卵巢过度刺激综合症卵巢过度刺激综合症发病机理及诊治发病机理及诊治

上海交通大学附属仁济医院上海交通大学附属仁济医院生殖医学中心生殖医学中心

赵晓明赵晓明

卵巢过度刺激综合征卵巢过度刺激综合征（（ ovary hyperstimulation syndromeovary hyperstimulation syndrome ，， OOHSSHSS ））

发生于应用促排卵药物后的严重并发症发生于应用促排卵药物后的严重并发症

总体发生率约占接受促排卵患者的总体发生率约占接受促排卵患者的 2020%%

OHSSOHSS 特征及病理生理改变特征及病理生理改变 特征特征

– 卵巢体积增大卵巢体积增大– 毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加

病理生理改变病理生理改变– 体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形成体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形成– 血液浓缩，电解质紊乱血液浓缩，电解质紊乱– 肝肾功能受损及血栓形成，继续发展甚至肝肾功能受损及血栓形成，继续发展甚至

可危及生命可危及生命

发病机理 发病机理

OHSSOHSS 发病机制至今不明发病机制至今不明

一种医源性疾病一种医源性疾病

最常发生于辅助生殖技术中为获得多个最常发生于辅助生殖技术中为获得多个卵泡发育，从而提高成功率而施行控制卵泡发育，从而提高成功率而施行控制性超排卵性超排卵 (COH)(COH) 后，也可发生于排卵后，也可发生于排卵障碍妇女药物诱发排卵时障碍妇女药物诱发排卵时

OHSSOHSS 发病机制一些公认的理论发病机制一些公认的理论

肾素肾素 -- 血管紧张素血管紧张素 -- 醛固酮系统醛固酮系统

血管内皮生长因子血管内皮生长因子

前列腺素前列腺素

血管通透因子血管通透因子

肾素肾素 -- 血管紧张素血管紧张素 -- 醛固酮系醛固酮系统统 卵巢存在肾素卵巢存在肾素 -- 血管紧张素血管紧张素 -- 醛固酮系醛固酮系

统。外源性或内源性的统。外源性或内源性的 hCGhCG 均可使血均可使血液及卵泡液中的肾素原增加，使其向肾液及卵泡液中的肾素原增加，使其向肾素的转化增加，激活肾素素的转化增加，激活肾素 -- 血管紧张血管紧张素素 -- 醛固酮系统。通过该系统的最终活醛固酮系统。通过该系统的最终活性产物血管紧张素Ⅱ，影响血管生成，性产物血管紧张素Ⅱ，影响血管生成，并增加毛细血管的通透性。 并增加毛细血管的通透性。

血管内皮生长因子血管内皮生长因子

血管内皮生长因子（血管内皮生长因子（ VEGFVEGF ）是异致）是异致 OOHSSHSS 血管通透性增加的主要因素。超排血管通透性增加的主要因素。超排卵过程中，高水平的雌激素及卵过程中，高水平的雌激素及 hCGhCG 的的使用诱导了使用诱导了 VEGFVEGF 的合成，的合成， VEGFVEGF 水平水平升高引起血管内皮细胞增殖和毛细血管升高引起血管内皮细胞增殖和毛细血管通透性增加。 通透性增加。

前列腺素前列腺素

促超排卵药物使患者体内雌激素水平较促超排卵药物使患者体内雌激素水平较高，以及高，以及 hCGhCG 的使用可活化花生四烯的使用可活化花生四烯酸转变成前列腺素所需要的环氧酶，二酸转变成前列腺素所需要的环氧酶，二者共同促进前列腺素的分泌，使组织胺者共同促进前列腺素的分泌，使组织胺产生增加，并因而使毛细血管通透性增产生增加，并因而使毛细血管通透性增加，产生胸水和腹水。 加，产生胸水和腹水。

血管通透因子血管通透因子

超排卵使卵巢颗粒细胞的血管通透因子超排卵使卵巢颗粒细胞的血管通透因子mRNAmRNA 的表达增加，从而使血管通透因的表达增加，从而使血管通透因子的水平上升。此外，超排卵可使淋巴子的水平上升。此外，超排卵可使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子，细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子，包括肿瘤坏死因子和白细胞介素包括肿瘤坏死因子和白细胞介素 -1-1 、、 22 、、66 、、 88 。某些炎症介质的增加，如组织。某些炎症介质的增加，如组织胺、五羟色胺，可造成毛细血管损害，胺、五羟色胺，可造成毛细血管损害，毛细血管扩张和通透性增加。 毛细血管扩张和通透性增加。

诊 断诊 断

临床表现临床表现 发病时间

–在 hCG 注射后 3-10 天

–妊娠则出现于 hCG 注射后 12-17 天此时与内源性 hCG 增高有关，双胎妊娠

时更甚

临床表现临床表现 主诉–恶心、呕吐、腹胀、腹围增大、气急、

体重增加、少尿

体检–胸水、腹水、甚至心包积液，成人呼

吸窘迫综合症，血管栓塞，甚至多脏器衰竭

临床表现临床表现 实验室检查–血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，

肝肾功能受损

超声检查–卵巢体积增大，胸、腹水、心包积液

等

临床上较常用的分类 临床上较常用的分类

轻度– 主诉症状加卵巢体积增大至 5cm– 发生率为 8-23% 。

中度– 轻度症状加超声发现腹水，卵巢体积 5c

m-12cm– 发生率为 1-6% 。

重度– 中度症状加临床腹水伴或不伴胸水、呼吸

困难、血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损

– 发生率为 0.2-1.8% 。

极重度– 危及生命体症：血管栓塞症、成人呼吸窘

迫综合症

预防与治疗预防与治疗

预 防预 防

OHSSOHSS 是一种医源性疾病，预防是根本，是一种医源性疾病，预防是根本，应谨慎使用促排卵药物 应谨慎使用促排卵药物

预防措施预防措施 (1)(1)

排卵障碍诱发排卵时，首选克罗米酚，排卵障碍诱发排卵时，首选克罗米酚，克罗米酚抵抗才使用促性腺激素克罗米酚抵抗才使用促性腺激素

预防措施预防措施 (2)(2) 辅助生殖技术施行控制性超排卵辅助生殖技术施行控制性超排卵 (COH)(COH)

时注意识别高危人群，如时注意识别高危人群，如– 年龄较轻年龄较轻– 体形瘦小体形瘦小– 有有 PCOSPCOS 表现的患者表现的患者

对存在高危因素的患者应当对存在高危因素的患者应当– 减少促性腺激素减少促性腺激素 (Gn)(Gn) 的初始用量的初始用量– 在超促排卵治疗中增加剂量需要十分小心在超促排卵治疗中增加剂量需要十分小心

预防措施预防措施 (3)(3)

在促排卵过程中严密监测 在促排卵过程中严密监测 – 卵泡发育情况卵泡发育情况– 卵巢大小卵巢大小– 血血 E2E2 水平水平

重视患者的主诉和体征重视患者的主诉和体征

及时调整及时调整 GnGn用量用量

预防措施预防措施 (4)(4)

如果如果– 血血 E2>4000pg/mlE2>4000pg/ml– 或双侧卵巢小卵泡数目或双侧卵巢小卵泡数目 >20>20 个个– 双侧卵巢径线≥双侧卵巢径线≥ 5cm5cm– 患者有明显主诉症状时患者有明显主诉症状时

应采取相应的预防措施应采取相应的预防措施

IVFIVF 治疗周期中采取的必要措施治疗周期中采取的必要措施

取消周期取消周期

减少减少 hCGhCG 用量用量

不注射不注射 hCGhCG ，直接取卵，进行卵母细胞体外，直接取卵，进行卵母细胞体外成熟成熟

合成合成 LHLH 或或 GnRHa(GnRHa(半衰期短半衰期短 3-5h)3-5h)取代取代 hChCG(G(半衰期长半衰期长 30h)30h)

取卵时抽吸所有卵泡取卵时抽吸所有卵泡

受精后胚胎冷冻不移植受精后胚胎冷冻不移植

caostingcaosting 方法：停用几天方法：停用几天 GnGn，继续注射，继续注射 GnGnRHaRHa，待，待 E2↓E2↓后再用后再用 hCGhCG

移植手术后不采用移植手术后不采用 hCGhCG 进行黄体支持进行黄体支持

白蛋白——预防作用白蛋白——预防作用 ? ?

促性腺激素释放激素拮抗剂的应用促性腺激素释放激素拮抗剂的应用

– 拮抗剂较之激动剂有减少拮抗剂较之激动剂有减少 GnGn用量之优点用量之优点

预防措施预防措施 (5)(5)

自然周期自然周期 ART ART

治 疗 治 疗

治 疗 目 的治 疗 目 的

OHSSOHSS 是一种自限性疾病，如无妊娠通是一种自限性疾病，如无妊娠通常常 10-1410-14 天会快速自行消退天会快速自行消退

治疗目的治疗目的– 提供支持治疗，帮助患者渡过这一时期，提供支持治疗，帮助患者渡过这一时期，避免发生更严重的并发症。 避免发生更严重的并发症。

治疗（治疗（ 11 ））

轻度者轻度者– 无需特殊治疗无需特殊治疗– 嘱多饮水，高蛋白饮食，注意休息嘱多饮水，高蛋白饮食，注意休息– 避免剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转避免剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转

和囊内出血和囊内出血– 指导患者自我监护 指导患者自我监护

治疗（治疗（ 22 ））

中度或重度的中度或重度的 OHSSOHSS 患者应收入病房观患者应收入病房观察治疗 察治疗

住院治疗原则住院治疗原则

每日记录每日记录 24h24h 出入量、测腹围、体重出入量、测腹围、体重

BB超观察胸腹水情况超观察胸腹水情况

测定肝肾功能、血液浓缩情况、血凝情测定肝肾功能、血液浓缩情况、血凝情况况

住院治疗（住院治疗（ 22 ））

重度重度 OHSSOHSS入院时往往处于低血容量状入院时往往处于低血容量状态，可给予态，可给予– 低分子右旋糖苷扩容低分子右旋糖苷扩容– 血浆或白蛋白血浆或白蛋白 20g/20g/ 日保持胶体渗透压，输日保持胶体渗透压，输

液速度为液速度为 100-150ml/h100-150ml/h– 平衡液含钾离子不宜使用平衡液含钾离子不宜使用

住院治疗（住院治疗（ 33 ））

必要时胸腹腔穿刺放胸腹水必要时胸腹腔穿刺放胸腹水

– 大量腹水压迫肾脏使肾静脉回流受阻，当大量腹水压迫肾脏使肾静脉回流受阻，当持续少尿，肾功能受损时或严重不适，呼持续少尿，肾功能受损时或严重不适，呼吸困难时需放腹水吸困难时需放腹水

腹腔穿刺放腹水的注意事项腹腔穿刺放腹水的注意事项

腹腔穿刺时需腹腔穿刺时需 BB超定位，避开增大的卵超定位，避开增大的卵巢，可经腹也可经阴道进针巢，可经腹也可经阴道进针

放液时应注意心率、血压，如情况稳定放液时应注意心率、血压，如情况稳定一次可放液一次可放液 3000ml3000ml

放腹水后，胸腔积液往往自行逍退，很放腹水后，胸腔积液往往自行逍退，很少需要胸腔穿刺少需要胸腔穿刺

住院治疗（住院治疗（ 44 ））

肝素应用肝素应用– 血液高凝状态时可用肝素血液高凝状态时可用肝素 5000IU 25000IU 2次次 // 日，日，预防血栓形成预防血栓形成

糖皮质激素应用糖皮质激素应用– 强的松强的松 5mg 35mg 3 次次 // 日以减少液体向胸腹腔日以减少液体向胸腹腔

渗出渗出

住院治疗（住院治疗（ 55 ））

慎用利尿剂慎用利尿剂– 发生于发生于 OHSSOHSS 的少尿主要由肾灌流量不足的少尿主要由肾灌流量不足

引起，如在血容量末纠正前使用利尿剂，引起，如在血容量末纠正前使用利尿剂，反而加重血液浓缩，血栓形成。反而加重血液浓缩，血栓形成。

住院治疗（住院治疗（ 66 ））

妊娠加重妊娠加重 OHSSOHSS 症状，且病程廷长，对症状，且病程廷长，对极严重的极严重的 OHSSOHSS 患者，应采用人工流产患者，应采用人工流产终止妊娠。终止妊娠。

OHSSOHSS 病例分析病例分析

病例病例 11 ：李：李 X X 女女 2525 岁岁 住院号：住院号： 4151841518

病史摘要病史摘要

主 诉：结婚主 诉：结婚 33 年未避孕不孕年未避孕不孕 月 经 史：平素月经稀发，月 经 史：平素月经稀发， 5-65-6月行经一次月行经一次 辅助检查：辅助检查：

BB超检查示：多囊卵巢超检查示：多囊卵巢 血内分泌血内分泌 LH/FSH>2LH/FSH>2

诊 断：诊 断： PCOSPCOS 盆腔粘连盆腔粘连 男方弱精症男方弱精症

治疗史：治疗史：– PCOSPCOS未曾正规治疗未曾正规治疗– 0404 年外院年外院 22次次 AIH AIH 失败失败

此次我院就诊准备行此次我院就诊准备行 IVFIVF 治疗，手术前治疗，手术前予格华止、妈富隆治疗予格华止、妈富隆治疗 22 个月个月

基础内分泌情况基础内分泌情况

月经月经 D3D3内分泌内分泌– FSH 5.69IU/LFSH 5.69IU/L– LH 15.26IU/L LH 15.26IU/L – E2 54pg/ml E2 54pg/ml – PRL 16.27ug/lPRL 16.27ug/l– T 0.7nmol/lT 0.7nmol/l

基础内分泌情况基础内分泌情况

左卵巢左卵巢– 直径：直径： 27*27*26mm 27*27*26mm – 窦卵泡窦卵泡：：直径直径 4mm4mm 的的 88 个个 ;;

右卵巢右卵巢– 直径：直径： 20*23*24mm20*23*24mm– 窦卵泡窦卵泡：：直径直径 4mm4mm 的的 88 个个 ,,

ICSIICSI 周期治疗经过周期治疗经过

用口服避孕药加用口服避孕药加 GnRH-aGnRH-a 超排卵超排卵

于于 77月月 2222日开始妈富隆 日开始妈富隆 11片 片 1/1/ 日日 *2*211天天

LMP:05.8.11LMP:05.8.11

月经来潮第二天（ 月经来潮第二天（ 88月月 1212日）予达必佳日）予达必佳 0.10.1mg 1mg 1次次 // 日，日， 88月月 1313 日始加用果纳芬（前日始加用果纳芬（前 33天，天， 225IU/225IU/ 日，后日，后 77天 天 150IU/150IU/ 日）日） 1010天 ，天 ，共共 2323 支支

88月月 2323 日，测日，测 EE22 4992pg/ml 4992pg/ml，停用果纳芬，停用果纳芬 ,,当晚予当晚予 hCG 10000IU hCG 10000IU

88月月 2525 日，取卵日，取卵 1414个个

88月月 2727日，移植日，移植 22 个胚胎入宫腔，移个胚胎入宫腔，移植日植日 E2 900pg/mlE2 900pg/ml，， BB超未见盆腔积超未见盆腔积液 。液 。

术后情况术后情况 术后术后 1515 小时开始自觉腹胀，无胸闷、气急不适，拟“小时开始自觉腹胀，无胸闷、气急不适，拟“ II

VFVF 术后 术后 OHSS”OHSS”收住入院收住入院

入院查体：入院查体： T: 37.5T: 37.5℃ P℃ P ：： 9494 次次 // 分，分， RR ：： 2020 次次 // 分，分，BPBP ：： 110/70mmHg110/70mmHg ，神清，自主体位，，神清，自主体位， HR94HR94 次次 // 分，分，律齐，两肺呼吸音清，腹软，全腹无压痛，移动性浊音律齐，两肺呼吸音清，腹软，全腹无压痛，移动性浊音（（ -- ），双下肢无浮肿。），双下肢无浮肿。

既往无肝炎病史，但术前查乙肝二对半示：小三阳，有既往无肝炎病史，但术前查乙肝二对半示：小三阳，有

血小板减少病史。血小板减少病史。

实验室检查实验室检查

肝肾功能肝肾功能GPT 87U/L GOT 135U/L BUN 18.9mmol/l Cr 116umol/lGPT 87U/L GOT 135U/L BUN 18.9mmol/l Cr 116umol/l总蛋白　总蛋白　 46.3g/l 46.3g/l 球蛋白 球蛋白 17.6g/l 17.6g/l 白蛋白 白蛋白 28.7g/l28.7g/l

血常规血常规 WBC 7.6×109/l N 75.6% HGB 102g /L PLT 55×109/L WBC 7.6×109/l N 75.6% HGB 102g /L PLT 55×109/L HCT 0.308L/LHCT 0.308L/L

出凝血系列：出凝血系列： INR 0.98 PT 11.9S FIB 2.44g/lINR 0.98 PT 11.9S FIB 2.44g/l BB超超盆腹腔见液性暗区，深盆腹腔见液性暗区，深 75mm75mm双卵巢增大 左：双卵巢增大 左： 79*78mm 79*78mm 右： 右： 85*87mm85*87mm

入院后诊疗经过入院后诊疗经过 入院后予扩容、输白蛋白等对症处理，监测体重、腹围，记入院后予扩容、输白蛋白等对症处理，监测体重、腹围，记 2244 小时尿量。小时尿量。

住院期间住院期间 2424 小时尿量约小时尿量约 850ml—2000ml,850ml—2000ml,电解质基本正常电解质基本正常

99月月 55 日因病人腹胀明显加重，腹围由日因病人腹胀明显加重，腹围由 92cm92cm 增加至增加至 104c104cmm ，不能平卧，腹腔穿刺抽腹水，不能平卧，腹腔穿刺抽腹水 4800ml4800ml。。

99月月 88日因病人腹围迅速增加至日因病人腹围迅速增加至 107cm107cm ，腹胀明显，故再，腹胀明显，故再次腹腔穿刺抽腹水次腹腔穿刺抽腹水 5000ml5000ml。。

99月月 99日尿日尿 hCGhCG弱阳性，血弱阳性，血 hCG125 m IU /ml hCG125 m IU /ml

99月月 1515 日第日第 33 次腹腔穿刺抽腹水次腹腔穿刺抽腹水 5000ml5000ml

99月月 1717日因血色素、血小板低予输日因血色素、血小板低予输 RBCRBC悬悬液、血小板、血浆对症处理。液、血小板、血浆对症处理。

99月月 1717日患者因恶心，胃纳差查肝功能：日患者因恶心，胃纳差查肝功能： GGPT488U/L GOT 374U/L PT488U/L GOT 374U/L 拟肝功能受损，保拟肝功能受损，保肝药物治疗。肝药物治疗。

99月月 1919日日 BB超：宫内双胎超：宫内双胎 ,,双侧卵巢增大双侧卵巢增大（左 （左 66*74 66*74 ，右 ，右 81*6481*64），盆腹腔探及液），盆腹腔探及液性暗区，深性暗区，深 18.5mm18.5mm

病例病例 22 ：：伏伏 X XX X 女女 2828 岁岁

病史摘要病史摘要

现病史：现病史： 患者因人流术后患者因人流术后 77 年，结婚年，结婚 66 年，未避年，未避孕未孕，男方少弱精症，孕未孕，男方少弱精症， HSGHSG 示：右示：右输卵管通输卵管通 而不畅，左输卵管通而欠畅，而不畅，左输卵管通而欠畅，我院不孕不育门诊就诊我院不孕不育门诊就诊

诊断诊断– 继发不孕继发不孕 – 输卵管因素输卵管因素– 男方少弱精症（左隐睾）男方少弱精症（左隐睾）

治疗方案治疗方案– ICSIICSI术术 – 长方案超排卵长方案超排卵

基础内分泌情况基础内分泌情况

月经月经 d3d3内分泌内分泌– FSH 8.74IU/LFSH 8.74IU/L– LH 4.90IU/L LH 4.90IU/L – E2 50pg/mlE2 50pg/ml– PRL 8.53ug/l PRL 8.53ug/l – T 3.08nmol/l T 3.08nmol/l

基础卵巢情况基础卵巢情况

左卵巢左卵巢– 23*24*25mm 23*24*25mm – 窦卵泡窦卵泡 ::直径直径 4mm4mm 的的 66 个个 ;;

右卵巢右卵巢– 33*32*33mm33*32*33mm– 窦卵泡窦卵泡 : : 直径直径 4mm4mm 的的 66 个个 ,,

ICSIICSI 周期治疗经过周期治疗经过

长方案超排卵长方案超排卵 LMP:05.7.8LMP:05.7.8 88月月 11日起 予达必佳日起 予达必佳 0.05mg 10.05mg 1 次次 // 日日

88月月 1212日始 加用果纳芬（前日始 加用果纳芬（前 33 天，天， 225IU225IU// 天，后天，后 77天天 150IU/150IU/ 天天 第第 88天用天用 75IU 75IU 共共2424 支）支）

88月月 2323 日 停药，日 停药， EE22 6644pg/ml 6644pg/ml，，当晚予当晚予HCG 6000IUHCG 6000IU

88月月 2525 日 取卵日 取卵 3939个个

88月月 2727日 移植日 移植 22 个胚胎个胚胎

术后情况术后情况

术后入院观察术后入院观察 33 天，无自觉腹胀，无胸天，无自觉腹胀，无胸闷、气急不适。闷、气急不适。

22周后随访周后随访 ,,尿尿 hCG(+)hCG(+)

谢 谢！谢 谢！THANK!THANK!