1

2

АНОТАЦІЯ

Ніколайчук Н. С. Оптимізація тактики лікування хворих на глаукому

низького тиску. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за

спеціальністю 14.01.18 – офтальмологія. – Національна медична академія

післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, МОЗ України, Київ, 2019.

Дисертація присвячена проблемі підвищення ефективності лікування

хворих на глаукому низького тиску в Україні.

На сьогодні серед причин сліпоти та інвалідності по зору у населення

розвинених країн світу, в тому числі й України, одне з перших місць займає

глаукома, незважаючи на очевидні успіхи в діагностиці і лікуванні цього

захворювання. Близько 105 мільйонів осіб на планеті хворіють на глаукому, і

до 2030 року за прогнозом ця кількість може подвоїтися [1]. Профілактика

сліпоти від глаукоми, на одностайну думку офтальмологів, полягає в її ранній

субклінічній діагностиці, своєчасно початому лікуванні, активній щорічній

нейропротекторній терапії і динамічному спостереженні [61, 154]. За даними

різних авторів в структурі всіх типів глаукоми саме глаукома низького тиску

(ГНТ) становить від 3,5% до 66% [1-4, 26] та характеризується хронічним

повільно прогресуючим перебігом. До теперішнього часу в літературі немає

єдиної думки про механізми патогенезу цього захворювання. Тому, на жаль,

ГНТ на сьогодні є найменш вивченою формою захворювання, яке дає високий

відсоток незворотньої сліпоти і представляє собою соціально значиму

проблему.

Відомо, що навіть при нормальному рівні внутрішньоочного тиску (ВОТ),

чи після, здавалося б, добре підібраного крапельного гіпотензивного режиму,

або після успішно виконаної антиглаукомної операції, не гарантована зупинка

дистрофічного процесу [11]. Тому в останні роки все більшого поширення

3

набуває терапія, що спрямована на підтримку трофічних процесів

(нейропротекція) задля подовження періоду стабілізації [7, 32, 72, 97, 313].

Є свідчення про гіпотензивний вплив зеленого монохроматичного світла

на внутрішньоочний тиск здорових та глаукоматозних очей [18, 20, 192, 193,

197, 198, 218]. Результати досліджень встановили позитивний вплив

поляризованого світла і можливості застосування його в медицині [17, 224,

225, 230, 231, 240, 251, 252, 253]. Біологічна дія квантів світла реалізувалася

шляхом прямого чи опосередкованого їх транспортування до клітинних

споживачів в першу чергу до мітохондрій, фотохімічної трансформації в

мітохондріях через взаємодію з цитохромоксидазою та активацією синтезу

АТФ і впливала на енергетичні процеси всередині клітини, знешкодження

реактивних сполук кисню, проліферацію, міграцію клітин. Отримані дані

свідчать, що вплив поліхроматичного поляризованого світла на організм

людини визначає виникнення широкого спектру профілактичних та

лікувальних ефектів: активацію процесів регенерації, пригнічення запалення,

аналгезію, нормалізацію імунних процесів, десенсибілізацію, вазоактивні,

вегетотропні, психотропні реакції [116, 227, 231].

Слід зазначити, що досліджені механізми впливу поліхроматичного і

монохроматичного низькоінтенсивного поляризованого ПАЙЛЕР-світла

(оптико-інфрачервоного діапазону), створені апаратами БІОПТРОН,

вказують на пряму біостимуляцію поверхневих клітинних структур шкіри і

слизових оболонок, крізь шкірну не інвазивну дію на елементи крові [206].

Останнім часом проходить стрімке зростання інформації щодо дослідження

молекулярних основ апоптозу гангліонарних клітин сітківки, яка отримана на

експериментальних моделях глаукоми як in vitro, так і in vivo (моделей

гострого та хронічного пошкодження зорового нерва, експериментальної

глаукоми) [310]. Визначені деякі молекулярні сигнали, які запускають апоптоз.

Ці результати в значній мірі оновили і розширили наукові уявлення щодо

4

механізмів загибелі гангліонарних клітин сітківки при глаукомі та визначили

нові потенційні точки впливу для нейропротекції [113].

Однак на сьогоднішній день в літературі мало відомостей про можливості

і результати застосування поліхроматичного низькоінтенсивного

поляризованого світла при захворюваннях очей. Існують поодинокі відомості

щодо визначення нейропротекторної дії світла. До цього часу не розроблені

ефективні алгоритми лікування пацієнтів з глаукомою низького тиску, які

могли би бути стандартом терапії у цієї категорії хворих. Відомі способи

лікування мають вузько спрямовану медикаментозну гіпотензивну дію, не

впливають на всі ланки патогенезу.

Розробка досконалої експериментальної моделі глаукоми низького тиску

супродовжується великою кількістю наукових пошуків по всьому світі. Однак

не існує універсального критерію для визначення того, яка модель in vitro або

in vivo, найадекватніша для даної клінічної ситуації. Найважливішою є

кореляція результатів, отриманих на моделі, з результатами клінічної практики.

Необхідна обережність в застосуванні даних, що отримані на моделях,

стосовно людей.

Таким чином, розробка методу візуалізації гангліонарних клітин сітківки

для створення ефективної експериментальної моделі глаукоми низького тиску

у щурів дозволить вивчати нові патогенетично обґрунтовані способи лікування

цього захворювання та впроваджувати оптимальні схеми лікування. З огляду

на ці обставини, дисертація присвячена актуальним питанням – підвищенню

якості лікування хворих на глаукому низького тиску шляхом комплексного

вивчення впливу монохроматичного низькоінтенсивного поляризованого

світла обраного режиму у щурів на експериментальній моделі глаукоми

низького тиску та в клінічних умовах у хворих на глаукому низького тиску, а

також аналізу ефективності нейропротекторної терапії при лікуванні цієї

категорії пацієнтів.

5

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих на

глаукому низького тиску шляхом оптимізації схеми лікування на основі

використання впливу монохроматичного низькоінтенсивного поляризованого

світла для корекції функціонального стану зорово-нервового апарата і

гідродинаміки ока.

Завдання дослідження:

1. Вивчити вплив монохроматичного низькоінтенсивного поляризованого

світла обраного режиму у щурів на експериментальній моделі глаукоми

низького тиску та обґрунтувати можливість його застосування.

2. Розробити метод візуалізації гангліонарних клітин сітківки на

експериментальній моделі глаукоми низького тиску у щурів для

визначення нейропротекторної дії монохроматичного низькоінтенсивного

поляризованого світла.

3. Проаналізувати вплив монохроматичного низькоінтенсивного

поляризованого світла на функціональний стан зорово-нервового апарата і

гідродинаміку ока у пацієнтів з глаукомою низького тиску.

4. Дослідити при лікуванні пацієнтів з глаукомою низького тиску

ефективність нейропротекторної терапії з додатковим застосуванням

монохроматичного низькоінтенсивного поляризованого світла.

5. Впровадити розроблену методику лікування глаукоми низького тиску в

роботу закладів охорони здоров’я.

Методи дослідження: клінічні: візометрія, біомікроскопія, гоніоскопія,

біомікроскопія сітківки з асферичними лінзами, пряма офтальмоскопія з

оцінкою параметрів диску зорового нерва та макули, тест Ширмера, тест

Норна, флюоресцеїновий тест, Ліпкоф тест, індекс захисту поверхні ока (OPI

індекс), тонометрія, тонографія, пахіметрія, визначення зорових викликаних

коркових потенціалів, електроретинограма, кінетична періметрія, статична

періметрія, оптична когерентна томографія диску зорового нерва, шару

6

гангліонарних клітин сітківки та макули, Експериментальні методи:

флюорисцентна мікроскопія, ретроградне маркування, конфокальна

мікроскопія, просторова низькочастотна фільтрація, просторова

високочастотна фільтрація, переведення зображення до чорно-білого

представлення, видалення замалих та завеликих плям; сегментація

зображення, підрахунок клітин, методи статистичної обробки даних.

Матеріали дослідження: Для експериментальної частини роботи

використовували дорослих щурів лінії Wistar, самців масою тіла 250-300 грам.

Усі експериментальні процедури проводили згідно норм Комітету з біоетики

тварин Інституту фізіології ім. О.О. Богомольця НАН України та відповідали

директивам європейської комісії (86/609/EEC). Були докладені усі зусилля для

зменшення страждання тварин та мінімізації їх кількісті. При проведенні усіх

маніпуляцій дотримувалися умов антисептики та асептики. В даній роботі

експериментальну глаукому низького тиску у щурів індукували шляхом

пошкодження зорових нервів [263]. Одним із основних методів для візуалізації

ГКС є проведення стереотаксичних ін'єкцій 2%-го розчину барвника Fluorogold

(FG, Termofisher scientific) з подальшою ідентифікацією ГКС за допомогою

флуоресцентної мікроскопії (Патент на корисну модель 124560 Україна).

В клінічній частині роботи взяли участь 40 пацієнтів (80 очей) основної

групи із глаукомою низького тиску І та ІІ стадії захворювання. Серед яких І

(початкова) стадія ГНТ була виявлена на 38 очах (47,5%), ІІ (розвинута) стадія

– на 42 очах (52,5%). Гендерна і вікова характеристика пацієнтів виглядала

наступним чином: серед обстежених було 11 чоловіків (27,5%) і 29 жінок

(72,5%), середній вік яких становив 62+7 років. Групу порівняння склали 15

пацієнтів (30 очей) без ГНТ у віці від 55 до 67 років, 60% жінок та 40%

чоловіків.

Протягом дослідження всім пацієнтам було проведено комплексне

офтальмологічне дослідження. Схеми лікування пацієнтів були наступні:

7

спочатку всім пацієнтам основної групи проводили курс ПАЙЛЕР-світла, 10

сеансів через день з використанням зеленого фільтра з комплекту

«Кольоротерапія» апарата «БІОПТРОН-Компакт ІІІ» (BIOPTRON AG, Zepter

Group, Switzerland), світлові аплікації проводили через закриті повіки з відстані

30 см протягом 10 хвилин. Через місяць після першого сеансу проводили

оцінку офтальмологічного статусу та призначали в якості нейропротекторного

лікування локальне застосування очних крапель, що містять 2% цитіколін,

0,05% цианокобаламін та 0,2% натрію гіалуронат (очні краплі ОМК2,

FARMIGEA S.p.A, Roma, Італія) в щоденних трикратних інстиляціях протягом

4 місяців.

Наукова новизна дослідження полягає в наступному: розширено наукову

інформацію про можливість застосування методу візуалізації гангліонарних

клітин сітківки за допомогою проведення стереотаксичних ін'єкції Fluorogold

2% (FG, Termofisher scientific) з подальшою ідентифікацією за допомогою

коаксіальної флюорисцентної мікроскопії. Методика є високоспецифічною і

може застосовуватись для кількісного аналізу та вивчення ступеня враження

ГКС в експерименті на тваринах.

Розширено наукову інформацію про позитивний вплив щодо збереження

більшої кількості гангліонарних клітин в тканині сітківки при терапії

монохроматичним низькоінтенсивним поляризованим зеленим світлом (563

нм), при щільності потужності 40 мВт/см2, світловій енергії у хвилину 2,4

Дж/см2, робочій відстані 30 см, експозиції 3 хвилини протягом 10 днів (1 сеанс

на день), як в контролі (на 13,9%, р<0,05), так і при експериментальній моделі

глаукоми низького тиску у щурів (на 26,6%, р<0,05).

Вперше в клінічних умовах встановлено, що при використанні

монохроматичного низькоінтенсивного поляризованого зеленого світла у

хворих на глаукому низького тиску настає зниження латентності піків ЗВКП на

3,9% (р>0,05) при I стадії і на 8,2% (р<0,05) при II стадії захворювання,

8

підвищення амплітуди піків ЗВКП на 8,3% (р<0,05) при I стадії і на 17,1%

(р<0,05) при II стадії захворювання, зниження латентності піків паттерн-ЕРГ на

8,5% (р<0,05) при I стадії і на 9,8% (р<0,05) при II стадії захворювання,

підвищення амплітуди піків паттерн-ЕРГ на 9,2% (р<0,05) при I стадії і на

12,7% (р<0,05) при II стадії захворювання, покращення показника MD на 15,3%

(р<0,05), PSD на 10,5% (р<0,05), зниження Ро на 9,7% (р<0,05) та коефіцієнту

Беккера на 16,5%, відповідно (р<0,05).

Доповнена наукова інформація про позитивний вплив застосування курсів

монохроматичного низькоінтенсивного поляризованого зеленого світла (563

нм) при щільності потужності 40 мВт/см2, світловій енергії у хвилину 2,4

Дж/см2, робочій відстані 30 см та експозиції 10 хвилини протягом 10 днів (1

сеанс на день) сумісно з локальним застосуванням 2% цитіколіну як методу

нейропротекторного лікування хворих на глаукому низького тиску, а також в

якості профілактики порушень гідродинаміки та поліпшення зорових функцій

ока у здорових осіб.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено і запроваджено в

клінічну практику спосіб застосування монохроматичного низькоінтенсивного

поляризованого світла, що шляхом покращення клініко-функціональних

показників буде сприяти підвищенню ефективності лікування хворих на

глаукому низького тиску. Такий підхід додатково відрізняється

неінвазивністю та зменшенням фармакологічного навантаження на тканини

ока. Застосування ПАЙЛЕР-світла як додаткового методу консервативного

лікування хворих на глаукому низького тиску при початковій та розвинутій

стадії захворювання дозволить розширити об’єм лікувальної допомоги і

потенціювати результативність інших методів медикаментозного лікування

при глаукомі.

Виявлено поліпшення клініко-функціональних показників та

діагностичних проб при застосуванні курсів монохроматичного

9

низькоінтенсивного поляризованого зеленого світла сумісно з локальним

застосуванням 2% цитіколіну. Відзначалося покращення показника MD на

38,6% (р<0,05), PSD на 30,8% (р<0,05), підвищення амплітуди піків ЗВКП на

22,2% (р<0,05) при глаукомі низького тиску I стадії і на 41,3% (р<0,05) при II

стадії захворювання, зниження показника латентності піків комплексів ЗВКП

на 11,2% (р<0,05) при I стадії і на 16,2% (р<0,05) при II стадії захворювання,

підвищення амплітуди піків паттерн-ЕРГ на 15,9% (р<0,05) при I стадії і на

19,2% (р<0,05) при II стадії захворювання, зниження показника латентності

піків комплексів паттерн-ЕРГ на 14,1% (р<0,05) при I стадії і на 14,4% (р<0,05)

при II стадії захворювання, збільшення тесту Норна на 34,6% (р<0,05),

збільшення тесту Ширмера на 74,7% (р<0,05), зменшення Ліпкоф тесту на

66,9% (р<0,05), зменшення флюоресцеїнового тесту на 72,5% (р<0,05),

збільшення індексу захисту поверхні ока на 45,3% (р<0,05).

Запропонований новий «Спосіб ретроградного маркування гангліонарних

клітин сітківки при експериментальній глаукомі низького тиску у щурів»

(Патент на корисну модель 124560 Україна. №u2017 11710; заявл. 30.11.2017;

опубл. 10.04.2018, Бюл. №7) може бути використаний в експериментальній

роботі наукових утсанов.

Результати роботи впроваджено: схема нейропротекторного лікування

пацієнтів хворих на глаукомк низького тиску включена в науково-практичне і

медико-біологічне нововведення №266/4/17 і впроваджена в практичну роботу

консультативно-діагностичної поліклініки Київської міської офтальмологічної

лікарні «Центр мікрохірургії ока» (м.Київ); Державної наукової установи

«Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини»

Державного управління справами (м.Київ); Дніпропетровської обласної

клінічної офтальмологічної лікарні.

Ключові слова: глаукома низького тиску, гангліонарні клітини сітківки,

поляризоване світло, ПАЙЛЕР-світло, нейропротекторна терапія.

10

ANNOTATION

Nikolaichuk N.S. Optimization of treatment tactics of patients with low pressure

glaucoma. – Qualifying scientific work on the rights of manuscript.

The thesis for obtaining the scientific degree of the candidate of medical

sciences in specialty 14.01.18 – ophthalmology. – The Shupyk National Medical

Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Pubic Health of Ukraine,

Kyiv, 2019.

The thesis is devoted to the problem of increasing the efficiency of treatment of

patients with low pressure glaucoma (LPG) in Ukraine.

Among causes of blindness and disability of vision in the population of the

developed countries of the world, including Ukraine, glaucoma occupies one of the

first places, in spite of obvious successes in diagnostics and treatment of this disease.

About 105 million persons sick with glaucoma on the planet and according to

prognosis up to 2030 this amount can be doubled [1]. On unanimous opinion of

ophthalmologists the prophylaxis of blindness caused by glaucoma consists in its

early subclinical diagnostics, timely started treatment, active annual neuroprotective

therapy and dynamic supervision [61, 154]. According to data of different authors the

glaucoma of law pressure (LPG) is 3,5% to 66% in the structure of all types of

glaucoma. [1-4, 26]. It characterized by chronic slow progressive course. To date

there is not in literature the only idea about the mechanisms of pathogenesis of this

disease. Therefore, unfortunately, today LPG is the least studied form of disease that

gives the high percent of unreversed blindness and is socially significant problem of

current ophthalmology.

It is currently known that even at the normal level of intraocular pressure (IOP),

or after it would seem well-chosen drops of the hypotension mode, or after the

successfully executed anti-glaucoma surgery, there are not assurance of stop of

dystrophic process [11]. Therefore, in recent years the therapy directed to support

11

trophic processes (neuroprotective therapy) to extend of lengthening of stabilization

period [7, 32, 72, 97, 313] becomes more widespread.

There is testifying of hypotension influence of green monochromatic light on the

intraocular pressure of healthy and glaucomatous eyes [18, 20, 192, 193, 197, 198,

218]. The results of researches determined positive influence of the polarized light

and possibility of its applying in medicine [17, 224, 225, 230, 231, 240, 251-253].

The biological action of quantum of light was realized by direct or indirect its

transportation into the cellular consumers, first of all – motochondria, by

photochemical transformation in mitochondrial through interaction with cytochrome

oxidase and activation of adenosine triphosphoric acid synthesis. It influenced on

energy processes inside the cell, neutralization of reactive oxygen compounds,

proliferation, cell migration. Received results confirmed that influence of the

polychromatic polarized light on the human body determined the appearance of wider

spectrum of prophylactic and therapeutic effects: activation of regenerative processes,

suppression of inflammatory processes, analgesia, normalization of immune

processes, desensitization, vasoactive, vegetotropic, psychotropic reactions [116, 227,

231].

It should be noted that the investigated mechanisms of influence of

polychromatic and monochromatic low intensive polarized PILER-light (optic-

infrared range) created by the BIOPTRON-device, indicated direct bio stimulation of

surface cellular structures of skin and mucous membranes trans-cutaneous non-

invasive effect on blood enzyme elements [206]. Lately it was increased information

on studies of the molecular basis of apoptosis of retina ganglion cells, that was

received due to plenty of experimental models of glaucoma both in vitro and in vivo

(models of acute and chronic damage of optic nerve, experimental glaucoma) [310].

The some of molecular signals which trigger apoptosis are determined. These results

have largely updated and expanded scientific worldviews on the mechanisms of the

12

death of ganglion cells in the retina with glaucoma and identified new potential

impact points for neuroprotection [113].

However, in literature there is small information about the possibilities of using

of polychromatic low intensive polarized light in the treatment of eye diseases. There

is single information about the possibilities of neuroprotective action of light. Still it

was not worked out the most effective algorithms of treatment of patients with low

pressure glaucoma, that would be the standard of therapy for this category of patients.

The known methods of treatment have narrowly directed medicament hypotension

action and do not affect the all pathogenesis links.

In addition, it is necessary to note, that the improvement of experimental

methodologies of glaucoma of LP proceeds by plenty of scientific groups worldwide.

However, there is no universal criterion for determination which model, in vitro or in

vivo, is the most adequate for this clinical situation. The most important is correlation

of the results received on the model with the results of clinical practice. It is necessary

to be careful in using data obtained on models for people.

Thus, development of method of visualization of ganglion cells of retina for

creation of effective experimental model of low pressure glaucoma in rats will allow

to study the new pathogenetic-based methods of treatment of this disease and to

implement optimal treatment regimens. Taking into account these circumstances, the

dissertation is devoted to actual problems of ophthalmology – improving the quality

of treatment for patients with low pressure glaucoma through the comprehensive

study of influence of monochromatic low intensive polarized light of the different

modes in the experimental model of LPG in the rats and in clinical conditions in

patients with LPG, and also to the analysis of effectiveness of neuroprotective therapy

in treatment of this category of patients.

Purpose: to promote effectiveness of treatment of patients with low pressure

glaucoma using influence of poly- and monochromatic low intensive polarized light

on the functional status of visual-nerve apparatus and hydrodynamic of eye.

13

Objectives of the study:

1. To learn the influence of monochromatic low intensive polarized light of the

selected modes in rats at the experimental model of low pressure glaucoma and to

substantiate the possibility of its using.

2. To work out the method of visualization of ganglion cells of retina in the

experimental model of low pressure glaucoma in rats for determining the

neuroprotective influence of monochromatic low intensive polarized light.

3. To analyze the influence of monochromatic low intensive polarized light on the

functional status of visually-nervous apparatus and hydrodynamics of eye in patients

with low pressure glaucoma.

4. To investigate the efficiency of neuroprotective therapy with additional

application of monochromatic low intensive polarized light for treatment of patients

with low pressure glaucoma.

5. To implement the developed treatment method of low pressure glaucoma into the

work of institutions of public health.

Research methods: clinic visometry, biomicroscopy, gonioscopy,

biomicroscopy of retina with aspheric lenses, direct ophthalmoscopy with the

estimation of parameters of nervus opticus and macula, Shirmer test, Norn test,

fluorescent test, Lipkof test, OPI test, tonometry, tonography, refractometry,

pahymetry, keratometry, determination of caused the visual cortical potentials,

electroretinogram, kinetic perymenry, statistical perymetry, optical coherent

tomography of disk of nervus opticus, layer of ganglia cells and macula.

Experimental methods: fluorescent microscopy, retrograde marking, confocal

microscopy, spatial high frequency filtration,translation of the image to a black and

white view, removing too small and to big stains, image segmentation, methods of

statistical data processing.

Research materials: for experimental part of work it was used the adult rats of

Wistar line, males with body weight of 250-300 grams. All experimental procedures

14

were conducted according to the norms of Committee on animal bioethics of

Institute of Physiology named after O.O.Bogomoletz of NAS of Ukraine and were in

accordance with the European Commission directives (86/609/EEC). All efforts

were attached to reduce of animals suffering and to minimize number of the animals.

During all manipulations conditions of antiseptic and asepsis adhered to. In this

work experimental low pressure glaucoma in rats was induced by the damage of

optic nerves [263]. One of the basic methods for visualization of RGC is to carry out

of stereotaxic injections of 2 % solution of Fluorogold dye (FG, Termofisher of

scientific) with further identification of GCR by means of fluorescence microscopy

(Patent for utility model 124560 Ukraine).

In clinical part of the work there were participated 40 patients (80 eyes) of

basic group with low pressure glaucoma of I and ІІ stage of disease. Among them

the initial (I) stage of low pressure glaucoma was identified in 38 eyes (47,5%), the

developed stage (ІІ) – in 42 eyes (52,5%). Gender and age characteristics of patients

looked like the following: among examined patients there were 11 men (27,5%) and

29 women (72,5%) , average age was 62±7 years. The comparison group consisted

of 15 patients (30 eyes) without low pressure glaucoma in age from 55 to 67, 60%

women and 40% men.

During research all patients underwent comprehensive ophthalmology

examination. Schemes of treatment of patients were following: at first all patients of

basic group received course of PILER-light therapy, 10 sessions every other day

using green filter from Color Therapy set of "Bioptron device" (Bioptron AG, Zepter

Group, Switzerland), light applications conducted through the closed eyelids from

the distance of 30 cm within 10 minutes. Through a month after the first session

ophthalmic status was evaluated and it was prescribed eye drops for local

application as neuroprotective therapy. This therapy included 2% citicolina natrium

salt, 0,05% cianocobolaminum, 0,2% natrium gialuronat (eye drops of ОМК2,

FARMIGEA S.p.A, Roma, Italy) triple instillation for 4 months.

15

Scientific novelty of the research. It was supplemented scientific knowledge

about possibility of using the method of visualization of retinal ganglionary cells by

stereotaxic injections of Fluorogold 2% (FG, Termofisher of scientific) with further

identification with help of fluorescent microscopy. Method is highly specific and

can be used for quantitative analysis and study of their damage degree in glaucoma

in the experiment on enimals.

It was established positive influence on saving of greater amount of

ganglionary cells in retina tissue with monochromatic low intensive polarized green

light therapy (563nm) at power density of 40 mW/cm2, light energy per minute 2,4

joule/cm2, working distance of 30 cm, exposure 3 minutes within 10 days (1 session

per day) both in control (increased by 13,9%, р<0,05) and in the experimental model

of low pressure glaucoma in rats (increased by 26,6%, р<0,05).

For the first time in the clinical setting it was established that with using

monochromatic low intensive polarized green light there is a decrease in peak

latency by 3,9% (р<0,05) in low pressure glaucoma of the I stage and by 8,2%

(р<0,05) in low pressure glaucoma of the II stage of disease; increasing of peak

amplitude of electroretinogram by means 8,3% (р<0,05) to 17,1% (р<0,05),

improvement of MD index (by means 15,3% (р<0,05)), decreasing of PSD index

(by 10,5% (р<0,05)), decreasing of IOP by 9,7% (р<0,05), decreasing of Bekker

coefficient by 16,5% (р<0,05).

The scientific information has been supplemented with positive influence of

application of courses of monochromatic low intensive polarized green light (563

nм) at power density of 40 mW/cm2, light energy per minute 2,4 joule/ cm2, working

distance of 30 cm, exposure 3 minutes within 10 days (1 session per day) in

combination with local pharmacotherapy with 2% cyticolin as the method of

neuroprotective treatment of patients with low pressure glaucoma, and also as a

prophylaxis of hydrodynamics disturbance and improvement of visual functions of

eye for the healthy persons.

16

Practical value of the obtained results. It is worked out and introduced into

clinical practice method of application of monochromatic low intensive polarized

light, which will assist the increase of efficiency of treatment of patients with low

pressure glaucoma by the improvement of clinical and functional indicators. Such

method is positively differ by non invasiveness and reducing of pharmacology

preasure on the eye tissue and detox system of organism. Using PILER-light therapy

as additional method of conservative treatment of patients with low pressure

glaucoma at the initial and developed stage of disease will allow to expand the

amount of aid and to reinforce effectiveness of other methods of medicamental

treatment of glaucoma.

It is discovered improvement of clinical functional indexes and diagnostic tests

with applying courses of monochromatic low intensive polarized green light in

combination with local medicament therapy with 2% citicolin natrium solt, 0,05%

cianocobolaminum and 0,2% natrium gyaluronatum. It was noted the improvement

of index of MD to a 38,6% (р<0,05), index of PSD to 30,8% (р<0,05), increase of

peak amplitude of electroretinogram by means 22,2% (р<0,05) at the glaucoma of

low preasure of I stage and to 41,3% (р<0,05) with glaucoma of II stage, decrease in

the latency of the peaks of complexes ICPE to 11,2% (р<0,05) at glaucoma of I

stage and to 16,2% (р<0,05) at glaucoma of II stage; increasing of the amplitude of

peaks of pattern ERG to 15,9% (р<0,05) at the glaucoma of low preasure of I stage

and to 19,2% (р<0,05) at glaucoma of II stage, decreaseing of index of the latency

of the peaks of complexes of pattern ERG to 14,1% (р<0,05) at the glaucoma of

low preasure of I stage and to 14,4% (р<0,05) at the glaucoma of low preasure of II

stage, Norna test increased to 34,6% (р<0,05); Schirmer test increased to 74,7%

(р<0,05), Lipkof test decreased to 66,9% (р<0,05), fluorescein test decreased to

72,5% (р<0,05), OPI test increased to 45,3% (р<0,05).

Offered new "Method of the retrograde marking of ganglionary cells of retina

in experimental glaucoma of LP in rats" (Patent for utility model 124560 Ukraine.

17

№u2017 11710; stated. 30.11.2017; publ. 10.04.2018, Bul. №7) can be used in

experimental work of scientific organizations.

The results of this work is implemented: scheme of neuroprotective treatment

of patients with the glaucoma of low pressure is included in the scientific-practical

and medical and biological innovation №266/4/17 and introduced into the practical

work of the consulting and diagnostic polyclinic of Kyiv city ophthalmology

hospital “Eye microsurgery center” (Kyiv); State Scientific Institution "Scientific

and Practical Center for Preventive and Clinical Medicine" of the State Affairs

Department (Kyiv); Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital.

Keywords: low pressure glaucoma, retina ganglionary cells, polarized light,

PILER light, neuroprotective therapy.

Список публікацій здобувача:

1. Ніколайчук Н. С. Кількісний аналіз вітальності гангліонарних клітин

сітківки при експериментальній глаукомі низького тиску у щурів: ефект

терапії поляризованим світлом / Н. С. Ніколайчук, С. О. Риков, Н. В.

Войтенко, К. С. Агашков, М. Є. Краснякова, О. А. Рибачук, Є. Ю. Забенько,

А. В. Дромарецький // Архів офтальмології України. – 2017. – Т.5. – №3 (9).

– С.28-36.

2. Ніколайчук Н. С. Воспалительные заболевания поверхности глаза.

Современные возможности диагностики и лечения / Н. С. Ніколайчук,

С. О. Риков, І. В. Шаргородська, О. О. Біляєва, Д. Д. Гурська, А. А.

Лємєнєва, Л. І. Вадюк // Архів офтальмології України. – 2017. – Т.5. – №1

(7). – С.50-58.

3. Шаргородська І. В. Ефективність нейропротекторної терапії в комплексному

лікуванні глаукоми низького тиску / І. В. Шаргородська, Н. С. Ніколайчук //

Архів офтальмології України. – 2018. – Т.6. – №2(11). – С.43-50.

18

4. Ніколайчук Н. С. Вплив поляризованого світла на життєздатність

гангліонарних клітин сітківки при експериментальній глаукомі низького

тиску у щурів / Н. С. Ніколайчук, І. В. Шаргородська, С. О. Риков, К. С.

Агашков, М. Є. Краснякова, О. А. Рибачук, Є. Ю. Забенько, А. В.

Дромарецький, Н. В. Войтенко // Фізіологічний журнал. – 2018. – Т.64. –

№4. – С.41-50.

5. Риков С. О. Возможности нейропротекции в лечении глаукомы низкого

давления / С. О. Риков, І. В. Шаргородська, Н. С. Ніколайчук //

Международный научно-практический журнал. Офтальмология. Восточная

Европа. – 2018. – Минск. – T.8, №3. – С.295-303.

6. Shargorodska I. V. Optimization of the tactics of treatment of patients with low

pressure glaucoma / I. V. Shargorodska, N. S. Nikolaichuk // East European

Scientific Journal. – Warszaw, Poland. – 2019. – Vol.6. #5(45). – P.40-47.

7. Шаргородська І. В. Ефективність застосування цитіколіну при лікуванні

пацієнтів с глаукомою низького тиску / І. В. Шаргородська, Н. С.

Ніколайчук // Науково-практична конференція офтальмологів України

«Шевальовські читання`19», 20-21 червня 2019 р., Запоріжжя: матеріали. –

Запоріжжя, 2019. – С.59-61.

8. Shargorodska I. V. Efficacy of neuroprotective therapy in complex treatment of

low pressure glaucoma / I. V. Shargorodska, S. O. Rykov, L. I. Denysiuk,

N. S. Nikolaichuk // Tbilisi International Ophthalmology Conference (TIOC

2018). – 2018. – Tbilisi. – P.5-6.

9. Shargorodska I.V. Quantitative analysis of vitality of retinal ganglion cells in

experimental low-pressure glaucoma in rats: the effect of polarized light therapy

[Електронний ресурс] / I. V. Shargorodska, S. O. Rykov, L. I. Denisyuk, N. S.

Nikolaichuk // 36 th Congress of the European Society of Cataract & Refractive

Surgeons (ESCRS). Vienna, 22-26 September 2018: abstract book. – Vienna,

19

2018. – Режим доступу: http://www.escrs. org/

abstracts/details.Asp?confid=9&sessid=306&type=poster&paperid=55768.

10. Shargorodska I. V. Experimental low-pressure glaucoma in rats: the effect of

polarized light therapy / I. V. Shargorodska, N. S. Nikolaichuk // The second

international scientific congress of scientists of Europe as part of II International

Scientific Forum of Scientists «East - West» (Austria – Russia – Kazakhstan –

Canada – Ukraine – Czech Republic), 10-11 May 2018., Vienna, Austria: abstract

book. – Vienna, 2018. – P.557-560.

11. Риков С. О. Можливості застосування моделювання патологічних

процесів для розробки алгоритмів лікування складної офтальмологічної

патології при підготовці лікарів-інтернів / С. О. Риков, І. В. Шаргородська,

Н. С. Ніколайчук // ХV Всеукраїнська науково-практична конференція з

міжнародною участю “Актуальні питання вищої медичної освіти України»

(з дистанційним поєднанням ВМ(Ф)НЗ України за допомогою

відеоконференц-звязку), 17-18 травня 2018 р., Тернопіль: матеріали. –

Тернопіль. – 2018. – С.429-430.

12. Шаргородська І. В. Дослідження впливу БІОПТРОН-ПАЙЛЕР-світла на

гангліозні клітини сітківки при експериментальній глаукомі / І. В.

Шаргородська, Н. С. Ніколайчук // VІІ науково-практична конференція

дитячих офтальмологів України з міжнародною участю «Своє дитинство

треба бачити», 14-15 червня 2018 р., Затока: матеріали. – Затока. – 2018. –

С.142-144.

13. Шаргородська І. В. Оптимізація нейропротекції в лікуванні глаукоми

низького тиску / І. В. Шаргородська, С. О. Риков, Н. С. Ніколайчук //

Науково-практична конференція офтальмологів та дитячих офтальмологів

України з міжнародною участю «Рефракційний пленер`18», 18-19-жовтня

2018 р., Київ: матеріали. – Київ. – 2018. – С.120-123.

20

14. Ніколайчук Н. С. Дослідження впливу БІОПТРОН-ПАЙЛЕР-світла на

гангліозні клітини сітківки / Н. С. Ніколайчук, І. В. Шаргородська, С. О.

Риков, С. О. Гуляр, Н. В. Войтенко // Науково-практична конференція

офтальмологів та дитячих офтальмологів України з міжнародною участю

«Рефракційний пленер`17», 20-21 жовтня 2017 р., Київ: матеріали. – Київ. –

2017. – С.116-118.

15. Патент на корисну модель 124560 Україна, МПК (2018) A61F 9/007

(2006/01). Спосіб ретроградного маркування гангліонарних клітин сітківки

при експериментальній глаукомі низького тиску у щурів / Н. С. Ніколайчук,

І. В. Шаргородська, С. О. Риков, К. С. Агашков, М. Є. Краснякова, О. А.

Рибачук, Є. Ю. Забенько, А. В. Дромарецький, Н. В. Войтенко // заявник і

патентовласник Інститут фізіології ім. О.О. Богомольця НАНУ. – №u2017

11710; заявл. 30.11.2017; опубл. 10.04.2018, Бюл. №7.

21

ЗМІСТ

ПЕРЕЛК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ………………………………………… 24

ВСТУП…………………………………………………………………………. 25

РОЗДІЛ 1. СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА РОЗВИТОК ГЛАУКОМИ

НИЗЬКОГО ТИСКУ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ) .…………………………….. 35

1.1. Епідеміологія глаукоми низького тиску ………..………...……………. 35

1.2. Особливості патогенезу глаукоми низького тиску ……………………. 37

1.3. Можливості моделювання глаукоми в експерименті ………………….. 44

1.4. Сучасні методи лікування глаукоми низького тиску ...……………….. 49

1.5. Вплив світла на зоровий аналізатор і гідродинаміку ока …………….. 59

1.6. Можливості застосування БІОПТРОН-ПАЙЛЕР світла в медицині …. 67

Резюме до розділу 1 ……………………………………………………… 75

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ ………………………... 77

2.1. Матеріал та методи експериментальних досліджень ………………….. 77

2.2. Матеріал клінічних досліджень …………………………………………. 83

2.3. Клінічна характеристика досліджуваних груп пацієнтів ……………… 85

2.4. Методи клінічних досліджень …………………………………………... 86

2.5. Методи лікування пацієнтів ………………….…………………………. 95

2.5.1. Характеристика БІОПТРОН-ПАЙЛЕР світла ………………………... 95

2.5.2. Характеристика медикаментозної терапії ……………………………. 97

2.6. Статистична обробка результатів дослідження ………………………... 97

2.7. Дотримання етичних норм дослідження ……………………………...... 98

РОЗДІЛ 3. АНАЛІЗ ВПЛИВУ МОНОХРОМАТИЧНОГО НИЗЬКО-

ІНТЕНСИВНОГО ПОЛЯРИЗОВАНОГО СВІТЛА НА ОРГАН ЗОРУ

ЩУРІВ В ЕКСПЕРИМЕНТІ ………………………………………………….

100

3.1. Візуалізація гангліонарних клітин сітківки при експериментальній

моделі глаукоми низького тиску у щурів ……………………………………

100

22

3.2. Оцінка впливу монохроматичного низькоінтенсивного

поляризованого світла обраного режиму на орган зору щурів в контролі

та при експериментальній моделі глаукоми низького тиску ……………..

103

Резюме до розділу 3 ……………………………………………………….….. 110

РОЗДІЛ 4. АНАЛІЗ ВПЛИВУ МОНОХРОМАТИЧНОГО

НИЗЬКОІНТЕНСИВНОГО ПОЛЯРИЗОВАНОГО СВІТЛА НА

ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН ЗОРОВО-НЕРВОВОГО АПАРАТА І

ГІДРОДИНАМІКУ ОКА У ПАЦІЄНТІВ З ГЛАУКОМОЮ НИЗЬКОГО

ТИСКУ ……………………………………………………………………...…. 114

4.1 Зміни показників периферичного зору пацієнтів з глаукомою

низького тиску протягом лікування………………………………………... 115

4.2 Зміни показників оптичної когерентної томографії пацієнтів з

глаукомою низького тиску протягом лікування …..………………………... 119

4.3 Зміни показників зорових викликаних коркових потенціалів та

паттерн-електроретинограми пацієнтів з глаукомою низького тиску

протягом лікування …..……………………………………………………….. 121

4.4 Зміни показників гідродинаміки очей пацієнтів з глаукомою низького

тиску протягом лікування …..…………………………................................... 127

4.5 Зміни показників діагностичних проб, які характеризують стан

передньої поверхні очей пацієнтів з глаукомою низького тиску протягом

лікування …..………………………..…………………………………………. 129

Резюме до розділу 4 ………………………………………………………….. 133

РОЗДІЛ 5. АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ

ДОСЛІДЖЕННЯ ……………………………………………………………… 137

ВИСНОВКИ ……………………………..…………………………………… 155

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ …………………………………………….. 158

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ ……………………………………. 159

ДОДАТКИ …………………………………………………………………….. 198

23

Додаток №1. Патент на корисну модель №124560 Україна ……………….. 198

Додаток №2 Науково-практичне та медико-біологічне нововведення

№266/4/17 ……………………………………………………………………... 199

Додаток №3. Акти впровадження результатів роботи у науковій та

практичній діяльності …………………………………………………………

202

Додаток №3. Список публікацій здобувача ………………………………… 209

24

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ,

СИМВОЛІВ ТА ТЕРМІНІВ

АТФ - аденозинтрифосфат

ВОТ - внутрішньоочний тиск

ГКC - гангліонарні клітини сітківки

ГНТ - глаукома низького тиску

ДЗН - диск зорового нерва

ЗВКП - зорові викликані коркові потенціали

ЕРГ - електроретинографія

ЕТ-1 - ендотелін-1

ІКА - інгібітор карбоангідрази

НЕС - нейроепітелій сітківки

НРП - нейроретинальний поясок

ОКТ - оптична когерентна томографія

ПВКГ - первинна відкритокутова глаукома

ПЕС - пігментний епітелій сітківки

СПЗ - сумарне поле зору

СТНВ - середня товщина нервових волокон сітківки

ЦТС - центральна товщина сітківки

ВІ - 5% вірогідній інтервал (Confidence Interval)

BDNF - brain derived nerve factor

FG - Fluorogold, 2% Termofisher scientific

MYOC - міоциллін ген

MD - mean deviation, середнє відхилення

NMDA - N-метіл-D-аспартат

OPI - Ocular Protection Index (індекс захисту поверхні ока)

OPTN - оптиневрин ген

OR - відношення шансів (Odds Ratio)

Ро - істинний внутрішньоочний тиск

RNFL - середня товщина нервових волокон сітківки

PSD - pattern standard deviation, паттерн стандартного відхилення

χ2 - критерій ксі-квадрат

25

ВСТУП

Обґрунтування обраної теми дисертації. Серед причин сліпоти і

інвалідності по зору у населення розвинених країн світу, в тому числі і

України, одне з перших місць займає глаукома, незважаючи на очевидні

успіхи в діагностиці і лікуванні цього захворювання. Глаукома низького тиску

(ГНТ) становить за даними різних авторів від 3,5% до 66% [1-4] та

характеризується хронічним повільно прогресуючим перебігом. Дотепер в

літературі немає єдиної думки про механізми патогенезу захворювання,

відсутні точні критерії діагностики і диференційної діагностики, – що дає

високий відсоток незворотної сліпоти і постає соціально значимою

проблемою[4-8].

Профілактика сліпоти від глаукоми на одностайну думку офтальмологів

полягає в її ранній діагностиці, своєчасному субклінічному патогенетичному

лікуванні і динамічному спостереженні [2, 4, 8]. За останнє десятиліття були

запропоновані нові психофізичні і електрофізіологічні методи, які

дозволяють виявляти ранні зміни зорових функцій, досліджувати світлову,

колірну, просторову, контрастну чутливість при глаукомі [9, 10]. Однак,

характер, топографія і специфічність виявлених порушень вивчені

недостатньо.

Відомо, що навіть при нормальному рівні внутрішньоочного тиску

(ВОТ), чи після, здавалося б, добре підібраного крапельного гіпотензивного

режиму, або після успішно виконаної антиглаукомної операції, не гарантована

зупинка прогресування дистрофічного процесу, який проявляється зниженням

зорових функцій та постійною прогресуючою хронічною оптиконейропатією.

Досягнута при цьому стабілізація зазвичай носить тимчасовий характер. Також

пацієнти повинні постійно контролювати ВОТ та стан зорових функцій [11].

Останнім часом все більшого визнання набуває терапія, спрямована на

підтримку трофічних процесів (нейропротекція) задля подовження періоду

26

стабілізації, оскільки існує точка зору [7, 12-13], що важливу роль в

глаукоматозному процесі відіграють порушення кровопостачання зорового

нерва та сітківки, які супроводжуються хронічною ішемією і гіпоксією тканин

та інші чинники. В умовах хронічної ішемії і гіпоксії активується процес

перекисного окислення ліпідів, при якому в тканинах зорового нерва і сітківки

виникає своєрідне порочне коло: нестача кисню порушує енергетичний обмін і

стимулює вільно- радикальне окислення, а активація даних процесів,

пошкоджуючи мембрани мітохондрій і лізосом, посилює енергодефіцит

клітин, в результаті приводячи до їх загибелі. Ці процеси відмічають і на рівні

всього організму [14-16].

Таким чином, одним з сучасних напрямків офтальмології в лікуванні

глаукоми низького тиску, що стрімко розвивається останніми роками, є пошук

засобів (фармакологічних, фізичних, тощо), які здатні гальмувати сторонні

негативні зрушення, які включають активацію перекісного окислення ліпідів в

клітинних структурах зорового нерва і сітківки.

Еволюційно зорова система виникла завдяки існуванню електромагнітних

хвиль оптичного діапазону сонячного походження. Його головними

біотропними параметрами є хвильовий діапазон, щільність потужності і

поляризація. Різні їх поєднання створюють нескінченне число варіацій

світлових впливів, на які реагує око і його нейрорецепторна система.

Провідною рецептурною властивістю зору є здатність реагувати на різні

хвильові діапазони сонячного світла [17]. Разом з удосконаленням методів

діагностики, хірургічного, лазерного і медикаментозного лікування органа

зору зберігається актуальним пошук нових методів лікування і профілактики

офтальмопатології. Одним із таких напрямків є корекція за допомогою світла

функцій зорового аналізатора і внутрішньоочного тиску [17-20].

ПАЙЛЕР-терапія – застосування поляризованого поліхроматичного

некогерентного з низькою інтенсивністю випромінювання світла видимого та

27

інфрачервоного спектра в лікувальних цілях. Отримано дані про різний вплив

кольорових діапазонів на функції зорового аналізатора, стан його

рецепторного відділу і функції всього організму [19-21]. Це дозволяє входити

в тісніший зв'язок з чинниками навколишнього середовища, що динамічно

змінюються [18, 22].

За даними низки досліджень [5] рецептори сітківки реагують на

поляризоване світло, а в зоровій корі виникають викликані потенціали у

відповідь на стимуляцію сітківки ока поляризованим світлом. Однак, досі

невирішеним науково-прикладним завданням сучасної офтальмологічної

науки є вивчення впливу поляризованого світла на гідродинаміку ока та

функціональний стан зорово-нервового апарата. Істотний клінічний інтерес

також має оцінка впливу поляризованого світла при інвалідизуючих

офтальмологічних захворюваннях, до яких відноситься глаукома низького

тиску.

Пошук та дослідження нових методів лікування хворих на глаукому

низького тиску є актуальним, оскільки несвоєчасне та неефективне лікування

може мати значні негативні наслідки для індивідуального та громадського

здоров’я. Все це зумовило актуальність проведення досліджень і визначило

мету і завдання данної дисертаційної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана на кафедрі офтальмології Національної

медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України і є

фрагментом комплексних науково-дослідних робіт кафедри офтальмології:

«Удосконалення методів діагностики та лікування порушень оптичної системи

ока» (№ державної реєстрації 0104U002966, термін виконання 2005-2009

роки), «Діагностика та лікування порушень оптичної системи ока» (№

державної реєстрації 0110U002363, термін виконання 2010-2014 роки),

«Діагностика та лікування порушень оптичної системи, судинних та

28

дистрофічних змін органа зору» (№ державної реєстрації 0115U002167, термін

виконання 2015-2016 роки) і «Клінічне та експериментальне обґрунтування

діагностики, лікування та профілактики рефракційних, дистрофічних,

травматичних і запальних захворювань органа зору» (№ держ. реєстрації

0116U002821, термін виконання 2016-2020 роки), в яких автор була

співвиконавцем і виконувала фрагменти дослідження.

Мета дослідження – підвищити ефективність лікування хворих на

глаукому низького тиску шляхом оптимізації схеми лікування на основі

використання впливу монохроматичного низькоінтенсивного поляризованого

світла для корекції функціонального стану зорово-нервового апарата і

гідродинаміки ока.

Завдання дослідження:

1. Вивчити вплив монохроматичного низькоінтенсивного поляризованого

світла обраного режиму у щурів на експериментальній моделі глаукоми

низького тиску та обґрунтувати можливість його застосування.

2. Розробити метод візуалізації гангліонарних клітин сітківки на

експериментальній моделі глаукоми низького тиску у щурів для

визначення нейропротекторної дії монохроматичного низькоінтенсивного

поляризованого світла.

3. Проаналізувати вплив монохроматичного низькоінтенсивного

поляризованого світла на функціональний стан зорово-нервового апарата і

гідродинаміку ока у пацієнтів з глаукомою низького тиску.

4. Дослідити при лікуванні пацієнтів з глаукомою низького тиску

ефективність нейропротекторної терапії з додатковим застосуванням

монохроматичного низькоінтенсивного поляризованого світла.

5. Впровадити розроблену методику лікування глаукоми низького тиску в

роботу закладів охорони здоров’я.

29

Об’єкт дослідження: глаукома низького тиску – згідно з МКХ-10 код

Н40.1.

Предмет дослідження: визначення впливу монохроматичного

низькоінтенсивного поляризованого світла, аналіз зміни гангліонарних клітин

сітківки під впливом зеленого спектра ПАЙЛЕР-світла на експериментальній

моделі глаукоми низького тиску у щурів; порівняльний аналіз ефективності

консервативної терапії та поляризованого світла у хворих на глаукому

низького тиску, аналіз ефективності застосування зеленого поляризованого

світла у хворих на глаукому низького тиску, розробка методики лікування

хворих на глаукому низького тиску з використанням монохроматичного

низькоінтенсивного поляризованого світла.

Методи дослідження: клінічні: візометрія, біомікроскопія, гоніоскопія,

біомікроскопія сітківки з асферичними лінзами, пряма офтальмоскопія з

оцінкою параметрів диску зорового нерва та макули, тест Ширмера, тест

Норна, флюоресцеїновий тест, Ліпкоф тест, індекс захисту поверхні ока (OPI

індекс), тонометрія, тонографія, рефрактометрія, пахіметрія, кератометрія,

визначення зорових викликаних коркових потенціалів, електроретинограма,

кінетична периметрія, статична периметрія, оптична когерентна томографія

диску зорового нерва, шару гангліонарних клітин сітківки та макули.

Експериментальні методи: флюорисцентна мікроскопія, ретроградне

маркування, конфокальна мікроскопія, просторова низькочастотна фільтрація,

просторова високочастотна фільтрація, переведення зображення до чорно-

білого представлення, видалення замалих та завеликих плям; сегментація

зображення, підрахунок клітин. Статистичні методи: статистичного нагляду,

варіаційної статистики, множинного порівняння, математичного очікування,

кореляційного аналізу, метод побудови та аналізу логістичних моделей

регресії, метод покрокового виключення.

30

Наукова новизна дослідження. Розширено наукову інформацію про

можливість застосування методу візуалізації гангліонарних клітин сітківки за

допомогою проведення стереотаксичних ін'єкції Fluorogold 2% (FG,

Termofisher scientific) з подальшою ідентифікацією за допомогою коаксіальної

флюорисцентної мікроскопії. Методика є високоспецифічною і може

застосовуватись для кількісного аналізу та вивчення ступеня враження ГКС в

експерименті на тваринах.

Розширено наукову інформацію про позитивний вплив щодо збереження

більшої кількості гангліонарних клітин в тканині сітківки при терапії

монохроматичним низькоінтенсивним поляризованим зеленим світлом (563

нм), при щільності потужності 40 мВт/см2, світловій енергії у хвилину 2,4

Дж/см2, робочій відстані 30 см, експозиції 3 хвилини протягом 10 днів (1 сеанс

на день), як в контролі на 13,9% (р<0,05), так і при експериментальній моделі

глаукоми низького тиску у щурів на 26,6% (р<0,05).

Вперше в клінічних умовах встановлено, що при використанні

монохроматичного низькоінтенсивного поляризованого зеленого світла у

хворих на глаукому низького тиску настає зниження латентності піків ЗВКП

на 3,9% (р>0,05) при I стадії і на 8,2% (р<0,05) при II стадії захворювання,

підвищення амплітуди піків ЗВКП на 8,3% (р<0,05) при I стадії і на 17,1%

(р<0,05) при II стадії захворювання, зниження латентності піків паттерн-ЕРГ

на 8,5% (р<0,05) при I стадії і на 9,8% (р<0,05) при II стадії захворювання,

підвищення амплітуди піків паттерн-ЕРГ на 9,2% (р<0,05) при I стадії і на

12,7% (р<0,05) при II стадії захворювання, покращення показника MD на

15,3% (р<0,05), PSD – на 10,5% (р<0,05), зниження Ро на 9,7% (р<0,05) та

коефіцієнту Беккера на 16,5%, відповідно (р<0,05).

Доповнена наукова інформація про позитивний вплив застосування курсів

монохроматичного низькоінтенсивного поляризованого зеленого світла (563

нм) при щільності потужності 40 мВт/см2, світловій енергії у хвилину 2,4

31

Дж/см2, робочій відстані 30 см та експозиції 10 хвилини протягом 10 днів (1

сеанс на день) сумісно з локальним застосуванням 2% цитіколіну як методу

нейропротекторного лікування хворих на глаукому низького тиску, а також в

якості профілактики порушень гідродинаміки та поліпшення зорових функцій

ока у здорових осіб.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено і

запроваджено в клінічну практику спосіб застосування монохроматичного

низькоінтенсивного поляризованого світла, що шляхом покращення клініко-

функціональних показників буде сприяти підвищенню ефективності лікування

хворих на глаукому низького тиску. Такий підхід додатково відрізняється

неінвазивністю та зменшенням фармакологічного навантаження на тканини

ока. Застосування ПАЙЛЕР-світла як додаткового методу консервативного

лікування хворих на глаукому низького тиску при початковій та розвинутій

стадії захворювання дозволить розширити об’єм лікувальної допомоги і

потенціювати результативність інших методів медикаментозного лікування

при глаукомі.

Виявлено поліпшення клініко-функціональних показників та

діагностичних проб при застосуванні курсів монохроматичного

низькоінтенсивного поляризованого зеленого світла сумісно з локальним

застосуванням 2% цитіколіну. Відзначалося покращення показника MD на

38,6% (р<0,05), PSD на 30,8% (р<0,05), підвищення амплітуди піків ЗВКП на

22,2% (р<0,05) при глаукомі низького тиску I стадії і на 41,3% (р<0,05) при II

стадії захворювання, зниження показника латентності піків комплексів ЗВКП

на 11,2% (р<0,05) при I стадії і на 16,2% (р<0,05) при II стадії захворювання,

підвищення амплітуди піків паттерн-ЕРГ на 15,9% (р<0,05) при I стадії і на

19,2% (р<0,05) при II стадії захворювання, зниження показника латентності

піків комплексів паттерн-ЕРГ на 14,1% (р<0,05) при I стадії і на 14,4% (р<0,05)

при II стадії захворювання, збільшення тесту Норна на 34,6% (р<0,05),

32

збільшення тесту Ширмера на 74,7% (р<0,05), зменшення Ліпкоф тесту на

66,9% (р<0,05), зменшення флюоресцеїнового тесту на 72,5% (р<0,05),

збільшення індексу захисту поверхні ока на 45,3% (р<0,05).

Запропонований новий «Спосіб ретроградного маркування гангліонарних

клітин сітківки при експериментальній глаукомі низького тиску у щурів»

(Патент на корисну модель 124560 Україна. №u2017 11710; заявл. 30.11.2017;

опубл. 10.04.2018, Бюл. №7) може бути використаний в експериментальній

роботі наукових установ.

Впровадження в практику. Схема нейропротекторного лікування

пацієнтів на глаукому низького тиску включена в науково-практичне і медико-

біологічне нововведення №266/4/17 і впроваджена в практичну роботу

консультативно-діагностичної поліклініки Київської міської клінічної

офтальмологічної лікарні «Центр мікрохірургії ока» (м. Київ); Державної

наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної

медицини» Державного управління справами (м. Київ); Дніпропетровської

обласної клінічної офтальмологічної лікарні.

Результати вивчення впливу монохроматичного низькоінтенсивного

поляризованого світла з лікувальною метою та спосіб ретроградного

маркування гангліонарних клітин сітківки при експериментальній глаукомі

низького тиску у щурів включені в науково-практичне і медико-біологічне

нововведення №266/4/17 і в програму лекцій, семінарських та практичних

занять на кафедрах офтальмології: Національної медичної академії

післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, Буковинського державного

медичного університету, Одеського національного медичного університету та

Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Ідея проведення дослідження належить

науковому керівникові, доктору медичних наук, професору

І. В. Шаргородській. Сумісно з керівником визначені мета і завдання

33

дослідження. Автором самостійно проведено патентні та інформаційні

пошуки, аналіз наукової літератури, визначено методи дослідження.

Здобувачем самостійно проведено експериментальну частину роботи

(згідно договору, консультант – завідувач відділу сенсорної сигналізації,

доктор біологічних наук, професор Н. В. Войтенко, Інститут фізіології імені

О.О.Богомольця НАН України).

Здобувачем самостійно проведено збір, аналіз, обробку та шифрування

клінічного матеріалу. Всі клінічні спостереження та обстеження 40 пацієнтів з

глаукомою низького тиску та 15 пацієнтів без глаукоми при виконанні

дисертаційного дослідження автор проводила самостійно. Разом з науковим

керівником були сформовані групи досліджуваних пацієнтів.

Аналіз результатів дослідження, їх узагальнення, статистична обробка

клінічних досліджень, їх оформлення проведені здобувачем самостійно.

В наукових роботах, опублікованих за темою дисертаційного дослідження

в співавторстві, дисертанту належить провідна роль у зборі та обробці

клінічного матеріалу, аналізі отриманих результатів. Разом з науковим

керівником професором І. В. Шаргородською проведено узагальнення

основних положень дисертаційної роботи, оформлено висновки та практичні

рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації

доповідались та обговорені на:

міжнародних науково-практичних конгресах, симпозіумах і конференціях: ІІ

Міжнародному науковому з’їзді вчених Європи у рамках ІІ Міжнародного

наукового форуму вчених «Схід-Захід» (Відень, 2018); XXХVI

Європейському конгресі офтальмологів ESCRS (Відень, 2018); Тбіліській

міжнародній офтальмологічній конференції ТІОС-2018 (Тбілісі, 2018).

національних з’їздах, конгресах, симпозіумах: ХV Всеукраїнській науково-

практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання вищої

34

медичної освіти України» (з дистанційним поєднанням ВМ(Ф)НЗ України за

допомогою відеоконференц-зв’язку) (Тернопіль, 2018);

науково-практичних конференціях державного рівня: науково-практичній

конференції офтальмологів України «Шевальовські читання`19» (Запоріжжя,

2019); VІІ науково-практичній конференції дитячих офтальмологів України з

міжнародною участю «Своє дитинство треба бачити» (Затока, 2018);

науково-практичній конференції офтальмологів та дитячих офтальмологів

України з міжнародною участю «Рефракційний пленер`18» (Київ,

2018);науково-практичній конференції офтальмологів та дитячих

офтальмологів України з міжнародною участю «Рефракційний пленер’17»

(Київ, 2017);

засіданнях Київського наукового товариства офтальмологів (2016, 2017).

Публікації. Основні результати дисертаційної роботи викладені у 15

публікаціях. Опубліковано 6 статей, серед них 4 – у виданнях згідно «Переліку

наукових фахових видань України», 2 – у періодичних наукових фахових

виданнях інших держав, з них 1 – у виданні іншої держави, що входить до

Європейського Союзу та 1 – в наукометричному виданні, проіндексованому у

базі даних Scopus. Крім того опубліковано 8 робіт в матеріалах з’їздів,

конгресів, симпозіумів та науково-практичних конференцій, включаючи 3

іноземні, 1 патент на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Загальний обсяг дисертації складає 158

сторінок. Робота містить анотацію, зміст, перелік умовних позначень, вступ,

огляд літератури, виклад матеріалів та методів дослідження, двох розділів

самостійних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів,

висновки, практичні рекомендації, список використаних джерел літератури,

додатки. Робота має 25 рисунків та 8 таблиць. Список використаної літератури

складає 330 робіт, 113 – кирилицею, 217 – латиницею.

35

РОЗДІЛ 1

СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА РОЗВИТОК ГЛАУКОМИ НИЗЬКОГО ТИСКУ

(ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)

1.1. Епідеміологія глаукоми низького тиску.

Незважаючи на істотний прогрес в методах діагностики та лікування

глаукоми, це захворювання залишається однією з головних причин зниження

зору і незворотної сліпоти у населення розвинених країн світу, в тому числі і

України [4, 13, 15]. Вже третій рік поспіль в Україні глаукома посідає перше

місце серед причин інвалідності по зору. Така неоптимістична тенденція

пояснюється безсимптомним перебігом субклінічних та початкових стадій

глаукоми, відсутністю єдиного алгоритму профілактичних і діагностичних

заходів, що необхідні для виявлення захворювання на ранніх стадіях його

розвитку [23-25]. Частота глаукоми низького тиску (ГНТ) серед пацієнтів з

первинною відкритокутовою глаукомою становить за різними даними від 3,5

до 66% і більше [1, 2, 26, 27]. В Японії у віці після 40 років число випадків

ГНТ в чотири рази перевищує число випадків глаукоми високого тиску,

складаючи 2% населення Японії [28]. Повідомляється про переважання

глаукоми низького тиску у жінок, співвідношення жінок і чоловіків складає

2:1. За деякими даними прогноз для жінок за наявності ГНТ – гірший [28-30].

В результаті широко маcштабного епідеміологічного дослідження в

Нідерландах (The Rotterdam Study) [31] встановлено, що поширеність на

первинну відкритокутову глаукому (ПВКГ) серед європеоїдів склала 1,1%,

збільшуючись з 0,2% у віковій групі 55-59 років до 3,3% серед осіб у віці 85-89

років. Поширенність на ГНТ складала 3,1%.Поширенність була вище майже в

три рази у чоловіків, ніж у жінок. У 52,9% випадків ГНТ була діагностована

вперше. У 8,8% очей (2,9% хворих) гострота зору була 0,1 або менше [31].

В ході іншого дослідження Vision and Eye Research Project, вивчали

поширеність ГНТ серед латиноамериканців, які проживають в США. Частота

36

ГНТ в середньому склала 1,97% з коливаннями від 0,5% у віковій категорії 40-

49 років до 12,63% у осіб старше 80 років [32].

За даними The Los Angeles Latino Eye Study [33] виявлені ще вищі

показники поширеності ПВКГ серед латиноамериканців мексиканського

походження, які проживають в Лос-Анджелесі – 4,74%, а ГНТ – 3,17%. Зі

збільшенням віку досліджуваних збільшувалася і частота глаукоми: від 1,32%

серед осіб 40-49 років, до 21,76% серед осіб старше 80 років. У 75% випадків

глаукома була діагностована вперше.

Результати інших досліджень представили відмінності в

розповсюдженості і захворюваності різними формами глаукоми серед

представників азійських етносів, які проживають на території США.

Найвищий показник поширеності ГНТ було виявлено у американців

японського походження (9,49%), далі слідували індійські і пакистанські

американці – 7,78% і 7,70%, відповідно. Інші азійські етноси мали нижчі

показники – в діапазоні 5,27-6,4% [34].

Дотепер визначення рівня захворюванності на ГНТ в Україні не

проводилося, але відомо, що в 2017 році серед зареєстрованих хворих на

глаукому, в 29% випадків захворювання було виявлено в далекозайшовшій та

термінальній стадіях процесу [23].

Аналізуючи вітчизняну і закордонну літературу останніх років, ми не

знайшли чіткої відповіді щодо механізмів патогенезу, точних критеріїв

діагностики і диференційної діагностики цього захворювання. Не існує чіткої

грані між глаукомою низького і підвищеного тиску. Питання лише в різному

рівні «тиску мети» ВОТ. Умовно в усьому світі межу провели по рівню 20-21

мм рт.ст. Чим нижче «тиск мети», тим більше чинників ризику, які знижують

цей рівень, або міру вираженості цих чинників [28, 30]. Відсутній системний

підхід до вивчення ГНТ, який дозволив би розглянути це захворювання як

ланцюг причинно-наслідкових звязків, що призводять до формування

37

хронічної прогресуючої нейрооптикопатії, яка супроводжується порушенням

сенсорного сприйняття і погіршенням проведення зорових імпульсів [35, 36].

Як свідчать дослідження [37], особливості розвитку глаукомних змін

полягають в тому, що морфологічні ушкодження гангліонарних клітин

сітківки та зорового нерва в середньому на 5-7 років випереджають клінічні

прояви захворювання. Тому зрозумілим є, що стандартні методи діагностики і

лікування не є специфічними для різних типів гангліонарних клітин сітківки,

дефекти зорових функцій можуть бути виявлені тільки при абсолютній втраті

всього пулу гангліоцитів, і на одностайну думку офтальмологів [13, 27, 35, 36,

38], однією з основних ланок профілактики сліпоти від глаукоми є рання і

постійна нейропротекція.

За останні десятиліття стали відомі деякі нові психофізичні і

електрофізіологічні методи, що дозволяють виявляти ранні зміни зорових

функцій при глаукомі [9, 10, 38], і особливо при ГНТ. Однак, характер і

специфічність виявлених порушень потребують подальшого дослідження.

Крім того, саме поняття глаукоми низького тиску у вітчизняній літературі

досі, як і раніше, повністю не вивчено. Не з'ясовані закономірності, що

формують глаукомну нейрооптикопатію при нормальному рівні

внутрішньоочного тиску, що диктує доцільність і актуальність нових

досліджень в цьому напрямку.

1.2. Особливості патогенезу глаукоми низького тиску.

Глаукома – захворювання, що характеризується збільшенням екскавації

диска зорового нерва, яка відповідає ступеню ушкодження гангліонарних

клітин сітківки і порушенням у полі зору. Це тяжке, постійно прогресуюче

захворювання, яке є першою причиною незворотної сліпоти у світі [39].

Частіше перебіг захворювання безсимптомний і діагностується вже при

значній втраті поля зору. Історично склалося, що глаукома вважається

хворобою високого внутрішньоочного тиску. Хоча, результати дослідження

38

The Baltimore Eye Survey свідчать, що приблизно половина всіх пацієнтів з

діагнозом первинної відкритокутової глаукоми (ПВКГ) у досліджуваній

популяції має внутрішньоочний тиск нижче 21 мм рт. ст. [40, 41].

Термін «глаукома низького тиску» з'явився в науковій медичній

літературі з кінця 20 сторіччя [41, 42] і продовжує фігурувати і на сучасному

етапі. Аналіз літератури свідчить, що глаукома низького тиску складає від 30

до 40 % від усіх пацієнтів з характерними для глаукоми дефектами полів зору

[32, 43, 44].

На сьогодні патогенез глаукоми нормального тиску до кінця не вивчений.

Деякі дослідження довели, що ГНТ у своєму розвитку пов'язана з судинними

чинниками, зокрема ішемією і вазоспазмом [40, 41, 45]. Крім того відзначено,

що в одній сім'ї можна спостерігати як хворих на ГНТ, так і гіпертензивну

глаукому [46, 47]. Наявність ГНТ у найближчих родичів відзначається в 5-40%

випадків нормотензивної глаукоми [28, 47].

Останнім часом все більше уваги приділяється вивченню впливу

генетичних чиників на розвиток захворювань очей. Отримані відомості, які

стверджують, що ПВКГ пов'язана з шістьма хромосомними ділянками. З них

мутації генів, кодуючих міоциллін (MYOC gene) і оптиневрин (OPTN gene),

обумовлюють тип глаукоми [47]. Дослідження демонструють, що глаукома

відноситься до так званої «міоциллінової глаукоми» і викликана мутацією

МYОС. В той же час, мутація гена MYOC може протікати і як типова ПВКГ,

так і як ГНТ або доброякісна офтальмогіпертензія [47, 48]. Висловлені

судження про те, що геном, відповідальний за розвиток ГНТ (переважно у осіб

європеоїдної раси), є оптиневрин (OPTN) [49-51].

Є свідчення про участь в розвитку ГНТ гена, кодуючого аполіпопротеїна

епсилон 4, що відповідає за відповідь нейронів на ушкодження формуванням

b-амілоїдних бляшок в тканині головного мозку і також асоційований з

більшою частотою хвороби Альцгеймера [52, 53].

39

Дослідження щодо визначення ролі окремих алелей і поліморфізмів генів

в розвитку різних стадій ГНТ тривають і досі. На сьогодні встановлена

залежність виникнення ПВКГ від генотипу поліморфізму Pro72Arg гена

TP53[54]: у носіїв гетеро- і гомозиготного генотипу по мутантній

проапоптозній аллелі 72Arg визначено збільшений ризик розвитку важкої

ПВКГ і ризик розвитку високого ВОТ.

Фактори, які обумовлюють рівень ВОТ, мають велике значення для

розуміння механізмів розвитку глаукоми, як і саме поняття «низького»,

«толерантного» або «тиску мети».

Термін «толерантного тиску» був запропонований ще в минулому

столітті, як тиск, на який впливає стан серцево-судинної системи [55]. Було

показано, що індивідуальний рівень ВОТ в здоровій популяції не має

нормального розподілу. Досліджувані розподілились на дві категорії: особи,

для яких характерні цифри ВОТ низької норми, і осіб, які мали тенденцію до

високої норми ВОТ. Частка осіб зі схильністю до низької норми ВОТ склала

30,8%, що відповідає даним європейських і американських досліджень [2-4,

30, 47, 51], частоті нормотензивної глаукоми. Толерантний тиск визначався

при зниженні ВОТ та фоні медикаментозного лікування і відповідав

максимальному рівню офтальмотонуса, при якому реєструвалися найкращі

показники гемодінаміки ока, зорових функцій і диска зорового нерва[55, 56].

Завдяки роботам інших дослідників [57] на питання толерантного очного

тиску і глаукоми низького тиску звернули увагу з іншого боку. Було визначено

роль нейроофтальмологічного фактора при глаукомі – співвідношення

внутрішньоочного, артеріального і лікворного тиску. Визначена роль

тканинно-лікворної гіпотензії в патогенезі ГНТ [58, 59]. Ця гіпотеза знайшла

підтвердження і в ряді інших досліджень [60]. Останнім часом склалася думка,

що глаукома низького тиску – поліетіологічне захворювання [61, 62]. Однак

погляди дослідників на його патогенез дещо різняться.

40

Вивчалися стан кровообігу ДЗН, зміни лікворного тиску в

міжоболонкових просторах зорового нерва, біохімічні показники, особливості

анатомічних параметрів [57, 63-65]. Шляхом застосування ультразвукового

дослідження, реоофтальмографії, флуоресцентної ангіографії очного дна

отримані докази зниження орбітального кровообігу при глаукомі низького

тиску. Як фактори, що погіршують гемодинаміку очей, традиційно

розглядалися системна гіпотонія, ураження внутрішньої сонної артерії,

рецидивуючий вазоспазм, реологічні зміни, підвищений вміст вазоактивного

пептиду ендотелію-1 в сироватці крові [66, 67].

Скоріш за все має рацію гіпотеза, яка вказує на факт поєднання дії різних,

в тому числі механічного та судинного, чинників в патогенезі ГНТ і розвитку

глаукоматозної оптичної нейропатії [47]. Фактори, що сприяють розвитку

глаукоматозної нейропатії можна поділити на чинники, які не залежать від

внутрішньоочного тиску і пов'язані з ним.

До першої групи слід віднести фактори, які впливають на перфузію

головки зорового нерва [68, 69]: порушення кровотоку, системна гіпотензія (в

тому числі ятрогенна), порушення згортання і деякі інші.

Різні дослідження вказують на системну гіпотензію як загальний фактор

ризику у пацієнтів з ГНТ. Відмічено [70], що 65% пацієнтів з ГНТ з системною

гіпотензією також мають вазоспазм, що свідчить про зв'язок між низьким

артеріальним тиском і вазоспастичними розладами, можливо, відображаючи

додаткову роль судинної дерегуляції. Гіпотензія створює

зменшення/флуктуацію очного кровотоку, особливо коли низький

артеріальний тиск перевищує здатність судинної ауторегуляції, що призводить

до дефіциту перфузії та ішемічних травм у волокнах зорового нерва [71].

Особливу увагу при ГНТ слід приділити порушенням кровотоку в

судинах, які живлять головку зорового нерва. Як свідчать дослідження [7, 32,

72, 73], розвитку ГНТ можуть сприяти спадкові особливості архітектоніки

41

гратчастої пластинки. Вчені описували дві форми ГНТ [74]: не прогресуючу

форму, яка зазвичай пов'язана з тимчасовим судинним порушенням (шоком), і

прогресуючу, що є, за їх думкою, результатом хронічної недостатності

кровообігу в голівці зорового нерва. На сьогодні до ГНТ відносять тільки

прогресуючу глаукомну оптичну нейропатію [47].

Встановлено [47], що гангліонарні клітини при глаукомі гинуть через

пошкодження аксонів на рівні зорового нерва. Таким чином, в патогенезі

глаукоматозної нейропатії, як при гіпертензивній глаукомі, так і при ГНТ,

велику роль грає апоптоз – програмована загибель клітин і дефіцит, або

відсутність нейротрофінів (зокрема, фактора росту, виділеного з головного

мозку) та цитокінів (циліарного нейротрофічного фактора) [75-77].

Згідно досліджень [47, 78], найважливішим фактором виживання

гангліонарних клітин сітківки вважається BDNF (brain derived nerve factor),

вироблення якого відбувається в верхньому двухолмії (дах середнього мозку).

BDNF надходить до гангліонарних клітин сітківки переважно з аксональним

транспортом, але можливо частково з кровотоком і по міжоболонковим

просторам зорового нерва [78, 79].

Також відомо, що загибель однієї гангліонарної клітини, викликана

ішемією і/або блокадою ретроградного аксонального транспорту у зв'язку з

перевищенням рівня внутрішньоочного тиску, який є толерантним для даного

зорового нерва, призводить до вивільнення збуджуючих нейротрансмітерних

амінокислот, обумовлюючи вторинну дегенерацію здорових нейронів, що

знаходяться в безпосередній близькості до уже загиблих та є свідченням

нейротоксичного ефекту глутамата [80, 81]. Цей факт також пояснює

прогресування глаукоми незалежно від досягнутого зниження ВОТ [47].

Рядом досліджень [82, 83] також доведено вплив ендотеліальної

дисфункції на розвиток ГНТ. Мікроциркуляція, включаючи ретробульбарні

мікросудини, регулюється, як правило, шляхом секреції ендотеліальними

42

клітинами вазоригуляторних факторів, таких як оксид азоту та ЕТ-1, які

впливають на тонус гладких м'язів. Порушення рівнів секреції цих факторів

або ендотеліальна дисфункція змінює судинну регуляцію. Оксид азоту індукує

переважно вазодилатацію. Окислювальний стрес є основним механізмом, який

порушує активацію оксид азоту. Дослідження свідчать, що оксид азоту, беручи

участь в авторегуляції очей, віддіграє основну ендотеліальну та нейрональну

захисну роль проти патологічних змін при ГНТ [84, 85]. На відміну від цього,

ЕТ-1 значно сприяє вазоконстрікції, взаємодіючи з рецепторами ЕТа і ЕТв.

Дослідження вказують на вірогідний зв'язок між рівнями ЕТ-1 в плазмі і

патогенезом ГНТ, а також стадією глаукомного процесу [83]. Таким чином,

ендотеліальна дисфункція є сполучним фактором між системною або

локальною судинною дерегуляцією і порушенням ретробульбарної

гемодинаміки, включаючи вазоконстрікцію, яка викликає вазоспазм, розвиток

глаукомної оптичної нейропатії при ГНТ [82-85].

Не можна не відзначити роль окислювального стресу, як основного

фактору, що пов'язаний з ГНТ. Зниження концентрації кисню погіршує

електронний потік в мітохондріальних комплексах, що призводить до

утворення вільних радикалів або активних форм кисню, переважно

супероксиду, підвищуючи концентрацію перекису водню, який додатково

погіршує потік електронів і збільшує продукцію активних форм кисню, що

призводить до дисфункції мітохондрій. Високі або стійкі рівні активних форм

кисню викликають окисне пошкодження мітохондрій і клітинних білків, ДНК,

викликаючи руйнування гангліонарних клітин сітківки і їх аксонів [86, 87].

Гіпотеза залучення окисного стресу до розвитку ГНТ також підтверджена

визначеною при глаукомі підвищеною експресією субодиниці протеосоми

20Sa і чисельними розривами ДНК в циркулюючих лімфоцитах [88]. Крім того

виявлено, що гіпоксія і окислювальний стрес підвищують регуляцію

індукованого гіпоксією фактора-1а в зоровому нерві і сітківці, який стимулює

43

р53 і каспазу, що призводить до апоптозу гангліонарних клітин сітківки [89].

Визначено, що аксони гангліонарних клітин сітківки в головці зорового нерва,

особливо в преламінарній області, в основному немієлізовані і, отже, мають

високу щільність мітохондрій через високі енергетичні потреби. Таким чином,

ДЗН є основною ділянкою мітохондріальної дисфункції внаслідок окисного

стресу, який створює енергетичний дефіцит [90].

Останнім часом отримано все більше свідчень про розвиток ГНТ у

пацієнтів з аутоімунними захворюваннями [91, 92]. Доведено, що у частини

пацієнтів з ГНТ визначається підвищений рівень антифосфатіділсерінових

антитіл, а також описана висока частота розвитку прогресуючої

нейросенсорної приглухуватості [47, 92].

Були висловлені припущення [90, 93], що різні аутоімунні та запальні

захворювання, такі як розсіяний склероз, ревматоїдний артрит, червоний

вовчак, антифосфоліпідний синдром, хвороба Бергера і прееклампсія мають

вплив на дерегуляцію судин за рахунок підвищення рівня ЕТ-1 в кровообігу і

розвитку вазоспазму, який бере участь у пошкодженні ДЗН і, як вторинний

ефект – розвиток ГНТ.

Також ряд досліджень повідомляють про порушення у пацієнтів з ГНТ

циркадних ритмів вегетативної нервової системи [47, 94, 95]. Метааналіз

кореляції між ГНТ і циркадним ритмом артеріального тиску свідчив, що

зниження нічного артеріального тиску більше, ніж на 10% добового є

фактором ризику прогресії дефектів поля зору. При чому прогресія дефектів

поля зору спостерігалася у 29% пацієнтів, і вірогідним предиктором такого

стійкого зниження було падіння на 10 мм рт.ст. і нижче нічного артеріального

тиску в порівнянні з добовим [96].

Однак, незважаючи на досягнення у вивченні проблеми глаукоми

низького тиску, ряд важливих аспектів залишається недостатньо вивченими.

44

Є неузгодженість різних авторів у визначенні можливостей запобігання

прогресування оптичної нейропатії при ГНТ. Відсутній детальний опис точок

впливу нейропротекції при різних стадіях захворювання. Дискутується

питання про механізми впливу електромагнітних хвиль оптичного діапазону

на функційональний стан зорово-нервового апарату і гідродинаміку ока у

хворих на ГНТ. Залишаються неясними можливості моделювання глаукоми в

експерименті, що окреслює подальші напрямки наукових досліджень і сприяє

пошуку нових іноваційних методів лікування цієї інвалідизуючої патології.

1.3. Можливості моделювання глаукоми в експерименті.

Важливим науково-прикладним завданням сучасної офтальмології є

створення адекватної експериментальної моделі глаукоми, що дала би змогу

зрозуміти патогенез цього захворювання, і, головне, визначати ефективність

різних напрямків його патогенетично спрямованого лікування.

Відомі на сьогодні моделі глаукоми можна розділити на математичні, in

vitro та in vivo. В свою чергу, моделі in vivo розділяють на дві категорії: моделі

саме глаукоми, які засновані на підвищенні внутрішньоочного тиску, і на

моделі нейропатії, які не залежать від змін офтальмотонуса.

Математичні моделі розглядають око як сукупність структур, яким

властиві певні фізичні властивості [97]. Ці системи успішно застосовують в

моделюванні патологічних процесів для прогнозування перебігу процесу і

визначення результативності застосування тих чи інших засобів лікування і

профілактики [97].

У випадках моделювання глаукоми in vitro частіше за все використовують

ізольовану сітківку або культуру її окремих клітин – гангліоцитів, астроцитів і

клітин мікроглії. При вивченні молекулярних процесів, зокрема

окислювального фосфорилювання, використовують також клітини

периферійної крові [98]. В такому випадку глаукомний процес імітується за

допомогою підвищенного тиску в культуральній системі, обмеження трофіки і

45

інгібування синтезу АТФ та оксидази цитохрому С, ініціацією

ексайтотоксичного ураження [99]. При цьому набувають актуальності моделі

in vivo, які дозволяють комплексно і близько до клінічної картини відтворити

перебіг захворювання. Однак складність полягає у визначенні можливості

перенести експериментальні результати на людину (принцип подоби). В

біомедицині приинцип подоби людини і біологічної моделі визначається як

схожість морфофункціональних характеристик органів і систем, схожість їх

метаболічних процесів, часу і якості реакції на вплив, що визначається і

порівнянність кількісно оцінюваних параметрів. При моделюванні

глаукоми це завдання вирішується завдяки використанню в експерименті

різних тварин.

Використання дрібних гризунів як експериментальних тварин має свої

переваги, оскільки маленький розмір обумовлює простоту в утриманні,

а життєвий цикл біля двох років забезпечує швидке дорослішання особин,

завдяки чому захворювання швидко прогресує [99].

Слід пам'ятати, про особливості морфології очей у щурів, до яких

відносять проходження ретинальних судин із порожнини ока в очницю не в

товщі зорового нерва, а під ним, що зумовлює важливість орієнтації зрізів

диска зорового нерва при утворенні гістологічних препаратів [100]. На відміну

від висших тварин, ришітчаста пластинка у щурів (а також мишей і морських

свинок) складається не із колагену, а переважно із астроцитів і капілярів

(«гліальна ламіна»), які з’єднані один з одним і з аксонами гангліонарних

клітин. Мають певні особливості і діаметр зорового нерва, та його мієлінізація.

Після мембрани Бруха діаметр зорового нерва складає 857 мкм, через 100 мкм

діаметр збільшується до 95+13 мкм, а через 350 – до 236+49 мкм в зв'язку з

появою «зони переходу», в якій починається мієлінізація. Повінстю зоровий

нерв мієлінізується приблизно в 400 мкм позаду мембрани Бруха. Біля ДЗН

розташований великий періпапілярний венозний синус, який забезпечує

46

анастамозування хоріокапілярних вен і центральної вени сітківки. Основний

механізм відтоку вологи у щурів, як і у приматів, проходить через

трабекулярну сітку в шлемів канал, далі в лімбальне сплетіння і в

епісклеральні вени [101]. Як свідчать дослідження, у щурів також виражені

добові коливання офтальмотонусу, аж до нічних підйомів на 10 мм рт.ст.

[102].

Однією з відомих моделей глаукоми, яка засована на підвищенні ВОТ, є

модель, в якій застосовується індукування глаукоми за допомогою введення

гіпертонічного розчину в епісклеральні вени [100]. Згідно отриманих

результатів підвищення ВОТ може зберігатися більше 28 тижнів. Ця модель

була застосована для відпрацювання циклодіалізу на щурах [103].

Подібною є модель глаукоми, що досягається шляхом каутеризації

(припікання) двох і більше епісклеральних вен. До переваг цієї моделі

відносять можливість регулювати рівень гіпертензії шляхом визначення

кількості каутеризованих вен. Було визначено, що вплив на одну вену не

призводить до вираженого підвищення ВОТ, а при впливі на 2-3 вени виникає

піковим підйом до 50 мм рт.ст. із стабілізацією на рівні 20-30 мм рт.ст. При

каутеризації 4 вен ВОТ підвищується до рівня 60 мм рт.ст. і зберігається до 2

місяців [104].

При моделюванні глаукоми в 1974 році було вперше застосовано лазерний

вплив на дренажні структури на макаках-резус [105], завдяки чому шляхом

коагуляції епісклеральних вен було досягнуто підвищення ВОТ з 13 до 20 мм

рт.ст., з піковим значенням 32 мм рт.ст. [106]. Лазерна фотокоагуляція також

успішно застосовувалася і в еспериментах на мишах. До особливостей методу

відносять транзиторний характер гіпертензії і залежність ефективності від

пігментації структур кута передньої камери [106].

Крім того, були застосовані інші варіанти індукування підвищення ВОТ,

які не зачіпали прямий ушкоджуючий вплив на механізм відтоку. Описано

47

введення гіалуронової кислоти або латексних мікросфер діаметром 10 мкм в

передню камеру [107], системне введення S-антигену для індукування

увеальної глаукоми [108], субкон'юнктивальне введення дексаметазону

протягом двох тижнів (ця модель індукує запальну реакцію і незворотній

проліферативний процес). Розроблено спосіб індукування добових флуктуацій

ВОТ шляхом щоденного зовнішнього впливу за допомогою силіконової петлі

на зону лімба протягом години [109].

Відомо, що одним із класичних методів індукування нейропатії без

підвищення ВОТ є механічне ушкодження аксонів, яке ініціює ретроградний

дегенеративний процес нейронів, так звана Валлерова дегенерація. Для

створення моделі спочатку виконують скроневу кантотомію, та за допомогою

тупої диссекції тканин оголюють зоровий нерв. Зоровий нерв перетискають

або пересікають. Через тиждень кількість гангліонарних клітин зменшується

до 27%, через два тижні – до 47% [110]. Повна аксонотомія призводить до

загибелі всіх гангліонарних клітин [111].

Для ініціювання оптичної нейропатії також може застосовуватися

індукування ексайтотоксичності. При одноразовому інтравітреальному

введенні великого об’єму (20-200 наномоль) глутамата, N-метіл-D-аспартата

(NMDA) або каінової кислоти виражений апоптоз гангліонарних клітин

виникає протягом першої години після ін’єкції [112]. Малі дози глутамату

протягом тривалого часу (2,5 наномоль кожні 5 діб) ініціювали загибель 42%

гангліонарних клітин протягом 3-х місяців [113]. В силу функціональної

незрілості гематоенфалічного бар’єру у новонароджених гризунів системне

застосування глутамату також призводить до ексайтотоксичності і розвитку

оптиконейропатії [112].

Крім того, були розроблені моделі, які застосовували ішемію. Відомо, що

ішемію з наступною реперфузією викликає розповсюдження ураження клітин

сітківки. Період ішемії триває 30-120 хвилин, після чого проводиться

48

реперфузія [114]. Ішемію можливо викликати різними способами. Так,

кровоток через судини зупиняється, якщо ВОТ перевищує перфузійний тиск

при 110 мм рт.ст. і вище. При цьому загибель гангліонарних клітин настає в

першу чургу через ішемію [112]. В літературі описано метод накладання

лігатури на зоровий нерв, передбачається можливість виділення центральної

артерії сітківки із зорового нерва та потім незалежне її лігування [112].

Порівняно менш інвазивним методом є інтравітреальне введення

бенгальського рожевого, який потім стимулюється лазерним

випромінюванням, викликаючи тромбоз ретинальних судин. Пізніше тромбоз

може бути елімінований системними тромболітиками [115]. Ретробульбарне та

субкон'юнктивальне введення ендотеліна-1 викликає минущу ішемію, зокрема

ретробульбарне введення призводить до зниження кровотока в судинах

зорового нерва на 68% [116].

Особливий інтерес викликає можливість застосування в моделюванні ряду

трансгенних тварин, які страждають на глаукому. До основних видів гризунів з

генетично індукованою глаукомою відносяться миші з мутаціями сімейства

DBA. Найрозповсюдженішим варіантом цієї мутації є DBA/2J з мутацією в

генах Tyrp1 та Gpnmb. Мутація супроводжується пігментною дисперсією,

атрофією і трансіллюмінацією райдужки з розвитком передніх сінехій.

Офтальмогіпертензія, яка супроводжується розвитком оптиконейропатії,

з'являється у тварин на 9-му місяці життя [117]. Іншим варіантом є мутація

DBA/2NNia, однак клінічні прояви розвиваються у тварин значно пізніше

[117].

Вищезазначені мутації були знайдені у мишей ретроспективно. Протягом

цілеспрямованої роботи були виведені тварини, у яких в трабекулярній ділянці

синтезується змінений мишиний (Tyr423His) або міоцилін людини

(Tyr437His). У цих мишей розвивалася помірна офтальмогіпертензія з

підвищенням ВОТ на 2-4 мм рт.ст., однак в них відмічалася прогресуюча

49

оптиконейропатія. У людей подібна мутація призводила до значно більш

вираженого глаукомного ураження [118].

Відома генетична модель нормотензивної глаукоми з ураженням

гангліонарних клітин сітківки при нормотонії. Патогенез моделі заснований на

недостатності переносників глутамата GLAST або EAAC1. Доведено, що при

недостатності GLAST знижений рівень глутатіона, при чому призначення

антогоністів глутаматних рецепторів надає нейропротекторний ефект, а при

недостатності EAAC1 - гангліонарні клітини спиятливіші до оксидативного

стресу [119].

Таким чином, на теперішній час описано ряд генетичних моделей, які

дозволяють відтворити глаукомний процес у гризунів. Моделювання глаукоми

засновано або на фізичному втручанні в механізм гідродинаміки з наступним

розвитком гіпертензії, або на індукуванні оптиконейропатії. Крім того, відомі

генетичні моделі у гризунів, при яких захворювання розвивається без

зовнішнього впливу. Але ці моделі досить коштовні і вимагають тривалого

часу для проведення моделювання.

Слід зазначити, що, аналізуючи доступну нам літературу, ми не знайшли

на даний час жодної моделі, яка дозволяла ідентифікувати та кількісно оцінити

ступінь загибелі ГКС при експериментальній глаукомі.

Високий рівень інвалідності і сліпоти від глаукоми в усьому світі

стимулює вчених до постійного пошуку нових іноваційних технологій, що

дозволили б відтворити захворювання в експериментальних умовах in vivo,

створити просту, доступну і адекватну клінічним вимогам модель для

вивчення ефективності нових засобів лікування цієї патології.

1.4. Сучасні методи лікування глаукоми низького тиску.

Традиційний інтерес до проблеми глаукоми з боку офтальмологів

пояснюється значною частотою цієї патології, великою різноманітністю її

50

клінічних форм, труднощами ранньої діагностики і лікування. Слід зазначити,

що досягнення у вивченні і, особливо, лікуванні глаукоми нерідко

перебільшуються. Насправді ця проблема далека від остаточного рішення [19].

Досить сказати, що рівень інвалідності по зору в Україні серед

глаукомных хворих залишається високим [23]. За останні три десятиліття

частота сліпоти від глаукоми в нашій країні і інших розвинених країнах світу

стійко тримається на рівні 14-15% від загального числа усіх сліпих [4, 19, 23,

24, 120].

Нині ідеальних методів лікування глаукоми не існує. Можна говорити

тільки про більш-менш задовільні методики. До досконалих можна було б

віднести такі методи, що дозволяють досягти повного лікування хворого або,

хоч би зупинити подальший розвиток захворювання, не викликаючи при

цьому несприятливих змін в життєдіяльності ока [4, 19, 27].

Нині використовують чотири основні напрямки лікування глаукоми:

медикаментозний, лазерний, хірургічний і комбінований. Вибір методу

лікування глаукомного хворого – нелегке завдання для офтальмолога.

Лікування глаукоми низьного тиску викликає багато запитань у

практикуючих лікарів.

Під впливом наукових досягнень у вивченні основних чинників

патогенезу глаукоми низького тиску, погляди офтальмологів на лікування

постійно міняються залежно від часу і школи [3, 20, 44, 47, 59, 120, 121].

Стратегією першого вибору прийнято вважати місцеву гіпотензивну

терапію [122]. У декількох перспективних клінічних дослідженнях

переконливо доведено користь лікування нормотензивної глаукоми шляхом

зниження ВОТ для зменьшення вираженості глаукомної оптичної нейропатії

[123-128]. Будь-який препарат в монотерапії чи в комбінації, ефективний і з

гарною переносимістю, ВОТ-знижувальна дія якого достатня для зниження

ВОТ до рівня «тиску мети». Рекомендують досягти у більшості випадків

51

пікового значення ВОТ 8-15 мм рт. ст.на добовій кривій або зниження ВОТ на

30% від початкового рівня, що ефективно пригнічує прогресування ГНТ [122].

При призначенні гіпотензивної терапії у пацієнтів з глаукомою низького тиску

доречно рекомендувати наступні групи препаратів, що мають не тільки

гарний гіпотезивний профіль, а й доведений нейропротекторний вплив [122].

Альфа-2 агоністи. Можливість застосування альфа-2 агоністів і вивчення

їх нейропротекторного ефекту вивчалося на декількох експериментальних

моделях оптичної нейропатії, включаючи глаукомну. Передбачається, що

альфа-2 агоністи реалізують нейропротекторні властивості через інгібування

каскаду апоптозних змін, зниження глутамат-індукованої ексайтотоксичності

або підвищення експресії нейротрофіну BDNF [120, 129-131]. Відмічено, що

всі перелічені механізми нейропротекторної дії препарату були незалежними

від його гіпотензивної дії [120].

Інгібітори карбоангідрази. В експериментальних дослідженнях показано,

що дорзаламід зменшує апоптозні механізми в тканинах сітківки [132]. Також

доведено, що інгібітори карбоангідрази (ІКА) покращують кровотік в очниці

при місцевому використанні [133]. Крім того, відзначено модулюючу дію ІКА

на показник pH екстрацеллюлярної рідини, що може впливати на метаболічну

активність [132]. На додаток до зниження ВОТ дорзоламід істотно покращує

важливі показники очного кровотоку [134].

Аналоги простагландинів. Перш за все слід відмітити, що простагландини

мають ефективну гіпотензивну дію і за рахунок цього опосередковану

нейропротекцію. Однак показано, що латанопрост надає і пряму

нейропротекторну дію, яка була підтверджена експериментально in vitro і in

vivo. В експериментах на щурах інстиляції латанопроста запобігали апоптозу

гангліозних клітин сітківки [135]. Відмічено, що препарат підтримує

життєздатність гангліонарних клітин і суттєво знижує кількість апоптозно

змінених клітин в сітківці. Прямий антиапоптозний ефект латанопроста може

52

бути пов'язаний з пригніченням каспази-3, ферменту, що індукує процеси

апоптозу за допомогою активації протеїнкінази[136].

Крім того, слід згадати, що висловлюються гіпотези щодо вторинної

нейропротекторної дії аналогів простагландинів – тафлупроста, травопроста і

латанопроста за рахунок впливу на параметри очного кровотоку, зокрема в

ділянці диска зорового нерва [137, 138].

Бета-адреноблокатори. На сьогоднішній день можливості застосування

бета-адреноблокаторів при лікуванні глаукоми низького тиску неоднозначні і

суперечливі питання. До теперішнього часу в літературі згадуються

нейропротекторні властивості, які притаманні для трьох представників даної

групи гіпотензивних засобів: бетаксололу, метіпранололу і тимололу малеату.

Існують роботи [139, 140], які вказують, що селективний бета-блокатор

бетаксолол при місцевому застосуванні забезпечує захист нейронів і

гангліонарних клітин сітківки як від ішемічного ураження, так і від

глутаматної ексайтотоксичності. Нейропротекторні властивості препарату

реалізуються не за рахунок взаємодії з бета-адренорецепторами, а шляхом

блокади потенціал-залежних кальцієвих і натрієвих каналів. За рахунок цієї дії

спорідненість NMDA-рецепторів і глутамату також знижується, зменшуючи

подальший приплив іонів кальцію в гангліонарні клітини [139, 140, 141].

Крім цього низкою досліджень показано, що бетаксолол покращує

показники кровотоку в диску зорового нерва, збільшує просвіт дрібних артерій

і артеріол і швидкість лінійного кровотоку [142].

Слід зазначити той факт, що до теперішнього часу не проводилося

великих клінічних досліджень, присвячених порівнянню нейропротекторної

ролі бета-блокаторів. Це перспективи подальших клінічних досліджень.

Не рекомендуються ліки з потенційними судинозвужувальними ефектами

або системним гіпотензивним впливом. Існує думка про доцільність суворого

моніторингу артеріального тиску у пацієнтів з прогресуючою ГНТ [143]. Це

53

дозволяє виявити значне його зниження в нічні години. Якщо такі пацієнти

приймають системні гіпотензивні засоби – слід коригувати режим їх

застосування. Рекомендовано приймати тільки м'яку гіпотензивну терапію і

виключити вечірній прийом гіпотензивних засобів. У пацієнтів, які не

приймають гипотензивні засоби контролювати артеріальний тиск в нічні

години досить важко. Тому слід підібрати місцеву гіпотензивну терапію, яка

спрямована на зниження ВОТ в години, які співпадають по часу з піком

зниження артеріального тиску для того, щоб покращити перфузійний тиск [3,

47, 143].

Медикаментозна терапія гемодинамічних порушень при ГНТ на даний

момент досить обмежена. Деякі дослідники у поодиноких пацієнтів вивчають

застосування пероральних блокаторів кальцієвих каналів і антиагрегантів. Дані

про ефективність блокаторів кальцієвих каналів при ГНТ суперечливі. На

думку вчених [3, 47], блокатори кальцієвих каналів можуть бути ефективні у

пацієнтів з вазоспастичним синдромом, а також у тих, в кого короткий курс

лікування дозволив домогтися поліпшення або стабілізації поля зору [3, 144,

145].

Результати деяких досліджень [3] вказують на перспективність

застосування нілвадіпіну і нимодипіну, що мають тропність до судин

головного мозку. За думкою вчених ці препарати необхідно застосовувати в

тих випадках, коли зниження ВОТ на 25-30% не може бути досягнуто або

якщо, незважаючи на зниження ВОТ, спостерігається погіршення поля зору [3,

146, 147].

З огляду на вплив порушень венозного відтоку на кровопостачання

зорового нерва у пацієнтів з ГНТ та венозною дисциркуляцією, доцільно

використання препаратів венотонічного ряду [47, 148]. Крім того, важливим

аспектом є лікування наявної у пацієнта серцево-судинної патології або стану,

що впливає на систему згортання (наприклад, захворювання шлунково-

54

кишкового тракту, анемії, застійної серцево-судинної недостатності, минущих

порушень кровообігу, серцевої аритмії) для забезпечення максимальної

перфузії головки зорового нерва. При порушенні центральної гемодинаміки

через серцеве захворювання (перенесений інфаркт міокарда, артеріальна

гіпертензія, недостатність кровообігу, тощо) необхідне ведення пацієнта

спільно з кардіологом. Можливе призначення антиагрегантів з групи

тиклопидина, пентоксифіліна і дипіридамола [47, 145, 148, 149].

Завдяки впровадженню нових ефективних методів ранньої діагностики

глаукоми низького тиску розширюється контингент хворих з початковою

стадією захворювання. Це значно покращує прогноз глаукоми в цілому,

оскільки саме в початковій стадії процесу, коли функції ока ще не

постраждали, її консервативне, лазерне або хірургічне лікування виявляється

наефективнішим [19, 120, 122].

Успіхи офтальмології у вивченні патогенезу глаукоми низького тиску,

впровадження мікрохірургічної техніки і розробка патогенетично спрямованих

антиглаукоматозних операцій [75, 120, 150-156], більше фізіологічних і менше

травматичних ніж класичні гіпотензивні операції, сприяли різкому

збільшенню числа прибічників радикальнішого хірургічного лікування цієї

категорії пацієнтів [19, 122].

Деякі вчені рекомендують у пацієнтів з ГНТ, які початково мають ВОТ на

нижній межі нормальних значень, кардинальніші способи лікування –

фістулізуючі операції з інтраопераційним застосуванням цитостатиків [122,

157, 158], хоча в даному випадку 25% зниження ВОТ загрожує розвитком

післяопераційної гіпотонії [3, 159]. Через це ускладнення інші вчені [3, 30, 75]

рекомендують застосовувати оперативне лікування лише у хворих з

безсумнівним погіршенням поля зору, у яких медикаментозні та лазерні засоби

неефективні і необхідне 25-30% зниження ВОТ. За їх думкою у таких випадках

потрібно практично негайне проведення хірургічного лікування. В

55

післяопераційному періоді іноді для підтримки низького ВОТ може

знадобитись інтенсивний догляд з обробкою фільтраційної подушки [122].

Доведено, що при ГНТ одним з найважливіших ефектів післяопераційного

періоду є застосування засобів для поліпшення перфузії диска зорового

нерва[146, 148, 149].

Існує думка [160], що при широкому куті передньої камери у пацієнтів з

ГНТ, але його клювовидному профілі показано проведення лазерної

ірідектоміі для виключення підйому ВОТ в нічні часи. Крім того, у деяких

випадках з метою досягнення «тиску мети» рекомендується проведення

лазерної трабекулопластики[161, 162].

Іноді важко вирішити, чи слід взагалі оперувати глаукому низького тиску,

коли зорові функції до певної міри збережені, внутрішньоочний тиск

нормальний, а хворий дуже похилого віку і має ряд важких супутніх

соматичних захворювань. Думки учених в цих питаннях розходяться.

Мікрохірургія не змогла ще дати в повній мірі відповіді на цілу низку

запитань, що хвилюють хворого і хірурга перед майбутньою

антиглаукоматозною операцією. Періоди захоплення хірургічними методами

змінювалися спадами, під час яких віддавалася перевага медикаментозної

терапії, потім знову з'явилися нові засоби лікування [19].

В даний час проводиться ряд експериментальних досліджень,

присвячених вивченню нейропротекторних властивостей деяких груп

препаратів, здатних впливати на основні ланки патогенезу, оскільки ефективне

зниження ВОТ не може служити гарантією стабілізації глаукомного процесу,

який продовжує прогресувати у частини хворих, що знайшло підтвердження в

цілому ряді великих багатоцентрових дослідженнь (Advanced Glaucoma

Intervention Study, Collaborative Normal Tension Glaucoma Study, Collaborative

Initial Glaucoma Treatment Study, Early Manifest Glaucoma Trial) [120, 122, 163].

Це призвело до пошуку нових іноваційних напрямків лікарської терапії

56

захворювання, найперспективнішими з яких виявилася нейропротекція.

Розвиток і впровадження нейропротекторної терапії глаукоми низького тиску

– напрямок сучасної офтальмології, що динамічно розвивається [120].

З позицій клінічної медицини нейропротекцію можна визначити як

комплекс терапевтичних заходів щодо запобігання, зменшення, а в ряді

випадків – і оборотність процесів загибелі нейрональних клітин. Але слід

пам'ятати, що нейропротекторна терапія глаукоми ефективна тільки за умови

досягнення «тиску мети» за допомогою медикаментозного лікування,

лазерного або хірургічного втручання [120, 122, 163].

Використання антагоністів NMDA-рецепторів як препаратів прямої

нейропротекторной терапії все більше привертає увагу дослідників в останні

десятиріччя [120, 164, 165].

Вільнорадикальне пошкодження є одним з ключових моментів патогенезу

глаукомной оптиконейропатіі при ГНТ. Поява вільних радикалів можлива не

тільки через активацію глутамат-кальцієвої ексайтотоксічності, але і в рамках

нормальної оксидативної активності тканин, особливо з високим рівнем

метаболізму, в тому числі сітківки. При недостатності антиоксидантних

механізмів виникає токсичне ураження клітинних структур, що

реалізується в пошкодженні білкових молекул, нуклеїнових кислот і розвитку

перекисного окислення ліпідів. Рядом дослідників показана доцільність

застосування антиоксидантів для лікування ГНТ, які нормалізують

гідродинамічні і метаболічні процеси, попереджають патоморфологічні зміни

зорового нерва [166-169]. Є свідчення позитивної ролі природних

антиоксидантів стосовно збільшення стійкості гангліонарних клітин сітківки в

експериментальних моделях глаукоми шляхом інгібування оксиду азота,

факторів активації тромбоцитів, NMDA-рецепторів і судинно розширюючої

дії [120, 170-171].

57

Результати ряду досліджень [172-176] свідчать про перспективність

застосування препаратів пептидної структури. Їх нейропротекторний ефект

було відмічено у пацієнтів з початковою і розвиненою стадіями первинної

відкритокутової глаукоми, який виражався в достовірному збільшенні

середньої товщини ретинальных нервових волокон [172]. Результати клінічних

досліджень продемонстрували у більшості пацієнтів позитивну динаміку

периферичного зору виходячи з показників порогової чутливості сітківки,

суб'єктивне підвищення гостроти зору, достовірне об'єктивне поліпшення

центрального зору [173], психо- і електрофізіологічних показників [174],

зменшення кількості і глибини скотом в характерних для глаукоми зонах [175],

збільшення толерантності зорового нерва до підвищеного навантаження [172],

підвищення пластичності і виживаності нейронів сітківки, нормалізацію

функції нейронів в умовах гіпоксії, відновлення функції і електричних

властивостей пошкоджених (парабіотичних) клітин сітківки і волокон

зорового нерва [120, 176].

На експериментальних моделях показано, що деякі нейротрофічні

чинники, зокрема CNTF, здатні підвищувати стійкість гангліонарних клітин

сітківки при пошкодженнях зорового нерва [177]. Однак, незважаючи на

багатообіцяючі результати, клінічних досліджень, здатних підтвердити

ефективність даної групи препаратів, до теперішнього часу не проводилося

[120, 177]. У ряді досліджень [120, 178] показано, що застосування таких

речовин, як креатин, α-ліпоєва кислота, нікотинамід і епігаллокатехін галлат,

які протидіють оксидативному стресу, відновлюють функціонування

мітохондрій і забезпечують нейропротекторний ефект доцільне при ГНТ.

Ще один перспективний напрямок антиапоптозної активності –

використання інгібіторів каспаз. Одна з таких речовин – калпептін (інгібітор

калпаіна), на експериментальній моделі глаукоми показала нейропротекторні

властивості [179]. Однак наявність чисельних альтернативних механізмів

58

клітинної загибелі при глаукомі не дозволяє розглядати дану групу препаратів

як основний засіб попередження прогресування захворювання [120].

Враховуючи доведену роль Rhо білків у всіх вивчених еукаріотичних

клітинах як фактора контролю над активним цитоскелетом і роль Rhо-

асоційованих кіназ в модуляції цитоскелета клітин, синтезі компонентів

зовнішньо клітинного матриксу в структурах, що забезпечують відток

внутрішньоочної рідини і проникності ендотеліальних клітин Шлемова

каналу, можливе застосування інгібіторів Rhо-кінази розглядається останнім

часом як іноваційний напрямок гіпотензивної і нейропротекторної терапії

глаукоми [180]. Показано [180], що інактивація Rho/ROCK-системи викликає

збільшення очного кровотоку, зокрема кровотоку сітківки, шляхом

розслаблення гладких м'язів судин, підвищує стійкість гангліонарних клітин

сітківки і сприяє регенерації їх аксонів. Таким чином, в недалекому

майбутньому інгібітори Rho-кінази можуть виявитися перспективним

багатофакторним засобом лікування глаукоми [120, 180].

Варто згадати про дослідження в області генної терапії, які ведуться у

напрямі розробки чинників з антиапоптозною активністю. На сьогодні такі

властивості мають: депреніл - специфічний інгібітор моноаміноксидази, що

збільшує експресію генів, які уповільнюють апоптоз, і Флунаризин як чинник,

що уповільнює світлоіндукований апоптоз клітин фоторецепторів [120, 181].

Серед інших перспективних напрямів нейропротекції вченими

розглядається імуномодулююча терапія і використання стовбурових клітин. В

експерименті на тваринах показано, що інтравітреальне введення

мезенхімальних стовбурових клітин призвело до статистично значимого

збільшення загальної виживаності аксонів гангліонарних клітин сітківки і

зменшення об'єму їх втрати при експериментальній глаукомі [120, 182].

Крім того, серед можливостей, які підвищують ефективність

нейропротекторної терапії, слід зазначити технології, які спрямовані на

59

адресну доставку лікарських засобів до заднього полюса ока: тривалу

катетеризацію ретробульбарного простору, субтеноновую імплантацію

просоченої розчинами препарату колагенової губки і їх комбінації тощо [120,

183, 184].

Нарешті не можна не згадати ряд хірургічних втручань, кінцева мета

виконання яких значною мірою відповідає поняттю нейропротекції. Йдеться

про різні реваскуляризуючі операції, які спрямовані на поліпшення кровообігу

в області заднього полюса, операції розтину склерального кільця навколо

зорового нерва з метою його декомпресії як екстраокулярним, так і

ендовітреальним доступом [120, 185, 186].

До напрямів непрямої нейропротекції можна віднести також різноманітні

фізіотерапевтичні заходи: пряму і черезшкірну електростимуляцію, магніто- і

лазеростимуляцию, а також терапію світлом [120, 183, 184].

Таким чином, на сьогодні незаперечним і очевидним стає факт, що

глаукома низького тиску – мультифакторіальна патологія, яка

супроводжується значною втратою гангліонарних клітин сітківки. Цей процес

виникає внаслідок цілого ряду патогенетичних механізмів, які включають

далеко не підвищення ВОТ, а порушення ауторегуляції, розвиток ішемії,

дефіцит нейротрофічних чинників, глутамат-індуковану ексайтотоксичність,

імунологічні порушення, порушення метаболізму кальцію, оксидативний стрес

тощо [120, 122]. Проблема лікування ГНТ не є чисто офтальмологічною, а

зачіпає широкий спектр медичних проблем.

Вивчення альтернативних способів попередження прогресу захворювання

викликає все більший інтерес дослідників.

1.5. Вплив світла на зоровий аналізатор і гідродинаміку ока.

Останнім часом постійний пошук оптимальних методів лікування та

профілактики глаукоми призводить до збільшення інтересу дослідників щодо

60

нових напрямків медицини. Одним з таких напрямків – вивчення впливу

поляризованого світла на функції зорового аналізатора і внутрішньоочний

тиск. Для цього застосовуються і використовуються усі новітні досягнення

науки і техніки [19, 187].

Дослідження встановили, що світло, як один з основних чинників

зовнішнього середовища, суттєво впливає на життєдіяльність усього

організму. Під впливом світла посилюються, а в темряві сповільнюються

процеси обміну і відбуваються значні зміни в діяльності і стані органів і

тканин [19, 188].

Вивченню лікувальних властивостей компонентів світла, впливу

кольорового освітлення на стан і функції організму присвячені як чисельні

роботи Древнього Китаю, Індії, Стародавнього Єгипту, так і деякі дослідження

учених нашого часу [21]. Отримані дані свідчать, що кольорове освітлення по-

різному впливає на функції зорового аналізатора, стан його рецепторного

відділу і функції усього організму [19].

Знижуючий вплив світла на внутрішньоочний тиск встановлено рядом

авторів протягом тривалих досліджень минулих століть [19, 189, 190, 191].

Також були проведені дослідження впливу кольорового світла на зоровий

аналізатор і організм вцілому [19, 22, 192].

Згідно отриманих результатів [193] при зміні стану вегетативної нервової

системи неоднозначно змінюється чутливість ока до помаранчево-червоних та

до зелено-синіх частин спектру променів. Показано, що застосування речовин,

стимулюючих симпатичну нервову систему (інстиляція адреналіну), викликає

підвищення чутливості ока до зелено-синіх і пониження – до помаранчово-

червоних частин спектру променів. Інстиляції пілокарпіну діє протилежним

чином [18, 19, 22, 193].

Результати проведених дослідів вказують на той факт, що фізіологічні

механізми, які обумовлюють антагонійний зв'язок зеленочутливого апарату

61

ока з червоночутливим, лежать в підкірці. Тому медикаментозна дія на кору

впливає на чутливість до усіх променів спектру однаково, тобто підвищує

(кофеїн) або знижує (хлоралгідрат) чутливість до усіх променів однаково [18,

19].

В той же час було показано, що речовини, які за своїм механізмом дії

переважно впливають на підкірку (кордіамін підвищує, веронал знижує), діють

на колірну чутливість до довгохвильових і короткохвильових променів

спектру протилежним чином (вибірково) [194]. Надалі факт протилежної зміни

чутливості ока до червоного і зеленого світла при дії на вегетативну нервову

систему був підтверджений іншими дослідниками [19, 195, 196].

Інші вчені показали [197], що абсолютно такі ж різноспрямовані зміни для

червоних і зелених кольорів викликаються електротонічними подразненнями

ока. В умовах анелектротона чутливість зеленочутливого апарату ока

підвищується, а червоночутливого падає. В умовах же кателектротона

спостерігається зворотна картина: підвищення чутливості до червоного

кольору і зниження чутливості – до зеленого [19].

Пояснення подібної протилежної дії анелектротона і кателектротона

пов'язане, на думку вчених, з виникненням поблизу анода відносно підвищеної

концентрації іонів кальцію, а поблизу катода, навпаки, відносно великою

концентрації іонів калію. Прямі досліди з введенням в око шляхом іонофорезу

іонів Са2 і К+ підтвердили таку дію електротонічних подразнень [19, 198].

Подальші випробування дозволили ще більше поглибити уявлення про

фізіологічні механізми діяльності різних кольорочутливих апаратів ока. Було

встановлено, що під впливом іонів К+ і Na+ - чутливість до зелених променів

знижується, а до червоних підвищується, при введенні ж Са2 і Мg2 чутливість

до зелених променів підвищується, а до червоних знижується [199].

Результати досліджень свідчать, що калій і натрій діють на кольоровідчуття

62

подібно до подразнення блукаючого нерва, а ефект кальцію аналогічний

подразненню симпатичного нерва [19, 200, 201].

Уся сукупність описаних вище експериментальних даних дозволяє

визнати, що порогу збудження зеленочутливого апарату ока відповідає менша

величина відношення [K] [Na] / [Ca] [Mg] у середовищах зорового аналізатора,

ніж порогу збудливості червоночутливого апарату. Чутливість

зеленочутливого апарату підвищується при збільшенні в оці іонів Са2 і Mg2[19,

202].

Крім того, інші дослідження довели [203, 204], що іони кальцію і магнію

активують холіноестеразу і ведуть до зниження змісту ацетілхоліну, тоді як

іони калію і натрію пригноблюють холіноестеразу і тим самим підвищують

концентрацію ацетілхоліну в тканинах ока. Застосування прозерина і вітаміну

В12, які збільшують вміст ацетілхоліну в тканинах ока, підвищує збудливість

чурвоночутливого апарату ока [19, 205].

Отже, зеленочутливий апарат ока краще функціонує при порівняно

меншому вмісті ацетілхоліну в оці, а червоночутливий – при його збільшенні

[19].

Таким чином, дія зеленого і червоного світла на око викликає через

центральну нервову систему (головним чином підкірку) певні вегетативні

зрушення, від яких залежить іонний склад тканин ока і баланс ацетілхоліну в

них. Відмінність в гуморальній активності сітківки після дії на неї червоного і

зеленого світла було встановлено рядом досліджень [19, 206, 207].

Показано, що зелене світло робить симпатикотропний ефект і змінює

іонний склад тканини реагуючого органу у напрямку відносного

збільшення іонів кальцію, що відповідно веде до зменшення вмісту

ацетілхоліну. Червоне ж світло, як ваготропне, викликає відносне збільшення

іонів калію і відповідно збільшення ацетілхоліну. Правильність цього

положення підтвердили також інші дослідники [188, 208], відмітивши, що

63

на очах після атропінізації, не проявляється дія зеленого і червоного освітла на

межі сліпої плями і на ширину ангіоскотом. Цей факт підтверджує участь

ацетілхоліну в реакціях ока на кольорове освітло [19].

Беручи до уваги той факт, що кольорове світло змінює величину іонного

складу в зоровому аналізаторі, приходимо до висновку, що адаптація очей до

того або іншого кольорового подразника може міняти напрям реакцій

колбочкової чутливості ока у відповідь на різні непрямі подразники. Ця

гіпотеза також отримала експериментальне підтвердження протягом ряду

досліджень [18, 19].

Дія кольорового світла на око спричиняє перебудову нервової системи

організму і тим самим змінює «фізіологічний фон», на який впливать ті або

інші застосовані нами лікувальні дії. Цей факт підтверджує низка досліджень,

метою яких було вивчення електричної чутливості ока і її лабільності

(функціональній рухливості) [19, 193, 209]. Встановлено, що під впливом

адаптації до червоного світла електрична чутливість знижується, а

функціональна рухливість збільшується; під впливом адаптації до зеленого –

електрична чутливість підвищується, а функціональна рухливість знижується.

Після припинення дії джерела світла певного кольору обидві функції, як

правило, повертаються до початкового рівня [19].

Крім того, відмічені зміни в стані органу зору і організму взагалі, залежні

від кольору (тону) світла, що діє на зоровий аналізатор [18, 193].

Так, встановлено [194], що адаптація очей до зеленого світла підвищує

слухову чутливість людини; перебування в умовах червоного освітлення (при

тій же яскравості) слухову чутливість знижує. При зеленому освітленні

м'язово-рухова працездатність пальця руки визначалася в усіх випробовуваних

більшою, ніж при освітленні червоним світлом тієї ж яскравості [19, 210, 211].

За думкою авторів [19] різна і часто прямо протилежна дія зеленого і

червоного світла відбувається за рахунок різної дії цих колірних подразників

64

саме на вегетативну нервову систему. Такий висновок добре узгоджується з

отриманими на основі експериментальних даних характеристиками зелено- і

червоночутливого апаратів ока [19, 193].

Регуляція внутрішньоочного тиску – складний багатоланковий процес, в

якому беруть участь як місцеві нервові утворення, закладені в самому оці, так і

вищі відділи центральної нервової системи [212]. Як показує досвід

випробувань, значна роль в регуляції офтальмотонуса відводиться

гіпоталамусу. Слід враховувати, що у фізіологічних умовах рівень

внутрішньоочного тиску відрізняється відносною постійністю. Ця постійність

забезпечується добре налагодженим механізмом регуляції. В літературі

описані циркадні, добові коливання рівня внутрішньоочного тиску, сезонні і

вікові зрушення офтальмотонуса, однак у фізіологічних умовах ці коливання

дуже незначні [19, 187].

Більшістю вітчизняних і зарубіжних дослідників визнано, що провідна

роль в регуляції внутрішньоочного тиску належить рефлекторним реакціям і

гуморальній ланці регуляції (ендокринній системі). Показано, що

гіпоталамічні порушення як функціональні, так і органічні, часто

супроводжуються підвищеною амплітудою добових коливань

внутрішньоочного тиску і гіперсекрецією внутрішньоочної рідини [213]. В той

же час не встановлено жодного певного центру регуляції ВОТ [214]. Часто

підвищення внутрішньоочного тиску зв'язують з виникненням патологічних

рефлексів, з яких навивченіша роль симпатичної нервової системи [19, 193,

215].

Результати дослідів вказують, що під впливом зеленого світла,

симпатикотропність якого була доведена вище [193], відбувається стимуляція

симпатичної нервової системи. Потім збудження передається на циліарне тіло

і циліарний м'яз (м'яз Брюкке), тонус якого підвищується, трабекула

натягається, трабекулярні щілини і Шлемів канал розширюються, а блоковані

65

його ділянки при глаукомі відкриваються. Крім того, підвищується

проникність внутрішньої стінки синуса викликана її натягненням. Таким

чином відтік водянистої вологи з ока підвищується і внутрішньоочний тиск

знижується [19, 193, 216].

Описаний механізм був підтверджений шляхом вивчення змін

внутрішньоочного тиску у осіб з нормальним станом органу зору і у хворих на

глаукому в різних умовах освітлення. Встановлено зниження

внутрішньоочного тиску у здорових людей під впливом зеленого світла і його

підвищення під впливом червоного світла. У хворих на глаукому ВОТ під

впливом червоного світла не підвищувався, а зелене світло викликало у них

значніше, ніж в нормі, зниження внутрішньоочного тиску [19, 191, 193].

Крім того, гіпотензивний вплив зеленого світла на внутрішньоочний тиск

здорових і глаукомних очей був підтверджений рядом інших досліджень [20,

217, 218, 219]. Аналіз результатів показав, що зелене світло, окрім істинного

внутрішньоочного тиску, змінювало і адекватну реактивність очей на їх

здавлення при тонометрії. Коефіцієнт реактивності при зеленому світлі

незмінно підвищувався, при червоному – різко знижувався. В здорових очах

пониження тиску при зеленому світлі було значно меншим, ніж в

глаукоматозних. У пацієнтів з розвиненою глаукомою ВОТ знижувався

більше, ніж в очах з початковою глаукомою. Автори вважають, що зниження

офтальмотонуса, скоріш за все, відбувається внаслідок поліпшення відтоку

камерної вологи. Крім того, було уточнено вплив червоного світла, яке

найбільше підвищувало ВОТ в здорових очах. У пацієнтів з глаукомою – цей

ефект був виражений втричі менше [20, 217, 218, 219].

Пізніше дослідження довели, що фізіологічні межі сліпої плями залежно

від адаптації очей до зеленого або червоного світла міняються [220]. При

адаптації до зеленого кольору сліпа пляма зменшується, при адаптації до

червоного, навпаки, стає більшою [188]. Було показано, що адаптація очей до

66

зеленого і червоного світла неоднаково впливає на ширину ангіоскотом: при

червоному освітленні вони розширюються, при зеленому – звужуються [19,

188].

Експериментальні дані показали, що електрична чутливість ока при

освітленні очей зеленим світлом буває вищою, ніж при роздратуванні очей

червоним світлом тієї ж яскравості. В протилежність цьому – в умовах

червоного освітлення електрична чутливість ока у ряді випадків виявляється

навіть нижчою, ніж в умовах темряви [19, 207, 218, 220, 221].

У ряді робіт вказується, що на дію кольорових подразників зоровий

аналізатор реагує рефлекторно, внаслідок чого змінюється чутливість сітківки

і проникність її судин [19, 188, 212, 215, 222].

Початок аферентної частини дуги сенсорного рефлексу на кольоровий

подразник знаходиться в колбочковому апараті сітківки і доходить до

латеральних колінчастих тіл і каудальної частини шпорної борозни в

потиличній долі півкуль, йдучи переважно у складі макулярного пучка.

Еферентна частина дуги, можливо, - частина тих нечисельних

центрифугальних волокон, наявність яких встановлена серед волокон зорового

нерва і відносно яких існує припущення, що вони є вазомоторами сітківки [19,

223].

Таким чином, дослідженнями підтверджено, що під дією червоного і

зеленого світла змінюється офтальмотонус і в протилежних напрямках

змінюється реакція кровоносних судин [19, 223]. Окремо зазначимо, що

наведені вище результати отримані під впливом неполяризованого світла.

Поляризація, вірогідно, могла б надати додаткові посилюючі ефекти.

Досвід свідчить, що загальний стан організму багато в чому може

визначати реакцію нашого органу зору на світло [138]. Встановлено, що в

звичайних умовах освітлення ока зеленим світлом ангіоскотоми звужуються,

від освітлення червоним світлом – розширюються.

67

Глаукома – складне і до кінця не пізнане мультифакторіальне

захворювання. Традиційні методи лікування досить детально викладені у

вітчизняній і зарубіжній літературі. Проте залишається ще суттєвий перелік

невирішених питань, що стосуються точок впливу фізичних чинників на

основні ланки патогенезу цього захворювання, що змогли б уповільнити

процесс її прогресування, і стали б в нагоді при лікуванні окремих, ще й досі

моло вивчених форм, до яких відноситься глаукома низького тиску. Таким

чином, лікування ГНТ повинне носити комплексний характер і складатися з

гіпотензивного (медикаментозного, хірургічного або лазерного), загального

нейропротекторного лікування, спрямованого на поліпшення кровообігу і

обмінних процесів в тканинах ока і інших методів, що позитивно впливають на

гідродинаміку і ВОТ ока [19]. Рішенню частини цих питань і присвячена наша

робота.

1.6. Можливості застосування БІОПТРОН-ПАЙЛЕР світла в медицині.

Загальновідомо, що завдяки існуванню головних біотропних параметрів

електромагнітних хвиль оптичного діапазону сонячного походження –

хвильового діапазону, щільності потужності і поляризації, еволюційно

виникла зорова система людини. Око і його нейрорецепторна система

постійно реагують на безліч варіацій впливу світла, його різні хвильові

діапазони [17].

Світло називається поляризованим, якщо взаємно перпендикулярні

вектори напруги електричного та магнітного полів коливаються з постійною в

часі різницею фаз в певній площині. Воно виникає при відбитті квантів від

мікрокраплин води в межах атмосфери та гідросфери, а також при відбитті

світла від водних та снігових поверхонь. В свою чергу, ПАЙЛЕР-світло – це

лінійне поляризоване некогерентне поліхроматичне світло з довжиною хвилі

480-3400 нм (видиме світло і ближнє інфрачервоне випромінювання за

68

винятком ультрафіолетового випромінювання). Ступінь поляризації ПАЙЛЕР-

світла близько 95%. Світло некогерентне, тому потік випромінювання впливає

з постійною низькою інтенсивністю [17, 224].

ПАЙЛЕР-терапія – застосування поляризованого поліхроматичного

некогерентного з низькою інтенсивністю випромінювання світла видимого та

інфрачервоного спектра в лікувальних цілях. Започаткував сучасну терапію

світлом датський лікар Нільс Ріберг Фінзен більше ніж 100 років тому. В 1903

році він був нагороджений Нобелівською премією (медицина) за досягнення в

лікуванні світлом. Фінзен створив перший апарат, який генерував

електродугове світло, подібне сонячному, та отримав значні позитивні

результати у лікуванні пацієнтів, які страждали на шкірний туберкульоз

(вовчак) [17, 224].

Сучасні медичні технології характеризуються поєднанням різних акцій,

фармакологічних, фізичних тощо. Як правило, результат лікування

грунтується на мистецтві фахівця і можливостях спеціалізованої новітньої

техніки. Серед розробок сьогодення є такі, які можуть сприяти швидшому і

якісному загоєнню, послабленню запалення і набряку, надмірного рубцювання

і больового синдрому. Останніми роками публікується все більше

експериментально-клінічних робіт [224-226], які присвячені оцінці

ефективності застосування поліхроматичного поляризованого світла для

прискорення репараційних процесів. Фізіотерапевтичні заходи в силу

інтенсивності їх провідних чинників (електро-магнітні поля, перепади

температури, механічні дії та інші), як правило, використовуються в пізньому

періоді після операцій. Проте оптимізація ранозагоєння і відновлення

системної резистентності вимагає якомога ранішого їх застосування. Тому

використання низькоінтенсивних безконтактних неушкоджуючих методик

набуває все більшої популярності [17, 224].

69

До їх числа відноситься блок терапевтичної дії світлом, провідним

чинником яких є той або інший діапазон видимого світла з розсіяним або

впорядкованим спрямованим рухом електромагнітних хвиль (квантів).

Джерела світла від сонячного до ламп розжарювання мають анізотропне

випромінювання в широкому спектральному діапазоні. Світлодіодні джерела

мають вузький спектральний діапазон; їх випромінювання також не

поляризоване. Лазерні апарати створюють потік поляризованого світла

достатньої потужності, проте дуже вузького спектрального діапазону (в межах

частки нанометра), а також малої площі світлової плями (до 1 см2), запускають

біологічні відповіді, специфічні саме для такого діапазону. Апарати

БІОПТРОН створюють розширений по площині (від 12,3 до 177 см2) світловий

поляризований потік, який має поліхроматичні і монохроматичні діапазони

(ПАЙЛЕР/PILER – Polarized Incoherent Low Energy Radiation). Саме ці

властивості дозволяють отримати результати, які задовольняють клінічним

запитам [17, 224, 227].

ПАЙЛЕР-світло створюється апаратами БІОПТРОН (виробник

BIOPTRON AG, ZEPTER GROUP, Швейцарія) трьох модифікацій –

БІОПТРОН-компакт (Медолл), БІОПТРОН-ПРО-І і БІОПТРОН-ІІ, що

відрізняються лише діаметрами світлового променя. Фізичні характеристики

світла однакові. Основними біотропними параметрами ПАЙЛЕР-світла є

поляризованість (до 95% поліхроматичність (480-3400 нм), некогерентність і

низькоенергетичність (40 мВт/ см2 з відстані 10 см). У базовому спектрі

ПАЙЛЕР-світла ультрафіолетове випромінювання відсутнє, у зв'язку з чим

ним можна впливати на слизову оболонку або рану. Залежно від кольору

світлофільтру, який може застосовуватися з апаратом БІОПТРОН (червоний,

помаранчевий, жовтий, зелений, блакитний, синій, фіолетовий) або без

основного фільтру (УФ-ПАЙЛЕР 320нм), існує можливість отримати

70

поляризоване монохроматичне світло відповідної частини видимого або

ультрафіолетового спектру [17, 224-227].

Дослідження останніх років показали [228-230], що дія поляризованого

поліхроматичного світла на організм людини викликає широкий ряд таких

різноманітних ефектів, як активація процесів регенерації, пригноблення

запалення, нормалізація імунних процесів, десенсибілізація, аналгезія,

вазоактивне, вегетотропне, психотропне та інші. З'явилася можливість

збагатити комплексне післяопераційне лікування, поліпшити реабілітацію

ослабленим пацієнтам за допомогою призначення різноманітних режимів

терапії світлом [224, 228-230].

В основі механізму дії поляризованного світла лежать біологічні реакції

на молекулярному рівні, які можуть виникнути тільки при поглинанні кванта

світла. Енергія квантів при поглинанні біологічними молекулами змінює їх

енергетичний стан. Це дає можливість погоджено діяти чисельним ферментам,

які знаходяться в живих клітинах і забезпечують в них обмін речовин, який

має вирішальне значення для процесів відновлення нормальних функцій

відповідних структур [17, 224].

Експериментально встановлені основні механізми лікувальної дії

ПАЙЛЕР-світла [230]. Локальним механізмом є відновлення функцій клітин

шкіри або слизових оболонок у зоні світлової дії [17].

До системних відносяться черезшкірна фотомодифікація клітинних і

білкових структур капілярної крові і інших органів шкіри, а також активація

рефлексогенних зон (точок акупунктури) [231]. Наприклад, при дії

поляризованого світла на осередок болю суттєво активуються протибольові

системи мозку одночасно з корекцією процесу запалення, зменшення набряку,

посилення мікроциркуляції і тому подібне [232]. У механізмі анальгезуючого і

інших варіантів системної дії поляризованих світлових електромагнітних

хвиль бере участь система сполучної тканини, зокрема, колагенові структури,

71

які мають властивості рідких кристалів [233]. Таким чином біологічна дія

поляризованого світла проявляється на молекулярному, клітинному і

системному рівнях. Клінічними критеріями ефективності ПАЙЛЕР-світла при

хірургічних, ортопедичних та інших оперативних втручаннях можуть бути

названі зниження частоти і интенсивності болю, поліпшення загоєння

післяопераційних ран, прискорення регенерації ран, які повільно загоюються,

зменшення утворення рубців тощо. Додаткове значення мають позитивна

динаміка у відновленні функції конкретних органів, результатів, які отримані

за допомогою реєструвальної апаратури, поліпшення або нормалізація

гемограми, біохімічних і імунних показників крові і внутрішнього середовища

та інші [17, 224].

Значна кількість захворювань хірургічного профілю у зв'язку з

поверхневим розташуванням вогнищ патології має прямі покази для ПАЙЛЕР-

світла. До них відносяться післяопераційні і гранулюючі рани, травматичні

ушкодження і запальні процеси в опорно-руховому апараті. Наслідком

курсової терапії світлом є прискорення загоєння ран, поліпшення епітелізації,

зниження больового синдрому і скорочення загального періоду одужання [226,

228, 234-236]. У механізмі прискорення загоєння ран істотне значення має

фагоцитозактивуюча, рістстимулююча [237-239] і протимікробна [240] дія

ПАЙЛЕР-світла незалежно від спектральних діапазонів. При політравмі

прискорення консолідації переломів, розсмоктування гематом, набряків, в т.ч.

легенів і мозку, зменшення больових синдромів і тому подібне досягається

впливом світла на ділянки ушкодження, рефлексогенні і сегментарні

зони[224].

Як правило ПАЙЛЕР-світло поєднується з лікуванням іншими

фармакологічними і фізіотерапевтичними засобами. У залежності від площі

поверхні, яка підлягає лікуванню, застосовуються апарати БІОПТРОН з різним

діаметром світлової плями [17].

72

Експериментальні і клінічні дослідження з цією метою поляризованого

світла свідчать про позитивні результати лікування ран при потужності

випромінювання 20-50 мВт/см2 (He - Ne- лазер: 632 нм; Ar: 488 і 514 нм;

БІОПТРОН: 480-3400 нм) [224, 229, 241-243].

Проте відповідь на питання, які саме властивості лазерного

випромінювання: монохроматичність, когерентность, поляризація, потужність

– є вирішальними, досі остаточно не отримана. Була висунена гіпотеза, яка

розкриває фізичну суть «біостимульованого» ефекту поляризованого світла,

згідно якої саме поляризація впливає на цей феномен [224, 244]. Згідно з цією

гіпотезою сила електричного поля лінійно-поляризованого світла змінює

конформацію ліпідного біошару клітинних мембран, переорієнтовуючи

полярні голівки ліпідів, переводячи структуру ліпідного біошару у

впорядкованіший стан і модифікуючи ліпідно-білкові взаємовідносини в

мембрані. Конформаційні зміни ліпідного біошару мембран можуть впливати

на усі біологічні функції останніх, включаючи «розпізнавання» антитіл,

гормонів і інших біологічно активних речовин, регуляцію біохімічних

клітинних процесів, активний і пасивний транспорт іонів і метаболітів,

трансмісію і конверсію енергії (наприклад, окислювального фосфорилювання),

передачу інформації (нейротрансміттери) [17, 244].

Таким чином, «біостимульований» ефект в зоні світлової аплікації в

основному залежить від поляризованості світла і реалізується через його вплив

на імунні процеси і енергоутворення в клітинах [17, 224, 244].

Є багато підстав вважати, що цей механізм лежить в основі клінічної

ефективності поляризованого світла, яке впливає на поверхневі біологічні

структури. Морфологічна база регенеративної дії ПАЙЛЕР-світла при

лікуванні ран первинно грунтувалася на вивченні раневої секреції по засобам

цитологічної ідентифікації мазків [245]. У цій роботі було відмічено, що

лікування ран за допомогою ПАЙЛЕР-світла в досить високій мірі стимулює

73

клітинні механізми захисту проти бактерій, інтенсифікуючи

бактеріофагоцитоз, який реалізований нейтрофілами, а також включає інші

рівні клітинного захисту, що здійснюється плазматичними клітинами,

лімфоцитами і моноцитами. Була також показана мобілізація глибших

імунологічних гуморальних механізмів, включаючи активацію імунопротеїнів

– імуноглобулінів А, М, G, 2-макроглобуліну, трансферіну 1-антитрипсину,

1-ліпопротеіну. Був зроблений висновок про те, що застосування ПАЙЛЕР-

світла можна розглядати як тригерну дію (специфічну або неспецифічну) на

клітинні мембрани лейкоцитів, що індукує ланцюг імунологічних реакцій, які

спрямовані на елімінацію бактерій і очищення рани. Ряд вчених [246, 247] у

серії експериментальних досліджень, які виконані на культурі клітин U - 937,

показали, що експозиція цих клітин під ПАЙЛЕР-світлом супроводжується

вивільненням ряду речовин, ймовірно різних факторів росту, які стимулюють

проліферативну активність фібробластів. Інші дослідники [248]

продемонстрували, що застосування ПАЙЛЕР-світла стимулює активність

чинників росту в крові здорових добровольців, а також знайшли, що ця

фотомодифікована плазма оптимізує проліферацію фібробластів

ендотеліоцитів і кератиноцитів, репарацію ДНК в пошкоджених лімфоцитах

людини. Ці факти дають основу вважати, що застосування ПАЙЛЕР-світла

може забезпечувати стимулюючий вплив на продукцію чинників ангіогенезу,

проліферацію фібробластів і репаративні процеси в шкірі при загоєнні ран

[224].

Аналіз прямих ефектів терапевтичних доз (4,8-9,6 Дж/см2) ПАЙЛЕР-

світла у людини виявив швидке збільшення фагоцитозу (моноцитарного і

нейтрофільного), акумуляцію бактеріцидних катіонних білків в гранулоцитах,

а також поліпшення реології показників крові, лиганд- і кисневозв’язуючої

здібності еритроцитів [238]. Встановлено вплив ПАЙЛЕР-світла на механізми

прискорення загоєння, а саме – на стимуляцію міграції кератиноцитів і

74

проліферацію фібробластів і ендотеліоцитів [249, 250]. Є дані і про те, що

аплікації ПАЙЛЕР-світла зменшують накопичення фіброзної тканини і

сприяють зворотному розвитку рубцевих змін при заживленні ран, тобто їх

застосування ефективно і на третій стадії раньового процесу [245]. Зміни

активності клітинних структур шкіри супроводжуються підсиленням

мікроциркуляції в зоні освітлення. Цей факт був підтверджений результатами

досліджень інших вчених [237], які визначали об'єм швидкості кровотоку в

мікросудинах верхніх і нижніх кінцівок, що був розрахований методом

високочастотної ультразвукової доплерографії у здорових осіб і хворих на

цукровий діабет ІІ-го типу, ускладнений полінейропатією [224].

Було показано [237], що під дією поляризованого світла в діапазоні 385-

1700 нм через 2 хвилини після аплікації на попереково-крижову зону (12

Дж/см2) об'ємна швидкість кровотоку збільшувалася (на 20-29 хвилині) у

віддалених від зони освітлення тканинах – шкірі кистей рук, що свідчило про

поліпшення мікроциркуляції на системному рівні. Досягаючи максимуму

через 30 хвилин (на 32-35 хвилині вона знижувалася і знову зростала при

повторних сеансах). Аплікації світла на стопи також супроводжувалися

швидким зростанням в них місцевого кровотока з максимумом (на 41-47

хвилині) [224].

Середній приріст кровотоку на регіональному і системному рівні був

схожим. Підвищений об'єм швидкості кровотоку розвивався на фоні зниження

її чутливості до внутрішньошкірного введення за допомогою іонофорезу

розчинів ацетилхоліну і нітрогліцерину. Ці результати є свідченням того, що

світло впливає як на ендотелій-залежну, так і ендотелій-незалежну

вазодилятацію. Міра збільшення кровотоку через 2 хвилини після прямої і

дистанційної дії світла перевершувала таку після внутрішньошкірного

введення 0,1 мл розчину нітрогліцерину і була порівнянна з величиною

максимального приросту після іонофорезу 0,3 мл розчину ацетілхоліну, хоча

75

швидкість досягнення максимуму була нижча. На думку авторів світлова дія

ініціює появу ендогених вазоділататорів, передусім, оксиду азоту [224, 237].

Таким чином, застосування ПАЙЛЕР-світла призводить до посилення

мікроциркуляції, підвищення імунологічної і неспецифічної резистентності

[224, 251, 252, 253].

Існує думка [5], що рецептори сітківки реагують на поляризоване світло, а

в зоровій корі виникають викликані потенціали у відповідь на стимуляцію

сітківки ока поляризованим світлом. Однак, дослідження в цьому напрямку

поодинокі, і досі є невивченим вплив поляризованого світла при глаукомі.

Клінічний досвід застосування ПАЙЛЕР-світла в офтальмології дуже

незначний, а накопичений експериментальний досвід визначає доцільність

подальшого застосування ПАЙЛЕР-світла та вдосконалення методичних і

медикаментозних прийомів при різних патологічних станах очей.

Резюме до розділу 1.

Проведений аналіз літератури свідчить, що лікування глаукоми є

актуальним завданням сучасої офтальмології, і це пояснює прагнення

офтальмологів до удосконалення відомих методів і розробки нових методик

лікування цього захворювання. Відоме медикаментозне, хірургічне і лазерне

лікування хворих на глаукому має як позитивні сторони, так і недоліки.

Критичний аналіз вітчизняних та закордонних джерел літератури показав,

що закономірності впливу монохроматичного низькоінтенсивного

поляризованого світла на зоровий аналізатор, гідродинаміку ока вивчені мало і

потребують подальшого розгляду.

В доступній нам літературі ми не зустріли робіт стосовно дослідження

стану зорового аналізатора, змін гідродинаміки під впливом

монохроматичного низькоінтенсивного поляризованого світла в клінічних і

експериментальних умовах, хоча ці дані могли б сприяти визначенню

76

найадекватніших не інвазивних методик, що роблять сприятливий клінічний

ефект в процесі комплексного лікування хворих на глаукому.

Актуальність проблеми і невирішені питання визначили ряд завдань, що

були сплановані для вирішення в данній дисертаційній роботі: встановлення

закономірностей впливу низькоінтенсивного поляризованого світла в

експериментальних і клінічних умовах; визначення можливості впливу на

гідродинаміку ока і стан основних зорових функцій у хворих на глаукому

низького тиску; дослідження можливостей нейропротекторної терапії при

лікуванні пацієнтів з глаукомою низького тиску та обґрунтування

ефективності застосування монохроматичного низькоінтенсивного

поляризованого світла з лікувальною метою.

77

РОЗДІЛ 2

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

2.1. Матеріал та методи експериментальних досліджень

Для дослідів використовували ІІІ групи дорослих щурів лінії Wistar, самці

масою тіла 250-300 грам (n=50). Для анестезії використовували ксилазин

10мг\кг маси тіла (Біовет-Пулаві, Польща) та кетамін 60 мг\кг маси тіла

(Фармак, Україна). Усі експериментальні процедури проводили згідно норм

Комітету з біоетики тварин Інституту фізіології ім. О. О. Богомольця НАН

України та відповідали директивам європейської комісії (86/609/EEC). Були

докладені усі зусилля для зменшення страждання тварин та мінімізації їх

кількісті. При проведенні усіх маніпуляцій дотримувалися умов антисептики

та асептики.

Ретроградне маркування гангліонарних клітин сітківки. Один із

основних методів для візуалізації ГКС є проведення стереотаксичних ін'єкцій

2%-го розчину барвника Fluorogold (FG, Termofisher scientific) [254-256] з

подальшою ідентифікацією ГКС за допомогою флуоресцентної мікроскопії

[210, 257-261]. Стереотаксичні ін'єкції проводили з використанням наступного

обладнання: стандартна рамка для стереотаксису, тримач для голови щура,

індивідуально виконаний тримач для шприца, пінцет, мікроножиці,

голкотримач та шприц Гамільтона (Hamilton). В ході операції щури були

анестезовані інтраперитонеально сумішшю кетаміну та ксилазіну; тварин

перевіряли на наявність арефліксіїї до больового стимулу. Шкіра в тім’яній

ділянці була очищена від шерсті та тварина була закріплена в рамку

стереотаксу. Захисні очні краплі (0,01% мірамістин) капали в кожне око для

запобігання пересиханню очей протягом операції. Потилична ділянка була

оброблена 70% розчином спирту і розчином повідон-йоду. Шкіру розтинали

поздовжньо в проекції сагітального шва, що дозволяло візуалізувати структури

черепа та відповідні орієнтири, такі як сагітальний шов, брегма, лямбдовидний

78

шов, потиличний шов. Рану обробляли серветкою змоченою в 3% розчині

перекису водню. Після ідентифікації брегми, superior colliculus (SC) - верхній

або зоровий горбок чотиригорбкового тіла – визначали згідно атласу [262] за

координатами: -6.5mm AP; 1.2mm ML; 3.5mm DV (рис. 2.1) з кожного боку

гемісфер.

FG–позитивні клітини

Рис.2.1. Схематичне зображення (відповідно до атласу Paxinos, G.[262])

головного мозку щура (зліва) та ділянки superior colliculus (зверху справа)

Червоною точкою позначено місце ін’єкції.

Op – шар зорового нерва у superior colliculus.

Знизу справа – зображення FG–позитивних клітини у superior colliculus.

Трепанаціїні отвори черепа робили з обох боків відповідно до цих

координат. За допомогою мікрогвинта та шприца Гамільтона виконували

ін'єкцію FG в об’ємі 200 нл у superior colliculus у кожну гемісферу. Голку

утримували 3 хвилини для запобігання витікання барвника. Далі накладали

79

шви на рану та обробляли шкіру розчином повідон-йоду. Після операції

тварин переміщували в суху, підігріту клітку та спостерігали за ними до

відновлення їх функцій, після чого транспортували у віварій. Барвник FG

активно захоплюється терміналями відповідних аксонів, які мають синаптичні

переключення у superior colliculus, та транспортується до соми клітин за

допомогою мікровезикул, де і акумулюється. На 3-ю добу більшість ГКС стає

FG – позитивними, та можуть бути використанні для подальшого дослідження

(рис. 2.2).

FG–позитивні клітини

Рис.2.2. Візуалізація барвника Fluorogold в superior colliculi середнього мозку.

Індукція експериментальної глаукоми низького тиску. Як модель

глаукоми низького (нормального) тиску використовували модель

пошкодження зорового нерва [263]. Модель пошкодження зорового нерва

відтворює основну картину розвитку патологічного процесу, характерного для

глаукоми, при збереженні нормальних показників внутрішньоочного тиску, що

характерно для глаукоми низького тиску [264-265]. Операцію пошкодження

зорового нерва проводили на 3-ю добу після ін'єкції FG (2% розчину). Щурів

анестезували інтраперитонеально сумішшю кетаміну та ксилазину та

перевіряли на наявність арефліксіїї до больового стимулу. Захисні очні краплі

80

капали в кожне око для запобігання пересиханню очей протягом операції.

Тварин фіксували під бінокулярним мікроскопом та проводили латеральну

кантотомію для доступу до заднього полюса очного яблука. Бульбарну

кон’юнктиву в верхній темпоральній ділянці обережно фіксували

мікропінцетом та під кутом 90 градусів розсікали мікроножицями. М’які

тканини обережно розводили для запобігання травмуванню судин та м’язів.

Зоровий нерв виділяли на відстані приблизно 1мм від заднього полюсу очного

яблука, після чого на нього накладали самозатискаючий пінцет Dumont No.5

на три секунди (рис. 2.3). Після цього на кон’юнктиву та на латеральний кут

ока накладали шви. Пошкодження зорового нерва проводили на обох очах.

Після операції тварин переміщували в суху, підігріту клітку та спостерігали за

ними до відновлення їх функцій, після чого транспортували у віварій.

Рис.2.3. Схематичне зображення основних структур зорового аналізатора

(Червоними лініями позначені місця пошкодження зорового нерва в ділянці

заднього полюсу очного яблука. Червоними точками позначені місця

проведення стереотаксичних ін'єкцій FG).

81

Прикладання поляризованого світла. На 1-у добу після пошкодження

зорового нерва та протягом наступних 10-ти діб щоденно в однаковий час

використовували поляризоване світло з зеленим фільтром апарата

«БІОПТРОН-компакт ІІІ» (Bioptron AG, Zepter Group, Switzerland) для

вивчення дії ПАЙЛЕР-світла за даних умов. Тварини фіксували спеціальними

затискачами, ліве око екранували та з відстані 30-ти см протягом 3-х хвилин

проводили терапію світлом правого ока. Досліди проводили в затемненій

кімнаті при відсутності прямого природного та штучного освітлення. Після

чого тварин повертали до віварію.

Морфологічні дослідження. Через добу після останнього сеансу в 10-ти

денному курсі тварини були виключені з експерименту шляхом евтаназії

діетиловим ефіром та дислокації шийного відділу спинного мозку. Очі

енуклейовали та переміщали в камеру з розчином Рінгера (у мілімолях): NaCl

115, KCl 3, CaCl2 2, MgCl2 1, NaH2PO4 1, NaHCO3 25, глюкоза 11, насиченим

сумішшю (95%О2 та 5%СО2). В цьому розчині сітківки з кожного ока

відпрепарували та робили декомпресійні розрізи, після чого відразу фіксували

охолодженим розчином 4% параформальдегіду протягом 1 години. В

подальшому тканину сітківки відмивали охолодженим розчином 0.1М

фосфатного буфера та фіксували покривним склом у спеціальному середовищі

для флуоресцентних препаратів (Sigma, USA).

Оптичні дослідження проводили за допомогою конфокального мікроскопа

FluoView™ FV1000 (Olympus Inc., Японія) з цифровою фотокамерою

поєднаною з комп’ютером. Кількість FG-позитивних клітин у тканині сітківки

в нормі та після моделювання глаукоми підраховували в межах прямокутної

зони фіксованого розміру – 0,4 мм². Кількісний аналіз FG-позитивних клітин

проводили по конфокальним знімкам за допомогою попередньо написаної

програми для підрахунку клітин в конфокальних зображеннях (рис. 2.4).

82

Програма була написана на мові Python з використанням програмних бібліотек

Scikit-Image, Numpy, OpenCV2, Matplotlib.

Fluorogold Фазовий контраст Накладання

FG-позитивні клітини

Рис. 2.4. Візуалізація ретроградно маркованих гангліонарних клітин сітківки.

Кожне конфокальне зображення обробляли за наступним алгоритмом:

просторова низькочастотна фільтрація для усунення низькочастотних

градієнтів; просторова високочастотна фільтрація для усунення просторових

шумів; переведення зображення до чорно-білого представлення; видалення

замалих та завеликих плям; сегментація зображення та підрахунок клітин

(рис.2.5).

FG-позитивні клітини

Рис.2.5. Підрахунок FG-позитивних клітин по конфокальним знімкам за

допомогою програми для обчислення клітин в конфокальних зображеннях.

83

Одразу після проведення енуклеації проводили трепанацію черепа та

вилучення головного мозку щура, який відразу занурювали у 4% розчин

параформальдегіду та залишали для фіксації на ніч при температурі 4 градуси

за Цельсієм. В подальшому тканину головного мозку відмивали охолодженим

розчином 0.1М фосфатного буфера. Потім готували вібротомні коронарні

зрізи головного мозку товщиною 200 мкм та проводили якісну оцінку раніше

виконаних стереотаксичних ін’єкцій.

На спосіб ретроградного маркування гангліонарних клітин сітківки

отримано Патент на корисну модель 124560 Україна «Спосіб ретроградного

маркування гангліонарних клітин сітківки при експериментальній глаукомі

низького тиску у щурів» (Додаток 1).

Завданням запропонованої корисної моделі є специфічна ідентифікація

гангліонарних клітин сітківки та вивчення ступеня їх враження при глаукомі.

Технічним результатом корисної моделі є кількісний аналіз ступеня

пошкодження гангліонарних клітин сітківки при експериментальної глаукомі у

щурів.

Поставлене завдання вирішується завдяки застосуванню методів

візуалізації ГКС за допомогою проведення стереотаксичних ін'єкції Fluorogold

2% (FG, Termofisher scientific) з подальшою ідентифікацією за допомогою

флюорисцентної мікроскопії.

2.2. Матеріал клінічних досліджень

У дослідженні взяли участь 40 пацієнтів (80 очей) основної групи із

глаукомою низького тиску І та ІІ стадії захворювання. Серед яких, І

(початкова) стадія ГНТ була виявлена на 38 очах (47,5%), ІІ (розвинута) стадія

– на 42 очах (52,5%). Гендерна і вікова характеристика пацієнтів виглядала

наступним чином: серед обстежених було 11 чоловіків (27,5%) і 29 жінок

(72,5%), у віці від 55 до 69 років, середній вік яких становив 62+7 років.

84

Групу порівняння склали 15 пацієнтів (30 очей) без ГНТ з аномаліями

рефракції (міопія до 3,0 дптр) у віці від 55 до 69 років, середній вік 62+7 років,

60% жінок та 40% чоловіків.

Всі пацієнти були поінформовані про хід дослідження і підписали

інформовану згоду на участь в ньому.

Протягом дослідження всім пацієнтам було проведено комплексне

офтальмологічне дослідження, яке включало:

клінічні обстеження: вивчення анамнезу, візометрію, біомікроскопію (Carl

Zeiss, Topcon), офтальмоскопію, гоніоскопію, тонометрію (Topcon, Japan),

тонографію (ТНЦ100), рефрактометрію (Topcon, Japan), пахіметрію (OCT

Visante, Ziess), традиційну кінетичну периметрію (Carl Zeiss, Germany),

статичну периметрію (Humphrey 750I, Zeiss), ОКТ диску зорового нерва,

шару гангліонарних клітин та макули (Cirrus HD-OCT 5000, Zeiss), HRT

диску зорового нерва, шару гангліонарних клітин з використанням

глаукомного модуля (HRT II, Heidelberg, Німеччина);

електрофізіологічні дослідження: визначення зорових викликаних

коркових потенціалів (на шаховий патерн) і паттерн-електроретинограму

(Нейро-МВП мікро, ТОВ «Укрмедспектр»);

діагностичні проби: тест Ширмера, тест Норна, флюоресцеїновий тест,

Ліпкоф тест, індекс захисту поверхні ока (OPI тест);

експериментальні методи: флюорисцентна мікроскопія, ретроградне

маркування, конфокальна мікроскопія, просторова низькочастотна

фільтрація, просторова високочастотна фільтрація, переведення

зображення до чорно-білого представлення, видалення замалих та

завеликих плям; сегментація зображення, підрахунок клітин.

Термін динамічного спостереження за пацієнтами склав 6 місяців,

протягом якого оцінка офтальмологічного статусу відбувалася на першому

85

візиті (первинний скринінг), на другому візиті (через 1 місяць) і на третьому

візиті (через 5-6 місяців).

Схеми лікування пацієнтів були наступні: спочатку всім пацієнтам

основної групи проводили курс ПАЙЛЕР-світла, 10 сеансів через день з

використанням зеленого фільтра з комплекту «Кольоротерапія» до апарата

«БІОПТРОН-компакт ІІІ» (BIOPTRON AG, Zepter Group, Switzerland), світлові

аплікації проводили через закриті повіки з відстані 30 см протягом 10 хвилин

при щільності потужності 40 мВт/см2, світловій енергії 2,4 Дж/см2.

Через місяць після першого сеансу проводили оцінку офтальмологічного

статусу та призначали нейропротекторну терапію, локальне застосування

очних крапель, які містили 2% цитіколіну натрієву сіль, 0,05% цианокобаламін

та 0,2% натрію гіалуронат (очні краплі ОМК2, FARMIGEA S.p.A, Roma,

Італія) в щоденних трикратних інстиляціях протягом 4 місяців.

2.3. Клінічна характеристика досліджуваних груп пацієнтів

При дослідженні використовувалися такі критерії відбору:

Критерії включення пацієнтів у дослідження:

вік пацієнта 45 років та більше;

наявність підтвердженої глаукоми низького тиску (основна група) або її

відсутність (група порівняння);

інформована письмова згода пацієнта (представника пацієнта) на участь в

дослідженні;

здатність пацієнта до адекватної співпраці в процесі дослідження.

Критерії не включення:

вік пацієнтів менше 45 років;

неможливість проведення офтальмоскопії та ОКТ;

наявність інших офтальмологічних захворювань, які можуть знижувати

гостроту зору;

опероване відшарування сітківки;

86

вітреоретинальні або інші інтраокулярні операції за останні 3 місяці;

системні захворювання (цукровий діабет, ревматизм тощо);

наявність психічних захворювань та розладів, які заважатимуть пацієнтові

розумінню умов участі в дослідженні.

Критерії виключення досліджуваних із дослідження:

відмова пацієнтів проходити певні етапи діагностичних досліджень або

недотримання строків проходження досліджень.

Всі пацієнти, які проходили обстеження в рамках даної дисертаційної

роботи, були розділені на групи.

Розподіл досліджуваних пацієнтів в групах в залежності від статі,

тривалості хвороби, віку наведено в таблиці 1.1. Основна група включала І та

ІІ підгрупи.

Згідно даних таблиці 1.1 в дослідженні брали участь переважно жінки

(69,09+2,7%) середній вік яких становив 62+7 років. Статистично значущої

відмінності розподілу пацієнтів за статтю та віком в основній та групі

порівняння не виявлено.

Таблиця 2.1

Розподіл пацієнтів в залежності від статі, n=55 (110 очей)

Показник

Абс. / % Рівень

значущості

відмінності,

p

Основна

група І

підгрупа,

n= 19

(38 очей)

Основна

група ІІ

підгрупа,

n= 21

(42 ока)

Група

порівняння,

n= 15

(30 очей)

Стать

Чоловіки 5 /

12,5%

6 /

15,0%

6 /

40,0% 0,138

Жінки 14 /

35,0%

15 /

37,5%

9 /

60,0%

87

2.4. Методи клінічних досліджень

У всіх пацієнтів було проведено комплексне офтальмологічне

обстеження.

Збір анамнезу та визначення можливих факторів ризику. Схема

опитування пацієнтів була стандартною. Особлива увага приділялась скаргам,

які вказують на патологію зорового нерва, а саме: зниження гостроти зору

вдалину, наявність ореолу навколо джерела світла, звуження полів зору,

наявність плями перед ураженим оком.

Дослідження зорових функцій. Візометрія. Дослідження гостроти зору

здійснювали за стандартною загальноприйнятою методикою з 5 метрів з

використанням апарата Рота та таблиць Сивцева – Головіна та з 2,5 метрів з

викорстанням таблиць logMAR. Для проведення візометрії з корекцією

використовували стандартний набір коригуючих лінз та пробну оправу.

Периметрія. Периферичні межі поля зору оцінювалися методом

кінетичної периметрії за допомогою сферичного периметра фірми («Carl

Zeiss», ГДР). Для кількісної оцінки обчислювалося сумарне поле зору (СПЗ)

по 8 меридіанах [266]. Дослідження проводилося в положенні хворого сидячи

в мезопічних умовах (яскравість до 10 нт), час адаптації 4-5 хвилин, білим

тест-об'єктом діаметром 1 мм2.

Під час дослідження звертали увагу на правильне положення голови

хворого, фіксацію погляду, рівномірність швидкості пересування об'єкту.

Величина і яскравість об'єктів встановлювалися ступінчастим перемикачем.

Результати наносилися на спеціальну карту. Отримані значення межі поля

зору у восьми меридіанах складалися. Для здорових осіб встановлена величина

сумарного поля зору рівна 528,2о +1,7 [266].

Статична периметрія. Поля зору досліджували за допомогою

комп’ютерного периметру (Topcon SBP-3000S) з використанням техніки

статичної периметрії за допомогою стимулів, відтворених світлодіодами [267].

88

Дослідження проводили в мезопічних умовах в положенні хворого сидячи.

Для дослідження використовували програми «Central 30-2», «White White»,

«Full Screening», «Peripheral 60-4», «FF-120 Screening», «Standard 30 kinetic».

Прилад автоматично складав карту поля зору, яка допомагала виявити

проблемні точки (скотоми) в центральному зорі, які порівнювали зі шкалою

скотом і кількісно оцінювали в абсолютних величинах [267].

Біомікроскопія ока. Біомікроскопію переднього відрізка ока проводили в

умовах медикаментозного мідріазу за допомогою щілинної лампи (Carl Zeiss,

Topcon №10410781), яка об’єднувала в собі функції мікроскопа та

освітлювача. Промінь щілинної лампи робив оптичний зріз, що дозволяло

роздивитись прозорі тканини ока, оцінити наявність в них патологічних змін

[268]. Пацієнтів, які мали патологію рогівки, кришталика, скловидного тіла,

яка значно знижувала зір та перешкоджала проведенню спеціальних

інструментальних офтальмологічних досліджень, а саме: оптичної когерентної

томографії, в дослідження не включали.

Біомікроскопію заднього відрізка ока проводили за допомогою тієї ж

щілинної лампи (Topcon) та асферичної лінзи 78дптр. (OCULAR MaxField®) в

умовах медикаментозного мідріазу за загальноприйнятою методикою [269,

270]. Оцінювали стан диска зорового нерва (ДЗН), макулярної області, судин

та периферії сітківки. При виконанні дослідження лінза розташовувалася на

відстані 25-30 см від поверхні рогівки пацієнта та строго перпендикулярно осі

спостереження. Мікроскоп щілинної лампи відводився на максимальну

відстань від досліджуваного ока, потім після появи рефлексу з очного дна

повільно наближався до появи чіткого зображення сітківки. Біомікроскопія

заднього відрізка дозволяла діагностувати наявність старечої дегенерації

макули або її відсутність [269, 270]. Після огляду сітківки пацієнти

обов’язково направлялись для проведення ОКТ макулярної ділянки. В деяких

89

випадках для уточнення стадії процесу проводили флуоресцентну ангіографію

сітківки.

Гоніоскопія. Кут передньої камери оглядали за допомогою гоніоскопів

типу Гольдмана або Ван Бойнингена. При гоніоскопії враховували ширину

кута, міру пігментації, профіль, наявність або відсутність гоніосинехий

кількісно по п'ятибальній системі. Оцінка ширини кута передньої камери і

його пігментації робилася за методикою А.П.Нестерова з невеликими

модифікаціями [271, 272].

Пневмотонометрія. Вимірювання внутрішньоочного тиску проводилось

безконтактно-оптичним методом за допомогою автоматичного тонометра (СТ-

80 №1572841) виробництва «TOPCON Corporation» (Японія) за стандартною

методикою [273]. Для кожного ока дослідження проводили тричі та визначали

усереднене значення. Якщо середній результат вимірювання внутрішньочного

тиску перевищував 21 мм рт.ст., – пацієнти вилучались із дослідження.

Електронна тонографія оцінювалася за допомогою високочастотного

електронного тонографа ТНЦ100 з імпресійним датчиком [273]. Датчик

встановлювали в центральній частині рогівки після анестезії триразовим

закапуванням 0,25% розчину дикаїну. Реєстрували початкове значення

істинного внутрішньоочного тиску (Р0, мм рт.ст.). Дослідження тривало 4

хвилини, причому через кожну хвилину прилад реєстрував нове значення

істинного внутрішньоочного тиску (Р1, Р2, Р3, Р4 або Ркон).

Інші показники, які характеризують гідродинаміку ока [С (коефіцієнт

легкості відтоку, мм3/мін х (мм рт.ст.)), КБ (коефіцієнт Беккера), F (продукція

камерної вологи, мм3/мін)], визначали за допомогою таблиць Фриденвальда,

які додаються до приладу [273].

Рефрактометрія. Об’єктивне визначення аметропії очей та оптичної сили

окулярної корекції здійснювали за допомогою авторефрактометра (RM-8800

№4020396) виробництва «Topcon Corporation» (Японія) з використанням

90

загальноприйнятих методик дослідження згідно інструкцій і рекомендацій

щодо порядку роботи з приладом [274]. Для кожного ока дослідження

проводили тричі та визначали усереднене значення. Отримані середні

показники рефракції використовували при проведенні візометрії з корекцією.

Оптична когерентна томографія (OКT, optical coherence tomography).

Оптична когерентна томографія сітківки – сучасний безконтактний

неінвазивний та інформативний метод діагностики патології сітківки,

переважно її центральної ділянки (макули). ОКТ дозволяє отримувати

зображення оптичних зрізів сітківки за допомогою скануючого лазерного

променя, виявляти ранні порушення анатомо-функціонального стану сітківки

та оцінювати ступінь цих змін. В основі роботи приладу лежить діагностична

технологія, яка дає змогу отримати зображення зрізів оболонок ока з високою

роздільною здатністю, виміряти товщину їх за допомогою світлового сигналу,

який відбивається від меж біологічних шарів [275]. Тривимірна візуалізація

макулярної області сітківки досягається за допомогою спеціалізованої

комп’ютерної програми на підставі лінійних сканів. Таке зображення дає

можливість в повній мірі оцінити профіль поверхні сітківки, її внутрішню

топографію [275, 276].

Комп'ютерна ретинотомографія. Дослідження виконувалося на

Гейдельбергському ретинальному томографі HRT II з використанням

глаукомного модуля («Heidelberg Engineering», Heidelberg, Німеччина) за

загальноприйнятою методикою [277]. Завдяки використанню спеціально

сфокусованого лазерного променя, конфокальна скануюча лазерна

офтальмоскопія (HRT II) дозволяла отримати швидку візуалізацію відтворених

топографічних вимірів ДЗН.

Отримання об'ємного тривимірного графічного зображення

здійснювалося не інвазивним способом, без необхідності проведення

попередньої підготовки пацієнта, а цінність кількісного опису і оцінки

91

топографії ДЗН потрібна і важлива для динамічного спостереження змін при

патологічних процесах [277-279].

Електрофізіологічні дослідження. Зорові викликані коркові потенціали

та паттерн-електроретинограму проводили на шаховий патерн з

використанням приладу Нейро-МВП мікро (ТОВ «Укрмедспектр») за

загальновизнаною методикою [9], з використанням техніки реєстрації зорових

викликаних коркових потенціалів та паттерн ЕРГ.

Зорові викликані коркові потенціали (ЗВКП) з'являються в корі головного

мозку як реакція на вплив світлом на сітківку, це біоелектрична відповідь

зорових областей, розташованих на корі головного мозку,

таламокортикальних шляхів та підкоркових ядер. Хвильова генерація ЗВКП

має зв'язок також і з узагальненими механізмами активності мозку

спонтанного характеру, які реєструються на паттерн-ЕЕГ[280].

Метод реєстрації ЗВКП знайшов широке застосування в клініці задля

дослідження функціонального стану зорового шляху у пацієнтів

офтальмоневрологічної сфери. При проведенні дослідження як стимулятор

використовується або спалах світла (спалахові ЗВКП), або реверсивні патерни

з монітора (патерн-ЗВКП). Стимулююче поле зору має розмір приблизно

п'ятнадцять градусів [280].

Дослідження проводять без розширення зіниць. Активний електрод

розміщують на голові пацієнта на два сантиметри вище горба потилиці по

середній лінії над тією ділянкою, де зорова стріарна кора проектується на звід

черепа. Індиферентний другий електрод встановлюють на мочці вуха або

сосцевидному відростку. На мочці іншого вуха або на шкірі у середині лоба

закріплюють заземлюючий електрод [280].

Відповідаючи на вплив світла на око, ЗВКП показують біоелектричну

активність в основному макулярної сфери сітківки, що обумовлено великим її

92

представництвом в коркових зорових центрах в порівнянні з відділами

сітківки, які знаходяться на периферії [280].

Реєстрація викликаних зорових коркових потенціалів здійснюється у

вигляді коливань електричного потенціалу послідовного характеру або

компонентів, які відрізняються полярністю: негативний потенціал, або N, має

спрямованість догори, позитивний потенціал, тобто P, – донизу.

Характеристика ЗВКП містить в собі форму і два кількісних показника.

Потенціали ЗВКП за величиною в нормі набагато менші (приблизно до 40

мкВ) в порівнянні з хвилями електроенцефалограми (доходить до 100 мкВ).

Визначення латентності здійснюється за допомогою тимчасового періоду від

моменту включення стимулу світла до досягнення максимального показника

потенціалу корою мозку. Найчастіше потенціал досягає своєї максимальної

величини через 100 мс. Якщо є різного роду патології зорового шляху, то

форма ЗВКП змінюється, амплітуда компонентів знижується, латентність

подовжується, тобто зростає час, протягом якого імпульс проходить до кори

головного мозку по зоровому шляху [9, 280].

Під час стимуляції напів-полів зору з реверсивною частотою від одного

до чотирьох разів на секунду відбувається реєстрація фазичного transient-

ЗВКП, в якому послідовно виділяються три компоненти – N 70, 100 Р і N 145.

Частота реверсії при збільшенні більше чотирьох разів у секунду викликає

появу ритмічної сумарної відповіді в корі мозку у вигляді синусоїди, що

називається ЗВПП стану стійкості steady-state. Дані потенціали відрізняються

від фазичних тим, що в них відсутні послідовні компоненти. Вони виглядають

як ритмічна крива, що має почерговість зниження і підйоми потенціалу [280].

Аналіз ЗВКП здійснюється по амплітуді потенціалів, вимірюється в

мікровольтах, за формою запису і тимчасового періоду від впливу світла до

виникнення піків хвиль ЗВКМ (розрахунок в мілісекундах). Також звертають

93

увагу і на різницю амплітуди потенціалу і величини латентності при світловій

стимуляції правого і лівого ока по черзі [280].

В ЗВКП фазичного типу при реверсії з низькою частотою шахового

патерну або у відповідь на світловий спалах з особливою сталістю виділяється

100Р, позитивний компонент. Тривалість латентного періоду даного

компонента коливається в нормі від дев'яноста п'яти до ста двадцяти

мілісекунд (кортикальний час). Попередній компонент, тобто N70 – від

шістдесяти до вісімдесяти мілісекунд, а N145 від ста п'ятдесяти до двохсот.

Пізній Р200 реєструється не у всіх випадках [280].

Оскільки амплітуда ЗВКП відрізняється своєю варіативністю, при обліку

результатів дослідження вона має відносне значення. У нормі значення її

величини по відношенню до Р100 коливаються у дорослої людини від

п'ятнадцяти до двадцяти п'яти мкВ, вищі значення потенціалу у дітей – до

сорока мкВ. На патерн-стимуляцію амплітудна величина ЗВКП трохи нижча і

обумовлюється величиною патерну. Якщо величина квадратів більша, то

потенціал вищий, і навпаки. Підсумки дослідження передаються на екран

монітора комп'ютера. Обробка та реєстрація біопотенціалів проводиться за

допомогою електрофізіологічних спеціалізованих систем, наприклад,

«Нейрокартографа» тощо[280].

Таким чином, зорові викликані коркові потенціали є відображенням

функціонального стану шляхів зору і дозволяють отримати інформацію

кількісного характеру в ході проведення дослідження для діагностики

патології зорового шляху[9].

Електроретинографія – графічне відображення змін біоелектричної

активності клітинних елементів сітківки у відповідь на світлове роздратування

і є, по суті, викликаним потенціалом сітківки.

ЕРГ є найбільш інформативним об'єктивним методом оцінки

функціональної активності сітківки. Реєструється ЕРГ за допомогою

94

електрода, накладеного на рогівку. Загальна (глобальна) ЕРГ відображає

електричну активність більшості клітинних елементів сітківки і залежить від

кількості здорових функціонуючих клітин.

ЕРГ дозволяє визначити локалізацію патологічного процесу в зовнішніх і

внутрішніх шарах сітківки, в її центральній і периферичної зонах. Метод дає

можливість досліджувати активність окремо палочковой і колбочковой

систем. Важливий аспект застосування методу – діагностика початкових

доклінічних змін в сітківці. Зміни електроретинограми є характерними для

багатьох захворювань сітківки, дозволяють проводити оцінку ступеня

ураження.

Повторна реєстрація ЕРГ дає можливість стежити за динамікою

патологічного процесу, ефективністю лікування, визначати прогноз перебігу

захворювання. Необхідна ЕРГ і для диференціальної діагностики захворювань

сітківки та зорового нерва. В цьому випадку вона проводиться разом з

дослідженням зорових викликаних потенціалів мозку (ЗВКП).

Діагностичні проби: тест Ширмера, тест Норна, флюоресцеїновий тест,

Ліпкоф тест, індекс захисту поверхні ока (OPI тест).

Дослідження сльозопродукції та стану сльозової плівки проводили за

допомогою тесту Ширмера I, проби Норна. Тест Ширмера I дозволяє

визначити сумарну сльозопродукцію. Для цього використовували набори

тестових смужок (Bausch & Lomb) шириною 5 мм, довжиною 35 мм, які

згинали з кінця під кутом 40-45о на 5 мм і закладали за нижню повіку

латерально на 5 хвилин [281]. Сльозопродукція вважалася зниженою при

змочуванні смужки менше 15 мм за 5 хвилин [281]. Але цей метод не дає

можливості якісно проаналізувати, порушення яких з компонентів сльозової

рідини вплинули на зменшення показника тесту Ширмера.

Ліпкоф тест. Виконували біомікроскопію (щілинна лампа Topcon

№10410781), 1% розчин флюоресцеїна інстилювали в кон'юнктивальний

95

мішок для візуалізації кон'юнктивальних складок. Найбільшу діагностичну

цінність мали складки в ділянці нижньої повіки із скроневого боку. Оцінювали

за стадіями по Höh і Schirra: 0 стадія – немає складок, І стадія – малі складки,

ІІ стадія – середні складки, ІІІ стадія – великі складки [282].

Для дослідження стану сльозової плівки проводили пробу Норна. Проба

Норна – визначення часу розпаду сльозової плівки, ґрунтується на

спостереженні нормального феномена формування «сухих плям» в сльозовій

плівці, яка пофарбована 0,2% розчином флюоресцеїна [283]. Після його

інстиляції пацієнту біомікроскопічно за допомогою щілинної лампи,

обладнаної кобальтовим світлофільтром, визначали час розпаду сльозової

плівки, який в нормі більше або дорівнює 10 секунд. Пробу проводили 2-3

рази, як результат брали середнє арифметичне з отриманих даних [284].

OPI (Ocular Protection Index) – індекс захисту поверхні ока визначали

відношенням показників проби Норна до середнього часу між миготінням. Час

засікали за допомогою секундоміра і проводили дослідження 2-3 рази, як

результат брали середнє арифметичне з отриманих даних. Якщо показник

дорівнював 1, то це означало, що кожне миготіння відповідає оновленню

сльозової плівки. Тобто, у осіб, які мають ці показники нижче 1 присутні

суттєві проблеми зі сльозою [285].

2.5. Методи лікування пацієнтів

2.5.1. Характеристика БІОПТРОН- ПАЙЛЕР світла

В процесі проведення досліджень пацієнтам проводили курс ПАЙЛЕР-

світла, 10 сеансів через день з використанням зеленого фільтра з комплекту

кольорових монохроматичних фільтрів «Color Therapy Set» апарата

«БІОПТРОН-компакт ІІІ» (Bioptron AG, Zepter Group, Switzerland). Світлові

аплікації проводили через закриті повіки з відстані 30 см протягом 10 хвилин

при щільності потужності 40 мВт/см2, світловій енергії у хвилину 2,4 Дж/см2.

96

Фото апарата БІОПТРОН, який було застосовано у дослідженні наведено

на рис. 2.6.

Рис.2.6. Апарат «БІОПТРОН-компакт ІІІ»

та комплект кольорових монохроматичних фільтрів «Color Therapy Set».

Характеристика ПАЙЛЕР-світла, яке було застосоване при проведенні

досліджень, наведена в таблиці 2.2.

Таблиця 2.2

Основні характеристики і світлові показники ПАЙЛЕР-світла

№ з/п

Характеристики БІОПТРОН-компакт ІІІ

1 Номінальна потужність лампи, Вт 20 2 Довжина електромагнітних хвиль, нм 480-3400 3 Ступінь поляризації світла (в диапазоні 590-

1550 нм), % >95

4 Спеціальний розподіл світла в діапазоні довжини хвилі 480-3400 нм, % вихідної потужності

95

5 Щільність потужності на відстані 10 см, мВт/см2

40

6 Світлова енергія за хв, Дж/см2 2,4 7 Яскравість світла, Лк 10 000 – 20 000 8 Діаметр світлового потоку, мм 40 9 Площина лікувальної поверхні, см2 12,3 10 Робоча відстань від шкіри, см 30 11 Нагріваюча дія на відстані до 10 см, оС 1-1,5 12 Відповідність Євростандартам (ВЄ) Медстандарт відповідно

Директиві 93/42/ЄЄС ВЄ 0124

13 Свідоцтво МОЗ України про включення в Державний реєстр медичної техніки, яка дозволена до використання в медичній практиці

№5668/2006 Наказ №639 від 02.11.2006

(№4294/2005 Наказ №275 від 02.10.2005)

97

2.5.2. Характеристика медикаментозної терапії

Через місяць після першого сеансу проводили оцінку офтальмологічного

статусу та призначали як нейропротекторну терапію очні краплі для місцевого

застосування, які містили 2% цитіколіну натрієву сіль, 0,05% цианокобаламін

та 0,2% натрію гіалуронат (очні краплі ОМК2, FARMIGEA S.p.A, Roma,

Італія) в щоденних трикратних інстиляціях протягом 4 місяців.

Слід визначити доцільність застосування препарату місцевої дії, який

водночас впливає на декілька ланок. Завдяки цитіколіну, який є природним і

основним попередником при синтезі фосфоліпідів нейрональних мембран,

фактором росту нервових волокон зорового нерва, стимулюється біосинтез

структурних фосфоліпідів мембран нейронів, забезпечується структурне

відновлення цілісності ушкоджених мембран нервових клітин, покращується

функція нейрорецепторів та нейронних мембран, зменшується набряк

нейронів. Цианокобаламін сприяє реепіталізації клітин епітелію рогівки, а

також захищає клітини від вільних радикалів і підтримує правильне

функціонування поверхні ока [286].

2.6. Статистична обробка результатів дослідження.

Усі цифрові результати клінічного обстеження оброблені статистично з

використанням сучасних статистичних методів: статистичного спостереження,

варіаційної статистики – відносні і середні величини, оцінка достовірності,

багатофакторний і кореляційно-регресійний аналіз. Міру достовірності

результатів статистичного дослідження оцінювали за допомогою критеріїв

значущості (достовірності): параметричних (t - критерій Стьюдента і F -

критерій Фишера) і непараметричних (Z - критерій знаків) [287].

Всі дані представлені у вигляді середнього значення ± SEM з n, який

стосується кількості досліджуваних тварин або кількості клітин. Обробка

статистичних даних проводилась в програмі Windows Microsoft Exel 2010.

98

Отримані результати обробляли методами варіаційної статистики за критерієм

t-Стьюдента. Значення р<0,05 вважали статистично значущим [287].

Для уявлення про чисельні показники розраховували середнє

арифметичне значення (М) і помилку середнього (m) або

середньоквадратичне відхилення (s). Для оцінки якісних ознак

розраховували частоту їх появи (%) [287].

При порівнянні кількісних ознак в разі нормального закону розподілу у

двох групах використовували критерій Стьюдента. Крім того, у разі

відмінності закону розподілу від нормального, використовували

непараметричні критерії: Mann-Whitney U Test; Wilcoxon Matched Pairs Test.

При порівнянні частоти для якісних ознак у двох групах використовували

двосторонній точний критерій Фішера. Для порівняння розподілу значень

якісних ознак використовували критерій 2 [287].

Кількісна оцінка величини ефекту для якісних ознак проводили за

показником відношення шансів (ВШ; Odds Ratio – OR). Для узагальнення

отриманих результатів розраховували 95% вірогідний інтервал (±95 % ВІ;

Confidence limit for means Interval – CI). Статистичний аналіз результатів

клінічних досліджень проводили шляхом утворення бази пацієнтів з

використанням програми Statistica 10 (StatSoft, Inc., USA). У всіх випадках

проведення аналізу критичний рівень значущості був прийнятий рівним 0,05

[287].

При великих вибірках для визначення міри достовірності розраховувався

параметричний критерій (t – Стьюдента). При нечисельних вибірках –

адекватніший параметричний критерій (F – Фішера) і непараметричний

критерій (Z – знаків) [288].

2.7. Дотримання етичних норм дослідження.

Усі експериментальні процедури проводили згідно норм Комітету з

біоетики тварин Інституту фізіології ім. О. О. Богомольця НАН України та

99

відповідали директивам європейської комісії (86/609/EEC), Етичного кодексу

вченого України (НАН України, 2009), закону України «Про захист тварин від

жорстокого поводження» (ВВР, 2006 N27, стр.230, із змінами, внесеними

згідно із Законом N1759-VI (1759-17) від 15.12.2009, ВВР, 2010, N9, ст.76).

Були докладені усі зусилля для зменшення страждання тварин та мінімізації їх

кількісті. При проведенні усіх маніпуляцій дотримувалися умов антисептики

та асептики.

Участь пацієнтів в дослідженні була цілком добровільною. Обстеження

пацієнта проходили під час амбулаторного прийому і/або стаціонарного

спостереження на клінічних базах кафедри офтальмології Національної

медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика: Київській

міській клінічній офтальмологічній лікарні «Центр мікрохірургії ока». Всі

пацієнти були в повному обсязі обізнані про характер дослідження і підписали

інформовану згоду на проведення діагностичного обстеження та використання

персональних даних згідно дизайну клінічного дослідження, затвердженого

засіданням комісії з питань етики НМАПО імені П. Л. Шупика (Протокол №9

від 06.11.2017 року). Дослідження проводили з дотриманням основних

положень Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину,

Хельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації про етичні принципи

проведення наукових медичних досліджень за участю людини (1964 року, з

подальшими доповненнями, включаючи версію 2000 року) та чинними

нормативно-правовими актами України: Постанова КМУ від 09.11.2004 року

№1497, Наказ МОЗ України №616 від 03.08.2012року «Про затвердження

Правил проведення клінічних випробувань медичної техніки та виробів

медичного призначення, Наказ МОЗ України № 690 від 23.09.2009 року зі

змінами і доповненями, внесеними Наказом МОЗ №523 від 12 липня 2012 року

[289-291] (Заключне засідання комісії з питань етики НМАПО імені П. Л.

Шупика (Протокол №4 від 13.05.2019 року).

100

РОЗДІЛ 3

АНАЛІЗ ВПЛИВУ МОНОХРОМАТИЧНОГО НИЗЬКОІНТЕНСИВНОГО

ПОЛЯРИЗОВАНОГО СВІТЛА НА ОРГАН ЗОРУ ЩУРІВ

В ЕКСПЕРИМЕНТІ

3.1. Візуалізація гангліонарних клітин сітківки при експериментальній

моделі глаукоми низького тиску у щурів.

Вивчення життєздатності ГКС, які пошкоджуються при глаукомі, є

можливим тільки після їх специфічної ідентифікації. Один із основних методів

для візуалізації більшості ГКС є їх відстеження за допомогою введення

барвників у структури, де закінчуються аксони цих клітин, а саме superior

colliculi середнього мозку [254-256]. Для цих цілей ми виконували

стереотаксичні ін'єкції з використанням специфічного ретроградного барвника

FG. Він активно захоплювався терміналями відповідних аксонів та

транспортувався до соми клітин, де і акумулювався. Після чого за допомогою

флуоресцентної мікроскопії можна чітко визначити популяцію ГКС. Як

вказують результати поодиноких досліджень, така ідентифікація є

високоспецифічною [257-261].

Протягом наших досліджень було встановлено добре візуалізовану

флуоресцентну відповідь, яка відповідала ділянці наявності флуоресцентного

барвника FG (рис. 2.1), що дало підставу на подальшу ідентифікацію ГКС.

Наступним кроком, використовуючи програму для підрахунку клітин на

конфокальних зображеннях, ми проводили кількісну оцінку FG-позитивних

ГКС. При чому слід відмітити, що обробка всіх конфокальних зображень

включала:

для усунення низькочастотних градієнтів – просторову низькочастотну

фільтрацію;

для усунення просторових шумів – просторову високочастотну фільтрацію;

переведення зображення до чорно-білого картування;

101

видалення завеликих та замалих плям;

сегментацію зображення та підрахунок клітин.

Відпрацьовані прийоми були застосовані при аналізі кількості

гангліонарних клітин сітківки у щурів в контролі і в групі порівняння з

експериментальною глаукомою низького тиску, а також в групі дослідження

впливу монохроматичного низькоінтенсивного поляризованого світла різних

режимів на ГКС.

Розвиток глаукоми низького тиску та вплив на ГКС щурів. На 3 добу

після проведення ретроградного мічення гангліонарних клітин сітківки в І

групі щурів (n=10) було виконано травматичне пошкодження зорового нерва

на відстані 1 мм від очного яблука на обох очах.

Кількісний аналіз FG-позитивних ГКС показав суттєве вірогідне

зменшення кількості гангліонарних клітин при експериментальної глаукомі в

порівнянні з контролем. Середнє значення кількості клітин у сітківках

отриманих від щурів з глаукомою низького тиску було 185,8±18,5, в той час як

середнє значення кількості клітин у контрольних сітківках було 567,0 ± 42,22

(р ≤ 0.0003, рис. 3.1).

Рис. 3.1. Аналіз кількості ГКС на очах при експериментальній глаукомі.

102

Приклади конфокальних зображень FG-позитивних клітин в контролі та

при експериментальній глаукомі наведені на рис. 3.2.

Fluorogold Фазовий контраст Накладання

FG-

позитив

ні

клітини

Рис. 3.2. Конфокальні зображення FG-позитивних клітин

(шкала 100 мкм); А – контроль, В – глаукома.

Приклади результатів візуалізації FG-позитивних клітин в контролі та при

експериментальній глаукомі наведені на рис. 3.3.

Пошкодження оптичного нерва – одна з класичних методик вивчення

механізмів розвитку глаукоми, а саме загибелі гангліонарних клітин сітківки

та втрати зору [261, 292]. Різні механізми можуть бути задіяні в розвитку

даного стану. Враховуючи той факт, що очі це імунокомпетентний орган,

захищений від дії переферичних імунних клітин, можна припустити, що в

результаті травми відбувається активація мікроглії сітківки, астроцитів та

клітин Мюлера, що синтезують різні прозапальні медіатори (глутамат-d-серин,

103

нітрит азоту, фактор некрозу пухлин і ), в результаті чого і відбувається

пошкодження гангліонарних клітин [293-295].

FG-позитивні

клітини

Рис. 3.3. Візуалізація FG-позитивних клітин (А – контроль, В – глаукома).

Також при розвитку глаукоми описана дисфункція мітохондрій [294]. В

результаті цього порушується окисне фосфорилювання та обмін енергії в

клітині з накопиченням реактивних форм кисню, порушується робота

цитохрому – С, активуються про-апоптотичні медіатори, та врешті решт,

запускаються механізми апоптозу, в результаті чого відбувається загибель

клітин сітківки [293, 295].

3.2. Оцінка впливу монохроматичного низькоінтенсивного

поляризованого світла обраного режиму на орган зору щурів в контролі

та при експериментальній моделі глаукоми низького тиску.

Для оцінки впливу поляризованого світла на ГКС використали ІІ групу

шурів (n=20) – контроль, яким було проведено ретроградне мічення шляхом

104

введення FG у superior colliculi кожної гемісфери. На 3-ю добу кожна тварина

отримувала терапію поляризованим світлом із зеленим фільтром за допомогою

апарата «БІОПТРОН-компакт ІІІ» (Bioptron AG, Zepter Group, Switzerland).

Ліве око екранували, а на праве око проводили аплікацію світла протягом 3-х

хвилин з відстані 30 см. Після 10-ти сеансів терапії тварин виводили з

експерименту та проводили кількісну оцінку FG-позитивних клітин, та

статистичну обробку результатів.

При порівнянні кількості ГКС лівого та правого ока виявили вірогідну

різницю між цими двома групами, була помітна позитивна динаміка до

збереження більшої кількості ГКС в тканині сітківки при терапії

поляризованим зеленим світлом на 13,9%,( р<0,05) (рис.3.4).

Рис. 3.4. Вплив поляризованого світла на кількість FG-позитивних ГКС.

Середнє значення кількості клітин у контрольних сітківках без впливу

поляризованого зеленого світлу становило 567,0±42,22, тоді як середнє

значення кількості клітин у сітківках, на які впливали поляризованим зеленим

світлом, становило 646,3±29,3 (р=0.0269).

Приклади порівняння конфокальних зображень FG-позитивних клітин в

контролі при аналізі впливу поляризованого світла наведені на рис. 3.5.

105

Fluorogold Фазовий контраст Накладання

FG-позитивні

клітини

Рис. 3.5. Аналіз конфокальних зображень FG-позитивних клітин

(шкала 100 мкм); А – контроль, В – контроль+світло.

Приклади порівняння результатів візуалізації FG-позитивних клітин в

контролі при аналізі впливу поляризованого світла наведені на рис. 3.6.

FG-позитивні

клітини

Рис. 3.6. Аналіз візуалізації FG-позитивних клітин

(А – контроль, В – контроль+світло).

106

Результати даного експерименту демонструють, що обраний протокол

впливу поляризованого зеленого світла на здорове око не є токсичним або

шкідливим та може бути використаний при подальшому дослідженні

лікувального впливу на експериментальній моделі глаукоми щурів.

Вплив поляризованого світла на ГКС при глаукомі. Для оцінки впливу

поляризованого світла на ГКС при глаукомі використали ІІІ групу шурів

(n=20), яким було спочатку проведено ретроградне мічення шляхом введення

FG у superior colliculi кожної гемісфери.

На 3 добу після проведення ретроградного мічення гангліонарних клітин

сітківки було виконано травматичне пошкодження зорового нерва на 1 мм від

очного яблука на обох очах.

На 1-у добу після пошкодження зорового нерва та протягом наступних 10-

ти діб щоденно в однаковий час кожна тварина отримувала терапію

поляризованим світлом із зеленим фільтром за допомогою апарата

«БІОПТРОН-компакт ІІІ» (Bioptron AG, Zepter Group, Switzerland). Ліве око

екранували, а на праве око проводили експозицію світла протягом 3-х хвилин з

відстані 30 см. Після 10-ти сеансів тварин виводили з експерименту та

проводили кількісну оцінку FG-позитивних клітин, та статистичну обробку

результатів.

Аналіз дії поляризованого світла на ГКС в моделі глаукоми низького

тиску у ІІІ групі щурів показав суттєві вирогідні відмінності щодо збереження

ГКС під впливом терапії поляризованим зеленим світлом. Середнє значення

кількості клітин у сітківках, отриманих від щурів з глаукомою низького тиску,

становило 185,78±14,2, тоді як середнє значення кількості клітин у сітківках

щурів з глаукомою, які підлягали впливу поляризованого зеленого світла було

235,2 ± 29,9 (р=0,036), рис.3.7). Встановлено позитивний вплив щодо

збереження більшої кількості гангліонарних клітин в тканині сітківки при

107

терапії монохроматичним низькоінтенсивним поляризованим зеленим світлом

(563нм) при експериментальній моделі глаукоми низького тиску у щурів – на

26,6% (р<0,05).

Рис. 3.7. Аналіз впливу поляризованого світла

на кількість FG-позитивних ГКС при експериментальній глаукомі

Приклади порівняння конфокальних зображень FG-позитивних клітин в

моделі глаукоми низького тиску у щурів при аналізі впливу поляризованого

світла наведені на рис. 3.8.

Приклади порівняння результатів візуалізації FG-позитивних клітин в

моделі глаукоми низького тиску у щурів при аналізі впливу поляризованого

світла наведені на рис. 3.9.

108

Fluorogold Фазовий контраст Накладання

FG-

позитивні

клітини

Рис. 3.8. Аналіз конфокальних зображень FG-позитивних клітин

(шкала 100 мкм); А – глаукома, В – глаукома+світло.

FG-позитивні

клітини

Рис. 3.9. Аналіз візуалізації FG-позитивних клітин

(А – глаукома, В – глаукома+світло).

109

За данними вчених [296] після пошкодження оптичного нерва

відбуваються значні зміни в морфології гангліонарних клітин сітківки, а саме

зниження флуоресцентного сигналу від ГКС, що залишилися, зменшення

довжини дендритів та рівня їх розгалуження в порівнянні із контролем. На 9-у

добу після пошкодження оптичного нерва майже всі аксони були відсутні або

мали дегенеративні зміни, та залишалось приблизно 36% гангліонарних клітин

у порівнянні з контролем. Відповідно до цих даних ми отримали подібні

результати – 34% зменшення кількості ГКС при експериментальной глаукомі у

порівнянні з контрольними сітківками.

В роботах інших дослідників [297-299] висловлюється гіпотеза, що

цитохромоксидаза – фермент, який каталізує перенесення електронів з

цитохрому С на молекули кисню на фінальному етапі дихального ланцюга

всередині мітохондрій – виконує роль первинного фоторецептора. В

подальшому ця гіпотеза інтенсивно досліджувалась і неодноразово

підтверджувалась [300-301]. Група учених з Медичного коледжу Вісконсіна

[302] у своєму досліджені продемонструвала, що світлодіодна фотостимуляція

ока індукує каскад сигнальних подій, ініційованих початковим поглинанням

світла цитохромоксидазою. Ці сигнальні події можуть включати активацію

найближчих ранніх генів, факторів транскрипції, експресії гена, субодиниці

цитохромооксидази та багатьох інших ферментів та шляхів, пов'язаних з

підвищеним окисним метаболізмом [303-305]. Окрім збільшення окисного

метаболізму, як відомо, стимуляція мітохондріального електронного

перенесення сприяє збільшенню утворення активних форм кисню [303]. Ці

мітохондріально утворені реактивні форми кисню можуть функціонувати як

сигнальні молекули для забезпечення зв'язку між мітохондріями та цитозолем і

ядром і таким чином відіграють важливу сигнальну роль у активації

ретинопротекторних процесів після світлової обробки, що підтверджувалося

покращанням зору [305].

110

Стимуляція цитохромоксидази за допомогою світла може призводити до

підвищення енергетичного обміну у мітохондріях, підвищення рівня

метаболізму всередині клітини, активувати проліферацію та міграцію клітин

[306-307]. Тому в нашому дослідженні позитивна динаміка щодо збереження

більшості гангліонарних клітин у сітківці здорового ока під впливом

поляризованого світла може бути наслідком стимуляції саме ферменту

цитохромоксидази.

В свою чергу інші дослідники вказують, наприклад, про позитивний

вплив червоного та інфрачервоного світла на шляхи відновлення клітин

сітківки після травми зорового нерва [302]. Доцільним є подальше вивчення і

удосконалення методики експерименту, а також протоколу терапії.

Резюме до розділу 3

Загалом оцінюючи отримані результати, можна стверджувати про

наявність позитивного впливу монохроматичного низькоінтенсивного

поляризованого світла на гангліонарні клітини сітківки.

Встановлено позитивний вплив щодо збереження більшої кількості

гангліонарних клітин в тканині сітківки під впливом монохроматичного

низькоінтенсивного поляризованого зеленого світла (563 нм) як в контролі (на

13,9%, р<0,05), так і при експериментальній моделі глаукоми низького тиску у

щурів (на 26,6%, р<0,05) при щільності потужності 40 мВт/см2, світловій

енергії у хвилину 2,4 Дж/см2, робочій відстані 30 см, експозиції 3 хвилини

протягом 10 днів (1 сеанс на день).

Очевидно, що біологічна дія енергії світла реалізується шляхом

фотохімічної трансформації у мітохондріях через взаємодію з

цитохромоксидазою і активацією синтезу АТФ, що у підсумку впливає на

енергетичні процеси всередині клітини, знешкоджуючи реактивні сполуки

кисню, проліферацію, міграцію клітин.

111

В цілому отримані результати вказують на перспективу у вивченні впливу

світла на біологічні процеси всередині клітин, та розглядати можливий

позитивний вплив поляризованого світла як актуальний напрямок у розвитку

альтернативної терапії захворювань сітківки та зорового нерва.

Перелік друкованих праць, опублікованих за матеріалами,

викладеними в цьому розділі:

1. Ніколайчук Н. С. Воспалительные заболевания поверхности глаза.

Современные возможности диагностики и лечения / Н. С. Ніколайчук, С. О.

Риков, І. В. Шаргородська, О. О. Біляєва, Д. Д. Гурська, А. А. Лємєнєва, Л. І.

Вадюк // Архів офтальмології України. – 2017. – Т.5. – №1 (7). – С.50-58.

2. Ніколайчук Н. С. Кількісний аналіз вітальності гангліонарних клітин

сітківки при експериментальній глаукомі низького тиску у щурів: ефект

терапії поляризованим світлом / Н. С. Ніколайчук, С. О. Риков, І. В.

Шаргородська, Н. В. Войтенко, К. С. Агашков, М. Є. Краснякова, О. А.

Рибачук, Є. Ю. Забенько, А. В. Дромарецький // Архів офтальмології

України. – 2017. – Т.5. – №3 (9). – С.28-36.

3. Ніколайчук Н. С. Вплив поляризованого світла на життєздатність

гангліонарних клітин сітківки при експериментальній глаукомі низького

тиску у щурів / Н. С. Ніколайчук, І. В. Шаргородська, С. О. Риков, К. С.

Агашков, М. Є. Краснякова, О. А. Рибачук, Є. Ю. Забенько, А. В.

Дромарецький, Н. В. Войтенко // Фізіологічний журнал. – 2018. – Т.64. –

№4. – С.41-50.

4. Патент на корисну модель 124560 Україна, МПК (2018) A61F 9/007

(2006/01). Спосіб ретроградного маркування гангліонарних клітин сітківки

при експериментальній глаукомі низького тиску у щурів / Н. С. Ніколайчук,

І. В. Шаргородська, С. О. Риков, К. С. Агашков, М. Є. Краснякова, О. А.

Рибачук, Є. Ю. Забенько, А. В. Дромарецький, Н. В. Войтенко // заявник і

112

патентовласник Інститут фізіології ім. О.О. Богомольця НАНУ. – №u2017

11710; заявл. 30.11.2017; опубл. 10.04.2018, Бюл. №7.

5. Ніколайчук Н. С. Дослідження впливу БІОПТРОН-ПАЙЛЕР-світла на

гангліозні клітини сітківки / Н. С. Ніколайчук, І. В. Шаргородська, С. О.

Риков, С. О. Гуляр, Н. В. Войтенко // Науково-практична конференція

офтальмологів та дитячих офтальмологів України з міжнародною участю

Рефракційний пленер`17, 20-21 жовтня 2017 р., Київ: матеріали. – Київ. –

2017. – С.116-118.

6. Shargorodska I. V. Experimental low-pressure glaucoma in rats: the effect of

polarized light therapy / I. V. Shargorodska, N. S. Nikolaichuk // The second

international scientific congress of scientists of Europe as part of II International

Scientific Forum of Scientists «East - West» (Austria – Russia – Kazakhstan –

Canada – Ukraine – Czech Republic), 10-11 May 2018., Vienna, Austria: abstract

book. – Vienna, 2018. – P.557-560.

7. Риков С. О. Можливості застосування моделювання патологічних процесів

для розробки алгоритмів лікування складної офтальмологічної патології при

підготовці лікарів-інтернів / С. О. Риков, І. В. Шаргородська, Н. С.

Ніколайчук // ХV Всеукраїнська науково-практична конференція з

міжнародною участю «Актуальні питання вищої медичної освіти України»

(з дистанційним поєднанням ВМ(Ф)НЗ України за допомогою

відеоконференц-звязку), 17-18 травня 2018 р., Тернопіль: матеріали. –

Тернопіль. – 2018. – С.429-430.

8. Шаргородська І. В. Дослідження впливу БІОПТРОН-ПАЙЛЕР-світла на

гангліозні клітини сітківки при експериментальній глаукомі / І. В.

Шаргородська, Н. С. Ніколайчук // VІІ науково-практична конференція

дитячих офтальмологів України з міжнародною участю «Своє дитинство

треба бачити», 14-15 червня 2018 р., Затока: матеріали. – Затока. – 2018. –

С.142-144.

113

9. Shargorodska I. V. Quantitative analysis of vitality of retinal ganglion cells in

experimental low-pressure glaucoma in rats: the effect of polarized light therapy

[Електронний ресурс] / I. V. Shargorodska, S. O. Rykov, L. I. Denisyuk, N. S.

Nikolaichuk // 36 th Congress of the European Society of Cataract & Refractive

Surgeons (ESCRS). Vienna, 22-26 September 2018: abstract book. – Vienna,

2018. – Режим доступу: http://www.escrs. org/ abstracts/details.Asp?confid=

9&sessid=306& type=poster&paperid=55768.

Додатково надруковано:

1. Шаргородська І. В. Спосіб моделювання глаукоми низького тиску в

експерименті / І. В. Шаргородська, С. О. Риков, Н. С. Ніколайчук та

співавтори // Перелік наукової (науково-технічної) продукції призначеної

для впровадження досягнень медичної науки у сферу охорони здоров’я

№266/4/17 – Випуск – Київ. – 2018. – С. 247-248.

114

РОЗДІЛ 4

АНАЛІЗ ВПЛИВУ МОНОХРОМАТИЧНОГО НИЗЬКОІНТЕНСИВНОГО

ПОЛЯРИЗОВАНОГО СВІТЛА НА ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН

ЗОРОВО-НЕРВОВОГО АПАРАТУ І ГІДРОДИНАМІКУ ОКА

У ПАЦІЄНТІВ З ГЛАУКОМОЮ НИЗЬКОГО ТИСКУ

Останнім часом докорінно змінилися уявлення про механізми патогенезу

глаукоми. Встановлена можливість розвитку глаукоми при нормальному рівні

внутрішньоочного тиску [16], яка характеризується хронічним повільно

прогресуючим перебігом.

Досі питання патогенезу ГНТ залишаються не до кінця з'ясованими, що

призводить до збільшення відсотку населення з високим ступенем інвалідності

по зору і ставить питання лікування цієї категорії хворих в ряд важливих

проблем сучасної офтальмологічної науки [6, 146].

Останнім часом впроваджена ціла низка нових електрофізіологічних

методів, які допомогають виявляти зміни зорових функцій на ранніх стадіях

процесу, досліджувати колірну, світлову, контрастну, просторову, чутливість

при глаукомі [10] і проводити моніторинг динаміки захворювання. Відомо, що

навіть при стабілізованому «тиску мети» рівні внутрішньоочного тиску (ВОТ)

не гарантована зупинка дистрофічного процесу, який проявляється

поступовим прогресуючим зниженням зорових функцій [11].

Тому в практичній офтальмології все більшого поширення набуває

терапія, що спрямована на підтримку кровопостачання зорового нерва і

сітківки (нейропротекція) для боротьби з хронічною ішемією і гіпоксією

тканин, блокадою процесу перекисного окислення ліпідів і вільно-

радикального окислення, стабілізацію енергетичного обміну і мембран

мітохондрій та лізосом тощо [4, 7, 13, 72, 308].

115

Дослідження останніх років [2, 15, 17, 27, 149, 224, 230, 309] показали, що

дія поліхроматичного поляризованого світла на організм людини визначає

виникнення ширшого спектру профілактичних і лікувальних ефектів:

активацію процесів регенерації, пригноблення запалення, нормалізацію

імунних процесів, десенсибілізацію, вазоактивні, вегетотропні і інші реакції.

Проводячи оцінку апоптозу нативних мононуклеарних клітин крові,

отриманих аннексиновим методом, отримано свідоцтво фазного зниження

апоптозу і збільшення життєздатності клітин крові внаслідок аплікації

ПАЙЛЕР-світлом. При вивченні мембранного потенціалу мітохондрій

нативних мононуклеарів також було виявлено фазну зміну зниження апоптозу

клітин під впливом ПАЙЛЕР-світла [230].

Таким чином, одним з сучасних напрямів офтальмології в лікуванні

глаукоми низького тиску є пошук засобів нейропротекторної терапії

(фармакологічних, фізичних тощо), які здатні гальмувати прогресуючу

дегенерацію ГКС і їх аксонів шляхом дії на різні ланки патогенезу цього

захворювання.

4.1. Зміни показників периферічного зору пацієнтів з глаукомою низького

тиску протягом лікування.

Протягом виконання роботи ми також проводили вивчення впливу

ПАЙЛЕР-світла і локального застосування 2% цитіколіну на показники полів

зору у пацієнтів з глаукомою низького тиску. Аналіз отриманих результатів

статичної периметрії представлений в таблиці 4.1.

Відмічалося покращання параметру світлочутливості сітківки MD на

10,36% (р<0,05), покращання показника PSD (дисперсії втрати

світлочутливості, що є відображенням локальних дефектів поля зору) на

10,25% (р<0,05), розширення сумарного поля зору на 1,61% (р>0,05) через 1

місяць після впливу ПАЙЛЕР-світла при початковій стадії глаукоми низького

116

тиску, а також покращання показника MD на 20,23% (р<0,05), покращання

показника PSD на 10,59% (р<0,05), розширення сумарного поля зору (СПЗ) на

3,74% (р>0,05) при розвинутій стадії захворювання відповідно (табл. 4.1).

Крім того визначено, що подальше локальне застосування протягом 4

місяців 2% цитіколіну призвело до подальшого покращання параметрів поля

зору у пацієнтів з глаукомою низького тиску.

Таблиця 4.1

Аналіз показників параметрів статичної периметрії в динаміці, n=110

Показ

ни

ки

Глаукома низького тиску, n=80

Група

порівня

ння,

n=30

Початкова стадія, n=38 Розвинута стадія, n=42

Ви

хід

ни

й р

івен

ь

Чер

ез 1

міс

яц

ь

піс

ля П

АЙ

ЛЕ

Р-

світ

ла

Чер

ез 4

міс

яц

і

піс

ля ло

кал

ьно

го

заст

осу

ван

ня

2%

ци

тіко

лін

у

Ви

хід

ни

й р

івен

ь

Чер

ез 1

міс

яц

ь

піс

ля П

АЙ

ЛЕ

Р-

світ

ла

Чер

ез 4

міс

яц

і

піс

ля ло

кал

ьно

го

заст

осу

ван

ня

2%

ци

тіко

лін

у

MD,

dB -4,15+0,2 -3,72+0,3* -2,81+0,2* -6,97+0,3 -5,56+0,2* -3,85+0,2* +1,14+0,1

PSD,

dB 2,83+0,2 2,54+0,1* 1,95+0,2* 3,21+0,2 2,87+0,2* 2,23+0,1* 1,31+0,2

СМП, 0 498,0+

2,3

506,0+

1,9

523,0+

2,4

441,5+

2,2

458,0+

2,5

475,0+

2,3

615+

1,4

Примітка: * - статистично вірогідні зміни у порівнянні з вихідним рівнем (р<0,05).

117

Визначено покращання показника MD на 24,46% (р<0,05), покращання

показника PSD на 23,22% (р<0,05), розширення СПЗ на 3,36% (р>0,05) при

початковій стадії глаукоми низького тиску, та покращання показника MD на

30,76% (р<0,05), покращання показника PSD на 22,29% (р<0,05), розширення

сумарного поля зору на 3,71% (р>0,05) при розвинутій стадії захворювання

відповідно (табл. 4.1).

Динаміка показників параметрів статичної периметрії (MD) протягом

лікування при початковій та розвиненій стадії глаукоми низького тиску

наведена на рис. 4.1-4.4.

Рис.4.1. Динаміка параметрів МD (dB) протягом лікування

при початковій стадії ГНТ.

118

Рис.4.2. Динаміка параметрів PSD (dB) протягом лікування

при початковій стадії ГНТ.

Рис.4.3. Динаміка параметрів МD (dB) протягом лікування

при розвинутій стадії ГНТ.

119

Рис.4.4. Динаміка параметрів PSD (dB) протягом лікування

при розвинутій стадії ГНТ.

Загалом аналіз проведених результатів дослідження свідчив, що після

курсу лікування ПАЙЛЕР-світлом і локального застосування 2% цитіколіну

відмічалося вірогідне зменшення кількості скотом, покращання показника MD

на 32,29% (р<0,05), покращання показника PSD на 31,09% (р<0,05),

розширення сумарного поля зору на 5,02% (р>0,05) при початковій стадії

глаукоми низького тиску, а також покращання показника MD на 44,76%

(р<0,05), покращання показника PSD на 30,53% (р<0,05), розширення

сумарного поля зору на 7,59% (р>0,05) при розвинутій стадії захворювання

відповідно (табл. 4.1).

4.2. Зміни показників оптичної когерентної томографії пацієнтів з

глаукомою низького тиску протягом лікування.

Протягом дослідження ми проводили аналіз показників оптичної

когерентної томографії у пацієнтів з глаукомою низького тиску. Отримані

результати представлені в таблиці 4.2.

120

Таблиця 4.2

Аналіз показників параметрів ОКТ в динаміці, n=110 П

оказ

ни

ки

Глаукома низького тиску, n=80

Група

порівня

ння,

n=30

Початкова стадія, n=38 Розвинута стадія, n=42 В

ихід

ни

й р

івен

ь

Чер

ез 1

міс

яц

ь

піс

ля П

АЙ

ЛЕ

Р-

світ

ла

Чер

ез 4

міс

яц

і

піс

ля ло

кал

ьно

го

заст

осу

ван

ня

2%

ци

тіко

лін

у

Ви

хід

ни

й р

івен

ь

Чер

ез 1

міс

яц

ь

піс

ля П

АЙ

ЛЕ

Р-

світ

ла

Чер

ез 4

міс

яц

і

піс

ля ло

кал

ьно

го

заст

осу

ван

ня

2%

ци

тіко

лін

у

СТНВС

(RNFL), мм

0,214

+0,09

0,215

+0,08

0,217

+0,08

0,178

+0,07

0,181

+0,08

0,180

+0,06

0,241

+0,062

Об’єм НРП,

мм3

0,322

+0,145

0,319

+0,132

0,320

+0,147

0,258

+0,127

0,247

+0,121

0,246

+0,125

0,359

+0,121

Об’єм

екскавації,

мм3

0,291

+0,260

0,289

+0,243

0,292

+0,255

0,328

+0,315

0,331

+0,291

0,330

+0,318

0,218

+0,232

Асиметрія

стереометри

чних

показників

між парними

очима

6,8% 6,7% 6,8% 7,7% 7,8% 7,6% 1,32%

Примітка: * - статистично вірогідні зміни у порівнянні з вихідним рівнем (р<0,05).

Аналіз результатів свідчив, що протягом всього терміну спостереження

показники оптичної когерентної томографії у всіх пацієнтів залишалися

стабільними. Статистично вірогідної різниці в показниках СТНВС, об’єму

НРП та об’єму екскавації протягом лікування у пацієнтів з ГНТ І та ІІ стадії

121

захворювання виявлено не було (р>0,05) (табл. 4.2). Аналіз цих показників

свідчить про стабільність глаукомного процесу і адекватність лікування, яке

було застосовано.

4.3. Зміни показників зорових викликаних коркових потенціалів та

паттерн-електроретинограми пацієнтів з глаукомою низького тиску

протягом лікування.

В рамках даної дисертаційної роботи ми проводили вивчення впливу

ПАЙЛЕР-світла і локального застосування 2% цитіколіну на показники

зорових викликаних потенціалів та паттерн-електроретинограми у пацієнтів з

глаукомою низького тиску. Отримані результати представлені в таблиці 4.3.

Аналіз результатів дослідження свідчив, що через 1 місяць після курсу

ПАЙЛЕР-світла відмічалася позитивна динаміка та покращання клініко-

функціональних показників у пацієнтів з глаукомою низького тиску, що

підтверджувало покращання електрофізіологічних показників (табл. 4.3).

Відмічалося збільшення амплітуди піків ЗВКП N75-P100 на 8,24%

(р<0,05), піків P100-N145 на 7,84% (р<0,05) при початковій стадії глаукоми

низького тиску, і збільшення амплітуди піків ЗВКП N75-P100 на 12,68%

(р<0,05), піків P100-N145 на 19,51% (р<0,05) при розвинутій стадії

захворювання відповідно. Параметри латентності піків комплексів ЗВКП

зменшилися: N75 на 3,29% (р>0,05); P100 на 4,13% (р>0,05); N145 на 4,17%

(р>0,05) через 1 місяць після ПАЙЛЕР-світла при початковій стадії глаукоми

низького тиску. При розвинутій стадії захворювання відповідні параметри

ЗВКП зменшилися на: N75 – 8,82% (р<0,05); P100 – 5,51% (р<0,05) та N145 –

5,92% (р<0,05) (табл. 4.3).

Слід відзначити, що подальше локальне застосування протягом 4 місяців

2% цитіколіну призвело до подальшого покращання клініко-функціональних

показників у пацієнтів з глаукомою низького тиску.

122

Таблиця 4.3

Аналіз параметрів зорових викликаних коркових потенціалів

в динаміці, n=110

Параметри

Глаукома низького тиску, n=80

Група

порівнян

ня, n=30

Початкова стадія,n=38 Розвинута стадія, n=42

Ви

хід

ни

й р

івен

ь

Чер

ез 1

міс

яц

ь

піс

ля П

АЙ

ЛЕ

Р-

світ

ла

Чер

ез 4

міс

яц

і

піс

ля ло

кал

ьно

го

заст

осу

ван

ня

2%

ци

тіко

лін

у

Ви

хід

ни

й р

івен

ь

Чер

ез 1

міс

яц

ь

піс

ля П

АЙ

ЛЕ

Р-

світ

ла

Чер

ез 4

міс

яц

і

піс

ля ло

кал

ьно

го

заст

осу

ван

ня

2%

ци

тіко

лін

у

Латентнос

ті піків

комплекс

у, мс,

M+m

N75 91+

2,21

88+

1,19

79+

2,24*

102+

3,11

93+

2,22*

81+

3,16*

74+

2,33

P100 121+

2,16

116+

3,14

105+

5,11*

127+

3,18

120+

4,12*

112+

2,21*

102+

3,24

N145 144+

2,23

138+

5,19

131+

3,21

152+

2,35

143+

4,34*

134+

2,17*

127+

2,31

Амплітуд

и піків,

мкВ.,

M+m

N75-

P100

8,5+

0,16

9,2+

0,18*

10,1+

0,11*

7,1+

0,08

8,0+

0,15*

9,5+

0,09*

10,2+

0,22

P100

-

N145

5,1+

0,14

5,5+

0,11*

6,4+

0,09*

4,1+

0,13

4,9+

0,08*

6,1+

0,14*

6,7+

0,15

Примітка: * - статистично вірогідні зміни у порівнянні з вихідним рівнем (р<0,05).

Визначено збільшення амплітуди піків ЗВКП N75-P100 на 9,78%

(р<0,05), піків P100-N145 на 16,36% (р<0,05) при початковій стадії глаукоми

низького тиску, та збільшення амплітуди піків ЗВКП N75-P100 на 18,75%

(р<0,05), піків P100-N145 на 24,49% (р<0,05) при розвинутій стадії

захворювання відповідно. Параметри латентності піків комплексів ЗВКП

123

зменшилися: N75 на 10,22% (р<0,05); P100 на 9,48% (р<0,05); N145 на 5,07%

(р>0,05) через 4 місяці локального застосування 2% цитіколіну при початковій

стадії глаукоми низького тиску. При розвинутій стадії захворювання

відповідні параметри ЗВКП зменшилися на: N75 – 12,09% (р<0,05); P100 –

6,67% (р<0,05) та N145 – 6,29% (р<0,05) (табл. 4.3).

Динаміка показників зорових викликаних коркових потенціалів та

паттерн-електроретинограми протягом лікування при початковій та розвиненій

стадії глаукоми низького тиску наведена на рис. 4.5-4.8.

Рис. 4.5. Динаміка латентності піків комплексу ЗВКП протягом лікування при

початковій стадії ГНТ.

Рис.4.6. Динаміка амплітуди піків ЗВКП протягом лікування

124

при початковій стадії ГНТ.

Рис.4.7. Динаміка латентності піків комплексу ЗВКП протягом лікування

при розвинутій стадії ГНТ.

Рис.4.8. Динаміка амплітуди піків ЗВКП протягом лікування

при розвинутій стадії ГНТ.

125

Загалом після курсу лікування ПАЙЛЕР-світлом і локального

застосування 2% цитіколіну відмічалося збільшення амплітуди піків ЗВКП

N75-P100 на 18,82% (р<0,05), піків P100-N145 на 25,49% (р<0,05) при

початковій стадії глаукоми низького тиску, а також збільшення амплітуди

піків ЗВКП N75-P100 на 33,8% (р<0,05), піків P100-N145 на 48,78% (р<0,05)

при розвинутій стадії захворювання відповідно. Параметри латентності піків

комплексів ЗВКП зменшилися: N75 на 13,19% (р<0,05), P100 на 13,22%

(р<0,05), N145 на 9,03% (р<0,05) при початковій стадії глаукоми низького

тиску. При розвинутій стадії захворювання відповідні параметри ЗВКП

зменшилися на: N75 – 20,59% (р<0,05); P100 – 11,81% (р<0,05) та N145 –

11,84% (р<0,05) (табл. 4.3).

Протягом дослідження нами було проведено вивчення впливу ПАЙЛЕР-

світла і локального застосування 2% цитіколіну на показники паттерн-

електроретинограми у пацієнтів з глаукомою низького тиску. Отримані

результати представлені в таблиці 4.4.

Аналіз результатів дослідження свідчив, що через 1 місяць після курсу

ПАЙЛЕР-світла відмічалася позитивна динаміка та покращання показників

паттерн-електроретинограми у пацієнтів з ГНТ обох підгруп (табл. 4.4).

Відмічалося збільшення амплітуди піків паттерн-ЕРГ N35-P50 на 9,5%

(р<0,05), піків P50-N95 на 8,8% (р<0,05) при початковій стадії глаукоми

низького тиску і збільшення амплітуди піків паттерн-ЕРГ N35-P50 на 12,5%

(р<0,05), піків P50-N95 на 12,6% (р<0,05) при розвинутій стадії захворювання.

Параметри латентності піків комплексів паттерн-ЕРГ зменшилися: N35 на

7,6% (р<0,05), P50 на 8,1% (р<0,05), N95 на 8,6% (р<0,05) через 1 місяць після

ПАЙЛЕР-світла при початковій стадії глаукоми низького тиску. При

розвинутій стадії захворювання відповідні параметри паттерн-ЕРГ

зменшилися на: N35 – 9,1% (р<0,05); P50 – 9,4% (р<0,05) та N95 – 9,9%

(р<0,05) (табл. 4.4).

126

Таблиця 4.4

Аналіз параметрів паттерн-електроретинограми в динаміці, n=110

Параметри

Глаукома низького тиску, n=80

Група

порівнян

ня, n=30

Початкова стадія,n=38 Розвинута стадія, n=42

Ви

хід

ни

й р

івен

ь

Чер

ез 1

міс

яц

ь

піс

ля П

АЙ

ЛЕ

Р-

світ

ла

Чер

ез 4

міс

яц

і

піс

ля ло

кал

ьно

го

заст

осу

ван

ня

2%

ци

тіко

лін

у

Ви

хід

ни

й р

івен

ь

Чер

ез 1

міс

яц

ь

піс

ля П

АЙ

ЛЕ

Р-

світ

ла

Чер

ез 4

міс

яц

і

піс

ля ло

кал

ьно

го

заст

осу

ван

ня

2%

ци

тіко

лін

у

Латентнос

ті піків

комплекс

у, мс,

M+m

N35 53,8

+1,18

49,7

+5,19*

46,3

+2,21*

62,5

+2,11

56,8

+2,21*

53,7

+3,14*

33,4

+2,29

P50 62,7

+1,14

57,6

+2,12*

53,9

+5,11*

71,3

+2,13

64,6

+4,11*

61,0

+2,17*

48,7

+3,21

N95 125,1

+3,19

114,4

+4,16*

107,2

+3,20*

139,8

+3,21

125,9

+2,22*

119,3

+4,19*

96,3

+2,25

Амплітуд

и піків,

мкВ.,

M+m

N35-

P50

2,5

+0,17

2,8

+0,15*

2,9

+0,11*

1,9

+0,09

2,1

+0,11*

2,3

+0,09*

4,6

+0,18

P50-

N95

5,1

+0,12

5,6

+0,11*

6,0

+0,10*

4,7

+0,11

5,3

+0,09*

5,6

+0,12*

7,9

+0,12

Примітка: * - статистично вірогідні зміни у порівнянні з вихідним рівнем (р<0,05).

Подальше локальне застосування протягом 4 місяців 2% цитіколіну

призвело до покращання показників паттерн-ЕРГ у пацієнтів з глаукомою

низького тиску.

Через 4 місяці після курсу лікування ПАЙЛЕР-світлом і локального

застосування 2% цитіколіну визначено збільшення амплітуди піків паттерн-

ЕРГ N35-P50 на 15,2% (р<0,05), піків P50-N95 на 16,5% (р<0,05) при

127

початковій стадії глаукоми низького тиску та збільшення амплітуди піків

паттерн-ЕРГ N35-P50 на 18,8% (р<0,05), піків P50-N95 на 19,6% (р<0,05) при

розвинутій стадії захворювання відповідно. Параметри латентності піків

комплексів паттерн-ЕРГ зменшилися: N35 на 13,9% (р<0,05), P50 на 14,1%

(р<0,05), N95 на 14,03% (р<0,05) через 4 місяці локального застосування 2%

цитіколіну при початковій стадії глаукоми низького тиску. При розвинутій

стадії захворювання відповідні параметри паттерн-ЕРГ зменшилися на: N35 –

14,1% (р<0,05), P50 – 14,4% (р<0,05) та N95 – 14,7% (р<0,05) (табл. 4.4).

Виявлене збільшення амплітуди паттерн-електроретинограми є

свідченням покращання функціональної активності фоторецепторів.

Показники амплітуди зорових викликаних потенціалів та паттерн-

електроретинограми збільшились на тлі лікування, особливо при розвинутій

стадії глаукоми низького тиску. Показники латентності комплексів

зменшилися і мали тенденцію до нормалізації (табл. 4.3, 4.4). Визначені зміни

свідчать про покращання провідності нервових волокон та про активну

нейропротекторну дію ПАЙЛЕР-світла і 2% цитіколіну на нервово-

рецепторний апарат зорового аналізатора.

4.4. Зміни показників гідродинаміки очей пацієнтів з глаукомою низького

тиску протягом лікування.

В рамках даної дисертаційної роботи проведено вивчення впливу

ПАЙЛЕР-світла і локального застосування 2% цитіколіну на показники

гідродинаміки у пацієнтів з глаукомою низького тиску.

Аналіз отриманих результатів представлений в таблиці 4.5.

Аналіз результатів свідчив про зниження Ро на 9,4% (р<0,05), покращання

коефіцієнту легкості відтоку на 5,3% (р>0,05), зниження коефіцієнту Беккера

на 13,9% (р<0,05) через 1 місяць після ПАЙЛЕР-світла при початковій стадії

глаукоми низького тиску, а також зниження Ро на 9,9% (р<0,05), покращання

128

коефіцієнту легкості відтоку на 11,8% (р>0,05), зниження коефіцієнту Беккера

на 19,4% (р<0,05) при розвинутій стадії захворювання відповідно (табл. 4.5).

Таблиця 4.5

Зміни показників гідродинаміки очей після

ПАЙЛЕР-світла та після терапії з цитіколіном, n=80

Показники

гідродинаміки

Вихідний

рівень

М + m

М

різни

ці

Зміни

показн

ика

в % до

вихідн

ого

значен

ня

Через 1

місяць після

ПАЙЛЕР-

світла

Через 4

місяці

після

локального

застосування

2%

цитіколіну

Ро

, м

м р

т.ст

. І стадія

ГНТ 15,62+0,4 14,15+0,2 * 13,51 + 0,4 2,11 - 13,51

ІІ стадія

ГНТ 17,21+0,3 15,50+0,3 * 14,72 + 0,2 2,49 - 14,47

С,

ММ

3 /(

хв

Х м

м

рт.

ст.)

І стадія

ГНТ 0,19+0,01 0,20+0,01 0,21+0,03 0,02 + 10,53

ІІ стадія

ГНТ 0,17+0,02 0,19+0,02 0,20+0,02 0,03 + 17,65

F,

мм

3 /

хв І стадія

ГНТ 1,85+0,8 1,73+0,5 1,77+0,6 0,08 - 4,32

ІІ стадія

ГНТ 1,64+0,4 1,70+0,6 1,78+0,3 0,14 + 9,15

Р0 /

С

І стадія

ГНТ 82,21+10,2 70,75+12,3 * 64,33+15,4 * 17,88 - 21,75

ІІ стадія

ГНТ

101,24

+12,3 81,58+11,6 * 73,60+17,1 * 27,64 - 27,30

Примітка: * - статистично вірогідні зміни у порівнянні з вихідним рівнем (р<0,05).

129

Після локального застосування протягом 4 місяців 2% цитіколіну

виявлялося подальше покращання показників гідродинаміки у пацієнтів з

глаукомою низького тиску.

Визначено зниження Ро на 4,5% (р>0,05), покращання коефіцієнту

легкості відтоку на 5,0% (р>0,05), зниження коефіцієнта Беккера на 9,1%

(р<0,05) при початковій стадії глаукоми низького тиску, та зниження Ро на

5,0% (р>0,05), покращання коефіцієнта легкості відтоку на 5,3% (р>0,05),

зниження коефіцієнта Беккера на 9,8% (р<0,05) при розвинутій стадії

захворювання відповідно (табл. 4.5).

Отже, після курсу лікування ПАЙЛЕР-світлом і локального застосування

2% цитіколіну відмічалася позитивна динаміка показників гідродинаміки:

вірогідне зниження Ро на 13,5% (р<0,05), покращання коефіцієнта легкості

відтоку на 10,5% (р>0,05), зниження коефіцієнта Беккера на 21,8% (р<0,05)

при початковій стадії глаукоми низького тиску, а також зниження Ро на 14,8%

(р<0,05), покращання коефіцієнта легкості відтоку на 17,7% (р>0,05),

зниження коефіцієнту Беккера на 27,3% (р<0,05) при розвинутій стадії

захворювання відповідно (табл. 4.5).

4.5. Зміни показників діагностичних проб, які характеризують стан

передньої поверхні очей пацієнтів з глаукомою низького тиску протягом

лікування.

При виконанні дисертаційного дослідження ми проводили вивчення

впливу ПАЙЛЕР-світла і локального застосування 2% цитіколіну, 0,05%

цианокобаламіну та 0,2% натрію гіалуронату на показники діагностичних

проб, які характеризують стан поверхні ока у пацієнтів з глаукомою низького

тиску. Аналіз отриманих результатів представлений в таблиці 4.6.

Аналіз діагностичних проб демонстрував ознаки нестабільності слізної

плівки, запалення поверхні ока і зміни основної сльозопродукції у всіх

130

пацієнтів з глаукомою низького тиску на скринінговому візиті (табл.4.6).

Результати підтверджували факт чільних позицій порушення кількості

основної сльозопродукції в патогенезі хвороби сухого ока у цих пацієнтів.

Таблиця 4.6

Аналіз показників діагностичних проб зволоження

передньої поверхні ока в динаміці, n=110

Показ

ни

ки

Глаукома низького тиску, n=80

Група

порівнян-

ня, n=30

Початкова стадія, n=38 Розвинута стадія, n=42

Ви

хід

ни

й р

івен

ь

Чер

ез 1

міс

яц

ь

піс

ля П

АЙ

ЛЕ

Р-с

віт

ла

Чер

ез 4

міс

яц

і

піс

ля локал

ьн

ого

заст

осу

ван

ня

2%

ци

тіколін

у

Ви

хід

ни

й р

івен

ь

Чер

ез 1

міс

яц

ь

піс

ля П

АЙ

ЛЕ

Р-с

віт

ла

Чер

ез 4

міс

яц

і

піс

ля локал

ьн

ого

заст

осу

ван

ня

2%

ци

тіколін

у

Тест Норна, с 9,4

±1,3

10,1

±1,6

12,7

±1,4 *

9,1

±1,4

9,8

±1,2

12,2

±1,5 *

13,3

±2,5

Тест Ширмера,

мм

8,2

±1,3

9,7

±1,1 *

13,8

±1,5 *

7,4

±1,2

8,7

±1,2 *

13,4

±1,4 *

14,9

±2,1

Ліпкоф тест,

бали

1,9

±0,4

1,1

±0,3 *

0,6

±0,1 *

2,6

±0,3

2,2

±0,2

0,9

±0,1 *

0,5

±0,1

Флюоресцеїнов

ий тест, бали 0,1 0,06 0,03 * 0,2 0,16 0,05 * 0,03

OPI тест 0,71 0,83 * 0,98 * 0,63 0,81 * 0,96 * 1,1

Примітка: * - статистично вірогідні зміни у порівнянні з вихідним рівнем (р<0,05).

Динаміка показників тесту Норна протягом лікування при початковій та

розвиненій стадії глаукоми низького тиску наведена на рис. 4.9.

Після курсу лікування відмічалося покращання всіх діагностичних проб

як у пацієнтів з І стадією глаукоми низького тиску, так і у пацієнтів з ІІ

стадією захворювання (табл. 4.6).

131

Рис. 4.9. Динаміка показників тесту Норна протягом лікування

при початковій та розвинутій стадії ГНТ.

Динаміка показників тесту Ширмера протягом лікування при початковій

та розвиненій стадії глаукоми низького тиску наведена на рис. 4.10.

Рис. 4.10. Динаміка показників тесту Ширмера протягом лікування

при початковій та розвинутій стадії ГНТ.

132

Аналіз результатів свідчив про покращання показників тесту Норна на

7,5% (р<0,05), покращання показників теста Ширмера на 18,3% (р<0,05),

покращання показників Ліпкоф тесту на 42,1% (р<0,05), покращання

показників флюоресцеїнового тесту на 40,0% (р<0,05), покращання показників

ОРІ тесту на 16,9% (р<0,05) через 1 місяць після застосування ПАЙЛЕР-світла

при початковій стадії глаукоми низького тиску, а також покращання

показників тесту Норна на 7,7% (р<0,05), покращання показників тесту

Ширмера на 17,6% (р<0,05), покращання показників Ліпкоф тесту на 15,4%

(р<0,05), покращання показників флюоресцеїнового тесту на 20,0% (р<0,05),

покращання показників ОРІ тесту на 28,6% (р<0,05) при розвинутій стадії

захворювання (табл. 4.6, рис. 4.9-4.10).

Після локального застосування протягом 4 місяців 2% цитіколіну, 0,05%

цианокобаламіну та 0,2% натрію гіалуронату визначалося подальше

покращання діагностичних проб у пацієнтів з глаукомою низького тиску.

Визначено покращання показників тесту Норна на 25,8% (р<0,05),

покращання показників тесту Ширмера на 42,3% (р<0,05), покращання

показників Ліпкоф тесту на 45,5% (р<0,05), покращання показників

флюоресцеїнового тесту на 50,0% (р<0,05), покращання показників ОРІ тесту

на 18,1% (р<0,05) при початковій стадії глаукоми низького тиску, та

покращання показників тесту Норна на 24,5% (р<0,05), покращання показників

тесту Ширмера на 54,0% (р<0,05), покращання показників Ліпкоф тесту на

59,1% (р<0,05), покращання показників флюоресцеїнового тесту на 68,8%

(р<0,05), покращання показників ОРІ тесту на 18,5% (р<0,05) при розвинутій

стадії захворювання (табл. 4.6, рис. 4.9-4.10).

Загалом після курсу лікування ПАЙЛЕР-світлом і локального

застосування 2% цитіколіну відмічалося покращання показників тесту Норна

на 35,1% (р<0,05), покращання показників тесту Ширмера на 68,3% (р<0,05),

133

покращання показників Ліпкоф тесту на 68,4% (р<0,05), покращання

показників флюоресцеїнового тесту на 70,0% (р<0,05), покращання показників

ОРІ тесту на 38,1% (р<0,05) при початковій стадії глаукоми низького тиску, а

також покращання показників тесту Норна на 34,1% (р<0,05), покращання

показників тесту Ширмера на 81,1% (р<0,05), покращання показників Ліпкоф

тесту на 65,4% (р<0,05), покращання показників флюоресцеїнового тесту на

75,0% (р<0,05), покращання показників ОРІ тесту на 52,4% (р<0,05) при

розвинутій стадії захворювання (табл. 4.6, рис. 4.9-4.10).

Резюме до розділу 4

Встановлено, що під впливом курсів монохроматичного

низькоінтенсивного поляризованого зеленого світла визначається розширення

полів зору, зменшення кількості скотом, поліпшення показника MD на 15,3%

(р<0,05) і зниження показника PSD на 10,5% (р<0,05) як при початковій, так і

при розвиненій стадії глаукоми низького тиску відповідно. Визначено

тенденцію до розширення сумарного поля зору на 2,7% (р>0,05).

Виявлено, що протягом всього терміну спостереження показники

оптичної когерентної томографії у всіх пацієнтів залишалися стабільними.

Статистично вірогідної різниці в показниках СТНВС, об’єму НРП та об’єму

екскавації протягом лікування у пацієнтів з ГНТ І та ІІ стадії захворювання

виявлено не було (р>0,05), що характеризувало стабільність глаукомного

процесу і адекватність лікування.

Встановлено при застосуванні курсів монохроматичного

низькоінтенсивного поляризованого зеленого світла поліпшення

електрофізіологічних показників: зниження латентності піків ЗВКП на 3,9%

(р>0,05) при глаукомі низького тиску I стадії і на 8,2% (р<0,05) при ГНТ II

стадії захворювання; підвищення амплітуди піків ЗВКП на 8,3% (р<0,05) і

17,1% (р<0,05) при глаукомі низького тиску I і ІІ стадії відповідно.

134

Виявлено, що під впливом курсів монохроматичного низькоінтенсивного

поляризованого зеленого світла визначається покращання показників паттерн-

електроретинограми у пацієнтів з ГНТ обох підгруп: зниження латентності

піків паттерн-ЕРГ на 8,5% (р<0,05) при глаукомі низького тиску I стадії і на

9,8% (р<0,05) при ГНТ II стадії захворювання; підвищення амплітуди піків

паттерн-ЕРГ на 9,2% (р<0,05) і на 12,7% (р<0,05) при глаукомі низького тиску

I і ІІ стадії відповідно.

Встановлено при застосуванні курсів монохроматичного

низькоінтенсивного поляризованого зеленого світла зниження Ро на 9,4%

(р<0,05), покращання коефіцієнту легкості відтоку на 5,3% (р>0,05), зниження

коефіцієнту Беккера на 13,9% (р<0,05) через 1 місяць після ПАЙЛЕР-світла

при початковій стадії ГНТ, а також зниження Ро на 9,9% (р<0,05), покращання

коефіцієнту легкості відтоку на 11,8% (р>0,05), зниження коефіцієнту Беккера

на 19,4% (р<0,05) при розвинутій стадії захворювання відповідно.

Встановлено, що застосування впродовж 4 місяців у пацієнтів з

глаукомою низького тиску нейропротекторної терапії, яка включала локальне

застосування 2% цитіколіну, 0,05% цианокобаламіну та 0,2% натрія

гіалуронату приводило до вірогідного поліпшення клініко-функціональних

показників, що характеризувалося збільшення амплітуди ЗВКП на 13,1%

(р<0,05) при I стадії та на 21,7% (р<0,05) при II стадії захворювання;

збільшення амплітуди паттерн-ЕРГ на 6,2% (р<0,05) при I стадії та на 5,9%

(р<0,05) при II стадії захворювання. Показники латентності піків комплексів

ЗВКП зменшувалися на 7,7% (р<0,05) при I стадії і на 9,2% (р<0,05) при II

стадії захворювання, показники латентності комплексів паттерн-ЕРГ

зменшувалися на 6,6% (р<0,05) при I стадії і на 5,5% (р<0,05) при II стадії

захворювання, відповідно і вказували на поліпшення провідності нервових

волокон.

135

Під впливом нейропротекторної терапії з цитіколіном відмічено

розширення сумарного поля зору на 3,6% (р>0,05), зменшення кількості

скотом, поліпшення показника MD на 27,7% (р<0,05) і зниження показника

PSD на 22,8% (р < 0,05).

Встановлено, що застосування курсу лікування ПАЙЛЕР-світлом і

локального застосування 2% цитіколіну позитивно вплинуло на око і призвело

до покращення показника MD на 38,6% (р<0,05), зниження показника PSD на

30,8% (р<0,05), підвищення амплітуди піків ЗВКП на 22,2% (р<0,05) при

глаукомі низького тиску I стадії і на 41,3% (р<0,05) при ІІ стадії захворювання,

зниження показника латентності піків комплексів ЗВКП на 11,2% (р<0,05) при

І стадії і на 16,2% (р<0,05) при ІІ стадії захворювання, підвищення амплітуди

піків паттерн-ЕРГ на 15,9% (р<0,05) при І стадії і на 19,2% (р<0,05) при ІІ

стадії захворювання, зниження показника латентності піків комплексів

паттерн-ЕРГ на 14,1% (р<0,05) при І стадії і на 14,4% (р<0,05) при ІІ стадії

захворювання, відповідно, зниження Ро на 14,2% (р<0,05) та коефіцієнту

Беккера на 24,6% (р<0,05), стабілізації слізної плівки, поліпшення показників

основної сльозопродукції: поліпшення діагностичних проб – тесту Норна на

34,6% (р<0,05), тесту Ширмера на 74,7% (р<0,05), Ліпкоф тесту на 66,9%

(р<0,05), флюоресцеїнового тесту на 72,5% (р<0,05), збільшення індексу

захисту поверхні ока на 45,3% (р<0,05).

Перелік друкованих праць, опублікованих за матеріалами,

викладеними в цьому розділі:

1. Шаргородська І. В. Ефективність нейропротекторної терапії в

комплексному лікуванні глаукоми низького тиску / І. В. Шаргородська, Н.

С. Ніколайчук // Архів офтальмології України. – 2018. – Т.6. – №2(11). –

С.43-50.

136

2. Риков С. О. Возможности нейропротекции в лечении глаукомы низкого

давления / С. О. Риков, І. В. Шаргородська, Н. С. Ніколайчук //

Международный научно-практический журнал. Офтальмология. Восточная

Европа. – 2018. – Минск. – T.8, №3. – С.295-303.

3. Shargorodska I. V. Optimization of the tactics of treatment of patients with low

pressure glaucoma / I. V. Shargorodska, N. S. Nikolaichuk // East European

Scientific Journal. – Warszaw, Poland. – 2019. – Vol.6. #5(45). – P.40-47.

4. Шаргородська І. В. Ефективність застосування цитіколіну при лікуванні

пацієнтів с глаукомою низького тиску / І. В. Шаргородська, Н. С.

Ніколайчук // Науково-практична конференція офтальмологів України

«Шевальовські читання`19», 20-21 червня 2019 р., Запоріжжя: матеріали. –

Запоріжжя, 2019. – С.59-61.

5. Шаргородська І. В. Оптимізація нейропротекції в лікуванні глаукоми

низького тиску / І. В. Шаргородська, С. О. Риков, Н. С. Ніколайчук //

Науково-практична конференція офтальмологів та дитячих офтальмологів

України з міжнародною участю Рефракційний пленер`18, 18-19-жовтня

2018 р., Київ: матеріали. – Київ. – 2018. – С120-123.

6. Shargorodska I. V. Efficacy of neuroprotective therapy in complex treatment of

low pressure glaucoma / I. V. Shargorodska, S. O. Rykov, L. I. Denysiuk, N. S.

Nikolaichuk // Tbilisi International Ophthalmology Conference (TIOC 2018). –

2018. – Tbilisi. – P.5-6.

137

РОЗДІЛ 5

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Останнім часом проходить стрімке зростання інтересу до проблеми

лікування глаукоми низького тиску [32, 122, 163, 184]. Перш за все

актуальність проблеми пояснюється зростанням частоти захворювання та не

аби якими труднощами його діагностики. Раніше роль підвищеного

внутрішньоочного тиску в патогенезі розвитку глаукомної оптичної нейропатії

вважалася домінуючою і всі методики лікування були направлені насамперед

на зниження ВОТ. Проте проведені останніми роками дослідження [80, 136,

146, 159, 181], щкі визначили існування ряду генетичних і набутих чинників,

які призводять волокна зорового нерва до глаукоматозних ушкоджень,

докорінно змінили відношення офтальмологів до цього процесу. Однак не

зважаючи не велику кількість досліджень в напрямку розв’язання механізмів

розвитку оптичної нейропатії при статистично нормальному ВОТ, це питання

залишається не до кінця вивченим [32, 140].

Насамперед інформація про патогенез ГНТ визначалася на основі великої

кількості експериментальних моделей глаукоми шляхом гострого та

хронічного пошкодження зорового нерва, експериментальної глаукоми в

умовах як in vitro, так і in vivo задля дослідження молекулярних основ апоптозу

гангліонарних клітин сітківки [130, 131, 254, 259]. Визначено безліч

молекулярних сигналів, які запускають апоптоз. Результати цих досліджень в

значній мірі розширили і оновили світові наукові уявлення про механізми

загибелі гангліонарних клітин сітківки при захворюванні, яке супроводжується

характерними змінами диска зорового нерва без підвищення ВОТ [13, 15, 178].

Але механізми цих процесів все ж таки залишаються не до кінця вивченими. З

одного боку визначені нові потенційні точки випливу лікування –

нейропротекції [310], з іншого – залишаються суперечливі думки щодо

138

доцільності і результативності його впливу, і крім того, необхідності зниження

ВОТ та задіяння інших антиглаукомних методів [75, 155, 162].

Так на сьогоднішній день в літературі зустрічається мало відомостей про

можливісті застосування поліхроматичного низькоінтенсивного

поляризованого світла при захворюваннях очей [17]. Існують поодинокі

дослідження, які визначали можливості застосування світла з лікувальною дією

[191, 192]. Крім того в доступній літературі ми не знайшли відомостей щодо

нейропротекторного впливу світла.

Фототерапія, або терапія світлом – лікування світлом (від грецького photos

– світло), в наш час все більше починає застосовуватися як за кордоном, так і в

нашій країні [229, 231, 233-237 ]. Світло використовують з лікувальною метою

вже більше двох тисячоліть. Так, лікарі Древньої Греції для збереження

здоров'я рекомендували мазеві обгортання перед прийомом сонячних ванн.

Древні римляни влаштовували свої лазні і ванні кімнати так, щоб вони

освітлювалися сонячним світлом. У медицині використовували такий вислів:

sol assus – «питво променів сонця» [17, 224]. Лікування сонцем рекомендували

Гіппократ, Гален, Авіценна Парацельс та інші. Швидке просування ідей терапії

світлом припало на початок ХХ століття – завдяки роботам цілого ряду

вітчизняних і закордонних вчених [224]. Особливу роль зіграли роботи

нобелівського лауреата Н. Фінзена, який був засновником першого в світі

інституту терапії світлом і особисто впровадив перші технології лікування

світлом.

Як показують чисельні наукові дослідження, сонячне світло здатне

стимулювати в організмі людини синтез вітаміну D і секрецію багатьох

важливих біологічно активних речовин і гормонів. Сонячне світло також

здатне впливати на функції серцево-судинної та імунної систем, а також

головного мозку. Нарешті, саме сонячне світло визначає біологічні ритми

нашого організму [230].

139

Тривалий час терапія світлом могла реалізовуватися лише в спеціально

оснащених приміщеннях, оскільки ці процедури вимагали наявності складного

і громіздкого обладнання. Справжнього розквіту методи терапії світлом

досягли вже в наш час завдяки створенню нових світлодіодів, які об’єднують в

собі портативність і достатню для лікувального впливу потужність. Вони і

стають основою для створення нових інноваційних компактних приладів [228].

Зазвичай під словом світло розуміється електромагнітне випромінювання

(з довжиною хвиль 400–750 нм), зорове відчуття. Насправді метод фототерапії

використовує ширший діапазон електромагнітних хвиль, щякий включає,

зокрема, і невидиме оком інфрачервоне випромінювання [230].

Унікальний механізм дії світла на живий організм, в результаті якого

енергія світла поглинається живою клітиною, збуджує хромофори і далі

перетворюється на АТФ в тканинах, підтримуючи їх метаболізм. Основними

хромофорами в організмі людини є: вода, білки (меланін, гемоглобін та інші).

Хромофори трансформують енергію, яка поглинається, з подальшим

утворенням первинних фотопродуктів, в тому числі біологічно активних

речовин, таких як серотонін, гістамін тощо. Надалі ці важливі біологічно

активні речовини поширюються гуморальними шляхами по всьому організму

людини і посилюють лікувальний ефект. Зауважимо, що вказані вище дані

отримані під впливом розсіяного (неполяризованого) світла. Але останнім

часом з'являється все більше робіт, які вказують на те, що поляризоване світло

має кращі лікувальні можливості [11, 312].

Експериментальні та клінічні дослідження спочатку ефектів лазерів, а

потім і БІОПТРОНІВ, свідчать про суттєві перспективні можливості

поляризованого світла [11, 15, 312]. На сьогодні вони зареєстровані

Міністерством охорони здоров’я України, мають міжнародні сертифікати

якості як медичної техніки [230]. Саме тому при плануванні нашого

дослідження нас зацікавили інноваційні можливості, створені поляризованим

140

поліхроматичним некогерентним з низькою інтенсивністю випромінювання

світлом видимого та інфрачервоного спектра, які стали доступні завдяки

апаратам «БІОПТРОН». В доступному літературному пошуку є лише

початкові відомості щодо застосування ПАЙЛЕР-світла в офтальмології в

Україні [230].

Крім того, нами був врахований той факт, що розробка найефективнішого

алгоритму лікування пацієнтів з глаукомою низького тиску – одне з

найпоширеніших питань, яке розглядається вченими на провідних світових

конгресах з офтальмології [122].

Слід зазначити, що такі форми глаукоми, як глаукома низького тиску або

нормотензивна глаукома можуть швидко призводити до апоптозу

гангліонарних клітин сітківки, та, як наслідок, до нейропатії, а потім до

часткової або повної атрофії зорового нерва [7, 8, 32, 72].

Звернення пацієнта до фахівця відбувається, як правило, при істотному

звуженні полів зору, коли загинуло не менше ніж 35-40% гангліонарних клітин

[4, 13, 16]. Клінічні дослідження і спостереження на тваринах останніх років

показують, що загибель волокон зорового нерва і гангліонарних клітин

відбувається не одноразово і може розтягнутися на місяці та частіше за все на

роки [7, 311].

Гангліонарні клітини найчутливішими до ішемії і ексайтотоксичності

[43] і в більшій мірі уражаються при глаукомі серед всіх нейронів сітківки. Для

оцінки ступеня збереження зорових шляхів на різному рівні і пов’язаного з

цим функціонального стану зорового аналізатора останнім часом широко

застосовуються зорові викликані коркові потенціали, які по своїй природі є

електричною відповіддю кори головного мозку в різних умовах зорової

стимуляції [313]. Тому при плануванні обсягу діагностичних засобів

обстеження, перш за все, ми віддали перевагу електрофізіологічним методам,

які дозволяють визначити активність самих гангліонарних клітин (патерн-ЕРГ,

141

ПЕРГ) і фотопічну негативну відповідь (ФНВ або PhNR). Ці методики, крім

ОКТ ДЗН та сітківки, були використані як найбільш специфічні і чутливі

методи ранньої діагностики і моніторингу глаукоми.

Як свідчить ряд досліджень [16, 314, 315], при глаукомі зміни ПЕРГ

визначаються до появи морфометричних аномалій на диску зорового нерва та

очному дні. Встановлено, що при глаукомі низького тиску, як і при первинній

відкритокутовій глаукомі, протягом розвитку глаукомного процесу

визначається тенденція до подовження латентності і зниження амплітуди хвилі

Р-100. При тривалому спостереженні пацієнта в динаміці ПЕРГ дозволяє

коректно визначати око з ризиком розвитку глаукоми ще до появи її

морфологічних ознак. Але класичні патерн-реверсійні ЗВКП не мають

великого значення для ранньої діагностики глаукоми [316-317], оскільки

відображають функцію всього зорового шляху від сітківки до кори [318].

Перспективною вважають техніку реєстрації ЗВКП на рух, оскільки його

сприйняття передається чутливими до глаукоми магноцелюлярними шляхами.

Саме ця техніка була застосована нами при проведенні обстеження пацієнтів з

ГНТ, які увійшли в дослідження. Крім того, відомо про можливості

застосування синьо-колбочкових S-ЗВКП, так як S-колбочковий

коніоцелюлярний шлях вражається раніше ніж виявляються дефекти полів

зору [314, 316, 317].

Єдиної думки про патогенез глаукоматозної оптиконейропатії не

існує [2, 5, 12, 14, 28, 69, 121, 146, 208, 214, 319]. Ряд закордонних вчених

встановив, що глаукоматозний процес починається тоді, коли в здавлених

аксонах гангліонарних клітин на рівні гратчастої мембрани диска зорового

нерва, яка деформована внаслідок перевищення «тиску мети» (ВОТ)

виникають висхідні і низхідні дистрофічні процеси, які поширюються і на тіла

цих клітин [42, 44, 320, 321], розвивається розходження

внутрішньопластинкових пор і деформація пучків аксонів, порушується

142

структура гратчастої мембрани, щільність сполучної тканин якої та кількість

ламінарних пучків знижена, перш за все це виникає у верхньо-скроневому

секторі [308, 322]. Деякі вчені вважають, що при глаукомі погіршення

кровообігу є постійним дефектом, а не наслідком підвищеного

внутрішньоочного тиску [146, 143]. Саме підтвердженням цієї гіпотези, за

думкою авторів [15, 27, 41, 74, 149], є існування глаукоми низького тиску.

Багатьом пацієнтам з міопією часто помилково ставлять діагноз

глаукоми з низьким тиском, оскільки інколи дуже складно відрізнити міопічну

нейропатію від глаукомної [323]. На сьогодні відсутні остаточні точні критерії

діагностики та диференціальної діагностики цих захворювань, не встановлені

особливості кровообігу ока при поєднанні глаукоми і міопії, не має ясності в

підходах до перспективного способу лікування [74, 149, 323].

У ряді інших досліджень визначено збільшення рівня продуктів ліпідної

пероксидази у рідині передньої камери і тканинах дренажної системи очей

хворих на глаукому [14], а також зменшення вмісту в них окремих

антиоксидантів [12]. Встановлено [4, 7, 33], що множинні, взаємодіючі

чинники призводять до ушкодження гангліонарних клітин сітківки і є

причинами апоптоза, це: порушення аксонального транспорту, відсутність

поступлення нейротрофічних факторів, токсичні пронейротрофіни, активація

внутрішніх та зовнішніх сигналів апоптозу, мітохондріальна дисфункція,

ексайтотоксичне ураження, окислювальний стрес, дисфункція гліальної

тканини, втрата синаптичних контактів та порушення імунітету.

Тому саме враховуючи всі ці факторими почали наше дослідження з

розробки експериментальної моделі глаукоми низького тиску у щурів, яка

дозволила би нам вивчати ступінь ураженні ГКС. Проаналізувавши досвід

закордонних вчених в цьому напрямку, ми відсікли математичні моделі [97],

оскільки вони не досить точно мають змогу відобразити аспекти живої

системи. Також ми не застосовували відомі моделі глаукоми, які засновані на

143

підвищенні ВОТ [100-106], оскільки всі вони призводять до розвитку оптичної

нейропатії шляхами, що не властиві ГНТ.

Враховуючи відомі на сьогодні механізми розвитку глаукоми низького

тиску [4, 33, 122], ми зупинили свій вибір на класичній методиці, яка індукує

нейропатію без підвищення ВОТ шляхом механічного ушкодження аксонів та

ініціації ретроградного дегенеративного процесу нейронів [110]. Нами була

застосована модель японських вчених [263], що дозволила відтворити картину

розвитку характерного для ГНТ процесу при збереженні нормальних

показників ВОТ, шляхом механічного пошкодження зорового нерва. Протягом

моделювання зоровий нерв спочатку виділяли на відстані біля 1мм від

заднього полюсу очного яблука, потім на нього на 3-и секунди накладали

самозатискаючий пінцет (Dumont No.5).

Однак, слід зазначити, що жодна відома модель механічного ушкодження

зорового нерва, не дозволяє ідентифікувати та кількісно оцінити ступінь

загибелі ГКС при експериментальної глаукомі. Новаторством запропонованої

нами корисної моделі (Додаток 1) є специфічна ідентифікація гангліонарних

клітин сітківки, яка вирішується завдяки застосуванню методів візуалізації

ГКС за допомогою проведення стереотаксичних ін'єкції Fluorogold 2% (FG,

Termofisher scientific) з подальшою їх ідентифікацією за допомогою

флюорисцентної мікроскопії. Технічний результат дозволив нам провести

кількісний аналіз ступеня пошкодження гангліонарних клітин сітківки і

вирішити перше завдання даного дисертаційного дослідження – розробку

методу візуалізації гангліонарних клітин сітківки при експериментальній

глаукомі у щурів. Цей спосіб було нами успішно застосовано в

експериментальній частині роботи при визначенні можливостей застосування

біологічної дії енергії монохроматичного низькоінтенсивного поляризованого

світла з лікувальною метою.

144

Ряд відомих досліджень [18, 20] свідчить про гіпотензивний вплив

зеленого монохроматичного світла на внутрішньоочний тиск здорових та

глаукоматозних очей. Досліджені механізми впливу поліхроматичного і

монохроматичного низькоінтенсивного поляризованого ПАЙЛЕР-світла

(оптико-інфрачервоного діапазону), яке отримано завдяки апаратам

«БІОПТРОН», вказують на пряму біостимуляцію поверхневих клітинних

структур шкіри і слизових оболонок, крізьшкірну неінвазивну дію на формені

елементи крові [230]. Крім того, доведено [5], що рецептори сітківки реагують

на поляризоване світло та у відповідь на стимуляцію сітківки ока

поляризованим світлом в зоровій корі виникають викликані потенціали.

Завдяки апаратам «БІОПТРОН» з’явились можливості на одній

технічній базі створити два поліхроматичних і сім монохроматичних

діапазонів поляризованого світла, що дозволяє розширити об’єм лікувальної

допомоги і потенціювати результативність інших фізіотерапевтичних методів,

медикаментозного лікування тощо, шляхом призначення різних режимів

терапії світлом [17].

Таким чином, наступними завданнями нашого дослідження було

вивчити вплив монохроматичного низькоінтенсивного поляризованого світла

різних режимів в контролі та при експериментальній моделі глаукоми

низького тиску у щурів і розробити оптимальний режим застосування

монохроматичного низькоінтенсивного поляризованого світла в експерименті.

В дослідження були включені ІІІ групи дорослих щурів лінії Wistar, самці

масою тіла 250-300 грам (n=50). Була відтворена експериментальна модель

глаукоми низького тиску. Тварини отримували терапію поляризованим

світлом із зеленим фільтром за допомогою апарата «БІОПТРОН-компакт ІІІ»

(Bioptron AG, Zepter Group, Switzerland), яка включала 10 сеансів з

експозицією світлом протягом 3-х хвилин з відстані 30 см. Після сеансів

145

впливу ПАЙЛЕР-світла, проводили кількісну оцінку FG-позитивних клітин і

статистично обробляли результати.

Результати першої частини експерименту демонстрували, що обрані

протоколи впливу поляризованого зеленого світла на здорове око щурів не

були токсичними або певною мірою шкідливими і могли бути в подальшому

використані при встановленні лікувальних впливів на експериментальній

моделі глаукоми щурів.

Аналіз результатів наступних досліджень демонстрував вірогідну

позитивну динаміку щодо збереження більшої кількості ГСК в тканині

сітківки при терапії поляризованим зеленим світлом при експериментальній

моделі глаукоми низького тиску у щурів.

Встановлено позитивний вплив щодо збереження більшої кількості

гангліонарних клітин в тканині сітківки при терапії монохроматичним низько

інтенсивним поляризованим зеленим світлом (563 нм) як в контролі (на 13,9%,

р<0,05), так і при експериментальній моделі глаукоми низького тиску у щурів

(на 26,6%, р<0,05) при щільності потужності 40 мВт/см2, світловій енергії у

хвилину 2,4 Дж/см2, робочій відстані 30 см, експозиції 3 хвилин протягом 10

днів (1 сеанс на день).

Загалом отримані результати підтверджували наявність позитивного

впливу монохроматичного низькоінтенсивного поляризованого світла на

гангліонарні клітини сітківки і вказували на перспективність подальшого

вивчення впливу поляризованого світла в клінічних умовах і можливість

застосування як альтернативної терапії захворювань сітківки та зорового

нерва.

Нами були проаналізовані роботи вчених [297-299], які висвітлювали

гіпотезу щодо ролі як первинного фоторецептора ферменту

цитохромоксидази, яка каталізує перенесення електронів з цитохрому С на

молекули кисню при фінальному етапі дихального ланцюга всередині

146

мітохондрій [300-301]. Вчені довели [302], що світлодіодна фотостимуляція

ока індукує каскад сигнальних подій, які ініційовані початковим поглинанням

світла цитохромоксидазою. Наслідком інтенсивнішого транспорту квантів

дихальним ланцюжком є збільшення синтезу АТФ. Надалі ці сигнальні події

містять активацію генів, факторів транскрипції, субодиниці

цитохромооксидази, експресії гена та багатьох інших ферментів і шляхів, які

пов'язані з підвищеним окисним метаболізмом [303-305].

Крім того доведено [303], що стимуляція мітохондріального

електронного перенесення сприяє збільшенню утворення активних форм

кисню, які починають функціонувати як сигнальні молекули, забезпечуючи

зв'язок мітохондрій, цитозолю і ядра, забезпечуючи активацію

ретинопротекторних процесів після впливу світла [305]. Таким чином світло

стимулює цитохромоксидазу, яка підвищує енергетичний обмін в

мітохондріях, рівень метаболізму в середині клітини, знешкоджує реактивні

форми кисню, активує проліферацію та міграцію клітин [306-307]. Цілком

очевидно, що позитивна динаміка щодо збереження більшості гангліонарних

клітин у сітківці під впливом поляризованого світла в нашому дослідженні

була наслідком стимуляції саме ферменту цитохромоксидази.

Результати наших досліджень [324] встановили позитивний вплив

поляризованого зеленого світла на гангліонарні клітини сітківки при

експериментальній глаукомі у щурів. Ці дані узгоджуються з результатами,

отриманими у інших сферах організму [230], які свідчать про те, що вплив

поліхроматичного поляризованого світла на організм людини визначає

виникнення ширшого спектру профілактичних та лікувальних ефектів:

активацію процесів регенерації, пригнічення запалення, аналгезію,

нормалізацію імунних процесів, десенсибілізацію, вазоактивні, вегетотропні,

психотропні реакції [324].

147

Загальновідомо [122], що при виявленні глаукоми, як правило лікування

починають з призначення медикаментозного режиму або хірургічного

(лазерного) втручання. Однак нормалізація ВОТ найчастіше виявляється

малоефективною. Якщо практикуючий офтальмолог стикається з глаукомою

низького тиску, зазвичай виникає багато запитань щодо доцільності

призначення того чи іншого засобу лікування.

Крім того, дослідження підтверджують [3], що на відміну від глаукоми з

високим тиском, при якій можлива швидка втрата зорових функцій (протягом

декількох годин при гострому нападі), при ГНТ, зазвичай, погіршення поля

зору відбувається поступово. З досвіду вчених [3], швидкість зниження

світлочутливості сітківки може варіювати від невизначених змін протягом 10

років і більше, до втрати 5 Дб на рік. За одностайною думкою [2, 13, 122],

такий стан потребує терапії, спрямованої на стабілізацію глаукомного процесу.

Враховують швидкість прогресії у даного хворого, з урахуванням віку

пацієнта та ймовірної загрози повної втрати зорових функцій [122, 163]. Існує

думка про необхідність та доцільність нейропротекторної терапії [13, 104, 110,

122, 131, 164, 178, 181, 308, 322].

Нейропротекторні заходи спрямовані на запобігання каскаду реакцій, що

викликають ураження і смерть гангліонарних клітин сітківки, головним чином

внаслідок ішемії, коли ураження нервової тканини ще не стало незворотним.

Нейропротекція опосередковується в основному антиоксидантним,

антиексайтотоксичним, блокуючим іони кальцію і нейротрофічним впливом

[4, 13, 121]. Пошук альтернативних ефективних препаратів та засобів з

нейропротекторною дією, як і раніше триває.

Нейропротекція ефективна коли: анатомічно і функціонально

збережений нейрон, анатомічно і функціонально збережені аксони та дентріти,

збережені біохімічні і біофізичні процеси, які забезпечують проведення

імпульсу [121, 322, 325]. В зв’язку з цим поява нового нейропротекторного

148

лікування, яке володіє зовсім іншим механізмом дії, відкриває нову сторінку в

лікуванні глаукоми низького тиску.

Крім того слід враховувати, що більшість пацієнтів, які страждають

на глаукому, – це особи похилого віку з різноманітною супутньою

соматичною патологією, нерідко мають різні протипокази до прийому

системних препаратів [122, 131, 164]. Тому доцільно є застосовувати засоби,

які практично позбавлені побічних небажаних ефектів, тобто фізичних

чинників.

Вирішенню цього науково-прикладного питання були присвячені

наступні завдання нашої роботи – проаналізувати вплив монохроматичного

низькоінтенсивного поляризованого світла на функціональний стан зорово-

нервового апарату і гідродинаміку ока у пацієнтів з глаукомою низького тиску,

дослідити можливості нейропротекторної терапії при лікуванні пацієнтів з

глаукомою низького тиску та обґрунтувати ефективність застосування

монохроматичного низькоінтенсивного поляризованого світла з лікувальною

метою.

Для вирішення поставлених завдань в клінічній частині роботи взяли

участь 40 пацієнтів (80 очей) основної групи із глаукомою низького тиску І та

ІІ стадії захворювання. Серед яких початкова стадія ГНТ була виявлена на 38

очах (47,5% випадків), розвинута стадія захворювання – в 52,5% випадків (42

ока).

В процесі дослідження всім пацієнтам проводилося комплексне

офтальмологічне дослідження із застосуванням новітніх високо-технологічних

методик. Схеми лікування пацієнтів були наступні: спочатку всім пацієнтам

основної групи проводили курс ПАЙЛЕР-світла, 10 сеансів через день з

використанням зеленого фільтра з комплекту кольорових монохроматичних

фільтрів «Color Therapy Set» апарата «БІОПТРОН-Компакт ІІІ» (BIOPTRON

AG, Zepter Group, Switzerland), світлові аплікації здійснювали через закриті

149

повіки. Були застосовані курси монохроматичного низькоінтенсивного

поляризованого зеленого світла (563 нм) при щільності потужності 40 мВт/см2,

світловій енергії у хвилину 2,4 Дж/см2, робочій відстані 30 см та експозиції 10

хвилин протягом 10 днів (1 сеанс на день).

Аналіз результатів показав, що при використанні монохроматичного

низькоінтенсивного поляризованого зеленого світла настає зниження

латентності піків ЗВКП на 3,9% (р>0,05) при глаукомі низького тиску I стадії і

на 8,2% (р>0,05) при глаукомі II стадії захворювання, підвищення амплітуди

піків ЗВКП на 8,3% (р<0,05) при І стадії і на 17,1% (р<0,05) при ІІ стадії

захворювання, зниження латентності піків паттерн-ЕРГ на 8,5% (р<0,05) при

ГНТ I стадії і на 9,8% (р<0,05) при II стадії захворювання, підвищення

амплітуди піків паттерн-ЕРГ на 9,2% (р<0,05) при І стадії і на 12,7% (р<0,05)

при ІІ стадії захворювання, покращання показника MD на 15,3% (р<0,05), PSD

на 10,5% (р<0,05), зниження Ро на 9,7% (р<0,05) та коефіцієнту Беккера на

16,5%, відповідно (р<0,05).

Протягом дослідження показники оптичної когерентної томографії у

пацієнтів з ГНТ обох підгруп залишалися стабільними. Не визначалося

статистично вірогідної різниці в показниках СТНВС, об’єму НРП та об’єму

екскавації протягом лікування, як у пацієнтів з ГНТ І стадії, так і у пацієнтів з

ГНТ ІІ стадії захворювання (р>0,05), що характеризувало стабільність

глаукомного процесу і адекватність лікування.

Завдяки відомим поодиноким дослідженням [286] щодо можливості

застосування цитіколіну, як природного і основного попередника при синтезі

фосфоліпідів нейрональних мембран, фактору росту нервових волокон

зорового нерва, стимулятора біосинтезу структурних елементів мембран

нейронів, який забезпечує структурне відновлення цілісності ушкоджених

мембран нервових клітин, захищає клітини від вільних радикалів, покращує

функцію нейрорецепторів та нейронних мембран, зменшує набряк нейронів

150

[286], ми замислились над питанням можливості використання його як місцеву

нейропротекторну терапію у пацієнтів з глаукомою низького тиску.

Не слід також недооцінювати внесок хвороби сухого ока в сучасні

проблеми медикаментозного лікування глаукоми. Поширеність хвороби

сухого ока у хворих на глаукому за даними літератури сягає 27-80% [4, 7, 13,

32, 72, 73, 314].

Можливість і важливість застосування антиглаукомних препаратів, які

не знижують якість життя хворих на глаукому, важко переоцінити, тому що

відсутність негативного впливу на якість життя в певній мірі є запорукою

свідомого вибору і систематичного застосування препарату або комбінації

препаратів самим пацієнтом. Призначення препаратів, які викликають побічні

ефекти, при безсимптомному перебігу глаукоми, надає пацієнтові спокусу

порушити режим інстиляцій тим більше, що ніяких видимих і відчутних на

даний момент наслідків не настає [326].

Важливим показником комфортності очних крапель при інстиляції є

осмотичний тиск. Зазвичай необхідна осмолярність очних крапель досягається

за рахунок введення хлориду натрію, тому що саме розчини з осмолярністю

що дорівнює 0,9% розчину хлориду натрію, вважають ізотонічними і

найфізіологічнішими для тканин ока. Також не слід забувати про важливість

впливу препарату на осмолярність сльози [326-327].

Підвищена осмолярність сльози призводить до морфологічних і

біохімічних змін в рогівці і епітелії кон'юнктиви, активуючи запальний процес

на поверхні очного яблука, викликаючи стан хронічної гіпоксії. Показник

осмолярності є важливим для нормалізації процесів мікроциркуляції, водно-

сольового балансу і білкового обміну. Крім того, в умовах гіперосмолярності

біодоступність лікарської речовини (здатність препарату засвоюватися) до

місця його дії знижується до нуля [326].

151

Дослідження останніх років [328] довели, що ще однією важливою

патогенетичною ланкою розвитку хвороби сухого ока виступає

гіперосмолярність сльози, яка призводить до нестабільності слізної плівки.

При хворобі сухого ока відбувається збільшення осмолярності слізної плівки

внаслідок зменшення водного компонента слізної плівки. До цього

призводить, як зниження сльозопродукції, так і посилення випаровування з

поверхні слізної плівки, або ж комбінація цих чинників [329].

Результати наших досліджень виявили ознаки нестабільності слізної

плівки, запалення поверхні ока і зміни основної сльозопродукції у всіх

пацієнтів з глаукомою низького тиску, що були обстежені в рамках даної

роботи.

Таким чином, стабілізація сльозової плівки і заміщення дефіциту

сльозової рідини будуть основними стратегічними напрямками лікування

пацієнтів з глаукомою і супутньою хворобою сухого ока. А застосування

препаратів, штучних замінників сльози рідкої і гелеподібної форми,

стимулювання сльозопродукції і скорочення відтоку сльози з

кон'юнктивальної порожнини є патогенетично виправданими підходами [330].

У зв'язку з цим особливу цікавість будуть викликати препарати, що містять

натрію гіалуронат, оскільки гіалуронова кислота має хімічну структуру,

молекулярну масу та реологічні властивості, подібні до муцину – компоненту

людських сліз. Завдяки своїм властивостям гіалуронова кислота зволожує око,

не погіршуючи зір. Крім того, її здатність зв'язувати воду дозволяє зберігати

поверхню ока вологою. При місцевому застосуванні гіалуронова кислота

підвищує стабільність прекорнеальної сльозової плівки, позитивно впливає на

епітеліальний шар, сприяє збільшенню обсягу сльозової рідини і вологості

рогівки, а також зменшує випаровування сльози з поверхні ока [326, 330].

Саме тому через місяць після першого сеансу ПАЙЛЕР-світла ми

проводили оцінку офтальмологічного статусу та призначали для місцевого

152

застосування очні краплі, що містили 2% цитіколіну натрієву сіль, 0,05%

цианокобаламін та 0,2% натрію гіалуронат в щоденних трьох-кратних

інстиляціях протягом 4 місяців.

Присутність в застосованому препараті гіалуронової кислоти сприяла

покращанню стабільності сльозової плівки, збільшенню кількості сльози,

зниженню осмолярності сльози, зволоженню та захисту поверхні ока, що

призводило до покращання біодоступності інших складових препарату:

цитіколіну та цианокобаламіну.

Аналіз виконаних нами досліджень свідчив про поліпшення клініко-

функціональних показників та діагностичних проб при локальном

застосуванні 2% цитіколіну, 0,05% цианокоболаміну та 0,2% натрію

гіалуронату.

При застосуванні курсів монохроматичного низькоінтенсивного

поляризованого зеленого світла сумісно з локальним застосуванням 2%

цитіколіну виявлено поліпшення клініко-функціональних показників та

діагностичних проб. Визначено покращення показника MD на 38,6% (р<0,05),

PSD на 30,8% (р<0,05), підвищення амплітуди піків ЗВКП на 22,2% (р<0,05)

при глаукомі низького тиску I стадії і на 41,3% (р<0,05) при II стадії

захворювання, зниження показника латентності піків комплексів ЗВКП на

11,2% (р<0,05) при I стадії і на 16,2% (р<0,05) при II стадії захворювання,

підвищення амплітуди піків паттерн-ЕРГ на 15,9% (р<0,05) при I стадії і на

19,2% (р<0,05) при II стадії захворювання, зниження показника латентності

піків комплексів паттерн-ЕРГ на 14,1% (р<0,05) при I стадії і на 14,4% (р<0,05)

при II стадії захворювання, збільшення тесту Норна на 34,6% (р<0,05),

збільшення тесту Ширмера на 74,7% (р<0,05), зменшення Ліпкоф тесту на

66,9% (р<0,05), зменшення флюоресцеїнового тесту на 72,5% (р<0,05),

збільшення індексу захисту поверхні ока на 45,3% (р<0,05).

153

Крім того, необхідно пам'ятати, що на сучасному етапі економічної

ситуації в Україні істотно впливають фінансові витрати, які може собі

дозволити пацієнт на лікування. Останнім часом вартість препаратів вимагає

ретельної оцінки. Не слід недооцінювати внесок соціальних факторів в сучасні

проблеми лікування глаукоми. Страх безповоротної втрати зору, психологічна

нестабільність пацієнтів, особливо тих, які вже були прооперовані й на яких

чекає перспектива повторного хірургічного втручання при нормальних цифрах

ВОТ, будуть, без сумніву, значно знижувати якість їх життя [326].

Таким чином, ідеальним буде монотерапія ефективним препаратом з

хорошим профілем безпеки, яка, безумовно, не відіб'ється на якості життя

пацієнта, буде забезпечувати доказову нейропротекторну дію, підвищувати

біодоступність гіпотензивних та інших складових і гарантовано збереже

прихильність до лікарських призначень – а це, в свою чергу, реальна надія і

гарантія тривалого збереження зорових функцій у пацієнтів з глаукомою

низького тиску.

Наше дослідження – свідоцтво очевидного позитивного впливу

ПАЙЛЕР-світла на клініко-функціональні показники у пацієнтів з глаукомою

низького тиску. Крім того, аналіз результатів дозволив об'єктивно встановити,

що курсове локальне застосування 2% цитіколіну, 0,05% цианокобаламіну та

0,2% натрію гіалуронату позитивно впливає на поверхню ока, стабілізує

діагностичні проби та покращує гідродинаміку і електрофізіологічні

показники. Використання препарату є патогенетично обґрунтованим підходом

додаткового медикаментозного лікування пацієнтів з глаукомою низького

тиску.

Отримані протягом нашого дослідження результати можуть служити

обґрунтуванням для застосування як нейропротекторного лікування

комплексу заходів: ПАЙЛЕР-світла, а також подальшого курсового

локального застосування очних крапель, що містять 2% цитіколін.

154

Всі ми пам’ятаємо, що нейропротекторне лікування глаукомної

оптиконейропатії має носити курсовий характер і призначатися хворому

глаукомою постійно. Все це визначає доцільність подальших досліджень з

метою вивчення та удосконалення застосування ПАЙЛЕР-світла при різних

патологічних станах, а також перспективність використання інстиляційних

очних препаратів з антиоксидантною, антиангінальною, нейромедіаторною

дією.

Крім того, слід зазначити, що впровадження в роботу практичних

офтальмологів розроблених курсів монохроматичного низькоінтенсивного

поляризованого зеленого світла, які відрізняються неінвазивністю і

зменшенням фармакологічного навантаження на тканини ока та системи

детоксикації органнізму, є простим, доступним і позбавленим побічних

ефектів способом, що відкриває шляхи у рішенні важливого науково-

прикладного завдання сучасної офтальмології – підвищення ефективності

лікування хворих на глаукому низького тиску.

Застосування ПАЙЛЕР-світла і терапії з цитіколіном як додаткового

методу консервативного лікування хворих на глаукому низького тиску

дозволить розширити обсяг лікувальної допомоги і потенціювати

результативність інших методів медикаментозного лікування при цьому

захворюванні, підвищити рівень і якість життя населення України, понизити

рівень інвалідності в групі захворювань органу зору та вирішити важливе

науково-прикладне завдання сучасної офтальмології.

155

ВИСНОВКИ

1. Глаукома низького тиску характеризується хронічним повільно

прогресуючим перебігом та становить від 3,5% до 66% (Weinreb R.N., 2015).

Немає єдиної думки про механізми патогенезу цього захворювання, що дає

високий відсоток незворотної сліпоти і являє собою соціально значиму

проблему. Пошук та вдосконалення нових неінвазійних медикаментозних та

фізіотерапевтичних методик нейропротекторної терапії при лікуванні

хворих ГНТ є актуальним питанням сучасної офтальмології.

2. Встановлено в експерименті позитивний вплив терапії поляризованим

зеленим світлом (563 нм) на збереження гангліонарних клітин в тканині

сітківки щурів в контролі (на 13,9%, р<0,05) і при експериментальній моделі

глаукоми низького тиску (на 26,6%, р<0,05) (при щільності потужності 40

мВт/см2, світловій енергії у хвилину 2,4 Дж/см2, робочій відстані 30 см та

експозиції 3 хвилини протягом 10 днів, 1 сеанс на день).

3. Розроблено метод візуалізації гангліонарних клітин сітківки за допомогою

проведення стереотаксичних ін'єкції Fluorogold 2% (FG, Termofisher

scientific) з подальшою ідентифікацією за допомогою коаксіальної

флюорисцентної мікроскопії, який є високоспецифічним та може

застосовуватись для кількісного аналізу і вивчення ступеня враження ГКС в

експерименті на тваринах.

4. Використання курсів монохроматичного низькоінтенсивного

поляризованого світла у хворих на глаукому низького тиску призводить до

зниження латентності піків ЗВКП на 3,9% (р>0,05) при I стадії і на 8,2%

(р<0,05) при II стадії захворювання, підвищення амплітуди піків ЗВКП на

8,3% (р<0,05) при І стадії і на 17,1% (р<0,05) при ІІ стадії захворювання,

зниження латентності піків паттерн-ЕРГ на 8,5% (р<0,05) при I стадії і на

9,8% (р<0,05) при II стадії захворювання, підвищення амплітуди піків

паттерн-ЕРГ на 9,2% (р<0,05) при І стадії і на 12,7% (р<0,05) при ІІ стадії

156

захворювання, покращання показника MD на 15,3% (р<0,05), зниження

показника PSD на 10,5% (р<0,05), зниження Ро на 9,7% (р<0,05) та

коефіцієнту Беккера на 16,5%, відповідно (р<0,05).

5. Застосування курсів монохроматичного низькоінтенсивного поляризованого

зеленого світла разом з локальним застосуванням 2% цитіколіном, 0,05%

цианокобаламіном та 0,2% натрію гіалуронатом дозволяє покращити

показники MD на 38,6% (р<0,05), PSD на 30,8% (р<0,05), підвищити

показники амплітуди піків ЗВКП на 22,2% (р<0,05) при ГНТ І стадії і 41,3%

(р<0,05) при ІІ стадії захворювання, знизити показники латентності піків

комплексів ЗВКП на 11,2% (р<0,05) при ГНТ І стадії і на 16,2% (р<0,05) при

ІІ стадії захворювання, підвищити показники амплітуди піків паттерн-ЕРГ

на 15,9% (р<0,05) при ГНТ І стадії і на 19,2% (р<0,05) при ІІ стадії

захворювання, знизити показники латентності піків комплексів паттерн-ЕРГ

на 14,1% (р<0,05) при ГНТ І стадії і на 14,4% (р<0,05) при ІІ стадії

захворювання, відповідно, а також покращити показники діагностичних

проб: тест Норна на 34,6% (р<0,05), тест Ширмера на 74,7% (р<0,05),

Ліпкоф тест на 66,9% (р<0,05), флюоресцеїновий тест на 72,5% (р<0,05), OPI

тест на 45,3% (р<0,05).

6. Запропонований метод курсової терапії монохроматичним

низькоінтенсивним поляризованим зеленим світлом (563 нм) при щільності

потужності 40 мВт/см2, світловій енергії у хвилину 2,4 Дж/см2, робочій

відстані 30 см та експозиції 10 хвилини протягом 10 днів (1 сеанс на день)

разом з локальним застосуванням 2% цитіколіном тричі на день протягом 4

місяців, який додатково відрізняється неінвазивністю, зменшенням

фармакологічного навантаження на тканини ока, доцільно проводити як

метод нейропротекторного лікування хворих на глаукому низького тиску, а

також для профілактики порушень гідродинаміки та поліпшення зорових

функцій ока у здорових осіб.

157

7. Розроблений метод лікування хворих на глаукому низького тиску та спосіб

маркування гангліонарних клітин сітківки при експериментальній глаукомі

включені в Науково-практичне та медико-біологічне нововведення

№266/4/17, та впроваджені в роботу відділень КМКОЛ «ЦМХО» (м.Київ);

Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної

та клінічної медицини» Державного управління справами (м.Київ);

Дніпропетровської обласної клінічної офтальмологічної лікарні та включені

в програму лекцій, семінарських та практичних занять на кафедрах

офтальмології: Національної медичної академії післядипломної освіти імені

П. Л. Шупика, імені Б. Л. Радзіховського Буковинського державного

медичного університету, Одеського національного медичного університету

та Вінницького національного медичного університету імені

М. І. Пирогова.

158

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Розроблений метод курсової терапії, який включає нейропротекторне

лікування хворих на глаукому, складається з курсів монохроматичного

низькоінтенсивного поляризованого зеленого світла (563 нм) при щільності

потужності 40 мВт/см2, світловій енергії у хвилину 2,4 Дж/см2, робочій

відстані 30 см та експозиції 10 хвилини протягом 10 днів (1 сеанс на день)

сумісно з локальним застосуванням 2% цитіколіну тричі на день протягом

4 місяців може бути рекомендований для впровадження в практику роботи

очних відділень обласних та міських лікарень, офтальмологічних центрів:

у пацієнтів з глаукомою низького тиску використання запропонованого

методу призведе до поліпшення функціонального стану зорово-

нервового апарату і гідродинаміки ока;

у пацієнтів з глаукомою дозволить потенціювати результативність інших

методів медикаментозного лікування;

як передопераційна підготовка та підвищення резистентності структур

ока. У ранньому післяопераційному періоді – для пришвидшення

загоєння, ослаблення запалення тощо;

у здорових пацієнтів як профілактика порушень гідродинаміки та

поліпшення зорових функцій ока.

2. Розроблений метод візуалізації гангліонарних клітин сітківки за

допомогою проведення стереотаксичних ін'єкції Fluorogold 2% (FG,

Termofisher scientific) з подальшою ідентифікацією за допомогою

флюорисцентної мікроскопії може бути рекомендований для включення в

програми навчання лікарів-інтернів, підвищення кваліфікації лікарів-

офтальмологів, морфологів, гістологів задля застосування як

високоспецифічного методу кількісного аналізу та вивчення ступеня

враження гангліонарних клітин при моделюванні глаукоми.

159

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Demailly P. Do patients with low tension glaucoma have particular

cardiovascular characteristics? / P. Demailly, F. Cambien, P. F. Plouin, [et al.]

// Ophthalmologica. – 1984. – Vol.188. – P.65-75.

2. Flammer J. The impact of ocular blood flow in glaucoma / J. Flammer, S.

Orgül, V. P. Costa, N. Orzalesi, G. K. Krieglstein, L. M. Serra, [et al.] // Prog

Retin Eye Res. – 2002. – Vol.21. – P.359-393.

3. Kamal D. Normal tension glaucoma – a practical approach / D. Kamal, R.

Hitchings // Br J Ophthalmol. – 1998. - Jul; Vol.82 (7). – P.835-840.

4. Weinreb R. N. Glaucoma worldwide: A growing concern. Glaucoma Research

Foundation / R. N. Weinreb // Gleams. – 2008. - 364 p.

5. Bueno Geijssen H. C. Vascular concepts in glaucoma / H. C. Geijssen Bueno,

E.L. Greve // Curr Opin Ophthalmol. – 1995. – Apr; Vol.6 (2). – P.71-77.

6. Mallick J. Update on Normal Tension Glaucoma / J. Mallick, L. Devi, P. K.

Malik, [et al.] // J Ophthalmic Vis Res. – 2016. – Apr-Jun; Vol.11 (2). – P.204-

208.

7. Quigley H. A. Glaucoma / H. A. Quigley / / Lancet. – 2011. – Vol.377. –

P.1367-1377.

8. Spaeth G. L. Low-tension glaucoma. Its diagnosis and management / G. L.

Spaeth // Doc Ophthalmol Proc Ser. – 1980. – Vol.22. – P.263-87.

9. Шамшинова А. М. Функциональные исследования в офтальмологии / А.

М. Шамшинова // М. Медицина. – 1999. – 416 c.

10. Шамшинова А. М. Цветовая кампиметрия в диагностике заболеваний

сетчатки и зрительного нерва / А. М. Шамшинова, Л. И. Нестерук, С. Н.

Эндрохивский, Э. Н. Эскина // Вестник офтальмологии. – 1995. – №.2. –

С.24-27.

11. Abedin S. Progressive low-tension glaucoma: Treatment to stop glaucomatous

cupping and field loss when these progress despite normal intraocular pressure

160

/ S. Abedin, R. J. Simmons, W. M. Grant // Ophthalmology. – 1982. – Vol.89.

– P.1-6.

12. Алексидзе А. Т. Роль адренорецепторных нарушений в патогенезе

открытоугольной глаукомы: автореф. дис. д-ра мед. наук / А. Т.

Алексидзе. // Одесса. – 1989. – 32c.

13. Weinreb R. N. Glaucoma neuroprotection: What is it? Why is it needed? / R. N.

Weinreb // Can J Ophthalmol. – 2007. – Vol.42. – P.396-398.

14. Бунин А. Я. Метаболические факторы патогенеза первичной глаукомы /

А. Я. Бунин // Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы:

Всерос. науч. практ. конф: материалы. М. – 1999. – C.9-12.

15. Flammer J. What is the present pathogenetic concept of glaucomatous optic

neuropathy? / J. Flammer, M. Mozaffarieh // Surv Ophthalmol. – 2007. –

Vol.52 (Suppl 2). – S.162-S173.

16. Kim M. Metabolic syndrome as a risk factor in normal-tension glaucoma. / M.

Kim, J. W. Jeoung, K. H. Park, W. H. Oh, H. J. Choi, D. M. Kim // Acta

Ophthalmol. – 2014. – Vol.92. – e637-e643.

17. Гуляр С.О. Медолайт: основи лікувальної дії світлодіодної техніки. / С. О.

Гуляр // Київ. – 2016. – 257 с.

18. Кравков С. В. Цветовое зрение. / С. В. Кравков // М. Медицина. – 1951. –

176 c.

19. Шаргородская И. В. Вплив монохроматичного світла на гідродинаміку

ока / І. В. Шаргородська // Дис… канд. мед. наук: 14.01.18 / Київська

медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика. – К.. – 2003.

– 177 с.

20. Сергиенко Н. М. Перспективы в лечении глаукомы / Н.М. Сергиенко, И.В.

Шаргородская // Украинский медицинский часопис. – 2002. – №1. –

С.148-152.

161

21. Зверев В. А. Цветоимпульсная терапия заболеваний внутренних органов,

неврозов и глазных болезней / В. А. Зверев, А. В. Котровский, Н. А.

Загорская // Учебное пособие. – Москва. – 1996. – С.12-17.

22. Козлов В. И. Сравнительные результаты хирургического и

консервативного лечения начальной открытоугольной глаукомы / В. И.

Козлов, Т. Р. Поскачкина // Клинические аспекты патогенеза и лечения

глаукомы. – Москва. – 1984. – С.51-55.

23. Моісеєнко Р. О. Офтальмологічна допомога в Україні за роки

незалежності / Р. О. Моісеєнко, М. В. Голубчиков, Г. О. Слабкий, С. О.

Риков // Київ. – 2019. – 368 с.

24. Либман Е. С. Эпидемиологическая характеристика глаукомы / Е. С.

Либман // Глаукома. – 2009. – № 1. – С.2-3.

25. Разумовский М. И. Состояние инвалидности и медико-социальная

экспертиза // Современная офтальмология: Руководство. 2-е изд. / Под

ред. B. Ф. Даниличева. СПб: Питер. – 2009. – С.541-556.

26. Krupin T. Low-Pressure Glaucoma Study Group. A randomized trial of

brimonidine versus timolol in preserving visual function: results from the Low-

Pressure Glaucoma Treatment Study / T. Krupin, J. M. Liebmann, D. S.

Greenfield, R. Ritch, S. Gardiner // Am. J. Ophthalmol. – 2011. – Apr. – 151

(4). – 671-681. Doi: 10.1016/j.ajo.2010.09.026. Epub 2011. Jan 22.

27. Flammer J. The role of ocular blood flow in the pathogenesis of glaucomatous

damage / J. Flammer, K. Konieczka, A. Flammer // US Ophthalmic Review. –

2011. – Vol.4 (2). – P.84-87.

28. Geijssen H. C. Studies on normal pressure glaucoma / H. C. Geijssen //

Amsterdam: Kugler Publ. – Ch.6. – P.61-80.

29. Wang X. Using the Utah Population Database to assess familial risk of primary

open angle glaucoma / X. Wang, J. Harmon, N. Zabrieskie, Y. Chen, S. Grob,

162

B. Williams, C. Lee, D. Kasuga, P. X. Shaw, J. Buehler, N. Wang, K. Zhang //

Vis Res. – 2010. – Vol.23 (50). – Р. 2391-2395.

30. Hitchings R. http://medtextfree.wordpress. com/2011/04/05/chapter-221-

normal-tensionglaucoma.

31. Dielemans I. The prevalence of primary openangle glaucoma in a population-

based study in the Netherlands. The Rotterdam study / I. Dielemans, J. R.

Vingerling, R. C. Wolfs, [et al.] // Ophthalmology. – 1994. – Vol.101. – N.11.

– P. 1851-1855.

32. Quigley H. A. The number of persons with glaucoma worldwide in 2010 and

2020 / H. A.cQuigley, A.cBroman // Br. J. Ophthalmol. – 2006. – Vol.90. –

N.3. – P.262‑267.

33. Varma R. Prevalence of open-angle glaucoma and ocular hypertension in

Latinos: the Los Angeles Latino Eye Study / R. Varma, M. Ying-Lai, B. A.

Francis // Ophthalmology. – 2004. – Vol.111. – №.8. – P.1439-1448.

34. Stein J. D. Differences in rates of glaucoma among Asian Americans compared

with other races and among individuals of different Asian ethnicities / J. D.

Stein, D. S. Kim, L. M. Niziol, [et al.] // Ophthalmology. – 2011. – Vol.118. -

№.6. – P. 1031-1037.

35. Астахов Ю. С. Наследственность и глаукома / Ю. С. Астахов, В. В.

Рахманов // Офтальмол. ведомости. –2012. – т.V. – №4. – С.51-57.

36. Шамшинова А. М. Некоторые факторы риска прогрессирования

оптической нейропатии при начальной и развитой стадии глаукомы с

нормализованным внутриглазным давлением / А. М. Шамшинова, И. В.

Егорова, В. П. Еричев // Труды Всероссийской конф. «Геронтологические

аспекты офтальмологии». – Самара. – 2002. – С.140-142.

37. Курышева Н. И. Новые диагностические маркеры глаукомы / Н. И.

Курышева, Т. Л. Арджевнишвили, Р. К. Аракелян и др.// Новости

глаукомы. – 2015. – №1 (33). – С.131-133.

163

38. Курышева Н. И. Исследование хориоидеи, ганглиозного комплекса

сетчатки и региональной гемодинамики при псевдоэксфолиативной

глаукоме / Н. И. Курышева, А. С. Апостолова, Т. Д. Арджевнишвили и др.

// Глаукома: теории, тенденции, технологии. Сб. научн. тр. XI

Международной конференции. – М. – 2013. – С.187-191.

39. Алексидзе Т. Л. О влиянии зеленого и белого света на внутриглазное

давление / Т. Л. Алексидзе // Сб. Информ. -мет. матер. гос. научн. -иссл.

ин-та глазн. бол. им. Гельмгольца. – Москва. – 1954. - Т.2. – 3 с.

40. Бунин А. Я. Гемодинамические факторы патогенеза первичной глаукомы

/ А. Я. Бунин // Материалы 3-го съезда офтальмологов СССР. –

Волгоград. – 1966. – Т.1. – С.267-269.

41. Drance S. M. Some factors in the production of low tension glaucoma / S. M.

Drance // Br J Ophthalmol. – 1972. – Vol.56. – P.229-242.

42. Jonas J. B. Optic cup deepening spatially correlated with optic nerve damage in

focal normal-pressure glaucoma. / J. B. Jonas, W. M. Budde // J Glaucoma. –

1999. – Vol.8. – Р.227-231.

43. Kaur D. Perspectives on Quality of Life in Glaucoma / D. Kaur, A. Gupta, G.

Singh // J Curr Glaucoma Pract. – 2012. – Jan-Apr. – Vol.6(1). – Р.9-12.

44. Volkov V. V. Essential element of the glaucomatous process neglected in

clinical practice. / V. V. Volkov // Oftalmol Zh. – 1976. – Vol.31. – Р.500-504.

45. Ahmed I. K. eMedicine – Glaucoma, Low Tension Article by I.K. Ahmed.

eMedicine.com, Inc., 2004.

46. Werner E. B. Normal tension glaucoma / E. B. Werner, R. Ritch, M. B.

Shields, Th. Krupin [et al.] // The Glaucomas. – St. Louis: Mosby. – 1996. –

Р.769-797.

47. Егоров Е. А. Межнациональное руководство по глаукоме. Том 2. Клиника

Глаукомы / Е. А. Егоров и соавторы // Москва. – 2013. – 824 с.

164

48. Gong C. Biochemical and genetic analysis of the four DNA ligases of

mycobacteria / Gong C. [et al.] // J Biol Chem. – 2004. – Vol.279 (20). –

P.20594-606.

49. Alward W. L. Evaluation of optineurin sequence variations in 1,048 patients

with open‐angle glaucoma / W. L. Alward, Y. H. Kwon, K. Kawase [et al.] //

Am J Ophthalmol. – 2003. – Vol.136. – P.904–910.

50. Tang S. The association between Japanese primary open‐angle glaucoma and

normal tension glaucoma patients and the optineurin gene / S. Tang, Y. Toda,

K. Kashiwagi [et al.] // Hum Genet. – 2003. – Vol.113. – P.276-279.

51. Buono L. M. Is normal tension glaucoma actually an unrecognized hereditary

optic neuropathy? New evidence from genetic analysis / L. M. Buono, R.

Foroozan, R. C. Sergott [et al.] // Curr Opin Ophthalmol. – 2002. – Vol.13. –

P.362-370.

52. Vickers A. J. Statistical reanalysis of four recent randomized trials of

acupuncture for pain using analysis of covariance / A. J. Vickers // Clin J Pain.

– 2004. – Sep-Oct. – Vol.20 (5). – P.319-323.

53. Vickers A. J. Individual patient data meta-analysis of acupuncture for chronic

pain: protocol of the Acupuncture Trialists' Collaboration / A. J. Vickers, A. M.

Cronin, A. C. Maschino, [et al.] // Trials. – 2010. – Vol.11. – P.90.

54. Могилевский С. Ю. Математический анализ значения полиморфизма

Pro72Аrg гена TP53 в возникновении и прогрессировании первичной

открытоугольной глаукомы / С. Ю. Могилевский, С. В. Зяблицев, Л. И.

Денисюк, В. Г. Гурьянов // Офтальмологический журнал. – 2016. – №6

(473). – С.32-37.

55. Водовозов А. М. Толерантное и интолерантное внутриглазное давление

при глаукоме / А. М. Водовозов // Волгоград. – 1991. – 160 с.

56. Балалин С. В. Исследование толерантности и интолерантности

зрительного нерва к внутриглазному давлению при глаукоме / С. В.

165

Балалин, В. П. Фокин // Бюл. Сиб. отд. РАМН, Новосибирск. – 2009. –

№4. – С.44-50.

57. Волков В. В. О так называемой псевдоглаукоме и ее отношении к

первичной глаукоме / В. В. Волков // Тез. докл. 2-й зональной научно-

практич. конфер. Офтальмологов Дальнего Востока. Владивосток. – 1970.

– С.129-130.

58. Волков В. В. Материалы к патогенезу глаукомы низкого («нормального»)

давления / В. В. Волков // Тези доповідей IX з'їзду офтальмологів

України. – Одеса. – 1996. – С.200-202.

59. Волков В. В. Глаукома при псевдонормальном давлении / В. В. Волков //

М.: Медицина. – 2001. – 349 с.

60. Morgan W. H. The influence of cerebrospinal fluid pressure on the lamina

cribrosa tissue pressure gradient / W. H. Morgan, D. Y. Yu , R. L. Cooper, V.

A. Alder, S. J. Cringle, I. J. Constable // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 1995. –

May; Vol.36 (6). – Р.1163-72.

61. Завгородняя Н. Г. Особенности клинического проявления глаукомного

процесса в зависимости от состояния гемодинамики в бассейне

глазничной артерии и уровня поражения магистральных сосудов головы /

H. Г. Завгородняя, И. А. Поплавская // Всероссийская научно-

практическая конференция «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и

перспективы». – М. – 1999. – С.86-88.

62. Нестеров А. П. Глаукома: основные проблемы, новые возможности / А. П.

Нестеров // Вестн. офтальмол. – 2008. – Т.124 – №1. – С.3-7.

63. Araie M. Intraocular pressure and central visual field of normal tension

glaucoma / M. Araie, M. Kitazawa, N. Koscki [et al.] // Brit J.Ophthalmol. –

1997. – Vol.81, № 40. – P.852-856.

64. Drance S. M. Low-tension glaucoma / S. M. Drance // Arch. Ophthal. – 1995. –

Vol.103, № 8. – P.1131-1133.

166

65. Eid Т. Quantitative differences between the optic nerve head peripapillary

retina in low-tension and high-tension primary open-angle glaucoma / Т. Eid,

G. Spaeth // Amer.J.Ophthal. – 1997. – Vol.l24. – P.805-813.

66. Duke-Elder S. System of ophthalmology / S. Duke-Elder // London: Mosly. –

1969. – Vol.11. – P.404-405.

67. Ekstrom C. Prevalence of open-angle glaucoma in central Sweden. The Trierp

Glaucoma Survey / C. Ekstrom // Ecta. Ophthalmol.Scan. – 1996. – Vol.74, №

2. – P.107-112.

68. Greve E. L. Ten year prospective follow-up of a glaucoma operation /

E. L. Greve C. L. Dake, J. H. J. Klaver, E. M. G. Mutsaerts // International

Ophthalmology. – September. – 1985. – Vol.8, Issue 3. – Р.139-146.

69. Klaver J. H. Blood and plasma viscosity measurements in patients with

glaucoma / J. H. Klaver, E. L. Greve, H. Goslinga, H. C. Geijssen, J. H.

Heuvelmans // Br J Ophthalmol. – 1985. – Oct;Vol.69 (10). – P.765-70.

70. Orgul S. Systemic blood pressure and capillary blood-cell velocity in glaucoma

patients: a preliminary study / S. Orgul, H. J. Kaiser, J. Flammer, P. Gasser //

Eur J Ophthalmol. – 1995. – Vol.5. – P.88-91.

71. Okumura Y. Low diastolic blood pressure is associated with the progression of

normal-tension glaucoma / Y. Okumura, K. Yuki, K. Tsubota //

Ophthalmologica. – 2012. – Vol.228. – P.36-41.

72. Quigley H. A. The pattern of optic nerve fiber loss in anterior ischemic optic

neuropathy / H. A. Quigley, N. R. Miller, W. R. Green // Am J Ophthalmol. –

1985. – Dec 15. – Vol. 100(6). – Р.769-776.

73. Sommer А. Clinically Detectable Nerve Fiber Atrophy Precedes the Onset of

Glaucomatous Field Loss / A. Sommer, J. Katz, H. A. Quigley [et al.] // Arch

Ophthalmol. – 1991. – Vol.109 (1). – P.77-83. doi: 10.1001/ archopht. 1991.

01080010079037/

167

74. Drance S. M. Shock-induced optic neuropathy: a cause of nonprogressive

glaucoma / S. M. Drance, R. W. Morgan, V. P. Sweeney // N Engl J Med. –

1973. – Feb 22. – Vol.288 (8). – P.392-5.

75. Hitchings R. A. Surgery for normal tension glaucoma / R. A .Hitchings, J. Wu,

D. Poinoosawmy, A. Mc Naught // Br. J. Ophthalmol. – 1995. – Vol.79, № 5. –

P.402-406.

76. Wang X. H. Differences in optic disc in low-tension glaucoma patients with

relatively low or high pressure / X. H. Wang, W. C. Stewart, C. J. Jackson //

Acta Ophthal.Scand. – 1996. – Vol.74. – P.364-367.

77. Yu M. A comparative study of visual field defects between primary open-angle

and low-tension glaucoma / M. Yu, W. Zhou, T. Ye // Chung.Hua.

Yen.Ko.Tsa.Ching. – 1997. – Vol.33, № 3. – P.173-177.

78. Wax M. B. Anti-Ro/SS-A positivity and heat shock proteins antibodies in

patients with normal-pressure glaucoma / M. B. Wax, G. Tezel, I. Saito [et al.]

// Am J Ophthalmol. – 1998. – Vol.125. – P.145-57.

79. Wax M. B. Increased incidence of paraproteinemia and autoantibodies in

patients with normal – pressure glaucoma / M. B. Wax, D. A. Barret, A.

Pestronk // Am. J. Ophthalmology. – 1994. – Vol. 117. – P.561-568.

80. Гусев Е. В. Состояние гемодинамики у больных глаукомой с низким

офтальмотонусом / Е. В. Гусев, Л. А. Кондэ, Т. А. Форофонова // Вестн.

офтальмол. – 1985. – №4. – С.8-10.

81. Гусев Е. В. Ишемия головного мозга / Е. В. Гусев, В. И. Скворцова // М.:

Медицина. – 2001. – 328 с.

82. Toda N. Nitric oxide: ocular blood flow, glaucoma and diabetic retinopathy /

N. Toda, M. Nakanishi-Toda // Prog Retin Eye Res. – 2007. – Vol. 26 (3). –

P.205-238.

168

83. Sugiyama T. Association of endothelin-1 with normal tension glaucoma:

clinical and fundamental studies / T. Sugiyama, S. Moriya, H. Oku, I. Azuma //

Surv Ophthalmol. – 1995. – Vol.39 (suppl 1). – S.49-56.

84. Galassi F. Systemic Vascular Dysregulation and Retrobulbar Hemodynamics in

Normal-Tension Glaucoma / F. Galassi, B. Giambene, R. Varriale //

Investigative Ophthalmology & Visual Science. – 2011. – Vol.52. – P.4467-

4471.

85. Hamed S. A. Vascular Risk Factors, Endothelial Function, and Carotid

Thickness in Patients with Migraine: Relationship to Atherosclerosis / S. A.

Hamed, E. A. Hamed, E. Ezz, S. M. Malmod // J Stroke & Cerebrovasc. Dis. –

2010. – Vol. 3. – P.92-103.

86. Bunting H. Evaluation of plasma Glutamata Levels in Normal Tension

Glaucoma / H. Bunting, R. Still, D. R. Williams, M. Gravenor, M. W. Austin //

Ophthalmic Res 2010. – Vol. 43. – P.197-200 (DOI:10.1159/000272024).

87. Chrysostomou V. Oxidative stress and mitochondrial dysfunction in glaucoma

/ V. Chrysostomou, F. Rezania, I. A. Trounce, J. G. Crowston // Curr Opin

Pharmacol. – 2013. – Vol.13. – P.12-15.

88. Mozaffarieh M. Comet assay analysis of single–stranded DNA breaks in

circulating leukocytes of glaucoma patients / M. Mozaffarieh, A Schoetzau, M

Sauter, M. Grieshaber, S. Orgül, O. Golubnitschaja, J. Flammer // Mol. Vis. –

2008. – Vol.14. – P.1584-1588.

89. Tezel G. Hypoxia-inducible factor-1a in the glaucomatous retina and optic

nerve head / G. Tezel, M. B. Wax // Arch Ophthalmol. – 2004. – Vol.122. –

P.1348-1356.

90. Mozaffarieh M. New insights in the pathogenesis and treatment of normal

tension glaucoma / M. Mozaffarieh, J. Flammer // Cur Opin Pharmacol. – 2013.

– Vol.13. – P.43-49.

169

91. Drance S. M. Studies of factor involved in the production of low-tension

glaucoma / S. M. Drance // Arch. Ophthal. – 1973. – Vol.89. – P.457-465.

92. Kremmer S. Coincidence of normal tension glaucoma, progressive

sensorineural hearing loss, and elevated antiphosphatidylserine antibodies / S.

Kremmer, E. Kreuzfelder, E. Bachor, K. Jahnke, J. M. Selbach, S. Seidahmadi

// Br J Ophthalmol. – 2004. – Vol.88(10). – P.1259-1262. doi: 10.1136/ bjo.

2003. 040832.

93. Moore D. Dysfunctional regulation of ocular blood flow: a risk factor for

glaucoma? / D. Moore, A. Harris, D. Wudunn, N. Kheradiya, B. Siesky // Clin

Ophthalmol. – 2008. – Vol.2 – P.849-861.

94. Kashiwagi K. Changes in Trend of Newly Prescribed Anti-Glaucoma

Medications in Recent Nine Years in a Japanese Local Community Open / K.

Kashiwagi // Ophthalmol J. – 2010. Vol.4. – P.7-11. Published online 2010 Apr

28. doi: 10.2174/1874364101004010.

95. Kashiwagi K. Developing the new Supporting System of Chronic Diseases

using the internet / K. Kashiwagi // Nippon Ganka Gakkai Zasshi. – 2007. –

Vol.111. – P.114-6.

96. Bowe A. Circadian Variation in Arterial Blood Pressure and Glaucomatous

Optic Neuropathy – A Systematic Review and Meta-Analysis / A. Bowe, M.

Grunig, J. Shubert, [et al.] // Am J Hypertens. – 2015. – Vol.28. – P.10077-

1082.

97. Павлюченко К. П. Многофакторная математическая модель

эффективности лечения первичной открытоугольной глаукома / К. П.

Павлюченко, В. Н. Сердюк, С. Ю. Могилевский // Офтальмология

Восточная Европа. – 2014. - №4 (23). – С.267-271.

98. Izzotti A. Mitochondrial damage in the trabecular meshwork of patients with

glaucoma / A. Izzotti, S. C. Sacca, M. Longobardi, C. Cartiglia // Arch.

Ophthalmol. – 2010. – Vol.128 (6). – P.724-730.

170

99. Алябьева Ж. Ю. экспериментальные модели глаукомы в свете

исследований новых нейропротекторов / Ж. Ю. Алябьева, Т. Б. Романова,

В. А. Липатова, В. М. Ботчей // Клиническая офтальмология. – 2015. –

Т.15. – №3. – С.145-149.

100. Morrison J. C. Modeling glaucoma in rats by sclerosing aqueous outflow

pathways to elevate intraocular pressure / J. C. Morrison, W. O. Cepurna, E. C.

Johnson // Exp. Eye Res. – 2015. – Vol.141. – P.23-32.

101. Morrison J. C. Limbal microvasculature of the rat eye / J. C. Morrison, F. W.

Fraunfelder, S. T. Milne, C. G. Moore // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1995. –

Vol.36 (3). – P. 751-756.

102. Jia L. Patterns of intraocular pressure elevation after aqueous humor outflow

obstruction on rats / L. Jia, W. O. Cepurna, E. C. Johnson, J. C. Morrison //

Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2000. – Vol.41 (6). – P. 1380-1385.

103. Johnson E. C. The use of cyclodialysis to limit exposure to elevated intraocular

pressure in rat glaucoma models / E. C. Johnson, W. O. Cepurna, L. Jia, J. C.

Morrison // Exp. Eye Res. – 2006. – Vol.83 (1). – P.51-60.

104. Roubeix C. Intraocular pressure reduction and neuroprotection conferred by

bone marrow-derived mesenchymal stem cells in an animal model of glaucoma

/ C. Roubeix, D. Godefroy, C. Mias, A. Sapienza, [et al.] // Stem Cell Res.

Ther. – 2015. – Vol.6. – P.177.

105. Gaasterland D. Experimental glaucoma in the rhesus monkey / D. Gaasterland,

C. Kupfer // Invest. Ophthalmol. – 1974. – Vol.13 (6). – P.455-457.

106. Gross R. L. A mouse model of elevated intraocular pressure: retina and optic

nerve findings / R .L. Gross, J. Ji, P. Chang, M. E. Pennesi, [et al.] // Trans.

Am. Ophthalmol. Soc. – 2003. – Vol.101 (163-169); discussion. – P.169-171.

107. Urcola J. H. Three experimental glaucoma model in rats: comparison of the

effects in intraocular pressure elevation on retinal ganglion cell size and death /

171

J. H. Urcola, M. Hernandez, E. Vecino // Exp. Eye Res. – 2006. – Vol.83 (2). –

P.429-437.

108. Mermoud A. Animal model for uveitic glaucoma / A. Mermoud, G. Baerveldt,

D. S. Mickler, G. S. Wu, N. A. Rao // Graefe`s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. –

1994. – Vol.232 (9). – P.553-560.

109. Gramlich O. W. Immune response after intermittent minimally invasive

intraocular pressure elevations in an experimental animal model of glaucoma /

O. W. Gramlich, J. Teister, M. Neumann, X. Tao, [et al.] // J.

Neuroinflammation. – 2016. – Vol.13 (1). – P.82.

110. Levkovitch-Verbin H. RCG death in mice after optic nerve crush injury:

oxidative stress and neuroprotection / H. Levkovitch-Verbin, C. Harris-Cerruti,

Y. Groner, L. A. Wheeler, M. Schwartz, E. Yoles // Invest. Ophthalmol. Vis

Sci. – 2000. – Vol.41 (13). – P.4169-4174.

111. Kaluza G. Stress and intraocular pressure on open angle glaucoma / G. Kaluza,

H. Maurer // Psychology and Health. – 1997. – Vol.5. – P.667-675.

112. Johnson T. V. Rodent models of glaucoma / T. V. Johnson, S. I. Tomarev //

Brain Res. Bull. – 2010. –Vol.81 (2-3). – P.349-358.

113. Vorwerk C. K. Chronic low-dose glutamate is toxic to retinal ganglion cells /

C. K. Vorwerk, S. A. Lipton, D. Zurakowski, B. T. Hyman, B. A. Sabel, E. B.

Dreyer // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1996. – Vol. 37 (8). – P.1618-1624.

114. Buchi E. R. Cell death in rat retina after pressure-induced ischaemia-

reperfusion insult: electron microscopic study. II. Outer nuclear layer / E. R.

Buchi // Jpn. J. Ophthalmol. – 1992. – Vol.36 (1). – P.62-68.

115. Mosinger J. L. Photothrombosis-induced ischemic neuronal degeneration in the

rat retina / J. L. Mosinger, J. W. Olney // Exp. Neurol. – 1989. –Vol.105(1). –

P.110-113.

116. Chauhan B. C. Semiquantitative optic nerve grading scheme for determining

axonal loss in experimental optic neuropathy / B. C. Chauhan, T. L. Levatte, K.

172

L. Garnier, F. Tremblay, [et al.] // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2006. –

Vol.47(2). – P.634-640.

117. Libby R. T. Inherited glaucoma in DBA/2J mice: pertinent disease features for

studying the neurodegeneration / R. T. Libby, M. G. Anderson, I. H. Pang, Z.

H. Robinson, [et al.] // Vis. Neurosci. – 2005. – Vol.22 (5). – P.637-648.

118. Zhou Y. Transgenic mice expressing the Tyr437His mutant of human myocilin

protein develop glaucoma / Y. Zhou, O. Grinchuk, S. I. Tomarev // Invest.

Ophthalmol. Vis. Sci. – 2008. – Vol.49 (5). – P.1932-1939.

119. Harada T. The potential role of glutamate transporters in the pathogenesis of

normal tension glaucoma / T. Harada, C. Harada, K. Nakamura, H. M. Quah,

[et al.] // J. Clin. Invest. – 2007. – Vol.117 (7). – P.1763-1770.

120. Егоров Е.А. Нейропротекция при глаукоме: современные возможности и

перспективы / Е. А. Егоров, А. Ю. Брежнев, А. Е. Егоров // Клиническая

офтальмология. – 2014. – №2. – С.108-114.

121. Dahlmann-Noor A. H. Strategies for optic nerve rescue and regeneration in

glaucoma and other optic neuropathies. / A. H. Dahlmann-Noor, S. Vijay, G. A.

Limb, [et al.] // Drug Discov Today. – 2010. – Vol.15. – P.287-299.

122. EGS Terminology and Guidelines for Glaucoma (4th Edition) // Savona – Italy.

– 2014. – 195 p.

123. The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal-

tension glaucoma. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Am

J Ophthalmol. – 1998. – Vol.126 (4). – P.498-505.

124. Heijl A. Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results

from the Early Manifest Glaucoma Trial / A. Heijl, M. C. Leske, B. Bengtsson,

[et al.] // Arch Ophthalmol. – 2002. – Vol.120 (10). – P.1268-79.

125. Miglior S. Results of the European Glaucoma Prevention Study / S. Miglior, T.

Zeyen, N. Pfeiffer, [et al.] // Ophthalmology. – 2005. – Vol.112 (3). – P.366-

75.

173

126. Boland M. V. Comparative effectiveness of treatments for open-angle

glaucoma: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force /

M. V. Boland, A. M. Ervin, D. S. Friedman, [et al.] // Ann Intern Med. – 2013.

– Vol.158 (4). – P.271-9.

127. Leske M. C. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: the

early manifest glaucoma trial / M. C. Leske, A. Heijl, M. Hussein, [et al.] //

Arch Ophthalmol. – 2003. – Vol.121 (1). – P.48-56.

128. Chauhan B. C. Canadian Glaucoma Study: 2. risk factors for the progression of

open-angle glaucoma / B. C. Chauhan, F. S. Mikelberg, A. G. Balaszi, [et al.]

//Arch Ophthalmol. – 2008. – Vol.126 (8). – P.1030-6.

129. Gao H. Upregulation of brain-derived neurotrophic factor expression by

Brimonidine in rat retinal ganglion cells / H. Gao, X. Qiao., L.B. Cantor, [et al.]

// Arch. Ophthalmol. – 2002. – Vol. 120 (6). – P.797-803.

130. Wheeler L. A. Alpha-2 adrenergic receptor agonists are neuroprotective in

experimental models of glaucoma / L. A. Wheeler, E. Woldemussie // Eur. J.

Ophthalmol. – 2001. – Vol.11. Suppl. 2. – Р.30-35.

131. Wheeler L. A. Role of alpha-2 adrenergic receptors in neuroprotection and

glaucoma / L. A. Wheeler, D. W. Gil, E. Woldemussie // Surv. Ophthalmol. –

2001. – Vol. 45. Suppl. 3. – Р.290-296.

132. Kniep E. M. Inhibition of apoptosis and reduction of intracellular pH decrease

in retinal neural cell cultures by a blocker of carbonic anhydrase / E. M. Kniep,

C. Roehlecke, N. Ozkucur, [et al.] // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2006. –

Vol. 47 (3). – P.1185-1192.

133. Martinez A. A comparison of the long-term effects of dorzolamide 2% and

brinzolamide 1%, each added to timolol 0.5%, on retrobulbar hemodynamics

and intraocular pressure in open-angle glaucoma patients / A. Martinez, M.

Sanchez-Salorio // J. Ocul. Pharmacol. Ther. – 2009. – Vol.25 (3). – P.239-248.

174

134. Fuchsjager-Mayrl G. Effect of dorzolamide and timolol on ocular blood flow in

patients with primary open angle glaucoma and ocular hypertension / G.

Fuchsjager-Mayrl, B. Wally, G. Rainer, [et al.] // Br. J. Ophthalmol. – 2005. –

Vol.89 (10). – P.1293-1297.

135. Kanamori A. Latanoprost protects rat retinal ganglion cells from apoptosis in

vitro and in vivo / A. Kanamori, M. Naka, M. Fukuda, [et al.] // Exp. Eye Res.

– 2009. – Vol. 88 (3). – P.535-541.

136. Nakanishi Y. Latanoprost rescues retinal neuro-glial cells from apoptosis by

inhibiting caspase-3, which is mediated by p44/p42 mitogen-activated protein

kinase / Y. Nakanishi, M. Nakamura, H. Mukuno, [et al.] // Exp. Eye Res. –

2006. – Vol. 83 (5). – P.1108-1117.

137. Boltz A. Effect of latanoprost on choroidal blood flow regulation in healthy

subjects / A. Boltz, D. Schmidl, G. Weigert, [et al.] // Invest. Ophthalmol. Vis.

Sci. – 2011. – Vol.52 (7). – P.4410-4415.

138. Kurashima H. Effects of prostaglandin F (2α) analogues on endothelin-1-

induced impairment of rabbit ocular blood flow: comparison among tafluprost,

travoprost, and latanoprost / H. Kurashima, H. Watabe, N. Sato, [et al.] // Exp.

Eye Res. – 2010. – Vol.91 (6). – P.853-859.

139. Hirooka K. Suppressive actions of betaxolol on ionic currents in retinal

ganglion cells may explain its neuroprotective effects / K. Hirooka, M. Kelly,

W. Baldridge, [et al.] // Exp Eye Res. – 2000. – Vol.70 (5). – P.611-621.

140. Osborne N. N. Invited review: Neuroprotective properties of certain beta-

adrenoceptor antagonists used for the treatment of glaucoma / N. N. Osborne, J.

P. Wood, G. Chidlow // J. Ocul. Pharmacol. Ther. – 2005. – Vol.21 (3). –

P.175-181.

141. Harris A. Dorzolamide, visual function and ocular hemodynamics normal-

tension glaucoma / A. Harris, O. Arend, L. Kagemann. //

J.Ocul.Pharmacol.Ther. – 1999. – Vol.15 (3). – P.189-197.

175

142. Tamaki Y. Effect of topical betaxolol on tissue circulation in the human optic

nerve head / Y. Tamaki, M. Araie, K. Tomita, [et al.] // J. Ocul. Pharmacol.

Ther. – 1999. –Vol.15 (4). – P.313-321.

143. Xu L. Intraocular pressure correlated with arterial blood pressure: The Beijing

Eye Study. / L. Xu, H. Wang, Y. Wang, J.B. Jonas. // Am J Ophthalmol. –

2007. – Vol.144. – P.461-462.

144. Textbook of glaucoma. 3-d ed. M. Bruce Shields // Willyams & Wilkins,

Baltimore. – 1992. – 682 р.

145. Якупова JI. B. Применение вазоселективных антагонистов кальция в

комплексном лечении больных первичной открытоугольной глаукомой с

нормализованным ВГД / JI. B. Якупова // Автореф. дис. канд. мед. наук. –

М. – 1995. – 23 с.

146. Broadway D. C. Glaucoma and vasospasm. / D. C. Broadway, S. M. Drance //

Br J Ophthalmol. – 1998. – Vol.82. – P.862-870.

147. Geyer O. Effect of oral nifedipine on ocular blood flow in patients with low

tension glaucoma / O. Geyer, M. Nendorber, A. Kessler // Br.J. Ophthalmol. –

1996. – Vol.80 (12). – P.1060-1062.

148. Шмырева В. Ф. Гемодинамика зрительного нерва и сетчатки при

нестабилизированной глаукоме с нормальным внутриглазным давлением /

В. Ф. Шмырева, Е.Н. Мостовой // Вестн. офтальмол. – 1997. – № 6. – С.7-

9.

149. Flammer J. Therapeutical aspects of normal-tension glaucoma / J. Flammer //

Curr.Opin. Ophthalmol. – 1993. – Vol.4. – P.58-64.

150. Науменко В. И. Патогенетические аспекты стабилизации глаукомы с

низким ВГД после хирургического лечения / В. И. Науменко, Бирич //

Офтальмол. журнал. – 1996. – №5-6. – С.288-291.

151. Федоров С. Н. К патогенезу первичной открытоугольной глаукомы / С. Н.

Федоров // Вопр. патогенеза и лечение глаукомы. – М. – 1981. – С.3-7.

176

152. Koseki N. Effect of trabeculectomy on visual field performance in central 30

degrees field in progressive normal-tension glaucoma / N. Koseki, M. Araie, S.

Shirato, T. Yamamoto // Ophthalmology. – 1987. – Vol.104 (2). – P.197-201.

153. Francis B. A. Novel glaucoma procedures: a report by the American Academy

of Ophthalmology / B. A. Francis, K. Singh, S. C. Lin, [et al.] //

Ophthalmology. – 2011. – Vol.118 (7). – P.1466-80.

154. Rotchford A. P. Moving the goal posts definitions of success after glaucoma

surgery and their effect on reported outcome / A. P. Rotchford, A. J. King //

Ophthalmology. – 2010. – Vol.117 (1). – P.18-23 e3.

155. Mosaed S. Comparative outcomes between newer and older surgeries for

glaucoma / S. Mosaed, L. Dustin, D. S. Minckler // Trans Am Ophthalmol Soc.

– 2009. – Vol.107. – P.127-33.

156. Kobayashi H. Randomized comparison of the intraocular pressurelowering

effect of phacoviscocanalostomy and phacotrabeculectomy / H. Kobayashi, K.

Kobayashi // Ophthalmology. – 2007. – Vol.114 (5). – P.909-14.

157. Joshi A. B. 2002 survey of the American Glaucoma Society: practice

preferences for glaucoma surgery and antifibrotic use / A. B. Joshi, R. K.

Parrish, W. F. Feuer // J Glaucoma. – 2005. – Vol.14 (2). – Р.172-4.

158. Broadway D. C. Needle revision of failing and failed trabeculectomy blebs

with adjunctive 5-fluorouracil: survival analysis / D. C. Broadway, P. A.

Bloom, C. Bunce, [et al.] // Ophthalmology. – 2004. – Vol.111 (4). – P.665-73.

159. Краснов М. М. О внутриглазном кровобращении при глаукоме / М. М.

Краснов // Вестн. офтальмол. – 1998. - №114 (5). – С.5-7.

160. Jiang Y. Immediate changes in intraocular pressure after laser peripheral

iridotomy in primary angle-closure suspects / Y. Jiang, D. S. Chang, P. J.

Foster, [et al.] // Ophthalmology. – 2012. – Vol.119 (2). – P.283-8.

177

161. Samples J. R. Laser trabeculoplasty for open-angle glaucoma: a report by the

American Academy of Ophthalmology / J. R, Samples, K. Singh, S. C. Lin, [et

al.] // Ophthalmology. – 2011. – Vol.118 (11). – P.2296-302.

162. Bovell A. M. Long term effects on the lowering of intraocular pressure:

selective laser or argon laser trabeculoplasty? / A. M. Bovell, K. F. Damji, W.

G. Hodge, [et al.] // Can J Ophthalmol. – 2011. – Vol.46 (5). – P.408-13.

163. EGS Terminology and Guidelines for Glaucoma (3rd Edition) // Italy. –

DOGMA. – 2008. – 184 p.

164. Osborne N. N. Recent clinical findings with memantine should not mean that

the idea of neuroprotection in glaucoma is abandoned / N. N.Osborne // Acta

Ophthalmol. – 2009. – Vol.87 (4). – P.450-454.

165. Fang J. H. Neuroprotective effects of bis(7)-tacrine against glutamate-induced

retinal ganglion cells damage / J. H. Fang, X. H. Wang, Z. R. Xu, [et al.] //

BMC Neurosci. – 2010. – Vol.11. – P.31.

166. Алексеев В. Н. Нейропротекция новым антиоксидантом Рексод при

экспериментальной глаукоме / В. Н. Алексеев, В. Е. Корелина, Ч. Шаша //

Клиническая офтальмология. – 2008. – № 3. – С.82-83.

167. Егоров Е. А. Мексидол в комплексном лечении глаукомы / Е. А. Егоров,

Н. Г. Давыдова, И. А. Романенко, [и др.] // Клиническая офтальмология. –

2011. – Т.12. – № 3. – С.107-109.

168. Краморенко Ю. С. Эмоксипин в лечении первичной глаукомы / Ю. С.

Краморенко, Т. А. Добрица, З. А. Иманбаева // Вестн. офтальмол. – 1992.

– Т.108. – № 1. – С.14-15.

169. Belforte N. Melatonin: a novel neuroprotectant for the treatment of glaucoma /

N. Belforte, M. Moreno, N. de Zavalia, [et al.] // J.Pineal.Res. – 2010. – Vol.48

(4). – P.353-364.

170. Hirooka K. The gingko biloba extract (EGB 761) provides a neuroprotective

effect on retinal ganglion cells in a rat model of chronic glaucoma / K. Hirooka,

178

M. Tokuda, O. Miyamoto, [et al.] // Cu.r Eye Res. – 2004. – Vol.28 (3). –

P.153-157.

171. Quaranta L. Effect of gingko biloba extract on preexisting visual field damage

in normal tension pressure / L. Quaranta, S. Bettelli, M. G. Uva, [et al.] //

Ophthalmology. – 2003. – Vol.110 (2). – P.352-362.

172. Астахов Ю. С. Результаты применения ретиналамина у больных с

первичной открытоугольной глаукомой / Ю. С. Астахов Ю.С., Е. В.

Бутин, Н. В. Морозова, [и др.] // Глаукома. – 2006. – №2. – С.43-47.

173. Нероев В. В. Пептиды в нейропротекторной терапии больных первичной

открытоугольной глаукомой с нормализованным офтальмотонусом / В. В.

Нероев, В. П. Еричев, Д. Н. Ловпаче // Ретиналамин. Нейропротекция в

офтальмологии. – 2007. – №6. – 37 c.

174. Егоров Е. А. Возможности применения Ретиналамина в терапии

дистрофических заболеваний глаза (обзор клинических исследований) / Е.

А. Егоров, Ж. Г. Оганезова, Т. Е. Егорова // Клиническая офтальмология.

– 2009. – №2. – С.57-59.

175. Алексеев В. Н. Применение Ретиналамина у больных с первичной

открытоугольной глаукомой / В. Н. Алексеев, Н. В. Козлова // Глаукома. –

2013. – №1. – C.49-52.

176. Алексеев И. Б. Эффективность использования препарата Семакс 0,1% в

качестве нейропротекторной терапии у глаукомных больных / И. Б.

Алексеев, О. Е. Ломакина, О. Н. Шиналиева, [и др.] // Глаукома. – 2012. –

№1. – С.48-52.

177. Ji J. Z. CNTF promotes survival of retinal ganglion cells after induction of

ocular hypertension in rats: the possible involvement of STAT3 pathway / J. Z.

Ji, W. Elyaman, H. K. Yip, [et al.] // Eur. J. Neurosci. – 2004. – Vol.19 (2). –

P.265-272.

179

178. Osborne N. N. Pathogenesis of ganglion “cell death” in glaucoma and

neuroprotection: Focus on ganglion cell axonal mitochondria / N. N. Osborne //

Prog. Brain Res. – 2008. – Vol.173. – P.339-352.

179. Govindarajan B. Neuroprotection in glaucoma using calpain-1 inhibitors:

regional differences in calpain-1 activity in the trabecular meshwork, optic

nerve and implications for therapeutics / B. Govindarajan, J. Laird, R.

Sherman, [et al.] // CNS Neurol. Disord. Drug Targets. – 2008. – Vol.7 (3). –

P.295-304.

180. Wang J. Rho/Rho-associated kinase pathway in glaucoma (Review) / J. Wang,

X. Liu, Y. Zhong // Int. J. Oncol. – 2013. – Vol.43 (5). – P.1357-1367.

181. Wilson A. M. Gene therapy for retinal ganglion cell neuroprotection in

glaucoma / A. M. Wilson, A. Di Polo // Gene Ther. – 2012. – Vol.19 (2). –

P.127-136.

182. Johnson T. V. Neuroprotective effects of intravitreal mesenchymal stem cell

transplantation in experimental glaucoma / T. V. Johnson, N. D. Bull, D. P.

Hunt, [et al.] // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2010. – Vol.51 (4). – P.2051-

2059.

183. Баранов В. И. Первый опыт комбинированной методики лечения

дистрофических заболеваний сетчатки и зрительного нерва / В. И.

Баранов, А. И. Березников, О. А. Даниленко, [и др.] // Клиническая

офтальмология. – 2009. – Т. 10. №1. – С.1-2.

184. Нестеров А. П. Новый метод введения лекарственных препаратов в

задний отдел тенонова пространства / А. П. Нестеров, С. Н. Басинский //

Вестн. офтальмол. – 1991. – №5. – С.11-14.

185. Индейкин Е. Н. Реваскуляризация хориоидеи при далеко зашедшей

глаукоме / Е. Н. Индейкин // Офтальмол. журнал. – 1980. – С.379-380.

186. Шмырева В. Ф. Реваскулярная декомпрессия зрительного нерва – новая

операция на зрительном нерве при прогрессирующей глаукоматозной

180

оптической нейропатии / В. Ф. Шмырева, О. А. Шмелева // Вестник

офтальмологии. – 2002. – №3. – С.3-4.

187. Зайко Н. Н. Внутриглазное давление и его регуляция / Н. Н. Зайко, С. М.

Минц // К. – Здоровье. – 1966. – С.28-49.

188. Рославцев А. В. Изменения слепого пятна у больных глаукомой после

освещения красным светом / А. В. Рославцев // Пробл.физиол. оптики. –

Москва. – 1950. - Т.9. – С.67-79.

189. Dufor M. Bericht.d.24.Versammlung d.Deutch. Ophthalm. Gesellschaft / M.

Dufor // Heidelberg. – 1895. – S.11-13.

190. Feigenbaum A. K. Monatsbl.f /A. K. Feigenbaum// Augenheilk.80.1928. –

S.110-113.

191. Зарецкая Р. Б. Влияние освещение одного глаза белым светом на

внутриглазное давление другого / Р. Б. Зарецкая // Сообщение 1. Бюлл.

экспер. биол. и мед. – Москва. – 1941. – Т.11, вып.2. – С.164.

192. Кравков С. В. Глаз и его работа / С. В. Кравков // М. – Наука. – 1941. – 4

изд., гл.Х1. – 8, 10, 11 с.

193. Кравков С. В. О связи цветного зрения с вегетативной нервной системой

// Пробл.физиол. оптики / С. В. Кравков // М. – Наука. – 1941. – Т.1. –

С.87-97.

194. Шварц Л. А. Цветное освещение и чувствительность слуха / Л. А. Шварц

// Пробл.физиол. оптики. – Москва. – 1949. – Т.3.– С.46-48.

195. Martinet A. Energetique clinique / A. Martinet // Paris. – 1925.– P.183-190.

196. Stein S. V. Schwindel Arbeiten aus der Universitatsklinik f. Ohren, Hals und

Nasenleiden in Moskau / S. V. Stein // Leipzig. – 1910. – № 4.– S.127-133.

197. Кравков C. В. Действие постоянного тока на зрение / C. В. Кравков, Л. П.

Галочкина // Пробл.физиол. оптики. – Москва. – 1947. – Т.4. – С.77-87.

181

198. Кравков C. В. Влияние ионов кальция и калия на цветовую

чувствительность глаза / C. В. Кравков, Л. П. Галочкина // Пробл.физиол.

оптики. – Москва. – 1948. – Т.5. – С.65-71.

199. Поликанина Р. И. О влиянии ионов магния и натрия на цветовую

чувствительность глаза / Р. И. Поликанина // Тезисы третьего совещания

по физиол. Оптике. – изд. АН СССР. – Москва. – 1949. – С.42-44.

200. Tinel J. Le systeme nerveux vegetatif / J. Tinel // Paris. – 1937. – Р.799.

201. Zondek S. Die Bedeutung des Antagonismus von Kalium und Calcium f.d.

Physiologie und Pathologie. Kl. Wochenschr. – 1923. - № 9. - P. 382– 384.

202. Поликанина Р. И. О механизме действия Nа-ионофореза на колбочковую

чувствительность / Р. И. Поликанина // Пробл.физиол. оптики. – Москва.

– 1950. – Т.9. – С.39-41.

203. Бабский Е. Б. Об участии ацетилхолина в явлениях электротона и

рефрактерности / Р. И. Поликанина // Доклады У11 Всесоюзн. съезда

физиологов. – Москва. – 1947. – С.9-12.

204. Михельсон М. Я. Действие наркотиков на холинеэстеразу / М. Я.

Михельсон // Л. – Изд.воен.мор.академии. – 1948. – 53 с.

205. Зарецкая Р. Б. Влияние прозерина и витамина В1 на уровень ацетилхолина

при глаукоме / Р. Б. Зарецкая // Пробл. физиол. оптики. – Москва. – 1948.

– Т.6. – С.26-29.

206. Merkuloff I. I. Versammlung deutscher Naturforscher und Aertzte / I. I.

Merkuloff // Hamburg. – 1928. – S.123-130.

207. Галочкина Л. П. Индуктивные процессы в зрительном аппарате в их

зависимости от цветности раздражителей, аномалий цветного зрения и

некоторых фармакологических воздействий / Л. П. Галочкина //

Пробл.физиол. оптики. – Москва. – 1941. – Т.1. – С.33-34.

182

208. Бунин А. Я. Влияние условий освещения на содержание ацетилхолина в

сетчатке / А. Я. Бунин // Пробл.физиол. оптики. – Москва. – 1949. – Т.8. –

С.238-246.

209. Самойлов А. Я. Ретинальный отек при заболеваниях глаза / А. Я.

Самойлов // М. – Изд. АМН СССР. – 1950. – С.10-24.

210. Орбели Л. А. Лекции по физиологии нервной деятельности / Л. А. Орбели

// Л. – 1938. – С.7-14.

211. Шеварева В. К. Влияние цветного освещения на мускульно-двигательную

работоспособность / В. К. Шеварева // Пробл.физиол. оптики. – Москва. –

1950. – Т.9. – С.53-56.

212. Быков К. М. Кора головного мозга и внутренние органы / К. М. Быков //

М.-Л. – Медгиз. – 1947. – 248 с.

213. Нестеров А. П. Глаукома / А. П. Нестеров // М. – Медицина. – 1995. – 4 с.

– С.186-240.

214. Бунин А. Я. О механизме колебаний внутриглазного давления при

раздражении диэнцефалона / А. Я. Бунин, В. М. Пантилеева, В. К.

Жданов // Вестник офтальмологии. – Москва. – 1970. – №2. – С.55-58.

215. Фрадкин М. Я. Глаукома / М. Я. Фрадкин // М. – Медгиз. – 1950. – С.32-

43.

216. Нестеров А. П. Патология внутриглазного давления / А. П. Нестеров, А.

Я. Бунин, Л. Я. Кацнельсон // Внутриглазное давление. Вопросы

физиологии и патологии. – Москва. – 1974. – С.261-311, 384.

217. Бронштейн Р. И. Изменения внутриглазного давления под влиянием

зеленого и красного света у здоровых людей и у больных глаукомой / Р.

И. Бронштейн // Пробл. физиол. оптики. – Москва. – 1955. – Т.11 – С.176-

182.

218. Дашевский А. И. Значение работ лаборатории С. В. Кравкова о

вегетативной природе цветоощущающего аппарата глаза для клинической

183

практики в области глаукомы / А. И. Дашевский, Р. Л. Капланская //

Пробл.физиол. оптики. – Москва. – 1951. – Т.11. – С.12-15.

219. Капланская Р. Л. Ранняя тонометрическая и тонографическая диагностика

глаукомы при воздействии адекватными раздражителями на орган зрения

/ Р. Л. Капланская // Сборник научн. трудов Днепропетр. гос. мед. и-та. –

1961. – Т.18. – С.77-79.

220. Зарецкая Р. Б. Влияние цветности освещения на эл. чувствительность

здорового и глаукомного глаза / Р. Б. Зарецкая // Пробл.физиол. оптики. –

Москва. – 1950. – Т.9. – С.33-37.

221. Семеновская Е. H. Функциональная подвижность и электрическая

чувствительность зрительного анализатора в условиях красного и

зеленого освещения / Е. H. Семеновская, И. Л. Кондорская //

Пробл.физиол. оптики. – Москва. – 1950. – Т.9. – С.44-49.

222. Маркелов Г. И. Глаз и вегетативная система / Г. И. Маркелов // Сб. памяти

О. В. Леонтовича. – Москва. – 1948. – С.10-12.

223. Гринштейн А. М. Пути и центры нервной системы / А. М. Гринштейн //

М. – Медгиз. – 1946. – С.14-29.

224. Гуляр С. А. Библиография и анализ публикаций по БИОПТРОН-

светотерапии и колортерапии / С. А. Гуляр // Антология светотерапии.

Сборн. научн. трудов. – Киев. – ИФБ НАН Украины. – 2009. – С.917-978.

225. Маньковская И. Н. Влияние поляризованного света на развитие раневого

процесса в эксперименте и клинике / И. Н. Маньковская, С. А. Гуляр //

Антология светотерапии. Сборн. научн. трудов. – Киев: ИФБ НАН

Украины. – 2009. – С.276-282.

226. Colič M. M. The use of polarized light in aesthetic surgery / M. M. Colič, N.

Vidojkovič, M. Jovanovič, G. Lazovič // Aest. Plast. Surg. – 2004. – Vol.28

(5). – P.324-327.

184

227. Gamaleia N. F. Photodynamic activity of hematoporphirin conjugates with gold

nanoparticles: experients in vitro / N. F.Gamaleia, G. A. Dolinsky, E. D.

Shishko et al. // Experimental onkology. – 2010. – Vol.32 (1). – P.44-47.

228. Гуляр С. О. Застосування БІОПТРОН-ПАЙЛЕР-світла в медицині / С. О.

Гуляр, А. Л. Косаковський (ред). – Київ: ІФБ НАН України та КМАПО

МОЗ України. – 2006. – 152 с.

229. Косаковский А. Л. Опыт использования поляризованного некогерентного

света у детей с ЛОР-заболеваниями в послеоперационном периоде / А. Л.

Косаковский // Антология светотерапии. Сборн. научн. трудов. – Киев:

ИФБ НАН Украины. – 2009. – С.514-517.

230. Гуляр С. А. Антология светотерапии. Медицинские БИОПТРОН-

технологии (теория, клиника, перспективы) / С. А. Гуляр // Сборн. научн.

трудов. – Киев: ИФБ НАН Украины. – Киев. – 2009. – 1024 с

231. Лиманський Ю. П. Пригнічення вісцерального болю дією

низькоінтенсивного поляризованого світла на протибольові точки

акупунктури / Ю. П. Лиманський, З. А. Тамарова, С. О. Гуляр // Фізіол.

Журнал. – 2003. – 49, № 5. – С.43-51.

232. Лиманский Ю. П. БИОПТРОН-анальгезия: 10. Участие опиоидэргической

системы в анальгетическом действии поляризованного света на

противоболевую точку акупунктуры / Ю. П. Лиманский, С. А. Гуляр, З. А.

Тамарова // Антология светотерапии. Сборн. научн. трудов. – Киев: ИФБ

НАН Украины. – 2009. – С.266-275.

233. Limansky Yu. P. Vedecke zaklady akupunctury. Scientifi c basis of

acupuncture / Yu. P. Limansky, S. A. Gulyar, I. Z. Samosyuk // Kontakt. –

2007. – Vol.9, № 2. – P.391-402.

234. Iordanou P. Effect of polarized light in the healing process of pressure ulcers /

P. Iordanou, G. Baltopoulos, M. Giannakopoulou, [et al.] // Int J Nurs Pract. –

2002. – Vol.8, № 1. – P.49-55.

185

235. Medenica L. The use of polarized polychromatic non-coherent light alone as a

therapy for venous led ulceration / L. Medenica, M. Lens // J. Wound Care. –

2002. – Vol.12, № 1. – P.37-40.

236. Simič A. Bioptron light therapy and thoracophreolaparatomy wound healing in

patients operated due to cardiac carcinoma / A. Simič, P. Pesko, M. Bjelovič,

[et al.]. // In: 4th Intern. Gastric Canser Conress. Ed. Brennan M.F., Karpen

M.S. N-Y, Apr. 30 – May 2, 2001. – P.667-670.

237. Самойлова К. А. Механизмы оздоровительного и лечебного действия

полихроматического видимого и ближнего инфракрасного света.

Антология светотерапии. / К. А. Самойлова, Н. А. Жеваго / Сборн. научн.

трудов. – Киев: ИФБ НАН Украины. – 2009. – С.299-303.

238. Samoilova K. A. Single skin exposure to visible polarized light induces rapid

modification of entire circulating blood. 1. Improvement of rheologic and

immune parameters / K. A. Samoilova, K. D. Obolenskaya, A. V. Vologdina,

[et al.]. // Effects of low power light on biological systems IV. Washington: –

SPIE- Publication. – 1998. – Р.90-103.

239. Zhevago N. A. Pro- and antiinflammatory cytokine content in the human

peripheral blood after its transcutaneous and direct (in vitro) irradiation with

polychromatic visible and infrared light / N. A. Zhevago, K. A. Samoilova //

Photomedicine and Laser Surgery. – 2006. – Vol.24, № 2. – P.129-139.

240. Гуляр С. А. Влияние поли- и монохроматического света на рост

микроорганизмов на твердых питательных средах / С. А. Гуляр, Е. А.

Украинская, Г. И. Лесик, О. Ф. Толочина, Ю. В. Чаленко // Антология

светотерапии. Сборн. научн. трудов. – Киев: ИФБ НАН Украины. – 2009.

– С.802-824.

241. Краснослободский А. И. БИОПТРОН-светотерапия в комплексном

лечении хирургических гнойно-септических осложнений / А. И.

186

Краснослободский // Антология светотерапии. Сборн. научн. трудов. –

Киев: ИФБ НАН Украины. – 2009. – С.518-523.

242. Mester E. Laser application in promoting of wound healing. In: Laser in

Medicine / E. Mester // Ed. H.K. Koebner. Wiley-Insurance Publ. – 1980. –

P.20-34.

243. Mester E. The biochemical effects of laser application / E. Mester, A. F.

Mester, A. Mester // Las. Surg. and Med. – 1988. – Vol.5. – P.31-39.

244. Kertész J. Hypothetical physical model for laser stimulation / J. Kertész, M.

Fenyö, E. Mester, G. Báthory // Optics and Laser Technology. – 1982. –

Vol.14(1). –P.31-54.

245. Fenyö M. Theoretical and experimental basis of biostimulation by Bioptron /

M. Fenyö // Mönchaltorf: Bioptron AG. – 1992. – 16 p.

246. Bolton P. Macrophage responsiveness to light therapy: a dose-response study /

P. Bolton, S. R. Young, M. Dyson // Laser Therapy. – 1990. – Vol.2, № 3. –

P.101-106.

247. Bolton P. Macrophage responsiveness to laser therapy with varying power and

energy densities/ P. Bolton, S. R. Young, M. Dyson // Laser Therapy. – 1991. –

Vol.3, № 3. – P.105-111.

248. Freidlin I. S. Growth regulation activity of blood components for different

target cells / I. S. Freidlin, E. Yu. Nikitina, M. I. Blinova, [et al.]. // In: Scientifi

c substantiation of curative effi ciency, wound healing and immunoregulative

effects of visible intensive polarized (VIP) light. Current report №. – Bioptron

Med. File. – Mönchaltorf: Bioptron AG. – 1998. – P.11-39.

249. Blinova M. J. On the mechanism of enhancement of wound healing by visible

incoherent polarized light: stimulation of the human keratinocyte and fi

broblast proliferation in vitro by soluble factors of the circulating blood / M. J.

Blinova, K. A. Samoilova, N. M. Yudintzeva, N. V. Kalmykova // In: 8th

187

Congress European Society of Photobiology. – Granada, Spain. – 1999. –

P.145.

250. Sokolov D. I. Soluble factors of visible polarized light-irradiated blood

stimulate proliferation of human endothelial cells in vitro / D. I. Sokolov, K. A.

Samoilova, S. A. Snopov // In: 2nd Int. Meeting a. Hand-on Courses, 14th Int.

Congress Laser Medicine ICLM 99 «Laser Florence ’99.». – Florence, Italy. –

1999. – P.82-83.

251. Monstrey S. The effect of polarized-light on wound healing / S. Monstrey, H.

Hoeksema, K. Depuydt [et al.] // Eur. J. Plast. Surg. – 2002. – Vol.24. – P.377-

382.

252. Schuhmann K. Therapeutic performance of Bioptron light in the treatment of

wound healing disorders. Burns / K.Schuhmann // Medical product Training. –

Bioptron AG, Monchaltorf. – 1999. – P.9-28.

253. Dieter P. Formation of diacylglycerol, inositol phosphates, arachidonic acid and

its metabolites in macrophages / P. Dieter, E. Fitzke // Eur. J. Biochem. – 1993.

– Vol.218. – P.753-756.

254. Salinas-Navarro M. A computerized analysis of the entire retinal ganglion cell

population and its spatial distribution in adult rats / M. Salinas-Navarro, S.

Mayor-Torroglosa, M. Jiménez-López, M. Avilés-Trigueros, T. M. Holmes, R.

D. Lund, [et al.] // Vision Res [Internet]. – 2009. – Jan [cited 2017 Dec 18]. –

Vol.49(1). – P.115-26. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18952118.

255. Salinas-Navarro M. Retinal ganglion cell population in adult albino and

pigmented mice: A computerized analysis of the entire population and its

spatial distribution / M. Salinas-Navarro, M. Jiménez-López, F. J. Valiente-

Soriano, L. Alarcón-Martínez, M. Avilés-Trigueros, S. Mayor, [et al.] // Vision

Res [Internet]. – 2009. Apr [cited 2017 Dec 18]. – Vol.49(6). – P.637-47.

Available from: http://www.ncbi. nlm.nih. gov/pubmed/19948111.

188

256. Nadal-Nicolás F. M. Displaced retinal ganglion cells in albino and pigmented

rats / F. M. Nadal-Nicolás, M. Salinas-Navarro, M. Jiménez-LÃ3pez, P.

Sobrado-Calvo, M. P. Villegas-Pérez, M. Vidal-Sanz, [et al.] // Front

Neuroanat [Internet]. – 2014. – Oct 6 [cited 2017 Dec 18]. – Vol.8. Available

from: http://journal. frontiersin. org /article/10.3389/fnana. 2014.00099/

abstract.

257. Zalish E. M. Association for Research in Vision and Ophthalmology / E. M.

Zalish, V. Lavie, R. Duvdevani, S. Ben-Bassat, M. Schwartz // Investigative

ophthalmology & Visual Science. [Internet]. Vol. 33, Investigative

Ophthalmology & Visual Science. C.V. Mosby Co. – 1977 [cited 2017 Dec

18]. – P.3586-3591. Available from:

http://iovs.arvojournals.org/article.aspx?articleid=2178723.

258. Villegas-Pérez M. P. Influences of peripheral nerve grafts on the survival and

regrowth of axotomized retinal ganglion cells in adult rats / M. P. Villegas-

Pérez, M. Vidal-Sanz, G. M. Bray, A. J. Aguayo, A. Aguayo, G. Kreutzberg,

[et al.] // J Neurosci [Internet]. – 1988. Jan 1 [cited 2017 Dec 18]. – Vol.8(1). –

P.265-80. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov /pubmed/ 2448429.

259. Li Y. VEGF-B inhibits apoptosis via VEGFR-1-mediated suppression of the

expression of BH3-only protein genes in mice and rats / Y. Li, F. Zhang, N.

Nagai, Z. Tang, S. Zhang, P. Scotney, [et al.] // J Clin Invest [Internet]. – 2008.

Mar [cited 2017 Dec 18]. – Vol.118(3). – P.91-23. Available from:

http://www.ncbi. nlm.nih.gov/ pubmed/18259607.

260. Parrilla-Reverter G. Effects of different neurotrophic factors on the survival of

retinal ganglion cells after a complete intraorbital nerve crush injury: a

quantitative in vivo study / G. Parrilla-Reverter, M. Agudo, P. Sobrado-Calvo,

M. Salinas-Navarro, M. P. Villegas-Pérez, M. Vidal-Sanz // Exp Eye Res. –

2009. – Vol.89 (1). – P.32-41.

189

261. Tang Z. Survival effect of PDGF-CC rescues neurons from apoptosis in both

brain and retina by regulating GSK3β phosphorylation / Z. Tang, P. Arjunan,

C. Lee, Y. Li, A. Kumar, X. Hou, [et al.] // J Exp Med [Internet]. – 2010. Apr

12 [cited 2017 Dec 18]. – Vol.207(4). – P.867-80. Available from:

http://www.jem.org/ lookup/doi/10. 1084/jem.20091704.

262. Paxinos G. The rat brain in stereotaxic coordinates (6th Edition) / G. Paxinos, C.

Watson // Elsevier. – 2007. – 456 р.

263. Tang Z. An optic nerve crush injury murine model to study retinal ganglion cell

survival / Z. Tang, S. Zhang, C. Lee, A. Kumar, P. Arjunan, Y. Li, [et al.] // J

Vis Exp [Internet]. – 2011 Apr 25 [cited 2017 Dec 18]; (Vol.50). Available

from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21540827.

264. Bouhenni R. Animal Models of Glaucoma / R. Bouhenni, J. Dunmire, A.

Sewell, D. Edward // Journal of Biomedicine and Biotechnology [Internet]. –

Volume 2012 (2012), Article ID 692609,

http://dx.doi.org/10.1155/2012/692609.

265. Levin L. A. Animal and culture models of glaucoma for studying

neuroprotection / L. A. Levin // European Journal of Ophthalmology [Internet].

– 2001. – Vol.11 (Suppl. 2). – P.S23-S29 . Review. PMID:11592527.

266. Антелава Д. Н. Отдаленные результаты консервативного лечения больных

глаукомой / Д. Н. Антелава // Труды 1 съезда офтальмологов Закавказья. –

В кн.: Глаукома. – Тбилиси. – 1976. – С.39-42.

267. Brusini P. Frequency Doubling Technology perimetry with the Humphrey

Matrix 30-2 test / P. Brusini, M.L. Salvetat, M. Zeppieri, L. Parisi // Glaucoma.

– 2006. – Vol.15 (2). – P.77-83.

268. Тахчиди Х. П. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике петологии

переднего сегмента глаза / Х. П. Тахчиди, Э. В. Егорова, А. Г. Узунян //

Москва. – 2007. – 128 с.

190

269. Шульпина Н. Б. Биомикроскопия глаза / Н.Б. Шульпина // Москва. – 1966.

– 295с.

270. Водовозов А. М. Световые рефлексы глазного дна и их клиническое

значение / А. М. Водовозов // Волгоград. – 1998. – 168 с.

271. Краснов М. М. Новая модель гониоскопа / М. М. Краснов // Вестник

офтальмологии. – Москва. – 1956. – № 2. – С.24-28.

272. Нестеров А. П. Гониоскопия в дифференциальной диагностике глаукомы /

А. П. Нестеров, Н. Х. Хасанова, Ю. Е. Батманов // Офтальмологический

журнал. – Одесса. – 1971. – №4. – С.246-250.

273. Бакбардин Ю. В. Тонометрические, тонографические и гониоскопические

методы исследования / Ю. В. Бакбардин, Ю. Н. Кондратенко // Киев. –

Здоровье. – 1998. – 75с.

274. Bassey Ch. E. Refractometry measurements for industrial quality control / Ch.

E. Bassey, C. A. Siguenza // Biophysical Journal. – 2010. –Vol.98 (3). –

Suppl.1. – P.408.

275. Гладкова Н. Д. Руководство по оптической когерентной томографии / Н.

Д. Гладкова, Н. М. Шахова, А. М. Сергеев // Физматлит. – Москва. – 2007.

– 296 с.

276. Кацнельсон Л. А. Клинический атлас патологии глазного дна / Л. А.

Кацнельсон, В. С.Лысенко, Т. И. Балишанская // 3-е изд.,стер.М.,

ГЭОТАР. –МЕД. – 2004. – 152 с.

277. Alencar L. M. Comparison of HRT-3 Glaucoma Probability Score and

Subjective Stereophotograph Assessment for Prediction of Progression in

Glaucoma / L. M. Alencar; Ch. Bowd; R. N. Weinreb; L. M. Zangwill, P. A.

Sample, F. A. Medeiros // Investigative Ophthalmology & Visual Science. –

2008. – Vol.49. – P.1898-1906.

278. Balasubramanian M. Agreement between Heidelberg retina tomograph-I and-II

in detecting glaucomatous changes using topographic change analysis / M.

191

Balasubramanian, C. Bowd, R. N. Weinreb, and L. M. Zangwill // Eye. –

2011. – Vol. 25 (1). – P.31-42.

279. Родин А. С. Биомикроретинометрия. Теоретические основы работы на

оптическом когерентном томографе сетчатки и принципы интерпретации

томографических изображений / А. С. Родин // Офтальмология. – 2006. –

Т. 3, № 2. – С.81-87.

280. Гжегоцький М. Р. Фізіологія сенсорних систем / М. Р. Гжегоцький, О. С.

Заячківська, Л. Б. Куцик, Ю. С. Петришин, М. М. Кондро // Методичні

вказівки. – Львів. – 2012. – 84 с.

281. Павлів О. Б. Сухий кератокон’юктивіт при синдромі Шегрена:

офтальмологічні та патоморфологічні критерії діагностики і клініки / О. Б.

Павлів // дис. канд. мед. наук: 14.01.18. – Львів. – 2004. – 158 с.

282. Höh H. Lid-parallel conjunctival folds (LIPCOF): a definite diagnostic sign of

dry eye / H .Höh, [et al.] // Ophthalmology. – 1995. – Vol. 92. – P. 802-808.

283. Бржеский В. В. Роговично-конъюктивальный ксероз (диагностика,

клиника, лечение); издание второе, частично переработанное и

дополненное / В. В. Бржеский // СПб.: Левша. Санкт-Петербург. – 2003. –

С.120.

284. Norn M. S. Desiccation of the precorneal film. Corneal wetting-time / M. S.

Norn // Acta Ophthalmologica. – 1969. – Vol.47, № 4. – P.865-880.

285. Ziegler D. Diagnosis and Management of Diabetic Peripheral Neuropahty / D.

Ziegler // Diabеtic.Medicine. – 2006. – № 13. – P.34-38.

286. Diederich, K. Citicoline enhances neuroregenerative processes after

experimental stroke in rats / K. Diederich, K. Frauenknecht, J. Minnerup, B. K.

Schneider, A. Schmidt, E. Altach, V. Eggert, C. J. Sommer, W. R. Schäbitz //

Stroke 2012. – Vol.43. – Р.1931-1940.

192

287. Румянцев П. О. Статистические методы анализа в клинической практике /

П. О. Румянцев, В. А. Саенко, У. В. Румянцева, С. Ю. Чекин // Проблемы

эндокринологии. – 2009. – Т.55. – №6. – С.48-56.

288. Лазарев П. П. Ионная теория возбуждения живых тканей / П. П. Лазарев //

Соч., Изд. АН СССР. – Москва, 1950. – Т. 2. – С.227.

289. Конвенція про захист прав та гідності людини у зв’язку з використанням

досягнень біології та медицини (Конвенція про права людини та

біомедицину) (ETS-164). – [Електронний ресурс] – Режим доступу:

http://zakon2.rada.gov.ua/ laws/show/994_334.

290. Гельсінська декларація Всесвітньої медичної асоціації «Етичні принципи

медичних досліджень за участю людини у якості об’єкта дослідження. –

[Електронний ресурс] – Режим доступу:

http://zakon5.rada.gov.ua/laws/show /990_005.

291. Наказ МОЗ України №690 від 23.09.2009р. Про затвердження Порядку

проведення клінічних випробувань лікарських засобів та експертизи

матеріалів клінічних випробувань і Типового положення про комісії з

питань етики. – [Електронний ресурс] – Режим доступу:

http://zakon5.rada.gov.ua/laws/show/ z1010-09.

292. Carmignoto G. Effect of NGF on the Survival of Rat Retinal Ganglion Cells

Following Optic Nerve Section / G. Carmignoto, L. Maffei, P. Candeo, R.

Canella, C. Cornelli // J Neurosci [Internet]. – 1989. [cited 2017 Dec 18]. –

Vol.(4). – P.1263-72. Available from: https://pdfs.semanticscholar.

org/8d94/bc68a57d56d32 ee7af7c46d 79602374945e2.pdf.

293. Zeng B. Y. Regenerative and other responses to injury in the retinal stump of

the optic nerve in adult albino rats: transection of the intraorbital optic nerve /

B. Y. Zeng, P. N. Anderson, G. Campbell, A. R. Lieberman // J Anat [Internet].

– 1994. Dec [cited 2017 Dec 18]; - Vol.185 (Pt 3(Pt 3). – P.643-61. Available

from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7649800.

193

294. Nair C. E. Retinal glial responses to optic nerve crush are attenuated in Bax-

deficient mice and modulated by purinergic signaling pathways / C. E. Mac

Nair, C. L. Schlamp, A. D. Montgomery, V. I. Shestopalov, R.W. Nickells //

[cited 2017 Dec 18]; Available from: https://jneuroinflammation.

biomedcentral.com/ track/pdf/10.1186/s12974-016-0558-

y?site=jneuroinflammation.biomedcentral.com.

295. Qu L. Combined transplantation of human mesenchymal stem cells and human

retinal progenitor cells into the subretinal space of RCS rats / L. Qu, L. Gao, H.

Xu, P. Duan, Y. Zeng, Y. Liu, [et al.] // Sci Rep [Internet]. – 2017. Mar 15

[cited 2017 Dec 18]. – Vol.7(1). – P.199. Available from: http://www.ncbi.nlm.

nih.gov/pubmed/ 28298640.

296. Kalesnykas G. Retinal ganglion cell morphology after optic nerve crush and

experimental glaucoma / G. Kalesnykas, E. N. Oglesby, D. J. Zack, F. E. Cone,

M. R. Steinhart, J. Tian, [et al.] // Invest Ophthalmol Vis Sci [Internet]. – 2012.

Jun 22 [cited 2017 Dec 18]. – Vol.53(7). – P.3847-57. Available from:

http://www. ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/22589442.

297. Sadun A. A.The role of mitochondria in health, ageing, and diseases affecting

vision / A. A. Sadun, V. Carelli // Br J Ophthalmol [Internet]. – 2006. Jul

[cited 2017 Dec 18]. – Vol.90(7). – P.809-10. Available from: http://www.ncbi.

nlm.nih.gov/ pubmed/ 16782943.

298. Karu T. I. Photobiology of low-power laser effects / T. I. Karu // Health Phys

[Internet]. 1989 May [cited 2017 Dec 18]. – Vol.56(5). – P.691-704. Available

from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2651364.

299. Karu T. I. Absorption measurements of a cell monolayer relevant to

phototherapy: Reduction of cytochrome c oxidase under near IR radiation / T. I.

Karu, L. V. Pyatibrat, S. F. Kolyakov, N. I. Afanasyeva // J Photochem

Photobiol B Biol [Internet]. – 2005. Nov 1 [cited 2017 Dec 18]. – Vol.81(2). –

P.98-106. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16125966/.

194

300. Karu T. I. A novel mitochondrial signaling pathway activated by visible-to-near

infrared radiation / T. I. Karu, L. V. Pyatibrat, N. I. Afanasyeva // Photochem

Photobiol [Internet]. – 2004. [cited 2017 Dec 18]. – Vol.80(2). – P.366-72.

Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15362946.

301. Wong-Riley M. T. T. Photobiomodulation Directly Benefits Primary Neurons

Functionally Inactivated by Toxins / M. T. T. Wong-Riley, H. L. Liang, J. T.

Eells, B. Chance, M. M. Henry, E. Buchmann, [et al.] // J Biol Chem

[Internet]. – 2005. Feb 11 [cited 2017 Dec 18]. – Vol.280(6). – P.4761-71.

Available from: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15557336.

302. Eells J. T. Therapeutic photobiomodulation for methanol-induced retinal

toxicity / J. T. Eells, M. M. Henry, P. Summerfelt, M. T. T. Wong-Riley, E. V.

Buchmann, M. Kane, [et al.] // Proc Natl Acad Sci [Internet]. – 2003. Mar 18

[cited 2017 Dec 18]. – Vol.100(6). – P.3439-44. Available from: http://www

.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/ 12626762.

303. Karu T. Primary and secondary mechanisms of action of visible to near-IR

radiation on cells / T. Karu // J Photochem Photobiol B Biol [Internet]. – 1999.

Mar [cited 2017 Dec 18]. – Vol.49(1). – P.1-17. Available from:

http://www.ncbi. nlm.nih.gov/ pubmed/10365442.

304. Lim J. Acceleration of the meckel syndrome by near-infrared light therapy / J.

Lim, V. H. Gattone, R. Sinders, C. A. Miller, Y. Liang, P. Harris, [et al.] //

Nephron Extra [Internet]. – 2011. Jan [cited 2017 Dec 18]. – Vol.1(1). – P.224-

34. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22470396.

305. Wong-Riley M. T. T. Bigenomic regulation of cytochrome c oxidase in neurons

and the tight coupling between neuronal activity and energy metabolism / M. T.

T. Wong-Riley // Adv Exp Med Biol [Internet]. – 2012. [cited 2017 Dec 18]. –

Vol.748. – P.283-304. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22729863.

195

306. Hamblin M. R. Mechanisms of low level light therapy / M. R. Hamblin, T. N.

Demidova // In: Hamblin MR, Waynant RW, Anders J, editors. – 2006. [cited

2017 Nov 26]. – p. 614001. Available from: http://proceedings.

spiedigitallibrary. org/proceeding.aspx?doi=10.1117/12.646294.

307. Surendranath P. Low Level Laser Therapy. A Review / P. Surendranath, R.

Arjunkumar //IOSR J Dent Med Sci [Internet]. [cited 2017 Dec 18]. –

Vol.12(5). – P.2279-861. Available from: www.iosrjournals.org.

308. Danesh-Meyer H. V. Neuroprotection in glaucoma: recent and future directions

/ H. V. Danesh-Meyer // Curr Opin Ophthalmol. – 2011. – Vol.22. – P.78-86.

309. Shargorodska I. V. Optimization of the tactics of treatment of patients with low

pressure glaucoma / I. V. Shargorodska, N. S. Nikolaichuk // East European

Scientific Journal. – Warszaw, Poland. – 2019. – Vol.6. #5(45). – P.40-47.

310. Hare W. Efficacy and safety of memantine, an NMDA-type open-channel

blocker, for reduction of retinal injury associated with experimental glaucoma

in rat and monkey / W. Hare, E. WoldeMussie , R. Lai, H. Ton, G. Ruiz, B.

Feldmann, M. Wijono, T. Chun, L. Wheeler // Surv Ophthalmol. – 2001. –

May. – Vol.45 Suppl 3. – S.284-9. – discussion S295-6.

311. Noureddin B. N. Regression analysis of visual field progression in low tension

glaucoma. / B. N. Noureddin, D. Poinoosawmy, F. W. Fietzke, R. A. Hitchings

// Br J Ophthalmol. – 1991. – Aug. Vol.75 (8). – P.493-495.

312. Bueno J. Polarization and retinal image quality estimates in the human eye / J.

Bueno // Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis. – 2001. Mar – Vol.18 (3). – Р.489-

96.

313. Kerrigan-Baumrind L. A. Number of ganglion cells in glaucoma eyes

compared with threshold visual field tests in the same persons / L. A. Kerrigan-

Baumrind, H. A. Quigley, M .E. Pease, D. F. Kerrigan, R. S. Mitchell // Invest

Ophthalmol Vis Sci. – 2000. – Mar. – Vol.41 (3). – Р.741-8.

196

314. Bach M. Pattern electroretinogram in glaucoma and ocular hypertension. / M.

Bach, A. Speidel-Fiaux // Doc Ophthalmol. – 1989. – Vol.73 (2). – Р.173-181.

315. Holder G. E. ISCEV standard for clinical pattern electroretinography--2007

update. / G. E. Holder, M.G. Brigell, M. Hawlina, [et al.] // Doc Ophthalmol. –

2007. – Vol.114 (3). – Р.111-116.

316. Parisi V. Impaired visual function in glaucoma. / V. Parisi // Clin

Neurophysiol. – 2001. – Vol.112 (2). – Р.351-358.

317. Yang A. A new pattern electroretinogram paradigm evaluated in terms of user

friendliness and agreement with perimetry. / A. Yang, W. H. Swanson //

Ophthalmology. – 2007. – Vol.114 (4). – Р.671-679.

318. Odom J. V. Pattern electroretinogram intrasession reliability: a two center

comparison / J. V. Odom, G. E. Holder, J. G. Feghali, S. Cavender // Clin Vis

Sci. – 1992. – Vol.7. – Р.263-281.

319. Duke-Elder S. W. The problems of simple glaucoma // In: Trans of the

ophthal.Soc.UK. – 1963. – Vol.132., №2. – P.307 – 313.

320. Burgoyne C. F. Premise and prediction- how optic nerve head biomechanics

underlies the susceptibility and clinical behavior of the aged optic nerve head /

C. F. Burgoyne, J. C. Downs. // J Glaucoma. – 2008. – Vol.17. – Р.318-328.

321. Jonas J. B. Lamina cribrosa thickness and spatial relationships between

intraocular space and cerebrospinal fluid space in highly myopic eyes / J. B.

Jonas, E. Berenshtein, L. Holbach // Invest Ophthalmol Vis Sci. – 2004. –

Vol.45. – Р.2660-2665.

322. Chidlow G. Pharmacological neuroprotection for glaucoma. / G. Chidlow, J. P.

Wood, R. J. Casson // Drugs. – 2007. – Vol.67. – Р.725-759.

323. Xu L. High myopia and glaucoma susceptibility. The Beijing Eye Study / L.

Xu, H. Wang, Y. Wang, J. B. Jonas. // Ophthalmology. – 2007. – Vol.114. –

Р.216-220.

197

324. Риков С. О. Клінічний аналіз вітальності гангліонарних клітин сітківки

при експериментальній глаукомі низького тиску у щурів: ефект терапії

поляризованим світлом / С. О. Риков, Н. В. Войтенко, І. В. Шаргородська,

Н. С. Ніколайчук [та співавтори] // Архів офтальмології України. – 2017. –

Т.5. – №3 (9). – С.50-59.

325. Cheung W. Neuroprotection in glaucoma: drug-based approaches / W. Cheung,

L. Guo, M. F. Cordeiro // Optom Vis Sci. – 2008. – Vol.85. – Р.406-416.

326. Шаргородская И. В. Современные проблемы медикаментозного лечения

глаукомы / И. В. Шаргородская, Д. Д. Гурская, А. А. Леменева, И. В.

Симчук // Міжнародний науково-практичний журнал Офтальмологія.

Восточна Европа. – Мінськ. – 2014. – №4(23) – С.10-20.

327. Иванов С. В. Экспериментально-клиническое исследование влияния

некоторых показателей качества глазных капель на

морфофункциональное состояние глаза / С. В. Иванов // Автореф. …

канд.мед.наук. – Саранск, 2004. – 23с.

328. Lemp M A. Report of the National Eye Institute/Industry Workshop on Clinical

Trials in Dry Eyes / M. A. Lemp // CLAO J. – 1995. – Vol.21. – P.221-232.

329. Егоров Е. А. Клинические лекции по офтальмологии / Е. А. Егоров, С.

Н. Басинский // ГЭОТАР. – Москва. – 2005. – 288 с.

330. Сомов Е. Е. Этиопатогенетические основы синдрома «сухого глаза» и

принципы подхода к его лечению / Е. Е. Сомов // В кн.: Материалы

юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию основания

первой в России кафедры детской офтальмологии «Невские горизонты-

2010». – Санкт-Петербург. – 2010. – T. 2. – C. 482-487.

198

ДОДАТКИ

Додаток №1.

Патент на корисну модель №124560 Україна.

Спосіб ретроградного маркування гангліонарних клітин сиітківки при

експериментальній глаукомі низького тиску у щурів

199

Додаток №2.

Науково-практичне та медико-біологічне нововведення №266/4/17

Спосіб моделювання глаукоми низького тиску в експерименті

200

Продовженния додатку 2

201

Продовженния додатку 2

202

Додаток №3.

Акти впровадження результатів роботи у науковій та практичній

діяльності.

203

Продовженния додатку 3

204

Продовженния додатку 3

205

Продовженния додатку 3

206

Продовженния додатку 3

207

Продовженния додатку 3

208

Продовженния додатку 3

209

Додаток №4. Список публікацій здобувача.

1. Ніколайчук Н. С. Кількісний аналіз вітальності гангліонарних клітин

сітківки при експериментальній глаукомі низького тиску у щурів: ефект

терапії поляризованим світлом / Н. С. Ніколайчук, С. О. Риков, Н. В.

Войтенко, К. С. Агашков, М. Є. Краснякова, О. А. Рибачук, Є. Ю.

Забенько, А. В. Дромарецький // Архів офтальмології України. – 2017. –

Т.5. – №3 (9). – С.28-36.

2. Ніколайчук Н. С. Воспалительные заболевания поверхности глаза.

Современные возможности диагностики и лечения / Н. С. Ніколайчук, С.

О. Риков, І. В. Шаргородська, О. О. Біляєва, Д. Д. Гурська, А. А. Лємєнєва,

Л. І. Вадюк // Архів офтальмології України. – 2017. – Т.5. –№1(7). –С.50-58.

3. Шаргородська І. В. Ефективність нейропротекторної терапії в

комплексному лікуванні глаукоми низького тиску / І. В. Шаргородська, Н.

С. Ніколайчук // Архів офтальмології України. – 2018. – Т.6. – №2(11). –

С.43-50.

4. Ніколайчук Н. С. Вплив поляризованого світла на життєздатність

гангліонарних клітин сітківки при експериментальній глаукомі низького

тиску у щурів / Н. С. Ніколайчук, І. В. Шаргородська, С. О. Риков, К. С.

Агашков, М. Є. Краснякова, О. А. Рибачук, Є. Ю. Забенько, А. В.

Дромарецький, Н. В. Войтенко // Фізіологічний журнал. – 2018. – Т.64. –

№4. – С.41-50.

5. Риков С. О. Возможности нейропротекции в лечении глаукомы низкого

давления / С. О. Риков, І. В. Шаргородська, Н. С. Ніколайчук //

Международный научно-практический журнал. Офтальмология. Восточная

Европа. – 2018. – Минск. – T.8, №3. – С.295-303.

6. Shargorodska I. V. Optimization of the tactics of treatment of patients with low

pressure glaucoma / I. V. Shargorodska, N. S. Nikolaichuk // East European

Scientific Journal. – Warszaw, Poland. – 2019. – Vol.6. #5(45). – P.40-47.

210

7. Шаргородська І. В. Ефективність застосування цитіколіну при лікуванні

пацієнтів с глаукомою низького тиску / І. В. Шаргородська, Н. С.

Ніколайчук // Науково-практична конференція офтальмологів України

«Шевальовські читання`19», 20-21 червня 2019 р., Запоріжжя: матеріали. –

Запоріжжя, 2019. – С.59-61. (Тези та доповідь).

8. Shargorodska I. V. Efficacy of neuroprotective therapy in complex treatment of

low pressure glaucoma / I. V. Shargorodska, S. O. Rykov, L. I. Denysiuk,

N. S. Nikolaichuk // Tbilisi International Ophthalmology Conference (TIOC

2018). – 2018. – Tbilisi. – P.5-6. (Тези та доповідь).

9. Shargorodska I.V. Quantitative analysis of vitality of retinal ganglion cells in

experimental low-pressure glaucoma in rats: the effect of polarized light therapy

[Електронний ресурс] / I. V. Shargorodska, S. O. Rykov, L. I. Denisyuk,

N. S. Nikolaichuk // 36 th Congress of the European Society of Cataract &

Refractive Surgeons (ESCRS). Vienna, 22-26 September 2018: abstract book. –

Vienna, 2018. – Режим доступу: http://www.escrs. org/

abstracts/details.Asp?confid=9&sessid=306&type=poster&paperid=55768.

(Тези та стендова доповідь).

10. Shargorodska I. V. Experimental low-pressure glaucoma in rats: the effect of

polarized light therapy / I. V. Shargorodska, N. S. Nikolaichuk // The second

international scientific congress of scientists of Europe as part of II International

Scientific Forum of Scientists «East - West» (Austria – Russia – Kazakhstan –

Canada – Ukraine – Czech Republic), 10-11 May 2018., Vienna, Austria:

abstract book. – Vienna, 2018. – P.557-560. (Тези та стендова доповідь).

11. Риков С. О. Можливості застосування моделювання патологічних процесів

для розробки алгоритмів лікування складної офтальмологічної патології

при підготовці лікарів-інтернів / С. О. Риков, І. В. Шаргородська, Н. С.

Ніколайчук // ХV Всеукраїнська науково-практична конференція з

міжнародною участю “Актуальні питання вищої медичної освіти України»

211

(з дистанційним поєднанням ВМ(Ф)НЗ України за допомогою

відеоконференц-звязку), 17-18 травня 2018 р., Тернопіль: матеріали. –

Тернопіль. – 2018. – С.429-430. (Тези та стендова доповідь).

12. Шаргородська І. В. Дослідження впливу БІОПТРОН-ПАЙЛЕР-світла на

гангліозні клітини сітківки при експериментальній глаукомі / І. В.

Шаргородська, Н. С. Ніколайчук // VІІ науково-практична конференція

дитячих офтальмологів України з міжнародною участю «Своє дитинство

треба бачити», 14-15 червня 2018 р., Затока: матеріали. – Затока. – 2018. –

С.142-144. (Тези та стендова доповідь).

13. Шаргородська І. В. Оптимізація нейропротекції в лікуванні глаукоми

низького тиску / І. В. Шаргородська, С. О. Риков, Н. С. Ніколайчук //

Науково-практична конференція офтальмологів та дитячих офтальмологів

України з міжнародною участю «Рефракційний пленер`18», 18-19-жовтня

2018 р., Київ: матеріали. – Київ. – 2018. – С.120-123. (Тези та доповідь).

14. Ніколайчук Н. С. Дослідження впливу БІОПТРОН-ПАЙЛЕР-світла на

гангліозні клітини сітківки / Н. С. Ніколайчук, І. В. Шаргородська, С. О.

Риков, С. О. Гуляр, Н. В. Войтенко // Науково-практична конференція

офтальмологів та дитячих офтальмологів України з міжнародною участю

«Рефракційний пленер`17», 20-21 жовтня 2017 р., Київ: матеріали. – Київ. –

2017. – С.116-118. (Тези та доповідь).

15. Патент на корисну модель 124560 Україна, МПК (2018) A61F 9/007

(2006/01). Спосіб ретроградного маркування гангліонарних клітин сітківки

при експериментальній глаукомі низького тиску у щурів / Н.С. Ніколайчук,

І.В. Шаргородська, С.О. Риков, К.С. Агашков, М.Є. Краснякова, О.А.

Рибачук, Є.Ю. Забенько, А.В. Дромарецький, Н.В. Войтенко // заявник і

патентовласник Інститут фізіології ім. О.О. Богомольця НАНУ. – №u2017

11710; заявл. 30.11.2017; опубл. 10.04.2018, Бюл. №7.