a ANCA:
• Granulomatosis de Wegener• Poliangeitis Microscópica• Sindrome de Churg-Strauss
• No asociada a ANCA (idiopática)
GLOMERULOPATÍAS
Clasificación según carcaterísticas inmunopatológicas
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GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA• Sindrome Pulmón-Riñón (Sindrome de Goodpasture):
• Hemoptisis• Alteraciones pulmonares severas• Glomerulonefritis rápidamente progresiva
• No todos los pacientes con anticuerpos Anti-MBG tienen compromiso pulmonar.
• Diferenciar Enfermedad de Sindrome de Goodpasture• Ejemplo: Causas de Sindrome de Goodpasture
• Wegener• Lupus• Pùrpura de Henoch-Schôlein• Infección por Legionella• TEP + Trombosis de la vena renal
• Más frecuente en hombres entre 20-40 años.
GLOMERULOPATÍAS
Enfermedad Anti-Membrana Basal Glomerular
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GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA• Sindrome nefrítico con falla renal aguda en días o semanas.• En la tipo I (Goodpasture) puede aparecer hemoptisis• Datos que indican mal pronóstico:
• Semilunas en alto porcentaje o asociadas a fibrosis• La tipo I (Goodpasture) es la de peor pronóstico.
• Datos que indican buen pronóstico:• Presencia de ANCA
• Dato sin valor pronóstico:• Anticuerpos Anti-MBG
GLOMERULOPATÍAS
Clínica y Pronóstico
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GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA• Corticoides + Ciclofosfamida• Tipo I (Goodpasture):
• Plasmaféresis en casos graves o cuando falla la inmunosupresión
• 50% de los pacientes serán sometidos a diálisis en 6 meses• Siempre que se sospeche esta entidad se deberá realizar
biopsia renal• Puede recidivar después del traspante
GLOMERULOPATÍAS
Tratamiento
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GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTINFECCIOSA• Otros nombres: Endocapilar difusa o proliferativa exudativa
• Imnunocomplejos desencadenados por una infección:• Generalmente por Streptococcus β-hemolítico
• Foco infeccioso más frecuente:• Faríngeo: con periodo de latencia de 6-14 días• Cutáneo: con periodo de latencia de 2-3 semanas• Desconocido: 10%• En segundas infecciones se puede acortar el periodo de latencia
a 3-6 días.
Punto clave para diferenciar con Nefropatía por IgA:• La hematuria nunca coincide con la infección
GLOMERULOPATÍAS
Características
12GLOMERULONEFRITIS AGUDA
POSTINFECCIOSA
GLOMERULOPATÍAS
Proliferacion celular con Polimorfo Nucleares (Tricrómico)
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GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTINFECCIOSA• Depósitos subepiteliales
GLOMERULOPATÍAS
Característica Histológica Representativa: Humps (Jorobas)
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GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTINFECCIOSA• Es más frecuente en la infancia y predomina en varones
• Pico de incidencia a los 7 años
• Causa un Sindrome Nefrítico aislado.
• Criterios diagnósticos (2 de 3):• Cultivo de Strepococcus β-hemolítico grupo A en exudado
faríngeo o piel• Respuesta inmune frente a las exoenzimas del streptococcus:
• Anticuerpos Anti-Estretolisina (ASLO)• Anti-DNAasa B• Anti-Hialuronidasa
• Hipocomplementemia C3 (vía alterna) transitoria • Que se normaliza en 8 semanas
GLOMERULOPATÍAS
Clínica
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GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTINFECCIOSA• Generalmente no se requiere biopsia.
• Pico de incidencia a los 7 años
• Debe realizarse biopsia si:• Hipocomplementemia que persista por más de 8 semanas• Oliguria por más de 3 semanas
• Oliguria: Disminución del gasto urinario• Lactantes: < 1 mL/kg/h• Niños mayores: < 0,5 mL/kg/h• Adultos: < 400 mL/d
• Microhematuria de más de 6 meses de duración
GLOMERULOPATÍAS
Criterios para realizar biopsia renal
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GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTINFECCIOSA• Generalmente buen pronóstico
• Mal pronóstico en adultos y los que cumplan criterios de biopsia.
• Tratamiento:• Solo aquel tratamiento que se instaure en las primeras 36 hrs
podrá prevenir la GMN• La mayoría de pacientes solo requerirán manejo sintomático:
• Diuréticos• Antihipertensivos
• Si fracasa el tratamiento = Diálisis
GLOMERULOPATÍAS
Pronóstico y Tratamiento
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ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS• Otros nombres: Nefrosis lipoide o Enfermedad de los Podocitos
• Fusión de los pedicelos de los podocitos.• Permite el paso de proteinas
• Causa más frecuente: idiopática !!!• Puede asociarse a Enfermedad de Hodgkin, atopia y tratamiento
con AINEs.
• La infección intercurrente con Sarampión puede curar la GMN de cambios mínimos.
GLOMERULOPATÍAS
Características
18
ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS
GLOMERULOPATÍAS
Diagnóstico: Nefrosis lipoide (Gotas lipìdicas en las células tubulares)
19ENFERMEDAD DE CAMBIOS
MÍNIMOS• Es la causa más frecuente de sindrome nefrótico en los niños
• Prevalencia máxima entre 6-8 años• Suele causar Sindrome Nefrótico Puro (sin hematuria, HTA ni Falla
Renal) con proteinuria selectiva:• Albuminuria exclusivamente• En adultos puede no ser tan selectiva.
• No suele requerirse biopsia excepto si:• Paciente corticorresistente (Asocia a esclerosis focal y
segmentaria)• Adulto, excepto si se piensa en otra causa del sindrome nefrótico
como Diabetes o IRC avanzada
• El diagnóstico por biopsia suele requerir confirmación con Microscopía electrónica:
• Medio de fijación para enviar la muestra: Glutaraldehido al 3%
GLOMERULOPATÍAS
Clínica
20ENFERMEDAD DE CAMBIOS
MÍNIMOS• Remisión espontánea en 30-40% de los niños
• Es rara la remisión en los adultos• Tratamiento:
• Corticoides orales:• Diarios por 4 semanas y luego días alternos por 4 semanas
mas.• Con esto se logra la remisión:
• 90% de los casos en niños• 50% de los casos en adultos
• La frecuencia de recidiva disminuye con la edad• 50% de los casos recidivan almenos una vez:
• Puede darse otro curso de corticoides similar al inicial o dar dosis bajas de sostenimiento por 3-6 meses.
• Si las recidivas son múltiples = Ciclofosfamida, Clorambucilo, Levamisol, Ciclosporina.
GLOMERULOPATÍAS
Pronóstico y Tratamiento
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GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA• Formación in situ de complejos inmunes en la porción subepitelial de la
membrana basal
• Causa más frecuente de Sindrome Nefrótico en los adultos
• Causas secundarias de GMN Membranosa:• Tumores: Melanoma, Pulmón, Colon.
• Ante una GMN membranosa en un adulto siempre se debe descartar malignidad.
• Infecciones crónicas: Hepatitis B y Malaria.• Enfermedades Autoinmunes: Artritis Reumatoides y LES• Fármacos: Captopril, Penicilamina.
GLOMERULOPATÍAS
Características
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GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA• Spikes: Depósitos subepiteliales en forma de proyecciones o puas.
GLOMERULOPATÍAS
Microscopía: Engrosamiento de la Membrana Basal y Spikes
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GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA• Spikes: Depósitos subepiteliales en forma de proyecciones o puas.
GLOMERULOPATÍAS
Microscopía: Engrosamiento de la Membrana Basal y Spikes
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GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA• Sindrome nefrótico• Es la GMN que con más frecuencia produce trombosis de la vena renal:
• Recordar causas de trombosis de la vena renal:• Niños: Deshidratación• Adultos:
• Sindrome nefrótico (Estado de hipercoagulabilidad por pérdida de Antitrombina 3)
• Carcinoma de celular renales• Diabetes• Trauma
GLOMERULOPATÍAS
Clínica
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GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
GLOMERULOPATÍAS
Trombosis de la vena renal
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GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
GLOMERULOPATÍAS
Trombosis de la vena renal
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GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
GLOMERULOPATÍAS
Trombosis de la vena renal
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GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA• Los corticoides en monoterapia no suelen ser
eficientes.• Asociación Corticoides + Ciclofosfamida o
Clorambucilo suele responder
• Manejo sintomático de la proteinuria:• IECA o ARA II
GLOMERULOPATÍAS
Tratamiento
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GLOMERULONEFRITIS FOCAL Y SEGMENTARIA• Es un estadío de lesión común entre varias patologías• Formas secundarias:
• Nefropatía por reflujo vesico-ureteral• Uropatía obstructiva (Cálculos)• Nefropatía por analgésicos• Trasplante renal:
• GMN que con más frecuencia aparece en riñón trasplantado• Riñón solitario (x hiperfiltración)(• Consumo de heroína• Infección por VIH (La que mas se asocia)• Lupus• Nefritis por radiación
GLOMERULOPATÍAS
Etiología
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GLOMERULONEFRITIS FOCAL Y SEGMENTARIA• Esclerosis = Cicatrización• Hialinosis = Depósito de material hialino.
GLOMERULOPATÍAS
Microscopía: Esclerosis y Hialinosis
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GLOMERULONEFRITIS FOCAL Y SEGMENTARIA• Esclerosis = Cicatrización• Hialinosis = Depósito de material hialino.
GLOMERULOPATÍAS
Microscopía: Esclerosis y Hialinosis
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GLOMERULONEFRITIS FOCAL Y SEGMENTARIA• Clínica:
• Sindrome nefrótico no puro (asociado a microhematuria, HTA e Insuficiencia Renal
• Pronóstico: las remisiones espontaneas son raras
• Tratamiento:• Corticoides no producen remisión pero si disminuyen la
proteinuria, lo cual produce un deteriorio renal más lento.• Puede combinarse con Inmunosupresores e IECAs
GLOMERULOPATÍAS
Clínica, Pronóstico y Tratamiento
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GLOMERULONEFRITIS MESANGIAL IgA (BERGER)• Glomerulonefritis primaria más frecuente en todo el mundo.• Principal causa de biopsia renal• Puede ser secundaria a:
• Enfermedades hepatobiliares (principalmente)
• 65% de los pacientes están en la 2-3ª década de la vida (Edad media: 28 años)
• Más común en hombres
GLOMERULOPATÍAS
Etiología
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GLOMERULONEFRITIS MESANGIAL IgA (BERGER)• Proliferación mesangial focal o difusa.• Depósitos de IgA en la inmunofluorescencia
GLOMERULOPATÍAS
Microscopía
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GLOMERULONEFRITIS MESANGIAL IgA (BERGER)• Proliferación mesangial focal o difusa.• Depósitos de IgA en la inmunofluorescencia
GLOMERULOPATÍAS
Microscopía
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GLOMERULONEFRITIS MESANGIAL IgA (BERGER)• Manifiesta por episodios repetidos de hematuria macroscópica.• Coincidente o a los 2-3 días de un episodio de infección de la vía aérea
superior o esfuerzo.• Entre los episodios suelen existir alteraciones asintomáticas del
sedimento:• Microhematuria y proteinuria no nefrótica• Puede haber HTA (Empeora el pronóstico)
• Solo 50% tiene IgA circulante.
GLOMERULOPATÍAS
Clínica
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GLOMERULONEFRITIS MESANGIAL IgA (BERGER)• Ningún tratamiento modifica la historia natural.• El tratamiento es sintomático:
• Control de HTA• Cico de corticoides:
• Disminuyen las recurrencias y la proteinuria• Manifiesta por episodios repetidos de hematuria
macroscópica.• 50% desarrollaran insuficiencia renal crónica.
GLOMERULOPATÍAS
Tratamiento
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SÍNTESIS DEL TEMA• Paciente con faringitis y el mismo día presenta hematuria
• GMN por IgA (Enfermedad de Berger).• Paciente con faringitis y 15 días despues con afectación renal:
• GMN postestreptocócica.• Paciente con Adulto con Sindrome Nefrótico sin comorbilidades:
• GMN Membranosa, descartar neoplasia y pensar que pueden hacer trombosis de la vena renal.
• Niño con sindrome nefrótico:• Enfermedad de cambios mínimos• No requiere biopsia, se da prueba terapéutica con esteriodes.• Sino responde biopsia renal y estudio con microscopia
electrónica.Varón adulto con hemoptisis y deterioro renal:
• GMN rápidamente progresiva tipo I (Goodpasture)• Pobre pronóstico
GLOMERULOPATÍAS
MUCHASGRACIAS
GLOMERULOPATÍAS