PANDUAN KERJA SAMA BIDANG PENELITIAN

DI LINGKUNGAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI DENGAN PERGURUAN TINGGI

DI LUAR NEGERI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

2017

KATA PENGANTAR

Buku Panduan Kerja sama “Penelitian di lingkungan Politeknik Kesehatan

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (Poltekkes Kemenkes RI)” ini memuat

informasi mengenai tata cara penyiapan, pelaksanaan, pengadministrasian,

pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kerja sama penelitian yang dapat

digunakan di lingkungan Poltekkes Kemenkes RI.

Dengan panduan ini diharapkan mekanisme pengajuan kerja sama penelitian,

mekanisme evaluasi, pelaksanaan kerja sama, dan pemantauannya dapat

dilaksanakan dengan efisien dan efektif. Selain itu, diharapkan buku panduan ini

juga dapat memperlancar pertanggungjawaban administrasi berbagai pihak terkait

dan sama sekali tidak dimaksudkan untuk membatasi kreativitas para pengusul

kegiatan.

Atas terbitnya panduan ini kami menyampaikan ucapan terima kasih dan

penghargaan setinggi-tingginya kepada semua anggota tim penyusun dan berbagai

pihak yang telah berperan aktif sejak penyusunan draf sampai dengan terbitnya

Panduan ini.

Jakarta, November 2017

Kepala Pusat Pendidikan SDM kesehatan

Sugiyanto, S.Pd, M.App.Sc.

NIP 196607221989031002

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................................................ ii DAFTAR ISI ........................................................................................................................................ iii BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................................................... 1

A. Latar Belakang .......................................................................................................................... 1 B. Tujuan ....................................................................................................................................... 2 C. Dasar Hukum ............................................................................................................................ 3 D. Ruang Lingkup .......................................................................................................................... 4 E. Pengertian ................................................................................................................................. 5

BAB II PERSIAPAN PELAKSANAAN KERJA SAMA ........................................................................ 6

A. Lingkup Kerja sama Penelitian, Persyaratan dan Mitra Kerja sama Penelitian ........................ 6 B. Prinsip dan Etika Kerja sama .................................................................................................... 7 C. Nota Kesepahaman/MoU dan Perjanjian Kerja sama/MoA ...................................................... 8

BAB III PELAKSANAAN KERJA SAMA ...........................................................................................10

A. Proses Pelaksanaan Kerja sama Penelitian ...........................................................................10 B. Hak dan Kewajiban Peneliti (Peneliti inisiator dan peneliti mitra kerja sama) ........................12 C. Hak dan Kewajiban Poltekkes Kemenkes ..............................................................................12 D. Hak dan Kewajiban Mitra Kerja sama .....................................................................................13 E. Pembiayaan Kerja sama ........................................................................................................14 F. Indikator Keberhasilan ............................................................................................................14 G. Luaran Kerja sama ..................................................................................................................14

BAB IV MONITORING DAN PENGELOLAAN HASIL KERJA SAMA PENELITIAN .......................18

A. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kerja sama Penelitian ................................................18 B. Pengelolaan Barang Milik Negara ...........................................................................................21 C. Publikasi Bersama (Joint Publication) .....................................................................................21

BAB V PENUTUP .............................................................................................................................24 DAFTAR REFERENSI ......................................................................................................................25 LAMPIRAN 1 FORMULIR PENJAJAKAN KERJA SAMA PENELITIAN .........................................27 LAMPIRAN 2 CONTOH NOTA KESEPAHAMAN (MOU) ...............................................................29 LAMPIRAN 3 CONTOH PERJANJIAN KERJA SAMA (MOA) ........................................................30 LAMPIRAN 4 CONTOH BERITA ACARA .......................................................................................34 LAMPIRAN 4 CONTOH SURAT PERNYATAAN ............................................................................35 LAMPIRAN 6 FORMATMONITORING DAN EVALUASI KERJA SAMA PENELITIAN DAN

PUBLIKASI ...............................................................................................................36 LAMPIRAN 7A CONTOH FORMAT MATERIAL TRANSFER AGREEMENT ..................................38 LAMPIRAN 7B MATERIAL TRANSFER AGREEMENT (Non-Biological) ........................................42 LAMPIRAN 8 FORMULIR TELAAH ETIK ......................................................................................46

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dapat berkembang dengan pesat

melalui kerja sama penelitian antar institusi sehingga mampu meningkatkan kualitas

penelitian dan jumlah publikasi hasil penelitian dalam jurnal ilmiah nasional

terakreditasi dan bereputasi Internasional. Dalam era globalisasi sekarang ini,

seorang peneliti di Perguruan Tinggi Kesehatan khususnya di lingkungan Politeknik

Kesehatan Kementerian Kesehatan selain dituntut untuk dapat melakukan kerja

sama penelitian dengan peneliti lainnya di dalam negeri, juga diharapkan mampu

melakukan kolaborasi dengan para peneliti di luar negeri, salah satu output kerja

sama penelitian yang dapat terlihat dan diukur yaitu berdasarkan publikasi ilmiah.

Politeknik Kesehatan di lingkungan Kementerian Kesehatan selanjutnya disebut

Poltekkes Kemenkes saat ini berjumlah 38 Poltekkes yang tersebar di seluruh

Indonesia, dengan jumlah dosen lebih dari 3.400 orang, namun publikasi

internasional bereputasi (terindeks scopus) oleh dosen Poltekkes Kemenkes

sampai Maret 2017 berjumlah 84 publikasi seperti dapat dilihat pada Tabel 1.

Jumlah publikasi ilmiah para dosen poltekkes yang masih sedikit, berdampak pada

kurang dikenalnya hasil penelitian dosen Poltekkes baik di tingkat Nasional maupun

Internasional.

Tabel 1. Publikasi Internasional Bereputasi (Terindeks Scopus) Dosen Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan

Tahun Jumlah

2017 (Februari) 11

2016 26

2015 22

2014 9

2013 6

2012 2

2011 3

2010 4

2007 1

Jumlah 84

Sumber: Lukman 2017

Faktor penyebab rendahnya publikasi ilmiah pada jurnal ilmiah bereputasi

internasional dari para dosen Poltekkes Kemenkes di Indonesia diduga karena

beberapa alasan, yaitu:

a. Kurangnya rasa percaya diri terhadap kualitas penelitiannya dibandingkan

dengan kualitas penelitian para ilmuwan di negara - negara yang telah maju;

b. Rendahnya kemampuan untuk menganalisis dan menginterpretasikan hasil

penelitiannya secara komprehensif;

c. Rendahnya dorongan dan motivasi para dosen untuk menuliskan hasil

penelitiannya pada jurnal ilmiah nasional terakreditasi dan bereputasi

internasional.

Untuk mendorong peningkatan kapasitas sumber daya penelitian, jumlah publikasi

ilmiah para dosen pada jurnal nasional terakreditasi dan bereputasi internasional di

lingkungan Poltekkes Kemenkes diperlukan kolaborasi dan kerja sama penelitian

antar perguruan tinggi di luar Poltekkes Kemenkes. Berdasarkan hal tersebut maka

perlu dibuat suatu Panduan Kerja Sama Penelitian yang akan menjadi pegangan

bagi dosen di lingkungan Poltekkes Kemenkes untuk melakukan kerja sama

penelitian.

B. Tujuan

Tujuan kerja sama penelitian Poltekkes Kemenkes adalah:

1. Mengembangkan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan;

2. Mengoptimalkan pemanfaatan dan pendayagunaan sumber daya untuk

mempercepat penemuan atau perakitan teknologi baru berdasarkan penguasaan

ilmu pengetahuan dan teknologi,

3. Mempercepat diseminasi dan adopsi teknologi;

4. Memperluas jejaring (network) penelitian dari peneliti Poltekkes Kemenkes

dengan mitra kerja sama baik dalam dan luar negeri sehingga akan tercipta

pemanfaatan sumberdaya dan fasilitas bersama antar lembaga secara

berkesinambungan;

5. Meningkatkan kemampuan peneliti di Poltekkes Kemenkes untuk melakukan

kerja sama penelitian dengan mitra kerja sama di dalam dan luar negeri;

6. Meningkatkan pengakuan nasional dan internasional (international recognizing)

bagi penelitian yang dilakukan;

7. Meningkatkan mutu penelitian dan jumlah publikasi ilmiah dalam jurnal nasional

terakreditasi dan ilmiah bereputasi internasional;

8. Meningkatkan citation index para dosen Poltekkes Kemenkes;

9. Meningkatkan mutu dan kompetensi para dosen di Poltekkes Kemenkes.

C. Dasar Hukum

1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 13 tahun 2016 tentang Paten;

2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor. 12 tahun 2012 tentang Pendidikan

Tinggi;

3. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 4 tahun 2006 tentang Pengesahan

Internastional Treaty on Plant Genetic Resources for Food Agriculture;

4. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan

Dosen (Lembaran Negara tahun 2005 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara

Nomor 4586);

5. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2002 tentang Sistem

Nasional Penelitian, Pengembangan, dan Penerapan Ilmu Pengetahuan dan

Teknologi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 84,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4219);

6. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2000 tentang Perjanjian

Internasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 185,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4012);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan

Penyelenggaraan Pendidikan;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2006 tentang Perizinan Melakukan

Kegiatan Penelitian dan Pengembangan bagi Perguruan Tinggi Asing, Lembaga

Penelitian dan Pengembangan Asing, Badan Usaha Asing dan Orang Asing

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 104, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4666);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 2005 tentang Alih Teknologi Kekayaan

Intelektual serta Hasil Penelitian dan Pengembangan oleh Perguruan Tinggi dan

Lembaga Penelitian dan Pengembangan (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2005 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

4497);

10. Peraturan Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi RI Nomor 44 Tahun

2015 tentang Standar Nasional Pendidikan Tingggi;

11. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 14 Tahun 2014 Tentang

Kerja Sama Perguruan Tinggi;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67 Tahun 2013 tentang Pendayagunaan

Tenaga Kesehatan Warga Negara Asing;

13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 657/Menkes/PER/VIII/2009 tentang

Pengiriman dan Penggunaan Spesimen Klinik, Material Biologik dan Muatan

Informasinya;

14. Keputusan Kepala Badan PPSDM Kesehatan No.HK.02.03/III.1/007021/2016

tentang Petunjuk Teknis Kerja Sama Poltekkes Kemenkes dengan Perguruan

Tinggi, Dunia Usaha atau Pihak Lain di luar Negeri.

D. Ruang Lingkup

Panduan kerja sama bidang penelitian di lingkungan Poltekkes Kemenkes

dimaksudkan sebagai:

1. Panduan untuk memberikan keseragaman mengenai tata cara penyiapan,

pelaksanaan, pengadministrasian, pemantauan dan evaluasi dalam pelaksanaan

kerja sama penelitian di lingkungan Poltekkes Kemenkes.

2. Panduan dalam melaksanakan kerja sama yang setara, adil, saling menghormati,

menghargai, dan saling menguntungkan.

E. Pengertian

1. Kerja sama Poltekkes Kemenkes adalah kesepakatan antara Poltekkes

Kemenkes dengan perguruan tinggi lain, dunia usaha, atau pihak lain, baik di

dalam maupun di luar negeri.

2. Mitra Kerja sama adalah satu atau lebih pihak yang melakukan kerja sama

dengan Poltekkes Kemenkes.

3. Nota Kesepahaman atau disebut Memorandum of Understanding (MoU) adalah

perjanjian pendahuluan yang disepakati oleh Poltekkes Kemenkes dengan mitra

sebagai payung hukum dalam pelaksanaan kerja sama yang memuat hal-hal

umum.

4. Perjanjian Kerja Sama atau disebut Memorandum of Agreement (MoA) adalah

kesepakatan tertulis yang dibuat oleh Poltekkes Kemenkes dan mitra untuk

melaksanakan kerja sama.

5. Penelitian bersama (joint research) adalah kegiatan penelitian yang

dilaksanakan oleh kelompok dosen dari beberapa perguruan tinggi, baik dari

disiplin ilmu yang sama maupun berbeda, dan sumber pendanaan dari

pemerintah, dunia usaha/industri maupun sponsor internasional.

6. Penerbitan karya ilmiah bersama (joint publication) adalah penerbitan publikasi

ilmiah melalui pengelolaan jurnal ilmiah secara bersama-sama antar perguruan

tinggi dan/atau penulisan artikel ilmiah secara bersama-sama oleh dosen dari

perguruan tinggi yang berbeda dan/atau pertukaran artikel ilmiah untuk dimuat di

dalam berkala ilmiah yang diterbitkan oleh perguruan tinggi.

7. Hak Kekayaan Intelektual (HKI) adalah hak yang timbul dari hasil olah pikir suatu

kreativitas intelektual manusia yang menghasilkan suatu produk atau proses

yang berguna untuk manusia dan bernilai ekonomis.

8. Perjanjian Pengalihan Material (PPM) adalah kesepakatan tertulis antara

penyedia material dan penerima material atas pengalihan material yang disertai

dengan daftar material.

BAB II

PERSIAPAN PELAKSANAAN KERJA SAMA

Pelaksanaan kerja sama penelitian Poltekkes Kemenkes agar terlaksana secara

optimal perlu dilakukan berbagai persiapan, antara lain lingkup kerja sama penelitian,

persyaratan dan mitra kerja sama penelitian, prinsip dan etika kerja sama, nota

kesepahaman/MoU dan perjanjian kerja sama/MoA.

A. Lingkup Kerja Sama Penelitian, Persyaratan dan Mitra Kerja Sama Penelitian

1. Lingkup Kerja Sama Penelitian meliputi:

a. Penelitian dan pengembangan dalam bidang-bidang kesehatan yang

disepakati;

b. Penguatan kapasitas peneliti;

c. Pemanfaatan sarana dan prasarana pendukung penelitian;

d. Pertukaran tenaga ahli, informasi, publikasi, HKI, dan hasil-hasil penelitian;

e. Bentuk lain yang disepakati.

2. Persyaratan Kerja sama:

a. Memiliki lingkup kerja sama yang sesuai dan mendukung tugas serta fungsi

Poltekkes Kemenkes;

b. Memiliki kesanggupan untuk berkontribusi, diantaranya: SDM, sarana,

prasarana, dana, dan/atau sumber daya lainnya;

c. Menyanggupi untuk melaksanakan kerja sama dan mematuhi ketentuan

peraturan perundang-undangan;

d. Ditandatangani oleh pihak yang berwenang dan memiliki kedudukan

seimbang antara Poltekkes Kemenkes dan mitra kerja sama.

3. Mitra Kerja sama

a. Mitra Kerja Sama, terdiri atas

1) Mitra Kerja sama Dalam Negeri, meliputi:

a). Pemerintah yaitu pemerintah pusat, pemerintah daerah, rumah sakit

pemerintah, perguruan tinggi negeri, lembaga penelitian dan

pengembangan pemerintah, dan organisasi pemerintah.

b). Non Pemerintah, yaitu badan usaha, rumah sakit swasta, perguruan

tinggi swasta, lembaga penelitian dan pengembangan swasta,

yayasan, lembaga swadaya masyarakat, lembaga nirlaba, dan badan

hukum swasta lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.

2) Mitra Kerja sama Luar Negeri, yaitu perguruan tinggi, rumah sakit,

organisasi internasional, lembaga swadaya masyarakat, dunia usaha dan

badan hukum luar negeri lainnya.

b. Mitra Kerja sama harus memenuhi syarat:

1) Memiliki dokumen pendirian badan hukum;

2) Memiliki profil badan hukum; dan

3) Khusus untuk Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) asing, harus

terdaftar di Kementerian Luar Negeri.

Selengkapnya Butir-butir Penjajakan Kerja Sama dapat dilihat pada Lampiran 1

B. Bentuk, Prinsip dan Etika Kerja sama

1. Bentuk Kerja sama di lingkungan Poltekkes Kemenkes meliputi:

a Kooperasi (Cooperation)

b Collaboration

c Partnership

2. Kerja sama dilaksanakan berdasarkan prinsip:

a. Transparansi dan akuntabel;

b. Kesetaraan, saling menghormati dan menghargai;

c. Mempertimbangkan keberagaman budaya;

d. Nilai tambah dalam peningkatan mutu penelitian;

e. Menguntungkan Poltekes Kemenkes dan mitra kerja sama;

f. Efektif dan efisien;

g. Partisipatif;

h. Konkret dan legalitas.

3. Kerja sama dilaksanakan berlandaskan etika:

a. Menjalin hubungan yang harmonis dan konstruktif atas dasar kejujuran,

kepercayaan, saling menghormati, dan saling menghargai;

b. Menjaga dan mengutamakan kepentingan Poltekkes Kemenkes dan mitra

kerja sama dengan tetap memperhatikan kepentingan umum;

c. Menjaga ketertiban dalam pelaksanaan kerja sama;

d. Melaksanakan kerja sama sesuai dengan kesepakatan.

C. Nota Kesepahaman/MoU dan Perjanjian Kerja sama/MoA

1. Langkah-langkah perencanaan operasional kerja sama:

a. Melakukan evaluasi diri dengan analisis yang tepat;

b. Berdasarkan hasil evaluasi diri, dipilihlah potensi yang layak dan

menguntungkan (feasible and profitable) untuk ditawarkan sebagai bentuk

kerja sama;

c. Menetapkan bentuk kerja sama yang akan dilaksanakan dan tujuan yang

akan dicapai;

d. Menetapkan ruang lingkup kerja sama, dalam negeri atau luar negeri;

e. Menentukan pihak yang memiliki potensi, membutuhkan, dan melaksanakan

kerja sama;

f. Menetapkan kewenangan dan batas kewenangan pihak yang bekerja

sama/terkait;

g. Menetapkan karakteristik kerja sama yang dilakukan mengacu pada asas

saling menguntungkan, income generating, dan resource sharing;

h. Menetapkan waktu dan tempat pelaksanaan;

i. Menetapkan pihak yang berwenang untuk melakukan monitoring dan

evaluasi;

j. Menetapkan tindak lanjut berdasarkan perencanaan yang telah dibuat.

Kegiatan kerja sama yang dilakukan dengan pihak lain hendaknya dituangkan

dalam naskah kesepahaman yang dibuat antara kedua belah pihak yang disebut

dengan Piagam Kerja sama atau Memorandum of Understanding (MoU).

Selengkapnya Butir-butir Kerja sama dapat dilihat pada Lampiran 2.

2. Isi Naskah Nota Kesepahaman paling sedikit memuat:

a. Judul;

b. Waktu dan tempat penandatanganan;

c. Identitas para pihak (Poltekes Kemenkes dan mitra kerja sama), didahului

dengan nama institusinya;

d. Konsiderans/pertimbangan dalam penyusunan;

e. Maksud dan tujuan;

f. Ruang lingkup;

g. Pelaksanaan (ada koordinator pelaksana, kegiatan pemantauan dan

evaluasi);

h. Hak dan kewajiban;

i. Pembiayaan;

j. Hasil kerja sama/ Hak Kekayaan Intelektual;

k. Kerahasiaan;

l. Force majeure;

m. Penyelesaian perselisihan;

n. Jangka waktu;

o. Penghentian perjanjian (sanksi);

p. Amandemen/ addendum;

q. Lain-lain;

r. Penutup;

s. Pihak penandatangan.

Selengkapnya butir-butir Kerja sama dapat dilihat pada Lampiran 3.

Pelaksanaan kerja sama berdasarkan naskah perjanjian kerja sama wajib

dilengkapi dengan rencana kerja (action plan) yang disusun berdasarkan

kesepakatan antara Poltekkes Kemenkes dan Mitra kerja sama. Dalam hal

pelaksanaan kerja sama terjadi pengalihan material, wajib menggunakan PPM.

BAB III

PELAKSANAAN KERJA SAMA

A. Proses Pelaksanaan Kerja Sama Penelitian

Kegiatan kerja sama penelitian dilaksanakan dengan tahapan dan prosedur sebagai

berikut :

1. Peneliti dan atau Poltekkes Kemenkes sebagai Inisiator Kerja Sama

Penelitian

a. Penjajakan kerja sama dan analisis calon mitra oleh peneliti.

Penjajakan sebagai tahapan awal kerja sama dimaksudkan untuk

memperoleh informasi tentang profil peneliti atau lembaga mencakup

kompetensi dan rekam jejak serta peluang untuk pelaksanaan kerja sama.

Penjajakan dapat diawali secara informal dan dilanjutkan dengan penjajakan

formal melalui surat;

b. Mitra kerja sama luar negeri harus memiliki Surat Ijin Penelitian (SIP)

Kemenristekdikti setelah memperoleh kesepakatan dengan mitra kerja sama

dalam bentuk MoU dan MoA;

c. Pengkajian dan analisis kerja sama (MoU) oleh peneliti bersama unit

penelitian dan unit kerja sama. Pengkajian dan analisis kerja sama ditinjau dari

segi keuntungan dan kerugian, prospek kerja sama baik jangka pendek

maupun jangka panjang serta kontribusinya terhadap pengembangan

lembaga;

d. Perumusan butir/pasal kerja sama (MoA) oleh peneliti dengan mitra kerja

sama;

e. Rencana kerja sama penelitian dalam negeri dilaporkan kepada BPPSDM

Kesehatan cq. Pusdik SDM Kesehatan, khusus untuk rencana kerja sama

penelitian dengan mitra kerja sama luar negeri harus mendapatkan

persetujuan dari BPPSDM Kesehatan;

f. Pengesahan kerja sama oleh Direktur Poltekkes dan Pimpinan Mitra Kerja

sama;

g. Penandatanganan butir/pasal kerja sama (MoA) oleh Direktur Poltekkes

Kemenkes dan Pimpinan mitra kerja sama;

h. Pelaksanaan kerja sama penelitian oleh peneliti terkait di lingkungan

Poltekkes Kemenkes bersama mitra kerja sama sesuai dengan kerangka

acuan atau proposal kegiatan penelitian, setelah memperoleh persetujuan etik

(ethical approval) dari Komisi Nasional Etik Penelitian Kesehatan yang

terakreditasi. Selengkapnya butir-butir telaah etik dapat dilihat pada Lampiran

8;

i. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kerja sama oleh Direktur Poltekkes

Kemenkes dan pimpinan mitra kerja sama, atau tim yang ditunjuk oleh kedua

belah pihak;

j. Hasil penelitian wajib menghasilkan publikasi ilmiah untuk kepentingan

bersama.

2. Mitra Kerja Sama sebagai Inisiator Kerja Sama Penelitian

a. Mitra kerja sama yang akan mengajukan kerja sama dengan Poltekkes

Kemenkes harus mengajukan permohonan kerja sama penelitian kepada

Direktur Poltekkes Kemenkes dengan melampirkan proposal penelitian dan

mengisi formulir kelayakan kerja sama penelitian;

b. Pengkajian dan analisis kerja sama penelitian oleh unit penelitian dan kerja

sama dan mengeluarkan rekomendasi apakah kerja sama dilanjutkan atau

tidak. Apabila kerja sama penelitian dapat dilanjutkan maka disusun rumusan

kerja sama;

c. Rencana kerja sama penelitian dalam negeri dilaporkan kepada BPPSDM

Kesehatan cq. Pusdik SDM Kesehatan, khusus untuk rencana kerja sama

penelitian kerja sama luar negeri harus mendapatkan persetujuan dari

BPPSDM Kesehatan;

d. Pengesahan kerja sama oleh Direktur Poltekkes dan Pimpinan Mitra Kerja

sama;

e. Penandatanganan butir/pasal kerja sama (MoA) oleh Direktur Poltekkes

Kemenkes dan Pimpinan mitra kerja sama;

f. Pelaksanaan kerja sama Penelitian oleh peneliti terkait di lingkungan

Poltekkes Kemenkes bersama mitra kerja sama sesuai dengan kerangka

acuan atau proposal kegiatan penelitian, setelah memperoleh persetujuan etik

(ethical approval) dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan yang terakreditasi;

g. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kerja sama oleh Direktur Poltekkes

Kemenkes dan pimpinan mitra kerja sama, atau tim yang ditunjuk oleh kedua

belah pihak;

h. Hasil penelitian wajib menghasilkan publikasi ilmiah untuk kepentingan

bersama.

B. Hak dan Kewajiban Peneliti (Peneliti inisiator dan peneliti mitra kerja sama)

1. Hak Peneliti

a. Menggunakan hasil penelitian dan pengembangan yang berupa data,

informasi, teknologi, prototipe dan atau rekomendasi untuk pengembangan

penelitian;

b. Dapat menerima imbalan jasa sesuai dengan perjanjian kerja sama.

2. Kewajiban Peneliti

a. Menyiapkan rancangan kegiatan teknis/ilmiah;

b. Melaksanakan penelitian dan pengembangan sesuai protokol penelitian;

c. Membuat laporan penelitian;

d. Merahasiakan hasil penelitian dan pengembangan sesuai dengan perjanjian;

e. Mempublikasikan hasil penelitian, perolehan HKI/Hak Paten bekerja sama

dengan mitra kerja sama.

C. Hak dan Kewajiban Poltekkes Kemenkes

1. Hak Poltekkes Kemenkes

a. Menggunakan hasil penelitian dan pengembangan berupa data, informasi,

teknologi, prototipe dan atau rekomendasi untuk pengembangan penelitian

sesuai kesepakatan dengan peneliti;

b. Memfasilitasi dan memberi masukan terhadap pelaksanaan penelitian;

c. Menghentikan kerja sama yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan

perjanjian dengan terlebih dahulu mendiskusikan dengan pihak mitra kerja

sama;

d. Mengelola biaya kerja sama yang antara lain berupa biaya operasional

penelitian dan atau biaya pembinaan/pengendalian sesuai dengan

perjanjian.

2. Kewajiban Poltekkes Kemenkes

a. Menyusun rencana kerja bersama dengan mitra kerja sama yang dituangkan

dalam kerangka acuan;

b. Menyediakan peneliti, anggota peneliti, teknisi, dana, sarana, dan atau

bimbingan yang diperlukan sesuai perjanjian;

c. Melaksanakan kegiatan kerja sama;

d. Mengarahkan, membimbing, memberikan masukan dan saran kepada para

pelaksana guna keberhasilan kerja sama;

e. Merahasiakan hasil penelitian dan pengembangan sesuai dengan perjanjian;

f. Menyampaikan laporan hasil pelaksanaan kerja sama penelitian kepada

Badan PPSDM Kesehatan dan pihak-pihak yang terkait lainnya.

D. Hak dan Kewajiban Mitra Kerja Sama

1. Hak Mitra Kerja Sama

a. Menggunakan hasil penelitian dan pengembangan yang berupa informasi,

teknologi, prototipe dan atau rekomendasi sesuai dengan perjanjian;

b. Memfasilitasi dan memberi masukan terhadap pelaksanaan penelitian;

c. Melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan penelitian;

d. Menghentikan kerja sama yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan

perjanjian dengan terlebih dahulu mendiskusikan dengan Poltekkes

Kemenkes;

e. Menerima laporan hasil pelaksanaan kerja sama dari Poltekkes Kemenkes

sesuai dengan perjanjian;

f. Memperoleh dan mengelola dana penyelenggaraan penelitian sesuai

dengan perjanjian.

2. Kewajiban Mitra Kerja Sama

a. Menyusun rencana kerja sama Poltekkes Kemenkes yang dituangkan dalam

Naskah kerja sama;

b. Menyediakan dana, sarana, SDM, dan atau fasilitas lain yang diperlukan

sesuai perjanjian;

c. Merahasiakan hasil penelitian dan pengembangan sesuai dengan perjanjian;

d. Mempublikasikan hasil penelitian, perolehan HKI/Hak Paten bekerja sama

dengan peneliti Poltekkes Kemenkes.

E. Pembiayaan Kerja Sama

Sumber pembiayaan kerja sama berasal dari:

1. Poltekkes Kemenkes dan mitra kerja sama;

2. Salah satu pihak kerja sama dan/atau;

3. Pihak ketiga atau pihak lain yang disepakati Poltekkes Kemenkes dan mitra kerja

sama. Dalam hal pembiayaan penelitian yang bersumber dari pihak ketiga, maka

dana digunakan secara bersama-sama untuk kepentingan penelitian. Semua

pihak yang terlibat menyepakati nilai nominal dan butir-butir yang didanai dan

pelaksanaannya mengacu pada kesepakatan yang ada pada pasal/butir kerja

sama.

F. Indikator Keberhasilan

Kerja sama Poltekkes Kemenkes dan mitra kerja sama perlu dievaluasi secara

berkala dengan memperhatikan indikator keberhasilan sebagai berikut:

1. Diperoleh nilai tambah bagi kedua belah pihak baik secara ekonomi maupun

pengembangan.

2. Etika kerja sama dan aturan yang berlaku ditaati oleh kedua belah pihak.

3. Jumlah kerja sama penelitian meningkat.

4. Pelaksanaan kerja sama penelitian tepat waktu.

5. Hasil penelitian kerja sama dipublikasikan.

6. Kerja sama penelitian dengan mitra kerja sama berkesinambungan.

G. Luaran Kerja sama

Luaran kerja sama dapat berupa:

1. Data dan informasi yang dipublikasikan melalui alih ilmu pengetahuan dan

teknologi dalam workshop, seminar, diskusi publik, dan kegiatan ilmiah lainnya;

2. Hasil pengembangan berupa teknologi, formula, prototipe dan atau rekomendasi

serta kebijakan yang dapat digunakan oleh Poltekkes Kemenkes dan atau mitra

kerja sama untuk keperluan sendiri sesuai dengan perjanjian;

3. Hasil kerja sama penelitian dan pengembangan yang berupa produk dapat

dimanfaatkan secara proporsional sesuai dengan perjanjian, yang menjadi

hak/bagian Poltekkes Kemenkes disetor ke kas negara;

4. Jika hasil kerja sama penelitian dan pengembangan tersebut berpotensi menjadi

kekayaan intelektual, maka pemanfaatannya diatur sebagai berikut :

a. Kedua belah pihak berkewajiban menjaga kerahasiaan pelaksanaan dan hasil

kerja sama sampai dengan permohonan HKI dikabulkan oleh instansi yang

berwenang;

b. Kerja sama penelitian dan pengembangan dimana Poltekkes Kemenkes

menyediakan seluruh dana, sarana, teknologi, sementara mitra kerja sama

hanya menyediakan lahan, tempat, dan alat maka HKI sepenuhnya milik

Poltekkes Kemenkes. Jika HKI dikomersialkan maka pihak Poltekkes

Kemenkes wajib memberikan royalti kepada peneliti dan pihak mitra kerja

sama yang besarnya akan diatur kemudian;

c. Kerja sama penelitian dan pengembangan dimana teknologi, dana, sarana,

prasarana, serta rancangan penelitian dan pengembangan disediakan oleh

mitra kerja sama, sedangkan Poltekkes Kemenkes hanya menyediakan

tenaga kerja maka HKI dapat sepenuhnya menjadi milik mitra kerja sama. Jika

HKI dikomersialkan maka pihak mitra kerja sama wajib memberikan royalti

kepada peneliti dan Poltekkes Kemenkes yang besarnya akan diatur

kemudian;

d. Kerja sama penelitian dan pengembangan yang sumber dayanya merupakan

kontribusi dari kedua belah pihak, maka HKI dari hasil kerja sama tersebut

menjadi milik bersama dimana pemanfaatannya secara komersial diatur

sesuai dengan kontribusi masing-masing pihak.

H. Skema/Alur Pelaksanaan Kerja Sama Penelitian

1. Peneliti dan atau Poltekkes Kemenkes Sebagai Inisiator Kerja sama Penelitian

Diagram 1. Skema/Alur Pelaksanaan Kerja Sama Penelitian

Mitra Luar negeri Mengajukan

SIP (Ristekdikti)

Rekomendasi

Monitoring dan Evaluasi Kerja sama

Pelaksanaan Kerja sama Penelitian

Penandatanganan Nota Kerja sama

Penelitian

Draft dikomunikasikan dengan

pihak mitra

Penyusunan draft butir –butir kerja sama

Penjajakan dan Analisis Calon Mitra

Inisiasi Kerja Sama Penelitian dari Poltekkes Kemenkes

Tidak

Disepakati

Disepakati

Disepakati

Hasil Kerja Sama Penelitian

Melapor ke Badan PPSDM Kesehatan cq. Pusdik SDM

Kesehatan

Tidak

Disepakati

Konsultasi dengan Direktur Poltekkes Kemenkes

Komisi Etik Penelitian Kesehatan

Rekomendasi

2. Peneliti dan atau Poltekkes Sebagai Mitra Kerja Sama Penelitian

Diagram 2. Skema/Alur Pelaksanaan Penelitian

Disepakati

Rekomendasi

Monitoring dan Evaluasi Kerja Sama

Pelaksanaan Kerja Sama Penelitian

Penandatanganan Nota Kerja sama

Penelitian

Konsultasi dengan Direktur Poltekkes Kemenkes

Draft dikomunikasikan dengan pihak mitra

Penyusunan Draft butir –butir kerja sama

Pengkajian dan Analisis Calon Mitra

Permohonan Kerja Sama

Tidak

Disepakati

Disepakati

Hasil Kerja Sama Penelitian

Tidak

Disepakati

Melapor ke Badan PPSDM Kesehatan

cq. Pusdik SDM Kesehatan

Mitra Luar negeri Mengajukan

SIP (Ristekdikti)

Komisi Etik

Penelitian Kesehatan

Rekomendasi

BAB IV

MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KERJA SAMA PENELITIAN

Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kerja sama penelitian perlu dilakukan untuk

melihat keberhasilan kerja sama mengacu pada asumsi kuantitas dan kualitas, nilai

tambah bagi kedua belah pihak, income generating, dan etika kerja sama sangat

diperlukan. Keberhasilan kerja sama dari segi kuantitas didasarkan pada jumlah kerja

sama yang telah dilakukan dalam suatu kurun waktu tertentu dan income generating.

Keberhasilan kerja sama dari segi kualitas didasarkan pada keberlanjutan

(sustainability) dan pengembangan jejaring kerja sama serta output penelitian antara

lain publikasi, prototipe dan karya lain sebagai bagian hasil kerja sama penelitian. Butir-

butir monitoring dan evaluasi selengkapnya dapat dilihat pada lampiran 6.

A. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kerja Sama Penelitian

Kegiatan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kerja sama penelitian dilakukan

dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Kegiatan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kerja sama penelitian

dilaksanakan oleh unit yang relevan di Poltekkes Kemenkes dan mitra kerja

sama, terdiri atas orang yang ahli/menguasai prinsip-prinsip monitoring dan

evaluasi serta seluk-beluk jenis kegiatan yang diawasi;

2. Setiap pelaksanaan kerja sama penelitian wajib dilaksanakan dengan kegiatan

monitoring dan evaluasi dan hasilnya dilaporkan secara tertulis;

3. Monitoring dilakukan untuk menjamin agar tahap-tahap pelaksanaan penelitian

terlaksana dengan baik dan mencapai tujuan yang diharapkan;

4. Evaluasi dilaksanakan untuk mengkaji apakah kerja sama dapat diteruskan,

dikembangkan menjadi kegiatan kerja sama baru yang merupakan kelanjutan

kerja sama sebelumnya atau dihentikan;

5. Untuk meningkatkan kelancaran pelaksanaan kerja sama penelitian, Pimpinan

institusi terkait, bila dianggap perlu dan atas persetujuan pihak yang bekerja

sama, menunjuk seseorang/tim yang melakukan kunjungan kerja untuk

memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan kerja sama ke tempat pelaksanaan

kegiatan kerja sama, atas biaya program kegiatan kerja sama;

6. Bentuk kegiatan monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh seseorang atau tim

harus sesuai dengan perencanaan kegiatan kerja sama dan disepakati oleh (tim)

pemantau dan evaluator serta pihak yang bekerja sama menggunakan instrumen

monev;

7. Masukan hasil monitoring dan evaluasi dilakukan secara tertulis dan diserahkan

kepada pimpinan institusi terkait dengan tembusan kepada penanggung jawab

pelaksana kerja sama selambat-lambatnya empat belas hari setelah kegiatan

monitoring dan evaluasi dilaksanakan;

8. Apabila setelah dilakukan monitoring dan evaluasi serta dalam jeda waktu 1

tahun tidak terjadi kegiatan kerja sama maka nota kerja sama ditinjau kembali

untuk dilanjutkan atau dihentikan;

9. Kegiatan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kerja sama merujuk kepada

ketentuan yang telah dibuat secara bersama.

(5W, 1H)

B. Pelaporan Hasil Pelaksanaan Kerja Sama Penelitian

Penanggung jawab pelaksanaan kerja sama penelitian wajib memberikan laporan

periodik (semesteran) atau laporan akhir kegiatan bila kegiatan yang dilaksanakan

memerlukan waktu 2 (dua) bulan atau lebih. Materi pelaporan pelaksanan kerja

sama sekurang-kurangnya memuat informasi mengenai:

1. Nama program kerja sama;

2. Latar belakang dilaksanakannya kerja sama;

3. Tujuan/sasaran kerja sama;

4. Bidang dan cakupan kegiatan;

5. Bentuk/jenis kegiatan;

6. Jangka waktu kegiatan;

7. Institusi dan unit kerja yang terlibat;

8. Sumber daya yang digunakan meliputi sumber daya manusia dan non manusia;

9. Hasil-hasil kuantitatif dan kualitatif kegiatan kerja sama;

10. Manfaat, kelebihan dan kekurangan implementasi kegiatan kerja sama;

11. Pertanggung jawaban keuangan;

12. Kemajuan dan evaluasi pelaksanaan (proses).

Selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah berakhir masa berlakunya suatu kerja

sama yang tidak diperpanjang lagi, seseorang atau tim wajib melaporkan hasil akhir

kegiatan kerja sama penelitian kepada Pimpinan institusi terkait melalui inisiator

kegiatan.

1. Pelaksanaan kerja sama penelitian dapat diperpanjang berdasarkan keperluan

yang ditentukan oleh:

a. Laporan kegiatan program;

b. Kesepakatan antara pihak dari Poltekkes Kemenkes dengan pihak mitra

kerja sama.

2. Lama perpanjangan kerja sama penelitian ditetapkan atas dasar kesepakatan

dari pihak Poltekkes Kemenkes dengan mitra kerja sama.

Kegiatan kerja sama penelitian dapat dihentikan oleh salah satu pihak jika terdapat

penyimpangan yang tidak dapat diperbaiki. Pemutusan kerja sama penelitian

dilakukan setelah kedua belah pihak melakukan musyawarah dan tidak dapat

menemukan kata sepakat.

Kegiatan kerja sama penelitian yang melibatkan mitra peneliti asing sesuai dengan

Peraturan Pemerintah nomor 41 tahun 2006 tentang Perizinan bagi Perguruan

Tinggi Asing, Lembaga Penelitian dan Pengembangan Asing, Badan Usaha Asing

dan Orang Asing dalam melakukan kegiatan penelitian dan pengembangan di

Indonesia wajib melaporkan secara berkala sesuai ketentuan kepada pihak

Kemenristekdikti. Laporan dimulai dari kedatangan, penyerahan laporan kemajuan,

laporan akhir sampai pengawasan terkait dengan sampel dan objek penelitian yang

berasal dari Indonesia. Sampel yang akan dibawa ke negara mitra kerja sama harus

sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku mengenai PPM diperbolehkan

pertukaran sampel dan specimen antar negara untuk kepentingan penelitian, yang

salah satunya diatur dalam Undang-undang nomor 4 tahun 2006 tentang

Pengesahan Internastional Treaty on Plant Genetic Resources for Food Agriculture

dan Permenkes Nomor 657/Menkes/PER/VIII/2009 tentang Pengiriman dan

Penggunaan Spesimen Klinik, Material Biologik dan Muatan Informasinya.

C. Pengelolaan Barang Milik Negara

Pelaksanaan kerja sama penelitian dapat memanfaatkan barang miliki negara c.q

Poltekkes Kemenkes dan/atau mitra kerja sama sesuai dengan peraturan

Kementerian Keuangan. Kerja sama penelitian yang memerlukan peralatan selama

dan setelah proses penelitian selesai, maka alat penelitian tersebut akan menjadi

milik negara dan dikelola oleh pengelola barang milik negara di Poltekkes Kemenkes

dan/atau mitra kerjanya dan ditetapkan status barang milik negara sesuai dengan

peraturan Kementerian Keuangan.

D. Publikasi Bersama (Joint Publication)

Hasil kerja sama penelitian diharuskan menghasilkan publikasi sebagai bagian

temuan dari penelitian yang akan diketahui oleh masyarakat umum. Kerja sama

penelitian dapat menghasilkan beberapa publikasi yang diterbitkan di jurnal ilmiah,

prosiding, buku dan lainnya. Publikasi penelitian yang terpenting adalah di jurnal

ilmiah, mengingat publikasi pada jurnal bertujuan sebagai registrasi, sertifikasi, dan

rekognisi penelitian yang sudah dilakukan.

1. Registrasi maksudnya adalah agar rekan sejawat mengetahui siapa yang

pertama memberikan kontribusi atau melakukan penelitian tentang topik tertentu.

Registrasi ini juga bermakna bahwa penelitian yang dipublikasikan adalah benar

penelitian original. Pemeriksaan atas originalitas artikel pada jurnal yang

berkualitas baik dilakukan oleh rekan sejawat yang aktif melakukan penelitian

pada topik yang sama.

2. Sertifikasi artinya publikasi yang dikeluarkan oleh seorang peneliti akan

memberikan label kualitas penelitian yang dilakukan.

3. Rekognisi artinya publikasi seseorang akan menjadi catatan permanen baginya.

Bila karyanya itu bermanfaat dan digunakan sebagai rujukan berbagai penelitian

lanjutan, maka publikasi tersebut akan selalu disitasi.

Publikasi harus dilakukan pada jurnal yang menjamin semua tujuan (registrasi,

sertifikasi dan rekognisi) tercapai, oleh karena itu pemilihan jurnal menjadi sangat

penting. Kriteria dalam memilih jurnal sebagai tempat publikasi adalah sebagai

berikut:

1. Harus dipilih jurnal yang menyediakan editor dan proses review yang baik;

2. Pilihlah jurnal yang sudah terbit secara online untuk memudahkan komunikasi;

3. Yakinkan jurnal yang dipilih adalah jurnal yang diindeks pada pengindeks

bereputasi, dengan indeks pada pengindeks bereputasi maka jurnal tersebut

sudah melalui proses yang sangat ketat untuk diterima sehingga sebaran artikel

kita menjadi sangat luas;

4. Hindari jurnal predator dan abal-abal yang hanya mencari keuntungan dari biaya

publikasi tanpa adanya proses editor dan review yang sesuai kaidah

Penelitian yang dipublikasikan haruslah penelitian yang original dan bebas plagiasi.

Substansi yang original berarti pokok bahasan dalam artikel yang akan diterbitkan

belum pernah dipublikasikan sebelumnya. Substansi penelitian yang original harus

diperiksa pada saat memulai penelitian. Berdasarkan hal tersebut maka

penelusuran melalui akses data base dan pengindeks jurnal menjadi sangat

penting.

Penulis adalah orang-orang yang memberikan kontribusi substansial pada

penelitian dan penulisan artikel yang dipublikasikan. Umumnya kontribusi tersebut

dalam konsep, desain, pelaksanaan, atau interpretasi hasil penelitian serta

penuangannya dalam artikel, urutan nama pada baris pengarang, tidak ada aturan

baku. Jadi urutan kepengarangan merupakan kesepakatan kedua belah pihak.

Namun yang paling penting adalah konsistensi dalam penulisan afiliasi secara baik

dan benar. Bagi editor dan reviewer jurnal, penulisan afiliasi merupakan identitas

instansi resmi yang dapat dipercaya sehingga hasilnya dapat dipertanggung

jawabkan. Oleh karena itu penulisan afiliasi yang disarankan untuk Poltekkes

Kemenkes dapat mengikuti format sebagai berikut:

Nama Penulis ditulis lengkap dan tidak menggunakan gelar serta jabatan

(dosen/mahasiswa). Departemen atau program studi dapat diterjemahkan dalam

Bahasa Inggris dengan baku dan standar untuk penulisan nama resmi Politeknik

Kesehatan tidak diterjemahkan ke dalam Bahasa Inggris serta tidak disingkat

menjadi Poltekkes Kemenkes. Lokasi Poltekkes Kemenkes harus ada nama jalan,

Kota dan Negara, serta tidak diterjemahkan.

Nama Penulis

Departement/Program Studi/Kelompok Penelitian

Politeknik Kesehatan …….. Kementerian Kesehatan

Nama Jalan, …. Kota, Indonesia

BAB V

PENUTUP

Panduan kerja sama Penelitian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan SK Kepala Badan

PPSDM Kesehatan. Bilamana dikemudian hari terdapat perubahan akibat

diterbitkannya peraturan baru oleh pemerintah yang berkaitan dengan kerja sama

Poltekkes Kemenkes, maka akan dilakukan penyesuaian sebagaimana mestinya.

Semoga dengan diterbitkannya Panduan Kerja sama Penelitian Poltekkes Kemenkes

akan meningkatkan jumlah kerja sama yang terjalin antara Poltekkes Kemenkes dengan

mitra kerja sama perguruan tinggi lainnya baik dalam maupun luar negeri, yang dapat

meningkatkan kualitas penyelenggaraan pendidikan dan akreditasi Poltekkes

Kemenkes.

DAFTAR PUSTAKA

Kemenristekdikti, (2017). Panduan Pelaksanaan Penelitian Dan Pengabdian Kepada

Masyarakat Di Perguruan Tinggi Edisi XI Tahun 2017, Direktorat Riset Dan Pengabdian Kepada Masyarakat, Direktorat Jenderal Penguatan Riset Dan Pengembangan Kementerian Riset, Teknologi, Dan Pendidikan Tinggi.

Keputusan Kepala Badan PPSDM Kesehatan No.HK.02.03/III.1/007021/2016 tentang

Petunjuk Teknis Kerja sama Poltekkes Kemenkes dengan Perguruan Tinggi, Dunia Usaha atau Pihak Lain di luar Negeri.

Lukman, (2017). Fast and Future Publikasi Politeknik Kesehatan Kementerian

Kesehatan, Disampaikan dalam Pertemuan Koordinasi Nasional Implementasi Tri Dharma Perguruan Tinggi Pada Poltekkes Kemenkes Tahun 2017.

Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan

Penyelenggaraan Pendidikan. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2006 tentang Perizinan Melakukan Kegiatan

Penelitian dan Pengembangan bagi Perguruan Tinggi Asing, Lembaga Penelitian dan Pengembangan Asing, Badan Usaha Asing dan Orang Asing (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4666).

Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 2005 tentang Alih Teknologi Kekayaan

Intelektual serta Hasil Penelitian dan Pengembangan oleh Perguruan Tinggi dan Lembaga Penelitian dan Pengembangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4497).

Peraturan Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi RI Nomor 44 Tahun 2015

tentang Standar Nasional Pendidikan Tingggi. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 14 Tahun 2014 Tentang Kerja

sama Perguruan Tinggi. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67 Tahun 2013 tentang Pendayagunaan Tenaga

Kesehatan Warga Negara Asing. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 657/Menkes/PER/VIII/2009 tentang Pengiriman

dan Penggunaan Spesimen Klinik, Material Biologik dan Muatan Informasinya. Undang-undang nomor 4 tahun 2006 tentang Pengesahan Internastional Treaty on

Plant Genetic Resources for Food Agriculture. Undang-undang Republik Indonesia Nomor. 12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi.

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 13 tahun 2016 tentang Paten. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen

(Lembaran Negara tahun 2005 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4586).

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2002 tentang Sistem Nasional

Penelitian, Pengembangan, dan Penerapan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 84, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4219).

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2000 tentang Perjanjian

Internasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 185, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4012).

Lampiran 1. Formulir Penjajakan Kerja sama Penelitian

FORMULIR PENJAJAKAN KERJA SAMA PENELITIAN

A. Institusi/Lembaga Mitra Kerja sama

Nama :

Alamat :

Badan Hukum :

Ijin Operasional Lembar :

Status kelembagaan : Dalam dan luar negeri : (Pemerintah/Swasta/BLU)

B. Peneliti

Nama : NIP/NIDN : Pangkat/Golongan : Jabatan fungsional : Pendidikan terakhir : Kompetensi : Pengalaman Penelitian : (Tiga tahun terakhir)

No. Judul Penelitian Tahun Sumber dana Keterangan

Publikasi Penelitian : (Tiga tahun terakhir)

No. Judul Publikasi Tahun Lembaga publikasi

Keterangan

Penghargaan Paten/Hak Kekayaan Intelektual (HKI) : (Tiga tahun terakhir)

No. Nama Karya Bentuk Penghargaan

Paten HKI Nasional/Internasional

Penerbitan Buku ber- ISBN : (Tiga tahun terakhir)

No. Judul Buku Nomor dan Tahun

Keterangan

Kegiatan Pertemuan Ilmiah (Seminar, Workshop, Simposium, Pelatihan): (Tiga tahun terakhir)

No. Judul Kegiatan Lembaga Pelaksana

Tahun Keterangan

Lampiran 2. Contoh Nota Kesepahaman

NOTA KESEPAHAMAN

....................................................................

DENGAN

LOGO

MITRA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

Nomor : /...

Nomor : /

Pada hari ini ........ Tanggal ......... Bulan .......... Tahun ..............., bertempat di

..................................., kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. .......................................................................... (Pimpinan/Wakil Mitra kerja),

......................................(Jabatan Pimpinan/Wakil Mitra kerja) , dalam hal ini bertindak untuk dan

atas nama (Institusi Mitra kerja), berkedudukan di ..................................................., selanjutnya

dalam nota kesepahaman inidisebut PIHAK PERTAMA;

II. …………………………………., Direktur Politeknik Kesehatan, dalam hal ini bertindak

untuk dan atas nama Universitas Negeri Semarang, berkedudukan di Sekaran Gunungpati,

Semarang, PO Box 50229, selanjutnya dalam nota kesepahaman ini disebut PIHAK KEDUA;

Bersepakat untuk mengadakan kerja sama dalam rangka pengembangan kompetensi dan

peningkatan kualitas penelitian antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Pelaksanaan Nota Kesepahaman akan diatur dalam Perjanjian Kerja sama yang merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari Nota Kesepahaman ini.

Nota Kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun dan dapat diperbaharui atas

kesepakatan kedua belah pihak. Dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan dibubuhi materai cukup

dengan memiliki kekuatan hukum yang sama, dipegang satu rangkap oleh PIHAK PERTAMA

dan satu rangkap oleh PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

........................................ ........................................

Lampiran 3. Contoh Perjanjian Kerja sama (MoA)

PERJANJIAN KERJA SAMA (MOA)

LOGO

MITRA

NOTA KESEPAHAMAN KERJA SAMA

ANTARA

POLITEKNIK KESEHATAN……

DENGAN

.......................................................................

NOMOR: …........................................

NOMOR: ........................................…

TENTANG

.......................................................................

Pada hari ………………… tanggal ……………. bulan …………….. tahun , kami yang bertanda

tangan di bawah ini:

1. Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Direktur Politeknik Kesehatan, selanjutnya disebut

PIHAK PERTAMA,

2. Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dalam hal ini bertindak dan atas nama .......................... (Instansi Mitra kerja), selanjutnya

disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut sebagai

PARA PIHAK

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam rangka ..............................,

dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

DASAR HUKUM

1. ................................

2. ................................

dst ...............................

Pasal 2

TUJUAN

Kesepahaman antara PARA PIHAK bertujuan untuk ..........................................

Pasal 3

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Nota Kesepahaman ini meliputi:

1. ..................................

2. ..................................

dst ................................

Pasal 4

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 tersebut di atas,

PARA PIHAK sepakat berbagi peran dan kewajiban sebagai berikut:

PIHAK PERTAMA:

1. ..................................

2. ..................................

dst .................................

PIHAK KEDUA:

1. ..................................

2. ..................................

dst .................................

Pasal 5

PELAKSANAAN KERJA SAMA

1. Mekanisme pelaksanaan kerja sama ini secara lengkap akan dituangkan dalam Kerangka

Acuan Kerja yang dibuat oleh PARA PIHAK, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan

dari Nota Kesepahaman ini;

2. Untuk efektifnya pelaksanaan Nota Kesepahaman ini, PIHAK PERTAMA menunjuk dan

memberi kuasa kepada Satuan Pengawas Intern dibawah koordinasi Pembantu Direktur II

Politeknik Kesehatan…, dan PIHAK KEDUA menunjuk dan memberi kuasa kepada

........................................ untuk melakukan segala tindakan yang dianggap perlu dalam

pelaksanaan kegiatan teknis kerja sama ini;

3. PARA PIHAK menyampaikan laporan secara berkala kepada atasan masing-masing atas

perkembangan pelaksanaan Nota Kesepahaman ini.

Pasal 6

PEMBIAYAAN

Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari Nota Kesepahaman ini menjadi beban anggaran

PIHAK PERTAMA dan/atau PIHAK KEDUA dengan mengacu kepada ketentuan yang berlaku.

Pasal 7

JANGKA WAKTU

Nota Kesepahaman ini berlaku selama … terhitung sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK.

Pasal 8

LAIN-LAIN

1. Nota Kesepahaman ini dapat dilakukan perpanjangan dan atau penghentian atas

persetujuan PARA PIHAK;

2. Jika dikemudian hari ada hal-hal lain di luar yang disebutkan dalam pasal 2, akan disepakati

PARA PIHAK dan dituangkan secara tertulis dalam suatu perubahan (addendum) yang

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Nota Kesepahaman ini.

Pasal 9

PENUTUP

Hal-hal yang belum diatur dalam Nota Kesepahaman ini, akan diatur lebih lanjut tersendiri.

Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat dalam rangkap 2 bermaterai cukup, yang

ditandatangani kedua belah pihak, yang masing-masing mempunyai kekuatan hokum yang

sama dan mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

................................................... ……………………………….

Mengetahui:

..................................................................,

......................................................................

Lampiran 4. Contoh Berita Acara

BERITA ACARA

No. ………….

Pada hari ini ……, tanggal ….. bulan….. tahun…… yang bertanda tangan dibawah ini

saya :

Nama : …………………

Jabatan : …………………

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : …………………..

Jabatan : …………………..

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa :

Pada tanggal …….bulan…… tahun….., pihak pertama atas nama Politeknik Kesehatan telah

melakukan pertemuan dengan pihak kedua, dengan hasil pertemuan yang telah disepakati

sebagai berikut:

…………………………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya

…………., ………. 201..

Pihak Pertama Pihak Kedua

…………………….. ……………………..

Lampiran 5. Contoh Surat Pernyataan Originalitas

KOP PERGURUAN TINGGI --------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN ORIGINALITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

N I P :

Pangkat/Golongan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal penelitian saya yang berjudul ............................................................................................................................................ yang diusulkan dalam skim .................................. ..................... T.A. 20…bersifat

original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga/sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidak sesuaian dengan pernyataan ini, maka saya

bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan

seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

........, ..............20…..

Mengetahui, Yang menyatakan,

Materai 6000

(..........................................*) (...........................................**)

*) Ditandatangani oleh Ketua Lembaga Penelitian **) Ditandatangani oleh Penulis/ Peneliti

Lampiran 6

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI KERJA SAMA PENELITIAN

DAN PUBLIKASI

Judul Penelitian : ...................……….……………………………………………

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Peneliti Utama : ....................................................................................................

NIP/NIK/ID lainnya : ...................………………….………………………….

Perguruan Tinggi : .........................................................................................

Fakultas/Jurusan/Program Studi : ……….…………........................................

Perguruan Tinggi Mitra Kerja sama : ....………………………………… ……

Tahun Pelaksanaan Penelitian : ………………………..

Biaya yang diusulkan : Rp. ……………………

Biaya yang disetujui : Rp. ……………............

Realisasi : Rp……………………..

A. Kriteria Penilaian

No Unsur Penilaian Bobot (%) Skor Nilai Catatan Pemantau

1. Kualitas Penelitian

a. Ketepatan metode

b. Pencapaian hasil

c. Kesesuaian hasil dengan

rencana awal

15

2. Komitmen mitra kerja sama

a. Pendanaan penelitian

b. Hak atas ata/hasil penelitian

c. Kunjungan peneliti mitra ke

institusi peneliti lokal

d. Kunjungan peneliti lokal ke

institusi mitra kerja sama

15

3. Keterlibatan mahasiswa a.

a. D3/D4/S1

b. S2

c. S3

10

4. Kualitas jurnal internasional

yang dituju

a. Nama jurnal

b. Alamat dewan redaksi

c. Editorial board

d. Impact factor

15

5. Progres luaran artikel

a. Draft

b. Naskah

c. Submitted

d. Reviewed

e. Accepted

f. Published

15

6. Manajemen penelitian

a. Sistim pengelolaan

b.Basis data

c. Dokumentasi penelitian

d. Ketersediaan logbook

e. Laporan keuangan

15

7. Tim peneliti

a. Komitmen

c. Kerja sama tim

10

8. Keberlanjutan kerja sama

penelitian

5

Jumlah

Skor: 1 = sangat kurang, 2 = kurang, 4 = baik, 5 = sangat baik Nilai: Bobot x

Skor

Tambahan pertimbangan penilaiannya adalah capaian dalam menghasilkan invensi

rontier:……………………………………………………………………………….

.………………………………………………………………………………………..

B. Rekomendasi:

1. Dilanjutkan

2. Dihentikan, dengan alasan ……………………………………………………

……………………………………………….........................................................

..................,............20..............

Pemantau,

Lampiran 7a

CONTOH FORMAT MATERIAL TRANSFER AGREEMENT

MATERIAL TRANSFER AGREEMENT (BIOLOGICAL)

University of ………………………..

This agreement ("Agreement") is between ______________________(Company/Organization Name), having a

principal place of business at ______________________________________ (Company/Organization

street/city/state/ZIP address) ("Provider") and the Arizona Board of Regents, a body corporate, contracting on behalf

of the University of Arizona, a public educational institution of the State of Arizona with an address at Contracting

& Research Services, 888 North Euclid Avenue, #515, Tucson, Arizona 85719 ("Recipient").

DEFINITIONS

PROVIDER SCIENTIST: __________________________________(Name)

RECIPIENT SCIENTIST: __________________________________(Name), who is not a party to this Agreement

________________________________(Department)

________________________________(Address)

________________________________

ORIGINAL MATERIAL: __________________________________(Name Material/Amount)

MATERIAL: ORIGINAL MATERIAL, PROGENY and UNMODIFIED DERIVATIVES. The MATERIAL shall

not include: (a) MODIFICATIONS, or (b) other substances created by the RECIPIENT through the use of the

MATERIAL which are neither MODIFICATIONS, PROGENY or UNMODIFIED DERIVATIVES.

PROGENY: Unmodified descendents of the MATERIAL.

UNMODIFIED DERIVATIVES: Substances created by the RECIPIENT that constitute a functional, unmodified

subunit or product expressed by the ORIGINAL MATERIAL. Examples include: subclones of unmodified cell lines,

purified or fractioned subsets of the ORIGINAL MATERIAL, proteins expressed through DNA/RNA provided by

the PROVIDER, o monoclonal antibodies secreted by a hybridoma cell line.

MODIFICATIONS: Substances created by RECIPIENT which contain or incorporate the ORIGINAL MATERIAL

or are made by making changes to ORIGINAL MATERIAL.

COMMERCIAL PURPOSES: The sale, lease, license, or other transfer of MATERIAL or MODIFICATIONS to a

for-profit organization. COMMERCIAL PURPOSES shall also include uses of MATERIAL or MODIFICATIONS

by any organization, including RECIPIENT, to perform contract research, to screen compound libraries, to produce

or manufacture products for general sale, or to conduct research activities that result in any sale, lease, license, or

transfer of MATERIAL to a for-profit organization. However, industrially sponsored academic research shall not be

considered a use of MATERIAL or MODIFICATIONS for COMMERCIAL PURPOSES per se, unless any of the

above conditions of this definition are met.

NONPROFIT ORGANIZATION(S): A university or other institution of higher education or an organization of the

type described in section 501(c)(3) or Section 115 of the Internal Revenue Code of 1954 (26 U.S.C. 501(c)) and

exempt from taxation under section 501(a) of the Internal Revenue Code (26 U.S.C. 501(a)) or any nonprofit

scientific or educational organization qualified under a state nonprofit organization statute. As used herein, the term

also includes government agencies.

TERMS

1. PROVIDER retains ownership of MATERIAL, including any ORIGINAL MATERIAL contained or

incorporated in MODIFICATIONS.

2. RECIPIENT retains ownership of:

(a) MODIFICATIONS (except that the PROVIDER retains proprietary rights in the MATERIAL included in

such modifications), and

(b) those substances created through the use of the MATERIAL or MODIFICATIONS, but which are not

PROGENY, UNMODIFIED DERIVATIVES, or MODIFICATIONS (i.e. do not contain ORIGINAL

MATERIAL, PROGENY, or UNMODIFIED DERIVATIVES).

If 2(a) or 2(b) result from the collaborative efforts of the RECIPIENT and the PROVIDER, the joint property

will be negotiated by the parties or determined by US Patent law if a patent is filed.

3. RECIPIENT and RECIPIENT SCIENTIST agree that MATERIAL:

(a) is to be used solely for teaching and academic research purposes;

(b) will not be used in human subjects;

(c) is to be used only at RECIPIENT organization and only in RECIPIENT SCIENTIST's laboratory under the

direction of RECIPIENT SCIENTIST or others working under his/her direct supervision; and

(d) will not be transferred to anyone else within RECIPIENT organization without the prior written consent of

PROVIDER.

4. RECIPIENT and RECIPIENT SCIENTIST agree to refer to PROVIDER any request for the MATERIAL from

anyone other than those persons working under RECIPIENT SCIENTIST's direct supervision.

5. (a) The RECIPIENT and/or the RECIPIENT SCIECNES will have unrestricted rights to distribute any

substances created by the RECIPIENT through use of the ORIGINAL MATERIAL only if those substances

are not PROGENY, UNMODIFIED DERIVATIVES, or MODIFICATIONS.

(b) Under a separate amendment to this Contract (or another contract that adequately protects the rights of the

PROVIDER) the RECIPIENT can distribute MODIFICATIONS to NON-PROFIT ORGANIZATIONS

only for investigation and teaching purposes.

(c) Without written consent from PROVIDER, RECIPIENT and/or RECIPIENT SCIENTIST may NOT

provide MODIFICATIONS for COMMERCIAL PURPOSES. RECIPIENT understands and accepts that

such COMMERCIAL PURPOSES may require a commercial license from PROVIDER and PROVIDER

has no obligation to grant a commercial license to its ownership interest in either ORIGINAL MATERIAL

or in MODIFICATIONS. Subject to paragraph 2.(a), nothing in this paragraph, however, shall prevent

RECIPIENT from granting commercial licenses under RECIPIENT's intellectual property rights claiming

MODIFICATIONS, or methods of their manufacture or their use.

6. RECIPIENT acknowledges that MATERIAL is or may be the subject of a patent application. Except as

provided in this Agreement, no express or implied licenses or other rights are provided to RECIPIENT under

any patents, patent applications, trade secrets or other proprietary rights of PROVIDER, including any

MODIFICATIONS. In particular, no express or implied licenses or other rights are provided to use

MATERIAL, MODIFICATIONS, or any related patents of PROVIDER for COMMERCIAL PURPOSES.

This paragraph survives termination of this Agreement.

7. If RECIPIENT desires to use or license MATERIAL or MODIFICATIONS for COMMERCIAL PURPOSES,

then RECIPIENT agrees, in advance of such use, to negotiate in good faith with PROVIDER to establish the

terms of a commercial license for such MATERIAL and/or MODIFICATIONS. RECIPIENT understands and

accepts that PROVIDER has no obligation to grant such a license to RECIPIENT, and may grant exclusive or

non-exclusive commercial licenses to others, or sell or assign all or part of the rights in MATERIAL to any

third party(ies), subject to any pre-existing rights held by others and obligations to the Federal Government.

8. RECIPIENT may file patent application(s) claiming inventions made by RECIPIENT through the use of

MATERIAL but agrees to notify PROVIDER upon filing a patent application claiming MODIFICATIONS or

method(s) of manufacture or use(s) of MATERIAL.

9. RECIPIENT understands that MATERIAL is experimental in nature and may have hazardous properties.

PROVIDER MAKES NO REPRESENTATIONS AND EXTENDS NO WARRANTIES OF ANY KIND,

EITHER EXPRESSED OR IMPLIED. THERE ARE NO EXPRESS OR IMPLIED WARRANTIES OF

MERCHANTABILITY OR FITNESS FOR A PARTICULAR PURPOSE, OR THAT THE USE OF THE

MATERIAL WILL NOT INFRINGE ANY PATENT, COPYRIGHT, TRADEMARK, OR OTHER

PROPRIETARY RIGHTS. This paragraph survives termination of this Agreement.

10. RECIPIENT shall be responsible for liabilitiesthat may arise from its use, storage or disposal of MATERIAL.

PROVIDER will not be liable to RECIPIENT for any loss, claim or demand made by RECIPIENT, or made

against RECIPIENT by any other party, due to or arising from the use of MATERIAL by RECIPIENT, except

to the extent permitted by law when caused by the gross negligence or willful misconduct of PROVIDER. This

paragraph survives termination of this Agreement.

11. This agreement shall not be interpreted to prevent or delay publication of research findings resulting from the

use of MATERIAL or MODIFICATIONS. RECIPIENT SCIENTIST agrees to provide appropriate

acknowledgement of the source of MATERIAL in all publications.

12. RECIPIENT agrees to use MATERIAL in compliance with all applicable statutes and regulations.

13. This Agreement becomes effective on ________________________ ("Effective Date") and will terminate on

the earliest of the following dates:

(a) when MATERIAL becomes generally available from third parties, for example, though reagent catalogs

or public depositories or

(b) on completion of RECIPIENT's current research with MATERIAL, or

(c) on thirty (30) days written notice by either party to the other, or

(d) ___________________________(Termination Date).

14. (a) if termination should occur under 13(a), RECIPIENT shall be bound to PROVIDER by the least restrictive

terms applicable to MATERIAL obtained from the then-available resources; and

(b) if termination should occur under 13(b), RECIPIENT will discontinue its use of MATERIAL and will,

upon direction of PROVIDER, return or destroy any remaining MATERIAL. RECIPIENT, at its discretion,

will also either destroy MODIFICATIONS or remain bound by the terms of this agreement as the apply to

MODIFICATIONS; and

(c) in the event PROVIDER terminates this Agreement under 13(c) other than in cases such as for breach of

this Agreement or for cause such as an imminent health risk or patent infringement, PROVIDER will defer the

effective date of termination for a period of up to one year, upon request from RECIPIENT, to permit

completion of research in progress. Upon the effective date of termination, or if requested, the deferred

effective date of termination, RECIPIENT will discontinue its use of MATERIAL and will, upon direction of

PROVIDER, return or destroy any remaining MATERIAL. RECIPIENT, at its discretion, will also either

destroy MODIFICATIONS or remain bound by the terms of this agreement as they apply to

MODIFICATIONS.

15. MATERIAL is provided at no cost, or with an optional transmittal fee solely to reimburse PROVIDER for its

preparation and distribution costs. If a fee is requested by the PROVIDER, the amount is indicated below:

_________________________________[Write Amount ($__,__)].

16. Neither the execution of this Agreement nor the exchange of Confidential Information hereunder creates a duty

on the part of either party to enter into subsequent agreements or licenses or to grant any rights other than those

contained herein.

17. The parties agree to be bound by applicable state and federal rules governing equal employment opportunity

and nondiscrimination and immigration.

18. This Agreement is subject to cancellation under Arizona Revised Statutes section 38-511 regarding conflict of

interest on the part of individuals negotiating contracts on behalf of the State of Arizona.

19. When fully executed, this Agreement itself cannot be Proprietary Information per the Arizona Public Records

Law, Arizona Revised Statutes 39-121 and ARS 41-1350.

The rest of this page is intentionally left blank.

SIGNATURES

By the signature of their authorized representatives, the parties agree to the terms of this Agreement.

For PROVIDER

____________________________________

Signature of Provider’s Authorized Signatory

Title:________________________________

Date Signed:__________________________

For Arizona Board of Regents on behalf of the University of Arizona

____________________________________

Signature of Lewis Barbieri

Title: Director, Contracting & Research Services

Date Signed:__________________________

Read and Understood:

_____________________________________

Signature of Recipient Scientist

Date Signed: __________________________

Lampiran 7b

MATERIAL TRANSFER AGREEMENT (Non-Biological)

MATERIAL TRANSFER AGREEMENT (Non-Biological)

University of…………………………..

This agreement ("Agreement") is between______________________(Company/Organization Name), having a principal place of business at ______________________________________ (Company/Organization street/city/state/ZIP address) ("Provider") and the Arizona Board of Regents, a body corporate, contracting on behalf of the University of Arizona, a public educational institution of the State of Arizona with an address at Contracting & Research Services, 888 North Euclid Avenue, #515, Tucson, Arizona 85719 ("Recipient").

DEFINITIONS

PROVIDER SCIENTIST: __________________________________(Name) RECIPIENT SCIENTIST: __________________________________(Name), who is not a party to this

Agreement ________________________________(Department) ________________________________(Address) ________________________________ ORIGINAL MATERIAL: __________________________________(Name Material/Amount)

MATERIAL: ORIGINAL MATERIAL and MODIFICATIONS. The MATERIAL shall not include substances

created by the RECIPIENT through the use of the MATERIAL which are neither ORIGINAL MATERIAL nor

MODIFICATIONS.

MODIFICATIONS: Substances created by RECIPIENT which contain or incorporate the ORIGINAL MATERIAL

or are made by making changes to ORIGINAL MATERIAL.

COMMERCIAL PURPOSES: The sale, lease, license, or other transfer of MATERIAL or MODIFICATIONS to a

for-profit organization. COMMERCIAL PURPOSES shall also include uses of MATERIAL or MODIFICATIONS

by any organization, including RECIPIENT, to perform contract research, to screen compound libraries, to produce

or manufacture products for general sale, or to conduct research activities that result in any sale, lease, license, or

transfer of MATERIAL to a for-profit organization. However, industrially sponsored academic research shall not be

considered a use of MATERIAL or MODIFICATIONS for COMMERCIAL PURPOSES per se, unless any of the

above conditions of this definition are met.

NONPROFIT ORGANIZATION(S): A university or other institution of higher education or an organization of the

type described in section 501(c)(3) or Section 115 of the Internal Revenue Code of 1954 (26 U.S.C. 501(c)) and

exempt from taxation under section 501(a) of the Internal Revenue Code (26 U.S.C. 501(a)) or any nonprofit

scientific or educational organization qualified under a state nonprofit organization statute. As used herein, the term

also includes government agencies.

TERMS

1. PROVIDER retains ownership of MATERIAL, including any ORIGINAL MATERIAL contained or

incorporated in MODIFICATIONS.

2. RECIPIENT retains ownership of those substances created through the use of MATERIAL, but which are

neither ORIGINAL MATERIAL nor MODIFICATIONS.

3. RECIPIENT and RECIPIENT SCIENTIST agree that MATERIAL:

(a) is to be used solely for teaching and academic research purposes;

(b) will not be used in human subjects;

(c) is to be used only at RECIPIENT organization and only in RECIPIENT SCIENTIST's laboratory under the

direction of RECIPIENT SCIENTIST or others working under his/her direct supervision; and

(d) will not be transferred to anyone else within RECIPIENT organization without the prior written consent of

PROVIDER.

4. RECIPIENT and RECIPIENT SCIENTIST agree to refer to PROVIDER any request for the MATERIAL from

anyone other than those persons working under RECIPIENT SCIENTIST's direct supervision.

5. Without written consent from PROVIDER, RECIPIENT and/or RECIPIENT SCIENTIST may NOT provide

MODIFICATIONS for COMMERCIAL PURPOSES. RECIPIENT understands and accepts that such

COMMERCIAL PURPOSES may require a commercial license from PROVIDER and PROVIDER has no

obligation to grant a commercial license to its ownership interest in either ORIGINAL MATERIAL or in

MODIFICATIONS. Subject to paragraph 2.(a), nothing in this paragraph, however, shall prevent RECIPIENT

from granting commercial licenses under RECIPIENT's intellectual property rights claiming

MODIFICATIONS, or methods of their manufacture or their use.

6. RECIPIENT acknowledges that MATERIAL is or may be the subject of a patent application. Except as

provided in this Agreement, no express or implied licenses or other rights are provided to RECIPIENT under

any patents, patent applications, trade secrets or other proprietary rights of PROVIDER, including any

MODIFICATIONS. In particular, no express or implied licenses or other rights are provided to use

MATERIAL, MODIFICATIONS, or any related patents of PROVIDER for COMMERCIAL PURPOSES.

This paragraph survives termination of this Agreement.

7. If RECIPIENT desires to use or license MATERIAL or MODIFICATIONS for COMMERCIAL PURPOSES,

then RECIPIENT agrees, in advance of such use, to negotiate in good faith with PROVIDER to establish the

terms of a commercial license for such MATERIAL and/or MODIFICATIONS. RECIPIENT understands and

accepts that PROVIDER has no obligation to grant such a license to RECIPIENT, and may grant exclusive or

non-exclusive commercial licenses to others, or sell or assign all or part of the rights in MATERIAL to any

third party(ies), subject to any pre-existing rights held by others and obligations to the Federal Government.

8. RECIPIENT may file patent application(s) claiming inventions made by RECIPIENT through the use of

MATERIAL but agrees to notify PROVIDER upon filing a patent application claiming MODIFICATIONS or

method(s) of manufacture or use(s) of MATERIAL.

9. RECIPIENT understands that MATERIAL is experimental in nature and may have hazardous properties.

PROVIDER MAKES NO REPRESENTATIONS AND EXTENDS NO WARRANTIES OF ANY KIND,

EITHER EXPRESSED OR IMPLIED. THERE ARE NO EXPRESS OR IMPLIED WARRANTIES OF

MERCHANTABILITY OR FITNESS FOR A PARTICULAR PURPOSE, OR THAT THE USE OF THE

MATERIAL WILL NOT INFRINGE ANY PATENT, COPYRIGHT, TRADEMARK, OR OTHER

PROPRIETARY RIGHTS. This paragraph survives termination of this Agreement.

10. RECIPIENT shall be responsible for liabilitiesthat may arise from its use, storage or disposal of MATERIAL.

PROVIDER will not be liable to RECIPIENT for any loss, claim or demand made by RECIPIENT, or made

against RECIPIENT by any other party, due to or arising from the use of MATERIAL by RECIPIENT, except

to the extent permitted by law when caused by the gross negligence or willful misconduct of PROVIDER. This

paragraph survives termination of this Agreement.

11. This agreement shall not be interpreted to prevent or delay publication of research findings resulting from the

use of MATERIAL or MODIFICATIONS. RECIPIENT SCIENTIST agrees to provide appropriate

acknowledgement of the source of MATERIAL in all publications.

12. RECIPIENT agrees to use MATERIAL in compliance with all applicable statutes and regulations.

13. This Agreement becomes effective on ________________________ ("Effective Date") and will terminate on

the earliest of the following dates:

(a) when MATERIAL becomes generally available from third parties, for example, though reagent catalogs or

public depositories or

(b) on completion of RECIPIENT's current research with MATERIAL, or

(c) on thirty (30) days written notice by either party to the other, or

(d) ___________________________(Termination Date).

14. (a) if termination should occur under 13(a), RECIPIENT shall be bound to PROVIDER by the least restrictive

terms applicable to MATERIAL obtained from the then-available resources; and

(b) if termination should occur under 13(b) or (d) above, RECIPIENT will discontinue its use of MATERIAL

and will, upon direction of PROVIDER, return or destroy any remaining MATERIAL. RECIPIENT, at its

discretion, will also either destroy MODIFICATIONS or remain bound by the terms of this agreement as the

apply to MODIFICATIONS; and

(c) in the event PROVIDER terminates this Agreement under 13(c)other than for breach of this Agreement or

for cause such as an imminent health risk or patent infringement, PROVIDER will defer the effective date of

termination for a period of up to one year, upon request from RECIPIENT, to permit completion of research

in progress. Upon the effective date of termination, or if requested, the deferred effective date of termination,

RECIPIENT will discontinue its use of MATERIAL and will, upon direction of PROVIDER, return or destroy

any remaining MATERIAL. RECIPIENT, at its discretion, will also either destroy MODIFICATIONS or

remain bound by the terms of this agreement as they apply to MODIFICATIONS.

15. MATERIAL is provided at no cost, or with an optional transmittal fee solely to reimburse PROVIDER for its

preparation and distribution costs. If a fee is requested by the PROVIDER, the amount is indicated below:

_________________________________[Write Amount ($__,__)]. 16. Neither the execution of this Agreement nor the exchange of Confidential Information hereunder creates a duty

on the part of either party to enter into subsequent agreements or licenses or to grant any rights other than those

contained herein.

17. The parties agree to be bound by applicable state and federal rules governing equal employment opportunity

and nondiscrimination and immigration.

18. This Agreement is subject to cancellation under Arizona Revised Statutes section 38-511 regarding conflict of

interest on the part of individuals negotiating contracts on behalf of the State of Arizona.

19. When fully executed, this Agreement itself cannot be Proprietary Information per the Arizona Public Records

Law, Arizona Revised Statutes 39-121 and ARS 41-1350.

The rest of this page is intentionally left blank.

SIGNATURES

By the signature of their authorized representatives, the parties agree to the terms of this Agreement.

For PROVIDER

____________________________________ Signature of Provider’s Authorized Signatory Title:________________________________ Date Signed:__________________________

For Arizona Board of Regents on behalf of the University of Arizona

____________________________________ Signature of Lewis Barbieri Title: Director, Contracting & Research Services Date Signed:__________________________ Read and Understood: __________________________ Signature of Recipient Scientist Date Signed: __________________________

Lampiran 8

FORMULIR TELAAH ETIK

Formulir Telaah Etik Penelitian Kesehatan yang

Memanfaatkan Hewan Coba

(Diisi oleh Penelaah)

No. Protokol: Tanggal

Judul Protokol:

Versi Protokol: I/II/III

Ketua Pelaksana: No. Telepon

Institusi Pelaksana: No. Telepon

Jumlah Peneliti:

Jenis hewan coba

1.

2.

3.

Jumlah (ekor) hewan coba

1.

2.

3.

Asal hewan coba:

Studi multicenter : Ya, ........................ (negara/lokasi di dalam negeri)

Tidak

Penyandang dana: No. Telepon

Lama penelitian: Status: Baru Revisi Amandemen

Nama Penelaah No. Telepon

Kelengkapan

kompetensi

CV ketua pelaksana ada tidak

CV penanggung jawab lab

hewan coba

ada tidak

Kelengkapan protokol Penjelasan tentang replacement ada tidak

Penjelasan tentang refinement ada tidak

Penjelasan tentang reduction ada tidak

Instrumen pengumpulan data ada tidak

MoU ada tidak

Draft MTA ada tidak

Beri tanda V dan komentar No Aspek Penilaian Komentar Penelaah

Keterangan singkat tentang penelitian (beri tanda V bila sesuai) 1. Metode Penelitian : Intervensi

Non Intervensi

2. Kesesuaian metode untuk mencapai

tujuan penelitian (termasuk analisis

efikasi dan keamanan)

sesuai tidak sesuai

3. Penjelasan rinci tentang tindakan yang

akan dilakukan terhadap hewan coba

ada tidak

4. Kebutuhan hewan percobaan

ya tidak

5. Keamanan perlakuan/intervensi

terhadap subyek

ya tidak

6. Justifikasi menggunakan kelompok

pembanding

sesuai tidak sesuai

7. Deskripsi randomisasi

jelas tidak jelas

8. Jumlah sampel mencukupi

ya tidak

9. Kelayakan animal house

ya tidak

10 Kriteria inklusi

sesuai tidak sesuai

11 Kriteria eksklusi

sesuai tidak sesuai

No Aspek Penilaian Komentar Penelaah

12 Penelitian yang pernah dilakukan dan

data sebagai penunjang perumusan

masalah

cukup tidak cukup

13 Penggunaan hewan coba sudah

mempertimbangkan manfaat bagi ilmu

kesehatan dan risiko bagi hewan coba

ya tidak

14 Prosedur penghentian penelitian

sesuai tidak sesuai

15 Sumbangan penelitian terhadap

kemampuan daerah dalam litbang

ya tidak

16 Apakah spesimen (darah, jaringan, dll)

dikirim ke luar negeri?

ya tidak

17 Tanggung jawab pasca penelitian

(antara lain cara pemusnahan, wash

out, dll)

ya tidak

18 Apakah dicantumkan nama, alamat,

nomor telepon penanggung jawab lab

hewan coba dan ketua pelaksana?

ya tidak

No Prinsip Dasar Sebagai Bahan Pertimbangan Etik Ya/ Tidak

1. Apakah pemanfaatan hewan coba relevan dengan penelitian?

2. Adakah tindakan dalam penelitian menimbulkan ketidak

nyamanan bagi hewan coba seperti yang dirasakan pada

manusia?

3. Apakah hewan coba berada dalam rasa nyeri dan atau kesakitan

yang amat sangat, dan atau kematian karena perlakuan

penelitian?

4. Apabila diperkirakan akan menimbulkan rasa sakit pada hewan

coba, apakah dilakukan sedasi, analgesi atau anastesi sesuai

dengan standar prosedur kedokteran hewan?

5. Apakah hewan coba yang dimanfaatkan dipelihara sebaik

mungkin berdasarkan tingkah laku dan kebutuhan biologik dari

spesies hewan?

6. Apakah tim peneliti telah mengikuti pelatihan cara penanganan

hewan coba yang manusiawi terkait dengan penelitian yang

dilakukan?