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Desafios éticos na Unidade de Terapia Intensiva:
Relacionamento do médico intensivistacom o paciente e familiares
ANDRÉ LUIZ BAPTISTON NUNES
REDE SÃO LUIZ D’ORFACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE ANHEMBI-MORUMBI
Modelos de relacionamento Médico – PacienteRobert Veatch (1972)
Modelo Autoridade
Poder Poder Médico
Poder Paciente
Sacerdotal Médico Médico Dominação Acomodação
Engenheiro Médico Paciente Acomodação Variável
Colegial _ Igualitário Negociação Negociação
Contratualista Médico Compartilhado Compromisso Compromisso
Autoridade vs.Poder
Teoria LacanianaTipos de discurso aplicados à relação médico-paciente
agente benefíciovalor saber
Símbolo
Significado
α Objeto de desejo:Saúde
S1 Significado maior: Cura
S2 Saber : Médico
$ Sujeito barrado pelo objeto de desejo: Paciente
Discurso do mestre
Cura MédicoPaciente Saúde
Discurso histérico
Paciente SaúdeCura Médico
Discurso universitário
Médico SaúdeCura Paciente
Discurso psicanalista
Saúde PacienteMédico Cura
Discurso histéricoPaciente Saúde
Cura Médico
Percepçoes dos pacientes em relação à Unidade Terapia Intensiva
86%
14%
Medo da morte
Não Sim
Medo do ambiente Solidão Dor e sofrimento Desconhecimento
Medo da falta de autonomia Condição física definitiva Exposição Humilhação
Cesarino et al. in Arq Ciênc Saúde 2005 jul-set;12(3):158-61
Médico
Doença
Grupo
Processo
Comunidade
Resultado
técnica
percepção
execução
O Bom intensivista…Paradigma: Educação vs. formação médica
Médicos
Conhecimento
Técnica
Habilidade
Trabalho em equipe
Produtividade
Paciente
Atencioso
Disponível
Educado
Compreensivo
Humano
Expectativa frustradaSéneca (IV a. C.) in “Da Ira”
Quão melhor é apercebermo-nos de que as origens da ira são insignificantes e inofensivas! O que tu vês acontecer junto dos animais, também encontrarás nos homens: vivemos perturbados por coisas frívolas e vãs.
Recebi menos do que esperava: talvez esperasse mais do que me era devido. Este capricho é um dos mais temíveis, pois dele nascem as iras mais perniciosas e mais capazes de atentar contra as coisas mais sagradas.
O Ciclo da frustração
Técnica
Afetividade
Gratidão
Frustração
Distância
Gravidade
Exigência
Quando a técnica prevalecepacientes e médicos se perdoam…
Relacionamento médico – famíliascaracterísticas
Segue os mesmos modelos teóricos que a relação médico – paciente.
Não depende da interpretação de um único indivíduo.
Sofre influência do ambiente familiar, sócio – cultural, econômico, entre outros.
Resultante de uma “soma de vetores”.
Relacionamento médico – famíliasfatores geradores de estresse
Sentimento de culpa.
Mais de um interlocutor.
Descontentamento com fatores externos à UTI (hospital, convênio, médicos externos, etc.).
Inconformidade ou incompreensão da doença (ex. Morte encefálica).
O Ciclo da frustraçãodiferenças entre espectativas
Paciente
Técnica
Afetividade
Gratidão
Frustração
Distância
Família
Técnica
Atenção
ReconhecimentoFrustração
Agressão
A predisposição pelo perdãoesta é a principal diferença
Médicos e Pacientes Médicos e Famílias
Problemas apontados ao propor cuidados paliativos em neoplasia estágio IV
Biller & Biller Hematology 2008
1. Expectativa não realista família e pacientes
2. Paciente não participa decisões
3. Staff não habilitado para comunicação
4. Alta demanda pelo médico
5. Falta regulamentação
6. Desacordo com famílias
7. Comunicação UTI – família ruim
8. Medo ações legais
9. Expectativa irreal do médico
10.Falta de espaço para famílias
Não se observam demandas técnicas!
Rev Esc Enferm USP 2010; 44: 429Oliveira et. al
Participação voluntária das famílias, baixa adesão, predomínio sexo feminino participação em > 50% das reunioes: 6%
Treinamento e padronização da entrevista com a família
Improving Social Work in Intensive Care Unit Palliative Care: Results of a Quality Improvement Intervention
McCormick et. Al in Journal of Palliative Medicine 2010; 13: 297
Results: Of 590 eligible patients, 275 families completed surveys (response rate, 47%). Thirty-five social workers received 353 questionnaires concerning 353 unique patients and completed 283 (response rate, 80%). Social workers reported significant increase in the total number of activities for family members after the intervention. Some of the activities included addressing spiritual or religious needs, discussing disagreement among the family, and assuring family the patient would be kept comfortable. Neither social workers’ satisfaction with meeting families’ needs nor family ratings of social workers were higher after the intervention. Increased social worker experience and smaller social worker caseload were both associated with increased family satisfaction with social work.
Effectiveness Trial of an Intensive Communication Structure for Families of Long-Stay ICU Patients
Daly et. Al in Chest 2010; 138:1340
Background: Formal family meetings have been recommended as a useful approach to assist in goal setting, facilitate decision making, and reduce use of ineffective resources in the ICU. We examined patient outcomes before and after implementation of an intensive communication sys- tem (ICS) to test the effect of regular, structured formal family meetings on patient outcomes among long-stay ICU patients.
Results: Using multivariate analysis, there were no significant differences between control and intervention patients in length of stay (LOS), the primary end point. Similarly, there were no significant differences in indicators of aggressiveness of care or treatment limitation decisions (ICU mortality, LOS, duration of ventilation, treatment limitation orders, or use of tracheostomy or percutaneous gastrostomy). Exploratory analysis suggested that in the medical ICUs, the intervention was associated with a lower prevalence of tracheostomy among patients who died or had do-not-attempt-resuscitation orders in place.
Randomized, Controlled Trials of Interventions to Improve Communication in Intensive Care
Scheunemann et. al in Chest 2011; 139: 543
Conclusions: The evidence supports the use of printed information and structured communication by the usual ICU team, ethics consultation, or palliative care consultation to improve family emotional outcomes and to reduce ICU length of stay and treatment intensity. Evidence that these interventions reduce total costs is inconclusive. A comprehensive research agenda should ensure the future study of a full range of patient-centered outcomes.
COMMUNICATION IN CRITICAL CARE: FAMILY ROUNDS IN THE INTENSIVE CARE UNIT
Jacobowski et. al in American Journal of Critical Care. 2010;19:421
Conclusions: In the context of this pilot study of family rounds, certain elements of satisfaction were improved, but not overall satisfaction. The findings indicate that structured interdisciplinary family rounds can improve some families’ satisfaction, whereas some families feel rushed to make decisions. More work is needed to optimize communication between staff in the intensive care unit and patients’ families, families’ comprehension, and the effects on staff workload.
Melhora satisfação!Não reduz custo!!!
Abordagem estruturada Material impresso Equipe multiprofissional Individualização baseada em crenças e conflitos Participação do paciente quando possível
Melhora da estrutura física UTI humanizada Espaços dedicados a famílias Infra estrutura de comunicação e outros serviços (lanchonete, etc.)
Quem paga a conta?Fonte pagadora?
Hospital?Família?
Como irritar profundamente familiares de pacientes internados na UTI
em 8 liçoes
1. Aborde a família SEMPRE tecnicamente.
2. Quando encontrar um familiar “metido a médico” use apenas termos técnicos para que nenhum deles entenda o que você está falando.
3. Obrigue a todas as famílias a participar de grupos de suporte.
4. Transforme a entrevista com a família em um atendimento protocolar (ex. Call center).
5. Forçe a abordagem de assuntos pessoais e controversos como religião e conflitos sociais nas entrevistas com as famílias.
6. Insista na idéia de que os recursos devem ser utilizados com moderação antes que a família esteja convencida da necessidade de cuidados paliativos.
7. Cubra as famílias de “papéis explicativos” e as obrigue a assinar que foram orientadas por você.
8. Obrigue as famílias a participar de “rounds” diários com a equipe multiprofissional.
Obrigado!
Pacientes e famílias querem compromisso. Um médico que olhe nos olhos e diga: “faremos tudo que estiver ao nosso alcançe para que o paciente fique bom” e que seus atos demonstrem isso.