ترخيص با رضايت شخصيDischarge Against Medical Advice (AMA)

بسم الله الرحمن الرحيم

گروه اساتيد حاكميت خدمات بالينيدفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات باليني

وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشكي

Case 1

A homeless man with schizophrenia was admitted with abdominal pain believed to be due to a volvulus. He was allowed to leave AMA in the middle of the night, only to be found a few hours later collapsed on the sidewalk within one block of the hospital. All efforts to resuscitate him were unsuccessful.

Case 2

A 50-year-old man with a history of alcohol abuse and alcohol-induced dementia was admitted to the medical service with mild alcohol withdrawal. He was also found to have a proximal humeral fracture, and the orthopedic consult recommended surgical repair. The patient was treated with benzodiazepines for his alcohol withdrawal and remained medically stable. After hearing the risks and benefits of surgery from the physicians, the patient refused.

In light of the patient’s chronic dementia and acute delirium due to alcohol withdrawal, formal mental status testing was performed, which indicated that the patient lacked the capacity to make medical decisions. A psychiatry consultation supported this determination.

On hospital day 4, at approximately midnight, the patient stated to his nurse that he wished to leave the hospital. Neither the floor nurse nor the charge nurse was aware the patient had been found to lack decision-making capacity. They contacted the nightfloat covering resident and informed her that the patient wished to leave. The resident glanced at the chart, asked the patient a few questions, and allowed him to leave against medical advice (AMA).

The primary medical team was informed the following morning about the discharge. They had no contact information for the patient, and he could not be located. What happened to him is unknown.?

DEFINITION:

Against Medical Advice, or AMA, sometimes known as DAMA, (Discharge Against Medical Advice), is a term used with a patient who checks himself out of a hospital against the advice of his doctor.

Discharge against medical advice (AMA), in which a patient chooses to leave the hospital before the treating physician recommends discharge, continues to be a common and vexing problem.

:تعريفانتخاب بيمار براي خروج از بيمارستان قبل از اينكه پزشك معالج بيمار را

مرخص اعالم كند

بيان مسئله:مشكلي براي بسياري از پزشكاني كه بيماران بستري را

درمان مي كنندافزايش خطر مشكل طبي به كفايت درمان نشده و احتمال

بستري مجدد تعارض اخالقي آشكار براي پزشكان :

احترام به حق بيمار در انتخاب درمان و درمانگر يا اصلAutonomy

اين اصل كه بهترين كار را بايد براي بيمار انجام داد مديريت دشوارتر از اولويت بندي صرف اخالقي است

مسائل مطرح در مديريت:رابطه پزشك و بيماررضايت نامه آگاهانهموضوعات روانپزشكي زمينه اي

اهميت: يك مشكل شايع در كيفيت خدمات سالمت 2درصد از ترخيص هاي كل بيمارستاني در دنيا بطور كلي با افزايش مرگ و مير و ناتواني در مقايسه با

باربر خطر مراجعه مجدد 4ساير بيماران بيماران آسمي با برابر افزايش احتمال مراجعه مجدد به 3به اورژنس و

روز30بيمارستان طي برابر افزايش احتمال بستري 7در يك سرويس عمومي با

روز و تقريبا هميشه با همان تشخيص15در طي نفري ازبيماران پذيرش شده با 100000در يك مطالعه

تشخيص سكته حاد قلبي كه فاكتور هاي مخدوش كننده كنار درصد خطر مرگ يا بستري مجدد 40گذاشته شده بودند

سال افزايش داشته است 2بدليل سكته قلبي طي مطالعات با سايز هاي متفاوت و طراحي هاي متفاوت داراي

نتايج متغير اطالعات در خصوص هزينه ها كم است ولي برخي از

درصد افزايش هزينه ها نسبت به حالت 56مطالعات تا عادي نشان داده اند

میولوژی AMAاپیدو

بیمارانی که بیمارستان را با رضایت شخصی ازترخیصها را در 2/2/.- 8ترک می کنند

بیمارستانهای مراقبتی بیماریهای حاد تشکیل می دهند.

در بیمارستانهای شهری بیشتر از AMAعموما روستایی و دربیمارستانهای محلی بیشتر از

بیمارستانهای آموزشی دیده می شود.در بیمارستانهایی که شرایط نا مساعد دارند

% 13% ازکل بیماران پذیرش شده و 6حدوداز بیماران مبتال به ایدز با رضایت شخصی

بیمارستان را ترک می کنند.

ترخيص با رضايت شخصي8

بيمارستان -1 معالجه و ترك از امتناع

2- . مذهبي هاي زمينه با درمان از امتناع

ترخيص با رضايت شخصي9

بيمار با وجود توجيه ترك بيمارستان :پزشكي تصميم به ترك بيمارستان ميگيرد.

بياد داشته باشيم: نگهداشتن اجباري يكبيمار مساوي با حبس غير قانوني اوست.

راه حل: امضاء فرم هاي مخصوص دربيمارستان )امضاء بيمار به تنهائي كافي

نيست( توضيحات و هشدارها بايد به بيمار داده شود و آگاهانه فرم را امضاء نمايد.

ترخيص با رضايت شخصي10

ود هشدارو درك بيمار تصميم جچنانچه با وبه ترك بيمارستان گرفت حتي بدون

امضاءفرم مي تواند بيمارستان را ترك كندياد داشته باشيد به

يادداشتي در پرونده مبين زمان وشرح بایدقرار گیرد.واقعه

Discharge Against Medical Advice (AMA) FormDischarge Against Medical Advice (AMA) Form

درمان از ( امتناع کودکان ) حیاتی12

ترانسفوزيون به نياز كه كودكي مورد درامتناع رضايت دادن از والدين ولي دارد خوندارد كودك كردن خارج به تمايل و ورزند مي

بيمارستان،: حقوقي مشاور طريق از بايدبر جمرا و گذاشت جريان در را قانوني ع

شود اقدام آنها مجوز .اساس

درمان از امتناع حق

هر حق دارد افراد حقوق حفظ به تمايل قانوندرك و آگاهي از پس كه است عاقلي و بالغ شخصياگر حتي بگيرد درمان از امتناع به تصميم اطالعاتقانوني نظر از كند فوت درمان از امتناع صورت در

اوست .حق. شود: قيد يادداشتي در بيمار آگاهانه تصميم توجه

ندارد وجود شرایط این اورژانسی وضعیت در

پيش بيني كننده ها:o اهميت شناسائي علل ايجاد كننده در جهت مداخله براي كاهشo اكثر مطالعات گذشته نگر و مورد شاهدي و در سطح يك بيمارستان شهري

ولي با نتايج ثابت oوضعيت اقتصادي اجتماعي پائين

جنس مردسن جواننداشتن بيمهسوء مصرف موادنداشتن يك پزشك خانوادهسابقه ترخيص با رضايت شخصي قبلي نژاد سياهدر بيماران ايدزي مسائل مالي و داشتن بيمار در خانواده احساس بهبود :از دالئل شايع احتماال مسائل مربوط به پوشش بيمه اي

o مشكالت سوء مصرف مواد و الكل ارتباط مستمر بدليل رفتار هاي طلبمواد و نداشتن امكان مصرف

o تفاوت در مداخله ها شامل جستجو و تشخيص زود رسo درمان با متادون در بيماران ايدزي معتاد تزريقي باعث كاهش ترخيص با

رضايت شخصي مي گردد

متون روانپزشكي :

متون روانپزشكي بسيار غني تر 51 تا 3شيوع در بيمارستان هاي روانپزشكي از

درصد) 17درصد گزارش مي شود ( متوسط سوابق كم مداخله ها: لزوم مراجعه به اين متون30درصد كاهش با بكار گيري پرستاران مشاور AMA بيشتر تاثير پذير از عوامل حين بستري و اولين

اجزا دريافت خدمت تا مشكل در فرآيند درمان تصور بستري كوتاه در ابتدا – بستن قرارداد بستري

در ابتدا يك راه حل براي اين موارد

استراتژي هاي پيش گيري:

ارتباط موثر با بیماربویژه پزشک اولیه 1.بستری کننده بیمار

توجه به مشكل سوء مصرف مواد 2.

رويكرد پيش گيرانه در ابتداي بستري 3.

نيازمند مهارت پزشكان و درمانگرها 4.

نگرش اتهامي پزشكان اين مشكل را بيشتر مي كند5.

شناسائي عوامل سايكولوژيك 6.

اضطراب و خشم ناشي از احساس بي پشتيبان 7.بودن

واكنشي از سوي بيمار به اين امر و AMAتهديد به 8.احتماال افسردگي

بسياري از بيماران عالئم آشكار اين مشكالت قبل 9.از تهديد به ترخيص با رضايت شخصي را نشان داده

اند ولي درمانگر ها از آنها غفلت كرده اند

بسياري از اين مشكالت از عدم برقراري رابطه صحيح بينپزشك و بيمار و متعاقبا حس وابستگي و عدم كنترل بر امور

خود كه حسي ناخوشايند است سرچشمه مي گيرد درك و به خاطر آوردن تجربه شخصي درمانگر ها از تجربه

اضطراب و خشم در خود درك بيمار و برقراري رابطه صحيح را تسهيل خواهد كرد

مهر ورزي ،هم دردي و ارزيابي بدون پيش داوري ستوتفقرات انسجام در درمان است

، اصوال پاسخ بيماران به بستري در بيمارستان اضطرابافسردگي و ترس مي باشند كه همگي مانع تصمي گيري

منطقي مي گردند دشواري يا اشتباه در اخذ تصميم تابع عدم آگاهي از منافع و

مضار تصميم : مشاوره تفاوت ذاتي در مشاوره در خصوص مشاوره بيماري كه مي

خواهد به دليل نياز مادر تنهايش در خانه ترخيص شود يا بيماري كه مشكالت مالي دارد

مديريت ترخيص با رضايت شخصي:

رضايت نامه آگاهانه: بيمار با مشاوره با درمانگر و آگاهي كامل ار خطرات و عواقب اين امر

تصميم به ترخيص گرفته استمستلزم داشتن توانائي ارزيابي شواهد و رسيدن به تصميم به لحاظ

عقلي نيازمند داشتن توجيه منطقي وقانوني كه اين ارزيابي در مورد وي

صورت گرفته باشد ضرورت انجام اين امر و ثبت آن در پرونده

با اندكي آموزش براي پزشك عمومي و يا ديگر درمانگر ها عملي و ضروري است

در بسياري از موارد اين امر صورت نمي گيرد اين سواالت كمك كننده خواهند بود:

آيا بيمار تشخيص هنگام بستري ، پيش آگهي و احتمال خطر و منافع ترك پيش از موعد را درك كرده است؟

آيا بيمار از درمان هاي جايگزين و منافع مضار آن آگاهي دارد ؟ آيا بيمار مي تواند انتخاب بعدي خود را بيان كند؟

آيا بيمار مي تواند جمله اي را در خصوص علل رد درمان بيان كند؟ اگر پاسخ اين سواالت گنگ و شك بر انگيز باشد پزشك چه بايد بكند؟

پيشنهاد پژوهشگران :داشتن يك مقياس تدريجي مثال بيمار توانائي اخذ تصميم در خصوص رد گرفتن يك نمونه خون را مي تواند داشته باشد ولي نمي تواند در مورد رد يك انتقال خون حياتي براي خود تصميم بگيرد. يعني هر چه خطر ترخيص با رضايت شخصي افزايش

يابد استاندارد توانائي اخذ تصميم هم بايد ارتقا يابداصرار زياد بيمار:مشاوره با يك روانپزشك و يا متخصص اخالق پزشكي و

ثبت آن در پرونده ارزيابي سواد سالمت بيمار

توانائي بيمار در درك ، فرآوري و استفاده از اطالعات سالمت و بيماري يعني كسب اطمينان از اينكه بيمار اصطالحات و زبان بكار گرفته شده

توسط درمانگر را فهميده است يا خير؟حتي در شرايط ايده آل نيز اين درك مي تواند مختل شود ضرورت بيان

جمالت كامال روشن و قابل فهم و قاطع

پي گيري :

حتي پس از رعايت كامل اين شرايط وظيفه پزشكپايان نمي پذيرد

بايد كسب اطمينان كند كه اين ترخيص تا جائي كهممكن است امن و مناسب صورت پذيرد

در واقع ادامه درمان از جائي به جاي ديگر انتقالمي يابد

پيشنهاد براي اصالح فرم ها

ماهه اول ترخيص با رضايت شخصي در برخي از بيمارستانهاي علوم پزشكي تهران 5آمار

بيمارستان

تعداد ترخيصي ها با رضايت شخصي

تعداد بستري

درصد

سينا 217 5975 3.6

بهرامي 303 3660 8.2

روزبه 107 883 12.1امير اعلم 125 4100 3.04

ضيائيان 110 3110 3.5

بهارلو ؟؟1681 5110 32.8رازي 18 950 1.8

شريعتي 297 10600 2.8

امام 187 8055 2.3

جمع 3045 42443 7.1

نتيجه گيري:

ترخيص با رضايت شخصي : مشكلي شايع و نگران كنندهبراي پزشكان و بيماران

متون پزشكي محدود به بررسي پرونده ها و مطالعاتگذشته نگر

اطالعات براي بيمارستانها در جهت شناسائي مداخالتموثر كم

ضرورت انجام مطالعات آينده نگر بر اساس متغير هايبيمار ، پزشك ، بيمارستان در جهت

بدست آوردن راه حل براي پيش گيري و درمان اين رفتارمشاور بيمار:مشاوره روانپزشكي آموزش شيوه برقراري رابطه صحيح با بيمار از مداخله

هاي قابل آزمون اطمينان از ارائه بهترين خدمت در اين خصوص ضمن حفظ

Autonomy بيماربا تمركز بر رضايت نامه آگاهانه

معطوف به ميزان آسيب پذيري بيمار و سطح سواد سالمت

Take-Home Points1

Approximately 1%-2% of hospital discharges occur AMA. Patients who leave AMA have significantly higher readmission rates and may be at increased risk of serious adverse health consequences when compared with normally discharged patients.

Take-Home Points2

The use of a standardized protocol to address issues of :

decision-making capacity follow-up arrangements communication may help reduce the risk of errors when

patients are discharged AMA.

Take-Home Points3

Discharge AMA does not absolve the physician of responsibility for poor outcomes; as always:

good clinical care

careful documentation

are of paramount importance.

:(ع) قال الحسینان حوائج الناس الیکم من نعم الله الیکم فال

تملوالنعم.

:امام حسین (ع) فرمودندبدرستیکه حوائج مردم بر شما از نعمتهای الهی است

پس از نعمتهای خداوند سبحان ملول نشوید.

QUESTIONS

Good luck