УДК 617-089ББК 54.5

В65

Войно-Ясенецкий В. Ф. (Архиепископ Лука)Очерки гнойной хирургии. — М. — СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект»,

2000 - 704 с, ил.

Пятое издание фундаментального труда В. Ф. Войно-Ясенецкого "Очерки гнойной хирур-гии", впервые увидевшего свет в 1934 г. и бывшего настольной книгой для многих поколенийхирургов, и сегодня претендует на роль учебника для начинающих врачей, справочного пособиядля профессионалов, источника идей и материала для дискуссий среди специалистов самого вы-сокого класса. Едва ли найдется в профессиональной медицинской среде другая книга, не утра-тившая актуальности за 65 лет со дня опубликования. К монографии могут обращаться нейро-хирурги, офтальмологи, стоматологи, урологи и представители других специальностей как кэнциклопедии хирургического лечения гнойных заболеваний практически всех локализаций.Академическая по содержанию и уникальная по форме изложения книга содержит ар-гументированные рассуждения, оригинальные решения и мудрые предостережения автора.

В книге, кроме того, впервые публикуется эссе В. Ф. Войно-Ясенецкого "Наука и религия".Об удивительной судьбе выдающегося хирурга Валентина Феликсовича Войно-Ясенецкого,архиепископа Луки, после смерти причисленного к лику местночтимых (в Крыму) Святых,рассказывает в своем послесловии академик В. А. Лисичкин, внук В. Ф. Войно-Ясенецкого.

Книга выпущена совместно с издательством «AZ-PRESS» ЧА «A3» (Украина, Симферополь)

В оформлении обложки книги использован рисунок В. Ф. Войно-Ясенецкого

ISBN 5-7989-0179-3 (Издательство БИНОМ) © ЗАО «Издательство БИНОМ», 2000 г.

ISBN 5-7940-0055-4 (Невский Диалект) © «AZ-PRESS» ЧА «A3», 2000 гISBN 966-7565-09-2 (AZ-PRESS) Предыдущие издания 1995,1956,1946,1934

Научное издание

Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий(Архиепископ Лука)

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Зав. редакцией к.б.н. Е. В. МостковаРедакторы дм.н. Н. Н. Волобуев, дм.н. С. А. Гешелин, В. В. Деньгин

Корректор Л. М. БелокопытоваОформление обложки Т. М. Яковлевой

«Издательство БИНОМ».103473, Москва, Краспопролетарская, 16.

Лицензия на издательскую деятельность ЛР №065249 от 26 июня 1997 г.

Подписано в печать 22.06.2000 г. Формат 70x100 '/i«.Печать офсетная. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 57,2.

Тираж 3000 экз. Заказ № 932.

Отпечатано с готовых диапозитивовв ордена Трудового Красного Знамени ГП «Техническая книга»

Министерства Российской Федерации по делам печати,телерадиовещания и средств массовых коммуникаций

198005, Санкт-Петербург, Измайловский пр., 29.

Содержание. Глава 1. Инфицированные раны покровов черепа. Флегмоны. Остеомиелит костей черепа….9 Глава 2. Карбункулы и фурункулы……………………………………………………………….18 Глава 3. Гнойные заболевания глаза……………………………………………………………...33 Глава 4. Глубокие гнойные воспаления лица. Флегмона глазницы…………………………....41 Глава 5. Глубокие флегмоны лица………………………………………………………………..51 Глава 6. Паротит. Гнойные воспаления полости рта и глотки………………………………….85 Глава 7. Периоститы и остеомиелиты челюсти………………………………………………...104 Глава 8. Гнойное воспаление среднего уха и его осложнения………………………………..110 Глава 9. Флегмоны шеи…………………………………………………………………………..135 Глава 10. Флегмоны подмышечной области…………………………………………………...160 Глава 11. Гнойные воспаления в области плечевого сустава…………………………………172 Глава 12. Флегмоны плеча и предплечья……………………………………………………….181 Глава 13. Гнойные воспаления локтевого сустава……………………………………………..186 Глава 14. Флегмоны пальцев, кисти и предплечья. Гнойное воспаление лучезапястного сустава…………………………………………………………………………………………….193 Глава 15. Флегмоны груди. Остеомиелиты лопатки и ключицы……………………………...231 Глава 16. Остеомиелит ребер. Кариозные процессы в реберных хрящах……………………237 Глава 17. Остеомиелит позвоночника…………………………………………………………..250 Глава 18. Мастит………………………………………………………………………………….260 Глава 19. Гнойный плеврит……………………………………………………………………...268 Глава 20. Абсцесс легкого……………………………………………………………………….299 Глава 21. Забрюшинные поясничные флегмоны……………………………………………….314 Глава 22. Аппендицит и перитонит……………………………………………………………..331 Глава 23. Абсцессы печени………………………………………………………………………371 Глава 24. Абсцесс селезенки…………………………………………………………………….386 Глава 25. Флегмоны брюшной стенки…………………………………………………………..392 Глава 26. Флегмоны подвздошной ямки. Псоит……………………………………………….409 Глава 27. Остеомиелит костей таза……………………………………………………………...426 Глава 28. Гнойное воспаление тазобедренного сустава……………………………………….453 Глава 29. Пролежни. Глубокая флегмона ягодичной области………………………………...473 Глава 30. Флегмона Fossa Ischiorectalis. Перианальные абсцессы……………………………480 Глава 31. Гнойные затеки при простатите и везикулите………………………………………491 Глава 32. Аденофлегмона паховой области…………………………………………………….494 Глава 33. Флегмоны бедра, подколенной ямки и голени. Гнойные затеки из коленного сустава…………………………………………………………………………………………….498 Глава 34. Гнойное воспаление коленного сустава……………………………………………..527 Глава 35. Остеомиелит…………………………………………………………………………...548 Глава 36. Флегмоны стопы………………………………………………………………………568 Глава 37. Гнойные воспаления в области голеностопного сустава…………………………...595 Глава 38. Лимфангиит……………………………………………………………………………601 Глава 39. Саркома или остеомиелит?...........................................................................................605 Приложение. Местная анестезия………………………………………………………………..610 Предметный указатель…………………………………………………………………………...637 Наука и религия…………………………………………………………………………………..642 Жизнь и творчество Валентина Феликсовича Войно-Ясенецкого……………………………673 Репродукции………………………………………………………………………………………705

"Чрезвычайно тяжелый путь сельского хирурга-самоучки, который мне пришлосьпройти, научил меня весьма многому, чем хотелось бы теперь, на склоне моей хирурги-ческой деятельности, поделиться с молодыми товарищами, чтобы облегчить их труд-ные задачи", — писал В. Ф. Войно-Ясенецкий в предисловии к первому изданию своейуникальной монографии, ставшей на долгие десятилетия настольной книгой всех врачей. Этодействительно классический, фундаментальный труд, охватывающий практически все аспек-ты гнойной хирургии.

На протяжении всей истории медицины именно инфекция являлась одним из основныхпрепятствий развития хирургии, расширения диапазона и возможностей хирургической помо-щи. Хирургическая инфекция, нередко сводя на нет усилия по проведению операции, сталаосновной причиной послеоперационных осложнений и летальных исходов, превратилась впроблему не только клиническую, но и общебиологическую, одну из наиболее сложных игосударственно значимых для современной медицины и здравоохранения.

"Очерки гнойной хирургии" написаны с большой любовью к страдающему человеку и кчитателю. Есть в книге строки, подтверждающие, с каким трепетным, подлинно христианскимвниманием относился Войно-Ясенецкий к больному: "Приступая к операции, надо иметь ввиду не только брюшную полость, а всего больного человека, который, к сожалению,так часто у врачей именуется "случаем". Человек в смертельной тоске и страхе, серд-це у него трепещет не только в прямом, но и в переносном смысле. Поэтому не тольковыполните весьма важную задачу подкрепить сердце камфарой или дигаленом, но поза-ботьтесь о том, чтобы избавить его от тяжелой психической травмы: вида операцион-ного стола, разложенных инструментов, людей в белых халатах, масках, резиновых пер-чатках — усыпите его вне операционной. Позаботьтесь о согревании его во время опера-ции, ибо это чрезвычайно важно".

Валентин Феликсович учил своих помощников "человеческой хирургии": с каждым боль-ным и раненым он как бы вступал в личные отношения, помнил каждого в лицо, зналфамилию, держал в памяти все подробности операции и послеоперационного периода. "Тя-жело переживаю смерть больных после операции, — писал он сыну. — Было три смертив операционной, и они меня положительно подкосили... Переношу их все тяжелее итяжелее..." Ученица А. И. Беньяминович вспоминает: "Мы знали: каждая смерть, в кото-рой он считал себя повинным, доставляла ему глубокие страдания".

Широко известны слова Войно-Ясенецкого: "Для хирурга не должно быть "случая", атолько живой страдающий человек"'. Проявления равнодушия к врачебному долгу возму-щали Валентина Феликсовича, бывали сопряжены с глубокими душевными страданиями.Бывшая медицинская сестра Ташкентской городской больницы М. Г. Нежанская говорила обэтом: "В делах, требовавших нравственного решения, Валентин Феликсович вел себятак, будто вокруг никого не было. Он всегда стоял перед своей совестью один. И суд,которым он судил себя, был строже любого трибунала..."

Сегодня человек подчиняет себе природу, расщепляет атом, покоряет космос. Но тот жечеловек делает далеко не все, чтобы щадить других, чтобы прекрасные слова о должном вчеловеческих отношениях воплотить в жизнь, чтобы лучше понимать друг друга. Становятсясинонимами утонченность и ханжество, рационализм и расчетливость, улыбчивость и жесто-кость. Расширяется трещина между технократизмом и душевностью, между разумом и сердцем.Вокруг накопилось очень много несправедливости, страха, ненависти, отчаяния и зла. Все это спо-собствует возникновению болезней и сокращает человеческую жизнь. Быть «адвокатами» чело-века — вот что завещает нам Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий, жизнь и подвиг которогонесут свет мудрости, душевности и человеколюбия, доброты, милосердия, прощения и любви.

Впереди третье тысячелетие от Рождества Христова в мировой истории. Я свято верю,духовными и творческими ориентирами для всех нас должны быть гуманизм, самоотвержен-ность, интеллигентность, бескорыстие и высокий профессионализм! В 1925 году И. П. Пав-лов писал Войно-Ясенецкому в далекий Туруханск: "В тяжелое время, полное неотступ-ной скорби для думающих и чувствующих, чувствующих — по-человечески, остаетсяодна жизненная опора — исполнение по мере сил принятого на себя долга".

Именно это должны мы помнить, вступая в третье столетие своей истории!Именно к этому призывает всех нас сегодня великий святитель-хирург Валентин Фелик-

сович Войно-Ясенецкий: "Всех вас, всех уверовавших в Него зовет Христос идти за Ним,взяв бремя Его, иго Его. Не бойтесь же, идите, идите смело. Не бойтесь тех страхов,которыми устрашает вас диавол, мешающий вам идти по этому пути..."

Профессор Ю. Л. Шевченко

The page was lost

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЯТОМУ ИЗДАНИЮ

Есть люди, ярко блиставшие при жизни, которые, уходя в небытие, можно сказать, уносят с собойрезультаты прижизненных деяний. Память о них быстро смывается волнами Леты. Значение и рольдругих людей в истории человечества начинает оцениваться лишь в перспективе времени. К такимотносится Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий — доктор медицины и теологии, член ВсемирногоСовета Мира, профессор хирургии и первоклассный хирург, лауреат Сталинской премии I степени, архи-епископ Крымский Лука, в 1997 году причисленный Русской Православной Церковью к лику святых.

Главным трудом всей его жизни следует считать «Очерки гнойной хирургии», который остаетсянастольной книгой хирургов уже более 60 лет.

Этот труд он задумал написать в первые годы своей работы в уездных больницах и собиралклинический материал более 20 ляет. В нем обобщен мировой и огромный личный опыт автора вдиагностике и лечении гнойно-септических заболеваний. По своим научным, клиническим и литературнымдостоинствам книга В. Ф. Войно-Ясенецкого представляется уникальной, не имеющей аналогов в мировоймедицинской литературе. Скромно названная автором «очерками», она справедливо может считаться«Энциклопедией гнойной хирургии» или «Энциклопедией пиологии», отрасли медицины, о создании ко-торой он мечтал. За книги «Очерки гнойной хирургии» и «Поздние резекции при инфицированныхранениях суставов» В. Ф. Войно-Ясенецкий удостоен Сталинской премии I степени. И это несмотря на«криминальное» прошлое автора!

В мае 1946 г. В. Ф. Войно-Ясенецкий возвращается в Крым, на свою малую родину, и активновключается, уже в сане архиепископа, в многогранную деятельность по восстановлению церквей иприходов, консультирует больных, публикует новые работы по гнойной хирургии, участвует в заседани-ях научно-практического общества хирургов и Всемирного Совета Мира, предлагает себя в качествелектора Крымскому медицинскому институту.

К нашему сожалению и позору, в этом ему было отказано, поскольку Валентин Феликсович отвергтребование советско-партийных чиновников читать лекции только лишь в мирском одеянии.

Умер В. Ф. Войно-Ясенецкий 11 июня 1961 г. в возрасте 84 лет, отдав свой многогранный таланти силы служению людям. Выражением глубокого уважения к памяти целителя тела и души ВалентинаФеликсовича Войно-Ясенецкого, сына земли Крымской, явилось причисление его к лику святых Право-славия, воздвижение памятника в столице республики и переиздание в пятый раз главного труда еговрачебной деятельности — «Очерков гнойной хирургии».

За минувшее сорокалетие со времени последнего издания этой книги медицина обогатилась фунда-ментальными открытиями в области патофизиологии воспалительного процесса, бактериологии, имму-нологии, трансфузиологии; внедрены новые методы диагностики (УЗИ, КТ, ангиография, радиоизотоп-ное сканирование и т. д.), разработаны способы интра- и экстракорпоральной детоксикации, фотомоди-фикации крови; синтезированы активные средства антибактериальной терапии. На возможности приме-нения этих достижений в решении некоторых частных вопросов пиологии мы указываем в редакцион-ных примечаниях (ред. Н. В.) к отдельным главам данного издания.

Заведующий кафедрой госпитальной хирургии № 1 с курсом нейрохирургииКрымского медицинского университета им. С. И. Георгиевского

доктор мед. наук,профессор Н. Н. Волобуев

К ЧЕТВЕРТОМУ ИЗДАНИЮ«Очерки гнойной хирургии» В. Ф. Войно-Ясенецкого стали раритетом. В книжных магазинах книги

давно нет. Зачитанные, почетно ветхие библиотечные экземпляры всегда «на руках у читателя». Трииздания «Очерков» хранятся в личных библиотеках старшего поколения хирургов, которые сверяютсвои подходы с рассуждениями и рекомендациями ушедшего из жизни Мастера. Книга обобщает опытработы хирурга в первые десятилетия XX века. Ее последнее издание вышло в свет в 1956 г. В чемсекрет неувядающей актуальности труда В. Ф. Войно-Ясенецкого?

В период активной хирургической работы автора «Очерков» не было эффективных антибактериаль-ных, противовоспалительных и некролитических средств, стимуляторов регенерации, иммуномодулято-ров и антиоксидантов. Аппараты лазерного и ультразвукового излучения, вакуумной обработки, крио-хирургическая техника и гнотобиологические изоляторы появились значительно позже. Успех лечениягнойных процессов и исход болезни определялись эффективностью хирургической операции. В. Ф. Вой-но-Ясенецкий разработал научную топографо-анатомическую концепцию хирургического метода лече-ния. Хирургические аспекты проблемы представлены в «Очерках» с исчерпывающей полнотой. Объек-тивный, иногда безжалостно самокритичный анализ клинических наблюдений убеждает в строгой обосно-ванности позиции автора.

Хотя современный хирург обеспечен химическими, биологическими, физическими методами лечениягнойных заболеваний, решающим лечебным Воздействием остается хирургическая операция. Гиппократовпринцип рационального вскрытия гнойного очага и обеспечения оптимального оттока гноя сохраняет свое

ПРЕДИСЛОВИЕ

основополагающее значение. Поэтому и сейчас «Очерки» могут служить учебником для начинающиххирургов, справочным пособием для опытных профессионалов, источником идей и материалом для дискус-сий в среде специалистов самого высокого класса.

Земский врач В. Ф. Войно-Ясенецкий оперировал больных, которые теперь относятся к компетенцииразличных отпочковавшихся от обшей хирургии профессий: остеомиелит черепа и позвонков (нейрохи-рургия), гнойные заболевания глаза и глазницы (офтальмология), одонтогенные флегмоны и остеомиелитчелюсти (стоматология), паратонзиллиты, гнойные отиты (ЛОР), остеомиелит ребер, гнойный плеврит,абсцесс легкого (грудная хирургия), гнойный простатит (урология), флегмоны крупных суставов (орто-педия), перитонит, забрюшинная флегмона (абдоминальная хирургия). Представители всех перечисленныхспециальностей могут обращаться к «Очеркам» как к энциклопедии хирургического лечения гнойныхзаболеваний почти всех локализаций. В этой академической по содержанию и уникальной по формеизложения книге они найдут аргументированные рассуждения, оригинальные решения, мудрые предосте-режения.

Редкий сплав профессионализма с талантом литератора позволили автору создать произведение, зани-мающее достойное место в сокровищнице медицинской литературы. Изложение материала в форме бесе-ды с читателем, яркий, образный язык создают эффект присутствия и участия читателя в размышленияхи сомнениях автора, эффект кажущегося совместного решения диагностических и тактических задач.

Впервые я читал «Очерки» много лет назад. Читал взахлеб, с увлечением, которое подпитывалосьне только интересом к профессиональной информации. Мастерски написанные клинические иллюстрациичитаются как новеллы с драматическими коллизиями, которые разыгрываются между врачом и больным.Исключительно ярко описаны операции по поводу глубоких флегмон шеи. Оригинальная форма и художе-ственные достоинства ставят шедевр В. Ф. Войно-Ясенецкого в один ряд с такими классическими образца-ми как «Неотложная диагностика» Г. Мондора и «Этюды желудочной хирургии» С. С. Юдина.

В книге обсуждаются не все методические аспекты гнойной хирургии. С современных позиций еесодержанию соответствовало бы иное название, например — «Очерки оперативной хирургии и приклад-ной топографической анатомии гнойных заболеваний». Однако это замечание не вправе выйти за рамкипредисловия. «Очерки гнойной хирургии» В. Ф. Войно-Ясенецкого — классика. А классика неприкосно-венна, ее нельзя корректировать и осовременивать. Максимум допустимого — комментарии, Образцомбережного, уважительного отношения к авторскому тексту могут служить примечания и дополненияредактора третьего издания В. И. Колосова.

За 40 лет, прошедшие со времени выхода третьего издания, многое изменилось. Стал иным бактери-альный пейзаж гнойной раны, широко распространились штаммы бактерий, устойчивые к старым анти-бактериальным препаратам, появились новые бактериостатические и бактерицидные средства, были раз-работаны новые технические приемы хирургической обработки гнойной раны, новые подходы к лече-нию перитонита. Поэтому некоторые комментарии и дополнения к третьему изданию в настоящеевремя звучат анахронизмом. Это относится, в частности, к рекомендациям по применению пенициллина,который в пятидесятые годы был одним из самых мощных антибактериальных препаратов.

Комментарии и уточнения внесены нами в некоторые примечания и дополнения редактора третьегоиздания. Оставленные без изменений примечания и дополнения редактора третьего издания обозначены(ред.). Наши коррективы к комментариям и дополнениям третьего издания обозначены (ред. IV). Ониориентируют читателя на современные установки.

Доктор медицинских наук, профессор,Заслуженный деятель науки и техники Украины

С. А. Гешелин

ПРЕДИСЛОВИЕ К ТРЕТЬЕМУ ИЗДАНИЮАвтор настоящей книги проф. В. Ф. Войно-Ясенецкий известен как крупный специалист по гнойной

хирургии. Его «Очерки гнойной хирургии» привлекли к себе общее внимание широтой охвата предметаи глубоким клиническим анализом заболеваний. К изучению клиники нагноительных процессов профес-сор В. Ф. Войно-Ясенецкий подходит с анатомо-физиологических позиций. С большой убедительностьюон показывает необходимость знания топографической анатомии при решении вопросов топическойдиагностики и рационального оперативного лечения нагноений. До выхода в свет труда В. Ф. Войно-Ясенецкого, пожалуй, никому не удалось провести с такой последовательностью анатомо-топографичес-кий принцип в изучении нагноительных процессов, т. е. тот принцип, который был впервые выдвинутвеликим Н. И. Пироговым.

«Очерки гнойной хирургии» — капитальный и оригинальный труд, а автор его по праву был удосто-ен Сталинской премии. Уже много лет сочинение В. Ф. Войно-Ясенецкого является настольной книгойврачей. Тысячи хирургов прибегали к ней в минуты сомнений и раздумий в хирургической клинике.

Всякий наблюдательный врач знает, что в последнее время под влиянием антибиотиков измени-лось течение гнойных заболеваний. Некоторые из этих заболеваний теперь встречаются реже, чем преж-де, а результаты лечения их резко улучшились. Тем не менее, при неуспехе антибактериальной терапиии необходимости оперативного лечения тяжелобольных, вероятно, многие врачи и теперь охотно обра-тятся к книге проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. в основу которой положен богатейший личный клиничес-кий опыт автора.

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Утрата зрения лишила автора возможности пополнить свой труд, поэтому третье издание книгивыходит лишь с незначительными изменениями. Однако за 10 лет, истекших с момента выхода в светвторого издания, в области лечения гнойных заболеваний сделаны огромные успехи, вызванные, глав-ным образом, применением антибиотиков. Учитывая это обстоятельство, проф. В. И. Колосов, редактиро-вавший книгу, написал примечания и дополнения, кратко излагающие современное состояние вопроса олечении отдельных гнойных заболеваний. Надеемся, что такие дополнения принесут пользу читателям.

Полагаем, что появление третьего издания «Очерков гнойной хирургии», давно заслуживших при-знание практических хирургов, будет оценено как положительное явление в советской хирургическойлитературе.

Проф. А. Н. Бакулев,проф. П. А. Куприянов.

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮБольшое удовлетворение доставили мне живой интерес и всеобщее одобрение, с какими было встре-

чено первое издание этой книги. Достигнута главная моя цель — привлечь внимание врачей к гнойнойхирургии, показать, что она — не скучное и неприятное дело, а чрезвычайно важный отдел хирургии,полный глубокого научного интереса, очень не легкий в отношении диагностики и оперативного лече-ния. Со времени первого издания я имел возможность около трех лет проработать в специальном гной-ном отделении и за это время собрал много ценных наблюдений, которые составили достаточный матери-ал для ряда новых глав и больших дополнений ко многим главам первого издания. Благодаря этому вовтором издании моя книга будет почти полным курсом гнойной хирургии, и я надеюсь, что в этом видеона еще больше углубит интерес к гнойной хирургии, покажет, как много имеется еще не разрешенныхзадач и вопросов в этом важном отделе хирургии. Некоторые рецензенты первого издания вполнеправильно указывали на одностороннее анатомическое направление книги, но я умышленно придал ейтакой характер, потому что изучение путей распространения гноя я считаю основной, важнейшей зада-чей научного исследования гнойных заболеваний, а знание их — наиболее необходимым для занимаю-щихся гнойной хирургией врачей. Если оживится интерес хирургов к гнойной инфекции, если возник-нут крайне необходимые научно-исследовательские институты и специальные гнойно-хирургические кли-ники, то, конечно, в СССР найдется немало талантливых исследователей, которые займутся изучением ивсех других важных сторон гнойной инфекции. Они изучат морфологию, биологические и физико-хими-ческие свойства гноя, создадут новую науку — пиологию, подобную гематологии, исследуют биохими-ческие и физические процессы, происходящие в гнойном очаге и во всем организме больного, займутся,подобно проф. С. М. Дерижанову, глубоким изучением патологической анатомии гнойных заболеваний,которыми до сих пор мало интересовались патологоанатомы, а также наблюдениями над химиотерапев-тическими и биологическими способами лечения.

1946 г.

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮЧрезвычайно тяжелый путь земского хирурга-самоучки, который мне пришлось пройти, научил меня

весьма многому, чем хотелось бы теперь, на склоне моей хирургической деятельности, поделиться смолодыми товарищами, чтобы облегчить их трудные задачи. Первое, что я болезненно почувствовал,начав работу на селе, — это крайняя недостаточность полученной мной в университете подготовки подиагностике и терапии гнойных заболеваний, которые, однако, оказались самой важной, самой повсе-дневной частью хирургии для врача, работающего среди крестьян и рабочих. Надо было собственнымисилами пополнять этот тяжелый пробел, и я всю жизнь усердно занимался этим делом.

Книга, которую я написал, подводит итог моим многолетним наблюдениям в области гнойной хирур-гии, которые я собирал с особенной любовью. Я поставил себе целью прежде всего показать молодымврачам, что топографическая анатомия является важнейшей основой для диагностики гнойных заболева-ний и выработки плана оперативного лечения, которое в большинстве случаев бывает атипическим.Необычная форма книги, испещренной множеством историй болезней, местами приближается к клиничес-ким лекциям, однако я полагаю, что изложение при помощи живых примеров всего лучше достигает цели.

Приложение, в котором описываются способы анестезии, может показаться излишним и не имею-щим отношения к содержанию книги, но я счел его уместным и полезным для начинающих врачей,которых очень затрудняют задачи обезболивания. Вероятно, многим читателям бросится в глаза какнедочет моей книги отсутствие указаний на исследования крови, так как картина последней играеттеперь немалую роль в диагностике гнойных заболеваний, а изменения ее в течение болезни даютважную опору для прогноза. Этот пробел объясняется тем, что моя работа, на которой основана этакнига, протекала отчасти в те довольно давние годы, когда гематологические исследования еще невошли в обиход хирургов, отчасти же в первом периоде революции, когда лабораторные исследованиябыли затруднены, поэтому я не имею собственного гематологического опыта, а писать с чужих слов я нехотел.

1934 г.

ГЛАВА I

ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ ПОКРОВОВ ЧЕРЕПА.ФЛЕГМОНА. ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА

Мальчик, 7 лет, Жора Я., получил 29/Х 1935 г. ранение головы стеклом, и на следую-щий день было начато лечение в поликлинике. С 2/XI появилась лихорадка. Температураколебалась в пределах 38-39° и через 3 дня достигла 40°. В ночь на 7/Х1 мальчика доставилив гнойное хирургическое отделение в очень тяжелом состоянии, с затемненным сознанием ичастым пульсом (120 в 1 минуту). Дома несколько раз была рвота. В затылочной областиголовы небольшая крестообразная гноящаяся ранка и далеко вокруг нее тестоватыи болезнен-ный отек кожи. Распознана тяжелая флегмона покровов черепа, вероятно, уже осложнивша-яся гнойным менингитом. 7/XI произведена операция под эфирным наркозом. Вся затылочнаяобласть головы отграничена круговой подкожной инъекцией физиологического раствора с ад-реналином1. Рана была расширена большим разрезом, и под galea aponeurotica найдена обшир-ная флегмона, занимавшая почти всю заднюю половину головы. Сделано еще три большихразреза и через них под galea aponeurotica введены марлевые выпускники. До вечера больнойоставался в прежнем состоянии; ночью температура 40°, бред. Утром 8/XI мальчик умер вбессознательном состоянии.

На вскрытии: затылочная кость с наружной поверхности изъедена; sinus transversus иsinus longitudinalis тромбированы. На твердой мозговой оболочке фибринозно-гнойный налет.Ограниченный гнойный менингит над полушариями мозжечка. Бронхопневмония2.

В этом трагическом случае ярко выражены все опасности инфицирован-ных ран покровов черепа. Флегмона, развивающаяся после ранения, быстрораспространяется под кожей или под galea aponeurotica, которые иногдаомертвевают, что очень затягивает лечение, даже если не бывает других,более грозных осложнений. А такие осложнения нередки. Многочисленныеи широкие вены diploe сообщаются с венами покровов черепа через emis-saria venosa, поэтому при наличии гнойного процесса в мягких тканях легкоможет начаться тромбоз вен diploe и, следовательно, инфекция проникает вгубчатое вещество кости. Таково же происхождение и тромбофлебита сину-сов твердой мозговой оболочки (вены diploe сообщаются с синусами твер-дой оболочки), который, конечно, служил источником смертельной пиемии.При вторичном остеомиелите черепа, какой был у Жоры, легко возникаютэпидуральные абсцессы, лептоменингит, а иногда и интрадуральные абсцес-сы и абсцессы мозга. Очень часто ранения покровов черепа осложняютсярожей.

Если ранение головы сопровождается переломами костей черепа, осо-бенно оскольчатыми, то инфекция раны осложняется некрозом отломков ивторичным остеомиелитом, а при повреждении твердой мозговой оболочкипочти неизбежны внутричерепные осложнения3.

Лечение ран покровов черепа всегда должно быть активным и неотлож-ным. Свежие раны, не имеющие видимых признаков инфекции, следуетвырезывать и зашивать. Но зашивание ран с ушибленными краями, ран за-грязненных, часто практикуемое амбулаторными врачами, совершенно недо-

' Инъекции физиологического раствора с адреналином не обязательны {Ред.).2 Как справедливо подчеркивает проф. В. Ф. Войно-Ясенецкий, основная ошибка здесь состояла в

том, что в поликлинике, кула больной обратился на второй день после повреждения, не было сделанопервичной хирургической обработки раны. т. е. не было принято мер предупреждения раневых осложне-ний (Ред.).

3 В настоящее время профилактические мероприятия против раневой инфекции (тщательная пер-вичная хирургическая обработка ран, а также местное и общее применение антибиотиков) привели кзначительному снижению процента внутричерепных осложнений (Ред.).

10 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

пустимо и может привести к тяжелым последствиям. По своему опыту язнаю, как трудно отучить даже собственных помощников от этой вреднойпривычки.

Случай 1. Хальмат Б., 36 лет, рабочий. В день поступления в Институт неотложнойпомощи попал под автомобиль и получил большую рваную рану покровов черепа. В прием-ном покое очень загрязненная уличным сором рана была плохо очищена, а затем было наложе-но два шва1. В гнойное отделение больной был переведен через 2 дня. У больного в верхнейчасти лба и в левой височной области найден разрыв кожи, galeae aponeuroticae и надкост-ницы. Рана очень загрязнена. Температура 39°. Сняты швы, которые были наложены тольков левой височной области: под ними найден гнойный затек. После тщательной очистки ранаприсыпана йодоформом2 и рыхло выполнена марлей. Уже на следующий день вид раны резкоулучшился, грануляции в значительной мере очистились. Однако в течение еще несколькихдней в ране находили отдельные соринки. Температура была субфебрильная. 21/XI замеченаотслойка кожи в теменной области. Под местной анестезией сделан разрез на всем ее протя-жении. Вскоре после этого грануляции во всей ране, прежде вялые, стали розовыми и пыш-ными. В лобной области остался дефект мягких тканей размером 4 х 5 см, в пределах которо-го кость была обнажена. Инфекция раны была ликвидирована. Лоскуты кожи, образовавшие-ся после разрезов, сократились, образовались складки, расправить которые швами не удалось.Подрезать спайки для освобождения лоскута было опасно, так как это могло бы вызватьвнезапную вспышку рожи. В декабре больной выписан для амбулаторного лечения. Осмотрен5/И. На месте обнаженной кости небольшая гранулирующая поверхность. Кожные лоскутыприросли, образовав волнистые изгибы. Левая бровь сильно оттянута вверх. Необходима пла-стическая операция.

Случай 2. Девочка, 11 лет, 20/Х 1934 г. попала под автомобиль и немедленно быладоставлена в больницу машиной скорой помощи. Почти вся волосистая часть кожи головыбыла сорвана и держалась лишь на широкой ножке, основание которой простиралось от меди-ального конца правой брови до пункта, отстоящего на 4 см кзади от левого уха. Galeaaponeurotica в правой теменной области разорвана на протяжении 10 см. Рана была сильнозагрязнена, и тем не менее врач пришил скальп, введя два выпускника. Имело место кровоте-чение из носа и ушей. В гнойное хирургическое отделение больная переведена 22/Х в бес-сознательном состоянии, с температурой 39,6° и очень частым пульсом. Сняты все швы, ото-рванная кожа головы откинута на лицо. Под ней обнаружен гной, гнилостный распад клетчат-ки в области ножки лоскута, омертвение разорванной части galeae aponeuroticae. После тща-тельной механической очистки раны, в которой было много уличного сора, на всю обнажен-ную поверхность черепа наложены марлевые салфетки, смоченные раствором марганцовокис-лого калия 1:1000, и поверх них уложен скальп. Уже на следующий день девочка пришла всознание, а рана стала неузнаваемой, почти чистой. 25/Х больная стала очень беспокойной:появилось гноетечение из левого уха, чего раньше не отмечалось. Пульс 140. Рвоты не было.Однако в течение 5 дней эти тревожные симптомы исчезли. На 18-й день, когда поверхностьчерепа и внутренняя поверхность скальпа были покрыты здоровыми грануляциями, скальппришит редкими швами. В первые дни после этого из-под края пришитой кожи выдавливалосьмного гноя и температура держалась около 39°. На второй день сняты все швы, но ранаразошлась всего на 1 см. Через 2 недели нагноение прекратилось, но позже образовалсядовольно большой затек гноя под кожей впереди левого уха. Затек был вскрыт 1/ХИ, В даль-нейшем никаких осложнений не было, и девочка выздоровела.

Ввиду большой опасности флегмон покровов черепа их надо опериро-вать возможно раньше и притом радикально. Недостаточно сделать один не-большой разрез и выпустить гной. Операция должна быть обставлена как

' Амбулаторным врачом допущена грубая ошибка. Рана была зашита без первичной хирургическойобработки, т. е. без удаления нежизнеспособных тканей и даже без удаления видимых глазом загрязне-ний. По-видимому, не было должного наблюдения за больным и до перевода его в гнойное отделение(Ред.).

2 В настоящее время йодоформ почти не употребляется, так как имеются лучшие лечебные сред-ства (антибиотики, сульфамидные препараты и др.). Проф. В. Ф. Войно-Ясеиецкий предлагает и теперьне забывать о йодоформе, так как наблюдал, как он пишет, могущественное действие этого препарата(Ред.).

ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ ПОКРОВОВ ЧЕРЕПА. ФЛЕГМОНА. ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА 11

большая и асептическая. Волосы на голове больного должны быть выбриты,так как зона распространения флегмоны заранее неизвестна. Чувствитель-ные нервы покровов черепа направляются снизу вверх, с лица и шеи начереп. Спереди это nn. frontalis и supraorbitalis, с боков — auriculotempo-ralis, auricularis magnus и occipitalis minor, сзади — n. occipitalis major. Под-кожной циркулярной инъекцией 0,5% новокаина с адреналином можно пре-рвать проводимость этих нервов и достигнуть анестезии всего черепа. Час-то достаточно сделать круговую инъекцию меньших размеров, но обязатель-но за пределами флегмоны. Адреналина надо прибавлять несколько большедля предупреждения кровотечения. Впрочем, при флегмонах я никогда невидел такой большой кровоточивости покровов черепа, как при асептичес-ких краниотомиях. При круговой регионарной анестезии становятся нечув-ствительными и кости свода черепа, и при осложненных инфицированныхпереломах можно свободно удалить лишенные надкостницы или уже омерт-вевшие осколки кости, что в таких случаях необходимо всегда делать.

Из первого большого разреза полость флегмоны надо обследовать паль-цем и внимательно осмотреть, для чего края раны следует оттянуть тупымикрючками. При ревизии необходимо обратить внимание на состояние galeaeaponeuroticae, надкостницы и кости и все обнаруженные некротические ча-сти удалить. У границ гнойной полости, определенных пальцем, надо сде-лать добавочные, тоже большие разрезы, чтобы предотвратить прогрессиро-вание флегмоны и образование карманов-затеков. Вся гнойная полость дол-жна быть рыхло выполнена марлей. После такой операции распространениефлегмоны, как правило, прекращается, гнойная полость быстро очищается ибольной в короткий срок выздоравливает.

Распознавание флегмоны мягких тканей свода черепа обычно никакихтрудностей не представляет, так как она проявляется довольно большой,ясно зыблющейся опухолью. В начальной стадии болезни вы найдете огра-ниченную припухлость, красноту и отек кожи, а иногда уже и флюктуацию.Характерна очень резкая болезненность отека при пальпации.

Приведу еще случай, который послужит для нас переходом к остеомие-литу черепа.

Ребенок, 1 года, сильно ушиб голову при падении со скамейки. Через 4 дня появилисьпотрясающий озноб и судороги, которые потом часто повторялись, причем ребенок впадал вбессознательное состояние. Недели через две появилась припухлость в правой теменной об-ласти. В больницу ребенок поступил только через 25 дней. В это время опухоль занимала ужевсю область теменной кости и представляла собой огромное зыблющееся скопление гноя.Операция под эфирным опьянением. Большим разрезом вскрыта очень большая флегмона надтеменной костью, местами обнаженной от надкостницы. Полость выполнена марлей. Послеоперации полость быстро очистилась, и через 8 дней ребенок был выписан в отличном состо-янии, причем рана почти зажила.

Остеомиелит костей черепа — очень редкое заболевание. По Тренделю,остеомиелит плоских костей относится к остеомиелиту длинных, как 1:6,6, аостеомиелит костей свода черепа составляет 3% всех случаев остеомиелитаплоских костей. Наиболее редки случаи гематогенного остеомиелита. В 1923 г.Калленбах (Kallenbach) мог собрать в мировой литературе только 23 случаяпервичного остеомиелита черепа, и 17 из них были, по-видимому, гематоген-ными.

12 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

В большинстве случаев кости свода поражаются остеомиелитом вторич-но путем распространения инфекции по венам и лимфатическим сосудам изсоседних очагов инфекции. Такими очагами бывают преимущественно при-даточные полости носа, остеомиелит верхней челюсти, редко — гнойноевоспаление среднего уха, карбункулы и фурункулы.

Чаще всего приходится иметь дело со вторичным остеомиелитом послеушибленных, рваных и огнестрельных ран головы и после переломов кос-тей черепа, иногда после оперативных вмешательств. Остеомиелит можетнаблюдаться в любом возрасте, но преимущественно страдают им дети имолодые люди. Наиболее часто бывают поражены лобная кость, височная итеменная. Не всегда остеомиелит развивается в тяжелой форме диффузногопоражения кости — он может ограничиться небольшим участком наружнойпластинки (laminae externae) с образованием кортикальных секвестров.

Так было у фельдшера Марка Б. Въезжая верхом на лошади в ворота, он ударилсятеменем о верхнюю поперечную перекладину и получил небольшую кожную ранку, котораячерез несколько дней зажила. Однако через 2 недели на этом же месте образовался неболь-шой нарыв, который был вскрыт врачом. Еще через неделю рядом с первым появился второйгнойник и также был вскрыт. После второй операции на месте разреза остался незаживающийсвищ, из которого понемногу выделялся гной.

Больной — крепкий мужчина со здоровыми внутренними органами. Над серединой са-гиттального шва черепа имеется ранка величиной с горошину, вокруг которой кожа воспаленаи отечна. При давлении, вызывающем боль, выступает капля гноя. Зондом ощущается обна-женная шероховатая кость. Под местной анестезией сделан крестообразный разрез до кости.Получившиеся четыре лоскута оттянуты крючками, и на месте, соответствующем свищу, най-ден сильно изъеденный, свободно лежащий секвестр величиной 5 x 8 мм; он помещался вямке, дно которой было покрыто грануляциями. Ямка выскоблена, измененные края кожнойраны вырезаны. Рана присыпана йодоформом и зашита без выпускника. Заживление прошлобез всяких осложнений.

Иногда процесс распространяется на больший участок наружной плас-тинки и проникает в diploe, но не всегда при этом поражается внутренняяпластинка. При остеомиелите наружной пластинки образуется абсцесс поднадкостницей (pericranium), которая легко расплавляется гноем, и абсцессстановится подкожным. Если поражена и внутренняя пластинка, то абсцессрасполагается эпидурально. Такой абсцесс лишь спустя продолжительноевремя прорывается в субарахноидальное пространство или вовсе туда непроникает. Пропитывание кости гноем, сопровождающееся далеко идущимтромбозом вен diploe, приводит иногда к образованию больших секвестров сглубоко изъеденной неправильной поверхностью.

В большинстве случаев остеомиелит черепа кончается внутричерепны-ми осложнениями, крайне опасными, обычно даже смертельными. Из тром-бированных вен diploe, впадающих в синусы твердой мозговой оболочки,инфекция проникает в продольный и поперечный синусы, а иногда и в дру-гие синусы, например, в кавернозный (при остеомиелите основания чере-па). Тромбоз продольного синуса всегда кончается смертью, а тромбоз попе-речного при раннем оперативном вмешательстве (вскрытие синуса) можеткончиться выздоровлением. Часто, однако, тромбоз этого синуса приводит ксмертельной пиемии. Интересна попытка Эглетона (Egleton) оперироватьдаже при тромбозе кавернозного синуса. Он производит полную экзентера-цию глазницы и вскрывает синус путем трепанации клиновидной кости меж-

ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ ПОКРОВОВ ЧЕРЕПА. ФЛЕГМОНА. ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА 13

ду верхней и нижней глазничной щелью. Внутрь синуса вводится марлевыйвыпускник.

Гнойный лептоменингит, часто со смертельным исходом, наблюдаетсяне только при вскрытии эпидурального абсцесса в субарахноидальное про-странство, — и при целой твердой оболочке инфекция может распростра-ниться по лимфатическим сосудам. Иногда мозговые абсцессы наблюдалиськак осложнение остеомиелита.

Как и при всех других локализациях, остеомиелит костей свода черепаможет протекать при очень бурных симптомах, даже молниеносно, при яв-лениях крайне тяжелой септической инфекции, или более мягко. Для всехслучаев остеомиелита черепа характерна тяжелая, глубокая головная больпри высокой температуре, нередко сопровождающаяся рвотой. Если пора-жена преимущественно или исключительно внутренняя пластинка, то этисимптомы долгое время могут оставаться почти единственными. Постукива-ние по пораженному месту черепа болезненно. При локализации процессатолько в наружной пластинке вскоре, иногда уже на 2-3-й день, появляет-ся отек покровов черепа, а потом образуется абсцесс. Однако чаще всегокость диффузно пропитывается гноем, и в таких случаях формируется нетолько наружный, но и эпидуральный абсцесс. При наличии эпидуральногоабсцесса из вскрытого наружного абсцесса очень долго истекает гной, таккак обычно наружный абсцесс сообщается с внутренним узким свищевымходом в толще кости; при этом можно обнаружить характерный симптом:истечение гноя усиливается, как только больной надуется, закрыв рот изажав нос.

Если присоединяются внутричерепные осложнения, то состояние боль-ного резко и быстро ухудшается. Тромбоз синусов проявляется повторнымипотрясающими ознобами при очень высокой температуре. При тромбозе ка-вернозного синуса очень рано появляются отек и венозный застой в клет-чатке и сосудах глазницы, вызывающие выпячивание глазного яблока, отеки цианоз век.

При лептоменингите появляются общеизвестные симптомы: высокаятемпература, беспрестанная сильная головная боль, рвота, ригидность мышцзатылка, симптом Кернига, гиперестезии, сильное помутнение спинномозго-вой жидкости, полученной при поясничном проколе, изменение ее клеточно-го состава. Важное для диагностики указание дает, конечно, бактериологи-ческое исследование спинномозговой жидкости.

Абсцесс мозга может протекать либо при очень неясных симптомах,иногда почти скрытно, или же при нем наблюдаются симптомы пораженияопределенных частей мозга, паралич различных мышечных групп, разныеформы афазии, расстройство зрения, психики. Из общих симптомов мозго-вого абсцесса особенно важны беспрестанные мучительные головные боли,замедление пульса, застойный сосок зрительного нерва.

Источником первичного гематогенного остеомиелита черепа могут бытькакие-либо отдаленные инфекционные очаги, фурункулы, карбункулы, рожа,ангина, хронический остеомиелит других костей или очаги латентной ин-фекции в миндалинах, зубах, придаточных полостях носа, которые могутобусловить возникновение временной бактериемии. В некоторых случаяхгематогенный остеомиелит черепа был лишь одной из локализаций множе-ственного остеомиелита.

Корыткин-Новиков описал редкий случай гематогенного остеомиелита.

14 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Мальчик, 12 лет, поступил в тяжелом состоянии. Днем и ночью он страдал от сильныхголовных болей, особенно в затылочной области. За 3 недели до этого заболел гриппом свысокой температурой. Через неделю после выздоровления температура снова повысилась иначались нестерпимые головные боли. Через 5—6 дней боль локализовалась в затылочнойчасти головы. По вечерам бывали ознобы и бред. Больной без сознания, бредит; по временамсудороги. Температура 39,6°, пульс 88. Над затылочной костью имеется отечность; кожа горя-чая на ощупь. Величина припухлости 6 х 8 см, при легком давлении на нее возникает сильнаяболь. Заключение рентгенолога: «В проекции затылочной кости, вправо от средней линии,очаг разрежения костной ткани с неровными фестончатыми краями». При операции обнару-жена отслойка galeae aponeuroticae, сделаны контрапертуры в трех направлениях, гноя ненайдено. Произведена трепанация кости величиной с пятикопеечную монету. Кость разрыхле-на, хрупка, особенно внутренняя пластинка, под которой обнаружен экстрадуральный абсцесс,содержащий около 50 мл гноя. Сделан пробный прокол твердой мозговой оболочки; гноя неполучено. Через 3 недели мальчик выписан на амбулаторное лечение. В гное найден золотистыйстафилококк. Через 2 месяца отошел один, а через месяц еще один довольно большой секвестр.

Этот случай, как и наблюдения некоторых других авторов, показывает,что причиной гематогенного остеомиелита черепа могут быть инфекционныеболезни. По поводу операции я должен заметить, что очень рискованно де-лать пробный прокол через покрытую гноем твердую мозговую оболочку.Необычным надо считать в этом случае результат рентгеновского исследова-ния, так как, по литературным данным, оно не дает в острых случаях никакихуказаний, и только при хроническом остеомиелите можно увидеть на снимкеизъеденность кости или секвестры, притом только свода черепа, а не основания.

При остеомиелите, осложняющем переломы и огнестрельные ранениячерепа, патологоанатомические изменения в большинстве случаев сводятсяк гнойному пропитыванию и некрозу костных осколков, но иногда находят идиффузное прогрессирующее гнойное воспаление кости вследствие непо-средственной инфекции костного мозга и вен diploe.

Вторичный остеомиелит черепа еще начинается из придаточных полос-тей носа или височной кости при гнойном воспалении барабанной полости,лабиринта или сосцевидного отростка. При остеомиелите верхней челюстивоспалительный процесс может перейти на лобную кость через сочленениепоследней с лобно-носовым отростком верхней челюсти. Такой же переходнаблюдали и при тяжелом гайморите, если он осложняется остеомиелитомили некрозом processus nasofrontalis, или если гайморит комбинируется сsinusitis fronlalis.

При тяжелых формах синуситов воспаление слизистой оболочки мо-жет перейти на костные стенки пазухи; прогрессирующий же костный про-цесс непосредственно переходит в остеомиелит части лобной кости, грани-чащей с синусом. Последнее часто случается в передней стенке лобнойпазухи, довольно толстой и содержащей много костных ячеек diploe. Кост-ная ткань может быть непосредственно инфицирована при вскрытии долотомвоспаленного синуса, поэтому опасность остеомиелита особенно велика притрепанации лобных пазух. При неповрежденных стенках синуса остеомие-лит черепа может начаться вследствие тромбоза вен синуса, которые анасто-мозируют с венами diploe.

Остеомиелит костей черепа, осложняющий воспаление придаточныхполостей носа, может протекать в локализованной форме или в форме диф-фузного, быстро прогрессирующего остеомиелита всех костей свода или ос-нования черепа.

ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ ПОКРОВОВ ЧЕРЕПА. ФЛЕГМОНА. ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА 15

Локализованный остеомиелит при лобном синусите наблюдается в двухформах: 1) в виде гнойной инфильтрации передней стенки пазухи с после-дующей секвестрацией ее и 2) в виде инфильтрации задневерхней стенки иверхнего угла синуса. При второй форме часто образуется эпидуральныйабсцесс, что ведет к смертельному исходу. Ограниченные формы остеомие-лита также далеко не всегда кончаются выздоровлением вследствие нередконаблюдающегося обострения процесса и быстрого распространения его.

Воспаления решетчатой, основной и челюстной пазух по сравнению слобным синусом очень редко бывают причиной остеомиелита костей мозго-вой части черепа. Из 48 случаев, собранных Мак Кензи (Mac Kanzy), в 45остеомиелит исходил из лобной пазухи. Однако надо иметь в виду, чтоsinusitis ethmoidalis в 56% случаев комбинируется с лобным синуситом, ипотому возможно, что и он часто является причиной остеомиелита костейсвода черепа.

Остеомиелит, начавшийся из sinus sphenoidalis, поражает кость основа-ния черепа, а именно тело затылочной кости. При этом возможна перфора-ция вверх, в sella turcica, и вниз — через костную крышу носоглотки. Про-цесс почти всегда осложняется тромбозом каверноз�