Збрињавање трауме локомоторног апарата

Бранко Ристић

Клинички центар Крагујевац

Циљ лечења повреда

- да се обезбеде сви услови повређеном ткиву за зарастање и да се при томе поврати првобитна функција у што краћем року

Излечење се не може постићи раније него што допуштају биолошки потенцијали повређеног ткива код датог пацијента.

Personality of injury

• Повреда• Ткиво• Повређени• Третман• Други фактори

52,8 милиона смртних случајева у 2010.

• заразне, матерналне, неонаталне и нутриционе

13,2 милион (24,9%) • незаразне 34,5 милион ( 65,5%)• повреде 5,1 милион (9,6%)

Проценат промена од 1990 до 2010 13・ 5%• заразне, матерналне, неонаталне и нутриционе –17・

0% • незаразне 30・ 0%• повреде 24・ 0%

САОБРАЋАЈНЕ НЕСРЕЋЕ

• 1,2 милиона људи годишње изгуби живот• 20-50 милиона буде лакше или теже повређено.

– у авионским несрећама у току 2010. страдало је 828 људи

– у 55 железничких незгода страдало око 600 људи.

• Највећи број погинулих на годишњем нивоу у САД забележен је 2005. - 43,510.

• 2008. полицији је било пријављено укупно 5,811,000 саобраћајних незгода,

• у којима је повређено 2,346,000 особа, а само имовинска штета забележена је у 4,146,000 саобраћајних незгода. [5]

Лечење прелома

• Ортопедски хирурзи су пре свега усресређени на лечење прелома ЛМ апарата

• Међутим

од пресудног значаја је размотрити и друге факторе који могу да доминантно утичу на опоравак пацијента и зрастање прелома.

Повреда Пацијент

Тим Ресурси

Повреда• Прелом

• Крвни судови

• Цомпартмент сy

• Отворена повреда

• Црусх повреде

• Нерви

Тим• Хирург

• Асистенти

• Анестезија

• Други специјалисти

• Инструментари

• Постоперативна нега

• Рехабилитација

• Социјална подршка

Пацијент• Опште стање (старост,

обољења, лекови)

• Друге повреде

• Физиолошки одговор

• Очекивања/потребе

Ресурси• Операциона сала

• Инструменти

• Имплантати

• Имагинг

• Јединица интензивног лечења

• Други пацијенти

Политраума и повреда ЛМСпашавање живота

• Реанимација, контрола крварењаАirwayBreathingCirculation

• Торакална повреда, лапаротомија, ангиографија, ампутација

Спашавање екстремитета• Реваскуларизација• Фасциотомија

"Спашавање" (лечење) прелома• “ Dеbridement " • Репозиција • Стабилизација

Политраума и повреда ЛМ

• конзервативан приступ лечењу коштано-зглобних повреда

• “рано збрињавање свих повреда ЛМ – (еаrly total care)’’

• „контрола штете (damage control orthopaedics)“

Early total careДо средине деведесетих година:

- стабилизација свих прелома, што пре (да би се пацијент што пре усправио ради адекватне тоалете плућа)

˝Пацијент је сувише болестан да се не би оперисао ˝

Папе и сар. 1993.

˝ агресивни иницијални приступ преломима може бити штетан ˝

damage control orthopaedics

˝ОПТИМАЛНА, а не

МАКСИМАЛНА хирургија ˝

Теорија ˝ два удара ˝

Први удар – иницијална траума доводи до:

хипоксија, хипотензије, повреда органа, меких ткива и преломи

Други удар – хируршке процедуре и сепса:

хипоперфузија, хипоксија, реперфузија, губитак крви због ендотелне лезије, оштећење ткива због локалне некрозе, инфламација, ацидоза

Свака хируршка процедура која доводи до значајног крварења и оштећења ткива се сматра ˝секундарним ударом ˝

Damage control orthopedics

Ограничено или привремено збрињавање ортопедске повреде да би се умањила додатна повреда (секундарни удар) код тешко повредјеног, угроженог пацијента (шок, коагулопатија, повреда мозга и сл.)

Фокус деловања је усмерен на:

контролу крварења, адекватну обраду повреде меких ткива (испирање и дебридемент ране)

постизање привремене стабилизације прелома(спољашња фиксација, тракција, удлаге ….)

Репозиција ишчашењаФасциотомија код развоја kомпартмент сy

Damage control orthopedics

Дефинитивно збрињавање прелома се одлаже док се:

• опште стање пацијента не стабилизује,

• меко-ткивне повреде не залече и

• буду доступни оптимални ресурси за наставак лечења.

Damage control orthopedics

Постоје ситуације у којима је потребан ургентан третман

• пацијенти који су хемодинамски нестабилни и имају повреду карличног прстена;

• пацијенти код којих се развија компартман синдром;

• пацијенти са нерепонираним ишчашењима са удруженом неуроваскуларном повредом.

Код ових повреда, нема времена за безбедни транспорт пацијента до специјализованих центара, већвећ јеје потребанпотребан ургентанургентан третмантретман наведених повреда.

Оптимално збрињавање прелома

Циљеви:• да олакша терапију и негу пацијента

• да обезбеди контролу крварења

• да смањи ризик од новог оштећења меких ткива

• да се избегне активација системског имфламаторног одговора (СИРС)

• да се отклони девитализовано ткиво

• да се превенира исхемија ткива

• да се пацијенту смањи (отклони) бол

Параметери које треба размотрити када се одлучује о плану лечења (ДЦО протокол)

• Политраума са Injury Severity Score >20 поена и удружена торакална траума

• Политраума са абдоминалним и пелвичним повредама и хеморагичним шоком (АП < 90 мм Хг)

• Injury Severity Score > 40 поена без удружене торакалне трауме

• Притисак у а. пулмоналис > 24 мм Хг

• Повећање притиска у а. пулмоналис > 6 мм Хг у току интрамедуларне остеосинтезе

• Тромбоцити <90,000/мЛ (<90 · 109/Л)

• Хипотермија (тј. температуре <35С)

• Трансфузија више од >10 јединица крви

• Обострана контузија плућа на иницијалној РТГ

• Вишеструки преломи дугих костију и повреде тела

• Хируршка интервенција која траје дуже од 90 минута

Специфични маркери и медијатори

• Базни дефицит или серум лактат (хиповолемични шок)

• Тромбомодулин (ендотелијална повреда)

• Полyморфонуклеарна еластаза (ткивне повреде)

• Интерлеукин-6 (про-инфламаторни цитокин)

• Интерлеукин-10 (анти-инфламаторни цитокин)

• Хумани леукоцитни антиген ДР (резистанција на инфекцију)

Дефинитивно збрињавање – када

Giannoudis (2003)• Стабилна хемодинамика

• Стабилна оксигена сатурација

• Ниво лактата <2 ммол/Л

• без коагулопатије

• Нормала температура

• Диуреза >1 мЛ/кг/х

Tscherne et al.(1998)• Без погоршања на РТГ плућа• Баланс уноса течности• Притисак у а. пулмоналис < 24

мм Хг• Максимални инспираторни

притисак <35 цм Х2О• Тромбоцити > 95,000/мЛ (>95 ·

109/Л)• Леукоцити <12,000/мЛ (>12 ·

109/Л)• Интракранијални притисак <15

цм Х2О

Дефинитивни третман

Повреде карличног прстена код хемодинамски нестабилних

пацијената

Карлични прстен (А-3) сачињавају кости карлице (А-3) које су повезане позади сакрумом (А-1) и спреда пубичном симфизом (А-2). Механизам повређивања је директан (Б-1) или индиректан (Б-2), када се дејство силе преноси на карлицу преко бутне кости. Основна подела прелома је на оне са прекидом (Ц-1) и оне без прекида (Ц-2) интегритета карличног прстена.

Васкуларна анатомија карлице

а Фрактуре крила илијачне кости које не узрокују нестабилност карлице

б Минимално дислоцирана фрактуракарличног прстена преко рамуса пубичне кости (тип А2).

Фрактура узрокована

ротационим и вертикалним

силом смицања (тип

Ц1).

Фрактура узрокована компресијом резултује дисрупцијом симфизе и дисрупцијом СИ зглоба (тип Б1).

РТГ фрактуре карлице типа "отворене књиге"(Запажа се проширење симфизе и дисрупција десног

сакроилијачног зглоба, чине фрактуру са верикалном и ротационом нестабилношћу).

Максимална компресија је изнад великог трохантера

Ghana Emergency Medicine Collaborative

Advanced Emergency Trauma Course

Импровизована пелвична имобилизација

Третман повреда карлице

1 - код хемодинамски нестабилних пацијената - надокнада циркулишућег волумена и стабилизација пацијента,

2- хируршко збрињавање удружених абдоминалних или торакалних повреда,

3 - третман прелома карличних костију.

Спољашња фиксација

Оперативна хемостазаИндикације:

хемодинамски нестабилни пацијенти +

- када уз фрактуре карлице постоје и отворене повреде

- интраабдоминална хеморагија

- растућа ретроперитонеална хеморагија.

Сви оперативни поступци индиректне хемостазе (лигатура обе унутрашње илијачке артерије, балон-тампонада илијачких судова, абдоминопелвичне тампонаде) су већином неуспешни.

Овакве драматичне ситуације су ретке.

Рационалан поступак је урадити артериографију и наћи извориште крварења.

Емболизација артерија

Артеријску емболизацију треба примењивати код изузетно хемодинамски нестабилних пацијената.

Смањење артеријске циркулације у малој карлици доводи до исхемије већ трауматизованог ткива која може да дâ последице и на висцералне органе.

Akutni compartment sy

је клинички синдром код којег притисак у затвореном фасцијалном простору (compartment) смањује капиларну перфузију испод нивоа који је потребан па долази до оштећења ткива.

Фасциотомија

Ургентна стања у ортопедској трауматологији

Горњи екстремитет

АпсолутнаАпсолутна индикацијаиндикација• ремплантација

ампутираног екстремитета или прста на шаци

РелативнаРелативна индикацијаиндикација за хитну хируршку интервенцију је

погоршање неуролошког статуса

екстремитета

Доњи екстремитет

• Луксација кука

• Прелом врата бутне кости код млађих пацијената

• Луксација колена

• Прелом талуса

• Субталарна дислокација

Луксација кука

• Сви се слажу да је потребно што пре (одмах по пријему) урадити репозицију

• Сви се слажу да пацијент не сме да напусти здравствену установу (било ког статуса) са луксираним куком.

Прелом врата бутне кости

Код младих, активних пацијената

Потребно је урадити анатомску репозицију прелома што је то раније могуће