1

ГУ „ИНСТИТУТ ГЕРОНТОЛОГИИ ИМЕНИ Д.Ф. ЧЕБОТАРЕВА

НАЦИОНАЛЬНОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ”

На правах рукописи

Скачковой Натальи Александровны

УДК 616.831 – 005.1 – 08:615.849.11

КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ

МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ

ГОЛОВНОГО МОЗГА И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У

БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

14.01.15 – нервные болезни

диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель

Кузнецова Светлана Михайловна,

профессор, член-корр. НАМН Украины

Киев - 2014

2

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ……………………………………….....5

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………..………7

РАЗДЕЛ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………….....18

1.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика ишемического инсульта..18

1.2. Современные представления о механизмах восстановления при инсульте

и транскраниальная магнитная стимуляция…………………………………….20

1.3. Диагностические возможности транскраниальной магнитной стимуляции

у пациентов, перенесших инсульт………………………………………...………30

1.4. Применение ритмической транскраниальной магнитной стимуляции в

системе медицинской реабилитации пациентов, перенесших инсульт………...35

РАЗДЕЛ 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………….......41

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных……………………41

2.2. Методы исследования………………………………………………………..48

2.3. Методы восстановительного лечения………………………………………60

РАЗДЕЛ 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ

ПИРАМИДНОГО ПУТИ ПО ДАННЫМ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ

МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ

ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ I-II СТАДИИ И ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, В ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД ……...64

3.1. Анализ функционального состояния пирамидного пути у пациентов с

дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии по данным транскраниальной

магнитной стимуляции………………………………………………………….…65

3.2. Анализ функционального состояния пирамидного пути у пациентов,

перенесших ишемический инсульт, в восстановительный период по данным

транскраниальной магнитной стимуляции............................................................68

3 РАЗДЕЛ 4. КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПИРАМИДНОГО ПУТИ У

ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, С РАЗЛИЧНОЙ

ВЫРАЖЕННОСТЬЮ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ……………………75

РАЗДЕЛ 5. ОЦЕНКА КУРСОВОГО ВЛИЯНИЯ РИТМИЧЕСКОЙ

ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ МАГНИТНОЙ

СТИМУЛЯЦИИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПИРАМИДНОГО

ПУТИ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ……..86

5.1. Анализ влияния курсового применения ритмической транскраниальной и

периферической магнитной стимуляции на динамику жалоб, неврологического

статуса, когнитивных функций, двигательную и социально-бытовую

активность у пациентов, перенесших ишемический инсульт (плацебо-

контроль)…………………………………………………………………………....87

5.2. Анализ влияния курсового применения ритмической транскраниальной и

периферической магнитной стимуляции на функциональное состояние

пирамидного пути у пациентов, перенесших ишемический инсульт (плацебо-

контроль)…………………………………………………………...…………….…98

РАЗДЕЛ 6. КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ РИТМИЧЕСКОЙ

ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ МАГНИТНОЙ

СТИМУЛЯЦИИ НА ЭЛЕКТРОГЕНЕЗ МОЗГА У ПАЦИЕНТОВ,

ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, С УЧЕТОМ ПОЛУШАРНОЙ

ЛОКАЛИЗАЦИИ ОЧАГА (ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЬ)…………….…………....106

РАЗДЕЛ 7. ХАРАКТЕРИСТИКА КУРСОВОГО ВЛИЯНИЯ РИТМИЧЕСКОЙ

ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ МАГНИТНОЙ

СТИМУЛЯЦИИ НА ЦЕРЕБРАЛЬНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ У ПАЦИЕНТОВ,

ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, С УЧЕТОМ ПОЛУШАРНОЙ

ЛОКАЛИЗАЦИИ ОЧАГА, СИСТЕМНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ И

ЭЛЕКТРОГЕНЕЗ СЕРДЦА…………………………………………….………...116

7.1. Анализ влияния ритмической транскраниальной и периферической

магнитной стимуляции на церебральную гемодинамику у пациентов,

4 перенесших ишемический инсульт, с учетом полушарной локализации очага

(плацебо-контроль)……………………………………………….……….………117

7.2. Анализ влияния ритмической транскраниальной и периферической

магнитной стимуляции на электрогенез сердца и системную гемодинамику у

пациентов, перенесших ишемический инсульт…………………………………123

АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ……………..129

ВЫВОДЫ……………………………………………………………………….…146

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………..….……..148

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………...149

ПРИЛОЖЕНИЯ…………………………………………………………………...174

5

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление

АК – амплитудный коэффициент

БА – базилярная артерия

ВМП – вызванный моторный потенциал

ВОП – время общего проведения

ВПП – время периферического проведения

ВСА – внутренняя сонная артерия

ВЦМП – время центрального моторного проведения

ВЦМП-F – время центрального моторного проведения по F-волне

ГБ – гипертоническая болезнь

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДЭ – дисциркуляторная энцефалопатия

ЗМА – задняя мозговая артерия

ИИ – ишемический инсульт

кВМП – кортикальный вызванный моторный потенциал

ЛСК – линейная скорость кровотока

ЛССК – линейная систолическая скорость кровотока

МИ – мозговой инсульт

МС – магнитная стимуляция

МРТ – магнитно-резонансная томография

НМК – нарушение мозгового кровообращения

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ПА – позвоночная артерия

ПЛ – периферическая латентность

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

САД – систолическое артериальное давление

6 СД – сахарный диабет

СМА – средняя мозговая артерия

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

ТМС – транскраниальная магнитная стимуляция

ТЭС – транскраниальная электрическая стимуляция

рТМС – ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция

рПМС – ритмическая периферическая магнитная стимуляция

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

ЦА – церебральный атеросклероз

ЦИ – циркадный индекс

ЦНС – центральная нервная система

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография

ЭНМГ – электронейромиография

ЭЭГ – элекроэнцефалография

BDNF – нейротрофический фактор головного мозга

7

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Мозговой инсульт является одной из основных причин инвалидизации и

социально-бытовой дезадаптации населения во всем мире [73, 93, 158]. В

Украине ежегодно регистрируется более 120 тысяч инсультов (80-85 % из них –

ишемические) [71, 95]. Инвалидами становятся около 70-80 % пациентов,

выживших после инсульта, причем примерно 20-30 % из них, нуждаются в

постоянном постороннем уходе [44]. К концу острого периода инсульта

двигательные нарушения в виде гемипареза или гемиплегии наблюдаются у 85

%, к концу 1-го года — у 70 % пациентов, речевые нарушения к концу острого

периода — у 36 %, к концу 1-го года — у 18 % пациентов [80]. Аффективные

нарушения, наряду с неврологическими, являются распространенными

последствиями инсульта, в частности, более 50 % пациентов, перенесших

инсульт, страдают тревожно-депрессивными расстройствами [61]. У 25-30 %

пациентов, перенесших инсульт, в течение года развивается сосудистая

деменция [44, 91]. Все это определяет чрезвычайную актуальность

совершенствования системы реабилитации пациентов, перенесших инсульт.

Основной задачей восстановительной терапии является ликвидация или

уменьшение патологических систем, формирующих стойкие неврологические

симптомы, что может быть достигнуто за счет физиологических механизмов

саногенеза либо с помощью рационального сочетания фармакологического и

немедикаментозного воздействия [5, 44, 74].

Интенсивные инженерные и клинические разработки, проведенные в

течение последних двух десятилетий, привели к появлению нового направления

в реабилитации пациентов, перенесших инсульт — неинвазивной стимуляции

головного мозга [62, 112, 148, 211, 219, 221]. Одним из перспективных методов

8 неинвазивной стимуляции головного мозга является транскраниальная

магнитная стимуляция (ТМС) [23, 25, 121].

Разработка метода ТМС стала вехой в развитии неинвазивных методов

исследования головного мозга. В 1985 году группа ученых Шеффилдского

университета во главе с Anthony Barker создали первый серийный аппарат,

обладающий достаточной мощностью для возбуждения моторной коры

головного мозга человека через кости черепа и, в результате этого, способный

вызывать движения в верхних и нижних конечностях [109-110]. В основе

действия метода ТМС лежит стимуляция нервной ткани с использованием

переменного магнитного поля, базирующаяся на открытии Майкла Фарадея

(1831 г.) влияния переменного магнитного поля, индуцирующего

электрический ток в находящемся рядом проводнике, причем сила тока прямо

пропорциональна частоте изменения магнитного поля [54]. При ТМС в катушке

стимулятора происходит генерация электромагнитного импульса, в результате

чего в находящихся рядом нервных тканях генерируется переменное

электрическое поле, которое приводит к появлению импульсного тока [14]. С

помощью ТМС достигается стимуляция нервной ткани при отсутствии

прохождения электрического тока через кожу, кости черепа и оболочки

головного мозга, что обуславливает безболезненность процедуры. Магнитная

стимуляция относится к безэлектродным методам, не требует предварительной

обработки кожных покровов и снятия одежды [8, 142].

В настоящее время ТМС используется для исследования

функционального состояния кортико-спинального тракта, уточнения

локализации очага поражения, прогнозирования восстановления утраченных

функций, оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий,

научных исследований, а также все более увеличивается интерес к

терапевтическому использованию данного метода [30, 32, 35, 47, 53, 101, 105-

106, 143, 219].

Лечебное действие ТМС связано с предъявлением повторяющихся

магнитных стимулов. Данный способ применения переменного магнитного

9 поля получил название ритмической ТМС (рТМС) [8]. Первая успешная

попытка лечебного воздействия с помощью рТМС была предпринята в 1993

году Hoflich и сотрудниками на двух больных с депрессией [8]. рТМС является

неинвазивным и безболезненным методом, который позволяет модифицировать

кортикальную активность на определенный период времени и в определенной

области головного мозга [122]. Электрическое поле, индуцируемое рТМС в

мозге, возбуждает или тормозит нейрональные структуры расположенные под

индукционной катушкой или на расстоянии, но функционально связанные со

стимулируемой областью [27, 124, 168]. рТМС оказывает активирующее

влияние на ретикулярную формацию и дофаминергические структуры мозга,

что способствует активации компенсаторно-восстановительных процессов в

головном мозге. Установлено, что некоторые нейротрофические факторы,

синтез которых стимулирует ТМС, способны предотвращать

программированную клеточную смерть (апоптоз) в отдельных нейрональных

популяциях [61]. Таким образом, с помощью рТМС осуществляется внешнее

неинвазивное усиление пластичности мозга [26].

В настоящее время установлено, что механизмы нейропластичности и

нейрогенеза лежат в основе восстановления и компенсации нарушенных

функций нервной системы [20, 26, 98, 140, 178, 217]. Нейропластичность —

способность нервной ткани к структурно-функциональной перестройке,

является одним из фундаментальных свойств нервной системы, названное И.П.

Павловым «механическим иммунитетом». Он отметил, что в нервной системе

и, особенно в ее центральном отделе, объединяющим все деятельности

организма, этот принцип «механического иммунитета», достигает высочайшего

совершенства [39]. Пластические изменения в центральной нервной системе

(ЦНС) и, в частности, в головном мозге происходят постоянно под влиянием

экзогенных и эндогенных факторов. Пластические перестройки не

ограничиваются морфологическим субстратом, как это предполагалось ранее, а

детерминируют структурно-функциональные перестройки [19].

10

Применение рТМС в системе реабилитации пациентов, перенесших

инсульт, основано на представлении о межполушарном взаимодействии, в

соответствии с которым возбудимость пораженного полушария снижается на

фоне дополнительного тормозного влияния со стороны гиперактивированного

интактного полушария [149, 153]. Следовательно, для восстановления

нарушенного межполушарного баланса необходимо снижать возбудимость

интактного полушария, используя низкочастотную стимуляцию, ≤1Гц или

повышать возбудимость пораженного полушария с помощью высокочастотной

стимуляции, >1Гц [156, 167]. В проведенных на сегодняшний день

исследованиях получены положительные результаты при применении

низкочастотной [103, 131, 141, 150, 166], высокочастотной рТМС [94, 160, 194],

а также предприняты успешные попытки билатеральной стимуляции головного

мозга у пациентов, перенесших инсульт [46, 189].

Мета-анализ 18 рандомизированных плацебо-контролируемых

исследований по изучению эффективности рТМС у пациентов, перенесших

инсульт, показал, что рТМС положительно влияет на восстановление

нарушенных двигательных функций [133].

Однако, несмотря на полученные положительные клинические и

инструментальные данные применения рТМС в системе реабилитации

пациентов, перенесших инсульт, физиологические и нейробиологические

механизмы лечебного воздействия, изучены недостаточно [133, 197].

Кроме того, получены данные о функциональной реорганизации и

повышении возбудимости двигательной коры головного мозга под влиянием

ритмической периферической магнитной стимуляции (рПМС) у здоровых

добровольцев [170], что определяет перспективность комбинированного

использования рТМС и рПМС в системе реабилитации пациентов, перенесших

инсульт.

Все вышеизложенное подтверждает актуальность избранной темы,

медико-социальную значимость проблемы и формирует стратегию научных

исследований.

11

Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертационная работа связана с научной темой отдела сосудистой

патологии головного мозга ГУ „Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева

НАМН Украины”: «Анализ механизмов влияния транскраниальной магнитной

стимуляции на функциональное состояние мозга и сердечно-сосудистую

систему больных, перенесших ишемический инсульт, и разработка критериев

эффективности терапии” (№ госрегистрации 0113UO02117, срок выполнения:

2013-2015 гг.).

Цель исследования — повысить эффективность медицинской

реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт, на основании

применения ритмической транскраниальной и периферической магнитной

стимуляции.

Задачи исследования.

1. Выяснить особенности функционального состояния пирамидного пути у

пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии и у больных,

перенесших полушарный ишемический инсульт, по результатам ТМС.

2. Провести клинико-нейрофизиологический анализ функционального

состояния пирамидного пути у больных, перенесших полушарный

ишемический инсульт, с разной степенью выраженности двигательных

нарушений.

3. Оценить влияние ритмической транскраниальной и периферической

магнитной стимуляции на когнитивные функции, двигательную активность,

мышечный тонус, уровень социально-бытовой активности, функциональное

состояние пирамидного пути у больных с полушарным ишемическим

инсультом.

4. Проанализировать влияние ритмической транскраниальной и

периферической магнитной стимуляции на биоэлектрическую активность

головного мозга у больных, перенесших ишемический инсульт, с учетом

полушарной локализации очага.

12 5. Определить влияние ритмической транскраниальной и периферической

магнитной стимуляции на состояние церебральной гемодинамики у больных,

перенесших ишемический инсульт, с учетом полушарной локализации очага.

6. Оценить влияние ритмической транскраниальной и периферической

магнитной стимуляции на состояние системной гемодинамики и электрогенез

сердца у больных, перенесших полушарный ишемический инсульт.

Объект исследования.

Ишемический инсульт в каротидном бассейне в восстановительный

период у больных пожилого возраста, дисциркуляторная атеросклеротическая и

гипертоническая энцефалопатия I-II стадии.

Предмет исследования.

Показатели мозгового кровотока, биоэлектрической активности

головного мозга, функционального состояния пирамидного пути и сердечно-

сосудистой системы, неврологического, функционального статуса,

когнитивных функций.

Методы исследования:

1. Клинико-неврологическое и лабораторно-инструментальное

обследование;

2. Тестирование по шкале «Оценка клуба моторики», модифицированной

шкале спастичности Ашфорт, индексу Бартел, шкале мини-тест ментального

состояния;

3. Транскраниальная магнитная стимуляция (магнитный стимулятор MagPro

R100; Medtronic A/S, Дания) с электронейромиографией (Нейро-МВП-микро,

Россия);

4. Исследование состояния мозгового кровотока с помощью метода

ультразвукового дуплексного сканирования экстра- и интракраниальных

отделов магистральных артерий головы и шеи на ульразвуковом аппарате

Philips EnVisor (Philips);

5. Электроэнцефалография с последующим анализом электрической

активности головного мозга на электроэнцефалографе «Neurofax EEG – 1100

13 K»; аппарат «NIHON KOHDEN»;

6. Холтеровское мониторирование электрокардиограммы и артериального

давления с помощью комплекса «Кардиотехника-04» ЗАО «Инкарт»;

7. МРТ головного мозга для верификации очага инфаркта и его локализации

на томографе 1.5 Т Magnetom Vision Plus (Siemens);

8. Статистический анализ с помощью пакета Statistica 6,0 (расчет среднего

значения, среднего квадратического отклонения, статистической значимости с

помощью параметрического (t-критерий Стъюдента) и непараметрического

методов (χ2 (кси-квадрат)).

Научная новизна.

Впервые по результатам ТМС определены особенности функционального

состояния пирамидного пути у больных пожилого возраста, перенесших

атеротромботический полушарный ИИ.

По результатам ТМС, на основании анализа функционального состояния

пирамидного пути у больных, перенесших ИИ, с разной степенью

двигательных нарушений, разработана количественная градация степеней

снижения возбудимости двигательной коры головного мозга.

Доказана эффективность курсового применения рТМС и рПМС в системе

медицинской реабилитации больных с ИИ, на основании анализа результатов

действия метода на когнитивные функции, двигательную активность,

мышечный тонус, уровень социально-бытовой активности, функциональное

состояние пирамидного пути.

Установлены полушарные особенности влияния рТМС и рПМС на

структуру биоэлектрической активности головного мозга у больных с

полушарным ИИ. У больных с левополушарным ИИ изменения

биоэлектрической активности головного мозга характеризовались увеличением

мощности в диапазоне альфа-ритма и ростом его частоты. У больных с

правополушарным ИИ наряду с увеличением мощности в диапазоне альфа-

ритма, отмечалось снижение мощности в диапазоне тета-ритма и рост частоты

альфа-ритма.

14

Определены полушарные особенности влияния рТМС и рПМС на

церебральную гемодинамику у больных с полушарным ИИ: при

левополушарном ИИ гемодинамический эффект ритмической

транскраниальной и периферической магнитной стимуляции более выражен,

поскольку церебральная гемодинамика улучшается в экстра- и

интракраниальных сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейна

пораженного и интактного полушарий; при правополушарном ИИ

церебральная гемодинамика улучшается только в отдельных сосудах

каротидного и вертебробазилярного бассейна пораженного полушария.

Впервые определено влияние курсового применения рТМС и рПМС на

системную гемодинамику и электрогенез сердца у больных с

атеротромботическим ИИ.

Практическое значение.

Установлена высокая информативность основных параметров ТМС в

исследовании функционального состояния пирамидного пути у больных с

полушарным ИИ, в восстановительном периоде заболевания.

На основании комплексного клинико-нейрофизиологического анализа

разработана количественная градация степеней снижения возбудимости

двигательной коры головного мозга, которая рекомендована для использования

в клинической практике с целью определения прогноза восстановления и

формирования индивидуальной стратегии восстановления двигательных

функций у этой группы больных.

Разработана методика применения рТМС и рПМС у больных,

перенесших полушарный ИИ, в восстановительном периоде.

Обоснована целесообразность применения рТМС и рПМС в системе

медицинской реабилитации больных пожилого возраста с

атеротромботическим полушарным ИИ, на основании анализа влияния данного

метода на когнитивные функции, двигательную активность, уровень

социально-бытовой активности, биоэлектрическую активность головного

15 мозга, церебральную гемодинамику, функциональное состояние пирамидного

пути.

Установлено отсутствие негативного влияния рТМС и рПМС на

функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных пожилого

возраста с атеротромботическим полушарным ИИ.

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу

отделения сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт геронтологии

им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», кафедры неврологии и

реабилитационной медицины Национального медицинского университета им.

А.А. Богомольца.

Личный вклад диссертанта. Диссертация является самостоятельной

научной работой автора. Диссертантом совместно с научным руководителем

определена цель и задачи исследования. Автор самостоятельно провел анализ

научной литературы по данной проблеме, обосновал актуальность и

необходимость проведения данного исследования, а также адаптировал

методику проведения комбинированной транскраниальной и периферической

магнитной стимуляции. Основной вклад диссертанта состоит в проведении

комплексного клинико-неврологического, инструментального исследования.

Самостоятельно проведена статистическая обработка данных с применением

компьютерных программ, обобщены и проанализированы полученные

результаты. Автором самостоятельно написаны все разделы диссертации,

сформулированы основные положения, выводы и практические рекомендации.

Подготовлены и опубликованы результаты исследования.

Апробация результатов диссертации. Основные положения

диссертационной работы сообщены на II Международной научно-практической

конференции «Сердце и мозг» (г. Севастополь, 26-27 ноября 2012 г.), XIV

международной конференции «Возрастные аспекты неврологии» (г. Судак, 18-

20 апреля 2012 г.), 4 международном симпозиуме по нейрокардиологии, 3

международном симпозиуме по неинвазивной электрокардиологии, (г. Белград,

27-29 сентября, 2012 г.), юбилейной научно-практической конференции с

16 международным участием «Рефлексотерапія в Україні: досвід та перспективи»

(г. Киев, 4-5 октября 2012 г.), II международном медицинском конгрессе

«Впровадження сучасних досягнень медичної науки в практику охорони

здоров'я України» (г. Киев, 16-19 апреля 2013 г.), XX European stroke conference

(г. Лондон, 28-31 мая 2013 г.), 5th International Conference on Non-Invasive Brain

Stimulation (г. Лейпциг, 19-21 березня 2013 г.), научной конференции молодых

ученых с международным участием «Актуальні проблеми геронтології та

геріатрії», посвященной памяти академика В.В. Фролькиса (г. Київ, 25 января

2013 г.), XV международной конференции «Основные направления в

фармакотерапии в неврологии» (г. Судак, 24-26 апреля 2013 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из

них 6 статей в научных журналах, рекомендованных МОН Украины, 1 статья в

периодических изданиях, 11 тезисов в сборниках материалов научно-

практических конференций и съездов, в том числе 6 — в иностранных и 1

методические рекомендации.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 181 странице

машинописного текста и содержит вступление, обзор литературы, раздел

материалы и методы исследования, 5 разделов собственных наблюдений, а

также анализ и обобщение результатов, выводы, практические рекомендации.

Список использованной литературы содержит 221 источник, из них 98

кириллицой, 123 латиницей. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 29

таблицами.

17

РАЗДЕЛ 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика ишемического

инсульта

Мозговой инсульт (МИ) является одной из наиболее актуальных проблем

здравоохранения третьего тысячелетия, что обусловлено высокой

летальностью, значительной инвалидизацией и социально-бытовой

дезадаптацией этой группы пациентов [10, 50, 64, 75, 78-79]. Заболеваемость

МИ в странах с высоким уровнем доходов по классификации Всемирного банка

составляет 94 на 100 000 человек, тогда как в странах с низким и средним

уровнем доходов (к которым относится и Украина) этот показатель равен 117

на 100 000 человек. В течение последних 40 лет отмечается отчетливая

тенденция к изменению этого показателя: в странах с высоким уровнем

доходов стандартизированная по возрасту заболеваемость ежегодно снижается

на 1,1 %, в то время как в странах со средним и низким уровнем доходов она

увеличивается на 5,3 % в год [63]. В структуре МИ ведущее место занимает

ишемический инсульт (ИИ) (88 %), доля геморрагического инсульта за

последнее время снизилась с 20 до 12 % [95]. Среди основных подтипов МИ

наиболее часто встречается атеротромботический подтип, развивающийся

вследствие атеросклероза экстракраниальных и крупных интракраниальных

артерий [9, 24].

Факторы риска развития инсульта разделяют на контролируемые (те, на

которые можно повлиять) и неконтролируемые (на которые влиять

невозможно, но их необходимо принимать во внимание). Основными

контролируемыми этиологическими факторами развития ИИ являются

атеросклероз сосудов головного мозга и артериальная гипертензия, а также их

сочетание. Большое значение имеют заболевания сердечно-сосудистой системы

18 (инфаркт миокарда, нарушения ритма, пороки клапанного аппарата,

атеросклеротическое поражение дуги аорты) и сахарный диабет. Среди других

контролируемых факторов следует отметить курение, злоупотребление

алкоголем, гиперхолестеринемию, избыточный вес, малоподвижный образ

жизни, стресс [12].

Неконтролируемыми факторами риска развития инсульта являются

возраст, пол и наследственность (родственники больных инсультом имеют

более высокий риск развития инсульта) [12].

В настоящее время МИ является одной из ведущих причин смертности во

всем мире. Согласно данным ВОЗ в прошедшем десятилетии от МИ умерли

более 5 млн. человек, а из 15 млн. выживших, более 80 % остались инвалидами

[18]. Первичный выход на инвалидность среди выживших после инсульта

пациентов составляет 3,2 на 100 000 населения, при этом к труду возвращается

не более 20 % работавших ранее [44]. Первичная инвалидность вследствие

инсульта в Украине за 2008-2010 гг. для взрослого населения составила 10,6-

9,3-9,9 случая, соответственно [59]. Следствием этого являются огромные

экономические потери. В США затраты на протяжении жизни пациента,

перенесшего МИ, составляют 90 000 долларов. В Великобритании,

сопоставимой с Украиной по численности населения, прямые затраты службы

национального здравоохранения на оказание медицинской помощи пациентам,

перенесшим инсульт, составляют 2,8 млрд. фунтов стерлингов. Последствия

МИ снижают качество жизни не только пациента, но и членов его семьи и

ложатся тяжелым бременем на общество в целом [18, 60].

Принимая во внимание высокие показатели заболеваемости МИ и, как

следствие, инвалидизации, высокую стоимость лечения и реабилитации, можно

прогнозировать дальнейшее увеличение организационной и финансовой

нагрузки на систему здравоохранения и общество в целом [74]. Для решения

обозначенных проблем необходимо глубокое понимание патохимических и

нейрофизиологических механизмов восстановления нарушенных

19 неврологических функций и разработка механизмов управления этими

процессами [44].

1.2. Современные представления о механизмах восстановления при

инсульте и транскраниальная магнитная стимуляция

В основе восстановления и компенсации нарушенных функций при

инсульте лежат механизмы нейропластичности и нейрогенеза [4, 6, 20, 41, 98].

Нейропластичность — способность нервной ткани изменять структурно-

функциональную организацию под влиянием эндогенных и экзогенных

факторов [1, 19]. Анатомической основой нейропластичности является

ремоделирование кортикальных связей с активацией интактных нейрональных

структур, увеличение эффективности использования сохранившихся структур,

а также более активное использование альтернативных нисходящих путей

(например, неперекрещенных вентральных кортико-спинальных путей

ипсилатеральной стороны при гемиплегии) [86, 88]. В настоящее время

установлено, что процессы пластичности могут осуществляться и на

субкортикальных уровнях, а не ограничиваются изменениями корковых

структур. Так, лучшее восстановление после инсульта наблюдается при

сохранности метаболической активности в таламусе и в структурах,

обеспечивающих связи базальных ганглиев с лобными отделами [86, 88].

Основными механизмами пластичности мозга являются изменения

функциональной активности синапсов, формирование новых синапсов,

сопряженное с аксональным или дендритным спрутингом, длительное

потенцирование (long-term potentiation, LTP) или подавление (long-term

depression, LTD) [6, 177-178].

В результате проведенных исследований доказано, что синапс

представляет собой не статическое, а динамическое образование. Некоторые

синапсы способны к регуляции своей собственной пластичности — явление,

получившее название «метанейропластичность» [26, 104].

20

В восстановлении функций после повреждения ЦНС значимый вклад

вносят регенеративный и коллатеральный спрутинг, а также расширение

поверхности дендритов [39, 116]. При регенераторной форме спрутинга

проксимальный отрезок выпускает конус роста, который при благоприятных

условиях следует за дегенерирующим дистальным участком и образует

синаптический контакт. Коллатеральный спрутинг — тоже часто

встречающийся вид восстановительной структурной пластичности в ЦНС. В

случае повреждения части нервных волокон интактные аксоны отдают

коллатерали, которые компенсируют повреждение ветвления. Этот вид

спрутинга успешно исследовался на зубчатой извилине гиппокампа крыс [39].

Механизмы долговременного потенцирования или подавления

регулируют эффективность синаптической передачи, изменение порога

возбудимости потенциалзависимых мембранных каналов, а также

компенсаторные возможности метаболизма на мембранном и молекулярном

уровнях [6].

Экспериментальные исследования позволили установить

исключительную роль NMDA-рецепторов в инициации и реализации процессов

нейропластичности у млекопитающих. Активация NMDA-рецепторов

глутаматом увеличивает проницаемость клеточной мембраны для ионов

кальция, который является ключевым звеном активации Са-

кальмодулинзависимой протеинкиназы 2 типа. Следствием этого служит

«усиление» деятельности синапса — долговременная потенциация [19, 31].

Нейроглия играет одну из ведущих ролей в модуляции нейрональной

активности. Глиальные клетки способны обмениваться между собой

информацией с помощью потока межклеточного кальция, щелевых контактов, а

также с помощью химических мессенджеров. Посредством высвобождения

нейротрансмиттеров и других внеклеточных сигнальных молекул, глия

способна регулировать возбудимость нейронов, а также модулировать

активность синаптической передачи в нейрональных сетях в целом [26].

21

В последние годы получено множество доказательств вовлечения в

процессы нейропластичности нейротрофических ростовых факторов [20].

Среди множества нейротрофических факторов, описанных к настоящему

времени, особое место занимает нейротрофический фактор головного мозга

(brain-derived neurotrophic factor, BDNF). Во взрослом организме BDNF играет

нейропротективную роль, угнетает клеточный апоптоз, препятствует гибели

нейронов и стимулирует рост холинэргических нервных волокон. Кроме того,

BDNF способен индуцировать нейрогенез, синаптогенез и стремительные

изменения синаптической пластичности, которые лежат в основе обучения и

памяти во взрослом возрасте [52].

Определенную роль в нейропластических перестройках играют также

хемокины и внесинаптическая нейротрансмиссия [6].

Необходимо отметить, что нейропластичность во многом генетически

детерминирована. Так, в настоящее время наиболее изучен достаточно

распространенный в популяции полиформизм гена BDNF (Met/Met, Val/Met и

Val/Val генотипы), кодирующего синтез мозгового нейротрофического

фактора. Установлено, что наличие Мet аллели ассоциировано со сниженной

пластичностью нервной системы и способности к двигательному обучению [99,

111, 129].

Важным достижением нейробиологии последних лет является открытие в

ЦНС взрослых млекопитающих феномена образования новых нервных клеток

— нейрогенеза. Описаны две герминативные зоны взрослого мозга:

латеральные стенки боковых желудочков (субвентрикулярная зона) и зубчатая

извилина гиппокампа (субгранулярная зона) [98]. Относительно возможности

нейрогенеза в других отделах головного мозга, в частности в коре, сведения

противоречивые. Так, в одних работах приводятся доказательства нейрогенеза в

неокортексе (верхний слой коры), а также в префронтальной, нижней височной

и задней теменной областях коры, в ряде других работ это полностью

отрицается [3]. Установлено, что ишемические изменения при инсульте сами по

себе немного активируют процесс нейрогенеза [98].

22

На процессы нейропластичности и нейрогенеза можно влиять как при

помощи фармакологических средств, так и используя немедикаментозные

методы [48, 70, 92]. Одним из перспективных методов немедикаментозной

физиотерапии при последствиях мозгового инсульта является

транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) [21, 36, 49, 85].

Со времени возникновения ТМС, использование этого метода в

клинической нейрофизиологии, психиатрии, неврологии приобрело широкое

применение, преимущественно с диагностической и исследовательской целью,

но с растущей тенденцией использования в клинической практике [82-83, 97,

118, 120, 125].

Физические основы стимуляции нервной ткани с использованием

переменного магнитного поля, базируются на фундаментальных открытиях в

области физики [13-14, 54, 123]. Так, в 1820 году датский физик Ханс Кристиан

Эрстед открыл действие электрического тока на магнитную стрелку и показал,

что токи в проводах создают магнитное поле. Эксперименты, проведенные

французским физиком и математиком Андре Мари Ампером,

продемонстрировали, что магнитное поле действует на провода с током.

Однако переломным моментом в исследовании электромагнитного поля стало

открытие, сделанное великим английским физиком Майклом Фарадеем в 1831

году. Им было показано, что электрическое поле возникает при всяком

изменении магнитного поля [54]. В 1896 году Жак Арсен д’Арсонваль впервые

описал явление фосфенеза — субъективных ощущений вспышек света в глазах

испытуемого при помещении его головы в катушку с переменным магнитным

полем. В 1902 году появилось сообщение Beer о феномене фосфенеза при

воздействии переменного магнитного поля, а в 1910 году Thompson было

установлено, что фосфенез наблюдается как при открытых, так и закрытых

глазах и не зависит от освещенности помещения [123]. В 1965 году Bickford и

Fremming удалось произвести стимуляцию лицевого нерва синусоидальным

магнитным полем [8, 51, 54].

23

И, наконец, в 1985 году в университете Шеффилда (Великобритания)

группой ученых во главе с Anthony Barker, благодаря интенсивным

инженерным и клиническим разработкам, впервые был создан магнитный

стимулятор, обладающий достаточной мощностью, чтобы возбуждать

моторную кору головного мозга непосредственно через черепную коробку и

вызывать мышечные сокращения в конечностях [14, 110]. Данная методика

получила название «транскраниальная магнитная стимуляция». Применение ее

для стимуляции двигательных корешков спинного мозга и периферических

нервов обусловило появление более общего названия «магнитная стимуляция»

(МС) [51].

Магнитный стимулятор состоит из двух основных элементов: системы

конденсаторов высокого напряжения (400В-3кВ), способных к разряду с

большой силой тока (4кА-20кА) и индукционной катушки [101]. Для фиксации

катушки при длительной стимуляции используют специальный устойчивый

штатив. С целью обеспечения неподвижного положения головы пациента во

время стимуляции необходимо удобное нейрофизиологическое кресло и опора

под подбородком. Индукционная катушка состоит из медной обмотки — либо

круговой на круглой катушке, либо в виде горизонтальной восьмерки на

катушке в виде восьмерки или бабочки. Наружный и внутренний диаметр,

число витков, индукция магнитного поля бывают различными у разных

индукционных катушек. Пульсирующий (импульсный) ток генерируется

электрической цепью, в состав которой входит конденсатор, соединенный со

стимулирующей индукционной катушкой. После зарядки конденсатора до

определенного уровня происходит его разряд через индукционную катушку [8,

101]. Напряженность создаваемого магнитного поля пропорциональна

протекающему через индукционную катушку току. Направление этого тока

определяется направлением линий магнитного поля в трехмерном пространстве

по правилу правой руки. Очень важно правильное расположение индукционной

катушки на голове пациента, что может быть достигнуто либо при помощи

чепца стандартных электродов для электроэнцефалографии по международной

24 системе «10-20», либо с помощью стереотаксической нейронавигации, которую

выполняют с помощью функциональной визуализации головного мозга [8, 58,

193].

Необходимо отметить, что термин «магнитная стимуляция» не совсем

точен, поскольку магнитное поле само по себе не стимулирует корковые

нейроны [101]. Быстрое изменение импульсного магнитного поля приводит к

возникновению электрического тока в проводящих средах, например, нервной

ткани. Таким образом, на нейронном уровне магнитная стимуляция возбуждает

нервные структуры посредством тех же механизмов, что и транскраниальная

электрическая стимуляция (ТЭС). Однако ТМС по сравнению с ТЭС имеет

большую фокусировку индуцированного электрического поля и глубину

проникновения в мозговую ткань не более 2-3 см [54, 207]. Это определяет

влияние ТМС преимущественно на верхние слои коры головного мозга.

Неоспоримым преимуществом МС является ее безболезненность и

комфортность для пациента, так как интенсивность индуцированного

электрического поля недостаточна для возбуждения болевых рецепторов кожи

[120].

Прохождение через мембрану нервной клетки электрического тока ведет

к деполяризации, развитию и дальнейшему распространению потенциала

действия. При ТМС деполяризация в первую очередь возникает в нейронах,

аксоны и дендриты которых расположены параллельно поверхности головного

мозга, так как именно в них образуется разность потенциалов между

различными участками аксона или, соответственно, дендрита [8].

Индуцируемый импульс распространяется как ортодромно, так и антидромно,

то есть направление распространения импульса может совпадать с

направлением проводящего пути или быть направлено противоположно.

Глубина проникновения магнитного поля определяется интенсивностью

магнитного стимула, поскольку напряженность магнитного поля убывает очень

быстро — прямо пропорционально кубическому корню из расстояния [14, 101].

25

В ответ на однократно предъявленный стимул в двигательной коре

головного мозга появляется залп нисходящих волн возбуждения. При этом

обнаружены два типа волн. Возбуждение проксимальной части аксонов

быстропроводящих мотонейронов кортико-спинального тракта на уровне

первых 3 перехватов Ранвье приводит к появлению D-волны (direct wave —

прямая волна), дальнейшее увеличение силы стимула реализуется

возникновением I-волн (indirect wave — непрямая волна), местом генерации

которых являются корковые вставочные нейроны. От интернейронов

возбуждение передается на мотонейроны, а затем по толстым

миелинизированным быстропроводящим волокнам — к периферическим

нервам, что в конечном итоге реализуется соответствующей мышцей-

эффектором [54, 101]. Кроме вставочных нейронов, в возбуждении коркового

мотонейрона могут принимать участие и мелкие пирамидные клетки 3 и 4 слоев

коркового вещества. Таким образом, при предъявлении надпорогового стимула,

возбуждение центральных или периферических нервных структур реализуется

появлением вызванного моторного потенциала (ВМП) с определенной тестовой

мышцы, который может быть зарегистрирован с помощью

электронейромиографии (ЭНМГ). Для этого необходимо, чтобы магнитный

стимулятор и электронейромиограф были синхронизированы с помощью

триггерной связи. Интенсивность стимула, а также последовательность

подаваемых стимулов регулируется компьютером с помощью

соответствующего программного обеспечения [54].

Экспериментальные работы показали, что наиболее чувствительны к

ТМС интернейроны моторной коры больших полушарий головного мозга. При

МС в области спинного мозга местом воздействия МС являются двигательные

корешки в месте их выхода из спинномозгового канала [54].

При ТМС могут использоваться единичные магнитные стимулы

(одноимпульсная ТМС) и серии повторных магнитных стимулов с различной

частотой (ритмическая ТМС). Одноимпульсная ТМС применяется с

диагностической целью, а рТМС — с лечебной [14].

26

Противопоказания для выполнения ТМС определяются рядом

физических и биологических факторов [72, 84, 96]. Магнитное поле приводит к

разогреву и поляризации металлических деталей. Поэтому абсолютными

противопоказаниями для проведения МС являются наличие имплантированных

намагничивающихся устройств (пластин, шурупов, шунтов и т.п.) в зоне

стимуляции, наличие водителя ритма сердца или любых других электронных

приспособлений, управляющих функциями организма, а также беременность

[54, 197, 220].

Эпилепсия является относительным противопоказанием для проведения

ТМС. В отдельных исследованиях показано, что МС способствует активации

эпилептического фокуса [197]. Анализ ряда исследований показал, что риск

эпилептического припадка повышается с увеличением частоты стимуляции

[54]. Однако адекватно леченая эпилепсия не является противопоказанием для

проведения МС. Получены также положительные результаты применения

низкочастотной рТМС у пациентов с эпилепсией [22, 107]. У здоровых

добровольцев после рТМС изменений на электроэнцефалограмме

зарегистрировано не было [54].

К относительным противопоказаниям также относятся тяжелое

общесоматическое состояние пациента, свежие повреждения головного мозга

(первые часы после инсульта), индивидуальная непереносимость действия

импульсного магнитного поля. В настоящее время продолжаются исследования

по безопасности ТМС и ее влияния на возбудимые ткани [54, 197].

рТМС является неинвазивным и безболезненным методом модуляции

кортикальной возбудимости, обуславливающим кратковременные или даже

долговременные изменения нейропластичности [8, 145, 208, 214, 216].

Механизмы, лежащие в основе долговременных эффектов рТМС, до конца не

изучены [167]. Результаты опытов, проведенных на животных, показали, что

эффекты рТМС могут быть сопоставимы с другими вмешательствами, которые

индуцируют долговременные изменения пластичности посредством

механизмов долговременной потенциации или подавления [144, 147]. В ряде

27 экспериментальных исследований установлено, что высокочастотная

стимуляция у крыс приводит к феномену долговременной потенциации,

который играет решающую роль в процессе двигательного обучения.

Низкочастотная стимуляция у крыс обуславливает развитие феномена

долговременного торможения. Важно, что как долговременная потенциация,

так и торможение продолжается в течение приблизительно 30 минут и более по

окончанию стимуляции [167].

Нейрофизиологические эффекты рТМС также связывают с влиянием как

на тормозные ГАМК-ергические, так и на возбуждающие глутаматергические

системы. рТМС вызывает изменения содержания эндогенных

нейротрансмиттеров (ГАМК, глутамата) и нейромодуляторов (дофамина,

ацетилхолина, норэпинефрина, серотонина), которые играют ключевую роль в

регуляции активности нейронов. Так, результаты исследования с

использованием позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), показали, что

подпороговая высокочастотная рТМС (10 Гц) способствует увеличению

высвобождения дофамина в полосатом теле [187, 189]. рТМС способствует

также повышению содержания серотонина в гиппокампе [54]. Кроме того,

установлено, что повышение уровня ГАМК и активация клеток Пуркинье при

ТМС мозжечка у больных с эссенциальным тремором способствует

уменьшению дрожания, вероятно, за счет торможения глутаматергических

проекций от nucleus dentatus nucleus interpositus к nucleus ventralis intermedius,

что приводит к снижению возбуждающего влияния последнего на

двигательную кору [2].

Продолжительная рТМС влияет на рецепторы нервных клеток

аналогично действию антидепрессантов — изменяет состояние корковых β-

рецепторов, снижает содержание 5HT-2-рецепторов и повышает концентрацию

5HT-1А-рецепторов в лобной коре и поясной извилине, а также увеличивает

содержание NMDA-рецепторов в вентромедиальных областях гипоталамуса,

латеральных зонах миндалевидного тела и теменной коре. В опытах на

28 животных и в исследованиях с участием людей было обнаружено повышение

продукции тиреотропного гормона после рТМС [54].

Возможным механизмом стойких пластических изменений,

обуславливаемых рТМС, является модуляция экспрессии генов раннего ответа,

таких как c-foc и c-jun и генов, кодирующих нейротрофические факторы, такие

как BDNF. Показано, что однократная сессия рТМС способствует увеличению

экспрессии с-foc мРНК в паравентрикулярных ядрах таламуса и, в меньшей

степени, в лобной и цингулярной коре животных [128]. Применение рТМС у

грызунов приводит к существенному увеличению содержания BDNF в

гиппокампе, теменной и грушевидной коре [161].

При фокальной магнитной стимуляции наблюдается изменение мозгового

кровотока и общего метаболизма глюкозы. Так, у пациентов с депрессией

стимуляция дорсолатеральной префронтальной коры с частотой 20 Гц,

интенсивностью 80 % от величины порога ВМП способствовала увеличению

мозгового кровотока, тогда как при стимуляции с частотой 1 Гц наблюдалось

его снижение. В дальнейшем, при сравнении результатов стимуляции с

частотой 5 Гц и 20 Гц, оказалось, что стимуляция с частотой 20 Гц приводит к

более выраженному увеличению мозгового кровотока, степень нарастания

которого была обратно пропорциональна расстоянию между индукционной

катушкой и структурами мозга. В исследованиях с применением позитронно-

эмисионной томографии также показано, что низкочастотная рТМС приводит к

снижению, а высокочастотная стимуляция — к повышению в головном мозге

общего метаболизма глюкозы [54].

При рТМС у пациентов с депрессией наблюдается нормализация исходно

сниженного кровотока в паралимбических структурах, что сопровождается

улучшением общего состояния. Так, рТМС левой дорзолатеральной

префронтальной коры с частотой 10 Гц приводит к нормализации

межполушарной асимметрии кровотока, изменение скорости которого

коррелирует с положительными изменениями результатов тестирования по

шкале Гамильтона [54].

29

1.3. Диагностические возможности транскраниальной магнитной

стимуляции у пациентов, перенесших инсульт

Благодаря неинвазивной стимуляции головного мозга при помощи ТМС

появились новые возможности изучения функциональных изменений

двигательной системы при нарушениях мозгового кровообращения (НМК)

[113, 186, 202, 209]. У пациентов, перенесших инсульт, ТМС используется для

определения функционального состояния двигательной коры головного мозга,

проводящей способности кортико-спинального тракта, уточнения локализации

очага, картирования двигательной коры, исследования пластичности мозга,

прогнозирования восстановления утраченных функций, а также оценки

эффективности проводимых реабилитационных мероприятий [16-17, 38, 53, 55,

146, 173, 179]. Сроки проведения обследования больного с НМК зависят от

поставленных целей. ТМС можно проводить уже в первые часы развития

инсульта с целью уточнения локализации очага. Диагностическая значимость

ТМС особенно высока в случаях невозможности сразу визуализировать зону

поражения. Это чаще всего отмечается в случае ишемического инсульта, при

котором, в отличие от геморрагического, для формирования очага иногда

требуется до нескольких дней [54].

При ТМС происходит фокальная стимуляция первичной двигательной

коры (М1), в результате чего в определенных мышцах контралатеральной

стороны с помощью ЭНМГ можно зарегистрировать кортикальный ВМП

(кВМП). При этом следует отметить, что корковая стимуляция с

использованием переменного магнитного поля является одной из самых

физиологичных методик, поскольку при ТМС возбуждаются именно те

корковые нейроны, которые первыми активируются при совершении

произвольного двигательного акта [54]. Наличие кВМП, его параметры

(латентность, амплитуда, длительность, площадь) или отсутствие кВМП,

являются показателями функционального состояния двигательной коры

головного мозга и целостности кортико-спинального тракта. Отсутствие кВМП

30 при ТМС с использованием максимального стимула более характерно для

корковой локализации очага поражения, тогда как при подкорковой

локализации чаще наблюдается снижение амплитуды и увеличение латентности

кВМП. Увеличение латентности кВМП в свою очередь обуславливает

увеличение времени центрального моторного проведения (ВЦМП) [101].

Корково-подкорковая локализация очага поражения может

ассоциироваться как с отсутствием кВМП, так и с регистрацией

низкоамплитудного кВМП уменьшенной длительности и увеличенной

латентности. Именно поэтому увеличение ВЦМП при ТМС чаще наблюдается

при подкорковой или смешанной локализации очага поражения [54].

Широкий разброс вариантов изменений параметров кВМП первоначально

вызывал споры относительно значимости и чувствительности этого показателя

при инсульте. Однако при систематизации данных оказалось, что сам факт

наличия или отсутствия кВМП, даже минимальной амплитуды, является одним

из важнейших параметров прогноза восстановления нарушенных двигательных

функций [139, 210]. В настоящее время установлено, что регистрация кВМП в

острый период инсульта коррелирует с последующим восстановлением

нарушенных двигательных функций, тогда как отсутствие кВМП

ассоциируется с отсутствием или крайне недостаточным восстановлением

двигательного дефицита [115, 117, 171-172, 174, 180-182, 204]. Однако, 30 %

пациентов, у которых при проведении обследования кВМП в острый период не

был зарегистрирован, в последующем имеют положительную динамику

нейрофизиологических показателей, коррелирующую с восстановлением

нарушенных двигательных функций [54].

Необходимо отметить, что большинство исследователей ограничиваются

регистрацией кВМП с дистальных или проксимальных мышц верхних

конечностей, что связано с определенными методическими трудностями при

исследовании мышц нижних конечностей. Однако отсутствие кВМП с мышц

верхних конечностей, не подразумевает отсутствие кВМП при исследовании

мышц нижних конечностей [54].

31

При отсутствии кВМП на стимул адекватной мощности, ТМС повторяют,

предложив пациенту сократить исследуемую мышцу, представить акт

движения парализованной конечностью или сократить симметричную мышцу

непораженной стороны (проба с фасилитацией) [54, 136]. Однозначного

объяснения механизмов фасилитации на сегодняшний день не существует.

Считается, что она связана с изменением возбудимости элементов нервной

системы. Вероятно, при напряжении мышц возбудимость мотонейронов

повышается и на ту же силу магнитного стимула отвечает большее число

мотонейронов [54, 57].

В основе изменений параметров кВМП и самой возможности

формирования ответа при ТМС лежат глубокие патофизиологические

изменения, которые возникают в нервной ткани в результате инсульта. При

корковой локализации очага, поражаются пирамидные клетки и/или вставочные

нейроны, что отрицательно влияет на реализацию возбуждения в коре. В случае

подкоркового расположения очага поражения, может развиться полный или

частичный, обратимый или необратимый блок проведения D- и I-волн по

нисходящим кортико-спинальным путям. В этом случае, даже если произойдет

временная суммация I-волн, поток возбуждения может быть недостаточно

эффективен для деполяризации спинальных мотонейронов и появления кВМП

[54].

Увеличение латентности кВМП в настоящее время связывают с

изменением функционального состояния быстропроводящих кортико-

спинальных нейронов, что приводит к снижению скорости проведения по их

толстым аксонам и компенсаторным проведением нервного импульса за счет

активации более мелких медленнопроводящих нейронов. Кроме того,

увеличение латентности кВМП может быть обусловлено увеличением

продолжительности всего цикла возбуждения кортико-спинальных структур за

счет нарушения метаболизма в нервной ткани вследствие ишемии или

геморрагических изменений [54].

32

В проведенных исследованиях установлено, что при одинаковой

выраженности моторного дефицита и отсутствии изменения амплитуды кВМП

относительно непораженного полушария при нормальном ВЦМП, моторные

функции будут восстанавливаться тем быстрее, чем менее увеличенным

окажется «неактивный» порог кВМП при ТМС пораженной гемисферы [54]. В

связи с этим большое внимание также стали уделять анализу порога появления

кВМП. В настоящее время выделяют «активный» и «неактивный» порог кВМП.

Под «неактивным» порогом кВМП понимают наименьшую силу магнитного

стимула (в % от максимальной мощности прибора) при предъявлении которой в

половине из 10 последовательных стимулов регистрируется кВМП

минимальной амплитуды в случае полного расслабления тестовой мышцы [54,

101]. «Активный» порог кВМП определяют на фоне произвольного мышечного

напряжения тестовой мышцы. Обнаружены некоторые комбинации изменений

основных параметров кВМП относительно порога его появления при инсульте

[54].

Описаны также случаи регистрации кВМП достаточно высокой и даже

нормальной амплитуды при ТМС у пациентов с грубым двигательным

дефицитом в раннем периоде инсульта, подтвержденного данными магнитно-

резонансной томографии (МРТ). Полученные данные свидетельствуют о том,

что определенная часть сохранных нейронов по каким-то причинам не

принимает участие в произвольном движении, хотя эти же мотонейроны

возбуждаются под действием высокосинхронизированного внешнего стимула.

Таким образом, результаты ТМС у пациентов, перенесших инсульт,

подтверждают, что функция проведения является далеко не единственной

составляющей организации произвольного двигательного тракта [54].

Весьма чувствительным диагностическим нейрофизиологическим

показателем является период молчания [54, 176]. Под периодом молчания при

ТМС понимают исчезновение биоэлектрической активности мышцы-

эффектора, если в процессе поддержания произвольного мышечного

сокращения произвести магнитную стимуляцию двигательной коры. Полагают,

33 что данный феномен обусловлен передачей торможения в контралатеральную

двигательную кору через мозолистое тело [101, 191]. Даже при минимальных

ишемических нарушениях, не сопровождающихся клиническими или

нейровизуализационными признаками, длительность периода молчания в

острый период изменяется. Локализация очага поражения определяет

изменение продолжительности периода молчания. При корковой локализации

очага наблюдается уменьшение продолжительности периода молчания, так как

в патологический процесс вовлекаются преимущественно вставочные нейроны

коры. Тогда как при подкорковой локализации очага поражения отмечается

увеличение длительности периода молчания [54]. Некоторые исследователи

предлагали использовать период молчания в качестве дополнительного

предиктора восстановления нарушенных двигательных функций. Однако в

настоящее время убедительных данных относительно взаимосвязи изменения

периода молчания и последующего восстановления двигательных функций не

получено [218].

ТМС с успехом используется для изучения особенностей реорганизации

двигательной коры головного мозга после нарушения мозгового

кровообращения [33, 113]. Результаты многочисленных исследований показали

значительное снижение амплитуды кВМП и площади проекции мышц руки

пораженного полушария у пациентов, перенесших инсульт [54]. В

исследованиях с использованием ТМС также установлено, что реорганизация

кортико-моторных центров после острого нарушения мозгового

кровообращения (ОНМК) протекает достаточно быстро. В большинстве

исследований, которые были проведены через 2-4 месяца после инсульта,

реорганизация двигательной коры являлась обычной находкой. Результаты

исследований, проведенных спустя 8-10 недель после инсульта,

продемонстрировали частичную нормализацию возбудимости двигательной

коры и увеличение амплитуды кВМП. При этом данные ТМС-картирования,

функциональной МРТ и магнитоэнцефалографии пациентов, перенесших

инсульт, совпадали практически полностью [54].

34

ТМС является весьма чувствительным методом для выявления как

клинически явного, так и субклинического поражения пирамидного тракта.

Так, в исследовании Penissi и соавт. [212] с помощью ТМС оценивали

состояние кортико-спинального тракта у пациентов с наличием в анамнезе

чисто двигательного лакунарного инсульта, верифицированного данными МРТ.

В результате проведенного исследования было установлено, что, несмотря на

полное клиническое выздоровление, у пациентов после чисто двигательного

лакунарного инсульта, нейрофизиологические изменения сохраняются.

Таким образом, несмотря на определенную противоречивость мнений

относительно чувствительности того или иного показателя, большинство

исследователей вполне обосновано считают приемлемым использование ТМС в

диагностике и определении прогноза при инсульте [198].

1.4. Применение ритмической транскраниальной магнитной стимуляции

в системе медицинской реабилитации пациентов, перенесших инсульт

Результаты исследований с применением ПЭТ и функциональной МРТ

подтвердили, что эффект ТМС продолжается и по окончанию стимуляции, что

определило начало использования рТМС в лечении некоторых психических и

неврологических заболеваний [167]. При рТМС предъявляется серия

последовательных импульсов в выбранной точке скальпа с одинаковыми

межстимульными интервалами. Стимуляция с частотой более 1 Гц

(высокочастотная стимуляция) приводит к повышению корковой возбудимости,

а использование частоты равной или менее Гц (низкочастотная стимуляция)

обуславливает противоположный эффект — стойкую активацию тормозных

процессов [148, 199]. Развивающееся торможение достаточно продолжительно

и может распространяться на другие области головного мозга, например, на

префронтальную и зрительную кору [54].

Первые положительные клинические результаты применения рТМС были

получены при использовании данного метода в лечении депрессии в 1993 году

Hoflich и сотрудниками [8]. В 2008 году в США организацией по контролю за

35 качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and drug

administration, FDA), был одобрен протокол для лечения униполярной

депрессии, резистентной к терапии антидепрессантами [206]. Результаты мета-

анализа по изучению эффективности рТМС в лечении депрессии, резистентной

к терапии антидепрессантами подтвердили безопасность и эффективность

рТМС при депрессии [169]. В настоящее время появляется все больше данных о

клинически эффективном использовании рТМС в лечении многих психических

и неврологических заболеваний [83, 114, 119, 138, 163-164, 174-175, 185, 200-

201].

В основе терапевтического использования рТМС в системе реабилитации

пациентов, перенесших инсульт, лежит представление о конкурентном

взаимодействии полушарий [127, 134-135]. При инсульте в пораженном

полушарии возбудимость и площадь иннервации пораженных мышц

снижается, тогда как в непораженном полушарии — повышается. При этом

аномальная гиперактивация интактного полушария оказывает дополнительное

тормозное влияние на пораженное полушарие [192]. Восстановление баланса

возбудимости между полушариями может быть достигнуто посредством

снижения возбудимости интактного полушария с помощью низкочастотной

рТМС или повышения возбудимости пораженного полушария при

использовании высокочастотной рТМС [151-152, 154, 158, 167, 198, 205].

Результаты проведенных исследований показали эффективность и

безопасность [159, 184, 188, 190, 194-195, 197] применения низкочастотной

[102-103, 165], высокочастотной [160, 162, 194] и билатеральной рТМС [46,

189] у пациентов, перенесших инсульт, c различной выраженностью

двигательного дефицита в различные периоды заболевания [126, 203, 215]. Так,

Khedr E.M. и соавт. исследовали терапевтическую эффективность 10-дневного

курсового применения высокочастотной (3 Гц) рТМС моторной коры

пораженного полушария у пациентов в остром периоде инсульта (2 недели

после дебюта заболевания). Эффект проводимого лечения оценивался по

динамике неврологического дефицита и функционального статуса пациентов

36 (скандинавская шкала инсульта и индекс Бартел). В результате курсового

применения рТМС у пациентов основной группы наблюдалась более

выраженная положительная динамика клинических симптомов в сравнении с

пациентами группы плацебо. Отсутствие эффекта от проводимого лечения

отмечалось у пациентов с обширными инфарктами в бассейне средней

мозговой артерии. Исследование продемонстрировало эффективность и

безопасность применения рТМС у пациентов, перенесших инсульт, в остром

периоде заболевания [160] .

В дальнейшем Khedr E.M. и соавт. была проведена сравнительная оценка

эффективности двух различных частотных параметров стимуляции (3 Гц и 10

Гц). Исследователи оценивали влияние курсового применения рТМС на

восстановление нарушенных двигательных функций, кортикальную

возбудимость, а также отдаленный результат лечения. В результате

проведенного исследования значимого различия клинических и

нейрофизиологических параметров пациентов, получавших курс рТМС с

частотой стимуляции 3 Гц и 10 Гц, не было установлено. Однако наблюдалось

значимое клиническое улучшение у пациентов основной группы в сравнении с

группой плацебо, что подтверждалось положительной динамикой данных по

скандинавской шкале инсульта и индексу Бартел. Важно, что достигнутое

улучшение сохранялось в течение года после проведенного лечения. Кроме

того, у пациентов группы плацебо не было обнаружено изменений

кортикальной возбудимости пораженного полушария при незначительном

повышении кортикальной возбудимости непораженного полушария, возможно,

в связи со снижением транскаллозального торможения. Тогда как у пациентов

основной группы не отмечалось изменений кортикальной возбудимости

непораженного полушария при повышении кортикальной возбудимости

пораженного полушария [192].

Получены данные и об отдаленных результатах применения рТМС у

пациентов, перенесших инсульт, в подострый период заболевания. Chang W.H.

и соавт. [162] продемонстрировали, что применение высокочастотной

37 подпороговой рТМС (10 Гц) пораженного полушария в течение 10

последовательных сеансов 1 раз в день у пациентов в подострой стадии

инсульта, способствует восстановлению двигательных нарушений, которые

оценивались до лечения, непосредственно после лечения и спустя 3 месяца.

Показана эффективность применения рТМС у больных в резидуальном

периоде инсульта [126]. Низкочастотная рТМС (1 Гц) непораженного

полушария способствовала улучшению двигательных функций и снижению

мышечного тонуса паретичных конечностей. В исследовании Fregni F. и соавт.

[211] изучалась эффективность пяти последовательных сеансов низкочастотной

рТМС (1 Гц, интенсивность — 100 % от моторного порога) у пациентов в

резидуальном периоде после нарушения мозгового кровообращения.

Установлено, что использование рТМС у пациентов, перенесших инсульт,

способствует значительному улучшению двигательных функций с сохранением

эффекта от проводимого лечения на протяжении двух недель. При этом

отмечалась прямая корреляция между улучшением двигательных функций и

повышением кортикальной возбудимости пораженного полушария. При

анализе результатов тестирования когнитивных функций и данных

электроэнцефалографии (ЭЭГ) до и после лечения, значимых изменений

обнаружено не было, что продемонстрировало безопасность низкочастотной

рТМС.

В исследовании Takeuchi N. и соавт. [189] показано, что билатеральная

рТМС (стимуляция непораженного полушария с частотой 1 Гц; пораженного —

с частотой 10 Гц) оказывает более выраженный положительный эффект, чем

изолированная стимуляция только пораженного или непораженного полушария

с использованием вышеописанных частотных характеристик.

Установлено положительное влияние на восстановление двигательного

дефицита при комбинированном использовании рТМС и других вмешательств

[87, 100, 108, 183]. Показано, что кинезитерапия, рТМС и введение

церебролизина более эффективно в отношении восстановления двигательных

38 функций по сравнению как с изолированной кинезитерапией, так и с

сочетанием кинезитерапии только с рТМС или введением церебролизина [87].

Проведен мета-анализ 18 рандомизированных плацебо-контролируемых

исследований по изучения влияния рТМС на восстановление двигательных

функций у пациентов, перенесших инсульт [133]. В выбранных исследованиях

приняли участие 392 пациента с инсультом. Результаты мета-анализа показали,

что рТМС положительно влияет на восстановление нарушенных двигательных

функций у пациентов с инсультом, особенно при субкортикальном

расположении очага поражения. Необходимо отметить, что при использовании

низкочастотной рТМС интактного полушария терапевтический эффект более

выражен, чем при применении высокочастотной стимуляции пораженного

полушария. В мета-анализе также были проанализированы побочные эффекты

рТМС. Только у 4 из 392 пациентов были зарегистрированы побочные эффекты

рТМС, такие как кратковременная головная боль, тревожность и утомляемость.

Таким образом, проведенный мета-анализ продемонстрировал не только

терапевтическую эффективность, но и безопасность применения рТМС у

пациентов, перенесших инсульт.

Получены данные об успешном использовании рТМС в лечении афазии

[132, 213] и центральной постинсультной боли [81, 137]. В рандомизированном

плацебо-контролируемом исследовании изучали влияние низкочастотной

рТМС зоны, гомологичной зоне Брока, но в правом полушарии, у пациентов с

постинсультной афазией в подостром периоде заболевания. Пациентам

основной группы, вместе с традиционной логотерапией, проводили несколько

сеансов рТМС зоны нижней лобной извилины правого полушария. В результате

лечения отмечено значительное клиническое улучшение пациентов основной

группы, в сравнении с пациентами группы плацебо [132]. Влияние рТМС на

центральную постинсультную боль часто бывает умеренным и

непродолжительным, но неблагоприятные явления встречаются крайне редко

[155].

39

Однако, в настоящее время механизмы, лежащие в основе

терапевтической эффективности рТМС при мозговом инсульте, изучены

недостаточно [133, 197].

Установлено, что применение рПМС у здоровых добровольцев приводит

к функциональной реорганизации и повышению возбудимости двигательной

коры [170]. Это обуславливает перспективность комбинированного

использования рТМС и рПМС в системе реабилитации пациентов, перенесших

инсульт.

Таким образом, неинвазивность метода, отсутствие побочных эффектов,

полученные предварительные положительные клинические результаты

применения рТМС у пациентов, перенесших инсульт, – все это создает

предпосылки для проведения дальнейших исследований с целью изучения

физиологических и нейробиологических механизмов лечебного воздействия.

Особенно важным представляется выбор чувствительных диагностических

методов, адекватно отражающих безопасность и специфичность механизмов

изучаемого воздействия.

40

РАЗДЕЛ 2

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных

Работа основана на анализе данных комплексного обследования 110

пациентов, из них 30 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I-II

стадии и 80 лиц пожилого возраста, перенесших атеротромботический

ишемический инсульт, в каротидном бассейне, 40 пациентов с локализацией

ишемического очага в левом полушарии и 40 ― в правом полушарии головного

мозга. Все пациенты проходили курс стационарного обследования и лечения в

отделении реабилитации больных, перенесших нарушение мозгового

кровообращения Государственного Учреждения «Институт геронтологии им.

Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины».

Дисциркуляторная атеросклеротическая и/или гипертоническая

энцефалопатия (ДЭ) была диагностирована у 30 больных: 15 (50 %) мужчин, 15

(50 %) женщин, средний возраст — 64,83±1,28 лет. Среди обследованных

пациентов ДЭ I стадии была выявлена у 22 (73,3 %) больных, ДЭ II стадии — у

8 (26,7 %) больных. Основными сосудистыми заболеваниями у пациентов с ДЭ

I-II стадии были гипертоническая болезнь (ГБ) и церебральный атеросклероз

(ЦА), выявленные у 28 (93,3 %) и 24 (80 %) пациентов, соответственно.

В клинической картине обследованных больных с ДЭ I стадии

доминировали субъективные расстройства в виде головных болей, общей

слабости, повышенной утомляемости, эмоциональной лабильности, снижения

памяти и внимания, головокружения, чаще несистемного характера,

неустойчивости при ходьбе, нарушения сна. У многих больных наблюдалось

сочетание нескольких жалоб. При детальном неврологическом осмотре

определялись легкие объективные расстройства в виде симптомов орального

автоматизма, снижения памяти.

41

У больных с ДЭ II стадии наблюдались преимущественно жалобы на

снижение памяти, головокружение, неустойчивость при ходьбе, несколько реже

фигурировали жалобы на головную боль и другие проявления астенического

симптомокомплекса. При оценке неврологического статуса, более отчетливой

становилась очаговая симптоматика в виде оживления рефлексов орального

автоматизма, недостаточности лицевого и подъязычного нервов по

центральному типу и глазодвигательных расстройств. Анализ частоты

субъективных и объективных неврологических симптомов у пациентов с ДЭ I-II

стадии представлен в таблице 2.1.1.

Таблица 2.1.1

Частота жалоб и объективных неврологических симптомов у пациентов с ДЭ

I-II стадии

Симптомы

Пациенты с ДЭ I

стадии (n=22)

Пациенты с ДЭ II

стадии (n=8)

абс. % абс. %

Субъективные симптомы

Головная боль 19 86,4 2 25

Общая слабость 20 90,9 1 12,5

Эмоциональная лабильность 11 50 3 37,5

Снижение памяти и внимания 8 36,4 6 75,0

Головокружение 5 22,7 5 62,5

Неустойчивость при ходьбе 3 13,6 4 50

Нарушение сна 5 22,7 1 12,5

Объективная неврологическая симптоматика

Симптомы орального автоматизма 14 63,6 4 50

Анизорефлексия 0 0 0 0

Неустойчивость в позе Ромберга 0 0 4 50

Снижение памяти 1 3,3 6 75

42

Продолжение таблицы 2.1.1

Недостаточность лицевого нерва по

центральному типу

0 0 4 50

Недостаточность подъязычного нерва

по центральному типу

0 0 2 25

Нистагм 0 0 2 25

Критериями отбора пациентов с инсультом была верификация

атеротромботического ИИ в каротидном бассейне (по данным анамнеза,

клиническим данным и результатам дополнительного метода исследования —

МРТ головного мозга, УЗДГ сосудов головы и шеи). Среди обследованных

больных женщин было 28 (35,0 %), мужчин — 52 (65,0 %). Средний возраст

пациентов, перенесших инсульт, составил — 63,69±1,04 лет.

Ведущим этиологическим фактором развития ИИ являлись ГБ,

выявленная у 70 (87,5 %) пациентов (у 34 (48,6 %) пациентов с

правополушарной и 36 (51,4 %) – с левополушарной локализацией очага) и

ЦА, выявленная у 72 (90,0 %) пациентов (у 33 (45,8 %) пациентов с

правополушарной и 39 (54,2 %) — левополушарной локализацией очага).

Другими факторами риска развития заболевания являлись сахарный диабет

(СД) у 16 (20,0 %) пациентов (у 6 (37,5 %) пациентов с правополушарной и 10

(62,5 %) — с левополушарной локализацией очага), кардиальная патология у 54

(67,5 %) пациентов (у 29 (53,7 %) пациентов с правополушарной и у 25 (46,3 %)

— с левополушарной локализацией очага). Анализируя данные анамнеза с

учетом полушарной локализации ишемического очага у больных, перенесших

ИИ, статистически значимых различий встречаемости основных

этиологических факторов развития ИИ не обнаружено (рис. 2.1.1, 2.1.2).

43

Рис. 2.1.1. Представленность важнейших причин развития ИИ у больных,

перенесших инсульт, с правополушарной локализацией очага поражения, %

Рис. 2.1.2. Представленность важнейших причин развития ИИ у больных,

перенесших инсульт, с левополушарной локализацией очага поражения, %

Кроме того, в анамнезе у некоторых больных отмечалась сопутствующая

патология, подтвержденная инструментальными и лабораторными методами

исследования. У 14 (17,5 %) пациентов — язвенная болезнь 12 – перстной

кишки или желудка, у 5 (6,25 %) — хронический холецистит, патология

мочеполовой системы наблюдалась у 3 (3,75 %) больных.

44

Наиболее часто встречающимися жалобами у право- и левополушарных

пациентов, перенесших инсульт, были: слабость в паретичных конечностях,

нарушение ходьбы, головные боли, нарушение речи, нарушение памяти,

эмоциональная лабильность, общая слабость (табл. 2.1.2).

Таблица 2.1.2

Частота встречаемости жалоб у обследованных больных, в зависимости

от полушарной локализации очага

Жалобы больных

ИИ в правом

полушарии

ИИ в левом

полушарии

абс. число % абс.

число

%

Слабость в конечностях 40 100 40 100

Нарушение ходьбы 36 90 37 92,5

Головная боль 28 70 27 67,5

Нарушение речи 1 2,5 20 50

Эмоциональная лабильность 15 37,5 21 52,5

Общая слабость 25 62,5 26 65

Головокружение 13 32,5 9 22,5

Нарушение сна 16 40 14 35

Снижение памяти 30 75 32 80

Обращает на себя внимание, что больные с локализацией ИИ в правом

полушарии чаще предъявляют жалобы на эмоциональную лабильность (21

(52,5 %) правополушарные и 15 (37,5 %) левополушарные), а больные с

локализацией ИИ в левом полушарии — на нарушение речи (1 (2,5 %) и 20 (50

%), соответственно).

Данные неврологического обследования больных (табл. 2.1.3),

свидетельствуют о том, что у больных с локализацией ишемического очага, как

в правом, так и в левом полушарии головного мозга, выявлялись практически с

45 одинаковой частотой: контралатеральный гемипарез, центральный парез

мимической мускулатуры, центральная недостаточность подъязычного нерва,

нарушение мышечного тонуса, патологические стопные рефлексы, повышение

сухожильных рефлексов, нарушение поверхностной чувствительности,

симптомы орального автоматизма, когнитивных нарушения.

Таблица 2.1.3

Частота встречаемости симптомов при неврологическом обследовании

больных в зависимости от полушарной локализации очага

Неврологические симптомы

ИИ в правом

полушарии

ИИ в левом

полушарии

абс. число % абс.

число

%

Контралатеральный гемипарез 40 100 40 100

Повышение сухожильных

рефлексов

40 100 39 97,5

Недостаточность лицевого нерва

по центральному типу

40 100 40 100

Недостаточность подъязычного

нерва по центральному типу

26 65 22 55

Нарушение поверхностной

чувствительности

26 65 32 80

Нарушение глубокой

чувствительности

10 25 5 12,5

Нарушение мышечного тонуса 36 90 23 57,5

Патологические стопные знаки 30 75 32 80

Симптомы орального автоматизма 30 75 34 85

Моторная афазия 0 0 20 50,0

Сенсорная афазия 0 0 14 35

Когнитивные нарушения 30 75 27 67,5

46

Обращает на себя внимание, что у больных с локализацией ИИ в правой

гемисфере чаще наблюдалось нарушение глубокой чувствительности, чем у

пациентов с локализацией ИИ в левом полушарии (10 (25 %) правополушарные

и 5 (12,5 %) левополушарные). Также у больных с локализацией ИИ в правой

гемисфере отсутствовали афатические расстройства (0 %), тогда как у 14 (35,0

%) левополушарных больных выявлялась сенсорная афазия, у 20 (50,0 %) —

моторная афазия.

Оценку когнитивных функций проводили с помощью Мини-теста

ментального состояния (Mini-Mental State Examination, MMSE) (Приложение А)

[90]. Средний балл у пациентов с инсультом по данной шкале составил —

26,40±22,80.

Комплексную оценку выраженности неврологического дефицита проводили

по шкале «Оценка клуба моторики» (Motor club assessment) (Приложение Б) [90].

Средний балл у пациентов с инсультом по данной шкале составил —

21,08±14,61.

Мышечный тонус оценивали по модифицированной шкале спастичности

Ашфорт (Modified Ashworth scale of muscle spasticity) (Приложение В) [90].

Средний балл у пациентов с инсультом по данной шкале для верхних

конечностей составил — 1,20±1,22, для нижних конечностей — 0,91±0,95.

Определение функционального статуса проводили с помощью индекса

повседневной активности — индекс Бартел (Barthel ADL Index) (Приложение

Г) [90]. Средний балл у пациентов с инсультом по данным индекса Бартел

составил — 62,56±23,00.

В зависимости от получаемого лечения были сформированы следующие

клинические группы:

I группа (основная группа) — пациенты с инсультом, получавшие сеансы

рТМС и рПМС (43 пациента);

II группа (группа плацебо) — пациенты с инсультом, получавшие сеансы

плацебо рТМС и рПМС (34 пациента);

47

Пациенты из первой и второй группы (77 пациентов) были обследованы

до и после курсового применения комбинированной рТМС и рПМС или

плацебо рТМС и рПМС.

Изучение влияния комбинированной рТМС и рПМС проводилось на фоне

базисной медикаментозной терапии, занятий с логопедом, лечебной

физкультуры и массажа. Пациенты с сопутствующим СД II типа получали

адекватные сахароснижающие препараты. СД был средней степени тяжести,

состояние компенсации.

Группы формировались таким образом, чтобы разделение больных в них

по тяжести, клиническим проявлениям (двигательным, чувствительным,

речевым и другим нарушениям), а также по возрасту и полу были подобными,

то есть исследование было рандомизированным.

2.2. Методы исследования

Для решения поставленных в работе задач использовались клинико-

неврологические и инструментальные методы исследования:

- клинико-неврологический осмотр;

- комплексную оценку выраженности неврологического дефицита по шкале

«Оценка клуба моторики» (Motor club assessment);

- оценку мышечного тонуса по модифицированной шкале спастичности

Ашфорт (Modified Ashworth scale of muscle spasticity);

- определение функционального статуса с помощью индекса повседневной

активности — индекс Бартел (Barthel ADL Index);

- оценку когнитивных функций с помощью Мини-теста ментального

состояния (Mini-Mental State Examination, MMSE);

- электрокардиограмму и традиционные лабораторные обследования;

- электроэнцефалографию для анализа биоэлектрической активности

головного мозга (16-канальный электроэнцефалограф Neurofax EEG-1100 Nihon

Kohden);

48 - исследование мозгового кровотока методом ультразвукового дуплексного

сканирования экстра- и интракраниальных отделов магистральных артерий

головы и шеи на приборе Philips EnVisor (PHILIPS);

- холтеровское мониторирование электрокардиограммы и артериального

давления с помощью комплекса «Кардиотехника-04» (ЗАО «Инкарт»);

- транскраниальную магнитную стимуляцию (магнитный стимулятор MagPro

R100, Medtronic A/S) с электронейромиографией (Нейро-МВП-микро);

- МРТ головного мозга, для верификации характера и локализации очага, на

томографе 1.5 Тл Magnetom Vision Plus (SIEMENS);

- расчет среднего значения, среднего квадратичного отклонения,

статистической значимости проведены с помощью пакета Statistica 6,0.

В процессе первичного обследования с больными подписывалось

информированное согласие. Результаты клинико-неврологического осмотра и

инструментальных методов исследования вносились в формализованную

историю болезни, включающую паспортную часть, жалобы, анамнез, данные

общего осмотра, оценку неврологического статуса с применением балльных

количественных шкал, протоколы дополнительных методов исследования.

При изучении влияния ритмической транскраниальной и периферической

магнитной стимуляции исследование проводилось в несколько этапов:

- при первичном обращении;

- после завершения курса применяемой терапии.

Таким образом, для оценки эффективности комбинированной

ритмической транскраниальной и периферической магнитной стимуляции в

системе медицинской реабилитации пациентов, перенесших инсульт, в

каротидном бассейне проводилось сопоставление результатов объективных

данных клинического состояния пациентов, данных дополнительных методов

обследования до и после проведенной терапии.

Исследование неврологического статуса выполнялось по общепринятой

схеме с детальной оценкой общемозговых и менингеальных симптомов,

состояния высших корковых функций, черепных нервов, двигательной,

49 рефлекторной, чувствительной, координаторной сфер, вегетативной нервной

системы.

Оценка когнитивных функций проводилась с помощью шкалы Мини-

исследования умственного состояния, или тест Мини-Ментал. Тест

предназначен для скринингового исследования когнитивных функций и

включает оценку памяти, внимания, ориентации. Суммарный балл по шкале

может составить от 0 до 30 баллов. При этом более высокий суммарный балл

свидетельствует о более высокой сохранности когнитивных функций

(Приложение А).

Определение неврологического дефицита проводилось по шкале «Оценка

клуба моторики», которая позволяет выполнить количественную оценку

неврологических нарушений с учетом функциональных возможностей

пациента. Тестирование по шкале «Оценка клуба моторики» предусматривает

подсчет баллов при выполнении заданных движений верхней и нижней

конечности из различных исходных положений (лежа на здоровой стороне, лежа,

сидя, стоя). Шкала «Оценка клуба моторики» состоит из 12 пунктов, которые

оцениваются от 0 до 2 баллов. При этом величина балльной оценки

максимальна при сохранности оцениваемой функции (Приложение Б).

Мышечный тонус оценивался по модифицированной шкале спастичности

Ашфорт с оценкой состояния мышечного тонуса от 0 до 5 баллов. Величина

балльной оценки равна 0 при нормальном мышечном тонусе (Приложение В).

Изучение функционального статуса пациента проводилось с помощью

индекса повседневной активности — Barthel Index, который отражает

способность пациента есть, принимать ванну, умываться, одеваться,

контролировать тазовые функции, пользоваться туалетом, переходить с кровати

на стул, передвигаться, а также подниматься по лестнице. Максимальная

оценка, которая соответствует полной повседневной независимости, равна 100

баллам (Приложение Г).

Запись ЭЭГ проводилась на 16-канальном элекроэнцефалографе

«NIHON KOHDEN» (Япония) со стандартизированными параметрами

50 (Sensitivity — 7 uV/mm, Time constant — 0,03 s, High Cut Filter — 15 Hz). ЭЭГ

электроды мостикового типа, смоченные гипертоническим (2-5%) раствором

NaCl, устанавливались под стандартный шлем из резиновых тяжей.

Сопротивление электродов не превышало 10 кОм. ЭЭГ исследования

проводились с использованием 16 электродов. ЭЭГ электроды устанавливались

по международной схеме расположения электродов «10-20». Буквенные

символы обозначали основные области мозга и ориентиры на голове: О —

occipitalis, P — parietalis, C — cenralis, F — frontalis, T — temporalis. Нечётные

цифровые индексы соответствовали электродам над левым, а чётные – над

правым полушарием мозга (соответственно отведения F1; F2; F3; F4; C3; C4;

P3; P4; O1; O2; F7; F8; T3; T4; T5; T6).

Использовалась монополярная схема с рефрактерными

ипсилатеральными ушными электродами (А1+А2). Регистрация проводилась на

магнитный диск для дальнейшей компьютерной обработки ЭЭГ. При этом

учитывалась важность интерпретации «сырой» ЭЭГ непосредственно

клиницистом [28]. Продолжительность непрерывной записи ЭЭГ составляла

10-15 минут. Регистрировали ЭЭГ в первой половине дня в состоянии

пассивного бодрствования пациента при закрытых глазах. ЭЭГ исследования

проводились по унифицированной схеме. Кроме того применяли нагрузочные

пробы с гипервентиляцией и фотостимуляцией. Гипервентиляция —

интенсивное глубокое дыхание с частотой 20 дыханий в минуту в течение

одной-трех минут. Ритмическая фотостимуляция проводилась с частотой 6, 10

и 16 Гц длительностью по 10 секунд.

Визуально в режиме ручного редактирования ЭЭГ-файла исключали

глазодвигательные, электромиографические и другие артефакты.

Спектральная мощность ЭЭГ вычислялась методом быстрого Фурье-

преобразования для эпох длительностью 15 секунд с последующим

усреднением результатов по всем подобным эпохам (не менее 40-45). Затем

проводилось построение индивидуальных и усреднённых по группам карт

спектральной плотности ЭЭГ. Оценка показателей интенсивности

51 амплитудного спектра [мкВ] (далее — мощности) проводилась согласно

распределению спектральной плотности амплитуды по каждой частотной

составляющей, рассчитанной по выбранным отведениям.

В режиме картирования анализировали мультипликацию

топографических карт по диапазонам интенсивности альфа-1- и альфа-2-, бета-

1- и бета-2-, тета-, дельта-ритма и медианной частоте спектра альфа-ритма. Для

анализа использовались параметры амплитуды спектра частоты в

соответствующих дельта- (0,50 – 3,99 Гц), тета- (4,0 – 7,99 Гц), альфа-1- (8,0 –

10,49 Гц), альфа-2- (10,5 – 12,99 Гц), бета-1- (13,0 – 23,99 Гц), бета-2- (24 – 35

Гц) диапазонах ЭЭГ, а также рассчитывалась средняя частота альфа-ритма.

Выполняли специальные режимы обработки электроэнцефалограммы, к

которым относятся:

1. Автоматическое редактирование электроэнцефалограммы.

2. Спектральные диаграммы, которые наглядно показывают с

отображением цифровых характеристик процентный вклад каждого частотного

диапазона в суммарную электрическую активность по каждому из шестнадцати

каналов ЭЭГ. Этот режим позволяет объективно оценить преобладание какого-

либо из частотных диапазонов и уровень межполушарной асимметрии.

3. Представление ЭЭГ в виде закона распределения амплитудно-

частотных характеристик. Данные анализа Фурье представляются на плоскости,

по горизонтальной оси которой откладывается медианная частота спектра в Гц,

а по вертикальной оси — амплитуда в мкВ. Градация цвета характеризует

вероятность появления сигнала на выбранной частоте с выбранной амплитудой.

Использовалась функция данной компьютерной программы neuro mapping с

помощью которой визуализировались зональные различия распределения

спектральных характеристик ЭЭГ конкретного пациента. Для сравнения этих

изображений вычисляется абсолютная разность законов распределения и

выводится на частотную плоскость. Этот режим позволяет оценить суммарную

электрическую активность и грубую межполушарную асимметрию.

52 4. Цифровые значения ЭЭГ. Представление электроэнцефалограммы в

цифровой форме позволяет получить следующую информацию об

исследовании: эквивалентные значения средней амплитуды волны каждого

частотного диапазона (Delta, Theta, Alpha-1, Alpha-2, Beta-1, Beta-2) и общей

частоты (Total), соответствующие его спектральной плотности мощности

(выражается в uV); значения медианной (Med) спектра (выражается в Hz). ЭЭГ

проводилась всем больным до и после курсового применения комбинированной

рТМС и рПМС.

На следующем этапе проводился анализ полученных данных с

усреднением по различным клиническим и возрастным группам. Все данные

выводились в виде таблиц и файлов, подготовленных для дальнейшей

статистической обработки.

Целью проведения ультразвукового дуплексного сканирования

артериальной системы головного мозга на экстра- и интракраниальном уровне

было выявление атеросклеротических изменений, оценка их патогенетической

и гемодинамической значимости, оценка регуляции сосудистого тонуса,

вазоспазма. Исследование экстракраниального отдела сонных и позвоночных

артерий проводилось методом дуплексного сканирования на приборе EnVisor

(PHILIPS) при помощи линейного датчика с рабочей частотой 7,5 МГц, для

получения информации о состоянии стенки сосуда, внутрипросветных

образований и окружающих тканей в В-режиме, оценки гемодинамических

феноменов с применением эффекта Допплера. Качественную информацию о

состоянии кровотока получали в режиме цветового Допплера, количественную

— в спектральном допплеровском режиме. Комплексный анализ параметров во

всех трех режимах позволяет получить целостное представление о характере

патологического процесса [45]. Анализ данных в В-режиме позволял получить

количественную оценку следующих параметров: внутрипросветный диаметр

сосуда, толщина комплекса «интима-медиа», степень нарушения проходимости

сосуда (размеры и характер атеросклеротических бляшек).

53

Величина внутрипросветного диаметра измерялась между внутренними

поверхностями интимы по передней и задней стенке исследуемого сосуда

(относительно поверхности ультразвукового датчика), для минимизации

ошибки измерения внутрипросветного диаметра сканирование производилось

под углом, близким к 90°.

Измерение толщины комплекса «интима-медиа» в общей сонной артерии

проводилось в стандартизированном месте, проксимальнее бифуркации, на 1-

1,5 см, по задней (по отношению к датчику) стенке артерии и соответствует

расстоянию между внутренней (по отношению к просвету сосуда)

поверхностью интимы и наружной (по отношению к адвенции) поверхностью

медии. Оценивалось также состояние комплекса «интима-медиа»: степень

дифференцировки на слои, форма поверхности, изменение эхогенности,

наличие патологических утолщений.

Стеноз — степень сужения просвета артерии, оценивалась относительно

диаметра сужения и отражает отношение разности величин внутрипросветного

диаметра неизмененного просвета сосуда и просвета сосуда, свободного от

патологического образования в месте максимального сужения, к величине

внутрипросветного диаметра неизмененного просвета сосуда, выражалось в

процентах. Все выявленные стенозы подразделялись в три группы:

- стенозы < 50 % по диаметру характеризуются некоторым разбросом

систолического пика, закрытием (частичным или полным систолического

окна), концентрацией яркостей спектра в зоне средних скоростей

систолической фазы;

- стенозы 50-75 % по диаметру характеризуются выраженным

снижением систолического пика, выраженным разбросом спектра высоких

частот, концентрацией яркостей спектра в зоне средних и низких частот,

появлением низкочастотного спектра ниже нулевой линии, повышением

индекса Ri, появлением «свистящего» высокочастотного шума;

- стенозы > 75 % по диаметру сопровождаются выраженным

снижением систолического пика, выраженным разбросом и урежением высоких

54 частот, концентрацией яркостей спектра в зоне низких частот выше и ниже

изолинии, повышением индекса Ri, появлением грубого низкочастотного шума.

Исследование в цветовом допплеровском режиме позволило оценить

следующие параметры: наличие цветовой картограммы потока; однородность

заполнения просвета сосуда цветом (наличие зон турбулентности);

равномерность заполнения просвета сосуда цветом (наличие дефектов

заполнения на цветовой картограмме, патологического расширения цветовой

картограммы).

При выявлении атеросклеротических бляшек проводилась оценка их

структурных особенностей, которая необходима для прогнозирования

патогенетической значимости стенозирующего поражения, его потенциальной

способностью служить источником атероэмболии. Характер, размер и контур

атеросклеротической бляшки оказывает влияние на выраженность локального

гемодинамического сдвига в ее области и вероятность развития

тромбоэмболических осложнений.

При исследовании в спектральном допплеровском режиме возможно

получение объективной количественной информации о наличии и характере

изменения показателей локальной и системной гемодинамики. Анализируя

данные, оценивались качественные и количественные показатели кровотока.

Качественными характеристиками допплеровского спектра являются:

форма огибающей допплеровского спектра, локализация максимума

спектрального распределения, наличие и выраженность спектрального окна. По

форме огибающей допплеровского спектра характеризуют тип артерии (с

низким или с высоким периферическим сопротивлением). Локализация

максимума спектрального распределения отражает тип потока, наличие

локальных нарушений гемодинамики. Наличие и выраженность спектрального

окна определяют тип потока (ламинарный, турбулентный).

К количественным (линейным) параметрам кровотока относятся:

- линейная систолическая скорость кровотока (ЛССК) –

характеризует амплитуду систолического пика, и измеряется в см/с;

55

- индекс периферического сопротивления (Ri) и пульсационный

индекс (Pi) косвенно характеризует состояние периферического сопротивления

в исследуемом сосудистом бассейне.

Холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) и

артериального давления (АД) проводили с использованием комплекса

аппаратно-программного носимого с цифровым односуточным

мониторированием ЭКГ и АД «Кардиотехника-04» (ЗАО «Инкарт»). С

помощью этого метода оценивали среднюю, максимальную и минимальную

частоту сокращений сердца (ЧСС) в дневное и ночное время (ЧСС днем ср.,

ЧСС днем мин., ЧСС днем макс. и ЧСС н. ср., ЧСС н. мин., ЧСС н. макс.,

соответственно), ЦИ [69].

Для оценки АД проводили суточное мониторирование артериального

давления (СМАД) с использованием комплекса «Кардиотехника-04» (ЗАО

«Инкарт») двумя методами (осциллометрический и метод Короткова) в течение

24 часов. Интервалы между измерениями составляли 20 минут в период

активности (с 6 до 23 часов) и 40 минут в ночное время (с 23 до 6 часов).

Исследование начиналось в 10 часов утра и продолжалось в течение

последующих 24 часов. Результаты сохранялись в памяти регистратора и в

конце исследования обрабатывались с помощью программного обеспечения в

ПК. Определялись следующие показатели:

1. Средние значения систолического АД (САД) и диастолического АД

(ДАД) за сутки, в дневное и ночное время.

2. Вариабельность АД определяли статистическим методом путем

вычисления стандартного отклонения от САДср. и ДАДср. за определенный

период.

3. Суточный индекс (степень ночного снижения АД ― СНС)

соответствовал проценту от среднего дневного значения.

4. Величина утреннего подъема АД определялась как разница между

максимальным и минимальным значениями САД и ДАД (САД макс. и ДАД

макс., САД мин. и ДАД мин.) в период от 6 до 10 часов.

56

В зависимости от величины СНС АД выделяли следующие типы [69]:

-dipper ― с физиологическим снижением АД в ночное время (СНС ― 10-20

%);

-non-dipper ― с недостаточным снижением АД в ночное время (СНС < 10 %);

-night-picker ― со стойким повышением АД ночью (СНС < 0);

-over-dipper ― с избыточным снижением АД ночью (СНС > 20 %).

Стимуляционная электронейромиография включала исследование М-

ответа и F-волны с симметричных тестовых мышц верхних и нижних

конечностей (m. abductor digiti minimi V, n. ulnaris и m. abductor hallucis, n.

tibialis) по стандартной методике «мышца-сухожилие»-«belli-tendon» [34, 37,

56]. Целью исследования проведения по двигательным нервам у больных с

поражением центрального двигательного нейрона являлась оценка состояния

периферического звена двигательной системы, а также возможность

использования параметров М-ответа и минимальной латентности F-волны для

последующего расчета амплитудного коэффициента и времени центрального

моторного проведения по F-волне (ВЦМП-F), соответственно [54].

Магнитная стимуляция выполнялась с помощью 8-образной

индукционной катушки Cool-B65 для верхних конечностей и индукционной

катушки CoolD-B80 – для нижних конечностей. Регистрация ВМП

осуществлялась при подаче стимула 90-100 % от максимально возможной для

прибора с частотой одиночной стимуляции раз в 5 сек. Для получения кВМП с

симметричных мышц верхних конечностей 8-образную индукционную катушку

располагали над исследуемым полушарием со смещением на 5-7 см

латеральнее vertex. При регистрации кВМП с тестовых мышц нижних

конечностей, индукционную катушку располагали над областью verteх.

Подобное расположение индукционной катушки при ТМС вызывает

тангенциально ориентированный ток, что ведет к возбуждению

преимущественно кортико-кортикальных волокон белого вещества и

тангенциально ориентированных глубоких аксонов серовго вещества. При

одиночной магнитной стимуляции записывали 3-4 ВМП, для последующего

57 анализа из полученной серии ответов с максимальной амплитудой, выбирали

ВМП с наименьшей латентностью. При ТМС пораженного полушария кВМП

регистрировали в покое и при произвольном сокращении тестовой мышцы или

симметричной тестовой мышцы в случае отсутствия произвольных движений в

паретичной конечности (тест с фасилитацией). Проводили анализ амплитуды

кВМП (от изолинии до максимальной точки негативного отклонения),

«неактивного» порога кВМП, а также оценивали асимметрию значений

амплитуды кВМП при исследовании пораженного и интактного полушарий для

исследования возбудимости двигательной коры головного мозга пораженного и

интактного полушарий. Также для каждой из исследуемых мышц определяли

«неактивный» порог кВМП, который определялся как наименьшая сила

магнитного стимула (в %) при которой в половине из 10 последовательных

стимулов регистрируется ВМП амплитудой около 50 мкВ [101].

Проводили исследование коркового периода молчания, который

определялся как отсутствие поверхностного электромиографического сигнала,

развивающегося при магнитной стимуляции двигательной коры на фоне

поддержания произвольного сокращения тестовой мышцы. Кортикальный

период молчания регистрировали с симметричных тестовых мышц верхних

конечностей (m. abductor digiti minimi V). Необходимую интенсивность

магнитного стимула подбирали индивидуально на основании значения

«неактивного» моторного порога с дальнейшим увеличением силы магнитного

стимула на 5 % до достижения максимально возможной интенсивности (100 %).

Корковый магнитный стимул предъявляли с интервалом 1 раз в 5 секунд. Для

контроля развивающегося усилия использовали сигнал на экране

электромиографа (зрительная биологическая обратная связь). Длительность

периода молчания определяли от момента предъявления стимула до точки,

соответствующей появлению фоновой ЭНМГ-активности. При регистрации

сегментарного ВМП на шейном уровне индукционную катушку размещали в

области остистых отростков, на уровне шейных позвонков С6-С7, немного

сдвигая в сторону исследуемой мышцы. При этом оптимальная активация

58 шейных моторных корешков достигалась при расположении «крыльев» 8-

образной индукционной катушки одного над другим. Ручку индукционной

катушки располагали перпендикулярно позвоночному столбу. Вычисляли

ВЦМП и ВЦМП-F для определения скорости проведения нервного импульса по

пирамидному пути кортико-цервикального и кортико-люмбального тракта.

ВЦМП отражает время проведения нервного импульса от коры до

мотонейронов спинного мозга и рассчитывается по формуле:

ВЦМП = ВОП – ВПП (мс),

где ВОП — время общего проведения (мс), ВПП – время

периферического проведения.

Данный метод оценки проводящей способности кортико-спинального

тракта достаточно точен. Однако при магнитной стимуляции спинальных

корешков происходит их возбуждение на расстоянии от 70 мм (в шейном

отделе) до 200 мм (в поясничном отделе). Таким образом, при расчете ВЦМП

мы имеем погрешность на неизвестную нам величину, которая строго

индивидуальна и составляет примерно 0,5-1,4 мс в шейном отделе и 3,0-4,1 мс в

поясничном отделе.

Поэтому для более точного расчета ВЦМП предложен метод с

использованием минимальной латентности F-волны. Минимальная латентность

F-волны определяется при электрической стимуляции в дистальной точке

нерва, иннервирующего выбранную тестовую мышцу. Как известно, F-волна

проходит путь от места стимуляции до мотонейрона и обратно до мышцы.

Следовательно, по минимальной латентности F-волны можно рассчитать время

проведения от мотонейрона до мышцы, которое называется периферической

латентностью (ПЛ).

ПЛ = 0,5 ∗ (F + M – 1 мс),

где F — минимальная латентность F-волны при стимуляции в дистальной

точке, М — латентность М-ответа при стимуляции в той же точке, 1 мс —

время, необходимое для возбуждения мотонейрона.

Для расчета ВЦМП-F используется следующая формула:

59

ВЦМП-F = ВОП – ПЛ (мс),

где ВОП — время общего проведения (мс), ПЛ — периферическая

латентность (мс).

Исследование проводили в помещении с постоянной температурой

воздуха +20-23°С. Последовательность исследования предварительно

объясняли пациентам.

Для верификации диагноза ИИ проводили визуализацию мозговых

структур с помощью МРТ головного мозга на томографе 1.5 T Magnetom Vision

Plus (SIEMENS). При МРТ исследовании были получены послойные срезы

толщиной 8-10 мм. МРТ изображения получали в Т1 и Т2-режимах. У больных

ИИ были выявлены структурные изменения характерные для ИИ в виде

наличия очага поражения, изменения плотности белого вещества, расширения

ликворных путей и атрофий ткани мозга регионарного характера [89].

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью

программы «Statistica for Windows 6.0» в соответствии с рекомендациями по

обработке результатов медико-биологических исследований. Рассчитывали

среднее значение (M), среднее квадратическое отклонение (SD) и

статистическую значимость с помощью параметрического метода (t-критерий

Стьюдента) для зависимых групп с учетом того, что распределение признаков

соответствовало закону нормального распределения, и дисперсии

распределений признаков в двух сравниваемых группах были равны и

непараметрического метода χ2 (кси-квадрат). Статистически значимыми

считали результаты при уровне вероятности ошибочного заключения р<0,05.

Проведена оценка чувствительности, специфичности, положительного и

отрицательного прогностического значения ТМС относительно данных МРТ и

неврологического статуса как референтного комплекса диагностики МИ [15,

66].

2.3. Методы восстановительного лечения

60

Процедуры комбинированной рТМС и рПМС выполняли с помощью 8-

образной индукционной катушки Cool-B65, соединенной с магнитным

стимулятором MagPro R100 (Medtronic A/S, Дания), ежедневно 2 раза в день на

протяжении 10 дней, примерно в одно время суток, в изолированной комнате с

исключением внешних раздражителей. Максимально возможная мощность 8-

образной индукционной катушки Cool-B65, измеренная в непосредственной

близости от ее поверхности, составляет 2,5 Тесла; форма импульса — бифазная.

Процедуры комбинированной плацебо рТМС и рПМС выполняли с

помощью 8-образной индукционной плацебо катушки MCF-P-B65,

соединенной с магнитным стимулятором MagPro R100 (Medtronic A/S, Дания),

ежедневно 2 раза в день на протяжении 10 дней, примерно в одно время суток,

в изолированной комнате с исключением внешних раздражителей.

Воздействие осуществлялось на следующие зоны:

1. Транскраниально на область первичной моторной коры (М1)

непораженного полушария. Использовалась низкочастотная (1 Гц)

подпороговая рТМС. Индукционная катушка располагалась в проекции

первичной моторной коры (в соответствии с международной схемой

расположения электродов «10-20»). Геометрический центр индукционной

катушки размещался в точке, при воздействии на которую с интенсивностью

90-100 % от максимально возможной выходной мощности прибора

регистрировался кВМП с наибольшей амплитудой и наименьшей латентностью

(hot point). Затем интенсивность стимуляции уменьшалась до 30 % от

максимально возможной выходной мощности прибора (2,5 Тл). Количество

предъявляемых стимулов составляло 100. Преимуществом подпороговой

стимуляции является большая фокусность воздействия на целевую область

(область первичной моторной коры).

2. Oбласть плечевого и поясничного сплетения. Индукционную

катушку располагали в месте выхода передних корешков спинномозговых

нервов С5-Th1 и L1-L4 на паретичной стороне, соответственно. Использовали

низкочастотную (1 Гц) подпороговую рТМС. Интенсивность стимуляции

61 составляла 30-35 % от максимально возможной выходной мощности прибора,

количество стимулов — 50. С помощью рПМС достигается возбуждение

передних корешков плечевого и поясничного сплетения и облегчение

проведения нервных импульсов по двигательной системе.

3. Стимуляция периферических нервов верхних и нижних

конечностей: n. radialis и n. peroneus. Индукционная катушка для стимуляции

периферических нервов размещалась в местах их наиболее поверхностного

расположения. Так, для стимуляции лучевого нерва геометрический центр

индукционной катушки располагали в месте выхода нерва из канала

супинатора, то есть на два поперечных пальца ниже наружного надмыщелка, по

линии 3-го пальца. Для стимуляции малоберцового нерва геометрический

центр индукционной катушки располагали в области головки малоберцовой

кости [56]. Выбор вышеперечисленных нервов определяется особенностями

центрального пареза — повышением мышечного тонуса в мышцах-сгибателях

верхних конечностях и мышцах-разгибателях нижних конечностей.

Интенсивность стимуляции составляла 30-35 % от максимально возможной

выходной мощности прибора, количество стимулов — 50.

По окончанию процедуры обеспечивали 15-20-минутный отдых, не

допускались чрезмерные физические нагрузки в течение 2 часов. Длительность

курса 20 процедур.

Контроль АД, ЧСС осуществлялся ежедневно; ЭКГ — еженедельно.

Критерии включения пациентов в исследование: подтвержденный

диагноз ИИ, полушарная локализация очага поражения, атеротромботический

подтип, восстановительный период заболевания, письменное информированное

согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения пациентов из исследования: наличие

имплантированных намагничивающихся устройств (пластин, шурупов, шунтов

и т.п.), наличие водителя ритма сердца или любых других электронных

приспособлений, управляющих функциями организма, тяжелая

62 общесоматическая патология, эпилепсия или признаки судорожной готовности

на ЭЭГ.

Для получения объективных данных о возможности использования

комбинированной рТМС и рПМС в системе медицинской реабилитации

пациентов, перенесших ишемический инсульт, нами было обследовано и

пролечено 77 пациентов.

Пациенты основной группы (n=43) на фоне базисной медикаментозной

терапии получали сеансы низкочастотной (1 Гц) рТМС интактного полушария

и рПМС периферического нейромоторного аппарата с помощью 8-образной

индукционной катушки Cool-B65, соединенной с магнитным стимулятором

MagPro R100 (Medtronic A/S, Дания).

Пациенты группы плацебо (n=34) на фоне базисной медикаментозной

терапии получали сеансы низкочастотной (1 Гц) плацебо рТМС интактного

полушария и плацебо рПМС периферического нейромоторного аппарата с

помощью 8-образной индукционной плацебо катушки MCF-P-B65,

соединенной с магнитным стимулятором MagPro R100 (Medtronic A/S, Дания).

Сеансы рТМС и рПМС и плацебо рТМС и рПМС хорошо переносились

пациентами с инсультом. В ходе нашего исследования при проведении рТМС и

рПМС у пациентов с ишемическим инсультом ни в одном случае не было

зарегистрировано побочных эффектов рТМС, что подтверждает данные

литературы о безопасности метода [133, 197].

При необходимости (по клиническим и лабораторно-биохимическим

показателям) вносилась необходимая коррекция в медикаментозное лечение.

Кроме медикаментозного лечения, пациентам всех групп проводились

необходимые реабилитационные мероприятия. Проводилась активизация

больных, пассивная гимнастика паретичных конечностей по 20 минут в день,

которая сочеталась с массажем. При наличии у пациента произвольных

движений в паретичных конечностях применялась активная лечебная

гимнастика, но без переутомления и под контролем АД и ЧСС. Постепенно

объем физических упражнений расширялся.

63

Отметим, что лечение больных начиналось после проведения детального

клинического обследования, уточнения характера инсульта и его локализации,

проведения ЭЭГ для исключения судорожной готовности, ЭКГ, УЗДГ сосудов

головы и шеи, ЭНМГ, ТМС.

64

РАЗДЕЛ 3

ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ

ПИРАМИДНОГО ПУТИ ПО ДАННЫМ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ

МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ

ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ I-II СТАДИИ И ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, В ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Наиболее частыми и тяжелыми последствиями инсульта являются

двигательные расстройства, которые возникают у около 85 % пациентов к

концу острого периода ОНМК и являются результатом поражения центральных

мотонейронов [80]. Полиформизм и различная степень выраженности

двигательных нарушений у пациентов с инсультом, определяет необходимость

детального изучения нейрофизиологических механизмов их формирования и

разработки индивидуальных методов восстановительной терапии [29]. Методы

поверхностной и стимуляционной электромиографии позволяют лишь косвенно

оценить функциональное состояние периферического нейромоторного аппарата

при поражении центральных мотонейронов [37, 57]. С внедрением в

клиническую практику неинвазивной стимуляции головного мозга при помощи

ТМС появилась возможность изучения функционального состояния

центрального и периферического отдела двигательной системы при

нарушениях мозгового кровообращения. В настоящее время диагностика

функционального состояния кортико-спинального тракта не используется в

рутинной практике, однако появляется все больше данных о высокой

информативности ТМС в изучении функционального состояния пирамидного

пути при инсульте [118, 210].

Цель данного раздела исследования состоит в анализе особенностей

функционального состояния пирамидного пути у пациентов, перенесших

инсульт, и пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией по данным

65 транскраниальной магнитной стимуляции и оценке информативности основных

параметров данного метода.

3.1. Анализ функционального состояния пирамидного пути у пациентов с

дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии по данным

транскраниальной магнитной стимуляции

В настоящее время установлено, что значения ряда параметров ТМС

колеблются в достаточно широких пределах, изменяются с возрастом, зависят

от исследуемой тестовой мышцы, характеристик индукционной катушки, с

помощью которой проводится ТМС, но не зависят от пола исследуемого [54,

130]. Кроме того, отсутствует унифицированный протокол проведения ТМС

исследования [54]. Все это приводит к невозможности сопоставления

результатов исследований, полученных с помощью разного оборудования. В

связи с этим нами было обследовано 30 пациентов с ДЭ I-II стадии без

двигательных нарушений, сопоставимых по возрасту с больными, перенесшими

инсульт, с целью получения нормальных показателей для проведения

последующего нейрофизиологического анализа.

Как видно из представленных данных (табл. 3.1.1) у пациентов с ДЭ I-II

стадии статистически значимых различий при сравнении усредненных

параметров ТМС правого и левого полушарий, зарегистрированных с

контралатеральных тестовых мышц верхних и нижних конечностей, не

наблюдалось. Отсутствие статистически значимых различий оцениваемых

параметров ТМС левого и правого полушарий у лиц с ДЭ, возможно,

обусловлено уменьшением межполушарной асимметрии в пожилом возрасте.

Межполушарные взаимодействия определяются мощными

транскаллозальными связями [7]. Количество межполушарных когерентных

связей в пожилом и старческом возрасте меньше, чем в молодом [43, 68].

66

Таблица 3.1.1

Показатели основных параметров транскраниальной магнитной стимуляции

при тестировании m. Аbductor digiti minimi V и m. Аbductor hallucis у пациентов

с дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии, M±SD

Показатель

Левое

полушарие

Правое

полушарие

P

Верхние конечности (m. Abductor digiti minimi V) (n=30)

Латентность кВМП, мс 21,55±1,64 21,62±1,84 0,88

Амплитуда кВМП, мВ 2,60±1,16 2,56±1,21 0,90

Длительность кВМП, мс 9,04±1,62 9,52±1,63 0,26

Площадь кВМП, мВ*мс 10,59±5,28 10,71±5,54 0,93

А\К, % 32,99±15,11 33,10±15,88 0,98

«Неактивный» порог кВМП, % 51,33±5,71 52,83±6,65 0,35

Период молчания, мс 79,44±21,13 78,60±21,53 0,89

ВЦМП, мс 7,34±0,93 7,17±0,90 0,47

ВЦМП-F, мс 6,85±0,91 6,61±0,95 0,32

Нижние конечности (m. Abductor hallucis) (n=27)

Латентность кВМП, мс 40,78±2,32 40,40±2,55 0,58

Амплитуда кВМП, мВ 1,39±0,97 1,13±0,74 0,30

Длительность кВМП, мс 14,02±6,92 14,36±4,80 0,84

Площадь кВМП, мВ*мс 5,83±3,92 5,25±3,56 0,58

А\К, % 23,68±16,16 18,41±13,16 0,20

«Неактивный» порог кВМП, % 66,92±8,26 69,81±7,68 0,20

ВЦМП-F, мс 13,38±1,47 13,34±1,60 0,92

Принимая во внимание, что все пациенты с ДЭ были праворукими и

статистически значимых различий параметров ТМС правого и левого

полушарий выявлено не было, для последующего нейрофизиологического

анализа использовались усредненные параметры ТМС левого полушария.

67

Сравнительный анализ усредненных параметров ТМС левого полушария,

зарегистрированных с контралатеральных тестовых мышц верхних и нижних

конечностей у пациентов с ДЭ, позволил установить статистически значимые

различия всех оцениваемых параметров (табл. 3.1.2).

Таблица 3.1.2

Сравнительный анализ параметров транскраниальной магнитной стимуляции

при тестировании верхних (m. Аbductor digiti minimi V) и нижних (m. Аbductor

hallucis) конечностей у пациентов с ДЭ I-II стадии (левое полушарие)

Показатель

Верхние

конечности

(n=30)

Нижние

конечности

(n=27)

P

Латентность кВМП, мс 21,55±1,64 40,78±2,32 0,001

Амплитуда кВМП, мВ 2,60±1,16 1,39±0,97 0,0001

Длительность кВМП, мс 9,04±1,62 14,02±6,92 0,0001

Площадь кВМП, мВ*мс 10,59±5,28 5,83±3,92 0,00001

А\К, % 32,99±15,11 23,68±16,16 0,03

«Неактивный» порог кВМП, % 51,33±5,71 66,92±8,26 0,00001

ВЦМП-F, мс 6,85±0,91 13,38±1,47 0,00001

Установленные различия усредненных параметров ТМС,

зарегистрированных с контралатеральных тестовых мышц верхних и нижних

конечностей, соответствуют данным литературы [54] и, обусловлены

анатомическими особенностями расположения коркового представительства

тестовых мышц в двигательной коре головного мозга, а также возрастающими

явлениями десинхронизации при увеличении пути прохождения нервного

импульса по кортико-спинальному тракту. Так, моторное представительство

верхних конечностей занимает больше места в двигательной коре и

расположено более конвекситально, чем моторное представительство нижних

конечностей, а временная дисперсия нисходящих потоков возбуждения

68 прогрессивно возрастает по мере увеличения протяженности пирамидного

тракта и наиболее значима для дистальных мышц ног.

3.2. Анализ функционального состояния пирамидного пути у пациентов,

перенесших ишемический инсульт, в восстановительный период, по

данным транскраниальной магнитной стимуляции

У пациентов пожилого возраста, перенесших инсульт, выявлены

статистически значимые различия при сравнении всех усредненных параметров

ТМС пораженного полушария, зарегистрированных с контралатеральных

тестовых мышц верхних конечностей, с соответствующими усредненными

параметрами ТМС интактного полушария (табл. 3.2.1).

Таблица 3.2.1

Показатели основных параметров транскраниальной магнитной стимуляции

при тестировании верхних конечностей (m. Аbductor digiti minimi V) у

пациентов, перенесших инсульт, M±SD

Показатель

Пациенты с инсультом

Пациенты с

ДЭ

P

Пораженное

полушарие

(n=69)

Интактное

полушарие

(n=69)

Левое

полушарие

(n=30)

1-2

1-3

2-3

1 2 3

Латентность

кВМП, мс

24,76±2,87 22,28±1,85 21,55±1,64 0,0002

0,0001

0,06

Амплитуда

кВМП, мВ

0,92±0,95 2,55±1,36 2,60±1,16

0,0001

0,0001

0,88

Длительность

кВМП, мс

11,42±5,86 9,58±1,66 9,04±1,62 0,02 0,03 0,13

69

Продолжение таблицы 3.2.1

Площадь

кВМП, мВ*мс

4,30±4,52 11,30±6,58 10,59±5,28 0,0001 0,0001 0,61

А\К, % 12,24±12,95 32,54±15,63 32,99±15,11 0,0001 0,0001 0,90

«Неактивный»

порог кВМП,

%

74,00±16,92

55,97±8,08

51,33±5,71 0,0001 0,0001 0,01

Кортикальный

период

молчания, мс

141,80±57,75

85,75±23,37

79,44±21,13 0,0001 0,0003 0,29

ВЦМП, мс 9,31±2,42 7,63±1,08 7,34±0,93 0,0003 0,0001 0,20

ВЦМП-F, мс 8,84±2,45 7,08±1,15 6,85±0,91 0,0002 0,0001 0,36

Анализ основных усредненных параметров ТМС пораженного

полушария, зарегистрированных с контралатеральных тестовых мышц верхних

конечностей, позволил установить, что латентность кВМП увеличена у 48 (69,6

%) пациентов, амплитуда кВМП снижена у 55 (79,7 %) пациентов,

«неактивный» порог кВМП повышен у 61 (88,4 %) пациента, ВЦМП увеличено

у 51 (73,9 %), а ВЦМП-F — у 50 (72,5 %) пациентов с инсультом.

При сравнении усредненных параметров ТМС пораженного полушария,

зарегистрированных с контралатеральных тестовых мышц нижних

конечностей, с соответствующими усредненными параметрами ТМС

интактного полушария, выявлено статистически значимое увеличение

латентности кВМП, ВЦМП-F, снижение амплитуды, площади кВМП,

повышение «неактивного» порога кВМП (табл. 3.2.2).

70

Таблица 3.2.2

Показатели основных параметров транскраниальной магнитной стимуляции

при тестировании нижних конечностей (m. Аbductor hallucis) у пациентов,

перенесших инсульт, M±SD

Показатель

Пациенты с инсультом

Пациенты с

ДЭ

Р

Пораженное

полушарие

(n=63)

Интактное

полушарие

(n=63)

Левое

полушарие

(n=27)

1-2

1-3

2-3

1 2 3

Латентность

кВМП, мс

46,59±4,92 42,47±3,25 40,78±2,32 0,0001 0,0001 0,02

Амплитуда

кВМП, мВ

0,41±0,37 1,12±0,69 1,39±0,97 0,0001 0,0001 0,14

Длительность

кВМП, мс

12,86±4,67 14,16±5,45 14,02±6,92 0,19 0,39 0,92

Площадь

кВМП, мВ*мс

1,87±1,75 5,20±3,11 5,83±3,92 0,0001 0,0001 0,42

А\К, % 11,04±12,41 21,50±15,32 23,68±16,16 0,0003 0,0004 0,55

«Неактивный»

порог кВМП,

%

86,98±12,11

69,17±8,93

66,92±8,26 0,001 0,0001 0,28

ВЦМП-F, мс 17,46±3,35 14,02±1,72 13,38±1,47 0,0001 0,0001 0,11

Анализ основных усредненных параметров ТМС пораженного

полушария, зарегистрированных с контралатеральных тестовых мышц нижних

конечностей, позволил установить, что латентность кВМП увеличена у 45 (71,4

%) пациентов, амплитуда кВМП снижена у 48 (76,2 %) пациентов,

«неактивный» порог кВМП повышен у 44 (69,8 %) пациентов, а ВЦМП-F

увеличено у 45 (71,4 %) пациентов. Следует отметить, что при ТМС

71 пораженного полушария у 23 (33,3 %) пациентов при регистрации с

контралатеральных тестовых мышц верхних конечностей и у 13 (20,6 %)

пациентов при регистрации с контралатеральных тестовых мышц нижних

конечностей кВМП не был получен в покое и в тесте с фасилитацией.

Таким образом, при анализе параметров ТМС пораженного полушария,

зарегистрированных с контралатеральных тестовых мышц верхних и нижних

конечностей, выявлены нарушения основных параметров ТМС: латентности,

амплитуды, «неактивного» порога кВМП, ВЦМП и ВЦМП-F. Амплитуда

кВМП и «неактивный» порог кВМП при ТМС являются показателями

кортикальной чувствительности и свидетельствуют о функциональном

состоянии двигательной коры головного мозга [12]. Латентность кВМП, ВЦМП

и ВЦМП-F отражают проводящую способность кортико-цервикального и

кортико-люмбального тракта [121]. Сообщается об использовании кВМП для

оценки сохранности пирамидного пути. При этом отсутствие кВМП в покое и в

тесте с фасилитацией расценивается как полный блок моторного проведения по

пирамидному пути [12].

При сравнении усредненных параметров ТМС пораженного полушария

пациентов с инсультом, зарегистрированных с контралатеральных тестовых

мышц верхних и нижних конечностей, с соответствующими усредненными

параметрами ТМС пациентов контрольной группы отмечается значимое

увеличение средних квадратических отклонений латентности, длительности,

«неактивного» порога кВМП, кортикального периода молчания, ВЦМП и

ВЦМП-F (табл. 3.2.1, табл. 3.2.2). Увеличение средних квадратических

отклонений вышеописанных параметров у пациентов, перенесших инсульт,

указывает на гетерогенность этой группы пациентов и, вероятно, обусловлено

различными патофизиологическими изменениями, которые возникают в

нервной ткани в результате инсульта. Так, при корковой локализации очага

поражаются пирамидные клетки и/или вставочные нейроны, что отрицательно

влияет на реализацию возбуждения в коре. В случае подкоркового

расположения очага поражения, может развиться полный или частичный,

72 обратимый или необратимый блок проведения по нисходящим кортико-

спинальным путям [54].

У пациентов пожилого возраста, перенесших инсульт, выявлены

статистически значимые различия при сравнении усредненных значений

«неактивного» порога кВМП интактного полушария, зарегистрированного с

контралатеральных тестовых мышц верхних конечностей, и латентности кВМП

интактного полушария, зарегистрированной с контралатеральных тестовых

мышц нижних конечностей, с соответствующими усредненными параметрами

ТМС пациентов с ДЭ (табл. 3.2.1, табл. 3.2.2). Полученные данные указывают

на наличие функциональных изменений кортико-спинального тракта

интактного (по данным МРТ головного мозга) полушария.

Информативность ТМС оценивалась относительно данных МРТ и

неврологического статуса как референтного комплекса диагностики МИ.

Оценка диагностической значимости ТМС у пациентов пожилого возраста,

перенесших инсульт, показала, что чувствительность основных параметров

ТМС составляет от 62,1 % до 88,4 %, а специфичность — от 76,7 % до 96,7 %.

Положительное прогностическое значение основных параметров ТМС при

инсульте составляет от 89,7 % до 98,0 %, а отрицательное прогностическое

значение — от 48,9 % до 74,2 % (табл. 3.2.3).

Статистическая оценка диагностической значимости ТМС у пациентов с

инсультом, дает основание рекомендовать использование ТМС как

информативного метода объективизации изменений функционального

состояния кортико-спинального тракта.

73

Таблица 3.2.3

Информативность параметров транскраниальной магнитной стимуляции у

пациентов, перенесших инсульт, % (95 % доверительный интервал)

Показатель

Чувствитель-

ность

Специфи-

чность

Положитель-ное

прогностиче-ское

значение

Отрицатель-ное

прогностиче-ское

значение Верхние конечности (m. Abductor digiti minimi)

Латентность кВМП, мс

66,7 [60,5-69,7]

88,5 [71,3-96,9]

94,1 [85,4-98,4]

48,9 [39,5-53,6]

Амплитуда кВМП, мВ

79,7 [73,3-82,9]

90,0 [75,4-97,3]

94,8 [87,3-98,6]

65,9 [55,1-71,2]

"Неактивный" порог кВМП, %

88,4 [81,9-93,0]

76,7 [61,6-87,3]

89,7 [83,1-94,4]

74,2 [59,6-84,5]

Кортикальный период молчания,

мс

62,1 [49,7-65,3]

96,3 [83,0-99,8]

94,7 [75,8-99,7]

70,3 [60,5-72,8]

ВЦМП, мс 73,5 [67,6-74,9]

96,7 [83,2-99,8]

98,0 [90,1-99,9]

61,7 [53,1-63,7]

ВЦМП-F, мс 72,1 [66,1-73,5]

96,7 [83,1-99,8]

98,0 [89,9-99,9]

60,4 [52,0-62,4]

Нижние конечности (m. Abductor hallucis) Латентность

кВМП, мс 71,4

[64,7-74,0] 92,6

[77,0-98,7] 95,7

[86,8-99,2] 58,1

[48,3-62,0] Амплитуда кВМП, мВ

76,2 [69,6-78,8]

92,6 [77,1-98,7]

96,0 [87,7-99,3]

62,5 [52,1-66,6]

"Неактивный" порог кВМП, %

69,8 [63,1-72,5]

92,6 [76,9-98,7]

95,7 [86,5-99,2]

56,8 [47,2-60,6]

ВЦМП-F, мс 71,4 [64,7-74,0]

92,6 [77,0-98,7]

95,7 [86,8-99,2]

58,1 [48,3-62,0]

Выводы:

1. Для пациентов пожилого возраста с ДЭ атеросклеротического и

гипертонического генеза I-II стадии не характерна межполушарная асимметрия

функционального состояния двигательной коры головного мозга и

пирамидного пути по данным ТМС.

2. Применение ТМС у пациентов пожилого возраста, перенесших

полушарный ишемический инсульт, позволяет провести объективную

74 количественную оценку изменений функционального состояния двигательной

коры головного мозга и пирамидного пути.

3. Основные параметры ТМС имеют высокую чувствительность (62,1-88,4

%), специфичность (76,7-96,7 %), положительное прогностическое значение

(89,7-98,0 %), отрицательное прогностическое значение (48,9-74,2 %) в

диагностике изменений функционального состояния двигательной коры

головного мозга и проводящей способности пирамидного пути.

4. Высокая информативность параметров ТМС является основанием для

рекомендации включения ТМС в программу обследования пациентов пожилого

возраста, перенесших инсульт.

Материалы данной главы опубликованы:

1. Kuznetsova S. Evaluation of the functional state of the motor cortex of the

affected and the intact hemisphere of stroke patients / S. Kuznetsova, N. Skachkova //

Neurocard 2012: The Fourth international symposium on neurocardiology, the third

international symposium on noninvasive electrocardiology, September 27-29 2012. –

Belgrade, 2012. – P. 65.

2. Кузнецова С. М. Анализ информативности транскраниальной магнитной

стимуляции в оценке функционального состояния кортико-спинального тракта

у пациентов пожилого возраста, перенесших инсульт / С. М. Кузнецова, Н. А.

Скачкова // Проблемы старения и долголетия – 2014. – № 1(23). – С. 34-43.

75

РАЗДЕЛ 4

КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО

СОСТОЯНИЯ ПИРАМИДНОГО ПУТИ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, С РАЗЛИЧНОЙ ВЫРАЖЕННОСТЬЮ

ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

Принимая во внимание высокую чувствительность, специфичность,

положительное прогностическое значение амплитуды кВМП, «неактивного»

порога кВМП, ВЦМП и ВЦМП-F в данной главе проводится анализ

вышеперечисленных параметров ТМС у пациентов, перенесших полушарный

ишемический инсульт, с различной степенью двигательных нарушений.

Все пациенты при первичном обследовании по степени неврологического

дефицита были условно разделены на клинические группы в соответствии с

общим баллом по шкале «Оценка клуба моторики»: I группа — инсульт с

выраженным неврологическим дефицитом; II группа — инсульт с умеренным

неврологическим дефицитом; III группа — инсульт с ограниченным

неврологическим дефицитом.

Клиническую группу I составили 29 (42,0 %) пациентов, перенесших

инсульт, со средним баллом по шкале «Оценка клуба моторики» — 10,59±7,76.

У всех пациентов отмечался грубый парез. Распределение мышечной слабости

было равномерным у 17 (58,6 %) пациентов, у 12 (41,4 %) пациентов —

преимущественно в верхней конечности. Речевые нарушения были у 4 (13,8 %)

пациентов в виде грубой афазии, в виде умеренной афазии — у 2 (6,9 %)

пациентов и элементы моторной афазии наблюдались у 1 (3,5 %) пациента.

Чувствительные нарушения наблюдались у 21 (72,4 %) пациента, из них у 7

(24,1 %) пациентов были выраженные нарушения поверхностной и глубокой

чувствительности.

76

Выраженное повышение мышечного тонуса по спастическому типу

отмечалось у 3 (10,3 %) пациентов, умеренно выраженная спастичность — у 6

(20,7 %) пациентов. Средний балл по модифицированной шкале спастичности

Ашфорт в верхней конечности составил — 1,72±1,39, в нижней конечности -

1,21±1,03.

Все пациенты нуждались в посторонней помощи, с опорой передвигались

10 (34,5 %) пациентов. Уровень повседневной активности по данным индекса

Barthel составил 48,79±17,25 балла (табл. 4.1).

Таблица 4.1

Оценка неврологического и функционального статуса пациентов с

ишемическим инсультом, M±SD

Показатель,

баллы

Клиническая

группа I

(n=29)

Клиническая

группа II

(n=26)

Клиническая

группа III

(n=14)

Шкала «Оценка клуба

моторики»

10,59±7,76 25,19±13,00 40,00±6,28

Индекс Бартел 48,79±17,25 69,62±20,00 86,43±9,29

Модифицированная шкала

спастичности Ашфорт

(верхняя конечность)

1,72±1,39

1,00±1,02

0,29±0,61

Модифицированная шкала

спастичности Ашфорт

(нижняя конечность)

1,21±1,03

0,71±0,75

0,29±0,61

При ТМС пораженного полушария у пациентов клинической группы I

наблюдались грубые функциональные изменения кортико-спинального тракта.

Так, у 23 (79,3 %) пациентов при регистрации с тестовой мышцы верхних

конечностей и у 13 (44,8 %) пациентов при регистрации с тестовой мышцы

77 нижних конечностей кВМП не был получен в покое и в тесте с фасилитацией.

Полученные данные свидетельствуют о грубом снижении возбудимости

двигательной коры головного мозга и полном блоке моторного проведения по

пирамидному пути кортико-цервикального и кортико-люмбального тракта. У 6

(20,7 %) пациентов при регистрации с тестовой мышцы верхних конечностей и

у 3 (10,3 %) пациентов при регистрации с тестовой мышцы нижних

конечностей кВМП был получен в тесте с фасилитацией. Полученные данные

указывают на выраженное снижение возбудимости двигательной коры

головного мозга и неполный блок моторного проведения по пирамидному пути

кортико-цервикального (табл. 4.2, рис. 4.1 (А, Б)) и кортико-люмбального

тракта (табл 4.3).

100 %CZ

100 %CZ"Фасилитация"

100 %CZ

4 мс 2 мВ

1: лев., A bductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1

3

2

1

1

2

5

100 %CZ

100 %CZФасилитация

100 %Cerv

4 мс 2 мВ

1: лев., A bductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1

3

2

1

3

2

1

1

3

6

А Б

Рис. 4.1. Изменение параметров ТМС у пациентов I группы — пациента

К. (63 года) с левосторонним гемипарезом до плегии в руке и пациента С. (65

лет) с выраженным левосторонним гемипарезом:

кривая 1 (А, Б) — отсутствие кВМП при ТМС в покое;

кривая 2 (А) — отсутствие кВМП при ТМС в тесте с фасилитацией;

кривая 3 (Б) — регистрация кВМП при ТМС в тесте с фасилитацией;

кривая 5 (А) и кривая 6 (Б) — сегментарный ВМП.

78

Таблица 4.2

Показатели диагностической транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов, перенесших инсульт, при

тестировании m. Аbductor digiti minimi V, M±SD

Показатель

Клиническая группа I

(n=29)

Клиническая группа II

(n=26)

Клиническая группа III

(n=14)

Пораженное

полушарие

Интактное

полушарие

Пораженное

полушарие

Интактное

полушарие

Пораженное

полушарие

Интактное

полушарие

Латентность кВМП, мс - 21,92±2,05 25,39±3,10 22,34±1,68 23,59±1,99 22,91±1,67

Амплитуда кВМП, мВ - 2,70±1,43 0,39±0,34 2,53±1,44 1,90±0,94 2,30±1,06

Длительность кВМП, мс - 9,72±2,07 12,49±7,00 9,43±1,33 9,44±1,52 9,59±1,30

Площадь кВМП, мВ*мс - 12,11±6,91 1,99±1,97 10,74±6,50 8,59±4,84 10,65±6,31

А/К, % - 33,43±15,29 5,14±4,73 31,80±17,23 27,61±11,69 31,99±13,88

«Неактивный» порог

кВМП, %

- 54,64±8,16 80,96±16,49 57,20±8,67 61,07±7,64 56,43±6,91

ВЦМП, мс - 7,82±1,31 10,06±2,62 7,49±0,93 8,02±1,27 7,48±0,75

ВЦМП-F, мс - 7,28±1,36 9,48±2,62 6,99±1,02 7,56±1,43 6,80±0,85

79

Таблица 4.3

Показатели диагностической транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов, перенесших инсульт, при

тестировании m. Аbductor hallucis, M±SD

Показатель

Клиническая группа I

(n=29)

Клиническая группа II

(n=26)

Клиническая группа III

(n=14)

Пораженное

полушарие

Интактное

полушарие

Пораженное

полушарие

Интактное

полушарие

Пораженное

полушарие

Интактное

полушарие

Латентность кВМП, мс 47,28±6,74 41,31±3,24 47,28±4,19 42,99±2,40 44,51±3,54 44,26±3,75

Амплитуда кВМП, мВ 0,25±0,25 1,12±0,69 0,34±0,30 0,99±0,48 0,74±0,41 1,32±0,97

Длительность кВМП, мс 10,61±3,37 14,22±5,52 13,42±5,71 14,44±6,45 14,22±2,64 13,51±3,33

Площадь кВМП, мВ*мс 1,08±1,40 5,55±3,23 1,57±1,54 4,50±2,55 3,28±1,78 5,59±3,75

А/К, % 4,98±5,05 21,89±18,40 9,61±10,91 18,97±10,24 19,73±15,84 25,08±15,56

«Неактивный» порог

кВМП, %

94,62±10,70 67,14±9,66 86,52±12,38 70,25±8,19 79,58±8,11 72,08±7,82

ВЦМП-F, мс 19,18±3,77 13,41±1,81 17,85±2,72 14,62±1,41 15,02±2,73 14,38±1,66

80

Клиническую группу II составили 26 (37,7 %) пациентов, перенесших

инсульт, со средним баллом по шкале «Оценка клуба моторики» —

25,19±13,00. У всех пациентов отмечался умеренно выраженный парез.

Распределение пареза было равномерным у 22 (84,6 %) пациентов,

преимущественный парез в верхней конечности был у 4 (15,4 %) пациентов.

Речевые нарушения были у 2 (7,7 %) пациентов в виде грубой афазии, у 2 (7,7

%) пациентов — умеренной афазии. Нарушения чувствительности у 1 (3,9 %)

пациента были выраженными, умеренные нарушения чувствительности

наблюдались у 14 (53,9 %) пациентов.

Степень повышения мышечного тонуса была умеренной у 8 (30,8 %)

пациентов, у 1 (3,9 %) пациента имела место высокая спастичность. Средний

балл по данным модифицированной шкалы спастичности Ашфорт в верхней

конечности составил — 1,00±1,02, в нижней конечности — 0,71±0,75.

Все пациенты сохраняли способность к передвижению, при этом ходили с

опорой 6 (23,1 %) пациентов. Уровень повседневной активности по данным

индекса Barthel составил 69,62±20,00 балла (табл. 4.1).

При ТМС пораженного полушария у пациентов клинической группы II

наблюдались умеренные функциональные изменения кортико-спинального

тракта. Так, у 26 (100 %) пациентов при регистрации с тестовой мышцы

верхних конечностей и у 19 (73,1 %) пациентов при регистрации с тестовой

мышцы нижних конечностей наблюдалось снижение амплитуды кВМП

(амплитуда кВМП интактного полушария более чем на 50 % превышала

амплитуду кВМП, полученного при исследовании пораженного полушария).

Также у 25 (96,2 %) пациентов при регистрации с тестовой мышцы верхних

конечностей и у 18 (69,2 %) пациентов при регистрации с тестовой мышцы

нижних конечностей наблюдалось повышение «неактивного» порога кВМП.

Данные изменения свидетельствуют об умеренном снижении возбудимости

двигательной коры головного мозга. В тесте с фасилитацией наблюдалось

увеличение амплитуды кВМП на фоне уменьшения латентности. У 15 (57,7 %)

пациентов при регистрации с тестовой мышцы верхних конечностей и у 16

81

(61,5 %) пациентов при регистрации с тестовой мышцы нижних конечностей

отмечалось увеличение ВЦМП и ВЦМП-F, что указывает на замедление

проведения нервного импульса по пирамидному пути кортико-цервикального

(табл. 4.2, рис. 4.2 (А, Б)) и кортико-люмбального тракта (табл 4.3).

100 %CZ

100 %CZФасилитация

80 %CZ"неактивный" порог

100 %Cerv

4 мс 2 мВ

1: пр., A bductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

11

2

3

4

100 %CZ

60 %CZ"неактивный" порог

100 %Cerv

4 мс 2 мВ

1: лев., A bductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1

3

2

1

3

2

1

3

2

11

2

3

А Б

Рис. 4.2. Изменение параметров ТМС пораженного (А) и интактного (Б)

полушарий у пациента II группы (64 года) с умеренным левосторонним

гемипарезом:

кривая 1 (А, Б) — кВМП при ТМС в покое;

кривая 2 (А) — кВМП при ТМС в тесте с фасилитацией;

кривая 3 (А) и кривая 2 (Б) — «неактивный» порог кВМП;

кривая 4 (А) и кривая 3 (Б) — сегментарный ВМП.

Клиническую группу III составили 14 (20,3 %) пациентов, перенесших

инсульт, со средним баллом по шкале «Оценка клуба моторики» — 40,00±6,28.

У всех пациентов отмечался легкий парез. Распределение пареза было

равномерным у 14 (100 %) пациентов. Речевые нарушения были у 2 (14,3 %)

пациентов в виде грубой афазии, у 1 (7,1 %) пациента в виде умеренной афазии

82

и у 4 (28,6 %) пациентов наблюдались элементы моторной афазии. Легкие

нарушения чувствительности отмечались у 12 (85,7 %) пациентов.

Умеренное повышение мышечного тонуса наблюдалось у 1 (7,1 %)

пациента, легкое повышение мышечного тонуса — у 2 (14,3 %) пациентов.

Средний балл по модифицированной шкале спастичности Ашфорт в верхней

конечности составил — 0,29±0,61, в нижней конечности — 0,29±0,61.

Все пациенты сохраняли способность к передвижению. Уровень

повседневной активности по данным индекса Barthel составил 86,43±9,29 балла

(табл. 4.1).

При ТМС пораженного полушария у пациентов клинической группы III

наблюдались незначительные функциональные изменения кортико-

спинального тракта. Так, у 9 (64,3 %) пациентов при регистрации с тестовой

мышцы верхних конечностей и у 3 (21,4 %) пациентов при регистрации с

тестовой мышцы нижних конечностей наблюдалось повышение «неактивного»

порога кВМП, что свидетельствует о незначительном снижении возбудимости

двигательной коры головного мозга. В тесте с фасилитацией наблюдалось

увеличение амплитуды кВМП на фоне уменьшения латентности. У 2 (14,3 %)

пациентов при регистрации с тестовой мышцы верхних конечностей и у 3 (21,4

%) пациентов при регистрации с тестовой мышцы нижних конечностей

отмечалось увеличение ВЦМП и ВЦМП-F, что указывает на замедление

проведения нервного импульса по пирамидному пути кортико-цервикального и

кортико-люмбального тракта.

При этом следует отметить, что у большинства пациентов ВЦМП и

ВЦМП-F находилось в пределах нормы (табл. 4.2, табл 4.3, рис. 4.3).

83

100 %CZ

70 %CZ"неактивный" порог

100 %CZФасилитация

100 %Cerv

4 мс 1,5 мВ

1: пр. , Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1Ulnaris

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

14

5

6

8

Рис. 4.3. Изменение параметров ТМС у пациента III группы (62 года) с

легким правосторонним гемипарезом:

кривая 4 — кВМП при ТМС пораженного полушария в покое;

кривая 6 — кВМП при ТМС пораженного полушария в тесте с фасилитацией;

кривая 5 — «неактивный» порог кВМП;

кривая 8 — сегментарный ВМП.

Итак, результаты комплексного клинико-нейрофизиологического анализа

показали, что кВМП и «неактивный» порог кВМП являются информативными

параметрами диагностической ТМС, которые позволяют оценить состояние

возбудимости двигательной коры головного мозга у пациентов с различной

степенью пареза. Анализ изменения кВМП и «неактивного» порога кВМП у

пациентов, перенесших инсульт, с различной выраженностью пареза, позволил

выделить четыре степени снижения возбудимости двигательной коры

головного мозга:

• 1-я степень — грубое снижение возбудимости (отсутствие кВМП в покое

и в тесте с фасилитацией);

• 2-я степень — выраженное снижение возбудимости (регистрация кВМП

только в тесте с фасилитацией);

84

• 3-я степень — умеренное снижение возбудимости (амплитуда кВМП

интактного полушария более чем на 50 % больше амплитуды кВМП,

полученного при исследовании пораженного полушария, повышение

«неактивного» порога кВМП);

• 4-я степень — незначительное снижение возбудимости (повышение

«неактивного» порога кВМП).

Выводы.

1. ТМС является информативным методом, позволяющим

объективизировать степень пареза, и оценить функциональное состояние

кортико-спинального тракта у пациентов, перенесших инсульт.

2. Наиболее значимыми параметрами диагностической ТМС, которые

позволяют оценить состояние возбудимости двигательной коры головного

мозга у пациентов, перенесших инсульт, являются кВМП и «неактивный»

порог кВМП.

3. В результате комплексного клинико-нейрофизиологического анализа

данных пациентов, перенесших инсульт, предложена градация степеней

снижения возбудимости двигательной коры головного мозга, которая может

быть использована в клинической практике для определения прогноза

восстановления и формирования индивидуальной стратегии двигательной

реабилитации этой группы пациентов.

Материалы данной главы опубликованы:

1. Скачкова Н. А. Анализ возбудимости двигательной коры головного мозга у

пациентов, перенесших инсульт / Н. А. Скачкова // Нейронауки: теоретичні та

клінічні аспекти. – 2013. – № 1-2. – С. 21-25.

2. Kuznetsova S. Analysis of cortical reorganization after stroke / S. Kuznetsova, N.

Skachkova // 5th International Conference on Non-Invasive Brain Stimulation, 19-21

March 2013. – Leipzig, 2013. – p. 314.

85

3. Скачкова Н. А. Анализ функционального состояния двигательной системы у

пациентов, перенесших инсульт / Н. А. Скачкова // Конференция молодых

учених, посвященная 20-летию Национальной академии медицинских наук

Украины, 5 марта 2013. – Киев, 2013. – С. 124-125.

86

РАЗДЕЛ 5

ОЦЕНКА КУРСОВОГО ВЛИЯНИЯ РИТМИЧЕСКОЙ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ

И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИИ НА

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПИРАМИДНОГО ПУТИ У

ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

Современная стратегия нейрореабилитации базируется на

фундаментальных достижениях нейронауки и прикладных разработках

неврологии [26]. В последние годы акцент в механизмах реабилитации делается

на процессах пластичности. В ранний период инсульта действуют естественные

механизмы, способствующие активной реорганизации клеток головного мозга

и, реабилитация способствует их реализации [178]. Однако до сих пор

наблюдается разрыв между потенциалом восстановления, которым по данным

экспериментальных исследований обладает центральная нервная система и

клиническими исходами инсульта [74]. Повышение эффективности

медицинской реабилитации пациентов, перенесших инсульт, возможно при

внедрении новых методов лечения и восстановительной терапии [11]. ТМС,

предложенная первоначально как диагностический метод, быстро вышла за

рамки функциональных исследований. Появление возможности неинвазивно

стимулировать структуры головного мозга и с помощью тормозных и

активирующих механизмов влиять на функциональное состояние головного

мозга сделали ТМС одним из обнадеживающих терапевтических инструментов

[201].

Результаты мета-анализа по изучению эффективности рТМС при

инсульте показали терапевтическую эффективность и безопасность применения

рТМС у пациентов, перенесших инсульт [133, 197]. У здоровых добровольцев

применение рПМС приводит к функциональной реорганизации и повышению

возбудимости двигательной коры [170]. Это обуславливает перспективность

87

применения комбинированной рТМС и рПМС в системе реабилитации

пациентов, перенесших инсульт.

Задачей данного раздела исследования являлась оценка влияния

комбинированной рТМС и рПМС на динамику жалоб, неврологического

статуса, когнитивных функций, восстановление двигательных функций,

повседневную бытовую активность и функциональное состояние пирамидного

пути.

5.1. Анализ влияния курсового применения ритмической

транскраниальной и периферической магнитной стимуляции на динамику

жалоб, неврологического статуса, когнитивных функций, двигательную и

социально-бытовую активность у пациентов, перенесших ишемический

инсульт (плацебо-контроль)

У больных, перенесших ИИ, был проведен сравнительный анализ жалоб до

и после лечения. Установлено, что у пациентов основной группы по сравнению

с пациентами группы плацебо более интенсивно улучшается общее

самочувствие (рис. 5.1.1, 5.1.2).

Рис. 5.1.1. Динамика жалоб у пациентов основной группы на фоне

курсового применения комбинированной рТМС и рПМС, %

88

Рис. 5.1.2. Динамика жалоб у пациентов группы плацебо на фоне

курсового применения комбинированной плацебо рТМС и рПМС, %

Так, частота жалоб на головную боль до лечения составляла 69,8 % у

пациентов основной группы и 64,7 % у пациентов группы плацебо, после

лечения — у 51,2 % и 55,9 % пациентов, соответственно. Жалобы на

эмоциональную лабильность до лечения наблюдались у 46,5 % пациентов

основной группы и у 41,2 % пациентов группы плацебо, после лечения — у

27,9 % и 35,2 %, соответственно. Общая слабость до лечения беспокоила 62,8 %

пациентов основной группы и 64,7 % пациентов группы плацебо, после лечения

— 46,5 % и 55,9 % пациентов, соответственно. Жалобы на снижение памяти до

лечения предъявляли 83,7 % пациентов основной группы и 76,5 % пациентов

группы плацебо, после лечения — 69,8 % и 70,6 % пациентов, соответственно.

Жалобы на нарушение сна до лечения наблюдались у 41,9 % пациентов

основной группы и 35,2 % пациентов группы плацебо, после лечения — у 34,9

% и 32,4 % пациентов, соответственно. Слабость в конечностях до лечения

беспокоила 100 % пациентов основной группы и 100 % пациентов группы

плацебо, после лечения — 88,4 % и 94,1 % пациентов, соответственно. Жалобы

89

на нарушение ходьбы до лечения предъявляли 95,3 % пациентов основной

группы и 88,2 % пациентов группы плацебо, после лечения — 81,4 % и 82,4 %

пациентов, соответственно. Жалобы на головокружение до лечения отмечались

у 27,9 % пациентов основной группы и 20,6 % пациентов группы плацебо,

после лечения — у 25,6 % и 20,6 % пациентов, соответственно. Жалобы на

нарушение речи до лечения наблюдались у 32,6 % пациентов основной группы

и 20,6 % пациентов группы плацебо, после лечения — у 30,2 % и 20,6 %

пациентов, соответственно.

Проведен анализ объективной неврологической симптоматики до и после

лечения у пациентов с ИИ. Установлена более выраженная положительная

динамика неврологического статуса у пациентов основной группы по

сравнению с пациентами группы плацебо (рис. 5.1.3, 5.1.4).

Рис. 5.1.3. Динамика объективной неврологической симптоматики у пациентов

основной группы на фоне курсового применения комбинированной рТМС и

рПМС, %

90

Рис. 5.1.4. Динамика объективной неврологической симптоматики у

пациентов группы плацебо на фоне курсового применения комбинированной

плацебо рТМС и рПМС, %

Так, контралатеральный гемипарез различной степени выраженности до

лечения наблюдался у 100 % пациентов основной группы и 100 % пациентов

группы плацебо, после лечения — у 88,4 % и 97,1 % пациентов,

соответственно. Грубый контралатеральный гемипарез до лечения

диагностирован у 14 % пациентов основной группы и у 11,8 % пациентов

группы плацебо, после лечения — у 0 % и 3 % пациентов, соответственно.

Выраженный контралатеральный гемипарез до лечения наблюдался у 27,9 %

пациентов основной группы и у 23,5 % пациентов группы плацебо, после

лечения — у 15,8 % и 12,1 % пациентов, соответственно. Умеренный

контралатеральный гемипарез до лечения отмечался у 34,8 % пациентов

основной группы и у 35,2 % пациентов группы плацебо, после лечения — у

52,6 % и 45,5 % пациентов, соответственно. Легкий контралатеральный

гемипарез до лечения наблюдался у 23,3 % пациентов основной группы и у 29,4

91

% пациентов группы плацебо, после лечения — у 42,4 % и 39,4 % пациентов,

соответственно. Повышение мышечного тонуса по спастическому типу

отмечалось у 76,7 % пациентов основной группы и у 73,5 % пациентов группы

плацебо, после лечения — у 58,1 % и 67,6 % пациентов, соответственно.

Недостаточность лицевого нерва по центральному типу установлена у 100 %

пациентов основной группы и 100 % пациентов группы плацебо, после лечения

— у 95,3 % и 97,1 % пациентов, соответственно. Недостаточность

подъязычного нерва по центральному типу наблюдалась у 65,1 % пациентов

основной группы и у 58,8 % пациентов группы плацебо, после лечения — у

60,5 % и 55,9 % пациентов, соответственно. Нарушение поверхностной

чувствительности по гемитипу отмечалось у 79,1 % пациентов основной

группы и у 70,6 % пациентов группы плацебо, после лечения — у 76,7 % и 67,6

% пациентов, соответственно. Нарушение глубокой чувствительности было

установлено у 20,9 % пациентов основной группы и у 14 % пациентов группы

плацебо, после лечения — у 18,6 % и 14 % пациентов, соответственно. Афазия

наблюдалась у 46,5 % пациентов основной группы и у 41,2 % пациентов

группы плацебо, после лечения — у 44,2 % и 41,2 % пациентов,

соответственно.

Тестирование по шкале MMSE, проведенное до начала лечения, показало

снижение когнитивных функций у 93,0 % основной группы и у 88,2 %

пациентов группы плацебо. После лечения снижение когнитивных функций

отмечалось у 74,4 % основной группы и у 82,4 % пациентов группы плацебо.

Средний балл по шкале MMSE до лечения у пациентов основной группы

составил — 26,40±2,83, у пациентов группы плацебо — 26,81±2,76, что

соответствовало легким когнитивным нарушениям.

При анализе динамики данных по шкале MMSE под влиянием рТМС и

рПМС выявлено, что у пациентов основной группы наблюдается статистически

значимо более выраженное улучшение когнитивных функций (памяти,

внимания, восприятия, ориентации, языка, письма, чтения) по сравнению с

пациентами группы плацебо (р=0,001) (табл. 5.1.1, рис. 5.1.5).

92

Таблица 5.1.1

Динамика когнитивных функций, неврологического и функционального статуса у пациентов основной группы и

группы плацебо, M±SD

Показатель,

баллы

Основная группа

(n=43)

∆, %

Группа плацебо

(n=34)

∆

Р

До лечения После

лечения

До лечения После

лечения

Шкала MMSE 26,40±2,83 28,40±1,85 7,6 26,81±2,76 27,55±2,62 2,8 0,001

Шкала «Оценка клуба

моторики»

20,07±14,55 28,17±13,88 40,4 23,24±14,92 27,21±13,61 17,1 0,03

Индекс Бартел 62,38±21,51 75,24±18,11 20,6 65,44±23,94 70,74±21,00 8,1 0,001

Модифицированная шкала

спастичности Ашфорт,

верхняя конечность

1,23±1,36

0,79±0,94

35,8

1,18±1,00

1,03±0,94

12,7

0,02

Модифицированная шкала

спастичности Ашфорт,

нижняя конечность

1,14±1,25

0,74±0,93

35,1

1,06±0,92

0,91±0,87

14,2

0,04

93

Рис. 5.1.5. Динамика когнитивных функций по данным шкалы ММSE у

пациентов основной группы и группы плацебо до и после лечения

Так, у пациентов основной группы средний балл по шкале MMSE на фоне

лечения увеличился на 7,6 % (до – 26,40±2,83, после – 28,40±1,85), у пациентов

группы плацебо — на 2,8 % (26 81±2,76 и 27,55±2,62, соответственно).

На фоне курсового применения комбинированной рТМС и рПМС у

пациентов основной группы наблюдается статистичеки значимо более активное

восстановление двигательного дефицита по данным шкалы «Оценка клуба

моторики» по сравнению с пациентами группы плацебо (р=0,03) (рис. 5.1.6).

Рис. 5.1.6 Динамика двигательного дефицита по данным шкалы «Оценка

клуба моторики» у пациентов основной группы и группы плацебо до и после

лечения

р=0,001

р=0,03

94

У больных основной группы средний балл по шкале «Оценка клуба

моторики» на фоне лечения увеличился на 40,4 % (до – 20,07±14,55, после –

28,17±13,88), у пациентов группы плацебо — на 17,1 % (23,24±14,92 и

27,21±13,61, соответственно) (табл. 5.1.1).

Анализ динамики данных по модифицированной шкале спастичности

Ашфорт позволил установить статистичеки значимо более выраженное

снижение повышенного мышечного тонуса у пациентов основной группы в

верхней конечности по сравнению с пациентами группы плацебо (р=0,02) (рис.

5.1.7).

Рис. 5.1.7. Динамика мышечного тонуса по данным модифицированной

шкалы спастичности Ашфорт у пациентов основной группы и группы плацебо

(верхние конечности) до и после лечения

У больных основной группы на фоне лечения средний балл по

модифицированной шкале спастичности Ашфорт в верхней конечности

уменьшился на 35,8 % (до – 1,23±1,36, после – 0,79±0,94), у больных группы

плацебо — на 12,7 % (до – 1,18±1,00, после – 1,03±0,94) (табл. 5.1.1).

При сравнительном анализе динамики данных по модифицированной

шкале спастичности Ашфорт установлено статистичеки значимо более

выраженное снижение повышенного мышечного тонуса у пациентов основной

р=0,02

95

группы в нижней конечности по сравнению с пациентами группы плацебо

(р=0,04) (рис. 5.1.8).

Рис. 5.1.8. Динамика мышечного тонуса по данным модифицированной

шкалы спастичности Ашфорт у пациентов основной группы и группы плацебо

(нижние конечности) до и после лечения

Так, больных основной группы на фоне лечения средний балл по

модифицированной шкале спастичности Ашфорт в нижней конечности

уменьшился на 35,1 % (до – 1,14±1,25, после – 0,74±0,93), у пациентов группы

плацебо — на 14,2 % (1,06±0,92 и 0,91±0,87, соответственно) (табл. 5.1.1).

У пациентов основной группы на фоне курсового применения

комбинированной рТМС и рПМС отмечается статистически значимо более

выраженная динамика данных индекса Бартел по сравнению с пациентами

группы плацебо (р=0,001) (рис. 5.1.9).

р=0,04

96

Рис. 5.1.9. Динамика повседневной бытовой активности по данным

индекса Бартел у пациентов основной группы и группы плацебо до и после

лечения

Так, у пациентов основной группы средний балл по данным индекса

Бартел увеличился на 20,6 % (до – 62,38±21,51, после – 75,24±18,11), у больных

группы плацебо — на 8,1 % (65,44±23,94 и 70,74±21,00), соответственно (табл.

5.1.1).

Таким образом, курсовое применение комбинированной рТМС и рПМС у

пациентов пожилого возраста, перенесших ИИ, улучшает субъективное

состояние больных, повышает уровень когнитивных функций, уменьшает

выраженность неврологического дефицита, снижает мышечный тонус и

расширяет диапазон повседневной бытовой активности.

5.2. Анализ влияния курсового применения ритмической

транскраниальной и периферической магнитной стимуляции на

функциональное состояние пирамидного пути у пациентов, перенесших

ишемический инсульт (плацебо-контроль)

Согласно динамики усредненных параметров ТМС пораженного

полушария при регистрации с контралатеральной тестовой мышцы верхних

р=0,001

97

конечностей у пациентов основной группы отмечается статистически значимое

увеличение амплитуды, площади кВМП, А\К на фоне уменьшения латентности,

«неактивного» порога кВМП, ВЦМП и ВЦМП-F.

Показатели усредненных параметров ТМС пораженного полушария,

зарегистрированные с контралатеральной тестовой мышцы нижних

конечностей у пациентов основной группы свидетельствуют о статистически

значимом увеличении амплитуды, площади кВМП, А\К на фоне уменьшения

«неактивного» порога кВМП и ВЦМП-F.

На фоне курсового применения комбинированной рТМС и рПМС у 28

(65,1 %) пациентов основной группы отмечалось повышение активности

функционального состояния пирамидного пути. Так, у 22 (51,2 %) пациентов

основной группы наблюдалось повышение возбудимости двигательной коры

головного мозга и у 8 (18,6 %) пациентов — улучшение проведения нервного

импульса по пирамидному пути (уменьшение ВЦМП и ВЦМП-F ≥ 2 мс).

У 2 (4,7 %) пациентов основной группы с грубым снижением

возбудимости двигательной коры и исходным полным блоком моторного

проведения по пирамидному тракту (отсутствие кВМП в покое и в тесте с

фасилитацией) после проведенного лечения кВМП был получен в покое и у 4

(9,3 %) пациентов — в тесте с фасилитацией при регистрации с тестовых мышц

верхних и нижних конечностей.

Статистически значимых изменений усредненных параметров ТМС

интактного полушария, зарегистрированных с контралатеральных тестовых

мышц верхних и нижних конечностей, у пациентов основной группы не

выявлено (табл. 5.2.1, табл 5.2.2).

98

Таблица 5.2.1

Динамика основных параметров транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов основной группы до и после

лечения, верхние конечности, M±SD

Показатель

Пораженное полушарие

Р

Интактное полушарие

Р До лечения После лечения До лечения После лечения

Верхние конечности (m. Abductor digiti minimi V) (n=30)

Латентность кВМП, мс 25,16±3,11 23,73±2,72 0,00002 22,29±1,92 22,33±1,75 0,83

Амплитуда кВМП, мВ 0,88±1,09 1,61±1,58 0,04 2,52±1,36 2,49±1,26 0,88

Длительность кВМП, мс 11,55±7,06 10,88±3,68 0,68 9,69±1,88 9,48±1,70 0,53

Площадь кВМП, мВ*мс 3,96±5,01 7,37±7,08 0,02 10,98±6,33 10,86±6,12 0,85

А\К, % 11,03±13,60 18,59±16,59 0,046 33,05±15,49 31,93±14,91 0,54

«Неактивный» порог кВМП, % 78,61±17,05 68,89±16,23 0,002 55,66±7,98 55,66±7,90 1,00

Кортикальный период

молчания, мс

148,96±47,20 126,91±43,54 0,06 82,16±13,38 88,51±20,32 0,16

ВЦМП, мс 9,69±2,75 8,38±1,81 0,001 7,66,±1,15 7,62±0,98 0,75

ВЦМП-F, мс 9,22±2,70 7,94±1,94 0,001 7,11±1,25 7,07±1,04 0,85

99

Таблица 5.2.2

Динамика основных параметров транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов основной группы до и после

лечения, нижние конечности, M±SD

Показатель

Пораженное полушарие

Р

Интактное полушарие

Р До лечения После лечения До лечения После лечения

Нижние конечности (m. Abductor hallucis) (n=27)

Латентность кВМП, мс 46,95±5,78 45,20±5,17 0,001 42,55±3,36 42,58±3,39 0,95

Амплитуда кВМП, мВ 0,39±0,34 0,58±0,46 0,0002 1,04±0,57 1,14±0,70 0,29

Длительность кВМП, мс 11,88±3,74 13,63±4,98 0,11 14,44±6,20 14,30±3,97 0,89

Площадь кВМП, мВ*мс 1,59±1,60 2,67±2,36 0,003 4,92±2,76 5,31±3,12 0,38

А\К, % 10,28±10,84 13,98±13,22 0,01 22,72±17,49 24,43±15,33 0,57

«Неактивний» порог кВМП, % 89,42±12,11 83,08±13,42 0,001 68,28±9,30 68,13±8,01 0,87

ВЦМП-F, мс 18,14±3,60 15,56±2,86 0,000001 14,29±1,88 14,00±1,55 0,26

100

Сравнительный анализ усредненных параметров ТМС пораженного

полушария при регистрации с контралатеральной тестовой мышцы верхних

конечностей у пациентов группы плацебо до и после проведенного лечения

показал статистически значимое уменьшение латентности кВМП, ВЦМП и

ВЦМП-F. У пациентов группы плацебо при анализе динамики усредненных

параметров ТМС пораженного полушария при регистрации с

контралатеральной тестовой мышцы нижних конечностей статистически

значимые изменения отсутствуют.

На фоне лечения у 6 (17,7 %) пациентов группы плацебо отмечалось

повышение активности функционального состояния пирамидного пути. Так, у 4

(11,8 %) пациентов наблюдалось повышение возбудимости двигательной коры

головного мозга и у 2 (5,9 %) пациентов — улучшение проведение нервного

импульса по пирамидному пути (уменьшение ВЦМП и ВЦМП-F ≥ 2 мс).

У 2 (5,9 %) пациентов группы плацебо с грубым снижением

возбудимости двигательной коры и исходным полным блоком моторного

проведения по пирамидному тракту (отсутствие кВМП в покое и в тесте с

фасилитацией) после проведенного лечения кВМП был получен в тесте с

фасилитацией при регистрации с тестовых мышц нижних конечностей.

Статистически значимых изменений усредненных параметров ТМС

интактного полушария, зарегистрированных с контралатеральных тестовых

мышц верхних и нижних конечностей, у пациентов группы плацебо, также не

выявлено (табл. 5.2.3, 5.2.4).

101

Таблица 5.2.3

Динамика основных параметров транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов группы плацебо до и после

лечения, верхние конечности, M±SD

Показатель

Пораженное полушарие

Р

Интактное полушарие

Р До лечения После лечения До лечения После лечения

Верхние конечности (m. Abductor digiti minimi V) (n=30)

Латентность кВМП, мс 24,21±2,03 23,49±2,11 0,043 22,26±1,67 22,48±1,57 0,43

Амплитуда кВМП, мВ 1,12±0,92 1,26±0,87 0,11 2,73±1,36 2,78±1,13 0,86

Длительность кВМП, мс 10,71±4,72 12,07±3,63 0,25 9,57±1,31 9,32±1,05 0,35

Площадь кВМП, мВ*мс 5,44±4,80 6,96±5,62 0,06 12,09±6,92 11,95±5,60 0,91

А\К, % 16,44±13,88 17,84±13,37 0,31 33,18±14,81 34,98±13,57 0,50

«Неактивный» порог кВМП, % 70,00±18,50 65,00±13,16 0,06 55,79±8,54 55,53±7,43 0,72

Кортикальный период

молчания, мс

145,35±67,43 127,33±55,37 0,25 91,20±38,60 89,16±39,45 0,62

ВЦМП, мс 9,10±1,71 8,18±1,51 0,01 7,51±0,85 7,61±0,54 0,66

ВЦМП-F, мс 8,74±1,61 7,64±1,46 0,0003 6,93±0,87 7,13±0,63 0,38

102

Таблица 5.2.4

Динамика основных параметров транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов основной группы плацебо до и

после лечения, нижние конечности, M±SD

Показатель

Пораженное полушарие

Р

Интактное полушарие

Р До лечения После лечения До лечения После лечения

Нижние конечности (m. Abductor hallucis) (n=27)

Латентность кВМП, мс 46,21±3,61 45,41±3,51 0,16 42,48±3,31 43,18±3,65 0,11

Амплитуда кВМП, мВ 0,48±0,44 0,54±0,45 0,28 1,26±0,95 1,32±0,88 0,67

Длительность кВМП, мс 12,95±3,66 12,21±2,81 0,55 13,85±4,29 12,97±4,21 0,29

Площадь кВМП, мВ*мс 2,14±1,77 1,97±1,30 0,57 5,49±3,98 5,53±3,48 0,95

А\К, % 12,71±16,01 11,18±9,39 0,50 20,20±12,55 23,34±14,34 0,12

«Неактивний» порог кВМП, % 84,06±12,41 81,56±12,34 0,13 71,32±8,14 70,00±7,64 0,14

ВЦМП-F, мс 16,35±2,80 15,46±2,50 0,14 13,52±1,48 13,78±1,17 0,16

103

Таким образом, курсовое применение рТМС и рПМС у пациентов с

инсультом вызывает повышение возбудимости моторной коры пораженного

полушария и улучшение проведения нервного импульса по пирамидному пути

кортико-цервикального и кортико-люмбального тракта. Механизмы,

определяющие активацию функционального состояния кортико-спинального

тракта под влиянием рТМС и рПМС, вероятно, обусловлено морфо-

метаболической реорганизацией пораженного полушария и восстановлением

нарушенного межполушарного баланса.

Выводы.

1. Курсовое применение рТМС и рПМС у пациентов, перенесших ИИ,

улучшает когнитивные функции, повышает двигательную активность, снижает

мышечный тонус и расширяет диапазон социально-бытовой активности.

2. У пациентов с ИИ под влиянием курсового применения рТМС и рПМС

улучшаются амплитудно-временные характеристики кВМП, уменьшается

«неактивный порог» кВМП, ВЦМП и ВЦМП-F, что свидетельствует об

активации двигательной зоны головного мозга и улучшении проведения

нервного импульса по кортико-спинальному тракту.

3. Корригирующее влияние курсового применения рТМС и рПМС на

когнитивные процессы, двигательные функции, мышечный тонус, социально-

бытовую активность у пациентов, перенесших ИИ, дает основание

рекомендовать включение данного метода в комплексную систему

реабилитации этой категории пациентов.

Материалы данной главы опубликованы:

1. Кузнецова С. М. Применение комбинированной ритмической

транскраниальной и периферической магнитной стимуляции в системе

реабилитации пациентов, перенесших инсульт / С. М. Кузнецова, Н. А.

Скачкова // Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа – 2014. – № 2(22).

– С. 54-64.

104

2. Кузнецова С. М. Транскраниальная магнитная стимуляция в психиатрии

и неврологии / С. М. Кузнецова, П. Г. Зубов, Н. А. Скачкова // Психічне

здоров’я. – 2011. – № 3-4. – С. 92-99.

3. Кузнецов В. В. Анализ влияния ритмической транскраниальной и

периферической магнитной стимуляции на функциональное состояние

головного мозга и сердечно-сосудистую систему пациентов, перенесших

инсульт / В. В. Кузнецов, Н. А. Скачкова // Журн. Неврологии им. Б.Н.

Маньковского – 2013. – № 1. – С. 43-48.

4. Kuznetsova S. M. Combined central and peripheral magnetic stimulation to

facilitate motor recovery after stroke / S. M. Kuznetsova, V. V. Kuznetsov, N. A.

Skachkova // XX European stroke conference, 28-31 May 2013. – London. – p. 549.

5. Скачкова Н. А. Анализ влияния комбинированной ритмической

транскраниальной и периферической магнитной стимуляции на

функциональное состояние головного мозга пациентов, перенесших инсульт /

Н. А. Скачкова // «Актуальні питання геронтології та геріатрії»: наукова

конференція молодих вчених з міжнародною участю, 25 января 2013 г. – Киев,

2013. – С. 16.

6. Кузнєцов В. В. Транскраніальна магнітна стимуляція в системі

реабілітації хворих на інсульт / В. В. Кузнєцов, Н. О. Скачкова // II

Міжнародний медичний конгрес «Впровадження сучасних досягнень медичної

науки в практику охорони здоров’я України», 16-19 квітня 2013. – С. 97.

105

РАЗДЕЛ 6

КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ РИТМИЧЕСКОЙ

ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ МАГНИТНОЙ

СТИМУЛЯЦИИ НА ЭЛЕКТРОГЕНЕЗ МОЗГА У ПАЦИЕНТОВ,

ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, С УЧЕТОМ ПОЛУШАРНОЙ

ЛОКАЛИЗАЦИИ ОЧАГА (ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЬ)

В течение последних десятилетий наряду с разработкой и внедрением в

клиническую практику новых лекарственных препаратов, активно изучаются

методы немедикаментозного воздействия, которые способствуют

восстановлению нарушенных функций после инсульта [42, 65]. К таким

перспективным физиотерапевтическим методам лечения относится рТМС.

Однако, несмотря на доказанную терапевтическую эффективность рТМС при

инсульте, реализующие механизмы лечебного воздействия изучены

недостаточно [133]. У здоровых добровольцев под влиянием рПМС отмечается

повышение возбудимости двигательной коры головного мозга [170], что

определяет перспективность использования комбинированной рТМС и рПМС у

пациентов, перенесших инсульт.

ЭЭГ является информативным методом оценки структуры

биоэлектрической активности головного мозга [28]. ЭЭГ человека условно

подразделяют на области различных частот: дельта-ритм (0,5-3 Гц), тета-ритм

(4-6 Гц), альфа-ритм (8-13 Гц) и бета-ритм (14-40 Гц). Каждый ритм ЭЭГ

соответствует некоторому определенному состоянию головного мозга и связан

с конкретными церебральными механизмами. Так, альфа-ритм регистрируется

у человека в состоянии расслабленного бодрствования с закрытыми глазами.

Альфа-ритм возникает в результате ритмической активности таламических

ядер.

106

Бета-ритм связан с соматическими, сенсорными и двигательными

корковыми механизмами и дает реакцию на двигательную активацию или

тактильную стимуляцию. В ряде исследований показано, что в генерацию бета-

ритма вовлечены сети тормозных промежуточных нейронов.

Дельта- и тета-колебания в небольшом количестве и при амплитуде, не

превышающей амплитуду альфа-ритма, могут встречаться на ЭЭГ взрослого

бодрствующего человека. Нейронные механизмы корковой генерации дельта-

ритма до конца не изучены. Известно, что хирургическое удаление таламуса и

разъединение коры и таламуса, приводит к существенному повышению дельта

активности. Эти факты свидетельствуют о том, что тип дельта-ритмов,

генерируемый за счет внутрикорковых механизмов, вероятно, связан с

некоторыми медленными процессами в коре (медленно развивающейся

синаптической депрессией). Генерация тета-ритма связана с активностью

гиппокампа. Однако данный ритм был найден также в парагиппокампальной

коре, передней поясной извилине, мамиллярных телах гипоталамуса,

медиодорсальном ядре таламуса. Несмотря на то, что данные структуры мозга

самостоятельно не могут генерировать тета-ритм, они связаны друг с другом и

образуют сложную нейронную сеть [28, 40].

В настоящей главе проводится исследование структуры ЭЭГ для анализа

механизмов, лежащих в основе терапевтической эффективности

комбинированной рТМС и рПМС у пациентов, перенесших инсульт, с учетом

полушарной локализации очага поражения.

Анализ динамики частотно-интегративных показателей основных ритмов

ЭЭГ у пациентов пожилого возраста, перенесших инсульт, под влиянием

курсового применения комбинированной рТМС и рПМС, а также плацебо

рТМС и рПМС, позволил установить различия изменений структуры ЭЭГ у

этих категорий пациентов. Так, у пациентов с левополушарной локализацией

инсульта, получавших рТМС и рПМС, наблюдалось более выраженная

положительная динамика в структуре ЭЭГ, чем у пациентов, получавших

плацебо рТМС и рПМС. На фоне курсового применения комбинированной

107

рТМС и рПМС у пациентов с левополушарной локализацией инсульта

отмечалось статистически значимое увеличение мощности в диапазоне альфа-

1-ритма пораженного (в лобной области) и интактного (в лобной и затылочной

областях) полушарий, а также повышение мощности в пораженном полушарии

в диапазоне альфа-2-ритма (в лобной и центральной областях) на фоне

статистически значимого увеличения в пораженном полушарии частоты альфа-

ритма (в лобной и центральной областях) (рис. 6.1, табл. 6.1).

Таблица 6.1

Показатели частоты альфа-ритма у пациентов, перенесших инсульт, с

левополушарной локализацией очага поражения, до и после курсового

применения рТМС и рПМС, Гц, M±SD

Область мозга

Пораженное

полушарие

Р

Интактное полушарие

Р До

лечения

После

лечения

До

лечения

После

лечения

Затылочная 9,16±0,96 9,33±0,87 0,46 9,53±0,81 9,57±0,69 0,71

Центральная 1 8,85±1,06 9,35±0,77 0,008 9,49±0,74 9,68±0,70 0,17

2 9,00±1,10 9,39±0,86 0,046 9,40±0,82 9,62±0,61 0,10

Лобная 1 8,65±0,80 8,98±1,04 0,11 9,16±0,76 9,42±1,02 0,24

2 8,61±0,81 9,16±0,92 0,002 9,24±0,79 9,48±0,95 0,21

3 9,16±1,17 9,48±1,09 0,19 9,57±0,81 9,59±0,90 0,92

Височная 1 9,30±1,40 9,68±1,05 0,06 9,88±0,97 10,01±0,86 0,62

2 9,01±1,15 9,29±0,98 0,15 9,40±0,80 9,62±0,75 0,12

108

(1) Тета-ритм Альфа-1-ритм Альфа-2-ритм Частота альфа-ритма

(2)

Рис. 6.1. Направленность статистически значимых изменений мощности

основных ритмов ЭЭГ (мкВ) и частоты альфа-ритма (Гц) у пациентов,

перенесших инсульт, с левополушарной локализацией очага поражения, на

фоне курсового применения рТМС и рПМС (1) и плацебо рТМС и рПМС (2)

Примечание.

* — статистически значимые отличия (р<0,05).

У пациентов, перенесших инсульт, с левополушарной локализацией очага

поражения, получавших плацебо рТМС и рПМС, статистически значимо

увеличивалась только в интактном полушарии частота альфа-ритма (в лобной

области) (рис. 6.1, табл. 6.2).

1,17±0,42 1,40±0,57*

1,29±0,71 1,54±0,75*

1,79±1,27 2,12±1,24*

0,68±0,30 0,79±0,25*

0,73±0,31 0,88±0,27*

8,61±0,81 9,16±0,92*

9,00±1,10 9,39±0,86*

8,85±1,06 9,35±0,77*

9,16±1,05 9,66±0,90*

9,55±1,11 9,92±1,02*

109

Таблица 6.2

Показатели частоты альфа-ритма у пациентов, перенесших инсульт, с

левополушарной локализацией очага поражения, до и после курсового

применения плацебо рТМС и рПМС, Гц, M±SD

Область мозга

Пораженное

полушарие

Р

Интактное полушарие

Р

До

лечения

После

лечения

До

лечения

После

лечения

Затылочная 9,21±0,98 9,40±0,98 0,27 9,60±1,29 9,79±1,12 0,31

Центральная 1 9,38±0,95 9,43±0,94 0,68 9,47±0,94 9,74±0,99 0,21

2 9,33±0,90 9,43±0,82 0,52 9,65±0,92 0,77±0,85 0,43

Лобная 1 8,96±0,98 9,30±1,12 0,12 9,16±1,05 9,66±0,90 0,009

2 9,18±0,98 9,22±0,87 0,86 9,35±1,06 9,56±0,91 0,38

3 9,43±0,94 9,66±1,37 0,50 9,55±1,11 9,92±1,02 0,046

Височная 1 9,64±1,00 9,72±0,78 0,72 9,69±0,90 9,85±0,79 0,43

2 9,17±0,97 9,27±0,84 0,66 9,82±1,30 9,74±0,75 0,73

У пациентов, перенесших инсульт, с правополушарной локализацией

очага поражения курсовое применение комбинированной рТМС и рПМС

вызывало снижение мощности в диапазоне тета-ритма в лобной области

пораженного и интактного полушарий и увеличение в интактном полушарии

мощности в диапазоне альфа-2-ритма (в центральной области) на фоне

повышения частоты альфа-ритма в пораженном (в лобной, центральной и

височной областях) и интактном (в лобной области) полушариях (рис. 6.2, табл.

6.3).

110

(1) Тета-ритм Альфа-1-ритм Альфа-2-ритм Частота альфа-ритму

(2) Рис. 6.2. Направленность статистически значимых изменений мощности

основных ритмов ЭЭГ (мкВ) и частоты альфа-ритма (Гц) у пациентов,

перенесших инсульт, с правополушарной локализацией очага поражения, на

фоне курсового применения рТМС и рПМС (1) и плацебо рТМС и рПМС (2)

Примечание.

* — статистически значимые отличия (р<0,05).

Таблица 6.3

Показатели частоты альфа-ритма у пациентов с правополушарным ИИ до и

после курсового применения рТМС и рПМС, Гц, M±SD

Область мозга

Пораженное

полушарие

Р

Интактное полушарие

Р

До

лечения

После

лечения

До

лечения

После

лечения

Затылочная 9,06±0,72 9,31±0,92 0,082 9,80±1,09 9,91±0,90 0,55

Центральная 1 8,97±0,92 9,31±0,96 0,025 9,71±0,94 10,10±1,05 0,16

2 9,02±0,89 9,37±1,00 0,012 9,69±0,94 10,05±0,86 0,07

1,17±0,52 0,91±0,38*

1,18±0,55 0,99±0,40*

0,98±0,46 0,82±0,26*

0,98±0,46 0,82±0,26*

9,24±1,31 9,80±1,03*

8,97±0,92 9,31±0,96*

8,78±1,05 9,39±0,99*

8,54±0,98 9,35±0,89*

8,97±0,92 9,31±0,96* 9,02±0,89

9,37±1,00*

9,06±1,16 9,57±1,09*

0,55±0,17 0,70±0,21*

0,72±0,47 0,98±0,58*

0,83±0,45 1,05±0,64*

0,61±0,51 0,71±0,56*

0,53±0,18 0,60±0,23*

111

Продолжение таблицы 6.3

Лобная 1 8,54±0,98 9,35±0,89 0,0005 9,19±0,76 9,81±0,90 0,015

2 8,78±1,05 9,39±0,99 0,007 9,53±0,83 9,89±0,97 0,13

3 9,24±1,31 9,80±1,03 0,026 9,73±0,95 9,95±1,14 0,44

Височная 1 9,06±1,16 9,57±1,09 0,006 10,07±1,06 10,20±1,05 0,68

2 9,11±0,99 9,21±0,85 0,47 9,90±0,93 10,05±0,94 0,43

У пациентов с правополушарным инсультом, получавших плацебо рТМС

и рПМС, изменения биоэлектрической активности головного мозга

характеризовались увеличением в интактном полушарии мощности в диапазоне

тета-ритма (в лобной области) и мощности в диапазоне альфа-1-ритма (в

лобной и височной областях), а также мощности в диапазоне альфа-2-ритма в

височной области пораженного и интактного полушарий (рис. 6.2, табл. 6.4).

Таблица 6.4

Показатели частоты альфа-ритма у пациентов, перенесших инсульт, с

правополушарной локализацией очага поражения, до и после курсового

применения плацебо рТМС и рПМС, Гц, M±SD

Область мозга

Пораженное полушарие

Р

Интактное полушарие

Р До

лечения

После

лечения

До

лечения

После

лечения

Затылочная 8,96±1,27 9,13±1,07 0,46 9,65±1,57 9,82±0,89 0,57

Центральная 1 8,96±1,04 8,94±1,31 0,91 9,56±1,00 9,45±0,79 0,47

2 8,87±1,10 9,08±1,31 0,41 9,63±1,33 9,57±0,84 0,79

Лобная 1 9,12±1,53 9,06±1,34 0,84 9,60±1,42 9,30±0,91 0,27

2 8,89±1,12 8,89±1,23 0,98 9,44±1,15 9,20±0,78 0,21

3 9,19±1,21 9,30±1,25 0,66 9,79±1,49 9,25±0,80 0,07

Височная 1 9,31±1,32 9,01±1,02 0,22 9,88±1,30 9,62±0,93 0,30

2 9,20±0,99 9,03±0,78 0,35 9,79±1,61 9,62±0,86 0,57

112

Таким образом, у пациентов, перенесших инсульт, получавших рТМС и

рПМС по сравнению с пациентами, получавшими плацебо рТМС и рПМС,

наблюдался положительный тип изменений структуры ЭЭГ, что

свидетельствует о дополнительном корригирующем влиянии рТМС и рПМС на

биоэлектрическую активность головного мозга у пациентов с инсультом.

В результате анализа частотно-интегративных показателей основных

ритмов ЭЭГ у пациентов, перенесших инсульт, выявлены полушарные

особенности влияния курсового применения рТМС и рПМС на структуру

биоэлектрической активности головного мозга этой группы пациентов (рис.

6.3).

(D) Тета-ритм Альфа-1-ритм Альфа-2-ритм Частота альфа-ритма

(S)

Рис. 6.3. Направленность статистически значимых изменений мощности

основных ритмов ЭЭГ (мкВ) и частоты альфа-ритма (Гц) у пациентов,

перенесших инсульт, с учетом полушарной локализации очага поражения, на

фоне курсового применения рТМС и рПМС

Примечание.

* — статистически значимые отличия (р<0,05).

1,17±0,52 0,91±0,38*

1,18±0,55 0,99±0,40*

0,98±0,46 0,82±0,26*

0,98±0,46 0,82±0,26*

9,24±1,31 9,80±1,03*

8,97±0,92 9,31±0,96*

8,78±1,05 9,39±0,99*

8,54±0,98 9,35±0,89*

8,97±0,92 9,31±0,96* 9,02±0,89

9,37±1,00*

9,06±1,16 9,57±1,09*

1,17±0,42 1,40±0,57*

1,29±0,71 1,54±0,75*

1,79±1,27 2,12±1,24*

0,68±0,30 0,79±0,25*

0,73±0,31 0,88±0,27*

8,61±0,81 9,16±0,92*

9,00±1,10 9,39±0,86*

8,85±1,06 9,35±0,77*

113

У пациентов с правополушарной локализацией инсульта на фоне рТМС и

рПМС наблюдалось статистически значимое снижение мощности в диапазоне

тета-ритма в пораженном (в лобной области) и интактном (в лобной области)

полушариях и увеличение мощности в диапазоне альфа-2-ритма интактного

полушария (в центральной области) (рис. 6.3).

У пациентов с левополушарной локализацией инсульта рТМС и рПМС

статистически значимо увеличивало мощность альфа-1-ритма в пораженном (в

лобной области) и в интактном (в лобной и затылочной областях) полушариях и

повышало мощность в диапазоне альфа-2-ритма в пораженном полушарии (в

лобной и центральной областях) на фоне повышения в пораженном полушарии

частоты альфа-ритма (в лобной и центральной областях) (рис. 6.3).

Таким образом, у пациентов с левополушарной локализацией очага, под

влиянием курсового применения рТМС и рПМС, увеличивалась мощность в

диапазоне альфа-ритма, тогда как у пациентов с правополушарной

локализацией очага рТМС и рПМС, наряду с увеличением мощности в

диапазоне альфа-ритма, отмечалось снижение мощности в диапазоне тета-

ритма, что свидетельствует о гармонизации корково-подкорковых

взаимосвязей.

Кроме того, у пациентов с правополушарной локализацией инсульта, на

фоне курсового применения комбинированной рТМС и рПМС, более выражено

увеличение частоты альфа-ритма, чем у пациентов с левополушарной

локализацией инсульта, так как у этой категории пациентов статистически

значимо увеличивалась частота альфа-ритма как в пораженном (в лобной,

центральной и височной областях), так и в интактном (в лобной области)

полушариях.

Полушарные особенности реорганизации структуры биоэлектрической

активности головного мозга у пациентов, перенесших инсульт, под влиянием

курсового применения рТМС и рПМС, связаны с функционально-

биохимической асимметрией головного мозга [68, 76-77].

Выводы

114

1. У пациентов, перенесших инсульт, под влиянием рТМС и рПМС,

происходит реорганизация биоэлектрической активности головного мозга.

Структура этой реорганизации имеет полушарные особенности, что, вероятно,

обусловлено функционально-биохимической асимметрией головного мозга.

2. Курсовое применение рТМС и рПМС у пациентов с правополушарной

локализацией инсульта повышает функциональную активность ретикуло-

гиппокампальных структур мозга, возможно, за счет большей взаимосвязи

правого полушария с диэнцефальными и лимбическими образованиями.

3. У пациентов с левополушарной локализацией инсульта курсовое

применение рТМС и рПМС активирует таламо-кортикальные структуры мозга,

так как левое полушарие имеет более широкий диапазон функционально-

биохимических связей с ретикулярной формацией.

4. Положительное влияние рТМС и рПМС на биоэлектрическую активность

головного мозга у пациентов, перенесших ишемический инсульт, дает

основание рекомендовать включение данного метода в комплексную систему

реабилитации этой категории пациентов.

Материалы данной главы опубликованы:

1. Кузнецова С. М. Полушарные особенности влияния комбинированной

ритмической транскраниальной и периферической магнитной стимуляции на

биоэлектрическую активность головного мозга пациентов, перенесших инсульт

/ С. М. Кузнецова, Н. А. Скачкова, Д. Ю. Тархов // Международный

неврологический журнал – 2014. – № 1(63). – С. 168–174.

2. Кузнецова С. М. Полушарные особенности влияния ритмической

транскраниальной магнитной стимуляции на функциональное состояние мозга

больных, перенесших ишемический инсульт / С. М. Кузнецова, Н. А. Скачкова

// Рефлексотерапія в Україні: досвід та перспективи: ювілейна науково-

практична конференція з міжнародною участю, 4–5 октября 2012 г. – Киев,

2012. – С. 166–168.

115

3. Кузнецова С. М. Применение комбинированной ритмической

транскраниальной и периферической магнитной стимуляции в системе

реабилитации пациентов, перенесших инсульт / С. М. Кузнецова, Н. А.

Скачкова, Д. Ю. Тархов // Материалы III Российского международного

конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт», 6–10 октября 2014 г. –

Казань. – С. 337–338.

4. Kuznetsova S. Effect of combined repetitive transcranial and peripheral

magnetic stimulation on functional state of the brain in stroke patients / S. M.

Kuznetsova, V. Kuznetsov, N. Skachkova // 30th International Congress of Clinical

Neurophysiology, 20–23 March 2014. – Berlin. – p. 910.

116

РАЗДЕЛ 7

ХАРАКТЕРИСТИКА КУРСОВОГО ВЛИЯНИЯ РИТМИЧЕСКОЙ

ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ МАГНИТНОЙ

СТИМУЛЯЦИИ НА ЦЕРЕБРАЛЬНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ У ПАЦИЕНТОВ,

ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, С УЧЕТОМ ПОЛУШАРНОЙ

ЛОКАЛИЗАЦИИ ОЧАГА, СИСТЕМНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ И

ЭЛЕКТРОГЕНЕЗ СЕРДЦА

Среди современных методов физиотерапии, используемых в системе

реабилитации больных инсультом, одним из наиболее перспективных является

рТМС. Установлено, что рТМС положительно влияет на восстановление

нарушенных двигательных функций, особенно при субкортикальном

расположении очага поражения [133]. Однако работы по изучению механизмов

действия рТМС на церебральную гемодинамику у пациентов с инсультом,

малочисленны. Не изучено влияние рТМС на функциональное состояние

сердечно-сосудистой системы. В научной литературе имеются лишь единичные

сообщения о влиянии рТМС на функциональное состояние сердечно-

сосудистой системы у здоровых добровольцев и у больных с депрессией [197].

Вместе с тем ряд авторов указывает на возможность аритмогенного эффекта

рТМС [67], что, вероятно, связано как с непосредственным влиянием на работу

сердца, так и с опосредованным воздействием на ретикуло-диэнцефальную

область головного мозга.

В данной главе проводится исследование курсового влияния

комбинированной рТМС и рПМС на церебральную гемодинамику с учетом

полушарной локализации очага поражения, системную гемодинамику и

электрогенез сердца.

117

7.1. Анализ влияния ритмической транскраниальной и периферической

магнитной стимуляции на церебральную гемодинамику у пациентов,

перенесших ишемический инсульт, с учетом полушарной локализации

очага (плацебо-контроль)

Сравнительный анализ динамики ЛССК в сосудах каротидного и

вертебро-базилярного бассейнов у пациентов, перенесших инсульт, с

левополушарной локализацией очага под влиянием курсового применения

рТМС и рПМС и плацебо рТМС и рПМС, позволил установить особенности

гемодинамических портретов у исследуемых пациентов (рис. 7.1.1).

(1) (2) Рис. 7.1.1. Направленность статистически значимых изменений ЛССК в

сосудах каротидного и вертебро-базилярного бассейнов у пациентов с

локализацией инсульта в левом полушарии, на фоне курсового применения

рТМС и рПМС (1) и плацебо рТМС и рПМС (2), см/с

У пациентов с левополушарной локализацией инсульта, на фоне рТМС и

рПМС, наблюдалось статистически значимое изменение ЛССК в отдельных

сосудах каротидного и вертебро-базилярного бассейнов. Так, статистически

значимо увеличивалась ЛССК в левой общей сонной артерии (ОСА),

внутренней сонной артерии (ВСА) и задней мозговой артерии (ЗМА), правой

средней мозговой артерии (СМА) и позвоночной артерии (ПА), а также общей

артерии (ОА). У пациентов с левополушарной локализацией инсульта,

получавших плацебо рТМС и рПМС, наблюдалось статистически значимое

увеличение ЛССК в двух СМА и правой ЗМА (табл. 7.1.1).

ЗМА

СМА

СМА

ОСА

ВСА

ЗМА

ОА

ПА

СМА

118

Таблица 7.1.1

Изменение ЛССК в сосудах каротидного и вертебро-базилярного бассейнов у пациентов с левополушарной

локализацией инсульта, на фоне курсового применения рТМС и рПМС и плацебо рТМС и рПМС, см/с, M±SD

Сосуды

Полушарие

Пациенты с инсультом, получавшие рТМС и

рПМС

Пациенты с инсультом, получавшие плацебо

рТМС и рПМС

До лечения После лечения Р До лечения После лечения Р

ОСА Пораженное 64,68±9,82 68,93±12,45 0,03 64,88±12,99 71,75±21,56 0,22

Интактное 61,08±12,93 65,89±14,60 0,07 63,98±17,15 70,27±18,79 0,06

ВСА Пораженное 54,68±10,05 59,51±9,59 0,03 56,45±9,16 59,53±14,35 0,27

Интактное 60,11±18,91 63,33±10,71 0,25 56,63±12,42 59,81±14,79 0,18

ПМА Пораженное 78,08±25,99 83,68±25,17 0,18 67,65±18,81 80,76±15,87 0,36

Интактное 78,53±26,94 83,99±25,91 0,06 67,68±8,50 73,00±8,42 0,36

СМА Пораженное 81,84±24,61 87,81±28,04 0,08 79,38±23,00 83,66±25,58 0,046

Интактное 86,09±17,24 95,05±20,10 0,004 80,33±15,35 86,47±15,66 0,02

ЗМА Пораженное 50,83±8,06 56,49±8,13 0,001 51,45±10,22 51,54±9,34 0,97

Интактное 53,36±8,52 56,58±10,85 0,07 49,72±8,40 58,18±9,83 0,002

ПА Пораженное 36,80±9,63 40,13±7,56 0,06 33,51±12,90 34,99±15,27 0,68

Интактное 38,38±9,54 41,51±9,10 0,04 35,34±10,29 37,07±12,20 0,51

ОА 54,55±20,90 60,19±17,02 0,02 55,77±18,73 58,69±18,56 0,16

119

Итак, у левополушарных пациентов, получавших комбинированную

рТМС и рПМС, отмечалось увеличение ЛССК в экстракраниальных и

интракраниальных сосудах каротидного и вертебро-базилярного бассейнов. У

пациентов, получавших плацебо рТМС и рПМС ЛССК увеличивалось только в

интракраниальных сосудах.

У правополушарных пациентов, перенесших инсульт, в результате

анализа динамики ЛССК в сосудах каротидного и вертебро-базилярного

бассейнов под влиянием курсового применения комбинированной рТМС и

рПМС и плацебо рТМС и рПМС, выявлены также межгрупповые особенности

гемодинамических портретов. Так, пациентов с правополушарной

локализацией инсульта, на фоне курсового применения комбинированной

рТМС и рПМС, статистически значимое увеличение ЛССК отмечалось в

правой ОСА и правой ЗМА. У пациентов с правополушарной локализацией

инсульта, получавших плацебо рТМС и рПМС, статистически значимо

увеличивалась ЛССК только в правой СМА (табл. 7.1.2, рис. 7.1.2).

(1) (2) Рис. 7.1.2. Направленность статистически значимых изменений ЛССК в

сосудах каротидного и вертебро-базилярного бассейнов у пациентов,

перенесших инсульт, с локализацией очага поражения в правом полушарии, на

фоне курсового применения комбинированной рТМС и рПМС (1) и плацебо

рТМС и рПМС (2), см/с

ЗМА

ОСА

СМА

120

Таблица 7.1.2

Изменение ЛССК в сосудах каротидного и вертебро-базилярного бассейнов у пациентов с правополушарной

локализацией инсульта, на фоне курсового применения рТМС и рПМС и плацебо рТМС и рПМС, см/с, M±SD

Сосуды

Полушарие

Пациенты с инсультом, получавшие

рТМС и рПМС

Пациенты с инсультом, получавшие

плацебо рТМС и рПМС

До лечения После лечения Р До лечения После лечения Р

ОСА Пораженное 67,13±15,81 74,56±21,30 0,01 62,88±16,22 61,55±24,14 0,75

Интактное 76,05±17,98 79,96±18,22 0,21 68,86±15,39 68,28±19,71 0,87

ВСА Пораженное 58,29±12,15 60,99±8,75 0,23 52,14±12,17 50,58±16,23 0,73

Интактное 63,92±17,98 64,71±12,08 0,80 71,62±50,64 67,56±44,84 0,28

ПМА Пораженное 88,57±18,25 86,61±18,11 0,80 77,49±18,17 78,96±17,78 0,63

Интактное 88,16±31,98 85,26±33,67 0,80 88,87±27,26 80,80±25,91 0,10

СМА Пораженное 77,83±29,18 82,61±25,12 0,17 69,92±20,92 74,18±20,69 0,03

Интактное 92,64±24,13 93,57±29,40 0,79 90,91±29,34 90,83±21,72 0,98

ЗМА Пораженное 53,04±14,02 57,81±12,26 0,04 51,50±14,12 53,59±15,78 0,55

Интактное 54,93±15,20 56,11±13,52 0,61 49,98±16,38 57,71±20,73 0,20

ПА Пораженное 39,64±8,57 42,25±11,32 0,19 36,66±10,46 36,63±11,95 0,99

Интактное 41,96±11,97 43,34±10,24 0,49 33,44±8,40 35,66±9,86 0,38

ОА 48,79±18,70 50,06±16,26 0,44 42,53±10,53 45,74±12,80 0,15

121

Таким образом, у пациентов с инсультом, получавших комбинированную

рТМС и рПМС, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо рТМС и

рПМС, наблюдалось более выраженное улучшение мозгового кровотока.

Полученные данные свидетельствуют о регулирующем влиянии рТМС и рПМС

на церебральную гемодинамику у пациентов, перенесших инсульт.

Результаты сравнительного анализа влияния курсового применения рТМС

и рПМС на церебральную гемодинамику у пациентов пожилого возраста,

перенесших инсульт, свидетельствуют о полушарных особенностях действия

этого метода.

У пациентов c правополушарной локализацией инсульта, на фоне

курсового применения комбинированной рТМС и рПМС, статистически

значимое увеличение ЛССК отмечалось в правой ОСА и правой ЗМА. У

пациентов с локализацией очага поражения в левом полушарии, получавших

комбинированную рТМС и рПМС, наблюдалось статистически значимое

увеличение ЛССК в левой ОСА, левой ВСА, правой СМА, левой ЗМА, правой

ПА и ОА (табл. 7.1.3, рис. 7.1.3).

Рис. 7.1.3. Направленность статистически значимых изменений ЛССК в

сосудах каротидного и вертебро-базилярного бассейнов у пациентов,

перенесших ишемический инсульт, с учетом полушарной локализации очага

поражения, на фоне курсового применения комбинированной рТМС и рПМС,

см/с

ЗМА СМА

ОСА ОСА

ВСА

ПА

ОА

СМА

122

Таблица 7.1.3

Изменение ЛССК в сосудах каротидного и вертебро-базилярного бассейнов у пациентов, перенесших инсульт, с учетом

полушарной локализации очага поражения, на фоне курсового применения рТМС и рПМС, см/с, M±SD

Сосуды

Полушарие

Пациенты с локализацией очага в правом

полушарии

Пациенты с локализацией очага в левом

полушарии

До лечения После лечения Р До лечения После лечения Р

ОСА Пораженное 67,13±15,81 74,56±21,30 0,01 64,68±9,82 68,93±12,45 0,03

Интактное 76,05±17,98 79,96±18,22 0,21 61,08±12,93 65,89±14,60 0,07

ВСА Пораженное 58,29±12,15 60,99±8,75 0,23 54,68±10,05 59,51±9,59 0,03

Интактное 63,92±17,98 64,71±12,08 0,80 60,11±18,91 63,33±10,71 0,25

ПМА Пораженное 88,57±18,25 86,61±18,11 0,80 78,08±25,99 83,68±25,17 0,18

Интактное 88,16±31,98 85,26±33,67 0,80 78,53±26,94 83,99±25,91 0,06

СМА Пораженное 77,83±29,18 82,61±25,12 0,17 81,84±24,61 87,81±28,04 0,08

Интактное 92,64±24,13 93,57±29,40 0,79 86,09±17,24 95,05±20,10 0,004

ЗМА Пораженное 53,04±14,02 57,81±12,26 0,04 50,83±8,06 56,49±8,13 0,001

Интактное 54,93±15,20 56,11±13,52 0,61 53,36±8,52 56,58±10,85 0,07

ПА Пораженное 39,64±8,57 42,25±11,32 0,19 36,80±9,63 40,13±7,56 0,06

Интактное 41,96±11,97 43,34±10,24 0,49 38,38±9,54 41,51±9,10 0,04

ОА 48,79±18,70 50,06±16,26 0,44 54,55±20,90 60,19±17,02 0,02

123

Таким образом, у пациентов с локализацией инсульта в левом полушарии

курсовое применение комбинированной рТМС и рПМС оказывает более

выраженное вазоактивное действие, чем у пациентов с локализацией инсульта в

правом полушарии, так как у этой группы пациентов гемодинамика улучшается

в экстракраниальных и интракраниальных сосудах каротидного и вертебро-

базилярного бассейнов пораженного и интактного полушарий. Курсовое

применение комбинированной рТМС и рПМС у пациентов с локализацией

инсульта в правом полушарии способствует повышению ЛССК только в

отдельных сосудах пораженного полушария.

Полушарные особенности изменения церебральной гемодинамики у

пациентов, перенесших инсульт, под влиянием курсового применения

комбинированной рТМС и рПМС, связаны с функционально-биохимической

асимметрией головного мозга [43, 68]. Заключая, следует отметить, что в

системных механизмах действия комбинированной рТМС и рПМС на

функциональное состояние головного мозга определенную роль занимает

влияние на церебральную гемодинамику.

7.2. Анализ влияния ритмической транскраниальной и периферической

магнитной стимуляции на электрогенез сердца и системную гемодинамику

у пациентов, перенесших ишемический инсульт

При анализе суточной динамики ЧСС у пациентов, перенесших инсульт,

на фоне курсового применения комбинированной рТМС и рПМС,

статистически значимых изменений не выявлено. При этом следует отметить,

что наблюдалось снижение как средней дневной, так и средней ночной ЧСС,

которое составило 0,71±6,68 и 1,77±7,64 ударов в минуту, соответственно (табл.

7.2.1).

124

Таблица 7.2.1

Суточная динамика ЧСС у пациентов, перенесших инсульт, на фоне курсового

применения комбинированной рТМС и рПМС, ударов в минуту

Показатель До лечения После лечения ∆ Р

ЧСС днем ср. 77,41±8,37 76,71±8,38 0,71±6,68 0,82

ЧСС днем мин. 57,83±11,84 59,33±8,52 3,95±18,61 0,46

ЧСС днем макс. 111,94±14,81 109,11±,81 2,83±12,65 0,36

ЧСС ночью ср. 65,71±8,31 64,53±9,53 1,77±7,64 0,53

ЧСС ночью мин. 55,59±7,72 56,00±8,07 -0,41±5,15 0,75

ЧСС ночью макс. 101,71±18,27 98,06±17,13 3,65±20,10 0,47

У пациентов с инсультом отмечается снижение ЦИ, который отражает

основную структуру суточного ритма ЧСС. Данный показатель был ниже 120

(нормальные значения: 124-144), что указывает на снижение

вагосимпатической регуляции (вегетативная «денервация») сердца и

клинически ассоциировано с высоким риском внезапной смерти. На фоне

курсового применения комбинированной рТМС и рПМС у пациентов с

инсультом наблюдается тенденция к увеличению ЦИ (до — 117,94±10,50, после

— 121,53±10,58, р=0,1).

Анализ частоты данных нарушений ритма показал, что до лечения у 95 %

пациентов с инсультом отмечались одиночные наджелудочковые

экстрасистолы и у 55 % пациентов — одиночные желудочковые экстрасистолы.

После курсового применения рТМС и рПМС одиночные наджелудочковые

экстрасистолы регистрировались у 95 % пациентов, одиночные желудочковые

экстрасистолы — у 45 % пациентов с инсультом. До и после курсового

применения рТМС и рПМС статистически значимых изменений количества

одиночных наджелудочковых и желудочковых экстрасистол не обнаружено

(р<0,05).

Анализ динамики основных показателей СМАД у пациентов, перенесших

инсульт, до и после лечения показал отсутствие статистически значимых

125

различий. При этом следует отметить, что наблюдалось снижение как среднего

дневного САД и ДАД, которое составило 2,25±10,85 мм рт.ст. и 1,75±6,95 мм

рт.ст., соответственно, так и среднего ночного САД и ДАД на 2,00±18,54 мм

рт.ст. и 1,14±7,68 мм рт.ст., соответственно (табл. 7.2.2).

Таблица 7.2.2

Основные показатели СМАД у пациентов, перенесших инсульт, на фоне

курсового применения рТМС и рПМС

Показатель До лечения После

лечения

∆ р

САД днем ср., мм рт.ст. 135,13±16,51 132,88±14,54 2,25±10,85 0,42

САД днем мин., мм рт.ст. 107,38±16,69 106,81±17,74 0,56±13,25 0,87

САД днем макс., мм рт.ст. 163,75±24,05 162,00±24,48 1,75±21,19 0,75

ДАД днем ср., мм рт.ст. 77,56±11,01 75,81±9,05 1,75±6,95 0,33

ДАД днем мин., мм рт.ст. 55,50±11,33 54,50±13,05 1,00±13,07 0,76

ДАД днем макс., мм рт.ст. 99,19±12,73 97,13±19,22 2,06±18,19 0,66

САД н. ср., мм. рт.ст. 126,93±21,66 124,93±23,30 2,00±18,54 0,69

САД н. мин., мм рт.ст. 103,21±22,03 103,36±19,67 -0,14±21,75 0,98

САД н. макс., мм рт.ст. 147,50±24,28 146,14±33,46 1,36±31,65 0,88

ДАД н. ср., мм рт.ст. 71,14±11,13 70,00±9,95 1,14±7,68 0,59

ДАД н. мин., мм рт.ст. 55,00±12,81 53,14±9,60 1,86±12,21 0,58

ДАД н. макс., мм рт.ст. 84,93±13,48 84,21±14,63 0,71±14,44 0,86

В зависимости от степени ночного снижения давления выделяют

различные типы суточного профиля АД: «dipper», «non-dipper», «night-picker» и

«over-dipper». При анализе суточного профиля САД у обследованных больных

до начала лечения установлено, что физиологический тип «dipper» имел место

у 23 % пациентов, патологический тип «non-dipper» отмечался у 38 %, тип

«night-peaker» — у 31 %, а тип «over-dipper» — у 8 % пациентов. Под влиянием

курсового применения рТМС и рПМС произошло увеличение количества

126

пациентов с суточным типом профиля САД «dipper» до 56 % (р=0,1). При этом

уменьшился удельный вес пациентов с типом профиля САД «non-dipper» до 11

% (р=0,2), а «night-peaker» — до 22 % (р=0,6). Удельный вес пациентов с

суточным профилем типа «over-dipper» до и после лечения (8 % и 11 %,

соответственно) практически не изменился (р=0,8) (рис. 7.2.1).

Рис. 7.2.1. Динамика суточного профиля САД у пациентов, перенесших ИИ, на

фоне курсового применения рТМС и рПМС

Анализ суточного профиля ДАД у обследованных больных до начала

лечения показал, что физиологический тип «dipper» наблюдался у 23 %

пациентов, патологические типы «over-dipper» и «night-peaker» у 23 %

пациентов, а тип «non-dipper» — у 31 % пациентов. После курсового

применения рТМС и рПМС произошло увеличение количества пациентов с

суточным типом профиля ДАД «dipper» до 50 % (р=0,2), при этом уменьшился

удельный вес пациентов с типом профиля ДАД «over-dipper» до 13 % (р=0,5) и

«night-peaker» — до 0 % (р=0,1). Удельный вес пациентов с суточным

профилем типа «non-dipper» до и после лечения (31 % и 37 %, соответственно)

практически не изменился (р=0,8) (рис. 7.2.2).

127

Рис. 7.2.2. Динамика суточного профиля ДАД у пациентов, перенесших ИИ, на

фоне курсового применения рТМС и рПМС

Выводы.

1. У пациентов, перенесших ИИ, гемодинамические портреты влияния

рТМС и рПМС, имеют полушарные особенности.

2. Курсовое применение рТМС и рПМС у пациентов с правополушарным

ИИ способствует повышению ЛССК в отдельных сосудах пораженного

полушария (правая ОСА и правая ЗМА).

3. У пациентов с левополушарным ИИ курсовое применение рТМС и рПМС

способствует повышению ЛССК в сосудах пораженного (левая ОСА, левая

ВСА, левая ЗМА) и интактного (правая СМА, правая ПА) полушарий.

4. Положительное влияние курсового применения рТМС и рПМС на

церебральную гемодинамику у пациентов, перенесших ИИ, дает основание

рекомендовать включение данного метода в комплексную систему

реабилитации этой категории пациентов.

5. Курсовое применение рТМС и рПМС у пациентов, перенесших ИИ,

нормализует циркадную динамику ЧСС и улучшает циркадный профиль АД,

что, вероятно, обусловлено центральными ретикуло-диэнцефальными

механизмами регулирования сердечной деятельности.

Материалы данной главы опубликованы:

128

1. Скачкова Н. А. Полушарные особенности влияния комбинированной

ритмической транскраниальной и периферической магнитной стимуляции на

церебральную гемодинамику у пациентов пожилого возраста, перенесших

инсульт / Н. А. Скачкова // Проблемы старения и долголетия – 2014. – № 2(23).

– С. 137–145.

2. Кузнецова С. М. Полушарные особенности влияния ритмической

транскраниальной магнитной стимуляции на функциональное состояние мозга

больных, перенесших ишемический инсульт / С. М. Кузнецова, Н. А. Скачкова

// Рефлексотерапія в Україні: досвід та перспективи: ювілейна науково-

практична конференція з міжнародною участю, 4–5 октября 2012 г. – Киев,

2012. – С. 166–168.

3. Кузнецова С. М. Влияние комбинированной ритмической

транскраниальной и периферической магнитной стимуляции на церебральную

гемодинамику и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы

пациентов, перенесших инсульт / С. М. Кузнецова, Егорова М. С., Н. А.

Скачкова // Матеріали XVI Національного конгресу кардіологів України, 18-20

вересня 2013 р. – Киев. – С. 283–284.

4. Kuznetsova S. Effect of combined repetitive transcranial and peripheral

magnetic stimulation on functional state of the brain and cardiovascular system in

stroke patients / S. Kuznetsova, V. Kuznetsov, N. Skachkova // 2nd International

Conference «Heart and brain», February 27–March 1, 2014. – Paris. – p. 142.

129

АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели были обследованы 110 пациентов, из

них 30 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии и 80 лиц

пожилого возраста, перенесших атеротромботический ишемический инсульт в

каротидном бассейне, 40 пациентов с локализацией ишемического очага в

левом полушарии и 40 ― в правом полушарии головного мозга. Средний

возраст пациентов с ИИ составил 63,69±1,04 года, пациентов с ДЭ —

64,83±1,28 года.

Критерии включения пациентов в исследование: подтвержденный

диагноз ИИ (полушарная локализация очага поражения, атеротромботический

подтип, восстановительный период заболевания) и ДЭ I-II стадии, письменное

информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения пациентов из исследования: наличие

имплантированных намагничивающихся устройств (пластин, шурупов, шунтов

и т.п.), наличие водителя ритма сердца или любых других электронных

приспособлений, управляющих функциями организма, тяжелая

общесоматическая патология, эпилепсия или признаки судорожной готовности

на ЭЭГ.

Все пациенты проходили комплексное клинико-инструментальное

обследование, которое включало:

- клинико-неврологический осмотр;

- оценку когнитивных функций с помощью Мини-теста ментального

состояния (Mini-Mental State Examination, MMSE);

- исследование выраженности неврологического дефицита по шкале

«Оценка клуба моторики» (Motor club assessment);

- оценку мышечного тонуса по модифицированной шкале

спастичности Ашфорт (Modified Ashworth scale of muscle spasticity);

130

- определение функционального статуса с помощью индекса

повседневной активности – индекс Бартел (Barthel ADL Index);

- ЭКГ и традиционные лабораторные обследования;

- Электроэнцефалографию для анализа биоэлектрической активности

головного мозга (16-канальный электроэнцефалограф Neurofax EEG-1100 Nihon

Kohden);

- исследование мозгового кровотока методом ультразвукового

дупплексного сканирования экстра- и интракраниальных отделов

магистральных артерий головы и шеи на приборе Philips EnVisor (PHILIPS);

- холтеровское мониторирование ЭКГ и АД с помощью комплекса

«Кардиотехника-04» (ЗАО «Инкарт»);

- транскраниальную магнитную стимуляцию (магнитный стимулятор

MagPro R100, Medtronic A/S) с электронейромиографией (Нейро-МВП-микро);

- МРТ головного мозга для верификации характера и локализации

очага на томографе 1.5 Тл Magnetom Vision Plus (SIEMENS);

- расчет среднего значения, среднего квадратичного отклонения,

статистической значимости проведены с помощью пакета Statistica 6,0.

Для получения объективных данных о возможности использования

комбинированной рТМС и рПМС в системе реабилитации пациентов,

перенесших ишемический инсульт, были сформированы следующие

клинические группы: I группа (основная группа) — пациенты с инсультом,

получавшие сеансы рТМС и рПМС; II группа (группа плацебо) — пациенты с

инсультом, получавшие сеансы плацебо рТМС и рПМС. Пациенты обеих групп

были сопоставимы по возрасту, полу, давности заболевания и выраженности

неврологического дефицита; ІІІ група — пациенты пожилого возраста с ДЭ I-II

стадии (группа контроля).

В клинической картине обследованных больных с ДЭ I стадии

доминировали проявления астенического симптомокомплекса. При детальном

неврологическом осмотре определялись легкие объективные расстройства в

виде анизорефлексии, симптомов орального автоматизма, глазодвигательной

131

недостаточности, снижения памяти. У больных с ДЭ II стадии наблюдались

преимущественно жалобы на снижение памяти, головокружение,

неустойчивость при ходьбе, несколько реже фигурируют проявления

астенического симптомокомплекса. При оценке неврологического статуса,

более отчетливой выявлялась очаговая симптоматика.

Наиболее часто встречающимися жалобами у право- и левополушарных

пациентов, перенесших инсульт, были: слабость в паретичных конечностях,

нарушение ходьбы, головные боли, нарушение речи, нарушения памяти,

эмоциональная лабильность, общая слабость.

При неврологическом обследовании у больных с локализацией

ишемического очага как в правом, так и в левом полушарии головного мозга,

практически с одинаковой частотой выявлялись контралатеральный гемипарез,

центральный парез мимической мускулатуры, центральная недостаточность

подъязычного нерва, нарушение мышечного тонуса, патологические стопные

рефлексы, повышение сухожильных рефлексов, нарушение поверхностной

чувствительности, симптомы орального автоматизма, когнитивных нарушения.

У пациентов с ДЭ I-II стадии при сравнении усредненных параметров

ТМС правого и левого полушария, зарегистрированных с контралатеральных

тестовых мышц верхних и нижних конечностей статистически значимых

различий, не обнаружено. Учитывая, что все пациенты с ДЭ были праворукими,

и статистически значимых различий параметров ТМС правого и левого

полушарий выявлено не было, для последующего нейрофизиологического

анализа использовались усредненные параметры ТМС левого полушария.

Сравнительный анализ усредненных параметров ТМС левого полушария,

зарегистрированных с контралатеральных тестовых мышц верхних и нижних

конечностей у пациентов с ДЭ, позволил установить статистически значимые

различия всех оцениваемых параметров. Установленные различия усредненных

параметров ТМС, зарегистрированных с контралатеральных тестовых мышц

верхних и нижних конечностей, соответствуют данным литературы и,

обусловлены анатомическими особенностями расположения коркового

132

представительства тестовых мышц в двигательной коре головного мозга. Так,

моторное представительство верхних конечностей занимает больше места в

двигательной коре и расположено более конвекситально, чем моторное

представительство нижних конечностей, а временная дисперсия нисходящих

потоков возбуждения прогрессивно возрастает по мере увеличения

протяженности пирамидного тракта и наиболее значима для дистальных мышц

ног.

У пациентов пожилого возраста, перенесших инсульт, выявлены

статистически значимые различия при сравнении всех усредненных параметров

ТМС пораженного полушария, зарегистрированных с контралатеральных

тестовых мышц верхних конечностей, с соответствующими усредненными

параметрами ТМС интактного полушария. Анализ основных усредненных

параметров ТМС пораженного полушария, зарегистрированных с

контралатеральных тестовых мышц верхних конечностей, позволил установить,

что латентность кВМП увеличена у 48 (69,6 %) пациентов, амплитуда кВМП

снижена у 55 (79,7 %) пациентов, «неактивный» порог кВМП повышен у 61

(88,4 %) пациента, ВЦМП увеличено у 51 (73,9 %), а ВЦМП-F — у 50 (72,5 %)

пациентов с инсультом.

При сравнении усредненных параметров ТМС пораженного полушария,

зарегистрированных с контралатеральных тестовых мышц нижних

конечностей, с соответствующими усредненными параметрами ТМС

интактного полушария, выявлено статистически значимое увеличение

латентности кВМП, ВЦМП-F, снижение амплитуды, площади кВМП,

повышение «неактивного» порога кВМП. Анализ основных усредненных

параметров ТМС пораженного полушария, зарегистрированных с

контралатеральных тестовых мышц нижних конечностей, позволил установить,

что латентность кВМП увеличена у 45 (71,4 %) пациентов, амплитуда кВМП

снижена у 48 (76,2 %) пациентов, «неактивный» порог кВМП повышен у 44

(69,8 %) пациентов, а ВЦМП-F увеличено у 45 (71,4 %) пациентов. Следует

отметить, что при ТМС пораженного полушария у 23 (33,3 %) пациентов при

133

регистрации с контралатеральных тестовых мышц верхних конечностей и у 13

(20,6 %) пациентов при регистрации с контралатеральных тестовых мышц

нижних конечностей кВМП не был получен в покое и в тесте с фасилитацией.

Таким образом, при анализе параметров ТМС пораженного полушария,

зарегистрированных с контралатеральных тестовых мышц верхних и нижних

конечностей, выявлены нарушения основных параметров ТМС: латентности,

амплитуды, «неактивного» порога кВМП, ВЦМП и ВЦМП-F.

При сравнении усредненных параметров ТМС пораженного полушария

пациентов с инсультом, зарегистрированных с контралатеральных тестовых

мышц верхних и нижних конечностей, с соответствующими усредненными

параметрами ТМС пациентов контрольной группы отмечалось значимое

увеличение средних квадратических отклонений латентности, длительности,

«неактивного» порога кВМП, кортикального периода молчания, ВЦМП и

ВЦМП-F. Увеличение средних квадратических отклонений вышеописанных

параметров у пациентов, перенесших инсульт, вероятно, обусловлено

различными патофизиологическими изменениями, которые возникают в

нервной ткани в результате инсульта. Так, при корковой локализации очага

поражаются пирамидные клетки и/или вставочные нейроны, что отрицательно

влияет на реализацию возбуждения в коре. В случае подкоркового

расположения очага поражения, может развиться полный или частичный,

обратимый или необратимый блок проведения по нисходящим кортико-

спинальным путям.

У пациентов пожилого возраста, перенесших инсульт, выявлены

статистически значимые различия при сравнении усредненных значений

«неактивного» порога кВМП интактного полушария, зарегистрированного с

контралатеральных тестовых мышц верхних конечностей, и латентности кВМП

интактного полушария, зарегистрированной с контралатеральных тестовых

мышц нижних конечностей, с соответствующими усредненными параметрами

ТМС пациентов с ДЭ. Полученные данные указывают на наличие

134

функциональных изменений кортико-спинального тракта интактного (по

данным МРТ головного мозга) полушария.

При анализе диагностической значимости ТМС у пациентов пожилого

возраста, перенесших инсульт, выявлено, что чувствительность основных

параметров ТМС составляет от 62,1 % до 88,4 %, а специфичность — от 76,7 %

до 96,7 %. Положительное прогностическое значение основных параметров

ТМС при инсульте составляет от 89,7 % до 98,0 %, а отрицательное

прогностическое значение — от 48,9 % до 74,2 %. Максимальный уровень

чувствительности имеет «неактивный» порог кВМП (88,4 %), а специфичности

— ВЦМП (96,7 %) и ВЦМП-F (96,7 %), зарегистрированные с тестовых мышц

верхних конечностей. Максимальное положительное прогностическое значение

имеет ВЦМП (98,0 %) и ВЦМП-F (98,0 %), а максимальное отрицательное

прогностическое значение — «неактивный» порог кВМП (74,2 %),

зарегистрированные с тестовых мышц верхних конечностей.

Принимая во внимание высокую чувствительность (62,1-88,4 %),

специфичность (76,7-96,7 %), положительное прогностическое значение (89,7-

98,0 %) амплитуды кВМП, «неактивного» порога кВМП, ВЦМП и ВЦМП-F

был проведен анализ вышеперечисленных параметров ТМС у пациентов,

перенесших полушарный ишемический инсульт, с различной степенью

двигательных нарушений. Все пациенты при первичном обследовании по

степени неврологического дефицита были условно разделены на клинические

группы в соответствии с общим баллом по шкале «Оценка клуба моторики»: I

группа — инсульт с выраженным неврологическим дефицитом; II группа —

инсульт с умеренным неврологическим дефицитом; III группа — инсульт с

ограниченным неврологическим дефицитом.

Клиническую группу I составили 29 (42,0 %) пациентов, перенесших

инсульт, со средним баллом по шкале «Оценка клуба моторики» — 10,59±7,76.

У всех пациентов отмечался грубый парез. Распределение мышечной слабости

было равномерным у 17 (58,6 %) пациентов, у 12 (41,4 %) пациентов —

преимущественно в верхней конечности. Речевые нарушения были у 4 (13,8 %)

135

пациентов в виде грубой афазии, в виде умеренной афазии — у 2 (6,9 %)

пациентов и элементы моторной афазии наблюдались у 1 (3,5 %) пациента.

Чувствительные нарушения наблюдались у 21 (72,4 %) пациента, из них у 7

(24,1 %) пациентов были выраженные нарушения поверхностной и глубокой

чувствительности.

Выраженное повышение мышечного тонуса по спастическому типу

отмечалось у 3 (10,3 %) пациентов, умеренно выраженная спастичность — у 6

(20,7 %) пациентов. Средний балл по модифицированной шкале спастичности

Ашфорт в верхней конечности составил — 1,72±1,39, в нижней конечности —

1,21±1,03. Все пациенты нуждались в посторонней помощи, с опорой

передвигались 10 (34,5 %) пациентов. Уровень повседневной активности по

индексу Бартел составил 48,79±17,25 балла.

При ТМС пораженного полушария у пациентов клинической группы I

наблюдались грубые функциональные изменения кортико-спинального тракта.

Так, у 23 (79,3 %) пациентов при регистрации с тестовой мышцы верхних

конечностей и у 13 (44,8 %) пациентов при регистрации с тестовой мышцы

нижних конечностей кВМП не был получен в покое и в тесте с фасилитацией.

Полученные данные свидетельствуют о грубом снижении возбудимости

двигательной коры головного мозга и полном блоке моторного проведения по

пирамидному пути кортико-цервикального и кортико-люмбального тракта. У 6

(20,7 %) пациентов при регистрации с тестовой мышцы верхних конечностей и

у 3 (10,3 %) пациентов при регистрации с тестовой мышцы нижних

конечностей кВМП был получен в тесте с фасилитацией. Полученные данные

указывают на выраженное снижение возбудимости двигательной коры

головного мозга и неполный блок моторного проведения по пирамидному пути

кортико-цервикального и кортико-люмбального тракта.

Клиническую группу II составили 26 (37,7 %) пациентов, перенесших

инсульт, со средним баллом по шкале «Оценка клуба моторики» —

25,19±13,00. У всех пациентов отмечался умеренно выраженный парез.

Распределение пареза было равномерным у 22 (84,6 %) пациентов,

136

преимущественный парез в верхней конечности был у 4 (15,4 %) пациентов.

Речевые нарушения были у 2 (7,7 %) пациентов в виде грубой афазии, у 2 (7,7

%) пациентов — умеренной афазии. Нарушения чувствительности у 1 (3,9 %)

пациента были выраженными, умеренные нарушения чувствительности

наблюдались у 14 (53,9 %) пациентов.

Степень повышения мышечного тонуса была умеренной у 8 (30,8 %)

пациентов, у 1 (3,9 %) пациента имела место высокая спастичность. Средний

балл по модифицированной шкале спастичности Ашфорт в верхней конечности

составил — 1,00±1,02, в нижней конечности — 0,71±0,75. Все пациенты

сохраняли способность к передвижению, при этом ходили с опорой 6 (23,1 %)

пациентов. Уровень повседневной активности по индексу Бартел составил

69,62±20,00 балла.

При ТМС пораженного полушария у пациентов клинической группы II

наблюдались умеренные функциональные изменения кортико-спинального

тракта. Так, у 26 (100 %) пациентов при регистрации с тестовой мышцы

верхних конечностей и у 19 (73,1 %) пациентов при регистрации с тестовой

мышцы нижних конечностей наблюдалось снижение амплитуды кВМП

(амплитуда кВМП интактного полушария более чем на 50 % превышала

амплитуду кВМП, полученного при исследовании пораженного полушария).

Также у 25 (96,2 %) пациентов при регистрации с тестовой мышцы верхних

конечностей и у 18 (69,2 %) пациентов при регистрации с тестовой мышцы

нижних конечностей наблюдалось повышение «неактивного» порога кВМП.

Данные изменения свидетельствуют об умеренном снижении возбудимости

двигательной коры головного мозга. В тесте с фасилитацией наблюдалось

увеличение амплитуды кВМП на фоне уменьшения латентности. У 15 (57,7 %)

пациентов при регистрации с тестовой мышцы верхних конечностей и у 16

(61,5 %) пациентов при регистрации с тестовой мышцы нижних конечностей

отмечалось увеличение ВЦМП и ВЦМП-F, что указывает на замедление

проведения нервного импульса по пирамидному пути кортико-цервикального и

кортико-люмбального тракта.

137

Клиническую группу III составили 14 (20,3 %) пациентов, перенесших

инсульт, со средним баллом по шкале «Оценка клуба моторики» — 40,00±6,28.

У всех пациентов отмечался легкий парез. Распределение пареза было

равномерным у 14 (100 %) пациентов. Речевые нарушения были у 2 (14,3 %)

пациентов в виде грубой афазии, у 1 (7,1 %) пациента в виде умеренной афазии

и у 4 (28,6 %) пациентов наблюдались элементы моторной афазии. Легкие

нарушения чувствительности отмечались у 12 (85,7 %) пациентов.

Умеренное повышение мышечного тонуса наблюдалось у 1 (7,1 %)

пациента, легкое повышение мышечного тонуса — у 2 (14,3 %) пациентов.

Средний балл по модифицированной шкале спастичности Ашфорт в верхней

конечности составил — 0,29±0,61, в нижней конечности — 0,29±0,61. Все

пациенты сохраняли способность к передвижению. Уровень повседневной

активности по индексу Barthel составил 86,43±9,29 балла.

При ТМС пораженного полушария у пациентов клинической группы III

наблюдались незначительные функциональные изменения кортико-

спинального тракта. Так, у 9 (64,3 %) пациентов при регистрации с тестовой

мышцы верхних конечностей и у 3 (21,4 %) пациентов при регистрации с

тестовой мышцы нижних конечностей наблюдалось повышение «неактивного»

порога кВМП, что свидетельствует о незначительном снижении возбудимости

двигательной коры головного мозга. В тесте с фасилитацией наблюдалось

увеличение амплитуды кВМП на фоне уменьшения латентности. У 2 (14,3 %)

пациентов при регистрации с тестовой мышцы верхних конечностей и у 3 (21,4

%) пациентов при регистрации с тестовой мышцы нижних конечностей

отмечалось увеличение ВЦМП и ВЦМП-F, что указывает на замедление

проведения нервного импульса по пирамидному пути кортико-цервикального и

кортико-люмбального тракта. При этом следует отметить, что у большинства

пациентов ВЦМП и ВЦМП-F находилось в пределах нормы.

Анализ изменения кВМП и «неактивного» порога кВМП у пациентов,

перенесших инсульт, с различной выраженностью пареза, позволил выделить

четыре степени снижения возбудимости двигательной коры головного мозга:

138

грубое (отсутствие кВМП в покое и в тесте с фасилитацией), выраженное

(регистрация кВМП только в тесте с фасилитацией), умеренное (амплитуда

кВМП интактного полушария более чем на 50 % больше амплитуды кВМП,

полученного при исследовании пораженного полушария, повышение

«неактивного» порога кВМП), незначительное снижение возбудимости

(повышение «неактивного» порога кВМП).

При анализе динамики данных по шкале MMSE под влиянием рТМС и

рПМС выявлено, что у пациентов основной группы наблюдается статистически

значимо более выраженное улучшение когнитивных функций по сравнению с

пациентами группы плацебо (р=0,001). На фоне курсового применения

комбинированной рТМС и рПМС у пациентов основной группы наблюдается

также статистичеки значимо более активное восстановление двигательного

дефицита по данным шкалы «Оценка клуба моторики» по сравнению с

пациентами группы плацебо (р=0,03). Анализ динамики данных по

модифицированной шкале спастичности Ашфорт позволил установить

статистически значимо более выраженное снижение повышенного мышечного

тонуса у пациентов основной группы по сравнению с пациентами группы

плацебо в верхней (р=0,02) и нижней конечности (р=0,04). У пациентов

основной группы на фоне курсового применения комбинированной рТМС и

рПМС отмечалось статистически значимо более выраженная динамика данных

индекса Бартел по сравнению с пациентами группы плацебо (р=0,001). Таким

образом, курсовое применение комбинированной рТМС и рПМС у пациентов с

инсультом способствует улучшению когнитивных функций, регрессу

неврологического дефицита, нормализации повышенного мышечного тонуса и

расширению повседневной бытовой активности.

Согласно динамики усредненных параметров ТМС пораженного

полушария при регистрации с контралатеральной тестовой мышцы верхних

конечностей у пациентов основной группы отмечалось статистически значимое

увеличение амплитуды, площади кВМП, А\К на фоне уменьшения латентности,

«неактивного» порога, ВЦМП и ВЦМП-F.

139

Показатели усредненных параметров ТМС пораженного полушария,

зарегистрированные с контралатеральной тестовой мышцы нижних

конечностей у пациентов основной группы свидетельствуют о статистически

значимом увеличении амплитуды, площади кВМП, А\К на фоне уменьшения

«неактивного» порога кВМП и ВЦМП-F.

У 2 (4,7 %) пациентов основной группы с исходным полным блоком

моторного проведения по пирамидному тракту (отсутствие кВМП в тесте с

фасилитацией) после проведенного лечения кВМП был получен в покое и у 4

(9,3 %) пациентов — в тесте с фасилитацией при регистрации с тестовых мышц

верхних и нижних конечностей.

Статистически значимых изменений усредненных параметров ТМС

интактного полушария, зарегистрированных с контралатеральных тестовых

мышц верхних и нижних конечностей, у пациентов основной группы не

выявлено.

Сравнительный анализ усредненных параметров ТМС пораженного

полушария при регистрации с контралатеральной тестовой мышцы верхних

конечностей у пациентов группы плацебо до и после проведенного лечения

показал статистически значимое уменьшение латентности кВМП, ВЦМП и

ВЦМП-F.

У пациентов группы плацебо при анализе динамики усредненных

параметров ТМС пораженного полушария при регистрации с

контралатеральной тестовой мышцы нижних конечностей статистически

значимых изменений не выявлено.

У 2 (5,9 %) пациентов группы плацебо с исходным полным блоком

моторного проведения по пирамидному тракту (отсутствие кВМП в тесте с

фасилитацией) после проведенного лечения кВМП был получен в тесте с

фасилитацией при регистрации с тестовых мышц нижних конечностей.

Статистически значимых изменений усредненных параметров ТМС

интактного полушария, зарегистрированных с контралатеральных тестовых

мышц верхних и нижних конечностей, у пациентов группы плацебо, также не

140

выявлено.

Таким образом, курсовое применение рТМС и рПМС у пациентов с

инсультом вызывает повышение возбудимости моторной коры пораженного

полушария и улучшение проведения нервного импульса по пирамидному пути

кортико-цервикального и кортико-люмбального тракта.

Анализ динамики частотно-интегративных показателей основных ритмов

ЭЭГ у пациентов, перенесших инсульт, под влиянием рТМС и рПМС, а также

плацебо рТМС и рПМС, позволил установить различия изменений структуры

ЭЭГ у этих категорий пациентов. Так, у пациентов с левополушарной

локализацией инсульта, получавших рТМС и рПМС, наблюдалось более

выраженная положительная динамика в структуре ЭЭГ, чем у пациентов,

получавших плацебо рТМС и рПМС. На фоне курсового применения рТМС и

рПМС у пациентов с левополушарной локализацией инсульта отмечалось

статистически значимое увеличение интенсивности в диапазоне альфа-1-ритма

пораженного (в лобной области) и интактного (в лобной и затылочной

областях) полушарий, а также повышение интенсивности в пораженном

полушарии в диапазоне альфа-2-ритма (в лобной и центральной областях) на

фоне статистически значимого увеличения в пораженном полушарии частоты

альфа-ритма (в лобной и центральной областях). Тогда как у пациентов,

перенесших инсульт, с левополушарной локализацией очага поражения,

получавших плацебо рТМС и рПМС, статистически значимо увеличивалась

только в интактном полушарии частота альфа-ритма (в лобной области).

У пациентов, перенесших инсульт, с правополушарной локализацией

очага поражения применение рТМС и рПМС вызывает снижение

интенсивности тета-ритма в лобной области пораженного и интактного

полушарий и увеличение в интактном полушарии интенсивности альфа-2-

ритма (в центральной области) на фоне повышения частоты альфа-ритма в

пораженном (в лобной, центральной и височной областях) и интактном (в

лобной области) полушариях. У пациентов с правополушарным инсультом,

получавших плацебо рТМС и рПМС изменения биоэлектрической активности

141

головного мозга характеризовались увеличением в интактном полушарии

интенсивности тета-ритма (в лобной области) и интенсивности в диапазоне

альфа-1-ритма (в лобной и височной областях), а также интенсивности альфа-2-

ритма в височной области пораженного и интактного полушарий. Таким

образом, у пациентов, перенесших инсульт, получавших рТМС и рПМС по

сравнению с пациентами, получавшими плацебо рТМС и рПМС, наблюдался

положительный тип изменений структуры ЭЭГ, что свидетельствует о

дополнительном корригирующем влиянии рТМС и рПМС на

биоэлектрическую активность головного мозга у пациентов с инсультом.

В результате анализа частотно-интегративных показателей основных

ритмов ЭЭГ у пациентов, перенесших инсульт, выявлены полушарные

особенности влияния курсового применения рТМС и рПМС на структуру

биоэлектрической активности головного мозга этой группы пациентов. У

пациентов с правополушарной локализацией инсульта на фоне рТМС и рПМС

наблюдалось статистически значимое снижение интенсивности тета-ритма в

пораженном (в лобной области) и интактном (в лобной области) полушариях и

увеличение интенсивности в диапазоне альфа-2-ритма интактного полушария

(в центральной области). У пациентов с левополушарной локализацией

инсульта рТМС и рПМС статистически значимо увеличивалась интенсивность

альфа-1-ритма в пораженном (в лобной области) и в интактном (в лобной и

затылочной областях) полушариях и повышалась интенсивность в диапазоне

альфа-2-ритма в пораженном полушарии (в лобной и центральной областях) на

фоне повышения в пораженном полушарии частоты альфа-ритма (в лобной и

центральной областях).

Таким образом, у пациентов с левополушарной локализацией очага, под

влиянием курсового применения рТМС и рПМС, увеличивалась интенсивность

в диапазоне альфа-ритма, тогда как у пациентов с правополушарной

локализацией очага рТМС и рПМС, наряду с увеличением интенсивности в

диапазоне альфа-ритма, отмечалось снижение интенсивности в диапазоне тета-

142

ритма, что свидетельствует о гармонизации корково-подкорковых

взаимосвязей.

Кроме того, у пациентов с правополушарной локализацией инсульта, на

фоне курсового применения рТМС и рПМС, более выражено увеличение

частоты альфа-ритма, чем у пациентов с левополушарной локализацией

инсульта, так как у этой категории пациентов статистически значимо

увеличивалась частота альфа-ритма как в пораженном (в лобной, центральной и

височной областях), так и в интактном (в лобной области) полушариях.

Полушарные особенности реорганизации структуры биоэлектрической

активности головного мозга у пациентов, перенесших инсульт, под влиянием

курсового применения рТМС и рПМС, связаны с функционально-

биохимической асимметрией головного мозга.

Сравнительный анализ динамики ЛССК в сосудах каротидного и вертебро-

базилярного бассейнов у пациентов с локализацией инсульта в левом

полушарии, под влиянием рТМС и рПМС и плацебо рТМС и рПМС, позволил

установить особенности гемодинамических портретов у исследуемых

пациентов. У пациентов с левополушарной локализацией инсульта,

получавших рТМС и рПМС, наблюдалось статистически значимое изменение

ЛССК в отдельных сосудах каротидного и вертебро-базилярного бассейнов.

Так, статистически значимо увеличивалось ЛССК в левой ОСА, левой ВСА,

правой СМА, левой ЗМА, правой ПА и ОА. У пациентов с левополушарной

локализацией инсульта, получавших плацебо рТМС и рПМС, наблюдалось

статистически значимое увеличение ЛССК в двух СМА и правой ЗМА. Итак, у

левополушарных пациентов, получавших рТМС и рПМС, отмечалось

увеличение ЛССК в экстракраниальных и интракраниальных сосудах

каротидного и вертебро-базилярного бассейнов. У пациентов, получавших

плацебо рТМС и рПМС ЛССК увеличивалось только в интракраниальных

сосудах.

У пациентов с локализацией инсульта в правом полушарии, в результате

анализа динамики ЛССК в сосудах каротидного и ВББ под влиянием курсового

143

применения рТМС и рПМС и плацебо рТМС и рТМС, выявлены также

межгрупповые особенности гемодинамических портретов.

У пациентов с правополушарной локализацией инсульта, получавших

рТМС и рПМС, статистически значимое увеличение ЛССК отмечалось в

правой ОСА и правой ЗМА. У пациентов с правополушарной локализацией

инсульта, получавших плацебо рТМС и рПМС, статистически значимо

увеличивалось ЛССК только в правой СМА. Таким образом, у пациентов с

инсультом, получавших рТМС и рПМС, по сравнению с пациентами,

получавшими плацебо рТМС и рПМС, наблюдалось более выраженное

улучшение мозгового кровотока. Полученные данные свидетельствуют о

регулирующем влиянии рТМС и рПМС на церебральную гемодинамику у

пациентов, перенесших инсульт.

Результаты сравнительного анализа влияния курсового применения рТМС

и рПМС на церебральную гемодинамику у пациентов, перенесших

ишемический инсульт, свидетельствуют о полушарных особенностях действия

этого метода.

У пациентов c правополушарной локализацией инсульта, на фоне

курсового применения рТМС и рПМС, статистически значимое увеличение

ЛССК отмечалось в правой ОСА и правой ЗМА. У пациентов с локализацией

инсульта в левом полушарии, получавших рТМС и рПМС, наблюдалось

статистически значимое увеличение ЛССК в левой ОСА, левой ВСА, правой

СМА, левой ЗМА, правой ПА и ОА. Таким образом, у пациентов с

левополушарным инсультом рТМС и рПМС оказывает более выраженное

вазоактивное действие, чем у пациентов с правополушарным инсультом, так

как у этой группы пациентов гемодинамика улучшалась в экстракраниальных и

интракраниальных сосудах каротидного и вертебро-базилярного бассейнов

пораженного и интактного полушарий. Курсовое применение рТМС и рПМС у

пациентов с правополушарной локализацией инсульта способствовало

повышению ЛССК только в отдельных сосудах пораженного полушария.

144

При анализе суточной динамики ЧСС на фоне курсового применения

комбинированной рТМС и рПМС статистически значимых изменений не

выявлено. При этом следует отметить, что наблюдалось снижение как средней

дневной, так и средней ночной ЧСС, которое составило 0,71±6,68 и 1,77±7,64

ударов в минуту, соответственно.

У пациентов с инсультом отмечалось снижение ЦИ, который отражает

основную структуру суточного ритма ЧСС. Данный показатель был ниже 120

(нормальные значения: 124-144), что указывает на снижение

вагосимпатической регуляции (вегетативная «денервация») сердца и

клинически ассоциировано с высоким риском внезапной смерти. На фоне

курсового применения комбинированной рТМС и рПМС у пациентов с

инсультом наблюдается тенденция к увеличению ЦИ (до — 117,94±10,50, после

— 121,53±10,58, р=0,1).

Анализ данных частоты нарушений ритма показал, что до лечения у 95 %

пациентов с инсультом отмечались одиночные наджелудочковые

экстрасистолы и у 55 % пациентов — одиночные желудочковые экстрасистолы.

После курсового применения рТМС и рПМС одиночные наджелудочковые

экстрасистолы регистрировались у 95 % пациентов, одиночные желудочковые

экстрасистолы — у 45 % пациентов с инсультом. До и после курсового

применения рТМС и рПМС статистически значимых изменений количества

одиночных наджелудочковых и желудочковых экстрасистол не обнаружено.

При анализе динамики основных показателей СМАД у пациентов,

перенесших инсульт, до и после лечения показал отсутствие статистически

значимых различий. При этом следует отметить, что наблюдалось снижение

как среднего дневного САД и ДАД, которое составило 2,25±10,85 мм рт.ст. и

1,75±6,95 мм рт.ст., соответственно, так и среднего ночного САД и ДАД на

2,00±18,54 мм рт.ст. и 1,14±7,68 мм рт.ст., соответственно.

В зависимости от степени ночного снижения давления выделяют

различные типы суточного профиля АД: «dipper», «non-dipper», «night-picker» и

«over-dipper». При анализе суточного профиля САД у обследованных больных

145

до начала лечения установлено, что физиологический тип «dipper» имел место

у 23 % пациентов, патологический тип «non-dipper» отмечался у 38 %, тип

«night-peaker» — у 31 %, а тип «over-dipper» — у 8 % пациентов. Под влиянием

курсового применения рТМС и рПМС произошло увеличение количества

пациентов с суточным типом профиля САД «dipper» до 56 % (р=0,1). При этом

уменьшился удельный вес пациентов типом профиля САД «non-dipper» до 11 %

(р=0,2), а «night-peaker» — до 22 % (р=0,6). Удельный вес пациентов с

суточным профилем типа «over-dipper» до и после лечения (8 % и 11 %,

соответственно) практически не изменился (р=0,8).

Анализ суточного профиля ДАД у обследованных больных до начала

лечения показал, что физиологический тип «dipper» наблюдался у 23 %

пациентов, патологические типы «over-dipper» и «night-peaker» у 23 %

пациентов, а тип «non-dipper» — у 31 % пациентов. После курсового

применения рТМС и рПМС произошло увеличение количества пациентов с

суточным типом профиля ДАД «dipper» до 50 % (р=0,2), при этом уменьшился

удельный вес пациентов типом профиля ДАД «over-dipper» до 13 % (р=0,5) и

«night-peaker» — до 0 % (р=0,1). Удельный вес пациентов с суточным

профилем типа «non-dipper» до и после лечения (31 % и 37 %, соответственно)

практически не изменился (р=0,8).

146

ВЫВОДЫ

1. В диссертационной работе представлено обобщение и новое решение

актуальной научной задачи — реабилитации больных, перенесших ИИ,

доказана эффективность курсового применения рТМС и рПМС у больных с ИИ

на основании анализа влияния метода на функциональное состояние головного

мозга и сердечно-сосудистую систему у этой группы пациентов. Определена

информативность ТМС в исследовании функционального состояния

пирамидного пути у больных с полушарным ИИ

2. Для диагностики изменений функционального состояния двигательной

коры головного мозга и проводящей способности пирамидного пути у больных

с ИИ основные параметры ТМС имеют высокую чувствительность (62,1-88,4

%), специфичность (76,7-96,7 %), прогностическое значение (48,9-98,0 %).

3. Пациенты, перенесшие ИИ, по данным кВМП и «неактивного» порога

кВМП, представляют собой гетерогенную группу, что позволило выделить

четыре степени снижения возбудимости двигательной коры головного мозга:

грубая, выраженная, умеренная, незначительная, и обусловлено разной

выраженностью повреждения пирамидного пути.

4. Курсовое применение рТМС и рПМС у больных с ИИ улучшает

когнитивные функции (р=0,001), повышает двигательную активность (р=0,03),

снижает мышечный тонус (р<0,05) и расширяет диапазон социально-бытовой

активности (р=0,001). Наблюдается активация двигательной зоны коры

головного мозга и функционального состояния пирамидного пути, на что

указывает улучшение амплитудно-временных характеристик кВМП,

уменьшение «неактивного» порога кВМП, ЧЦМП и ЧЦМП-F.

5. Под влиянием рТМС и рПМС у больных с ИИ происходит реорганизация

биоэлектрической активности головного мозга. Структура этой реорганизации

имеет полушарные особенности, что обусловлено функционально-

147

биохимической асимметрией головного мозга. При правополушарном ИИ

отмечается статистически значимое снижение мощности в диапазоне тета-

ритма в пораженном и интактном полушариях, увеличение мощности в

диапазоне альфа-2-ритма интактного полушария на фоне повышения частоты

альфа-ритма в пораженном и в интактном полушариях.

6. У больных с левополушарным ИИ статистически значимо увеличивается

мощность в диапазоне альфа-1-ритма в пораженном и в интактном полушариях,

повышается мощность в диапазоне альфа-2-ритма в пораженном полушарии на

фоне повышения в пораженном полушарии частоты альфа-ритма.

7. На фоне курсового применения рТМС и рПМС у пациентов с ИИ

происходит статистически значимое улучшение церебральной гемодинамики. У

больных с левополушарным ИИ повышается ЛССК в экстра- и

интракраниальных сосудах каротидного и вертебробазилярного басейна

пораженного и интактного полушарий; с правополушарным ИИ отмечается

повышение ЛССК только в отдельных сосудах каротидного и

вертебробазилярного басейна пораженного полушария.

8. Курсовое применение рТМС и рПМС у больных с ИИ нормализует

циркадные динамику ЧСС и улучшает циркадный профиль АД, что, вероятно,

обусловлено центральными ретикуло-диэнцефального механизмами

регулирования сердечной деятельности.

148

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая информативность ТМС у больных с полушарным ИИ позволяет

рекомендовать ее проведение для объективизации выраженности двигательных

нарушений, оценки прогноза восстановления и эффективности проведенных

реабилитационных мероприятий.

2. Предложенную количественную градацию степеней снижения

возбудимости двигательной коры головного мозга (грубая, выраженная,

умеренная, незначительная) рекомендуется использовать в клинической

практике для определения прогноза восстановления и формирования

индивидуальной стратегии двигательной реабилитации у пациентов с

полушарным ИИ в восстановительном периоде.

3. Анализ влияния рТМС и рПМС у больных пожилого возраста,

перенесших полушарный ИИ, на когнитивные функции, двигательную

активность, функциональный статус, биоэлектрическую активность головного

мозга, церебральную гемодинамику, функциональное состояние пирамидного

пути, определяет целесообразность применения этого метода в системе

медицинской реабилитации пациентов с ИИ для расширения комплекса

восстановительного лечения, увеличение двигательной и социально-бытовой

активности пациентов.

149

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акарачкова Е. С. Роль магния в процессах нейропротекции и

нейропластичности / Е. С. Акарачкова, С. В. Вершинина // Журн. неврологии и

психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2013. – № 2. – С. 80–83.

2. Бархатова В. П. Нейротрансмиттерная организация и функциональное

значение мозжечка / В. П. Бархатова // Анналы клин. и эксперим. неврологии. –

2010. – № 3. – С. 44–49.

3. Белова А. Н. Нейрореабилитация / А. Н. Белова, С. В. Прокопенко. – 3-е

изд., перераб. и доп. – М. : Т. М. Андреева, 2010. – 1287 с.

4. Бехтерева Н. П. Здоровый и больной мозг человека / Н. П. Бехтерева. – 2-

е изд., перераб. и доп. – Л. : Наука. Ленингр. отд-ние, 1988. – 262 с.

5. Бехтерева Н. П. Устойчивое патологическое состояние при болезнях

мозга / Н. П. Бехтерева, Д. К. Камбарова, В. К. Поздеев. – Л. : Медицина.

Ленингр. отд-ние, 1978. – 240 с.

6. Боголепова А. Н. Проблема нейропластичности в неврологии /

А. Н. Боголепова, Е. И. Чуканова // Міжнар. неврол. журнал. – 2010. – № 8. –

С. 69–72.

7. Брагина Н. Н. Функциональные асимметрии человека / Н. Н. Брагина, Т.

А. Доброхотова. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 1988. – 239 с.

8. Вальтер Х. Функциональная визуализация в психиатрии и психотерапии:

метод. основы и клин. применение : пер. с нем. / Х. Вальтер. – М. : АСТ :

Астрель : Полиграфиздат, 2010. – 430 с.

150

9. Верещагин Н. В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиций клинициста /

Н. В. Верещагин // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2003.

– Прил., вып. 9 : Инсульт. – С. 8–9.

10. Віничук С. М. Гострий ішемічний інсульт / С. М. Віничук,

М. М. Прокопів. – К. : Наук. думка, 2006. – 286 с.

11. Восстановление двигательных функций после инсульта:

нейрофизиологические основы и мишени для реабилитационных вмешательств

/ И. З. Самосюк, Ю. В. Фломин, Н. И. Самосюк, Н. И. Пионтковская // Міжнар.

неврол. журнал. – 2012. – № 8. – С. 9–19.

12. Галанов Д. В. Динамика двигательных нарушений у больных

ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде при

немедикаментозном восстановительном лечении : автореф. дис. … канд. мед.

наук : 14.01.11 / Галанов Денис Владиславович ; Гос. образоват. учреждение

высш. проф. образования «Рос. гос. мед. ун-т федер. агентства по здравоохр. и

соц. развитию». – М., 2011. – 24 с.

13. Гимранов Р. Ф. Межполушарная асимметрия в патогенезе заболеваний

центральной нервной системы и ее коррекция транскраниальной магнитной

стимуляцией : дис. … д-ра мед. наук : 14.00.16, 03.00.13 / Гимранов Ринат

Фазылжанович ; [Каф. клин. нейрофизиологии Рос. ун-та дружбы народов]. –

М., 2004. – 203 с.

14. Гимранов Р. Ф. Транскраниальная магнитная стимуляция /

Р. Ф. Гимранов. – М. : Аллана, 2002. – 164 с.

15. Гланц С. Медико-биологическая статистика : пер с англ. / С. Гланц. – М. :

Практика, 1998. – 459 с.

16. Гнездицкий В. В. Атлас по вызванным потенциалам мозга : (практ.

руководство, основанное на анализе конкретных клин. наблюдений) /

В. В. Гнездицкий, О. С. Корепина. – Иваново : ПресСто, 2011. – 528 с.

17. Голик В. А. Восстановление двигательных функций после инсульта:

влияние локализации и патологических паттернов на прогноз / В. А. Голик //

Судинні захворювання головного мозку. – 2011. – № 1. – С. 25–32.

151

18. Гуляев Д. В. Об организации борьбы с инсультом (обзор с приглашением

к дискуссии) / Д. В. Гуляев, О. Э. Петренко, М. В. Гуляева // Судинні

захворювання головного мозку. – 2011. – Дод., вип. 1 : Інсульт. Антологія

питання. – С. 3–17.

19. Гусев Е. И. Пластичность нервной системы / Е. И. Гусев, П. Р. Камчатнов

// Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2004. – № 3. – С. 73–

79.

20. Дамулин И. В. Основные механизмы нейропластичности и их

клиническое значение / И. В. Дамулин // Міжнар. неврол. журнал. – 2010. –

№ 5. – С. 94–98.

21. Даценко І. В. Вплив магнітолазерної та медикаментозної терапії на

функціональний стан ЦНС у хворих похилого віку, що перенесли ішемічний

інсульт : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.15 / Даценко Ірина Василівна ;

Ду «Ін-т геронтології АМН України», Нац. мед. акад. післядиплом. освіти

ім. П.Л. Шупика. – К., 2009. – 22 с.

22. Евстигнеев В. В. Транскраниальная магнитная стимуляция в комплексной

терапии эпилепсии / В. В. Евстигнеев, О. В. Кистень // Анналы клин. и

эксперим. неврологии. – 2013. – № 2. – С. 20–26.

23. Евтушенко С. К. Метод транскраниальной магнитной стимуляции: новые

возможности в диагностике и реабилитации заболеваний нервной системы у

детей и взрослых / С. К. Евтушенко, Н. Э. Казарян, В. А. Симонян // Міжнар.

неврол. журнал. – 2012. – № 8. – С. 20–28.

24. Евтушенко С. К. Взаимоотношение кардионеврологии и

нейрокардиологии на клинической модели кардиоэмболического инсульта / С.

К. Евтушенко // Міжнар. неврол. журнал. – 2010. – № 6. – С. 7-16.

25. Евтушенко С. К. Применение метода транскраниальной магнитной

стимуляции в клинической неврологии / С. К. Евтушенко, Н. Э. Казарян,

В. А. Симонян // Міжнар. неврол. журнал. – 2007. – № 5. – С. 119–126.

152

26. Живолупов С. А. Нейропластичность: патофизиологические аспекты и

возможности терапевтической модуляции / С. А. Живолупов, И. Н. Самарцев //

Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2009. – № 4. – С. 78–85.

27. Живолупов С. А. Перспективные направления стимуляции

нейропластичности в неврологической практике (терапевтические основы и

терапевтическая эффективность) / С. А. Живолупов, Н. А. Рашидов,

И. Н. Самарцев // Актуальные направления в неврологии : 13 междунар. конф.,

27-29 апр. 2011 г. – К., 2011. – С. 139–145.

28. Зенков Л. Р. Функциональная диагностика нервных болезней :

руководство для врачей / Л. Р. Зенков, М. А. Ронкин. – 4-е изд. – М. :

МЕДпресс-информ, 2011. – 488 с.

29. Иванова Г. Е. Комплексная дифференцированная физическая

реабилитация больных с мозговым инсультом : дис. … д-ра мед. наук : 14.00.51,

14.00.13 / Иванова Галина Евгеньевна ; Рос. гос. мед. ун-т МЗ Рос. Федерации. –

М., 2003. – 409 с.

30. Использование метода транскраниальной магнитной стимуляции в

реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт / В. А. Голик,

Е. Н. Мороз, А. В. Русина, Е. В. Лоик // Укр. мед. альманах. – 2008. – № 1, дод.

– С. 97–98.

31. Кадыков А. С. Реабилитация неврологических больных / А. С. Кадыков,

Л. А. Черникова, Н. В. Шахпаронова. – 2-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2009.

– 554 с.

32. Казарян Н. Э. Применение метода транскраниальной магнитной

стимуляции в диагностике рассеянного склероза и болезней двигательного

нейрона / Н. Э. Казарян, С. К. Евтушенко, В. А. Симонян // Міжнар. неврол.

журнал. – 2008. – № 2. – С. 37–38.

33. Картирование моторного представительства m. Abductor pollicis brevis у

здоровых добровольцев с применением навигационной транскраниальной

магнитной стимуляции NBS EXIMIA NEXSTIM / А. В. Червяков, М. А.

153

Пирадов, М. А. Назарова [и др.] // Анналы клин. и эксперим. неврологии. –

2012. – № 3. – С. 14–17.

34. Касаткина Л. Ф. Электромиографические методы исследования в

диагностике нервно-мышечных заболеваний. Игольчатая электромиография /

Л. Ф. Касаткина, О. В. Гильванова. – М. : Медицина, 2010. – 416 с.

35. Кистень О. В. Клинико-физиологическое обоснование и эффективность

применения транскраниальной магнитной стимуляции в восстановительном

периоде полушарного инфаркта мозга : автореф. дис. … канд. мед. наук :

14.01.13 / Кистень Ольга Васильевна ; Белорус. мед. акад. последиплом.

образования. – Минск, 2006. – 21 с.

36. Кистень О. В. Нейрометаболические эффекты ритмической

транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов с эпилепсией по данным

протонной магнитно-резонансной спектроскопии / О. В. Кистень,

В. В. Евстигнеев // Міжнар. неврол. журнал. – 2013. – № 3. – С. 46–52.

37. Команцев В. Н. Методические основы клинической

электронейромиографии : руководство для врачей / В. Н. Команцев,

В. А. Заболотных. – СПб. : Лань, 2001. – 349 с.

38. Комплексная клинико-электрофизиологическая оценка двигательных

нарушений у больных в раннем восстановительном периоде ишемического

инсульта / Е. И. Гусев, Г. С. Бурд, А. Б. Гехт [и др.] // Журн. неврологии и

психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1993. – № 3. – С. 6–8.

39. Котляр Б. И. Пластичность нервной системы : учеб. пособие для

студентов вузов, обучающихся по специальности «Биология» / Б. И. Котляр. –

М. : Изд-во Моск. ун-та, 1986. – 240 с.

40. Кропотов Ю. Д. Количественная ЭЭГ, когнитивные вызванные

потенциалы мозга человека и нейротерапия : пер. с англ. / Ю. Д. Кропотов. –

Донецк : А.Ю. Заславский, 2010. – 506 с.

41. Крыжановский Г. Н. Пластичность в патологии нервной системы /

Г. Н. Крыжановский // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. –

2001. – № 2. – С. 4–6.

154

42. Кузнецов В. В. Полушарные особенности влияния ницерголина,

церебролизина и их комбинации на церебральную гемодинамику у больных,

перенесших атеротромботический ишемический инсульт / В. В. Кузнецов,

В. Н. Бульчак // Міжнар. неврол. журнал. – 2011. – № 5. – С. 64–69.

43. Кузнецов В. В. Полушарные особенности реорганизации метаболизма,

морфологии мозга и церебральной гемодинамики у мужчин и женщин

пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт, в востановительный

период : дис. ... д-ра мед. наук : 14.01.15. / Кузнецов Виктор Валериевич ; АМН

Украины, Институт геронтологии. – К., 2006. – 301 с.

44. Кузнецова С. М. Атеротромботический и кардиоэмболический инсульт

(восстановительный период) / С. М. Кузнецова. – Макаров : Cофия, 2011. –

187 с.

45. Лелюк С. Э. Комплексная ультразвуковая оценка степени риска развития

ишемических нарушений мозгового кровообращения у больных с

атеросклеротической патологий магистральных артерий головы / С. Э. Лелюк,

В. Г. Лелюк // Ультразвуковая диагностика. – 1997. – № 3. – С. 5–11.

46. Лисенюк В. П. Застосування транскраніальної магнітної стимуляції для

кількісної оцінки порушень рухових функцій і медичної реабілітації

постінсультних хворих / В. П. Лисенюк, О. П. Балицький, Н. І. Самосюк //

Міжнар. неврол. журнал. – 2012. – № 8. – С. 50–59.

47. Лысенюк В. П. Роль транскраниальной магнитной стимуляции в

медицинской реабилитации постинсультных больных / В. П. Лысенюк,

А. П. Балицкий, Н. И. Самосюк // Укр. неврол. журнал. – 2012. – № 1. – С. 25–

33.

48. Медицинская реабилитация : в 3 кн. / под ред. В. М. Боголюбова. – изд. 3-

е, испр. и доп. – М. : БИНОМ, 2010. – Кн. 2. – 424 с.

49. Мельников А. В. Особенности морфофункциональных проявлений

бесконтактной электромагнитной стимуляции у животных с локальной

стволовой патологией : автореф. дис. … канд. биол. наук : 03.03.01, 06.02.01 /

Мельников Александр Викторович ; ГНУ Северо-Кавказ. зонал. научно-исслед.

155

ветеринар. ин-т Россельхозакадемии (г. Новочеркасск), Учреждение Рос. акад.

наук «Ин-т высш. нерв. деятельности и нейрофизиологии РАН» (г. Москва). –

Ростов н/Д., 2010. – 23 с.

50. Міщенко Т. С. Аналіз епідеміології цереброваскулярних хвороб в України /

Т. С. Міщенко // Судинні захворювання головного мозку. – 2010. – № 3. – С. 3–9.

51. Нейрофизиологические исследования в клинике / [О. М. Гриндель, О. Б.

Сазонова, Г. А. Щекутьев и др.]. – М. : АНТИДОР, 2001. – 232 с.

52. Нейрофизиологический мониторинг эффективности комплексной

терапии сосудистой и травматической энцефалопатии / С. А. Живолупов

И. Н. Самарцев А. А. Марченко О. В. Пуляткина // Журн. неврологии и

психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2013. – № 4. – С. 25–29.

53. Никитин С. С. Возможности транскраниальной магнитной стимуляции в

диагностике болезней нервной системы / С. С. Никитин, А. Л. Куренков //

Транскраниальная магнитная стимуляция и вызванные потенциалы мозга в

диагностике и лечении болезней нервной системы : науч.-практ. конф., 2007 г. –

М., 2007. – С. 38–45.

54. Никитин С. С. Магнитная стимуляция в диагностике и лечении болезней

нервной системы : руководство для врачей / С. С. Никитин, А. Л. Куренков. –

М. : САШКО, 2003. – 374 с.

55. Никитин С. С. Методические основы транскраниальной магнитной

стимуляции в неврологии и психиатрии : руководство для врачей /

С. С. Никитин, А. Л. Куренков. – М. : ИПЦ МАСКА, 2006. – 167 с.

56. Николаев С. Г. Атлас по электромиографии / С. Г. Николаев. – Иваново :

ИПК "ПресСто", 2010. – 462 с.

57. Николаев С. Г. Практикум по клинической электромиографии /

С. Г. Николаев. – Иваново : ИГМА, 2003. – 264 с.

58. Новый шаг к персонифицированной медицине. Навигационная система

транскраниальной магнитной стимуляции (NBS EXIMIA NEXSTIM) / А. В.

Червяков, М. А. Пирадов, Н. Г. Савицкая [и др.] // Анналы клин. и эксперим.

неврологии. – 2012. – № 3. – С. 37–46.

156

59. Особенности эпидемиологии инвалидности при заболеваниях нервной

системы в Украине / Н. К. Хобзей, Т. С. Мищенко, В. А. Голик, Н. А.

Гондуленко // Міжнар. неврол. журнал. – 2011. – № 5. – С. 15–19.

60. Патогенетические особенности развития постинсультных аффективных

расстройств / В. И. Скворцова, Е. А. Петрова, О. С. Брусов [и др.] // Журн.

неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2010. – № 7. – С. 35–40.

61. Патогенетическое обоснование применения транскраниальной магнитной

стимуляции в остром периоде ишемического инсульта / Т. В. Кулишова, О. В.

Шинкоренко, А. В. Тимошников, Т. Н. Щеклеина // Нейрореабилитация – 2011

: 3 междунар. конгресс, 2-3 июня 2011 г. – М., 2011. – С. 93–94.

62. Пинчук Д. Ю. Транскраниальные микрополяризации головного мозга:

клиника, физиология / Д. Ю. Пинчук. – СПб. : Человек, 2007. – 496 с.

63. Путилина М. В. Нейропластичность как основа ранней реабилитации

пациентов после инсульта / М. В. Путилина // Журн. неврологии и психиатрии

им. С.С. Корсакова. – 2011. – № 12, вып. 2 : Инсульт. – С. 64–69.

64. Путилина М. В. Факторы риска, особенности клинического течения и

подходы к терапии у пациентов пожилого возраста с церебральным инсультом /

М. В. Путилина // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2011.

– № 5. – С. 90–95.

65. Реабілітаційна медицина: основні поняття та дефініції / В. П. Лисенюк, І.

З. Самосюк, Н. І. Самосюк, А. В. Ткаліна // Міжнар. неврол. журнал. – 2012. –

№ 8. – С. 29–33.

66. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных: применение

пакета прикладных программ Statistica / О. Ю. Реброва. – М. : Медиа Сфера,

2006. – 305 с.

67. Роза М. А. Лечебная ритмическая транскраниальная магнитная

стимуляция : практическое руководство / М. А. Роза, М. О. Роза. – Иваново :

Нейрософт, 2012. – 48 с.

68. Руководство по функциональной межполушарной асимметрии / редкол.:

В. Ф. Фокин (отв. ред.) [и др.]. – М. : Науч. мир, 2009. – 835 с.

157

69. Рябыкина Г. В. Мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности ритма

сердца / Г. В. Рябыкина, А. В. Соболев. – М. : Медпрактика-М, 2005. – 222 с.

70. Самосюк И. З. Магнитолазерная терапия в комплексном лечении больных

в остром периоде ишемического инсульта / И. З. Самосюк, Ю. И. Головченко,

Н. И. Самосюк // Міжнар. неврол. журнал. – 2006. – № 5. – С. 133–141.

71. Самосюк І. З. Застосування магнітолазеротерапії в комплексному

лікуванні хворих в гострому періоді ішемічного інсульту / І. З. Самосюк,

Ю. І. Головченко, Н. І. Самосюк // Судинні захворювання головного мозку. –

2006. – № 3. – С. 42–49.

72. Сердюк А. М. Взаимодействие организма с электромагнитными полями

как с фактором окружающей среды / А. М. Сердюк. – К. : Наук. думка, 1977. –

227 с.

73. Скворцова В. И. Возможности расширения реабилитацонного потенциала

больных с церебральным инсультом / В. И. Скворцова, Г. Е. Иванова,

Л. В Стаховская // Therapia. Укр. мед. вісник. – 2011. – № 10. – С. 52–55.

74. Скворцова В. И. Ишемический инсульт / В. И. Скворцова,

М. А. Евзельман. – Орел : Александр Воробьев, 2006. – 404 с.

75. Скворцова В. И. Лечение острого ишемического инсульта (лекция) /

В. И. Скворцова // Міжнар. неврол. журнал. – 2007. – № 1. – С. 41–45.

76. Смусин А. Я. Особенности клинических проявлений болезни при право- и

левостороннем ишемическом инсульте / А. Я. Смусин, И. Я. Рыбина,

В. Б. Слезин // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2001. –

№ 3. – С. 50–51.

77. Спрингер С. Левый мозг, правый мозг : пер. с англ. / С. Спрингер,

Г. Дейч. – М. : Мир, 1983. – 256 с.

78. Суслина З. А. От этиологии и подвидов инсультов у лиц молодого

возраста – к их эффективному лечению и профилактике / З. А. Суслина //

Актуальные направления в неврологии : 13 междунар. конф., 27-29 апр. 2011 г.

– К., 2011. – С. 2–8.

158

79. Суслина З. А. Сосудистые заболевания головного мозга. Эпидемиология.

Основы профилактики / З. А. Суслина, Ю. Я. Варакин, Н. В. Верещагин. – М. :

МЕДпресс-информ, 2006. – 254 с.

80. Суслова Г. А. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий в

остром периоде церебрального ишемического инсульта / Г. А. Суслова,

А. А. Королев // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2010. –

№ 8. – С. 60–61.

81. Транскраниальная магнитная стимуляция в лечении центрального

постинсультного болевого синдрома / А. В. Червяков, А. В. Белопасова, А. Г.

Пойдашева [и др.] // Анналы клин. и эксперим. неврологии. – 2013. – № 4. – С.

45–50.

82. Третьякова А. І. Аналіз інформативності методу транскраніальної

магнітної стимуляції в діагностиці спондилогенної шийної мієлопатії /

А. І. Третьякова // Укр. неврол. журнал. – 2011. – № 4. – С. 38–44.

83. Тышкевич Т. Г. Магнитная и электрическая стимуляция в

восстановительном лечении больных с органическими поражениями нервной

системы / Т. Г. Тышкевич, В. В. Никитина // Журн. неврологии и психиатрии

им. С. С. Корсакова. – 1997. – № 9. – С. 41–43.

84. Улащик В. С. Новые методы и методики физической терапии /

В. С. Улащик. – Минск : Беларусь, 1986. – 175 с.

85. Фищенко О. Н. Лечение обострений хронических непароксизмальных

прозопалгий методами электросудорожной терапии и транскраниальной

магнитной стимуляции : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.11 / Фищенко

Ольга Николаевна ; ГОУ ВПО «Моск. гос. медико-стоматол. ун-т» Росздрава. –

М., 2011. – 24 с.

86. Хабиров Ф. А. Возможности реабилитации больных инсультом /

Ф. А. Хабиров // Неврол. вестн. им. В. М. Бехтерева. – 2006. – Вып. 1/2. – С. 79–

82.

87. Хабиров Ф. А. Комплексный подход к реабилитации постинсультных

больных с двигательным дефицитом в раннем восстановительном периоде / Ф.

159

А. Хабиров, Т. И. Хайбуллин, О. В. Григорьева // Журн. неврологии и

психиатрии им.С.С. Корсакова. – 2011. – № 4, вып. 2 : Инсульт. – С. 32–36.

88. Хабиров Ф. А. Ранняя реабилитация больных, перенесших мозговой

инсульт, в системе мультидисциплинарных бригад / Ф. А. Хабиров // Неврол.

вестн. им. В. М. Бехтерева. – 2005. – Вып. 1/2. – С. 85–92.

89. Холин А. В. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях

центральной нервной системы / А. В. Холин. – 2-е изд., испр. и доп. – СПб. :

Гиппократ, 2007. – 253 с.

90. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / под ред. А. Н.

Беловой, О. Н. Щепетовой. – М. : Антидор, 2002. – 439 с.

91. Шкловский В. М. Концепция нейрореабилитации больных с

последствиями инсульта / В. М. Шкловский // Журн. неврологии и психиатрии

им. С.С. Корсакова. – 2003. – Прил., вып. 8 : Инсульт. – С. 10–23.

92. Экспериментальные исследования действия магнитолазерной терапии на

состояние водно-ионного обмена мозга при легкой черепно-мозговой травме /

Е. В. Зубкова, И. З. Самосюк, Е. Г. Педаченко [и др.] // Міжнар. неврол. журнал.

– 2007. – № 1. – С. 41–45.

93. Этапная реабилитация постинсультных больных с когнитивными

расстройствами / А. А. Козелкин, С. А. Медведкова, А. В. Ревенько,

А. А. Кузнецов // Укр. неврол. журнал. – 2008. – № 2. – С. 4–12.

94. Эффективность высокочастотной ритмической магнитной стимуляции в

лечении и реабилитации постинсультных двигательных нарушений / А. В.

Мусаев, Ф. К. Балакишиева, С. Г. Гусейнова, М. Ю. Насирова //

Транскраниальная магнитная стимуляция и вызванные потенциалы мозга в

диагностике и лечении болезней нервной системы : науч.-практ. конф., 2007 г. –

М., 2007. – С. 63–64.

95. Яворська В.О. Специфічне лікування ішемічного інсульту:

нейропротекція / В.О. Яворська, Ю.В. Фломін // Міжнар. неврол. журнал. –

2010. – № 6. – С. 133–141.

160

96. Яковлева М. И. Физиологические механизмы действия электромагнитных

полей / М. И. Яковлева. – Л. : Медицина. Ленингр. отд-ние, 1973. – 175 с.

97. Ярославский Ю. Транскраниальная магнитная стимуляция в психиатрии /

Ю. Ярославский, Р. Х. Бельмекер // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.

Корсакова. – 1997. – № 6. – С. 68–70.

98. Ярыгин К. Н. Нейрогенез в центральной нервной системе и перспективы

регенеративной неврологии / К. Н. Ярыгин, В. Н. Ярыгин // Журн. неврологии и

психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2012. – № 1. – С. 4–13.

99. A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor gene

(BDNF) modulates human cortical plasticity and the response to rTMS / B. Cheeran,

P. Talelli, F. Mori [et al.] // J. Physiol. – 2008. – Vol. 586, pt. 23. – Р. 5717–5725.

100. A multi-center study on low-frequency rTMS combined with intensive

occupational therapy for upper limb hemiparesis in post-stroke patients / W. Kakuda,

M. Abo, M. Shimizu [et al.] // J. Neuroeng. Rehabil. – 2012. – Vol. 9, N 1. – P. 4.

101. A practical guide to diagnostic transcranial magnetic stimulation: report of an

IFCN committee / S. Groppa, A. Oliviero, A. Eisen [et al.] // Clin. Neurophysiol. –

2012. – Vol. 123, N 5. – Р. 858–882.

102. A sham stimulation-controlled trial of rTMS of the unaffected hemisphere in

stroke patients / C. G. Mansur, F. Fregni, P. S. Boggio [et al.] // Neurology. – 2005. –

Vol. 64, N 10. – P. 1802–1804.

103. A sham-controlled trial of a 5-day course of repetitive transcranial magnetic

stimulation of the unaffected hemisphere in stroke patients / F. Fregni, P. S. Boggio,

A. C. Valle [et al.] // Stroke. – 2006. – Vol. 37, N 8. – P. 2115–2122.

104. Abraham W. C. Metaplasticity: the plasticity of synaptic plasticity /

W. C. Abraham, M. F. Bear // Trends Neurosci. – 1996. – Vol. 19, N 4. – P. 126–130.

105. Absence of response to early transcranial magnetic stimulation in ischemic

stroke patients: prognostic value for hand motor recovery / G. Pennisi, G. Rapisarda,

R. Bella [et al.] // Stroke. – 1999. – Vol. 30, N 12. – Р. 2666–2670.

161

106. Alonso-Alonso M. Brain stimulation in poststroke rehabilitation / M. Alonso-

Alonso, F. Fregni, A. Pascual-Leone // Cerebrovasc Dis. – 2007. – Vol. 24, Suppl. 1.

– P. 157–166.

107. Antiepileptic effects of low-frequency repetitive transcranial magnetic

stimulation by different stimulation durations and locations / E. Y. Joo, S. J. Han, S.

H. Chung [et al.] // Clin. Neurophysiol. – 2007. – Vol. 118, N 3. – P. 702–708.

108. Application of combined 6-Hz primed low-frequency rTMS and intensive

occupational therapy for upper limb hemiparesis after stroke / W. Kakuda, M. Abo,

K. Kobayashi [et al.] // NeuroRehabilitation. – 2011. – Vol. 29, N 4. – Р. 365–371.

109. Barker A. T. An introduction to the basic principles of magnetic nerve

stimulation / A. T. Barker // J. Clin. Neurophysiol. – 1991. – Vol. 8, N 1. – Р. 26–37.

110. Barker A. T. Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex /

A. T. Barker, R. Jalinous, I. L. Freeston // Lancet. – 1985. – Vol. 1, N 8437. –

Р. 1106–1107.

111. BDNF val66met polymorphism is associated with modified experience-

dependent plasticity in human motor cortex / J. A. Kleim, S. Chan, E. Pringle [et al.]

// Nat. Neurosci. – 2006. – Vol. 9, N 6. – Р. 735–737.

112. Bihemispheric brain stimulation facilitates motor recovery in chronic stroke

patients / R. Lindenberg, V. Renga, L. L. Zhu [et al.] // Neurology. – 2010. – Vol. 75,

N 24. – Р. 2176–2184.

113. Brain-mapping techniques for evaluating poststroke recovery and

rehabilitation: a review // J. C. Eliassen, E. L. Boespflug, M. Lamy [et al.] // Top.

Stroke Rehabil. – 2008. – Vol. 15, N 5. – P. 427–450.

114. Brighina F. Brain stimulation in migraine / F. Brighina, G. Cosentino, B. Fierro

// Handb. Clin. Neurol. – 2013. – Vol. 116. – Р. 585–598.

115. Can motor recovery in stroke patients be predicted by early transcranial

magnetic stimulation? / G. Rapisarda, E. Bastings, A. M. de Noordhout [et al.] //

Stroke. – 1996. – Vol. 27, N 12. – Р. 2191–2196.

162

116. Carmichael S. T. Cellular and molecular mechanisms of neural repair after

stroke: making waves / S. T. Carmichael // Ann. Neurol. – 2006. – Vol. 59, N 5. –

Р. 735–742.

117. Cerebrolysin enhances neurogenesis in the ischemic brain and improves

functional outcome after stroke / C. Zhang, M. Chopp, Y. Cui [et al.] // J. Neurosci.

Res. – 2010. – Vol. 88, N 15. – Р. 3275–3281.

118. Combined study of transcranial magnetic stimulation and diffusion tensor

tractography for prediction of motor outcome in patients with corona radiata infarct /

Y. H. Kwon, S. M. Son, J. Lee [et al.] // J. Rehabil. Med. – 2011. – Vol.43, N 5. – Р.

430–434.

119. Comparison of the effects of high- and low-frequency repetitive transcranial

magnetic stimulation on upper limb hemiparesis in the early phase of stroke / N.

Sasaki, S. Mizutani, W. Kakuda, M. Abo // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. – 2013. – Vol.

22, N 4. – Р. 413–418.

120. Cortes M. Transcranial magnetic stimulation as an investigative tool for motor

dysfunction and recovery in stroke: an overview for neurorehabilitation clinicians /

M. Cortes, R. M. Black-Schaffer, D. J. Edwards // Neuromodulation. – 2012. – Vol.

15, N 4. – Р. 316–325.

121. Cortical excitability and neurology: insights into the pathophysiology / R. A.

Badawy, T. Loetscher, R. A. Macdonell, A. Brodtmann // Funct. Neurol. – 2012. –

Vol. 27, N 3. – Р. 131–145.

122. Cortico-cortical modulation induced by 1-Hz repetitive transcranial magnetic

stimulation of the temporal cortex / M. Lee, S. E. Kim, W. S. Kim [et al.] // J. Clin.

Neurol. – 2013. – Vol. 9, N 2. – Р. 75–82.

123. Cowey A. The Ferrier Lecture 2004 what can transcranial magnetic stimulation

tell us about how the brain works? / A. Cowey // Philos. Trans. R. Soc. Lond. B Biol.

Sci. – 2005. – Vol. 360, N 1458. – Р. 1185–1205.

124. Differential effects of high-frequency repetitive transcranial magnetic

stimulation over ipsilesional primary motor cortex in cortical and subcortical middle

163

cerebral artery stroke / M. Ameli, C. Grefkes, F. Kemper [et al.] // Ann. Neurol. –

2009. – Vol. 66, N 3. – P. 298–309.

125. Dimyan M. A. Contribution of Transcranial magnetic stimulation to the

understanding of functional recovery mechanisms after stroke / M. A. Dimyan, L. G.

Cohen // Neurorehabil. Neural. Repair. – 2010. – Vol. 24, N 2. – P. 125–135.

126. Dinya E. rTMS in post-stroke after 10 years / E. Dinya // Abstracts of the 15th

congress of the European federation of neurological societies, 10-13 Sept. 2011. –

Budapest, 2011. – P. 86.

127. Effect of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on

interhemispheric inhibition / P. K. Pal, R. Hanajima, C. A. Gunraj [et al.] // J.

Neurophysiol. – 2005. – Vol. 94, N 3. – Р. 1668–1675.

128. Effect of transcranial magnetic stimulation on the expression of c-Fos and

brain-derived neurotrophic factor of the cerebral cortex in rats with cerebral infarct /

X. Zhang, Y. Mei, C. Liu, S. Yu // J. Huazhong. Univ. Sci. Technolog. Med. Sci. –

2007. – Vol. 27, N 4. – P. 415–418.

129. Effects of brain derived neurotrophic factor polymorphism on cortical

excitability measured by transcranial magnetic stimulation / K. Udupa, C. Gunraj, J.

Daskalakis [et al.] // The 5th International Conference on non-invasive brain

stimulation, 19-21 March 2013. – Leipzig, 2013. – P. 163.

130. Effects of coil design on delivery of focal magnetic stimulation. Technical

considerations / L. G. Cohen, B. J. Roth, J. Nilsson [et al.] // Electroencephalogr.

Clin. Neurophysiol. – 1990. – Vol. 75, N 4. – Р. 350–357.

131. Effects of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation of the

contralesional primary motor cortex on movement kinematics and neural activity in

subcortical stroke / D. A. Nowak, C. Grefkes, M. Dafotakis [et al.] // Arch. Neurol. –

2008. – Vol. 65, N 6. – Р. 741–747.

132. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation in aphasic stroke: a

randomized controlled pilot study / N. Weiduschat, A. Thiel, I. Rubi-Fessen [et al.] //

Stroke. – 2011. – Vol. 42, N 2. – P. 409–415.

164

133. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on motor functions in

patients with stroke: a meta-analysis / W. Y. Hsu, C. H. Cheng, K. K. Liao [et al.] //

Stroke. – 2012. – Vol. 43, N 7. – Р. 1849–1857.

134. Effects of rTMS on grip force control following subcortical stroke /

M. Dafotakis, C. Grefkes, S. B. Eickhoff [et al.] // Exp. Neurol. – 2008. – Vol. 211, N

2. – Р. 407–412.

135. Effects on the right motor hand-area excitability produced by low-frequency

rTMS over human contralateral homologous cortex / F. Gilio, V. Rizzo,

H. R. Siebner, J. C. Rothwell // J. Physiol. – 2003. – Vol. 551, pt. 2. – Р. 563–573.

136. Facilitation of motor evoked potentials in ischemic stroke patients: prognostic

value and neurophysiologic correlations / B. Dachy, E. Biltiau, E. Bouillot [et al.] //

Clin. Neurophysiol. – 2003. – Vol. 114, N 12. – Р. 2370–2375.

137. Fregni F. Recent advances in the treatment of chronic pain with non-invasive

brain stimulation techniques / F. Fregni, S. Freedman, A. Pascual-Leone // Lancet

Neurology. – 2007. – Vol. 6, N 2. – Р. 188–191.

138. Freitas C. Noninvasive brain stimulation in Alzheimer’s disease: systematic

review and perspectives for the future / C. Freitas, H. Mondragón-Llorca, A. Pascual-

Leone // Exp. Gerontol. – 2011. – Vol. 46, N 8. – Р. 611–627.

139. Functional potential in chronic stroke patients depends on corticospinal tract

integrity / C. M. Stinear, P. A. Barber, P. R. Smale [et al.] // Brain. – 2007. – Vol.

130, pt. 1. – Р. 170–80.

140. Hallett M. Plasticity of the human motor cortex and recovery from stroke /

M. Hallett // Brain Res. Brain Res. Rev. – 2001. – Vol. 36, N 2/3. – P. 169–174.

141. Hand function improvement with low-frequency repetitive transcranial

magnetic stimulation of the unaffected hemisphere in a severe case of stroke / P. S.

Boggio, M. Alonso-Alonso, C. G. Mansur [et al.] // Am. J. Phys. Med. Rehabil. –

2006. – Vol. 85, N 11. – Р. 927–930.

142. Handbook of transcranial magnetic stimulation / ed. by A. Pascual-Leone, N. J.

Davey, J. Rothwell [et al.]. – London : Arnold, 2002. – 406 p.

165

143. Harris-Love M. Transcranial magnetic stimulation for the prediction and

enhancement of rehabilitation treatment effects / M. Harris-Love // J. Neurol. Phys.

Ther. – 2012. – Vol. 36, N 2. – P. 87–93.

144. Hoogendam J. M. Physiology of repetitive transcranial magnetic stimulation of

the human brain / J. M. Hoogendam, G. M. Ramakers, V. Di Lazzaro // Brain Stimul.

– 2010. – Vol. 3, N 2. – Р. 95–118.

145. How does transcranial magnetic stimulation modify neuronal activity in the

brain? - Implications for studies of cognition / H. R. Siebner, G. Hartwigsen, T.

Kassuba, J. Rothwell // Cortex. – 2009. – Vol. 45, N 9. – Р. 1035–1042.

146. Hoyer E. H. Understanding and enhancing motor recovery after stroke using

transcranial magnetic stimulation / E. H. Hoyer, P. A. Celnik // Restor. Neurol.

Neurosci. – 2011. – Vol. 29, N 6. – P. 395–409.

147. Huerta P. T. Transcranial magnetic stimulation, synaptic plasticity and network

oscillations / P. T. Huerta, B. T. Volpe // J. Neuroeng. Rehabil. – 2009. – Vol. 6. – P.

7.

148. Hummel F. C. Non-invasive brain stimulation: a new strategy to improve

neurorehabilitation after stroke? / F. C. Hummel, L. G. Cohen // Lancet Neurology. –

2006. – Vol. 5, N 8. – Р. 708–712.

149. Influence of interhemispheric interactions on motor function in chronic stroke /

N. Murase, J. Duque, R. Mazzocchio L. G. Cohen // An. Neurol. – 2004. – Vol. 55, N

3. – Р. 400–409.

150. Inhibition of the unaffected motor cortex by 1 HZ repetitive transcranial

magnetic stimulation enhances motor performance and training effect of the paretic

hand in patients with chronic stroke / N. Takeuchi, T. Tada, M. Toshima [et al.] // J.

Rehabil. Med. – 2008. – Vol. 40, N 4. – P. 298–303.

151. Interhemispheric asymmetries of motor cortex excitability in the postacute

stroke stage: a paired-pulse transcranial magnetic stimulation study / P. Cicinelli, P.

Pasqualetti, M. Zaccagnini [et al.] // Stroke. – 2003. – Vol. 34, N 11. – Р. 2653–2658.

166

152. Interhemispheric competition after stroke: brain stimulation to enhance

recovery of function of the affected hand / D. A. Nowak, C. Grefkes, M. Ameli, G. R.

Fink // Neurorehabil. Neural Repair. – 2009. – Vol. 23, N 7. – Р. 641–656.

153. Interhemispheric inhibition of the human motor cortex / A. Ferbert, A. Priori, J.

C. Rothwell [et al.] // J. Physiol. – 1992. – Vol. 453. – P. 525–546.

154. Jayaram G. The effects of transcranial stimulation on paretic lower limb motor

excitability during walking / G. Jayaram, J. W. Stinear // J. Clin. Neurophysiol. –

2009. – Vol. 26, N 4. – P. 272–279.

155. Klit H. Центральная постинсультная боль: клинические характеристики,

патофизиология и лечение / H. Klit, N. B. Finnerup, T. S. Jensen // Lancet

Neurology = Ланцет Неврология. – 2010. – № 7. – С. 50–63.

156. Kobayashi M. Suppression of ipsilateral motor cortex facilitates motor skill

learning / M. Kobayashi, H. Théoret, A. Pascual-Leone // Eur. J. Neurosci. – 2009. –

Vol. 29, N 4. – Р. 833–836.

157. Langhorne P. Stroke rehabilitation / P. Langhorne, J. Bernhardt, G. Kwakkel //

Lancet. – 2011. – Vol. 377, N 9778. – Р. 1693–1702.

158. Lefaucheur J. P. Stroke recovery can be enhanced by using repetitive

transcranial magnetic stimulation (rTMS) / J. P. Lefaucheur // Neurophysiol. Clin. –

2006. – Vol. 36, N 3. – Р. 105–115.

159. Long-lasting increase in corticospinal excitability after 1800 pulses of

subthreshold 5 Hz repetitive TMS to the primary motor cortex / A. Peinemann, B.

Reimer, C. Löer [et al.] // Clin Neurophysiol. – 2004. – Vol. 115. N 7. – P. 1519–

1526.

160. Long-term effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on motor

function recovery after acute ischemic stroke / E. M. Khedr, A. E. Etraby,

M. Hemeda [et al.] // Acta Neurol. Scand. – 2010. – Vol. 121, N 1. – P. 30–37.

161. Long-term effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on markers

for neuroplasticity: differential outcomes in anesthetized and awake animals / R.

Gersner, E. Kravetz, J. Feil [et al.] // J. Neurosci. – 2011. – Vol. 31, N 20. – Р. 7521–

7526.

167

162. Long-term effects of rTMS on motor recovery in patients after subacute stroke

/ W. H. Chang, Y. H. Kim, O. Y. Bang [et al.] // J. Rehabil. Med. – 2010. – Vol. 42,

N 8. – Р. 758–764.

163. Low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of

refractory partial epilepsy / W. Sun, W. Fu, W. Mao [et al.] // Clin. EEG Neurosci. –

2011. – Vol. 42, N 1. – Р. 40–44.

164. Low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of

refractory partial epilepsy: a controlled clinical study / W. Sun, W. Mao, X. Meng [et

al.] // Epilepsia. – 2012. – Vol. 53, N 10. – Р. 1782–1789.

165. Low-frequency rTMS promotes use-dependent motor plasticity in chronic

stroke: a randomized trial / A. Avenanti, M. Coccia, E. Ladavas [et al.] // Neurology.

– 2012. – Vol. 78, N 4. – P. 256–264.

166. Mally J. Recovery of motor disability and spasticity in post-stroke after

repetitive transcranialmagnetic stimulation (rTMS) / J. Mally, E. Dinya // Brain Res.

Bull. – 2008. – Vol. 76, N 4. – Р. 388–395.

167. Mally J. The repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment and

rehabilitation of central nervous disease / J. Mally. – Budapest, 2009. – 310 р.

168. Measuring and manipulating brain connectivity with resting state functional

connectivity magnetic resonance imaging (fcMRI) and transcranial magnetic

stimulation (TMS) / M. D. Fox, M. A. Halko, M. C. Eldaief, A. Pascual-Leone //

Neuroimage. – 2012. – Vol. 62, N 4. – P. 2232–2243.

169. Meta-review of metanalytic studies with repetitive transcranial magnetic

stimulation (rTMS) for the treatment of major depression / B. Dell’osso, G. Camuri,

F. Castellano [et al.] // Clin. Pract. Epidemiol. Ment. Health. – 2011. – Vol. 7. – Р.

167–177.

170. Modulation of sensorimotor cortex by repetitive peripheral magnetic

stimulation / E. Gallasch, M. Christova, D. Rafolt [et al.] // The 14th European

Congress of Clinical Neurophysiology and 4th International Conference of

Transcranial Magnetic and Direct Current Stimulation, 21-25 June 2012. – Rome,

2012. – P. 187.

168

171. Motor outcome after subcortical stroke: MEPs correlate with hand strength but

not dexterity / G. W. Thickbroom, M. L. Byrnes, S. A. Archer, F. L. Mastaglia //

Clin. Neurophysiol. – 2002. – Vol. 113, N 12. – P. 2025–2029.

172. Movement-dependent stroke recovery: a systematic review and meta-analysis

of TMS and fMRI evidence / L. G. Richards, K. C. Stewart, M. L. Woodbury [et al.]

// Neuropsychologia. – 2008. – Vol. 46, N 1. – Р. 3–11.

173. Nascimbeni A. Motor evoked potentials: prognostic value in motor recovery

after stroke / A. Nascimbeni, A. Gaffuri, P. Imazio // Funct. Neurol. – 2006. –

Vol. 21, N 4. – Р. 199–203.

174. Noninvasive brain stimulation for Parkinson's disease and dystonia / A. D. Wu,

F. Fregni, D. K. Simon [et al.] // Neurotherapeutics. – 2008. – Vol. 5, N 2. – P. 345–

361.

175. Noninvasive brain stimulation in traumatic brain injury / A. Demirtas-

Tatlidede, A. M. Vahabzadeh-Hagh, M. Bernabeu [et al.] // J. Head Trauma Rehabil.

– 2012. – Vol. 27, N 4. – Р. 274–292.

176. Orth M. The cortical silent period: intrinsic variability and relation to the

waveform of transcranial magnetic stimulation pulse / M. Orth, J. C. Rothwell // Clin.

Neurophysiol. – 2004. – Vol. 115, N 5. – Р. 1076–1082.

177. Plasticity and repair in the post-ischemic brain / M. Di Filippo, A. Tozzi, C.

Costa [et al.] // Neuropharmacology. – 2008. – Vol. 55, N 3. – P. 353–362.

178. Plasticity in the human nervous system: investigations with transcranial

magnetic stimulation / ed. by S. Boniface, U. Ziemann. – Cambridge ; New York :

Cambridge University Press, 2003. – xii, 316 p.

179. Predicting hand motor recovery in severe stroke: the role of motor evoked

potentials in relation to early clinical assessment / A. A. van Kuijk, J. W. Pasman, H.

T. Hendricks [et al.] // Neurorehabil. Neural Repair. – 2009. – Vol. 23, N 1. – Р. 45–

51.

180. Prediction of Motor Function Recovery after Subcortical Stroke: Case Series of

Activation PET and TMS Studies / S. H. Jung, Y. K. Kim, S. E. Kim, N. Paik // Ann.

Rehabil. Med. – 2012. – Vol. 36, N 4. – P. 501–511.

169

181. Prognostic value of motor evoked potential obtained by transcranial magnetic

brain stimulation in motor function recovery in patients with acute ischemic stroke /

J. V. Escudero, J. Sancho, D. Bautista [et al.] // Stroke. – 1998. – Vol. 29, N 9. – P.

1854–1859.

182. Prognostic value of motor evoked potentials in motor function recovery of

upper limb after stroke / A. Pizzi, R. Carrai, C. Falsini [et al.] // J. Rehabil. Med. –

2009. – Vol. 41, N 8. – Р. 654–660.

183. Repetitive transcranial magnetic stimulation as an adjunct to constraint-induced

therapy: an exploratory randomized controlled trial / M. P. Malcolm, W. J. Triggs, K.

E. Light [et al.] // Am. J. Phys. Med Rehabil. – 2007. – Vol. 86, N 9. – P. 707–715.

184. Repetitive transcranial magnetic stimulation at 1Hz and 5Hz produces

sustained improvement in motor function and disability after ischaemic stroke / T. H.

Emara, R. R. Moustafa, N. M. Elnahas [et al.] // Eur. J. Neurol. – 2010. – Vol. 17, N

9. – P. 1203–1209.

185. Repetitive transcranial magnetic stimulation in psychiatry / B. R. Mishra, S.

Sarkar, S. K. Praharaj [et al.] // Ann. Indian Acad. Neurol. – 2011. – Vol. 14, N 4. –

Р. 245–251.

186. Repetitive transcranial magnetic stimulation increases the release of dopamine

in the mesolimbic and mesostriatal system / M. E. Keck, T. Welt, M. B. Muller [et

al.] // Neuropharmacology. – 2002. – Vol. 43, N 1. – Р. 101–119.

187. Repetitive transcranial magnetic stimulation of contralesional primary motor

cortex improves hand function after stroke / N. Takeuchi, T. Chuma, Y. Matsuo [et

al.] // Stroke. – 2005. – Vol. 36, N 12. – P. 2681–2686.

188. Repetitive transcranial magnetic stimulation of the human prefrontal cortex

induces dopamine release in the caudate nucleus / A. P. Strafella, T. Paus, J. Barrett,

A. Dagher // J. Neurosci. – 2001. – Vol. 21, N 15. – Р. RC157.

189. Repetitive transcranial magnetic stimulation over bilateral hemispheres

enhances motor function and training effect of paretic hand in patients after stroke /

N. Takeuchi, T. Tada, M. Toshima [et al.] // J. Rehabil. Med. – 2009. – Vol. 41, N 13.

– P. 1049–1054.

170

190. Repetitive transcranial magnetic stimulation-induced corticomotor excitability

and associated motor skill acquisition in chronic stroke / Y. H. Kim, S. H. You, M. H.

Ko [et al.] // Stroke. – 2006. – Vol. 37, N 6. – Р. 1471–1476.

191. Ridding M. C. Determinants of the induction of cortical plasticity by non-

invasive brain stimulation in healthy subjects / M. C. Ridding, U. Ziemann // J.

Physiol. – 2010. – Vol. 588, pt. 13. – P. 2291–2304.

192. Role of 1 and 3 Hz repetitive transcranial magnetic stimulation on motor

function recovery after acute ischaemic stroke / E. M. Khedr, M. R. Abdel-Fadeil, A.

Farghali, M. Qaid // Eur. J. Neurol. – 2009. – Vol. 16, N 12. – Р. 1323–1330.

193. Ruohonen J. Navigated transcranial magnetic stimulation / J. Ruohonen,

J. Karhu // Neurophysiol. Clin. – 2010. – Vol. 40, N 1. – Р. 7–17.

194. Safety and behavioral effects of high-frequency repetitive transcranial

magnetic stimulation in stroke / N. Yozbatiran, M. Alonso-Alonso, J. See [et al.] //

Stroke. – 2009. – Vol. 40, N 1. – P. 309–312.

195. Safety of 6-Hz primed low-frequency rTMS in stroke / J. R. Carey,

C. D. Evans, D. C. Anderson [et al.] // Neurorehabil. Neural Repair. – 2008. –

Vol. 22, N 2. – Р. 185–192.

196. Safety of rapid-rate transcranial magnetic stimulation: heart rate and blood

pressure changes / A. Foerster, J. M. Schmitz, S. Nouri, D. Claus //

Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. – 1997. – Vol. 104, N 3. – Р. 207–212.

197. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of

transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research Clinical

Neurophysiology / S. Rossi, M. Hallett, P. M. Rossini, A. Pascual-Leone // Clin.

Neurophysiol. – 2009. – Vol. 120, N 12. – Р. 2008–2039.

198. Sandrini M. Noninvasive brain stimulation in neurorehabilitation / M. Sandrini,

L. G. Cohen // Handb. Clin. Neurol. – 2013. – Vol. 116. – Р. 499–524.

199. Schambra H. M. Modulation of excitability of human motor cortex (M1) by 1

Hz transcranial magnetic stimulation of the contralateral M1 / H. M. Schambra,

L. Sawaki, L. G. Cohen // Clin. Neurophysiol. – 2003. – Vol. 114, N 1. – Р. 130–133.

171

200. Schulz R. Non-invasive brain stimulation in neurological diseases / R. Schulz,

C. Gerloff, F. C. Hummel // Neuropharmacology. – 2013. – Vol. 64. – Р. 579–587.

201. Short term effects of repetitive transcranial magnetic stimulation in patients

with catastrophic intractable tinnitus: preliminary report / H. Y. Lee, S. D. Yoo, E.

W. Ryu [et al.] // Clin. Exp. Otorhinolaryngol. – 2013. – Vol. 6, N 2. – Р. 63–67.

202. Stinear C. Прогноз восстановления двигательных функций после инсульта

/ C. Stinear // Lancet Neurology = Ланцет Неврология. – 2011. – № 2. – С. 5–10.

203. Stroke rehabilitation using noninvasive cortical stimulation: motor deficit / S.

S. Ayache, W. H. Farhat, H. G. Zouari [et al.] // Expert. Rev. Neurother. – 2012. –

Vol. 12, N 8. – P. 949–972.

204. Systematic review for the early prediction of motor and functional outcome

after stroke by using motor-evoked potentials / H. T. Hendricks, M. J. Zwarts, E. F.

Plat, J. van Limbeek // Arch. Phys. Med Rehabil. – 2002. – Vol. 83, N 9. – Р. 1303–

1308.

205. The mechanisms of interhemispheric inhibition in the human motor cortex / Z.

J. Daskalakis, B. K. Christensen, P. B. Fitzgerald [et al.] // J. Physiol. – 2002. – Vol.

543, pt 1. – Р. 317–326.

206. The NeuroStar TMS device: conducting the FDA approved protocol for

treatment of depression / J. C. Horvath, J. Mathews, M. A. Demitrack, A. Pascual-

Leone // J. Vis. Exp. – 2010. – N 45. – Art. No 2345.

207. The Oxford handbook of transcranial stimulation / ed. by E. Wasserman,

C. Epstein, U. Ziemann. – Oxford ; New York : Oxford University Press, 2008. – xiv,

747 p.

208. The plastic human brain cortex / A. Pascual-Leone, A. Amedi, F. Fregni, L. B.

Merabet // Annu. Rev. Neurosci. – 2005. – Vol. 28. – Р. 377–401.

209. The PREP algorithm predicts potential for upper limb recovery after stroke / C.

M. Stinear, P. A. Barber, M. Petoe [et al.] // Brain. – 2012. – Vol. 135, pt. 8. – Р.

2527–2535.

210. The prognostic value of motor-evoked potentials in motor recovery and

functional outcome after stroke – a systematic review of the literature /

172

J. P. Bembenek, K. Kurczych, M. Karli Nski, A. Czlonkowska // Funct. Neurol. –

2012. – Vol. 27, N 2. – Р. 79–84.

211. Transcranial direct current stimulation of the unaffected hemisphere in stroke

patients / F. Fregni, P. S. Boggio, C. G. Mansur [et al.] // Neuroreport. – 2005. – Vol.

16, N 14. – P. 1551–1555.

212. Transcranial magnetic stimulation after pure motor stroke / G. Pennisi,

G. Alagona, G. Rapisarda [et al.] // Clin. Neurophysiol. – 2002. – Vol. 113, N 10. –

P. 1536–1543.

213. Transcranial magnetic stimulation and aphasia rehabilitation / M. A. Naeser, P.

I. Martin, M. Ho [et al.] // Arch. Phys. Med. Rehabil. – 2012. – Vol. 93, N 1, Suppl. –

P. S26–S34.

214. Transcranial magnetic stimulation and neuroplasticity / A. Pascual-Leone, F.

Tarazona, J. Keenan [et al.] // Neuropsychologia. – 1999. – Vol. 37, N 2. – Р. 207–

217.

215. Transcranial magnetic stimulation in mild to severe hemiparesis early after

stroke: a proof of principle and novel approach to improve motor function / A. B.

Conforto, S. M. Anjos, G. Saposnik [et al.] // J. Neurol. – 2012. – Vol. 259, N 7. – Р.

1399–1405.

216. Treatment-induced cortical reorganization after stroke in humans / J. Liepert,

H. Bauder, H. R. Wolfgang [et al.] // Stroke. – 2000. – Vol. 31, N 6. – P. 1210–1216.

217. Tyc F. Cortical plasticity and motor activity studied with transcranial magnetic

stimulation / F. Tyc, A. Boyadjian // Rev. Neurosci. – 2006. – Vol. 17, N 5. – Р. 469–

495.

218. Van Kuijk A. A. How salient is the silent period? The role of the silent period

in the prognosis of upper extremity motor recovery after severe stroke / A. A. van

Kuijk, J. W. Pasman, A. C. Geurts, H. T. Hendricks // 2005. – Vol. 22, N 1. – P. 10–

24.

219. Wagner T. A. Noninvasive human brain stimulation / T. A. Wagner, Valero-

Cabre, A. Pascual-Leone // Annu. Rev. Biomed. Eng. – 2007. – Vol. 9. – Р. 527–565.

173

220. Wassermann E. M. Risk and safety of repetitive transcranial magnetic

stimulation: report and suggested guidelines from the International Workshop on the

Safety of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, June 5-7, 1996 / E. M.

Wassermann // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. – 1998. – Vol. 108, N 1. –

P. 1–16.

221. Williams J. A. Interhemispheric modulation induced by cortical stimulation

and motor training. / J. A. Williams, A. Pascual-Leone, F. Fregni // Phys. Ther. –

2010. – Vol. 90, N 3. – P. 398–410.

174

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А

Таблица А.1

МИНИ-ИССЛЕДОВАНИЕ УМСТВЕННОГО СОСТОЯНИЯ,

или ТЕСТ МИНИ-МЕНТАЛ

MINI-MENTAL STATE EXAMINATION

Показатели Оценка в

баллах

1

иссл-е

2

иссл-е

Ориентация

Назвать дату (год, месяц, число, день недели,

время)

Назвать местонахождение (страна, город, улица,

больница, отделение)

5

5

Восприятие

Проводящий обследование называет 3 слова

(яблоко, стол, карандаш). Больного просят

повторить эти три слова; каждый правильный

ответ оценивается в 1 балл

Затем больного просят запомнить эти три слова

3

Внимание и счет

Вычесть из 100 число 7, затем из остатка снова

вычесть 7, и так 5 раз

(альтернативное задание – произнести слово из

5 букв – например, слово ПЕНАЛ, - по буквам

«наоборот»: ЛАНЕП)

5

175

Продолжение таблицы А.1

Память

Припомнить три слова, заученных при выполнении

второго задания

3

Речь, чтение и письмо

Назвать два предмета (например, карандаш и часы)

Повторить «никак если, но или нет»

Трехэтапная команда (например, команда «поднимите

указательный палец правой руки, дотроньтесь им до

носа, затем до вашого левого уха»)

Прочесть и выполнить написанное на листе бумаги

задание следующего содержания: «закройте глаза»

Написать предложение. Один балл ставится, если

предложение имеет подлежащее и сказуемое и

разумно по смысловому содержанию

Срисовать рисунок (два пересекающихся

пятиугольника)

2

1

3

1

1

1

Суммарный балл

Оценка результатов:

28–30 баллов — нет нарушений когнитивных функций;

24–27 баллов — преддементные когнитивные нарушения;

20–23 балла — деменция легкой степени выраженности;

11–19 баллов — деменция умеренной степени выраженности;

0–10 баллов — тяжелая деменция.

176

Приложение Б

Таблица Б.1

MОДИФИЦИРОВАННАЯ ШКАЛА СПАСТИЧНОСТИ АШФОРТ

Баллы Мышечный тонус 1 иссл-

е

2 иссл-

е

в\к н\к в\к н\к

0 Нет повышения

1 Легкое повышение тонуса, ощущаемое при

сгибании или разгибании конечности в виде

незначительного сопротивления в конце

движения

2 Незначительное повышение тонуса в виде

сопротивления, возникающего после выполнения

не менее половины объема движения

3 Умеренное повышение тонуса, выявляющееся в

течение всего движения, но не затрудняющее

выполнение пассивных движений

4 Значительное повышение тонуса, затрудняющее

выполнение пассивных движений

5 Пораженный сегмент конечности фиксирован в

положении сгибания или разгибания

Оценка результатов:

0 — нет повышения мышечного тонуса;

1 — легкое повышение мышечного тонуса;

2— незначительное повышение тонуса;

3 — выраженное повышение тонуса;

4 — значительное повышение тонуса;

5 — пораженный сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или

разгибания.

177

Приложение В

Таблица В.1

ОЦЕНКА КЛУБА МОТОРИКИ

MOTOR CLUB ASSESSMENT

Признак 1 иссл-е 2 иссл-е

Движения – верхняя конечность Положение/

балл

Пожимание плечами

Поднимание плечевого пояса

А____

Б____

В____

А____

Б____

В____

Выбрасывание руки вперед

Разгибание руки в локтевом суставе из согнутого

положения

А____

Б____

В____

Г____

А____

Б____

В____

Г____

Поднимание руки

Поднимание руки кверху и ее разгибание в локтевом

суставе

А____

Б____

В____

Г____

А____

Б____

В____

Г____

Супинация предплечья

Супинация предплечья из положения пронации (рука

согнута в локтевом суставе под прямым углом и

находится кпереди от туловища)

В____

В____

Разгибание в кистевом суставе, предплечье

поддерживается

Разгибание кисти из средне-физиологического

положения

В____

В____

178

Продолжение таблицы В.1

Разгибание в кистевом суставе, когда рука разогнута в

локтевом суставе и поднята

Разгибание кисти из средне-физиологического

положения. Выпрямленная рука поднята и находится

кпереди от туловища

В____

В____

Щипковый захват, предплечье поддерживается

Захватить шарик диаметром 1 см между большим и

указательным пальцем (2 балла за выполненное задание,

0 баллов за невыполненное задание)

В____

В____

Щипковый захват, когда рука разогнута в локтевом

суставе и поднята перед туловищем

Захватить шарик диаметром 1 см между большим и

указательным пальцем (2 балла за выполненное задание,

0 баллов за невыполненное задание)

В____

В____

Движения – нижняя конечность Положение/

балл

Сгибание в тазобедренном и коленном суставах

Согнуть ногу в тазобедренном и коленном суставах из

выпрямленного положения ноги (комбинированное

движение)

А____

Б____

Г____

А____

Б____

Г____

Сгибание в коленном суставе

Изолированное сгибание в коленном суставе, бедро

иммобилизировано

А____

Б____

Г____

А____

Б____

Г____

179

Продолжение таблицы В.1

Дорсофлексия в голеностопном суставе, нога

выпрямлена

Дорсофлексия из средне-физиологического положения

сустава

Б____

Г____

Б____

Г____

Дорсофлексия в голеностопном суставе, нога согнута в

тазобедренном и коленном суставах

Дорсофлексия из средне-физиологического положения

сустава

В____

В____

Суммарный балл

Оценка результатов:

Величина балльной оценки максимальна при сохранности оцениваемой

функции.

180

Приложение Г

Таблица Г.1

ИНДЕКС АКТИВНОСТЕЙ ПОВСЕДНЕВНОЙ ЖИЗНИ БАРТЕЛ

BARTHEL ADL INDEX

Признак Значение баллов шкалы Балл

1 иссл-е 2 иссл-е

Прием пищи 10 – не нуждаюсь в помощи,

способен; самостоятельно

пользоваться всеми столовыми

приборами; 5 – частично нуждаюсь в

помощи, например при разрезании

пищи; 0 – полностью зависим от

окружающих

Персональный

туалет

5 – не нуждаюсь в помощи; 0 –

нуждаюсь в помощи

Одевание 10 – не нуждаюсь в посторонней

помощи; 5 – частично нуждаюсь в

помощи; 0 – полностью нуждаюсь в

посторонней помощи

Прием ванны 5 – принимаю ванну без

посторонней помощи

0 – нуждаюсь в посторонней

помощи

Контроль

тазовых функций

(мочеиспускание,

дефекация)

20 – не нуждаюсь в помощи; 10 –

частично нуждаюсь в помощи (при

использовании клизмы, свечей,

катетера); 0 – постоянно нуждаюсь в

помощи в связи с грубым

нарушением тазовых функций

181

Продолжение таблицы Г.1

Посещение

туалета

10 – не нуждаюсь в помощи; 5 –

частично нуждаюсь в помощи; 0 –

нуждаюсь в использовании судна, утки

Вставание с

постели

15 – не нуждаюсь в помощи; 10 –

нуждаюсь в наблюдении или в

поддержке; 5 – могу передвигаться с

помощью инвалидной коляски; 0 – не

способен к передвижению

Передвижение 15 – могу без посторонней помощи

передвигаться на расстояния до 500 м;

10 – могу передвигаться с посторонней

помощью на расстояния в пределах

500 м; 5 – могу передвигаться с

помощью инвалидной коляски; 0 – не

способен к передвижению

Подъем по

лестнице

10 – не нуждаюсь в помощи; 5 –

нуждаюсь в наблюдении или

поддержке; 0 – не способен подняться

по лестнице даже с поддержкой

Общая сумма

баллов

Оценка результатов:

Суммарный балл от 0 до 20 соответствует полной зависимости больного;

от 21 до 60 — выраженной зависимости

от 61 до 90 — умеренной зависимости,

от 91 до 99 — легкой зависимости,

100 баллов — полной независимости в повседневной деятельности.