На правах рукописи

РИФ Ирина Евгеньевна

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГАЛИТОЗА,

АССОЦИИРОВАННОГО СЗОЬОБЛСТЕШиМ МООКЕ1

14.03.03 - патологическая физиология 14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург2018

2

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:Цыган Василий Николаевич - доктор медицинских наук профессор

Кравцов Вячеслав Юрьевич - доктор биологических наук профессор

Официальные оппоненты:Щетинин Евгений Вячеславович - доктор медицинских наук доцент,

заведующий кафедрой патологической физиологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Савичева Алевтина Михайловна - заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук профессор, заведующая лабораторией микробиологии Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»

Ведущее учреждение - Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт- Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «__» _______ 2018 г. в _____ часов назаседании диссертационного совета Д 215.002.03 при Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на официальном сайте Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Автореферат разослан «___» __________2018 г.

Ученый секретарь диссертационного советадоктор медицинских наук профессор

Дергунов Анатолий Владимирович

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время социализация человека играет огромную роль в его личностном развитии. В связи с этим особенности дыхания приобретают большое значение, а неприятный запах изо рта может послужить причиной ограниченного общения, приводя к обособленности (Леонтьев В.К., 2007; Цдиги С., 2011; М. Ршгупеп, 2012; Ошоге§1е О.Р., 2013).

Для определения «зловонного дыхания» применяется термин «Галитоз (ИаШо818, соматодисодия, озостомия, &{ог оп§, &{ог ех оге) - это устойчивый неприятный запаха воздуха, выдыхаемого человеком» (Попруженко Т.В., 2005; Хитров В.Ю., 2009; Кандрукевич О.В., 2012; Ре11ег Ь., 2005; Ьее 8.8., 2007).

Г алитоз изучается во всем мире на протяжении десятков лет: разработаны классификации галитоза, идентифицированы соединения, являющиеся основной причиной галитоза, установлена связь между степенью озостомии и показателями гигиены полости рта, кровоточивостью десен, а также наличием зубных протезов. Наиболее распространён сернистый галитоз. Неприятный запах изо рта объясняется распадом белков в результате гидролиза, а затем аминолиза до летучих соединений серы. Большинство исследователей подтверждают корреляцию неприятного запаха с концентрацией летучих сернистых соединений, производимых в полости рта при метаболизме бактерий, преимущественно заселяющих заднюю спинку языка, пародонтальные карманы, межзубные промежутки (Дойп М., 2006; НагазгШу V I., 2007; Ьее 8.8., 2007).

В последнее десятилетие особенно активно и успешно изучается бактериальная микрофлора языка у пациентов с галитозом (А г о ^ о ^ о М.О., 2004; Ара^М ои А .Б., 2013). К настоящему времени хорошо изучена метаболическая активность ротовой микрофлоры по ее кислото- и аммиак- продуцирующей способности (Митрофанов В.И., 2003).

Прогресс в понимании ведущей роли некультивируемых анаэробных патогенов ротовой полости при галитозе достигнут благодаря современным молекулярно-генетическим технологиям (полимеразной цепной реакцией и геночипрированием по 168 рибосомальной РНК). Стал очевидным принцип «есть микроб-генератор летучих сернистых соединений (ЛСС) - есть галитоз».

Грамположительный анаэроб 8о!оЪас{епыт тоогег в настоящее время рассматривается как главный генератор галитоза, образующий собственную биоплёнку на поверхности спинки задней трети языка. Остаётся добавить, что после того как в 2014 году были разработаны среды и условия для культивирования 8о!оЪас{епыт тоогег, выяснилось, что этотграмположительный анаэроб является своеобразным рекордсменом среди бактерий по активности выработки летучий сернистых соединений (НагазтШу V I., 2008).

В связи с вышесказанным, на наш взгляд, проблему интраорального галитоза при хроническом генерализованном пародонтите и хроническом тонзиллите следует сфокусировать на изучении в первую очередь 8о!оЪас{епыт

4

тоогег именно в задней трети языка и рассматривать эту галитозогенную область как общую стоматологическую и оториноларингологическую проблему.

Степень разработанности темы исследования. В нашей стране проводятся междисциплинарные исследования по изучению этиологии и рациональным методам лечения пациентов при галитозе (Цепов Л.М., 2010; Галонский В.Г., 2011; Иванова Е.Н., 2011; Бахмутов Д.Н., 2012; Лашков А.В., 2012; Тулупов Д.А., 2013; и др.). Несмотря на постоянно усовершенствующиеся подходы к диагностике и лечению пациентов с галитозом, существует ряд проблем. Не все методы оказываются эффективными на практике, особенно если галитоз протекает на фоне соматических заболеваний. В связи с этим все чаще проводятся междисциплинарные исследования по изучению этиологии и рациональным методам лечения галитоза при соматических заболеваниях. Однако до сих пор нет конкретных указаний по постановке диагноза и лечению различных по природе форм галитоза, несмотря на растущий интерес к данной проблематике (Соловьев А.А., 2007). В доступной литературе мало сведений о взаимосвязи галитоза с заболеваниями ЛОР-органов, при этом в большинстве случаев галитоз связывают с хроническим тонзиллитом (Тулупов Д. А., 2013; Кге§р1 У.Р., 2006; Т§ипе1§Ы М., 2006; Ба1 Шо А.С., 2008).

Цель исследования: патофизиологическое обоснование необходимости выявления 8о!оЪас{епыт тоогег при галитозе у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и хроническим тонзиллитом для оптимизации диагностики и контроля эффективности лечения интраорального галитоза.

Задачи исследования:1. Определить особенности проявления галитоза, обусловленного

8о!оЪас{епыт тоогег у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, сочетающимся с хроническим тонзиллитом.

2. Провести корреляционный анализ между степенью тяжести галитоза с одной стороны и обсеменённостью ротовой полости 8о!оЪас{епыт тоогег и грамотрицательными анаэробными пародонтопатогенами - с другой. Оценить вклад 8о!оЪас{епыт тоогег в генерирование галитоза.

3. Оценить эффективность эрадикации 8о!оЪас{епыт тоогег, основанную на патофизиологически обоснованной оксигенотерапии галитоза с высоким коэффициентом продуктивности.

4. Рассчитать специфичность и чувствительностьгенодиагностического теста на 8о!оЪас{епыт тоогег в диагностике интраоральных галитозов.

Научная новизна исследования. У больных с явлениями интраорального галитоза на фоне стоматологической и ЛОР-патологии впервые определены ниши обитания 8о!оЪас{епыт тоогег, где происходит образование основного пула летучих сернистых соединений; выявлены особенности микробиоценоза зубодесневых карманов и налета со спинки языка и показана его связь с интенсивностью галитоза при хроническом тонзиллите, а так же

5

разработан патогенетический алгоритм лечения галитоза у больных со стоматологической и оториноларингологической патологией.

Теоретическая и практическая значимость работы. Предложена схема комплексного лечения 8о!оЪас{епыт тоогег-ассоциированного галитоза при сочетанной стоматологической и ЛОР-патологии. Показано, что лечение пациентов с галитозом в соответствии с предложенной нами схемой, приводит к необратимому устранению (эрадикации) 8о!оЪас{епыт тоогег из биопленки спинки языка.

С целью повышения эффективности диагностики и лечения галитоза у больных с заболеваниями пародонта и ЛОР-патологией (хронические тонзиллит и синусит) предложено проведение комплексной оценки состояния полости рта и ЛОР-органов. В комплекс профилактических и лечебных мероприятий у таких больных рекомендовано включать динамическое определение 8о!оЪас{епыт тоогег и, в случае его обнаружения, проводить местную оксигенотерапию.

Методология и методы исследования. Для решения поставленных задач использовалась методология системного подхода:

- метод теоретического уровня исследования - анализ и обобщение литературно-документальных источников;

- методы эмпирического уровня - опрос и анкетирование, медико­биологические исследования, включающие стоматологическое обследование, специальное обследование выраженности галитоза, молекулярно-генетический метод (ПЦР);

- параметрические и непараметрические статистические методы.Основные положения, выносимые на защиту:1. Выявлены два типа микробиоценотических биоплёнок, являющихся

генераторами летучих сернистых соединений при хроническом генерализованном пародонтите и сочетающимся с ним хроническом тонзиллите. Основной вклад в тяжесть интраорального галитоза вносит биоплёнка со спинки задней трети языка, в микробиоте которой доминирует 8о!оЪас{епыт тоогег. В биопленке зубодесневых карманов микробиота представлена грамнегативными анаэробами-пародонтопатогенами(Рогркуготопш дгпдгуаИ^, ЕшоЪас{епыт пыЫеаШт, АсМпоЪасШш асИпотусе{етсотИат, Тгеропета ^епИсо!а, РгеуоШ1а МеттеЖа). 8о!оЪас{епыт тоогег в микробиоценозе зубодесневых карманов (ЗДК) не представлен и не вызывает кариес.

2. В отличие от анаэробных грамотрицательных пародонтопатогенов 8о!оЪас{епыт тоогег является основным генератором галитоза, как при хроническом генерализованном пародонтите, так и при сопутствующим с ним хроническом тозиллите.

3. При хроническом генерализованном пародонтите и хроническом тонзиллите эрадикация 8о!оЪас{епыт тооп, а не грамотрицательных анаэробных пародонтопатогенов, приводит к устранению галитоза.

6

Оксигенотерапия является патофизиологически обоснованным подходом эрадикации 8о!оЪас{епыт тоогег.

Степень достоверности исследований. Достоверность и обоснованность полученных результатов научной работы обеспечена методологией системного подхода, логически обоснованным и практически эффективным использованием медико-биологических и математико-статистических методов, адекватных предмету, цели и задачам исследования, корректностью математической обработки материала. Диссертация базируется на адекватной базе литературных источников, включающей научные труды, учебно­методические разработки, нормативные документы отечественных и зарубежных авторов. Исследование проведено на достаточном статистическом материале (115 пациентов со стоматологической патологией, в возрасте от 22 до 44 лет, из них 92 пациента обследованы в динамике на этапах лечения; контрольная группа включала 18 практически здоровых человека) - в общей сложности проведено 5459 человеко-исследований.

Апробация результатов работы. Полученные результаты доложены на Конференции врачей-стоматологов (Санкт-Петербург, 2010; 2011; 2015); на XII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (2007); на научно-практической Конференции «Пути совершенствования организации амбулаторно-поликлинической помощи» (СПб, 2009).

Внедрение результатов в практику. Полученные результаты применяются в учебном процессе на кафедрах патологической физиологии, биологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Публикации на тему исследования. По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, из них 2 в журналах из перечня ВАК ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.

Личный вклад соискателя. Личный вклад автора заключается в аргументации выбора темы исследования, определении цели и задач, подготовке дизайна исследования, непосредственном участии в планировании, формировании групп и проведении эксперимента. Диссертантом проанализировано 264 источника отечественной и зарубежной литературы, на основании которых составлен обзор литературы по теме исследования. Автором самостоятельно проводилось определение стоматологического статуса и уровня галитоза у пациентов, осуществлялось взятие материалов для микробиологических исследований. Диссертантом разработан алгоритм лечения пациентов с галитозом и осуществлено его применение на всех этапах исследования. Полученные результаты проанализированы, количественно оценены, систематизированы и статистически обработаны, сформулированы основные результаты и выводы. Итоги исследования опубликованы в научных журналах и материалах конференций.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, шести глав, заключения с обсуждением, выводов, практических рекомендаций и

7

списка литературы. Содержание тематического исследования отражено на 137 страницах. Диссертация сопровождается 28 таблицами и 31 рисунком. Библиографический перечень состоит из 264 работ, среди которых 193 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Общая характеристика обследованных пациентови принципы формирования групп.

Для решения поставленных задач обследовано 133 пациента. В исследование не включались:

- пациенты, подверженные токсическому воздействию;- пациенты с психическими и соматическими заболеваниями (желудочно­

кишечного тракта, дыхательной, эндокринной и выделительной систем);- пациенты, принимающие психотропные препараты;- пациенты с заболеваниями слизистой оболочки полости рта (СОР);- пациенты, пользующиеся съемными протезами.

Все пациенты были разделены на группы. Структура и принцип деления представлены на рисунке 1.

ОБСЛЕДОВАННЫЕ (п=133)

ЭКСПЕРЕМЕНТАЛЬНЯ ГРУППА I I КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

Пациенты со стоматологической патологией (п=115)

Практически здоровые без галитоза. без стоматологической и ЛОР

патологии (п=18)

ОСНОВНАЯ ГРУППА 1 1 , ГРУППА СРАВНЕНИЯ

Пациенты с галитозом (п=23)

ПОДГРУППА А* I

Пациенты без галитоза (п=23)

ПОДГРУППА Б

Без ЛОР-патологии (п=50) Без ЛОР-патологии (п=42)

Тонзиллит (и=29)

Синусит (п=13)

Рисунок 1 - Структура групп пациентов, участвовавших в исследовании

8

По возрасту различия в основной группе и группе сравнения статистической достоверности не имели (р> 0,05). Пациенты контрольной группы (практически здоровые) были более молодого возраста (р < 0,01). В основной группе было 62% женщин и 38% мужчин, в группе сравнения - 56,5% женщин и 43,5% мужчин, в контрольной группе - 66,7% женщин и 33,3% мужчин - различия между группами по полу статистической достоверности не имели (р > 0,05; х2 = 0,3; х2 = 0,1; х2 = 0,4).

Клинические методы исследования.У пациентов проводили клиническое обследование, включающее

подробный сбор анамнеза и анкетирование, стоматологическое обследование, специальное обследование выраженности галитоза.

Рентгенологические исследования.Для уточнения диагноза (дифференциальная диагностика гингивита от

пародонтита, определение типа и степени резорбции костной ткани, состояние межальвеолярных перегородок) применяли ортопантомографию. В исследовании использовали 81ЕМЕК8 ОгШорЬоз 3 Б едЫ Х-Кау.

Для проведения обследования пациентов с патологией ЛОР органов использовали компьютерный томограф РИ1ЫР8 Ме&са1 8у§1еш8 2009 г.в. (С1еуе1апё) т с 595 М т еп Кд С1еауе1апё 0444143 США.

Галиметрические исследования.Проводили с помощью галиметра «НаНте1:ег» (США), который

регистрирует летучие сернистые соединения (ЛСС). Показатели ЛСС измерялись в миллиардных долях (ррЪ). Для диагностики и контроля лечения галитоза мы принимали к рассмотрению стандартные уровни для здорового человека, которые находятся в диапазоне от 110 до 130 ррЪ.

Микробиологические исследования (молекулярно-генетический метод).В фокусе наших исследований был 8о!оЪас{епыт тоогег -

грамположительная анаэробная палочка, основной источник галитоза в полости рта. Наряду с ним методом ПЦР тестированы Рогркуготопт дгпдгуаИ^, ЕшоЪас{епыт пыЫеаШт, ЛсИпоЪааПш асИпотусе{етсотИат, Тгеропета ^епИсо!а, РгеуоШШ МеттеЖа.

Материалом для ПЦР-исследования являлось содержимое зубодесневых и пародонтальных карманов и налет со спинки языка. До взятия материала пациенты не применяли никаких лекарственных полосканий и не чистили зубы. Взятые пробы клинического материала транспортировались в диагностическую лабораторию в термосе со льдом. Размораживание пробирок не допускалось. При поступлении образцов в лабораторию их сразу помещали в морозильник (­20 °С) до момента экстракции ДНК.

Забор образцов поддесневого зубного налета: пробы брали с 6 клинически исследованных зубов (щечная и лингвальная/небная поверхности), при наличии зубодесневых карманов выбирали наиболее глубокие; от слюны

зубы изолировали хлопчатобумажными или ватными валиками; избыток слюны удаляли, промокнув стерильным ватным тампоном или марлевой салфеткой; стерильным стоматологическим пинцетом из блистера извлекали стерильный бумажный эндодонтический штифт (размер - медиум, стерильные блистеры); бумажный штифт помещали в мезиальную часть зубодесневой борозды каждого зуба на 10 сек; штифт помещали в стерильную заранее маркированную пробирку (микроцентрифужная пробирка 1,5 мл, содержащую 100 мкл 0,1 М раствора ЭДТА); все штифты помещали в одну пробирку. В процессе сбора материала пробирка с закрытой крышкой стояла в штативе. После сбора всех проб, пробирку плотно закрывали, и в полиэтиленовом пакете помещали в морозильную камеру бытового холодильника (необходимая температура - минус 15-20оС).

Забор соскоба со спинки языка проводили стерильным одноразовым зондом для забора биоматериала брали соскоб. Стерильным стоматологическим пинцетом из блистера извлекали стерильный бумажный эндодонтический штифт (размер - медиум, стерильные блистеры). Собранный налет с зонда наносили на стерильный бумажный эндодонтический штифт. Ш тифт помещали в стерильную заранее маркированную пробирку (микроцентрифужная пробирка 1,5 мл, содержащая 100 мкл 0,1 М раствора ЭДТА), заранее подготовленную выданную лабораторией, плотно закрывали и в полиэтиленовом пакете, немедленно помещали в морозильную камеру бытового холодильника (необходимая температура - минус 15-20ОС).

При выполнении исследования был использован метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). ДНК микроорганизмов (Ротркутотопаз дтдмаНз, РшоЪас{епыт пыЫеаШт, ЛсИпоЪасШш асИпотусе{етсотИат, Тгеропета ^епИсо!а, Ргеуо1е11а МегтеЖа) выявляли с помощью стандартного набора реагентов для определения пародонтогенной флоры «Дентоскрин» (НПФ «Литех», Россия). Для выявления ДНК 8о1оЬас{епит тоогег были использованы праймеры ЬР№57 (5-АОТТТОАТССТООСТСАО-3) и Ь Р Ш 0 5 (5 -СТТОТТАСОАСТТСАССС-3) (ОЛсо ВКЬ, КоскуШе, МО), которые легли в основу ПЦР смеси для амплификации из реагентов того же производителя. ПЦР наборы включали в себя реагенты для выделения ДНК методом хлороформно-фенольной экстракции, амплификации со специфическими праймерами и детекции ампликонов методом электрофореза в геле. Амплификацию и детекцию проводили на оборудовании компании Вю-Каё (США).

Гигиенические средства и методы лечения,использованные в исследовании.

Пациентам с галитозом были рекомендованы следующие гигиенические средства: набор для гигиены языка « 8 ^ е г саге» и зубная паста К.О.С.8. РКО «Кислородное отбеливание» (пероксид водорода не более 3%; при взаимодействии со слюной высвобождается активный кислород).

9

10

Структура и статистический анализ данных.Статистическая обработка материала выполнялась с использованием

стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (8Ш 181:1са &г ^ 1пёо 8̂ у.6.0). Критический уровень достоверности нулевойстатистической гипотезы (отсутствие значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Состояние гигиены языка у пациентов с патологией полости рта и ЛОР- органов.

Структура индекса ^Т С 1 в группах пациентов представлена на рисунке 2. У пациентов с галитозом на фоне стоматологической патологии определяли интенсивный языковый налет, соответствующий 8-12 баллам (70,0% случаев). У пациентов с галитозом на фоне стоматологической и оториноларингологической патологии интенсивный и умеренный языковый налет регистрировали в 40,5% и в 45,2% случаев, соответственно. При этом у пациентов группы сравнения (без галитоза) более, чем в половине случаев (56,5%) налет на языке практически отсутствовал или был слабо выражен (0-3 балла).

Основные результаты исследований

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ С

ГАЛИТОЗОМ (N=50)26%

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ С

ГАЛИТОЗОМ И ЛОР- ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (N=42)

4%

45,2%

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ БЕЗ ГАЛИТОЗА (N=23)

8,7%

34,8%1 8 - 12

баллов

■4 - 7 баллов

^ 0 - 356,5% баллов

Рисунок 2 - Характеристики распределения пациентов по языковомуналету (индекс ^ Т С !)

11

Анализ галиметрических показателей.Как следует из рисунка 3, у пациентов без ЛОР-патологии одинаково

часто (44% и 32%) отмечается сильный переносимый (4 балла) и очень сильный непереносимый (5 баллов) запах выдыхаемого воздуха, а у пациентов с ЛОР- патологией одинаково часто регистрируется умеренный (3 балла) и сильный (4 балла) запах - по 45% каждый.

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ С

ГАЛИТОЗОМ (N=50)

32%

** 3 балла 4 балла м 5 баллов

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ С

ГАЛИТОЗОМ И ЛОР- ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (N=42)

10%

Рисунок 3 - Характеристики распределения пациентов в подгруппах основной группы в соответствии с интенсивностью галитоза по

органолептической оценке

При аппаратной диагностике галитоза интенсивность запаха регистрируется в группе пациентов с галитозом при отсутствии ЛОР-патологии- 430,0 ± 13,9 а с ЛОР-патологией 260,0 ± 8,3 и 95,1 ± 3,4 ррЪ (р < 0,001). (рис. 4).

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯПАТОЛОГИЯ С

ГАЛИТОЗОМ (N=50)12%

Л V V | У

, ; • ! ЛЛЛ' ’А' У. *л.

.............

■ Л ' О л . Ощ г / ГЛУ*У <!■'»V Л!

88%

•ЛЛЛ*

11 более 300

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ С

ГАЛИТОЗОМ И ЛОР- ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (N=42)

73,8%

Рисунок 4 - Характеристики распределения пациентов в подгруппах основной группы и группе сравнения в соответствии с данными галиметрии

12

Результаты изучения микрофлоры пародонтальных карманов и налета со спинки задней трети языка и зубодесневых карманов.

В таблице 1 отображены сравнительные характеристики выявленных микробов на спинке языка у больных с галитозом на фоне стоматологической патологии, хронического тонзиллита, синуситов и в группе сравнения.

Таблица 1 - Видовой состав пародонтопатогенов (метод ПЦР) на спинкеязыка у пациентов с галитозом и в группе сравнения

М икроорга­низм ы

Группы пациентов Р 1-2

(1)

Р 1-3

(1)

Р2-3

(1)1. Галитоз+ Сп п =50

2.Галитоз+Сп +тонзиллит п =29

3. Галитоз+ Сп+синусит п =13

4. Сп без галитоза п =23

п % п % N %РогрЬуготопазО т § 1уаН8

0 0 ** 0 0 * 0 0 0 0>0,05

(0)>0,05

(0)>0,05

(0)

РшоЪас1е п и тК ис1еаШ т

44 8 8 *** 1 0 34 4 31 7 30<0,001

(24)<0,001(18)

>0,05(0 , 1)

ТгеропетаБепПсо1а

0 0 0 0 0 0 0 0>0,05

(0)>0,05(0)

>0,05(0)

Ргеуо1е11аШ егте& а

47 94*** 1 0 3 4 * 1 8 2 9<0,001

(32)<0,001(42)

>0,05(3,3)

АсПпоЪасШизасйпотусе!.

46 92*** 4 14 0 0 0 0<0,001

(48)<0,001(44)

>0,05(1,9)

8о1оЪас1епитМооге!

48 96*** 26 90*** 1 8 0 0>0,05(1,2)

<0,001(46)

<0,001(26)

Примечания: различия с группой сравнения статистически достоверны *** - при р < 0,001; ** - при р < 0,01; * - при р < 0,05

Видовой состав микробиоты языкового налёта при хроническом генерализованном пародонтите в сопровождении хронического тонзиллита сильно разнится от такового при хроническом генерализованном пародонтите, но без сопутствующего тонзиллита. Разница заключается в том, что на фоне тонзиллита абсолютно доминирующим видом является 8о!оЪас{епыт тоогег. 8о!оЪас{епыт тоогег преобладает, но уже не является единоличным обитателем биопленки языка при хроническом генерализованном пародонтите без тонзиллита. В варианте без тонзиллита процветают одновременно грамотрицательные пародонтопатогенные анаэробы: ЕшоЪас{епыт пыЫеаШт, АсИпоЪасШш асИпотусе{етсотИат, Тгеропета ^епИсо!а, РгеуоШШ МегтеЖа.

При изучении встречаемости пародонтопатогенов в зубодесневых карманах (табл. 2) выявлено, что при галитозе как на фоне стоматологической патологии, так и при сочетании стоматологической патологии и хронического тонзиллита из зубодесневых карманов выделяется ЕшоЪас{епыт пыЫеаШт

13

(36% и 24%), а у пациентов с галитозом при синусите этот микроорганизм в зубодесневых карманах не обнаружен.

Таблица 2 - Сравнительные характеристики представленностимикроорганизмов в содержимом зубодесневых карманов

М икроорга­низм ы

Группы пациентов Р 1-2

(1)

Р 1 -3

(1)

Р2-3

(1)1. Галитоз+ Сп (п =50)

2.Галитоз+Сп +тонзиллит (п =29)

3. Галитоз+ Сп+синусит (п =13)

4. Сп без галитоза (п =23)

N % п % N %РогрЬуготопазО т § 1уаН8

34 6 8 17 59 7 54 13 57>0,05(0,7)

>0,05(0,9)

>0,05(0 , 1 )

РшоЪас1е п и тКие1еа1и т

1836*** 7 24* 0 0 0 0

>0,05(1,19)

< 0,05 (6,5)

>0,05(3,7)

ТгеропетаБепПсо1а

26 52 14 48 6 46 1 1 48>0,05(0 , 1 )

>0,05(0 , 1 )

>0,05(0 , 1 )

Ргеуо1е11аШ егте& а

8 16* 6 2 1 5 38 9 39>0,05(0,3)

>0,05(3,1)

>0,05(1,5)

АсПпоЪасШизасйпотусеГ

30 60* 13 45 4 31 7 30>0,05(1,7)

>0,05(3,5)

>0,05(0,7)

8о1оЪас1епитМооге!

0 0 0 0 0 0 0 0>0,05

(0 )>0,05(0 )

>0,05(0 )

Примечания: различия с группой сравнения статистически достоверны *** - при р < 0,001; ** - при р < 0,01; * - при р < 0,05

Сравнительный анализ состава микрофлоры из зубодесневых карманов, показал, что при галитозе на фоне стоматологических заболеваний с патологией ЛОР-органов и без нее 8о!оЪас{епит тоогег не обнаруживается. Идентифицируются грамотрицательные анаэробы: ЕшоЪас{епыт Ыис1еа1ит (88% относительно 36%, при р < 0,01), Р^еVо^е^^а МегтеЖа (94% относительно 16%, при р < 0,01), Еи$оЪас{епит пис1еа{ит (88% относительно 36%, при р <0,01) и ЛсИпоЪасШш асИпотусе{ (92% относительно 60% при р < 0,05).

При галитозе на фоне стоматологической патологии и хронического тонзиллита как в зубодесневых карманах, так и в налете со спинки языка выделяются Еи$оЪас{епит пис1еа{ит (24% и 34%) и Р^еVо^е^^а МегтеЖа (21% и 34%).

При этом у пациентов с галитозом как без ЛОР-патологии, так и на фоне хронического тонзиллита только из налета со спинки языка идентифицируется 8о!оЪас{епит тоогег (96% и 90.

Присутствия 8о!оЪас{епит тоогег у пациентов без галитоза не установлено.

Таким образом, резервуаром 8о!оЪас{епит тоогег при галитозе у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и хроническим

14

тонзилитом является биопленка (налёт) задней трети спинки языка. В зубодесневых карманах 8о!оЪас{епит тоогег не обнаруживается.

Становится справедливым принцип «нет 8о!оЪас{епит тоогег - нет галитоза». Этот принцип стал основополагающим для назначения в первую очередь генодиагностического теста на 8о!оЪас{епит тоогег и в последующем при положительном тесте - назначения оксигенотерапии с целью эрадикации 8о!оЪас{епит тоогег.

Результаты лечения пациентов с галитозом.Коррекцию галитоза проводили в трех группах пациентов: группа 1

(галитоз на фоне стоматологических заболеваний, без ЛОР-патологии), группа 2 (галитоз на фоне стоматологических заболеваний и хронического тонзиллита), группа 3 (галитоз на фоне стоматологических заболеваний и хронического синусита).

Лечение пациентов включало этапы:- на первом этапе проводили профессиональную гигиену и обучение

навыкам индивидуального ухода за зубами и языком (очищение зубной щеткой, использование зубной нити и очищение языка с помощью набора « 8 ^ е г саге»);

- на втором этапе через 2-3 недели проводили повторный осмотр и галиметрия, и в случае, если показатели не приходили в норму, назначали оксигенотерапию (зубная паста К.О.С.8. РКО «Кислородное отбеливание» для нанесения на спинку языка при проведении его гигиены) (схема 1 ), при необходимости проводили санацию полости рта и лечение у врача- пародонтолога.

- на третьем этапе в группе 2 проводили курс лечения хронического тонзиллита у врача-оториноларинголога.

Исследования при определении эффективности лечебных мероприятий проводили четыре раза у пациентов с галитозом на фоне стоматологической патологии без патологии ЛОР-органов, и пять раз у пациентов с галитозом на фоне стоматологической патологии и хронического тонзиллита и синусита. На всех этапах обследования осуществляли индексную оценку гигиены языка (^ТСГ), органолептическую оценку уровня галитоза по 5-бальной шкале, галиметрию, определение качественного состава микрофлоры на спинке языка и в пародонтальных карманах методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (схема 1).

15

Схема 1 - Порядок проведения обследований у пациентов

Динамика изучаемых показателей на этапах лечения галитоза разной этиологии представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Особенности динамики изучаемых показателей на этапах исследования у пациентов в зависимости от этиологии галитоза

Показатели После 1 этапа Сл После 2 этапа Сл После ЛОРл Через 1 год1

гр.

2 гр. 3 гр. 1 гр. 2 гр. 3 гр. 1 гр. 2 гр. 3 гр. 1 гр. 2 гр. 3 гр.

№ ТС 1 I = I I I = нет I = = = =

ОО 1 I =1 I = нет I I 1

= =

Галиметрия 1 I =1 I = нет I I = = =

8о1оЪас1ег.Мооге1*

I I = I = = нет I = = = =

Примечания: изменения относительно предыдущего этапа | - статитстически значимое повышение; I- статистически значимое снижение; = - без статистически значимых изменений; * - налет со спинки языка; 0 - не выделяется; нет - не исследовалось

В ходе лечения стало очевидно снижение уровня галитоза по мере устранения 8о!оЪас{епит тоогег. Важно отметить, что у пациентов с хроническим тонзиллитом и синуситом наивысшая эффективность достигнута после лечения у врача оториноларинголога.

Проведен расчет коэффициента эффективности лечения (КЭЛ) по галиметрическим показателям и показателям гигиены полости рта и языка,

16

оказывающим наибольшее влияние на возникновение галитоза (рис. 5), в соответствии с формулой, предложенной А. В. Важениным и П. А. Карнаух (2008). Формула для расчета КЭЛ:

где д ГГ 1 _ эффективность по показателю органолептической оценки; л Ч 2 - эффективность по показателю галиметрической оценки;Д П з - по показателю гигиены полости рта ОН1; д 11 4 - эффективность по показателю налета на языке \УТС1.

КЭЛ2,5 Т

2 --

1,5

1

0,5 - ­

0 - ­1 этап 2 этап 3 этап через 1 год

■ Пациенты с галитозом на фоне стоматологической патологии без патологии ЛОР-органов

—♦ —Пациенты с галитозом на фоне стоматологической патологии и хронического тонзиллита

—А—Пациенты с галитозом на фоне стоматологической патологии и хронического синусита

Рисунок 5 - Эффективность лечебных мероприятий, направленных на устранение галитоза,

у пациентов трех групп на этапах исследования

17

У пациентов с галитозом на фоне стоматологической патологии без патологии ЛОР-органов применение оксигенотерапии на втором этапе мероприятий по коррекции галитоза дало положительный результат. Наивысший коэффициент эффективности лечения у пациентов с галитозом на фоне стоматологической и ЛОР-патологии достигается только после оксигенотерапии (2 этап) и лечения у оториноларинголога (3 этап) в результате эрадикации 8о!оЪас{епит тоогег.

Изначально исходили из принципа «нет 8о1оЪас1епит тоош - нет галитоза», который явился основой патофизиологического обоснования диагностики и лечения галитоза, ассоциированного с 8о!оЪас{епит тоогег. Имея результаты патогенетического лечения галитоза, можно убедиться в правильности этого принципа, если подтвердить критерием Хи-квадрат (х2) гипотезу «не стало 8о!оЪас{епит тоогег - устранился галитоз” (таб. 4 и 5).

Таблица 4 - Влияние эрадикации 8о!оЪас{епит тоогег на устранение галитоза у пациентов с галитозом на фоне стоматологических заболеваний без ЛОР-патологии.

Показатели Г алитоз не устранён Галитоз устранён Всего

8о1оЪас!егтт тоогег выявлен (не эффективная эрадикация)

8 1 9

8о1оЪас!егтт тоогег не выявлен(эффективная эрадикация)

5 34 41

ВСЕГО 13 35 48*-* 2Примечания: критерий хи квадрат (х ) - 21.43; р<0,01; минимальное значение ожидаемого

явления - 2.70; нормированное значение коэффициента Пирсона - 0.786 (сильная связь)

Таблица 5 - Влияние эрадикации 8о1оЪас1епит тоогег на устранение галитоза у пациентов с галитозом на фоне стоматологических заболеваний и хронического тонзиллита

Показатели Г алитоз не устранён Галитоз устранён Всего

8о1оЪас!егтт тоогег выявлен (не эффективная эрадикация)

16 2 18

8о1оЪас!егтт тоогег не выявлен(эффективная эрадикация)

3 5 8

ВСЕГО 19 7 26*-* 2Примечания: критерий хи квадрат (х ) - 7.434; р<0,01; минимальное значение ожидаемого

явления - 2.15; нормированное значение коэффициента Пирсона - 0.667 (сильная связь)

18

Как показали расчёты, имеет место сильная связь между эрадикацией 8о!оЪас{епыт тоогег и устранением галитоза (р<0,01).

На рисунке 6 представлены результаты изучения корреляционных связей интенсивности галитоза и частоты идентификации в клинически значимых количествах пародонтопатогенов с налета со спинки языка у пациентов на фоне стоматологической патологии без патологии ЛОР-органов и стоматологической патологии и хронического тонзиллита. Пародонтопатогены, выявленные в ЗДК, существенных корреляционных связей с уровнем галитоза не имели.

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ С ГАЛИТОЗОМ

(N=50)

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ С ГАЛИТОЗОМ И

ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ (N=29)

Примечания: К- ранговый г-критерий Спирмена (0,7 < г <= 0,9 -сильная корреляция; 0,5 < г <= 0,7 - средняя корреляция); 8 М - 8о1оЪас1епит шооге1; АА - АсйпоЪасШш асйпотусе^етсотЦ апз; Р1 - Ргеуо1е11а т^егте& а; РN - РшоЪас1 е п и т пис1еа1ит

Рисунок 6 - Положительные средние корреляционные связи интенсивности галитоза (по галиметрическому показателю) и частоты

идентификации в клинически значимых количествах пародонтопатогенов с налета со спинки языка

У пациентов с галитозом и со стоматологической патологией установлена корреляция интенсивности галитоза с частотой выделения из налета со спинки языка ЕшоЪас{епыт пис1еа{ит (г=0,74, при р < 0,001) и корреляции с РгеуоШ1а МегтеЖа (г=0,66, при р < 0,001), АсИпоЪасШш асИпотусе{етсотИат (г=0,67, при р < 0,001) и 8о1оЪа&епит тоогег (г=0,62, при р < 0,001).

У пациентов с галитозом со стоматологической патологией и хроническим тонзиллитом установлена корреляция только с 8о!оЪас{епит тоогег (г=0,66, при р < 0,001), в отношении других пародонтопатогенов корреляция была слабая (г=0,33 и г=0,28) или отсутствовала.

19

Таким образом, корреляционный анализ выявил сильное влияние 8о!оЪас{епит тоогег на тяжесть галитоза при хроническом генерализованном пародонтите, так и в его сочетании с хроническим тонзиллитом.

Заключение. Таким образом, провели молекулярно-генетическим методом ПЦР исследование некультивируемого анаэробного микроорганизма 8о!оЪас{епит тоогег у пациентов с галитозом. Подтвердили, что 8о!оЪас{епит тоогег играет ведущую роль в генерации летучих сернистых соединений на задней трети спинки языка. Пациенты с вариантом биопленки 8о!оЪас{епит тоогег прошли курс лечения, включающий оксигенотерапию, в результате чего была достигнута эрадикация анаэробного 8о!оЪас{епит тоогег с устранением галитоза.

ВЫВОДЫ

1. Резервуаром 8о!оЪас{епит тоогег при галитозе у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и хроническим тонзиллитом является биопленка (налёт) задней трети спинки языка. В зубодесневых карманах 8о!оЪас{епит тоогег не обнаруживается.

2. При хроническом генерализованном пародонтите и тонзиллите ведущую роль в развитии галитоза играет 8о!оЪас{епит тоогег.

3. Максимальный коэффициент эффективности лечения у пациентов с галитозом при хроническом генерализованном пародонтите с сопутствующим тонзиллитом достигается после оксигенотерапии и лечения сопутствующей ЛОР-патологии в результате чего достигается эрадикации 8о!оЪас{епит тоогег (р<0.01).

4. Специфичность метода полимеразной цепной реакции на 8о!оЪас{епит тоогег, которым диагностируется интраоральный галитоз у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и хроническим тонзилитом, составляет 100%. Чувствительность этого метода соответствует 96,5% при хроническом генерализованном пародонтите и 89,5% - при хроническом генерализованном пародонтите, сочетанным с хроническим тонзиллитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс диагностических мероприятий у больных с галитозом, обратившихся к врачу-стоматологу должен включать в себя генодиагностическое тестирование некультивируемого 8о!оЪас{епит тоогег в налёте задней трети языка для диагностики и контроля лечения галитоза.

2. Для повышения эффективности патогенетического лечения галитоза, ассоциированного с 8о!оЪас{епит тоогег, рекомендуется дополнить схему

20

эрадикации оксигенотерапией. В качестве оксигенирующих препаратов использовать гели с содержанием пероксида, которые наносятся на заднюю треть спинки языка.

3. При выявлении нестоматогенного источника галитоза обязательна консультация врача-оториноларинголога и санация ЛОР-органов

4. В случае неэффективности проведенных мероприятий по лечению галитоза необходимо направление больного к другим специалистам: гастроэнтерологу, эндокринологу, нефрологу.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бачуринская, И.Е. Влияние гигиены полости рта на развитие галитоза/ И.Е. Бачуринская, К.К. Ахутина // Актуальные проблемы современной стоматологии в условиях мегаполиса. Сборник научных трудов, посвященный 25-летию стоматологической поликлиники №20. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 7.2. Цимбалистов, А.В. Неудовлетворительное состояние полости рта - одна из причин галитоза/ А.В. Цимбалистов, В.И. Ахутин, И.Е. Бачуринская // Материалы XIII научно-практической конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - Санкт- Петербург, 2008. - С.240.3. Цимбалистов, А.В. Особенности диагностики и лечения галитоза в условиях стоматологической клиники / А.В. Цимбалистов, Г.Б. Шторина, И.Е. Бачуринская // Сборник трудов II научно-практической конференции «Стоматология славянских государств». - Белгород, 2008. - С.162.4. Бачуринская, И.Е. Влияние хронического тонзиллита на развитие галитоза / И.Е. Бачуринская // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. - Санкт-Петербург, 2008. - С.253-255.5. Цимбалистов, А.В. Галитоз и способы его коррекции / А.В. Цимбалистов, Г.Б. Шторина, В.И. Ахутин, И.Е. Бачуринская // Пародонтология. - 2008. - №2. - С. 68-69.6. Цимбалистов, А.В. Причины галитоза и способы его коррекции / А.В. Цимбалистов, Г.Б. Шторина, В.И. Ахутин, И.Е. Бачуринская // Материалы ХХХХ! научной конференции «Хлопинские чтения» «Внутрибольничная инфекция: эпидемиолого-гигиенические и клинические проблемы». - Санкт- Петербург, 2008. - С.201-205.7. Шторина, Г.Б. Галитоз - комплексная проблема / Г.Б. Шторина, В.И. Ахутин, И.Е. Бачуринская // Современные проблемы стоматологии пути их решения - юбилейный сборник трудов, посвященный 25-летию кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ДПО СПбМАПО. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 236 - 239.8. Цимбалистов, А.В. Современные методы диагностики галитоза / А.В. Цимбалистов, Г.Б. Шторина, И.Е. Бачуринская // Материалы X ежегодного

научного форума «Стоматология 2008» и научно-практическая конференция «Современные технологии в стоматологии». - Москва, 2008. - С.114.9. Цимбалистов, А.В. Коррекция галиметрических показателей у стоматологических больных с хроническим тонзиллитом / А.В. Цимбалистов, Г.Б. Шторина, И.Е. Бачуринская // ДЕНТ АЛ ЮГ. - Краснодар, 2009. - №9. - С.38-41.10. Бачуринская, И.Е. Распространенность галитоза у больных с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника в возрастном аспекте / И.Е. Бачуринская, С.Ю. Тытюк // Сборник тезисов к научно­практической конференции молодых ученых ««Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - Санкт-Петербург, 2009. - С.238.11. Цимбалистов, А.В. Особенности лечения галитоза различной этиологии / А.В. Цимбалистов, Г.Б. Шторина, И.Е. Бачуринская // «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» материалы XIV межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию». - Пенза, 2009. - С.299.12. Цимбалистов, А.В. Оптимизация способов коррекции галитоза / А.В. Цимбалистов, Г.Б. Шторина, И.Е. Бачуринская // Донозология - 2010. Здоровый образ жизни и полезные для здоровья факторы. Материалы шестой научной конференции. - Санкт-Петербург, 2010. - С.374.13. Цимбалистов, А.В. Зависимость галиметрических показателей от комплекса гигиенических мероприятий полости рта / А.В. Цимбалистов, Г.Б. Шторина, И.Е. Бачуринская // Материалы XXIII и XXIV Всероссийской научно­практической конференции. - Москва, 2010. - С.198.14. Цимбалистов, А.В. Оценка эффективности различных способов коррекции галитоза на этапах стоматологического лечения / А.В. Цимбалистов, Г.Б. Шторина, И.Е. Бачуринская // XV международная конференция ЧЛХ и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - Санкт-Петербург, 2010. - С.32.15. Бачуринская, И.Е. Проявления галитоза у стоматологических больных в зависимости от технологий, используемых при ортопедическом лечении / И.Е. Бачуринская, Д.Н. Балахничев // Ю билейная конференция молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - Санкт- Петербург, 2010. - С.350.16. Бачуринская, И.Е. Зависимость галиметрических показателей от вида зубного протеза / И.Е. Бачуринская, Д.Н. Балахничев // II международная студенческая научная конференция с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины». - Москва, 2010. - С.349.17. Цимбалистов, А.В. Анализ стоматологических показателей на этапах коррекции галитоза / А.В. Цимбалистов, Г.Б. Шторина, И.Е. Бачуринская // XVI международная конференция ЧЛХ и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - Санкт-Петербург, 2011. - С.192.

21

18. Бачуринская, И.Е. Микробная структура налета на спинке языка у пациентов с признаками галитоза / И.Е. Бачуринская // Сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - Санкт-Петербург, 2011. - С.90.19. Цимбалистов, А.В. Проблема галитоза в гигиеническом аспекте / А.В. Цимбалистов, Г.Б. Шторина, И.Е. Бачуринская // «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» материалы XV межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию». - Пенза, 2011. - С.261.20. Бачуринская, И.Е. Пародонтологический статус стоматологических больных с признаками галитоза на фоне хронического тонзиллита / И.Е. Бачуринская // Материалы 77-й республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины». - Уфа, 2012. - С.98.21. Цимбалистов, А.В. Характеристика миклофлоры налёта на спинке языка упациентов в зависимости от вида галитоза / А.В. Цимбалистов, Г.Б. Шторина, И.Е. Бачуринская // Материалы конференции XVII международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии встоматологии». - Санкт-Петербург, 2012. - С. 185.22. Цимбалистов, А.В. Междисциплинарный подход в решении проблемыгалитоза / А.В. Цимбалистов, И.Е. Бачуринская // Сборник материалов всероссийской молодежной конференции в рамках фестиваля науки«Комплексный подход к профилактике и лечению основныхстоматологических заболеваний». - Санкт-Петербург, 2012. - С. 112.23. Бачуринская, И.Е. Состояние твердых тканей зубов и пародонта у стоматологических пациентов с явлениями галитоза / И.Е. Бачуринская, А.В. Цимбалистов, Г.Б. Шторина // Тихоокеанский медицинский журнал,2013. - № 1. - С.54-55.24. Риф, И.Е. Особенности микробиоценоза зубодесневых карманов и налета со спинки языка у пациентов с галитозом на фоне сочетанной стоматологической и оториноларингологической патологии / И.Е. Риф, А.В. Цимбалистов // Институт стоматологии. - 2014. - № 3. - С.83-85.25. Риф, И.Е. Галитоз у стоматологических пациентов: диагностика: учебное пособие / И.Е. Риф , Е.Д. Жидких - Санкт-Петербург: Издательство «Человек»,2014. - 32 с.

22

23

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛСС - летучие сернистые соединенияЗДК - зубодесневой карманСОР - слизистая оболочка полости ртаПЦР - полимеразная цепная реакцияОО - органолептическая оценкаКЭЛ - коэффициент эффективности леченияГП - галиметрический показатель8М - 8о!оЪас{епит тоогегАА - АсМпоЪасШш асИпотусе{етсотИатЕЫ - Еи$оЪас{епит пис1еа{итР! - Ргеуо1е11а Шегте&а