НАПРЕДНАТО ОДРЖУВАЊЕ ВО ЖИВОТНАПРЕДНАТО ОДРЖУВАЊЕ ВО ЖИВОТ

Проф. др. Mirjana Шoшolчeva

Катедра по Анестезиологија со реанимација

SRCEVO - BELODROBNO I MOZO^NO SRCEVO - BELODROBNO I MOZO^NO O@IVUVAWEO@IVUVAWE

Fazi:1. OSNOVNO ODR@UVAWE VO @IVOT

(OO@)

2. NAPREDNATO ODR@UVAWE VO @IVOT (NO@)

3. PRODOL@ENI MERKI ZA ODR@UVAWE VO @IVOT (PO@)

ПРОДОЛЖЕНО ОДРЖУВАЊЕ ВО ЖИВОТПРОДОЛЖЕНО ОДРЖУВАЊЕ ВО ЖИВОТADVANCE LIFE SUPPORT- ALSADVANCE LIFE SUPPORT- ALS

- Се одвива под контрола на стручно медицинско лице

- Потребна е умешност, знаење, вештина и препознавање на причините за кардијак арест

- Се изведува на самото место, во возило или во установа

НАПРЕДАНАТО ОДРЖУВАЊЕ ВО ЖИВОТНАПРЕДАНАТО ОДРЖУВАЊЕ ВО ЖИВОТ

- свесен пациент, со задоволително дишење: О2 со маска

- заматена свест и задоволително дишење: мониториг , орофарингеален или назофаригеален тубус + О2

- пациент во длабока кома (GCS< 8) со сопствено дишење (јазикот може да запаѓа): се интубира веднаш

- пациент во длабока кома, без дишење: веднаш СБМО (30:2), интубација, оксигенација

Патишта на апликација на лекови:Патишта на апликација на лекови:ЦЕЛИЦЕЛИ1. Причини за потреба од венски пристап2. Потребна опрема за обезбедување на венски

пристап3. Предности и несакани ефекти на периферна и

централна венска канулација4. Техники за канулација на централни вени5. Потенцијални проблеми поврзани со

интравенска канулација6. Употреба на интраосеален и трахеален пат за

апликација на лекови

KORISTEWE NA LEKOVI VO KORISTEWE NA LEKOVI VO RESUSTITACIJA – POSTAPKA RESUSTITACIJA – POSTAPKA ““ДД””

1. Интравенски пристап1. Интравенски пристап

- администрација на лекови

- администрација на течности

- земање на крвни примероци

- употребете вена која постои!

- избор на вена зависи од вештина и искуство и достапност на опрема

- СБМО → циркулациско време: централна вена (30 s) v. периферна вена (5 min)

ВЕНСКИ ПАТИШТАВЕНСКИ ПАТИШТА

2. Опрема2. Опрема

- Големина на канила:- Standard Wire Gauge (G)- French Gauge (FG)

- Канила - преку – игла:- за периферен и централен венски пристап- Luer-lock с-м

- Seldinger тип- предоминантно за централни вени- катетери со голем дијаметар (12-14 G, 7-8.5 FG)

● centralna v. periferna venska kanulacija- Brzinata na volumenskata infuzija e odredena sporeddimenziite na vaskularniot kateter, a ne od goleminatana venata

Hagen – Poiseuille-ova ravenkaQ = P (πr4 / 8υL)

- Za brza volumenska resustitacija se preferira kanulacijana periferni veni so kratki kateteri namesto kanulacijana golemi centralni veni so dolgi kateteri

- Introdjuser kateteri za ekcesivno V nadomestuvawe ( > 5L/min kaj trauma pacienti)

Vlijanie na dimenziite na kateterot na brzinata na infuziite. Mateer JR Thompson MB et al. Rapid fluid Resuscitation with central venous catheters. Ann Emerg Med 1983;12:149-152

30%2 pati

Пристап преку периферни вениПристап преку периферни вени

Инјекција преку периферна интравенска канила

Канулација на Канулација на v. jugularis externav. jugularis externa

- лесен наклон на главата спрема доле (150)- проксимална оклузија со прст, над клавикулата- Seldinger техника

Компликации при перкутана венска Компликации при перкутана венска канулација: РАНИ КОМПЛИКАЦИИканулација: РАНИ КОМПЛИКАЦИИ

РАНИ:- Неуспешна канулација- Хематом- Оштетување на

другите локални структури

- Воздушен емболус- Искривување на

канилата

КАСНИ:- Инфламација

(тромбофлебит)- Инфламација на

околната кожа (целулит)

Пристап преку централни вениПристап преку централни вени

- при колапс на периферни вени, пристапот до централните вени е полесен

- лековите инјектирани во централна вена го достигнуваат срцето побрзо

- придружени се со поголеми артерии и нерви- бараат поголем тренинг и пракса

Во отсуство на централен венски пристап,перфектно е прифатлива голема периферна вена

Анатомија на Анатомија на v. jugularis internav. jugularis interna и и v. subclaviav. subclavia

- латерално од a. carotis- поминува подолу од триаголникот на стерналната и клавикуларната глава на m. sternocleidomastoideus- се придружува на v. subclavia- придружни се IX-XII кранијален нерв и n. phrenicus

- лежи позади медијалната третина на клавикула и напред до a. subclavia- завршува со спојување со v. jugularis interna

ОпремаОпрема

- Канили- Централни венски катетери

- еднолуменски, дволуменски, тролуменски 15 cm; 14-16 G

- или кратки 7.5-8.5 FG пулмонален артериски интродјусер кататери

Seldinger-Seldinger-техникатехника

- Инсерција на тенка игла со мал дијаметар. Аспирација на крв

- Тргнете го шприцот и вметнете водич и отстранете ја иглата

- Инцизија на кожата со скалпел- Вметнете дилататор преку жицата во вената- Отстранете го дилататорот и вметнете катетер преку

жицата- Отстранете ја жицата внимателно без да го поместите

катетерот

Seldinger Seldinger техника за катетеризација техника за катетеризација - Употребете асептична техника- Позиција на главата на пациентот надолу за

10-150 за да се дистендира вената

Катетеризација наv. јugularis interna

Катетеризација на Катетеризација на v. jugularis internav. jugularis interna

Катетеризација на Катетеризација на v. jugularis internav. jugularis interna

Компликации на централна венска Компликации на централна венска катетеризацијакатетеризација

Рани компликации:- Артериска пункција- Хематом- Хемоторакс- Пневмоторакс - Венски воздушен емболизам- Кардијални аритмии (ЕКГ мониторинг)- Оштетување на n. cervicalis и plexus brachialis- Губиток на жицата некаде во циркулацијата

Доцни компликации:- воздушен емболизам- сепса

Интраосеален пат на апликација на лековиИнтраосеален пат на апликација на лековипрокисмална тибијапрокисмална тибија (кај возрасни, 2 (кај возрасни, 2 cm cm под под tuberositas tibiaetuberositas tibiae););дистална тибија (кај децадистална тибија (кај деца, 2 cm, 2 cm проксимално од медијален малеолус) проксимално од медијален малеолус)

Интраосеален пат на апликација на лековиИнтраосеален пат на апликација на лекови

Интраосеална игла

- алтернативен пат кај деца и возрасни- адекватна плазма концентрација на лекот се постигнува како и при централна венска катетеризац.- овозможува повлекување на коскена срцевина, мерење на електролити, гликоза и Нb- постигнува побрза плазма концентрација на лекот отколку трахеалниот пат

Интратрахеална апликација на лековиИнтратрахеална апликација на лекови

Тешкотии за периферен венски пристап:- Хиповолемија- Хипотермија- Наркозависници со лоши вениИсклучена централна венска катетеризација:- Недостаток на искуствоНеможен интраосеален пристап

I. I. Лекови кои се даваатЛекови кои се даваатпо интратрахеален патпо интратрахеален пат

- Адреналин- Атропин- Лидокаин- Налоксон

- Калциумови соли- Натриум бикарбонат- Амиодароне

Плазма концентрацијата е непредвидлива,Дозите се непознати!

II. II. Лекови кои не се Лекови кои не се даваат по интратрахеален даваат по интратрахеален патпат

Интратрахеална апликација на лековиИнтратрахеална апликација на лекови

- трахеална доза е 3 пати поголема од и.в. (на пр. адреналин 3 mg)- волумен од 10-20 ml- нема потреба од длабоко бронхијално

испорачување- готови р-р или р-р со вода наместо 0.9%

NaCl

Клучни точки за паметење:Клучни точки за паметење:

● Канила може да се постави во периферна или централна вена● периферен пат е сосема прифатлив иницијално ако е канилата на место и функционира● централната вена овозможува побрзо испорачување на лековите отколку периферната вена, но канулација на централна вена бара вештина и опрема● ако е неможна венска канулација, се применува интраосеален или интратрахеален пат

● интраоесеалниот пат е посигурен од трахеалниот

Медикаменти во СБМОМедикаменти во СБМО

Цели:- Да се знаат индикациите, дозите и дејствата на

основните лекови во третманот на кардијак арест

- Да се земат во предвид специјалните предупредувања или контраиндикации за примената на овие лекови

- Да се знаат индикациите, дозите и дејствата на лековите кои се употребуваат во периарестниот период

Лекови кои се користат во третманот на Лекови кои се користат во третманот на кардијак аресткардијак арест

- Лековите треба да се користат само по компресија на градниот кош и вентилација и таму каде што е индицирана дефибрилација

- Се преферираат готови раствори во шприцеви

Улогата на лековите е секундарна, примарно еефективна компресија на граден кош и ефективна

вентилација со висока концентрација на 02

КислородКислород

- Високи концентрации на 02

- Кислород на маска (10 L/min) при спонтано дишење- Пациенти на тубус – високи концентрации на 02 со

дишен оживувач (аmbu)- Pa 02 = 13 kPa (100 mmHg)- Sp 02 = 97-100%- Толерантни вредности: Pa 02 = 8 kPa (60 mmHg)

Sp 02 = 90-92%

Адреналин –Адреналин –стимулатор на стимулатор на αα и и ββ рецептори рецептори индикации дози

Кардијак арест од било која етиологија

1 mg IV/секои 3-5 min

2 р-ра:● 1 во 10 000 (10 ml од р-р содржи 1mg адреналин)● 1 во 1000 ml (1 ml од р-р содржи 1mg адреналин)

При неуспешен и.в. пристап, дадете 3 mg растворен во10-20 ml стерилна вода преку трахеален тубус

Вазопресин Вазопресин – стимулација на – стимулација на V1 V1 рецептори на мазна мускулатурарецептори на мазна мускулатура

- Силен вазоконстриктор- Алтернатива на адреналин- Успешен е кај ресусцитирани пациенти- Денешната пракса поддржува и понатаму

употреба на адреналин како примарен вазопресор за третман на кардијак арест

Амиодараон – антиаритмиАмиодараон – антиаритмиkk, , стабилизатор на мембранатастабилизатор на мембраната

индикации дози

Рефрактерна вентрикуларна фибрилација/ безпулсна VT

300 mg IV

300 mg amiodarone и.в. растворен во 5% декстроза

Главни несакани ефекти: хипотензија и брадикардија

Лидокаин – антиаритмик, мембрански Лидокаин – антиаритмик, мембрански стабилизаторстабилизатор

индикации дози

Рефрактерна вентрикуларна фибрилација/ безпулсна VT(кога нема амиодароне)

100 mg (1-1.5 mg/kg -1 IV

Екцесивна доза на лидокаин (>3 mg/kg -1 во тек на 1 часможе да предизвика: парестезија, дремливост, конфузија,мускулни грчеви....

Магнезиум сулфат – составен дел на Магнезиум сулфат – составен дел на многу ензимски системимногу ензимски системи

Индикации доза

Шок рефрактерна вентрикуларна фибрилација во присуство на хипомагнеземија

2 g болус и.в.

Вентрикуларна тахиаритмија во присуство на хипомагнеземија

2 g за 10 min и.в.Атријална фибрилација

Токсичност со дигоксин

АтропинАтропин – – антагонизира дејство на антагонизира дејство на парасимпатичниот невротрансмитер парасимпатичниот невротрансмитер AchAch

Индикации Доза

асистолија3 mg и.в. еднаш дневно

Безпулсна електрична активност со срцева фреквенција < 60 min

Нема убедлив доказ дека атропинот е корисен во асистоличен кардијак арест, но не е штетен и има

несигурни известувања за успех по давањето на атропин

КалциумКалциум – има витална улога во целуларниот – има витална улога во целуларниот механизам на миокардна контракцијамеханизам на миокардна контракција

Индикации доза

Безпулсна електрична активност предизвикана од:-хиперкалемија-хипокалцемија-предозирање со блокатори на Са канали-хипермагнеземија

10 ml 10% калциум хлорид и.в.

Натриум бикарбонатНатриум бикарбонат

Индикации Доза

Животнозагрозувачка хиперкалемија или кардијак арест придружен со хиперкалемија

50 ml 8.4% натриум бикарбонат и.в.

Трициклично предозирање

-Тромболитична терапија за време на СБМОТромболитична терапија за време на СБМО- течности- течности

Лекови кои се користат во периарестен период:- Аденозин- Бета адренергични блокатори- Блокатори на калциумови канали- Дигоксин- Инотропи и вазопресори: добутамин, норадреналин, допамин- Нитрати- Налоксон - Опиоиди

СТАДИУМ СТАДИУМ “E” – EK“E” – EKГГКардиак арест ритми – ЕКГ манифестацииКардиак арест ритми – ЕКГ манифестации- Вентрикуларна фибрилација (VF) и некои случаи

на вентрикуларна тахикардија (VT) (недостаток на електрична контрола)

- Асистолија (недостаток на кислород)

- Безпулсна електрична активност (недостаток на пумпен механизам)

Екстремна брадикардија и ретко, многу брза суправентрикуларна тахиаритмија → тежок пад на кардијалниот аутпут со предизвикување на кардијак арест

Вентрикуларна фибрилацијаВентрикуларна фибрилација

При:- миокарден инфаркт, труења, електролитен дисбаланс, хипотермија, давење во вода, удар од електрична струја

Преексцитирачка атријална фибрилација кај пациент со Преексцитирачка атријална фибрилација кај пациент со Wolf-Parkinson-White Wolf-Parkinson-White синдромсиндром(ако не е третирана води до вентрикуларна фибрилација)(ако не е третирана води до вентрикуларна фибрилација)

Асистолија Асистолија

При:хипоксија и состојби кои водат до хипоксија (хиповолемија,Шок)

Безпулсна електрична активност Безпулсна електрична активност

- Не се однесува на специфичен кардијален ритам: дефинира клиничко отсуство на кардијален аутпут и покрај електрична активност

- Причини:- Масивен белодробен тромбемболизам- Тензиски пневмоторакс- Кардијална тампонада- Акутен голем губиток на крв

Анализа на ЕКГ ритми овозможува:Анализа на ЕКГ ритми овозможува:

- Важна дијагностичка информација

- Помага во точен избор на третман

- Спречување на животозагрозувачки аритмии

- Мониторинг на кардијален ритам е основа во менаџментот на кардијак арест