LONGEN EN LUCHTWEGEN samenvatting

Hoofdsymptomen in de pneumologie1. Hoest

Duur

- Acute hoest <3 weken / subacute hoest 3-8 wekeno Infectie/inflammatie bovenste of onderste luchtwegeno Postinfectieuze/postvirale bronchiale hyperreactiviteito Eerste manifestatie van chronische hoest

- Chronische hoest > 8 wekeno Oorzaken

Abnormale RX COPD, bronchiolitis Bronchiëctasieën, cystische fibrose Interstitiële longziekten TBC, longabces, aspiratie Tumor, vreemd lichaam

Normale RX Astma, allergie Non-astmatic eosinophilic bronchitis GERD Postnasale drip, rhinosinusitis ACE-inhibitoren

o Nazicht RX en CT thorax Longfunctie onderzoek met histaminebronchoprovocatietest KNO-advies CT scan sinussen Huidallergietesten Oesofagogastroscopie Ambulante 24-uur pH-metrie distale slokdarm

Productieve hoest

- Uitzicht/kleuro Waterigo Muceus of mucopurulento Purulento Hemoptoe

- Geur: putried (anaeroob) longabces- Bronchorree = overvloedige slijmafzetting bronchi

o Bronchiëctasieëno Longabces

Hoestreflex

- Kan op verschillende niveau’s ontstaano Neus en sinusseno Posterieure farynxo Pericard en diafragmao Oorkanalen en oorbeentjeso Trachea en bronchi

- Meest frequente oorzaak in luchtwegen zelf2. Dyspnoe

Anamnese

- Beschrijving door patiënt: kortademigheid, bevangenheid, thoracale beklemming, ademnood, verstikkingsgevoel

- Graad van ernsto Klasse I: geen dyspnoe, geen beperking van activiteito Klasse II: bij zware inspanning

o Klasse III: bij matige, alledaagse inspanningo Klasse IV: in rust en bij elke inspanning

- Tijdstip, omstandigheden: ’s nachts? Orthopnoe? …- Geassocieerd met wheezing of stridor?

Oorzaken

- Hypoxemie, weefselhypoxie- Respiratoire aandoeningen: obstructief, restrictief, vasculair- Hartaandoeningen (linkerhartfalen)- Anemie, hyperthyroidie, sepsis …- Uit conditie zijn- Psychogeen

Nazicht

- Longfunctieonderzoek met histaminebronchoprovocatietest- Arteriële bloedgassen- ECG, echocardiogram- Ventilatie/perfusie scintigrafie- RX thorax > CT thorax- Bloedtesten: hematologisch, thyroidfunctie …- Cardiopulmonaal inspanningsonderzoek- Vrijwillige hyperventilatieprovocatietest en Nijmegenscore: uitsluitingsdiagnose van

hyperventilatiesyndroomBehandeling

- Causale therapie- Niet-farmacologisch

o Positioneringo Physiotherapie: ademhalingstechnieken, relaxatie …o Niet-invasieve ventilatie

- Opioiden in lage orale dosis- Benzodiazepines

o Sublinguaal lorazepam igv acute dyspnoeo Per os diazepam bij nachtelijke dyspnoe

3. HemoptoeAltijd alarmerend!

DD

- Hematemesis- ENT-bloeding

Oorzaken

- Chronische bronchitis/COPD- Longtumoren- Bronchiëctasieën- TBC- Necrotiserende longinfecties, abcessen, aspergilloma’s- Longembool/infarct- Acuut longoedeem

Management

- RX thorax > CT thorax- Bloedonderzoek: coagulatietesten, hematologisch, renale functie …- (fibro)bronchoscopie: localisatie en isolatie bloedingshaard- Patiënt op bloedende kant leggen om overloop naar gezonde kant te beperken- Behandeling

o Oorzakelijko Per os Etamsylate of tranexaminezuur

4. Thoracale pijnOorzaken

- Cardiaal: angor, pericarditis

- Slokdarm: spasme, GER- Bot (ribben, wervelzuil): fracturen, arthrose- Thoraxwand: trauma, Tietze syndroom (costochondritis), zona …- Pleurale pijn: pariëtale pleura en longaandoeningen die pleura aanraken

Nazicht

- Anamnese (pijnkenmerken) en lichamelijk onderzoek- RX thorax > CT thorax- RX ribrooster, dorsale wervelzuil, botscintigrafie- V/Q scintigrafie- ECG, echocardiografie- Slokdarm manometrie, 24h pH-metrie- Bloedonderzoek: hemato, inflammatoire parameters, serologie …5. Lichamelijk onderzoek

Inspectie

- Ademfrequentie- Adembewegingen (symmetrie, abdominaal vs thoracaal …)- Cyanose- Clubbing

o Veel voorkomende oorzaken Cardiovasculair

Cyanogene congenitale hartafwijking Infectieuze endocarditis

Respiratoir Longcarcinoom Bronchiëctasieën, longabces, empyeem Idiopatische longfibrose

o Minder voorkomende oorzaken Respiratoir

Cystische fibrose Asbestose Pleuraal mesothelioom of pleuraal fibroom

GI Cirrose (vnl biliair) Inflammatoire darmziekte Coeliakie

Thyrotoxicose Familiaal of idiopathisch

o Zeldzame oorzaken Neurogene diafragmatumoren Zwangerschap Unilateraal: bronchiaal arterioveneus aneurysma, axillair arterieel aneurysma

- Vv jugulares- Thoraxwandmisvormingen

Palpatie: stemfrenitus, sneeuwcrepitaties

Percussie: matheid, hypersonoor

Auscultatie

- Ademgeruis: normaal en symmetrisch, versterkt, verzwakt- Bijgeluiden

o Onderbroken, staccato: crepitaties (fijn of grof, inspiratoir of expiratoir)o Ononderbroken, muzikaal: ronchi

Hoogtonig piepend, fluitend = wheezing Laagtonig brommend

o Pleuraal gewrijf

Astma

1. DefinitieAstma is een chronische inflammatoir aandoening van de luchtwegen

De luchtwegontsteking leidt tot bronchiale hyperreactiviteit en episodische luchtwegobstructie

- Door o Bronchospasmeo Hypersecretie van visceus slijm intraluminaalo Remodellering van luchtwegen (subepitheliale afzetting van collageen)o Inflammatoir oedeem mucosa en submucosa

- In alle luchtwegen, wisselend van ernst en reversibel- Vooral ’s nachts en in vroege ochtend, tijdens of na inspanning- Symptomen

o Dyspneuo Wheezingo Hoest: droog of productiefo Beklemmend thoracaal gevoel

Atopie en allergie

- Atopie = aangeboren eigenschap om overmatig IgE antistoffen te produceren tegen aeroallergenen en andere allergenen

- Allergie = overgevoeligheidsreactie type I, onmiddellijke reactie tegen lichaamsvreemde stof of allergeen door tussenkomst vna specifieke IgE antistoffen

2. Factoren in ontwikkeling en expressieGastheer factoren

- Genetisch: atopie, bronchiale hyperreactiviteit- Geslacht- Obesitas

Omgevingsfactoren

- Allergenen- Sensitizers- Tabaksrook- Luchtverontreiniging- Respiratoire infecties- Dieet

Verergerende factoren

- GER- Chronische KNO-problemen (bvb rhinosinusitis)- Geneesmiddelen: bètablokkers, ACE-inhibitoren, aspirine en NSAID- Onverwachte allergenen (voedsel, additieven, drugs …)3. Diagnose

Anamnese

- Antecedenten- Symptomen

o Tachypnoeo Gebruik van hulpademhalingsspiereno Wheezing, verlengd expiriumo Tachycardie, paradoxale polso Angst, agitatie

Meten van de longfunctie

- Spirometrie

o Tijdens symptomatische episode Gedaalde tiffeneau-index <70% Gedaalde expiratoire debieten (PEF, FEV1) Gestegen RV en FRC airtrapping en hyperinflatie (supra)normale diffusiecapaciteit

o Tussen aanvallen: gedaalde eindexpiratoire debieten (meestal)o Bevestiging: bronchodilatatietest

Inhalatie kortwerkende bèta2-agonist Als toename FEV1 met

Minstens 15% tov uitgangswaarde Minstens 12% in vergelijking met voorspelde waarde

- Peak expiratory flow (PEF)o Gedurende 1-2 weken PEF dagelijks ’s morgens en ’s avonds en bij symptomen

meteno % variabiliteit PEF = (avond PEF – ochtend PEF)/(1/2 (avond PEF + ochtend PEF))x100

Als > 20%: bronchiale hyperreactiviteit en wisselende luchtwegobstructieMeten van luchtwegreactiviteit

- Als longfunctieonderzoeken normaal zijn- Bronchoprovocatietest met histamine: dalen van FEV1 met minsten 20% van uitgangswaarde

na inhalatie van 2 mg histamine = bronchiale hyperreactiviteitBepalen van allergiestatus

- Huidallergietesten- Totaal IgE gehalte en specifieke IgE’s in het serum- Bloedeosinofielen- Bij 50% van patiënten geen allergie of atopie vastgesteld: intrinsiek astma- Meer dan 70% patiënten met extrinsieke astma hebben ook allergische rhinitis

Differentieeldiagnose: niet alle wheezing is astma

- COPD- Structurele bovenste luchtwegobstructie, laryngeale dysfunctie- Linker hartfalen- Pulmonale thromboembolie- Geneesmiddelen: bètablokkers, ACE-inhibitoren, aspirine NSAID4. Management en preventie

Doel

- Geen of minimale symptomen- Geen of zeldzame exacerbaties- Geen nood aan dringende medische hulp- Minimale nood aan kortwerkende inhalatiebronchodilators- Geen beperking van activiteit- Quase normale longfunctie

Component 1: informeren en opvoeden van patiënt

- Informeer voortdurend en betrek ook de familie- Voorzie informatie over astma en astma-medicatie- Train de self-management vaardigheden

o Symptoomherkenning en PEF-metingeno Correct gebruik van inhalers

Component 2: identificeren van en blootstelling reduceren aan risicofactoren

- Vermindering blootstelling aan inducerso Allergeneno Pseudo-allergenen

Sulfaten, metabisulfiet

Tartrazine, benzoaat, natriumglutamaat Aspirine, NSAID ACE-inhibitoren Bètablokkers (ook in oogdruppels)

- Vermijd niet-specifieke stimulio Tabaksrooko Luchtvervuilingo Plotse temperatuursveranderingen

- Identificeer irriterende substanties/allergenen op de werkvloer- Influenza-vaccin

Component 3: behandeling en monitoring van de astma

- Keuze van de therapieo Level van astmacontroleo Huidige therapiemogelijkhedeno Farmacologische eigenschappen en beschikbaarheido Economische overwegingen

- Levels van astmacontrole

Gecontroleerd (alle onderstaande)

Partieel gecontroleerd (1-2 van onderstaande)

Ongecontroleerd

Symptomen overdag 2x of minder per week Meer dan 2x per week

3 of meer tekens van partieel gecontroleerde astma

Limitaties van activiteit

Geen Sommige

Nachtelijke symptomen

Geen Soms

Nood aan relievers 2x of minder per week Meer dan 2x per week

Longfunctie (FEV1, PEF)

Normaal >80% voorspelde waarde of persoonlijk beste waarde op elke dag

Aanvallen Geen 1 of meer per jaar 1 per week

- Astma controle test (ACT)o 5 vragen, score van 5 (=nooit) tot 0 (=frequent)

Limitaties van activiteit (school, werk, thuis) Kortademigheid ’s nachts wakker worden of ’s morgens vroeger wakker door astma Nood aan reliever Astma controle laatste 4 weken

o Score 25 = totale controle 20-24 = goede, maar niet optimale controle <19 = onvoldoende controle, aanpassing behandeling nodig <14 = ongecontroleerde astma

- Behandeling

Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stap 4 Stap 5

Snelwerkende bèta2-agonist (SABA) als nodig

Lage dosis inhalatie corticosteroiden Medium/hoge dosis inhalatie corticosteroiden

-Langwerkende bèta2-agonist of

-Leukotriënen modifier of

-Theofylline

Langwerkende bèta2-agonist (LABA)

-Leukotriënen modifiër of-Theofylline

Orale glucocorticosteroiden (laagst mogelijke dosis) en/of anti-IgE behandeling

Alternatief: leukotriënen modifier

Alternatief: medium/hoge dosis inhalatie corticosteroiden

o Opmerking: anti-IgE behandeling bij Aangetoonde IgE-gemedieerde allergie Mono-allergie Aangetoond verband tussen allergeen-blootstelling en symptomen Voldoende vermijden allergeen-blootstelling is onmogelijk Onvoldoende controle met optimale medicamenteuze behandeling Behandeling duurt 3-5 jaar

o Step-down principe: wanneer astma onder controle, vind laagst mogelijke dosis om zo te houden

o Andere reliever medicatie: kortwerkende anticholinergica (SAAC) en theofylline (trager en minder krachter)

Component 4: management acute astma-aanval

- Aanvalleno Episodes van progressieve dyspneu, hoest, wheezing of beklemmend thoracaal

gevoelo Gekarakteriseerd door daling expiratoire debieteno Potentieel levensbedreigend

- Therapieo Repetitieve toediening van inhalatie snelwerkende bèta2-agonisten (SABA)o Vroege introductie van systemische glucocorticosteroideno Zuurstofsupplementatie (SaO2 > 90%)

Component 5: speciale omstandigheden

- Zwangerschap- Heelkunde- Rhinitis, sinusitis en nasale poliepen- Inspanningsastma- Respiratoire infecties

- GER- Aspirine-geïnduceerde astma- Anafylaxis en astma

Chronisch obstructieve longziekte (COPD)

1. DefinitieChronisch obstructieve longziekte gekarakteriseerd door

- Progressieve luchtwegobstructie: gedaalde Tiffeneau <70%- Luchtwegobstructie is het gevolg van een abnormale inflammatoire respons- Ook systemische manifestaties

o Gestegen CRPo Osteoporoseo Spieratrofieo Metabole aandoeningen

Types COPD

- Chronische bronchitiso Inflammatie grote luchtwegeno Hypersecretie bronchi chronisch ophoesten van mucoid sputumo Minstens 3 maanden per jaar gedurende minstens 2 opeenvolgende jaren zonder

andere duidelijke reden- Emfyseem

o Inflammatie kleine luchtwegeno Verhoogde luchtwegweerstand (fibrose) en destructie interalveolaire septa

- Meestal mengvorm2. Pathogenese

Inhalatie schadelijke agentia

- Verminderde activiteit beschermende mechanismen- Inflammatie longschade

o Bronchioli, kleine luchtwegen: vernauwing en fibroseo Alveoli, parenchym: destructieo Bronchi: mucus hypersecretie

- Verhoogde activiteit herstelmechanismenVerschil met astma

- Activatie macrofagen, neutrofielen en CD8 positieve T-lymfocyten- Verstoring protease/antiprotease en oxidantia/anti-oxidantia balans - minder corticosteroid gevoelig

Mechanismes van luchtwegobstructie

- Verminderde driving pressure (parenchym)- Verhoogde luchtwegweerstand (kleine luchtwegen)

Oorzaken van luchtwegobstructie

- Irreversiebele componento Fibrose en vernauwing luchtwegeno Verlies van elasticiteit agv alveolaire destructieo Destructie alveolaire aanhechtingen voor openhouden kleine luchtwegen

- Partieel reversiebele componento Accumulatie van inflammatoire cellen, mucus en exsudaat in bronchiaal lumeno Gladde spiercelhypertrofie en bronchoconstrictie in centrale en perifere luchtwegen

3. KliniekExpiratoire flow limitatie, airtrapping en hyperinflatie

- Dyspnoe- Inactiviteit- Verminderde fysieke capaciteit- Deconditionering

Productieve hoest: muceus of mucopurulent

Herhaalde exacerbaties

- 1 of meer per jaar, vnl in winterperiode- Van toenemende dyspneu (vaak met wheezing), toenemende hoest en ophoesten van meer

en purulenter sputum, soms met bloed- Leiden vaak tot optreden acute respiratoire insufficiëntie of verergeren bestaande

chronische respiratoire insufficiëntie2 types patiënten

- Pink puffero Kortademig: minuutventilatie en alveolaire ventilatie op peil houdeno Voorovergebogeno Mager en tonvormige thorax agv hyperinflatieo Gebruik hulpademhalingsspiereno Niet cyanotisch, geen rechterhartfalen

- Bleu boatedo Blauw, cyanotischo Weinig dyspneu: ventilatoire respons op hypoxemie en hypercapnie is gedaaldo Hypercapnie zonder toegenomen ventillatie: respiratoire acidose met compensatoire

metabole alkaloseo Secundaire polycythemie, pulmonale arteriële hypertensie, cor pulmonale en rechter

hartfalen opgezwolleno Bij slapen verdere zuurstofdesaturatie en verergering arteriële hypoxemie

4. DiagnoseAnamnese

- Blootstelling aan risicofactoreno Roker: > 10-20 pakjareno Luchtverontreinigingo Herhaalde (virale) luchtweginfecties vooral tijdens kinderjaren

- Symptomeno Dyspneu en fysieke beperking, persisterende en progressiefo Chronische hoest en sputum productieo Herhaalde acute exacerbaties

Lichamelijk onderzoek

- Beperkte thoraxexpansie- Tonvorminge thorax- Verlengd expirium- Diffuus verminderd ademgeruis- Grove, piepende ronchi en/of crepitaties- Tympanisme

RX thorax

- Hyperinflatieo Vlakke, laagstaande diafragmakoepelso Ribhorizontalisatieo Verbreede intercostaalruimtes

- Perifere vaatverarming- Druppelhart of cardiomegalie met prominente R-ventrikel en/of R-atrium en prominente

hilaire arteria pulmonalistakken- Infiltraten, bronchuscarcinoom …

Longfunctieonderzoek

- Spirometrie: obstructieve stoornis (Tiffeneau <70% en gedaalde FEV1)- Longvolumes:

o Hyperinflatie (gestegen TLC, FRC en FRC/TLC)o Airtrapping (gestegen RV en RV/TLC)

- Longdiffusiecapaciteit: gedaald bij emfyseem- Arteriële bloedgassen: respiratoire insufficiëntie (PaO2 <60mmHg en/of PaCO2 > 50 mmHg)- Nachtelijke oxymetrie: opsporen nachtelijk hypoxemisch syndroom- Hematocriet: opsporen polycythemie- MIPS en MEPS: evaluatie ademspierkracht- CPX: evaluatie inspanningscapaciteit en limiterende factoren

EKG en echocardiografie: pulmonale arteriële hypertensie, cor pulmonale, rechter hartfalen

Alfa1-antitrypsine serumspiegel: opsporen deficiëntie

5. ManagementDoel

- Preventie ziekteprogressie- Verlichten symptomen- Verbeteren inspanningstolerantie- Verbeteren gezondheid- Preventie en behandeling exacerbaties- Preventie en behandeling complicaties- Verminderde mortaliteit- Minimaliseren bijwerkingen van behandeling

Indeling klassen COPD

Tiffeneau FEV1

(% voorspelde waarde)

Chronische symptomen

Klasse I: milde COPD <70% >80% Met of zonder

Klasse II: matige COPD

<70% 50-80% Met of zonder

Klasse III: ernstige COPD

<70% 30-50% Met of zonder

Klasse IV: zeer ernstige COPD

<70% <30% Met of zonder

<70% Of <50% Chronische respiratoire insufficiëntie of rechterhartfalen

Behandeling

Klasse I Klasse II Klasse III Klasse IV

Rookstop

Vaccinatie

Shortacting bronchodilator als nodig

Geen bijkomende behandeling

Regelmatige therapie met 1 of meer long-acting bronchodilators

Rehabilitatie

Inhalatie glucocorticosteroiden of N-acetylcysteïne, mycolytica

Inhalatie glucocorticosteroiden

Behandeling complicaties

Lange-termijn zuurstoftherapie

Overweeg heelkunde

- Vaccinatieo Influenza jaarlijkso S. pneumoniae 5-6 jaarlijks

- Short-acting bronchodilatorso Inhalatie bèta2-agonist (salbutamol)o Inhalatie anticholinergicum (ipratropium)o Of combinatie

- Long-acting bronchodilatorso Inhalatie bèta2-agonist (salmeterol, formoterol)o Inhalatie anticholinergicum (tiotropium)o Orale theofylline

- Rehabilitatieo Programma

Duur- en intervaltraining Perifere spiertraining Respiratoire fysiotherapie Diëtaire maatregelen Psychologische bijstand en opvoeding Ergotherapie (energiebesparende bewegingen …)

o Voordelen Minder symptomen Verbeterde fysieke capaciteit Minder exacerbaties Minder medische consumptie Minder angst en depressie geassocieerd aan COPD Gedaalde mortaliteit

- Inhalatie glucocorticosteroiden als herhaalde exacerbaties- N-acetylcysteïne, mucolytica bij patiënten die niet behandeld worden met inhalatie

glucocorticosteroiden- Lange-termijn zuurstoftherapie igv respiratoir falen

o Effecten Gedaalde mortaliteit, dyspneu Verbeterde fysieke capaciteit Minder afwezigheden werk/school Verbeterde neuropsychologische functionering en slaapkwaliteit

Minder pulmonale hypertensie en polycythemieo Terugbetalingsvoorwaarden

Hypoxemie overdag PaO2 < 55 mmHg PaO2 55-60 mmHg + polycythemie of pulmonale hypertensie

Hypoxemie ’s nachts SaO2 < 90% gedurende 2 uur + polycythemie, pulmonale hypertensie of neuropsychologische

weerslag Hypoxemie bij inspanning: SaO2 < 88%

- Heelkundige optieso Bullectomieo LVRS (lung volume reduction surgery)o Longtransplantatieo Experimentele interventies

Luchtwegkleppen (lucht kan er niet in, enkel uit) Perifere A-V fistels Thoracic enlargement

6. Acute exacerbatiesConsequenties

- Verslechtering longfunctie- Meer symptomen- Grotere angst- Verminderde levenskwaliteit- Sociale isolatie- Meer exacerbaties- Verhoogde mortaliteit

Etiologie

- Primairo Bronchiale infectie: vnl H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniaeo Niet-infectieus: luchtvervuiling …o Ongeïdentificeerd (30%)

- Secundair (lijkt op)o Pneumonieo Longembolieo Pneumothoraxo Ribfractuur, thoraxtraumao Sedatieven, narcotica, bètablokkerso Rechter en/of linker hartfalen of aritmieën

Behandeling

- Bronchodilatorso Verhoogde dosis en/of frequentieo Combinatie bèta2-agonist en anticholinergicum inhalators

- Systemische steroiden: methylprednisolone 10-14 dagen- Controlled O2 therapy:

o Correctie hypoxemie, lactaatacidoseo Cave: carbonarcose

- Supportieve maatregeleno Vochtadministratie en nutritionele ondersteuningo LMWH bij geïmmobiliseerde of polycythemische patiënteno Physiotherapie, mucolytica, theofylline: geen bewezen effect

- Antibioticao Afhankelijk van ernst acute exacerbatie en ernst onderliggende COPDo Problemen:

niet altijd bacteriële origine en onderscheid klinisch niet mogelijk kolonisatie

o Aanbevolen: dekking H. influenzae, S. pneumoniae en M. catarrhalis Amoxicilline-clavulaanzuur (ev. Retard formule) Cefuroxime(-axetil) Igv IgE-gemedieerde bèta-lactam allergie: Moxifloxacin

Infectieziekten

1. Acute tracheobronchitisSymptomen

- Productieve hoest (mucoid sputum)- Koorts - Malaise, griepachtig

Onderzoek

- Auscultatie: ronchi- RX thorax normaal

Etiologie: 80-90% viraal

Behandeling

- Symptomatischo Analgetisch-antipyretischo Decongestiefo Antitussief af te raden want hoest is protectiemechanisme

- Antibioticao Niet initieel want meestal viraal en oppervlakkige infectie o Alleen wanneer na 3-4 dagen geen verbetering: neomacrolide, doxycycline

2. Community-acquired pneumonie (CAP)Soorten longontstekingen

- Community-acquired pneumonie CAP- Nosocomiale pneumonie

o Hospital-acquired pneumonie HAPo Ventilator-associated pneumonie VAPo Healthcare-associated pneumonie (HCAP) vaker MRSA, M. tuberculosis en

virussen- Slikpneumonie

o Buiten ziekenhuis: S. pneumoniae, anaerobeno In ziekenhuis: gramnegatieve bacillen

Diagnose CAP

- Acuut opgetreden hoest of verergering hoest- En

o Nieuwe gelokaliseerde afwijkingen (crepitaties)o Of dyspnoe

o Of tachpnoe (antalgische hypoventilatie: snel en oppervlakkig omdat diep ademen een sterke gelokaliseerde pijn geeft)

o Of (hoge) koorts- En een nieuw of verergerd infiltraat op Rx thorax

Vroeger syndroombenadering

- Indeling

Typisch (bacterieel) Atypisch (virus-like)

Ouder (55j) Jonger (35j)

Plots begin Prodromen (griepaal)

Hoge rilkoorts (>40°C) Spier-, gewrichts- en hoofdpijn

Productieve hoest (pus, bloed) Droge hoest (muceus)

Pleurale pijn, dyspnoe Extrapleurale tekens/klachten

Ernstiger ziektebeeld Mild-matig ziek

Hoge leukocytose (15K) Matige leukocytose (11K)

Neutrofilie, L-verschuiving Lymfocytose

LO: tekens van indichting LO: vaak weinig relevant

RX: acinaire indichting RX: interstitieel/acinair patroon

Klinisch/RX overeenkomst Klinisch/RX discrepantie

- Klinisch geen onderscheid meero Etiologie onbekend in 30-50%o Ongepaste groepering van gevalleno Onderzoek op ongepaste respiratoire staleno Analyse van 1 symptoom ipv groepering van meerdere symptomen

Etiologie

- Etiologische diagnoseo Sputum (rechtstreeks onderzoek of aerobe kweek pas nuttig als > 25 neutrofiele

polynucleairen en < 5 epitheelcellen/low-power-field) Rechtstreeks onderzoek en gramkleuring Speciale kleuringen (Legionella, Mycobacterieën) Kweek (aeroob, speciale bodems) en antibiogram

o Hemoculturen, kweek pleuravochto Serologie(convalescent staal)o Invasieve onderzoeken: TTA, FOB, TTNAo MAB, DNA probes, PCR

- Stellen etiologische diagnose niet onontbeerlijko Etiologie vaak niet aantoonbaaro Etiologische diagnose verandert zelden het managemento Meestal verbetering met empirische antibioticatherapieo Laag risico op mortaliteito Outcome niet beïnvloed door resultaat van initiële onderzoeken

- Anderzijds: gerichte antibioticabehandelingo Voorkomt polyfamracieo Vermindert kostprijso Vermindert voorkomen van nevenwerkingeno Vermindert kans op optreden resistentie

- Meest frequente micro-organismeno S. pneumonaieo Atypische pathogenen

Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Chlamydia psittaci Coxiella burnettie (Q-koorts) Legionella pneumophila Viraal (adenovirus, influenza virus, RSV)

o H. influenzaeo Aerobe gram-negatieve enterobacilleno S. aureuso P. aeruginosao M. catarrhalis

Behandeling CAP: empirische antibioticatherapie

- Keuze gebaseerd op efficiëntie en veiligheid + potentiële inductie op resistentie- Start ASAP- Minimum 7-10 dagen- Als onvoldoende respons of niet beter na 7-10 dagen

o Verkeerde diagnose?o Verkeerd micro-organisme? Verdenk van immunodeficiëntieo Inadequate therapeutische compliantieo Drug fevero Complicaties van CAP: abcedatie, pleuraal empyeem of extra-pulmonalie

infectielocus (arthritis, endocarditis, meningitis)Classificatie CAP

- Co-morbiditeiteno Leeftijd >60-65 jaaro COPD, bronchiëctasieën, cystische fibroseo Diabetes mellituso Chronische nierinsufficiëntieo Congestief hartfaleno Chronische leveraandoening of chronisch alcoholismeo Malnutritieo Hospitalisatie in het voorbije jaaro Verminderd bewustzijn of CVA (risico op aspiratie)o Status postsplenectomieo Neoplasiën

- Indicators van ernst, nood aan hospitalisatieo T° > 40 of < 35 °Co Cyanoseo Arteriële bloeddruk < 90/60 mmHgo Confusieo Oligurieo > 2 co-morbiditeiteno Sociale isolatie, slechte therapeutische compliantieo RX: multilobair of snel progressief infiltratief, abcedatie, pleurale effusie

- CAP mortality risk (CURB index)

o 4 criteria bij eerste contact Ademhalingsfrequentie > 30/min Diastolische bloeddruk <60 mmHg Mentale confusie Bloedureum > 42 mg/dl

o Score (1 punt per criteria dat aanwezig is) 0: mortality risk 1% 1-3: mortality risk 8% 4: mortality risk 30%

- Risicofactoren Penicilline-resistente S. pneumoniaeo Recente blootstelling aan antibiotica, vnl bèta-lactamso Recente hospitalisatie en verblijf in verzorgingstehuizeno Corticosteroiden therapie of immunosuppressieo Multipele co-morbiditeiteno Kritische ziekteo Kinderen die naar dagopvang gaano Alcoholismeo Bepaalde serotypes

- CAP 1: minder ernstig, zonder co-morbiditeit, kan thuis behandeld wordeno Etiologie: S. pneumoniae of atypische micro-organismeno Therapie

1ste keuze: amoxicilline 1gr x 3 Igv allergie: moxifloxacin 400mg x 1 of telithromycin 800mg x 1 Als onvoldoende respons na 3 dagen

Amoxicilline + neomacrolide Of moxifloxacin of telithromycine

- CAP2: minder ernstig, met co-morbiditeit, kan thuis behandeld wordeno Etiologie: S. pneumoniae, H. influenzae en aerobe gramnegatieve bacilleno Therapie

1ste keuze: amoxicilline-clavulaanzuur 875/125 mg x 3 of 2000/125 x 2 of cefuroxime-axetil 500 mg x 3

Igv allergie: moxifoxacin 400 mg x 1 Als onvoldoende respons na 3 dagen

1ste keuze + neomacrolide Of moxifloxacin

- CAP 3: ernstig maar niet kritiek, noodzaak tot ziekenhuisopnameo Etiologie: S. pneumoniae, H. influenzae, aerobe gramnegatieve bacilleno Therapie

Intraveneus Penicilline G 6 x 2 milioen U (wanneer predominantie van

grampositieve diplococcen in direct onderzoek van sputum) Amoxicilline-clavulaanzuur 4 x 1 gr Cefuroxime 3 x 1,5 gr Moxifloxacin 1 x 400 mg igv bèta-lactamallergie Als na 3 dagen onvoldoende respons:

o Combinatie bèta-lactam + macrolideo Moxifloxacine 400 mg x 1

Orale behandeling: moxafloxacin 400 mg x 1- CAP 4: zeer ernstig, noodzaat tot opname op intensieve zorgen

o 1 van volgende elementen Tachypnoe > 30/min Ernstig respiratoir falen Noodzaak tot mechanische ventilatie RX thorax: bilaterale of multilobaire aandoening of toename indichting met >

50% in <48uur

Shock Diurese < 20ml/uur of <80ml over 4 uur of acute nierinsufficiëntie met

noodzaak tot dialyseo Etiologie: S. pneumoniae, Legionella, aerobe gramnegatieve bacillen, S. aureus en P.

aeruginosao CAP 4a: geen P. aeruginosa risico IV behandeling

Amoxicilline-clavulaanzuur 1gr x 4 of cefuroxine 1,5gr x 3 Of cefotaxime 2gr x 3 of ceftriaxone 2g x 1 bij

o Sterke verdenking invasieve S. pneumoniae infectieo Verhoogd risico op infectie met PRSPo Verhoogd risico op infectie met bèta-lactam resistente GNB

En Clarithromycine 500 mg x 2 of fluoroquinolone 500 mg x 2o CAP 4b: wel P. aeruginosa risico

Patiënten Structurele longziektes: COPD, bronchiëctasieën Corticosteroidentherapie Breed-spectrum antibiotica gedurende > 7 dagen in voorbije maand Malnutritie

IV combinatie Anti-pseudomonas bèta-lactam + ciprofloxacin 400mg x 3 Of antipeusdomonas bèta-lactam + aminoglycoside 1x/dag +

clarithromycine of fluoroquinolone

3. BronchiëctasieënAbnormale dilatatie van (meestal perifere, subsegmentaire) bronchi met stase van bronchiaal secreet, vaak gekoloniseerd en geïnfecteerd door micro-organismen

In longregio’s- fibrotische restletsels van vroeger doorgemaakte infecties, na kinkhoest- bij gevorderde mucoviscidose- in longregio’s distaal van gestenoseerde bronchi- na herhaaldelijke slikpnuemonie

Symptomen en klinische tekens- Chronische hoest, overvloedig mucopurulent of met bloed doorstreept sputum- Tekens van chronische ontsteking

Complicaties: sepsis, massale hemoptoe, amyloidoseDiagnose: kliniek, RX en HRCT

Behandeling- Drainage- Antibiotica enkel bij tekens van infectie4. Aspergillus en de long

Allergische bronchopulmonale aspergillose- Overgevoeligheidsreactie tegen Aspergillus species die geïnhaleerd worden en bronchiale mucus

koloniseren- CD4-positieve Th2-lymfocyten, IgE en IgG- Meestal onderliggend astma of mucoviscidose- Behandeling: systemische corticosteroiden

Aspergilloom- Vorming van een koloniserende schimmelbol in een oude, voorafbestaande holte- Vaak asymptomatisch, soms hemoptysie

Extrinsieke allergische alveolitis: Type III + IV overgevoeligheidsreactie thv alveoli en perifere bronchioli

Astma: Onmiddellijke type I overgevoeligheidsreactie op geïnhaleerde sporenInvasieve pulmonale aspergillose

- Ingroei van schimmel in longweefsel- Bijna uitsluitend bij immunosuppressie- Ernstige necrotiserende pneumonie en thrombose van a. pulmonalistakken- Verwikkelingen door uitzaaiing in hersenen, GI tractus, nieren, schildklier, huid en skelet

- Behandeling: amfotericine B traag IV (bijwerkingen: rilkoorts, shock, nierinsufficiëntie, anemie, hypokaliëmie …)

Chronische necrotiserende pulmonale aspergillose- Minder acuut, meer insidieus verlopend- Bij patiënten met bestaande longafwijkingen

Invasieve bronchiale aspergillus- Ulceratieve of pseudomembraneuze tracheïtis/bronchitis

5. TuberculoseEpidemiologie

- 33% van de wereldbevolking is besmet- 10% hiervan ontwikkelt ooit actieve TBC- 8-10 miljoen nieuwe gevallen/jaar- Frequentste infectieuze doodsoorzaak- 3 miljoen overlijdens/jaar en stijgend- 20% van overlijdens bij 15-59 jarigen is twa TBC

Risicogroepen

- (Ex-)gevangenen- Daklozen/sociaal-marginalen/kansarmen- Asielzoekers, allochtonen- IV-drugsverslaafden- HIV positieve personen- Patiënten met immunosuppressie en met concomitante aandoeningen- Medisch-sociaal personeel- Recent contact met TBC-patiënt

Etiologie: mycobacterieën (zuurvaste bacillen)

- M. tuberculosis complexo M. tuberculosis/hominis, bovis, africanumo Besmettelijk van persoon tot persoono Komt niet vrij voor in de natuuro Gevoelig voor klassieke tuberculostatica

- Niet-tuberculeuze mycobacterieëno Weinig besmettelijk van persoon tot persoono Komen vrij voor in omgevingo Opportunisten (immunosuppressie, chronisch longlijden)o Minder gevoelig voor klassieke tuberculostaticao M

Primaire long TBC (primo-infectie)

- Exogene infectie: via inhalatie microdruppeltjes met M. TBC- Symptomen

o Asymptomatisch of vage, aspecifieke symptomen (weinig koorts, nachtelijk zweten, vermoeidheid, droge hoest en soms erythema nodosum)

o 5-15% uitgesproken ziektebeeld Pneumonie Pleuraal exsudaat Miliaire TBC (long + elders) TBC meningitis

o Na 3-6 weken: tuberculine-overgevoeligheid- Diagnose

o Vaak gemist: asymptomatisch/spontane genezingo RX: Gohn-complex en na fibrose, calcificatie Ranke-complex

o Intradermale tuberculinetest (Mantoux): 0,1 ml tuberculine intradermaal in voorarm, na 72 uur aflezen

Positieve test betekent besmetting, niet ziekte Positief

Schijfvormige onderhuidse verharding met diameter > 10 mm Overliggende huid erytheem en soms blaasjes of ulceraties

o Opsporen zuurvaste staafjes en/of kweken van M. tuberculosis in sputum, maagvocht of bronchiaal spoelvocht

Post-primaire long TBC (reactivatie)

- Endogene reactivatieo Bij dalen weerstando Uitgesproken lokale reactie: exsudatie, destructie/verkazingsnecrose, holtevorming

- Symptomeno Koorts, nachtelijk zweten, anorexie, gewichtsverlies, asthenie …o Hoest: purulent/bloederig sputum zeer besmettelijk

- Diagnoseo RX

Indichting (pneumonie) Holtevorming Bronchogene uitzaaiing: vlekkerige infiltraten Andere: tuberculomen, miliair beeld, pleurale uitstorting

o Microbiologieo Weefselbiopsie: granulomen met verkazingsnecrose

Extrapulmonale TBC

- Lymfadenitis/huid (hals)- Genito-urinair- Bot (Pott ziekte)- Pericarditis- Bijnieren (Addison)- CZS (meningitis, IC tuberculomen)- Miliaire TBC

o Hematogene uitzaaiingo 3 vormen

(sub)acuut ziektebeeld Koorts Hoest, cyanosa, dyspnoe, hypoxemie Hepatosplenomegalie Anemie, leukopenie, thrombocytopenie

Chronisch: vnl bij ouderen en immunosuppressie koorts van onbekende oorsprong

Non-reactief Acuut fulminant of chronisch persisterend Vooral bij AIDS

o Diagnose RX: micronodulair beeld (diffuus doorzaaid met tuberkels) Oogfundus: tuberkels Biopsie lever/beenmerg: granulomen CSV: gestegen eiwitten en lymfocyten Opsporen zuurvaste staafjes en/of kweek in verschillende lichaamsvochten

of – biopten (sputum, beenmerg, maagvocht, urin, CSV, leverbiopt, hemocultuur …)

o Complicaties Hematologische afwijkingen: anemie, leukemie, pancytopenie Hyponatriëmie (SIADH)

Hypercalcemie Pneumothorax, pneumomediastinum Doodsoorzaak: ARDS, massale longbloeding, aritmie

Behandeling

- Vroeger collapstherapie- Antituberculeuze farmaca: genezing zonder veel longfunctieverlies mits therapietrouw- Principes

o Langdurige therapie 6-9 maando Meerdere farmaca tegelijk

Eerste 2 maand Minstens perorale tritherapie

o Isoniazide 5mg/kg/dag (max 300mg) x 1o Rifampicine 10 mg/kg/dag (max 600mg) x 1o Pyranizamide 25 mg/kg/dag (max 2000mg) x 3-4

In associatie met vitamine B6 Soms quadritherapie bij ernstige vormen of vermoeden

multiresistente M. tuberculosiso Antecedenten van TBCo Contact met gekend geval van multiresistente TBCo Besmet in gebied met hoge incidentie MR TBCo HIV-positiefo Geen klinische respons op ingestelde therapie

Soms bitherapieo Bij paucibacillaire vormen (pleuritis met granulomen in

pleurabiopt, maar negatief onderzoek pleuravocht en sputum)

o Sterk klinisch vermoeden maar negatief onderzoek, in afwachting van kweek

Volgende 4 maand: bitherapie Isoniazide Rifampicine

- Nevenwerkingen tuberculostaticao Levertoxiciteito Interacties met orale anticonceptiva, anti-epileptica, anti-coagulantia

- Screening nauwe contactenChemoprofylaxe

- Isoniazide 5mg/kg/dag (max 300 mg) gedurende 6-9 maand- Bij

o Recente omslag tuberculine huidtesto Immigranten/vluchtelingen met positieve tuberculinehuidtesto Antecedenten van TBC of positieve huidtest + langdurige cortico- of

immunosuppressietherapieo HIV positieve patiënten met <200 CD4 lymfocyten/mm³ in perifeer bloedo Positieve tuberculinehuidtest en oude restletsels RX, maar vroeger nooit adequaat

behandeldo <5j en contact met patiënt met besmettelijke TBCo

Longtumoren

1. BronchuscarcinoomEpidemiologie

- Vanaf WOII opmerkelijke toename van de incidentie- Meest voorkomende en meest dodelijke vorm van kanker bij mannen- Bij vrouwen incidentie lager, maar stijgend- Kans om kanker te ontwikkelen stijgt met leeftijd- Geografische spreiding

Etiologie

- Rokeno 90% van bronchuscarcinomen bij man, 80% bij vrouwo Aantal pakjareno Leeftijd waarop men begint te roken: hoe jonger, hoe groter risicoo Stoppen met roken = daling tot basisrisico in 10-15 jaar

- Beroeps- en omgevingsfactoreno Asbest

Vnl maligne mesothelioom en bronchuscarcinoom Verhoogt multiplicatief het risico van roken Effect van occasionele blootstelling nog onduidelijk

o Radon, metalen, chemische verbindingen Radon: kleur- en reukloos, radioactief gas dat op sommige plaatsen

natuurlijk in grond aanwezig is Bepaalde metalen DNA-schade door directe binding

- Andere longaandoeningeno Frequenter bij COPD, longfibroseo Door toegenomen oxidatieve stress

Klinische presentatie

- Meestal pas laat optreden van symptomeno Long is een stil orgaan:

Alleen centrale luchtweg en pleura pijnreceptoren Longparenchym zelf geen pijnbezenuwing

o Klachten worden vaak toegeschreven aan andere oorzaak- Steeds actief rekening houden met risicofactoren!- Symptomen op ogenblik diagnose

o 7% klachtenvrijo 27% tgv primaire tumor: hoest, dyspnoe, pijn in thorax, hemoptoe …o 32% tgv metastase: botpijn, lymfadenopathie …o 34% algemeen: verminderde eetlust, vermoeidheid, vermagering …

- Specifieke symptomeno Hoest

Verander hoestpatroon bij rokers Veranderd aspect van sputum Cave

Vaak onderschat door rokers zelf Vaak te lang symptomatisch behandeld

o Dyspnoe “abnormale” dyspnoe bij COPD patiënten Twa tumorale afsluitng van luchtwegen en/of postobstructieve atelectase,

pleuravocht, pijn …o Pijn

Tumoren van centrale luchtwegen: zeurderige, aanslepende pijn Thoraxwandpijn, pleurale pijn: pleuritis, thoraxwandingroei, perifere

tumoren Schouderpijn: apicaal gelegen tumor (pancoast tumor) en bij ingroei in n.

phrenicuso Soms gelokaliseerde wheezing (grote luchtweg vernauwd) of stridor (centraal

gelegen tumoren in trachea)

- Locoregionale problemeno Pleuravocht

10% bij diagnose, meer tijdens ziekte Maligne of paramaligne Prognostisch belang: meestal ongunstig Steeds punctie

o Pancoast of sulcus superior tumor Tumor in 1 van beide bovenkwabben Pancoastsyndroom (agv ingroei plexus brachialis en hoogdorsale sympaticus)

Schouderpijn Radiculaire uitstralende pijn in arm met spierverlies in n. ulnaris

gebied Syndroom van Claude Bernard Horner: ptosis, enoftalmie, myose en

anhydrose thv aangetaste gelaatshelft Indien zonder klachten = sulcus superior tumor

o Vena cava superior syndroom Tumorale occlusie v. cava superior

Veneuze stuwing hoofd en hals (en bovenste thoraxhelft) Hoofdpijn en duizeligheid

Indien ook v. azygos belemmerd: mantelkapoedeem en cou proconsulaireo Heesheid

Plots optreden van heesheid en bitonale stem bij roker Aantasting n. recurrens (meestal links)

- Metastatische problemen (frequent, afhankelijk van type)o Centraal zenuwstelsel

Hersenen (20-45% in loop van ziekte) Vnl kleincellig bronchuscarcinoom Hoofdpijn, braken, duizeligheid, diplopie, uitvalsverschijnselen en

zelfs epileptiforme aanvallen Ruggenmerg: epidurale metastasen (radiculaire pijn, spierzwakte,

sensibiliteitsstoornissen) Leptomeningeale metastasen: stemmingsveranderingen, spierzwakte,

sensibiliteitsstoornissen, paresthesieën en ledigingsstoornissen blaas en darmen

o Bot: frequente plaats van metastasiëring Meestal osteolyse Vnl wervelkolom, ribben, bekken, femur en schedel Pijn, spontane fracturen

o Andere Lever: vergroot, pijnlijk, koorts, icterus Bijnier: 10-15% vergrote bijnieren, niet altijd maligne Huid: meer dan 50% van gevallen aanwezigheid bronchuscarcinoom

- Paraneoplastische syndromeno Ectopische productie van ACTH, PTH, ADH, gonadotrofines …o Hypertrofische osteo-arthropathie (PierreMarieBamberger): hippocratisme,

periostitis polsen, enkels en tibiao Lambert-Eaton syndroom: myastheen syndroom, vooral bij SCLC

Pathologische anatomie van het bronchuscarcinoom

- Niet-kleincelligo Plaveiselcelcarcinoom

Mannelijk geslacht en roken 30% van bronchuscarcinoma, vnl centraal

o Adenocarcinoom Mannen = vrouwen Sommige types geassocieerd met roken

Bronchioalveolair celcarcinoom: karakteristiek groeipatroon langs alveolaire septa, vnl perifeer

o Grootcellig ongedifferentieerd longcarcinoom Zowel perifeer als centraal Meestal ongunstige prognose

- Kleincellig carcinoom 20-25%o Neuro-endocriene differentiatieo Frequent paraneoplastische verschijnseleno Zeer sterke relatie met rokeno Bij vrouwen iets gunstigere prognose, maar over algemeen slechte prognose

Diagnostiek en stadiering

- Stellen van de diagnoseo Anamnese

Klachten (actief navragen) Risicofactoren Algemene klachten

o Lichamelijk onderzoek Thoraxonderzoek Centraal veneuze druk, klierzwellingen, pijnpunten, huid, organomegalie

o Laboratoriumonderzoeken Kan normaal zijn Vaak verhoogde bezinkingssnelheid, leukocytose, CRP Biochemische veranderingen: ionogram, leverfunctietesten … Tumormerkers (CEA, NSE)

o Radiologisch onderzoek RX thorax PA CT MRI: vnl bij vermoeden sulcus superior/pancoast tumoren of vasculaire of

thoraxwandingroeio Bronchoscopieo FDG-PET scano Weefselpunctie

- Nagaan van uitgebreidheid = stadiëringo SCLC

Limited disease: tumor in 1 hemithorax, ipsilaterale of contralaterale hilaire, mediastinale en supraclaviculaire lymfeknope of ipsilaterale maligne pleurale vochtuitstorting

Extensive disease: alle andereo NSCLC: TNM

Tumorgrootte CT thorax Nodulaire aantasting CT thorax, PET Metastasen op afstand CT abdomen, schedel, botscintigrafie …

- Opsporen van comorbiditeit (medebepalend voor therapeutische mogelijkheden)o Longfunctieonderzoeko Ergospirometrieo Cardiovasculair nazicht

Behandeling

- NSCLCo Geen of alleen hilaire klieraantasting

Heelkunde Igv inoperabel: radiotherapie met curatieve intentie

o Mediastinale klieren aan zelfde zijde Indien slechte peroperatief vastgestelde N2: 20% overleving

Indien preoperatief vastgestelde N2: multimodale behandeling (inductiechemotherapie, radiotherapie …)

o Contralaterale klieraantasting Nooit heelkunde Chemotherapie en/of best supportive care/palliatie

o Metastasen op afstand Zuiver palliatieve behandeling Individuele beslissing Levenskwaliteit

- SCLCo Limited disease: concomittante chemo-radiotherapie, overleving 18 maando Extended disease: chemotherapie, overleving 6-12 maand

Heelkundige opties

- Pneumectomie mortaliteit 6,2%o Tumor is doorgegroeid tot hoofdbronchuso Boven en onderkwab door tumor aangetast

- Lobectomie mortaliteit 3,7%o Wanneer tumor zich beperkt tot 1 kwabo Bilobectomie: resectie rechter boven en middenkwab of rechter midden en

onderkwabo Sleeve lobectomie: resectie rechter bovenkwab met klein gedeelte hoofdbronchus,

reanastomose van proximale hoofdbronchus en distale bronchus- Segmentectomie

o Perifere T1-T2o NOo Emfyseem

- Wigresectie: resectie van wig longweefsel bij beperkte doorgroei in andere kwab of bij resectie van metastasen

Postoperatieve complicaties

- Respiratoire insufficiëntieo Onvoorspelbaar ondanks preoperatieve longfunctieonderzoekeno Soms zeer sluimerendo Zonder klinische of radiologische tekenso Rol beademing, PEEP

- Hartritmestoornissen- Broncho-alveolaire fistels

o Meeste sluiten na 5-7 dageno Preventie: automatische staplers, juiste dissectievlak

- Bronchopleurale fistels: ernstige en vaak dodelijke complicatie tgv ruptuur bronchussluiting- Post-pneumectomie empyeem

o 5%, vroeg of laattijdigo Symptomen: koorts, griepachtig, purulente drainage

- Hernia cordiso Na intrapericardiale pneumectomieo Onmiddellijk perioperatief o Grote mortaliteit

- Lobair gangreen- Oesofagusfistel- Longembolie- chylothorax

2. Solitaire nodule= ronde, focale zone van toegenomen longdensiteit, omgeven door normaal longweefsel en kleiner dan 3 cm in doormeter en zonder geassocieerde atelectase of hilaire opzetting

Epidemiologie en kliniek

- Zelden symptomatisch- Meestal toevalsbevinding- Probleem screening: veel vals positieven, geen duidelijke correlatie grootte en overleving

Evaluatie

- RX kenmerkeno Hoe groter, hoe meer kans op maligniteito GA meestal scherp begrensdo Evolutie: belang oude RX (zeer snelle evolutie : KA)o Hoe ouder, hoe groter kans op KAo Risicoprofiel!

- CT kenmerkeno Vetdensiteit: GAo Verkalkingen meestal GA

- Isotopenonderzoek: FDG-PET scano Erg gevoelig voor metabool actieve processeno Vals negatieven mogelijko Bijkomend voordeel van mediastinaal onderzoek

- Weefseldiagnoseo Pro:

Vermijden van nodeloze thoracotomie Psychologisch belang Verder beleid indien heelkunde niet mogelijk

o Contra Veel vals negatieven toch heelkunde Morbiditeit van onderzoek

o Bronchoscopische biopten: 50% accuraat Onder biplane radioscopie Transbronchiale biopten Transbronchiale naaldaspiratiebiopsie

o Transcutane biopten Onder CT geleide 64-100% sensitief voor maligne letsel, 12-68% specificiteit voor benigne

letsles

Mediastinale tumoren

1. Anatomie- Mediastinum anterior superior

o Begrensd door sternum anterior en anterieure oppervlak pericard posteroiro Bevat

Thymus Grote vaten Lymfevaten

o Meest voorkomende tumoren Duikende krop Thymoom Lymfoom

Benign teratoom Kiemceltumor

- Midden mediastinum o Tussen het pericardo Bevat

Hart Carina Longhilli Oesofagus

o Meest voorkomende tumoren: cysten (pericard, bronchogeen)- Mediastinum posterior inferior

o 2 vertebrale ruimten en paravertebrale goteno Bevat

Oeofagus Aorta ascendens Neurale structuren wervelkolom

o Meest voorkomende tumoren: neurogene tumoren

2. Symptomatologie- Vena cava sundroom- Pericardtamponnade- Congestieve hartdeconpensatie- Obstructie pulmonale venen- Compressie oesofagus- Tracheobronchiale compressie- Stembandparalyse, frenicusparalyse- Horner- Chylothorax-pericard- Inappropriate secretion of hormones

3. Overzicht Thymoom

- Meest frequente tumor anterieure mediastinum- Symptomatologie

o Locaal massa effect Thoraxpijn, dyspnoe, hoest, hemoptysis Vena cava superior syndroom

o myasthenia gravis 50% met thymoom heeft myasthenia 20% myasthenia patiënten hebben thymoom Anti-Ach-receptor antilichamen Vermoeidheid dwarsgestreepte spieren ogen en ademhaling

o Paraneoplastische Cushing- Behandeling

o Heelkunde Open sternotomie met volledige verwijdering thymusweefsel Transcervicale weg Thoracoscopie?

o Multimodale chemo-radiotherapieo Overleving afhankelijk van resectie, stadium …

Obstructief slaapapneu-syndroom (OSAS)

1. Epidemiologie- Frequente, vaak onvermoede, aandoening

o 1-4% volwasseneno > 5 % volwassenen middelbare leeftijd

- Neemt toe met leeftijd- Man/vrouw: 8/1- Neemt toe bij postmenopauzale vrouwen- Neemt toe met lichaamsgewicht

2. DefinitiesApneu

- Afwezigheid van luchtstroom thv mond/neus gedurende > 10 sec- Types

o Centraal: apneu tgv afwezigheid ademspieractiviteit (oa Cheyne-Stokes)o Obstructief: apnoe ondanks (vaak zelfs toegenomen) ademspieractiviteit (tgv

pharynxocclusie thv tongbasis)o Gemengd: eerst centraal, dan obstructief

Hypopneu

- Verminderde luchtstroom met > 50%- Of daling SaO2 met > 4% gedurende > 10 sec

AHI =aantal apneus en hypopneus per uur slaap (EEG); normaal < 5

SAS

- AHI > 10- Ernstig SAS als > 20- Gecumuleerde apneutijd tot 60-70% slaapduur

OSAS = SAS waarbij > 50% van apneus obstructief zijn

3. PharynxocclusieResultante van

- Slaapgebonden hypotonie bovenste luchtwegmusculatuur- Desynchronisatie tussen bovenste luchtwegmusculatuur en inspiratoire spieren

Wordt verergerd door

- Obesitas- Voorafbestaande anatomische vernauwing (neusseptumdeviatie, rhinitis, adenotonsillaire

hypertrofie, krop, macroglossie, hyoiedmalpositie, micro-en retrognatie)

4. Kenmerken- Cyclisch gebeuren

o Inspiratoire collaps (tongbasis tegen posterieure farynxwand)o Obstructieve apneuo Arousal reflex

o Ademen hervato Progressieve inspiratoire collaps (snurken)

- Ganse nacht door- Verergerd in REM slaap en NREM slaap III/IV (slow wave sleep of diepe slaap)- Gevolg

o Slaapfragmentatie en slaapdeprivatie (verhoogd aantal micro-ontwaakepisodes/uur slaap = MAI)

o Verstoorde slaaparchitectuuro Verminderde REM slaap minder mentaal herstelo Verminderde NREM slaap III/IV minder fysiek herstel

5. Gevolgen tijdens slaap- Desaturatie/hypoxemie, ernst afhankelijk van type, duur apneu, FRC (minder bij obesitas) en

slaapstadium (REM > NREM)- Pulmonale arteriële hypertensie tgv hypoxische pulmonale vasoconstrictie- Arteriële hypertensie tgv sympaticus gemedieerde vasoconstrictie- Aritmie

o Cyclische brady-tachycardieo Sinus bradycardieo AV geleidingsstoornisseno SVES en VES

6. Morbiditeit- Cardiovasculaire verwikkelingen

o AHTo Verhoogd risico om AMI en CVAo PAHT met cor pulmonale en rechterhartfaleno Polycythemie

- EDS (slaperig overdag)o In passieve omstandighedeno Tijdens werkzaamhedeno Tijdens besturen van voertuigo Verhoogde kans op arbeids- en verkeersongevallen

- Verhoogde mortaliteit

7. Symptomen- ’s nachts

o Luid, discontinu snurkeno Nachtzweteno Nycturie (>2x)o Woelige slaap, abnormale bewegingeno Enuresis

- Bij ontwakeno Onverkwikkende slaap, vermoeid opstaano Keelpijn, droge mondo Slaapdronken zijno Hoofdpijn

- Overdago Hypersomnolentieo Geheugen- en concentratiestoornisseno Agressief, depressief, libidoverlies …

8. DiagnoseFysiek onderzoek

- Obesitas (BMI > 30 bij 70%, BMI>40 bij 21%)- AHT- Voorbeschikkende anatomische afwijkingen- Keelinspectie

o Erytheemo Plooivorming van pharynxmucosao Hypertrofie tonsillen, tonsilpijlers, huigo Vernauwde oropharyngeale opening

- Tekens van cor pulmonale en rechter hartfalen- EKG: rechterventrikelhypertrofie

Denk aan OSAS bij combinatie

- Luid snurken, vooral als discontinu- Hypersomnolentie overdag/verkeersongevallen- Onverklaarde PAHT, polyglobulie, rechterhartdecompensatie- Nachterlijke hypoxemiesyndroom- Aritmie- Nycturie (en enuresis)

Polysomnografie = gouden standaard

- 2 opeenvolgende nachten- Registratie van

o Slaapstadia/slaapstructuur (EEG, EMG, EOG)o Ademhaling

Neus-mond sensoren: a- en hypopneu Thorax- en abdominale bewegingen

o SaO2o Snurkeno ECG

9. BehandelingLevensstijlaanpassing

- Vermageren (dieet + lichaamsbeweging)- Geen alcohol voor slapengaan- Geen sedativa- Ruglig vermijden- Halfzittend slapen

Geneesmiddelen?

- Protritilline (REM slaap inhibitie)- MPA- Theofylline, acetazolamide?

Heelkundige correctie van anatomische afwijkingen (septoplastie, maxillo-mandibular advancement surgery)

Uvulopalatopharyngoplastie (UPPP)

- Indicatieo Refractair chronisch luid snurken: 100% succeso Sommige OSAS: 25-50% succes, bij obstructie enkel en alleen thv zacht gehemelte

- Techniek: Simmons- Verwikkelingen

o Spraakstoornissen Articulatiestoornissen Stemstoornissen Resonantiestoornissen (hypernasaliteit of hyponasaliteit) Verbetering met leeftijd

o Slikstoornissen Nasale regurgitatie 33-100%, transitoir slikproblemen

o Monddroogte o Overgevoelige wurgreflex

Tracheostomie

Nasale CPAP = gouden standaard

- Nasale continue positieve luchtdruk, hoeveelheid bepalen via polysomnografie- RIZIV tussenkomst indien

o AHI > 20o MAI > 30o nCPAP therapie beduidende symptomatische verbetering brengto therapietrouw > 3 uur/nacht

- Effecten: verbetering snurken, slaaparchitectuur, hoofdpijn en EDS- Bijwerkingen:

o Rhinitis/neuscongestieo Noodzaak tot gebruik van neussprayo Drukverschijnselen thv neusrug en/of glabella

Erytheem Pijn Druknecrose met of zonder infectie

o Conjunctivitis tgv luchtlekkeno Condensatie in leidingen

Palliatieve pneumologie

1. DoelGood care of a dying person means making the body a comfortable enough place to live so that he or she is free, if he wishes, to prepare for death, mentally and spiritually

It will mean enabling a patiënt to live as fully as possible until he dies, and the family to go on living afterwards

2. Belang arts-patiënt relatieJe moet weten tegen wie je het moet zeggen

Kanker of niet? Beginnen met het is een ernstig probleem, abnormale cellen

Antwoord patiënt

- Is het kanker? Ja, het is kwaadaardig- ’t Is toch geen kanker? ’t is wel kwaadaardig

Nooit zeggen we kunnen u genezen, wel we kunnen u helpen

3. Hoest75% van de patiënten

Oorzaken

- Tumor: mechanische irritatie of postobstructie- Onderliggend probleem

o COPDo Pneumonie, bronchitiso Congestief hartfalen met ACE-inhibitoren

Behandeling

- Oorzakelijk zo mogelijk- Symptomatisch

o Hoog: suikerhoudende siroopo Diep: niet-narcotisch (dextromethorphan) of narcotisch (thebacone)

4. Hemoptoe- Beperkt: geruststelling, overweeg lokale tumorbehandeling- Intermittent: lokale tumorbehandeling, tranexaanzuur- Massaal: interventionele bronchoscopie indien niet end-stage

5. Dyspnoe90% in terminale fase

Tumorgebonden

- Luchtwegobstructie: lokale tumorbehandeling of interventionele pneumologie- Pleurale effusie, pericardeffusie

o Therapeutische thoracoscenteseo Bij snel en symptomatisch recidief:

Herhaaldelijke thoracocentese Pleuroperitoneale shunt Pleurodese (chemisch, talcage)

- Lymfangitis carcinomatosao Invasie en verspreiding via lymfevateno Corticoiden en zuurstof, opiaten tegen angst en agitatie

- Algemeen: cachexie, anemie, pijn, angstOnderliggend

- COPD- Congestief hartfalen- Infecties, embolie …

6. Pijn20%, bij meerderheid in later stadium

Oorzaken

- Tumor zelf- Metastasen- Zenuwcompressie- Thoracotomielitteken- Onrechtstreekse factoren

Behandeling

- Algemeeno Oorzakelijk zo vlug mogelijk

o Instructie en educatieo Hulpmiddelen: ziekenhuisbed, kine, thuisverpleging

- Farmacologischo Principe

By the mouth: zolang het kan, bij braken/nausea eventueel subcutaan/rectaal

By the clock: blijf de pijn voor By the ladder: step-up

o Stap 1: niet-opioiden: paracetamol, aspirine, NSAID als niet meer effectief Associeren van co-analgeticum Overstappen op volgende stap

o Stap 2: zwakke opioiden Codeïne + paracetamol, tramadol, buprenorfine Opmerkingen

Bij goede pijncontrole nooit dosis afbouwen Niet aarzelen over te stappen naar volgende stap Gewenning/verslaving nooit probleem, geen maximale dosis Nevenwerking: constipatie

o Stap 3: sterke opioiden Morfinesiroop Dagdosis ovv slow-release preparaten, transdermaal Portabel infusiesysteem mogelijk

- Niet-farmacologischo Lokale radiotherapieo Orthopedische heelkundeo Lokale infiltraties, regionale zenuwblockso Neurochirurgie

7. Nausea en brakenChemotherapie geïnduceerd

Niet-chemotherapie geïnduceerd

- Bij hoofdbewegingen = vestibulair postafene- Met tinitis/vertigo = labyrinthair dramamine- Angst, pijn lorazepam- Gastroparese litican- Constipatie laxativa

8. Anorexie/cachexieLievelingsvoedsel, spreiding, hoogcalorisch, mals, gekruid …

Voedingssupplementen en overfeeding afgeraden want dan voed je de tumor

Mondverzoring!

“Doping” (anabole steroiden …) mensen voelen zich goed, krijgen energieboost

Pathologie nasofarynx, mondholte, oro- en hypofarynx

1. Aandoeningen van de nasofarynxChoanale atresie

Nasopharyngeale cyste = Thornwaldcyste

- Relatief zeldzame, maar goedaardige laesie thv achterwan nasofarynx, nog boven adenoiden- Ontstaan: occlusie opening bursa pharyngealis- Symptomen

o Meestal bij toeval ontdekto Indien infectie of zeer groot: obstructie nasofarynx en buis van Eustachius

- Diagnoseo Nasofaryngoscopie: submucosale zwellingo MRI-scano Biopsie enkel als geen verbinding met intracraniale ruimte

- Behandeling: symptomatische cysten endoscopisch Adenoïtis en adenoidhyperplasie

- Zeer frequent bij jonge kinderen- Symptomen

o Adenoïtis Purulente neusloop Neusobstructie met openmondademhaling Postnasale drip Nachtelijk hoesten Koorts en lymfekliertjes vnl achterste halsdriehoek

o Adenoïdhyperplasie Neusobstructieklachten met snurken, eventueel OSAS Openmondademhaling Hyponasale spraak Indien langdurig: vorming van smal, hoog gehemelte (ogivaal gehemelte)

met neustussenschot onder spanning- Diagnose

o Anamnese en KNO-onderzoeko Fibroscopie van nasofarynx

Correlatie grootte adenoidweefsel en neusobstructie- en snurkklachten Verband met middenooreffusie

- Behandelingo Klachten verdwijnen vaak spontaano Adenotomie igv OSAS door adenoidhyperplasie

niet igv submuceuze of echte gehemeltespleet vaak nog lymfatisch weefsel over kan opnieuw hyperplasiëren

Juveniel angiofibroom

- voorkomen: zeldzaam, bijna enkel bij mannelijke adolescenten- goedaardige tumor, langzame groei- gevaar: bloeding, intracraniale invasie- symptomen

o laattijdigo neusobstructie en obstructie buis van Eustachius (oorpijn, otitis media met effusie)o recidiverende bloedingen

- diagnoseo endoscopie: sterk doorbloedde zwellingo geen biopsie: bloedingsgevaaro MR of CT: uitbreidingo Angiografie: bevestiging en embolisatie voor heelkundige verwijdering

Nasofarynxcarcinoom

- Risicofactoreno Roken en alcoholmisbruiko Epstein-Barr viruso Eten van gerookte of rauwe gezouten viso Genetisch

- Voorkomeno Jongere leeftijdo Vooral bij chinezen, zuid-oost aziaten en afrikanen

- Ongedifferentieerde carcinomen met sterke neiging tot metastasiëring- Symptomen

o Laattijdig, vergelijkbaar met juveniel angiofibroomo Halszwelling vnl in achterste halsdriehoeko Aantasting en uitval hersenzenuwen: n. abducens, n. trigeminus, n. hypoglossus

- Diagnoseo Endoscopie en biopsieo CT en MRo Naaldaspiratie halskliereno EBV-titer

- Behandeling: radioherapie eventueel in combinatie met chemotherapie

2. Aandoeningen van mondholte, oro- en hypofarynxPalatoschisis

- Soorteno Gespleten gehemelte (cleft palate CP)

1/1500 Niet raciaal gebonden Meer bij vrouwen Minder geassocieerde pathologieën, als in combinatie met hartafwijking:

87% kans op andere afwijkingeno Gespleten lip met of zonder gespleten gehemelte (CL of CLP)

1/700 Raciaal gebonden: aziaat > blank > zwarte Meer bij mannen Meer geassocieerde pathologieën

- Behandeling: multidisciplinair: plastische chirurgie, logopedist, genetica, stomatoloog, tandarts, KNO …

Verlengde processus stylohyoideus (Eagle syndroom)

- Zeldzaam, soms na tonsillectomie door lokale sterke inflammatie en littekenvorming- Prikkelt a. carotis externa of interna

o Gelokaliseerde slikpijn thv amandellogeo Soms aangezichtpijnen die tot ooghoogte reiken of volledig unilaterale zijde gezicht

- Diagnose:o Bimanuele palpatieo Radiologisch bevestigd

- Behandeling: heelkundigZenker divertikel

- Frequent, vnl bij oudere mannen- Pulsiedivertikel ontstaat in congenitale zwakke zone (driehoek van Killian tussen pars

transversa en obliquus van m. constrictor pharyngis inferior)- Symptomen

o Toenemende dysfagie na de maaltijdo Regurgitatie van voedselo Soms aspiratie

- Diagnose: slikfoto- Behandelling: via starre endoscopie

o Stapler met nietjeso Laser igv ondiep spoor

Acute keelpijn

- Correct gebruik van antibioticao Hebben antibiotica effect op het klinisch verloop?o Kunnen antibiotica complicaties voorkomen?o Kunnen antibiotica herval voorkomen?o Wat is de optimale duur van de behandeling met antibiotica?o Zijn er verschillen tussen antibiotica onderling?

- Diagnoseo Anamnese

Hoe lang duurt pijn? > 3 dagen: kans op antibioticumeffect gering > 7 dagen: chronische keelpijn, andere oorzaken?

Hoest Koorts Slikpijn, moeilijkheden bij eten cave abcesvorming Moeheid > 7 dagen cave mononucleosis infectiosa, leukemie,

agranulocytose Risicopatiënt?

Oncologische therapie Acuut reumatisch lijden (in onze streek weinig) Verminderde algemene weerstand Toxisch syndroom = erg ziek Vanaf 5 episodes/jaar, 2 jaar na elkaar

o Lichamelijk onderzoek Mond en keel:

Beslag Verplaatsing uvula en/of tonsil naar mediaal abces Erosie of ulceratie aften, herpes Petechieën mononucleosis infectiosa, stafylococcen,

meningococcen Halsklieren Huid Andere klieren, lever en milt bij vermoeden mononucleosis infectiosa

o Criteria van Centor (streptokokkenangina) Afwezigheid van hoesten Koorts rectaal > 38,5°C Beslag keel Gezwollen en/of pijnlijke halsklieren

- Behandelingo Risicopatiënt

Penicilline, bij allergie neomacrolide Pijnstilling

o Geen risicopatiënt Geen antibiotica Paracetamol

o Recidief: tonsilectomie- Differentieeldiagnose

o Keeliritatie: rokers, omgevingsfactoreno Mononucleosis infectiosao Mycotische faryngitiso Angina Plaut-Vincent: unilaterale ulcus + klier

o Difterieo Malaria: rode keel, koorts, terugkeer uit tropeno Peritonsillair abces

Mononucleosis infectiosa

- Symptomeno Jonge personen, soms asymptomatisch (hoe jonger, hoe vaker)o > 1 week moe en zieko Acute keelpijn en slikklachteno Halsklierzwellingen soms zeer uitgesprokeno Ook elders klieren + lever en milto Huiduitslag na toediening amoxycilline

- Bloedonderzoek: gestegen aantal monocyten, atypisch van vorm - Behandeling vnl symptomatisch

Candidose

- 40% mensen candida in mond- Candidose: igv klinische tekens- Lokale predisponerende factoren

o Rokeno Chronische irritatieo Slechte mondhygiëneo Topische corticosteroideno Xerostomie en bestraling

- Algemende predisponerende factoreno Afweerstoornisseno Endocriene afwijkingeno Malabsorptie/ondervoeding

- Vormeno Pseudomembraneuze vorm (spruw)

Witte, gemakkelijk afveegbare plaques Meestal beiderzijds op wangslijmvlies, gehemelte en orofarynx

o Erythemateuze vorm- Klachten: branderig gevoel- Diagnose: klinisch beeld, ev. kweek- Behandeling

o Eliminatie predisponerende factoreno Lokale behandeling met antischimmelpreparateno Zelden systemische therapie

Peritonsillair abces

- Amandelontsteking breidt zich uit tot in ruimte tussen tonsilkapsel en farynxspieren- Meest voorkomende abces in hoofd-halsregio- Kliniek

o Acute keelpijn en koorts die blijven aanslepen en toenemeno Lateralisatie klachteno Zwaar ziek en durft speeksel niet meer doorslikken

- Onderzoeko Vaak bemoeilijkt door trismus (agv prikkeling m. pterygoideus medialis)o Mediaanwaartse verplaatsing aangedane tonsilo Oedeem van huigo Verlamming gehemelteboog (“aa” laten zeggen)o Ipsilaterale mydriase mogelijk (prikkeling sympaticus)o Pijnlijke en gezwollen halsklieren aan zijde abces

- Behandeling

o Proefbehandeling IV antibiotica (amoxiclav, alternatief: clindamycine) 12-24u bij peritonsillaire cellulitis zonder duidelijke abcedatie en geen bijkomende gevaren

o Bij uitblijven beterschap of vermoedelijk abces Oudere en coöperatieve kinderen

Orale proefpunctie onder lokale verdoving Daarna tonsillectomie binnen 6 weken om recidief te voorkomen

Jongere of niet-coöperatieve kinderen of bijkomend gevaar: onmiddellijke tonsilectomie

Parafaryngeaal abces

- Tussen m. pterygoideus medialis en parotisklier (a. carotis interna, v. jugularis en n. IX, X, XI en XII + cervicale orthosympatische zenuwen)

- Klinieko Idem peritonsillair abceso + nekstijfheido Meer uitgesproken en hardere zwelling thv bovenste deel hals

- Diagnose: CT met contrasttoediening- Behandeling

o Conservatieve behandeling: opname en IV antibioticao Bij ernstig zieke patiënt, uitblijven beerschap na 48u behandeling: drainage abces

van buiten uit met achterlaten van drain Retrofaryngeaal abces

- Uitbreiding van een angina- Kliniek

o Zieke kindereno Neusverstoppingsklachten, soms stridoro Moeilijk slikkeno Moeite hoofd te bewegen

- Diagnoseo Zwelling achterste farynxwand zien en palpereno RX-profielopname cervicale wervelzuil, CT scan

- Behandelingo Drainage met hoofd afhangend om aspiratie te voorkomeno Antibiotica IV

Hyperplasie van de ring van Waldeyer

- Klachteno Snurkeno Overdag hoorbare mondademhalingo Onrustig slapen met mogelijk apnoes (kans op OSAS)o Problemen met eten van vast voedselo Hot potatoe voiceo In ernstige gevallen groeivertraging

- Diagnoseo Anamnese en keelinspectie

Grote tonsille Uitzicht huig en tonsilpijlers Hoogte tong in mondholte

o Polysomnografie (diagnose OSAS)- Indicaties vaoor tonsillectomie

o OSAS agv hyperplasie tonsilleno Meer dan 6 tonsillitiden per jaar

Pathologie neus- en neusbijholten1. Anatomie, fysiologie en rhinomanometrie

Anatomie

- Neus is trechtervormigo Vooraan smal: onderrand kraakbeen is smalste deel neus = ISTHMUSo Achteraan breed

- Ook kleine kinderen hebben sinussen, enkel sinus frontalis ontwikkelt later (rond 7 jaar)- In hiatus semilunaris inferior draineren

o Sinus frontaliso Anterieure ethmoidale sinusseno Sinus maxillaris

- Posterieure ethoidale sinussen draineren in meatus superior- Bloedvoorziening

o Uitwendige neus A. carotis interna A. maxillaris externa (a. facialis) A. angularis

o Inwendige neus A. carotis interna a. maxillaris interna

A. sphenopalatinao A. nasalis posterior lateraliso A. nasalis posterior septi anastomose met a. nasopalatina

A. palatina descendenso A. palatina majoro A. nasopalatina

- Innervatieo Sensiebel: n. trigeminus

N. ophtalmicus N. nasociliaris N. ethmoidalis anterior en posterior

N. maxillaris N. pterygopalatinus N. nasales posteriores laterales N. nasales posteriores septi N. nasopalatina

o Parasympatisch Nucleus salivatorius pontis N. intermedius Door ggl geniculi N. petrosus superficialis major N. vidianus Ggl sphenopalatinum Rami nasales

Fysiologie

- Ademhalingsorgaano Isthmus

Op 1 cm van neusingang Nauwste gedeelte tractus respiratorius Samen met zwellingstoestand neusschelpen 45% totale respiratieweerstand

verantwoordelijk voor drukschommelingen longen en bloedstroom longweefsel

o Neusklep

Buffer in neusopening: verhinderen dat lucht te snel neus binnenkomt Laat slechts dunne schijfjes lucht door innig contact met neusslijmvlies Spieren van neus kunnen ostium internum wijder maken

neusvleugelademen bij mensen in ademnoodo Zwellingstoestand mucosa

Autonome innervatie Cyclisch doorgankelijkheid ene neusgat beter, ander slechter

o Verwarmings- en bevochtigingsfunctieo Reinigingsfunctie

Slijmlaag Tegenhouden partikels < 1µ IgA Fagocytose bacteriën en virussen Lysosymen uit traanvocht

Afscheiding oiv vegatieve zenuwstelsel Trilharen voeren slijm van voorzijde neus naar choanae

- Reukorgaano Oppervlakte neusslijmvlies 240mm³o In nauw verband met smaak

- Resonator bij stemgeving- Functie neusbijholten?

o Filogenetisch belang voor reuk Bij veel zoogdieren reukepitheel in sinus Mens: ostia sinus te klein

o Functie in bevochtigen en verwarmen lucht: ostia sinus te kleino Functie bij fonatie: ostia sinus te kleino Lichter maken van de schedelo Aangezichtsskelet verschillend groeipatroon en pneumatisatie oplossing in

verbindende beenstukken

2. Aangeboren misvormingenMediane fistel en neuscyste

- Mediaan op neusrug- Fistelgang kan soms zeer diep gaan tot aan hersenvliezen- Oorsprong? 3de reukplacode?- Diagnose: opspuiten met lipiodol en dan MRI/CT- Therapie: opspuiten met methyleenblauw en operatief verwijderen fistelgang en cyste

Schisispathologie = meest uitgesproken aangeboren misvorming, moeilijk te behandelen

Choanale atresie

- Voorkomeno Frequenter dan afsluitingen neusgateno Meestal benige afsluitingo 1/3 gepaard met andere abnormaliteiten

- Symptomeno Unilateraal

Weinig, meestal later ontdekt Tgv stase: eenzijdige chronische sinusitis met purulente rhinorree

o Bilateraal Na geboorte symptomen van stridor Neonaat kan nog niet door mond ademen door hoge stand epiglottis Stridor verdwijnt bij huilen cyste thv larynx: vermindert niet bij huilen

- Behandeling

o Bilateraal: snelo Via endonasale weg atretische platen wegboreno U-vormige slang als stent verhindert stenose choana

Syndromale pathologie

- Bvb dysostosis mandibulo-facialis of Treacher Collins syndroom = Francheschetti syndroomo Oormisvormingen o Oogmisvormingen (antimogoloïde stand)o choanaalatresie

Congenitale scheve neus

- embryonaal paraseptaal kraakbeen overdreven spanning thv septum compensatoir scheefstand benige neuspiramide vooraan

- meestal thv plaats waar vomer, lamina perpendicularis en lamina quadrangularis samenkomen

- behandeling: rhinoplastie wanneer kind volgroeid is

3. Traumatische en aanverwante aandoeningenFracturen

- Soorten fracturen (meestal worden ossa nasalia losgerukt van processus frontalis maxillae)o Na lateraal trauma: scheefstand neus met indeuking thv impacto Na frontaal trauma:

Stadium 1: “open book” fenomeen Stadium 2: processus frontalis of ramus ascendus maxilla ook gebroken Stadium 3:

Processus frontalis maxillae is beiderzijds gebroken en uit elkaar in sinus maxillaris gedrukt

Ethmoidcellen zijn in elkaar geperst en beide ossa lacrimalia naar lateraal verplaatst pseudohypertelorisme met vomring amandelogen

o Lefort-fracturen: neusfracturen gepaard met fracturen van aangezichtsbeenderen Lefort 1: fractuurlijn thv neusbodem palatum durum los van rest maxilla Lefort 2: fractuurlijn door orbitabodems neusskelet met palatum los van

rest aangezichtsbeenderen Lefort 3: gehele aangezichtsskelet los van rest schedel

o Blow out fractuur: stomp geweld op oogbol duwt oogbol met grote kracht in orbita Bot thv plaats met minste weerstand gefractureerd bvb orbitabodem Na trauma kan gedeelte orbita-inhoud in sinus maxillaris geperst worden bvb

m. rectus inferioro Zygomafractuur: zygomamassief wordt bij lateraal trauma meestal in sinus maxillaris

geduwd- Symptomen

o Zwelling en ecchymose thv traumao Ontstaan van epistaxis tijdens ongevalo Drukpijn thv fractuuro Bij verplaatsing: misvorming (niet altijd duidelijk tgv ecchymose en zwelling), vaak

ook neusdoorgankelijkheid gestoordo Vorming septumhematoom (bloeduitstorting tussen slijmvliesbladen van septum)o Als sinuswand geperforeerd: haematosinuso Bij ernstige indeukingsfracturen: hypertelorismeo Als fractuurlijn tot in neusdak en scheur in dura: liquorrhea (soms moeilijk door

epistaxis)o Als palatum verschuift ontstaat afwijkende beet

o Bij inklemming oogspier: diplopie bij bepaalde oogstand- Diagnose

o Palpatie: bewegende beenstukken of abnormale beendrempelso Rx: sinussen, laterale neus, sublabiale en arcus zygomaticus projectie

- Behandelingo Repositie ingedrukte beenstukken: van binnen naar buiten duwen (bij kinderen

binnen 5 dagen)o Bij kinderen en zware traumata bvb met liquorrhea: zo snel mogelijk

Septumhematoom

- =bloeduitstorting tussen de 2 slijmvliesbladen van het neustussenschot- Etiologie: trauma of operatie- Onderzoek:

o rhinoscopia anterior: niet-pijnlijke fluctuerende zwelling thv septum welke de neusholte afsluit

- Complicatieso Septumabces door surinfectie:

Zwelling zeer pijnlijk Meestal koorts Onbehandeld septumperforatie en inzakken uitwendige neus

o Thromboflebitis uitbreiding naar schedelholte meningitis- Therapie

o Septumhematoom: drainage en tamponnade zodat slijmvliesbladen goed tegen elkaar aangedrukt worden

o Septumabces: hemitransfixie-incisie, afvloeien pus en ev. necrotische gedeelten kraakbenig septum verwijderen

o AntibioticaSeptumperforatie

- Oorzaako Trauma (bvb complicatie septumhematoom)o Na operatie (als men te veel kraakbeen wegneemt)o Beroepsziekten (chemische stoffen: chroomzouten, cement …)o Neuspeuteren, vnl bij kindereno Lupus tuberculosa (gladde verlittekende rand, granulaties op randen perforatie)o Thv been: tertiaire lues met gumma vorming

- Complicatieso Korstvorming door uitdrogen slijmvlies thv perforatierandeno Turbulente luchtstroom gevoel van verstopte neus ( in realiteit juist meer plaats)o Fluittoon tijdens ademen indien perforatie erg klein is

- Behandelingo Kleine perforaties: kunnen operatief gesloten wordeno Grote perforaties:

Obturator aanbrengen of Neus regelmatig laten spoelen met fysiologische zoutoplossing op

lichaamstemperatuur

Epistaxis

- Oorzakeno Lokaal

Neuspeuteren Trauma Hyperemie van slijmvliezen tgv infecties (vnl bij kinderen) Bloedende neuspoliep (hemangioom)

Juveniel rhinopharynxfibroomo Algemeen

Arteriosclerose met hypertensie Ziekte van Rendu-Osler met multipele angiomen thv neusseptum Nieraandoeningen met stollingsstoornissen Patiënten onder anticoagulantia Anemie Alcoholisme Lichaamsinspanning Leukemie

- Lokalisatie: kan overal in neus, maar er bestaan voorkeursplaatseno Locus Kiesselbachi (Little’s area): plexus van bloedvaatjes onder zeer dun slijmvlies

thv septum helemaal vooraan in de neuso Locus Hajek: meestal op overgang vomer en lamina quadrangulariso Scheur a. ethmoidalis anterior bij trauma thv ethmoidstreek moeilijk te stelpen

bloedingen- Therapie

o Neus snuiten: stolsels verwijderen (stolsels hebben neiging samen te trekken en bloedende vat open te houden)

o Als thv locus van Kieselbachi: neus dichtknijpen gedurende 5-10 minuten Druk constant aanhouden Hoofd voorover houden

o Watjes in neus doordrenkt met adrenaline en novesine Slijmvliesen afslinken en verdoven Geen adrenaline bij hartpatiënten gevaar voor tachycardie

o Na 15 min watjes verwijderen en bloedende plek opzoeken cautheriseren met trichloorazijnzuur, thermocauter of diathermie

Perforatiegevaar! Nooit 2 kanten van septum tegelijk!

o Als vorige stappen niet hielpen: anterieure tamponnadeo Als bloeding na 2x anterieure tamponnade nog niet stopt: posterieure tamponnade

van Bellocq Tampon ter grootte van eindphalanx duim 3 touwtjes:

2 touwtjes aan neussonde om tampon via mond op plaats te trekken 1 touwtje via mond naar buiten en op wang geplakt om tampon

te verwijderen Niet langer dan 24 uur, indien toch > 48 uur: antibioticaprofylaxe

o Als na verwijderen posterieure tamponnade opnieuw epistaxis: verantwoordelijke arterie onderbinden

A. sphenopalatina: via endonasale weg thv foramen sphenopalatinum A. ethmoidalis anteroir of posterior: via uitwendige laterale rhinotomie thv

mediale orbitawand

4. Heelkundige ingrepenVan het neusseptum

- Vermoeden septumpathologie bijo Inspiratoire problemen (patiênt is er zichzelf vaak niet bewust van want heeft nooit

anders geweten)o Spiegel van Glätzel (opsporen asymmetrie in condensatieplekken van expiratie op

koude metalen plaat) onvoldoende, want enkel expiratieproblemeno Reeds bij kleine inspanning tot mondademen overgaano Snot niet kwijt raken harder snuiten irritatie slijmvlieso Frequente oorklachten langs zijde spina of crista

- Oorzaako Trauma: recent of tijdens kinderjareno Misvormingen door overdreven ontwikkeling embryonaal paraseptaal kraakbeen

Constant door mond ademen tong geen druk op palatum en processus alveolaris tandenboog te klein en palatum zakt niet ogivaal gehemelte en septum S-vormig

Ook bij te lang op duim zuigen of slecht gemaakte spenen- Behandeling: septoplastie of maxilla-premaxilla approach volgens Cottle

o Hemitransfisie incisie: enkele millimeters van caudale rand lamina quadrangulariso Lospreparatie caudale rand en tunnels onder perichondriumo Wegnemen alle pathologie van septum (kraakbeen en bot) tussen de 2 bladen van

slijmvlies en perichondriumo Heropbouwen septum uit kraakbeen en boto Incisie gesloten en tamponnade gedurende 5 dageno Antibiotica

Van benige neuspiramide

- Soorten afwijkingeno Zadelneus: inzakking neusrug distaal van benige neuspiramide

Letsel lamina quadrangularis of kraakbenige gedeelte neusseptum Iatrogeen of trauma tijdens jeugd

o Bochelneus of haviksneus: meestal genetisch bepaaldo Scheve neus agv trauma

- Therapieo Septoplastieo Igv bochelneus: paramediane, laterale en transversale osteotomia (benige

neuspiramide naar beneden geduwd)o Igv zadelneus: mbv kraakbeen uit oorschelpen of ribkraakbeen neusrug ophogeno Bij zeer ernstige misvormingen: open rhinoplastie (incisie thv columella en ostium

externum en hele huid van neus rug losgemaakt)

5. HuidaandoeningenEczeem

- Tgv verhoogde neusafscheiding en door mechanische irritatie (zakdoek)- Therapie

o Etiologie neusafscheiding behandeleno Beschermende zalf thv eczeem

Lolacorteen als niet geïnfecteerd Aureomycine als wel geïnfecteerd

Furunkel van de neusingang

- Meestal ontsteking haarfollikel- Gevaar: thromboflebitis vena angularis

o Thrombose sinus cavernosuso Veralgemeende septicemie, meningitis of glomerulonefritis met anurie

- Therapieo Lokaal:

Neus reinigen met hexomedine Zalf en verband regelmatig verversen

o Opname en IV antibiotica igv uitgebreide furunkel (breedspectrum antibiotica) o Uitsluiten van immuunsuppressieve onderliggende toestand (bvb diabetes)

Rhinophima

- Hypertrofie van huid neustop aardbei of aardappelneus (GA)

- Therapie: hypertrofische huid wegschillen onder lokale anesthesie

6. NeusslijmvliesaandoeningenAcute rhinitis of coryza

- Epidemiologieo Vooral kinderen en jongvolwasseneno Gemiddeld 3x/jaaro Meest werkverzuim en grootste kost

- Etiologie: o air borne infectie met incubatie 1-3 dagen, meestal viraal

influenzavirus, parainfluenzavirus picornagroep: coxsackie, reo, echo, rhinovirus ( meest frequent) RSV Adenovirus

o Later superinfectie (rhinosinusitis) tgv stase van slijm voor verhinderde werking trilhaarepitheel, verhoogde afscheiding, congestie slijmvliezen

- Beïnvloedende factoreno Klimaat: alleen op polen niet want geen virussen daaro Microklimaat: verminderde vochtigheidsgraad (bvb in winter binnen)o Vermoeidheid: verminderde algemene weerstando Slechte voeding en vitamine tekort (A,C,D)o Slechte neusfunctie: stase en congestie (chronische adenoitis, septumpathologie)

- Symptomeno Prodromen:

neusdoorgankelijkheid abnormaal groot en prikkeling neusslijmvlies niezen

afwisselend warm en koudo Irritatiestadium:

Droge, zere keel Veel niezen en waterige neusafscheiding Algemene malaise en temperatuursverhoging (geen koorts bij volwassenen)

o Mucusstase met superinfectie: dikke mucopurulente fase met verstopte neus- Genezing:

o Na 5-10 dageno Immuniteit van ongeveer 1 maand

- Therapieo Geen causale therapieo Preventief ter verhindering besmetting: binnen blijven in begin (grootste

besmettelijkheid 1 dag voor en enkele dagen na begin symptomen)o Medicatie

Lokaal: Decongestiva (Otrivine) igv erge obstructie Niet overdreven snuiten Stomen met camille Neusdruppels nooit langer dan 2 weken (gevaar rhinitis

medicamentosa) Per os:

NSAID (aspirine) tegen algemene malaise Warme dranken (eerder subjectief) Orale decongestiva meestal niet aangeraden (nevenwerkingen, CI)

Acute rhinosinusitis

- Aanpak bij oudere kinderen en volwasseneno Diagnose

Purulente rhinorree + 1 van volgende Pijn bovenste tanden Gelaatspijn Opflakkering symptomen na initiële verbetering

Ernst Milde tot matige rhinosinusitis

o Weinig uitgesproken algemene klachteno Weinig of geen koorts

Erge rhinosinusitiso Algemeen zeer ziek met hoge koorts ofo Verhoogd risico (verminderde immuuncompetentie)

Gecompliceerde rhinosinusitiso Roodheid en zwelling gelaat ofo Ooglidoedeem ofo Orbitale, visuele, meningeale of cerebrale symptomen

Aanvullend onderzoek meestal niet nodig Conventionele radiologie: uitsluiten diagnose CT: uitgebreidheid bepalen

Differentieeldiagnose Spanningshoofdpijn Migraine Allergische of hyperreactieve rhinitis Gewone verkoudheid

o Behandeling Milde tot matige rhinosinusitis

Zelflimiterende aandoening geen antibiotica Symptomatische behandeling

o Paracetamol (1,5-3g in 3-6x) of ibuprofen (3x 400g)o Spoelingen met zoutwater en/of xylomethazoline of

oxymathazoline neusdruppelso Inhalatie warme vochtige dampen

Opvolging: o patiënt hoeft niet terug te komen tenzij

Exacerbatie Onvoldoende verbetering na 1 week

o Klinische evaluatie Ernstige klachten antibiotica Complicatie doorverwijzing Milde klachten:

Afwachten, symptomatische behandeling Antibiotica CT-scan

o Positief: antibioticao Negatief: symptomatisch

Ernstige rhinosinusitis: antibiotica Amoxicilline: adequate spectrum en goede tolerantie Cefalosporine igv niet-anafylactische allergie voor penicillines Cotrimoxazol of clindamycine igv anafylactische allergie

Complicaties of langer dan 1 maand klachten doorverwijzing- Aanpak bij jongere kinderen

o Diagnose Ernst

Milde tot matige rhinosinusitiso Rhinorrhee, neusverstopping en hoest eventueel met hoofd-

of gelaatspijn of prikkelbaar gedrago Weinig of geen koorts

o Symptomen > 10-14 dagen Erge rhinosinusitis

o Algemeen ziek zijno Purulente rhinorrhee, eventueel ook neusverstopping of

gelaatspijno Hoge koorts > 39°C

Uitzonderlijk complicatie: orbitale uitbreiding Aanvullend onderzoek meestal niet nodig tenzij

CT: bevestiging diagnose en uitsluiten intra-orbitale complicatieso Zeer erg ziek kindo Acuut ziek, geen verbetering met medicatie in 48-72 uuro Verminderde immuuncompetentieo Tekens van intra-orbitale of intracraniële complicaties

Conventionele radiologie: >6jaar ter uitsluiting diagnose Differentieeldiagnose

Allergische of hyperreactieve rhinitis Gewone verkoudheid Onderste luchtwegaandoeningen Unilaterale klachten vreemd voorwerp? Ernstig ziek: pneumonie, meningitis, pyelonefritis

o Behandeling Milde tot matige rhinosinusitis

Symptomatischo Paracetamol (40-60mg/kg/dag in 4x) of ibuprofen

(30mg/kg/dag in 3x)o Spoelingen met zoutwater

Opvolging van behandelingo Patïent hoeft niet terug te komen tenzij

Exacerbatie Onvoldoende verbetering na 10-14 dagen

o Klinische evaluatie Ernstige klachten antibiotica Complicatie doorverwijzing Milde klachten

Symptomatisch Antibiotica

Ernstige rhinosinusitis: antibiotica Amoxicilline: adequate spectrum en goede tolerantie Cefalosporine igv niet-anafylactische allergie voor penicillines Cotrimoxazol of clindamycine igv anafylactische allergie

Complicaties of langer dan 1 maand klachten doorverwijzing

- Complicaties van acute rhinosinusitiso Uitbreiding van infectie naar oogkas

Tgv doorbraak ethmoiditis via lamina papyracea Symptomen

Oedeem bovenste ooglid Afwezigheid van ciliaire of conjunctivale injectie thv oog Tegelijk met purulente rhinitis

Gevaar: vorming retrobulbair abces met uitbreiding naar schedelholte Behandeling: hospitalisatie en intensieve conservatieve therapie

o Osteomyelitis van maxilla: vnl bij jonge kinderen (nog veel spongieus beenweefsel in

maxilla)

van voorhoofd: als infectie van sinus frontalis naar diploë van schedel uitbreidt

behandeling: conservatieve therapie + maanden antibiotica in hoge dosering met zeer breed spectrum

Opvolging: Rx en bezinkingssnelheido Sinusitis ex vacuo en aerosinusitis

Sinusitis ex vacuo: als ostium sinus slecht functioneert (bvb afsluiting poliep) resorptie lucht in sinus onderdruk in sinus hevige pijn

Aerosinusitis: thv ostium ventielmechanisme bvb in vliegtuig bij grote druk in cabine onderdruk ook in neus en sinus dalen: druk in cabine stijgt, maar onderdruk in sinus blijft soms kan slijmvlies van onderlaag gescheurd worden

Barosinusitis: bij duikers Behandeling: decongestieve neusdruppels

Chronische rhinosinusitis

- Definitieo Volwassenen

8 weken van blijvende symptomen of 4 perioden/jaar van recurrente acute sinusitis, elk minstens 10 dagen En blijvende veranderingen op CT 4 weken na medische therapie

(ondertussen geen nieuwe acute bovenste luchtweginfectie)o Kinderen

Blijvende symptomen en tekens gedurende 12 weken of 6 episodes/jaar van recurrente acute sinusitis, elk minstens 10 dagen CT niet nodig

- Oorzaken: elke aandoening die aanleiding geeft tot neusobstructieo Obstructie ostiomentale complex

Anatomische variaties laterale neuswand Vicieuze cirkel:

Acute infectie Stase van secreties in neusbijholte Superinfectie Nog meer zwelling mucosa Drainage en ventilatie neusbijholte totaal verhinderd Nog meer inflammatie en zwelling Resorptie van zuurstof in neusbijholte Anaerobe micro-organismen

o Ontstekingspoliepen Extreem oedeem tunica propria verkleeft met respiratoir epitheel Systemische en predisposerende

Genetischo Mucoviscidoseo Primaire ciliaire dyskinesieo Aangeboren immuundeficiëntie

Verworveno Leukemieo HIV o Infectieso Agranulocytose tgv geneesmiddelen

Polyposis nasi: eigenschap om neuspoliepen te vormen ASA syndroom: aspirine intolerantie, gepaard met neuspolyposis en

astma Intrinsiek astma

o Allergische rhinitis In 60% gepaard met rhinosinusitis

Zwelling van mucosa, met of zonder polyposis Meestal zonder etter

o Tumoren van neusbijholteo Corpus alienum in neusholte

- Differentieeldiagnoseo Fossa canina abces: doorbraak van abces van snijtand of hoektand in fossa canina thv

voorwand maxilla Zwelling van aangezicht thv kaakholte Forse pijn Geen etterige afscheiding in neus RX: sluiering sinus maxillaris tgv projectie abces in voorachterwaartse

richting op kaakholteo Oro-antrale fistel

Na tandextractie ontstaat een fistel tussen mond en kaakholte Geïnfecteerd materiaal uit mond in kaakholte Na adequate therapie nog slijmvliesverdikking thv kaakholtebodem Bij valsalva maneuver vaak kleine luchtbelletjes thv fistel

- Complicatie: postnasale drip wordt geaspireerd in bronchio Chronische bronchitiso Recidiverende lobaire pneumonieo Chronische laryngitis

- Diagnoseo Rhinoscopia anterior en posterior

Slijmvliezen zijn gezwollen Pus en/of poliepen Soms anomalieën van concha of neusseptum Inspectie meatus medius

Decongestie en lokale anesthesie Starre endoscoop

o CT > RXo Antroscopie

Weinig toegepast Biopsie mucosa bij verdenking neoplastisch proces

- Therapieo Doel: ventilatie en drainage neusbijholte herstelleno Endonasale endoscopische neusbijholtechirurgie: totale spheno-ethmoidectomie

met wijde toegang naar sinus maxillaris en ruime toegang naar sinus frontaliso Vroeger Caldwell-Luc operatie: rhino-antrostomie, maar mucociliair transport nog

steeds naar natuurlijk ostium

Allergische rhinitis

- 3 soorten aandoeningeno Zuivere allergische rhinitis

Hooikoorts Eind maart – begin april en mei – juni Graspollen en boompollen Symptomen

o Niezeno Waterig neussecreeto Verstopte neus: ook tijdens niet-acute fase, tgv eosinofiele

infiltraato Vaak allergische conjunctivitis

Huisstofallergie Uitscheidingsproducten van mijten Hele jaar door, vnl als buiten vochtig en mistig weer Symptomen

o Niezeno Rhinorreeo Neusverstoppingo Vaak ook astmaklachten

o Niet-allergische rhinitis met hyperreactiviteit en eosinofiele infiltratieo Niet-allergische, niet-inflammatoire rhinitis met hyperreactiviteit op exogene stimuli

- Diagnoseo Anamneseo Huidreactieo Aanwezigheid van bloedeosinofilie:

minder belangrijk > 250/mm³ Stadia bepalen

Pre-atopisch: eosinofilie maar geen positieve huidtesten Atopisch: eosinofilie en positieve huidtesten Post-atopisch: geen eosinofilie, wel positieve huidtesten

Steeds correleren met totaal aantal leukocyten Correleren met leeftijd (hoe jonger, hoe hoger) Eosinofilie vermindert alvorens symptomen verminderen (interessante info

tijdens hyposensibilisatiekuur)o Neusprovocatietest: buiten seizoen patiënt blootgesteld aan oplopende

allergeenconcentraties- Therapie

o Vermijden van het allergeen Hooikoorts

Tijdens seizoen ramen en deuren woning dichthouden Gras regelmatig afrijden Geen hazelaar of berk in tuin

Huisstof Stofnesten uit huis verwijderen: tapijten, verenhoofdkussen, wollen

dekens Uitkleden in badkamer Regelmatig stofzuigen en dweilen

o Medicamenteuze therapie Antihistaminica: levotetrizine (Xyzall), cetrizine (Zyrtec), Loratadine

(Claritine) of alternatieven (bvb Aerius) Topische corticosteroiden

Afname dendritische cellen, mastcellen en eosinofielen in neusslijmvlies

Preventief te gebruiken Neusspray: budesonide (Rhinocort), fluticanosone (Flixonase),

mometasone (Nasonex) Topische antihistaminica

Nadeel: minstens 2x per dag, geen effect op oogsymptomen Voordeel: beter resultaat op neusverstopping

Anti-leukotriënen: bij allergische rhinitis met extrinsiek astmao Desensibilisatiekuur

3-4 jaar subcutaan allergeen toedienen in oplopende concentraties Nadeel: kans op anafylactische reacties

Rhinitis medicamentosa

- Meestal rhinopathia allergica nervosa

- Vasoconstrictor ovv neusdruppels onmiddellijke verbetering na enkele uren rebound: reactievasodilatatie met neusobstructie opnieuw druppels cyclus wordt steeds korter verslaving aan neusdruppels

- Gevaar: vernietiging mucosa en neus permanent gezwollen- Behandeling:

o Verbod op neusdruppelso Per os antihistaminicao Inhalaties met chamomille of benzoë eucalyptus

Ozaena (stinkneus)

- Oorzaak: o Samenloop klimatologische en sociale omstandigheden?o Klebsiella ozaena coccobacillus foeditus ozaena (gevolg van korstvorming?)

- Histologisch: atrofische rhinitis met metaplasie van slijmvlies- Symptomen

o Verstopte neus (tgv turbulenties)o Hoofdpijno Epistaxiso Overvloedige korsten uitgespuwd of uitgesnoteno Ansomie bij patiënt en walgelijke fletse stanko Minimale vorm: alleen hoofdpijn en neusverstoppingsgevoel

- Onderzoeko Zeer wijde neuso Posterieure helft en rhinopharynx met korsteno Bleek, atrofisch slijmvlies en atrofische conchae

- Complicatieso Chronische sinusitiso Tubair cathar of otitis mediao Soms ozaena van larynx en trachea

- Therapieo Frequent reinigen van neus, spoelen met fysiologische zuitoplossing of aerosol en

neusdoucheo Vitaminen A, D en E?o Oestrogenen? (zwelling slijmvlies door vasodilatatie, soms averechts effect)o Ontsmetten met sulfamide poeder of formolzalfo Heelkundig: neusvernauwende operaties?o Antibiotica: ciproxine 3x250mg/dag gedurende 1-3 maanden: tot korsten verdwenen

en kweek negatief

Pathologie van de larynx

1. Aangeboren aandoeningenLaryngomalacie

- Meest voorkomende congenitale oorzaak van stridor- Klachten nemen eerste 6 maand toe, nadien geleidelijk af, zelden langer dan 2 jaar- Multifactoriële aandoening waarbij epiglottis versmalt, aryepiglottische plooien kort en

overmaat aan slijmvlies vnl thv arytenoiden- Diagnose: fibroscopie- Behandeling meestal niet nodig tenzij groei of ontwikkelingsachterstand of

levensbedreigende incidenten (endoscopie en gedeeltelijke resectie)Larynxcysten

- Gevuld met slijm

- Grotere cysten stridor die toeneemt bij huilen ( choanale atresie)- Diagnose: directe laryngoscopie (+ direct openen of verwijderen cyste)

2. Acute inflammatoire stridorKroep

- Echte kroep = difterie- Sinds vaccinatie minder, maar nu weer iets meer

o Immigratieo Onvoldoende levenslange immuniteit na vaccinatie in kinderjaren

- In acute faseo Vorming pseudomembranen, moeilijk te verwijdereno Onder membranen bloederige mucosa

- 2-tal weken na acute fase levensbedreigende complicaties mogelijk agv exotoxineso Myocarditis met hartstilstando Neurologische verlammingen gehemelte, ledematen, n. fibularis

- Behandeling: penicilline en antitoxinesPseudokroep

- Spasmodische of recurrente kroepo Zonder prodromen, afebrielo Oedeem en laryngospasmeno Rol reflux?o Behandeling

Symptomatisch Uitlokken van braken met Ipeka??

- Virale kroep of laryngotracheobronchitis (LTB), acute epiglottis en bacteriële tracheïtiso Onderzoek van luchtweg mag enkel indien mogelijkheid tot intubatie en/of

tracheotomieo Laryngotracheobronchitis

Meest frequente acute inflammatoire stridor Kliniek

Begin met tekens van banale verkoudheid 3-4 dagen later typische blafhoest, meestal ’s nachts Heesheid In- en/of expiratoire dyspnoe Expiratoire ronchi

Onderzoek Typische subglottische inflammatoire zwelling

Behandeling Aerosols met adrenaline, budesonide en dexamethasone Als koorts stijgt: antibiotica

Differentieeldiagnose: Bacteriële tracheitis en acute epiglottitis Vreemd voorwerp Difterie Retrofaryngeaal abces Congenitale malformatie

o Bacteriële tracheïtis Vaak gevolg van secundaire surinfectie op LTB Toedienen van adrenaline geen effect op kliniek Onderzoek

Membraneuze inlammatie in tracheale regio met overvloedige mucopurulente secreten en subglottisch oedeem

Rx: vernauwing subglottische ruimte en trachea

Bloedonderzoek: forse stijging WBC en CRP Behandeling

Nasotracheale intubatie Breedspectrumantibiotica tot kweekresultaat

o Acute epiglottitis Vroeger vooral iets oudere leeftijd dan LTB (niet meer sinds vaccinatie tegen

H. influenzae type B) Hoge motaliteit (vnl patiënten die thuis verzorgd werden) Kliniek

Veel hogere temperatuur dan bij LTB Uitgesproken sliklast en speekselvloed Patiënt weigert te gaan liggen Na episode van benauwdheid en onrust schijnbaar rustig groot

gevaar dreigende respiratoire decompensatie en hypoxie te ontwikkelen

Onderzoek Worstvormige of aardbeivormige, fors geïnflammeerde epiglottis

Behandeling Nasotracheale intubatie (mogelijkheid tot tracheotomie) IV cefalosporines van 3de generatie

3. Verworven aandoeningenStembandknobbels

- Vaker bij jongens dan bij meisjes- Ontwikkelen vnl tijdens lagere school- Bijna steeds onderliggend chronisch verkeerd stemgebruik- Fibroscopie

o Spoelvormige knobbels die voorste 2/3 ware stembanden innemeno Posterieur tussen stembanden bij fonatie opening over

- Stem is hees en zwak- Behandeling

o Stemhygiënische maatregelenso Soms logopedieo Vaak spontane verbetering vanaf puberteit (minder bij meisjes)

- Bij volwassenen knobbeltjes vaak op vrije rand ware stembanden verwijderen knobbelsReinke oedeem

- Voornamelijk bij vrouwen van middelbare en oudere leeftijd- Roken- Hyperfunctioneel stemgebruik- Gastro-oesofageale reflux?- Laryngoscopie: diffusie, meestal dubbelzijdige zwellingen thv ware stembanden- Behandeling

o Vroege stadia Rookstop Anti-reflux medicatie Logopedie

o Latere stadia: microlaryngoscopische behandelingContactulcus

- Meestal bij mannen- Tgv roken, reflux en verkeerd stemgebruik- Soms ook agv intubatie- Vooral thv processus vocalis arytenoiden- Behandeling

o Onderliggende factoren actief aanpakkeno Normaal geen laryngoscopische verwijdering tenzij twijfel

Chronische laryngitis

- 90% van de gevallen zijn mannenLaryngocoele

- Luchthoudende zak- Ontwikkelt op latere leeftijd- Thv sinus van Morgagni tussen valse en ware stembanden, door membrana thyrohyoidea- 2 vormen: intern en extern

o externe vorm geeft aanleiding tot halszwelling (vaak 2zijdig)o Interne vorm geeft aanleiding tot stridor

- Behandeling: heelkundigStembandverlammingen

- 5 positieso Mediaano Paramediaan: bij volledige recurrens paralyse

Alle adductoren verlamd behalve m. cricothyroideus (n. laryngeus superior)o Intermediair (+ n. laryngeus superior)o Lichte abductieo Maximale abductie

- Stembandverlammingen links frequenter (linker n. recurrens gem. 10 cm langer)- Onderzoek

o Positie stembanden bij foneren en bij ademeno EMG m. cricothyroideuso CT en MR verloop zenuwo Slikfoto’s en scintigrafie schildklier

- Oorzakeno Neoplasmatao Iatrogeen, heelkundige laesieso Inflammatoir en idiopatischo Centrale en traumatische oorzaken

Larynxtraumata

- Stompe letsels (larynx ahw geplet tegen halswervelkolom) of penetrerende trauma’s- Aan denken bij subcutaan emfyseem- Onderzoek

o Fibroscopie: mobiliteit stembanden beoordeleno CTo Directe laryngoscopie en microlaryngoscopie

- Behandeling van observatie, met ev. corticosteroiden tot tracheotomie en larynxheelkunde

Pleurale aandoeningen

1. Pleurale vochtuitstortingSymptomen

- Indien beperkt: asymptomatisch- Pijn- Droge hoest- Dyspnoe

Diagnose

- Lichamelijk onderzoeko Matheido Verminderd ademgeruiso Pleuraal gewrijfo Verminderde stemfrenitus

- RX thorax: Damoiseau lijn of meniscusteken: grote homogene densiteit opstijgend uit constofrenische hoeken en scherp begrensd

Thoracocentese

- Technieko Patiënt zittend, armen leunend op tafelo Via percussie plaats bepaleno Prikken boven bovenrand rib

- Igv beperkte effussie: geen thoracocenteseo <10 mm op laterale decubitiso <10 mm op echoo Opvulling sinus costodiafragmaticus

- Igv hartinsufficiëntie alleen bijo Geen bilaterale symmetrische effusieo Pleurale pijno Koortso Geen respons op oorzakelijke behandeling

Trans- of exsudaat

- Totaal proteïnen > 35 g/dl exsudaat- Totaal proteïnen < 25 g/dl transsudaat- Totaal proteïnen 25-35 g/dl Light’s criteria: exsudaat indien 1 van volgende criteria

o Proteïnen pleura/serum > 0,5o LDH pleura/serum > 0,6o LDH pleura > 2/3 normale bovengrens serumLDH

Etiologie exsudaat

- Macroscopisch aspecto Geur

Putried = empyeem Urine = urinethorax (zeer zelden)

o Aspect Bloederig = hemothorax maligniteit, embool/infarct, trauma Melkachtig

Tg> 110 mg/dl = chylothorax probleem ductus thoracicus Chol > 200 mg/dl = pseudochylothorax elke langdurige pleuritis

- Rechtstreeks onderzoek en cultuur- Celtelling en differentiaaltelling

o PMN > 10% = acuut pulmonaal proces Met longindichting:

Parapneumonische effusie Maligne effusie Embool Infarct

Zonder longindichting Virale pleuritis Acute tuberculeuze pleuritis Asbestpleuritis Pancreatitis

o Lymfocyten > 10% = chronisch pulmonaal proces Maligniteit

TBC Langdurig embool Infectie

o Eosinofielen > 10% = normaal bij lucht of bloed in pleura- Cytologie positief bij 40-85% maligne effusies- pH en glucose

o pH < 7,2 en glucose < 60 g/dl parapneumonische effusieo glucose < 60 mg/dl: TBC, maligniteit, reumatische arthritis

- Bevestiging diagnoseo Blinde biopsie: 50% zekerheido Thoracoscopie: 100% zekerheid GA, 95% KA; tegelijk therapeutisch

Behandeling maligne pleuritis

- Repetitieve thoracocentese- Thoraxdrainage + chemische pleurodese- Thoracoscopische talcage- Specifieke therapie

Oorzaken transsudaat

- Congestief hartfaleno Meestal bilateraalo Behandeling: oorzakelijk, evacuatie indien groot en symptomatisch

- Levercirroseo Unilateraalo Behandeling:

Ascites: vocht en NaCl beperking, diurese Thoraxdrain (cave ascitesflow, hypovolemie) Thoracoscopie

- Nierfaleno Bilateraalo Behandeling: oorzakelijk, symptomatisch = evacuatie, indien niet succesvol:

pleurodese- Andere

o Iatrogeeno Hypothyroidieo Amyloidoseo 20% embolen/infarcteno Urinothorax: obstructieve uripathie, trauma, maligniteito Ex-vacuo: atelectase, postpartum

Pleuritis tuberculosa

- Oorzakeno Primaire infectie subpleuraalo Reactivatie (oudere patiënten)

- Diagnoseo Intradermo 30% negatiefo Sputum: rechtstreeks onderzoek + cultuur, 30-50% positiefo Blinde biopsie: 80% positiefo Thoracoscopie: 95% positief

- Behandelingo Tritherapieo Corticoiden: snellere subjectieve en objectieve respons, geen effect op latere

pachypleuritiso Kinesitherapie

Parapneumonische effusie

- Exsudatieve effusie, geassocieerd aan ipsilaterale pneumonie- Ongecompliceerd: niet-geïnfecteerd geen thoraxdrain- Gecompliceerd: meestal geïnfecteerd thoraxdrain- Empyeem: macroscopisch putried, drain, thoracoscopie

2. Pneumothorax= aanwezigheid van lucht in pleuraholte

Diagnose

- Symptomen: plotse scherpe pleurale pijn en dyspnoe- Lichamelijk onderzoek:

o Tachypneuo Verminderd of afwezig ademgeruiso Afwezige stemfrenituso Tympanismeo Vaak mediastinaal en/of subcutaan emfyseem

- RX thoraxTensiepneumothorax

- Depressie en inversie ipsilateraal hemidiafragma- Contralaterale shift van mediastinum met compressie contralaterale long- Gevaar: ernstige dyspneu, tachypneu, hypoxemie, cyanose, acuut cor pulmonale,

hartaritmie, cardiocirculatoire collaps, shock, dreigend cardiorespiratoir arrest- Behandeling: urgentie thoraxdrainage

Niet-spontane pneumothorax: iatrogeen of traumatisch (vaak hemopneumothorax)

Spontane pneumothorax

- Primair of idiopathischo Geassocieerd met roken, lange magere mensen en kwaliteit collageeno Vaak subpleurale bullae/blebso Behandeling

Bedrust, observatie en zuurstof igv beperkte pneumothorax of asymptomatisch

Ev éénmalige manuele naaldaspiratie Thoraxkatheter in continue aspiratie bij grotere pneumothorax of

symptomatisch Recidief: thoraxkatheter en chemische pleurodese

- Secundairo Risico-aandoeningen

COPD en astma in acute exacerbatie Interstitiële-infiltratieve longziekten met gedaalde longcompliantie Subpleuraal gelegen bronchuscarcinoom Infectieuze pathologie

o Behandeling: thoraxkatheter en chemische pleurodeseThoraxdrainage

- Lateraalo 4-5-6de intercostale ruimteo Midaxillaire lijn

- Anterior/posterioro 2-3de intercostale ruimte

- Voorzichtig met het inbrengen van drain: moet in pleura en niet in long zitten- Bij twijfel of vermoeden adhesis: palpeer eerst- Vasthechting + verband let op voor knikken

3. Maligne pleurale aandoeningenSymptomen

- Vaak asymptomatisch- Pleurale irritatie: dof pijn gevoel- Dyspnoe- Algemene symptomen ifv onderliggende pathologie

Metastasen

- 95% van pleurale tumoren- Vnl bronchuscarcinoom en borstcarcinoom- Unilaterale pleurale uitstortingen - Multipele kleine nodulaire lesis- Behandeling pleurale effusie tgv pleurale metastasering: herhaaldelijke drainage, pleurodesis

en chemotherapieMesothelioma

- KA tumor van mesotheelcellen van serosa- Frequentie stijgt- Slechte prognose: overleving 6-16 maand- Risico: asbestbloostelling (latentietijd 20-40 jaar)- Pathologie

o Verspreiding Diffuus: maligne, geen heelkunde Gelocaliseerd: benign of malign, zeldzaam, heelkundige therapie

o Malign mesothelioom= epitheliaal, gemengd of sarcomateus- Diagnose

o Progressieve last en pijn (gerefereerd naar schouders en abdomen) met dyspnoe en niet productieve hoest, pleurale uitstorting

o Asbest contacto RX: hobbelige pleuraverdikking en entrapment longo Punctie van effusie of pleura

- Behandelingo Palliatief

Controle van dyspnoe tgv pleuraeffusie Pleurale punctie Pleuroperitoneale shunt Pleurodesis Pleurectomie

Pijn door invasie thoraxwand, ribben, intercostale zenuwen Radiotherapie Pleurectomie Transcutane fentanyl patches

o Toekomst? Photodynamische therapie: systemische toediening van lichtsensitieve

moleculen die zich fixeren thv tumor en die daarna geactiveerd worden door licht

Immunotherapie Gentherapie: herpes simplex virus thymidinekinase Gen = killergen

Respiratoire insufficiëntieRespiratoire insufficiëntie = arteriële hypoxemie waarbij de PaO2 lager is dan 60 mmHg (bij een FiO2 = 0,21)

1. Arteriële bloedgassen (ABG)- Patiënt

o In rust gedurende 5-15 minuteno Minimaliseer angst/pijn (hyperventilatie)

- Punctie van niet-dominante A. radialis (Test van Allen), strikt aseptisch- Trage aspiratie: vermijd hemolyse- Verwijder luchtbellen- Onmiddellijk transport of bewaring in ijswater (0-4°C)- Noteer FiO2 (kamerlucht of onder zuurstof)

2. Interpretatie van bloedgassenNormale waarden

PaO2 mmHg 100

SaO2 % 97-100

PA-aO2 mmHg 149 – (PaCO2 x 1,25) – PaO2

<10

PaCO2 mmHg 40

pH 7,4

HCO3 mEq/l 24

BE mEq/l 0

Ventilatoir falen (type II respiratoir falen)

PaO2 mmHg 69 Hypoxemie

SaO2 % 91 Desaturatie

PA-aO2 mmHg = 149 – (60x 1,25) – 69 = 5

Normaal Type II RF (ventilatoir falen)

PaCO2 mmHg 60 Hypercapnie Respiratoire

pH 7,2 Acidose Acidose

HCO3 mEq/l 24 Normaal Acuut

BE mEq/l 0 Normaal

PaO2 mmHg 69 Hypoxemie

SaO2 % 91 Desaturatie

PA-aO2 mmHg = 149 – (60x 1,25) – 69 = 5

Normaal Type II RF (ventilatoir falen)

PaCO2 mmHg 60 Hypercapnie Respiratoire

pH 7,37 Min acidose Acidose

HCO3 mEq/l 34 Verhoogd Chronisch, Compensatoire metabole alkaloseBE mEq/l +10 Positief

- Zuiver ventilatoir falen = alveolaire hypoventilatieo Arteriële hypercapnie (en respiratoire acidose) en een obligate, maar proportionele

arteriële hypoxemie (stijging 1 mmHg van PACO2 en PaCO2 = daling 1,25 mmHg van PAO2 en PaO2)

o Centraal ventilatoir falen Verstoorde ademcontrole bij aandoeningen van hersencortex en hersenstam

(coma, CVA, narcotica overdosis, centrale alveolaire hypoventilatie (Ondine)o Perifeer ventilatoir falen

Aandoeningen respiratoir neuromusculair apparaat Voorhoornmotoneuronen: amyotrofische lateraalsclerose,

poliomyelitis Nervus phrenicus: neuropathie, transsectie, Guillain-Barré syndroom Myoneurale junctie: myasthenia gravis, curarisatie Ademspieren: myopathie, fatigue, malnutritie, elektrolytenstoornis

Aandoeningen borstwand: kyfoscoliose, ziekte van Bechterew Aandoeningen pleura: massale pneumothorax of pleurale vochtuitstorting Bovenste luchtwegobstructie: larynxoedeem, epiglottitis, bilaterale

stembandparese, vreemd voorwerp, tumor, krop- Bij patiënten met obstructieve longziekten of restrictieve longziekten: toegenomen

luchtwegweerstand of gedaalde longcompliantie leiden tot fatique en uitputting ademhalingsspieren ventilatoir falen met (verergering van de) arteriële hypercapnie en hypoxemie

o Tachypneu (later bradypneu en soms plotse apneu)o Abdominale paradoxale bewegingo Respiratory alternans (afwisselend gebruik diafragma en intercostale/accessoire

spieren)Oxygenatie falen (type I respiratoir falen)

PaO2 mmHg 60 Hypoxemie

SaO2 % 88 Desaturatie

PA-aO2 mmHg 149 – (32x1,25) – 60 = 49

Verhoogd Type I RF (oxygenatie falen)

PaCO2 mmHg 32 Hypocapnie Respiratoire

pH 7,49 Alkalose Alkalose

HCO3 mEq/l 24 Normaal Acuut

BE mEq/l 0 Normaal

PaO2 mmHg 60 Hypoxemie

SaO2 % 88 Desaturatie

PA-aO2 mmHg 149 – (32x1,25) – 60 = 49

Verhoogd Type I RF (oxygenatie falen)

PaCO2 mmHg 32 Hypocapnie Respiratoire

pH 7,42 Min alkalose Alkalose

HCO3 mEq/l 18 Verlaagd Chronisch; compensatoire metabole acidoseBE mEq/l -6 Negatief

- Arteriële hypoxemie twa een verstoring van intrapulmonale gasuitwisseling- Pathofysiologische mechanismen van arteriële hypoxemie met toegenomen PA-aO2

o Anatomische R-L shunt Intracardiaal: septumdefecten met omkering L-R shunt (Eisenmenger

syndroom), congenitale (cyanogene) hartafwijkingen Intrapulmonaal: pulmonale arterio-veneuze misvormingen/fistels, niet

geventileerde gebieden die nog doorbloed wordeno V/Q mismatching (R-L shunt-like effect):

onvoldoende regionale ventilatie voor graad van perfusie Regionale luchtwegobstructie bij COPD Atelectase Alveolaire opvulling bij longoedeem Pneumonie

Overprefusie voor graaf van ventilatie (bvb niet-aangedane longregio’s bij longembolie)

o Diffusiestoornissen: alveolo-capillair blok bij interstitiële/infiltratieve longziekten (meestal enkel

tijdens inspanning) verminderde oppervlakte alveolocapillaire membraan: emphyseem

Alveolaire hyperventilatie

PaO2 mmHg 99 Normaal

SaO2 % 98 Normaal

PA-aO2 mmHg 149 – (30x1,25) – 99 = 12,5

Verhoogd

PaCO2 mmHg 30 Hypocapnie Respiratoire

pH 7,50 Alkalose Alkalose

HCO3 mEq/l 24 Normaal Acuut

BE mEq/l 0 Normaal

PaO2 mmHg 99 Normaal

SaO2 % 98 Normaal

PA-aO2 mmHg 149 – (30x1,25) – 99 = 12,5

Verhoogd

PaCO2 mmHg 30 Hypocapnie Respiratoire

pH 7,42 Min Alkalose Alkalose

HCO3 mEq/l 20 Verlaagd Chronisch; compensatoire metabole acidoseBE mEq/l -4 Negatief

- Pulmonale J-receptor stimulatie- Weefselhypoxie

o Anemie, CO-, Sulf- of MetHbo Sepsis, hypotensie, shock

- Koorts, thyrotoxicose, extreme inspanning- Psychogeen: hyperventilatiesyndroom

Arteriële hypoxemie zonder oxygenatiefalen

- Gedaalde PiO2: verblijf op grote hoogte- Gedaalde FiO2: inademen van hypoxische gasmengsels- Alveolaire hypoventilatie tgv ventilatoir falen- Gedaalde PvO2

o Gedaald hartdebiet (en gestegen perifere zuurstofextractie) bvb hartfaleno Toegenomen zuurstofverbruik (zonder compensatoire stijging hartdebiet)

Metabole acidose

PaO2 mmHg 92 Normaal

SaO2 % 94 Normaal

PA-aO2 mmHg 149 – (40x1,25) – 92 = 7

Normaal

PaCO2 mmHg 40 Normaal Acuut

pH 7,27 Acidose Acidose

HCO3 mEq/l 16 Verlaagd Metabool

BE mEq/l -7 Negatief

PaO2 mmHg 100 Normaal

SaO2 % 97 Normaal

PA-aO2 mmHg 149 – (30x1,25) – 100 = 11,5

Hoog normaal

PaCO2 mmHg 30 Hypocapnie Chronisch; compensatoire respiratoire alkalose

pH 7,37 Min acidose Acidose

HCO3 mEq/l 16 Verlaagd Metabool

BE mEq/l -7 Negatief

Metabole alkalose

PaO2 mmHg 95 Normaal

SaO2 % 96 Normaal

PA-aO2 mmHg 149 – (40x1,25) – 95 = 4

Normaal

PaCO2 mmHg 40 Normaal Acuut

pH 7,50 Alkalose Alkalose

HCO3 mEq/l 32 Verhoogd Metabool

BE mEq/l +8 Positief

PaO2 mmHg 83 Normaal

SaO2 % 91 Borderline

PA-aO2 mmHg 149 – (50x1,25) – 83 = 3,5

Normaal

PaCO2 mmHg 50 Verhoogd Chronisch; compensatoire respiratoire acidose

pH 7,43 Min alkalose Alkalose

HCO3 mEq/l 32 Verhoogd Metabole

BE mEq/l +8 Positief

3. Hyperoxemie, hypoxemie, hypercapnie en hypocapnieHyperoxemie (hoge PaO2)

- Geen pathofysiologische betekenis- Meestal indicatie

o Fout in bloedafnameo Hoge FiO2 (bvb zuurstoftoediening)

Hypoxemie (lage PaO2)

- Oorzakeno Verlaagde alveolaire zuurstofspanning PAO2

Gedaalde zuurstofspanning ingeademde lucht Grote hoogte Inademen hypoxisch gasmengsel

Hypercapnieo Oxigenatie falen (gestegen PA-aO2)

Ventillatie/perfusie mismatch Obstructieve longziektes Parenchymale longziektes Vasculaire longziektes

Diffusiebeperking Verdikking alveolocapillaire membraan: interstitiële longziektes Gedaald oppervlak alveolocapillaire membraan: emfyseem

Links-rechts shunt Intracardiaal: septumdefect Intrapulmonaal: AV-malformatie, fistels

o Gedaalde veneuze zuurstofspanning Verminderd zuurstoftransport en verhoogde zuurstofextractie weefsels

Gedaalde cardiale output Gedaalde arteriële zuurstofinhoud Gedaalde Hb (anemie)

Verhoogde zuurstofconsumptie, niet gecompenseerd door gestegen cardiale output

- Consequentieso Desaturatie centrale cyanoseo Chemoreceptor stimulatie:

Verhoogde respiratoire drive Verhooge output ademhalingsspieren Dyspneu Hypocapnie en respiratoire alkalose compensatoire metabole acidose

o Weefselhypoxie: orgaandysfunctie en lactaatacidoseo Pulmonale vasoconstrictie: PAHT, cor pulmonale en rechter hartfaleno Verhoogde EPO productie nier secundaire polycythemie

Hypercapnie (hoge PaCO2)

- Oorzakeno Verhoogde CO2 productie

Zware inspanning Koorts en andere hypermetabole toestanden bij patiënten die

ademfrequentie niet kunnen opdrijveno Ventilatoir falen (type II RF): alveolaire hypoventilatie

Falen respiratoire pomp (centraal of perifeer) Ernstige bovenste luchtwegobstructie

o Vergrote dode ruimteo Ernstige ventilatie/perfusie mismatch

- Consequentieso Respiratoire acidose compensatoire metabole alkaloseo Cerebrale vasoconstrictie

Intracraniële hypertensie Papiloedeem Hoofdpijn Lethargie, confusie, carbonarcosis

o Perifere vasodilatatie: warme, rode huidHypocapnie (lage PaCO2)

- Oorzaken: alveolaire hyperventilatieo Stimulatie chemoreceptoren: hypoxemie of metabole acidoseo Pulmonale J-receptor stimulatieo Weefselhypoxie

Anemie, CO-, Sulf- of MetHb Sepsis, hypotensie, shock

o Koorts, thyrotoxicose, extreme inspanningo Psychogeen: hyperventilatiesyndroom

- Consequentie: respiratoire alkalose compensatoire metabole acidose

Restrictieve longziekten1. Definitie

Restrictieve ziekte

- Ziekte die gepaard gaat met verlies van longvolume- RX: kleine longen- LFO

o Spirometrie: restrictief patroon (supra)normale Tiffeneau index Gedaalde VC (<80% voorspelde waarde)

o Gouden standaard: TLC <80% voorspelde waarde2. Extra- of intrapulmonale origine

Onderscheid: meting diffusie

- Extrapulmonaalo TLCO laago KCO = TLCO/Va normaal (Va: alveolair volume; KCO: CO transfercoëfficiënt)

- Intrapulmonaalo Interstitiële/parenchymateuze longziekten:

TLCO laag KCO laag

o Alveolair volumeverlies TLCO laag KCO normaal

Extrapulmonale restrictieve aandoeningen

- Pleurale ziekteno Pleuravochtuitstorting: transsudaat, exsudaat, empyeem, hemothorax, chylothoraxo Pneumothoraxo Pachypleura (zwoerd): postinfectieus (TBC) of posttraumatisch (hemothorax)o Pleurale tumoren: mesothelioom, pleurale metastasen

- Borstwandaandoeningeno Kyphoscolioseo Ziekte van Bechterew (spondylitis ankylopoietica)o TBC sequellae incl thoracoplastieo Ernstige obesitas

- Ademspierzwakteo Neuromusculaire ziekten

Motorneuronen (ALS, poliomyelitis) Perifere zenuwen (Guillain-Barré, frenicus neuropathie) Myoneurale junctie (MS, curare, aminoglycosiden) Spier (myopathie, metabole stoornissen, malnutritie)

o LFO: gedaalde MIPS en/of MEPSIntrapulmonale restrictieve aandoeningen

- Alveolair volumeverlieso Status post-longresectie (lobectomie, pneumectomie)o Atelectaseo Volledige opvulling van alveoli van deel (lob, segment) van de long (transsudaat,

exsudaat, bloed)- Interstitiële/parenchymateuze longziekten

o Longindichting (uni- of multifocaal): pneumonie, niet-infectieuze pneumonitis, longinfarct, grote tumorale massa

o Diffuse interstitiële longziekten (DILZ)3. Diffuse interstitiële longziekten (DILZ)

Syndroom

Diagnose

- Anamnese: inspanningsdyspnoe

- LO: clubbing, klitbandcrepitaties- LFO: restrictie met diffusiestoornis, hypoxemie (bij inspanning)- Rx thorax en HRCT scan thorax

Etiologie

- Gekende etiologieo Inhalatie

Anorganisch: pneumoconiosen (silicose, asbestose) Organisch: extrinsieke allergische alveolitis (EAA), lipoied pneumonie

o Iatrogeen: drugs, bestralingo Infecties (meestal opportunistisch)o Longoedeem: cardiogeen of niet-cardiogeen (ARDS)o Ander orgaanlijdeno Maligniteit: lymfangitis carcinomatosa, lymfoom

- Ongekende etiologie (65%)o Sarcoidoseo Idiopatische longfibroseo Collageen-vasculaire ziekten en vasculitideno Erfelijke/congenitale familiale ziekten

Etiologische diagnose

- Gerichte anamnese: beroep, hobby, antecedenten, geneesmiddelen …- Presentatie- Bloedonderzoek op indicatie

o Serum ACE gestegen bij granulomateuze aandoeningen (bvb sarcoidose)o Reumatestso Weefselantilichameno IgE, eosinofilie

- HRCT scan thoraxo Kenmerkende beelden

Interstitiële longfibrose Langerhans cell histiocytose X Lymfangioleiomyomatose Lymfangitis carcinomatose Sarcoidose Extrinsieke allergische alveolitis

o Mediastinale adenopathieën: sarcoidoseo Pleurale afwijkingen: asbestose

- Fibrobronchoscopie met broncho-alveolaire lavage (BAL)o Specifiek/diagnostisch

Opportunistische infectie: TBC, PCP, CMV, fungi Diffuse alveolaire bloeding Alveolaire proteïnose Histiocytose X Pneumoconiosen: asbestose Maligniteit: BACC, lymfangitis carcinomatosa, lymfoom

o Aspecifiek/indicatief Neutrofielen:

Idiopatische longfibrose Collageen-vasculaire ziekten ARDS Infecties

Lymfocyten Verhoogde CD4/CD8: sarcoidose, berylliose, asbestose Verlaagde CD4/CD8: EAA, drug-induced DILZ, AIDS, silicose Normale CD4/CD8: TBC, lymfangitis carcinomatosa

Eosinofielen: pulmonale infiltraten met eosinofilie- Longbiopsie

o Transbronchiale biopsie: sarcoidose, TBC, berylliose, EAA, lymfangitis carcinomatosa, infecties, pulmonale hemosiderose

o Thoracoscopische longbiopsie vs open biopsie: idiopatische longfibrose, collageen-vasculaire ziekten, vasculitiden, Histiocytosis X, andere diffuse fibroserende ziekten

Behandeling

- Etiologisch- Symptomatisch: long-term oxygen therapie (LTOT), preventie en behandeling infecties,

revalidatie- Anti-inflammatoire farmaca: glucocorticosteroiden (prednisolon), azathiotropine,

cyclofosfamide, methtrexaat, d-penicillamine, chloroquine, colchicine …- longtransplantatie

4. Idiopatische longfibrose (IPF)= diffuse interstitiële longontsteking, resulterend in longfibrose van ongekende etiologie; geen extrapulmonale aantasting

Pathogenese

- Genetische voorbeschiktheid + trigger?- Influx van geactiveerde inflammatoire en immuuneffectorcellen in long- Cytokines, proteasen en oxidantia- Alveolitis met epitheliale en endotheliale weefselbeschadiging- Activatie fibroblasten- Fibrose (type I collageenafzetting) en/of destructie

Kliniek

- Progressief toenemende dyspneu en droge hoest- Tachypneu- Cyanose- Clubbing- Fijne klitbandcrepitaties- Soms algemene symptomen: vermagering, asthenie- Na langere tijd: pulmonale hypertensie, cor pulmonale en rechterhartfalen

Diagnose

- RX, CT: interstitieel beeld- LFO: restrictieve stoornis met diffusiestoornis- ABG: arteriële hypoxemie, hypocapnie en respiratoire alkalose- Bloedonderzoek: soms stijging BSE, polyclonale hypergamaglobulinemie, verstoorde

reumatesten en circulerende immuuncomplexen- BAL: neutrofiele en/of eosinofiele alveolitis- Longbiopsie

Behandeling

- Zelden of nooit curatief- Supportieve maatregelen: revalidatie, LTOT- Poging om ontstekingsproces af te remmen: corticosteroiden- N-acetylcysteïne: hoge dosis vertraagt verlies aan longfunctie5. Sarcoidose (ziekte van Besnier-Boeck-Schaumann)

Multisystemische inflammatoir-granulomateuze aandoening van ongekende etiologie

Pathogenese: cellulaire immuunreactie

- Blootstelling aan niet-geïdentificeerde antigen

- Lokaal inflammatoire reactie: geactiveerde weefselmacrofagen, CD4+ T-helpercellen- Vorming van granulomen: epitheloide cellen, reuscellen en lymfocyten- Leidt tot fibrose met functioneel verlies

Radiologische stadia: (gaan niet in elkaar over!)

- Stadium I:o Löfgren syndroom

Erythema nodosum Koorts, vermoeidheid Arthralgie RX: bilaterale hilaire lymfadenopathie

o Vnl bij jongere patiënten- Stadium II:

o Bilaterale hilaire lymfadenopathieo Bilaterale diffuse longindichting

- Stadium III: enkel longindichting- Stadium IV: diffuse interstitiële longfibrose met hongingraatvorming en bulleuze letsels

Andere onderzoeken

- Typische huidletsels: o Lupus pernio (gelaat)o Sarcoid huidnodules (rond oogleden en op neusrug)

- Oogonderzoeko Uveïtis anterioro Retinagranulomen

- Verhoogd gehalte serum ACE- Positieve Gallium scintigrafie thv longvelden en lymfeknopen- LFO: afhankelijk van stadium restrictief of obstructief

Ziekteverloop

- Stadium Io Geneest meestal spontaano Behandeling: salicylaten voor koorts en arthralgieëno Zelden evolutie naar stadium II, III of IV

- Stadium II en IIIo 70% genees spontaano 30% progressie met variabele snelheid tot irreversiebele longfibrose

- Systemische corticoiden bij stadium II-IV6. Asbest-gebonden pathologie

Goedaardige asbest-gebonden pleurale vochtuitstorting

- In eerste 20 jaar na initiële blootstelling- Vaak asymptomatisch, beperkt, unilateraal serohemorragisch exsudaat- Indien symptomatisch: pijn >>dyspnoe- Kan leiden tot diffuse pleurale verdikking met verstoord LFO

Goedaardige pleurale (acellulaire hyaliene) plaques

- Bilateraal op pariëtale pleura, vaak gecalcifieerd- Eerder merker van asbestblootstelling dan ziekte- Weinig longfunctieverstoring

Kwaadaardig mesothelioom

- Maligne tumor van mesotheel van pleura- Meestal laattijdig (20-45 jaar na asbestblootstelling)- 3 vormen: epitheliaal, sarcomateus en gemengd- Kliniek: dyspnoe, pleurale pijn, vermagering, hoest en soms rilkoorts en vena cava superior

syndroom

- RX en CT: unilaterale pleurale massa of verdikking en/of pleurale vochtuitstorting, weinig of geen contralaterale shift van mediastinum

- Bloedonderzoek: gestegen BSE en vaak thrombocytose- Slechte prognose

Verhoogd risico op bronchuscarcinoom, zeker bij rokers

Asbestose

- Interstitiële longfibrose die ontstaat na (meestal jarenlange, massale professionele) blootstelling aan asbest = 1 van de pneumoconiosen (stoflongziekten)

- Meest uitgesproken in onderkwabben- Leidt tot progressieve dyspnoe en hoest- Longauscultatie: fijne crepitaties- LO: vaak clubbing- LFO: restrictieve stoornis, diffusiestoornis en arteriële hypoxemie en hypercapnie- Behoort tot beroepsziekten

Thoraxtrauma

1. LongscheurUrgente hemostase

- Afklemming- En bloc stapling- “lungswitch”

Definitieve hemostase

- Tractotomie- Wigresectie- Lobectomie- Pneumectomie

2. Stompe trauma’sMechanisme Thoraxwandletsels Thoraxletsels Geassocieerde

letsels

Hoge snelheid Intact

Sternumfractuur

Flail chest

Aortaruptuur

Hartcontusie

Thracheobronchiaal

Diafragmascheur

Maxillofaciaal

Trauma

Lever-milt

Lage snelheid Lateraal: ribfractuur

Anterieur: sternum

Longcontusie

Hartcontusie

Lever-milt

Crush Anteroposterieur: bilaterale ribfracturen, flail chest

Lateraal: ipsilaterale

Bronchusruptuur, hartcontusie

Longcontusie

Lever-milt

fracturen

Penetratie In functie van snelheid, voorwerp

3. Urgente thoracotomie- Bij stervenden met penetrerende wonden, bij zwaar chest wall trauma- Antero-laterale thoracotomie (4-5 intercostaalruimte)

o Harttamponadeo Hartmassage (flail chest)o Letsel grote vateno Cardiale wondeo Cross-claming aorta

- Bij cardiaal letsel: best sternotomieo Vingercompressieo Fogartyballon

4. Crush syndroomInademen kan nog, maar uitademen niet meer

Blauw, opgezwollen hoofd, bloedingen conjunctivae, petechieën en asphyxie syndroom

5. PijnbehandelingZenuwblokkades (intercostaal, paravertebraal)

Epidurale thoracale anesthesie

Minitracheostomie voor bronchiaal toilet

Ribfixatie in functie van PEEP

Vasculaire longziekten

1. Longembolie en veneuze thrombo-embolische ziekteEpidemiologie

- Frequente post-mortem bevinding- Als overlijden: binnen 2 uur na embolie- Thrombi meestal afkomstig van onderse ledematen en bekken- Longtrombo-embolie is quasi steeds complicatie van diep veneuze thrombose veneuze

thrombo-embolische ziekteKlinische verdenking van longembolie

- Klinieko Plotse dyspnoe, tachypnoeo Soms wheezing (serotonie-release uit bloedplaatjes)o Tachycardie, hartkloppingen, aritmie

o Beklemd thoracaal gevoel, thoracale pijn (vnl pleurale pijn: meer bij inademen, scherp en gelocaliseerd)

o Onrust, koud zweteno Hemoptoeo Bij massale longembolie: syncope, cyanose, obstructieve shock, hypotensie

- Voorbeschikkende factoreno Vroeger doorgemaakte longtrombo-embolie of DVTo Bedlegerigheido Postoperatieve statuso Hartfaleno Postpartum toestando Obesitaso Maligniteito Orale contraceptivao Thrombofiele toestanden: proteïne S- of C-deficiëntie

Longembolie leidt niet noodzakelijk tot longinfarct want bronchiale circulatie uit aorta is voedende circulatie

Definitieve diagnose

- RX thorax vnl andere diagnoses elimineren (pneumonie, pneumothorax)o Kan normaal zijno Opgezette centrale (hilaire pulmonale arteries)o Pleurale vochtuitstortingo Diafragmahoogstando Atelectase

- ECGo Sinustachycardieo P-pulmonale en R-as afwijking PAHTo S1Q3

- Bloedonderzoeko D-dimeren: hoge negatieve predictieve waardeo ABG: respiratoire alkalose (bij 98% patiënten)

- Longventilatie-perfusiescintigrafie: wanneer beschikbaar, steeds aanvragen!o Normale perfusiescintigrafie sluit longembolen van klinisch belang uito Perfusiedefecten met normale ventilatie en normale RX thorax: hoge probabiliteit o Indeterminate

- Angio-CT scano Nadeel: kleine embolen kunnen aan het oog ontsnappeno Voordeel: indien het geen embool is, toont CT meestal wat het wel is

Behandeling

- Ondersteunende maatregeleno Zuurstofo Strikte bedrusto Steunkouseno Hemodynamische en ventilatoire ondersteuning

- Vroegtijdig en adequaat anticoagulereno Niet-gefractioneerd heparine, continu IV (monitoring!) of LMWH 1-2x subcutaan

(geen monitoring, minder bloedingsrisico) gedurende 8 dageno Vanaf 2-3de dag orale anticoagulantia (antivitamine K) gedurende 3-6 maanden, soms

langer- Farmacologische thrombolyse bij massale longtrombo-embolie met ernstige hypoxemie en

ernstige dynamische weerslag: streptokinase, urokinase of recombinant tissue-plasminogen-activator) IV

- Heelkundige thrombectomie: bij tegenindicatie voor farmacologische thrombolyse- Vena cava inferior filter (onder vv. renales): bij tegenaanwijzing voor anticoagulatie of

recidief ondanks correcte anticoagulatie

2. Longembolie van andere origine- Septische embolen: osteomyelitis, bacteriële endocarditis, infecties kleine bekken …- Amniosvochtembolie- Luchtembolie (trauma, heelkunde, vaatmanipulatie)- Vetembolie: trauma bekken, lange pijpbeenderen ( dyspnoe, confusie, petechieën en

lipidurie), leidt tot ARDS door toxische beschadiging alveolo-capillaire membraan- Vreemde voorwerpen en materialen- tumorembolie

Kenmerken Etiologie 1ste keuze Allergie Geen beterschap na 3 d

CAP1 Minder ernstigZonder comorbiditeitThuisbehandeling

S. pneumoniaeAtypische

Amoxicilline 1g x 3

Moxifloxacin 400mg x 1Of Telithrymycine 800mgx1

1ste keuze + neomacrolideOf MoxifloxacinOf Telithromycine

CAP2 Minder ernstigMet comorbiditeitThuisbehandeling

S. pneumoniaeH. influenzaeAerobe gramneg bacillen

Amoxiclav 875/125mg x 3 of 2000/125mg x 2Of Cefuroxime-axetil 500mgx3

Moxifloxacin 400mg x 1

1ste keuze + neomacrolideOf Moxifloxacin

CAP3 ErnstigZiekenhuisopname

S. pneumoniaeH. influenzaeAerobe gramneg bacillen

IV Amoxiclav of CefuroximeOf IV Penicilline bij grampos. diplococcen

Moxifloxacin IV

Bètalactam + macrolideOf Moxifloxacin

CAP4 Zeer ernstig- Tachypnoe- Resp. falen- Mech.

ventilatie- Shock- ANIOpname intensieve

S. PneumoniaeLegionellaAerobe gramneg bacillenS. aureusP. aeruginosa

CAP4A

Geen P. aeruginosa risico

IV Amoxiclav of Cefuroxime+ Clarithromycine of fluoroquinolone

CAP4B

P. aeruginosa risico- COPD,

bronchiëctasie- Corticotherapie

IV anti-pneudomonas bètalactam+ ciprofloxacin 400mg x 3

- Breedspectrum AB >7d voorbije maand

- malnutritie

Of + aminoglycoside 1x/dag + clarithromycine of fluoroquinolone

CAP classificatie: