預防住院病人自傷/自殺~

以非精神科單位為例

台大醫院精神醫學部台大醫院精神醫學部

急性病房護理長

余春娣

報告日期：2011/10/19

大綱

• 前言

• 自殺的定義

• 自殺行為的臨床現象• 自殺行為的臨床現象

• 自殺行為的評估

• 自殺行為的臨床護理措施

• 自殺後的影響及護理

前言

• 「自殺」一直是全世界受矚目的公共衛生問題，WHO在1992年即將自殺列為工作重點。

• 近年來受到全球金融風暴連鎖效應、• 近年來受到全球金融風暴連鎖效應、全球不景氣、社會風氣與政經局勢轉變及大環境壓力情境驟升，更容易引發自殺案件。

前言 (續)

• 根據內政部統計90至99年自殺死亡的人數：

3053305330533053 31953195319531953468346834683468

4282428242824282 4406440644064406

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90909090年年年年 91919191年年年年 92929292年年年年 93939393年年年年 94949494年年年年 95959595年年年年 96969696年年年年 97979797年年年年 98989898年年年年 99999999年年年年

前言 (續)

• 自殺在台灣的現況（衛生署）：

1. 自殺已連續九年是台灣十大死因的第九名。

2. 衛生署99年度國人死因統計顯示，2. 衛生署99年度國人死因統計顯示，自殺死亡人數計3889人，粗估每10萬人口有17.6人死於自殺，是99年的國人第11大死因，也是95

年以來自殺死亡人數及自殺死亡率的新低。

前言 (續)

• 燒炭自殺人數明顯增加，年輕女性自殺未遂通報多，老年男性自殺率居高不下，是防治自殺的努力目標。

• 一般人多認為選擇自殺行為來解決• 一般人多認為選擇自殺行為來解決問題的人，多是拒絕他人的援助，或是對現實的一切徹底絕望。事實上，研究顯示多數的自殺者，在自殺前有尋求援助的行為出現。

自殺的定義

• 根據WHO所下的定義：

1. 自殺意念(suicidal idea)：指不願繼續生存的意願或有結束自己生命的想法，其內容亦包括可能使用的自殺方法或自殺的計畫。殺方法或自殺的計畫。

2. 自殺企圖(suicide attempt)：未造成死亡的自殺行為。

3. 自殺死亡(committed suicide)：導致個案死亡的自殺事件稱之。

自殺行為的臨床現象

一、自殺危險因素：許多研究中顯示，自殺個案在個人的生活經歷及生理─心理─精神狀態上常表現出共同的特質，稱之為自殺危險因素(suicidal risk factors)，於臨床自殺的危險因子有所謂的重疊模式。危險因子有所謂的重疊模式。

自殺行為的臨床現象(續)

(一)長期的危險因子

• 自殺與精神疾病的關係：

有70%-90%自殺身亡的個案，患有情緒或精神疾病，其中以憂鬱狀態與自殺行為的關係最為密切。較常見的疾病是：為的關係最為密切。較常見的疾病是：

1. 憂鬱症：這是自殺個案中常見的精神科診斷。約50%的自殺個案患有憂鬱症。如果憂鬱症合併精神症狀如：聽幻覺、被害妄想或關係妄想時，則自殺的比率會更高。

自殺行為的臨床現象(續)

1. 憂鬱症(續) ：

• 憂鬱狀態：在嚴重憂鬱時容易有自殺行為，在憂鬱症狀改善之初亦為自殺的高危險時期。亦為自殺的高危險時期。

• 高自殺發生率：出現自殺企圖後三個月。

自殺行為的臨床現象(續)

2、精神分裂症：約有10%的病患是自殺身亡。

• 多半為男性且有多次發病的病史。

• 精神症狀：有聽幻覺(內容是批評其• 精神症狀：有聽幻覺(內容是批評其行為、指示個案去死等)或被害妄想為主者，容易出現自殺行為。

• 在精神症狀痊癒後而出現精神症後的憂鬱症之個案，也容易出現自殺行為。

自殺行為的臨床現象(續)

3、藥物酒精濫用者(substance-

alcohol abusers)：

• 有25%的自殺個案其診斷是酒癮。

• 而酒癮合併憂鬱情緒或憂鬱症的個• 而酒癮合併憂鬱情緒或憂鬱症的個案，其危險性更高。

自殺行為的臨床現象(續)

• 自殺與身體疾病的關係：

約有11%-50%自殺死亡的個案，在自殺前六個月曾因身體疾病而尋求醫療協助；約有20%-50%罹患身體疾醫療協助；約有20%-50%罹患身體疾病的個案有憂鬱相關的症狀，而身體疾病相關的憂鬱症狀亦是非精神疾病住院病人自殺的重要因素。

自殺行為的臨床現象(續)• 高自殺危險的疾病：

1. 癌症：

• 罹患癌症或癌症末期的住院病人，出現自殺意念或希望早日死亡與病人的憂鬱程度有直接相關。有直接相關。

• 尤其是對於疼痛耐受力較弱、身心瀕於崩潰感受之癌症病人，易有明顯憂鬱症狀及自殺傾向。

• 高自殺發生率：癌症病人在診斷確定後之一年內，且以癌症的預後為最影響癌症病人自殺的主要因素。

自殺行為的臨床現象(續)

2、HIV(Human Immunodeficiency Virus)帶原及後天免疫缺乏症候群(Acquired Immune

Deficient Syndrome,AIDS )：

• 其病人的自殺率是一般大眾的17-36倍。

• 造成病人自殺的主要原因：懼怕疾病惡化、社交孤立、社會適應困難、憂鬱情緒及因中樞神經病變產生情緒與行為的改變等。

• 高自殺發生率：AIDS病人在診斷確定後之一週內。

自殺行為的臨床現象(續)3、需血液透析之慢性腎衰竭病人：

• 需血液透析之慢性腎衰竭病人較一般慢性病人有較高的自殺危險，其自殺率亦比一般大眾高。

• 造成病人自殺的主要原因：病人長期依賴血液透析的過程中易經歷合併症、社會退縮、失去職業能力等危機事件，而有憂鬱情緒及相關的自殺意念。

• 若積極治療腹水、呼吸困難等身體症狀以改善生活品質，可有助於減少自殺傾向。

• 若病人忽略透析部位的照顧、大量飲食造成血鉀過高或服藥不規則時，需評估病人的情緒與自殺傾向。

自殺行為的臨床現象(續)4、器官移植：

• 重大器官移植的病人在器官移植前罹患憂鬱狀態的發生率約16-60%，而移植後罹患憂鬱的比例高達80 %。

• 造成病人自殺的主要原因：經歷持續服用抗• 造成病人自殺的主要原因：經歷持續服用抗排斥藥物、反覆出現排斥反應、移植失敗、鄰床病友亡故等事件，都容易增加病人的自殺傾向。

• 手術前專注於改善移植病人生活品質的評估及準備，可有助於讓病人適應新的身體狀況，也可緩解其自殺危險。

自殺行為的臨床現象(續)

(二)急性的危險因子：

1. 與所愛或在意的人生離死別或在情緒、經濟或社會地位上遭受重大的打擊。

2. 身體狀況突然改變，健康或外貌都有影響。響。

3. 開始或停止服用精神科藥物。

4. 酒精或藥物中毒狀態，使心智耗弱、判斷力變差。

5. 聽別人講起自殺想法或討論自殺行為。

6. 憂鬱情緒突然改善或好轉時。

自殺行為的評估一、危險因子的評估：

自殺行為的評估(續)二、警覺自殺行為的線索：

1. 在言談上：包括直接(如這一次只有死才能解決)或間接(如我覺得自己沒有存在的價值)的言談，及任何寫下來的自傷相關文字。

2. 在行為上：從購買相關用具(如刀子、繩索、2. 在行為上：從購買相關用具(如刀子、繩索、電線、安眠藥等)到自殺行為的出現。

3. 在情境上：個案可能會對自己不相干的相似情境特別關心，如別人的死亡、離婚或生病等。

4. 在徵象上：包括嚴重的憂鬱狀態、孤獨感無望感、依賴性及對生活極度不滿。

自殺行為的評估(續)

三、尋求協助的行為表現：

1. 經常的矛盾、混亂，透不過氣的生活型態。

2. 麻木的情緒及對事的看法。2. 麻木的情緒及對事的看法。

3. 不合邏輯的思考模式，想法非常絕對。

4. 有限的可行途徑，不是痛苦便是死亡。

自殺行為的評估(續)四、評估個案目前的壓力與生活型態：

• 對自殺個案而言，最可預測的壓力源是生活上出現的失落感，相關的生活事件有：親人死亡、離婚或分居、失業、破產、失去聲望或勢力、失去健康、意外災害或作牢等。

•• 另外因為工作或環境而出現漸增的焦慮與緊張，也是無形中增加的壓力源，且更容易增加自殺的成功率。

• 在臨床上，常見到因家庭成員間的衝突、家庭經濟陷入困境或因照顧生病的家人而產生極大的壓力等，都是不容忽視的因素。

自殺行為的評估(續)

五、評估個案目前的外在資源：

• 自殺個案的身心多是處於脆弱的狀態，除了專業人員的協助，周遭環境資源的運用也是必需的。也是必需的。

• 瞭解個案是否有立即的支持系統(如親人、朋友或工作場所) 或社區相關協助單位的了解程度。

自殺行為的評估(續)六、評估個案的自殺計劃：

1、此計劃之致命性，例如：撞車、跳樓、上吊、跳河、跳捷運等其致命性多大於割脕、服藥的方式。

2、此致命情境是否容易達成：例如：尋求自殺2、此致命情境是否容易達成：例如：尋求自殺的情境是否容易達成或用具是否容易買到。

3、自殺內容的詳盡性：例如：描述其自殺計劃、是否在著手準備、交待後事、寫遺囑或奇怪的言語，例如：這輩子我最對不起你、下輩子來緣再續等話語。

自殺行為的臨床護理措施

1.入院時：

(1)評估病人是否有精神科疾病史，特別是憂鬱症及相關症狀或自殺意圖問題。

(2)評估病人是否正服用抗鬱劑。

(3)若有憂鬱症及相關症狀或自殺意圖問題，需初次評估「自殺傾向評估表」來加以分辨其危險程度。

自殺行為的臨床護理措施(續)2.住院期間：

(1)當住院中發生其他生活事件而引發情緒障礙（例如：憂鬱、絕望、心情不好、憤怒等）或適應障礙（例如：失業、離婚、經濟壓力、家庭衝突、有意義之他人、事、物之喪失等）。

(2)住院中被告知疾病診斷而引發憂鬱情緒或適應障礙(2)住院中被告知疾病診斷而引發憂鬱情緒或適應障礙（例如：癌症、AIDS等）。

(3)若有以上(1)或(2)的狀況時，需進一步運用「自殺傾向評估表」加以分辨其危險程度；當發現病人有自殺意念等問題時，應通報單位醫師及護理長，並依不同自殺傾向危險程度給予下列防範措施：

自殺行為的臨床護理措施(續)a.隨時觀察病人對疾病接受之程度及情緒反應，並提供心理支持。

b.提供自殺防範護理指導：(a)口頭或書面告知家屬，病人之危險性。(b)提供病人及家屬自殺防範衛教單張。(c)教導家屬，必要時移除危險物品，包括：

ⓐ易燃物品：打火機、酒精、火柴等。ⓑ尖銳物品：美工刀、眉刀、小刀、剪刀、水果刀、刮ⓑ尖銳物品：美工刀、眉刀、小刀、剪刀、水果刀、刮鬍刀、鐵衣架、鐵器類等。

ⓒ易碎物品：玻璃類、瓷器類等。ⓓ繩索類：靜脈點滴線、皮帶、絲襪、領帶、圍巾、各式電線、百葉窗的拉線等。

ⓔ電器類：附電線之吹風機、手機、收音機、電蚊香等。

ⓕ化學物品類：各種藥物、違禁品、清潔劑或殺蟲劑等用品、酒品或香煙等刺激品。

自殺行為的臨床護理措施(續)

c.低自殺危險（1-5分）：三班執行護理觀察及每班書寫「自殺防範密切觀察記錄單」（附件三），並確實交班。

d.中自殺危險（6-9分）：

(a)單位照會精神科並依其建議處置。(a)單位照會精神科並依其建議處置。

(b)三班執行護理觀察及每1小時書寫「自殺防範密切觀察記錄單」，並確實交班。

(c)請家屬或照顧者24小時全程陪伴。

自殺行為的臨床護理措施(續)

e.高自殺危險（≧10分）：

(a)單位緊急照會精神科並依其建議處置。

(b)三班執行護理觀察及每30分鐘書寫「自殺防範密切觀察記錄單」，並確「自殺防範密切觀察記錄單」，並確實交班。

(c)請家屬或照顧者24小時全程陪伴。

自殺行為的臨床護理措施(續)

3.出院前：

（1）為確保病人安全，視狀況照會精神科

評估病人自殺危險程度。

（2）指導病人返家仍需監測情緒，需要時（2）指導病人返家仍需監測情緒，需要時可尋求精神科門、急診協助。

（3）指導家屬協助觀察病人行為及情緒反應，如果需要亦可尋求精神科門、急診協助。

自殺行為的臨床護理措施(續)

自殺行為的臨床護理措施(續)不自殺書面約定

我_______________

1、決不會因自殺衝動而去做自殺行為，如果我感到無法控制時，我會主動告知醫護人員或打電話到病房尋求協助。

2、 不會叫人拿危險物品或藥物到病房。約定日期：_____年_____月_____日約定日期：_____年_____月_____日

病患簽名：____________________

病患床號：____________________

護士簽名：____________________

醫師簽名：____________________

自殺行為的臨床護理措施(續)緊急狀況通知要點

�緊急狀況通知事項：□自殺高危險

�告知要點：

□告知家屬病人有自殺的危險

□告知家屬病人有自殺的想法

□告知家屬病人有自殺的企圖

□告知家屬病人有自殺的行為□告知家屬病人有自殺的行為

□衛教家屬應持有的態度或行為

家屬簽名：_______________________________

醫師簽名：_______________________________

護士簽名：_______________________________

告知日期：_______年_______月________日

自殺後的影響及護理1. 自殺發生後，立刻主動與家屬聯絡，表達關懷之意及表達願意幫助之態度。

2. 不急著要家屬辦理出院，但電腦先作預先出院結賬的動作。

3. 自殺後一天，續主動與家屬聯絡，瞭解家3. 自殺後一天，續主動與家屬聯絡，瞭解家屬處理後事的過程。

4. 多給予傾聽及適當的回應。

5. 自殺後數天(適情況)，續主動與家屬聯絡。

6. 視情況協助轉介精神科協助。

自殺後的影響及護理(續)

• 對護理人員的影響：

自殺後的影響及護理(續)