联合降压，应以 CCB 为基础

联合降压，应以 CCB 为基础

刘金来中山大学附属第三医院心内科

内容

中国高血压患者的三大差异 ◆高盐、低钾、低肾素 ◆血压变异性增大 ◆卒中高发、冠心病增加中国高血压患者三大需求中国高血压患者的最佳治疗方案

内容


中国高血压患者三大主要差异中国高血压患者三大主要差异

临床表现：

盐敏感高血压及肾素不敏感高血压比例高

7. 刘杰等，高血压杂志 1999 7(3):251-253

19. 沈家麒等 , 中华心血管病杂志 1980,8(2):103-107

20. 李华林 , 朱正坤等，重庆医药 1981 年第 4 期，第 4-9 页 46.Staessen JA et al. J Hypertens 1994; 12: S1-S12

47.Li Y, et al. Hypertension 2007;50:333-339 22.Li Y et al. Blood Press Monit 2005; 125-34

34. 《 2007 年全国死因监测报告》35. 《中国慢性病报告》

23.José Boggia et al. Lancet 2007; 370: 1219–29

临床表现：临床表现：

血压波动性大晨峰高血压昼夜高血压

临床表现：临床表现：

脑卒中高发冠心病增加

CV 死亡持续增加

高钠低钾低肾素

[7 、 19 、 20]

血压变异性增大

[22 、 23 、 46 、 47]

卒中高发、冠心病增加

[34 、 35]

我国人群食盐摄入量严重超标我国人群食盐摄入量严重超标

北方北方 : :

每人每天约每人每天约 12-18g12-18g

南方南方 ::

每人每天约每人每天约 7-8g7-8g[1][1]

WHO 组织建议每人每日食盐摄入量≤ 5g [6]

6.Report of a WHO Forum and Technical meeting 5–7 October 2006,Paris, France

1. 《中国高血压指南 2005 》仅供内部学习使用

我国高血压患者多为盐敏感型我国高血压患者多为盐敏感型

8Journal of Hypertension 2008, 26:381–391

正常盐抵抗盐敏感

正常盐摄入

低盐摄入

血压 (mmHg)

钠摄

入量

我国盐敏型高血压占高血压总人群的 50%-60%[7]

7. 刘杰等，高血压杂志 1999 7(3):251-253

盐敏感：在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后，平均动脉压至少有 3mmHg 的下降，盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增加 ( 或减少 ) 有显著的增加 ( 或减少 )[8 ， 9]

9.Hypertension. 1996;27:481-490

＊

＊正常：血压正常的个体

血压随盐摄入量增加显著升高

INTERMAPINTERMAP 研究显示：研究显示：中国人群高尿钠、低尿钾、尿中国人群高尿钠、低尿钾、尿 Na+/K+ Na+/K+ 排泄率高排泄率高

13.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623–630

日本中国英国美国

男性尿 Na+ (mmol/day) 211 245 161 183

尿 K+ (mmol/day) 49.2 38.6 74.7 64.4

尿 Na+/K+ (mmol/mmol) 4.5 6.8 2.3 3.1

女性尿 Na+ (mmol/day) 186 210 127 142

尿 K+ (mmol/day) 48.5 37.9 61.0 50.8

尿 Na+/K+ (mmol/mmol) 4.1 6.0 2.2 3.1

一项入组中、日、英、美四国共 4680 例人群样本（ 40-59 岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系。尿钠和平均食盐摄入量 g/ 日的计算方法：两次定时 24h 尿液收集，每次收集连续两天的 24h 尿液，间隔 3 周之后再次收集连续两天的 24h 尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算出平均食盐摄入量 g/ 日

仅供内部学习使用

中国中国卒中卒中发病率高于西方国家发病率高于西方国家

男性卒中男性冠心病

该图对比了 1994-1998 年中、日、英、美四国，年龄 35-74 岁男性患者年龄标化后的冠心病和卒中死亡率

13.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623–630

4242

230230

研究引发的思考研究引发的思考

美国美国中国中国

尿尿 NaNa++/K/K++

卒中死亡

6.86.8 3.13.1

230/10230/10 万万 42/1042/10 万万

高尿高尿 NaNa++/K/K++ 比值与卒中高发有无关联？比值与卒中高发有无关联？


一项前瞻性研究的荟萃分析：一项前瞻性研究的荟萃分析：

盐摄入量与卒中、心血管疾病的关系盐摄入量与卒中、心血管疾病的关系

研究目的

评估盐习惯摄入水平与总的心血管或卒中之间的关系

高盐 ( 钠 ) 和低盐 ( 钠 ) 的界定：

高盐 >6g/ 日 ( 尿钠 >100mmol) 低盐 <6g/ 日 ( 尿钠 <100mmol)

14.Mitsumasa Umesawa et al. Am J Clin Nutr 2008;88:195–202


1966-2008 年前瞻性研究， 13 项研究的 19 个独立的队列样本， 177 025 名受试者，随访 3. 5-19 年。

研究样本量事件随访期年相对风险(95%CI)钠摄入量

(mmol/

天)相对风险(95%CI)

Kagan 1985 7895 238 10 100 0.92 (0.60 to 1.42) Hu 1992 8562 104 4 1.79 (1.18 to 2.70) Alderman 1995 Men 1900 17 150 0.59 (0.10 to 3.43) Women 1037 6 120 2.10 (1.01 to 4.33) He 1999 Normal weight 6797 430 100 0.99 (0.81 to 1.20) Overweight 2688 250 100 1.39 (1.10 to 1.76) Tuomilheto 2001 Men 1173 43 100 1.00 (0.68 to 1.48) Women 1263 41 100 1.34 (0.87 to 2.06) Nagata 2004 Men 13 355 137 110 2.34 (1.23 to 4.47) Women 15 724 132 92 1.70 (0.96 to 3.00) Cohen 2006 7154 79 13.7 92 0.56 (0.28 to 1.11) Geleijnse 2007 1448 181 5 69 1.08 (0.81 to 1.45) Larsson 2008 26 556 2702 13.6 84 1.04 (0.93 to 1.17) Umesawa 2008 58 730 986 12.7 85 1.55 (1.20 to 2.00) Combined effect: P=0.007 154 282 5346 1.23 (1.06 to 1.43) Heterogeneity: P=0.04,Egger’s test: P=0.26

3.5

19

13

7

0.1 1 10更好更差高盐摄入

荟萃分析显示：荟萃分析显示：

高盐摄入显著增加高盐摄入显著增加卒中卒中发生风险发生风险


研究样本量事件随访期年相对风险(95%CI) 钠摄入量(mmol/天) 相对风险(95%CI)

Alderman 199 Men 1900 96 150 0.37 (0.18 to 0.75) Women 1037 21 120 2.29 (0.44 to 11.9)Tunstall-Pedoe 1997 Men 5754 404 72 1.05 (0.97 to 1.14) Women 5875 177 55 1.16 (1.01 to 1.33)He 1999 Men 3686 100 1.67 (1.27 to 2.19) Women 5799 100 1.54 (1.12 to 2.10)Tuomilheto 2001 Men 1173 72 100 1.38 (1.05 to 1.81) Women 1263 15 100 1.43 (0.74 to 2.79)Cohen 2006 7154 541 13.7 92 0.88 (0.74 to 1.05)Geleijnse 2007 1448 217 5 69 0.77 (0.60 to 0.99)Cook (I) 2007 542 49 15 40 2.53 (1.30 to 4.94)Cook (II) 2007 1873 151 10 44 1.12 (0.78 to 1.59)Umesawa 2008 58 730 2087 12.7 85 1.42 (1.19 to 1.69)Cohen 2008 8699 436 8.7 44 0.88 (0.77 to 1.01)Combined effect: P=0.07 104 933 5161 1.14 (0.99 to 1.31)Combined effect (without Alderman): P=0.02 1.17 (1.02 to 1.32)Heterogeneity: P<0.01, Egger’s test: P=0.39

3.5

7.6

19

13

893

0.1 1 10更好更差高盐摄入

荟萃分析显示：荟萃分析显示：

高盐摄入显著增加高盐摄入显著增加心血管事件心血管事件发生风险发生风险


中国人群饮食钾摄入量过低WHO 每日摄入量应达 4.7 g / 日 ( 约 120 mmol / 日 )(1982-1984) 中国 9 地区饮食钠、钾摄入量 mmol/ 日 , 男性

人群 N 平均年龄

( 岁 )平均尿 Na 平均尿 K Na/K

平均 BMI (kg/m2)

工人河北迁安矿 342 42.5 251.7 64.4 3.9 22.4首都钢铁厂 124 47.3 227.2 63.1 3.6 23.3农民黑龙江 51 46.2 221.7 67.2 3.3 21.8石景山 119 48 234.9 69.8 3.4 24

河南孟县 181 47.2 277.4 67.8 3.2 20.2陕西汉中 215 44 223.2 83.5 2.7 20.8江苏金坛 85 43 225.8 63.4 3.6 20.8广西 212 45.8 131.3 62 2.1 20.4

浙江舟山渔民 195 45.7 309.1 49.8 6.2 21.7

Am J Hypertens 2009; 22:929-933仅供内部学习使用

INTERSALT 研究显示：

增加饮食钾的摄入可降低血压

2.17

3.36

0

1

2

3

4

每日钾摄入量由 55 增加至 70mmol

钠 / 钾比值由 3.09 降至 1.00

平均

收缩

压降

低幅度

(mmHg)

J StamlerHypertension 1989;14;570-577

INTERSALT 研究来自 32 个国家 52 个中心评估低盐摄入对人群平均血压的影响

55mmol 、 3.09 是 INTERSALT 研究中的中位数水平


研究显示：高盐抑制肾素活性研究显示：高盐抑制肾素活性研究显示：高盐抑制肾素活性研究显示：高盐抑制肾素活性

0

1

2

3

4

血压正常者高血压患者

血浆

肾素活

性(N

g/m

l/h)

0.71

3.62

0.96

3.14

两组低盐饮食 vs. 高盐饮食均具有显著性 P ＜ 0.01

低盐摄入高盐摄入

17.Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046-52

入选 35 例正常血压受试者， 19 例高血压 (BP>145/95 mm Hg ）受试者。受试者每日摄入含 200mmol 钠高盐食物，第七天开始收集 24h 尿液以测量钠、钾、血管舒缓素、 BK-15 ，继之测量血浆肾素活性。之后改为低盐饮食 ( 钠含量为 10mmol)又 7 天，重复之前的方案。肾素活性测定：受试者卧位休息 1小时之后，注入对氨基马尿酸盐，再过 1小时之后，抽取血液，根据放射免疫法测定血浆血管紧张素Ⅰ的浓度 (37°C ,pH 6.0) ，即得到血浆肾素活性

N=35 N=19

80.4% 69.4%

正常血压或高血压患者中，高盐摄入均可显著降低肾素活性正常血压或高血压患者中，高盐摄入均可显著降低肾素活性


18.JAMA. 1998;279(17):1383-1391

钠钠 (( 盐盐 )) 摄入量减少与血浆肾素增加量成正比摄入量减少与血浆肾素增加量成正比平均平均 USEUSE 降至降至 90mmol/24h90mmol/24h ，血浆肾素增加，血浆肾素增加 1.51.5倍（倍（ PP<0.001<0.001 ））

低钠时肾素高钠时肾素（ R 肾

素）

低钠时醛固酮高钠时醛固酮（ A醛固

酮）

肾素

与醛固

酮变

化幅度

钠降低幅度 (mmol/24h)

（ R ）（ A ）

研究显示：高盐抑制肾素活性研究显示：高盐抑制肾素活性研究显示：高盐抑制肾素活性研究显示：高盐抑制肾素活性

一项荟萃分析入选了 58 项高血压人群的研究和 56 项正常血压人群的研究，为了评估钠摄入量减少对收缩压和舒张压的影响，测量了体重，血浆或血清肾素，醛固酮，儿茶酚胺，胆固醇和甘油三脂以及评估与之相关的其他研究中血压效应的稳定性


研究表明研究表明 ::

45%45% 中国高血压患者为低肾素型中国高血压患者为低肾素型

低肾素型： ATII<4ng/ml正肾素型： ATII(4ng/ml-48ng/m

l)高肾素型： ATII>48ng/ml

19.沈家麒等 , 中华心血管病杂志 1980,8(2):103-107

50%

45%

5%低肾素型正常肾素型

高肾素型

入选原发性高血压病 122 例，基础状态下，抽取外周静脉血，根据放射免疫法测定血管紧张素Ⅱ的浓度，可以间接反映血浆肾素的活性，根据基础值和激发值和各项临床资料分析比较探讨各型分布及其特点。


另一项研究表明另一项研究表明 ::

50%50% 中国高血压患者为低肾素型中国高血压患者为低肾素型原发性高血压病 100 例，根据放射免疫法测定血管紧张素Ⅰ的生成速率，可以间接反映血浆肾素的活性。探讨原发性高血压肾素分型的特点及其在临床上应用的价值

47%

50%

3%低肾素型正常肾素型

高肾素型

20.李华林 ,朱正坤等，重庆医药 1981 年第 4期，第 4-9页

根据血管紧张素Ⅰ的生成速率进行的分类

基础状态血浆肾素活性：高肾素型 >2.37ng/ml/h正常肾素型 0.31-2.37ng/ml/h低肾素型 <0.31ng/ml/h


内容


血压变异性血压变异性 (BPV)(BPV) 定义定义

血压变异性

血压变异性 (blood pressure variability ， BPV)是指一定时间内血压波动的程度，是体内神经内分泌动态调节综合平衡的结果。血压变异是人类血压的最基本的生理特征之一

J Cardiovase Pharmacol ， 1990 ， 16(Suppl 6) ： sl. Cardiovasc Pharmacol,2000,35(suppl4):15-19.仅供内部学习使用

BPV成为全球日益关注的焦点2010 年 6月 ESH 20th 年会

2010 年 5月 ASH 25th 年会

2010 年 3月 ACC 59th 年会 2010 年 3月系列报道

《超杓型血压患者的血压变异性》 ……

《血压变异性、脉压和全因死亡》 ……

《血压波动引发卒中》 ……

《不同类别降压药物对个体内血压变异及卒中风险的影响：系统回顾及荟萃分析》……

血压变异（ BPV ）是人类血压的基本生理特征

医学论坛报 2010.4.14

图正常人的生理性血压变异—— 24小时动态血压变化

在正常生理条件下亦存在血压变异，主要受自主神经调控。

动态血压监测动态血压监测 (ABPM):(ABPM): 正常生理曲线正常生理曲线

正常人血压动态曲线呈双峰一谷夜间最低 6 ～ 10am 及 4 ～ 8pm 各有一峰

6AM ～ 10PM ；每 15 ～ 20min 一次 (135/85mmHg) 10PM ～ 6AM ；每 30min 一次（ 125/75mmHg)

时间

血压

变化

6～ 10am 4～ 8pm1～ 2pm 1～ 2am


BPV 的常用检测手段

Lancet 2010;375:938-48

动态血压监测

家庭自测血压

诊所血压

连续若干小时的血压变异

每次就诊或每隔一段时间的血压变异

动态血压监测的标准值

1. Journal of Hypertension 2005; 23:697-7012. Hospital Physician 2003;62:47-56

血压参数（ mmHg）最佳血压正常血压异常血压

白昼 <130/80 <135/85 >140/90

夜间 <115/65 <120/70 >125/75

ESH ：动态血压标准 1

补充：动态血压标准（其他） 2

标准值白昼血压负荷 <30%

夜间血压负荷 <30%

夜间 - 白昼血压比 0.75-0.90

血压负荷：即每天血压超过标准值的次数占所有测量次数的百分比

SD 值是血压变异性最常用的评价指标

平均血压

SD 值

频次

收缩

压（

mm

Hg

）舒张

压（

mm

Hg

）

180

160

140

120110100

90

8070

60

50

0 5 10 15

图：平均血压与血压 SD 值 2

1. Am J Kidney Dis 2008;52(4): 638-6412. ASH 2010 PPT : Ambulatory BP Variability, Pulse Pressure, and All-cause Mortality

血压变异的常见种类

1. WHC 2009 PPT: The Ralationship of Blood Pressure Variabilities to Clinical Events2. Lancet 2010;375:895-905

随诊血压变异 2

白大衣高血压 1隐蔽性高血压 1

清晨高血压 1 夜间高血压 1

血压变异可按发生时间分为心动周期间变异、短时变异和长期变异；按发生原因分为生理变异、病理变异和药物所致变异。

17 17

18

15 15

14

15

14

18

14

11

12

10

15

20

比利时N=729 欧洲 N=931 爱尔兰 N=777 意大利 N=1225 日本 N=335 浙江景宁 N=231

SBP

DBP

夜间

血压

下降幅度

(mm

Hg

)

22.Li Y et al. Blood Press Monit 2005; 125-34

夜间血压生理性降低：夜间血压生理性降低：

中国高血压患者夜间血压生理下降不足中国高血压患者夜间血压生理下降不足该研究共入选我国景宁 6 个村共 356 例高血压患者，评估中国农村人群动态血压水平及特点并和其他人群的研究报道进行比较 , 其他人群研究数据来自MEDLINE数据库


国际数据库 [47] IDH (%) INH (%)

中国 (n = 677) 4.9 # 10.9 #

南部非洲 (n = 201) 6.0 # 10.5 #

日本 (n = 1038) 6.6 # 10.2 #

东欧 (n = 854) 9.1 7.9

西欧 (n = 3268) 13.9 6.0

# Compared to Western Europeans, P < 0.05

46.Staessen JA et al. J Hypertens 1994; 12: S1-S12.

47.Li Y, et al. Hypertension 2007;50:333-339.

夜间血压生理性降低夜间血压生理性降低：：中国高血压单纯夜间高血压发生率达 10.9% ，高于西

方中国数据来自 677 例入选景宁研究的中国患者，平均年龄 47.6 岁。单纯夜间高血压 (≥120mmHg,10PM-4AM) 的患者比例为 10.9% ，显著高于西欧人群

IDH: 单纯日间高血压， INH:单纯夜间高血压仅供内部学习使用

Owner

In the next 3 slides, I will show you the characteristics of the participants. In 204 men and 223 women, age averaged 44 years. two third of men consumed alcohol and cigarrettes. About 20% of women drank alcohol but none smoked. The prevalence of hypertension was about 25% and only about 10% took antihypertensive drugs.

通过夜昼血压的比值来观察动态血压诊断的重要意义 ,记录 7458名志愿者的 ABP监察记录。经多变量分析，评估夜昼血压比值与心血管事件的关系

10

8

6

4

2

02 4 6 8 10

10

8

6

4

2

02 4 6 8 10

p<0.0001p<0.0001

总死亡事件心血管事件

发生

率(%

)

收缩压夜 /昼比值≥1.0≥0.9–1.0≥0.8–0.9<0.8

00

血压变异性和血压增加：血压变异性和血压增加：

研究表明：研究表明：夜间血压夜间血压控制不好预后更差控制不好预后更差血压变异性和血压增加：血压变异性和血压增加：

研究表明：研究表明：夜间血压夜间血压控制不好预后更差控制不好预后更差

随访时间 ( 年 ) 23.José Boggia et al. Lancet 2007; 370: 1219–29

仅供内部学习使用时间 ( 年 )

超勺性血压患者 BPV 更大

Journal of Hypertension: 2010 ;28 : e452 doi: 10.1097/01.hjh.0000379551.44853.6

• 对门诊的 2452 例患者进行动态血压监测；

• 超勺型血压诊断标准为夜间血压下降 >20

%

•研究发现：超勺型血压患者的血压变异率明显大于杓型及非勺型血压者，这将明显增加心血管并发症的发生

晨峰血压晨峰血压

6:000:00 12:0018:00

26.Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315–132227.Marler et al. Stroke 1989;20:473–476.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

卒中 ( 每 2 h)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

心肌梗死 ( 每 1 h)

卒中 (n=1,167)心肌梗死 (n=2,999)

时间

血压变异性增加：血压变异性增加：清晨高血压清晨高血压 : : 显著增加心脑血管事件风险显著增加心脑血管事件风险

血压变异性增加：血压变异性增加：清晨高血压清晨高血压 : : 显著增加心脑血管事件风险显著增加心脑血管事件风险

1167 例缺血卒中患者，观察新发卒中在一天中的分布 26 .2999例住院治疗的心肌梗死患者，观察新发心梗在一天中的分布 27

血压的昼夜节律在清晨最为显著，此时，人体由睡眠状态转为清醒并开始活动，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，这种现象即为“血压晨峰” 计算标准：起床后 2 h 平均血压与包括夜间最低血压在内的 1 h 平均血压 ( 即最低血压及其前后两个血压测得值的平均值 ) 之间的差值。 48

48.黄绮芳等中华心血管病杂志 2008 年 1月第 36卷第 1期

28.Li Y, et al. (Hypertension. 2010;55:1040-1048;

血压变异性和血压增加：血压变异性和血压增加：晨峰高血压晨峰高血压有力预测心血管事件和死亡有力预测心血管事件和死亡

血压变异性和血压增加：血压变异性和血压增加：晨峰高血压晨峰高血压有力预测心血管事件和死亡有力预测心血管事件和死亡

全因死亡全因死亡

所有心血管事件所有心血管事件

睡眠至清晨时段血压 mmHg

清晨醒前时段血压 mmHg

校正

后的

风险

比(9

5%C

I)

1.8

1.6

1.4

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2-5 5 15 25 35 45 55

1.8

1.6

1.4

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2-10 0 10 20 30 40

血压变异性增加：血压变异性增加：

颈动脉硬化进展颈动脉硬化进展血压变异性增加：血压变异性增加：

颈动脉硬化进展颈动脉硬化进展

32.Circulation. 2000;102:1536-154132.Circulation. 2000;102:1536-1541

0.11

0.05

0

0.05

0.10

0.15

血压变异性 <15mmHg 血压变异性 >15mmHg

颈动

脉IM

T进展速度

(mm

/年)

N=286P<0.005

入选 286 例先前住院排除神经失调，排除影像学显示脑梗死、已知的心血管疾病或心梗史，前瞻性分析颈动脉粥样硬化与血压生理节律改变之间的关系


随诊 BPV是中风的独立强烈预测因子

1.Lancet 2010;375:895-9052.Lancet 2005;366:895-906

UK-TIA aspirin 研究 1

随着收缩压 SD值的增加，即血压变异性的增加，患者中风风险显著增加

多中心、前瞻性、随机对照研究，共纳入 19,257 例高血压患者，平均随访时间 5.5 年。下图是根据平均收缩压低于平均血压（ <142.8mmHg）患者的中风发生风险比和 SBP SD做的图；

中风

风险

比 H

R（

95

% C

I）

中风

风险

比 H

R（

95

% C

I）

随机双盲对照研究，共纳入 2,006 例近期发生 TIA 的患者，每隔 4 个月测一次血压，下图是根据前 7次测量的血压 SD（入组 -2 年）和中风发生风险比做的图

SBP SD 值的十分位数

ASCOT-BPLA 研究 1,2

随着收缩压 SD 值的增加，即血压变异性的增加，患者中风风险显著增加


心血管事件风险与 BPV密切相关

1.Lancet 2010;375:895-905 2.Lancet 2005;366:895-906 3. Korean Circ J 2008;38:131-134

冠脉事件

风险

比 H

R（

95

% C

I）

Korean Circ J 20083

增大的 BPV 较正常的 BPV 患者心血管事件风险更大

Korean Circ J 20083

增大的 BPV 较正常的 BPV 患者心血管事件风险更大

静息血压

心血

管事件

风险正常 BPV

增大的 BPV


多中心、前瞻性、随机对照研究，共纳入 19,257 例高血压患者，平均随访时间 5.5 年。下图是根据平均收缩压低于平均血压（ <142.8mmHg）患者的冠脉事件发生风险比做的图；

ASCOT-BPLA 研究 1,2

随着收缩压 SD 值的增加，即血压变异性的增加，患者冠脉事件风险显著增加

柳叶刀：

应重视异常 BPV患者的诊断和治疗

Lancet 2010; 375:938-48

•要重视 BPV 的诊断以及其带来的心血管危害•应选择降低 BPV 的药物，推荐使用 CCB

•BPV 应纳入临床研究的常规报告

ACC专家谈 BPV 的重要性

http://www.theheart.org/article/1058005.do

The take-home message is that you cannot ignore random variations in BP; they are telling you something about the risk of the individual, and therefore if they are not on CCBs you should be thinking about switching them to CCBs ——ACC 59th

要重视随机血压的变异性要重视高 BPV 患者尽量选择 CCB药物

Peter S Sever ASCOT-BPLA （ Lancet 2010）主要研究者，英国伦敦帝国理工学院临床药理学和治疗学教授

内容


感染性、母婴及营养缺乏疾病其他

心脑血管病

恶性肿瘤

研究表明：研究表明：

心脑血管疾病是我国首要死亡原因心脑血管疾病是我国首要死亡原因

34.《 2007 年全国死因监测报告》

呼吸系统疾病

脑血管病

肿瘤

县及县以上医疗机构报告 2007 年死亡病例 820555 例 2007 年医院死亡病例 639123例

医院死亡病例死因构成全人群死因监测县区死亡水平和死因分布特点

感染性、母婴及营养缺乏疾病

其他


(1991－ 2000 年全国疾病监测系统资料 )

死亡

人数

(100万

)

81,852237,098

514,749

1,394,971

259,240

0

2

4

6

8

10

12

14

16

风心病高血压冠心病脑血管病其它

（ 10万）

35. 《中国慢性病报告》

2000 年，全国心脑血管疾病死亡近 250 万人，其中脑血管病 139.5 万、缺血性心脏病 51.5 万，高血压病 23.7 万

研究表明：研究表明：脑血管病是我国患者心脑血管死亡的主要原因脑血管病是我国患者心脑血管死亡的主要原因


内容


需求需求 11 ：高盐饮食对降压作用无影响：高盐饮食对降压作用无影响

氨氯地平显著降低盐敏感性高血压患者血压氨氯地平显著降低盐敏感性高血压患者血压需求需求 11 ：高盐饮食对降压作用无影响：高盐饮食对降压作用无影响

氨氯地平显著降低盐敏感性高血压患者血压氨氯地平显著降低盐敏感性高血压患者血压

收缩压舒张压

P＜ 0.05vs 盐不敏感者

全天

血压

降低幅度

(mm

Hg

)

37.Liu J.et al. Chinses Journal of Hypertension 1999 ； 14； 4 ： 210-213

入选 60 例高血压患者，在确定盐敏感性的基础上，通过肾脏血流动力学， 24小时尿微白蛋白及&微球蛋白排泄等测定，探讨原发性高血压盐敏感者肾脏损害特点及氨氯地平等治疗对这种损害的影响。

＊

＊

＊仅供内部学习使用

需求需求 11 ：肾素水平对：肾素水平对 CCBCCB 降压作用没有影响降压作用没有影响

研究表研究表明明 CCBCCB 有效降低低肾素患者血压有效降低低肾素患者血压

38..Materson et al, N Engl J Med 1993,328(13):914-921.

有反

应患

者比

例(%

)

地尔硫卓卡托普利

10

20

30

40

50

20%

* 组间差异 >15%具有重要临床参考意义

0

60 64 %

随机、双盲研究。探求年龄、性别，种族等因素在血压对特定降压药物的反应中的影响，共入选 1 292名高血压患者分成 7组，分别接受安慰剂或 6 类降压药物降压治疗

下图显示的是其中老年 (>60岁 )黑人患者对 CCB 及 RAS抑制剂 ACEI 的反应率。

70 P=0.001 “对药物的反应”定义为：治疗期间，舒张压在药物滴定的末期维持在 9

0 mmHg 以下，治疗一年后维持在 95mmHg 以下


CHIEF 研究阶段结果显示：

CCB 为基础的联合治疗能有效控制血压控

制率

(%)

( 周 )

80%

70%

www.chiefstudy.com

CCB+替米沙坦

CCB+利尿剂

TO ： 2009/12/15

6814 6748 6714 6662 6587 6250 5840 5352

6801 6727 6693 6666 6586 6261 5871 5370

两组 8 周时的双期血压控制率均超过 70%(未加其他药 ) ，治疗 1 年血压控制率均超过 80%

C

需求需求 22 ：降低血压变异性：降低血压变异性

荟萃分析提示： CCB是降低 BPV的首选药物

Lancet 2010;375:906-15

病人数研究数 VR （ 95% CI ）

P 值

不同种类降压药对个体间收缩压变异性 ( 方差比值 )影响的荟萃分析

系统检索了 Medline 和 Cochrane 数据库（ 1950 年 -2009 年 7月第 1 周）的所有文献。有 1372 项研究符合标准，其中 389 项研究有报告平均收缩压及其 SD 值

•与其它种类降压药物比较， CCB 和利尿剂均显著降低了收缩压的 SD值•与安慰剂比较，只有 CCB 显著降低了收缩压的 SD 值

•与其它种类降压药物比较， CCB 和利尿剂均显著降低了收缩压的 SD值•与安慰剂比较，只有 CCB 显著降低了收缩压的 SD 值

随访年数基线 3 个月 1 年 2 年 3 年 4 年 5 年 6 年

需求需求 22 ：降低血压变异性：降低血压变异性ASCOT-BPLA:ASCOT-BPLA:氨氯地平组个体间氨氯地平组个体间 SBP SDSBP SD 和和 CVCV

均显著低于阿替洛尔组均显著低于阿替洛尔组个

体间

SB

P标准

差

个体

间SBP

变异

系数

基线 3 个月 1 年 2 年 3 年 4 年 5 年 6 年

氨氯地平阿替洛尔

随访年数

p<1×10 –20

p<1×10 –20

40.Peter M Rothwell et al.Lancet Neurol 2010; 9: 469–80

所有患者

同一个体不同随诊之间的 SBP 变异性采用多次随访随诊时测量的血压标准差（ SD）和变异系数（ SD/ 平均值）来表示 ,每次随访（基线、 6周、 3 个月、 6 个月、此后每 6 个月 1次）休息 5 分钟后测坐位血压 3次 , 计算标准差和变异系数


荟萃分析 :ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)

40%

18% 16% 14%

P=0.038

P=0.004 P=0.032 P=0.002

VS. 安慰剂 VS.ACEI VS.ARB VS.利尿剂 /β 受体阻滞剂

荟萃分析 :PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)

脑卒

中发

生危

险降

低(%

)

荟萃分析 :ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)

荟萃分析 :IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)

需求需求 33 ：心脑获益证据充分：心脑获益证据充分

43.Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.

CCB 减少脑卒中显著优于 ACEI 、 ARB 和 βB/DD


1%VS. 安慰剂

VS.ACEI

VS.ARB VS.利尿剂 /β 受体阻滞剂

荟萃分析 :PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心

病事

件发

生危

险降

低(%

)

荟萃分析 :IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245)

荟萃分析 :ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)

荟萃分析 :ALLHAT(n=18102)/

CAMELOT(n=1336)

43.Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.

4%

P=0.26

P=0.89

P=0.009

18%P=0.031

31%

需求需求 33 ：心脑获益证据充分：心脑获益证据充分

CCBCCB 减少减少冠心病事件冠心病事件优于优于 ARB,ARB, 与与 ACEIACEI 无统计学差无统计学差异异


PREVENTPREVENT 研究：研究：

氨氯地平显著延缓颈动脉粥样硬化进展氨氯地平显著延缓颈动脉粥样硬化进展

安慰剂 0.013

Pitt et al. Circulation. 2000: 102:1503-10

氨氯地平

P=0.007

内膜

中层厚度

变化

(mm

)内膜

中层厚度

变化

(mm

)

0.033

PREVENT 研究表明：氨氯地平组患者颈动脉内膜中层厚度减少 0.013 mm ，而安慰剂组颈动脉内膜中层厚度增加 0.033mm ，差异显著性


CAMELOT:

氨氯地平显著延缓冠状动脉粥样硬化进展

Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226

安慰剂(n=49)

依那普利(n=40)

氨氯地平(n=47)

P<0.001

所有随机入组患者N=274

基线血压 > 平均值患者N=136

安慰剂(n=95)

依那普利(n=88)

氨氯地平(n=91)

粥样斑块

体积百

分比

的改

变 (

%)

P=0.12

P=0.001

P=0.08

P=0.31

P=0.02

P=0.20

P=0.76

0

0.4

0.8

1.2

1.6

2

2.4

0

0.4

0.8

1.2

1.6

2

2.4


ELSA 研究：改善颈动脉粥样硬化效果更显著

0. 0145

0. 0579

0. 0087

0. 0359

0

0. 01

0. 02

0. 03

0. 04

0. 05

0. 06

0. 07

年进展情况 4年进展情况

阿替洛尔n=764（）

拉西地平n=755（）

P = 0.0099

38%

40%

P = 0.0073

完成试验人群拉西地平组和阿替洛尔组 CBMmax 比较

CBMmax

平均变化(mm)

完成试验人群：

拉西地平组 CBMmax 每年进展显著慢于阿替洛尔组（ P=0.0073 ）

拉西地平组 CBMmax 4 年进展显著慢于阿替洛尔组（ P=0.0099 ）Circulation, 2002;106:2422-2427.

ELSA 研究是欧洲 7 个国家参与的一项为期 4 年的前瞻性、随机、双盲、国际性临床研究

ELSA 研究：

拉西地平促进颈动脉粥样斑块消退效果更优

患者比例

完成试验人群：

拉西地平组颈动脉斑块数量减少患者多于阿替洛尔组。

拉西地平组颈动脉斑块数量增加患者显著少于阿替洛尔组。

Circulation, 2002;106:2422-2427.

ELSA 试验中 Kaplan–Meier 生存曲线分析：根据基线 CBMmax 四分位数值分组患者的无事件生存率

Zanchetti A et al., Circulation 2009; 120: 1084

ELSA 试验中 Kaplan–Meier 生存曲线分析：根据基线 CBMmax 四分位数值分组患者的无事件生存率

1990 199319961994

2000

2004

2002

2003 2005

络活喜（苯磺酸络活喜）

问世

TOMHS ：络活喜显著降低轻中度高血压患者血压，具有良好的安全性和耐受性

CAPE ：络活喜显著降低慢性稳定性心绞痛患者有症状和无症状心肌缺血发作，作用可维持 24小时以上

PRAISE ：络活喜能安全用于伴重度心衰的高血压患者

PREVENT ：络活喜显著减缓 CAD患者颈动脉 IMT进展，降低冠脉心血管事件

ALLHAT ：络活喜在广泛的高血压患者群有一致的降压效果和心血管获益；络活喜安全性得到最可靠的证实

IDNT ：络活喜明显降低 2 型糖尿病肾病患者心肌梗死的发生率

VALUE ：络活喜降压作用优于新型 ARB缬沙坦，并可显著减少心肌梗死发生率

CAMELOT/NORMALISE ：络活喜对稳定 CAD 的患者能进一步显著减少心血管事件， IVUS直观证实可减缓冠状动脉粥样硬化进展

ASCOT ：以络活喜为基础的新型降压联合用药方案显著优于以 β阻滞剂为基础的传统降压联合用药方案

2006

ASCOT-CAFÉ ：氨氯地平为基础治疗组 VS 阿替洛尔为基础治疗组评价中心动脉压、中心脉压。氨氯地平组降低中心静脉压明显优于阿替洛尔组

ASCOT-CAFÉ ：氨氯地平为基础治疗组 VS 阿替洛尔为基础治疗组评价中心动脉压、中心脉压。氨氯地平组降低中心静脉压明显优于阿替洛尔组

2008

ACCOMPLISH ：。络活喜降低心血管事件发生率显著优于氢氯噻嗪＋贝那普利

ACCOMPLISH ：。络活喜降低心血管事件发生率显著优于氢氯噻嗪＋贝那普利

需求需求 33 ：心脑血管获益证据：心脑血管获益证据

CCBCCB 循证证据充分，高度一致循证证据充分，高度一致


内容


ACEI,13%

ARB ,22%

CCB,46%

利尿剂,6%

β阻滞剂,13%

ARB-Combo ,

5%

ACEI, 9%ARB ,27%

CCB,36%

利尿剂,4%

α阻滞剂,6%

β阻滞剂,13%

ACEI,17%

ARB ,23%

CCB,41%

利尿剂,4% 其他, 5%

β阻滞剂,10%

CCB:CCB: 中国人群使用最多的降压药种类中国人群使用最多的降压药种类

ims chpa 2007q2 matims chpa 2007q2 mat

台湾台湾

大陆大陆

香港香港

CCB36%

CCB46%

CCB41%

C+D+A C+A+B D+A+α

降压治疗药物选用参考确诊高血压

血压 <160/100mmHg

低危，中危患者

血压≥ 160/100mmHg

高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：

第一步 C D A B C+D C+A D+A C+B F

C+B C+D C+A D+A F第二步

加其它降压药，如可乐定等第三步

注： A ： ACEI 或 ARB ， B ： β阻滞剂 C ：钙拮抗剂 D ：利尿剂 F: 复方制剂

ACEI ：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB ：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂； α： α阻滞剂

小剂量开始，治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药

C+D+A C+A+B C+A+α

中国高血压指南对 CCB 的评价

中国高血压指南 2005

• 二氢吡啶类 CCB适应证：• 老年高血压、周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化

• CCB拥有最多的联合治疗方案• CCB/β 阻滞剂、 CCB/ACEI 、 CCB/ARB 、 CCB/利尿剂

• CCB 常与 ACEI/ARB 联合用于肾脏疾病的血压控制• CCB 在预防卒中方面优于利尿剂和 β阻滞剂• 二氢吡啶类 CCB 无强制性禁忌证

高钠、低钾、低肾素

血压变异性增大

卒中高发、冠心病增加

高盐低钾饮食对降压作用没

有影响肾素水平对降压作用没有影

响

降低血压变异性

降压同时可以保护血管抗动脉粥样硬化、减少心

脑事件

以以 CCBCCB 为基为基础的联合降压方案础的联合降压方案

三三大大需需求求

三三大大差差异异


总结：总结：我们需要什么样的降压治疗？我们需要什么样的降压治疗？

Thank you

Documents

联合降压，应以 CCB 为基础