แนวทางการบันท�กและตรวจประเมิ�นคุ�ณภาพการ

บันท�กเวชระเบั�ยนผู้��ป�วยนอก/ผู้��ป�วยฉุ�กเฉุ�น

ภั�ทรา อเนกวิ�ทยาก�จสำ�าน�กตรวิจสำอบการชดเชยและคุ�ณภัาพ

บร�การ (สำตช.)สำ�าน�กงานหล�กประก�นสำ�ขภัาพแห งชาต�

(สำปสำช.)

ขั้$นตอนการดำ&าเน�นงาน• จ�ดท�าร างแบบตรวิจและแนวิทางการตรวิจประเมิ�น

คุ�ณภัาพการบ�นท"กเวิชระเบ#ยนผู้%&ป'วิยนอก• ทดลองใช&แบบตรวิจและแนวิทางการตรวิจประเมิ�น

คุ�ณภัาพการบ�นท"กเวิชระเบ#ยนผู้%&ป'วิยนอก ณ หน วิยบร�การ 4 แห ง

• จ�ดประช�มิประชาพ�จารณ)ร�บฟั+งคุวิามิคุ�ดเห,นจากผู้%&เก#-ยวิข&อง ประกอบด&วิยแพทย), พยาบาลผู้%&ป'วิยนอก

• เกณฑ์)และแนวิทางการบ�นท"กฯ ได&ร�บคุวิามิเห,นชอบจาก สำรพ. (สำถาบ�นร�บรองคุ�ณภัาพสำถานพยาบาล (องคุ)การมิหาชน)) ให&ใช&เป2นแนวิทางการพ�ฒนาคุ�ณภัาพการบ�นท"กเวิชระเบ#ยนแก หน วิยบร�การและโรงพยาบาล และอน�ญาตให&ใช&ตราสำ�ญล�กษณ) (Logo) ของ สำรพ. คุ% ก�บ สำปสำช. บนปกหน�งสำ7อ

• ด�าเน�นการจ&างพ�มิพ)หน�งสำ7อ จ�านวิน 5,000 เล มิ พร&อมิจ�ดสำ งให&แก หน วิยบร�การ

พ�มิพ)หน�งสำ7อแนวิทางการบ�นท"กและตรวิจประเมิ�นคุ�ณภัาพการบ�นท"กเวิชระเบ#ยน (Medical Audit Guideline)

พ�มิพ)หน�งสำ7อแนวิทางการบ�นท"กและตรวิจประเมิ�นคุ�ณภัาพการบ�นท"กเวิชระเบ#ยน (Medical Audit Guideline)

ด�าเน�นการขอล�ขสำ�ทธิ์�9จากกระทรวิงพาณ�ชย)

ขอ ISBN จากสำ�าน�กหอสำมิ�ดแห งชาต�:

ISBN 978-616-7323-07-7

แผู้นการดำ&าเน�นงาน• เผู้ยแพร คุ% มิ7อ แนวิทางการบ�นท"กและตรวิจประเมิ�น“

คุ�ณภัาพการบ�นท"กเวิชระเบ#ยน: Medical Record Audit Guideline” และประกาศใช& ((โดยคุวิามิเห,นชอบของสำถาบ�นร�บรองคุ�ณภัาพสำถานพยาบาล (องคุ)กรมิหาชน))

• หน วิยบร�การต างๆ ได&น�าเกณฑ์)ด�งกล าวิไปใช&เป2นแนวิทางในการพ�ฒนาการบ�นท"กเวิชระเบ#ยนผู้%&ป'วิยนอก

• หน วิยบร�การได&ใช&เป2นแนวิทางในการประเมิ�นคุวิามิสำมิบ%รณ)ของเวิชระเบ#ยนด&วิยตนเอง ในกระบวินการขอร�บรองคุ�ณภัาพโรงพยาบาล (Hospital Accreditation)

สำ�-งท#-สำปสำช.คุาดหวิ�งจากหน วิยบร�การ

1 .หน วิยบร�การท#-ให&บร�การผู้%&ป'วิยประก�นสำ�ขภัาพถ&วินหน&า มิ#การพ�ฒนาคุ�ณภัาพการบ�นท"กเวิชระเบ#ยนผู้%&ป'วิยนอก/ใน ตามิแนวิทางท#-ก�าหนด

2. หน วิยบร�การท#-ให&บร�การผู้%&ป'วิยประก�นสำ�ขภัาพถ&วินหน&า มิ#ระบบการตรวิจประเมิ�นคุ�ณภัาพการบ�นท"กเวิชระเบ#ยนผู้%&ป'วิยนอก ภัายในหน วิยบร�การ (Internal audit)

คุ�าช#<แจง• แนวิทางการบ�นท"กและตรวิจประเมิ�นคุ�ณภัาพการ

บ�นท"กเวิชระเบ#ยนผู้%&ป'วิยนอก/ฉุ�กเฉุ�น ประกอบก&วิยเน7<อหา 4 สำ วิน ด�งน#<สำ วินท#- 1.

แนวิทางการบ�นท"กเวิชระเบ#ยนผู้%&ป'วิยนอก/ฉุ�กเฉุ�น สำ วินท#- 2. เกณฑ์)การตรวิจประเมิ�นและการให&คุะแนน

คุ�ณภัาพการบ�นท"กเวิชระเบ#ยนผู้%&ป'วิยนอกสำ วินท#- 3. การใช&แบบตรวิจประเมิ�นคุ�ณภัาพการบ�นท"กเวิช

ระเบ#ยนนอก/ฉุ�กเฉุ�นสำ วินท#- 4. แบบตรวิจประเมิ�นคุ�ณภัาพการบ�นท"กเวิช

ระเบ#ยนผู้%&ป'วิยนอก/ฉุ�กเฉุ�น : Medical Record Audit Form (OPD/ER)

ข�<นตอนการใช&แนวิทางการบ�นท"กและเกณฑ์)ตรวิจประเมิ�นคุ�ณภัาพการบ�นท"กเวิชระเบ#ยนผู้%&ป'วิยนอก/ฉุ�กเฉุ�น

1 .ศ"กษา แนวิทางการบ�นท"กเวิชระเบ#ยนผู้%&ป'วิยนอก/ฉุ�กเฉุ�น (สำ วินท#- 1)อย างละเอ#ยด เพ7-อใช&เป2นแนวิทางการบ�นท"กเวิชระเบ#ยนท#-มิ#คุ�ณภัาพ

2. ศ"กษาเกณฑ์)การตรวิจประเมิ�นและการให&คุะแนนคุ�ณภัาพการบ�นท"กและการใช&แบบตรวิจประเมิ�นคุ�ณภัาพการบ�นท"กเวิชระเบ#ยนนอก/ฉุ�กเฉุ�น (สำ วินท#- 2, 3) อย างละเอ#ยดเพ7-อใช&เป2นเกณฑ์)การตรวิจประเมิ�น

ตรวจประเมิ�นคุ�ณภาพการบันท�กเวชระเบั�ยน

ผู้��ป�วยนอก/ผู้��ป�วยฉุ�กเฉุ�น

ประเภัทผู้%&ป'วิยท#-ตรวิจสำอบแบ งออกเป2น 2 ประเภัท1 .ผู้%&ป'วิยนอกโรคุท�-วิไป (General case) ผู้%&ป'วิย

ฉุ�กเฉุ�น (Emergency case)2. ผู้%&ป'วิยนอกโรคุเร7<อร�ง (Chronic case)

เน7<อหาท#-บ�นท"ก มิ#ท�<งหมิด 7 เร7-อง 1. Patient's Profile

2. History 3. Physical examination

4. Treatment/Investigation5. Follow up 6. Operative note

7. Informed consent

แนวทางการบันท�กเวชระเบั�ยนผู้��ป�วยนอก/ฉุ�กเฉุ�น

ผู้%&ป'วิยนอกโรคุท�-วิไป (General case)ผู้%&ป'วิยฉุ�กเฉุ�น (Emergency case)

เกณฑ์)ท#-ต&องประเมิ�นท�กราย 4 เร7-อง มิ#เกณฑ์)การให&คุะแนนเร7-องละ 7 ข&อ

Patient's Profile History Physical exam Treatment/ Investigation

เกณฑ์)ท#-ประเมิ�นเมิ7-อมิ#การให&บร�การ 3 เร7-องFollow up ในกรณ�ท�(แพทย)นดำมิารกษาต+อเน,(อง (9 ขั้�อ)Operative note (7 ขั้�อ) Informed consent (7 ขั้�อ)

2. ผู้%&ป'วิยนอกโรคุเร7<อร�ง (Chronic case)

เกณฑ์)ท#-ต&องประเมิ�นท�กราย 5 เร7-อง มิ#เกณฑ์)การให&คุะแนนแต ละเร7-องด�งน#<Patient's Profile (7 ขั้�อ) History (7 ขั้�อ)Physical exam (7 ขั้�อ)Treatment/ Investigation (7 ขั้�อ)Follow up (9 ขั้�อ)

เกณฑ์)ท#-ประเมิ�นเมิ7-อมิ#การให&บร�การ 3 เร7-องOperative note (7 ขั้�อ) Informed consent (7 ขั้�อ)

การใช&แบบตรวิจประเมิ�นคุ�ณภัาพการบ�นท"กเวิชระเบ#ยนผู้%&ป'วิยนอก/ฉุ�กเฉุ�น (1)

คุวิามิหมิายของคุ�าและต�วิย อท#-ใช&Visit date

หมิายถ"งวิ�นท#-ผู้%&ป'วิยเข&าร�บการตรวิจร�กษาใน visit ท#-ต&องการตรวิจประเมิ�น ใช&ในกรณ#ผู้%&ป'วิยนอกท�-วิไปและฉุ�กเฉุ�น

1st visit date

วิ�นท#-ผู้%&ป'วิยเข&าร�บการตรวิจโรคุเร7<อร�ง (ในโรคุท#-ต&องการตรวิจ) คุร�<งแรกของป>ท#-ต&องการตรวิจ (ป>ปฏิ�ท�น) หร7อช วิงเวิลาท#-ก�าหนดวิ าจะท�าการตรวิจประเมิ�น ใช&ในกรณ#ผู้%&ป'วิยนอกโรคุเร7<อร�ง ในกรณ#ท#-มิ#การตรวิจพบโรคุเร7<อร�งน�<นมิาก อนเป2นเวิลาน&อยกวิ า 3 เด7อนของป>หร7อในช วิงเวิลาท#-ต&องการตรวิจ เช นกรณ#ท#-เพ�-ตรวิจพบโรคุเร7<อร�งในช วิงเด7อนต�ลาคุมิ-ธิ์�นวิาคุมิ ของป>ท#-ผู้ านมิา ให&ใช&ข&อมิ%ลน�<นเป2นประวิ�ต�การเจ,บป'วิยคุร�<งแรก

การใช&แบบตรวิจประเมิ�นคุ�ณภัาพการบ�นท"กเวิชระเบ#ยนผู้%&ป'วิยนอก/ฉุ�กเฉุ�น (2)

คุวิามิหมิายของคุ�าและต�วิย อท#-ใช&

ช วิงเวิลาท#-ตรวิจสำอบหมิายถ"ง ช วิงเวิลาท#-ต&องการตรวิจประเมิ�น ข"<นอย% ก�บผู้%&ตรวิจประเมิ�น หร7อหน วิยบร�การตามิคุวิามิเหมิาะสำมิ

Missingหมิายถ"ง จ�าเป2นต&องมิ#บ�นท"กในเร7-องน�<นๆ แต ไมิ มิ#ข&อมิ%ลให&ตรวิจสำอบ บางสำ วินของเวิชระเบ#ยนไมิ คุรบหร7อหายไป ให&ระบ� “M”

NAหมิายถ"ง ไมิ จ�าเป2นต&องมิ#บ�นท"กสำ�าหร�บการ visit คุร�<งน�<น ให&ระบ� “NA”

โดยให&คุะแนนประเมิ�นเกณฑ์)ละ 1 คุะแนน 0 หมิายถ"ง ไมิ มิ#การบ�นท"กตามิเกณฑ์)ในแต ละข&อ1 หมิายถ"ง มิ#การบ�นท"กตามิเกณฑ์)ในแต ละข&อ

เกณฑ์)การตรวจประเมิ�นและการให้�คุะแนนการบันท�กเวชระเบั�ยนผู้��ป�วยนอก/ฉุ�กเฉุ�น

1. Patient's profile

เอกสำารท#-ใช&ประเมิ�น• เวิชระเบ#ยนผู้%&ป'วิยนอก แผู้ นท#- 1 หร7อหน&าแรกของ

เวิชระเบ#ยน หร7อแผู้ นท#-โรงพยาบาลระบ�วิ าเป2นสำ วินท#-บ�นท"กข&อมิ%ลท�-วิไปของผู้%&ป'วิย

Patient's profile: ขั้�อมิ�ลผู้��ป�วย (1)

เกณฑ์)ข&อท#- 1มิ#ข&อมิ%ลช7-อและนามิสำก�ล, HN, เพศ, อาย�หร7อวิ�น เด7อน ป>เก�ด ของผู้%&ป'วิยถ%กต&อง คุรบถ&วิน ในหน&าแรกของเวิชระเบ#ยน

เกณฑ์)ข&อท#- 2มิ#ข&อมิ%ลท#-อย% ป+จจ�บ�นของผู้%&ป'วิย

เกณฑ์)ข&อท#- 3มิ#ข&อมิ%ลเลขประจ�าต�วิบ�ตรประชาชนของผู้%&ป'วิย หร7อเลขท#-ใบต างด&าวิ กรณ#คุนต างด&าวิท#-เก�ดในไทยแต ไมิ สำามิารถท#-จะข"<นทะเบ#ยนเป2นคุนไทยได& ให&ระบ� ไมิ มิ#เลขท#-บ�ตร สำ วินชาวิต างชาต� “ ”ให&ระบ�เลขท#-หน�งสำ7อเด�นทาง ในกรณ#ท#-ผู้%&ป'วิยไมิ ร% &สำ"กต�วิ ต&องระบ�รายละเอ#ยดวิ า ไมิ ร% &สำ"กต�วิ กรณ#ผู้%&ป'วิยเสำ#ยช#วิ�ตและไมิ พบหล�ก“ ”ฐานให&ระบ� เสำ#ยช#วิ�ตและไมิ พบหล�กฐาน“ ”

Patient's profile: ขั้�อมิ�ลผู้��ป�วย (2)

เกณฑ์)ข&อท#- 4 มิ#ข&อมิ%ลการแพ&ยา/ประวิ�ต�การแพ&อ7-น ๆ โดยระบ�ช7-อยาและสำ�-งท#-แพ& กรณ#ไมิ ทราบวิ าแพ&ยาหร7อไมิ ให&ระบ�วิ า ไมิ ทราบ“ประวิ�ต�การแพ&ยา กรณ#ไมิ มิ#ประวิ�ต�การแพ&ยา ให&ระบ�” ไมิ มิ#ประวิ�ต�การแพ&ยา“ ”

เกณฑ์)ข&อท#- 5 มิ#ข&อมิ%ลช7-อและนามิสำก�ลของญาต� หร7อผู้%&ท#-ให&ต�ดต อได&ในกรณ#ฉุ�กเฉุ�น โดยระบ�คุวิามิสำ�มิพ�นธิ์)ก�บผู้%&ป'วิย ท#-อย% หร7อหมิายเลขโทรศ�พท)ท#-ต�ดต อได& (กรณ#ท#-เป2นท#-อย% เด#ยวิก�บผู้%&ป'วิย อาจบ�นท"กวิ า บดก.) กรณ#ผู้%&ป'วิยไมิ ร% &สำ"กต�วิหร7อไมิ มิ#ญาต�ให&ระบ� ไมิ ร% &สำ"กต�วิ หร7อ ไมิ มิ#ญาต�“ ” “ ”

Patient's profile: ขั้�อมิ�ลผู้��ป�วย (3)

เกณฑ์)ข&อท#- 6 ระบ�วิ�น/เด7อน/ป> ท#-บ�นท"กข&อมิ%ลเวิชระเบ#ยนคุร�<งแรก

เกณฑ์)ข&อท#- 7 มิ#ข&อมิ%ลช7-อ นามิสำก�ล HN ในท�กแผู้ นของเวิชระเบ#ยนท#-มิ#การบ�นท"กข&อมิ%ลการร�กษา ในกรณ#ท#-เวิชระเบ#ยนบ�นท"กในร%ปของ Electronic files ต&องมิ#ข&อมิ%ลช7-อ นามิสำก�ล HN ท�กหน&าท#-สำ งให&ตรวิจสำอบ

Patient's profile: ขั้�อมิ�ลผู้��ป�วย (4)

หมิายเหต�ให&คุะแนนเพ�-มิ 1 คุะแนน กรณ#มิ#การบ�นท"กหมิ% เล7อด หร7อบ�นท"กวิ า ไมิ ทราบ หร7อ ไมิ เคุยตรวิจหมิ% “ ” “เล7อด และมิ#การระบ�ช7-อผู้%&บ�นท"กก�าก�บไวิ&”

ห�ก 1 คุะแนน (1) กรณ#ท#-เป2นการพ�มิพ)จากระบบคุอมิพ�วิเตอร) และไมิ ได&ระบ�ผู้%&ร�บผู้�ดชอบในการ

บ�นท"กข&อมิ%ล ตามิระบบการจ�ดการของหน วิยบร�การหร7อโรงพยาบาลน�<น(2) กรณ#ท#-มิ#การแก&ไขหร7อเพ�-มิเต�มิข&อมิ%ล โดยไมิ มิ#การลงลายมิ7อช7-อก�าก�บการแก&ไข

น�<น ยกเวิ&นกรณ#ท#-มิ#การบ�นท"กเลขทะเบ#ยนการให&บร�การของหน วิยบร�การหร7อ

โรงพยาบาล เช น AN, เลขท#- X-rays เป2นต&น

2. History

เอกสำารท#-ใช&ประเมิ�น• เวิชระเบ#ยนผู้%&ป'วิยนอก โดยใช&ข&อมิ%ลการบ�นท"กอาการและ

ประวิ�ต�การเจ,บป'วิยท#-สำ�าคุ�ญ แบ งเป2น– กรณ#ผู้%&ป'วิยท�-วิไป : ใช&ข&อมิ%ลการบ�นท"กในการเข&าร�บการตรวิจ

การร�กษาใน Visit ท#-ต&องการตรวิจ– กรณ#ผู้%&ป'วิยโรคุเร7<อร�ง : ใช&ข&อมิ%ลจากการตรวิจร�กษาโรคุเร7<อร�ง

ในคุร�<งแรกของป>ท#-ต&องการตรวิจ (ป>ปฏิ�ท�น) ยกเวิ&นกรณ#ท#-ตรวิจพบโรคุเร7<อร�งน�<นมิาน&อยกวิ า 3 เด7อน (ในป>ปฏิ�ท�น : ตคุ.- ธิ์คุ.)ให&ใช&ข&อมิ%ลการซั�กประวิ�ต�ใน การตรวิจร�กษาโรคุเร7<อร�งน�<นใช&ในการตรวิจประเมิ�น

* วิ�ตถ�ประสำงคุ)เพ7-อท#-จะให&ผู้%&ป'วิยโรคุเร7<อร�งท#-ได&ร�บการร�กษาอย างต อเน7-อง ได&ร�บการทบทวินประวิ�ต�การเจ,บป'วิยท#-สำ�าคุ�ญอย างน&อยป>ละคุร�<ง *

History: ประวต�การเจ/บัป�วย (1)

เกณฑ์)ข&อท#- 1 มิ#การบ�นท"ก Chief complaint อาการหร7อป+ญหาท#-ผู้%&ป'วิยต&องมิาโรงพยาบาล

เกณฑ์)ข&อท#- 2 บ�นท"ก Present illness ในสำ วินของอาการแสำดง

เกณฑ์)ข&อท#- 3บ�นท"ก Present illness ในสำ วินการร�กษาท#-ได&มิาแล&วิ (กรณ#ผู้%&ป'วิยนอกโรคุท�-วิไปและฉุ�กเฉุ�น) หร7อในสำ วินประวิ�ต�การร�กษาท#-ผู้ านมิา (กรณ#ผู้%&ป'วิยนอกโรคุเร7<อร�ง) กรณ#ไมิ ได&ร�กษาท#-ใดมิาก อนให&ระบ�วิ า ไมิ ได&“ร�กษาจากท#-ใด ” (กรณ#ผู้%&ป'วิยไมิ ร% &สำ"กต�วิ ไมิ มิ#ญาต�หร7อไมิ สำามิารถซั�กประวิ�ต�ได& และบ�นท"กวิ า ไมิ ร% &สำ"กต�วิ หร7อ ไมิ มิ#ญาต� ให&ระบ� “ ” “ ” NA)

History: ประวต�การเจ/บัป�วย (2)

เกณฑ์)ข&อท#- 4 บ�นท"ก Past illness ประวิ�ต�การเจ,บป'วิยในอด#ตท#-สำ�าคุ�ญ ประวิ�ต�การผู้ าต�ด และประวิ�ต�การเจ,บป'วิยในคุรอบคุร�วิท#-เก#-ยวิข&องก�บป+ญหาท#-มิา หร7อสำอดคุล&องก�บป+ญหาท#-สำงสำ�ย (กรณ#ผู้%&ป'วิยไมิ ร% &สำ"กต�วิ ไมิ มิ#ญาต�หร7อไมิ สำามิารถซั�กประวิ�ต�ได& และบ�นท"กวิ า ไมิ ร% &สำ"กต�วิ หร7อ ไมิ มิ#ญาต� ให&ระบ� “ ” “ ” NA)

เกณฑ์)ข&อท#- 5ประวิ�ต�ประจ�าเด7อน (ผู้%&หญ�ง อาย� 11 – 60 ป>) และ vaccination (เด,ก อาย� 0 – 14 ป>), Personal history, Social history และ Growth development (กรณ#ไมิ เก#-ยวิข&อง หร7อ กรณ#ผู้%&ป'วิยไมิ ร% &สำ"กต�วิ ไมิ มิ#ญาต�หร7อไมิ สำามิารถซั�กประวิ�ต�ได& และบ�นท"กวิ า ไมิ ร% &สำ"กต�วิ หร7อ ไมิ มิ#ญาต� ให&ระบ� “ ” “ ” NA)

เกณฑ์)ข&อท#- 6มิ#บ�นท"กการซั�กประวิ�ต�การแพ&ยา/ประวิ�ต�การแพ&อ7-นๆ (กรณ#ผู้%&ป'วิยไมิ ร% &สำ"กต�วิ ไมิ มิ#ญาต�หร7อไมิ สำามิารถซั�กประวิ�ต�ได& และบ�นท"กวิ า ไมิ ร% &สำ"กต�วิ หร7อ ไมิ มิ#ญาต� ให&ระบ� “ ” “ ” NA)

History: ประวต�การเจ/บัป�วย (3)

เกณฑ์)ข&อท#- 7ประวิ�ต�การใช&สำารเสำพต�ด การสำ%บบ�หร#- การด7-มิสำ�รา โดยระบ�จ�านวิน คุวิามิถ#- และระยะเวิลาท#-ใช& ในกรณ#ผู้%&ป'วิยเด,ก (0-14 ป>) ให&ซั�กประวิ�ต�การใช&สำารเสำพต�ด การสำ%บบ�หร#- การด7-มิสำ�ราของบ�คุคุลในคุรอบคุร�วิ (กรณ#ผู้%&ป'วิยไมิ ร% &สำ"กต�วิ ไมิ มิ#ญาต�หร7อไมิ สำามิารถซั�กประวิ�ต�ได& และบ�นท"กวิ า ไมิ ร% &สำ"กต�วิ หร7อ ไมิ มิ#ญาต� ให&ระบ� “ ” “ ” NA)

ให&คุะแนนเพ�-มิ 1 คุะแนน กรณ#ท#-มิ#การบ�นท"ก Present illness คุรบท�<ง 5W, 2H (What, Where, When, Why, Who, How, How many)

3. Physical examination

เอกสำารท#-ใช&ประเมิ�น• ข&อมิ%ลการตรวิจร างกายท#-บ�นท"กในการเข&าร�บการตรวิจร�กษา ใน

Visit ท#-ก�าหนด ซั"-งผู้%&ตรวิจร างกายอาจเป2น แพทย), พยาบาล, หร7อเจ&าหน&าท#-สำาธิ์ารณสำ�ขท#-เก#-ยวิข&องก�บการให&บร�การในคุร�<งน�<น แบ งเป2น– กรณ#ผู้%&ป'วิยท�-วิไป : ใช&ข&อมิ%ลการบ�นท"กในการเข&าร�บการตรวิจการร�กษา

ใน Visit ท#-ต&องการตรวิจในคุร�<งน�<น– กรณ#ผู้%&ป'วิยโรคุเร7<อร�ง : ใช&ข&อมิ%ลจากการตรวิจร�กษาโรคุเร7<อร�งในคุร�<ง

แรกของป>ท#-ต&องการตรวิจ (ป>ปฏิ�ท�น) ยกเวิ&นกรณ#ท#-ตรวิจพบโรคุเร7<อร�งน�<นมิาน&อยกวิ า 3 เด7อน (ในป>ปฏิ�ท�น : ตคุ.- ธิ์คุ.)ให&ใช&ข&อมิ%ลการตรวิจร างการใน การตรวิจร�กษาโรคุเร7<อร�งน�<นใช&ในการตรวิจประเมิ�น

* วิ�ตถ�ประสำงคุ)เพ7-อท#-จะให&ผู้%&ป'วิยโรคุเร7<อร�งท#-ได&ร�บการร�กษาอย างต อเน7-อง ได&ร�บการตรวิจและบ�นท"กผู้ลการตรวิจร างการอย างน&อยป>ละคุร�<ง *

Physical exam: การตรวจร+างกาย (1)

เกณฑ์)ข&อท#- 1บ�นท"กวิ�น เวิลาท#-ผู้%&ป'วิยมิาโรงพยาบาล หร7อเวิลาท#-แพทย) พยาบาล หร7อเจ&าหน&าท#-สำาธิ์ารณสำ�ขท#-เก#-ยวิข&อง ท�าการประเมิ�นผู้%&ป'วิยคุร�<งแรก

เกณฑ์)ข&อท#- 2มิ#การบ�นท"กการตรวิจร างกายโดยการด% หร7อ เคุาะ สำ วินท#-น�าไปสำ% การวิ�น�จฉุ�ยท#-สำอดคุล&องก�บ chief complaint โดยสำ�งเขป กรณ#ท#-ผู้ลการตรวิจปกต� อาจบ�นท"กโดยระบ� WNL (within normal limit)

เกณฑ์)ข&อท#- 3 มิ#การบ�นท"กการตรวิจร างกายโดยการคุล�า หร7อ ฟั+ง สำ วินท#-น�าไปสำ% การวิ�น�จฉุ�ยท#-สำอดคุล&องก�บ chief complaint โดยสำ�งเขป กรณ#ท#-ผู้ลการตรวิจปกต� อาจบ�นท"กโดยระบ� WNL (within normal limit)

เกณฑ์)ข&อท#- 4มิ#บ�นท"ก P, R กรณ#ท#-มิ#ประวิ�ต� มิ#ไข&ให&วิ�ด Temperature ร วิมิด&วิย

Physical exam: การตรวจร+างกาย (2)

เกณฑ์)ข&อท#- 5มิ#การบ�นท"ก BP ท�กราย ยกเวิ&นกรณ#เด,กอาย� 0-3 ป> ให&พ�จารณาตามิสำภัาพป+ญหาของผู้%&ป'วิย ถ&าไมิ จ�าเป2นให&ระบ� NA ในเกณฑ์)การประเมิ�นข&อน#<

เกณฑ์)ข&อท#- 6มิ#การบ�นท"กน�<าหน�กท�กราย มิ#การบ�นท"กสำ วินสำ%งในกรณ#เด,กอาย� 0-3 ป> (เพ7-อต�ดตามิพ�ฒนาการ และในกรณ#ผู้%&ป'วิยท#-ให&ยาเคุมิ#บ�าบ�ด เพ7-อคุ�านวิณการให&ยาและประเมิ�นภัาวิะโภัชนาการ)

เกณฑ์)ข&อท#- 7มิ#การสำร�ปข&อวิ�น�จฉุ�ยโรคุข�<นต&น (Provisional diagnosis) ท#-เก#-ยวิข&องและสำอดคุล&องก�บผู้ลการซั�กประวิ�ต� หร7อผู้ลการตรวิจร างกาย

ให&คุะแนนเพ�-มิ 1 คุะแนนกรณ#มิ#การวิาดร%ป แสำดงสำ�-งท#-ตรวิจพบคุวิามิผู้�ดปกต�ท#-น�าไปสำ% การวิ�น�จฉุ�ย

4. Treatment/ Investigation

เอกสำารท#-ใช&ประเมิ�น• ข&อมิ%ลการบ�นท"กการให&การร�กษา/การตรวิจเพ7-อ

วิ�น�จฉุ�ยหร7อแผู้นการร�กษาต อเน7-อง ใน visit ท#-ต&องการตรวิจ

Treatment/ Investigation:

การรกษา/การตรวจเพ,(อว�น�จฉุย (1)เกณฑ์)ข&อท#- 1

มิ#บ�นท"กการสำ�-ง และผู้ลการตรวิจทางห&องปฎิ�บ�ต�การ/ร�งสำ# และการตรวิจอ7-นๆ กรณ#ท#-ไมิ มิ#การสำ�-งการตรวิจเพ7-อวิ�น�จฉุ�ย และไมิ มิ#ผู้ลการตรวิจให&เป2น NA (การสำ�-งตรวิจอาจจะอย% คุร�<งก อนหน&าได&)

เกณฑ์)ข&อท#- 2 มิ#บ�นท"กรายละเอ#ยดการให&การร�กษา การสำ�-งยา การท�าห�ตถการ (ถ&ามิ#) ท#-สำอดคุล&องก�บการวิ�น�จฉุ�ย ยกเวิ&นกรณ#ท#-แพทย)ร�บผู้%&ป'วิยเข&าพ�กร�กษาอย% ในโรงพยาบาล ต&องมิ#บ�นท"กวิ า “admit..”

เกณฑ์)ข&อท#- 3 มิ#บ�นท"กการให&คุ�าแนะน�าเก#-ยวิก�บการปฏิ�บ�ต�ต�วิหร7อการสำ�งเกตอาการท#-ผู้�ดปกต� หร7อข&อคุวิรระวิ�งเก#-ยวิก�บการร�บประทานยา ในกรณ#ท#-ผู้%&ป'วิยนอนโรงพยาบาล ต&องมิ#การให&ข&อมิ%ลแก ญาต�โดยสำ�งเขป

Treatment/ Investigation:

การรกษา/การตรวจเพ,(อว�น�จฉุย (2)เกณฑ์)ข&อท#- 4 มิ#บ�นท"กแผู้นการด%แลร�กษาต อเน7-อง หร7อวิ�นน�ดมิา Follow up ในกรณ#ท#-ผู้%&ป'วิยนอนโรงพยาบาล ต&องระบ�เหต�ผู้ล หร7อแผู้นการร�กษา

เกณฑ์)ข&อท#- 5 กรณ#มิ#การปร"กษาระหวิ างแผู้นก ต&องมิ#การบ�นท"กผู้ลการตรวิจวิ�น�จฉุ�ย/การร�กษากรณ#ท#-ไมิ มิ#การสำ งพบแพทย)อ7-น ให&เป2น NA

เกณฑ์)ข&อท#- 6มิ#การระบ�ช7-อแพทย) หร7อผู้%&ท#-ท�าการตรวิจร�กษา กรณ#มิ#การใช&ลายเซั,นหร7อรห�สำแพทย) ทางโรงพยาบาลหร7อหน วิยบร�การจะต&องมิ#ระบบสำ7-อสำาร หร7อท�าหน�งสำ7อช#<แจงลายเซั,นหร7อรห�สำแพทย) เพ7-อสำ7-อสำารให&ผู้%&ตรวิจสำอบทราบวิ าเป2นท านใด กรณ#ท#-มิ#การสำ�-งการร�กษาผู้ านระบบคุอมิพ�วิเตอร) ต&องสำามิารถตรวิจสำอบได&วิ า เป2นการบ�นท"กข&อมิ%ลของแพทย) หร7อผู้%&สำ� -งการร�กษาท านใด และการสำ�-งการร�กษาน�<นต&องมิ#ระบบท#-ไมิ สำามิารถท�าย&อนหล�งหร7อแก&ไขโดยผู้%&อ7-นได&

หมิายเหต�  

Treatment/ Investigation: การรกษา/การตรวจเพ,(อว�น�จฉุย (3)

เกณฑ์)ข&อท#- 7 มิ#การบ�นท"กด&วิยลายมิ7อท#-สำามิารถอ านออกได&

ห�กคุะแนน ข&อละ 1 คุะแนน กรณ#ด�งต อไปน#<(1) ไมิ มิ#การบ�นท"กการสำ�-งการตรวิจวิ�น�จฉุ�ย แต มิ#ผู้ลการตรวิจ(2) มิ#บ�นท"กการสำ�-งตรวิจวิ�น�จฉุ�ย แต ไมิ มิ#ผู้ลการตรวิจ

 

5. Follow up

เอกสำารท#-ใช&ประเมิ�น• ใช&ข&อมิ%ลการตรวิจต�ดตามิ ตามิแผู้นการร�กษาต อเน7-อง

ภัายหล�ง visit ท#-ก�าหนดตรวิจประเมิ�นโดยแบ งเป2น• กรณ#ผู้%&ป'วิยเร7<อร�ง (chronic case) จะท�าตรวิจประเมิ�น

ข&อมิ%ล Follow up อ#ก 3 คุร�<ง โดยใช&ข&อมิ%ลในคุร�<งท#- 1, 2 และ 3 ตามิล�าด�บหล�กจากการ visit คุร�<งแรก ในโรคุเร7<อร�งเด#ยวิก�น ในกรณ#ท#-ใน ป> น�<น หร7อช วิงเวิลาท#-ก�าหนดการตรวิจประเมิ�น มิ#การ Follow up มิากกวิ า 5 คุร�<ง ให&ใช& ข&อมิ%ล ใน visit ท#-1, 3 และ 5 ตามิล�าด�บ

• กรณ#ผู้%&ป'วิยนอกท�-วิไป (General case) จะตรวิจประเมิ�นข&อมิ%ล Follow up ในกรณ#ท#-แพทย)น�ดมิาด%อาการซั�<าหร7อกรณ#ร�กษาต อเน7-อง

Follow up: การตรวจต�ดำตามิ (1)

เกณฑ์)ข&อท#- 1 มิ#บ�นท"กข&อมิ%ลการระบ�โรคุ หร7อเหต�ผู้ลในการมิา Follow up

เกณฑ์)ข&อท#- 2มิ#การบ�นท"กประวิ�ต� (History) และการต�ดตามิผู้ลการร�กษา

เกณฑ์)ข&อท#- 3 มิ#บ�นท"ก Vital signs ในสำ วินท#-เก#-ยวิข&อง หร7อการตรวิจร างกายท#-จ�าเป2น และเก#-ยวิข&อง (ด%, คุล�า, เคุาะ, ฟั+ง)

เกณฑ์)ข&อท#- 4มิ#บ�นท"กการประเมิ�นผู้ลการร�กษาในคุร�<งท#-ผู้ านมิา (Evaluation) พร&อมิสำร�ปป+ญหาท#-เก�ดข"<น

Follow up: การตรวจต�ดำตามิ (2)

เกณฑ์)ข&อท#- 5 มิ#บ�นท"กการสำ�-งตรวิจ และผู้ลการตรวิจทางห&องปฎิ�บ�ต�การ/ ร�งสำ# และการตรวิจอ7-นๆ กรณ#ท#-ไมิ มิ#การสำ�-งการตรวิจเพ7-อวิ�น�จฉุ�ย และไมิ มิ#ผู้ลการตรวิจให&เป2น NA (การสำ�-งตรวิจอาจจะอย% คุร�<งก อนหน&าได&)

เกณฑ์)ข&อท#- 6 มิ#บ�นท"กการร�กษาท#-ให&ในคุร�<งน#< (Treatment)

เกณฑ์)ข&อท#- 7 มิ#บ�นท"กการให&คุ�าแนะน�าเก#-ยวิก�บการปฏิ�บ�ต�ต�วิ หร7อการสำ�งเกตอาการท#-ผู้�ดปกต� หร7อข&อคุวิรระวิ�งเก#-ยวิก�บการร�บประทานยา

เกณฑ์)ข&อท#- 8 มิ#แผู้นการด%แลร�กษาต อเน7-อง หร7อวิ�นน�ดมิา Follow up คุร�<งต อไป

Follow up: การตรวจต�ดำตามิ (3)

เกณฑ์)ข&อท#- 9 มิ#การระบ�ช7-อแพทย)ท#-ท�าการตรวิจร�กษา กรณ#มิ#การใช&ลายเซั,นหร7อรห�สำแพทย) ทางโรงพยาบาลหร7อหน วิยบร�การจะต&องมิ#ระบบสำ7-อสำาร หร7อท�าหน�งสำ7อช#<แจงลายเซั,นหร7อรห�สำแพทย) เพ7-อสำ7-อสำารให&ผู้%&ตรวิจสำอบทราบวิ าเป2นท านใด กรณ#ท#-มิ#การสำ�-งการร�กษาผู้ านระบบคุอมิพ�วิเตอร) ต&องสำามิารถตรวิจสำอบได&วิ า เป2นการบ�นท"กข&อมิ%ลของแพทย) หร7อผู้%&สำ� -งการร�กษาท านใด และการสำ�-งการร�กษาน�<นต&องมิ#ระบบท#-ไมิ สำามิารถท�าย&อนหล�งหร7อแก&ไขโดยผู้%&อ7-นได& จ"งถ7อวิ าได&คุะแนน

หมิายเหต�ห�กข&อละคุะแนน 1 คุะแนน (1) กรณ#มิ#บ�นท"กการสำ�-งการตรวิจเพ7-อวิ�น�จฉุ�ย แต ไมิ มิ#ผู้ลการตรวิจ(2) กรณ#มิ#ผู้ลการตรวิจ แต ไมิ มิ#การบ�นท"กการสำ�-งการตรวิจวิ�น�จฉุ�ย

6. Operative note

เอกสำารท#-ใช&ประเมิ�น• ข&อมิ%ลการบ�นท"กการท�าผู้ าต�ด/ห�ตถการ หร7อสำ วิน

ของเวิชระเบ#ยนท#-โรงพยาบาลระบ�วิ าเป2นสำ วินท#-บ�นท"กข&อมิ%ลการท�าผู้ าต�ด/ห�ตถการ ของผู้%&ป'วิย ในการเข&าร�บการตรวิจร�กษาใน visit ท#-ต&องการตรวิจ

แนวิทางการพ�จารณาวิ า การท�าผู้ าต�ด/ห�ตถการใดจ�าเป2นต&องมิ#บ�นท"กการท�าผู้ าต�ด/ห�ตถการ

• การท�าผู้ าต�ด/ห�ตถการน�<นเป2น OR Procedure• การท�าผู้ าต�ด/ห�ตถการน�<นเป2น Non-OR

Procedure แต มิ#ผู้ลต อการจ�ดกล� มิวิ�น�จฉุ�ยโรคุร วิมิและน�<าหน�กสำ�มิพ�ทธิ์) (affect Thai DRG)* โดยอ&างอ�งตามิหล�กการให&รห�สำห�ตถการ ICD-9-CM

2007 (International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification*

• การท�าผู้ าต�ด/ห�ตถการน�<น หน วิยบร�การหร7อโรงพยาบาลเห,นวิ าจ�าเป2นต&องมิ#การบ�นท"ก

Operative note: บันท�กการผู้+าตดำ/ห้ตถการ (2)

เกณฑ์)ข&อท#- 1มิ#การบ�นท"กข&อมิ%ลผู้%&ป'วิยถ%กต&อง คุรบถ&วิน

เกณฑ์)ข&อท#- 2มิ#บ�นท"กสำ�-งท#-ตรวิจพบจากการผู้ าต�ด/ห�ตถการ (Operative findings)

เกณฑ์)ข&อท#- 3มิ#บ�นท"กวิ�ธิ์#การท�าผู้ าต�ด/ห�ตถการ (Operative procedures)

เกณฑ์)ข&อท#- 4มิ#บ�นท"กวิ�ธิ์#การให&ยาชา ยาระง�บคุวิามิร% &สำ"ก รวิมิถ"งการต�ดช�<นเน7<อเพ7-อสำ งตรวิจ (ถ&ามิ#)

Operative note: บันท�กการผู้+าตดำ/ห้ตถการ (3)

เกณฑ์)ข&อท#- 5มิ#บ�นท"กผู้ลการท�าผู้ าต�ด/ห�ตถการ หร7อการวิ�น�จฉุ�ยโรคุหล�งท�าผู้ าต�ด/ ห�ตถการ (Post operative diagnosis) ในกรณ#ท#-มิ#การท�าผู้ าต�ดหร7อห�ตถการเพ7-อการตรวิจวิ�น�จฉุ�ย ต&องมิ#การต�ดตามิผู้ล Pathology หร7อระบ�ในใบบ�นท"กวิ า รอผู้ล “ Pathology” หร7อ รอ“ผู้ลช�<นเน7<อ รวิมิถ"งภัาวิะแทรกซั&อนท#-เก�ดข"<น”

เกณฑ์)ข&อท#- 6บ�นท"กวิ�น เวิลา ท#-เร�-มิต&นและสำ�<นสำ�ดการท�าผู้ าต�ด/ ห�ตถการ

Operative note: บันท�กการผู้+าตดำ/ห้ตถการ (3)

เกณฑ์)ข&อท#- 7 มิ#การระบ�ช7-อแพทย)ท#-ท�าผู้ าต�ด/ ห�ตถการ กรณ#ท#-มิ#การบ�นท"กผู้ านระบบคุอมิพ�วิเตอร) ต&องสำามิารถตรวิจสำอบได&วิ า เป2นการบ�นท"กข&อมิ%ลของแพทย) หร7อผู้%&ท#-ท�าผู้ าต�ด/ ห�ตถการท านใด และบ�นท"กน�<นต&องมิ#ระบบท#-ไมิ สำามิารถท�าย&อนหล�งหร7อแก&ไขโดยผู้%&อ7-นได&

หมิายเหต�ให&คุะแนนเพ�-มิ 1 คุะแนน กรณ#มิ#การวิาดร%ป แสำดงสำ�-งท#-พบคุวิามิผู้�ดปกต�จากการผู้ าต�ด/ ห�ตถการ ท#-น�าไปสำ% การวิ�น�จฉุ�ย

7. Informed consent

เอกสำารท#-ต&องประเมิ�น• ข&อมิ%ลการบ�นท"กการร�บทราบข&อมิ%ลและย�นยอมิ

การร�กษา/ท�าห�ตถการ ในกรณ#ท#-มิ#การท�าห�ตถการ ใน OPD card หร7อสำ วินของการบ�นท"ก Informed consent ของผู้%&ป'วิย ในการเข&าร�บการตรวิจร�กษาใน visitท#-ต&องการตรวิจ

Informed consent: บันท�กการเซ็/นย�นยอมิผู้+าตดำ/ ห้ตถการ (1)

ต�องบันท�กท�กรายท$ง OR Procedure และ Non-OR Procedure

ท�( affects Thai DRG ตามิห้ลกการให้�รห้สห้ตถการ ICD-9-CM

(International Classification of Diseases,

9th Revision, Clinical Modification)

Informed consent: บันท�กการเซ็/นย�นยอมิผู้+าตดำ/ ห้ตถการ (2)

เกณฑ์)ข&อท#- 1มิ#การบ�นท"กช7-อ ช7-อ สำก�ลผู้%&ป'วิยช�ดเจน

เกณฑ์)ข&อท#- 2มิ#การลงลายมิ7อช7-อ ช7-อ สำก�ล หร7อลายพ�มิพ)น�<วิมิ7อของผู้%&ป'วิย หร7อผู้%&แทนท#-ร�บทราบข&อมิ%ล

เกณฑ์)ข&อท#- 3มิ#การลงลายมิ7อช7-อพยานคุรบถ&วิน โดยระบ�ช7-อ-สำก�ล คุวิามิสำ�มิพ�นธิ์)ก�บผู้%&ป'วิยอย างช�ดเจน (กรณ#ท#-ผู้%&ป'วิยมิาคุนเด#ยวิให&ระบ�วิ า ผู้%&ป'วิยมิาคุน“เด#ยวิ”) ยกเวิ&นกรณ#ท#-เป2นการเจาะเล7อดสำ งตรวิจท#-เป2นคุวิามิล�บของผู้%&ป'วิย เช น การเจาะ HIV ซั"-งมิ#การบ�นท"กในข�<นตอนของการให&คุ�าปร"กษา (Counseling)

Informed consent: บันท�กการเซ็/นย�นยอมิผู้+าตดำ/ ห้ตถการ (3)

เกณฑ์)ข&อท#- 4มิ#การบ�นท"กเหต�ผู้ล คุวิามิจ�าเป2นท#-ต&องท�าการผู้ าต�ด/ ห�ตถการ

เกณฑ์)ข&อท#- 5มิ#การบ�นท"กการให&ข&อมิ%ลเก#-ยวิก�บภัาวิะแทรกซั&อนท#-อาจเก�ดข"<น โดยสำ�งเขป

เกณฑ์)ข&อท#- 6มิ#การระบ�ลายมิ7อช7-อผู้%&ให&ข&อมิ%ล หร7อรายละเอ#ยดของการท�าผู้ าต�ด/ ห�ตถการ

เกณฑ์)ข&อท#- 7มิ#การบ�นท"กระบ�วิ�น เด7อน ป>ท#-ให&และร�บทราบข&อมิ%ล

Informed consent: บันท�กการเซ็/นย�นยอมิผู้+าตดำ/ ห้ตถการ (4)

เกณฑ์)ข&อท#- 4มิ#การบ�นท"กเหต�ผู้ล คุวิามิจ�าเป2นท#-ต&องท�าการผู้ าต�ด/ ห�ตถการ

เกณฑ์)ข&อท#- 5มิ#การบ�นท"กการให&ข&อมิ%ลเก#-ยวิก�บภัาวิะแทรกซั&อนท#-อาจเก�ดข"<น โดยสำ�งเขป

เกณฑ์)ข&อท#- 6มิ#การระบ�ลายมิ7อช7-อผู้%&ให&ข&อมิ%ล หร7อรายละเอ#ยดของการท�าผู้ าต�ด/ ห�ตถการ

เกณฑ์)ข&อท#- 7มิ#การบ�นท"กระบ�วิ�น เด7อน ป>ท#-ให&และร�บทราบข&อมิ%ล

การใช&แบบตรวิจประเมิ�นคุ�ณภัาพ

การบ�นท"กเวิชระเบ#ยนผู้%&ป'วิยนอก/ฉุ�กเฉุ�น

การใช&แบบตรวิจประเมิ�นคุ�ณภัาพการบ�นท"กเวิชระเบ#ยนผู้%&ป'วิยนอก/ฉุ�กเฉุ�น (3)

Overall Finding

Documentation inadequate for meaningful review: ข&อมิ%ลไมิ เพ#ยงพอสำ�าหร�บการทบทวิน

No significant medical record issue identified: ไมิ มิ#ป+ญหาสำ�าคุ�ญจากการทบทวิน

Certain issues in question specify: มิ#ป+ญหาจากการทบทวินท#-ต&องคุ&นต อ ให&ระบ�รายละเอ#ยดของป+ญหาน�<น

การรวิมิคุะแนนSum Score

รวิมิคุะแนนท#-ได&จากการตรวิจสำอบ (Missing = 0) Full Score

รวิมิคุะแนนเต,มิจาก contents ท#-น�ามิาประเมิ�น (ไมิ รวิมิ NA)

ผู้%&ปวิยนอกโรคุท�-วิไป (General case), ผู้%&ป'วิยฉุ�กเฉุ�น (Emergency case) คุะแนนเต,มิต&องไมิ น&อยกวิ า 20 คุะแนน (ใน Content ท#- 1-4 อาจมิ#กรณ# NA จ�านวิน 8 เกณฑ์))

ผู้%&ป'วิยนอกโรคุเร7<อร�ง (Chronic case) กรณ#ท#-มิ#การตรวิจ follow up อย างน&อย 1 คุร�<งคุะแนนเต,มิต&องไมิ น&อยกวิ า 28 คุะแนน (ใน Content ของ Follow up อาจมิ#กรณ# NA จ�านวิน 1 เกณฑ์))