第四章 流行病学研究方法

《预防医学》

23/4/21 2

流行病学研究方法分类

流行病学研究方法

观察法

实验法

数理法

描述性

分析性

临床试验

人群现场实验

横断面研究

监测生态研究

病例对照

队列研究

分析性研究

描述性研究

病因推断

提出病因线索形成病因假设

推断暴露和疾病之间的因果关系

验证病因假设

病例对照研究

队列研究

流行病学实验

流行病学研究过程

第一节 描述性研究

1854年秋季，伦敦宽街暴发霍乱， 10天内死去 500

多人，在霍乱暴发后的 6 天内发病严重的街道有 3/4

以上的居民离去。据 1853年统计，在过去几次霍乱流行中，该地区虽曾流行，但远比其他各区轻微。

死亡无数 人们纷纷逃散

当时霍乱病原体尚未发现， Snow集中精力调查发生疫情的地点和死亡病例，发现几乎所有的死亡病例都发生于离宽街水井不远的地方，且他们都饮用宽街供水站的水 ,Snow 根据疾病分布进行分析，教区霍乱暴发与宽街供水站的水井有密切关系，而以后的研究进一步证实了这一假设。经封闭水井，暴发即告终止。

英国医师 John.Snow 运用了流行病学调查，分析了霍乱的流行情况。

引 言

病例分析脑卒中亚型的临床特征、危险因素比较及入院血压与出院结局关系的研究

张艳芬 佟伟军 许锬 乔大伟 张永红 张凤山 林哲

（完成单位：内蒙古通辽市医院，苏州大学）

[摘要 ]目的：为了解脑卒中亚型住院病人的分布情况、临床

特征、比较脑卒中不同亚型之间危险因素分布的差异，探讨入院

血压与出院结局（死亡和残疾）的关系。

方法：选择通辽市所属的 2 级以上综合性医院 6 家，对其2003年～ 2005年神经内科和心血管内科所有符合调查的病例，使用统一调查表进行临床流行病学调查。调查所得 Epidata数据库转为 SPSS数据库，用 logistic回归分析方法估计 OR及

95%CI，对月分布采用圆形分布法。统计分析采用 SPSS13.0

和 SAS9.1统计软件。

病例分析 结果 : 共获得脑血管病患者 4 565例。其中脑卒中占脑血管病患者 89%，1.脑梗死和脑出血分别占脑卒中的 55.4% 和 40.6%；2.脑出血住院病例数有明显的月分布特征；3.脑梗死和脑出血初发病例分别占 71.2% 与 87.1%；4.调整年龄后，脑出血住院病死率明显高于脑梗死，约是后者的 3.5倍，5.脑梗死和脑出血病例的肢体瘫痪率分别为 41.2.% 与 37.4%；6.脑梗死和脑出血的平均住院天数分别为 7 天和 10 天 ;7.脑出血病例平均收缩压水平明显高于脑梗死约 20 mmHg，平均舒张压水平也 8.明显高于脑梗死约 10 mmHg；9.脑出血和脑梗死病例的高血压患病率分别为 91.3% 与 77.5%；10.危险因素有年龄、吸烟、有糖尿病及高脂血症史 ; 蒙古族居民、体力劳动者、高血压、有高血压病史和高血压家族史 ;11.脑出血的患者，其入院血压和发生死亡、残疾或联合结局的风险均存在明显的剂量反应关系 ;结论 : 本研究结果可为脑卒中诊断、治疗及二级预防提供新的理论和措施。

病例分析

成果名称：脑卒中亚型的临床特征、危险因素比较及入院血压与出院结局的关系主要完成人：张艳芬、佟伟军、许 锬、乔大伟、张永红、张凤山、林哲、鞠忠、刘永跃、金额尔敦朝鲁、张铎、李治、毛广哲、李树峰、李冬梅获得 2010年度内蒙古自治区科学技术进步奖二等，获得 2010

年度内蒙古自治区通辽市科学技术进步奖一等。相关研究论文 : 共发表核心期刊论文 12篇，其中 4 篇 SCI论文

历史或常规资料分析 ---- 案例 1

论文题目： 2002-2005年苏州市居民死亡情况分析• 作者：陆艳（苏州市 CDPC） 死亡统计资料是反映社会卫生状况、疾病负担以及居民健康水平的重要基础资料，也是制订卫生工作规划、合理配置卫生资源以及有效开展疾病预防与控制的重要依据。通过描述和分析不同地区、不同人群（包括不同性别、不同年龄、不同职业者）的死亡水平和各种死亡原因的动态变化，可进一步的了解和掌握影响本地区居民健康的主要死因疾病的分布、变化趋势及其可能的影响因素，找出本地区主要的公共卫生问题，从而针对严重危害人们健康的主要病因提出防治策略和干预措施。

一、概述

• 描述性研究又称描述性流行病学，它是利用已有的资料或特殊调查的资料，经过整理归纳，以描述疾病或健康状态在不同时间、地区和人群的分布（三间分布）情况。

• 描述性研究包括现况研究、筛检和生态学研究等。

二、现况研究

•现况研究是指在某一特定时间对某一特定范围的人群开展的疾病或健康状况及其相关因素的调查，其结果有助于探索具有不同特征的暴露情况与疾病或健康状况的关系。

•现况研究又称患病率研究或横断面研究。

（一）现况研究的目的和分类

目的：

①描述疾病或健康状况的三间分布特征，发现高危人群，分析疾病或健康状况与环境因素及人群特征的关系；

②现况研究的结果可以提供病因线索；

③通过现况研究，对某项干预措施防制效果进行前后比较，以评价医疗与卫生措施的效果；

④进行疾病监测，可了解人群某些疾病的分布规律及长期变化的趋势，为制定卫生保健工作计划和决策提供依据。

分类1.普查是根据研究目的，在特定时间，对特定范围内所有对象进行

的调查或检查。

2.抽样调查是指根据研究目的，从研究人群的全体对象（总体）中随机抽取一部分有代表性的人群（样本）进行调查，并利用从样本获得的信息来推断总体情况。

普查1.普查的原则

普查应在有足够的人力、财力和物力的情况下进行，同时还应遵循以下几项原则：

①疾病的诊断应明确且易于进行，确诊后对其有切实可行的治疗方法，若诊断后无有效治疗方法的疾病不宜开展普查；

②普查的疾病在人群中应有较高的患病率，若患病率低则不宜开展普查；

③ 普查时应划定明确的普查范围，根据调查目的事先规定好调查对象，并统一调查时间和期限；

④ 普查中使用的筛查诊断标准和检测方法必须统一，应具备较高的灵敏度和特异度，且操作简单易于在现场实施；

⑤ 普查时要注意尽量降低漏查率，以保证普查的质量。

2. 普查的优缺点

优点：有利于疾病的早发现、早诊断和早治疗；有利

于向公众普及卫生知识，公众接受程度较高；方法相对简单易行，所获资料可以较全面地描述普查地区人群总体的相关情况及分布特征，可为疾病或健康状况的流行因素研究提供线索。

2. 普查的优缺点 局限性：调查对象众多，组织工作复杂，难免遗漏造

成偏倚；工作量大不易细致，诊断亦不够准确；调查内容有限；如果仪器等设备及人力不足，会影响检查的速度与精确度；另外普查的费用往往很大，不适用于研究患病率很低且无简单易行诊断手段的疾病。

抽样调查

1.原则：随机化抽样、样本量适宜和样本在总体中分布均匀。

2.优缺点：优点是具有节省人、财、物力和时间的优势，同时由于其调查范围比较小，使之能够充分保证调查质量。

抽样调查的不足就在于设计、实施与资料分析过程均比普查要复杂，重复和遗漏不易被发现；不适用于变异大的资料和需要普查普治的情况，若某病在人群中患病率低也不适宜用抽样调查的方法。

常用的抽样方法

单纯随机抽样

•先将被研究的各观察单位编号，再借助计算机或其它随机方式进行抽样。这种抽样方法操作性不强。

系统抽样

•又称机械抽样、间隔抽样。是医学科研中常用的一种抽样方法，做法是将总体中的观察单位按某一特征的顺序编号，再依次按一定的间隔抽取其余观察单位。

•例：欲调查某居民区贫血的发病情况，该居民区共有 2000户，试按系统抽样的方法，抽取一个例数为 200户的样本。

令总例数为 2000，样本例数 n=200，抽样间隔 =2000/200=10，先在门牌1 ～ 10号之间随机抽取一户，如 5 号住户，其后每隔 10号抽取一户，即抽取 5 、15、 25、 35、…、 1995号等共 200户。

分层抽样

•先按某种特征将总体分为若干组别、类型或区域等（通称层），再从每一层内进行随机抽样抽取观察单位组成样本。在分层时，应当使样本中各层的比例接近总体的比例。

整群抽样

• 便于在社区中进行调查 , 可采用整群抽样。即以一群作为抽样单位，对所取群体中的观察单位全部调查。

• 如了解某地儿童的视力情况，可以抽取几所学校进行调查。

• 整群抽样比单纯随机抽样误差较大，故需更大的样本含量。

•在实际调查中，常将几种调查结合应用，

如：分层、整群、随机抽样等。

（二）现况研究的设计和实施1. 明确研究目的和研究对象 2. 确定研究方法 3. 确定样本含量 计量资料 ： 计数资料：p ：样本率； s ：标准差； d: 允许误差； q=1-p

4. 确定研究变量 5. 资料的收集

2

24

d

sN

2

2

d

pqtN

（三）资料的整理与分析

1. 描述性分析　内容包括：①总的率和基本特征的描述；②疾病的分布描述，通常为按人群特征和地区特征分组，描述疾病的患病率。

2. 相关分析或分组比较　内容包括：①相关或回归分析，用于探索暴露与疾病指标之间单因素或多因素之间的统计学联系；②分组比较，可按暴露因素分组或者按疾病结局分组进行分析。

（四）结果解释

• 在横断面研究中，暴露指标和结局指标是在同一个时间点调查的，因此，对相关分析结果往往只能解释为暴露与结局之间有无统计学联系。

• 一些稳定的暴露因素往往不会因成年时期的患病与否而改变，这些因素与疾病之间的联系具有前因后果的时间特征，在具备其他因果联系特征的条件下（如联系强度大、一致性好、符合生物学机制的解释等）可以解释为直接或间接因果联系。 。

（五）误差及其控制

• 现况研究若设计不严密常常容易导致各种误差的产生，常见的有抽样误差和系统误差。前者见于抽样研究中，后者则可见于各类研究中，主要由各种偏倚所致。

• 由于偏倚常可导致歪曲研究结果，因此研究中必须加以预防和控制。

（六）优缺点

• 优点：①现况研究常采用抽样调查，由于抽样调查中样本是遵循随机化原则抽取的，因此研究人群的代表性较好，结果易推广；②与队列研究相比，费用较低；③实施的时间较短，出结果快；④偏倚相对较小。

• 缺点：①调查暴露和结局是在同一个时点进行的，因此较难区分暴露与结局的时间顺序，从而不能论证是否为因果关系，且所调查的暴露情况可能与疾病发生之前的暴露情况不同；②不适宜于调查患病率很低的疾病；③调查结果只能反映疾病患病的频率，而不能反映疾病发生风险。

（六）优缺点

三、筛检

• 筛检是运用简便、快速的试验或其他措施，将可能有病但表明上健康的人，同可能无病的人区别开来，以对疾病作出早期诊断和早期治疗，使疾病达到最佳的预后。

• 筛检试验并非诊断试验，仅是对疾病的一种初步检查，对筛检阳性者还需进一步用诊断试验确诊疾病。

筛检的目的与意义

①①筛检疾病的危险因素，保护高危人群，达到一级预防的目的；

② 通过早诊断和早治疗，促进疾病的康复或延缓发展，实现二级和三级预防；

③用于了解疾病自然史或开展流行病学监测。

筛检试验的条件　

①筛检所使用的方法必须安全可靠，且应有较高的真实性和可靠性；

②筛检试验必须有较高的灵敏度和特异度，使之能有效的区别病人和正常人；

③还需考虑应用的可行性和效益，以便于在临床和社区进行疾病的筛查。

筛检的应用原则

①筛检的疾病应是当地重大的公共卫生问题；

② 被筛检疾病的自然史应清楚，且该病应具有较长的潜伏期或可识别的临床前期症状和体征；

③在当地具备进一步确诊和有效治疗的方法；

④筛检试验必须具备快速、简单、方便、价廉的特点，而且易被群众所接受。

四、生态学研究

• 生态学研究是以群体为基本单位收集和分析资料的一种描述性研究方法，通过描述不同人群中某因素的暴露状况与某种疾病的频率，从群体水平上研究某种因素与某种疾病之间的联系。

生态学研究的目的

①为病因研究提供线索，建立病因假设；

② 可用来评价现场试验或干预试验的效果；

③特别适合用于研究人群中变异较小和难以测定的暴露的研究；

④用于疾病监测，有助于估计某种疾病或健康状况的流行趋势，可为制定疾病预防与控制的对策与措施提供依据。

生态学研究的方法

（ 1 ）生态比较研究：是指通过观察不同人群或地区某种疾病或健康状况的分布特征，再根据同一时间内，不同地区或人群疾病或健康状况分布的差异，来探索环境因素与疾病的关系，并据此提出病因假设。（ 2 ）生态趋势研究：是指连续观察平均暴露

水平的变化和某个群体中某种疾病或健康状况频率的变化情况，判断该暴露与某种疾病或健康状况的关联性或联系强度。

生态学研究的局限性

• 由于生态学研究本身存在有一定的缺陷，研究中往往无法得知个体的暴露与效应（疾病或健康状况）间的关联，仅能获得群体的平均水平，所以通过生态学研究得到的暴露与效应之间的联系仅仅是粗线条的认识，若处理不当还会产生生态学谬误。

婴幼儿及其母亲孕期健康状况调查表

编号 □□－□□□□ 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 一、婴幼儿情况1. 姓名：　　　　 性别：　　 　 年龄：　　 　 月（岁）二、家庭情况2. 母亲姓名：　　　　 年龄：　　 　 民族：　　 　 3. 文化程度： 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 大专及以上4. 职 业： 1 农民 2 工人 3 干部（公务员） 4 军人 5 经商者 6 其它（写明）：　　 　

　　 　5. 婚姻状况： 1 已婚 2 未婚 3 离婚 4 分居 5 丧偶6. 父亲姓名：　　　　 年龄：　　　 民族：　　　 7. 文化程度： 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 大专及以上8. 职 业： 1 农民 2 工人 3 干部（公务员） 4 军人 5 经商者 6 其它（写明）：　　 　

　　 　9. 婚姻状况： 1 已婚 2 未婚 3 离婚 4 分居 5 丧偶10. 家庭人口数：　　人，子女数：　 人，其中男孩　　人， 女孩　　人11. 你家近年来人均收入是多少？12. 你喜欢生： 1 男孩 2 女孩 3 都喜欢 4 不希望生13. 你丈夫喜欢生： 1 男孩 2 女孩 3 都喜欢 4 不希望生14. 如果允许再生，希望生： 1 男孩 2 女孩 3 都可以 4 不希望再生15. 理想的孩子数量是： 1 个 2 个 3 个 4 个及以上三、出生婴幼儿及母亲状况 16. 该活产儿属第 次怀孕； 第 次分娩17. 该活产儿出生时间：　　 年　　 月18. 是否有户口： 1 无 2 有19. 是否足月产： 1 足月产 2 早产 3 过期产20. 该活产儿出生前是否做过性别检查： 1 否 2 是21. 出生时体重 公斤 22. 是否畸形： 1 否 2 是（如选 1 则直接填写 24 项）23. 如是，畸形种类（可多选）： 1 无脑 2 脊柱裂 3 唇腭裂 4 其它24. 该活产儿是否发生过先兆流产（小腹痛、腰痛、阴道流血）： 1 否 2 是 25. 母亲孕期疾病： 1 无 2 有（如选 1 则直接填写 28 项）26. 如有，患病种类（可多选）： 1 妊高症 2 肝病 3 心脏病 4 贫血 5 肾病 6 其它（写明）：

27. 诊断医院级别： 1 县级及以上 2 乡镇卫生院 3 其它： 28. 产前检查情况： 时间为从孕　　月开始， 孕期共检查 次29. 孕期检查医院级别： 1 县级及以上医院 2 乡镇卫生院 3 其它：30. 分娩地点： 1 县级及以上医院 2 乡镇卫生院 3 其它（写明）： 　　 四、母亲孕产史31. 流产史： 1 无 2 有（如选 1 则直接填写 35 项）32. 自然流产： 1 否 2 是 次数 33. 人工流产： 1 否 2 是 次数 34. 流产原因： 1 未婚 2 早婚 3 早育 4 超生 5 孕期疾病 6 意外怀孕 7 分居 8 离婚 9 其它（写明）：　　 35. 引产史： 1 无 2 有 次数 （如选 1 则直接填写 39 项）36. 引产原因： 1 未婚 2 超生 3 孕期疾病 4 死胎 5 畸胎： 6 离婚 7 其它（写明）：37. 引产前是否做 B 超检查： 1 否 2 是38. 如是， B 超检查结果： 1 男 2 女 3 不祥五、喂养史39. 喂养方式： 1 母乳 2 混合 3 人工 40. 目前是否已断乳： 1 否 2 是； 若已断乳，断乳为生后 月 41. 纯母乳喂养 月； 添加辅食时间为生后 月 42. 辅食平均花费 元 / 月； 人工喂养花费 元 / 月六、婴幼儿疾病史（生后三周岁内）43. 第一活产儿是否患过疾病： 1 否 2 是（如选 1 则直接填写 45 项44. 如是，经常患哪些病（可多选）： 1 感冒 2 支气管肺炎 3 肺炎 4 心脏病 5 消化不良 6 腹泻 7 营养不良 七、如果婴幼儿死亡，填写下列各项：45. 死亡时间： 年 月 ; 死亡地点： 1 医院 2 家 46. 死亡原因（可多选）： 1 肺炎 2 败血症 3 传染病 4 腹泻 5 先天畸形 6 中毒 7 窒息 8 意外事故 9 其它

（写明） 47. 诊断医院： 1 县级及以上 2 乡镇卫生院 3 其它（写明）：　　 八、领养问题48. 该婴是否领养： 1 否 2 是；如是，领养原因（写明）：

调查员姓名 : 调查日期 年 月 日

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附表 1 甲型 H1N1 流感个案调查表

问卷编码□□□□□□□□ □□ □□□

一、病例的发现 /报告情况1. 病例的首次发现单位 ( 具体到科室 ) ： ______________1.1 联系方式 : (1) 电话 :__________ (2) 传真 : ___________ (3)E-mail: ___________1.2 发现时间 : □□□□ 年□□月□□日□□时2. 首次报告单位 :2.1 接到报告单位 :2.2 报告方式 : □ 电话 □传真 □ E-mail □ 其它2.3 报告时间 : □□□□ 年□□月□□日□□时2.4 报告疾病名称 :

二、 病例一般情况1. 病例姓名： 家长姓名 ( 若≤ 14 周岁，请填写 ):2. 性别： □男 □女3. 国籍：4. 民族：□汉族 □其它 ,________5. 出生日期： □□□□年□□月□□日 ( 如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月 )6. 现住址： 省 市 县 ( 区 ) 乡 ( 街道 ) 村 ( 栋 ) 组 ( 单元 ) 号7. 学习或工作单位：8. 联系电话 :(1) 手机 : (2) 家庭电话 : (3) 其它联系人电话 :9. 职业： □幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆 □ 餐饮业 □商业服务 □工人 □民工 □农民 □ 牧民 □渔 ( 船 ) 民 □干部职员 □离退人员 □家务 □ 待业 □医疗机构工作人员 □其他

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三、 病例的发病与就诊经过1. 发病日期：□□□□年□□月□□日2. 首诊医疗机构名称 ( 具体到科室 ):______________3. 前往医疗机构就诊前，是否自行服药： □是 □否 □不知道3.1 若自行服药，则服药名称 :___________

四、病例的临床表现1. 临床表现 ( 可多选 ): □发热：体温 ( 最高 ) ______ ℃ 持续时间 :______ 天 □寒战 □咳嗽 □咳痰 □咽痛 □头痛 □鼻塞 □流涕 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □乏力 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □腹泻 □结膜炎 □其它临床表现 :________3. 是否服用“达菲” □是 □否 □不知道4.1 如果回答“是”，请填写详细服药情况，包括服药起止日期、服用剂量、是否有副作用等 :____________________________

五、病例生活习惯、既往健康史1.饭前洗手 : □每次均洗手 □偶尔洗手 □从不洗手 □其它2. 是否抽烟：□是 □否3.1 若抽烟，每天几支：□ 1 － 4支 □ 5 － 9支 □ 10 － 20支 □ 20支以上4. 是否有慢性疾病，若有 ( 医生已经诊断 , 可多选 )□哮喘 □慢性支气管炎 □其它慢性肺部疾病 □冠心病□糖尿病 □肾病 □免疫缺陷 □其它慢性疾病 :_____________ 

5. 是否怀孕： □是 ,孕期 _____ 月 □否6. 一年内是否接种流感疫苗： □是 □否

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六、病例发病前的暴露情况1. 发病前 7 天内是否接触有“感冒”症状的病人： □是 □否 □不知道

1.1 接触方式主要是（可多选）： □近距离（间隔 <2米）相处，但没有说话；□近距离（间隔 <2米）面对面说话 ; □直接接触（有身体皮肤的接触） ; □ 接触患者分泌物 ; □接触患者碰触过的物体，如门把手，毛巾，桌子等 ; □吃过患者烹饪的食物

1.2 接触患者时是否采取防护措施及其它预防措施 : □带手套 □穿防护服 □带口罩 □服用抗病毒药物 □无任何防护措施1.3 接触者是否被确诊为甲型 H1N1流感病例 : □ 是 □否 □不知道2. 发病前 7 天内，是否到过甲型 H1N1流感病毒学实验室 : □ 是 □否2.1 若曾到过实验室，是否进行防护： □是 □否3 发病前 7 天是否到过以下场所：（可多选）□幼托机构 □学校 □医疗机构 □电影院

□商场或超市 □其它公共场所 :__________4. 发病前 7 天是否外出旅行 : □ 是 □否 □不知道 4.1 如果是，请说明 __________4.2 当地是否有甲型 H1N1 流感 A(H1N1)疫情 : □ 是 □否 □不知道5. 发病前七天曾经搭乘过的交通工具：□私家车 □出租车 □公交车 □长途客车 □渡轮 /轮船 □飞机 □火车 □其它 ______注：(1)如果有猪相关接触史，请填附表 2甲型 H1N1 流感个案调查表（曾有猪接触史）(2)如果有密切接触者，请填附表 3 密切接触者流行病学调查一揽表

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七、 转归与最终诊断情况1. 病例最终诊断：□确诊病例 □疑似病例 □排除 ( 病名 : )2. 诊断单位 :3.转归 : □痊愈 □死亡 □其他八、 调查小结调查单位： 调查时间：□□月□□日 ---□□ 月□□日调查者签名： 甲型 H1N1 流感个案调查表填写

说明1.  填写调查表一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不得使用铅笔或红色笔。2. 书写应工整，字迹清晰，不得连笔，不得潦草模糊。3.  问卷由调查员填写，汉字要按规范的简化字书写，数字一律按阿拉伯数字正体书写（ 0123456789 ）。4. 每个问题的题目后都附有“□”或“ ___” ，“□”除了题目明确说明填写日期，如 □□□□年□□月□□日，请在答案后面的“□” 里打勾“”。数字及代码一律使用阿拉伯数字，数字不应填出格外。5.  如果选填了“其他”的选项，除了在相应的内容后面的“□” 里打钩，还要填写具体的内容。6.  填写每个问题时应尽量避免填错。一旦错填，应用双横线把错误答案划去，在上方或右方 外填写。7.   问卷中不得有空项。如无特殊说明，选择题为单选题。遇到实际情况在所给选项中没有对应 答案时，可在对应题目的侧边，标注题号，然后将实际情况用文字表述出来。陈述题，如果 确实不清楚，请标明“不详”。8.  填写调查表时，调查人员应逐项询问，并按被调查人员的回答逐项认真填写。9.  填写完成后，认真检查整个问卷，无错填、漏填后，调查员应在表的下方签名。

2000年第四次全国结核病

流行病学抽样调查

第三节 研究实例

一、明确调查目的和类型

目的

获得全国结核病的患病率及相关的基础资料。 类型

普查和抽样调查都可以采用，但结核病属较常见病种，抽样调查是最优的选择。

二、确定研究对象、样本量和抽样方法

研究对象 全国的居民样本量

约 38万人抽样方法

分层整群等比例随机抽样

具体方案

采取分层 整群 等比例 随机抽样

全国设 257个调查点

抽样比例为 1 ︰ 3200

每个调查点的群体人数保持在 1500人左右

折算后全国抽样人数约为 38万人左右，约每 480万人口中调查 1500人

实际调查

平均每个调查点实检人数为 1420人抽样人口为 418456人应检人口为 375599人实检人口为 365097人受检人口占应检人口的 97.2% ，占抽样人口的 87.3%

三、确定研究内容和资料的收集方法

收集方法 实验室检测 问卷调查

调查、检测项目 肺结核的患病率 涂阳患病率和菌阳患病率 野生株的菌种鉴定和药物敏感试验 结核病及肺结核的死亡专率 结核病防治措施及肺结核患者社会经济情况

四、资料整理与分析 主要对结核病现患流行情况及其人群、空间和 时间分布特征进行了描述结果 流行状况

活动性肺结核患病率 367/10万 菌阳患病率 160/10万 涂阳患病率 122/10万

估算全国有活动性肺结核患者 451万， 菌阳肺结核 196万， 涂阳肺结核 150万。 结论　我国人群结核患病率依然很高

人群分布 35岁年龄组的涂阳和菌阳肺结核患病率的男女性别无差异

其余年龄组的各类患病率男性均高于女性

患病率随年龄的增长呈不断增高趋势， 55岁后 更为明显，至 75岁达到最高

地区分布 将我国分成东、中、西部三类地区 , 各地区的肺结核疫情有明显差异

农村是结核病疫情最严重的地区

项目地区活动性、涂阳和菌阳肺结核患病 率明显低于其他非项目地区

表 3 － 1 结核病流行的地区分布

因素 活动性肺结核（例）

涂阳肺结核（例）

菌阳肺结核（例）

地理位置 东部地区 245 93 120 中部地区 436 148 178 西部地区 451 137 199

城乡分布 城市 211 68 117 城镇 319 101 129 农村 393 116 169

地区 项目地区 328 110 150 非项目地区

429 143 180

时间趋势 标准化处理后

2000年活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率

300/10万、 97/10万和 124/10万

1990年活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率

523/10万、 134/10万和 177/10万

涂阳患病率 2000年比 1990年下降 27.6%，年递降率

为 3.2%

五、调查结论

我国结核病的流行虽然呈缓慢下降趋势，但患病率依然较高

结核病患病率男性高于女性，随着年龄的增长患病率不断提高

经济不发达地区和农村结核病疫情较为严重

第二节 分析性研究

一、概述

二、队列研究

三、病例对照研究

一、概述

•分析性研究又称分析流行病学，是流行病

学在探讨病因过程中经常应用的一种观察

性研究方法，用于检验在描述性研究提供

信息基础上提出的病因假设。

•包括队列研究和病例对照研究。

二、队列研究

•队列研究是将研究对象按是否暴露于某因素分成暴露组与非暴露组（对照组），随访一定时间并追踪观察两组的发病或死亡结局，通过比较两组间结局差异，得出该（些）疾病与暴露因素之间有无关联的结论。

（一）概述

①队列研究是一种由因及果的前瞻性研究，即先有原因（某种暴露）存在，再去随访观察相应疾病结果是否发生；②属于观察性研究方法，队列研究中的暴露是客观存在的，不是人为施加的；③设立了对照组；④可计算疾病的发病率或死亡率，同时估计暴露人群发生结局事件的危险程度 。

研究对象

对照组

暴露组

a

b

c

d

未发病

未发病

now future

发病

发病

（二）队列研究的种类

1.前瞻性队列研究

2.回顾性队列研究

3.双向性队列研究

时间顺序

过去 现在 将来

历史性队列

双向性队列

前瞻性队列

回顾性收集已有的历史资料

回顾性收集已有的历史资料 继续前瞻性收集资料

前瞻性收集资料

队列研究类型示意图队列研究类型示意图

前瞻性队列研究 Prospective Cohort Study

研究队列的确定是现在 (concurrent)

根据研究对象现在暴露分组需要随访 (follow-up)

结局在将来某时刻出现

优点 :

时间顺序增强病因推断可信度直接获得暴露与结局资料，结果可信能获得发病率

缺点 :所需样本量大，花费大，时间长

影响可行性

前瞻性队列研究选择指征要有明确的目的和检验假设所研究疾病的发生率或死亡率不低于 5‰

足够的观察人群和暴露情况，能完成随访并取得可靠结局资料

有确定结局简便、可靠、可行的手段足够的人力、财力和物力

历史性队列研究 Historical (Retrospective) Cohort Study

根据研究开始时研究者掌握的有关研究对象在

过去某时刻的暴露情况的历史材料分组

不需要随访，研究开始时结局已出现

优点 :短期内完成资料的收集和分析 时间顺序仍是由因到果省时、省力、出结果快缺点 :缺乏混杂因素的资料，影响可比性。需要足够完整可靠的过去某段时间有关研究对象的暴露和结局的历史记录或档案材料

双向性队列研究 Mixed (Ambispective) Cohort Study

研究队列的确定是过去；根据研究对象过去某时刻的暴露情况分组；需要随访；结局可能已出现。

队列研究的用途

• 1.检验病因假设• 2.描述疾病的自然史• 3.评价自发的预防效果

确定研究因素

确定研究结局

确定研究对象

确定样本大小

资料收集与随访

质量控制

资料的整理与分析

设计和实施

•主要暴露因素 在描述性研究和病例对照研究的基础上确定

确定研究因素

可能影响结局暴露因素 混杂因素 人口学特征等 暴露测量

调查前有明确的规定，尽可能采用国内外统一的标准。

•结局是研究队列中预期结果事件

发病

死亡

各种化验指标

生理特征变化

确定研究结局

结局

• 一次研究可有多个结局

吸烟吸烟

慢性支气管炎

冠心病

肺癌肺癌

结局的测量 采用国际或国内通用的标准

确定研究对象

（ 1 ）职业人群（ 2 ）特殊暴露人群（ 3 ）一般人群（ 4 ）有组织的人群团体

1.暴露人群的选择

应注意其与暴露人群的可比性（对照人群除未暴露于所研究的因素外，其它各种因素或人群特征应尽可能与暴露人群相同）。

2.对照人群的选择

•非暴露人群或全人群中所研究疾病的发病率 p0

•暴露组与非暴露组的发病率之差•显著性水平 α•检验效能 1-β

确定样本大小

1.影响样本含量参数

2.样本大小的计算

•公式法

201

2

0011 1112

PP

PPPPZPPZN

条件 暴露组和对照组样本含量相等

P ：两个发病率的平均值

P1 ：暴露组预期发病率P0 ：对照组预期发病率

)]1RR(1/[RR001

ppp

1.随访的对象和内容暴露组和对照组同等对待。随访内容：1)确定研究对象是否仍处于观察之中。2)确定研究人群中的结局事件。3)进一步收集有关暴露和混杂因素的资料，以备分析资料时用。

资料收集与随访

3.观察终点和终止时间（ 1 ）观察终点：指观察对象出现了预期的结局，至此就不再继续观察该对象。

（ 2 ）观察终止时间：指整个研究工作观察的截至时间。即随访期，可根据潜隐期确定。

2.方法 利用记录或档案；特殊随访：定期体检、访问等；对环境做调查或检测。

资料的整理

1.原始资料要进行核查、检错、弥补，使之完整可靠。

2. 资料编码、归纳、输入计算机，利用适当的软件统计分析。

资料的分析

1.描述性统计 （ 1 ）描述研究对象的一般特征 （ 2 ）均衡性检验2.统计性推断

率的计算 累积发病率（或累积死亡率）： 发病密度 :

N

n)CM(CI

PT

nID

相对危险度 RR （ relative risk）

0

1

0nc

na

I

IRR e

意义暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍

RR值越大，暴露的效应越大，暴露与结局关联强度越大

Ie：暴露组率Io：非暴露组率

意义

吸烟者因肺癌死亡的危险是非吸烟者的 10.7倍 吸烟者因心血管疾病死亡的危险是非吸烟者的 1.7倍

例：吸烟者与非吸烟者死于不同疾病的 RR

疾病 吸烟者 非吸烟者 RR

肺癌 50.12 4.69 10.7

心血管疾病 296.75 170.32 1.7

（ 1/10万人年）

RR 与关联强度 RR 关联强度

1.0~1.1 无

1.2~1.4 弱

1.5~2.9 中

3.0~9.9 强

10~ 很强

特异危险度或归因危险度 :

归因危险度百分比 ：

人群归因危险度 :

人群归因危险度百分比 :

01 IIAR

%100)(

%1

01

III

AR

0IIPAR t

%100)(

%0

t

t

III

PAR

队列研究的优点

1 、可获得发病率或死亡率资料，可直接计算相对 危险度；2 、因果时间顺序明确，检验病因假说能力较强， 可证实病因联系；3 、有助于了解疾病的自然史，并可获得一种暴露 与多种疾病结局的关系；4 、样本量大，结果比较稳定；5 、可了解基线率，为开展其它研究提供基础；6 、所收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚。

队列研究的缺点

1 、不适于发病率很低的疾病病因的研究；2 、失访偏倚难免；3 、研究费时间、费人力、费物力；4 、研究设计要求高，实施难度大。

三、病例对照研究• 病例对照研究是用来检验病因假说的一种分析性研究方法。

• 将研究对象按是否患有所研究疾病的状态分为病例组和对照组，然后通过既往史的回顾调查，了解病例组和对照组既往对某个（某些）可疑危险因素的暴露情况及暴露水平，通过比较两组暴露率或暴露水平的差异，来研究该疾病与暴露因素之间的关联程度。

（一）概述①从研究的性质来看，疾病发生在前，研究在后，

是一种由果推因的方法；

②设立对照，研究对象按是否患有所研究的疾病分为病例组与对照组；

③属于观察性研究，未对研究对象施加任何干预措施；

④研究的相关暴露信息是通过研究对象回顾既往史得到的。

病例对照研究原理示意图

调查方向：收集回顾性资料

比较 人数 暴露 疾病

病例

对照

+

－

+

－

a

c

b

d

）（ caa +

）（ dbb +

（二）研究设计与实施

1. 病例对照研究的一般步骤　（ 1 ）提出假设 ;

（ 2 ）制定研究计划 ;

（ 3 ）培训调查员并制定质量控制方案 ;

（ 4 ）实施调查 ;

（ 5 ）资料的整理与分析 ;

（ 6 ）提出研究报告。

2.病例对照研究的实施（ 1 ）病例与对照的选择：

基本原则是代表性、可比性病例的选择：病例的选择方式：

①以医院或临床为基础选择病例；

②以人群为基础选择病例。

（二）研究设计与实施

对照的选择：对照的来源：从某地的全人口中选择；从医院的其他病人中选择；从病例的配偶、同胞、亲属、同事或邻居中选择。

对照的类型：不匹配的对照、匹配的对照。匹配的对照按其匹配的方法可分为成组匹配和个体匹配。

（二）研究设计与实施

（ 2 ）样本含量的估计：1 ）查表法 2 ）公式法 ①不匹配以及病例数与对照数相等的成组匹配病例对照研究：

②1:1配对病例对照研究：

22-/2 01 PPq pN βα ZZ

22

2/1/12/

pppβα UUm

0110 qpqp

mM

（三）研究设计与实施

（三）资料整理与分析

1.均衡性检验　

2.不匹配不分层资料的分析

病例组 对照组 合计

有暴露 a b a+b=n1

无暴露 c d c+ d=n0

合 计 a+c=m1b+d=m0 a+b+c+d=N

（（ 1 ） 检验： （未校正） （校正）

（ 2 ）联系强度 OR值的计算：

OR值 95% 可信区间

2

0101

22 )(

mmnnNbcad

0101

22

)2/(

mmnn

NNbcad

bc

adOR

2/96.11 OR

（三）资料整理与分析

3. 1:1配对资料的分析

对照 病例

合计有暴露 无暴露

有暴露 a b a+b

无暴露 c d c+d

合计 a+c b+d a+b+c+d

（ 1 ） 检验： （未校正） （校正）

（ 2 ）联系强度 OR值的计算：

OR值 95% 可信区间 :

2

2/96.11OR

cb

)cb( 22

cb

)1cb( 22

b

cOR

（五）优缺点

1.优点　病例对照研究所需样本含量小，病例容易找到，因此工作量小，人力、物力、时间消耗小；可以同时对一种疾病的多个因素进行研究；适合于发病率低的罕见病研究；还可以对治疗措施的疗效与副作用做出初步评价。

2.局限性 获取既往信息时难以避免回忆偏倚的产生；不适用于研究人群中暴露比例很低的因素，因为这种情况需要很大的样本量；不能直接计算暴露与无暴露人群的发病率，同时暴露与疾病的时间顺序难以判断，因此难以肯定暴露因素与疾病之间的关系。

第三节 实验性研究

一、概述

•流行病学实验研究又称为实验流行病学，是指研究人员按照随机化的原则，将研究对象随机分为实验组和对照组，然后实验组给予某种实验措施，对照组不给予这种实验措施，通过随访观察一段时间后，再对实验组及对照组的观察结局进行比较，并据此得出结论。

流行病学实验研究特点

①研究对象必须是来自一个总体的抽样人；

②必须设立对照；

③研究对象分组必须遵循随机化原则；

④干预措施是人为施加的；

⑤属于前瞻性研究，即由“因”及“果”的研

究。

流行病学实验研究根据研究场所的不同可分为临

床试验、现场试验和社区干预试验；

根据用途还可分为治疗试验、预防性试验、病因

试验和保健措施试验等；

按设计方法又可分为随机对照试验和类实验。

流行病学实验研究的分类

二、研究设计与实施

（一）研究对象的选择

• 遵循原则：①对欲施加的干预措施有效的人群，

如某病的易感人群；②干预对其无害的人群，如

老年人、儿童和孕妇等不应作为新药临床试验的

研究对象；③预期发病率较高的人群，如某病的

高危人群；④能将实验坚持到底以及依从性好的

人群。

（二）确定实验现场

①现场人群流动性小，要相对稳定，并要有足够的数量可以满足研究样本量；

②研究的疾病在该地区要有较高的发病率；

③研究某种疫苗的免疫效果时，应选择近期内未发生过该病流行的地区；

④实验地区要有较好的医疗卫生条件和较完善的疾病登记报告制度等。

二、研究设计与实施

（三）确定样本含量

• 计数资料

• 计量资料 2

21

2

2211

)(

)1()1()1(2

PP

PPPPPPN

βα ZZ

2

22)(2

d

ZZN

二、研究设计与实施

（四）设立对照

•常用的对照类型包括阳性对照、空白对照和安慰剂对照等。

（五）随机化分组

•包括随机抽样和随机分配。

二、研究设计与实施

（六）盲法的应用

•在实验研究中应用盲法原则进行观察，能有效地减少或消除由于研究者和研究对象主观因素所产生的观察性偏倚。

二、研究设计与实施

三、资料的收集与分析

1.评价治疗措施效果的指标（ 1 ）有效率： （ 2 ）治愈率： （ 3 ）生存率：

100%治疗总例数

例数 治疗有效有效率

100%治疗人数治愈人数

治愈率

100%N随访满 年的病例数

N年存活的病例数N年生存率

2.评价预防措施效果的主要指标

（ 1 ）保护率：

（ 2 ）效果指数：

（ 3 ）抗体阳性率：

100% 率对照组发病（或死亡）

率实验组发病（或死亡）-率对照组发病（或死亡）保护率

100%率实验组发病（或死亡）率对照组发病（或死亡）

效果指数

100%检查总人数抗体阳性人数

抗体阳性率

三、资料的收集与分析

四、优缺点（一）优点1.流行病学实验研究遵循随机化原则，将研究对象随机分配到实验组和对照组，平衡了实验组和对照组中已知和未知的混杂因素，从而提高了两组可比性。

2.实验流行病学研究为前瞻性研究，从实验开始至随访结束，研究者亲自观察每个研究对象的反应和结局，因此不存在回忆偏倚，检验假设的能力强于队列研究。

3.有助于了解疾病的自然史。

（二）缺点

1.流行病学实验研究对实验设计及实验条件的要求较高，难度较大，因此在实际工作中可行性较差。

2.由于研究对象所处的环境、状况有别于目标人群，因而可能影响实验结果的外推。

3.有时会涉及医学伦理道德问题。

4.流行病学实验研究由于随访观察时间较长，因此失访难以避免。

四、优缺点