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中国医学伦理学

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!精神卫生伦理!

从#被精神病$看精神病人强制医疗的伦理和法律问题

赵.丽"北京中医药大学人文学院#北京.1000/J#B"*:+#0/D1/36):E%

!摘要"$被精神病%侵犯了患者的知情同意权和拒绝医疗权"说明$被精神病%强制入院流程和精神病的司法

鉴定还存在漏洞"对精神病的诊断和司法鉴定也存在违背伦理的现象& 因此"有关部门应当完善各项法规"建立

住院精神病患者的申诉#上诉渠道"同时"鉴定医师要遵循正确理解#尊重患者权利"公正无私#恪守慎独的伦理原

则"还应规范使用约束措施&

!关键词"精神病人'强制医疗'知情同意'伦理原则'被精神病

!中图分类号"GH02/....!文献标识码"I....!文章编号"1001 H7232#/012$08 H083U H02

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'%$-*+S#&:A(%AM5-I)-5*++=;:-

..相关数据表明#当前我国各类精神病患者超过 1

亿人#其中重症患者超过 1300 万人&

*1+对此#我国立法

机关对.刑事诉讼法/进行了修订#并出台了.精神卫

生法/#这两部法律从宏观上构建了精神病患者的强

制收治的法律制度#具有不可否认的划时代的巨大意

义& 对于那些有危害自身以及他人安全#甚至危害社

会安定的倾向的精神病人#强制其入院是必须的#这样

做不仅仅是对病人周围人群权益的维护#而且还是对

病人的一种保护#同时从某种意义上来说也是保证社

会稳定的一种措施& 然而#关于精神疾病患者强制收

治入院的问题并非是没有争议的#由于现有司法体系

的不完善)理论与实践的现实差异#甚至出现一些利用

此项规定来达到其他目的的'被精神病(现象引发了

我们的诸多思考&

1. %被精神病&现象

所谓'被精神病(#通常表现为不该收治的人被送

进精神病医院进行隔离治疗#且只要被确认为精神病#

就丧失了基本的人身自由& 而'病人(出院时#医院则

遵守'谁送来#谁接走(的原则#只对支付医疗费用的

人负责& '病人(住院期间没有任何纠错机制#投诉)

起诉)申诉皆没有渠道&

那为什么会有人'被精神病(呢, 通过网上的新闻

调查#将近年来发生的相关'被精神病(事件进行了整

理"见表 1%&

*/+表中反映了 /000 年以后 7 起比较有代

表性的典型案例#在分析这些案例之后#我们发现#他

们大多是被有关部门)家属'扭送(或者是'绑架(到精

神病医院强行接受治疗的& 这些 '被精神病(的'患

者(大多在被'送治(之前都与家人或有关部门工作

人员发生过争执#在经过长时间的治疗之后#他们

的心理健康已经受到了影响#而有些人"如被收入

强行治疗 18 年后猝死医院%的精神状态更是无从

考证& 显然#这种草率的精神疾病诊断和治疗方式

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已经超出了医学治病救人的范畴#违背了医疗善意 的初衷&

表 JK近年来%被精神病&的八个典型案例

当事人 起因 事件经历

徐某/008 年因'同工不同酬(问题#徐某将工作单位

告上法庭#败诉后上访多年&

/003 年 1/ 月至 /011 年 U 月被强制接受精神治疗 U 年多& /011 年 U 月#在逃脱

后 7 天#被原单位人员强行带走#再度进行'精神病(治疗&

郭某因揭发单位领导不法行为#并对当地调查处理

结果不服#不断向相关部门揭发检举&

1JJ3 年被公安机关送往某医院精神科'强制治疗(#直到 /010 年#共 1U 年&

陈某 因为偶有异常#被原单位多次逼迫下岗)退休& 自 1JJ2 年 10 月被单位强制送进某精神病院#至 /007 年猝死#共 18 年&

周某因其母 /008 年在某医院就医后瘫痪#索赔无

果#上访多年&

/007 年 U 月在家人要求下被某精神卫生中心强行收治 3@ 天&

徐某 1JJ@ 年开始为他人维权进京上访 /008 年被某镇政府强行送至精神病院长达 3 年半&

朱某 因与母亲发生纠纷#被其母亲宣称有精神病& /010 年 8 月被家人'绑架(后被强行送到某医院收治半年&

彭某

因反映领导问题#先后下岗)坐牢&

/010 年 U 月 J 日因拍摄了几张群众上访照片后

被送进派出所&

被某公安机关送进精神病医院关押 8 天后#迫于舆论压力被释放&

金某姐妹 因毕业分配问题多次向相关部门反映申诉#从

/00U 年 U 月起先后十多次上访&

/002年两人被处劳教一年零九个月$/00J 年 J 月两人被某县政府部门以'精神

病(为由分别送到医院强制'治疗(#至 /010 年 U 月被释放#共被关押 /10 天&

/.%被精神病&现象的法律漏洞

/61.$被精神病%强制入院的流程

上述当事人究竟是如何'被精神病(而强制入院

的#目前的流程大致是这样的!

首先#到由县"区%级以上的公安机关指定的有资

质的机构进行司法精神病鉴定$其次#到公安厅监管总

队审批司法鉴定意见书)原始卷宗)审批表等相关文

件$第三#到符合规定的医院门诊部进行体检#排外严

重的身体合并症)残疾)传染病等不适合入院的躯

体情况#开具入院通知单$第四#到医院住院处办理

入院保证书以及入院告知书#报有关业务科室以及

主管院长审批$第五#到财务科办理住院押金以及

托收协议手续$最后#到医务部审核住院相关材料

并由院长审批&

现有问题以及争论大多产生于流程的第一步#即

精神病的司法鉴定上& 由于各种利益的纠纷#常会有

人利用制度上的缺陷和漏洞#将本身不是精神病的正

常人鉴定为需要强制入院的对象#从而达到其他目的&

/6/.精神病的司法鉴定

根据 /002 年施行的全国人民代表大会常务委员

会.关于司法鉴定管理问题的决定/#司法鉴定是贯穿

于整个诉讼活动当中#为侦查以及其他诉讼活动服务

的存在& 然而#我国立法将'鉴定(纳入'侦查(章节之

下#并没有对二者进行严格的区分#也就是说#隶属于

侦查部门的鉴定人可以具有既是侦查人员又是鉴定人

员的双重身份#从而影响到司法精神鉴定的中立性以

及公信力&

其次#由于相关法律制度以及流程的不规范)不完

善#我国精神病鉴定)收治的权力大多掌握在各地精神

病大夫的手里#而国内精神病医院多为事业单位性质

的公立医院#因而难免会受地方政府的影响#使得鉴定

结果与实际情况有偏差& 另外#在.关于司法鉴定管理

问题的决定/中#鉴定人的资格只涉及专业素养)经验

以及履历三方面#并没有完全排除鉴定人和被鉴定人

之间的种种利害关系或者是主观上的判断导向#从而

影响最终鉴定的准确性&

8.%被精神病&现象中的伦理问题

861.患者权利保障的伦理问题

患者权利既是个法律问题#也是个伦理问题& 一

旦被诊断为精神病#患者的自由权)话语权)知情同意

权)隐私权)工作和学习等都很难得到保障& 在患者人

身自由等权利被'剥夺(之后#就极易出现虐待病人的

事件& 众所周知#精神病人由于疾病的特殊性#本来就

难以照料#又加上发作时症状严重不易控制#容易使医

护人员失去耐心#电击)禁食)暴力等行为就有可能

发生&

86161.患者的知情同意权&

患者有权了解自己所患疾病的诊断)治疗)预后等

具体内容#医务人员有义务做与此疾病有关的解释和

说明#这是病人的知情权& 病人有权要求检查和治疗#

也有权拒绝#这是病人的同意权& 知情同意的理念是

基于精神健全的成年人的人权而实施的& 在精神医学

领域#并不是每位患者都具备良好的判断能力#有时只

用知情同意的原则是不现实的& 因为精神疾病包括多

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种#而每一种疾病又有轻重之分& 具有自知力的精神

疾病患者可自行决定住院和出院#在门诊或住院治疗

期间#可以要求查看其病历记录#但要求有医务人员在

场$具有自知力的精神疾病患者若病人因缺乏医学知

识或者其他原因拒绝合理的诊疗措施#而这种拒绝将

会带来不良后果时#医务人员要耐心劝说#陈述利弊#

但不能采取强迫手段& 当患者完全或者部分丧失自知

力时#为了保护患者的合法权益#监护人可以决定让其

住院#并代为办理住院手续#让患者早期接受治疗#并

防止对自身及他人造成不良影响和后果&

8616/.患者的拒绝医疗权&

在我国#由于精神卫生法并没有明确规定患者本

人有拒绝治疗的权利#只是在.精神卫生法/第七十九

条中规定了精神障碍患者应当住院治疗而其监护人拒

绝#致使患者造成他人人身)财产损害的#其监护人要

依法承担民事责任& 因此#在很多情况下#就患者本人

而言是没有自主权的& 世界精神病学协会制订的.夏

威夷宣言/中明确规定!不能对病人进行违反其本人意

愿的治疗#除非病人因病重不能表达自己的意愿#或对

他人构成严重的威胁& 但在现实中#这一点很难得到

保障和实现& 在一些精神病医院#如果患者家属或其

单位愿意承担费用#医院都会接收& 这也在某种程度

上反映了我国社会对精神病患者的认识已经扭曲& 医

院有强制收治的权利#患者却没有拒绝治疗的权利#这

方面的缺陷也是 '被精神病(现象出现的一个重要

原因&

目前#世界上很多国家和地区都对精神病患者的

拒绝治疗作了明文规定#对我国有一定的借鉴意义&

比如波多黎各法律规定!当提供医疗服务的目的是为

了阻止患者对自己)他人构成伤害"包括毁坏财产%#

或者该治疗决定来源于法院作出的命令#可以对患者

进行强制治疗& 除此之外#每位成年患者都有权对提

供的任何一种治疗服务表示拒绝#并且当其不能行使

时#也可通过监护人行使该项权利& 美国有的地区规

定!新兴宪法对公民隐私权的保护为患者在非紧急情

况下#享有拒绝治疗权的依据& 且法律中考虑到了药

物的副作用以及强制治疗过程中对患者人身自由权利

的损害的因素#可谓非常人性化& 在西班牙#若是想强

制让他人接受治疗#则必须证明此人不具备作出合理

决定的能力& 在不列颠和纽芬兰地区#医生给予强制

治疗#只能是以治疗疾病为目的&

*8+以上法律法规表

明#在国外#精神病人可以从不少环节上选择拒绝治

疗#因此可以减少或者避免 '被精神病(现象的出现&

86/.诊断伦理

患有'精神疾病(是强制医疗的前提条件#如果某

个人没有患有精神疾病或所患精神疾病已经治愈或康

复#就不应该采取强制医疗措施& 然而'精神疾病(的

概念本身具有很大的不确定性很难对其做出精确的界

定#以致有学者指出精神疾病的概念'如此模糊以致是

一个无从讨论的问题&(

*U+确实#精神疾病不仅是一个

医学问题#还涉及文化)观念)传统)宗教)政治等因素#

其模糊性和不确定性#使我们很难对其概念)范围)类

型及其判定标准等做出一致的界定#而对于哪些类型

的精神疾病可纳入强制医疗的范围更是众说纷纭#各

国在立法上也存在分歧&

多数精神类疾患的病因并不明确#因此现在对于

精神类疾病的诊断系统更倾向于以常见的临床特征为

基础#兼顾自然病程)常见的治疗反应或将上述三者结

合起来& 临床医师对疾病作出的诊断是基于所收集到

的信息和自己的推断#然而所收集的信息一般是不全

面的)主观的#在精神科更是如此& 不论是何种诊断分

类方式#精神疾病的检查是通过医师与病人的晤谈完

成的#这显然加大了疾病诊断的主观性#精神类疾病领

域常常发生令人意想不到的意外也多是因为这一点&

当一个人被诊断为精神障碍时#他可以不必承担某些

法律责任#可以获得社会的照顾和保护$同时其也可能

遭受社会不友好的态度#可能被作为影响社会安定的

因素#可能被限制自由等& 心理学家大卫3罗汉森曾

做过一个实验#他和 @ 名正常的志愿者去精神病院看

病并分别声称自己总是出现幻听的症状#看医务工作

者如何给予处理& 令人惊讶的是#他和 @ 名志愿者全

部被收治入院2 入院后#他们声称不再出现幻听的症

状力求早日出院& 最终#这些人平均花了 1J 天才让医

务工作者相信他们属于正常人#其中最晚出来的一个

被收治了两个月& 因此#在临床诊断的过程中#医生必

须具有高度的责任心和严肃认真的态度#既要反复细

致地向病人及其家属或者工作单位了解病史和病情#

又要注意采取多种检测手段和方法#经过周密地分析

思考后再审慎的作出结论& 在精神疾病诊断的过程中

尤其要注意克服两种主观臆断的倾向#一是不做认真

的检查#凭经验得出没病的结论$二是轻率地甚至有意

的给前来诊治的病人作出患有精神病的结论&

868.司法鉴定伦理

尽管对精神疾病的内涵和外延均存在一定的不确

定性#但对于特定人是否患有精神疾病#各国法律都将

精神医生的诊断作为强制医疗决定的重要依据#因而

司法鉴定在强制医疗的启动程序中扮演着十分关键的

角色& 由于精神疾病无法通过直接的数据进行诊断和

评估#只能通过外在的行为)语言来推测#因此对精神

疾病的诊断就带有很强的主观性&

我国.精神疾病司法鉴定暂行规定/第十三条对

精神疾病司法鉴定人资格作出明确规定!'"一%具有 2

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年以上的精神病临床经验并有司法精神病学知识的主

治医师以上人员$"二%具有司法精神病学知识)经验

和工作能力的主检法医师以上人员&(由此可见#鉴定

人的资格只涉及专业素养)经验以及履历三方面#并没

有完全排除鉴定人和被鉴定人之间的种种利害关系或

者是主观上的判断导向#从而影响最终鉴定的准确性&

当前#鉴定机构的医生多为医院的精神科医生#有很强

的局限性#抛开个人鉴定诊断技能不说#也极易在医院

或其他压力下作出错误的判断#影响颇大& 因此#应当

建立独立的第三方鉴定机构#保证诊断过程公开透明#

并且详细记录在案&

U.建议

精神病患者强制收治入院的规定毫无疑问是有很

强的现实意义的#如何确保强制收治的患者一定是真

正的精神病患者#以及入院以后的权利如何能够得到

保障#值得研究#笔者就此提出如下建议&

U61.完善相关法律法规

由于相关法律法规的缺失是导致'被精神病(现

象的根源所在#因而需要尽快弥补各项法规之中的漏

洞#立法确立非危害性疑似精神病人送治的自愿性原

则)建立疑似精神病人非自愿住院的第三方鉴定机制

以及对具有社会危害性的精神病人实施免费强制治疗

是避免'被精神病(的有效措施之一&

*2+

加快推动.精神卫生法/以及相关法律法规的宣

传与实施#规范精神病的鉴定#明确精神病的鉴定标

准#确定强制收容的主体$在立法上加大违法收治的法

律责任#加强'被精神病(现象的.刑法/规制#对于'被

精神病(现象的送治人)鉴定人#应当建立责任追究机

制#特别是没有提供真实情况的送治人)鉴定人应对自

己的行为承担必要的责任&

U6/.改进司法鉴定的流程#制度

首先#关于鉴定人的确定#应当在进行鉴定时由第

三方机构从全国各地拥有鉴定资格的鉴定人当中即时

随机进行抽取#当保证鉴定人与被鉴定人及其周围人

群没有任何关联#且鉴定人仅仅具有鉴定权#在鉴定结

束之前不具有任何与所发生事件相关的知情权#而第

三方机构仅具有随机抽取鉴定人的权利&

其次#第三方机构应当独立于政府机关以及精神

病院之外#鉴定结果完全由多数鉴定人的判断决定#统

计过程对外公开& 另外#精神鉴定要计入办案期限#否

则有可能导致公安机关以精神鉴定为借口不受限制的

延长补充证据时间#这不利于精神病人合法权益的

保障&

*3+

第三#我国.精神卫生法/规定!精神障碍的诊断

应当以精神健康状况为依据& 这意味着精神障碍的诊

断不应以与精神健康状况无直接关系的其他任何理由

为依据#包括政治)经济或社会地位#或是否属于某个

文化)种族或宗教团体等& 此外#精神疾病的诊断应采

取法定的诊断标准#在没有法定诊断标准的情况下#应

以国际接受的医疗标准为依据&

*@+

U68.建立住院精神病患者的申诉#上诉渠道"加强

监管

应当确认住院精神病患者的申诉)上诉的权利#建

立有效)公正的异议审查机制#对医生就精神病的诊断

权)治疗权进行必要的司法控制及监督& 因此#设立医

院以外的医疗监督机构是必要的#定期或不定期检查

医院运作情况& 应当要求医生对病人实施的每一项具

体治疗手段都记录在案#条件好的医院应有监控录像&

U6U.精神科医师要遵循的伦理准则

医学既是一门治疗的艺术又是一门科学& 精神医

学存在着文化)社会)种族上的差异#作为医学的实践

者#精神科医师必须意识到作为一名精神科医师所特

有的伦理要求& 作为社会中的一员#精神科医师必须

依据社会公正和人人平等的原则#公平公正的对待精

神障碍患者&

U6U61.正确理解)尊重患者权利&

精神病人由于精神障碍#常常出现有异于常人的

思维和行为能力#医务人员要理解)尊重他们#给予更

多的关爱和帮助&

*7+

.夏威夷宣言/中就提到#精神病

科医生和病人之间应该做到互相信任)开诚布公)合作

及彼此负责& 因此医务人员对病人不能歧视)取笑或

漠不关心#要保护病人的一切正当权利#如知情权)决

定权#尊重他们的人格& 对病人症状的知情应限制在

一定的范围#因为病态的表现的暴露可能对一些痊愈

的病人产生严重的心理伤害& 1JJ3 年世界精神病学

会通过的.马德里宣言/#是适用于世界范围的精神科

医师的工作伦理标准& 其中#就治疗而言#宣言确立了

'治疗必须始终符合患者的最大利益(的职业伦理&

U6U6/.公正无私)恪守慎独&

慎独修养是道德的最高境界#只有不断地加强医

师的职业道德教育#慎独修养才能进一步提升&

*J+医务

人员要自觉自律#无论在何种情况下#都要一丝不苟地

完成医疗护理工作#给病人一个安全可靠的诊疗环境#

不能因为病人缺乏自主意识而消极应付病人& 对病人

患病期间的冲动行为#要克制)忍耐)不予计较#使病人

信任医生&

在现实生活中#人们对精神病患者还存在一定的

偏见& 因此一旦被诊断为精神病患者#即使病愈#其在

今后的社会生活中不免会受到各种影响#无疑将会严

重妨碍受害者的生活#在身体和心灵上都会受到打击&

因此#医师对精神病的诊断必须要慎之又慎#要时刻奉

行严肃认真)一丝不苟的工作理念#任何时候都要把病

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人的利益放在第一位#在无人监督的情况下#恪守

医德&

*10+

U6U68.规范使用约束措施&

由于精神疾病的诊断是一个复杂的过程#曾经出

现过一些错误诊断和治疗的案例#因此在对病人治疗

中使用强制措施要十分慎重& .夏威夷宣言/提出#精

神病科医生不应对没有精神病的人采用强迫的精神病

治疗& 当诊断明确的精神病人出现伤人)自残等暴力

行为时#医务人员可以采取强制措施约束病人#但是要

以保护病人和他人的安全为目的#采取措施要遵循安

全)无伤的原则#在病人的危险行为消除后#应立即解

除强制约束& 不能把强制措施作为报复)恐吓)威胁病

人的手段#更不能怀有其他目的而滥施强制措施&

当精神疾病患者病情严重)丧失自知力)拒绝治疗

或具有自伤)拒食等危害自身的行为时#医务人员从维

护患者生命或恢复其健康出发#征得其监护人同意#将

其收进关闭性病房住院#有时甚至会对有自杀)自伤倾

向的病人采取保护性约束措施#对长时间拒食病人采

取强制性插胃管喂食措施#对不合作病人进行强制性

治疗& 但强制性治疗)处理及保护性约束措施都必须

遵循有利)无伤原则#只能有利于病人而绝不能对病人

造成伤害#更不应出现'被精神病(现象& 强制治疗的

出发点是基于有利于病人#符合病人的最大利益& 有

鉴于此#1J7J 年在埃及召开的庆祝世界心理卫生联合

会成立 U0 周年大会发布的.卢克尔索宣言/规定!给精

神病人实施的治疗应该是给病人而不是家庭)社区)专

业人员或国家带来最大利益& 因此# 病人利益至上原

则是一项在精神疾病的诊治中必须遵循的医学伦理学

原则&

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/3*3+,@886 !收稿日期./012 H0/ H1U"

!修回日期./012 H0U H12"

-编..辑.李恩昌.

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