정 보 영 연세대학교 의과대학 세브란스병원 심장내과 Guideline of ... · 2019-05-17 · 266 대한의사협회지 J Korean Med Assoc 2019 May; 62(5):265-274 1.53%로

CONTINUING EDUCATION COLUMNJ Korean Med Assoc 2019 May; 62(5):265-274

pISSN 1975-8456 / eISSN 2093-5951

https://doi.org/10.5124/jkma.2019.62.5.265

심방세동 가이드라인 265

서론

심장부정맥은 심장 리듬이 흐트러지는 병으로 뇌졸중, 급

사 등 심각한 질환과 연관이 되어있다. 부정맥 중 특히 심방

세동은 가장 흔하고, 고령화로 전 세계적으로 유병률이 증

가되고 있다. 국내에서도 최근 고령화로 인해 심방세동 환

자가 더욱 뚜렷한 증가 추세를 보이고 있다. 심방세동은 특

히 뇌졸중의 위험도를 약 4배 정도 올리지만 아직까지 국

내 심방세동 환자의 항응고요법 사용률은 30% 미만으로 낮

은 실정이다. 최근 보고된 삼차병원의 항응고요법 사용률은

83% 정도로 높은 수준을 유지함에 비하여 일차, 이차 기관

의 항응고요법은 더욱 낮아서 심방세동 환자의 질환 관리에

대한 일차, 이차 의료기관 교육 및 협력의 중요성이 더욱 커

지고 있다.

2018 부정맥 학회에서 발표한 ‘심방세동 치료 가이드라

인’은 급속도로 증가하고 있는 심방세동 및 최근 도입된 비

타민K 비의존성 항응고제(non-vitamin K antagonist oral

anti-coagulants, NOAC)를 고려하여 뇌졸중 예방의 중요성

을 강조하고 심방세동 치료를 위하여 의료기관들의 협력이

요구되는 새로운 의료환경 변화에 대응하고자 개발되었다.

국내 심방세동의 역학

1. 심방세동의 유병률 및 빈도

국내 심방세동의 유병률은 2006년 0.73%에서 2015년

심방세동 치료 가이드라인 정 보 영 | 연세대학교 의과대학 세브란스병원 심장내과

Guideline of atrial fibrillation managementBoyoung Joung, MD

Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea

Received: February 2, 2019 Accepted: April 9, 2019

Corresponding author: Boyoung Joung E-mail: [email protected]

© Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia in the general population. The Korean

Heart Rhythm Society organized a Korean Atrial Fibrillation Management Guideline Committee and analyzed all

available studies regarding the management of AF, including studies on Korean patients. This guideline is based on

recent data of the Korean population and the recent guidelines of the European Society of Cardiology, European

Association for Cardio-Thoracic Surgery, American Heart Association, and Asia Pacific Heart Rhythm Society.

Expert consensus or guidelines for the optimal management of Korean patients with AF were achieved after a

systematic review with intensive discussion. This article provides general principles for appropriate risk stratification

and selection of anticoagulation therapy in Korean patients with AF. This guideline deals with optimal stroke

prevention, screening, rate and rhythm control, risk factor management, and integrated management of AF.

Key Words: Atrial fibrillation; Guideline; Anticoagulants; Therapy

266 대한의사협회지

J Korean Med Assoc 2019 May; 62(5):265-274

1.53%로 지난 10년간 2.1배 증가하였고, 남자에서 여자에

비하여 높았다(Figure 1A) [1]. 심방세동의 발생빈도는 지

난 10년간 큰 변화는 없었으며, 인구 1,000명당 1.77명 꼴

로 발생하였다. 10년의 전체 발생빈도는 남성에서 인구 천

명당 1.89명, 여성에서는 1.65명이었다(Figure 1B) [1-5].

대만은 2011년 1.07%, 싱가포르는 1.5%, 일본은 2006년

1.6%의 유병률을 보고하여서 국내 심방세동의 유병률은

아시아에서 보고된 1.07-1.6%의 유병률과 유사하다[1].

유병률은 20-29세의 젊은 연령군을 제외하면 모든 연령군

에서 지속적으로 증가하는 소견을 보인다(Figure 2A) [1].

발생빈도는 80세 이상에서 2006년 인구 1,000명당 12.1명

에서 2015년 14.3명으로 증가하였고, 다른 연령군에서는

감소하는 추세였다(Figure 2B) [1-3]. 국내 심방세동의

유병률은 2060년에는 5.8%으로 상승할 것으로 예측되며

(Figure 3) [1], 이는 대만에서 보고한 2050년 4.01%의 예

측보다 높다고 할 수 있다. 아시아권의 심방세동 유병률은

최근 가파르게 증가하고 있지만, 아직은 서구 보다는 낮다

[1-3].

국내 심방세동 환자의 구성을 보면 뇌졸중 위험도가 높은

CHA2DS2-VASc 점수 2점 이상인 환자의 구성이 2006년

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

2.0

1.6

1.2

0.8

0.4

2.2

2.0

1.8

1.6

1.4

Men

Women

Total

AF

prev

alen

ce (%

)

AF

inci

denc

e (p

er 1

,000

per

son-

year

s)

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Total

Men

Womena)

a)

a) a)

b)

Figure 1. Annual prevalence (A) and incidence (B) of atrial fibrillation (AF), 2006–2015, stratified by sex. Reproduced from Joung B et al. Korean Cir J 2018;48:1033-1080, according to the Creative Commons license [1]. a)P<0.05. b)P<0.001.

BA

10

8

6

4

2

0 AF

inci

denc

e (p

er 1

,000

per

son-

year

s)

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

≥80 yr

70-79 yr

60-69 yr

50-59 yr

40-49 yr

30-39 yr

20-29 yr

AF

prev

alen

ce (%

)

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 20150

5

10

15 a)

a)

a)

a)a)a)b)

b)

a)

Figure 2. Annual incidence (A) and prevalence (B) of atrial fibrillation (AF), 2006–2015, stratified by age. Reproduced from Joung B et al. Korean Cir J 2018;48:1033-1080, according to the Creative Commons license [1]. a)P<0.05. b)P<0.001.

BA


Joung B·AF guideline

68.6%에서 2015년 81.2%로 상승하였다. 또한 출혈 위험

도가 높은 HAS-BLED 점수 3점 이상인 환자의 구성도

2006년 39.3%에서 2015년 59.1%로 상승하여 많은 환자

들이 동반질환을 가진 고위험군임을 알 수 있다(Figure 4)

[1-3,5].

2. 국내 심방세동의 임상적 부담

심방세동에 의한 입원율은 2006년에서 2015년 사이에

인구 백만 명당 767명에서 3,986명으로 4.2배 상승하였

다. 대부분의 입원 환자는 70세 이상의 고령이었고, 동반질

환으로 고혈압, 심부전, 만성폐질환을 가지고 있었다. 입원

의 원인으로 가장 흔한 것은 주요출혈 및 심방세동 조절이

었고, 허혈성뇌졸중 및 심근경색에 의한 입원은 점차 감소

하는 추세였다[2,3,5]. 심방세동에 의한 진료비는 2006년

879억에서 2015년 4,980억 원으로 상승하였고, 국내 전체

의료비의 0.78% 정도를 차지하였다.

3. 국내 심방세동의 예후

심방세동 환자에서 연간 전체 사망률, 허혈성 뇌졸중, 두

개강내 출혈, 심부전 입원, 심근경색은 지난 십 년간 점

차 감소하고 있는 추세이다(Figure 5) [1]. 이러한 추세

는 Framingham 연구에서 보고한 지난 50년간 심방세동

과 관련된 사망률이 25% 감소하였다는 보고와 유사하다

[1-3]. 국내 심방세동 사망률은 2006년 5.0%에서 2015년

에는 4.0%로 20% 감소하였고, 병원내 사망률은 2006년

7.5%에서 2015년 4.3%로 7.5% 감소하였다. 동일한 시기

Year

2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 2055 2060

0

1

2

3

4

5

6

2005

Prev

alen

ce r

ate

(%)

Projected prevalence

Figure 3. The projected prevalence of atrial fibrillation. Reproduced from Joung B et al. Korean Cir J 2018;48:1033-1080, according to the Creative Commons license [1].

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 20150

20

40

60

80

100

Year of AF diagnosis

Prop

orti

ons

of p

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nts

(%)

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 0

20

40

60

80

100

Year of AF diagnosis

Prop

orti

ons

of p

atie

nts

(%)

7

6

5

4

3

2

1

0

3

2

1

0

5

4

Figure 4. Temporal trends of newly diagnosed atrial fibrillation patient by CHA2DS2-VASc (A) and HAS-BLED scores (B), 2006–2015. Reproduced from Joung B et al. Korean Cir J 2018;48:1033-1080, according to the Creative Commons license [1].

BA



에 심부전에 의한 입원이 52% 감소하였고, 뇌졸중도 9%

감소하였던 점이 중요한 원인으로 생각되고 있다.

심방세동의 스크리닝

무증상인 심방세동을 조기에 진단하면 적절한 항응고 요

법을 조기에 시작할 수 있고, 뇌졸중을 낮출 수 있다. 전체

허혈성 뇌졸중의 약 10%는 처음 진단된 심방세동 환자에서

관찰되고 있어서 심방세동의 스크리닝이 강조되고 있다[1].

일반적으로 65세 이상의 고령에서는 맥박 측정 혹은 심전도

리듬 스트립을 이용한 기회적 심방세동 스크리닝을 권장한

다(class Ia). 일과성허혈발작 혹은 허혈성뇌졸중 환자에서

일반 심전도 측정 후 최소 72시간 이상의 지속적 심전도 모

니터링을 권장한다(class I).

심박동기 및 제세동기를 가진 환자에서는 정기적으로 빠

른 심방 박동 에피소드를 조사하기를 권장하며, 빠른 심방

박동 에피소드가 최소 5분 이상 관찰되면 심방세동이 맞는

지 기록을 확인하길 권장한다(class IIa). 뇌졸중 환자에서

는 추가적 심전도 모니터링 혹은 삽입형 루프레코드를 이

용한 무증상 심방세동 발견을 위한 조치를 고려해야 한다

(class IIa). 75세 이상의 고령 혹은 뇌졸중 위험도가 높은

군에서는 체계적인 심전도 스크리닝

을 고려할 수 있다(class IIa). 최근에

는 혈압기, 스마트시계 등 다양한 장치

에서 맥박 측정이 가능하므로 이를 이

용할 수 있다.

심방세동 위험인자와 동반된

심혈관계 질환의 관리

많은 심혈관계 질환 및 동반된 상태

들이 심방세동 발생위험을 증가시키

고, 심방세동의 합병증과 재발에 관련

이 있다. 이러한 상태를 찾고 예방 및

치료하는 것은 심방세동을 예방하고 질병에 의한 부담을

줄이는데 중요하다[6].

1. 심부전

많은 환자에서 심부전과 심방세동은 함께 발생하는데 공

통된 위험인자와 병태생리로 연결되어 있기 때문이다. 심

방세동의 일반적인 치료방법은 심부전 여부에 따라 차이

는 없지만 예후를 개선하는 것으로 증명된 치료는 항응고

치료이고, 환자의 위험도에 따른 적합한 항응고제가 처방

되어야 한다. 항응고치료에 더해서, 가이드라인에 따른 표

준적인 심부전 치료가 선행되어야 한다. 이는 안지오텐신

전환효소 억제제나 안지오텐신 수용체 차단제, 광물코르

티코이드 수용체 길항제, 안지오텐신 수용체 네프릴라이

신 억제제, 삽입형 제세동기, 심장재동기화치료를 포함한

다. 최근 고주파 전극도자 절제술을 이용한 심방세동의 치

료는 약물치료 대비 좋은 결과를 보였으나, 아직은 소수의

선별적인 환자만을 선별하여 진행된 연구이며 이를 모든

심부전 환자들에게 적용하기에는 많은 후속 연구가 필요

하다[6].

2. 고혈압

고혈압은 심방세동 환자에서 뇌졸중의 위험인자로 잘 알

Year

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 0

2

4

6

All-cause mortality

Ischemic stroke

Intracranial bleedingMyocardial infarction

HF admission

Even

t rat

e (%

/yr)

a)

a)

Figure 5. Temporal trends in 1-year adverse event rates of prevalent atrial fibrillation Korean population each year. HF, heart failure. a)P-value for trends <0.001. Reproduced from Joung B et al. Korean Cir J 2018;48:1033-1080, according to the Creative Commons license [1].



려져 있다. 조절되지 않는 높은 혈압은 뇌졸중 및 출혈을 증

가시킬 뿐 아니라 심방세동의 재발 위험도를 높일 수 있으므

로, 적절한 혈압 조절은 심방세동 환자의 관리에 있어 핵심

적인 부분을 차지한다고 할 수 있겠다. 최근에 발표되었던

SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) 연구

및 2017년 미국 고혈압 진료지침에서는 중증도 이상의 위험

도를 가진 환자군에서는 엄격한 혈압조절을 권장하고 있다.

최근 연구에서 심방세동 환자에서도 엄격한 혈압조절이 환

자의 예후 향상을 보였다[7,8].

3. 당뇨

당뇨병과 심방세동은 다른 위험요인과의 관련성 때문에

종종 공존한다. 당뇨병은 심방세동의 다른 합병증들과 뇌졸

중의 위험인자이다. 심방세동 환자에서 당뇨병이 오래 지속

될수록 경구용 항응고제 관련 출혈의 위험이 높아지는 않지

만, 혈전 색전증의 위험은 높아지는 것으로 보인다. 하지만

집중적인 혈당조절이 심방세동의 새로운 발생률에 영향을

주지는 않았다.

4. 비만과 체중감소

비만은 체질량지수에 따라 점진적으로 심방세동의 위험을

증가시킨다. 비만 환자에서는 좌심실 이완기 기능장애, 증가

된 교감신경 활동 및 염증반응, 그리고 심방의 지방 축적 등

이 발생할 수 있다. 국내 연구에서는 비

만에 더불어 복부비만만 있어도 새로

운 심방세동 발생이 증가함을 보였다

[9]. 더불어 다른 심혈관 위험요소들의

관리 이외에도 집중적인 체중 감량(10-

15 kg 체중 감량 범위 내)은 일반적인

관리에 비해 심방세동의 재발을 감소시

키고 증상을 호전시켰다[6].

5. 기타

만성 폐쇄성 폐질환, 수면 무호흡 및

호흡기 질환, 만성신질환 등도 관련되

며 관리가 중요하다.

심방세동 환자의 통합적 관리지침

심방세동은 증상이 없는 경우가 많아, 건강검진을 통해

발견을 하거나, 다른 질병에 대한 검사 도중 심전도검사로

우연히 발견되는 경우가 많다. 그럼에도 불구하고 심방세

동은 허혈성 뇌졸중을 비롯한 색전증의 발생을 증가시키

며, 심부전, 치매, 입원율의 증가 등 환자의 심혈관 관련

예후를 악화시키는 요인으로 작용하게 된다. 따라서 심방

세동의 진단과 치료는 환자를 처음 접하게 되는 일차 의

료인에서부터 시작되어야 하며, 대형 의료기관으로 이어지

는 통합적 관리 개념이 중요하다. 일반적으로 1) 심각한 관

련 증상의 조절, 2) 관련 위험요인(갑상선기능항진증, 수술

후 상태)에 동반된 심혈관질환의 관리, 3) 심방세동으로 인

한 뇌졸중의 예방, 4) 박동수의 조절, 5) 증상 조절을 위

한 리듬조절을 포함하는 관리가 필요하다[10]. 최근에 제

시된 ‘ABC 치료단계’는 뇌졸중예방(A, avoid stroke), 증

상조절(B, better symptom management), 위험인자 조절

(C, cardiovascular risk management)의 ABC 치료단계를

강조하는데, 암기하기 쉬운 장점이 있고, 환자군에서 효과

가 증명되어서 대한부정맥학회 가이드라인도 이를 소개하

고 있다(Figure 6) [1].

• Manage hypertension, heart failure, diabetes mellitus, cardiac ischemia, and sleep apnea• Lifestyle changes: obesity reduction, regular exercise, and reduction of alcohol and stimulant use• Patient psychological morbidity• Consider patient values and preferences

‘Birmingham 3-step’‘A’ Avoid strokeOptimize stroke prevention

‘B’ Better symptom managementTreat symptoms

‘C’ Cardiovascular and other comorbiditiesManage risk factors

Patient-centered and symptom-directed decisions on rate or rhythm control

The ABC pathway for integrated care management

Step 1Identify low risk patients

Step 2• Offer stroke prevention to patients with one or more risk factors for stroke• Assess bleeding risk

Step 3Decide on OAC (either a VKA with well-managed TTR or NOAC

Figure 6. The basic concept of acute and chronic management of atrial fibrillation. OAC, oral anticoagulation therapy; VKA, vitamin K antagonist; TTR, time in therapeutic range; NOAC, non-vitamin K antagonist oral an-ticoagulant. Reproduced from Joung B et al. Korean Cir J 2018;48:1033-1080, according to the Creative Commons license [1].



심방세동 환자의 뇌졸중 예방

1. 심방세동 환자에서 뇌졸중과 출혈 위험도 예측

판막성 심방세동은 중등도 이상의 승모판 협착증과 인공

기계판막을 갖은 경우로 국한하며, 비판

막성 심방세동은 중등도 이상의 승모판

협착증과 인공기계판막이 없는 모든 심

방세동을 지칭한다.

가장 많이 사용되는 비판막성 심방

세동에서 뇌졸중 위험도 분류체계는

CHA2DS2-VASc 점수 체계이다(Table

1) [11]. 국내 연구들에서도 CHA2DS2-

VASc 점수 체계가 검증되었고, 국내 환

자에서도 저위험도 환자를 가장 잘 구

별하는 것이 연구 결과에서 입증되었다

[12]. 성별 요인에 대해서는 아직 논란이

있는데 추가적인 연구 결과를 기다려볼

필요가 있다. 항응고요법은 CHA2DS2-

VASc 점수가 2점 이상인 모든 남성, 3점

이상인 모든 여성 심방세동 환자에게 뇌

경색 예방을 위해서 경구 항응고제 치료

가 권장된다(class I). CHA2DS2-VASc

점수가 1점인 남성, 2점 이상인 여성 심

방세동 환자에서는, 개개인의 특성 및

환자의 선호도 등을 종합적으로 고려하

여 항응고치료 여부를 결정하는 것이 권

장된다(class IIa) (Figure 7) [1].

출혈 예측 점수도 여러 가지가 있으

나 HAS-BLED 점수(hypertension,

abnormal renal/liver function[각

1점], stroke, bleeding history or

predisposition, labile international

normalized ratio, elderly [65 years],

drugs/alcohol concomitantly[각 1점])

를 사용할 것을 권장하고 있다[12].

2. 항응고 약물의 사용

와파린은 오랜 기간 항응고요법의 표준으로 사용되었다.

NOAC는 비판막성 심방세동에서 그 효과를 입증하여서 사

용되고 있으나, 판막성 심장세동에서는 아직까지 와파린이

Patients with nonvalvular atrial fibrillationCalculate CHA2DS2-VASc scorea)

0 (male) or 1 (female)

No antithrombotic treatment (III)

1 (male)2 (female)

NOAC should be considered (IIa)

If contraindication for OAC, consider

left atrial appendage occluder (IIb)

NOAC (I)or vitamin K antagonist (I)

≥2 (male)≥3 (female)

Figure 7. Stroke prevention strategy in patients with atrial fibrillation. NOAC, non-vitamin K oral anticoagu-lant; OAC, oral anticoagulation. a)A congestive heart failure, hypertension, age ≥75 (doubled), diabetes mel-litus, prior stroke or transient ischemic attack (doubled), vascular disease, age 65–74, female. Reproduced from Joung B et al. Korean Cir J 2018;48:1033-1080, according to the Creative Commons license [1].

Table 1. CHA2DS2-VASc scoring system

Risk factor Point

Congestive heart failure Sign/symptoms of heart failure or reduced ejection fraction (≤40%)

1

Hypertension Resting blood pressure >140/90 mmHg on at least two occasions or current

antihypertensive treatment

1

Age 75 years or older

2

Diabetes mellitus Fasting glucose >125 mg/dL or current treatment with an oral hypoglycemic agent or insulin

1

Stroke or systemic embolism Previous stroke, transient ischemic attack, or systemic thromboembolism

2

Vascular disease Previous myocardial infarction, peripheral artery disease, or aortic plaquea)

1

Age 65-74 years

1

Sex category Female

1

Maximum total score 9

Adapted from Kirchhof P et al. Eur Heart J 2016;37:2893-2962 [11]. a)≥4 mm or ulcerative or mobile plaque.



표준 치료로 권장되고 있다(Table 2) [13]. 국내에서는 전세

계적으로 시판되고 있는 네 가지 모든 NOAC(다비가트란,

리바록사반, 아픽사반, 에독사반)이 처방 가능하다. NOAC

은 특히 아시아인에서 효과적이며, 국내 보험이 CHA2DS2-

VASc 점수 2점 이상에서 급여가 되어서 보편적으로 사용되

고 있다. NOAC은 와파린보다 훨씬 사용이 용이하나 신장

기능에 따라 혈중 농도가 변할 수 있고, 일부 약제나 조건에

따라 감량이 필요하다. 적정 용량 지침은 Table 3에 제시되

어 있다[1].

와파린을 복용하는 환자들은 정기적으로 진료를 받고 복약

에 필요한 정보에 대해 교육을 받아왔다. NOAC에서도 치료

에 대한 상세한 교육은 중요하다. 매 진료 마다 환자에게 복용

법을 교육하는 것이 중요하며 복약 순응

도를 확인하는 것이 중요하다. 한번 또는

두 번 약 복용을 하지 않았을 경우 어떻

게 해야 하는지 교육해야 하며, 여행 시

에 약을 항상 지참하는 것을 강조하는 것

이 중요하다[14].

와파린을 사용하는 경우는 여러 음

식과 약제 간 상호작용을 신중히 고려

해야 한다. NOAC은 이런 상호 작용

이 상대적으로 적지만, 반드시 동반 약

제 및 기저질환에 대해 고려해야 한다.

대부분 NOAC과의 상호작용에는 위장

관을 통해 흡수된 뒤 P-glycoprotein

(P-gp)을 통한 재분비 과정이 관여

한다. 이 과정에서 약제 간의 경쟁적인

억제가 약물의 혈중농도 증가를 일으

킨다. P-gp는 신장 배설과도 연관된다.

심방세동 환자에서 사용하는 약제 중

상당수가 P-gp 억제제이다(베라파밀,

드로네다론, 아미오다론, 퀴니딘 등).

리바록사반과 아픽사반의 약물대사는

CYP3A4 type의 cytochrome P450을

이용하여 이루어진다. 강력한 CYP3A4

억제나 유도가 이들 약제의 혈중농도에

영향을 미칠 수 있다. 아픽사반의 비대사적 제거는 다양하

여 잠재적인 약물 간 상호작용이 상대적으로 적다. 일반적

으로, 강력한 P-gp 혹은 CYP3A4 억제 약물의 NOAC과 병

용은 권고되지 않는다. 반대로 강력한 P-gp 혹은 CYP3A4

유도 약제를 사용하는 경우, NOAC약제의 혈중농도를 현저

히 저하시킬 수 있어 이런 약제와의 병용은 금하거나 주의

깊게 사용하여야 한다.

항응고요법 요약

항응고요법을 열한 가지로 요약하면 다음과 같다. 첫째,

Table 2. Indication and contraindication for NOAC in patient with atrial fibrillation

Valvular heart disease and condition Eligibility for NOAC use

Mechanical prosthetic valve Contraindicated

Mitral stenosis (moderate to severe) Contraindicated

Other native valvular disease (mild-moderate aortic stenosis or regurgitation, degenerative mitral regurgitation etc.)

Indicated

Aortic stenosis, severe Limited data

Bioprosthetic aortic valve, after >3 months post operatively Indicated

Bioprosthetic mitral valve, after >3 months post operatively Indicated except rheumatic mitral stenosis

Mitral valve repair, after >3 months post operatively Indicated

PTAV and TAVI Limited data

Hypertrophic cardiomyopathy Few data, but patients may be eligible

NOAC, non-vitamin K antagonist oral anticoagulant; PTAV, percutaneous transluminal aortic valvuloplasty; TAVI, transcatheter aortic valve implantation.Adapted from Steffel J et al. Eur Heart J 2018;39:1330-1393 [13].

Table 3. Dose reduction of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants

Drug Dose reduction criteria Dose

Dabigatran Creatinine clearance 30–50 mL/minP-glycoprotein inhibitorsa)

Clopidogrel, aspirin, NSAIDsIncreased bleeding riskb)

Age 75 years or more

Dabigatran 110 mg bid

Rivaroxaban Age 80 years or moreCreatinine clearance 15–50 mL/minc)

Rivaroxaban 15 mg qd

Apixaban At least 2: 1) age 80 years or more, 2) body weight 60 kg or less, 3) creatinine ≥1.5 mg/dL

Apixaban 2.5 mg bid

Edoxaban P-glycoprotein inhibitorsa)

Body weight 60 kg or lessCreatinine clearance 15-50 mL/minc)

Edoxaban 30 mg qd

Reproduced from Joung B et al. Korean Cir J 2018;48:1033-1080, according to the Creative Commons license [1].bid, bis in die (twice a day); qd, quaque die (once a day).a)Amiodarone, verapamil, dronedarone, etc. b)Coagulopathy, thrombocytopenia, platelet dysfunction, recent major trauma or biopsy, infective endocarditis. c)Should be used with caution in patients with significant renal impairment (creatinine clearance 15–29 mL/min).



심방세동 환자에서 뇌경색의 위험도 예측은 CHA2DS2-

VASc 점수체계를 이용하는 것이 권장된다(class I, level of

evidence A). 둘째, CHA2DS2-VASc 점수가 2점 이상인 모

든 남성, 3점 이상인 모든 여성 심방세동 환자에게 뇌경색

예방을 위해서 경구 항응고제 치료가 권장된다(class I, level

of evidence B). 셋째, CHA2DS2-VASc 점수가 1점인 남성,

2점 이상인 여성 심방세동 환자에서는, 개개인의 특성 및 환

자의 선호도 등을 종합적으로 고려하여 항응고치료 여부를

결정하는 것이 권장된다(class IIa, level of evidence B). 넷

째, 부가적인 뇌경색 위험인자가 없는 남성 또는 여성 환자

에서, 항응고제나 항혈소판제를 뇌경색 예방을 위해 사용하

는 것은 권장되지 않는다(class III, level of evidence B). 다

섯째, 중등도 이상의 승모판 협착이나 기계 판막을 가지고

있는 환자에서는 비타민K 길항제의 사용이 권장된다(class

I, level of evidence B). 여섯째, 경구 항응고제 치료를 시

작할 때, 환자가 NOAC의 금기사항에 해당하지 않는 경우,

비타민K 길항제보다는 NOAC의 사용이 권장된다(class I,

level of evidence A). 일곱째, 비타민K 길항제로 치료하는

경우, time in therapeutic range를 70% 이상으로 유지하

고 주의 깊게 모니터 해야 한다(class I, level of evidence

A). 여덟째, 이미 비타민K 길항제를 사용중인 심방세동 환

자에서, 약제를 잘 복용하였음에도 불

구하고 time in therapeutic range

가 잘 조절되지 않거나, 환자가 선호

하는 경우 NOAC으로 전환할 수 있다

(class IIb, level of evidence B). 아홉

째, NOAC은 기계 판막이 있는 환자

(근거수준 B) 또는 중등도 이상의 승모

판 협착이 있는 환자(근거수준 C)에게

는 권장되지 않는다(class III, level of

evidence B or C). 열째, 경구항응고제

와 항혈소판제의 병용요법은 출혈의 위

험성을 증가시키기 때문에, 항혈소판제

를 써야 하는 다른 적응증이 없는 한,

심방세동의 뇌경색 예방을 위해서 병용

요법은 권장되지 않는다(class III, level

of evidence B). 마지막으로, 심방세동의 뇌경색 예방을 위

해 항혈소판제를 단독으로 사용하는 것은 권장되지 않는다

(class III, level of evidence A).

심방세동 환자의 출혈 시 치료

항응고 치료 중인 심방세동 환자에서 출혈이 발생할 경우

전반적인 평가는 출혈 병소, 출혈 시간, 출혈의 중증도, 마

지막으로 항응고제를 복용한 시간, 그리고 만성신질환, 알코

올남용, 현재 복용중인 약 등과 같이 출혈에 영향을 줄 수 있

는 다른 위험요인이 함께 포함되어 평가가 이루어져야 한다.

즉각적인 항혈전 효과에 대한 반전치료는 중증의 출혈이나

생명을 위협하는 출혈사건 발생 시 시행된다. 현재까지 상용

화된 유일한 NOAC 길항제는 다비가트란 길항제인 idaru-

cizumab이다(Figure 8) [1,12].

결론

2018 부정맥학회에서 발표한 ‘심방세동 치료 가이드라인’

Warfarin

Delay warfarin until INR <2

Active bleeding event

NOAC

Mild bleeding

Moderate to severe

Severe or life-threatening

Fluid replacementBlood transfusion

Treat bleeding cause

Consider to add vitamin K 1-10 mg IV

Consider prothrombin complex concentrates

and fresh frozen plasma

Delay NOAC for 1 day

Fluid replacementBlood transfusion

Treat bleeding cause

Consider to add oral charcoal if recently ingested NOAC

Consider idarucizumab for dabigatran

Prothrombin complex concentrates if no antidote available

Figure 8. Management of bleeding in patients taking oral anticoagulants. INR, international normalized ratio; IV, intravenous; NOAC, non-vitamin K oral anticoagulant. Adapted from Joung B et al. Korean Cir J 2018;48: 1033-1080 [1].



의 특징은 다음과 같이 요약할 수 있다. 첫째, 최근 발표된

한국인 심방세동의 역학적 특징, 예측 유병률 및 경제적 부

담에 대한 자세한 내용을 보여준다[1]. 둘째, 최근 중요성이

부각되고 있는 심방세동 스크리닝을 위하여 65세 이상 고령

에서 맥박을 측정하거나 심전도를 찍는 기회적 심방세동 스

크리링을 추천하고 있다[1]. 셋째, 심방세동 환자의 통합적

치료를 강조하고 있다[1]. 넷째, 특히 항응고 요법의 적응증

은 뇌졸중 위험 점수(CHA2DS2-VAS 점수)가 2점 이상인 남

성 및 3점 이상인 여성 환자에서는 꼭 시행되어야 하며, 남

성 1점 이상 및 여성 2점 이상의 환자는 개개인의 특성 및 환

자의 선호도 등을 종합하여 항응고 요법을 하는 것을 추천

한다[1,12]. 다섯째, NOAC의 용량은 한국인의 특성을 고려

하여 다비가트란 및 리바록사반의 경우도 기존의 신부전저

하 환자뿐 아니라 고령에서는 출혈의 위험도를 고려하여 저

용량 사용을 추천한다[1,14]. 여섯째, 심방세동의 맥박수 및

동율동 조절의 약물치료를 한국 실정에 맞게 개정하여서 치

료를 용이하게 할 수 있게 하였다[1,15,16]. 마지막으로 다

양한 특수 상황에서 항응고 요법을 자세하게 설명하였다. 특

히 급성관동맥증후군 및 관동맥 중재 시술을 시행한 심방세

동 환자에서 가능한 짧은 기간의 항응고 요법을 강조하고

있다[1,14].

찾아보기말: 심방세동; 지침; 항응고; 치료

ORCIDBoyoung Joung, https://orcid.org/0000-0001-9036-7225

Conflict of InterestNo potential conflict of interest relevant to this article was reported.

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Peer Reviewers’ Commentary

이 논문은 최근 부정맥 학회에서 발표한 심방세동 진료치침을

바탕으로 심방세동의 역학, 병태생리, 진단방법과 더불어 뇌졸

중 예방을 위한 항응고 치료의 적응증, 맥박수 조절, 동율동 유

지를 위한 여러 가지 치료방법 등을 체계적으로 정리해 주고

있다. 심방세동에 대한 새로운 약물적 및 비약물적 치료가 개발

됨에 따라 관심이 증가하고 있지만, 치료는 아직 삼차병원에서

주로 이루어지고 있다. 특히, 우리나라의 비타민K 비의존성 항응

고제의 치료율이 외국에 비하여 낮으므로 이를 해결하기 위해서

는 일차, 이차병원에서의 치료 인식 변화가 필요함을 강조하고

있다. 이 논문은 우리나라 임상현장에서 심방세동을 진단, 치료

하는데 좋은 지침이 될 것으로 기대된다.

[정리: 편집위원회]

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정 보 영 연세대학교 의과대학 세브란스병원 심장내과 Guideline of ... · 2019-05-17 · 266 대한의사협회지 J Korean Med Assoc 2019 May; 62(5):265-274 1.53%로