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急性心肌梗死 ( acute myocardial infarction, AMI ). 【 概念 】 由于冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。 临床特点: 持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演变。 常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。. 【 病因和发病机制 】. 一、基本病因: 冠状动脉粥样硬化( 个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞 )→严重狭窄。 1 、 冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛→ 冠脉闭塞 - PowerPoint PPT Presentation
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急性心肌梗死
( acute myocardial infarction, AMI )
【概念】
由于冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床特点:持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。
【病因和发病机制】
一、基本病因: 冠状动脉粥样硬化(个别为冠状动脉痉挛、炎症、先
天性畸形、栓塞)→严重狭窄。
1 、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛→ 冠脉闭塞
2 、休克、出血、严重心律失常→心排血量↓→冠状动脉灌注↓;
3 、 BP↑→ 心脏后负荷↑+儿茶酚胺↑→心肌需氧量↑( 冠脉灌注相对↓ );
→ 严重持久心肌缺血( >1h )→心肌梗死
二、诱因:饱餐、睡眠、大便。
【病理】
一、 冠状动脉病变
左冠状动脉:前降支→前间隔、前壁、下侧壁和前乳头 肌 梗死。
回旋支→高侧壁、膈面、左房梗死。
主干→广泛前壁心肌梗死。
右冠状动脉:下壁(膈面)、后壁梗死、右室梗死
二、组织学改变
冠脉闭塞:
20~30min → 心肌开始坏死
1~12h → 心肌凝固性坏死
1~2 w → 开始吸收、纤维化
6~8 w → 瘢痕愈合( OMI 或愈合性心梗)
三、大体解剖分类
有 Q 波性心肌梗死(透壁性心肌梗死):梗死累
及室壁全层,可波及心包膜;
无 Q 波性心肌梗死( NQMI ):小灶性心肌梗死、
心内膜下心肌梗死( < 室壁 1/2 )。
【临床表现】
一、先兆表现 1 、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化,硝酸甘
油疗效差;
2 、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰;
3 、明显的心电图 ST-T 改变;
二、症状
1 、胸痛:
典型:持续时间长(数 h~ 数 d ),含化硝酸甘油无效;
不典型:上腹部、下颌、颈背部、牙痛;
无痛型:开始即表现为心衰、休克表现。常见于老年 人、糖尿病病人。
2 、全身症状:发热、头晕、乏力。
3 、胃肠道症状:
4 、心律失常:各种心律失常
① 室性心律失常
② 窦性心动过速
③ 缓慢心律失常
5 、心力衰竭: ① 急性左心衰竭:
② 急性右心衰竭:
6 、低血压和休克:
低血压:血压偏低,无微循环障碍;
休克:① SBP<80mmHg ;
② 脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗;
③烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥;
④尿量↓ (<20ml/h);
【体征】 1 、心界:正常或轻中度扩大;
2 、心率:多数增快,少数减慢;
3 、心律:整齐或不齐(心律失常);
4 、 S1↓ 、 S3 、 S4 或奔马律;
5 、心尖部 SM ;
6 、心包摩擦音:
7 、并发心律失常、心力衰竭和(或)心原性休克时出现相应的体征。
【实验室和其他检查】
一、心电图
1 、特征性改变:
① 病理性 Q 波;
② ST段弓背向上抬高;
③ T 波倒置。
2 、动态演变:
数 h 内: T 波高尖;
数 h 后: ST与 T 波融合形成弓背向上抬高;
数 h~ 数天:病理性 Q 波;
数天 ~2周: ST段降至基线, T 波双向或倒置,继之加深;
数周 ~ 数月: T 波倒置或直立。
3 、定位诊断 。前间壁: V1 、 V2 、 V3
。局限前壁:( V3 )、 V4 、( V5 )
。前侧壁: V5 、 V6 、 V7
。高侧壁: I 、 avL
。广泛前壁: V1~V5,也可波及 I 、 aVL
。下壁: II 、 III 、 avF
。后壁: V7 、 V8 、 V9
4 、无 Q 波心肌梗死:特点:
① ST 压低≥ 0.1mV , T 波倒置,持续 1~
2 天以上;
② 无病理性 Q 波;
③ 心肌酶改变。
二、 . 血清心肌酶:
升高时间 高峰时间 降至正常
肌酸磷酸肌酶 (CPK) 6h 24h 2~3d
谷草转氨酶 (GOT) 6~12h 1~2d 3~6d
乳酸脱氢酶 (LDH) 8~10h 2~3d 1~2w
同功酶:
CPK—MM 、 MB 、 BB , MB 特异性最高。
LDH—LDH1~5 , LDH1 特异性最高。
正常: LDH2>LDH1 ,
心梗时: LDH1>LDH2
肌钙蛋白 T 、血清肌凝蛋白轻链亦是反应 AMI
的 指标。
三、放射性核素检查
1 、放射性核素心肌显像:
201TL , 99mTc-MIBI→ 坏死心肌不显像。
2 、放射性核素心腔造影 :
显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒
张功能及有无室壁瘤。
四、超声心动图:
室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。
五、其他检查
WBC↑ ;血沉↑:病后 1~2 天出现,持续 1~
3 周。
【诊断】 1 、持续性胸痛+特征性心电图改变+心肌酶改变
2 、无 Q 波心肌梗死:
① 胸痛;
② ST 压低≥ 0.1mV , T 波倒置,持续 1~2 天以上;
③ 无病理性 Q 波;
④ 心肌酶改变。
3 、泵衰竭的 Killip 分级法:
由心肌梗死引起的心力衰竭和心原性休克称为泵衰竭。
I 级:无明显心力衰竭:
II 级:左心衰竭:
III 级:急性肺水肿;
IV 级:心原性休克。
【鉴别诊断】
1 、心绞痛:
2 、急性心包炎:
3 、急性肺动脉栓塞:
4 、急腹症:急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、急性胃穿孔等;
5 、主动脉夹层分离:
【并发症】
1 、乳头肌功能失调或断裂:
2 、心脏破裂:
⑴ 心室游离壁破裂:
⑵ 心室间隔穿孔:
3 、栓塞:
4 、室壁瘤(膨胀瘤): ① 心界增大;
② ST段持续性抬高;
③ 易发生心力衰竭、心律失常、栓塞、心绞痛;
④ 超声、放射性核素、心室造影有助于诊断。
5 、心肌梗死后综合征:
【治疗】
一、监护和一般治疗:
1 、监护:
2 、休息:体力和精神。
3 、吸氧:
4 、饮食:
5 、大小便通畅:
二 .止痛: 1 、哌替啶: 50~100 mg , im;
吗啡: 5~ 10 mg , ih 。
2 、安定: 5~ 10 mg , im 或 iv 。
3 、硝酸甘油 (0.3~0.6mg) 、硝酸异山梨醇 (5~ 10mg) 含化或静脉滴注。
4 、中药:冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服。
三 . 再灌注心肌:
1、溶栓疗法:
( 1 )适应证:
① 持续性胸痛 >30min;
② 相邻 2 个或 3 个以上导联 ST段抬高 >2mm ;
③ 发病 <6h;
④ 年龄 <70岁。
( 2 )溶栓药物
① 尿激酶
② 链激酶
③ 组织型纤溶酶原激活剂
( 3 )方法:
① 静脉内溶栓;
② 冠状动脉内溶栓:
( 4 )禁忌证:
① 年龄 >70岁;
② 有出血倾向;
2 、经皮腔内冠状动脉成形术:
3 、冠状动脉搭桥术:
四、治疗心律失常:
1 、缓慢型心律失常:
① 阿托品、异丙肾上腺素、 654- 2 、肾上腺糖皮质激素等;
② 人工心脏起搏:二度 II 型以上的房室传导阻滞等。
2 、快速型心律失常:
① 室早或室速:
利多卡因 50~ 100mg, iv , 10min 后可重复使用,总量 <300mg; 控制后以 1 ~ 3mg/min 速度静脉滴注。
② 室速、心室颤动、扑动:直流电转复 (300ws) 。
③ 室上性快速型心律失常:
洋地黄、维拉帕米等治疗;无效者,同步直流电复律;
五、治疗心原性休克 :
1 、适当补充血容量:
① 临床血容量不足或中性静脉压 (CVP)肺楔嵌压 (PC
WP)低;
② 采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液静脉滴注。
2 、应用升压药物;
① 血容量补足,血压仍低,周围血管张力不足者;
② 常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。
3 、血管扩张剂:
① 经上述治疗无效, PCWP 高、周围血管显著收缩者;
② 可试用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注。
4 、其他:
① 纠正酸中毒、电解质紊乱,避免脑缺血,保护肾功能;
② 主动脉内气囊反搏术:辅助循环以行进一步治疗。
六、治疗心力衰竭:主要是左心衰竭;1 、血管扩张剂;硝酸甘油、硝普钠;
2 、利尿剂;速尿 10~ 40mg, 静脉注射。
3 、非洋地黄类强心剂:多巴酚丁胺、米力农;
4 、洋地黄;在 AMI 的前 24 小时尽量避免使用。
5 、吗啡或哌替啶(度冷丁):合并急性左心衰、肺水 肿时应用;
七、 .治疗右室梗死:
1 、慎用利尿剂和血管扩张剂;
2 、根据左心功能状态补充血容量。
八、常用药物: ⒈β阻滞剂:防止梗死扩大、再梗死、改善预后;
⒉ 钙拮抗剂:
⒊ ACE-I :
⒋ 极化液( GIK ):
① 10%GS500ml+RI 8~12u+10%KCl10ml, 1次 /d,7~1
4d ;
② 提供心肌热能量、稳定细胞膜、提高室颤阈;
5 、抗血小板治疗:阿司匹林 (50~300mg/d) ,抑制 TXA2 生成;
6 、抗凝治疗:肝素 (配合溶栓治疗及预防栓塞并发症 ) 。
7 、促进心肌代谢的药物:维生素 C 、 B6 ,辅酶 A ,细胞色素 C ,肌苷等。
8 、低分子右旋糖酐:减低红细胞聚积,降低血液粘度。
九、并发症治疗: ⒈ 栓塞:抗凝、抗血小板聚集;
⒉ 室壁瘤:出现心衰、心律失常时,手术;
⒊ 心肌梗死后综合征:糖皮质激素、阿司匹林;
⒋ 心脏破裂:手术。