Embed Size (px)
Citation preview
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010 147
Ο ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός ως συμπληρωματική θεραπεία στη σπαστική εγκεφαλική παράλυσηΒασίλειος Χ. ΣκουτέληςΦυσιοθεραπευτής, M.Sc, ΕΛΕΠΑΠ Αθηνών
Επικοινωνία: Καισαρείας 242-244, 18450, Νίκαια-Αττικήemail: [email protected]
Παραλαβή: 10-12-2010Αποδοχή: 24-12-2010
Θέματα Φυσικοθεραπείας 2011:6(4):147-160
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Η σπαστική εγκεφαλική παράλυση (Ε.Π.) είναι η πιο συχνή νευρολογι-κή διαταραχή που αντιμετωπίζουν οι παιδιατρικοί φυσιοθεραπευτές. Σκοπός της παρούσας εργασίας εί-ναι η διερεύνηση της χρήσης του ηλεκτρικού νευρομυϊκού ερεθισμού (NMES) ως συμπληρωματική θερα-πεία στη σπαστική Ε.Π., μέσα από την ανασκόπηση της σύγχρονης βιβλιογραφίας. Η αναζήτηση των άρθρων διεξήχθη μέσω επιστημονι-κών βάσεων δεδομένων (MEDLINE, PUBMED, CINAHL, AMED, PEDro) από το 1990 έως τον Οκτώβριο του 2010. Δεκαεπτά άρθρα εντάχθη-καν στην παρούσα ανασκόπηση,
με βάση συγκεκριμένων κριτηρίων, εκ των οποίων εφτά παρουσίαζαν τυχαιοποιημένα ελεγχόμενες μελέ-τες (RCTs), δύο μη τυχαιοποιημένα ελεγχόμενες μελέτες, τρεις μελέτες προ- και μεταδοκιμασίας χωρίς ομά-δα ελέγχου, τέσσερις πειραματικές περιπτωσιακές μελέτες και μία περι-πτωσιακή μελέτη. Χρησιμοποιήθηκε η κλίμακα PEDro για την εκτίμηση της μεθοδολογικής ποιότητας των επτά RCTs, η οποία έδειξε πέντε μελέτες μέτριας και δύο μελέτες υψηλής μεθοδολογικής ποιότητας. Τα ευρήματα της ανασκόπησης δεί-χνουν ότι η εφαρμογή του NMES σε παιδιά ή εφήβους με σπαστική Ε.Π. επιδρά θετικά στη μείωση των δυ-ναμικών και στατικών συγκάμψεων,
καθώς και στη βελτίωση του ενεργη-τικού εύρους κίνησης και της μυϊκής δύναμης. Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου ερμηνεύεται μέσα από την παράθεση θεωριών. Ωστόσο, η έλλειψη συναίνεσης ως προς τις πα-ραμέτρους και μεθόδους εφαρμο-γής περιπλέκουν την ανάλυση και την ερμηνεία των σχετικών αποτε-λεσμάτων, καθιστώντας τον NMES αμφιλεγόμενη θεραπεία που χρήζει περαιτέρω διερεύνησης.
Λέξεις κλειδιά: ηλεκτρικός νευρο-μυϊκός ερεθισμός, εγκεφαλική πα-ράλυση, σπαστικότητα, συγκάμψεις, μυϊκή δύναμη
ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ
148 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
Βασίλειος Χ. Σκουτέλης
Neuromuscular Electrical Stimulation as a Therapy Adjunct in Children with Spasic Cerebral PalsyVasileios Ch. Skoutelis Physiotherapist, M.Sc, ELEPAP of Athens, GreeceCorrespondence: Kaesareias 242-244, 18450, Nikaea-AttikiEmail: [email protected]: 10/12/2010 Accepted: 24/12/2010 Physiotherapy Issues 2011:6(4):147-160
ABSTRACT
Spastic cerebral palsy (CP) is the most prevalent neuromuscular condition of childhood encountered by paediatric physiotherapists. The purpose of this project is to investigate the use of neuromuscular electrical stimulation (NMES) as an adjunct therapy in spastic cerebral palsy, via the contemporary literature review. A search was conducted through scientific databases (MEDLINE, PUBMED, CINAHL, AMED, PEDro), from 1990 to October 2010. Seventeen articles were included in the present review, based on specific criteria, of which seven articles represented randomized controlled trials (RCTs), two non-RCTs, three case series studies, four single-subject studies and one case study. The PEDro scale was used to evaluate the methodological quality of seven RCTs and has yielded five studies of moderate and two studies of high methodological quality. The findings of the review indicate that the application of NMES in children or adolescents with spastic CP has a positive effect on the reduction of dynamic and myostatic contractures and on the improvement of active range of movement and muscle strength as well. The efficacy of this method was explained via the presentation of theories. Nevertheless, the lack of assent to the parameters and application modes complicate the analysis and interpretation of the relative effects, rendering NMES controversial therapy that needs further investigation.
Key words: neuromuscular electrical stimulation, cerebral palsy, spasticity, contractures, muscle strength
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η σπαστική εγκεφαλική παράλυ-ση (Ε.Π.) είναι η πιο συχνή νευ-ρολογική διαταραχή που αντιμε-τωπίζουν οι παιδιατρικοί φυσιοθε-ραπευτές. Ο όρος Ε.Π. περιγράφει μία μόνιμη αλλά μεταβαλλόμενη διαταραχή, προκληθείσα από μη-προοδευτική βλάβη του αναπτυσ-σόμενου εγκέφαλου κατά την κύη-ση, τη γέννηση ή κατά τη διάρκεια των δύο πρώτων χρόνων της ζωής1. Ο επιπολασμός ποικίλει μεταξύ 2 με 3 περιπτώσεων ανά 1000 ζώσες γεννήσεις. Η Ε.Π. χαρακτηρίζεται από ανώμαλα πρότυπα στάσης και κίνησης, λόγω μη φυσιολογικού
ελέγχου του μυϊκού τόνου και της κίνησης από τον εγκέφαλο2.
Η πυραμιδική βλάβη (σύνδρο-μο του ανώτερου κινητικού νευ-ρώνα) σε υπερπρομηκικό επίπε-δο επιφέρει μυϊκή αδυναμία (πά-ρεση), ενώ διακόπτει τo φλοιικό έλεγχο της ανασταλτικής οδού των νωτιαίων αντανακλαστικών (προμηκικές δικτυονωτιαίες ίνες) στους αντιβαρικούς μυς, προκα-λώντας απελευθέρωση του μυο-τατικού αντανακλαστικού3,4. Η υπερδραστηριότητα του μυοτα-τικού αντανακλαστικού παράγει σπαστικότητα στους αντιβαρι-κούς μυς – καμπτήρες άνω άκρων, εκτείνοντες κάτω άκρων – 3,5 που
οδηγεί σε στερεοτυπικές κινήσεις και ανώμαλες θέσεις των αρθρώ-σεων (φαινομενική μυϊκή βράχυν-ση), οι οποίες χαρακτηρίζονται ως δυναμικές συγκάμψεις ή παρα-μορφώσεις6,7.
Η σπαστικότητα και η μυϊκή αδυναμία συμβάλλουν στην εκδή-λωση δευτερογενών δομικών και μηχανικών μεταβολών των σπα-στικών μυών, που προοδευτικά δημιουργούν πραγματικές μυϊκές βραχύνσεις8 και περιγράφονται ως (μυο)στατικές συγκάμψεις ή πα-ραμορφώσεις6,7. Οι δυναμικές και στατικές συγκάμψεις συμβάλουν στην εμφάνιση της σπαστικής υπερτονίας, δηλαδή της μη φυ-
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010 149
Ο ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός στην ΕΠ
σιολογικά αυξημένης αντίστασης των μυών στην παθητική διάτα-ση9,10.
Οι στατικές συγκάμψεις συ-νήθως αντιμετωπίζονται με ορ-θοπαιδικό χειρουργείο (τενοντο-τομή, αρθρώδεση, οστεοτομία, τενοντομετάθεση ή επιμήκυν-ση)11,12. Η διαχείριση της σπαστι-κότητας και συνεπώς των δυνα-μικών συγκάμψεων περιλαμβάνει σύνθετους τρόπους, όπως (α) φυσικοθεραπεία, βασισμένη στη ‘“νευροφυσιολογική” (π.χ. προ-σέγγιση Bobath-NDT, Kabat-PNF, Temple Fay, Sensory Integration, Rood, Peto, και Vojta) ή «λειτουρ-γική» θεραπευτική προσέγγιση13, συμπεριλαμβανομένων ασκή-σεων ενδυνάμωσης14, στατικών ασκήσεων μεταφοράς βάρους15, τεχνικών παθητικής διάτασης16, (β) ανασταλτικοί γύψοι, κηδεμό-νες, νάρθηκες17, (γ) στοματική (βενζοδιαζεπίνες, μπακλοφένη, δανδρολένη, κλπ) ή ενδομυϊκή (αλλαντική τοξίνη-Α, φαινόλη, αλκοόλη) φαρμακευτική χορήγη-ση και (δ) χειρουργικές επεμβάσεις (ενδοραχιαία έγχυση βακλοφένης, εκλεκτική ραχιαία ριζοτομή)18. Μία συμπληρωματική θεραπεία της συμβατικής φυσικοθεραπείας, που έχει κερδίσει τις εντυπώσεις από την πρώτη εφαρμογή της στη διαχείριση της Ε.Π. τη δεκαετία του ’7019, είναι ο ηλεκτρικός νευ-ρομυϊκός ερεθισμός.
Ορολογία Κλινικού Ηλεκτρικού Ερεθισμού στην Εγκεφαλική Παράλυση
Ο τύπος του ηλεκτρικού ρεύματος που συνήθως εφαρμόζεται στην Ε.Π. είναι το παλμικό ρεύμα διφα-σικής κυματομορφής, που επιτρέ-πει τη χρήση φορητού διεγέρτη. Ωστόσο, στη διεθνή βιβλιογραφία,
αναφορικά στην αντιμετώπιση της Ε.Π. και των νευρολογικών διαταραχών γενικότερα, ο ηλεκτρικός ερεθισμός περιγράφεται με δι-αφορετικούς όρους, ανάλογα τις παρα-μέτρους και τη χρο-νική περίοδο που η ηλεκτρική διέγερση εφαρμόζεται.
Στο πεδίο της ν ε υ ρ ο α π ο κ α τ ά -στασης, ο γενικός όρος Ηλεκτρικός Νευρομυϊκός Ερεθι-σμός (Neuromuscular Electr ical Stimulation-NMES) αναφέρεται στην υψηλής έντασης (20-100mA) ηλεκτρική διέγερση των εννευρωμένων πα-ρετικών μυών, μέσω κινητικών νεύρων, με σκοπό την έκλυση σύ-σπασης20,21,22. Ο NMES εφαρμόζε-ται είτε διαδερμικά είτε ενδομυϊκά. Εντούτοις πρέπει να διαφοροποι-ηθεί από τον όρο Διαδερμικός Ηλεκτρικός Νευρικός Ερεθισμός (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation-TENS), ο οποίος τυ-πικά χρησιμοποιείται για να πε-ριγράψει φορητούς αισθητικούς νευρικούς ερεθιστές χαμηλής έντασης που προκαλούν αναλγη-σία21. Η χρήση του TENS για τον έλεγχο της σπαστικότητας έχει διερευνηθεί τα τελευταία χρόνια αλλά με ελάχιστες έρευνες πάνω στην σπαστική Ε.Π.23,24,25,26.
Ο NMES εφαρμόζεται κυρίως «παθητικά», χωρίς δηλαδή την ενεργό συμμετοχή του ασθενή στην ηλεκτρικά προκαλούμενη μυϊκή σύ-σπαση. Ωστόσο, μπορεί να χρησιμο-ποιηθεί και «ενεργητικά» προκα-λώντας ερεθισμό κατά τη διάρκεια μη λειτουργικής κίνησης ή χρησι-μοποιώντας ηλεκτρομυογραφική πυροδότηση (EMG-triggered)22,27.
Ο NMES μετονομάστηκε σε Λειτουργικό Ηλεκτρικό Ερε-θισμό (Functional Electrical Stimulation-FES) από τον Liberson to 1961, όταν προκαλεί σύσπαση των προσβεβλημένων μυών κατά τη διάρκεια ενός δεδομένου έργου ή δραστηριότητας με σκοπό να πα-ραχθεί λειτουργική κίνηση28,29. Ο FES, ο οποίος προτάθηκε για πρώ-τη φορά ως εναλλακτική θεραπεία στην Ε.Π. από τον Gračanin30, δι-αφοροποιείται από τον NMES, ως προς το ότι ο NMES αποσκοπεί στη μείωση της σπαστικότητας, στη βελτίωση του εύρους τροχιάς ή/και στην αύξηση της μυϊκής δύ-ναμης και δεν χρησιμοποιείται ως δυναμική λειτουργική όρθωση. Ο NMES, επιπλέον, εφαρμόζεται σε υψηλότερη ένταση από το FES και η ρύθμιση του χρόνου διέγερσης καθορίζεται από τον μυϊκό κάματο. Σε αντιδιαστολή, ο FES στοχεύει στη βελτίωση της λειτουργίας και συνεπώς εφαρμόζεται η απαιτού-μενη ένταση για την επίτευξη της εκάστοτε επιθυμητής κίνησης31. Η επιλογή μεταξύ των δύο αυτών μέσων εφαρμογής εξαρτάται από τον επιθυμητό στόχο. Παραταύτα,
Η σπαστικότητα
και η μυϊκή αδυναμία συμβάλλουν στην εκδήλω-
ση δευτερογενών δομικών και μηχανικών μεταβολών των σπαστικών μυών, που προο-
δευτικά δημιουργούν πραγμα-τικές μυϊκές βραχύνσεις
150 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
στη διεθνή βιβλιογραφία οι όροι NMES και FES χρησιμοποιούνται μερικές φορές κατά εναλλαγή και για το λόγο αυτό πρέπει να γίνε-ται προσεχτική ανασκόπηση των άρθρων.
Εναλλακτικά, μια διαφορετική προσέγγιση ηλεκτροδιέγερσης αποτελεί ο Βαλβιδικός ή Θερα-πευτικός Ηλεκτρικός Ερεθι-σμός (Threshold or Therapeutic Electrical Stimulation-TES), που αναπτύχθηκε και εφαρμόστηκε για πρώτη φορά στην κλινική πρακτική από τη Dr Pape το 1990, στην κλινική Magee στο Τορόντο του Καναδά. Είναι χαμηλής έντα-σης υποβαλβιδικός ηλεκτρικός ερεθισμός (<10mA) ο οποίος δεν προκαλεί ορατή μυϊκή σύσπαση και εφαρμόζεται στο σπίτι κατά την διάρκεια του ύπνου (8-12 ώρες)32. Όταν αυτός ο «νυχτερι-νός» ερεθισμός χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια μιας συνεδρίας φυσικοθεραπείας χαρακτηρίζεται ως Αισθητικός Ηλεκτρικός Ερε-θισμός (Sensory-Level Electrical Stimulation)33,34.
Σκοπός της παρούσας εργασί-ας είναι η διερεύνηση της χρήσης και της αποτελεσματικότητας του NMES στη σπαστική Ε.Π. μέσα από την ανασκόπηση σύγχρονης βιβλιογραφίας.
ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ
Η διερεύνηση της βιβλιογρα-φίας διεξάχθηκε μέσω των επι-στημονικών βάσεων δεδομένων MEDLINE, PUBMED, CINAHL, AMED, PEDro, από το 1990 έως τον Οκτώβριο του 2010, χρησιμοποι-ώντας τους όρους ‘neuromuscular electrical stimulation’ (ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός) και «ce-rebral palsy» (εγκεφαλική παρά-
λυση). Επιπρόσθετη αρθρογραφία λήφθηκε από τις αναφορές των εισαχθέντων μελετών.
Στην ανασκόπηση εντάχθηκαν μελέτες στις οποίες η παρέμβαση περιλαμβάνει NMES, όπως ορί-στηκε ανωτέρω, σε συνδυασμό με κλασική φυσικοθεραπεία ή/και άλλες θεραπευτικές τεχνικές και οι συμμετέχοντες να είναι παιδιά ή νέοι (από τη γέννηση έως τα 19 έτη) με σπαστική Ε.Π. Αποκλείστηκαν μελέτες, όταν NMES δεν ήταν η κύρια παρέμβαση ή όταν εξέταζαν τη λειτουργική (FES) ή/και αισθη-τική (TENS, TES, Sensory-Level Electrical Stimulation) μορφή του ηλεκτρικού ερεθισμού, ακόμη και στην περίπτωση που γινόταν χρή-ση του όρου ‘neuromuscular’.
Η μεθοδολογική ποιότητα των υπό ανασκόπηση τυχαιο-ποιημένα ελεγχόμενων μελετών (randomized control trials-RCTs) εκτιμήθηκε μέσω των 10 κριτηρίων της κλίμακας PEDro35.
ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ
Δεκαεπτά άρθρα εντάχθηκαν στην παρούσα ανασκόπηση εκ των οποίων εφτά παρουσίαζαν τυχαιοποιημένα ελεγχόμενες μελέτες (RCTs), δύο μη τυχαιο-ποιημένες ελεγχόμενες μελέτες (non-RCTs), τρεις μελέτες προ- και μεταδοκιμασίας χωρίς ομάδα ελέγχου (before and after case series without control), τέσσερις πειραματικές περιπτωσιακές μελέ-τες (single-subject studies) και μία περιπτωσιακή μελέτη (case study) (Πίνακας 1). Η εκτίμηση των εφτά RCTs σύμφωνα με την κλίμακα PEDro (Πίνακας 2), έδειξε πέντε μελέτες μέτριας μεθοδολογικής ποιότητας και δύο μελέτες υψηλής μεθοδολογικής ποιότητας.
Δεκατρείς Μελέτες Υποστηρίζουν την Εφαρμογή του NMES στην Ε.Π.
Η πρώτη RCT δημοσιεύτηκε από τους Hazlewood et al.36, οι οποί-οι μελέτησαν την επίδραση του NMES στους πρόσθιους κνημι-αίους μυς σε παιδιά με ημιπληγία (ηλικίας 5-12 ετών). Ο επιφανει-ακός NMES εφαρμόστηκε στο σπίτι από τους γονείς, για 1 ώρα ημερησίως επί 35 συναπτές ημέ-ρες, όταν τα παιδία καθόντουσαν, ξάπλωναν ή βάδιζαν (n=10). Η ομάδα ελέγχου (n=10) δεν έλαβε καμία άλλη θεραπεία ενώ όλα τα παιδιά συνέχισαν κανονικά το φυ-σιοθεραπευτικό τους πρόγραμμα. Τα ευρήματα έδειξαν ότι ο επιφα-νειακός NMES βελτίωσε σημαντι-κά την παθητική ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής με το γόνατο εκτεταμένο (ηλεκτρογωνιομετρία, p=0.05) καθώς και τη δύναμη των πρόσθιων κνημιαίων (δοκιμα-σία μυϊκής ισχύος δια χειρισμών, p=0.02), σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου, ενώ δεν επιτεύχθηκε βελ-τίωση της ενεργητικής κίνησης, με την ανάλυση βάδισης να παρου-σιάζει μικρές μεταβολές.
Παρόμοια, οι Nunes et al.37, σε μία non-RCT, εξέτασαν την επί-δραση μίας 30-λεπτης θεραπείας επιφανειακού NMES μία ή δύο φορές εβδομαδιαίως (ανάλογα με τη συχνότητα των φυσιοθεραπευ-τικών συνεδριών) και για 7 εβδο-μάδες, στον πρόσθιο κνημιαίο μυ του προσβεβλημένου άκρου 10 ημιπαρετικών παιδιών (8 με Ε.Π. και 2 με εγκεφαλικό, ηλικίας 7-15 ετών). Οι μελετητές εισηγήθηκαν ότι ο NMES μπορεί να είναι αποτε-λεσματικός ακόμη και όταν εφαρ-μόζεται μία φορά τη βδομάδα. Συ-γκεκριμένα, βρέθηκε σημαντική
Βασίλειος Χ. Σκουτέλης
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010 151
(p≤0.05) βελτίωση στη δύναμη των πρόσθιων κνημιαίων (δυναμόμε-τρο χειρός), στην παθητική τροχιά της ραχιαίας κάμψης ποδοκνημι-κής (απλή γωνιομετρία) και στην κινητική λειτουργία (Gross Motor Function Measure-GMFM), τόσο στα παιδιά που υποβλήθηκαν σε NMES μία φορά την εβδομάδα όσο και σε εκείνα , στα οποία η πα-ρέμβαση εφαρμόστηκε δύο φορές την εβδομάδα. Η τελευταία ομάδα παρουσίασε επίσης μία σημαντική (p=0.05) αύξηση στην ενεργητική ραχιαία κάμψη. Τα αποτελέσματα παρέμειναν 8 εβδομάδες αργότε-ρα. Δεν υπήρξαν στατιστικά σημα-ντικές διαφορές στα αποτελέσμα-τα μεταξύ των δύο ομάδων.
Ανάλογα αποτελέσματα σχε-τικά με την ενεργητική ραχιαία κάμψη του καρπού και τη λειτουρ-γία του χεριού παρουσιάσθηκαν από τους Wright και Granat38και Kamper et al.19 μετά από πρόγραμ-μα NMES στο σπίτι, στα άνω άκρα παιδιών με σπαστική ημιπληγία. Ειδικότερα, στη μελέτη προ- και μεταδοκιμασίας χωρίς ομάδα ελέγ-χου των Kamper et al.19 παρατηρή-θηκε σημαντική αύξηση (p=0.002) της ενεργητικής έκτασης του καρ-πού καθώς και της δύναμης των εκτεινόντων (p=0.003), χωρίς ωστόσο σημαντική επίδραση στη σπαστικότητα (p=0.66) και στην παθητική αντίσταση (p=0.40), κατόπιν 3-μηνης εκτέλεσης 15-λεπτου επιφανειακού NMES, επί 6 μέρες την εβδομάδα, στους εκτεί-νοντες και καμπτήρες μυςτου καρ-πού του προσβεβλημένου άκρου 8 ημιπαρετικών παιδιών (ηλικίας 5-15 ετών). Σε ένα ΑΒΑ σχεδια-σμό πειραματικής περιπτωσιακής μελέτης, οι Wright και Granat38, μετά από εφαρμογή επιφανεια-κού NMES στους εκτείνοντες τον καρπό μυς του προσβεβλημένου
άκρου 8 διπληγικών παιδιών (μέ-σης ηλικίας 10 ετών) για 30 λεπτά ημερησίως και για 6 εβδομάδες, διαπίστωσαν κινητικά (ως προς το ενεργητική έκταση καρπού) και λειτουργικά (Jebsen-Taylor Hand Function Test) οφέλη που διατηρήθηκαν 6 εβδομάδες μετά την παρέμβαση.
Οι Barbosa et al.39 σε ένα ΑBΓA σχέδιο πειραματικής περιπτωσια-κής μελέτης σε δύο παιδιά με σπα-στική διπληγία (ηλικίας 11.7 και 6.9 ετών), παρατήρησαν βελτίωση στο ενεργητικό εύρος έκτασης του καρπού (γωνιομετρία) και στη λει-τουργία του χεριού (Jebsen Taylor Hand Function Test) κατά την εφαρμογή ενεργητικού επιφανει-ακού NMES, για 15 λεπτά ημερη-σίως, 3 φορές την εβδομάδα, επί 4 εβδομάδες στους εκτείνοντες τον καρπό και επιπλέον 4 εβδομάδες εναλλασσόμενα στους εκτείνο-ντες και καμπτήρες του καρπού του προσβεβλημένου άκρου. Στη μελέτη αυτή αν και ενισχύονται τα συμπεράσματα των δύο προηγού-μενων ερευνών19,38, παρουσιάζεται ελάττωση του κέρδους μετά το πέ-ρας της θεραπείας.
Οι Park et al.40, σε RCT, έδει-ξαν ότι η ταυτόχρονη εφαρμογή επιφανειακού NMES στους κοι-λιακούς και οπίσθιους ραχιαίους μυς για 30 λεπτά ημερησίως, επί 6 μέρες την εβδομάδα και για 6 εβδομάδες, σε συνδυασμό με φυ-σικοθεραπεία, σε μικρά παιδιά με σπαστική διπληγία (8-16 μηνών) βελτιώνει σημαντικά (p<0.05) τον έλεγχο κορμού και την καθιστή στάση. Τα αποτελέσματα επέδει-ξαν μικρότερη γωνία κύφωσης και μεγαλύτερη βαθμολογία στο GMFM-(Κατηγορία Β: Δοκιμασίες από Καθιστή Θέση) στη πειραμα-τική ομάδα (ΝΜΗΕ και Bobath-NDT, n=14) σε σύγκριση με την
ομάδα ελέγχου (μόνο Bobath-NDT, n=12).
Σε μία περιπτωσιακή μελέτη των Daichman et al.41, μετά από 30-λεπτη εφαρμογή μέρα παρά μέρα επιφανειακού NMES στο σπίτι για 6 εβδομάδες στον δεξιό τετρακέφαλο (τυχαία επιλογή) 13-χρονου κοριτσιού με σπαστική διπληγία, παρατηρήθηκε αύξηση της δύναμης του μυός (δυναμόμε-τρο χειρός) και μείωση της σπα-στικότητας των ανταγωνιστών οπίσθιων μηριαίων (ισοκινητικό δυναμόμετρο KinCom®). Στο αρι-στερό κάτω άκρο που δεν έγινε παρέμβαση η δύναμη παρέμεινε αμετάβλητη, ενώ η σπαστικότη-τα αυξήθηκε. Επίσης βελτιώθηκαν οι χωροχρονικές παράμετροι της βάδισης (μετρήσεις Συστήματος GAITRite®), ενώ αναπτύχθηκαν νέες λειτουργικές κινητικές δεξι-ότητες, όπως ανέβασμα σκάλας (Pediatric Evaluation of Disability Inventory-PEDI).
Μετά από δύο χρόνια, οι Pawielski και O’Hearn42, σε ένα ΑΒΑ σχέδιο πειραματικής περι-πτωσιακής μελέτης, διαπίστωσαν ότι ένα πρόγραμμα επιφανειακού NMES στο σπίτι, μέρα παρά μέρα και για 6 εβδομάδες, σε συνδυα-σμό με ισομετρική ενδυνάμωση, στον προσβεβλημένο τετρακέφα-λο ενός 9-χρονου αγοριού με σπα-στική ημιπληγία, επιφέρει μείωση της σπαστικότητας των οπίσθιων μηριαίων (ισοκινητικό δυναμόμε-τρο BioDexTM) και βελτίωση στη γωνιομετρική παθητική έκταση του γόνατος.
Οι Stackhouse et al.43, σε non-RCT, έδειξαν ότι ο NMES είναι πιο αποτελεσματικός από τις ισομε-τρικές ασκήσεις ενδυνάμωσης. Οι μελετητές σύγκριναν τα αποτελέ-σματα 3μηνης εφαρμογής ενδομυ-ϊκού NMES και ισομετρικής άσκη-
Ο ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός στην ΕΠ
Πίν
ακα
ς 1:
Σχε
δια
σμ
ός-
χαρ
ακτ
ηρ
ιστι
κά ρ
εύμ
ατο
ς μ
ελετ
ών
επίδ
ρα
ση
ς η
λεκτ
ρικ
ού
νευρ
ομ
υϊκο
ύ ερ
εθισ
μο
ύ σ
ε π
αιδ
ιά μ
ε εγ
κεφ
αλι
κή π
αρ
άλυ
ση
Συγ
γρα
φεί
ςΣ
χέδ
ιο
μελ
έτη
ςΤύ
πο
ς Ε
ΠΕ
ρεθ
ιζό
με-
νοι μ
ύες
Ηλι
-κί
αΟ
μά
δα
πα
-ρ
έμβα
ση
ς (n
)Ο
μά
δα
ελέ
γ-χο
υ (n
)
Διά
ρκε
ια
πρ
ογρ
άμ
μα
-το
ς
Κυμ
ατο
-μ
ορ
φή
Διά
ρκε
ια
πα
λμο
ύ/
συχ
νότη
τα/
on:
off
(sec
)
Ram
p
up/
do
wn
(sec
)
Έντ
ασ
η
(mA
)
Haz
lew
oo
d e
t al
. (19
94)
RC
TΗ
μιπ
ληγί
α (
n=20
)Π
ρό
σθι
ος
κνη
μια
ίος
5-12
ετ
ών
NM
ES
& Φ
Θ
(n=
10)
Συν
ήθη
ς Φ
/Θ
(n=
10)
1ωρ
/ 35
σ
υνα
πτέ
ς μ
ρς
Διφ
ασ
ική
α
σύμ
με-
τρη
100μ
sec/
30
Hz
/ 7:
152/
0Μ
έτρ
ια
σύσ
πα
ση
Nun
es e
t al.
(200
8)N
on-
RC
TΗ
μιπ
άρ
εση
(n=
10)
Πρ
όσ
θιο
ς κν
ημ
ιαίο
ς7-
15
ετώ
ν
NM
ES
&Φ
Θ ×
2
μρ
ς τη
βδ
. (n
=5)
NM
ES
&Φ
/Θ
× 1
μρ
τη
βδ
. (n
=5)
30m
in/
7βδ
ς-
250μ
sec/
50
Hz/
5:1
0-
Ορ
ατή
σύ-
σπ
ασ
η
28-4
4
Wrig
ht &
G
rana
t (20
00)
Πει
ρα
μα
-τι
κή π
ερι-
πτω
σια
κή
μελ
έτη
Α
ΒΑ
Ημ
ιπλη
γία
Εκτ
εί-
νοντ
ες
καρ
πο
ύ
ΜΟ
10
ετ
ών
NM
ES
(n=
8)-
30m
in/
6βδ
ς.Κ
υκλι
κή30
0 μ
sec/
30
Hz/
10:
101/
1
Μέγ
ιστη
α
νεκτ
ή
σύσ
πα
ση
10
-40
Kam
per
et a
l. (2
006)
πρ
ο-
και
μετ
αδ
ο-
κιμ
ασ
ίας
χωρ
ίς
ομ
άδ
α
ελέγ
χου
Ημ
ιπά
ρεσ
η
Εκτ
είνο
-ντ
ες &
κα
μπ
τήρ
ες
καρ
πο
ύ
5-15
ετ
ών
NM
ES
(n=
8)-
15-3
0min
/ 6μ
ρς.
τη
βδ
/ 12
βδς
Διφ
ασ
ική
σ
υμμ
ετρ
ι-κή
280μ
sec/
35
Hz/
5-
10:5
-10
0.5/
0Μ
έγισ
τη
ανε
κτή
σύ-
σπ
ασ
η
Bar
bo
sa e
t al.
(200
8)
Πει
ρα
μα
-τι
κή π
ερι-
πτω
σια
κή
μελ
έτη
A
BΓA
Ημ
ιπλη
γία
Εκτ
είνο
-ντ
ες &
κα
μπ
τήρ
ες
καρ
πο
ύ
11.7
&
6.9
ετ
ών
NM
ES
(n=
2)-
15m
in/
3φρ
ς τη
βδ
./ 8
βδς
-30
0μse
c/
30H
z/ 6
:18
2/2
Ανε
κτή
σύ-
σπ
ασ
η
Par
k et
al.
(200
1)R
CT
Διπ
ληγί
α (
n=26
)Κ
οιλ
ιακο
ί &
ρα
χια
ίοι
8-16
μ
η-
νών
NM
ES
& Φ
Θ
ND
T (n
=14
)Φ
/Θ N
DT
(n=
12)
30m
in /
6μ
ρς
τη β
δ/
6βδ
ς-
250
μse
c/
35H
z/ 1
0:12
-25
-30
Dai
chm
an e
t al
. (20
03)
Περ
ιπτω
-σ
ιακή
μ
ελέτ
ηΔ
ιπλη
γία
Τετρ
ακέ
-φ
αλο
ς13
ετ
ών
NM
ES
-30
min
μρ
π
αρ
ά μ
ρ/
6βδ
ς
Διφ
ασ
ική
σ
υμμ
ετρ
ι-κή
300μ
sec/
35
Hz/
10:
502/
0Μ
έτρ
ια+
σ
ύσπ
ασ
η
Sta
ckho
use
et
al. (
2007
)N
on-
RC
TΔ
ιπλη
γία
(n=
10)
Τετρ
ακέ
-φ
αλο
ι &
γασ
τρο
-κν
ήμ
ιοι
8-12
ετ
ών
NM
ES
&
ισο
μετ
ρικ
ές
ασ
κήσ
εις
(n=
5)
Ισο
μετ
ρικ
ές
ασ
κήσ
εις
ενδ
υνά
μω
ση
ς (n
=5)
1σετ
τω
ν 15
σ
υσπ
άσ
εων/
3φ
ρς
τη β
δ/
12βδ
-5-
200μ
sec/
50
Hz/
15:4
53/
0Μ
έγισ
τη
ανε
κτή
σύ-
σπ
ασ
η 2
0
Kha
lili &
H
ajih
assa
nie
(200
8)R
CT
Αμ
φίπ
λευρ
η
(n=
11)
Τετρ
ακέ
-φ
αλο
ι13
ετ
ών
NM
ES
&
πα
θητι
κή δ
ι-ά
τασ
η (
n=11
ά
κρα
)
Πρ
όγρ
αμ
μα
π
αθη
τική
ς δ
ιάτα
ση
ς (n
=11
)
30m
in/3
φρ
ς τη
βδ
/ 4β
δς
-40
0μse
c/
30H
z/4:
40.
5/0
Ορ
ατή
σύ-
σπ
ασ
η
Sch
eker
et a
l. (1
999)
πρ
ο-
και
μετ
αδ
ο-
κιμ
ασ
ίας
χωρ
ίς
ομ
άδ
α
ελέγ
χου
Ημ
ιπλη
γία
(n=
19)
Εκτ
είνο
-ντ
ες τ
ου
καρ
πο
ύ &
δ
ακτ
ύλω
ν
4-21
ετ
ών
NM
ES
/δ
υνα
μικ
ός
κηδ
εμό
νας
&
νυχτ
εριν
ός
νάρ
θηκα
ς
-1ω
ρ/
3-43
μνς
Διφ
ασ
ική
σ
υμμ
ετρ
ι-κή
ορ
θο-
γώνι
α
200μ
sec/
40-
60H
z/10
:72/
2Τε
τανι
κή
ανε
κτή
συ-
στο
λή 3
0-40
Oze
r et
al.
(200
6)R
CT
Ημ
ιπλη
γία
(n=
24)
Εκτ
είνο
-ντ
ες τ
ου
καρ
πο
ύ &
δ
ακτ
ύλω
ν
3-18
ετ
ών
NM
ES
/δ
υνα
μικ
ός
κηδ
εμό
νας
&
νυχτ
εριν
ός
νάρ
θηκα
ς (n
=8)
HN
ME
(n=
8),
δυν
αμ
ικό
ς κη
δεμ
όνα
ς (n
=8)
1ωρ
/ 6μ
νς
Διφ
ασ
ική
σ
υμμ
ετρ
ι-κή
ορ
θο-
γώνι
α
200μ
sec/
40-
60H
z/10
:75/
2Τε
τανι
κή
συσ
τολή
30
-40
Po
stan
s et
al.
(201
0)
Πει
ρα
μα
-τι
κή π
ερι-
πτω
σια
κή
μελ
έτη
Α
ΒΑ
(n=
6)
Εκτ
εί-
νοντ
ες
αγκ
ώνα
ή
καρ
πο
ύ
7-16
ετ
ών
NM
ES
/δυν
α-
μικ
ός
κηδ
εμό
-να
ς-
1 ώ
ρα
/12
βδς
Διφ
ασ
ική
α
σύμ
με-
τρη
330μ
sec/
40
Hz/
2:2
10/1
oΜ
έτρ
ια α
νε-
κτή
σύσ
πα
-σ
η
Atw
ater
et a
l. (1
991)
πρ
ο-
και
μετ
αδ
ο-
κιμ
ασ
ίας
χωρ
ίς
ομ
άδ
α
ελέγ
χου
Διπ
ληγί
α (
n=3)
Ημ
ιπλη
γία
(n=
7)
Άνω
&
κάτω
ά
κρω
ν
5-15
ετ
ών
EM
G-N
ME
S/
Bo
bat
h-N
DT
-20
min
/ 3
φρ
ς τη
βδ
/ 8β
δς
Διφ
ασ
ική
α
σύμ
με-
τρη
0.3
ή 1
ms/
20
-100
Hz
-Μ
έτρ
ια
σύσ
πα
ση
van
der
Li
nden
et a
l. (2
003)
RC
T
Ημ
ιπλη
γία
(n=
7)
Διπ
ληγί
α (
n=14
)
4πλη
γία
(n=
1)
Μέγ
ας
γλο
υτια
ίος
5-15
ετ
ών
NM
ES
& Φ
Θ
(n=
11)
ΦΘ
(n=
11)
1ωρ
/ 6μ
ρς
τη β
δ/
8βδ
ς
Διφ
ασ
ική
α
σύμ
με-
τρη
ορ
θο-
γώνι
α
75-1
00μ
sec/
10
-30H
z/
5:15
0.8/
0.8
Πρ
οο
δευ
τι-
κά μ
έγισ
τη
ανε
κτή
σ
ύσπ
ασ
η
van
der
Li
nden
et a
l. (2
008)
RC
T
Ημ
ιπλη
γία
(n=
6)
Διπ
ληγί
α (
n=6)
Μο
νοπ
ληγί
α (
n=2)
Πρ
όσ
θιο
ς κν
ημ
ιαίο
ς &
τετ
ρα
κέ-
φα
λος
4-15
ετ
ών
NM
ES
– F
ES
&
ΦΘ
(n=
7)Φ
Θ (
n=7)
1ωρ
/ 6μ
ρς
τη β
δ
NM
ES
:2βδ
ς
FE
S:
8 βδ
ς
Διφ
ασ
ική
α
σύμ
με-
τρη
ορ
θο-
γώνι
α
NM
ES
: 75
-15
0μse
c/
10-4
0Hz/
6:
10 ή
14
FE
S:
3-30
0μse
c/
40H
z
HN
ME
: 0.
8/0.
8
HN
ME
: Π
ρο
-ο
δευ
τικά
μέ-
γισ
τη α
νεκτ
ή
σύσ
πα
ση
FE
S:
20-7
0
Ker
r et
al.
(200
6)R
CT
Διπ
ληγί
α (
n=55
)
4πλη
γία
(n=
1)
Δυσ
τονί
α (
n=1)
Μη
-τα
ξινο
μή
σιμ
η
(n=
2)
τετρ
ακέ
-φ
αλο
ι
ΜΟ
11
ετ
ών
NM
ES
&
θερ
απ
ευτι
κή
αγω
γή (
n=18
)
Pla
ceb
o T
ES
&
θερ
απ
ευ-
τική
αγω
γή
(n=
22)
NM
ES
:1ω
ρ
5 μ
ρς
τη
βδ./
16βδ
ς-
300μ
sec/
35
Hz/
7:12
2/1
HN
ME
: μ
έγι-
στη
ανε
κτή
σ
ύσπ
ασ
η
RC
T: τ
υχα
ιοπ
οιη
μέν
η ε
λεγχ
όμ
ενη
μελ
έτη
, 4π
ληγί
α:
τετρ
απ
ληγί
α, Μ
Ο:
μέσ
ος
όρ
ος,
NM
ES
: η
λεκτ
ρικ
ός
νευρ
ομ
υϊκό
ς ερ
εθισ
μό
ς, T
ES
: βα
λβιδ
ικό
ς η
λεκτ
ρικ
ός
ερεθ
ισμ
ός,
ΗΕ
: η
λε-
κτρ
ικό
ς ερ
εθισ
μό
ς, Φ
Θ:
φυσ
ικο
θερ
απ
εία
, min
: λε
πτά
, μρ
(ς):
μέρ
α(ε
ς), β
δ(ς
): β
δο
μά
δα
(ες)
, νχτ
ς: ν
ύχτε
ς, μ
ν(ς)
:μή
να(ε
ς), φ
ρς:
φο
ρές
, .ω
ρ(ς
): ώ
ρα
(ες
)
Πίν
ακα
ς 1:
Σχε
δια
σμ
ός-
χαρ
ακτ
ηρ
ιστι
κά ρ
εύμ
ατο
ς μ
ελετ
ών
επίδ
ρα
ση
ς η
λεκτ
ρικ
ού
νευρ
ομ
υϊκο
ύ ερ
εθισ
μο
ύ σ
ε π
αιδ
ιά μ
ε εγ
κεφ
αλι
κή π
αρ
άλυ
ση
Συγ
γρα
φεί
ςΣ
χέδ
ιο
μελ
έτη
ςΤύ
πο
ς Ε
ΠΕ
ρεθ
ιζό
με-
νοι μ
ύες
Ηλι
-κί
αΟ
μά
δα
πα
-ρ
έμβα
ση
ς (n
)Ο
μά
δα
ελέ
γ-χο
υ (n
)
Διά
ρκε
ια
πρ
ογρ
άμ
μα
-το
ς
Κυμ
ατο
-μ
ορ
φή
Διά
ρκε
ια
πα
λμο
ύ/
συχ
νότη
τα/
on:
off
(sec
)
Ram
p
up/
do
wn
(sec
)
Έντ
ασ
η
(mA
)
Haz
lew
oo
d e
t al
. (19
94)
RC
TΗ
μιπ
ληγί
α (
n=20
)Π
ρό
σθι
ος
κνη
μια
ίος
5-12
ετ
ών
NM
ES
& Φ
Θ
(n=
10)
Συν
ήθη
ς Φ
/Θ
(n=
10)
1ωρ
/ 35
σ
υνα
πτέ
ς μ
ρς
Διφ
ασ
ική
α
σύμ
με-
τρη
100μ
sec/
30
Hz
/ 7:
152/
0Μ
έτρ
ια
σύσ
πα
ση
Nun
es e
t al.
(200
8)N
on-
RC
TΗ
μιπ
άρ
εση
(n=
10)
Πρ
όσ
θιο
ς κν
ημ
ιαίο
ς7-
15
ετώ
ν
NM
ES
&Φ
Θ ×
2
μρ
ς τη
βδ
. (n
=5)
NM
ES
&Φ
/Θ
× 1
μρ
τη
βδ
. (n
=5)
30m
in/
7βδ
ς-
250μ
sec/
50
Hz/
5:1
0-
Ορ
ατή
σύ-
σπ
ασ
η
28-4
4
Wrig
ht &
G
rana
t (20
00)
Πει
ρα
μα
-τι
κή π
ερι-
πτω
σια
κή
μελ
έτη
Α
ΒΑ
Ημ
ιπλη
γία
Εκτ
εί-
νοντ
ες
καρ
πο
ύ
ΜΟ
10
ετ
ών
NM
ES
(n=
8)-
30m
in/
6βδ
ς.Κ
υκλι
κή30
0 μ
sec/
30
Hz/
10:
101/
1
Μέγ
ιστη
α
νεκτ
ή
σύσ
πα
ση
10
-40
Kam
per
et a
l. (2
006)
πρ
ο-
και
μετ
αδ
ο-
κιμ
ασ
ίας
χωρ
ίς
ομ
άδ
α
ελέγ
χου
Ημ
ιπά
ρεσ
η
Εκτ
είνο
-ντ
ες &
κα
μπ
τήρ
ες
καρ
πο
ύ
5-15
ετ
ών
NM
ES
(n=
8)-
15-3
0min
/ 6μ
ρς.
τη
βδ
/ 12
βδς
Διφ
ασ
ική
σ
υμμ
ετρ
ι-κή
280μ
sec/
35
Hz/
5-
10:5
-10
0.5/
0Μ
έγισ
τη
ανε
κτή
σύ-
σπ
ασ
η
Bar
bo
sa e
t al.
(200
8)
Πει
ρα
μα
-τι
κή π
ερι-
πτω
σια
κή
μελ
έτη
A
BΓA
Ημ
ιπλη
γία
Εκτ
είνο
-ντ
ες &
κα
μπ
τήρ
ες
καρ
πο
ύ
11.7
&
6.9
ετ
ών
NM
ES
(n=
2)-
15m
in/
3φρ
ς τη
βδ
./ 8
βδς
-30
0μse
c/
30H
z/ 6
:18
2/2
Ανε
κτή
σύ-
σπ
ασ
η
Par
k et
al.
(200
1)R
CT
Διπ
ληγί
α (
n=26
)Κ
οιλ
ιακο
ί &
ρα
χια
ίοι
8-16
μ
η-
νών
NM
ES
& Φ
Θ
ND
T (n
=14
)Φ
/Θ N
DT
(n=
12)
30m
in /
6μ
ρς
τη β
δ/
6βδ
ς-
250
μse
c/
35H
z/ 1
0:12
-25
-30
Dai
chm
an e
t al
. (20
03)
Περ
ιπτω
-σ
ιακή
μ
ελέτ
ηΔ
ιπλη
γία
Τετρ
ακέ
-φ
αλο
ς13
ετ
ών
NM
ES
-30
min
μρ
π
αρ
ά μ
ρ/
6βδ
ς
Διφ
ασ
ική
σ
υμμ
ετρ
ι-κή
300μ
sec/
35
Hz/
10:
502/
0Μ
έτρ
ια+
σ
ύσπ
ασ
η
Sta
ckho
use
et
al. (
2007
)N
on-
RC
TΔ
ιπλη
γία
(n=
10)
Τετρ
ακέ
-φ
αλο
ι &
γασ
τρο
-κν
ήμ
ιοι
8-12
ετ
ών
NM
ES
&
ισο
μετ
ρικ
ές
ασ
κήσ
εις
(n=
5)
Ισο
μετ
ρικ
ές
ασ
κήσ
εις
ενδ
υνά
μω
ση
ς (n
=5)
1σετ
τω
ν 15
σ
υσπ
άσ
εων/
3φ
ρς
τη β
δ/
12βδ
-5-
200μ
sec/
50
Hz/
15:4
53/
0Μ
έγισ
τη
ανε
κτή
σύ-
σπ
ασ
η 2
0
Kha
lili &
H
ajih
assa
nie
(200
8)R
CT
Αμ
φίπ
λευρ
η
(n=
11)
Τετρ
ακέ
-φ
αλο
ι13
ετ
ών
NM
ES
&
πα
θητι
κή δ
ι-ά
τασ
η (
n=11
ά
κρα
)
Πρ
όγρ
αμ
μα
π
αθη
τική
ς δ
ιάτα
ση
ς (n
=11
)
30m
in/3
φρ
ς τη
βδ
/ 4β
δς
-40
0μse
c/
30H
z/4:
40.
5/0
Ορ
ατή
σύ-
σπ
ασ
η
Sch
eker
et a
l. (1
999)
πρ
ο-
και
μετ
αδ
ο-
κιμ
ασ
ίας
χωρ
ίς
ομ
άδ
α
ελέγ
χου
Ημ
ιπλη
γία
(n=
19)
Εκτ
είνο
-ντ
ες τ
ου
καρ
πο
ύ &
δ
ακτ
ύλω
ν
4-21
ετ
ών
NM
ES
/δ
υνα
μικ
ός
κηδ
εμό
νας
&
νυχτ
εριν
ός
νάρ
θηκα
ς
-1ω
ρ/
3-43
μνς
Διφ
ασ
ική
σ
υμμ
ετρ
ι-κή
ορ
θο-
γώνι
α
200μ
sec/
40-
60H
z/10
:72/
2Τε
τανι
κή
ανε
κτή
συ-
στο
λή 3
0-40
Oze
r et
al.
(200
6)R
CT
Ημ
ιπλη
γία
(n=
24)
Εκτ
είνο
-ντ
ες τ
ου
καρ
πο
ύ &
δ
ακτ
ύλω
ν
3-18
ετ
ών
NM
ES
/δ
υνα
μικ
ός
κηδ
εμό
νας
&
νυχτ
εριν
ός
νάρ
θηκα
ς (n
=8)
HN
ME
(n=
8),
δυν
αμ
ικό
ς κη
δεμ
όνα
ς (n
=8)
1ωρ
/ 6μ
νς
Διφ
ασ
ική
σ
υμμ
ετρ
ι-κή
ορ
θο-
γώνι
α
200μ
sec/
40-
60H
z/10
:75/
2Τε
τανι
κή
συσ
τολή
30
-40
Po
stan
s et
al.
(201
0)
Πει
ρα
μα
-τι
κή π
ερι-
πτω
σια
κή
μελ
έτη
Α
ΒΑ
(n=
6)
Εκτ
εί-
νοντ
ες
αγκ
ώνα
ή
καρ
πο
ύ
7-16
ετ
ών
NM
ES
/δυν
α-
μικ
ός
κηδ
εμό
-να
ς-
1 ώ
ρα
/12
βδς
Διφ
ασ
ική
α
σύμ
με-
τρη
330μ
sec/
40
Hz/
2:2
10/1
oΜ
έτρ
ια α
νε-
κτή
σύσ
πα
-σ
η
Atw
ater
et a
l. (1
991)
πρ
ο-
και
μετ
αδ
ο-
κιμ
ασ
ίας
χωρ
ίς
ομ
άδ
α
ελέγ
χου
Διπ
ληγί
α (
n=3)
Ημ
ιπλη
γία
(n=
7)
Άνω
&
κάτω
ά
κρω
ν
5-15
ετ
ών
EM
G-N
ME
S/
Bo
bat
h-N
DT
-20
min
/ 3
φρ
ς τη
βδ
/ 8β
δς
Διφ
ασ
ική
α
σύμ
με-
τρη
0.3
ή 1
ms/
20
-100
Hz
-Μ
έτρ
ια
σύσ
πα
ση
van
der
Li
nden
et a
l. (2
003)
RC
T
Ημ
ιπλη
γία
(n=
7)
Διπ
ληγί
α (
n=14
)
4πλη
γία
(n=
1)
Μέγ
ας
γλο
υτια
ίος
5-15
ετ
ών
NM
ES
& Φ
Θ
(n=
11)
ΦΘ
(n=
11)
1ωρ
/ 6μ
ρς
τη β
δ/
8βδ
ς
Διφ
ασ
ική
α
σύμ
με-
τρη
ορ
θο-
γώνι
α
75-1
00μ
sec/
10
-30H
z/
5:15
0.8/
0.8
Πρ
οο
δευ
τι-
κά μ
έγισ
τη
ανε
κτή
σ
ύσπ
ασ
η
van
der
Li
nden
et a
l. (2
008)
RC
T
Ημ
ιπλη
γία
(n=
6)
Διπ
ληγί
α (
n=6)
Μο
νοπ
ληγί
α (
n=2)
Πρ
όσ
θιο
ς κν
ημ
ιαίο
ς &
τετ
ρα
κέ-
φα
λος
4-15
ετ
ών
NM
ES
– F
ES
&
ΦΘ
(n=
7)Φ
Θ (
n=7)
1ωρ
/ 6μ
ρς
τη β
δ
NM
ES
:2βδ
ς
FE
S:
8 βδ
ς
Διφ
ασ
ική
α
σύμ
με-
τρη
ορ
θο-
γώνι
α
NM
ES
: 75
-15
0μse
c/
10-4
0Hz/
6:
10 ή
14
FE
S:
3-30
0μse
c/
40H
z
HN
ME
: 0.
8/0.
8
HN
ME
: Π
ρο
-ο
δευ
τικά
μέ-
γισ
τη α
νεκτ
ή
σύσ
πα
ση
FE
S:
20-7
0
Ker
r et
al.
(200
6)R
CT
Διπ
ληγί
α (
n=55
)
4πλη
γία
(n=
1)
Δυσ
τονί
α (
n=1)
Μη
-τα
ξινο
μή
σιμ
η
(n=
2)
τετρ
ακέ
-φ
αλο
ι
ΜΟ
11
ετ
ών
NM
ES
&
θερ
απ
ευτι
κή
αγω
γή (
n=18
)
Pla
ceb
o T
ES
&
θερ
απ
ευ-
τική
αγω
γή
(n=
22)
NM
ES
:1ω
ρ
5 μ
ρς
τη
βδ./
16βδ
ς-
300μ
sec/
35
Hz/
7:12
2/1
HN
ME
: μ
έγι-
στη
ανε
κτή
σ
ύσπ
ασ
η
RC
T: τ
υχα
ιοπ
οιη
μέν
η ε
λεγχ
όμ
ενη
μελ
έτη
, 4π
ληγί
α:
τετρ
απ
ληγί
α, Μ
Ο:
μέσ
ος
όρ
ος,
NM
ES
: η
λεκτ
ρικ
ός
νευρ
ομ
υϊκό
ς ερ
εθισ
μό
ς, T
ES
: βα
λβιδ
ικό
ς η
λεκτ
ρικ
ός
ερεθ
ισμ
ός,
ΗΕ
: η
λε-
κτρ
ικό
ς ερ
εθισ
μό
ς, Φ
Θ:
φυσ
ικο
θερ
απ
εία
, min
: λε
πτά
, μρ
(ς):
μέρ
α(ε
ς), β
δ(ς
): β
δο
μά
δα
(ες)
, νχτ
ς: ν
ύχτε
ς, μ
ν(ς)
:μή
να(ε
ς), φ
ρς:
φο
ρές
, .ω
ρ(ς
): ώ
ρα
(ες
)
154 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
Πίνακας 2. Αξιολόγηση των RCTs (n=8) σύμφωνα με την κλίμακα PEDro
Έρευνες 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Βαθμολογία
1Hazlewood et al. (1994)
Ναι Ναι Ναι Όχι Όχι Όχι Ναι Όχι Ναι Ναι 6/10 (μέτρια μ.π.)
2 Park et al. (2001) Ναι Όχι Ναι Όχι Όχι Ναι Όχι Όχι Ναι Ναι 5/10 (μέτρια μ.π.)
4Khalili & Hajihassanie (2008)
Ναι Ναι Ναι Όχι Όχι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι 8/10 (υψηλή μ.π.)
5 Ozer et al. (2006) Ναι Ναι Ναι Όχι Όχι Ναι Όχι Όχι Ναι Ναι 6/10 (μέτρια μ.π.)
6van der Linden et al. (2003)
Ναι Όχι Ναι Όχι Όχι Ναι Ναι Όχι Ναι Ναι 6/10 (μέτρια μ.π.)
7van der Linden et al. (2008)
Ναι Όχι Όχι Όχι Όχι Ναι Όχι Όχι Ναι Ναι 4/10 (μέτρια μ.π.)
8 Kerr et al. (2006) Ναι Ναι Ναι Όχι Όχι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι 8/10 (υψηλή μ.π.)
RCTs: τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, PEDro: Physiotherapy Evidence Database, μ.π.: μεθοδολογική ποιότητα
σης ενδυνάμωσης (3 φορές την εβδομάδα) στους τετρακέφαλους και τρικέφαλους γαστροκνημίας 10 παιδιών (8-12 ετών) με σπα-στική διπληγία, χρησιμοποιώντας συστολές μεγάλης δύναμης (≥50% της μέγιστης εκούσιας ισομετρικής σύσπασης) και λίγων επαναλήψε-ων (1 σετ των 15, 3 φορές τη βδο-μάδα). Στην ομάδα NMES (n=5) παρατηρήθηκε σημαντικά μεγα-λύτερη παραγωγή δύναμης και στους δύο μυς, σημαντική υπερ-τροφία του τετρακέφαλου (αύξη-ση της εγκάρσιας διατομής) καθώς και σημαντική αύξηση στην ταχύ-τητα βάδισης μετά την παρέμβαση (p<0.1), συγκριτικά με την ομάδα ασκήσεων ενδυνάμωσης (n=5). Οι ερευνητές όρισαν επίπεδο σημαντικότητας ίσο με 0.1 λόγω της πιλοτικής φύσης της μελέτης. Αξίζει να αναφερθεί ότι η χρήση των εμφυτευμένων ηλεκτροδίων παρόλο που επιτρέπει μεγαλύτερη ανεκτικότητα σε υψηλής έντασης ρεύμα (απαραίτητο για τη μυϊκή ενδυνάμωση)44,45 δεν είναι ευρέως αποδεκτή στην κλινική πρακτική,
κυρίως στην Ε.Π., λόγω της επεμ-βατικής φύσης και του κινδύνου μίας ενδεχόμενης μόλυνσης.
Ένα χρόνο αργότερα, οι Khalili και Hajihassanie46 παρατήρησαν ότι ο επιφανειακός NMES σε συνδυασμό με παθητική διάταση είναι στατιστικά σημαντικά πιο αποτελεσματικός στη σπαστικό-τητα (Προσαρμοσμένη Κλίμακα Ashworth, p=0.046) και στις στα-τικές συγκάμψεις (γωνιομετρική μέτρηση της μέγιστης παθητικής έκτασης του γόνατος, p=0.04) των οπίσθιων μηριαίων, συγκριτικά με μόνο παθητική διάταση, στα κάτω άκρα 11 παιδιών με αμφίπλευρη σπαστική ΕΠ (μέσης ηλικίας 13 ετών). Σε αυτή τη RCT, το ένα πόδι του κάθε παιδιού έλαβε 30-λεπτη θεραπεία NMES στους τετρακέ-φαλους επί 3 φορές εβδομαδιαίως και για 4 βδομάδες και παθητική διάταση των οπίσθιων μηριαίων 5 φορές την εβδομάδα, ενώ το αντίθετο πόδι (ομάδα ελέγχου) δέχτηκε μόνο το πρόγραμμα πα-θητικής διάτασης. Οι Khalili και Hajihassanie46 παρόλο που παρέ-
χουν μία έρευνα υψηλής μεθοδο-λογικής ποιότητας χρησιμοποίη-σαν ένα μη έγκυρο εργαλείο μέ-τρησης της σπαστικότητας, καθώς η κλίμακα Ashworth αξιολογεί τη σπαστική υπερτονία και όχι απο-κλειστικά τη σπαστικότητα47,48,49. Τα αποτελέσματα αναφορικά με τη σπαστικότητα ενισχύονται ωστόσο από τις προαναφερθεί-σες μελέτες των Daichman et al.41 και Pawielski και O’Hearn42, οι οποίες παρά τη χαμηλή ποιότη-τα απόδειξης τους παρουσιάζουν εγκυρότητα ως προς τη μέθοδο αξιολόγησης της σπαστικότητας (χρήση ισοκινητικού δυναμόμε-τρου)50.
Τα αποτελέσματα της συνδυα-σμένης εφαρμογής διατάσεων και NMES είναι συγκρίσιμα με εκείνα των Postans et al.51, Scheker et al.52 και Ozer et al.53, οι οποίοι χρησι-μοποίησαν συνδυασμό NMES και δυναμικού κηδεμόνα στα άνω άκρα παιδιών με Ε.Π. Συγκεκρι-μένα, σε ένα ΑΒΑ σχέδιο πειρα-ματικής περιπτωσιακής μελέτης οι Postans et al.51 πρόσφατα παρα-
Βασίλειος Χ. Σκουτέλης
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010 155
τήρησαν ότι ο συνδυασμός NMES και δυναμικού κηδεμόνα αύξησε την παθητική έκταση του αγκώνα σε δύο παιδιά και του καρπού σε ένα παιδί που παρουσίαζαν στατι-κές συγκάμψεις στα άνω άκρα. Οι ερευνητές υπέβαλαν 6 παιδιά με σπαστική Ε.Π., ηλικίας 7-16 ετών, σε εφαρμογή δυναμικού νάρθηκα για 1 ώρα ημερησίως και σε συνδυ-ασμό με NMES στο δεύτερο μισό της ώρας, για 12 βδομάδες.
Από τη μελέτη προ- και με-ταδοκιμασίας χωρίς ομάδα ελέγ-χου των Scheker et al.52 φάνηκε ότι ένα 15-μηνο (κατά μέσο όρο) πρόγραμμα στο σπίτι σύγχρονης εφαρμογής NMES και δυναμικού κηδεμόνα, 1 ώρα ημερησίως, σε συνδυασμό με στατικό κηδεμόνα τη νύχτα, βελτίωσε την ενεργητική έκταση καρπού και δακτύλων σύμ-φωνα με το σύστημα ταξινόμησης Zancolli, σε 19 παιδιά με ημιπληγι-κή Ε.Π. Εντούτοις, δεν ήταν σαφές εάν η βελτίωση αυτή ήταν λόγω μόνο NMES, ή μόνο δυναμικού κηδεμόνα ή και των δύων. Εφτά χρόνια αργότερα οι ίδιοι μελετη-τές, σε μια RCT, απέδειξαν ότι ο συνδυασμός NMES και δυναμικού κηδεμόνα, με βάση τις ίδιες αρχές εφαρμογής, ήταν πιο αποτελεσμα-τικός από την εφαρμογή εκάστης θεραπείας μεμονωμένα και το ση-μαντικό αποτέλεσμα διήρκησε έως και 2 μήνες μετά την διακοπή της παρέμβασης53.
Ωστόσο, τέσσερις μελέτες δεν έδειξαν κανένα στατιστικά σημα-ντικό αποτέλεσμα.
Οι Atwater et al.54, σε μία μελέ-τη προ- και μεταδοκιμασίας χωρίς ομάδα ελέγχου, δεν κατέγραψαν σημαντική βελτίωση του παθητι-κού εύρους τροχιάς και της κινητι-κής λειτουργίας σε παιδιά (ηλικίας 5-15 ετών) με σπαστική διπληγική ή ημιπληγική Ε.Π., που υπεβλήθη-
καν σε NMES με ηλεκτρομυογρα-φική πυροδότηση (EMG-NMES) στα άνω ή κάτω άκρα, καθώς και σε θεραπευτικό πρόγραμμα ασκή-σεων βασισμένο στην προσέγγιση Bobath-NDT, για 8 εβδομάδες. Συ-γκεκριμένα, εφαρμόστηκαν τρεις 20-λεπτες συνεδρίες EMG-NMES εβδομαδιαίως στους ραχιαίους κα-μπτήρες του καρπού σε 2 παιδιά και στους ραχιαίους καμπτήρες της ποδοκνημικής σε 7 παιδιά. Ο NMES ενεργοποιήθηκε όταν τα παιδιά σύσπασαν ενεργητικά το μυ τους στο 40% της EMG δρα-στηριότητας που ανιχνεύτηκε (κριτήριο).
Σε μία RCT, οι van der Linden et al.55 ανέφεραν ότι ένα πρόγραμ-μα στο σπίτι επιφανειακού NMES για 8 εβδομάδες (1 ώρα την ημέρα, 6 μέρες εβδομαδιαίως) στον μέγα γλουτιαίο (πιο προσβεβλημένο σκέλος) προκάλεσε μικρή αλλά όχι σημαντική (p>0.05) βελτίωση στην μυϊκή δύναμη (μυόμετρο) και στα χαρακτηριστικά βάδισης (ανάλυ-ση βάδισης), στο παθητικό εύρος τροχιάς (απλή γωνιομετρία) και στην κινητική λειτουργία (GMFM) σε 11 παιδιά με σπαστική ΕΠ (τε-τραπληγία, διπληγία, ημιπληγία, ηλικίας 5-15 ετών) σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (n=11).
Ομοίως, το 2008 οι ίδιοι συγ-γραφείς δεν διαπίστωσαν σημα-ντικά (p>0.05) μακροπρόθεσμα θεραπευτικά αποτελέσματα στη παθητική ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής (απλή γωνιομε-τρία) και στις παραμέτρους βά-δισης (ανάλυση βάδισης), μετά από εφαρμογή (στο σπίτι και στο σχολείο) επιφανειακού NMES για 2 εβδομάδες και επιφανειακού FES για 8 εβδομάδες στους ραχιαίους καμπτήρες και τετρακέφαλους σε 7 παιδιά με ΕΠ, συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου (n=7)56.
Οι Kerr et al.57, με RCT, απέ-τυχαν να αποδείξουν την αποτε-λεσματικότητα του επιφανειακού NMES (στο σπίτι) στην ενδυνάμω-ση των τετρακέφαλων μυών (ισο-κινητικό δυναμόμετρο KinCom®) ή στη βελτίωση της κινητικής λει-τουργίας (GMFM) σε 18 παιδιά με αμφίπλευρη σπαστική Ε.Π. (5-16 ετών) σε σύγκριση με placebo θε-ραπεία (ομάδα ελέγχου, n=22). Τα παιδιά υποβλήθηκαν σε θεραπεία NMES για 1 ώρα ημερησίως, 5 μέ-ρες την εβδομάδα και για 16 εβδο-μάδες. Οι ερευνητές απέδωσαν τα μη σημαντικά αποτελέσματα στη χρήση επιφανειακών ηλεκτροδίων, τα οποία προκάλεσαν ερεθισμό των αλγογόνων αισθητικών απο-λήξεων του δέρματος, περιορίζο-ντας συνεπώς την ένταση του ρεύ-ματος στο επίπεδο ανεκτικότητας του ασθενούς και μειώνοντας το βαθμό της μυϊκής σύσπασης.
Τα μη σημαντικά αποτελέσμα-τα των ανωτέρω μελετών μπορεί να αποδίδονται στη μειωμένη ισχύ των στατιστικών δοκιμών να διακρίνουν σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων λόγω του μικρού αριθμού των συμμετεχό-ντων.
ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ
Τα ευρήματα της ανασκόπησης φαίνονται να προτείνουν ότι η εφαρμογή του NMES σε παιδιά ή εφήβους με σπαστική Ε.Π. επιδρά θετικά στη μείωση των δυναμικών και στατικών συγκάμψεων, καθώς και στη βελτίωση του ενεργητικού εύρου κίνησης και της μυϊκής δύ-ναμης.
Έλεγχος της δυναμικής σύγκαμψης
Ο ακριβής μηχανισμός που εξη-
Ο ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός στην ΕΠ
156 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
γεί την μείωση της σπαστικότη-τας και συνεπώς της δυναμικής σύγκαμψης από την εφαρμογή του NMES στους ανταγωνιστές των σπαστικών μυών είναι ακό-μα άγνωστος. Μια πιθανή εύλο-γη εξήγηση, η οποία προτάθηκε για πρώτη φορά από τον Levine et al.58, βασίζεται στο φαινόμενο της αμοιβαίας αναστολής, σύμφω-να με τον οποίο ο ερεθισμός του ανταγωνιστή μυ διεγείρει τις με-γάλου διαμέτρου αισθητικές ίνες Ιa, προκαλώντας αναχαίτιση των σπαστικών α-κινητικών νευρώνων μέσω του ενδιάμεσου ανασταλτι-κού νευρώνα Ιa58. Παρόλο που η δραστηριοποίηση ενός τέτοιου ανασταλτικού μηχανισμού μπορεί να επιφέρει άμεση ελάττωση της σπαστικότητας μετά από NMES, δεν ερμηνεύει τα ευρήματα ερευ-νών εβδομάδες μετά την περίοδο παρέμβασης37,38,53. Οι Apkarian και Naumann59, μετά από ηλεκτρικό ερεθισμό των πρόσθιων κνημιαί-ων, ατόμων με σπαστικότητα, θε-ωρούν ότι ο ηλεκτρικός ερεθισμός στους ανταγωνιστές μυς μειώνει την σπαστικότητα μέσω συλλο-γικής ενεργοποίησης πολυσυνα-πτικών αντανακλαστικών οδών που σχετίζονται με την δραστη-ριοποίηση του αντανακλαστικού απόσυρσης.
Έλεγχος της μυοστατικής
σύγκαμψης
Η μείωση των στατικών συ-γκάμψεων και συγκεκριμένα η αύξηση του πα-θητικού εύρους κίνησης μετά από εφαρμογή NMES στον ανταγωνιστή
του σπαστικού μυός σχετίζεται με την μέτρια παθητική διάταση και τις γλοιοελαστικές ιδιότητες του σπαστικού μυός. Για τη βελτίωση του εύρου τροχιάς, η ένταση του NMES ρυθμίζεται σε τέτοιο βαθ-μό (πάντα μέσα στα πλαίσια ανε-κτικότητας του παιδιού) που να προκαλεί μέτρια(+) δύναμη συ-στολής (βαθμός 3+στην δοκιμασία μυϊκής ισχύος) και ειδικότερα να παράγει τέτοια σύσπαση που να κινεί την άρθρωση στο διαθέσιμο εύρος τροχιάς27. Ο NMES στους ανταγωνιστές μυς, λόγω του ‘δια-λείποντος χαρακτήρα’ του (on/off) προκαλεί κυκλική διάταση των σπαστικών μυών. Οι Bressel και McNair60 εισηγούνται ότι κυκλική διάταση μειώνει τη γλοιότητα και τη σκληρότητα της μυοτενόντιας μονάδας. Αυτό παρέχει φυσιολογι-κές συνθήκες για τη βελτίωση του εύρους κίνησης.
Η αύξηση του ενεργητικού εύρους κίνησης φαίνεται να είναι δευτερογενής της προκληθείσης από τον NMES ελάττωσης των δυναμικών και μυοστατικών συ-γκάμψεων και αύξησης της μυϊκής δύναμης19,38,52, 53.
Βελτίωση της μυϊκής δύναμης
Η επίδραση του NMES στην αύ-ξηση της μυϊκής δύναμης και η
αποτελεσματικότητα του ως μέσο ενδυνάμωσης μπορεί να εξηγηθεί από τη θεωρία που βασίζεται στις φυσιολογικές διαφορές μεταξύ εκούσιας και ηλεκτρικά εκλυό-μενης μυϊκής σύσπασης. Πιο συ-γκεκριμένα ο NMES αντιτάσσε-ται στην “αρχή του μεγέθους” του Henneman, η οποία δηλώνει ότι ο σειρά ενεργοποίησης των κινη-τικών μονάδων κατά τη διάρκεια μιας φυσιολογικής εκούσιας συ-στολής ξεκινά από τους μικρό-τερους, σε κυτταρικό σώμα και διάμετρο, κινητικούς νευρώνες τύ-που Ι (χαμηλή ουδό ερεθισμού) και μετά με τους μεγαλύτερους τύπου ΙΙ (υψηλή ουδό ερεθισμού), σύμ-φωνα με το ποσό της απαιτούμενης δύναμης61. Ο NMES επιστρατεύει πρώτα τους κινητικούς νευρώνες τύπου ΙΙ, παράγοντας μεγάλη δύναμη μυϊκής σύσπασης. Οι κι-νητικοί νευρώνες τύπου Ι μπορεί να ενεργοποιηθούν με την αύξη-ση της έντασης του ερεθισμού62. Αναφορικά με τη σπαστική Ε.Π., η θεωρία αυτή ενισχύεται από τους Rose και McGill63 οι οποίοι εισηγήθηκαν ότι η αδυναμία των ατόμων με σπαστική Ε.Π. φαίνεται να προκύπτει από την ανικανότη-τα να επιστρατεύσουν κινητικές μονάδες τύπου ΙΙ, καθώς και να οδηγήσουν τις κινητικές μονάδες τύπου Ι σε υψηλότερους ρυθμούς εκπόλωσης, προφανώς λόγω των διακομμένων κατιόντων σημά-των.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Παρόλο που τα ευρήματα της ανασκόπησης φαίνονται να προ-τείνουν ότι ο NMES είναι μία αποτελεσματική συμπληρωματική θεραπεία στη διαχείριση της Ε.Π., ο NMES παραμένει μία αμφιλεγό-μενη θεραπεία. Από τη διερεύνηση
Βασίλειος Χ. Σκουτέλης
Η αύξηση του ενεργητικού εύ-ρους κίνησης φαίνεται να είναι δευτερογενής της προκληθεί-σης από τον NMES ελάττωσης των δυναμικών και μυοστατι-
κών συγκάμψεων και αύξησης της μυϊκής δύναμης
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010 157
των αρθρογραφιών παρατηρού-νται ποικίλες διαφορές στη μεθο-δολογία και στα αποτελέσματα των μετρήσεων, που περιπλέκουν την ανάλυση και την ερμηνεία των βιβλιογραφικών αναφορών. Το μικρό μέγεθος δείγματος, η ανο-μοιογένεια των συμμετεχόντων, η ποικιλία στις παραμέτρους και μεθόδους εφαρμογής, η εφαρμο-γή σε μη ελεγχόμενα περιβάλλο-ντα (σπίτι) από μη εξειδικευμένα άτομα (γονείς), καθώς και ο μικρός αριθμός RCTs δεν επιτρέπουν την εξαγωγή έγκυρων συμπερασμάτων σχετικά με την αποτελεσματικότη-τα του NMES.
Τα χρονοβόρα πρωτόκολλα
εφαρμογής των ερευνητών πλην των Nunes et al.37, καθιστούν τη θεραπεία δυσεφάρμοστη στην κλι-νική πρακτική εξαιτίας του έντο-νου καθημερινού προγράμματος των παιδιών και της αδυναμίας του συστήματος υγείας να αντιμετω-πίσει την πληθώρα των θεραπευ-τικών αναγκών των ασθενών. Το ενδιαφέρον των μελετητών μερι-κώς εξαιρουμένων37,38,53 εστιάζεται κυρίως στην επίδραση του NMES κατά τη διάρκεια ή/και αμέσως μετά το πέρας της παρέμβασης με συνέπεια να μην δίδεται σαφή εικόνα της μακροπρόθεσμης δρά-σης της θεραπείας.
Συμπερασματικά, οι περιορι-σμοί των μελετών για την εξαγωγή σαφών συμπερασμάτων οδηγούν στην ανάγκη περαιτέρω διερεύ-νησης.
ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ
Θα ήθελα να ευχαριστήσω όλους όσους με τον οποιοδήποτε τρόπο με βοήθησαν στη συγγραφή αυτής της εργασίας. Ιδιαίτερα όμως ευχαριστώ θερμά τους συναδέλφους Μαρίνα Μαυρίδου, Ζαχαρία Δημητριάδη και Νικόλαο Λαγιάκο. Η εργασία αυτή αφιερώνεται στη μνήμη του δασκά-λου μου Παναγιώτη Γιόκαρη.
ΑΝΑΦΟΡΕΣ
Ο ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός στην ΕΠ
Cans C. (2000). Surveillance of Ce-1.rebral Palsy in Europe: a collabora-tion of cerebral palsy surveys and registers. Developmental Medicine & Child Neurology. 42(12), pp. 816-824Bax M., Goldstein M., Rosenbaum 2.P., Leviton A. and Paneth N. (2005). Proposed definition and classifica-tion of cerebral palsy, April 2005. Developmental Medicine & Child Neurology. 47, pp. 571-576Brown P. (1994). Pathophysiology of 3.spasticity. Journal of Neurology, Neu-rosurgery and Psychiatry. 57(7), pp. 773-777Sheean G. (2002). The pathophysiol-4.ogy of spasticity. European Journal of Neurology. 9, pp. 3-9Young R.R. (2002). Physiology and 5.pharmacology of spasticity. In: Gel-ber D.A. and Jeffery D.R. ed. Clini-cal evaluation and management of spasticity. USA: Humana Press Inc. pp. 3-12Levitt S. (2004). 6. Treatment of cere-bral palsy and motor delay, 4th edi-tion. UK: Blackwell PublishingHutchinson R. and Graham H.K. 7.(2008). Management of spasticity in
children. In: Barnes M.P. and John-son G.R. ed. Upper motor neurone syndrome and spasticity: clinical management and neurophysiology, 2nd edition. UK: Cambridge Univer-sity Press. pp. 214-240Foran J.R.H., Steinman S., Barash 8.I., Chambers H.G. and Lieber R.L. (2005). Structural mechanical al-terations in spastic skeletal muscle. Developmental Medicine & Child Neurology. 47(10), pp. 713-717O’Dwyer N.J., Ada L. and Neilson 9.P.D. (1996). Spasticity and muscle contracture following stroke. Brain. 119(5), pp. 1737-1749Sanger T.D., Delgado M.R., Gaebler-10.Spira D., Hallett M., Mink J.W. and the Task Force on Childhood Mo-tor Disorders (2003). Classification and definition of disorders causing hypertonia in childhood. Pediatrics. 111(1), pp. e89-e97Downey M.S. (2001). Ankle equinus. 11.In: Banks A.S., Downey M.S., Martin D.E. and Miller S.J. ed. McGlamry’s comprehensive textbook of foot and ankle surgery, 3rd edition. USA: Lip-pincott Williams & Wilkins. pp. 715-760
Mandigo C.E. and Anderson R.C.E. 12.(2006). Management of childhood spasticity: a neurological perspec-tive. Pediatric Annals. 35(5), pp. 354-362Katelaar M. (1999). Children with 13.cerebral palsy: a functional approach to physical therapy. Netherlands: Eburon Publishers Dodd K.J., Taylor. N.F. and Graham 14.H.K. (2003). A randomized clinical trial of strength training in young people with cerebral palsy. Develop-mental Medicine & Child Neurology. 45, pp.652-657Pin T. (2007). Effectiveness of static 15.weight-bearing exercises in children with cerebral palsy. Pediatric Physi-cal Therapy. 19(1), pp. 62-73Pin T., Dyke P. and Chan M. (2006). 16.The effectiveness of passive stretch-ing in children with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 48(10), pp. 855-862Teplicky R., Law M. and Russell D. 17.(2002). The effectiveness of casts, or-thoses, and splints for children with neurological disorders. Infants & Young Children. 15(1), pp. 45-50Mandigo C.E. and Anderson R.C.E. 18.
158 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
(2006). Management of childhood spasticity: a neurological perspec-tive. Pediatric Annals. 35(5), pp. 354-362Kamper D.G., Yasukawa A.M., Bar-19.rett K.M. and Gaebler-Spira D.J. (2006). Effects of Neuromuscular Electrical Stimulation treatment of cerebral palsy on potential impair-ment mechanisms: a pilot study. Pe-diatric Physical Therapy. 18(1), pp. 31-38Reed B. (1997). The physiology of 20.Neuromuscular Electrical Stimula-tion. Pediatric Physical Therapy. 9(3), pp. 96-102Robertson V., Ward A., Low J. and 21.Reed A. (2006). Electrotherapy ex-plained: principles and practice. China: Butterworth Heinemann El-sevierWatson T., Kitchen S., Bazin S. and 22.Clayton E.B. (2008). Electrotherapy: evidence-based practice, 12th edi-tion. China: Churchill Livingstone ElsevierWon-ho K. (1997). Effects of TENS 23.and inhibitive techniques on spastic-ity in cerebral palsy: a single-subject study. KAUTPT. 4(1), pp. 70-77Svedberg L., Nordahl G. and Lunde-24.berg T. (2003). Electro-acupuncture in a child with mild spastic hemiple-gic cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 45(7), pp. 503-504Xu K.S., He L., Li J.L. and Mai J.N. 25.(2007). [Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation on mo-tor function in ambulant children with spastic cerebral palsy: a ran-domized trial]. Zhonghua er ke za zhi. Chinese journal of pediatrics. 45(8), pp. 564-567Alabdulwahab SS26. ., Al-Gabbani M. (2010). Transcutaneous electrical nerve stimulation of hip adductors improves gait parameters of chil-dren with spastic diplegic cerebral palsy. Neurorehabilitation. 26(2), pp. 115-22Robinson A.J. and Snyder-Mackler 27.L. (2007). Clinical electrophysiology: electrotherapy and electrophysiologic testing, 3rd edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins Dimitrijevic M.R. (2008). Clini-28.
cal practice of Functional Electri-cal Stimulation: from “yesterday” to “today”. Artificial Organs. 32(8), pp. 557-580Dimitrijevic M.M. and Dimitrijevic 29.M.R. (2002). Clinical elements for the Neuromuscular Stimulation and Functional Electrical Stimulation protocols in the practice of neurore-habilitation. Artificial Organs. 26(3), pp.256-259Gračanin30. F. (1984). Functional elec-trical stimulation in external control of motor activity and movements of paralysed extremities: Research and clinical practice and applied tech-nology in Yugoslavia. Disability & Rehabilitation. 6(1), pp. 25-30 Seifart A., Unger M. and Burger 31.M. (2009). The effect of lower limb functional electrical stimulation on gait of children with cerebral palsy. Pediatric Physical Therapy. 21, pp. 23-30Pape K.E. (1997). Therapeutic elec-32.trical stimulation (TES) for the treatment of disuse muscle atrophy in cerebral palsy. Pediatric Physical Therapy. 9(3), pp. 110-112Beck S. (1997). Use of sensory level 33.electrical stimulation in the physical therapy management of a child with cerebral palsy. Pediatiric Physical Therapy. 9(3), pp. 137-138Mäenpää H., Jaakkola R., Sandström 34.M. and von Wendt L. (2004). Effect of sensory-level electrical stimula-tion of the tibialis anterior muscle during physical therapy on active dorsiflexion of the ankle of children with cerebral palsy. Pediatric Physi-cal Therapy. 16(1), 39-44de Morton N.A. (2009). The PEDro 35.scale is a valid measure of the meth-odological quality of clinical trials: a demographic study. Australian Journal of Physiotherapy. 55, pp. 129-133Hazlewood M.E., Brown J.K., Rowe 36.P.J. and Salter P.M. (1994). The use of therapeutic electrical stimulation in the treatment of hemiplegic cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 36, pp. 661-673Nunes L.C.B.G., Quevedo A.A.F. 37.anf Magdalon E.C. (2008). Effects of neuromuscular electrical stimu-
lation on tibialis anterior muscle of spastic hemiparetic children. Revista Brasileira de Fisioterapia. 12(4), pp. 317-323Wright P.A. and Granat M.H. (2000). 38.Therapeutic effects of functional electrical stimulation of the upper limb of eight children with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 42(11), pp. 724-727Barbosa39. A.P., Vaz D.V., Gontijo
A.P.B., Fonseca S.T. and Marisa Cot-ta Mancini M.C. (2008). Therapeutic effects of electrical stimulation on manual function of children with ce-rebral palsy: Evaluation of two cases. Disability & Rehabilitation. 30(9), pp. 723-728 Park E.S., Park C.I, Lee H.J. and Cho 40.Y.S. (2001). The effect of electrical stimulation on the trunk control in young children with spastic diple-gic cerebral palsy. Journal of Korean Medical Science. 16, pp. 347-350Daichman J., Johnston T.E., Evans K. 41.and Tecklin J.S. (2003). The effects of a neuromuscular electrical stimula-tion home program on impairments and functional skills of a child with spastic diplegic cerebral palsy: a case report. Pediatric Physical Therapy. 15(3), pp. 153-158Pawielski K.M. and O’Hearn M. 42.(2005). The effect of a neuromuscu-lar electrical stimulation and an iso-metric strengthening home program on a child with spastic hemiplegic cerebral palsy: a single system de-sign. Pediatric Physical Therapy. 17(1), pp. 100-100Stackhouse S.K., Binder-Macleod 43.S.A., Stackhouse C.A., McCarthy J.J., Prosser L.A. and Lee S.C.K. (2007). Neuromuscular electrical stimulation versus volitional iso-metric strength training in children with spastic diplegic cerebral palsy: a preliminary study. Neurorehabili-tation and Neural Repair. 21(6), pp. 475-487Chae J. and Hart R. (1998). Com-44.parison of discomfort associated with surface and percutaneous in-tramuscular electrical stimulation for persons with chronic hemiplegia. American Journal of Physical Medi-
Βασίλειος Χ. Σκουτέλης
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010 159
cine & Rehabilitation. 77(6), pp. 516-522Yu D.T., Chae J., Walker M.E., Fang 45.ZP. (2001). Percutaneous Intramus-cular Neuromuscular Electric Stim-ulation for the Treatment of Shoul-der Subluxation and Pain in Patients With Chronic Hemiplegia: A Pilot Study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 82(1), pp. 20-25Khalili M.A. and Hajihassanie A. 46.(2008). Electrical simulation in ad-dition to passive stretch has a small effect on spasticity and contracture in childrenwith cerebral palsy: a randomised within-participant con-trolled trial. Australian Journal of Physiotherapy. 54, pp. 185–189Pandyan AD. and Johnson GR. 47.(1999). A review of the properties and limitations of the Ashworth Scale as measures of spasticity. Clin-ical Rehabilitation. 13, pp.373-383Patrick E. and Ada L. (2006). The 48.Tardieu Scale differentiates con-tracture from spasticity whereas the Ashworth Scale is confounded by it. Clinical Rehabilitation. 20(2), pp. 173-182Scholtes V.A.B., Becher J.G., Beelen 49.A. and Lankhorst G.J. (2006). Clini-cal assessment of spasticity in chil-dren with cerebral palsy: a critical review of available instruments. De-velopmental Medicine & Child Neu-rology. 48, pp. 64-73Biering-Sørensen F., Nielsen J.B. 50.and Klinge K. (2006). Spasticity-as-sessment: a review. Spinal Cord, 44, pp.708-722Postans N51. ., Wright P., Bromwich W., Wilkinson I., Farmer S.E.
and Swain I. (2010). The combined effect of Dynamic splinting and Neuromuscular electrical stimula-tion in reducing wrist and elbow contractures in six children with Ce-rebral palsy. Prosthetics and Orthot-ics International. 34(1), pp.10-9Scheker L.R., Chesher S.P. and 52.RAmizer S. (1999). Neuromuscular electrical stimulation and dynamic bracing as a treatment for upper-extremity spasticity in children with cerebral palsy. Journal of Hand Sur-gery (British and European Volume). 24(2), pp. 226-232Ozer K., Chesher S.P. and Scheker 53.L.R. (2006). Neuromuscular electri-cal stimulation and dynamic brac-ing for the management of upper-extremity spasticity in children with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 48, pp. 559-563 54. Atwater S.W., Tatarka M.E., Kath-rein J.E., Shapiro S. (1991). Electro-myography-triggered electrical mus-cle stimulation for children with ce-rebral palsy: a pilot study. Pediatric Physical Therapy. 3(4), pp. 190-199.van der Linden M.L., Hazlewood 55.M.E., Aitchison A.M., Hillman S.J. and Robb J.E. (2003). Electrical stimulation of gluteus maximus in children with cerebral palsy: effects on gait characteristics and muscle strength. Developmental Medicine & Child Neurology. 45(6), pp. 385-390van der Linden M.L., Hazlewood 56.M.E., Hillman S.J. and Robb J.E. (2008). Functional electrical stimu-lation to dorsiflexors and quadriceps
in children with cerebral palsy. Pedi-atric Physical Therapy. 20, pp. 23-29Kerr C., McDowell B., Cosgrove 57.A., Walsh D., Bradbury I. and Mc-Donough S. (2006). Electrical stimu-lation in cerebral palsy: a random-ized controlled trial. Developmental Medicine & Child Neurology. 48(11), pp. 870-876Levine M.G., Knott M., Kabat 58.H. (1952). Relaxation of spastic-ity by electrical stimulation of an-tagonist muscles. Archives of Physi-cal Medicine and Rehabilitation. 33(11), pp.668-673Apkarian J.A. and Naumann S. 59.(1991). Stretch reflex inhibition us-ing electrical stimulation in normal subjects and subjects with spasticity. Journal of Biomedical Engineering. 13(1), pp. 67-73Bressel E. and McNair P.J. (2002). 60.The effect of prolonged static and cyclic stretching on ankle joint stiff-ness, torque relaxation, and gait in people with stroke. Physical Thera-py. 82(9), pp. 880-887Henneman E., Somjen G. and Car-61.penter D.O. (1965). Functional sig-nificance of cell size in spinal mo-toneurons. Journal of Neurophysiol-ogy. 28(3), pp. 560-580Dellito A. and Snyder-Mackler L. 62.(1990). Two theories of muscle strength augmentation using percu-taneous electrical stimulation. Physi-cal therapy. 70(3), pp. 158-164Rose J. and McGill K.C. (1998). The 63.motor unit in cerebral palsy. Devel-opmental Medicine & Child Neurol-ogy. 40(4), pp. 270-277
Ο ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός στην ΕΠ
160 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
