传染病学 第五章 细菌感染性疾病

第十六节 败血症

主讲 周毅

课时安排： 2节教学课型：理论课教学目的要求：掌握：败血症的临床表现、诊断及治疗。熟悉：实验室检查

教学重点与教学难点 ◎重点：败血症的临床表现、诊治。

◎难点：诊断与鉴别诊断

教学方法 :课堂讲授教学手段 :多媒体

第十六节 败血症 定义：是病原菌（致病菌和条件致病菌）侵入血流生长繁殖并产生大量毒素和代谢产物引起严重毒血症的全身感染综合症。

◆高热、寒颤 ◆心动过速、呼吸急促 ◆皮疹 ◆神志改变等临床表现 ◆重症者可出现 :休克、 DIC 、多器官功能损害。

菌血症定义： 是指少量细菌入血未引起明显毒血症者。

脓毒血症定义： 细菌栓子随血流可出现迁徙性炎症，如全身多处脓肿形成称为脓毒血症。

一 .病原学1. 革兰氏阳性球菌： ◇金黄色葡萄球菌：医院内外败血症常见 ◇葡萄球菌 ◇肠球菌 ◇链球菌 ◇表皮葡萄球菌：院内感染败血症多见 ◇肺炎链球菌：免疫缺陷、老人、婴幼儿败血症 ◇B组链球菌：可引起新生儿败症。

2. 革兰氏阴性细菌： ◇大肠杆埃希菌 ◇肺炎克雷伯杆菌 ◇假单胞菌属 ◇阴沟肠杆菌等3. 厌氧菌： ◇脆弱类杆菌 ◇梭状芽胞杆菌属细菌 ◇消化链球菌等

4 、真菌：白色念球菌多见。5、其他：条件致病菌（ 1）单核细胞增多性李斯特菌（ 2）凝团肠杆菌（ 3）腐生葡萄菌

复数菌败血症： 少数病例在同一血标本或 3日内从同一病人不同的血标本培养分离出两种或两种以上致病菌称为复数菌败血症。

二．发病机理与病理变化（一）发病机理 1. 人体因素 重要诱因：机体防御功能缺陷或下降（１）Ｎ缺乏和减少，Ｎ 0.5×109/L以下， 败血症发生机会明显增多．如化疗（２）肾上腺皮质激素应用 广普抗生素、机体抵抗力、放疗等　　　

（３）各种操作： ◇气管插管 ◇静脉导管留置：引起葡萄球菌败血症，院内 感染败血症中占重要地位。 ◇气管切开等局部屏障功能破坏，有利于细菌 进入人体。（４）严重原发病： ◇肝硬化 ◇糖尿病等均为重要诱因　

2. 病原菌因素：（ 1）金葡菌 ：分泌多种酶和外毒素： 血浆凝固酶 a- 溶血毒素 杀白细胞素 严重的败血症和脓毒血症 肠毒素 A 剥脱毒素 红疹毒素 （ 2）肠毒素 F与中毒性休克综合征（ TSS）有关。

内毒素 微循环障碍、感染性休克。

（二）病理变化 1. 组织和脏器： ◇变性 ◇水肿 ◇坏死 ◇脂肪变性 2.毛细血管损伤 ◇皮肤和粘膜瘀点、瘀斑 3. 迁徙性脓肿： ◇肺、肝、肾、皮下组织等处。

三 . 临床表现：多无明显潜伏期（一）败血症的主要临床表现 1. 毒血症症状 ◇急起寒战、高热，出汗，但出汗后症状不缓解。 ◇各种热型：弛张热、间隙热、不规则发热、稽留热等

◇全身不适、头痛、关节痛、肌肉痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

◇重症者可导致： 中毒性脑病、心肌炎、感染性休克。

2. 皮疹： ◇瘀点多见 ◇分布在躯干、四肢、眼结膜、口腔粘膜， 如流脑、流行性出血热。

3.关节症状 大关节红肿、疼痛、活动受限 多见于革兰氏阳性球菌和产碱杆菌败血症4.肝脾肿大 部分病人可伴有黄疸、压痛。5. 原发病灶 皮肤脓肿、烧伤、褥疮、开放性创伤、呼吸道、泌尿道、生殖系统感染等。

6. 迁徙性损害 由于细菌栓子播散至身体其他部位所致。 ◇皮下脓肿 ◇肺脓肿 ◇关节炎 ◇骨髓炎 ◇心包炎等（ 2）急性、亚急性心内膜炎 ◇致病菌：金葡菌、溶血性链球菌等。 ◇伴有心脏扩大、心衰、血管栓塞症状。

（二）不同致病菌败血症的临床特点 1. 革兰氏阳性细菌败血症：金葡菌败血症为代表（ 1）多见于青年男性（ 2）皮肤疖、痈多见（ 3）急起寒战高热（ 4）皮疹呈多形性：瘀点多见。（ 5）常有大关节红肿痛，但化脓性少见。（ 6）特点： 迁徙性损害 多有 肺部浸润，可形成肺脓肿，肝脓肿、化脓性脑膜炎、骨髓炎、皮下脓肿。

（ 7）可并发心内膜炎

2. 革兰氏阴性败血症 (1)大肠杆埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌属、阴沟肠杆菌等。

（ 2）院内感染者多见（ 3）多有严重原发病灶（ 3）多为内毒素、细胞因子、炎症介质导致中毒症状。

（ 4）部分可发生感染性休克、低蛋白血症。（ 5）重症者可可出现多脏器功能衰竭、 DIC 。

3. 厌氧菌败血症（ 1）入侵途径：胃肠道及女性生殖道为主（ 2）主要致病菌：脆弱杆菌（ 3）临床特点： ◇高胆红素血症，常高出正常 10 倍以上 ◇黄疸发生率高，其发生率 10%~40%以上 ◇并发血栓性静脉和迁徒性脓肿或感染 ◇易并发肺炎，婴幼儿患者发生率高

4. 真菌败血症： ◇多见于严重疾病后期 ◇多见于老年、体弱、久病者 ◇真菌、白色念球菌、热带念球菌等。 ◇常累及肺、脾、心内膜等脏器。 ◇表现似革兰氏阴性败血症

（三）特殊类型的败血症 1. 老年人败血症 :（ 1)大肠杆埃希菌、克雷伯杆菌及厌氧菌为主。（ 2）肺部感染、褥疮感染为常见。（ 3）易并发心内膜炎。 2. 新生儿败血症：（ 1）母亲产道感染，吸入感染羊水、脐带或皮肤感染。

（ 2）主要病原菌为大肠埃希菌、 B组溶血性链球菌、金葡菌等。

3.烧伤后败血症（ 1）是大面积烧伤后的常见并发症（ 2）多为混合感染，金葡菌、绿脓杆菌、 铜绿假单胞菌、变形杆菌、大肠埃希菌。（ 3 ）临床表现： 有过高热、低温（ 36℃以下），多为驰张热。

（ 4）心动过速更显著，可出现中毒性心肌炎、 中毒性肝炎、休克等。（ 5）多有麻痹性鼓肠。（ 6）可伴神志改变、局部创面更严重。

4 、医院内感染：（ 1）占比例高达 30%~60%（ 2）多有严重基础疾病：肝硬化、血液病、肿瘤、糖尿病、慢性肝病等。

（ 3）部分为医源性感染：各种操作（ 4）常见致病菌： 大肠埃希菌 肺炎克雷杆菌 金葡菌 表葡菌 铜绿假单胞菌

四 . 实验室检查（一）血象：多有 WBC N （二）病原学检查： 1. 血培养，必要时采用血块培养，阳性率高。 2.骨髓培养，如伤寒 3. 脓液、脑脊液、胸腹水、瘀点挤液培养 4. 厌氧菌培养： ◇可用气相色谱法、离子色谱法等， ◇可在 1h内作出厌氧菌的诊断。

五 .诊断与鉴别诊断（一）诊断依据 1.凡急性发热患者，血 WBC N 无局限于某一器官的急性感染时， 有败血症的可能。 2.有皮肤感染史、外伤、挤压疖肿史、呼吸道、 胆道及尿路感染灶。 3. 皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿。 4.有严重基础疾病而出现发热（ T ＞ 38℃，低血压（收缩压＜ 90mmHg)或少尿（ ＜ 20ml/h),不能有原有疾病或其他解释者。

5. 血培养或骨髓培养阳性是确诊的依据。

（二）鉴别诊断 1.still,s(变应性疾病 )：与败血症不同之处 （ 1）高热、 T ＞ 40℃，持续数周到数月， 无明显毒血症症状，可有缓解期。 （ 2）皮疹出现短暂，且可反复出现。 （ 3）多次血及骨髓培养均无细菌生长。 （ 4）各种抗菌药物治疗无效。 （ 6）肾上腺皮质激素及消炎痛可降温， 临床症状缓解。

2.伤寒 （ 1）持续性发热，多无寒战 （ 2）肝脾肿大 （ 3） WBC E N （ 4）起病缓慢 （ 5） Widal反应可阳性，血培养可确诊。

六 .治疗（一）病原治疗 1. 病原治疗原则：（ 1）早用，血培养以前即使用抗菌药物（ 2）联合用药： 两种有效抗菌药联合应用，要用杀菌剂 。（ 3）静脉给药，大剂量。（ 4）疗程宜长， 3周以上，或在体温下降至正常，临床症状消失后再继续用 7-10天。

2. 常见败血症治疗(1)革兰氏阳性细菌败血症 ◆社区获得革兰阳性败血症 多为金葡菌、 A组溶血性链球菌所致 ◇青霉素 ◇苯唑西林 ◇头孢噻吩 ◇头孢唑林

◆ B 组溶血性链球菌败血症 第一代头孢菌素 + 氨基糖苷类抗生素 ◆医院感染败血症 90%以上为耐甲氧西林金葡菌（ MRSA） ◇MRSA和 MRSE（）：？ 万古霉素或去甲万古霉素 +利福平 ◆肠球菌败血症 氨苄西林与氨基糖苷类联合

(2)革兰氏阴性细菌败血症 ◆第三代头孢菌素： ◆氨基糖苷类 +亚胺培南（ 3）厌氧菌败血症 ◆替硝唑 ◆头孢西丁 ◆头孢替坦（ 4）真菌性败血症 ◆两性霉素素 B与氟康唑联合、伊曲康唑等。

（二）去除原发灶 ◆切开引流 ◆穿剌引流 ◆手术治疗 （三）其他治疗 ◆降温 ◆支持治疗 :维生素、输新鲜血、血浆、 白蛋白。 ◆维持水与电解质的平衡 ◆感染性休治疗、纠酸等措施。

女， 40岁。因反复发热、咳嗽、皮疹、关节痛5个月收住院。入院前 5个月因受凉后出现发热、咳嗽 、咳痰（少许白色粘液痰，偶咳脓痰）。四肢关节痛，皮肤一过性红色皮疹。按支气管炎、类风湿性关节炎治疗，间断服用强的松及抗生素，症状时轻时重。入院前 5天上述症状加重而收入院。入院时体检： T36℃， R20次 /min， P96次 /min， BP14.7/10.7kpa。神志清楚，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，面部有色素沉着斑，口腔粘膜溃疡，表面覆盖有白苔。颈软，双肺可闻及少许干湿罗音。

病例分析病例分析

心脏无异常。腹平软，肝肋下 2cm，质软，无压痛，脾未触及，腹水征阴性，神经系统未见异常。

实验室检查 : 血 WBC4.4×109/L,Hb105g/L ,Pt110×109/L。尿蛋白（ ++-+++）， RBC 及 WBC （ +-++），颗粒管型（ +）。痰多次涂片及培养抗酸杆菌阴性。多次血找狼疮细胞阴性，抗核抗体阴性，类风湿因子阴性 ,ESR53mm/h，血培养 1次阴性。 A/G比值 1.6:1 。肝肾功能正常。入院初胸片示两中下肺片状模糊阴影，以右肺为主。 ECG 示窦性心动过速， aVF 导联 ST段下移 0.05-0.1mv,T波倒置， P-R间期缩短。

入院拟诊：肺炎，系统红斑狼疮？ 给予氨卡青霉素（ 4g/d） 6天，丁胺卡那霉素（ 0.4g/L)17天，每天体温在 36-38℃波动，咯少许血丝痰。入院第 6天，考虑肺结核，加服雷米封（ 0.3g/d)、利福平（ 0.45g/d)及乙胺丁醇（ 0.75g/d)14g天 ,午后发热（ 39℃）。入院 12天面及胸背部出现成片的红色皮疹，不痒。静点地塞米松（ 10mg/d)8天， 2天后皮疹消退，但双手掌又发现皮疹。入院 14天胸片示病灶较前扩大，似有空洞形成。

实验检查： Hb85g/L,WBC3.2×109/L,N0.7,L0.3,Pt85×109/L。

入院第 17天出现高热（ 40℃），咳嗽加剧（仍有血痰），胸痛明显，改用静滴先锋霉素（ 4g/d)8天，入院第 20天病情加重，全身衰竭，语言含糊欠清，高热持续不退，于当晚出现昏迷，颈强直，四肢强直性抽搐，T35次 /min，节律不整，双侧瞳孔缩小，考虑为狼疮性脑炎，结核性脑膜炎。

静滴 20%甘露醇 250ml， 8h一次，加大地塞米松剂量（ 30mg/d）静滴 5天，雷米封也加至 0.6g/d静滴 4d。呼吸转平稳，但抽搐仍存在（ 4-6次 /d），每次持续 30-60秒）。入院第25d出现皮肤巩膜黄染，疑抗痨药引起，故停用。入院第 25d上午心跳停止，死亡。

尸检病理： 右肺紫红色，切面未见干酪样坏死。 镜下胸膜脏层增厚，毛细血管扩张淤血，部分肺泡壁坏死，伴大量中性白细胞浸润。脑重 1550g，脑回稍扁平，脑沟稍浅，镜下珠网膜下腔可见大量的炎细胞浸润。

病理诊断： 流脑 慢性败血症型 小脑扁桃体疝 胸膜炎 支气管肺炎

此例误诊原因由于：（ 1）对流脑慢性败血症型认识不足。慢性脑膜炎球菌败血症之临床特点为间歇性发热、发冷，同时可伴有瘀斑、斑疹、膝腕关节疼痛，病程可迁延数月之久，此例数月的临床表现典型，与此型相符。

（ 2）局限于系统性红斑狼疮合并结脑的诊断，而对大剂量激素及强有力的抗痨治疗不能缓解症状时仍未加分析，直至出现中枢神经系统症状时，

案例分析案例分析

仍认为是狼疮性脑炎或结脑所致，未考虑到此例并无系统红斑狼疮活动的实验室指标。

如：抗核抗体（ ANA）对 ALE（系统红斑狼疮）的敏感性为 95%，抗双链 DNA（ dsDNA) 抗体：特异性 95%，对确诊 SLE有参考价值。

但本例无上述指标阳性。（ 3）病人反复发热、皮疹，如警惕到败血症的可能，或在出现中枢神系统症状时做腰穿则有可能发现致病菌。

作业与思考1.近年来革兰阳性球菌败血症最常见的致病菌是： A. 金黄色葡萄球菌 B. 表皮葡萄球菌 C. 肺炎球菌 D.B 组 β溶血型链球菌 E. 肠球菌

2. 革兰氏阴性杆菌败血症最常见的致病菌是 A．肺炎杆菌 B ．大肠杆菌 C．绿脓杆菌 D ．产碱杆菌 E．产气杆菌

3 ．烧伤后败血症最常见的致病菌是 A．金葡菌和大肠杆菌 B ．表皮葡萄球菌和大肠杆菌 C ．金葡菌 D ．大肠杆菌和变形杆菌 E．厌氧菌和绿脓杆菌

4 ．老年人败血症最常见的致病菌是 A．金黄色葡萄球菌 B ．链球菌 C ．大肠杆埃希菌 D ．厌氧菌 E．霉菌

5 ．败血症最常见的皮疹是 A．瘀点、瘀斑 B ．麻疹样皮疹 D ．荨麻疹 C ．猩红热样皮疹 E．脓疱疹

6．下列各项，对于败血症和伤寒的鉴别最有意义的是：

A．稽留热 B ．中性粒细胞数减少 C ．白细胞总数正常 D ．嗜酸性细胞数减少 E．明显的中毒症状

7．革兰氏阳性球菌败血症病原治疗首选 A．青霉素 G B ．利福平 C ．庆大霉素 D ．头孢噻肟三嗪 E．红霉素

8．关于败血症的临床表现，下列哪项是错误的？ A．起病多急骤，常有畏寒、发热及其他毒血 症症状 B ．部分患者出现皮疹 C ．部分患者出现关节症状 D ．均有肝、脾肿大、黄疸 E．可有迁徙病灶

9．革兰氏阴性败血症的临床特点包括下列各项， 除外 A．可见双峰热及稽留热 B ．易发生休克 C ．易发生 DIC D ．易发生化脓性关节炎 E．少数可有转移病灶

10．真菌性败血症的临床特点包括下列各项， 除外： A. 多为院内感染 B. 多有长期应用抗生素及肾上腺皮质激素历史 C.畏寒、高热、出汗等中毒症状 D.各脏器、组织可被累及，出现迁徙病灶 E. 病情进展缓慢，预后差

11 ．诊断败血症最重要的依据是 A．畏寒、发热、明显中毒症状 B ．皮疹 C ．肝、脾肿大 D ．白细胞总数、中性粒细胞显著增高 E．血或（和）骨髓培养阳性

12下列各项中，对于败血症和变应型败血症的鉴别最有意义的是

A．持续发热 B ．白细胞总数升高 C ．关节症状 D ．抗菌素治疗有效 E．血沉增快

13 ．老年人败血症的特点包括下列各项，除外 A．致病菌以革兰氏阴性菌多见 B ．因皮肤褥疮、皮肤创伤所致的败血症的致 病菌常为金葡萄菌、链球菌和大肠杆菌 C ．易关发心内膜炎 D ．易并发颅内感染 E．预期后较差

14 ．新生儿败血症的特点包括下列各项，除外： A．常见的致病菌为大肠杆菌、葡萄球菌等 B ．多由胎盘的病灶、吸入羊水、脐带等处 侵入 C ．多有畏寒、寒战和高热 D ．常有精神萎糜、烦躁不安、食欲减退等 E． 30%病例有黄疸，黄疸有时是新生儿患者 唯一的症状